Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Краткосрочный вариант терапии творческим самовыражением бурно в паллиативной онкологии

На правах рукописи

Орлова Татьяна Витальевна

КРАТКОСРОЧНЫЙ ВАРИАНТ ТЕРАПИИ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО В ПАЛЛИАТИВНОЙ ОНКОЛОГИИ

14.01.06 - Психиатрия. Медицинские науки 14.01.12 - Онкология. Медицинские науки

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России. Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Марк Евгеньевич Бурно доктор медицинских наук, профессор Георгий Андреевич Новиков Официальные оппоненты:

Полтцук Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психической патологии позднего возраста ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России;

Цейтлин Григорий Янкелевич — доктор медицинских наук, руководитель отделения восстановительного лечения и реабилитации ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздравсоцразвития России. Ведущая организация:

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан » 2012

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук / ✓ > Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них неуклонно растет в мире и в нашей стране (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2010). Из всего количества российских пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в течение первого года умирает около 30% больных. Возможности радикального противоопухолевого лечения у пациентов с IV стадией заболевания исчерпаны (Новиков Г.А., Чиссов В.И., 2004. 2006; Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008; Чиссов В.И., Дарьялова C.JL, 2008; Поддубная И.В., 2009). Пациентам в стадии генерализации опухолевого процесса оказывается преимущественно паллиативная помощь. Паллиативная медицина (составляющая часть паллиативной помощи) - особый вид медицинской помощи пациентам в терминальных стадиях прогрессирующего заболевания с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой является сохранение достоинства и обеспечение наилучшего из возможных качества жизни каждого больного (Новиков Г.А., Рудой C.B., Вайсман М.А. с соавт., 2010). Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, специалистам в области паллиативной онкологии следует обеспечивать больному адекватное обезболивание, смягчать другие тягостные соматические симптомы, оказывать психологическую и духовную поддержку, чтобы человек мог, как можно более длительно, активно жить.

Соматические и психические страдания умирающего в подавляющем большинстве случаев могут быть смягчены государственной паллиативной помощью, оказываемой на бюджетной основе. Важнейшим самостоятельным разделом этой помощи является психотерапия, улучшающая качество уходящей жизни больных. Психотерапия такого рода в мировой медицине разнообразна. Но методы психотерапии терминальных онкологических больных, учитывающие их характерологические особенности, еще недостаточно разработаны, психотерапия эта включает принятый в настоящее время стандарт лечения в виде клинических бесед с элементами рациональной психотерапии, гипносуггестивных сеансов с внушением больным покоя, облегчения симптомов заболевания. Психотерапией

3

(без гипнотических сеансов) в паллиативной онкологии занимаются в большинстве своем онкологи, наблюдающие этих больных.

Актуальность исследования состоит в насущной необходимости разработки достаточно несложных для врачей и медицинских психологов клинических психотерапевтических методов, способных быстро и эффективно улучшать качество психической жизни онкологических больных с IV стадией заболевания. Для применения в паллиативной онкологии нами выбрана терапия творческим самовыражением Бурно, которая является отечественным клиническим методом психотерапии (Бурно М.Е., 1989, 2006). Выбор данного метода психотерапии обусловлен также тем, что он показан для разнообразных дефензивных пациентов (имеющих переживание своей неполноценности, несостоятельности в широком смысле), а дефензивность, в большей или меньшей мере, свойственна подавляющему большинству терминальных онкологических больных, даже если до болезни она отчетливо не обнаруживалась.

Цель исследования. Разработка и оценка эффективности варианта метода терапии творческим самовыражением Бурно, улучшающего качество психической жизни пациентов с IV (терминальной) стадией онкологического заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру клинико-психопатологических расстройств у онкологических пациентов с IV (терминальной) стадией заболевания.

2. Установить взаимосвязь структуры клинико-психопатологических расстройств, характерных для терминальной стадии онкологического заболевания, с первичным онкологическим диагнозом.

3. Разработать краткосрочный вариант метода терапии творческим самовыражением Бурно, адаптированный для работы с терминальными онкологическими пациентами.

4. Выделить основные особенности разработанного варианта терапии, а также установить терапевтические цели, показания и противопоказания к его применению.

5. Оценить терапевтическую эффективность разработанного варианта психотерапии на основе изучения динамики клинико-психопатологических и психометрических характеристик с опорой на посильные для данной категории больных диагностические методики.

6. Изучить эффективность разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно в терминальной стадии заболевания в зависимости от первичного онкологического диагноза.

Практическая значимость работы

Обнаружены возможности существенной помощи методом терапии творческим самовыражением Бурно в онкологической клинике.

Разработанный вариант психотерапии может применяться в хосписах, паллиативных отделениях больниц, амбулаторной практике психотерапевтами, онкологами, семейными врачами, клиническими психологами.

Обучение персонала, близких пациента элементам разработанного варианта психотерапии усиливает сочувствие (эмпатию) к больному, делает его переживания более понятными для окружения, гармонизирует отношения в медицинском учреждении и семье, повышая качество психической жизни больного.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанным впервые краткосрочным (двухнедельным) вариантом терапии творческим самовыражением Бурно для улучшения качества психической жизни больных с терминальной стадией онкологического заболевания врач, клинический психолог способны помочь указанным пациентам обрести элементы творческого воодушевления вдохновения), свойственного конкретному мироощущению больного, с убежденностью в ценности прожитой жизни, существующих или прежних значимых отношений с близкими людьми.

