Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургические метода лечения риногенных орбитальных осложнений у детей

РГБ ОД

1 8 ФЕБ 7Ш

На правах рукописи

Сыртланов АйратРаисович Хирургические методы лечения рипогенных

орбитальных осложнений у детей (14. 00. 04 - Болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2001

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Арефьева H.A. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шульга И. А. доктор медицинских наук Еремина Н.В.

Ведущая организация - Российская, государственная медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится «14» февраля 2002 г. в 12.00 часов на заседании диссертационно го совета Д 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университет! (Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственной медицинского университета (Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан ^января 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета -

доктор медицинских наук, профессор л Аськова Л.Н.

:ор j в

Актуальность темы

Заболевания глазницы воспалительного характера в 70-80 % случаев имеют даногенный характер. Проблема лечения и диагностики риногенных орбитальных 1СЛ0жнений остается актуальной, что определяется опасностью потери зрения, кос-1етическими дефектами лица и даже летальным исходом. Частота орбитальных ос-южнений при воспалении околоносовых пазух у детей варьирует в разные годы от 1,8 до 1,5 % с тенденцией к нарастанию в последние годы.

Особую проблему в хирургическом лечении риногенных орбитальных ослож-[ений составляют косметические дефекты лица, возникающие вследствие наружно-о доступа к околоносовым пазухам и орбите, применимого при большинстве форм «ногенных орбитальных осложнений. Решить эту проблему позволяют эндона-альные эндоскопические доступы к пораженным пазухам и орбите. В последние оды появились сообщения о возможности использования эндоскопической техники : лечении некоторых форм риногенных орбитальных осложнений. В детской прак-ике, особенно в младшей возрастной группе (до 1 года), использование этих мето-1ов еще не нашло применения. Очевидно, это связано с трудностями топической ди-.гностики синуита и риногенного осложнения, а также возможностями хирургиче-ких подходов к пораженным пазухам и орбите. Не обоснованы показания к хирур-ии орбитальных осложнений у детей. Не определены особенности строения клеток «шетчатого лабиринта у детей различных возрастов, влияющие на технику эндо-копического вмешательства. Не обозначены анатомические ориентиры, позволяющие повысить безопасность эндоскопических вмешательств при вскрытии субпе-|Иостальных абсцессов орбиты, локализованных на медиальной стенке орбиты.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагно-тики и лечения риногенных орбитальных осложнений путем обоснования показа-шй к различным методам хирургического лечения и разработки эндоназального эн-;оскопического доступа к пораженным пазухам и орбите у детей.

Задачи исследования: . Изучить особенности анатомические строения клеток решетчатого лабиринта у

детей различных возрастных групп. :. Определить частоту аномалий строения латеральной стенки полости носа у детей с риногенными орбитальными осложнениями.

3. Оценить эффективность консервативных и малых хирургических методов лече ния риногенных орбитальных осложнений у детей.

4. Оценить эффективность эндоназальных эндоскопических доступов в сравнении < наружными при риногенных орбитальных осложнениях.

5. Обосновать показания к различным методам хирургического лечения риноген ных орбитальных осложнений у детей.

Научная новизна:

Определена структура орбитальных риногенных осложнений у детей. Доказа на необходимость компьютерной томографии как наиболее информативного спосо ба диагностики форм и локализаций орбитальных риногенных осложнений. Впер вые установлены анатомические особенности строения решетчатого лабиринта у де тей первого года жизни. Основываясь на данных анатомических особенносте* строения решетчатого лабиринта, разработаны хирургические подходы к различны?, отделам решетчатого лабиринта и орбите. Определены показания к использованик эндоскопической техники при хирургических вмешательствах у пациентов с рино генными орбитальными осложнениями. Разработана тактика лечения больных I ретробульбарными абсцессами орбиты с использованием комбинированного хирур гического доступа - эндоскопического к синусу и наружного к орбите. Впервы проведена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения де тей с риногенными орбитальными осложнениями в зависимости от использованноп метода лечения.

Научно-практическая значимость:

1. Выявлены особенности анатомического строения клеток решетчатого лабиринта имеющие важное значение при эндоназальном доступе к указанной пазухе и ме диальной стенке орбиты у детей разных возрастных групп.

2. Доказана эффективность компьютерной томографии для проведения дифферен циальной диагностики между различными формами риногенных орбитальны: осложнений.

3. Определены анатомические ориентиры для эндоназального вскрытия субперис стальных абсцессов, локализованных на медиальной стенке орбиты, выявляемы при компьютерной томографии в аксиальной проекции.

