Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных лиц

На правах рукописи

ХАШИЕВА Фатима Наиповна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПРОСТОГО И ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ» и Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Потекаев

Научный консультант:

доктор медицинских наук А. В. Кравченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. В. Кунгуров. доктор медицинских наук Т. Н. Ермак

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится « 26 » января 2005 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ. Автореферат разослан « 24 » декабря 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Н. К. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются вирусные заболевания, в том числе вирусные дерматозы (А.А. Кубанова и соавт., 1996; Т.Б. Семенова, 2000; А.А. Халдин, 2002). Особое место среди них занимает простой и опоясывающий герпес.

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости герпетической инфекцией (Ф.И.Ершов, Т.П. Оспельникова, 2001; Л.А. Марченко, А.В. Шуршалина, 2001; A. Wald, 1999; A.M. Eis-Hubiger et al, 2002). По мнению ведущих отечественных специалистов в нашей стране различными формами герпетической инфекции ежегодно страдают более 20 млн. человек, а интенсивный показатель распространенности только генитального герпеса по Российской Федерации составляет 13,0 на 100 000 населения (Ю.К. Скрипкин, М.В. Яцуха, 1998; Т.Б. Семенова, 2000; Е.Л. Тищенко, И.М. Каримова, 2001; М.А. Самгин, А.А. Халдин, 2002; А.А. Халдин, 2002).

Опоясывающий герпес также является одним из распространенных вирусных заболеваний. Частота его выявления в популяции составляет от 20 до 200 случаев на 10 000 населения в год (Е.П. Деконенко и соавт., 1998). Каждый второй человек, который достиг возраста 85 лет, однажды заболевает опоясывающим герпесом (Е.В. Владимирова, 1997).

В то же время, особая актуальность проблемы простого и опоясывающего герпеса обусловлена ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией (Г.Г. Онищенко, 2001; В.В. Покровский и соавт., 2001; Н.В. Васильева, А.В. Бобрик, 2002; Л.И. Шевцова, 2002; М. Стеффен, 2002). Так, по официальным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом количество ВИЧ инфицированных в России на 01.11.04 г. составило 299226 чел. (В. В. Покровский и соавт., 2004). Однако, по мнению академика

РАМН В.В.Покровского, истинное число зараженных ВИЧ жителей России может быть в 5, а то и в 10 раз больше (А.В.Кравченко, 2002).

Герпетическая инфекция - наиболее часто встречающееся вирусное заболевание у больных ВИЧ-инфекцией. По данным S.Morse et al. (1997), М. Schmogoyi et al. (1998) до 90% всех ВИЧ позитивных лиц инфицированы либо ВПГ-1, ВПГ-2 или обоими вирусами. Установлено, что при инфицировании ВПГ-2 одного из партнеров, увеличивается риск передачи и заражения ВИЧ-инфекцией (J.E.Malkin, 1999; A.Wald, K.Link, 2002; S. J. Reynolds et al., 2003). Указанное обстоятельство объясняется общим для обоих вирусов путем передачи.

Опоясывающий герпес - клиническое проявление реактивации латентной инфекции. Рецидивирующая его форма у лиц до 60 лет рассматривается в качестве ВИЧ-индикаторного заболевания (Н.С.Потекаев, 1991; Л.Ю.Афонина и соавт., 1997; В.М.Гранитов, 2001).

Важнейшим фактором, определяющим реактивацию латентной ВПГ и ВЗВ-инфекции, является подавление защитных иммунных механизмов, что наблюдается у ВИЧ инфицированных на фоне прогрессирующего иммунодефицита (В.В.Шкарин, С.Н.Соринсон, 1999).

Оппортунистический характер заболеваний, вызываемых ВПГ и ВЗВ, в условиях продолжающегося роста ВИЧ-инфекции, определил цель нашего исследования.

Цель исследования.

Определить особенности клинического течения и характер изменений в системе иммунитета у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и характер течения npOCTOTÖ И опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции.

2. Оценить выраженность изменений в системе иммунитета у ВИЧ инфицированных лиц с простым и опоясывающим герпесом.

3. Установить значимость обнаружения ДНК ВПГ и ДНК ВЗВ методом ПЦР в материале соскобов из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек и в крови ВИЧ инфицированных больных для диагностики манифестных форм ВПГ, ВЗВ-инфекций.

4. Изучить динамику клинико-иммунологических показателей при ВПГ и ВЗВ-инфекциях у ВИЧ инфицированных больных до и после лечения Валацикловиром.

Научная новизна.

Впервые в России изучены и обобщены особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных.

Впервые проведен анализ комплексного обследования больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции на основании данных анамнеза, результатов объективных и дополнительных исследований, подтверждающих этиологическую роль ВПГ И ВЗВ.

Впервые в России выявлена ДНК ВИЧ в материале соскобов из очагов герпетических высыпаний методом ПЦР.

Впервые проведено комплексное изучение клинических проявлений и показателей иммунитета, а также их динамики до и после лечения Валацикловиром у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость.

Изученные особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции позволяют облегчить диагностику атипичных форм болезни.

Обнаруженная ДНК ВИЧ в материале из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек методом ПЦР имеет важное эпидемиологическое

значение, так как может служить дополнительным фактором распространения ВИЧ-инфекции.

Лечение Валацикловиром простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц показывает клиническую эффективность этого препарата у данной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изучены особенности клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции и их связь с выраженностью изменений в системе иммунитета.

2. У значительного числа больных простым и опоясывающим герпесом (64,1%) выявлено пониженное количество СО4-лимфоцитов (менее 0,500х109/л), а у 10,9% имеет место выраженное (менее 0,200х109/л) снижение СО4-клеток.

