Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Терапия творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью

На правах рукописи

0046

0915

Мухаметзянова Гузель Ринатовна

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БОЛЬНЫХ ШИЗОТИПИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

2 1 ОКТ 2010

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004610915

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бурно Марк Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Полищук Юрий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович

Ведущее учреждение:

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Росздрава».

Защита состоится 17 ноября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность. Страдающих алкоголизмом больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра по данным психоневрологических диспансеров, -12% (Гофман А.Г., 2003). Изучая организацию лечебной помощи этим больным, врачи давно уже собрали их в специальную группу «микст». "В группу «микст» диспансеры включают больных, у которых различные психические заболевания (прежде всего шизофрения) сочетаются с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией" (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Больных с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, по отношению ко всем пациентам с этой диагностической категорией, по многолетним наблюдениям М.Е. Бурно - 19,2% (Бурно М.Е., МухаметзяноваГ.Р., 2009).

Лечение этих пациентов группы «микст» организовано плохо, беспорядочно (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998) и представляет собою «крайне трудную задачу» (Альтшулер В.Б., 1999). Среди них более двух третей пациентов с довольно сложным переживанием своей неполноценности. У них нет отчётливого снижения уровня личности (Курт Шнейдер), даже после многолетней алкоголизации; они ранимы и склонны к суициду от часто беспредметной тоски, от безысходности, бессмысленности жизни; иногда склонны импульсивно губить себя смертельными количествами алкоголя. В большинстве случаев здесь обнаруживается не обычное алкогольное стремление «заливать тоску вином», а душевно тревожно-напряженное стремление к суициду человека, измученного безысходной бессмысленностью происходящего, переживанием своей «ничтожности» человека.

Таким тяжелым больным необходимо помогать, опираясь на так называемую «гуманитарную составляющую психиатрии», о которой справедливо и настойчиво напоминает Ю.И. Полшцук (2006, 2008). Обрести цель, смысл жизни здесь может помочь именно психотерапевтическое вмешательство особого рода. Для успеха здесь необходима углубленная дифференциальная диагностика, которой помогают и отечественные работы последних лет (Гофман А.Г„ 2003; Шлёмина И.В., 2009). К сожалению, в современных классификациях (ICD-10, DSM-4) нет рубрик, касающихся «микстов».

Актуальность изучения указанных пациентов обусловлена сложной дифференциальной диагностикой в этих и практически не разработанной психотерапевтической помощью, что подчеркивают практически все клиницисты, учитывающие важность личностной почвы (Гофман А.Г., 2003, Шлёмина И.В., 2009). Здесь характерны высокая частота повторных стационирований, суицидальных попыток, правонарушений (Шлёмина И.В., 2009). Работ о психотерапии шизотипического расстройства, осложненного алкоголизмом, крайне мало. О конкретном разработанном эффективном методе психотерапии для данных пациентов работ в доступной нам литературе найти не удалось. В то же время отечественный метод клинической терапии творчеством - терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно) -существенно помогает, как это доказано, в том числе, диссертационными исследованиями, многим пациентам с шизотипическим расстройством, с одной стороны (Бурно М.Е., 19892009; Джангильдин Ю.Т., 1990; Некрасова C.B., 1999; Махновская Л.В., 2003), и многим пациентам с алкогольной зависимостью, с другой (Бурно М.Е., 1982, 1988,1993; Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Павлов И.С.,

Василевская А.Д., 1984; Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Овчинская A.C., Островская O.A., 1991; Воробейник Я.Н., Зайцева J1.H., 1997). Таким образом, есть реальные основания полагать, что и для лечения шизотипических больных с алкогольной зависимостью возможно разработать вариант терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ). К этому исследованию побуждало также то, что подавляющее большинство подобных дефензивных с шизотипическим расстройством больных (дефензивных, то есть неврозоподобных, а не агрессивных, психопатоподобных) оказывались с довольно сложным внутренним миром, склонными к творчеству, неравнодушными к духовной культуре. Отметим здесь, что, в соответствии с Энциклопедическим словарем (Психологический лексикон под ред. A.B. Петровского (т. 1, 2005г.)) мы употребляем термины «душевный» и «духовный» в их естественно-научном понимании: «духовность» - как стремление к идеалу, способность к самоанализу, культуре чувств, мыслей, поступков, поиску смысла жизни (с. 114), а «душевность» - как наличие доброты, заботливости (с. 11).

Цель исследования. Разработать эффективный вариант ТТСБ для помощи больным шизотипическим расстройством (с переживанием своей неполноценности), осложненном алкогольной зависимостью, в дополнение к принятому лечению в таких случаях и определить терапевтический эффект.

Задачи исследования:

1. В процессе исследования сформировать соответствующий клинике и

личностностным особенностям указанных пациентов на основе терапии творческим самовыражением оригинальную краткосрочную (3 мес.) методику, дополняющую традиционное лечение и реабилитацию пациентов.

2. Изучить клинические и личностные особенности указанных больных.

3. Определить основные особенности разработанного варианта, в отличие от метода ТТСБ и других его вариантов, соответствующего клинике указанных больных.

4. На основании клинических, психометрических, экспериментально-психологических данных и катамнестического обследования больных в процессе лечения изучить динамику клинической картины в процессе достижения терапевтического эффекта.

5. Определить (с помощью контрольной группы) терапевтическую эффективность разработанного метода.