4. Разработана и внедрена новая тактика эндоскопического хирургического лечения больных гнойным этмоидитом, осложненным ретробульбарным абсцессом орбиты, позволившая уменьшить травматичность операции и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные с риногенными орбитальными осложнениями должны обследоваться с использованием эндоскопической аппаратуры и компьютерной томографии околоносовых пазух и орбиты в аксиальной проекции с электронной коронарной и саггитальной реконструкцией. Такая диагностическая комбинация позволяет выявить пространственное взаимоотношение патологического очага в орбите с окружающими анатомическими структурами.

2. Использование эндоскопической техники при хирургических вмешательствах по поводу риногенных орбитальных осложнений позволяет уменьшить травматичность операции, избежать косметических дефектов и сократить время пребывания пациентов в стационаре.

3. При эндоназальном вскрытии клеток решетчатого лабиринта у детей в возрастной группе до 1 года следует учитывать, что у них отсутствует расширение клеток решетчатого лабиринта в горизонтальной плоскости при продвижении вглубь пазухи.

Основным ориентиром при вскрытии субпериостальных абсцессов, локализованных на медиальной стенке орбиты, эндоназальным доступом должна быть ба-зальная пластинка средней носовой раковины,-

Апробация работы. Основные положения проведенного исследования доложены на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 22-24 ноября 2000 г.), на совместном заедании Республиканского общества оториноларингологов и офтальмологов ^Уфа 26 декабря 2000 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния» (Киргиз-Мияки, 2-3 июля 2001 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры оториноларингологии с курсом ИПО и кафедры хирургических болезней № 2 Башкирского государственного медицинского университета 03.12.2001г.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений оториноларингологии Республиканской детской клинической больницы (г Уфа), больницы скорой медицинской помощи № 22 (г. Уфа), а также в учебный процесс на кафедре оториноларингологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, получено два удостоверения не рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 189 источников, из них 71 отечественных и 118 иностранных авторов.

Материалы и методы. В период с 1994 по 2001 годы под наблюдением находилось 86 детей, с риногенными орбитальными осложнениями, проходивших лечение в оториноларингологаческом отделении Республиканской детской клинической больницы. Из 86 пациентов было 46 мальчиков и 40 девочек в возрасте от 2 месяцеЕ до 15 лет.

В обследовании больных использовались общеклинические методы, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух и орбит, динамическое наблюдение окулиста:

Эндоскопическое исследование производилось с целью выявления симптомое воспалительного заболевания определенных пазух, а таюке выявления анатомических аномалий с патогенетическим значением для возникновения синуитов. Для осмотра использовались жесткие эндоскопы фирмы «Karl Storz» диаметром 2,7 мм с углом зрения 0°, 30°, 70° и гибкий эндоскоп фирмы «Karl Storz 11005ВС» диаметро!» 2,5 мм.

Компьютерная томография проводилась аппаратом Somatom AR-T фирмь Siemens (Германия), являющимся представителем третьего поколения с величино! матрицы 512x512, а плавающий фокус увеличивает эту величину на экране вдво! 1024 х 1024. Исследования проводились как в аксиальной, так и в коронарной про екции. Ширина "шага" на уровне орбит 0,2 см. Полученные изображения визуаль» оценивались в костном режиме визуализации, мягкотканевом режиме, а также в ре

жиме совмещенных окон. На имиджах заданного уровня проводились денситомет-рические и манометрические измерения. Изображения реконструировались в двух перпендикулярных плоскостях путем задействования функции «мультипланарная реконструкция» (МРИ).

При эндоскопическом исследовании полости носа и по результатам компьютерной томографии выявлено, что у 30,2 % больных имели место те или иные отклонения от нормального анатомического строения полости носа, которые многие авторы относят к факторам, предрасполагающим к развитию синуитов. Искривление носовой перегородки носа отмечалось у 9,3 % пациентов, аномалии развития крюч-ковидного отростка у 3,5 % больных, аномалии решетчатого мешка у 5,8% детей, аномалии средней носовой раковины у 1,2 % обследованных и комбинация нескольких аномалий у 5,8 % пациентов.

У всех обследованных нами больных наблюдалось поражение клеток решетчатого лабиринта. В 70 случаях (81,4 %) одновременно вовлекались другие синусы. Изолированное поражение клеток решетчатого лабиринта наблюдалось у 16 (18,6%) больных.

При анализе причин заболевания у обследованных больных выявлено, что в 74,4% случаев риногенные орбитальные осложнения развивались на фоне острого синуита, у 25,6 % больных на фоне хронического процесса.

Форма воспаления в пазухах, явившихся причиной орбитального осложнения, в 83 случаях была гнойная, в 3 случаях воспаление имело отечно-катаральную форму.

Правостороннее риногенное орбитальное осложнение диагностировано у 46,5% пациентов, левостороннее-у 53,5 % детей.