2. Особенностями разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно являются: 1) применение, в основном, методик терапии творческим общением с произведениями искусства, природой в упрощенном виде-, 2) выяснение, уточнение вместе с больным с помощью особых методик терапии творчеством (например, поиск созвучия/несозвучия с конкретными

5

произведениями искусства, предметами природы) своего мироощущения / (материалистического, идеалистического, мозаичного) с возникновением самостоятельного желания в некоторых случаях посоветоваться со священником; 3) элементарное постижение мироощущений в творческом самовыражении, помогающее больному лучше осознать себя и прожитую жизнь, больше понять и полюбить своих близких, обрести определенный покой и умиротворенность при прощании с миром (если умирающий осознает свой уход из жизни) или же (если не осознает) остаться (в соответствии с принципами клинической классической медицины Гиппократа) в неведении того, что ему предстоит.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность онкологического отделения паллиативного лечения государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы», государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Хоспис № 5 Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы». Результаты исследования внедрены в учебно-методическую работу кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, в 2011г. в РМАПО по материалам диссертационного исследования вышло учебное пособие для врачей.

Публикация и апробация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 11 работ. Список работ приведён в конце автореферата. По теме диссертации в период 2008-2010 г.г. сделано 6 сообщений на кафедральных конференциях, клинико-терапевтических разборах, семинарах с врачами-слушателями РМАПО, заседаниях секций терапии творческим самовыражением Профессиональной психотерапевтической лиги; представлены доклады на Консторумских чтениях (2008г., 2010г.), на конференции «Ковалевские чтения» (2009г.), на Международном конгрессе «Вся психотерапия и психологическое консультирование» (2009г.), на Международном конгрессе «Психотерапия и консультирование: технологии и

6

духовное измерение» (2010г.), на Международном конгрессе «Интегративные процессы в психотерапии и консультировании. Психотерапия здоровых. Медиация» (2011г.). Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» и отделения расстройств аффективного спектра с группой исследований депрессий ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России, кафедрой психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития 02 ноября 2011 года.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 248 страницах печатного текста. Основной текст содержит 220 страниц, состоит из Введения, 5 глав («Обзор литературы», «Характеристика обследованных больных и методов исследования», «Результаты общеклинического, клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования терминальных онкологических больных до начала психотерапии», «Особенности разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно, адаптированного для терминальных онкологических больных», «Динамика клинико-психопатологических и психологических показателей в процессе терапии»), Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, Списка литературы. В Приложениях к диссертации приведена регистрационная карта, наглядные материалы к занятиям, краткие клинические наблюдения к занятиям по разработанному варианту терапии. Текст иллюстрирован 12 таблицами, 5 рисунками и 2 историями болезни с подробным анализом лечения по разработанному варианту психотерапии. Библиографический указатель содержит 310 источн^псов (231 работа на русском и 79 работ на иностранных языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование и дифференцированная психотерапевтическая помощь, которая была одновременно существенной частью исследования, проводились на протяжении 3-х лет (2008-20Юг.г.) в онкологическом отделении паллиативного лечения государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 11 Департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач - кандидат медицинских наук A.B. Ромашкин).

7

В основу работы легли результаты комплексного исследования 100 онкологических пациентов с различными локализациями первичной опухоли, находившихся в фазе генерализации опухолевого процесса (IV стадия онкологического заболевания). Группа исследования и группа сравнения пациентов не имели существенных различий по основным тендерным, клиническим и социальным характеристикам, характеру получаемой обезболивающей терапии (в том числе, терапии слабыми и сильными опиатами, седативное действие которых не является значимым после нескольких дней адекватного приема) и могли считаться сопоставимыми (Таблица 1).

Таблица 1 - Общая характеристика исследованных пациентов

Основные показатели Исследуемая группа Группа сравнения

абс. % абс. %

N=60 100% N=40 100%

Пол

женский 38 63,3 25 62,5

мужской 22 36,7 15 37,5

Возраст

20-30 лет 3 5 - -

31-40 лет 3 5 4 10

41-50 лет 9 15 6 15

51-60 лет 16 26,6 12 30

61-70 лет 13 21,6 9 22,5

71-85 лет 16 26,6 9 22,5

Средний возраст 58,43 57,15

Образование

Среднее образование - - - -

Среднее специальное образование 39 65 27 67,5

Высшее образование 21 35 13 32,5

Трудоспособность

Лист временной нетрудоспособности 3 5 1 2,5

Не работает (группа инвалидности, пенсионер) 57 95 39 97,5

Семейное положение

Состоит в официальном браке 30 50 16 40

Состоит в гражданском браке 13 21,6 11 27,5

Находится в разводе 10 16,6 8 20

Холост 7 11,6 5 12,5

Обезболивающая терапия

Нет болей 7 11,7 1 2,5

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (кетонал) 12 20 11 27,5

Слабые опиаты (трамадол) 20 33,3 13 32,5

Сильные морфина сульфат таблетированный опиаты (МСТ континус) 12 20 11 27,5

терапевтическая трансдермальная система с фентанилом (дюрогезик-матрикс) 9 15 4 10