6. Установить показания и противопоказания при лечении больных данным методом.

7. Определить факторы, влияющие на степень эффективности лечения по данному методу.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан эффективный оригинальный вариант ТТСБ, для больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью. Рассмотрены на протяжении длительного отрезка времени особенности индивидуальной работы с указанными больными, особенности занятий в группах творческого самовыражения,

отличительные особенности конкретных методик ТТСБ при данной патологии. Предложена методика оценки терапевтической эффективности в работе по данному варианту ТТСБ, основывающаяся на клинико-диагностическом, клииико-психотерапевтическом исследовании, психометрических шкалах, анкетах и опросниках.

Практическая ценность исследования.

Разработана технология применения метода, показания и противопоказания к его применению. Определены клинические особенности пациентов с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, Приведены описания индивидуальных занятий и особенно занятий группы творческого самовыражения, применения конкретных творческих методик, материально-техническое обеспечение метода. Результаты исследования позволяют значительно повысить терапевтическую эффективность помощи указанным пациентам: продолжительность алкогольных ремиссий; существенно уменьшить аффективные расстройства; сократить применение показанных в данном случае лекарственных препаратов; повысить работоспособность, уменьшить количество больничных листов, упорядочить поведение в быту, взаимоотношения с социальным окружением. Данный вариант метода ТТСБ может применяться психотерапевтами, а также клиническими психологами, прошедшими специальную подготовку.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный краткосрочный (3 месяца) вариант ТТСБ для пациентов с шизотипическим расстройством (Б 21), осложненным алкоголизмом (Б 10.2), существенно улучшает результаты лечения и реабилитации указанных пациентов: значительно удлиняет алкогольные ремиссии, смягчает аффективные переживания, дает возможность уменьшить дозы рекомендуемых здесь лекарственных препаратов, повышает работоспособность пациентов, упорядочивает поведение в быту, с близкими, сослуживцами.

2. Особенностями настоящего метода являются:

1) установленная в процессе работы необходимость смягченного звучания в занятиях с пациентами темы пьянства при погружении в творческое самовыражение с изучением своих личностных особенностей;

2) углубленные беседы о личностной уникальности творчества, о творческом вдохновении, что оказывается особенно терапевтически важным для указанных пациентов;

3) адекватный акцент на свободный поиск своего «Я» в творческом самовыражении без углубления в изучение деталей характеров;

4) способствующая психотерапии забота о возобновивших потребление алкоголя товарищах.

3. Клиническими и личностными особенностями больных, которым показан данный метод, являются переживание своей неполноценности (дефензивность), преобладание неврозоподобных проявлений над психопатоподобными, аффективные колебания, тяготение к духовным

ценностям (несмотря на порою массивную алкоголизацию), к творчеству и поиску смысла жизни.

4. Терапевтическая эффективность разработанного варианта ТТСБ, доказывается комплексом объективных методов, регистрирующих результат лечения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный метод внедрён в практику психотерапевтических отделений Московской психиатрической больницы №3 им. Гиляровского, Московской психиатрической больнице № 12, реабилитационной работы ГУЗ РНД №1 МЗ Республики Башкортостан, МБУ «Городская больница №3 городского округа г.Октябрьский РБ», в учебно-методическую работу кафедры психотерапии и сексологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», в учебно-методическую работу кафедры кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Публикация и апробация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 6 работ, в том числе учебное пособие для врачей (в соавторстве с М.Е. Бурно), изданное в 2009 году Минздравом РФ и РМАПО. Список работ приведён в конце автореферата.

По теме диссертации сделано 12 сообщений на кафедральных конференциях и клинико-терапевтических разборах (2006-2009),

семинарах с врачами-слушателями РМАПО, заседаниях секций TTC Профессиональной психотерапевтической лиги, 2 доклада на Консторумских чтениях (2007 г., 2008 г.), доклад на конференции «Ковалёвские чтения» (2008 г.), доклад на Международном Конгрессе «Вся психотерапия и психологическое консультирование» (2008 г.) и доклад на Международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2009 г.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические основы психических заболеваний» ФГУ «Московский научно-исследовательский института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 22 сентября 2010 года.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 193 страницах печатного текста. Основной текст содержит 151 страниц, состоит из Введения, 3 глав («Обзор и анализ литературных источников по теме исследования», «Общая характеристика материала и методы исследования», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), Заключения, Выводов и Практических рекомендаций. В приложении к диссертации приведена регистрационная карта и таблицы с представленным в цифрах клинико-психотерапевтическим материалом до лечения и после лечения. Текст иллюстрирован 7 таблицами, 22 рисунками и 3 историями болезни с подробным анализом лечения по данному методу. Библиографический указатель

содержит 250 источников (198 работ на русском и 52 работ на иностранных языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследуемую группу составили 60 пациентов с шизотипическим расстройством (дефензивно-неврозоподобный вариант), осложненным алкогольной зависимостью - 12 женщин и 48 мужчин. Контрольную группу составили 60 пациентов с тем же диагнозом - 14 женщин и 46 мужчин.

Средний возраст в обеих группах - 38,85 (38,9± 12,9 в основной, 39,74±12,89 в контрольной).