3. Показана значимость обнаружения ДНК ВПГ и ДНК ВЗВ в крови и в материале из очагов герпетических поражений кожи и слизистых оболочек методом ПЦР.

4. Впервые получены данные по обнаружению РНК ВИЧ в материале соскобов из герпетических высыпаний, что может иметь эпидемиологическое значение.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (ИКБ № 2), а также используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и эпидемиологов и проведении учебных семинаров на базе Российского научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем» 27 - 28 ноября 2003 г. (Москва),

областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» 16 - 17 декабря 2003 г. (Н.Новгород), республиканской научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Башкортостана 14 апреля 2004 г. (Уфа).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 80 отечественных и 163 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собственные клинические наблюдения.

Под нашим наблюдением находилось 167 ВИЧ инфицированных лиц. Из них простым герпесом страдали 85 (50,9%) больных, опоясывающим - 82 (49,1%). Среди обследованных больных было 111 (66,5%) мужчин и 56 (33,5%) женщин. Возраст пациентов в большинстве случаев (65,8%) был моложе 30 лет.

Среди наблюдаемых ВИЧ инфицированных больных 54,5% использовали внутривенное введение психоактивных веществ, 9,0% - имели в анамнезе гетеросексуальные контакты с ВИЧ инфицированными больными и 4,2% мужчин имели секс с мужчинами (гомо- и бисексуалы). В 32,3% случаев путь передачи ВИЧ-инфекции установить не удалось.

При распределении больных по стадиям основного заболевания мы использовали клиническую классификацию ВИЧ-инфекции В.И. Покровского (1989 г.). Согласно данной классификации наблюдаемые ВИЧ инфицированные больные распределились следующим образом: ПБ - 24,5% больных, ПВ 4,8%, ША - 53,3%, ШБ 12,0%, ШВ - 5,4%.

Помимо простого и опоясывающего герпеса у больных наблюдались также другие заболевания, сопровождающиеся поражениями со стороны кожи и слизистых оболочек: кандидоз слизистых оболочек (19,8%), себорейный дерматит (5,4%), дисгидроз (4,2%), остроконечные кондиломы (3,0%), волосатая лейкоплакия (2,4%).

Методы исследования.

Комплексное обследование больных ВИЧ-инфекцией помимо клинического наблюдения включало лабораторные методы диагностики.

Серологические исследования крови на обнаружение специфических антител к белкам ВИЧ 1-го типа выполнялись методами ИФА и иммунного блоттинга (Diagnosics Pasteur).

Для обнаружения антител класса G и класса М в крови человека методом ИФА применялись тест-системы «Векто BnF-IgG-стрип» и «Векто ВПГ-IgM-стрип». В случае положительных результатов образцы подтверждались тест-системой DSL (USA).

При иммунологическом обследовании с помощью моноклональных антител фирмы «Becton Diskinsan» (США), методом проточной цитофлуометрии (цитометр Эпекс) определяли количество Т-хелперов (CD4) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) и их соотношение (С DACDK).

Для подтверждения диагноза простого и опоясывающего герпеса использовали выявление генома вируса с применением ПЦР. Выявление ДНК ВПГ 1-го и 2-го типов, ДНК ВЗВ методом ПЦР проводилось при помощи тест-системы «Ампли Сенс ВПГ I, Н-430» и «Ампли Сенс ВЗВ-522» соответственно.

В качестве биологического материала использовали кровь, материал соскобов из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек.

Терапия противогерпетическим препаратом Валацикловир проводилась 98 пациентам с простым (53 чел.) и опоясывающим (45 чел.) герпесом.

Терапию Ацикловиром получали 50 больных, из них 22 страдали простым герпесом и 28 - опоясывающим герпесом.

При лечении простого герпеса использовали следующие схемы: Валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 суток; Ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней.

При терапии опоясывающего герпеса Валацикловир больные получали по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней; Ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней.

Статистическая обработка материалов осуществлялась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC/XT с использованием Reqpar - программы определения статистических параметров, необходимых при обработке исходной информации и согласовании ее с параметрами других клинических и лабораторных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наибольшее количество ВИЧ инфицированных пациентов с простым и опоясывающим герпесом были выявлены в возрастной группе от 21 до 30 лет, 45 (52,9%) и 52 (63,4%) соответственно. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1 у больных обоими заболеваниями.

В соответствии с классификацией В. И. Покровского (1989 г.) простой герпес чаще встречался на ИБ стадии ВИЧ-инфекции - у 48,2% больных, опоясывающий герпес - преимущественно на ША стадии - у 82,9% (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по стадиям ВИЧ - инфекции

Стадия Больные ПГ % Больные ОГ %

ПБ 41 48,2 - -

ПВ 8 9,4 - -

ША 21 24,7 68 82,9

1ПБ 12 14,1 8 9,8

ШВ 3 3,5 6 7,3

Всего 85 100 82 100

Клинические проявления простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц.

Из числа обследованных больных простым герпесом наибольшее количество пациентов (36,5%) было с давностью заболевания от 6 мес. до 1 года. С давностью заболевания от 2 до 4 лет было 34,1% больных. Количество больных, страдающих простым герпесом от 5 до 10 лет, составило 21,2%, а более 10 лет - 8,2% от общего числа обследованных. При этом 33 (38,8%) пациента из 85 больных простым герпесом в анамнезе уже имели рецидивирующий герпес, то есть они изначально были инфицированными вирусом простого герпеса, а затем ВИЧ.