Внешние обезображивающие проявления онкологического заболевания

Имеются 16 26,6 11 25,7

Отсутствуют 44 73,4 29 74,3

Пребывание в стационаре

Выписаны домой 46 76,6 33 82,5

Умерли в стационаре 14 23,4 7 17,5

Среднее количество койко-дней 18,35 17,25

Критерии включения пациентов: верифицированный при морфологическом исследовании диагноз злокачественного новообразования; IV стадия онкологического заболевания вне зависимости от локализации первичной опухоли; физическая активность по функциональному индексу Карнофски в пределах диапазона от 60-50 баллов до 40-20 баллов.

Критерии исключения пациентов: острые психотические расстройства; выраженные когнитивные нарушения.

У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования были адаптированы для астенизированных терминальных онкологических пациентов и включали в себя: клинико-психопатологические, клинико-психотерапевтические (изучение динамики клинического'состояния в процессе психотерапии), клинико-психометрические (исследование с помощью специализированных психометрических шкал и опросников) методики, статистическое исследование.

Использовались шкала функциональной активности Карнофски (KPS -KarnofsKy Performanse Status) (1984); психометрические шкалы: краткая шкала оценки когнитивного статуса - Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. 1975), шкалы Цунга для самооценки депрессии и тревоги); краткий характерологический опросник (М.Е. Бурно, 2007); опросник для оценки эффективности разработанного варианта психотерапии, адаптированный для онкологических пациентов с IV стадией заболевания, составленный на основе опубликованного опросника для оценки эффективности

терапии творческим самовыражением Бурно (из методических рекомендаций Минздрава СССР, 1988).

Для статистической обработки полученных данных использовались программы «Microsoft Excel», «Statistica 6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При клиническом исследовании пациентов с терминальной стадией онкологического заболевания были обнаружены в различных сочетаниях следующие психопатологические расстройства, связанные с тяжелым соматическим заболеванием: 1) органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.67 по МКБ-10), которое наблюдалось у всех пациентов; 2) кратковременные или затяжные психогенные реакции на соматически-отягощенной почве, обычно тревожные и депрессивные расстройства (смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации Б 43.22 по МКБ-10); 3) мягкие, ундулирующие делириозные расстройства (делирий не на фоне деменции в связи с другими заболеваниями Р 05.07 по МКБ-10) (Таблица 2).

Таблица 2 - Соотношение структуры клинико-психопатологических расстройств в терминальной стадии онкологического заболевания с

первичным онкологическим диагнозом

Онкологическое заболевание Органическое эмоционально- лабильное (астеническое) расстройство (F 06.67) Психогенные реакции на соматически-отягощенной почве (смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации ^ 43.22)) Мягкие, ундулирующие делириозные расстройства (делирий не на фоне деменции в связи с другими заболеваниям и (F 05.07)).

Рак молочной железы (С 50.8) абс. 21 21 12 17

% 100 100 57,1 80,9

Рак шейки матки (С 53.9) абс. 9 9 4 7

% 100 100 44,4 77,7

Рак яичников (С 56) абс. 5 5 2 3

% 100 100 40,0 60,0

Онкологическое заболевание Органическое эмоционально- лабильное (астеническое) расстройство (F 06.67) Психогенные реакции на соматически-о тягощенной почве (смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации ^ 43.22)) Мягкие, ундулирую- шне делириоэные расстройства (делирий не на фоне деменции в связи с другими заболеваниям и (F 05.07)).

Рак поджелудочной железы (С 25) абс. 5 5 3 4

% 100 100 60,0 80,0

Рак желудка (С 16) абс. 10 10 4 7

% 100 100 40,0 70,0

Рак лёгкого (С 34) абс. 10 10 5 7

% 100 100 50,0 70,0

Рак почки (С 64) абс. 3 3 1 2

% 100 100 33,3 66,6

Рак ободочной кишки (С 18) абс. 4 4 2 2

% 100 100 50,0 50,0

Рак ротоглотки (СЮ) абс. 9 9 5 5

% 100 100 55,5 55,5

Саркома мягких тканей (С 49) абс. 3 3 1 2

% 100 100 33,3 66,6

Рак гортани (С 32) абс. 2 2 1 1

% 100 ЮО 50,0 50,0

Рак печени (С 22) абс. 2 2 1 1

% 100 100 50,0 50,0

Рак мочевого пузыря (С 67) абс. 2 2 1 2

% 100 100 50,0 100

Прочие абс. 15 . 15 9 12

% 100 100 60,0 80

Общее количество пациентов (среднее значение %) абс. 100 100 51 72

% 100 100 51,0 72,0

Частота встречаемости преобладающих локализаций первичной опухоли у пациентов выборки соотносилась с ведущими локализациями в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Российской Федерации (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2008).