По уровню образования в основной группе преобладали пациенты с высшим образованием 22 человека (36,7%), в аспирантуре учился 1 (1,7%) человек, 20 человек (33,3%) имели среднее специальное образование и 12 - незаконченное высшее образование (20%), из них 12 (20%) являлись студентами высших учебных заведений и 6 (10%) человек имели среднее образование. В группе сравнения высшее образование имели 26 человек (43,3%), среднее специальное 19 (31,6%) и незаконченное высшее 10 (16,6%), из них 10 (16,6%) человек являлись студентами высших учебных заведений и 5 (8,3%) человек имели среднее образование.

Профессиональная группа на момент исследования в основной группе 18 (30%) человек работали по специальности, 12 (20%) человек работали, но не по своей специальности, в поисках работы (менее полугода) находились 8 (13,3%) человек, не работали (более полугода) 10 (16,7%) человек, имели статус безработного 10 (16,7%), группу инвалидности по психическому заболеванию имели и не работали 2

(3,3%) человека. В контрольной группе инвалидность по психическому заболеванию имел 1 человек (1,7%), не работало 20 человек (33,3%), имели место работы 29 (48,3%) человек.

По семейному положению в исследуемой группе 18 (%) человек состояли в официальном браке, в гражданском браке находились 2 (3,3%), 28 (46,7%) человек были холостыми, 20% (12 чел.) разведены. В контрольной группе основной процент (50% - 30 человек) никогда не состояли в браке, 10 человек (16,7%) разведены и 20 человек (33,3%) состояли в браке.

Все пациенты оказались дефензивными (ранимыми, с более или менее сложным переживанием своей неполноценности). Лечение, исследование проводилось в условиях реабилитационного отделения в режиме дневного стационара наркологического диспансера МБУЗ «ЦРБ» муниципального района Туймазинский район республики Башкортостан. Пациенты направлялись врачами психиатрами, психиатрами-наркологами. Часть пациентов наблюдалась у врачей психиатров, часть же сразу непосредственно обращалась за помощью к врачам наркологам по поводу алкоголизации.

Исследование проводилось на протяжении 4 лет (2006-2009). Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией в наркологический диспансер по поводу алкоголизации; 2) пациентов, направленных психиатрами или обратившихся самостоятельно в психоневрологический диспансер г. Туймазы; 3) пациентов, направленных на консультацию различными специалистами в наркологический диспансер.

Для настоящего исследования отбирались пациенты с шизотипическим расстройством (с преобладанием в клинической картине дефензивно- неврозоподобных проявлений над психопатоподобными), осложненным алкогольной зависимостью. При отборе пациентов для исследования мы опирались на следующие основные диагностические критерии.

1. Преобладание дефензивно-неврозоподобных расстройств над психопатоподобными.

2. Наличие критериев шизотипического расстройства по МКБ-10.

3. Критерии диагностики синдрома алкогольной зависимости (F-10.2 - по МКБ-10) (хронический алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация) (Стрельчук И.В., 1966; Альтшулер В.Б., 1999, Гофман А.Г., 2003; Бурно М.Е., 2006; Иванец H.H., 2008). Критерии исключения пациентов из исследования:

1) стойкие суицидальные намерения.

2) относительные критерии исключения: значительная выраженность психопатоподобных расстройств, обусловливающих конфликтность, дисфоричность и негативное отношение к лечению; неприязнь пациента к групповой психотерапии; низкий интеллектуальный уровень пациента, отсутствие способности, желаний к творческим занятиям; раннее (подростковый возраст) начало заболевания с высокой степенью эндогенно-процессуальных изменений личности; «синдром госпитализма», сформировавшийся в результате частого и длительного стационарного лечения; стойкая привычка пациента исключительно к методам активной биологической терапии; пассивная установка по отношению к психотерапии с неверием в возможный успех лечения; тяжелые органические поражения головного мозга;

одновременное злоупотребление другими ПАВ.

Все обследования проводились только после редукции основных проявлений алкогольного абстинентного синдрома или выраженной алкогольной интоксикации (не менее недели после окончания употребления алкоголя).

В соответствии с поставленными задачами использовались клинико-диагностический (клшшко-психопатологический), клинико-психотерапевтический, клинико-катамнестический, клинико-психометрический и экспериментально-психологический методы исследования. Применялись методики - общее психологическое исследование, исследование по шкале Гамильтона для оценки степени депрессии и тревоги, оценивались эмоциональный статус в тесте САН (самочувствие, активность, настроение) и тревожность в тесте Спилбергера (общую и реактивную), проводилось также исследование тестом ММР1 (по Л.Н.Собчик, краткий вариант) и с помощью краткого характерологического опросника М.Е. Бурно, опросника для приблизительной оценки эффективности ТТСБ, адаптированного для данной категории пациентов (из методических рекомендаций Минздрава СССР, 1988). На каждого больного заполнялась специально разработанная регистрационная карта, содержавшая, помимо общих сведений о больных, данные об особенностях развития и течения алкогольной зависимости и эндогенного психического заболевания, данные о госпитализациях пациентов и их обращениях за амбулаторной наркологической и психиатрической помощью, методах лечения и использовавшихся препаратах. Информация, полученная в результате опроса больного и изучения медицинской документации, дополнялась сведениями, которые сообщали родственники пациентов.