Как известно, у «иммунокомпетентых» лиц, страдающих простым герпесом, высыпания преимущественно локализуются на лице или половых органах. При этом, манифестации вирусного процесса возникают, как правило, на одних и тех же местах кожи и слизистой оболочки и крайне редко на различных участках кожи или на новом месте при каждом рецидиве.

Нами же выявлено, что герпетическая инфекция у больных ВИЧ-инфекцией имеет ряд особенностей, которые заключаются в следующем: в различной локализации патологических очагов, их распространенности, в частоте рецидивов, в клинических проявлениях заболевания. Так, помимо традиционных мест расположения простого герпеса - лабиального у 38 (44,7%) больных и генитального - у 35 (41,2%), герпетические высыпания имели иную локализацию. Из 12 (14,1%) пациентов с данной локализацией высыпания в

области ягодиц наблюдались у 4 (4,7%) больных, в перианальной зоне у 3 (3,5%), в области бедра у 3 (3,5%), на пальце у 2 (2,4%) больных. Обращал на себя внимание тот факт, что у 17 (20%) больных имело место поражение сразу нескольких анатомических зон или высыпания локализовались в иных зонах при последующих рецидивах. Преимущественно наблюдалось сочетание генитального и лабиального герпеса, а также генитального и в ягодичной области, генитального и в перианальной области, генитального и в области пальца, лабиального и в области крыльев носа, одновременное расположение высыпаний в периоральной области и тыльной поверхности кисти.

У «иммунокомпетентных» больных высыпания опоясывающего герпеса наиболее часто локализуются в области туловища, несколько реже в области головы и значительно реже - в области конечностей. В нашем исследовании у ВИЧ инфицированных больных высыпания в области туловища также встречались чаще (67,1%), чем в области конечностей (23,2%) и головы (9,7%). В то же время смежные локализации были у 29,3% больных.

Из черепномозговых нервов поражение 1 ветви тройничного нерва отмечалось у 2 из 8 (29,3%) больных. Поражение 3 ветви тройничного нерва выявлено у 3 больных в сочетании с поражениями шейных сегментов и у 2 больных в сочетании с поражениями шейных и грудных сегментов. Поражение лицевого, слухового и тройничного нерва (синдром Ханта) встретилось у 1 больного.

Поражение шейных сегментов отмечено у 3 (3,7%), грудных - у 27 (32,9%), поясничных - у 7 (8,5%) больных. С локализацией высыпаний в области верхних конечностей было 9 (11%) больных, а в области нижних конечностей - 10 (12,2%) больных.

У наблюдаемых больных по данным анамнеза отмечались частые рецидивы герпетической инфекции, что, безусловно, связано с прогрессированием иммунодефицита на фоне ВИЧ-инфекции. Из наблюдаемых нами больных 42,4% страдали легкой формой герпетической инфекции - с частотой рецидивов от 1 до 3 раз в год. У 37,6% больных с герпетической

инфекцией со среднетяжелой формой частота рецидивов составляла от 4 до 6 раз в год. Пациентов с тяжелой формой (частота рецидивов от 7 до 12 раз в год) было 20% (таблица 2).

Таблица 2

Частота рецидивов у больных ПГ на фоне ВИЧ-инфекции

Частота рецидивов в год 1-3 4-6 7-12 Всего

Количество больных 36 32 17 85

% 42,4 37,6 20,0 100

У 36 пациентов частота рецидивов составляла 1 -3 раза в год. Причем, 29 из них приходилось на НБ и ИВ стадии ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев мы не можем рассматривать частоту рецидивов от 1 до 3 раз в год на ПБ, ИВ стадиях ВИЧ-инфекции как свидетельство прогрессии основного заболевания, так как 17 из 29 больных изначально страдали простым герпесом, а затем были инфицированы ВИЧ. Увеличение количества частоты рецидивов простого герпеса на НБ, 11В стадиях ВИЧ-инфекции может свидетельствовать о нарастании иммунодефицита (у 14 больных количество СВ4 - лимфоцитов составляло менее 0,500х109/л, у половины из них - менее 0,300х109/л). Увеличение количества больных (29 чел.) с частотой рецидивов от 4 до 12 раз в год в более продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции (ША, ШБ, ШВ) может быть связано как с нарастанием иммунодефицита, так и с неполным восстановлением показателей иммунитета при недавно назначенной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Как известно, у «иммунокомпетентных» лиц рецидив опоясывающего герпеса исключительно редкое явление и наблюдается оно, как правило, на фоне иммуносупрессивной терапии. Мы наблюдали 6 (7,3%) больных рецидивирующим опоясывающим герпесом на ША и П1Б стадиях ВИЧ-инфекции. Надо отметить, что у 3 больных при рецидивах высыпания располагались в иных зонах, чем при первой атаке. Следовательно, больные с

подозрением или подтвержденным диагнозом рецидивирующего опоясывающего герпеса подлежат обследованию на ВИЧ-инфекцию.

На момент исследования из симптомов интоксикации преобладали недомогание (27,0%) и повышение температуры тела (23,5%) у больных простым герпесом. Наименьшее количество больных (8,2%) предъявляли жалобы на головные боли. Из субъективных ощущений максимальное количество больных (88,2%) простым герпесом беспокоил зуд.

Важным клиническим симптомом, отличающим простой герпес на фоне ВИЧ-инфекции, явилось формирование эрозивно-язвенных дефектов, которые наблюдались у 14 (16,5%) больных. Данное обстоятельство указывает на прямую связь развития язвенных дефектов с иммунодефицитом, принимая во внимание тот факт, что язвенная форма простого герпеса у «иммунокомпетентных» лиц относится к атипичным клиническим вариантам болезни, развивающимся, как правило, на фоне тяжелых общих заболеваний.