По характеру орбитального осложнения обследованные больные были разделены на 5 групп и распределились следующим образом:

1 группа - реактивный отек век и клетчатки орбиты - 19 человек.

2 группа - периостит стенок орбиты - 17 больных;

3 группа - субпериостальный абсцесс орбиты - 27 пациентов;

4 группа - ретробульбарный абсцесс орбиты - 19 пациентов;

5 группа - флегмона орбиты - 4 больных.

В зависимости от характера осложнения были использованы различные методы хирургического лечения и выделены следующие группы пациентов;

1. Пациенты, которым проводилось консервативное лечение в сочетании с малыми хирургическими методами (трепанопункция лобной пазухи, пункция и катетеризация верхнечелюстной пазухи) - 28 человек (32,6 %). Из них шестерым в последующем, потребовалось оперативное лечение: наружным доступом четверым пациентам и двоим - эндоскопическим способом. Они дополнили соответствующие группы больных.

2. Пациенты, которым проводилось оперативное лечение классическим наружным доступом - 42 человека (48,8 %).

3. Больные, оперированные с использованием эндоскопической техники 22 пациента (25,6 %).

Классические методы хирургического лечения выполнялись по методикам Бе-логоловова, Янсена-Риттера, Кунта.

Эндоскопические методы включали в себя эндоназальную эндоскопическую этмоидотомию, вскрытие сфеноидальной пазухи, ревизию верхнечелюстной пазухи через средний или нижний носовой ход, вскрытие и дренирование субпериосталь-ных абсцессов орбиты через бумажную пластинку. Операции выполнялись с использованием жестких эндоскопов «Karl Storz» диаметром 2,7 мм с углом зрения 0°, 30°, 70°.

В отдаленном периоде больные обследовались в сроки через 1, 3, 6, 12 месяцев и 2-3 года.

В качестве критериев оценки эффективности лечения, помимо общепринятых клинических исследований, использовались данные компьютерной томографии и эндоскопии.

Отдаленные результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

К первой группе относили лиц, у которых в результате лечения отсутствовал!! клинические проявления синуита и воспалительные симптомы со стороны орбиты, в отдаленном послеоперационном периоде отсутствовали косметические дефекты е виде послеоперационных рубцов.

Удовлетворительным считали купирование явлений синуита и орбитального осложнения, однако имелись косметические дефекты в виде выраженного послеоперационного рубца в отдаленном периоде.

Неудовлетворительным результатом считали отсутствие положительной динамики со стороны пораженных пазух или орбиты на фоне проводимого лечения.

Результаты исследования

Лечение рииогенных орбитальных осложнений консервативными и малыми хирургическими методами (трепаиоиункция лобной пазухи, пункция верхнечелюстной пазухи). Использование данных методов, по мнению большинства авторов, возможно лишь при таких формах осложнений, как реактивный отек мягких тканей орбиты и периостит стенок орбиты (Б.В. Шеврыгин, 1976, B.C. Логосов, 1996, В.Т. Пальчун, 2001). По данной методике было пролечено 28 детей (32,6%). У 19 из них по данным компьютерной томографии имелось поражение клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстной пазухи, осложненное реактивным отеком мягких тканей орбиты и век или периоститом стенок орбиты.

Всем детям данной группы проводилась анемизация слизистой носа сосудосуживающими препаратами с последующим вакуумированием и перемещением лекарственных препаратов по Проэтцу. Двенадцати из них были произведены пункции и дренирование верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков. Местное лечение сочеталось с антибактериальной и дезинтоксикаци-онной терапией. В результате проводимого лечения в течение двух суток улучшение отмечалось у пятнадцати пациентов, патологический процесс у которых по данным компьютерной томографии локализовался в клетках решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухе и в трех случаях характеризовался как отечно-катаральный. Улучшение состояния проявлялось уменьшением отека и гиперемии век глаза, снижением температуры тела, улучшением общего состояния. У двоих детей улучшения состояния на фоне проводимого лечения не наступило. Кроме этого, еще у двоих пациентов отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения гиперемии и отека мягких тканей орбиты, на основании чего было принято решение о проведении оперативного вмешательства.

Трепанопункция лобной пазухи произведена девяти пациентам в возрасте 10 -14 лет, у которых по результатам компьютерной томографии определялся патологи-

ческий процесс в лобной пазухе и передних клетках решетчатого лабиринта, осложненный реактивным отеком мягких тканей орбиты. При трепанопункции у двоих больных отмечалась непроходимость соустья лобной пазухи. Активное медикаментозное лечение в течение двух суток было неэффективно. Этим пациентам произведено вскрытие лобной пазухи наружным доступом.