Для статистической обработки полученных данных использовались программы «Microsoft Excel», «Statistica 6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате исследования удалось сформировать достаточно эффективный метод (вариант ТТСБ) для указанных пациентов, суть которого состоит в психотерапевтическом изучении вместе с пациентами (в процессе разнообразного творческого самовыражения) более или менее стойких особенностей у себя и других (определенных характерологических радикалов, картины полифонической (шизотипической) личности, деперсонализационных, депрессивных расстройств с преобладанием элементарного аффекта - тоски, тревога или апатии (Вертоградова О.П., 1980)), в изучении близких переживаниям пациентов патографических описаний, способов терапии творчеством и т.п. Это помогает научиться творчески (по-своему) выражать себя, обретая творческое вдохновение. Основными конкретными методиками терапии творчеством были терапия созданием творческих произведений, творческим общением с природой, литературой, искусством, терапия творческим коллекционированием, поиском одухотворенности в повседневном. Главными отличительными (от других вариантов ТТСБ) особенностями метода являются:

1) установленная в процессе работы необходимость смягченного звучания в занятиях с пациентами темы пьянства, что не отвлекает от погружения в творческое самовыражение с изучением своих личностных особенностей;

2) углубленные беседы о личностной уникальности творчества, о творческом вдохновении, что оказывается особенно терапевтически важным для указанных пациентов;

3) адекватный акцент на свободный поиск своего «Я» в творческом самовыражении без углубления в изучение деталей характеров;

4) способствующая психотерапии забота о возобновивших потребление алкоголя товарищах.

Лечение состоит из индивидуальных встреч, творческих домашних заданий, групп творческого самовыражения (2 групповых занятия по 23 часа каждое в неделю, всего 25 занятий по разнообразным установленным темам в закрытых группах (по 10-12 человек). Цель каждого занятия - помочь пациенту - глубже разобраться в своем состоянии для целительного творчества сообразно своим особенностям.

Оценка показателя «количество трезвых дней» в году у больных шизотипическим расстройством, осложненного алкогольной зависимостью показала, что до лечения у обследуемых это значение составляло 144+18 дней. После окончания курса варианта ТТСБ количество трезвых дней существенно возросло у больных обеих групп: до 254+31 в контроле и 325+24 дней в основной группе. (Рис. 1) В обоих случаях значения этих показателей были достоверно (р<0,05) меньше соответствующего уровня до лечения, а в основной группе количество трезвых дней было достоверно (р<0,05) больше, чем в контрольной группе.

Рис. 1 Сравнительная оценка количества «трезвых» дней в году

Оценка этого показателя спустя 2 года после проведенного лечения выявила, что у пациентов контрольной группы его значение снизилось до 157+18 дней, не отличаясь от соответствующего уровня до лечения. В то же время у больных, прошедших курс варианта ТТСБ, в этот срок наблюдения количество трезвых дней осталось на уровне 303+34 дней, что было достоверно (р<0,05) больше соответствующих значений показателя до лечения и в контрольной группе. Сравнительная оценка выраженности тревоги и депрессии, проведенная с помощью теста Гамильтона, показала, что использование метода ТТСБ существенно снижает их выраженность у больных с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью. До начала лечения примерно у одной трети пациентов

обеих групп (31,7-35,0 %) был выявлен относительно невысокий уровень по балльной оценке - до 7 баллов, что свидетельствовало об отсутствии депрессивных эпизодов. Малые депрессивные эпизоды, то есть выраженность депрессии 8-16 баллов, были отмечены у значительной большей части больных (65,0-68,3 %) шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью. Оценка выраженности депрессии после курса лечения показала, что отсутствие депрессивных эпизодов наблюдалось более чем у половины (58,3 %) больных контрольной группы. В то же время, в группе пациентов, прошедших курс лечения по варианту ТТСБ, значение данного показателя было достоверно (р<0,05) больше - 71,7 % . Уровень 8-16 (малый депрессивный эпизод) по шкале Гамильтона при этом был отмечен у 41,2 % больных контрольной группы, а в основной группе - достоверно (р<0,05) реже - только у 28,3 % пациентов. Через 2 месяца после окончания лечения распределение пациентов по выраженности депрессии сохранялось примерно таким же. В контрольной группе доля больных с отсутствием депрессивных эпизодов составила 43,3 %, в то время как среди больных, прошедших ТТСБ, таких пациентов было достоверно больше (р<0,05) - 65,0 %. Пациентов с малым депрессивным эпизодом в контрольной группе было 56,7 %, в то время как в основной группе значение этого показателя было достоверно (р<0,05) меньше - 35,0%. Оценка выраженности тревоги по шкале Гамильтона у больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью показала, что до лечения распределение пациентов с малым и большим депрессивными эпизодами было одинаковым: количество больных с показателем тревоги от 8 до 16 баллов

составляло от 20,0 % в основной группе до 23,3 % в группе контроля. Наряду с этим доля пациентов с уровнем показателя от 17 баллов и выше составляла соответственно 76,7-80,0 %.

После курса лечения выявленные соотношения значимо изменились. В контрольной группе частота малых и больных депрессивных эпизодов составляла, соответственно, 40,0 и 43,3 %. Среди больных основной группы пациентов с большим эпизодом депрессии не было, а доля таковых с малым эпизодом (от 8 до 16 баллов) составила 70,0 %, что было достоверно (р<0,05) больше, чем в контрольной группе. В группе пациентов, прошедших курс вариант ТТСБ, было 29,3 % случаев с отсутствием депрессивного эпизода, значение данного показателя было достоверно (р<0,05) выше, чем среди больных контрольной группы (16,7 %).

