Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Краниопластика с применением демпферных краниофиксаторов из нитинола

На правах рукописи

ГОВОРКОВ АШОТ ВАЛЕРЬЕВИЧ

КРАНИОППАСТИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ДЕМПФЕРНЫХ КРАНИОФИКСАТОРОВ ИЗ НИТИНОЛА

14.01.18 - нейрохирургия

3 I МАР 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4841729

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Улитин Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Тарас Александрович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится « 2011г. в » час. на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан 11г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема закрытия трепанационпых дефектов и восстановления целостности свода черепа волнует врачей с самого начала возникновения нейрохирургии. Разнообразие методик фиксации трансплантата к костям свода черепа, свидетельствует о том, что нет единого и оптимального метода краниофиксации предъявляемого этому важному этапу операции (Ebel H. et al.,2000;Chibbaro S. et al., 2009).

По данным А.НЛСоновалова с соавт. (1986), Е.М.Боевой, Л.П.Грипшной (1991), повреждения центральной нервной составляют 3040% в общей структуре травматизма. Особое место занимает тяжелая черепно-мозговая травма, распространенность которой составляет 56-60% (Greenberg M.S.,2010). Пациенты с тяжелой череппо-мозговой травмой, осложнившейся внутричерепными гематомами и нуждающиеся в трепанации черепа составляют по разным данным от 18,5% до 44% (Коновалов А.Н. и соавт., 2001). Черепно-мозговая травма является причиной инвалидизации у 25-30% больных (Коновалов А.Н. и соавт., 1998), при этом значительную часть инвалидов (до 40%) составляют пациенты, имеющие трепанационные дефекты (Касумов Р. Д.,1998).

При проведении восстановительного лечения оптимальным является устранение или полная компенсация повреждения, а при наличии трепанационного дефекта у больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы патогенетическую терапию следует начинать с его пластического закрытия (Белова А.Н., 2003).

Оптимальные характеристики для любой системы фиксации - это биологическая инертность материала, надежность фиксации, отсутствие смещения между трансплантатом и сводом черепа, простота использования, умеренная стоимость конструкции, отсутствие артефактов при проведении нейровизуализационных, нейрофизиологических или каких-либо иных методов исследования. Ни один из известных способов фиксации трансплантатов на сегодняшний день в достаточной степени не отвечает всем этим требованиям (Stewart С., et al., 1991; Broaddus W. et al., 1996; Wilkinson H.A., 2004).

Методы фиксации краниотрансплантатов разнообразны: нити из различных материалов (Hartley F. étal., 1907, Hamby W.B., 1944, Nosik W.A., 1951), проволока (Smith S.C. et al., 1991), различные металлические и абсорбирующиеся пластины и винты (Eppley B.L. et. al., 1997,Ahn D.K. et.al.,1997), клеевые композиции (Gonzalez E. et.al.,2000, Broaddus W. et.al., 2002).

Использование пар противоположных друг другу кнопок из силикона, кости или титана, фиксируемых наглухо шелковыми нитями, проволокой или абсорбирующимся материалом в течение многих лет находили сторонников при выполнении фиксации черепных фрагментов (Todd Е.М. et.al., 1963, Vallfors В. et.al., 1972, Lerch K.D., 1999). Традиционно для фиксации

костного лоскута к черепу используются шовный материал или проволока из нержавеющей стали (Кондаков Е.Н. с соавт., 2002). Фиксация нитяным швом осуществляется более быстро, чем проволочным, но не выдерживает даже незначительную силу давления, и часто в эксперименте костный лоскут, фиксированный таким образом, проседает (Yi Rong Wang et.al.,2007).

У всех перечисленных методов есть определенные недостатки, такие как длительное время, необходимое для выполнения фиксации и сложность процедуры, недостаточная прочность или эластичность фиксации, высокая стоимость материала, его магнито-позитивность, биологическая несовместимость или токсичность, а также неудовлетворительный косметический результат. Это дает основание для поиска новых, более эффективных методов краниофиксации (Wilkinson Н.,2004). В 2008 г. Tanaka Y. разработал микровинты для краниопластики с использованием изготовленных по индивидуальному заказу гидроксиапатитных керамических имплантататов. Shimizu S., Hagiwara Н., Nakayama К. в 2009 году разработали методику, которая заключалась в формировании канавки, соответствующей по ширине и глубине минипластине. Углубления для устройств фиксации были просверлены на наружной пластинке костей черепа, минипластаны были встроены в канавки и фиксированы минивинтами. Создание титановых краниофиксаторов (CranioFix) явилось сдвигом в решении проблемы фиксации ауто-аллотрансплантатов. В настоящее время система CranioFix (CF) Aesculap, Tuttlingen (Германия) является наиболее распространенной системой для фиксации черепных костных трансплантатов (Smith S. et. al., 1991; Spetzler R.F., 1997; Ken R. et al., 1999). Однако дороговизна существующих методик фиксации, отсутствие возможности повторного применения краниофиксаторов при повторных трепанациях, значительное количество вспомогательного инструментария для их постановки, заставили нас искать более оптимальные методы краниофиксации, что привело к разработке нового способа пластики дефектов костей свода черепа при помощи краниофиксаторов из нитиноловой проволоки (никелид титана).

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения больных с трепанационными дефектами свода черепа путем разработки нового метода фиксации трансплантата на основе применения конструкций из никелида титана (нитинола).

Задачи исследования

1. Разработать научно-обоснованный метод фиксации трансплантата с применением конструкций из нитинола.

2. Изучить особенности краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола в зависимости от размера и локализации трепанационного дефекта и трансплантата.

3. Сравнить особенности операции краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола и лигатурного метода фиксации.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола.

5. Оценить влияние краниофиксаторов из нитинола на информативность нейровизуализационных и электрофизиологических методов обследования.

Научная новизна

Разработан новый научно-обоснованный метод фиксации трансплантата с применением краниофиксаторов из нитинола, обладающего эффектами памяти формы (ЭПФ), сверхэластичности (ЭСЭ), саморегулирующейся компрессии (ЭСРК). Использование

краниофиксаторов из нитинола в клинике при проведении краниопластических операций и многооскольчатых переломах свода черепа позволило получить хороший функциональный результат и характеризовалось отсутствием осложнений. Разработаны основные организационно-методические рекомендации по применению краниофиксаторов из нитинола при краниопластических операциях.

Практическая значимость полученных результатов Разработан и внедрен метод фиксации трансплантатов для закрытия трепанационных дефектов у нейрохирургических пациентов при использовании краниофиксаторов из нитинола, позволяющий достоверно сократить интраоперационное время.

Доказана эффективность применения конструкций из нитинола при многооскольчатом переломе свода черепа.

Установлено, что краниофиксаторы из нитинола не препятствуют проведению магнитно-резонансного и нейрофизиологического исследований, ввиду амагнитности нитинола и биологической инертности как сплава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Способ краниофиксации биологически инертными нитиноловыми фиксаторами - новый научно-обоснованный метод, позволяющий производить надежную фиксацию аутотрансплантата и эксплантата к своду черепа.

2. Отсутствие осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном периодах после краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола является значительным преимуществом данного метода по сравнению с лигатурным.

