Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Криминальная агрессия лиц с умственной отсталостью (структура, факторы риска, первичная психопрофилактика)

□□завзеоэ

На правах рукописи

Ржевская Наталья Константиновна

КРИМИНАЛЬНАЯ АГРЕССИЯ ЛИЦ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ (структура, факторы риска, первичная психопрофилактика)

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

Москва-2007

0000036099

Работа выполнена в ФГОУ Белгородский государственный университет на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии и Белгородской областной клинической психоневрологической больнице

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Руженков Виктор Александрович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Горинов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Обросов Иван Федорович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «25» июня 2007 года в 1300 на заседании Диссертационного совета Д 208 024 01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росзд-рава»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ ССП им В П Сербского Росздрава»

Адрес 119992, ГСП-2, г Москва, Кропоткинский пер, 23

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И Н Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Актуальность проблемы криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью обусловлена значительным распространением данной формы психической патологии в населении (по данным ВОЗ (2002) лица с умственной отсталостью составляют от 1 до 5% населения) и высоким удельным весом криминального поведения среди лиц с указанной патологией (Т Б Дмитриева с соавт , 2002, А Р Мохонько, 1996, 2000, 3 Б Положая, 1999, JIА Овечкина, 2005, A Hassiotis, I Hall, 2004)

Социальные изменения, происходящие в РФ в последние десятилетия, обусловившие появление ряда негативных факторов, оказывающих влияние на психическое здоровье нации, принятие нового уголовного кодекса, Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», требуют разработки новых подходов к диагностике, организации терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении лиц с умственной отсталостью (А А Чуркин, 1997, ТБ Дмитриева, 2000, В В Горинов, ТА Николаева, 2000, Б С Положий, 2001, Б В Шостакович, 2001, Б А Казаковцев, 2001) Одним из приоритетных направлений в исследовании проблем, связанных с умственной отсталостью, является разработка мер по реадаптации лиц с указанной патологией и профилактики их общественной опасности (В П Котов, М М Мальцева, 2000)

В последние годы разрабатываются методы дифференцированной профилактики общественно-опасных действий психических больных (А М Карпов, 1998, В П Котов с соавт , 2001) Суть такого подхода заключается в разработке определенных профилактических и реабилитационных мер для каждого конкретного лица, совершившего правонарушение с учетом механизма совершения общественно-опасных действий (ООД), ведущего синдрома в клинической картине заболевания, личностных особенностей пациента, микросоциальных условий в которые он попадает после отмены принудительного лечения В соответствии с указанным подходом больные с продуктивно-психотическими механизмами ООД нуждаются преимущественно в активной психофармакотерапии Больные с негативно-личностными механизмами — преимущественно в лечебно-реабилитационных и коррекционно-воспитательных мероприятиях При этом, в отношении лиц с повышенной внушаемостью, пассивной подчиняемостью лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть направлены либо на устранение внешних обстоятельств, провоцирующих ООД, либо на повышение устойчивости к воздействию этих провоцирующих факторов и избегание провоцирующей ситуации, что, в частности может быть достигнуто психологической коррекцией В последние годы уделяется внимание разработке методов вторичной психопрофилактики противоправного поведения умственно отсталых, посредством обучения их методам раз-

решения конфликтных ситуаций (Н В Назарова, 1990), расширению социальных контактов (К Renblad, 2002), проводятся тренинги общения, ролевые игры, приемы релаксации, способы отреагирования и управления гневом (J Rose et al, 2005, J Taylor, 2005, L A Craig et al, 2006)

Несмотря на значительное количество работ, посвященных проблеме криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью, до настоящего времени не установлена структура криминальной агрессии указанного контингента и ее динамика, не в полной мере выявлены факторы риска, недостаточно разработаны меры первичной психопрофилактики

В связи с этим целью исследования была разработка методов первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью Задачи исследования:

1 Определение распространенности и структуры криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью

2 Установление роли возрастных, клинических и социально-средовых факторов в возникновении и динамике криминальной агрессии у исследуемого контингента

3 Разработка программы дифференцированной первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью

Научная новизна Впервые на клинически репрезентативном материале изучена распространенность и структура криминальной агрессии среди лиц с умственной отсталостью и ее динамика Определена роль клинических, индивидуально-личностных и социально-средовых факторов в генезе и динамике криминальной агрессии Установлены корреляционные зависимости между видами криминальной агрессии и рядом клинических и социально-средовых характеристик Выделены факторы риска криминальной агрессии Разработана типология личностных характеристик лиц с умственной отсталостью, оказывающая влияние на совершение правонарушений

Практическая значимость Полученные данные способствуют лучшему пониманию генеза криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью, что позволяет более дифференцированно и эффективно подходить к процессам лечения и реабилитации Выявленные клинические особенности психических расстройств у лиц с умственной отсталостью с криминальной агрессией, позволили разработать рекомендации по первичной психопрофилактике Внедрение в практику указанных рекомендаций позволит существенно снизить риск криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью и повысить уровень их социально-психологической адаптации

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы диспансерного отделения Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, специализированной школы-интерната для детей с умственной отсталостью, используются в лекционных курсах кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета, кафедры психиатрии и наркологии Воронежской государственной медицинской академии

Апробация работы Результаты исследования доложены на областной межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы су-дебно-психиатрической экспертизы в свете изменившегося законодательства» 11 мая 2006 года, г Белгород, на областной научно-практической конференции психиатров Белгородской области «Профилактика дезадаптации и ресоциализация при психических расстройствах» 22 ноября 2006 года, на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета 23 ноября 2006 года, заседании проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им В П Сербского 21 февраля 2007 года

Публикация материалов исследования Основные положения исследования содержатся в 8 публикациях (3 по списку ВАК), список которых приводится в конце автореферата

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 158 стр машинописного текста (128 страниц — основной текст, 29 страниц — указатель цитированной литературы), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического списка (290 наименований, из них 195 отечественных и 95 зарубежных) Во введении обосновывается актуальность исследования, формулируются цели и задачи В первой главе - обзор литературы - проводится анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме криминального поведения лиц с умственной отсталостью, во второй - излагается общая характеристика материала и методы исследования, в третьей - описывается структура криминальной агрессии изучаемого контингента и факторы риска В четвертой главе излагаются методы первичной психопрофилактики и их результативность В заключении кратко подводится итог проведенного исследования, который суммируется в выводах Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 1 рисунком и 10 клиническими примерами

Основные положения, выносимые на защиту

1 Криминальная агрессия лиц с умственной отсталостью обусловлена клиническими (наличие психопатоподобного синдрома и злоупотребление алкоголем), социальными (воспитание в неблагоприятных условиях, низкий образовательный уровень) и индивидуально-личностными (возбудимый, тормозимый и им-

пульсивный типы) факторами Тяжесть криминальной агрессии и высокий риск летальных исходов связаны со злоупотреблением лицами с умственной отсталостью алкоголем, а последнее обусловлено наличием семейного алкоголизма

2 Рост удельного веса правонарушений, совершаемых лицами с умственной отсталостью против жизни и здоровья граждан с периода 1980г - 13,2% от всех видов криминальной агрессии, совершенных лицами с психическими расстройствами, направленных на СПЭ, до 41% к 2002 году диктует необходимость разработки и реализации программ первичной психопрофилактики на ранних этапах

3 Медико-психологическая составляющая дифференцированной первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью характеризуется ранним проведением психокоррекционной работы с учетом личностных особенностей (возбудимый, тормозимый и импульсивный типы) и позволяет в последующем существенно снизить риск агрессивного поведения

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в 2 этапа На первом этапе — исследовательском - объектом исследования были 334 человека мужского пола с умственной отсталостью, совершивших правонарушения, связанные с агрессией и проходивших амбулаторную СПЭ в 1980-2002гг - основная группа. Применительно к цели и задачам исследования основная группа была разделена на 2 подгруппы 1 подгруппа- 301 (90,1%) человек, признанные судом вменяемыми (235 взрослых и 66 подростков), 2 подгруппа - 33 (9,9%) человека, признанные судом невменяемыми (26 взрослых и 7 подростков)