Через 2 месяца после курса лечения отсутствие депрессивных эпизодов в контрольной группе наблюдалось в 10,0 % случаев, в основной группе - достоверно (р<0,05) чаще - в 26,7 % случаев. Малые депрессивные эпизоды при этом были выявлены у 30 % пациентов с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью в основной группе таких пациентов было достоверно (р<0,05) больше - 68,3 % больных.

Следует отметить, что больных контрольной группы с уровнем депрессии 17 баллов и более было 60,0 %, тогда для основной группы значение этого показателя составило 5,0 %, что было достоверно (р<0,05), чем в контроле.

Сравнение среднего показателя выраженности депрессии подтвердило приведенные выше соотношения, выявленные нами. Так до начала терапии уровень показателя депрессии составлял в контрольной и

основной группах соответственно 10,6+1,6 и 9,7+2,1 балла. После окончания лечения в основной группе значение данного показателя снизилось до 6,8+0,5 балла, что было достоверно (р<0,05) меньше соответствующего показателя до лечения, а также уровня депрессии у пациентов группы контроля - 8,7+0,9 балла.

Через 2 месяца после окончания лечения значение данного показателя несколько возросло в контрольной группе - до 9,9+1,8 балла, тогда как в основной осталось на уровне 7,2+0,6 балла, что было достоверно (р<0,05) меньше соответствующего значения в контроле, так и значения данного показателя у пациентов с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью до начала лечения.

Сопоставление динамики показателей уровня тревоги по шкале Гамильтона у больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью также свидетельствовало об эффективности варианта ТТСБ. Было установлено, что до начала лечения значения данного показателя в группах больных не различались, однако после проведенного лечения уровень тревоги существенно снизился в обеих группах, при этом в основной группе его значение достоверно (р<0,05) отличалось от такового до лечения, составив в основной группе 12,1+0,8 балла, к тому же это последнее значение было достоверно (р<0,05) ниже такового в контроле - 15,8±1,2

Сравнение показателей выраженности тревоги по шкале Гамильтона у обследованных пациентов через 2 месяца после лечения позволило установить, что в контрольной группе его значение вновь увеличилось до 20,6+2,7 балла, достоверно не отличаясь от такового до начала лечения. В группе пациентов, прошедших курс варианта ТТСБ,

значение показателя тревоги было на уровне 13,6+2,4 балла, что было достоверно (р<0,05) ниже относительно уровней показателя контрольной группы, и его значения до начала лечения. Оценка уровня общей тревожности показала, что после проведения курса лечения ее уровни в контрольной и основной группах снизились соответственно до 52,2+3,1 и 46,3+5,0 балла, составляя до лечения, соответственно 60,4+5,0 и 59,5+4,4 балла. При этом у больных обеих групп уменьшение уровня общей тревожности было достоверным (р<0,05) относительно значений показателей до лечения. Через 2 месяца значение показателя общей тревожности в основной группе практически оставалось на том же уровне, составив 48,2+3,5 балла и было достоверно (р<0,05) ниже соответствующих уровней до начала лечения и в группе контроля (57,2+4,5 балла). Оценка показателей теста САН продемонстрировала более выраженные изменения показателей в группе пациентов, прошедших курс варианта ТТСБ. Через 2 месяца после лечения в контрольной группе значение показателя шкалы «самочувствие» в контрольной группе уменьшилось практически до уровня такового до начала лечения, составив 34,1+3,4 балла. В то же время у пациентов с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью прошедших курс варианта ТТСБ, значение данного показателя составило 41,0+2,2 балла, что было достоверно (р<0,05) больше соответствующих значений как в контрольной группе, так и до начала лечения.

Аналогичной была также динамика параметра шкалы «настроение» теста САН. Если в контрольной группе после лечения его значение возросло с 38,9+4,3 до 44,4+3,5 балла, а в основной группе - с 39,6+2,8

до 51,8+4,2 балла, при этом последнее значение достоверно (р<0,05) превышало как уровень в контрольной группе, так и до начала лечения.

Оценка динамики показателей теста ММР1 показала существенную динамику показателей по большинству шкал, при этом более выраженными были изменения у больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью прошедших курс варианта ТТСБ. Так, значение показателя шкалы «ипохондрия» у всех пациентов до лечения составляло 41,6+0,8 балла, после курса терапии достоверно (р<0,05) изменилось у пациентов обеих групп. В контрольной группе значение показателя составило 34,6+1,9 балла, а в основной - достоверно (р<0,05) меньше - 25,6+1,9 балла. Существенной была и динамика показателя шкалы «депрессия» теста ММР1. До лечения его уровень составлял 60,8+1,5 балла, тогда как после курса варианта ТТСБ у пациентов основной группы было обнаружено его выраженное снижение - до 44,2+0,9 балла, что было достоверно (р<0,05) ниже соответствующих значений до лечения и в контрольной группе (52,4+1,4 балла).

Значительно снизился балл шкалы «психопатия» у пациентов обеих групп. Если до лечения его значение было на уровне 57,0+1,7 балла, то после курса терапии он уменьшился примерно одинаково в контрольной и основной группах соответственно до 41,0+1,4 и 39,5+1,6 балла, что в обоих случаях было достоверно (р<0,05) меньше соответствующего уровня до лечения. При этом достоверных межгрупповых отличий выявлено не было.