Анализируя результаты лечения консервативными методами, следует отметить, что в 63,8% наблюдений дети с риногенными орбитальными осложнениями до поступления в стационар получали антибактериальную терапию у педиатра, а у 37,6% больных лечение проводилось оториноларингологом и включало в себя все вышеперечисленные методики.

Таким образом, в лечении синуитов, осложненных реактивным отеком мягких тканей орбиты и периоститом орбиты, консервативные методы в сочетании с малыми хирургическими вмешательствами в 21,4% случаев оказались неэффективными.

Оперативное лечение больных с риногенными орбитальными осложнениями наружным доступом проводилось 42 пациентам (48,8%). Они были разделены на 2 подгруппы:

а) больные с выраженным реактивным отеком мягких тканей орбиты и с периоститом орбиты при неэффективности консервативного лечения - 10 человек (11,6%), которым производилось вскрытие пораженных пазух наружным доступом, вскрытие орбиты не производилось;

б) больные с субпериостальным абсцессом орбиты, ретробульбарным абсцессом орбиты, флегмоной орбиты - 32 человека (37,2%), им производилось вскрытие пораженных пазух в сочетании с санацией гнойного очага в орбите.

К положительным сторонам операций, выполненных наружным доступом, следует отнести следующие: хороший визуальный контроль первичного патологического очага в лобной пазухе и клетках решетчатого лабиринта; возможность тщательной ревизии задней стенки лобной пазухи при подозрении на внутричерепное осложнение; ревизия карманов лобной пазухи; возможность вскрытия лобной пазухи при любых ее размерах; широкий доступ к медиальной стенке и верхнемедиальному углу орбиты, т.е. возможность проведения поднадкостничной орбитотомии при локализации в этой области субпериостальных абсцессов.

Как следует из вышеизложенного, преимущества наружного доступа касаются в основном вмешательств на лобной пазухе.

При контрольном обследовании у окулиста в отдаленном послеоперационном периоде у 3 пациентов отмечалось снижение остроты зрения с пораженной стороны до 0,2-0,6, у одного больного сохранился частичный птоз.

Недостатками операций Белоголовова, Янсен-Риттера, Кунта, выполняемых при риногенных орбитальных осложнениях, служили:

1. высокая травматичность операции, что особенно важно учитывать в возрасте, когда еще не завершено формирование костей лицевого черепа.

2. косметический дефект лица в виде выраженного послеоперационного рубца, что имело место в 72,5 % случаев.

Эндоназальиая эндоскопическая хирургия в лечении рпногениых орбитальных осложнений, В настоящем разделе анализируются результаты лечения 22 больных, оперированных с использованием эндоскопической техники, что составляет 25,6% от всех больных с риногенными орбитальными осложнениями. В предоперационный период проводилась эндоскопическая и компьютерная диагностика, направленная на определение характера и локализации процесса в пазухах, вторичных изменений в орбите, при этом уточнялись особенности анатомического строения полости носа и околоносовых пазух у каждого пациента и их взаимоотношение с орбитой и передней черепной ямкой с целью снижения риска эндоскопического вмешательства. При операциях производилось вскрытие пазухи, вызвавшей орбитальное осложнение, вскрытие и дренирование вторичного очага в орбите.

Особенности строения клеток решетчатого лабиринта у детей различных возрастных групп. Использование эндоскопической техники при вмешательствах у детей в младших возрастных группах потребовало дополнительного изучения особенностей анатомического строения околоносовых пазух, в частности, решетчатого лабиринта.

Известно, что у взрослых решетчатый лабиринт становится шире в дорсальном направлении. Причем расширение идет в орбитальном направлении, что соответствует воронкоообразному строению орбиты. Верхние края бумажных пластинок обеих сторон, соответствующие верхне-наружным ребрам решетчатой кости, расходятся латерально кзади (по горизонтальной плоскости) в среднем на 1,5 мм. Таким

образом, каждый решетчатый.лабиринт в отдельности отклоняется в своей верхней части в сторону орбиты в среднем на 0,75 мм, т. е. на величину, которая практического значения при операции не имеет. В нижненаружной части, т. е. по линии, соответствующей нижнему краю бумажной пластинки, вся решетчатая кость расширяется кзади на 7,6 мм, что составляет 3,8 мм для каждого решетчатого лабиринта.

Отсюда следует, что, проникая вглубь решетчатого лабиринта, мы в верхнем отделе вовсе не должны отклонятся кнаружи, в то время как в нижней и задней частях для полного вскрытия решетчатого лабиринта необходимо пройти довольно значительно в латеральном направлении (Бокштейн, Ф.С. 1956). Указанная особенность строения клеток решетчатого лабиринта имеет важное значение при эндона-зальном доступе.