Из приведенных данных следует, что у всех пациентов выборки (N=100) наблюдалось органическое эмоционально-лабильное астеническое расстройство, у 1/2 пациентов (51%) имелись тревожные и депрессивные расстройства. При подробном расспросе у 2/3 пациентов (72%) выявлялись преходящие признаки мягких делириозных расстройств. Этот преходящий, «тихий» (К.А. Скворцов)

делирий, обычно ночной, проявляющийся нестойкой дезориентировкой в месте и времени без потери контакта с окружающим, нестойкими элементарными (единичными) истинными слуховыми и зрительными галлюцинациями в ночное время, не являлся препятствием для психотерапевтической работы с пациентами. Психотерапевтические занятия проводились в светлое время суток, когда больные находились в ясном сознании с полной ориентировкой в пространстве и времени.

Согласно оценке психометрических показателей по шкалам Цунга уровень тревоги соответствовал до лечения низкому уровню в обеих группах, а уровень депрессии отвечал легкой депрессии невротического генеза.

Выявлено отсутствие корреляции психопатологических расстройств с первичным онкологическим диагнозом, что может быть обусловлено нивелирующим воздействием выраженной эндогенной интоксикации у больных с генерализованным опухолевым процессом.

При исследовании выявлено следующее распределение пациентов выборки (N=100) по характерологическим радикалам: наиболее часто встречались пациенты с преобладающими чертами синтонного характера (циклоидная акцентуация - по А.Е. Личко) (74%), по степени убывания - пациенты с преобладающими чертами замкнуто-углублённого (аутистическая, шизоидная акцентуация) (13%), тревожно-сомневающегося (психастеническая акцентуация) (8%), авторитарно-напряжённого (эпилептоидная акцентуация) (4%), демонстративного (истерическая акцентуация) характера (1%).

У 37 пациентов (40,21%) выборки (N=100), вне зависимости от основного характерологического радикала (помимо собственно психастенического) обнаруживались выраженные дефензивные (психастеноподобные) наслоения, проявляющиеся у них в ситуации прогрессирующего соматического заболевания (многие пациенты с преобладающими чертами синтонного, замкнуто-углубленного, авторитарно-напряженного характеров, заполняя характерологический опросник, говорили, что раньше неуверенность, застенчивость, тягостное переживание своей несостоятельности в каких-то жизненных сферах были выражены у них меньше или были почти незаметны, а

12

сейчас обострились). Эти дефензивные переживания (переживания своей физической, психической, социальной несостоятельности, неполноценности, беспомощности в широком смысле), являлись показанием для применения разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно. Выявленной особенностью психопатологической картины терминальных онкологических пациентов было то, что в ней достаточно отчетливо продолжали проявляться характерологические особенности пациентов, практически до конца продолжала «звучать» их личность.

При изучении клинических и психологических проявлений до лечения по разработанному варианту психотерапии (жалобы больных, описания их переживаний и поведения со слов близких, медицинского персонала), выявлено, что пациенты группы исследования и группы сравнения в значительном числе наблюдений испытывали чувство горя, потерю интереса к жизни, обиды на родственников и персонал отделения, ощущение безнадёжности, безразличия, переживали свою виновность в случившейся тяжелой болезни, в невозможности выполнять обязанности перед семьей (Таблица 3).

С больными обеих групп проводились клинические беседы с элементами рациональной психотерапии, гипносуггестивные сеансы с внушением покоя, облегчения симптомов. Пациенты группы исследования получали, помимо этого принятого в паллиативной онкологии стандарта психотерапии, разработанный вариант терапии творческим самовыражением Бурно. Время психотерапевтического воздействия у пациентов группы исследования и группы сравнения было одинаковым (сессия продолжительностью 20-30 минут у относительно соматически сохранных, 10-15 минут у ослабленных пациентов), с интервалами между занятиями 1-2 дня. Разница во времени занятий у больных группы сравнения компенсировалась клиническими беседами, сеансами гипноза. Когнитивная активность пациентов выборки на момент начала исследования была сохранной (72%) или у них отмечалось легкое снижение когнитивных функций (28%), когнитивная активность соотносилась со степенью физической активности.

В результате исследования-лечения был сформирован краткосрочный (двухнедельный) вариант терапии творческим самовыражением Бурно для клинической психотерапевтической работы с терминальными онкологическими больными, состоящий из 5-6 занятий. Цикл из 5 занятий проводился с пациентами, которые по тяжести состояния не могли быть выписаны из отделения. Цикл из 6 занятий проводился с пациентами, состояние которых относительно стабилизировалось на фоне проведения симптоматической терапии и они могли быть выписаны домой после курса лечения. Занятие 1. Поиск созвучного в парных произведениях живописи художников с материалистическим и идеалистическим мироощущением (тема женских портретов). Занятие 2. Творческий выбор созвучного из произведений живописи на тему женских портретов художников с различными характерами с обнаружением пациентом своего характерологического созвучия, выявлением характерологического своеобразия других членов семьи, прояснением и (при необходимости) коррекцией семейной ситуации больного. Занятие 3. Творческое общение с предметами природы с погружением в значимые для пациента воспоминания прошлого. Занятие 4. Творческий выбор созвучного из парных фотопейзажей фотохудожников с различными мироощущениями или творческий выбор созвучного из произведений художников с различными мироощущениями на тему природы. Занятие 5. Творческое общение с произведениями живописи на религиозную тему, с иконами с выявлением пациентом своего отношения к религии. Занятие 6. Обсуждение с пациентом возможностей использования освоенных приемов психотерапии в домашних условиях с целью профилактики и лечения расстройств настроения.