Достоверно меньше у пациентов, прошедших курс варианта ТТСБ, по сравнению с контрольным уровнем, было значение показателя шкалы

«психастения» теста ММР1, которое составило 39,9+2,0 балла. До лечения его уровень был 54,6+1,7 балла. В контрольной группе также было отмечено достоверное (р<0,05) уменьшение значения данного показателя до 44,6+1,2 балла.

Установлено было и достоверное (р<0,05) уменьшение значения шкалы «тревога» у больных, прошедших курс варианта ТТСБ. Уровень этого показателя снизился у них с 39,7+2,8 балла до 27,6+1,5 балла, тогда как у пациентов в контрольной группе значение данной шкалы теста ММР1 составило 35,0+2,2 балла и достоверно не отличалось от такового до лечения.

В катамнезе на протяжении 2 лет достигнутое улучшение сохранялось у 41,7 % пациентов (по оценке родственников - у 51,7 % пациентов контрольной группы) (табл. I). В то же время среди пациентов основной группе результаты оценки были достоверно (р<0,05) выше -достигнутое улучшение сохранялось у 68,3 % пациентов, а по оценке родственников еще больше - у 78,3 % пациентов. Таким образом, проведенные исследования показали, что в конце нашего курса лечения с вариантом ТТСБ и в последующем у большинства пациентов клинически и экспериментально отмечалось снижение уровня тревоги, более адекватной становилась самооценка, исчезало чувство беспомощности, тягостного напряжения, чувство одиночества, смягчалась симптоматика, предрасполагающая к алкоголизации, увеличилось количество трезвых дней в году. После окончания курса лечения пациенты основной группы реже обращались за медицинской помощью.

Катамнестические наблюдения показали, что большинство пациентов отмечали снятие внутреннего душевного напряжения,

способствующего алкоголизации. Многие пациенты были убеждены, что наши групповые занятия дали им силы для дальнейшей трезвой жизни. Основным приобретенным в групповых занятиях опытом, являлось умение жить творческими интересами, общаться, заниматься делами. Пациенты дорожили этим «ценным качеством», встречались друг с другом, обсуждали свои душевные трудности, изучали биографии, характеры созвучных им известных людей. Некоторые значительно расширили свои интересы, стали больше читать, посещать библиотеки, жить более или менее полноценной духовной жизнью, осмысленно-творчески подходить к любому делу, путешествовать. Практически все пациенты отметили у себя ослабление тягостного внутреннего напряжения.

После проведенного курса лечения было выявлено статистически достоверное снижение выраженности депрессивных и тревожных расстройств, что проявлялось снижением показателей по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона, общей и реактивной тревожности в тесте Спипбергера и в тесте САН.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный эффективный оригинальный краткосрочный (3 месяца) вариант метода ТТСБ для лечения пациентов шизотипическим расстройством, осложненным алкоголизмом, является психотерапевтическим дополнением к принятому терапевтическому и реабилитационному стандарту.

2. Этот вариант метода ТТСБ существенно удлиняет алкогольные ремиссии, смягчает аффективные переживания, повышает

работоспособность, упорядочивает поведение в быту и на работе, позволяет уменьшить дозировки назначаемых медикаментов.

3. Особенности разработанного варианта метода ТТСБ следующие:

1) установленная в процессе работы необходимость смягченного звучания в занятиях с пациентами темы пьянства, чтобы не отвлекать от погружения в творческое самовыражение с изучением своих личностных особенностей;

2) углубленные беседы о личностной уникальности творчества, о творческом вдохновении, что оказывается особенно терапевтически важным для указанных пациентов;

3) адекватный акцент на свободный поиск своего «Я» в творческом самовыражении без углубления в изучение деталей характеров;

4) способствующая психотерапии забота о возобновивших потребление алкоголя товарищах.

4. Клиническими и личностными особенностями указанных больных, для которых показано применение разработанной методики являются дефензивность с преобладанием неврозоподобных проявлений над психопатоподобными, наличие аффективных колебаний, склонность к духовным ценностям со стремлением к поиску смысла жизни, к творчеству, философии.

5. Эффективность метода доказывается достижением в процессе терапии стойкого улучшения психического состояния и подтверждающими эффект терапии психометрическими данными, позитивными сдвигами в результатах психологических тестов, увеличением продолжительности алкогольных ремиссий.

Практические рекомендации.

Результаты исследования позволят существенно улучшить помощь пациентам шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью в наркологических и психоневрологических диспансерах, а также в негосударственных учреждениях, помогающих наркологическим и психиатрическим пациентам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бурно М.Е., Мухаметзянова Г.Р. О Терапии творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью: Учебное пособие, Москва: РМАПО, 2009, с-46

2. Мухаметзянова Г.Р. Опыт применения Терапии творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» Москва: Министерство Здравоохранения и социального развития РФ ФГУ «Московский НИИ психиатрии», 2008. С. 320-321

3. Мухаметзянова Г.Р. К вопросу о Терапии Творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Вып. 7 Москва: МОП, 2009. С. 107-110

4. Мухаметзянова Г.Р. Терапия творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, опыт применения // Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» Москва: Министерство Здравоохранения и социального развития РФ ФГУ «Московский НИИ психиатрии», 2009. С. 261-262

5. Терапия творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью // Казанский медицинский журнал, 2009, том 90, № 4, С. 570-574

6. Терапия творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью на базе наркологического диспансера г. Туймазы // Материалы итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии в Республике Башкортостан», Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009, С. 48-50