Диагноз умственной отсталости устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10, а синдромальная оценка психических расстройств проводилась на основе классификаций О Е Фрейерова (1964) и А А Чуркина (1980)

Под криминальной агрессией мы понимали форму поведения (конкретное действие), реализующую какое-либо намерение или побуждение по отношению к потерпевшему (мотивированное действие) и связанную с этим намерением (побуждением) определенным смысловым отношением, объективно направленную на причинение вреда (ущерба) его жизни или здоровью (Ф С Сафуанов, 2003)

Классификация криминальной агрессии проводилась на основе критериев УК РФ

1 Преступления против жизни и здоровья (убийство, доведение до самоубийства, умышленное причинение вреда здоровью различной степени тяжести, причинение побоев, истязание),

2 Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности (изнасилование и насильственные действия сексуального характера),

3 Преступления против собственности (грабеж и разбойное нападение),

4 Преступления против общественной безопасности (терроризм и ложное сообщение об акте терроризма, хулиганство)

Контрольную группу составили 40 лиц мужского пола с легкой умственной отсталостью в возрасте 18-31 год, не совершавших правонарушения Отбор проводился методом сплошной выборки Критериями отбора в контрольную группу были

0 диагноз умственной отсталости, 0 мужской пол, 0 возраст до 35 лет,

0 отсутствие в анамнезе противоправных действий Методами исследования на первом этапе были ретроспективный клинико-психопатологический анализ, клинико-психопатологический, статистический (описательная статистика, критерий уД коэффициент ранговой корреляции Спир-мена) при помощи пакета прикладных статистических программ БТАИБИСАб Для формализации данных была разработана электронная анкета, включающая три раздела социально-демографический, клинический, криминологический

На втором этапе - психокоррекционном — нами, на основе модификации психокоррекционной программы (А В Боева, М Б Тужилова, В А Руженков Психологическая коррекция агрессивного поведения у детей, лишенных родительского попечительства - Белгород Изд-во БелГУ, 2005), была разработана дифференцированная программа первичной психопрофилактики агрессивного поведения лиц с умственной отсталостью, которая реализована на базе специализированной школы-интерната Применялся классический бихевиоральный подход в стиле игровой психотерапии с элементами гештальтерапии Всего в тренинге участвовало 20 подростков в возрасте 14-18 лет (15,6±0,3 года), разделенных на три тренинго-вые группы Занятия проводились 2 раза в неделю в течение 2 месяцев (всего по 16 занятий на группу) Повторное тестирование проводилось в первые 2 дня после окончания психокоррекционной программы и спустя 3 месяца Критериями отбора в группу были 0 достоверный диагноз умственной отсталости, 0 мужской пол 0 обучение в школе-интернате 0 наличие в анамнезе агрессивного поведения

Методами исследования на втором этапе были клинико-психопатологиче-ский, психологический (методика диагностики форм агрессии А Басса и А Дарки, методика диагностики поведения в конфликтной ситуации Томаса), статистиче-

ский (описательная статистика, критерий Стьюдента 1} при помощи пакета прикладных статистических программ 5ТАТ15Т1СА6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика удельного веса лиц с умственной отсталостью среди лиц с психическими расстройствами, совершившими криминальную агрессию и проходившими СПЭ в период с 1980 г. по 2002 г. представлена на рис. 1.

Рис. 1

Динамика удельного весе л в и с умственной отсталостью среди лак с психическими расстройствами, совершивших криминальную агрессию

1980-1984гг. 1985.1989гг. 1998-2002 г г,

20,0%

За исследуемый период выявлена отчетливая тенденция к увеличению доли лиц с умственной отсталостью среди лиц, совершивших криминальную агрессию с 11,9%, до 26,1% (в 2,2 раза).

Изучение структуры криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью и ее динамики за изучаемый период выявило рост удельного веса правонарушений против жизни и здоровья г раждан (среди всех видов правонарушений) с 15,5% до 41% (в 2,6 раза), а подавляющее большинство - 73,5% приходится на период 19982002гг. К этому же периоду в 2 раза возросло число грабежей и разбоев, составив 57,3% (против 26,7% в период 1980-1984 гг.). Удельный вес хулиганских действий и преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы за исследуемые периоды находился на одном уровне и составлял 39,7% и 30% соответственнее.

КРИМИНАЛЬНАЯ АГРЕССИЯ ЛИЦ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ, ПРИЗНАННЫХ СУДОМ ВМЕНЯЕМЫМИ

В данную подгруппу вошел 301 умственно отсталый мужского пола в возрасте 14-45 лет (в среднем 23,1±0,3 лет): 235 взрослых и 66 подростков. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев - 85,4%, они совершали криминальную агрессию в возрасте до 30 лет, при этом подростки до 18 лет составили 21,5%.

У значительной части подэкспертных - 65 (21,6%) родители страдали умственной отсталостью и хроническим алкоголизмом Тяжелые инфекции и черепно-мозговые травмы в раннем детстве перенесли 74 (24,6%) испытуемых

В большинстве случаев — 268 (89%) — диагноз умственной отсталости был установлен задолго до совершения криминальной агрессии (в дошкольном возрасте - 6%, в период обучения в школе - 50,5%, при призыве в Вооруженные Силы - 32,5%) При проведении СПЭ умственная отсталость впервые диагностировалась только в 11% случаев

Более трети подростков - 24 (36,4%) и 60 (25,5%) взрослых обучались во вспомогательной школе, треть подростков учились в общеобразовательной школе (и окончили ее с трудом), восемь и менее классов закончили 26,6% лиц с умственной отсталостью, признанных вменяемыми Важно отметить, что зачастую, по просьбе родителей их не переводили во вспомогательные школы, несмотря на низкую успеваемость и дисциплину Около половины взрослых (40,9%) имели среднее профессиональное образование

Менее четверти взрослых подэкспертных (22,6%) состояли в браке, 71,9% никогда не имели своей семьи, а 5,5% были разведены

До совершения правонарушения у психиатра наблюдались 170 (56,5%) человек, при этом более трети из них (35,9%) проходили лечение в психиатрическом стационаре Вне наблюдения врачей-психиатров находился 131 (43,5%) подэкс-пертный, хотя 95 (72,5%) из них диагноз умственной отсталости был установлен до прохождения СПЭ Подавляющее большинство - 34 (85%) обследуемых контрольной группы (х2 > 22,6 р<0,001) посещали врача-психиатра и принимали назначенное лечение, что свидетельствует, с одной стороны, о положительной их социальной ориентированности, с другой - об адекватном контроле и помощи со стороны родных

На период совершения криминальной агрессии 106 (34,9%) испытуемых нигде не работали, а четверть подростков — 24,2% и 47,7% взрослых занимались неквалифицированным трудом (грузчики, сезонные рабочие, разнорабочие) Учились в школах и профессионально-технических училищах на период совершения криминальной агрессии 19 (28,8%) подростков, а 39 (16,6%) взрослых работали по полученной в ПТУ специальности

Установлено, что более чем в трети случаев - 115 (38,2%), исследуемые первой подгруппы ранее совершали правонарушения (как имущественные, так и связанные с агрессией), привлекались к уголовной ответственности и отбывали наказание В местах лишения свободы они приобретали негативный опыт общения с асоциальным окружением, что способствовало повторному совершению правонарушений

Структура криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью первой подгруппы представлена на рис. 2.

Рис. 2

Динамика и структура правонарушений, связанных с агрессией, в первой подгруппе

46.5%

41,6%

27,4%

1980-1984гг.

1985-1989гг. 1998-2002гг.

■ Против жизни и здоровья □ Против собственности □ Хулиганство а Против половой свободы

В структуре криминальной агрессии первой подгруппы имеется тенденция к росту доли преступлений против жизни и здоровья граждан (особенно среди взрослых) с 13,2% до 41%. Удельный вес преступлений против собственности, связанных с агрессией (разбойное нападение, г рабеж) оставался относительно стабильным на протяжении исследуемых периодов (от 27,9% до 24,8%). Удельный вес хулиганских действий снизился на 17,2% по сравнению с периодом 1980-1984 гг. и составил в 1998-2002 гг. - 24,8%. Более чем в 2 раза снизилась доля правонарушений против половой неприкосновенности и свободы - с 16% до 6,2%,

Ведущим поводом криминальной агрессии взрослых и подростков с умственной отсталостью - 89 (29,6%) случаев было завладение имуществом. Обращает на себя внимание агрессия, совершенная импульсивно - 60 (19,9%) случаев. Среди подростков достаточно распространенными мотивом совершения агрессии была попытка изнасилования - 18,2%. Примечательно, что две трети случаев правонарушений - 66,8% были совершены испытуемыми в состоянии алкогольного опьянения.