3. После краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола возможно проведение дополнительных методов нейровизуализации и нейрофизиологического контроля.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Разработана и оформлена медицинская технология «Краниопластика с применением комплекта демпферных краниофиксаторов из никелида-титана (нитинола) с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза и укрепления связочно-хрящевых структур суставов с инструментами для их установки ФИнт-«МАТИ-КИМПФ». Разработанные практические рекомендации были апробированы и внедрены в отделении хирургии травмы ЦНС и ее последствий ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», а также нашли применение в нейрохирургическом отделении больницы Святой преподобно мученицы Елизаветы, в нейрохирургических отделениях Ленинградской Областной Клинической больницы, нейрохирургическом отделении Городской больницы № 26 (Санкт-Петербург), в нейрохирурги-ческом отделении Республиканской больницы №1 «Национальный центр медицины Республики Саха (Якутия)» (г. Якутск).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007,2008,2009,2010), на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), на кафедре нейрохирургии СПб МАЛО (2009), на международной конференции по нейротравматологии 1СКАЫ-2010 (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме исследования опубликованы в 13научных работах, из них 3 -в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК, в которых изложены данные исследования свойств нитиноловых краниофиксаторов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, изложена на 129 страницах машинописного текста, включает 11 таблиц, 36 рисунков. Список литературы включает 160 источников: 77 работ отечественных и 83 зарубежных авторов. В приложении представлены список больных, акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала

В основу настоящей работы положен анализ результатов хирургического лечения 106 пациентов с трепанационными дефектами свода черепа, которым проводилась косгао-пластическая трепанация и поздняя краниопластика с применением краниофиксаторов из нитинола и лигатурного метода в сроки с 2006 по 2009 г. в нейрохирургических

отделениях больницы Святой преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга, Республиканской больницы №1 «Национального центра медицины Республики Саха (Якутия)». Среди анализируемых пациентов было 70 (66,0%) мужчин и 36(34,0%) женщин. Средний возраст пациентов колебался от 18 до 94 лет, составляя в среднем 44,78±1,43 года. Наибольшее количество больных было в возрасте от 30 до 50 лет.

В основную группу наблюдений были включены пациенты, которым выполнялась краниопластика с применением фиксаторов с памятью формы "Илькода" из нитинола - 63 наблюдения. Контрольная группа была представлена больными, у которых лоскут был фиксирован традиционным лигатурным методом - 43 наблюдения (рис.1).

Рис. 1. Методы фиксации у пациентов с дефектами после операции с различной нейрохирургической патологией

В основной группе, наиболее часто встречались пациенты с дефектами лобно-височной локализации - у 39 (61,9%) пациентов. Размеры трепанационных дефектов подразделялись на большие - от 30 до 60 см2 -у 36 (57,1%) больных и обширные - от 60 до 170 см2 - у 27 (42,9%) пациентов. Мы проводили хирургическое лечение 59 (55,6%) больным с черепно-мозговой травмой, пациентов с сосудистой патологией было 36(34,0%) и 11 (10,4%) больных с опухолями головного мозга. В контрольной группе пациентов наиболее часто встречались дефекты лобно-теменно-височной локализации - у 27 (62,8%) пациентов.У всех больных, которым выполнялась фиксация трансплантата лигатурным методом, дефект черепа имел размер более 60 см2 .Закрытие дефекта черепа эксплантатами из акриловых пластмасс производилась в 14 (32,6%) случаях, а в 29 (67,4%) - использовалась аутокость. Костно-пластическая трепанация проводилась у 18(41,9%) больных, поздняя краниопластика была выполнена у 25 (58,1%) пациентов.

Методы исследования

Алгоритм обследования пациентов с трепанационными дефектами до операции и после проведения краниопластики с применением эксплантатов с использованием краниофиксаторов из нитинола и методики лигатурной фиксации включал оценку локального статуса и инструментальные методы обследования. Для оценки локального статуса у пациентов' с трепанационными дефектами использовались следующие параметры: локализация и сторона процесса, состояние послеоперационного рубца и кожи над дефектом, размеры и конфигурация дефекта свода черепа, состояние краев дефекта. При оценке локализации дефекта отмечалось вовлечение в костный дефект тех или иных костей свода черепа (лобной, теменной, височной, затылочной). Размеры и форма дефектов костей были различными, однако преобладали трепанационные дефекты правильной округлой формы. Края дефекта осматривались на предмет гнойно-воспалительных и остеолитических изменений и возможной нестабильности трансплантата. Интраоперационно мы учитывали время, затраченное на фиксацию трансплантата.

Краниографию проводили в двух проекциях на стационарном рентгеновском аппарате Multix Pro-P, фирма Siemens, Германия. КТ производилось на аппарате «Somatom»AR Siemens, 16-детекторном спиральном компьютерном томографе Aquilion 16 Toshiba. MPT головного мозга проведена на MP-сканерах: Magnetom Avanto с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, Magnetom Impact Expert с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла фирмы Siemens Medical Solutions (Эрланген, Германия). Протокол исследования включал стандартные импульсные последовательности SE и TSE с толщиной срезов 4 мм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, ангиографией, ЭЭГ. Регистрацию ЭЭГ осуществляли относительно усредненного потенциала на 24-канальном пишущем элекгроэнцефалографе "Мицар" (Россия). Биоэлектрическая активность головного мозга регистрировалась с помощью 24-х скальповых электродов.

Краниография проводилась до операции у 59(55,7%) пациентов, после операции - у 61(96,8%). КТ головного мозга выполнена 57(53,8%) больным, МРТ головного мозга - 6(5,7%). ЭЭГ исследование проведено у 21(33,3%) больного, ангиография - у 37(34,9%).

При анализе ранних и отдаленных результатов краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола и лигатурного метода фиксации обращали внимание на локальный статус для выявления воспалительных изменений со стороны раны и состояния кожного лоскута (изменение цвета краев раны, гиперемия лоскута), определения подвижности и степени выстояния трансплантата. КТ головного мозга позволяло достоверно оценить положение трансплантата и краниофиксаторов после проведения краниопластики. МРТ исследование проводилось не только для оценки

состояния головного мозга, но и с целью подтверждения факта амагнитности фиксаторов из нитинола. Целью ЭЭГ-исследования являлся не только нейрофизиологический мониторинг биоэлектрических изменений у больных с черепно-мозговой травмой, но и выявление влияния нитинола, как металлического сплава, на проведение исследования. Ранним послеоперационным периодом считался срок от 1 до 10 дней после операции, отдаленным - от 6 до 36 месяцев.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows ХР (версия 6.0). Массив исходных данных по нашей работе, характеризующих состояние пациентов, прооперированных по поводу трепанационного дефекта, содержал показатели, полученные на различных этапах слежения за ходом лечения. Сравнение частотных показателей проводилось с помощью непараметрических методов «хи-квадрат" Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность с помощью таблиц сопряженности. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали как графические возможности системы Statistica for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину -коэффициент Стыодента Р<0, 05.

Методика применения. Сведения о нитиноле

Сплавы на основе никелида титана, обладающие эффектом запоминания формы (ЭЗФ) и сверхупругостью (СУ), находят все более успешное применение в медицине для изготовления инструментов и имплантатов. В отличие от имплантатов из традиционных конструкционных материалов (сталей, сплавов на основе титана, кобальта и др.), имплантаты из материалов с ЭЗФ отличаются простотой установки и незначительным травмированием мягких тканей при операциях. Кроме того, их механическое поведение при эксплуатационных нагрузках может быть приближено с помощью выбора конструкции и технологии обработки к поведению различных естественных структур организма (костных, хрящевых, связочных и др.) (Д.Е.Гусев, 2000). Им была определена область концентраций сплавов на основе никелида титана, предназначенных для изготовления имплантатов. Разработанные им рекомендации были использованы при создании новых

конструкций имплантатов и прошли опытное и серийное опробование в ЗАО «КИМПФ», что подтверждено соответствующими документами.

Применение никелида титана (нитинола)

Согласно литературным данным, сплавы на основе никелида титана обладают высокими характеристиками ЭЗФ, а также высокой коррозионной стойкостью и биологической совместимостью с живыми тканями организма человека, поэтому вполне оправдан повышенный интерес, предъявляемый к ним, как к материалам для создания имплантатов и медицинского инструмента.

Жанайдаровым Ж.С.(2005) была изучена реакция живых тканей на имплантацию сплава никеля и титана с памятью формы (экспериментальное исследование). Макроскопическое исследование не выявило каких-либо реакций ткани на имплантанты, они не были окружены Рубцовыми тканями и свободно, без Приложения усилия отделялись от окружающих тканей. При микроскопическом исследовании спустя 2 мес. в зоне внедрения имплантанта спустя 2 мес. выявить наличие каких-либо патологических изменений не удалось, отсутствовали как клеточные, так и тканевые реакции. В ранние и в более поздние сроки после установки изделий из никелида титана (нитинола) не отмечалось каких-либо клеточных и тканевых реакций.

Результаты исследования свидетельствовали о высокой степени биологической инертности сплава никеля и титана, обладающего свойствами памяти механической формы (Жанайдаров Ж.С.,2005). Учитывая вышеизложенное, нам представляется возможным использовать свойства нитинола в хирургическом лечении больных с трепанационными дефектами свода черепа, разработав метод фиксации трансплантата на основе применения данного сплава.

Особенности краниопластики при применении краниоФиксаторов из нитинола и лигатурного метода Фиксации

Комплект краниофиксаторов с саморегулирующейся компрессией из нитинола предназначен для фиксации костей черепа при костнопластических трепанациях, пластиках дефекта черепа ауто-аллотрансплантатами и с применением эксплантатов. В комплект «Фиксаторы, имплантируемые никелид-титановые с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза и укрепления связочно-хрящевых структур суставов в комплекте с инструментами для их установки ФИнт - «МАТИ-КИМПФ» ТУ 9438-002-49340894-2003 входит 6 типоразмеров, серийно выпускаемых ЗАО «КИМПФ» (патент БЩ 2269953 «Устройство для костной пластики черепа» 14.09.2004; лицензия на осуществление деятельности по производству медицинской техники ЗАО «КИМПФ»№99-03-001254 от 29.08.2008г.; сертификат соответствия № РОСС Ки. ИМ22. В00501 от 29.11.2007 г. № 7720119). Схема краниофиксатора представлена на рис.2.

Рис. 2. Схема краниофиксатора: а - нижнее замкнутое кольцо фиксатора; б - разомкнутое верхнее кольцо; в-поперечник, располагающийся между кольцами

Краниофиксатор из нитинола состоит из замкнутого кольца фиксатора, располагающегося с внутренней поверхности костей черепа и трансплантата (рис.2а), которое препятствует . "проваливанию" трансплантата в полость черепа и разомкнутого верхнего кольца (рис.2б), располагающегося с наружной поверхности костей черепа и трансплантата, что не допускает смещения трансплантата кнаружи. Соединяющая полукольца поперечник-перемычка (рис.2в) устанавливается в пропил костей (между костью черепа и трансплантатом), обеспечивая компрессию между нижним и верхним кольцами и надежную фиксацию кости и трансплантата между собой.

Краниопластику производили под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине или на боку в зависимости от локализации дефекта черепа. Места установки фиксаторов подготавливали проводником-распатором. По краю костного дефекта отсепаровывали твердую мозговую оболочку от кости для того, чтобы завести половины нижних колец фиксаторов. Осуществлялся подбор конструкций из нитинола соответствующего оптимального типоразмера при помощи шаблона-измерителя, позволяющего определить толщину костей черепа в зоне трепанационного дефекта. Размер краниофиксатора выбирали по прилагаемой к набору таблице, отражающей технические характеристики каждого типа фиксаторов (табл.1).

Таблица 1

Шкала соответствия толщины кости черепа в месте установки краниофиксатора (мм), его кода и размера (А 1 ,А)

Код изделия А1(мм) А(мм) Толщина кости черепа в месте установки краниофиксатора (мм)

3 1,5 2,0-3,0

4 2,5 3,0-4,0

5 3,5 4,0-5,0

6 4,5 5,0-6,0

7 5,5 6,0-7,0

8 6,5 7,0-8,0

В зависимости от размеров трепанационного дефекта определялось необходимое количество фиксаторов. Как правило, было достаточно 3-4 фиксатора, а при малых размерах трепанационного дефекта использование 2-3 краниофиксаторов уже позволяло надежно закрепить трансплантат.

Ширины разъема колец краниофиксатора обычно хватало для костей черепа любой толщины. При выраженной толщине кости, например, у больных с акромегалией или фиброзной дисплазией, рекомендуется при помощи бора или кусачек резецировать участок кости размером 1-3 мм в проекции предполагаемого места постановки краниофиксатора для достижения стабильности конструкции. Следует подчеркнуть, что от способа резекции краев костного дефекта и трансплантата зависит прочность фиксации последнего. Для охлаждения фиксаторов использовали их орошение в течение 15-20 сек физиологическим стерильным раствором с температурой +5°С -+10°С. У охлажденных фиксаторов легко раздвигались верхние полукольца таким образом, чтобы разведенные свободные их концы не выходили за его край. На нижние кольца фиксаторов укладывался эксплантат или ауто, аллотрансплантат. После установки краниофиксаторов стерильным физиологическим раствором орошали верхние (наружные) полукольца подогретым до +40°С ...+45° С физиологическим раствором, в результате чего кольца смыкались и, возвращаясь в «рабочую» форму, обеспечивали надежную фиксацию трансплантата, Надежность фиксации аутотрансплантата или эксплантата проверяли путем попытки извлечения фиксатора зажимами. Не допускается наличие нестабильности фиксаторов в месте постановки, которая определяется по их люфту или даже небольшому смещению трансплантата в любой из плоскостей. При выявлении нестабильности необходимо заменить конструкцию или установить дополнительные (один и более) фиксаторов для достижения надежной стабильности. Дня замены фиксатора (при необходимости) его орошают охлажденным стерильным раствором (+5°

...+10° С) в течение 30 сек, после чего фиксатор легко деформируется и удаляется.

Результаты исследования и их обсуждения

Анализ раннего послеоперационного периода

Краниопластика с использованием краниофиксаторов из нитинола выполнена 63 больным основной группы, из них 38 (60,3%) мужчин и 25 (39,7%) женщин. Ранний послеоперационный период ограничен сроком от 1 до 10 сут. Краниопластика в лобно-теменно-височной области производилась у 14 (22,2%), в лобно-височной - у 39(61,9%), в височно-теменной - у 8 (12,7%), в лобно-теменной области - у 2(3,2%) пациентов. По размерам трепанационные дефекты были разделены на большие (от 30 до 60 см2) — у 36(57,1%) и обширные (от 60 до 170 см2) - у 27(42,9%).

В табл. 2 показано количество использованных краниофиксаторов «Илькода» у больных с дефектами черепа различной локализации.

Таблица 2

Число установленных краниофиксаторов в зависимости от локализации дефектов черепа в основной группе больных

Число применяемых фиксаторов Число больных и локализация дефекта свода черепа

Лобно-теменно-височная область Лобно- височная область Височно-теменная область Лобно- теменная область Теменно- затылочная область

2 2 (3,2%) - - -

3 3(4,8%) 37(58,7%) 4(6,3%) 2(3,2%) -

4 4(6,3%) 2(3,2%) 3(4,8%) -

5 5(7,9%) - - - -

6 - - 1(1,6%) - -

Всего 14(22,2%) 39(61,9%) 8(12,7%) 2(3,2%) -

Для закрытия дефектов большого размера нам потребовалось применение большего количества краниофиксаторов, чем для закрытия небольших дефектов. Три краниофиксатора потребовалось для закрытия дефектов у 46(73,1%) больных, четыре - у 9 (14,3%), хотя это существенно и не повлияло на время, затраченное на манипуляцию. Ниже приводится таблица, показывающая соотношение количества использованных краниофиксаторов «Илькода» и размеров дефекта (табл.3)

Таблица 3

Число использованных краниофиксаторов в зависимости от размеров закрываемого дефекта

Размеры дефектов (п,%) Всего

Число фиксаторов от30-60см.2 от 60-170см.2 (п,%)

2 2 (3,2%) - 2(3,2%)

3 34(54,0%) 12(19,0%) 46(73,0%)

4 - 9(14,3%) 9(14,3%)

5 - 5(7,9%) 5(7,9%)

6 - 1(1,6%) 1(1,6%)

Всего 36(57,1%) 27(42,8%) 63(100%)

Из табл.3, следует, что в большинстве случаев нами применялись три краниофиксатора - в 34(54,0%) наблюдениях. Это было обусловлено небольшим размером дефекта (30-60см2) и именно такого количества использованных конструкций из нитинола было вполне достаточно для достижения стабильной фиксации лоскута. При размере дефекта черепа 60-170см2 были применены три или четыре краниофиксатора - у 12(19,0%) и 9(14,3%) больных соответственно. Таким образом, применение трех или четырех краниофиксаторов из нитинола было достаточно для стабильной фиксации трансплантата у подавляющего числа пациентов. Время, затраченное на установку краниофиксаторов из нитинола, составляло до 10 мин у 61(96,8%) больного, и от 10—20 мин - для фиксации трансплантата у 2(3,2%) пациентов. В данной группе больных время, затраченное на постановку конструкции из нитинола, не превышало 20 мин. Длительность краниопластики незначительно зависела от количества используемых краниофиксаторов (табл. 4).

Таблица 4

Число примененных краниофиксаторов и время, затраченное на фиксацию трансплантата

Число Время фиксации Время фиксации

фиксаторов до 10 мин (п=61) до 20 мин (п=2)

2 2(3,2%) -

3 45(71,4%) 1(1,6%)

4 8(12,7%) 1(1,6%)

5 5(7,9%) -

6 1(1,6%) -

Всего 61(96,8%) 2(3,2%)

По более точному времени, затраченному на фиксацию трансплантата было выделено 3 интервала. В первом интервале время краниофиксации составило до 10 мин, во втором - 10-20 мин, в третьем - 21-30 мин (табл.5).

Таблица 5

Распределение пациентов с дефектами свода черепа в зависимости от временных интервалов в основной группе

Временные интервалы Локализация дефекта свода черепа (число больных)

Лобно-височная область Лобно-теменно-височная область Лобно- теменная область Височно-теменная область

До 10 мин 37(58,7%) 14(22,2%) - 8(12,7%)

От 10 до 20 мин - - 2(3,2%) -

От 21 до 30 мин - - - -

К первому временному интервалу относились больные, у которых площадь дефекта составляла 30-60см2 - 36(57,1%) и пациенты с площадью дефекта 60-170 см2 - 25(39,7%) больных. Ко второму временному интервалу относились больные с площадью дефекта 60-170 см2 - 2 (3,2%) пациентов.

Закрытие дефекта черепа эксплантатами из акриловых пластмасс производилось у 14 (22,2%) больных, у 49(77,8%) пациентов использовалась аутокость. В основной группе больных костно-пластическую трепанацию черепа мы проводили 42(66,7%) пациентам, позднюю краниопластику - 21 (33,3%).

Локальный статус больных основной группы проводился с целью оценки состояния мягких тканей в зоне операции, наличия или отсутствия воспалительных изменений со стороны раны и состояния кожного лоскута (изменение цвета краев раны, гиперемия лоскута), определения подвижности и степени выстояния трансплантата. Характеристика локальных изменений послеоперационной раны в разные сроки раннего послеоперационного периода отражена в табл. 6.

Воспалительные изменения в области послеоперационной раны были у 2(3,2%) пациентов, изменения кожного лоскута (гиперемия) и подвижность трансплантата отмечались к 10-м суткам у 2(3,2%) и у 1(1,6%) больных соответственно, выстояние трансплантата - у 1(1,6%) пациента. Подвижность трансплантата и его выстояние определялось пальпаторно, степень этих изменений была не существенной. В последующем на момент выписки больных из стационара был отмечен регресс воспалительных изменений в области послеоперационной раны и гиперемии кожного лоскута. По данным краниографии, КТ головного мозга ни в одном случае не.было зафиксировано нестабильного положения трансплантата.

Таблица 6

Местные изменения в ране с 1-х по 10-е сутки послеоперационного периода (п=63)

Вид осложнений Длительность раннего п/о периода (сутки)

1 (п,%) 2 (п,%) 3 (п,%) 5 (п,%) 8 (п,%) 10 ' (п,%)

В оспалительные изменения послеоперационной раны 7 (11,1%) 7 (11,1%) 6 (9,5%) 6 (9,5%) 5 (7,9%) 2 (3,2%)

Гиперемия кожного лоскута 7 (11Д%) 7 (11,1%) 5 (7,9%) 5 (7,9%) 4 (6,3%) 2 (3,2%)

Подвижность трансплантата 1 (1,6%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 1 (1,6%)

Выстояние трансплантата 2 (3,2%) 2 (3,2%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 2 (3,2%) 1 (1,6%)

При анализе данных клинико-инсгрументальных обследований пациентов мы не наблюдали локальных осложнений в виде гнойного или воспалительного процесса, что свидетельствует о хорошей биосовместимости и инертности нитинола, как трансплантационного материала. Этот факт подтвердили результаты морфологических исследований тканей после имплантации никелида титана, которые показали, что изменения были минимальными и заключались в образовании тонкой соединительнотканной капсулы вокруг имплантата. Результатом проведенных магнитно-резонансного и нейрофизиологического исследований явилось подтверждение положения о амапштности нитинола как материала и его абсолютной инертности. Проведенное нашим пациентам ЭЭГ исследование показало, что применение фиксаторов из нитинола не отражалось на проведении ЭЭГ исследования, не создавало биоэлектрических артефактов или «наводок».

Краниопластика с применением лигатурного метода фиксации была выполнена у 43 больных второй (контрольной) группы из них - у 32 (74,4%) мужчины и 11 (25,6%) женщин. Больные с ЧМТ составили 36(83,3%), с сосудистой патологией - 7,1% , с опухолями головного мозга -9,5%.

Краниопластика выполнялась в лобно-теменно-височной области у 27 (62,8%) пациентов, в лобно-височной - у 2 (4,6%), в височно-теменной - у 11(25,6%), в теменно-затылочной областях - у 3(6,9%) больных. Размеры трепанационного дефекта были обширные у всех больных, и их площадь составила от 60 до 170 см2. Эксплантаты из акриловых пластмасс применялись у 14 (32,6%) пациентов и у 29 (67,4%) дефект свода черепа

закрыт аутокостью. Костно-пластическая трепанация была выполнена 18(41,9%), поздняя краниопластика - 25 (58,1%) пациентам.

Время, затраченное на фиксацию трансплантата, в контрольной группе было различным и преимущественно зависело от локализации и размеров дефекта. Было также выделено 3 временных интервала. К первому интервалу относились больные, у которых время краниофиксации составило до 10 мин; ко второму - 10-20 мин; к третьему- 21-30 мин (табл.7).

Таблица 7

Распределение пациентов с дефектами свода черепа в зависимости от временных интервалов в контрольной группе

Временные интервалы Локализация дефекта свода черепа (число больных)

Лобно-височная область Лобно-теменно-височная область Височио-темепная область Теменно- затылочная область

До 10 мин - - - 1(2,3%)

От 10 до 20 мин 2(4,6%) - - 1(2,3%)

От 21 до 30 мин 1(2,3%) 27(62,8%) 11(25,6%) -

У всех больных контрольной группы площадь дефекта свода черепа составляла 60-170 см2 эти пациенты также были распределены по временным интервалам. В первом временном интервале был 1(2,3%) больной, во втором временном интервале-3 (6,9%) пациента. К третьему временному интервалу относилось 39(90,7%) больных. Таким образом, интраоперационное время, затраченное на фиксацию с применением лигатур, у большинства больных (90,7%) составило более 30 мин.

Воспалительные изменения в области послеоперационной раны были у 3 (7,0%) пациентов, изменения кожного лоскута (гиперемия, отек) и подвижность трансплантата отмечалась к 10-м суткам у 7 (16,3%) и у 2 (4,6%) больных соответственно, выстояние трансплантата — у 4(9,3%) пациентов. Динамика местных изменений в области краниопластики в различные сроки раннего послеоперационного периода показана в табл. 8. В последующем к выписке больных из стационара был отмечен регресс воспалительных изменений в области послеоперационной раны и гиперемии кожного лоскута.

В послеоперационном периоде у 42(97,7%) больных с применением лигатурного метода фиксации на 4-8 сутки была выполнена краниография. Она проводилась с целью оценки состояния аутотрансплантата, а также стабильности положения эксплантатов из акриловых смол по отношению к костям свода черепа. На краниограммах в раннем послеоперационном периоде выстояние трансплантата было незначительным.

Таблица 8

Местные изменения в ране с 1-х по 10-е сутки послеоперационного периода (п=43)

Виды осложнений Длительность раннего п/о периода (сутки)

1 (п,%) 2(п,%) 3(п,%) 5(п,%) 8(п,%) 10(п,%)

В оспалительные изменения послеоперационной раны 9 (20,1%) 9 (20,1%) 7 (16,3%) 6 (13,9%) 7 (16,3%) 3 (7,0%)

Гиперемия кожного лоскута 8 (18,6%) 8 (18,6%) 6 (13,9%) 6 (13,9%) 7 (16,3%) 7 (16,3%)

Подвижность трансплантата 2 (4,6%) 4 (9,3%) 2 (4,6%) 3 (6,9%) 2 (4,6%) 2 (4,6%)

Выстояние трансплантата 1 (2,3%) 2 (4,6%) 2 (4,6%) 3 (7,0%) 4 (9,3%) 4 (9,3%)

КТ головного мозга проводилась у 17(39,5%) пациентов на 8-10 сутки послеоперационного периода для оценки состояния в зоне проведенной краниопластики. Исследование выполнялось с целью оценки костных и мягкотканных структур, выявления возможных ранних послеоперационных осложнений в веществе головного мозга, оценки состояния трансплантата и положения краниофиксаторов.

Анализ отдаленных результатов краниопластики

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 99(93,4%) больных, которым выполнялась фиксация с использованием щовного материала и краниофиксаторов из нитинола. Отдаленные результаты оценивали в сроки от 6 до 36 мес после операции, в частности, надежность надежность фиксации, косметический эффект, состояние мягких тканей, трансплантатов, головного мозга. Анализировались результаты краниопластики. Анализировались результаты краниопластики с последствиями черепно-мозговой травмы у 59(59,6%), с сосудистой патологией - у 34(34,3%) и с опухолями головного мозга- у 6(6,0%) больных. Осуществлен анализ результатов краниопластики в основной группе - у 56(56,6%) пациентов, из них было из них было 23(41,1%) с последствием черепно-мозговой травмы, с сосудистой патологией - 31(55,3%) и с опухолью головного мозга - 2(3,6%) больных.

При оценке локального статуса у этой группы больных нами не было отмечено каких-либо воспалительных реакций, ишемических или атрофических изменений со стороны рубца, мягких покровов черепа. Не

выявлено подвижности или выстояния трансплантата при пальпаторном обследовании.

Краниография проведена у 46(82,1%) больных для оценки стабильности и определения положения или степени смещения краниофиксаторов из нитинола по отношению к костям черепа или трансплантата, а также визуализировать динамику и степень консолидации костного трансплантата с краями трепанационного дефекта. Не было выявлено ни в одном случае рентгенографических признаков нестабильности трансплантата или изменения положения конструкции из нитинола.

КТ головного мозга после операции выполнена у 7(12,5%) больных в основной группе не только для оценки состояния костей черепа, оболочек и вещества головного мозга после краниопластики, но и для уточнения положения фиксаторов из нитинола. Особенно информативной была 3D СКТ реконструкция ввиду возможности 3D визуализации свода черепа снаружи и «изнутри», то есть со стороны головного мозга. Во всех случаях отмечалась хорошая консолидация трансплантата с краями свода черепа. В отдаленном периоде после операции КТ - признаков смещения конструкции из нитинола и патологических процессов, связанных с краниофиксаторами, не выявлено. МРТ головного мозга была проведена у 2(3,6%) больных в отдаленном послеоперационном периоде. Не было выявлено изменений положения конструкций из нитинола, артефактов от краниофиксаторов.

Анализ результатов краниопластики был осуществлен в контрольной группе у 43(43,4%) пациентов, из них у 36(83,7%) больных с последствиями ЧМТ, у 3(6,9%) - с сосудистой патологией и у 4(9,3%) - с опухолью головного мозга. Размеры трепанационного дефекта, при котором мы выполняли краниопластику с лигатурной фиксацией у этих больных, составляли от 60 до 170 см2 . У всех этих пациентов дефект свода черепа локализовался в лобно-теменно-височной области. Алгоритм обследования пациентов включал в себя оценку локального статуса, а также анализ данных рентгенографии костей черепа, КТ головного мозга.

В контрольной группе больных обращали внимание на состояние послеоперационного рубца, кожного лоскута, пальпаторно оценивали подвижность и положение трансплантата (нормальное положение, выстояние, западепие). Нестабильное положение трансплантата в виде «флотации» его под кожей отмечалось в 4(9,3%) случаях. В период от 6 до 36 мес после проведения операции у 7(16,3%) пациентов констатировано западение трансплантата, изменения послеоперационного рубца, «подтягивание» кожно-апоиевротического лоскута к краю трансплантата.

Краниография проводилась у 37(86,0%) больных с целью оценки состояния положения и стабильности трансплантата по отношению к костям свода черепа, степени его смещения. У 7(18,9%) больных были изменения на краниограммах, выражающиеся в значительном диастазе и неровности краев трансплантата и дефекта свода черепа вследствие лизиса костной ткани.

КТ головного мозга выполнена в контрольной группе у 11(25,6%) больных в разные сроки отдаленного периода для оценки стабильности трансплантата, состояния краев аутотрансплантата и свода черепа, ликворосодержащих пространств и вещества мозга, особенно в зоне проведенной краниопластики. У 7(63,6%) пациентов было выявлено западение аутотрансплантата и образование рубцово-спаечных изменений и рубцово-спаечные изменения между ним, оболочками и веществом головного мозга.

Таким образом, у 7(16,3%) больных контрольной группы в сроки от 6 до 36 мес. была выявлена нестабильность фиксации трансплантата, проявляющаяся флотацией лоскута под кожей при пальпации, отмечалась нестабильность положения лоскута, а также западение его с последующей частичной резорбцией на КТ. Эти изменения явились основанием к реоперации у 6(13,9%) больных. Все больные, у которых была отмечена нестабильность трансплантата и проведена повторная краниопластика были первично прооперированы по поводу черепно-мозговой травмы, из них у 6(13,9%) был использован аутотрансплантат и у 1(2,3%) пациента -эксплантат.

Сравнительный анализ результатов краниопластики

При сравнении анализ результатов краниопластики в двух группах (основной и контрольной) с применением методов непараметрической статистики (тест. Уилкоксона) выявлено достоверное отличие по продолжительности оперативного вмешательства в группе пациентов с использованием краниофиксаторов и в группе с применением лигатурного метода фиксации трансплантата (р«0,05). Время фиксации трансплантата при установке краниофиксаторов было существенно меньше и не превышало 10 мин.

В парном тесте Уилкоксона сравнение групп с применением конструкции из нитинола и лигатурного метода краниофиксации по частоте выявления местных изменений со стороны местных изменений послеоперационной раны было малоинформативно, что может быть связано с малой частотой указанных осложнений.

Для уточнения степени влияния различных факторов на частоту местных осложнений, в том числе, и метода фиксации трансплантата был проведен корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена. В ходе исследования не было выявлено статистически достоверной связи частоты осложнений со стороны операционной раны с используемым методом фиксации, а также с возрастом и полом пациентов.

При анализе отдаленных результатов, обращали также внимание на такие параметры, как консолидация трансплантата, степень резорбции (при использовании аутотрансплантата) и частоту формирования лигатурных свищей. Изучен катамнез основной и контрольной групп больных. В отдаленном периоде (от 6 до 36 мес после операции) у 56(88,9%)больных с

применением фиксации краниотрансплантата нитиноловыми конструкциями, осложнений не выявлено.

Сравнение групп больных с применением при краниопластике краниофиксаторов. и лигатурного метода при помощи критерия Уижоксона доказано достоверное статистическое различие по частоте выявления нестабильности трансплантата в раннем и отдаленном периодах после операции (р=0,03).

Проведенный анализ результатов краниопластики у больных основной группы с применением краниофиксаторов из нитинола и контрольной с использованем лигатурного метода с учетом таких параметров, как время фиксации, частота локальных реакций, стабильность трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде дает основание утверждать, что применение конструкции из нитинола является более быстрым и эффективным методом краниофиксации, позволяющим добиться хорошего функционального результата и снизить число послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый научно-обоснованный метод краниофиксации на основе нитинола для фиксации ауто, аллотрансплантатов, эксплантатов, отломков костей при первичной, первично-отсроченной и поздней краниопластике.

2. Использование конструкций из нитинола эффективно при реконструкции дефектов свода черепа любых локализаций и размеров, многооскольчатых переломах свода черепа, у пациентов с различной нейрохирургической патологией при выполнении первичной, первично-отсроченной и поздней краниопластиках.

3. Доказано преимущество применения конструкций из нитинола при проведении краниопластики перед лигатурной фиксацией, которое заключается в простоте выполнения и удобстве предложенной методики.

4. Анализ ранних и отдаленных результатов краниопластики показал, что применение конструкций из никелида титана (нитинола) позволяет избежать таких осложнений, как смещение и лизис аутотрансплантата, добиться косметического эффекта и более прочной фиксации трансплантата, чем лигатурный метод.

5. Использование краниофиксаторов из нитинола сокращает время краниофиксации в 1,5-2 раза по сравнению с лигатурным методом, не является противопоказанием для проведения КТ, МРТ, ЭЭГ головного мозга и не создает артефактов при их проведении в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение краниофиксаторов из нитинола целесообразно при костно-пластической трепанации черепа, первичной, первично-отсроченной и поздней краниопластиках.

2. Краниофиксаторы из нитинола можно использовать при первичной краниопластике у пациентов с многооскольчатыми переломами свода черепа, скрепляя обработанные, очищенные от загрязнения костные отломки между собой.

3. При применении краниофиксаторов из нитинола ввиду амагнитности нитинола и его биологической инертности как сплава возможно проведение магнитно-резонансного и нейрофизиологического исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Геворков, A.B. Использование оригинальных демпферных никелид-титановых краниофиксаторов с термомеханической памятью формы и саморегулирующейся компрессией при хирургическом лечении многооскольчатых вдавленных переломов костей черепа/ А.В.Геворков, Е.А. Давыдов //Мат.. всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб, 2007. - С.318 - 319.

2. Геворков, A.B. Особенности техники костнопластических операций на черепе с использованием оригинальных демпферных краниофиксаторов из никелид титановой проволоки с термомеханической памятью формы/ Е.А. Давыдов, A.B. Геворков, М.Ю. Колеров //Мат.всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб, 2007. - С.27-28.

3. Геворков, A.B. Возможности никелид-титановых краниофиксаторов/ Е.А. Давыдов, A.A. Ильин, М.Ю. Коллеров, В.Д. Бокин, A.B. Геворков //Сборник научно-практических работ «Современные аспекты организации и оказания медпомощи в условиях многопрофильного стационара» - СПб, № 4. - 2007г. -С. 186-189.

4. Геворков, A.B. Сравнительная оценка способов фиксации свободного костного фрагмента после костно-пластической трепанации к остальным, «материковым», костям мозгового черепа /А.В.Геворков, Е.А. Давыдов, М.Ю.Коллеров // Мат. VII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения».-СПб,2008. — С.43-44.

5. Геворков, A.B. Закрытие посттрепанационных дефектов черепа с применением никелидтитановых краниофиксаторов/А.В.Геворков, Е.А. Давы дов, С.Н. Черемкин, A.A. Ильин, М.Ю. Коллеров//Якутский медицинский журпал. - Якутск, №1. - 2009г. - С. 66-69.

6. Геворков, А.В.Ближайшие и отдалешше результаты применения никелид титановых демпферных краниофиксаторов при закрытии посттрепанационных дефектов черепа/Е.А. Давыдов, A.A. Ильин, М.Ю.

Коллеров, A.B. Геворков, С.Н. Черемкин //Мат.всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб, 2009. - С.42-43.

7. Геворков, A.B. Демпферные фиксаторы из нитинола в нейрохирургии/ Е.А. Давыдов, A.B. Геворков, A.A. Ильин, М.Ю. Коллеров, A.B. Новокшонов, С.Н. Черемкин //Политравма. - Новокузнецк, №2. - 2009г. - С. 28-35.

8. Геворков, A.B. Применение никелидтитановых краниофиксаторов при многооскольчатых переломах костей черепа/ A.B. Геворков, Е.А. Давыдов// Мат. V Съезда нейрохирургов России. - Уфа,2009. - С.34—35.

9. Геворков, A.B. Аутокраниопластика с применением демпферных фиксаторов из никелида титана с термомеханической памятью формы/ A.B. Геворков, Е.А. Давыдов// Мат. V Съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.382-383.

10. Геворков, A.B. Применение демпферных краниофиксаторов из нитинола при краниопластюсе/ A.B. Геворков, Е.А. Давыдов, А.Ю. Улитин, A.A. Ильин, М.Ю. Коллеров// Мат. IX всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения».- СПб,2010. - С.47—48.

11. Геворков, A.B. Применение демпферных краниофиксаторов из нитинола при пластике дефектов черепа/ А.ВГеворков, Е.А.Давыдов, Б.И. Сафаров.А.А. Ильин, М.Ю. Коллеров, С.Н. Черемкин, А.Ю.Улитин// Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - СПб, Том 169, №2- 2010г. - С.69 -73.

12. Геворков, A.B. Применение демпферных костных фиксаторов из нитинола при операциях на черепе/ A.B. Геворков, Е.А. Давыдов, A.A. Ильин, М.Ю. Коллеров, С.Н. Черемкин// Нейрохирургия. — Москва, №1. -2010г. -С.46 -50.

13. Gevorkov, A. Application of cranioclamps from nitinol in the surgical treatment of a craniocerebral injury and its consequences/ A. Gevorkov, E.Davydov, A.Ulitin,A.Ilin, M.Kollerov// International conference on recent advances in neurotraumatology «ICRAN-2010 Neurotrauma: basic and applied aspects».-Saint-Petersburg, 2010.-P.128 - 129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭПФ - эффект памяти формы

ЭСЭ — эффект сверхэластичности

ЭСРК - эффект саморегулирующейся компрессии

KT - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 01—03. Бесплатно.

Подписано в печать 03.03.11 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Проблема закрытия трепанационных дефектов и восстановления целостности свода черепа волнует врачей с самого начала возникновения нейрохирургии. Разнообразие методик фиксации трансплантата к костям свода черепа при краниопластике свидетельствует о том, что нет единого и оптимального метода краниофиксации, отвечающего всем требованиям, предъявляемого к этому важному этапу операции (Ebel Н. et al.,2000;Chibbaro S. et al., 2009).

По данным А.Н.Коновалова с соавт. (1986), Е.М.Боевой, Л.П.Гришиной (1991) повреждения центральной нервной системы составляют 30-40% в общей структуре травматизма. Особое место занимает тяжелая черепно-мозговая травма, распространенность которой составляет 56-60% (Greenberg M.S., 2001). Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложнившейся внутричерепными гематомами и нуждающиеся в трепанации черепа, составляют по разным данным от 18,5% до 44% (Коновалов А.Н. и соавт., 2001). Черепно-мозговая травма является причиной инвалидизации у 25-30% больных (Коновалов А.Н. и соавт., 1998), при этом значительную часть инвалидов (до 40%) составляют пациенты, имеющие трепанационные дефекты (Касумов Р.Д., Мельник Н.Ю., 1998).

При проведении восстановительного лечения оптимальным является устранение или полная компенсация повреждения, а при наличии трепанаци-онного дефекта у больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы патогенетическую терапию следует начинать с его пластического закрытия (Белова А.Н., 2003).

Распространение в популяции аневризматической болезни (у 0,2-7,9% людей) и постоянный устойчивый рост нейроонкологической патологии также приводит к увеличению числа трепанаций. Огромное количество открытых оперативных вмешательств на структурах головного мозга ставит перед хирургами задачи совершенствования существующих способов кра-ниопластики и поиск новых способов фиксации алло, аутотрансплантатов и эксплантатов.

Оптимальные характеристики для любой системы фиксации - это биологическая инертность материала, надежность фиксации, отсутствие смещения между трансплантатом и сводом черепа, простота использования, умеренная стоимость конструкции, отсутствие артефактов при проведении нейровизуализационных, нейрофизиологических или каких-либо иных методов исследования. Ни один из известных способов фиксации трансплантатов на сегодняшний день не отвечает всем этим требованиям в достаточной степени (Stewart С., et al., 1991; Broaddus W. et al., 1996; Wilkinson H.A., 2004).

Методы фиксации краниотрансплантатов разнообразны: нити из различных материалов (Hartley F. et.al, 1907, Hamby W.B., 1944, Nosik W.A., 1951), проволока (Smith S.C. et al., 1991), различные металлические и абсорбирующиеся пластины и винты (Eppley B.L. et. al., 1997,Ahn D.K. et.al.,1997), клеевые композиции (Gonzalez E. et.al.,2000, Broaddus W. et.al., 2002).

Использование пар противоположных друг другу кнопок из силикона, кости или титана, фиксируемых наглухо шелковыми нитями, проволокой или абсорбирующимся материалом в течение многих лет находили сторонников при выполнении фиксации черепных фрагментов (Todd Е.М. et.al., 1963, Vallfors В. et.al., 1972, Lerch K.D., 1999). Традиционно для фиксации костного лоскута к черепу используются шовный материал или проволока из нержавеющей стали (Кондаков E.H. с соавт., 2002). Фиксация нитяным швом осуществляется более быстро, чем проволочным, но не выдерживает даже незначительную силу давления, и часто в эксперименте костный лоскут, фиксированный таким образом проседает (Yi Rong Wang et.al.,2007).