Больных малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом {шизотипическое расстройство, F21+ синдром алкогольной зависимости F10 - по ICD-10 - МКБ-10), с давних пор, как известно это среди психиатров, наркологов, довольно много среди болезненно пьянствующих людей. Отмечено это и в отечественных исследованиях (напр., Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998, Гофман А.Г., Малков К.Д., Шлёмина И.В., 2008; Гофман А.Г., Шлёмина И.В., Лошаков Е.С., Малков К.Д., 2009). По данным многих западных авторов от 10 до 40% больных шизофренией «обнаруживают пристрастие к алкоголю и наркотикам» (Шлёмина И.В., 2009). Изучая организацию лечебной помощи этим больным, врачи давно уже собрали, обозначили их для документов в специальную группу «микст». "В группу «микст» диспансеры включают больных, у которых различные психические заболевания (прежде всего шизофрения) сочетаются с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией" (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998, с.96).

Лечение этих особых, нередко опасных (особенно для себя), пациентов группы «микст» организовано плохо, беспорядочно (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Дело в том, что эти пациенты (и особенно шизотипически-алкогольные из них) клинически совершенно иные, нежели обычные больные алкоголизмом. Среди шизотипически-алкогольных пациентов более двух третей тягостно-дефензивны, т. е. с довольно сложным, мучительным переживанием своей неполноценности (Бурно М.Е., Мухаметзянова Г.Р., 2009).* Они сравнительно мало органически грубеют личностно, даже в жестокой алкоголизации, ранимы и склонны к суициду от часто беспредметной Подробно о классическом клиническом термине «дефензивность» (по содержанию противоположном термину «агрессивность»), о примерах использования этого термина в психиатрической литературе - Бурно М.Е.,2006, с.12-15. тоски, от безысходности, бессмысленности жизни, порою вдруг, чаще мимовольно (импульсивно), губят себя смертельными количествами алкоголя. В большинстве случаев здесь обнаруживается не обычное алкогольно-простодушное стремление «заливать тоску вином», а разлаженное, тревожно-напряженное стремление человека, измученного безысходной маятой-пустотой, бессмысленностью происходящего в душе, переживанием своей «комариной» ничтожности перед миром, - «заглянуть во дворцы смысла и красоты», «а ошибусь - изувечу себя там же непрекращающейся водочной струей» (слова молодого пациента-программиста). Не существует, однако, химического лекарства для обретения цели, смысла жизни.

Таким тяжелым дефензивным больным (хотя внешне это нередко и незаметно за стереотипно игривой «наплевательской» улыбкой) необходимо помогать (что для некоторых коллег, может быть, покажется и странным по отношению к «пьянице»), опираясь на так называемую «гуманитарную составляющую психиатрии», о которой справедливо и настойчиво напоминает Юрий Иосифович Полищук (2006, 2008).

Тем более необходима здесь для посильного успеха дела углубленная дифференциальная диагностика.

Актуальность изучения расстройств шизофренического спектра и шизотипических пациентов в частности, - расстройств, сочетающихся с алкоголизмом, обусловлена, в первую очередь, значительной распространённостью этой патологии. С такими больными часто приходится встречаться как психиатрам, так и наркологам. Для таких больных характерна высокая частота повторных стационирований. Многие из них предпринимают суицидальные попытки, совершают различные правонарушения, ведут асоциальный образ жизни. Вместе с тем, указанный контингент - это отличающиеся друг от друга группы, требующие дифференцированного подхода при проведении лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий. Лечение больных шизофренией, страдающих алкоголизмом и, в том числе, шизотипических алкогольных пациентов, составляет важную и неразработанную проблему, как в наркологии, так и в психиатрии.

Практическому применению «гуманитарной составляющей психиатрии» в процессе комплексного лечения указанных «трудных» шизотипических пациентов - с изучением лечения такого рода - и посвящено данное исследование. Это — исследование данных пациентов в процессе вдохновляющей их, смягчающей обретением цели, смысла клинической терапии творчеством. В этом состоит новизна исследования. Если специальных работ о клинической психотерапии шизофрении, осложненной алкоголизмом, как покажем в обзоре литературы, довольно мало, то работ о клинической психотерапии шизотипического расстройства, осложненного алкоголизмом, просто крайне мало. И эта фактически многочисленная группа шизотипических пациентов с алкогольной зависимостью буквально заброшена, беспомощна в поле между психиатрией и наркологией. В то же время отечественный метод клинической терапии творчеством — Терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно) — существенно помогает, как это достаточно доказано, в том числе, диссертационными исследованиями, многим дефензивным шизотипическим пациентам без зависимости от ПАВ, с одной стороны (Бурно М.Е., 1989, 2003,

2006, 2009; Некрасова C.B., 1999; Махновская Л.В., 2003), и многим нешизотипическим пациентам с алкогольной зависимостью с другой стороны

Бурно М.Е., 1982, 1988,1993; Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Павлов И.С.,

Василевская А.Д., 1984; Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Овчинская A.C., Островская

O.A., 1991; Воробейчик Я.Н., Зайцева JI.H., 1997). Таким образом, есть основания предполагать, что и для эффективного лечения наших дефензивных шизотипических больных с алкогольной зависимостью возможно разработать особый вариант Терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ). Серьезно, основательно взяться за эту работу-исследование побуждало нас также то, что подавляющее большинство дефензивных шизотипических больных (именно дефензивных (с переживанием неполноценности, пассивно-оборонительных, неврозоподобных), а не агрессивных (психопатоподобных)) оказывались 7 душевно довольно сложными, склонными к творчеству, неравнодушными к духовной культуре. Это было несомненно и по нашему опыту работы практического врача с разнообразными больными алкогольной зависимостью, если, конечно, доброжелательно и целенаправленно входить с пациентами в подобные клинические беседы, расспрашивать их об их интересах, мечтах, о смысле жизни. О сравнительном душевном богатстве, способностях к творчеству дефензивных больных шизофренией и шизотипическим расстройством известно, впрочем, и из других работ (Бурно М.Е., 1989, 2009; Копытин А.И., 2002).