Смерть, как исход криминальной агрессии, имела место в 10,6% случаев, причинение тяжких и менее тяжких телесных повреждений - в 20,9% случаев.

Всем обследуемым был установлен диагноз «Легкая умственная отсталость», В 127 (42,2%) случаях наблюдался психопатоподобный синдром, в т.ч. возбудимый тип - 69 (54,3 %) человек и тормозимый тип - 58 (45,7%) человек. В остальных 174 (57,8%) случаях состояние квалифицировалось как уравновешенное.

Возбудимый тип психопатоподобного синдрома квалифицировался в 37 (54,2%) случаях как эксплозивный, в 15 (22%) случаях как истероформный, в 17 (23,8%) случаях как дистимический

Тормозимый тип в 41 (70,7%) случаях был представлен гиподинамическим синдромом с периодическими аффективными разрядами и в 17 (29,3%) случаях -неустойчивым типом

В 76 (59,8%) случаях психопатоподобный синдром сочетался с алкоголизмом, в 73 (41,9%) случаях алкоголизм встречался и при уравновешенном варианте Клиническая картина легкой умственной отсталости в первой подгруппе определялась более поздним, по сравнению со сверстниками, формированием речи и развитием двигательной сферы В дошкольном возрасте они не проявляли любознательности и инициативы Их игры носили простой характер В школе они затруднялись усваивать материал, успеваемость по точным дисциплинам была низкой, а в старших классах они и вовсе не успевали Поэтому, нередко служили объектом для насмешек сверстников При переводе во вспомогательную школу успеваемость несколько повышалась После окончания вспомогательной школы большинство из них с трудом адаптировались в микросоциальном окружении, что было связано со злоупотреблением алкоголем, конфликтностью, нежеланием выполнять порученную работу Клинические особенности психических расстройств, злоупотребление алкоголем и асоциальное окружение способствовали совершению правонарушений

Анализ клинической картины психопатологических расстройств в сочетании с мотивами криминальной агрессии позволил выделить три личностных типа лиц с умственной отсталостью, оказывающих влияние на совершение противоправных действий, связанных с агрессией

1 Возбудимый тип (37,9%), при котором агрессию испытуемые совершали по собственной инициативе, без провокации со стороны жертвы, нередко в одиночку либо были инициаторами в группе правонарушителей и руководили другими

2 Тормозимый тип (39,5%), при котором испытуемые совершали преступления под влиянием референтной группы, не являясь ее лидером и ини-цатором агрессии

3 Импульсивный тип (22,3%), при котором общественно опасные действия испытуемые совершали в одиночку, импульсивно под влиянием провокационного поведения со стороны жертвы

Корреляционный анализ показал, что имеется высокий уровень риска криминальной агрессии у ранее судимых взрослых лиц с умственной отсталостью (г=0,54) Выявлена четкая прямая корреляционная зависимость между семейным

положением и совершением агрессии в собственном доме (г=0,38) против супруги (г=0,46) и родных (г=0,53) Криминальная агрессия против несовершеннолетних коррелировала с попыткой изнасилования (г=0,44) и развратными действиями (г=0,83) Криминальная агрессия против знакомых коррелирует с тяжкими телесными повреждениями (г=0,26)

Наиболее жестокие виды криминальной агрессии, повлекшие за собой смерть потерпевшего, совершали подростки с умственной отсталостью не имеющие образования (г=0,48 р<0,05) Агрессия, совершенная в доме жертвы, коррелировала с наличием у испытуемых подростков судимостей в прошлом (г=0,37 р<0,05), а агрессия против несовершеннолетних - с развратными действиями (г=0,70 р<0,05) и попытками изнасилования (г=0,26 р<0,05)

КРИМИНАЛЬНАЯ АГРЕССИЯ ЛИЦ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ, ПРИЗНАННЫХ СУДОМ НЕВМЕНЯЕМЫМИ

В данную группу вошли 33 (9,9%) человека, из них 26 (78,8%) взрослых в возрасте от 19 до 52 (29,2±1,8) лет и 7 (21,2%) подростков в возрасте от 16 до 18 (16,9±0,3) лет Установлено, что наиболее часто (51,5%) криминальная агрессия совершалась в возрастном диапазоне 19-30 лет, подростки 16-18 лет совершали общественно опасные действия в 21,2% случаев Таким образом, криминальная агрессия умственно отсталых, признанных судом невменяемыми, совершалась в подавляющем большинстве случаев (72,7%) в возрасте до 30 лет

У значительной части - 9 (36,6%) взрослых и 5 (71,5%) подростков родители наблюдались у психиатра с диагнозом «умственная отсталость» и «хронический алкоголизм» Патология перинатального периода наблюдалась у 12,1% испытуемых Тяжелые инфекции и черепно-мозговые травмы в раннем детстве перенесли 30,8% подэкспертных взрослых

Почти треть — 30,7% взрослых были из неполной семьи либо воспитывались в детских домах-интернатах Значительная доля подростков с умственной отсталостью - 42,9%, совершали побеги из дома в детском возрасте

Половина взрослых и большинство (71,4%) подростков обучались во вспомогательной школе, восемь и менее классов окончили 18,2% испытуемых Примечательно, что 30,8% взрослых с умственной отсталостью и 14,3% подростков никогда не посещали учебные заведения и не имели даже начального образования Большинство - 93,9% - подэкспертных не имели собственной семьи, не работали 57,6% Более половины исследуемого контингента - 20 (60,6%) человек имели вторую группу инвалидности Только треть исследуемых были заняты на низкоквалифицированных работах

Установлено, что подавляющему большинству лиц из второй подгруппы диагноз был установлен задолго до совершения криминальной агрессии в 26 (78,8%)

случаях - в дошкольном возрасте и в период обучения в школе; при прохождении медицинского психиатрического освидетельствования в период призыва в Вооруженные силы у 4 (15,4%) взрослых испытуемых.

Наблюдались у психиатра до совершения криминальной агрессии 29 (87,9%) подэкспертных, при этом половина из них в период, предшествующий совершению общественно опасных действий, проходили стационарное лечение.

Установлено, что (42,9%) подростков второй подгруппы совершали кражи и мелкое хулиганство в детском возрасте, а также 23% взрослых и 42,9% подростков ранее совершали правонарушения, привлекались к уголовной ответственности, признавались судом невменяемыми и проходили принудительное лечение. Несмотря на то, что они наблюдались у психиатра, лечение не принимали.

Структура криминальной агрессии во второй подгруппе представлена на рис. 3.

Рис. 3

Динамика и структура правонарушений, связанных с агрессией, во второй подгруппе

80% 66,7%

60% 56 3% 1 42,9%

40% гя% ¡а I 1 33,3% А 21,4^1,4%

20% ^k 6 3%£иЯ 13% 0% / . :Ша о% й Л А 14'3%

0%

1980-1984гг. 1985-1989гг. 1998-2002гг.

Я Против жизни и здоровья О Против собственности И XyïW&HtTBO ' J Против ГОЛОВОЙ сво&ОДЫ

Выявлен рост правонарушений против жизни и здоровья граждан с периода 1980-1984гг. с 25% до 42,9% на период 1998-2002гг. На 13,1% возрос также и удельный вес преступлений против собственности, связанных с агрессией (грабеж, разбойные нападения). При этом лица подросткового возраста на протяжении исследуемых периодов совершали только хулиганские действия и правонарушения, направленные против половой свободы.