Несмотря на свою краткосрочность (5-6 психотерапевтических сессий), разработанный вариант терапии творческим самовыражением Бурно (как и любой другой вариант этого метода) реализует цель улучшения качества психической жизни, помогая человеку почувствовать и осознать себя неповторимым собою, эмоционально оживиться, обрести свои, свойственные своему мироощущению, характеру элементы творческого воодушевления (вдохновения), почувствовать и глубже осознать свой неповторимый жизненный путь, свой смысл жизни.

14

Понимание пациентом того, чем он не похож на других людей со сходным характером, в чем он неповторим, и обнаруживается как творческое воодушевление (вдохновение), в котором усиливается любовь (в том числе, просто доброжелательное отношение ко всему вокруг с поиском хорошего) и проявляется (углубляется) смысл своего бытия (Бурно М.Е., 2009, с. 152).

Исследовались два адаптированных к астенизированным онкологическим пациентам подхода терапии творческим самовыражением. Подходы соответствовали двум выделенным по степени функциональной активности подгруппам больных: а) оживление эмоциональной и мотивационной сфер с поиском своего смысла - для сравнительно соматически-сохранных пациентов (60-50 баллов по шкале функциональной активности Карнофски); б) активирующий, стимулирующий вариант терапии творческим самовыражением -для существенно телесно-ослабленных пациентов (40-20 баллов по шкале функциональной активности Карнофски).

Конкретными 4 особенностями варианта терапии творческим самовыражением Бурно, разработанного для применения в паллиативной онкологии, являются:

1. краткость курса терапии (5-6 психотерапевтических сессий) в связи с ограниченным временем госпитализации (две, максимум три недели);

2. необходимое здесь упрощение занятий, «дробление» методик терапии творчеством на частицы (более или менее легко усвояемые) в связи с астенизированностью пациентов;

3. изучение преимущественно не характеров, а вариантов мироощущений (материалистического, идеалистического, мозаичного) с нахождением пациентом созвучного себе. Это позволяет и в разработанном адаптированном варианте терапии творческим самовыражением Бурно идти от природы личности человека, учитывая его клинику, характерологическую почву. Побуждая к творчеству через выбор созвучного, с опорой на характеры, мироощущения как на ориентиры с целью помочь почувствовать пациенту свою личностную неповторимость. Прояснение восприятия своего «Я» способствует возникновению эмоционального оживления с элементами творческого воодушевления

15

(вдохновения). Характеры пациентов в беседах с ними (Таблица 3) обозначаются терминами без психиатрических корней (Бурно М.Е., 2009);

4. ведущими в занятиях являются темы по творческому сравнению и выбору созвучных картин, репродукций фотопейзажей и предметов природы; для значительно астенизированных пациентов применяется преимущественно терапия выбором созвучного без обязательного сравнения с чем-либо;

5. особенность психотерапевтической работы с терминальными онкологическими больными состоит в том, что с приближением к смерти, по мере ухудшения соматического состояния, психотерапевтическая работа все более зависит не столько от характера пациента, сколько от его настроения, глубинных чувств в настоящую минуту. Например, взгляд больного оживает, когда ему передают подарок - картинку от маленького внука, он радуется, когда сам может что-то подарить близким - выбранный полюбившийся (похожий на тот, которым играл в детстве, или понравившийся сейчас) камень, ракушку и т.д.

Качество психической жизни больных в процессе психотерапии оценивалось по динамике психопатологических расстройств, по субъективным высказываниям пациентов, высказываниям их родственников, наблюдениям персонала отделения. Главным инструментом оценки, как это принято при оценке качества психической жизни в мировой психиатрической литературе (Кондратьев Ф.В., 2005), являлись субъективные высказывания больных о наступающем у них в процессе психотерапии состоянии психического комфорта, душевного покоя, равновесия, большей эмоциональной активности и открытости, возобновлении интереса к делам семьи, появляющемся желании ухаживать за собой, помогать еще более слабым соседям по палате.

Эффективность разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно выявлена при изучении динамики клинических и психологических проявлений в группе исследования и в группе сравнения, а также по результатам опросника для оценки эффективности терапии творческим самовыражением Бурно, применявшегося у пациентов группы исследования. Психометрические показатели опросников Цунга по тревоге и депрессии с их обязательной соматической (вегетативной) составляющей оказались здесь (в

16

ситуации токсического воздействия на организм критической опухолевой массы) лишь относительным инструментом оценки психотерапевтического эффекта у анализируемых пациентов. После лечения статистически значимой динамики уровней тревоги и депрессии, измеряемых психометрически, в группе исследования и группе сравнения не произошло, они остались на низких уровнях.

Анализ полученных результатов исследования показал, что положительная динамика клинических и психологических показателей в основном наблюдалась только в исследуемой группе (Таблица 3).