У больных опоясывающим герпесом симптомы интоксикации отмечали у всех пациентов, но из них преобладали недомогание (92,7%), головные и мышечные боли (84,1% и 76,8% соответственно). Наименьшее количество больных (14,6%) отмечали тошноту. В 100% случаев больные опоясывающим герпесом из субъективных ощущений предъявляли жалобы на боль в зоне высыпаний.

У 53 (64,6%) больных поражение кожи протекало с образованием пузырей. Значимость данного феномена подчеркивает тот факт, что у «иммунокомпетентых» больных опоясывающим герпесом везикулезные высыпания трансформируются в буллезные, примерно, в 10% случаев. Следовательно, пузырная форма опоясывающего герпеса в ряде случаев может служить своеобразным маркером ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что выраженность клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных зависела от величины снижения числа СОЛлимфоцитов. То есть эрозивно-язвенные дефекты, сопровождающиеся болезненностью, поражение сразу

нескольких анатомических зон, частота рецидивов от 7 до 12 раз в год - при простом герпесе, множественные пузыри на фоне выраженной отечности, смежные локализации при опоясывающем герпесе наблюдались у больных с количеством С04-лимфоцитов менее 0,500x109/л.

Состояние иммунитета у больных простым и опоясвыющим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции.

Оценка глубины иммунодефицита при ВИЧ-инфекции основывается на различных исследованиях иммунного статуса, в котором наибольшее значение имеет количество Т-хелперов (CD4) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8).

Иммунологическое исследование проводилось 52 больным простым и 40 - опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции.

Исследование Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CDg), СБЛ/СБХ В перифирической крови на разных стадиях ВИЧ-инфекции показало нарушение баланса иммунорегуляторных клеток (таблица 3).

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета

Исследуемые показатели Больные ПГ М ± ш (п = 52) Больные ОГ М ± ш (п - 40) Норма

С04% 24,58 ±0,49 18,43 ±0,46 50,00

С04 абс. 0,474 ±0,012, 0,413+0,010 1,250

С08% 48,64 ±1,25 52,03 ±1,16 21,00

С08 абс. 0,985 ±0,015 1,160 ±0,012 0,550

СО^СБа 0,48 ±0,02 0,36 ±0,02 1,85

Из таблицы видно, что имел место дисбаланс абсолютного и относительного количества иммунорегуляторных клеток. Так, наблюдалось уменьшение процентного содержания С04-клеток в 2,0 и в 2,7 раза при простом и опоясывющем герпесе соответственно по сравнению с показателями нормы. Так же отмечалось уменьшение и абсолютного количества С04-клеток. у больных простым и опоясывающим герпесом (в 2,6 раза и в 3,0 раза соответственно). В свою очередь, процентное и абсолютное количество CD»-

клеток повышалось у больных обоими заболеваниями. Процентное содержание СБе было в 2,3 раза выше средних показателей нормы при простом и в 2,5 раз при опоясывающем герпесе, СОвабс. - выше нормы в 1,8 раз и в 2,1 раза соответственно. составил 0,48 у больных простым и 0,36 у больных

опоясывающим герпесом при средней норме 1,85, что ниже в 3,9 раз и в 5,1 раза соответственно, что указывает на преобладание супрессорных влияний.

Распределение больных по абсолютному количеству СБ4 - лимфоцитов представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции по абсолютному количеству СО4-лимфоцитов

Число CD4 - лимфоцитов при пг Число CD4 - лимфоцитов при ОГ Всего

> 0,500- < к-во > 0,500- < к-во

0,500 0,201 0,200 боль- 0,500 0,201 0,200 боль-

ных ных

23 25 4 52 10 24 6 40 92

Из 52 больных простым герпесом 24 обратились на II Б стадии ВИЧ-инфекции, 4 - на II В, 14 - на III А, 9 - на III Б и 1 - на III В стадии ВИЧ-инфекции. Причем, у 23 количество CD4 - лимфоцитов превышало 0,500х109/л, у 25 показатели колебались от 0,500х109/л до 0,201 хЮ9/л и у 4 были меньше 0,200х109/л.

Больных опоясывающим герпесом на III А стадии ВИЧ-инфекции было 31 из 40 человек, на III Б - 7 человек и на III В стадии - 2 человека. При этом у 10 человек CD4 Т-лимфоцитов было больше 0,500х 10%, у 24 - от 0,500х 109/л до 0,201 хЮ9/л, у 6 - менее 0,200 хЮ9/л.

Таким образом, у значительного числа больных (64,1%) было обнаружено пониженное количество СР4-лимфоцитов (менее 0,500х109/л), а у 10,9% -выраженное (менее 0,200х 109/л) снижение СО4-клеток. То есть у большинства пациентов имело место наличие иммунодефицита, что, скорее всего, явилось причиной развития простого и опоясывающего герпеса. У остальных 33 (35,9%)

пациентов с количеством СБ4 - лимфоцитов более 0,500х109/л, возможно, к возникновению простого и опоясывающего герпеса привел не количественный иммунодефицит, а функциональные изменения в системе иммунитета. Так, больные на ПБ, ИВ стадиях ВИЧ-инфекции были лица, употреблявшие наркотики. Использование наркотиков может приводить к изменениям в системе иммунитета, в частности, к функциональным нарушениям. Больные на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции получали ВААРТ, в связи с чем количество СБ4 - лимфоцитов увеличилось, а функционально, скорее всего, они были неполноценны. Возможно, возникновение простого и опоясывающего герпеса наступило в первые 3 месяца, когда происходило восстановление параметров системы иммунитета на фоне ВААРТ.