R трети правонарушений - 33,3%, совершенных испытуемыми второй под-труппы, наблюдалась импульсивная агрессия, обусловленная имеющейся психо-патоподобной симптоматикой, в 27,3% случаев криминальную агрессию совершали с целью завладеть имуществом потерпевшею; при этом исследуемые играли роль пассивных исполнителей. Половина взрослых и треть подростков с умствен-

ной отсталостью совершали криминальную агрессию в состоянии алкогольного опьянения

Смерть и нанесение тяжких телесных повреждений как исходы криминальной агрессии имели место только у взрослых испытуемых и составили 11,5% и 3,8% соответственно Нанесение менее тяжких телесных повреждений составило 7,7% случаев преступлений у взрослых с умственной отсталостью и 14,3% у подростков

У всех испытуемых диагностирована умеренная умственная отсталость (по критериям МКБ-10), в 13 (39,4%) случаях с психопатоподобным синдромом В том числе, возбудимый — 8 (61,5%) и тормозимый типы — 5 (38,5%) случаев В 7 (53,8%) случаях психопатоподобный синдром сочетался с алкоголизмом Возбудимый тип психопатоподобного синдрома квалифицировался в 6 (75%) случаях как эксплозивный, в 2 (25%) случаях как дистимический Тормозимый тип во всех случаях был представлен гиподинамическим синдромом с периодическими аффективными разрядами В остальных случаях состояние квалифицировалось как эмоционально-волевая неустойчивость с полиморфными психопатоподобными расстройствами (истерическими, астеническими, апатическими, эпилептоидными, аффективно-неустойчивыми)

Клиническая картина умеренной умственной отсталости определялась значительным отставанием в формировании фразовой речи и ходьбы, отмечалась моторная неловкость, неуклюжесть Они слабо овладевали простыми навыками самообслуживания Росли нелюбознательными, их игры носили стереотипный характер В большинстве случаев отмечалась капризность, раздражительность, драчливость Они не могли усваивать материал вспомогательной школы, на уроках были неусидчивыми, невнимательными Интереса к учебе не проявляли Наряду с этим с трудом ладили со сверстниками, легко вступали в конфликты, драки Они рано вовлекались в асоциальные компании, легко приобщались к употреблению алкоголя В состоянии алкогольного опьянения они становились вспыльчивыми, придирчивыми Характерна подчиняемость более сообразительным сверстникам и старшим по возрасту

Анализ клинической картины психических расстройств и особенностей совершения противоправных действий, показал, что в большинстве случаев противоправные действия исследуемые второй подгруппы совершали под влиянием асоциального окружения При этом также отмечались особенности, аналогичные первой подгруппе По эксплозивному типу было совершено 60,6 % правонарушений, по тормозимому 3 % и по импульсивному 36,4 %

Корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) выявил значимые корреляции между совершением криминальной агрессии в группе

и алкогольным опьянением (г=0,41 р<0,05), нанесением тяжких телесных повреждений ранее признававшимися невменяемыми и проходящими принудительное лечение (г=0,41 р<0,05), а также в результате агрессии к родным и близким в своем доме (г=0,47 р<0,05) При агрессии против родных высокая вероятность нанесения тяжких телесных повреждений (г=0,69 р<0,05) и убийство супруги (г=0,55 р<0,05) Выявлена средняя степень корреляционной зависимости между совершением убийства и наличием в анамнезе семейного алкоголизма (г=0,59 р<0,05), а также при воспитании в детском доме-интернате (г=0,799 р<0,05) Характерно, что криминальная агрессия, связанная с попыткой изнасилования (г=0,677 р<0,05) и развратными действиями (г=0,458 р<0,05) совершалась лицами с умственной отсталостью, состоящими в браке, для них также характерной оказалась агрессия против несовершеннолетних (г=0,69 р<0,05)

ПЕРВИЧНАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА КРИМИНАЛЬНОЙ АГРЕССИИ ЛИЦ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

Исследование (до тренинга) 20 подростков с легкой умственной отсталостью, участвующих в тренинговой программе с помощью методик А Басса и А Дарки, К Томаса показало, что показатели физической агрессии, раздражение и подозрительность, а также соперничество, статистически достоверно выше, чем у психически здоровых сверстников из полных благополучных семей

Психологическая коррекция проводилась с учетом индивидуально-личностных особенностей подростков с умственной отсталостью (возбудимый, тормозимый, импульсивный типы) На первом этапе было сформировано 3 психотерапевтических группы (2 - по 7 и 1-6 человек), в доступной форме дана информация о целях занятий Все упражнения тренинга проводились на конкретно-ситуационном уровне Отбор в группы осуществлялся на доверительной основе (по желанию участников), а на втором этапе состав групп менялся с целью актуализации конфликтов для последующей проработки

На втором этапе моделировались различные типы конфликтных ситуаций, участники по желанию разыгрывали различные варианты (с помощью врача) реагирования, поощрялся контроль эмоций В завершение участники высказывали свои переживания в ходе игры (элементы обратной связи) На третьем этапе участникам предлагалось разыграть поведение (конструктивное) демонстрируемое ранее другими участниками, успешное выполнение упражнения поощрялось Рассматривались варианты отношения к конкретному объекту конфликта, тем самым расширялся спектр эмоционального и поведенческого реагирования На четвертом этапе выявлялись и прорабатывались (метод систематической десенсибилизации) неадаптивные поведенческие стереотипы, проигрывались варианты конструктив-

ного поведения в конфликте, успешное выполнение упражнения поощрялось, тем самым происходило закрепление адаптивных способов поведения

Алгоритм проводимой психологической коррекции представлен в таблице 1

Таблица 1

Алгоритм реализации тренинга «Психологическая коррекция агрессивного поведения _лиц с умственной отсталостью»_

1 уровень Психологическая коррекция эмоциональной сферы

ЭТАПЫ ЗАДАЧИ

1 этап Презентация тренинга 1 Презентация тренинга, 2 Формирование психотерапевтической группы 3 Создание доверительных психотерапевтических отношений,

2 этап Тренинг контроля эмоций 1 Моделирование конфликтной ситуации, 2 Контроль эмоций в ситуации конфликта 3 Обучение методам обратной связи,

3 этап Тренинг конструктивного реагирования 1 Обучение новым способам реагирования в ситуации конфликта, 2 Изменение отношения к объекту конфликта, 3 Расширение спектра эмоционального и поведенческого реагирования в конфликте

2 уровень- Психологическая коррекция повеления в ситуации конфликта

4 этап Проработка поведенческих паттернов 1 Выявление и проработка неадаптивных стереотипов поведения, 2 Закрепление адаптивных типов поведения в конфликте

В результате повторного тестирования спустя 1-2 дня и 3 месяца после проведения тренинга были получены статистически достоверное снижение показателей физической агрессии, раздражения и подозрительности, что позволяет полагать, что в межличностных отношениях подростки с умственной отсталостью реже будут использовать физическую агрессию Снижение по сравнению с исходным уровнем показателя соперничества, в то же время высокие показатели сотрудничества и компромисса свидетельствует об устойчивости указанных показателей на отдаленных этапах тренинга, что подтверждает его эффективность

ВЫВОДЫ

1 Лица с умственной отсталостью, среди подэкспертных, совершивших криминальные агрессивные действия, по данным амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы, составляют 26,1% 11 Большинство умственно отсталых, совершивших правонарушения, связанные с агрессией - 90% - обнаруживают признаки легкой умственной отсталости и лишь 10% - умеренной 1 2 Среди контингента умственно отсталых, совершивших криминальные агрессивные действия преобладают лица мужского пола (98%), в возрасте до 30 лет (85%), при этом подростки составляют почти четверть

2 В общей структуре криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью преобладают правонарушения против жизни и здоровья граждан Причем выявлен рост в 2,6 раза данного типа криминальной агрессии с периода 1980-1984 гг до периода 1998-2002 гг (с 15,5% до 41%), а число грабежей и разбоев возросло в 2 раза Агрессивные действия против несовершеннолетних, как правило, связаны с развратными действиями и попытками изнасилования Наиболее часто жертвами криминальной агрессии становились супруги и родители

3 В структуре правонарушений подростков с умственной отсталостью преобладают хулиганство, преступления против собственности и в пятой части случаев - попытки изнасилования Более чем в половине случаев - 51,5% правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения, а наиболее жестокие виды криминальной агрессии, повлекшие за собой смерть потерпевшего, совершают лица, с патологией эмоционально-волевой сферы