Таблица 3 -Динамика клинических и психологических показателей, М±т

Клинические и психологические показатели Исследуемая группа Группа сравнения Рині

Оценка в баллах Р Оценка в баллах Р

До лечения После лечения До лечения После лечени я

Чувство горя. 3,7+0,3 1,8±0,5 * 3,6+0,3 3,4±0,5 ** *

Потеря радости, интереса или чувства удовлетворения от тех действий, которые ранее вызывали эти чувства. 3,9±0,5 2,6+0,2 * 3,8±0,5 3,7±0,2 ** *

Обиды на родственников и медицинский персонал отделения. 3,5±0,2 1,6±0,3 * 3,4±0,6 2,8±0,5 # *

Надежда на положительные изменения в своей жизни, «лечение поможет, болезнь не будет сильно наступать». 1,4+0,5 3,4±0,2 * 1,3+0,2 1,5±0,4 ** *

Подавленное, угнетенное настроение 3,4±0,3 1,6±0,2 * 3,6±0,3 3,4±0,2 ** *

Идеи самообвинения. 2,9+0,2 1,7±0,4 * 2,6±0,5 2,4±0,4 ** *

Ощущение изолированности и отторжения от общества. 3,6±0,3 2,9+0,5 # 3,7+0,4 3,1±01 # **

Надежда на вечную жизнь души. 1,5±0,4 2,2+0,2 # 1,2+0,3 1,3+0,5 ** *

Погруженность в болезнь. 3,8±0,2 1,3±0,4 * 3,9±0,4 3,7+0,2 ** *

Ощущение безнадёжности. 3,7±0,1 1,9±0,5 * 3,6±0,2 3,4±0,5 ** *

Апатия, потеря интереса к своей внешности, к своему окружению, безразличие. 3,9±0,2 2,3±0,4 * 3,8±0,4 3,6+0,6 ** *

Переживание своей неполноценности (дефензивность). 3,8+0,4 3,1±0,2 # 3,6±0,5 3,4+0,2 ** *

Убеждённость в том, что жизнь состоялась, «была подарком». 2,5±0,2 3,4±0,4 * 2,3+0,4 2,4±0,5 ** *

Осознание, ощущение ценности сегодняшних или прежних значимых для больного отношений с близкими людьми. 1,4+0,5 3,4+0,2 * 1,3+0,2 1,5±0,4 ** ♦

Страх смерти. 3,8±0,3 1,4±0,2 * 3,9±0,5 3,8+0,3 ** *

Светлое чувство, что останусь надолго в памяти близких. 1,4+0,1 3,7±0,3 * 1,3±0,4 1,4±0,2 ** *

Примечание: р — различия между значениями до и после лечения в группе; р„.к — различия между уровнями показателей исследуемой группы и группы сравнения после лечения; * — статистически значимые различия (р<0,05), ** — статистически недостоверные различия (р>0,05), # — различия на уровне статистической тенденции.

По всем клиническим и психологическим показателям между исследуемой группой исследования и группой сравнения отмечена статистически достоверная разница (р<0,05) во время второго измерения.

У пациентов группы исследования статистически значимо (р<0,05) уменьшились: чувство горя (3,7±0,3 vs. 1,8+0,5,), подавленное, угнетенное настроение (3,4±0,3 vs. 1,6±0,2), погруженность в болезнь (3,8+0,2 vs. 1,3±0,4), ощущение безнадёжности (3,7±0,1 vs. 1,9±0,5). Данные показатели в группе сравнения остались относительно неизменными (3,6+0,3 vs. 3,4±0,5 (р>0,05); 3,6±0,3 vs. 3,4+0,2 (р>0,05); 3,9±0,4 vs. 3,7+0,2 (р>0,05); 3,6±0,2 vs. 3,4+0,5 (р>0,05) соответственно).

У пациентов исследуемой группы после лечения статистически достоверно уменьшились обиды на родственников и медицинский персонал отделения (3,5±0,2 vs. 1,6±0,3, р<0,05) при изменении, достигшем статистической тенденции в группе сравнения (3,4±0,6 vs. 2,8+0,5); уменьшилась апатия, безразличие, возрос интерес к своей внешности, к своему окружению (3,9±0,2 vs. 2,3±0,4, р<0,05) при неизменном данном показателе в группе сравнения (3,8±0,4 vs. 3,6±0,6, р>0,05); уменьшился страх смерти (3,8±0,3 vs. 1,4±0,2, р<0,05) при неизменном в группе сравнения (3,9+0,5 vs. 3,8±0,3, р>0,05); уменьшилась выраженность идей самообвинения (2,9±0,2 vs. 1,7±0,4, р<0,05) при изменении, не достигшем достоверности в группе сравнения (2,6±0,5 vs. 2,4±0,4, р>0,05).