При анализе 120 компьютерных томограмм клеток решетчатого лабиринта, проведенных детям в возрасте от 1 месяца до 15 лет, выявлена следующая закономерность (табл. 1,2):

Таблица 1

Соотношение передней, средней и задней частей решетчатого лабиринта на различных уровнях, в возрастной группе 12-15 лет (М±т)

Верхний этаж Средний этаж Нижний этаж

Передняя часть, см 1,0±0,1 1,1 ±0,12 1,4 ±0,2

Средняя часть, см 1,1 ±0,1 1,3 ±0,12 1,6 ±0,2

Задняя часть, см 1,2 ±0,2 1,7 ±0,13 2,0 ±0,3

Таблица 2

Соотношение передней, средней и задней частей решетчатого лабиринта на различных уровнях в возрастной группе до 1 года (М±т)

Верхний этаж Средний этаж Нижний этаж

Передняя часть, см 0,4 ±0,11 ■0,4 ±0,14 0,6 ±0,1

Средняя часть, см 0,6 ± 0,1 0,6 ±0,11 0,6 ±0,12

Задняя часть, см 0,45 ± 0,1 0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,1

Как видно из таблицы 2, у детей в возрастной группе до 1 года строение клеток решетчатого лабиринта значительно отличается от строения таковых у детей старших возрастных групп. А именно, нет расширения задних отделов решетчатого лабиринта латерально в горизонтальной плоскости. Данная закономерность отмечается как в верхних, так и в нижних отделах решетчатого лабиринта. Наиболее широкой частью в горизонтальной плоскости у детей данной возрастной группы являются передние и средние клетки решетчатого лабиринта. Выявленная закономерность важна, так как считается, что для полного вскрытия клеток решетчатого лабиринта при продвижении вглубь необходимо отклоняться латерально, особенно в нижней части, так как задние клетки решетчатого лабиринта шире передних. У детей в возрасте до 1 года, в силу особенностей анатомического строения, при продвижении вглубь решетчатого лабиринта нельзя отклоняться латерально ни в верхней, ни в нижней части, так как это может привести к повреждению медиальной стенки орбиты и внутриглазничных структур.

Использование эндоскопической техники при операциях у пациентов с реактивным отеком мягких тканей орбиты и периоститом орбиты. Первую подгруппу больных, которым производились эндоназальные эндоскошгческие операции, составили 8 пациентов с реактивным отеком мягких тканей орбиты. При проведении компьютерной томографии было выявлено следующее: у 5 больных определялось содержимое патологического характера в клетках решетчатого лабиринта, у 2 больных процесс локализовался в решетчатом лабиринте и верхнечелюстной пазухе, у одного больного содержимое визуализировалось в передних клетках решетчатого лабиринта и лобной пазухе. В орбите, по данным компьютерной томографии определялось смещение глазного яблока кпереди, нерезкое повышение плотности ретро-бульбарной клетчатки. В трех случаях отмечались изменения со стороны орбитальной стенки решетчатого лабиринта в виде порозности, неравномерной истонченно-сти.

Техника оперативного вмешательства включала в себя проведение этмоидо-томии. После резекции крючковидного отростка и стенок решетчатой буллы, производилась идентификация бумажной пластинки и ее ревизия по направлению кзади и кверху. В случае вовлечения в патологический процесс задних клеток решетчатого лабиринта производилось их вскрытие через базальную пластинку средней носовой

раковины. Особенностью вмешательства была тщательная ревизия бумажной пластинки с целью выявления очагов деструкции.

При наличии по данным компьютерной томографии патологического содержимого в лобной пазухе, производилось вскрытие вышележащих клеток решетчатого лабиринта, формирующих часть дна лобной пазухи. У пациентов данной подгруппы вскрытие орбиты не проводилось. В ходе хирургических вмешательств только в одном случае отмечалась повышенная кровоточивость тканей при манипуляциях в задних клетках решетчатого лабиринта, которая, тем не менее, не помешала проведению запланированного объема операции. В послеоперационном периоде производился ежедневный туалет послеоперационной полости, состоящий из введения сосудосуживающих препаратов, промывания полости растворами антисептиков.