4 Факторами риска криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью являются

4 1 клинические наличие семейного алкоголизма, наследственная отягощен-ность умственной отсталостью, наличие в структуре психических расстройств психопатоподобных и поведенческих расстройств в сочетании со злоупотреблением алкоголем, уклонение от лечения 4 2 социальные депривация, воспитание в условиях детского дома-интерната или в неполной семье, отсутствие образования Высоким риском криминальной агрессии обладают умственно отсталые, ранее судимые и отбывавшие наказание в местах лишения свободы, а также совершавшие правонарушения и признававшиеся невменяемыми и проходившие принудительное лечение

5 Индивидуально-личностными характеристики лиц с умственной отсталостью, обусловливающими особенности совершения правонарушений, связанных с агрессией являются

^ Возбудимый тип - характеризующийся наличием в клинической картине эмоционально-неустойчивого психопатоподобного синдрома Правонарушения совершаются по собственной инициативе, без провокации со стороны жертвы, нередко в состоянии алкогольного опьянения ^ Тормозимый тип - характеризующийся зависимым, подчиняемым поведением Правонарушения совершаются под влиянием референтной группы ^ Импульсивный тип - характеризующийся наличием резидуально-органи-ческой почвы с эмоциональной неустойчивостью Правонарушения совершаются импульсивно, нередко без существенного повода

6 Первичная психопрофилактика криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью должна начинаться с момента установления клинического диагноза и включать в себя комплекс медико-психологических (адекватная психофармакотерапия и психотерапия) и социально-педагогических (оптимальное обучение, воспитание, профессиональная ориентация, трудоустройство) мероприятий

7 Разработанная программа первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью, реализованная в период обучения в школе, с учетом личностных особенностей, позволяет не только существенно снизить риск реагирования физической агрессией в ответ на различные фруст-рирующие ситуации, но и существенно повысить адаптивные способности за счет повышения показателей таких стратегий поведения в конфликтной ситуации как сотрудничество и компромисс

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Руженков В А, Ржевская Н К Криминальная агрессия лиц с умственной отсталостью, признанных судом вменяемыми // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 4 -С 101-104

2 Руженков В А, Ржевская Н К Криминальная агрессия подростков с умственной отсталостью, признанных судом вменяемыми // Неврологический вестник - 2006 - № 3-4 - С 70-73

3 Ржевская Н К , Руженков В А Структура и динамика криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью (возможности первичной и вторичной психопрофилактики) // Системный анализ и управление в биомедицинских системах -2006 -Т5 -№4 -С 752-758

4 Руженков В А, Ржевская Н К Криминальная агрессия лиц с умственной отсталостью, признанных судом невменяемыми // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья -2006 -№25 -С 108-117

5 Ржевская Н К Криминальная агрессия лиц с умственной отсталостью в различные периоды социально-экономического развития России // Актуальные вопросы публичного права Материалы V Межрегиональной научной конференции молодых ученых и студентов (14 октября 2006г) - Екатеринбург Издательский дом «Уральская государственная юридическая академия», 2006 - С 506-510

6 Ржевская Н К , Тужилова М Б , Руженков В А Первичная психопрофилактика агрессивного поведения детей с умственной отсталостью Практическое пособие - Белгород, 2006 - 44с

7 Ржевская Н К , Руженков В А Криминальная агрессия психически больных в различные периоды социально-экономического развития России // Успехи современного Естествознания - 2007 - № 1 - С 30-35

8 Ржевская Н К Задачи первичной психопрофилактики криминальной агрессии подростков с умственной отсталостью // Материалы 72-ой Итоговой научной сессии сотрудников Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного Центра РАМН - Курск, 2007 - С 266-269

Подписано в печать 14 05 2007 г Заказ №5183 Уел п л 1,0 Тираж 100 экз Отпечатано в ОАО «Белгородская областная типография», 308002, г Белгород, пр Б Хмельницкого, 111а, тел 26-25-63

Актуальность проблемы криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью обусловлена значительным распространением данной формы психической патологии в населении (по данным ВОЗ (2002) лица с умственной отсталостью составляют от 1 до 5% населения) и высоким удельным весом криминального поведения среди лиц с указанной патологией (Т.Б. Дмитриева с со-авт., 2002; А.Р.Мохонько, 1996, 2000; З.Б.Положая, 1999; Л.А. Овечкина, 2005; A.Hassiotis, I.Hall, 2004).

Социальные изменения, происходящие в РФ в последние десятилетия, обусловившие появление ряда негативных факторов, оказывающих влияние на психическое здоровье нации, принятие нового уголовного кодекса, Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», требуют разработки новых подходов к диагностике, организации терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении лиц с умственной отсталостью (A.A. Чуркин, 1997; Т.Б. Дмитриева, 2000; В.В. Горинов, Т.А. Николаева, 2000; Б.С. Положий, 2001; Б.В. Шостакович, 2001; Б.А. Каза-ковцев, 2001). Одним из приоритетных направлений в исследовании проблем, связанных с умственной отсталостью, является разработка мер по реадаптации лиц с указанной патологией и профилактики их общественной опасности (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2000).

В последние годы разрабатываются методы дифференцированной профилактики общественно-опасных действий психических больных (A.M. Карпов, 1998; В.П. Котов с соавт., 2001;). Суть такого подхода заключается в разработке определенных профилактических и реабилитационных мер для каждого конкретного лица, совершившего правонарушение с учетом механизма совершения общественно-опасных действий (ООД), ведущего синдрома в клинической картине заболевания, личностных особенностей пациента, микросоциальных условий в которые он попадает после отмены принудительного лечения. В соответствии с указанным подходом больные с продуктивно-психотическими механизмами ООД нуждаются преимущественно в активной психофармакотерапии. Больные с негативно-личностными механизмами - преимущественно в лечеб3 но-реабилитационных и коррекционно-воспитательных мероприятиях. При этом, в отношении лиц с повышенной внушаемостью, пассивной подчиняемо-стью лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть направлены либо на устранение внешних обстоятельств, провоцирующих ООД, либо на повышение устойчивости к воздействию этих провоцирующих факторов и избегание провоцирующей ситуации, что, в частности может быть достигнуто психологической коррекцией. В последние годы уделяется внимание разработке методов вторичной психопрофилактики противоправного поведения умственно отсталых, посредством обучения их методам разрешения конфликтных ситуаций (Н.В.Назарова, 1990), расширению социальных контактов (К.ЯепЫаё, 2002), проводятся тренинги общения, ролевые игры, приемы релаксации, способы от-реагирования и управления гневом (1.Яо8е е1 а1., 2005; 1.Тау1ог, 2005; L.A.Cгaig е1 а1., 2006).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных проблеме криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью, до настоящего времени не установлена структура криминальной агрессии указанного контингента и ее динамика, не в полной мере выявлены факторы риска, недостаточно разработаны меры первичной психопрофилактики.

В связи с этим целью исследования была разработка методов первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью. Задачи исследования:

1. Определение распространенности и структуры криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью.

2. Установление роли возрастных, клинических и социально-средовых факторов в возникновении и динамике криминальной агрессии у исследуемого контингента.

3. Разработка программы дифференцированной первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью. Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале изучена распространенность и структура криминальной агрессии среди лиц с умственной отсталостью и ее динамика. Определена роль клинических, инди4 видуально-личностных и социально-средовых факторов в генезе и динамике криминальной агрессии. Установлены корреляционные зависимости между видами криминальной агрессии и рядом клинических и социально-средовых характеристик. Выделены факторы риска криминальной агрессии. Разработана типология личностных характеристик лиц с умственной отсталостью, оказывающая влияние на совершение правонарушений.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют лучшему пониманию генеза криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью, что позволяет более дифференцированно и эффективно подходить к процессам лечения и реабилитации. Выявленные клинические особенности психических расстройств у лиц с умственной отсталостью с криминальной агрессией, позволили разработать рекомендации по первичной психопрофилактике. Внедрение в практику указанных рекомендаций позволит существенно снизить риск криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью и повысить уровень их социально-психологической адаптации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Криминальная агрессия лиц с умственной отсталостью обусловлена клиническими (наличие психопатоподобного синдрома и злоупотребление алкоголем), социальными (воспитание в неблагоприятных условиях, низкий образовательный уровень) и индивидуально-личностными (возбудимый, тормозимый и импульсивный типы) факторами. Тяжесть криминальной агрессии и высокий риск летальных исходов связаны со злоупотреблением лицами с умственной отсталостью алкоголем, а последнее обусловлено наличием семейного алкоголизма.