После применения разработанного курса психотерапии у пациентов группы исследования появилась надежда на положительные изменения в своей жизни -«лечение поможет, болезнь не будет сильно наступать» (1,4±0,5 vs. 3,4±0,2, р<0,05), «светлое чувство, что останусь надолго в памяти близких» (1,4+0,1 vs. 3,7±0,3, р<0,05), убеждённость в том, что жизнь состоялась, «была подарком» (2,5±0,2 vs. 3,4±0,4, р<0,05), появилось осознание, ощущение ценности сегодняшних или прежних значимых для больного отношений с близкими людьми (1,4±0,5 vs. 3,4±0,2, р<0,05).

Надежда на вечную жизнь души, уменьшение ощущения изолированности и отторжения от общества, а также переживание своей неполноценности (дефензивность) в исследуемой группе пациентов достигла уровня статистической тенденции (1,5±0,4 ув. 2,2±0,2; 3,6±0,3 ув. 2,9±0,5; 3,8±0,4 ув. 3,1+0,2 соответственно).

Таким образом, в результате занятий по разработанному варианту терапии творческим самовыражением Бурно больные начинали лучше понимать себя, своих родных и близких, прощали им их слабости. При этом уходили обиды на семью и персонал отделения, прекращались или уменьшались идеи самообвинения, улучшались отношения с родственниками, врачами и сестрами отделения, соседями по палате. Благодаря эмоциональному оживлению, появляющимся элементам творческого воодушевления (вдохновения) у пациентов повышался интерес к жизни, появлялось или усиливалось желание ухаживать за собой, помогать более тяжелым больным. У больных появлялось чувство определенного психического покоя, умиротворенности.

По данным опросника для оценки эффективности разработанного варианта терапии творческим самовыражением Бурно, адаптированного для онкологических больных с IV стадией заболевания, в группе исследования у 48 пациентов (80%) обнаружилась высокая эффективность, у 7 пациентов (11,6%) -средняя эффективность. Пациенты отмечали, что благодаря творческим занятиям у них улучшается настроение и они более чувствуют себя собою (90%), что им стало легче справляться с жизненными трудностями (81,6%), возникло отчётливое впечатление, что болезненное состояние временами способно ослабевать (86,6%). У 91,6% пациентов благодаря творческим занятиям возникла надежда, что теперь они могут (физически и/или душевно) чувствовать себя лучше, у 80% пациентов появилась убеждённость в том, что их физическое и психическое состояние в определенной степени зависит от них самих, а благодаря творческим занятиям настроение улучшилось настолько, что уже не так, как раньше, зависит от физического состояния (83,3%). 91,6% пациентов отметили, что у них во время занятий возникало радостное воодушевление,

благодаря занятиям они теплее стали относиться к своим близким (93,4%), улучшились отношения с персоналом отделения (100%) и им больше захотелось делать хорошее людям (88,3%). У 71,6% пациентов, которые считали, что и раньше были верующими (хотя бы в душе или по традиции) людьми, в творческих занятиях эта вера, по их мнению, окрепла. Более 90% пациентов были убеждены, что они приобрели способы смягчения своих расстройств настроения и после выписки, дома самостоятельно будут продолжать эти творческие занятия (86,6%), что в значительной степени соотносилось с результатами катемнестического исследования через месяц после выписки из стационара (в 76,08% случаев больные, со слов родственников, использовали дома те или иные приемы терапии творческим самовыражением Бурно, практически до конца сохранялось их эмоциональное участие в жизни семьи).

Выявлено клинически отсутствие влияния первичной онкологической нозологии на психотерапевтическую эффективность разработанного варианта психотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Для онкологических пациентов в IV стадии заболевания характерна следующая структура клинико-психопатологических расстройств: 1) органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.67 по МКБ-10); 2) психогенные (нозогенные) реакции (чаще тревожно-депрессивные и депрессивные) легкой и умеренной тяжести на соматически отягощенном фоне (расстройства адаптации Р 43.22 по МКБ-10); 3) редуцированные делириозные расстройства (Б 05.07 по МКБ-10). Наличие транзиторных «мягких» делириозных расстройств не являлось препятствием для психотерапевтической работы с пациентами.

2. Характер клинико-психопатологических расстройств, наблюдающихся у онкологических пациентов на IV стадии заболевания, не зависит от первичного онкологического диагноза.

3. Разработан краткосрочный (2-х недельный) вариант терапии творческим самовыражением Бурно, адаптированный для терминальных онкологических

20

пациентов. Данный вариант терапии направлен на улучшение качества психической жизни этих пациентов, обретение ими духовной и мировоззренческой опоры, преодоление страха смерти. Основным показанием к его применению является наличие в структуре психопатологической симптоматики дефензивных переживаний. Противопоказанием к применению являются острые психотические расстройства и выраженная деменция.

4. Существо разработанного варианта терапии состоит в изучении пациентами в процессе посильного творческого самовыражения особенностей их мироощущения с целью обретения ими элементов творческого воодушевления (вдохновения), укрепления убежденности в том, что прожитая жизнь имеет свою ценность и смысл, а также с целью улучшения их отношений с близкими людьми и персоналом отделения, смены неадаптивных стратегий совладания на более адаптивные.