Контрольный осмотр послеоперационной полости проводился с помощью эндоскопической техники на 3 и 7 сутки после операции с удалением геморрагических сгустков, осколков костной ткани, некротизированных участков слизистой оболочки. Проводимые манипуляции были направлены на предотвращение образования синехий в среднем носовом ходе и быстрейшее заживление раневой поверхности. Контрольное эндоскопическое исследование позволяло судить о состоянии структур, которые не подвергались воздействию во время операции и о прекращении распространения патологического процесса. Среднее время пребывания пациентов с реактивным отеком мягких тканей орбиты и периоститом орбиты, оперированных эндоназальным эндоскопическим способом, составило 10,2 ± 1,7 суток, в то время как пациенты с такой же патологией, оперированные наружным доступом, находились в стационаре в среднем 17,9 ± 1,8 суток. При контрольном исследовании через 1 месяц отмечалось заживление послеоперационной полости. Только у одного ребенка сформировались нежные синехии, которые были рассечены при контрольном осмотре. Через 3 и 6 месяцев отмечалась полное заживление послеоперационной полости.

Использование эндоскопической техники при операциях у пациентов с субпе-риостапъным абсцессом орбиты произведено в 8 случаях. Показаниями для эндона-зального эндоскопического метода оперативного вмешательства явились гнойные процессы в клетках решетчатого лабиринта, верхнечелюстной, сфеноидальной пазухах, осложненные субпериостальным абсцессом орбиты, локализованным на меди-

альной стенке орбиты или в нижнемедиальном углу орбиты.

Компьютерная томография в аксиальной проекции проведенная данным пациентам, позволила определить форму и протяженность абсцесса, а так же его отношение к внутренней прямой мышце глаза, зрительному нерву, ретробульбарному пространству на всем протяжении. Важным ориентиром, получаемым при компьютерной томографии в данной ситуации, явилась основная пластинка средней носовой раковины. Взаиморасположение к ней субпериосталыюго абсцесса в орбите позволило решить вопрос об объеме вскрытия клеток решетчатого лабиринта и, что особенно важно, в какой части перфорировать бумажную пластинку для дренирования абсцесса в орбите.

После вскрытия передних клеток решетчатого лабиринта осуществлялась идентификация основной пластинки средней носовой раковины и места ее прикрепления к бумажной пластинке орбиты. В дальнейшем именно место прикрепления основной пластинки средней носовой раковины являлось ориентиром при вскрытии полости орбиты через бумажную пластинку. При распространении, по данным компьютерной томографии, патологического процесса в задние клетки решетчатого лабиринта также осуществлялось их вскрытие. При выполнении этмоидотомии в 2 случаях были выявлены участки деструкции кости, формирующей бумажную пластинку. Участки деструкции локализовались кпереди по отношению к месту прикрепления основной пластинки средней носовой раковины на 2-3 мм. При их зондировании было получено гнойное отделяемое из полости субпериосталыюго абсцесса орбиты. Производилось удаление измененного участка кости, формирующего бумажную пластинку орбиты. При этом создавался дефект кости округлой или овальной формы диаметром 3-4 мм. Санация абсцесса осуществлялась путем аспирации при помощи канюли. После промывания послеоперационной полости в орбиту между костью и надкостницей устанавливался дренаж. В 5 случаях, когда участка деструкции бумажной пластинки со стороны клеток решетчатого лабиринта не было выявлено, ориентиром для вскрытия абсцесса в орбите служило место прикрепления основной пластинки средней носовой раковины. В случае, когда субпериостальный абсцесс локализовался кпереди по отношению к проекции основной пластинки средней носовой раковины, перфорация бумажной пластинки осуществлялась, отступя на 2-3 мм кпереди от этого ориентира В случае локализации абсцесса кзади

по отношению к проекции основной пластинки, перфорация бумажной пластинки осуществлялась на 2-3 мм дорсальннее ее. Перфорация бумажной пластинки выполнялась серповидным ножом. Кость рассекалась по направлению снизу вверх протяженностью 2-4 мм. По вскрытии орбиты во всех случаях было получено гнойное отделяемое. После зондирования через сформированный щелевидный доступ производилось его расширение в дорсальном направлении. Дальнейшие манипуляции осуществлялись аналогично, как и у предыдущей группы пациентов. В послеоперационный период производилась санация полости путем аспирации и промывания растворами антисептиков. Все манипуляции осуществлялись под контролем эндоскопа диаметром 2,7 мм с углом зрения 30° и 70°. Послеоперационный период характеризовался сравнительно быстрым уменьшением воспалительного процесса в орбите. Отмечалось быстрое уменьшение экзофтальма уже через 24-36 часов после оперативного вмешательства. Среднее пребывание в стационаре пациентов с гнойным этмоидитом, осложненным субпериостальным абсцессом орбиты, оперированных с использованием эндоскопической техники, составило 16,8±1,6 дней, что на 28,5% меньше, чем пребывание пациентов аналогичной группы, оперированных наружным доступом, у которых явления экзофтальма и смещение глазного яблока кнаружи уменьшались лишь через 48-72 часа после оперативного вмешательства.