ПЦР и ИФА в диагностике простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц.

Оппортунистический характер заболеваний, вызываемых ВПГ и ВЗВ, в условиях широкого распространения иммунодефицитных состояний определяет актуальность проблемы своевременной и точной диагностики герпесвирусных инфекций.

В исследовании участвовали 68 ВИЧ инфицированных лиц, из них 37 с клиникой рецидивирующего простого герпеса и 31 с клиникой опоясывающего герпеса.

В качестве биологического материала использовали кровь, соскобы со слизистой оболочки и кожи, содержимое пузырьков. Забор материала производился с 1 по 7 сутки с момента появления высыпаний.

В результате проведенных исследований были получены следующие данные:

1. ДНК ВПГ и ВЗВ в соскобах со слизистой оболочки и кожи, содержимом пузырьков обнаружили у подавляющего большинства больных - у 60 (88,2%), что подтверждает высокую диагностическую ценность этого метода.

2. В крови ДНК ВПГ и ВЗВ выявили у 3 (4,4%) больных, из них у 1 простым и у 2 опоясывающим герпесом. Полученные данные дают основание предположить, что поиски вируса в крови имеют незначительную диагностическую ценность, поскольку продолжительность виремии кратковременна.

3. Антитела ВПГ 1 -го и 2-го типов класса ^ О в крови обнаружили у всех обследуемых больных простым герпесом (титры антител в среднем составили 8,9 ед/мл при положительном результате от 1 до 15 ед/мл), что говорит об обострении хронической герпетической инфекции.

4. У пациентов с инфекцией ВИЧ антитела класса ^ М не были обнаружены либо потому, что эти антитела не успели образоваться на момент обращения за помощью (средняя продолжительность периода с момента появления высыпаний до постановки диагноза составила 4,2 дня), или, возможно, была слабая выработка антител за счет иммунодефицита (у 19 больных количество СБ4 - лимфоцитов составляло менее 0,400х109/л).

Полученные результаты показали, что для лабораторной диагностики ПЦР рекомендуется использовать как основной метод, ИФА - как вспомогательный метод.

Исследование ДНК ВИЧ в материале из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек методом ПЦР.

Наличие герпетических эрозивно-язвенных дефектов кожи и слизистой оболочки способствует увеличению количества СБ4- клеток в месте повреждения, являющихся основной мишенью ВИЧ. Таким образом, миграция активированных лимфоцитов в область герпетических поражений у ВИЧ инфицированных лиц способствует увеличению локальной репликации ВИЧ на поверхности слизистой оболочки. В связи с этим нами были проведены исследования по определению ВИЧ в материале соскобов из очагов

герпетических высыпаний с помощью качественного метода ДНК-диагностики (ПЦР тест-система АмплиСенс ДНК-ВИЧ-96 производства ЦНИИЭ РАМН).

Исследования были выполнены у 21 больного ВИЧ-инфекцией. В результате исследования ДНК ВИЧ из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек выявили у 9 (42,8%) больных простым и опоясывающим герпесом. Обнаружение ДНК ВИЧ в исследуемом материале выполнено нами впервые в России. Это подтверждает данные упомянутых выше зарубежных исследователей и указывает на возможность передачи ВИЧ при тесном контакте с больными ВИЧ и герпесвирусной инфекцией. Таким образом, наличие ВИЧ в области герпетических высыпаний может служить дополнительным фактором распространения ВИЧ-инфекции.

Лечение простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных.

Анализируя клиническое течение простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных, получавших противогерпетические препараты, были изучены такие показатели, как время образования корочек, скорость эпителизации эрозивно-язвенных дефектов кожи и слизистых оболочек и полный регресс высыпаний.

У больных с рецидивирующим простым герпесом на фоне ВИЧ-инфекции эффективность лечения определяли, оценивая динамику клинических проявлений и частоту рецидивов.

Эффект, как «отличный» оценивался при отсутствии рецидивов у больных в течение 6 месяцев. Как «хороший» оценивался при удлинении времени ремиссии и уменьшении тяжести рецидивов. Как «удовлетворительный» - при уменьшении тяжести рецидивов без снижения количества рецидивов.

В процессе лечения больных простым герпесом (53 чел.) Валацикловиром обратное развитие сыпи (образование корочек и эпителизация) происходило на 3-4 сутки, а полный регресс высыпаний наблюдали на 7-9 сутки. У больных (22

чел.), которым назначали Ацикловир появление корочек и эпитслизацию отмечали на 5-6 сутки, а полный регресс очагов поражения наступал на 10-12 сутки.

При лечении больных опоясывающим герпесом (45 чел.) Валацикловиром образование корочек и эпителизация происходила на 35 сутки и полное заживление - на 9-12 день с момента начала терапии.

У больных (28 чел.), которым лечение проводили Ацикловиром, обратное развитие сыпи отмечали на 5-7 сутки, а полный регресс - на 10-14 сутки.

Средняя продолжительность периода с момента появления высыпаний до постановки диагноза составила 4,2 дня.

У больных простым и опоясывающим герпесом, которым проводилась терапия Валацикловиром, сокращение сроков образования корок и полное заживление очагов поражения наступало на 2-3 дня раньше, чем у больных, получавших Ацикловир.