Практическую значимость этого первого разработанного варианта ТТСБ для помощи больным шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, мы видим в повседневной практической работе — своей и своих коллег в Башкортостане и в Москве, внедривших этот метод в свою работу. Удлиняются алкогольные ремиссии у названных больных, существенно смягчается творческим вдохновением (даже его элементами) их душевное расстройство и повышается качество жизни. Уменьшается употребление психотропных препаратов с обретением более или менее одухотворенной осмысленной творческой дороги в жизни. Повышается работоспособность, уменьшается количество больничных листов, упорядочивается поведение в быту, с близкими, с сослуживцами и т.д.

Теоретическая значимость работы, думается, состоит, прежде всего, в том, что наше исследование развивает отечественную самобытную область клинической психиатрической психотерапии (исходящей из подробностей клинической картины, личностной почвы), вносит в клиническую психотерапию врачебную одухотворенность, духовную культуру, делая лечение поистине клинически-гуманным (при всей медицинской серьёзности, ответственности за больного человека).

Выводы

1. Разработанный эффективный оригинальный краткосрочный (3 месяца) вариант метода ТТСБ для лечения пациентов шизотипическим расстройством, осложненным алкоголизмом, является психотерапевтическим дополнением к принятому терапевтическому и реабилитационному стандарту.

2. Этот вариант метода ТТСБ существенно удлиняет алкогольные ремиссии, смягчает аффективные переживания, повышает работоспособность, упорядочивает поведение в быту и на работе, позволяет уменьшить дозировки назначаемых медикаментов.

3. Особенности разработанного варианта метода ТТСБ следующие:

1) установленная в процессе работы необходимость смягченного звучания в занятиях с пациентами темы пьянства, чтобы не отвлекать от погружения в творческое самовыражение с изучением своих личностных особенностей;

2) углубленные беседы о личностной уникальности творчества, о творческом вдохновении, что оказывается особенно терапевтически важным для указанных пациентов;

3) адекватный акцент на свободный поиск своего «Я» в творческом самовыражении без углубления в изучение деталей характеров;

4) способствующая психотерапии забота о возобновивших потребление алкоголя товарищах.

4. Клиническими и личностными особенностями указанных больных, для которых показано применение разработанной методики являются дефензивность с преобладанием неврозоподобных проявлений над психопатоподобными, наличие аффективных колебаний, склонность к духовным ценностям со стремлением к поиску смысла жизни, к творчеству, философии.

5. Эффективность метода доказывается достижением в процессе терапии стойкого улучшения психического состояния и подтверждающими эффект терапии психометрическими данными, позитивными сдвигами в результатах психологических тестов, увеличением продолжительности алкогольных ремиссий.

Заключение

Таким образом, в основу данной работы легли результаты комплексного исследования 60 пациентов с шизотипическим расстройством (с преимущественно субдепрессивно-неврозоподобной (дефензивной) картиной), осложненным алкогольной зависимостью (исследуемая группа), и 60 подобных пациентов (контрольная группа). Все пациенты оказались неврозоподобно-дефензивными, субдепрессивными (ранимыми, с переживанием своей неполноценности). В ходе работы был разработан краткосрочный стандартный варианта ТТСБ и доказана его эффективность.

На основе анализа литературных источников по теме исследования и на основании собственного опыта работы в психиатрической, наркологической психотерапии (в том числе, опыта применения ТТСБ при лечении неалкогольных пациентов) мы попытались с помощью ТТСБ существенно лечебно помочь шизотипически-алкогольным пациентам, получающим принятый стандарт лечения в Туймазинском наркологическом диспансере Республики Башкортостан, - помочь обрести более качественные ремиссии сообразно их клиническим дефензивным личностным особенностям.

В процессе настоящего лечения-исследования сформированы основные, отвечающие клинике, переживаниям пациентов, приёмы применения ТТСБ — для создания особого краткосрочного (3 месяца) варианта, способного стать дополнительным одухотворенно-психотерапевтическим стандартом в этих случаях. Разработан особый, оригинальный метод, вариант ТТСБ применительно к этим особенным «трудным» пациентам, которым во многих случаях следует помогать в духе ТТСБ не так, как другим группам больных (со своими приёмами, показаниями, противопоказаниями).

Изучены клинические (прежде всего, личностные) особенности указанных больных, особенно побуждающие их стремиться к психотерапии духовной культурой и, в частности, к ТТСБ.

В клинико-психотерапевтическом процессе всесторонне исследованы изменение их клинической картины (количество трезвых дней в году, расстройств настроения и т. д.), определены всесторонним исследованием (с помощью контрольной группы) терапевтическая эффективность разработанного варианта ТТСБ, показания и противопоказания к его применению, изучены факторы, влияющие на степень эффективности лечения по данному варианту ТТСБ.