2. Рост удельного веса правонарушений, совершаемых лицами с умственной отсталостью против жизни и здоровья граждан с периода 1980г. - 13,2% от всех видов криминальной агрессии, совершенных лицами с психическими расстройствами, направленных на СПЭ, до 41% к 2002 году диктует необходимость разработки и реализации программ первичной психопрофилактики на ранних этапах.

3. Медико-психологическая составляющая дифференцированной первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью характеризуется ранним проведением психокоррекционной работы с учетом личностных особенностей (возбудимый, тормозимый и импульсивный типы) и позволяет в последующем существенно снизить риск агрессивного поведения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы диспансерного отделения Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, специализированной школы-интерната для детей с умственной отсталостью, используются в лекционных курсах кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета, кафедры психиатрии и наркологии Воронежской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на областной межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебно-психиатрической экспертизы в свете изменившегося законодательства» 11 мая 2006 года, г. Белгород; на областной научно-практической конференции психиатров Белгородской области «Профилактика дезадаптации и ре-социализация при психических расстройствах» 22 ноября 2006 года; на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета 23 ноября 2006 года; заседании проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского 21 февраля 2007 года.

Публикация материалов исследования. Основные положения исследования содержатся в 8 публикациях (3 по списку ВАК), список которых приводится в конце автореферата.

выводы

1. Лица с умственной отсталостью, среди подэкспертных, совершивших криминальные агрессивные действия, по данным амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы, составляют 26,1%.

1.1. Большинство умственно отсталых, совершивших правонарушения, связанные с агрессией - 90% - обнаруживают признаки легкой умственной отсталости и лишь 10% - умеренной.

1.2. Среди контингента умственно отсталых, совершивших криминальные агрессивные действия преобладают лица мужского пола (98%), в возрасте до 30 лет (85%); при этом подростки составляют почти четверть.

2. В общей структуре криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью преобладают правонарушения против жизни и здоровья граждан. Причем выявлен рост в 2,6 раза данного типа криминальной агрессии с периода 1980-1984 гг. до периода 1998-2002 гт. (с 15,5% до 41%), а число грабежей и разбоев возросло в 2 раза. Агрессивные действия против несовершеннолетних, как правило, связаны с развратными действиями и попытками изнасилования. Наиболее часто жертвами криминальной агрессии становились супруги и родители.

3. В структуре правонарушений подростков с умственной отсталостью преобладают хулиганство, преступления против собственности и в пятой части случаев - попытки изнасилования. Более чем в половине случаев - 51,5% правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения, а наиболее жестокие виды криминальной агрессии, повлекшие за собой смерть потерпевшего, совершают лица, с патологией эмоционально-волевой сферы.

4. Факторами риска криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью являются:

4.1. клинические: наличие семейного алкоголизма, наследственная отяго-щенность умственной отсталостью, наличие в структуре психических расстройств психопатоподобных и поведенческих расстройств в сочетании со злоупотреблением алкоголем, уклонение от лечения.

4.2. социальные: депривация, воспитание в условиях детского дома-интерната или в неполной семье, отсутствие образования. Высоким риском криминальной агрессии обладают умственно отсталые, ранее судимые и отбывавшие наказание в местах лишения свободы, а также совершавшие правонарушения и признававшиеся невменяемыми и проходившие принудительное лечение.

5. Индивидуально-личностными характеристики лиц с умственной отсталостью, обусловливающими особенности совершения правонарушений, связанных с агрессией являются: Возбудимый тип - характеризующийся наличием в клинической картине эмоционально-неустойчивого психопатоподобного синдрома. Правонарушения совершаются по собственной инициативе, без провокации со стороны жертвы, нередко в состоянии алкогольного опьянения. ^ Тормозимый тип - характеризующийся зависимым, подчиняемым поведением. Правонарушения совершаются под влиянием референтной группы.

Импульсивный тип - характеризующийся наличием резидуально-органи-ческой почвы с эмоциональной неустойчивостью. Правонарушения совершаются импульсивно, нередко без существенного повода.

6. Первичная психопрофилактика криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью должна начинаться с момента установления клинического диагноза и включать в себя комплекс медико-психологических (адекватная психофармакотерапия и психотерапия) и социально-педагогических (оптимальное обучение, воспитание, профессиональная ориентация, трудоустройство) мероприятий.

7. Разработанная программа первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью, реализованная в период обучения в школе, с учетом личностных особенностей, позволяет не только существенно снизить риск реагирования физической агрессией в ответ на различные фрустрирующие ситуации, но и существенно повысить адаптивные способности за счет повышения показателей таких стратегий поведения в конфликтной ситуации как сотрудничество и компромисс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительная распространенность умственной отсталости среди населения, а также тенденция к росту показателей заболеваемости данной патологией, наметившаяся в последнее десятилетие, делает ее изучение социально значимым.

Сочетание интеллектуального недоразвития, эмоционально-волевых расстройств и повышенной восприимчивости к внешнесредовым влияниям у умственно отсталых лиц приводит к их биологической и социальной дезадаптации, нередко реализующейся в агрессивных действиях. При этом среди отечественных и зарубежных исследователей отсутствует единое мнение о факторах риска, мотивах и механизмах формирования криминальной агрессии умственно отсталых. Дискуссионным остается вопрос о сочетании и соотношении биологических и социальных факторов в генезе различных видов общественно опасных действий.

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается рост удельного веса умственной отсталости среди преступников, при этом в структуре правонарушений на первое место выходят насильственные агрессивные действия, отодвигая ранее распространенные имущественные деликты на второй план.

Интерес к данной проблеме не только психиатров, но и юристов, психологов, работников социальной сферы обусловлен необходимостью разработки мероприятий по профилактике криминальной агрессии умственно отсталых. В литературе предлагаются биологическая терапия, когнитивно-бихевиоральные психотерапевтические методики, психолого-педагогические мероприятия, юридическое консультирование.

Недостаточно разработанным остается вопрос комплексной дифференцированной профилактики общественно опасных действий лиц с умственной отсталостью, что делает актуальным настоящее исследование.

Целью исследования была разработка методов первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью.

Исходя из поставленной цели решались следующие задачи:

116

0 определение распространенности и структуры криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью.

0 установление роли возрастных, клинических и социально-средовых факторов в возникновении и динамике криминальной агрессии у исследуемого контингента.

0 разработка программы дифференцированной первичной психопрофилактики криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью.

Исследование проводилось на базе отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы Белгородской областной клинической психоневрологической больницы в течение 2004-2006гг. На исследовательском этапе в общей сложности было проанализировано 10328 актов амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы по уголовным делам, проведенной в 1980-2002 гг.

Основную группу исследования составили 334 человека мужского пола с умственной отсталостью, совершивших криминальную агрессию. 301 (90,1%) человек из них был признан судом вменяемым (первая подгруппа) и 33 (9,9%) человека - невменяемым (вторая подгруппа). Контрольную группу составили 40 лиц мужского пола с легкой умственной отсталостью в возрасте 18-31 года, не совершавших правонарушения.

Основными методами исследования на первом этапе были ретроспективный клинико-психопатологический анализ, клинико-психопатологический, клинико-динамический, статистический и корреляционный анализ.

На психокоррекционном этапе была разработана и реализована на базе специализированной школы-интерната дифференцированная программа первичной психопрофилактики агрессивного поведения лиц с умственной отсталостью. В группу коррекции вошли 20 подростков с легкой умственной отсталостью, в возрасте 14-18 лет, имеющих в анамнезе случаи агрессивного поведения и являющихся воспитанниками школы-интерната. На втором этапе применялся клинико-психопатологический, психологический и статистический методы исследования.