Оценка эффективности Валациклавира и Ацикловира проводилась в зависимости от клинической формы рецидивирующего простого герпеса. Так, у 33 (44%) больных эффект препарата оценен, как отличный; у 27 (36%) был оценен, как хороший; у 16 (21,3%) - как удовлетворительный. С легкой формой простого герпеса было 15 больных, получавших Валацикловир и 13 — Ацикловир. При этом, эффективность препаратов была схожей, но чуть лучше у Валацикловира. При среднетяжелой форме «отличный» и «хороший» эффект отметили у 22 (92%) из 24 больных, которым проводилась терапия Валацикловиром, и у 3 (43%) из 7 больных, получавшие Ацикловир. То есть результат был в два раза лучше у больных, которым назначили Валацикловир. Более того, у половины (50%) пациентов с тяжелой формой, принимавших Валацикловир, эффект препарата был оценен как «хороший». Таким образом, можно сказать о прослеживании тенденции того, что Валацикловир дает более лучший эффект, чем Ацикловир.

Нами была проведена оценка динамики клинических проявлений простого и опоясывающего герпеса у 98 ВИЧ инфицированных пациентов. В

результате лечения Валацикловиром значительно уменьшались симптомы интоксикации, субъективные ощущения и местные проявления воспаления. Вместе с тем у больных ВИЧ-инфекцией, страдающих опоясывающим герпесом, такие клинические проявления, как недомогание, боли и парастезии в зоне высыпаний, регионарный лимфаденит, имели большую степень выраженности симптомов после лечения по сравнению с больными простым герпесом.

Исходя из того, что иммунодефицит является ведущим звеном патогенеза ВИЧ-инфекции у больных простым и опоясывающим герпесом, нами были изучены показатели клеточного звена иммунитета: до лечения и через 1 месяц после лечения. Была прослежена динамика иммунного статуса у 40 больных, из них у 20 простым и у 20 опоясывающим герпесом, которым проводилась терапия Валацикловиром. При этом через 1 месяц после лечения наблюдалась динамика изучаемых иммунологических параметров. У обследуемых больных отмечалось увеличение процентного и абсолютного содержания СБ4 - клеток при простом и уменьшение при опоясывающем герпесе. У больных простым и опоясывающим герпесом мы отметили уменьшение как процентного, так и абсолютного количества СБ8 - клеток. Исследование динамики показателей иммунорегуляторного индекса (СБУСВ») выявило его увеличение при простом и опоясывающем герпесе. Следовательно, отмечалось статистически достоверное улучшение иммунологических показателей у ВИЧ инфицированных больных простым герпесом, тогда как у больных, страдающих опоясывающим герпесом, существенных сдвигов в системе иммунитета мы не наблюдали (рис.1, рис.2, рис.3).

CD4 CD8 CD4 CD8

До лечения Через месяц

Рис. 1. Динамика процентного содержания CD4 и CD8 у ВИЧ инфицированных лиц с ПГ и ОГ. Условное обозначение: * р>0,05; ** р<0,05.

абс.

1,6 1А 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

CD4 С08 CD4 CD8

До лечения Через месяц

Рис. 2. Динамика абсолютного содержания CD4 и CD8 у ВИЧ инфицированных лиц с ПГ и ОГ. Условное обозначение: ** р<0,05; *** р<0,01; **** р<0,001.

сош>8

До лечения Через месяц

Рис.3. Динамика иммунорегуляторного индекса (СВ4/СВ8) у ВИЧ инфицированных лиц с ПГ и ОГ.

Условное обозначение. *** р<0,01; **** р<0,001.

Это может быть связано с тем, что у больных опоясывающим герпесом до лечения наблюдалась воспалительная реакция, что отображено в формуле крови (лейкоциты составили 7,24 тыс. мм.), а после лечения на фоне уменьшения воспалительного компонента и числа лейкоцитов происходило уменьшение абсолютного числа СБ4 - лимфоцитов. Также у этих больных, помимо снижения абсолютных значений, наблюдалось снижение и процентного содержания СВ4 - лимфоцитов, что, скорее всего, связано не только с уменьшением воспалительного компонента, но и с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

ВЫВОДЫ

1. У больных ВИЧ-инфекцией, помимо традиционных мест расположения простого герпеса - лабиального у 38 (44,7%) больных и генитального у 35 (41,2%), у 12 (14,1%)-герпетические высыпания имеют иную локализацию; у 17 (20%) больных отличаются мультифокальностью с вовлечением в

патологический процесс сразу нескольких анатомических зон или с расположением в иных зонах при последующем рецидиве; эрозивно-язвенные дефекты кожи и слизистых оболочек наблюдаются у 14 (16,5%) больных.

2. У 53 (64,6%) больных опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции поражение кожи протекает с образованием пузырей; рецидивы опоясывающего герпеса наблюдаются у 6 (7,3%) больных, при этом, у половины из них высыпания располагаются в иных зонах, чем при первой атаке.

3. Выраженность клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции зависит от величины снижения числа С04-лимфоцитов. У большинства больных (64,1%) количество СО4-лимфоцитов составляло менее 0,500х109/л, что способствовало развитию простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированныхлиц.

4. ДНК ВПГ и ВЗВ в соскобах из пораженных участков кожи и слизистых оболочек обнаружена у 60 (88,2%) больных ВИЧ-инфекцией, что указывает на высокую диагностическую ценность ПЦР при верификации простого и опоясывающего герпеса. При этом определение ДНК ВПГ и ВЗВ в крови обследованных больных не было информативным, поскольку даёт положительный результат лишь у 3 (4,4%) пациентов. При проведении ПЦР метода у больных простым и опоясывающим герпесом ДНК ВИЧ выявлена в материале из герпетических высыпаний у 9 (42,8%) пациентов, что может служить дополнительным фактором распространения ВИЧ-инфекции.

5. Через 1 месяц после лечения Валацикловором отмечается статистически достоверное улучшение иммунологических показателей у ВИЧ инфицированных больных простым герпесом, тогда как у больных, страдающих опоясывающим герпесом, существенных сдвигов в системе иммунитета не наблюдается, что обусловлено прогрессированием ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных наряду с данными анамнеза и объективными данными рекомендуется применять лабораторные методы исследования.

2. Для лабораторного исследования рекомендуется использовать как основной метод - полимеразную цепную реакцию (ПЦР). В качестве биологического материала использовать соскобы из очагов герпетических поражений кожи и слизистых оболочек.

3. Лечение простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных предпочтительно проводить Валацикловиром: а) при простом герпесе - по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней; б) при опоясывающем герпесе - по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОБУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клиники и принципы лечения герпетической инфекции у ВИЧ позитивных лиц. / Н.Н. Потекаев, А.В. Кравченко, Ф.Н. Хашиева и др. // Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. - 2003.Т 2,-С. 166.

2. К вопросу диагностики простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции. / Н.Н. Потекаев, А.В. Кравченко, Ф.Н. Хашиева и др. // Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2003.-С. 93-94.

3. Эпидемиология генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных. / Ф.Н. Хашиева, Н.Н. Потекаев, А.В. Кравченко и др. // Клиническая дерматология и венерология.- 2004,- № 1.-С. 22-23.

4. Простой и опоясывающий герпес на фоне ВИЧ-инфекции: клинико-эпидемиологические параллели и принципы терапии. / Н.Н. Потекаев, Ф.Н. Хашиева, А.В. Кравченко и др. // Консилиум медикум.- 2004- Т. 6.-№ 3,- С. 194-196.

5. Выявление ВИЧ в очагах поражения простого герпеса у ВИЧ инфицированных лиц. / Н.Н. Потекаев, Ф.Н. Хашиева, А.В. Кравченко и др. // Терапия социально значимых заболеваний в дерматологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии: Сборник тезисов IV научно-практической конференции. - Москва, 2004.- С. 151.

6. Выявление ВИЧ в очагах поражения простого герпеса у ВИЧ инфицированных лиц. / Н.Н. Потекаев, Ф.Н. Хашиева, А.В. Кравченко и др. // Молекулярная медицина и биобезопасность: Сборник тезисов 1 международной конференции.- Москва, 2004,- С. 157-158.

7. Клиника простого и опоясывающего герпеса у больных ВИЧ-инфекцией. / Ф.Н. Хашиева, Н.Н. Потекаев, А.В. Кравченко и др. // Клиническая дерматология и венерология.- 2004.- № 4.- С. 8-10.

Издательство ООО «Компания «ДинаЛ» Подписано к печати 23.12.04 Заказ №33 Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. 119331, Москва, проспект Вернадского, д.29

»--68t

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются вирусные заболевания, в том числе вирусные дерматозы (A.A. Кубанова и соавт., 1996; Т.Б. Семенова, 2000; A.A. Халдин, 2002). Особое место среди них занимает простой и опоясывающий герпес.

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости герпетической инфекцией (Ф.И.Ершов, Т.П. Оспельникова, 2001; Л.А.Марченко, A.B. Шуршалина, 2001; A.Wald, 1999; A.M.Eis-Hubiger et al., 2002). По мнению ведущих отечественных специалистов в нашей стране различными формами герпетической инфекции ежегодно страдают более 20 млн. человек, а интенсивный показатель распространенности только генитального герпеса по Российской Федерации составляет 13,0 на 100 000 населения (Ю.К. Скрипкин, М.В. Яцуха, 1998; Т.Б. Семенова, 2000; E.JI. Тищенко, И.М. Каримова, 2001; М.А. Самгин, A.A. Халдин, 2002; A.A. Халдин, 2002).

Опоясывающий герпес также является одним из распространенных вирусных заболеваний. Частота его выявления в популяции составляет от 20 до 200 случаев на 10 000 населения в год (Е.П. Деконенко и соавт., 1998). Каждый второй человек, который достиг возраста 85 лет, однажды заболевает опоясывающим герпесом (Е.В. Владимирова, 1997).

В то же время, особая актуальность проблемы простого и опоясывающего герпеса обусловлена ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией (Г.Г. Онищенко, 2001; В.В. Покровский и соавт., 2001; Н.В. Васильева, A.B. Бобрик, 2002; Л.И. Шевцова, 2002; М. Стеффен, 2002). Так, по официальным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом количество ВИЧ инфицированных в России на 01.11.04 г. составило 299226 чел. (В.В. Покровский и соавт., 2004). Однако, по мнению академика

РАМН В.В.Покровского, истинное число зараженных ВИЧ жителей России может быть в 5, а то и в 10 раз больше (А.В.Кравченко, 2002).

Герпетическая инфекция - наиболее часто встречающееся вирусное заболевание у больных ВИЧ-инфекцией. По данным S.Morse et al. (1997), М. Schmogoyi et al. (1998) до 90% всех ВИЧ позитивных лиц инфицированы либо ВПГ-1, ВПГ-2 или обоими вирусами. Установлено, что при инфицировании ВПГ-2 одного из партнеров, увеличивается риск передачи и заражения ВИЧ-инфекцией (J.E.Malkin, 1999; A.Wald, K.Link, 2002; S. J. Reynolds et al., 2003). Указанное обстоятельство объясняется общим для обоих вирусов путем передачи.

Актуальность проблемы простого герпеса на фоне ВИЧ-инфекции обусловлена еще тем фактом, что ВПГ обладает способностью взаимодействовать с ВИЧ на молекулярном и клеточном уровне, и тем самым оказывает влияние на прогрессирование ВИЧ-инфекции (R.Boulos et al., 1992; D.Koelle et al. 1994; T.Schacer et al.,1998).

Опоясывающий герпес - клиническое проявление реактивации латентной инфекции. Рецидивирующая его форма у лиц до 60 лет рассматривается в качестве ВИЧ-индикаторного заболевания (Н.С.Потекаев, 1991; Л.Ю.Афонина и соавт., 1997; В.М.Гранитов, 2001).

Важнейшим фактором, определяющим реактивацию латентной ВПГ и ВЗВ-инфекции, является подавление защитных иммунных механизмов, что наблюдается у ВИЧ инфицированных на фоне прогрессирующего иммунодефицита (В.В.Шкарин, С.Н.Соринсон, 1999).

Как известно, для ВИЧ инфицированных характерна атипичная клиническая картина герпетической инфекции (J. A. Stewart et al., 1995). Поражение кожи и слизистых оболочек имеют тенденцию к распространению, к атипичной локализации и регрессируют медленнее, чем у «иммунокомпетентных» лиц (Т.Фицпатрик и соавт., 2000; H.Samaratunga et al., 2001; D.A.Carrasco et al., 2002; E.Gubinelli et al., 2003).

Пациенты с ВИЧ-инфекцией находятся в группе высокого риска развития классического опоясывающего герпеса, а также атипичных и хронических форм болезни (М.Виндхэм, 1999; Ь.М.БиЬгеиП, 1993; ГВ.Ьокке, 1993). Для кожных поражений характерны обширность, длительное существование, образование рубцов.

Оппортунистический характер заболеваний, вызываемых ВПГ и ВЗВ, в условиях продолжающегося роста ВИЧ-инфекции, определил цель нашего исследования.

Цель исследования.

Определить особенности клинического течения и характер изменений в системе иммунитета у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ- инфекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции.

2. Оценить выраженность изменений в системе иммунитета у ВИЧ инфицированных лиц с простым и опоясывающим герпесом.

3. Установить значимость обнаружения ДНК ВПГ и ДНК ВЗВ методом ПЦР в материале соскобов из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек и в крови ВИЧ инфицированных больных для диагностики манифестных форм ВПГ, ВЗВ-инфекций.

4. Изучить динамику клинико- иммунологических показателей при ВПГ и ВЗВ-инфекциях у ВИЧ инфицированных больных до и после лечения Валацикловиром.

Научная новизна.

Впервые в России изучены и обобщены особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных.

Впервые проведен анализ комплексного обследования больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции на основании данных анамнеза, результатов объективных и дополнительных исследований, подтверждающих этиологическую роль ВПГ и ВЗВ.

Впервые в России выявлена ДНК ВИЧ в материале соскобов из очагов герпетических высыпаний методом ПЦР.

Впервые проведено комплексное изучение клинических проявлений и показателей иммунитета, а также их динамики до и после лечения Валацикловиром у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость.

Изученные особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции позволяют облегчить диагностику атипичных форм болезни.

Обнаруженная ДНК ВИЧ в материале из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек методом ПЦР имеет важное эпидемиологическое значение, так как может служить дополнительным фактором распространения ВИЧ-инфекции.

Лечение Валацикловиром простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц показывает клиническую эффективность этого препарата у данной группы пациентов.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (ИКБ № 2), а также используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и эпидемиологов и проведении учебных семинаров на базе Российского научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем» 27 - 28 ноября 2003 г. (Москва),

- областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» 16-17 декабря 2003 г. (Н.Новгород),

- республиканской научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Башкортостана 14 апреля 2004 г. (Уфа).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 80 отечественных и 163 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами.

выводы

1. У больных ВИЧ-инфекцией, помимо традиционных мест расположения простого герпеса - лабиального у 38 (44,7%) больных и генитального у 35 (41,2%), у 12 (14,1%)-герпетические высыпания имеют иную локализацию; у 17 (20%) больных отличаются мультифокальностью с вовлечением в патологический процесс сразу нескольких анатомических зон или с расположением в иных зонах при последующем рецидиве; эрозивно-язвенные дефекты кожи и слизистых оболочек наблюдаются у 14 (16,5%) больных.

2. У 53 (64,6%) больных опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции поражение кожи протекает с образованием пузырей; рецидивы опоясывающего герпеса наблюдаются у 6 (7,3%) больных, при этом, у половины из них высыпания располагаются в иных зонах, чем при первой атаке.

3. Выраженность клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции зависит от величины снижения числа СЭд-лимфоцитов. У большинства больных (64,1%) количество СЭ4-лимфоцитов составляло менее 0,500x109/л, что, способствовало развитию простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц.

4. ДНК ВИГ и ВЗВ в соскобах из пораженных участков кожи и слизистых оболочек обнаружена у 60 (88,2%) больных ВИЧ-инфекцией, что указывает на высокую диагностическую ценность ПЦР при верификации простого и опоясывающего герпеса. При этом определение ДНК ВПГ и ВЗВ в крови обследованных больных не было информативным, поскольку даёт положительный результат лишь у 3 (4,4%) пациентов. С помощью ПЦР метода выявлена ДНК ВИЧ в материале соскобов из герпетических высыпаний у 9 (42,8%) пациентов, что может служить дополнительным фактором распространения ВИЧ-инфекции.

5. Через 1 месяц после лечения Валацикловором отмечается статистически достоверное улучшение иммунологических показателей у ВИЧ инфицированных больных простым герпесом, тогда как у больных, страдающих опоясывающим герпесом, существенных сдвигов в системе иммунитета не наблюдается, что обусловлено прогрессированием ВИЧ-инфекции.