Использование эндоскопической техники у пациентов с ретробульбарным абсцессом орбиты. Данную подгруппу пациентов составили 6 детей в возрасте от 2 до 8 лет, причиной орбитального осложнения у которых явился гнойный этмоидит или гаймороэтмоидит. При проведении компьютерной томографии была выявлена локализация абсцесса в ретробульбарном пространстве орбиты. Признаков деструкции бумажной пластинки орбиты не отмечаюсь, что свидетельствовало о преобладании гематогенного пути развития абсцесса.

Оперативное вмешательство было выполнено по следующей схеме: вскрытие пораженных пазух эндоназальным эндоскопическим способом, вскрытие ретро-бульбарного абсцесса в орбите путем наружной краевой орбитотомии. Техника вскрытия пораженных пазух практически не отличалась от этмоидотомии при реактивных отеках мягких тканей орбиты. Производилось вскрытие «шаг за шагом» клеток решетчатого лабиринта с удалением патологического содержимого. После ос-

мотра латеральной стенки решетчатого лабиринта не было выявлено участков деструкции бумажной пластинки.

Вскрытие ретробульбарных отделов осуществлялось путем краевой наднадко-стничной орбитотомии. В послеоперационный период осуществлялось дренирование абсцесса ретробульбарного пространства и введение растворов антисептиков до прекращения гнойных выделений. В среднем этот срок составил 3 дня. Санация решетчатой пазухи осуществлялась после анемизации слизистой носа с последующим туалетом под контролем эндоскопов 2,7 мм с углом зрения 30° и 70°, при этом производилось удаление геморрагических сгустков, патологического отделяемого с последующим промыванием растворами антисептиков. Использование эндоскопов при санации послеоперационной полости позволило производить манипуляции с минимальной травматизацией слизистой оболочки полости носа.

Сроки пребывания в стационаре пациентов, оперированных комбинированным доступом, уменьшилось на 19,2 % в сравнении с пациентами, оперированными наружным доступом. Время купирования глазничных симптомов, таких как экзофтальм, гиперемия и инфильтрация век глаза сократилось на 13,8 % в сравнении с па-циеитами, оперированными классическим способом.

Анализируя результаты лечения пациентов с риногенным орбитальными осложнениями с использованием эндоназальных эндоскопических способов, следует отметить следующие положительные стороны метода:

1) в процессе вмешательства воздействие оказывалось только на пораженные пазухи. При манипуляциях в клетках решетчатого лабиринта вскрывалась только пораженная часть клеток. Таким образом, реализовывался один из.основных принципов эндоскопической хирургии - избежание излишней радикальности.

2) при проведении оперативных вмешательств не нарушалась целостность кожи и мягких тканей лица, что особенно важно, так как это позволяло исключить формирование грубых рубцов на лице. Таким образом, удалось реализовать второй принцип эндоскопической хирургии - сохранение целостности наружных тканей.

3) при эндоназальной эндоскопической методике не было необходимости ведения раны открытым способом, что позволило избежать необходимости наложения вторичных швов, что требует общего обезболивания, кроме того, удалось сократить время пребывания пациента в стационаре.

4) во время вмешательств, производимых эндоназальным эндоскопическим методом на клетках решетчатого лабиринта, не производилось удаления костных структур, формирующих переднюю и латеральную стенку лобно-носового соустья, а именно лобного отростка верхней челюсти, слёзной кости, передней части «бумажной» пластинки, что позволило избежать рубцового сужения данной области, тем самым предотвратить формирование анатомических предпосылок возникновения в последующем патологии лобной пазухи.

При контрольном обследовании у окулиста в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных с использованием эндоскопической техники, не было выявлено нарушений зрительной функции.

Таким образом, клинические данные, результаты наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде говорят о достаточно высокой эффективности использования эндоскопического хирургического лечения при риногенных орбитальных осложнениях у детей различных возрастных групп. Использование базальной пластинки средней носовой раковины в качестве ориентира при вскрытии субперио-стальных абсцессов на медиальной стенке орбиты позволяет повысить безопасность и эффективность эидоназальных эндоскопических вмешательств.

Выводы

1. Строение клеток решетчатого лабиринта у детей в возрастной группе до 1 года имеет особенности в отличие от детей старших возрастных групп, что выражается в отсутствии расширения задних клеток решетчатого лабиринта по отношению к передним в горизонтальной плоскости. Данная закономерность отмечается как на верхних, так и на нижних этажах решетчатого лабиринта. Наиболее широкой частью решетчатого лабиринта в горизонтальной плоскости являются передние и средние отделы.