За исследуемые периоды выявлена отчетливая тенденция к увеличению доли лиц с умственной отсталость среди лиц, совершивших криминальную аг

117 рессию и вызвавших у судебио-следствеиных органов сомнения в психической полноценности, с 11,9% до 26,1%, то есть более чем в 2 раза.

Изучение структуры криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью и ее динамики за изучаемый период выявило рост удельного веса правонарушений против жизни и здоровья граждан (среди всех видов правонарушений) с 15,5% до 41% (в 2,6 раза), а подавляющее большинство - 73,5% приходится на период 1998-2002гг. К этому же периоду в 2 раза возросло число грабежей и разбоев, составив 57,3% (против 26,7% в период 1980-1984 гг.). Удельный вес хулиганских действий и преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы за исследуемые периоды находился на одном уровне и составляет 39,7% и 30% соответственно.

В подавляющем большинстве случаев - 62,3% - испытуемые совершали криминальную агрессию в возрасте 19-30 лет, подростки 14-18 лет совершили порядка 22,5% правонарушений в обеих подгруппах.

Среднее профессиональное образование имели 38,5% испытуемых первой подгруппы, восемь и менее классов окончили 27,6%, а во вспомогательной школе обучались 25,5% подэкспертных. Во второй подгруппе образовательный уровень был закономерно ниже: более половины (54,5%) обследуемых с трудом окончили вспомогательную школу, а 27,3% не имели даже начального образования. Большинство же лиц с умственной отсталостью контрольной группы -60% - окончили профессионально-технические училища.

На период совершения противоправных действий большинство лиц с умственной отсталостью первой подгруппы работали по специальности, полученной в ПТУ, либо занимались низкоквалифицированным трудом — 57,8%, а более трети испытуемых лиц - 34,9% - были без определенного рода занятий. Среди испытуемых второй подгруппы 36,4% выполняли неквалифицированный труд, тогда как 57,6% не работали. Аналогичные показатели прослеживаются и в контрольной группе: только 42,5% исследуемых работали (при этом половина из них - на низкоквалифицироанных работах), а 50% - не имели места работы.

Большинство подэкспертных основной группы (83,5%) не имели собственной семьи и детей, либо были разведены, тогда как среди обследуемых контрольной группы 90% мужчин состояли в браке.

Анализ условий микросоциального окружения лиц первой подгруппы показал, что 11,3% из них воспитывались в неполной семье либо в детских домах-интернатах, а среди взрослых лиц второй подгруппы данный контингент составил треть (30,7%) случаев. У значительной части подэкспертных основной группы - 23,6% - родители страдали умственной отсталостью и хроническим алкоголизмом. Тяжелые инфекции и черепно-мозговые травмы в раннем детстве перенесли 24,6% испытуемых первой подгруппы и 30,8% взрослых лиц второй подгруппы.

Диагноз умственной отсталости большинству - 89,8% - подэкспертных был установлен задолго до совершения криминальной агрессии, преимущественно в школьном возрасте и при прохождении военно-психиатрической экспертизы, тогда как при проведении судебно-психиатрической экспертизы -только в 10,2% случаях.

До совершения правонарушения у психиатра наблюдались более половины (59,6%) умственно отсталых лиц основной группы, при этом 37,7% из них в период, предшествующий совершению криминальной агрессии, проходили лечение в психиатрическом стационаре. Среди лиц контрольной группы 85% обследуемых регулярно посещали врача-психиатра и принимали назначенное лечение.

В общей сложности большинство испытуемых основной группы - 87,7% - не имели группы инвалидности по психическому заболеванию, тогда как только 12,3% лиц с умственной отсталостью (преимущественно из второй подгруппы) имели вторую группу инвалидности. Среди лиц контрольной группы около половины - 47,5% - имели группу инвалидности.

Легкая умственная отсталость (по критериям МКБ-10) была диагностирована при прохождении СПЭ у всех испытуемых из группы. Подавляющему большинству взрослых, признанных вменяемыми -77,4% - был установлен диагноз олигофрении в степени легкой дебильности, при этом у 39,6% из них

119 имел место психопатоподобный синдром. Олигофрения в степени умеренной дебильности была диагностирована у 22,6% испытуемых, при этом с психопа-топодобным синдромом - у большей части из них - 52,8%.

Более чем в трети случаев (38,2%), исследуемые первой подгруппы ранее совершали правонарушения (имущественные и криминальную агрессию) и привлекались к уголовной ответственности. Среди лиц второй подгруппы 23% взрослых и 42,9% подростков ранее совершали правонарушения, привлекались к уголовной ответственности, признавались судом невменяемыми и проходили принудительное лечение.

В структуре криминальной агрессии первой подгруппы выявлена тенденция к росту доли преступлений против жизни и здоровья с 13,2% до 41%, особенно среди взрослых лиц. Доля преступлений против собственности оставалась относительно стабильной на протяжении исследуемых периодов и составила от 27,9% до 24,8%. Удельный вес хулиганских действий, а также преступлений против половой неприкосновенности снизился по сравнению с 19801984гг. составил в 1998-2002 гг. - 24,8% и 6,2% соответственно.

Ведущим поводом криминальной агрессии лиц с умственной отсталостью первой подгруппы было завладение имуществом - 29,6% случаев, агрессия, совершенная импульсивно составила 19,9% случаев. Среди подростков первой подгруппы достаточно распространенными мотивом совершения агрессии была попытка изнасилования - 18,2%. Две трети случаев правонарушений - 66,8% -были совершены подэкспертными в состоянии алкогольного опьянения.

Смерть, как исход криминальной агрессии, имела место в 10,6% случаев, а причинение тяжких и менее тяжких телесных повреждений - в 20,9% случаев общественно опасных действий в первой подгруппе.

По критериям МКБ-10, всем испытуемым первой подгруппы был установлен диагноз «Легкая умственная отсталость», в 42,2% случаях - с психопа-топодобным синдромом. Возбудимый тип психопатоподобного синдрома имел место у 54,3 % человек и тормозимый тип - у 45,7% человек.

Возбудимый тип психопатоподобного синдрома квалифицировался в 54,2% случаях как эксплозивный, в 22% случаях как истероформный, в 23,8% случаях как дистимический. Тормозимый тип в 70,7% случаях был представлен гиподинамическим синдромом с периодическими аффективными разрядами и в 29,3% случаях - неустойчивым типом. В 59,8% случаях психопатоподобный синдром сочетался с алкоголизмом, в 41,9% случаях алкоголизм встречался и при уравновешенном варианте.

Клиническая картина легкой умственной отсталости в первой подгруппе определялась более поздним формированием речи и развитием двигательной сферы. В дошкольном возрасте они не проявляли любознательности, были пассивны, их игры носили простой, стереотипный характер. В школе они с трудом усваивали материал, хуже всего давались точные науки. При переводе во вспомогательную школу успеваемость несколько повышалась. После окончания вспомогательной школы большинство из них с трудом адаптировались в новом окружении, что было связано со склонностью к злоупотреблению алкоголем, конфликтностью, нежеланием выполнять порученную работу. Клинические особенности психических расстройств, злоупотребление алкоголем и асоциальное окружение способствовали совершению правонарушений.

Анализ клинической картины психопатологических расстройств в сочетании с мотивами совершения криминальной агрессии позволил выделить три индивидуально-личностных типа правонарушителей с умственной отсталостью, оказывающих влияние на совершение противоправных действий, связанных с агрессией:

1. Возбудимый тип (37,9%), при котором агрессию испытуемые совершали по собственной инициативе, без провокации со стороны жертвы, нередко в одиночку либо были инициаторами в группе правонарушителей и руководили другими.

2. Тормозимый тип (39,5%), при котором испытуемые совершали преступления под влиянием референтной группы, не являясь ее лидером и иницатором агрессии.

3. Импульсивный тип (22,3%), при котором общественно опасные действия испытуемые совершали в одиночку, импульсивно под влиянием провокационного поведения со стороны жертвы.

Корреляционный анализ показал, что имеется высокий уровень риска криминальной агрессии у ранее судимых взрослых лиц первой подгруппы, у них же высокий риск суицидального поведения. Выявлена прямая корреляционная зависимость между семейным положением и совершением агрессивных действий в собственном доме против супруги и родных. Криминальная агрессия, направленная против несовершеннолетних, коррелировала с попыткой изнасилования и развратными действиями. Наиболее жестокие виды криминальной агрессии, повлекшие за собой смерть потерпевшего, совершали подростки с умственной отсталостью не имеющие образования. Агрессия, совершенная в доме жертвы, коррелировала с наличием у подростков судимостей в прошлом.

В структуре криминальной агрессии второй подгруппы выявлен рост правонарушений против жизни и здоровья граждан за исследуемые преиоды с 25% до 42,9%. На 13,1% возрос также и удельный вес преступлений против собственности, связанных с агрессией и составил 21,4%. При этом среди лиц подросткового возраста имели место только хулиганские действия и правонарушения, направленные против половой свободы.

В трети правонарушений (33,3%) совершенных испытуемыми второй подгруппы, наблюдалась импульсивная агрессия, обусловленная имеющейся психопатоподобной симптоматикой, в 27,3% случаев криминальную агрессию совершали с целью завладеть имуществом потерпевшего. Среди подростков второй подгруппы самым распространенным мотивом совершения противоправных действий была попытка изнасилования Половина взрослых и треть подростков с умственной отсталостью совершали криминальную агрессию в состоянии алкогольного опьянения.

Смерть и причинение тяжких телесных повреждений как исходы криминальной агрессии имели место только у взрослых испытуемых и составили 11,5% и 3,8% соответственно. Причинение менее тяжких телесных повреждений составило 7,7% случаев преступлений у взрослых с умственной отсталостью и 14,3% у подростков.

У всех испытуемых второй подгруппы диагностирована умеренная умственная отсталость (по критериям МКБ-10), в 39,4% случаях с психопатоподоб-ным синдромом. В том числе, возбудимый - 61,5%, и тормозимый типы -38,5% случаев. В 53,8% случаях психопатоподобный синдром сочетался с алкоголизмом.

Возбудимый тип психопатоподобного синдрома квалифицировался в 75% случаях как эксплозивный, в 25% случаях как дистимический. Тормозимый тип во всех случаях был представлен гиподинамическим синдромом с периодическими аффективными разрядами. В остальных случаях состояние квалифицировалось как эмоционально-волевая неустойчивость с полиморфными психопа-топодобными расстройствами (истерическими, астеническими, апатическими, эпилептоидными, аффективно-неустойчивыми).

Клиническая картина умеренной умственной отсталости определялась значительным отставанием в формировании фразовой речи и ходьбы, отмечалась двигательная неловкость, неуклюжесть. Испытуемые с трудом овладевали элементарными навыками самообслуживания. Росли нелюбознательными, их игры носили стереотипный характер. В большинстве случаев отмечалась капризность, раздражительность, драчливость. Они не могли усваивать материал даже вспомогательной школы; на уроках были неусидчивыми, часто отвлекались, не проявляли интереса к учебе. Наряду с этим с трудом находили общий язык со сверстниками, легко вступали в конфликты, инициировали драки. Характерна подчиняемость более сообразительным сверстникам и старшим по возрасту. Они рано вовлекались в асоциальные компании, легко приобщались к употреблению алкоголя. Состояние алкогольного опьянения наступало даже от малых доз, становились вспыльчивыми, раздражительными, легковозбудимыми, расторможенными. Клинические особенности психических расстройств, неспособность критически оценивать ситуацию и прогнозировать результаты своих действий, раннее злоупотребление алкоголем и асоциальное окружение способствовали совершению правонарушений.

Анализ клинической картины психических расстройств и особенностей совершения противоправных действий, показал, что в большинстве случаев противоправные действия исследуемые второй подгруппы совершали под влиянием асоциального окружения. При этом также отмечались особенности, аналогичные первой подгруппе. По возбудимому типу было совершено 60,6 % правонарушений, по тормозимому 3 % и по импульсивному 36,4 %.

Корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) выявил значимые корреляции между совершением криминальной агрессии в группе и алкогольным опьянением (г=0,41 р<0,05), нанесением тяжких телесных повреждений ранее признававшимися невменяемыми и проходящими принудительное лечение (г=0,41 р<0,05), а также в результате агрессии к родным и близким в своем доме (г=0,47 р<0,05). При агрессии против родных высокая вероятность нанесения тяжких телесных повреждений (г=0,69 р<0,05) и убийство супруги (г=0,55 р<0,05). Выявлена средняя степень корреляционной зависимости между совершением убийства и наличием в анамнезе семейного алкоголизма (г=0,59 р<0,05), а также при воспитании в детском доме-интернате (г=0,799 р<0,05). Характерно, что криминальная агрессия, связанная с попыткой изнасилования (г=0,677 р<0,05) и развратными действиями (г=0,458 р<0,05) совершалась лицами с умственной отсталостью, состоящими в браке, для них также характерной оказалась агрессия против несовершеннолетних (г=0,69 р<0,05).

Психопрофилактика криминальной агрессии у лиц с умственной отсталостью может проводиться в трех группах, в зависимости от возраста выявления данной патологии.

Первую группу составили лица с умственной отсталостью, выявленной в период обучения в школе, основными задачами лечебно-реабилитационных мероприятий с которыми являлись психокоррекционные программы в сочетании с психофармакотерапией; адекватное профессиональное обучение и трудоустройство; долгосрочная психосоциальная и медико-психологическая поддержка, а также юридическое консультирование.

Вторую группу составили лица с впервые установленным диагнозом умственной отсталости в период медицинского психиатрического освидетельствования при призыве на службу в Вооруженные Силы. Для них рекомендована разработка системы государственных мер, направленных на оптимальное трудоустройство и медико-психологическую поддержку.

К третьей группе отнесены лица, диагноз умственной отсталости которым установлен в период прохождения судебно-психиатрической экспертизы. Они нуждаются в проведении психотерапевтической и психофармакологической коррекции агрессивного поведения в местах лишения свободы (в том числе и с применением ст. 22 УК РФ) и системой правовой и медико-психологической поддержки после освобождения из мест лишения свободы.

На основе анализа факторов риска формирования криминальной агрессии была разработана и апробирована психокоррекционная программа, направленная на первичную психопрофилактику агрессивного поведения лиц с умственной отсталостью. Психологическая коррекция проводилась с учетом индивидуально-личностных особенностей подростков с умственной отсталостью (возбудимый, тормозимый, импульсивный типы).

Программа первичной психопрофилактики включала в себя двухуровневую систему проведения занятий: психологическую коррекцию эмоциональной сферы и психологическую коррекцию поведения в ситуации конфликта. На первом уровне проводилась презентация тренинга и формирование психотерапевтической группы, затем подростков обучали различным способам контроля эмоций и в завершении проводился тренинг конструктивного реагирования в различных конфликтных ситуациях. На втором уровне выявлялись и прорабатывались неадаптивные стереотипы поведения, и закреплялись социально приемлемые типы поведения в конфликте.

Психокоррекционные методики проводились в группах с использованием бихевиорального и гештальтподходов с элементами арт-терапии. На занятиях создавалась игровая атмосфера, позволяющая спроецировать реальный социальный опыт в воображаемую игровую ситуацию, что расширяло социоэмо-циональные возможности умственно отсталых лиц и способствовало усваиванию приемлемых, конструктивных форм общения. Использование психокор-рекционных возможностей арттерапии способствало оптимизации эмоциональных проявлений у лиц с умственной отсталостью.

В результате повторного тестирования спустя 1-2 дня и 3 месяца после проведения тренинга было выявлено статистически достоверное снижение показателей физической агрессии, раздражения и подозрительности, что позволило полагать, что подростки с умственной отсталостью реже будут использовать физическую агрессию как инструмент разрешения конфликтных ситуаций. В то же время, снижение по сравнению с исходным уровнем показателя соперничества, в сочетании с относительно высокими показателями адаптивного поведения в конфликтных ситуациях (сотрудничество и компромисс) свидетельствовало об устойчивости данных показателей на отдаленных этапах тренинга, что подтверждало его эффективность.