Отличительными особенностями разработанного варианта терапии являются следующие:

1) применение специальных методик терапии творческим общением с природой, искусством, адаптированных для ослабленных онкологических больных;

2) направленность на оживление эмоциональной, мотивационной сферы и чувства уникальности своего «Я», повышение уровня осознавания своего мироощущения, на спокойное подведение положительных итогов своей жизни, а в некоторых случаях появление желания пообщаться со священником;

3) данный вариант терапии предусматривает использование специальных подходов, дающих больному возможность изучить особенности разных мироощущений и их проявление в творческом самовыражении, что в конечном итоге помогает лучше понять и принять самого себя и своих близких;

5. Результаты применения данного варианта терапии творческим самовыражением Бурно обнаруживают его клиническую и личностную эффективность.

5.1. В группе исследования, где использовался разработанный вариант терапии, выявлена статистически значимая положительная динамика ряда

21

клинико-психопатологических показателей, обнаруживающих повышение качества психической жизни больных: улучшалось настроение, исчезал или уменьшался страх смерти, уменьшались идеи самообвинения, больше осознавалась ценность сегодняшних или прежних значимых для больного отношений с близкими людьми.

5.2. В группе исследования эффективность разработанного варианта терапии, определяемая по Опроснику для оценки эффективности терапии творческим самовыражением Бурно, адаптированного для онкологических пациентов с IV стадией заболевания, оценивалась как высокая в 80% случаев, как средняя - в 11,6% случаев.

6. Эффективность применяемого варианта терапии, разработанного для терминальных онкологических больных, не зависит от вида и формы первичного онкологического диагноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный краткосрочный вариант метода терапии творческим самовыражением Бурно для дефензивных больных с IV стадией онкологического заболевания способствует повышению у них качества психической жизни. Он доступен для психотерапевтов, онкологов, семейных врачей и клинических психологов, может использоваться у постели тяжелого больного, не требует каких-либо ощутимых финансовых затрат. Возможно включение разработанного варианта метода терапии творческим самовыражением Бурно в комплекс симптоматической терапии терминальным онкологическим больным, включающий в себя психотерапию, как дополнение к принятому стандарту паллиативного лечения (медикаментозная симптоматическая терапия, психосоциальная терапия и реабилитация) в стационарных (хоспис, онкологические отделения паллиативного лечения) и амбулаторных условиях (служба помощи на дому хосписов, практика семейного врача).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Орлова Т.В. Применение элементов Терапии творческим самовыражением Бурно в психотерапевтической работе с пациентами, страдающими распространенными формами злокачественных новообразований // «Психотерапия» - 2009. - № 1. - С. 32-37.

2) Орлова Т.В. Терапия творческим самовыражением Бурно в практике паллиативной онкологии // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. - Выпуск 7. - Материалы 7-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. / Под ред. А.И. Аппенинского, Бойко Ю.П., Краснова В.Н., Шевченко Ю.С. - Москва, 27 мая 2009. - С. 21-24.

3) Бялик М.А., Орлова Т.В. Боль - друг или враг? // Медицина и качество жизни.-2010г.-№ 1.-С. 8-16.

4) Бялик М.А., Орлова Т.В. Интернет-проект «Искусство в помощь людям, смотрящим в лицо персональному кризису» как вариант метода Терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) // Медицина и качество жизни. -2010.-№4.-С. 19-25.

5) Новиков Г.А., Ромашкин A.B., Вайсман М.А., Рудой C.B., Орлова Т.В. Психотерапевтические подходы с применением метода ТТСБ в лечении тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с распространенными формами онкологических заболеваний // Паллиативная медицина и реабилитация, 2010. - № 3. - С. 69-74.

6) Орлова Т.В. Случай применения метода Терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) в паллиативной онкологии. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2010. - № 1. - С. 75-78.

7) Бурно М.Е., Новиков Г.А., Орлова Т.В. Краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением в паллиативной онкологии. - Учебное пособие. - Москва: Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития Российской Федерации. - 2011. - 36 с.

8) Орлова Т.В. Клинический случай применения терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) в паллиативной онкологии у пациентки с отказом от противоопухолевого лечения // Паллиативная медицина и реабилитация, 2011. - № 1. - С. 53-58.

9) Орлова Т.В. Краткая история и современное состояние психотерапии в паллиативной онкологии. [Электронный ресурс] /Под ред. В.А. УрываеваН Медицинская психология в России: электронный научный журн. 2011. - N 5. -1ЖЬ: http://www.medpsv.ru/mpri/archiv о!оЬа1/2011 5 10/потег/потег15.р11р

10) Орлова Т.В. Краткосрочный вариант Терапии творческим самовыражением Бурно в паллиативной онкологии // Независимый психиатрический журнал. - 2011. - III. - С. 57-61.

11) Орлова Т.В. Об улучшении качества душевной, духовной жизни у больных с терминальной стадией онкологического заболевания с помощью отечественного психотерапевтического метода терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) // Психическое здоровье. - 2011. - № 10 (65). - С. 92-98.

Подписано в печать 12.03.2012 г. Формат 60 х 90 1/16 Объем 1,5 п.л. Тираж 200 экз. Заказ №019

Отпечатано ЗАО «Компания «Ассистент» 129110, Москва, ул. Гиляровского, 39 Тел. (495) 684-82-10

- 978 9

2012099843

2012099843