У всех перечисленных методов есть определенные недостатки, такие как длительное время, необходимое для выполнения фиксации и сложность процедуры, недостаточная прочность или эластичность фиксации, высокая стоимость материала, его магнито-позитивность, биологическая несовместимость или токсичность, а также неудовлетворительный косметический результат. Это дает основание для поиска новых, более эффективных методов краниофиксации (Wilkinson Н.,2004).

В 2008 г. Tanaka Y. разработал микровинты для краниопластики с использованием изготовленных по индивидуальному заказу гидроксиапатит-ных керамических имплантататов.

Shimizu S., Hagiwara Н., Nakayama К. в 2009 году предложили методику, которая заключалась в формировании канавки, соответствующей по ширине и глубине минипластине. Углубления для устройств фиксации были просверлены на наружной пластинке костей черепа, минипластины были встроены в канавки и фиксированы минивинтами.

Создание титановых краниофиксаторов (CranioFix) явилось существенным сдвигом в решении проблемы фиксации ауто-аллотрансплантатов. В настоящее время CranioFix (CF) Aesculap, Tuttlingen (Германия) являются наиболее распространенной системой для фиксации черепных костных трансплантатов ( Smith S. et. al., 1991; Spetzler R.F., 1997; Ken R. et al., 1999). Однако дороговизна существующих методик фиксации, отсутствие возможности повторного применения краниофиксаторов при повторных трепанациях, значительное количество вспомогательного инструментария для их постановки, заставили нас искать более оптимальные методы краниофиксации, что привело к разработке нового способа пластики дефектов костей свода черепа при помощи краниофиксаторов из нитиноловой проволоки (никелида титана).

Цель работы

Повысить эффективность хирургического лечения больных с трепана-ционными дефектами свода черепа путем разработки нового метода фиксации трансплантата на основе применения конструкций из никелида титана (нитинола).

Задачи исследования

1. Разработать научно-обоснованный метод фиксации трансплантата с применением конструкций из нитинола.

2. Изучить особенности краниопластики с применением краниофикса-торов из нитинола в зависимости от размера и локализации трепанацион-ного дефекта и трансплантата.

3. Сравнить особенности операции краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола и лигатурного метода фиксации.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов краниопластики с применением краниофиксаторов из нитинола.

5. Оценить влияние краниофиксаторов из нитинола на информативность нейровизуализационных и электрофизиологических методов обследования.

Научная новизна

Разработан новый научно-обоснованный метод фиксации трансплантата с применением краниофиксаторов из нитинола, обладающего эффектами памяти формы (ЭПФ), сверхэластичности (ЭСЭ) и саморегулирующейся компрессии (ЭСРК). Использование краниофиксаторов из нитинола в клинике при проведении краниопластических операций и многооскольчатых переломах свода черепа позволило получить хороший функциональный результат и характеризовалось отсутствием осложнений. Разработаны основные организационно-методические рекомендации по применению краниофиксаторов из нитинола при краниопластических операциях.

Практическая значимость

Разработан и внедрен метод фиксации трансплантатов для закрытия трепанационных дефектов черепа у нейрохирургических пациентов с использованием краниофиксаторов из нитинола, позволяющий достоверно сократить интраоперационное время.

Доказана эффективность применения конструкций из нитинола при многооскольчатом переломе свода черепа.

Установлено, что краниофиксаторы из нитинола не препятствуют проведению магнитно-резонансного и нейрофизиологического исследований, ввиду амагнитности нитинола и биологической инертности его как сплава.

Внедрение в практику результатов исследования

Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Разработанные практические рекомендации были апробированы и внедрены в работу отделения травмы центральной нервной системы ФГУ РНХИ им.проф.А.Л.Поленова, нейрохирургического отделения больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, нейрохирургического отделения Ленинградской Областной Клинической больницы, нейрохирургического отделения Городской больницы №26 ( Санкт-Петербург), в нейрохирургическом отделении Республиканской больницы №1 «Национальный центр медицины» Республики Саха(Якутия). Разработана медицинская технология «Краниопластика с применением комплекта демпферных краниофиксаторов из никелида-титана (нитинола) с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза и укрепления связочнохрящевых структур суставов с инструментами для их установки ФИнт-«МАТИ-КИМПФ».

Положения, выносимые на защиту

1. Способ краниофиксации биологически инертными нитиноловыми фиксаторами - новый научно-обоснованный метод, позволяющий производить надежную фиксацию аутотрансплантата и эксплантата к своду черепа.

2. Отсутствие осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном периодах после краниопластики с применением краниофиксаторов из нитино-ла является значительным преимуществом данного метода по сравнению с лигатурным.

3. После краниопластики с применением краниофиксаторов из нити-нола возможно проведение дополнительных методов нейровизуализационно-го и нейрофизиологического контроля.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 13 печатных работах из них 3 — в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ, 1 — в специализированном журнале, 9 тезисов — в материалах съездов и конференций); оформлена медицинская технология «Краниопластика с применением комплекта демпферных краниофиксаторов из никелида — титана (нитинола) с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза и укрепления связочно-хрящевых структур суставов с инструментами для их установки ФИнт -«М АТИ-КИМПФ».

Основные положения диссертации были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008,2009,2010), на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), на кафедре нейрохирургии СПб МАПО (2009), на международной конференции по нейротравматологии 1СКАЫ-2010 (Санкт-Петербург, 2010).

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 11 таблиц, 36 рисунков. Список литературы включает 162 источников из них, 84 работ отечественных и 78 зарубежных авторов.

110 выводы

1 .Разработан новый научно-обоснованный метод краниофиксации на основе нитинола для фиксации ауто, аллотрансплантатов, эксплантатов, отломков костей при первичной, первично-отсроченной и поздней кранио-пластике.

2.Использование конструкций из нитинола эффективно при реконструкции дефектов свода черепа любых локализаций и размеров, многоосколь-чатых переломах свода черепа, у пациентов с различной нейрохирургической патологией при выполнении первичной, первично-отсроченной и поздней краниопластиках.

3. Доказано преимущество применения конструкций из нитинола при проведении краниопластики перед лигатурной фиксацией, которое заключается в простоте выполнения и удобстве предложенной методики.

4. Анализ ранних и отдаленных результатов краниопластики показал, что применение конструкций из никелида титана (нитинола) позволяет избежать таких осложнений, как смещение и лизис аутотрансплантата, добиться косметического эффекта и более прочной фиксации трансплантата, чем лигатурный метод.

5. Использование краниофиксаторов из нитинола сокращает время краниофиксации в 1,5-2 раза по сравнению с лигатурным методом, не является противопоказанием для проведения КТ, МРТ, ЭЭГ головного мозга и не создает артефактов при их проведении в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Применение краниофиксаторов из нитинола целесообразно при ко-стно-пластической трепанации черепа, первичной, первично-отсроченной и поздней краниопластиках.

2. Краниофиксаторы из нитинола можно использовать при первичной краниопластике у пациентов с многооскольчатыми переломами свода черепа, скрепляя обработанные, очищенные от загрязнения костные отломки между собой.

3. При применении краниофиксаторов из нитинола ввиду амагнитности нитинола и его биологической инертности как сплава возможно проведение магнитно-резонансного и нейрофизиологического исследований.