2. В 30,2 % случаев у детей с риногенными орбитальными осложнениями при комплексном обследовании выявлены аномалии строения латеральной стенки носа и носовой перегородки, предрасполагающие к развитию синуита: пневматизирован-ная средняя носовая раковина, увеличенный крючковидный отросток, расширенный решетчатый мешок, искривление перегородки носа.

3. Использование консервативных методов в сочетании с малыми хирургическими вмешательствами (пункции и дренирование верхнечелюстных пазух, трепа-

нопункции лобных пазух) в 21,6 % не обеспечило удовлетворительных результатов в лечении пациентов с риногенными орбитальными осложнениями.

4. Использование эндоскопической техники при хирургических вмешательствах позволило избежать косметических дефектов, которые оказались выраженными при наружном доступе в 72,5 % случаев, и сократить время пребывания пациента в стационаре.

5. Эндоназальный эндоскопический доступ к клеткам решетчатого лабиринта и орбите наиболее эффективен при таких формах осложнений, как реактивный отек мягких тканей орбиты, периостит стенок орбиты, субперистальный абсцесс орбиты, локализованный на медиальной или нижнемедиальной стенке орбиты. При ретро-бульбарных абсцессах орбиты показан комбинированный доступ: эндоназальное эндоскопическое вскрытие клеток решетчатого лабиринта в сочетании с наружной краевой наднадкостничной орбитотомией. При флегмонах орбиты, обширных ос-теолитических процессах, наличии патологии лобной пазухи показан наружный доступ к пазухе и орбите.

Практические рекомендации

1. Для выбора тактики лечения у детей с риногенным орбитальным осложнением компьютерная томография является обязательным условием в предоперационной топической диагностике локализации патологического очага в синусах и орбите.

2. В случае, когда причиной орбитального осложнения у ребенка является гнойный процесс в клетках решетчатого лабиринта, оптимальной хирургической тактикой является эндоназальный эндоскопический доступ к пораженной пазухе и орбите.

3. При эндоназальном вскрытии субпериостального абсцесса орбиты, локализованного на медиальной стенке орбиты, необходимо ориентироваться на базальную пластинку средней носовой раковины и взаиморасположение по отношеншо к ней субпериостального абсцесса, выявляемое при компьютерной томографии в аксиальной проекции.

4. При эндоназальном вскрытии клеток решетчатого лабиринта у детей в возрасте до 1 года при продвижении вглубь не следует отклоняться латерально, так как это приведет к повреждению бумажной пластинки и внутриглазничных структур.

5. В тех случаях, когда причиной орбитального осложнения у ребенка наряду с

этмоидальной является лобная пазуха, а также при распространенных остеолитиче-

ских процессах наружный доступ к синусам и орбите более предпочтителен и безопасней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Современные принципы реабилитации детей с заболеваниями околоносовых пазух. // Новости оториноларингологии и логопатологии. Материалы Пленума правления Российского Общества оториноларингологов,- Тверь, 1996 г., - № 3-4. - с. 24. Соавт. О.В. Загорская

2. Особенности риногенных орбитальных осложнений у детей. // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию республиканской детской клинической больницы республики Башкортостан. - Уфа, 1997 г. - с. 74-78. Соавт Р.З. Шахмаев, Л.Ф. Филиппова

3. Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа при риногенных орбитальных осложнениях. // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию республиканской детской клинической больницы республики Башкортостан. - Уфа, 1997 г. -с. 74-78. Соавт. Л.Ф. Филиппова

4. Неотложные состояния детской ринологии // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи. Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Уфимской станции скорой медицинской помощи,- Уфа, 1999 г. - с. 5253. Соавт. A.A. Цыглин, Л.Ф. Филиппова

5. Новые методы диагностики и лечения риногенных орбитальных осложнений у детей // Здравоохранения Башкортостана, 2000 г. № 5-6, с. 151-153

6. Результаты применения ронколейкина (ИЛ2) в лечении риногенных орбитальных осложнений у детей // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии. Ульяновск, 2000 г. - с. 97-99

7. Риногенные орбитальные осложнения у детей // Проблемы офтальмологии: итога и перспективы развития. Сборник научных трудов. К 75 летию Уфимского НИИ глазных болезней. - Уфа, 2001 г. - с. 416-420

8. Сыртланов А.Р. Эндоскопический способ лечения гнойного этмоидита, осложненного ретробульбариым абсцессом орбиты // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2402 от 03.10.2001 г.

9. Сыртланов А.Р., Филиппова Л.Ф. Эндоскопический способ вскрытия субперио-стальных абсцессов орбиты риногенного происхождения // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2403 от 03.10.2001 г.

Хирург ические методы лечения риногенных орбитальных осложнений у детей

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа Сыртланов Анрат Раисович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 28.12.01 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/16. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ № 181.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет