Кожные проявления брюшного тифа и значение их в оценке тяжести, прогноза и терапии болезни

Бухориев, Кобилджон Махмудович

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Кожные проявления брюшного тифа и значение их в оценке тяжести, прогноза и терапии болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бухориев, Кобилджон Махмудович Душанбе 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Кожные проявления брюшного тифа и значение их в оценке тяжести, прогноза и терапии болезни

На нравах рукописи

БУХОРИЕВ Кобнлд/кон Махмудович

КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БРЮШНОГО ТИФА И ЗНАЧЕНИЕ ИХ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ, ПРОГНОЗА И ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Душанбе-2Ü10

004604998

Работа выполнена на кафедрах дерматовенерологии и инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научные руководители:

Член. корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор

Зонров Подабон Тошматович

доктор медицинских наук, профессор

Рахманов Эркин Рахимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Исаева Мавджуда Сироджидиновла

доктор медицинских паук, профессор

Камардннов Хушкадам Курбоновнч

Ведущая организация: Таджикский научно- исследовательский

институт профилактической медицины

Защита диссертации состоится » 2010 года в «^

часов на заседании диссертационного совета К 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали нбнн Сино

(Республика Таджикистан, 734003, г Душанбе, пр. Рудаки, 139). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г Душанбе, пр. Рудаки, 139).

Автореферат разослан « » / 2010 г

Ученный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Абдиева Д.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Брюшной тиф давно известная и, казалось бы, хорошо изученная инфекционная болезнь. Однако, в последние десятилетия в связи с ухудшением социально - бытовых и экономических условий заболевание вновь приобрело эпидемический характер. В настоящее время брюшной тиф, регистрируемый во всех регионах Республики Таджикистан, характеризуется более тяжёлым течением, высокой вирулентностью штаммов, что затрудняет подбор этиотропных препаратов, увеличивает частоту осложнений и неблагоприятных исходов, удлиняет время пребывания больных в стационаре и наносит огромный экономический ущерб государству (Камардинов Х.К. с соавт,1988;Лукьянов Н.Б., 1998; Рахмонов Э.Р. 2004; Рофиев Х.К. с соавт, 2008).

До настоящего времени многие вопросы патогенеза и патоморфогенеза брюшного тифа не могут считаться вполне разрешимыми, в частности, не раскрыт до конца патогенез кожных проявлений и их прогностическое и диагностическое значение.

О происхождении брюшнотифозных экзантем существуют разные точки зрения. Одни авторы (Белозеров Е.С., Продолобов Н.В., 1978), считают, что кожные проявления при брюшном тифе обусловлены эмболией сальмонелл в лимфатических пространствах и реактивным расширением кровеносных сосудов, другие (Шапошников O.K., Деменкова Н.В., 1978) связывают их с возникновением васкулита.

клетчатке, главным образом, в процесс вовлекаются сосуды и окружающая их ткань. В результате чего происходит нарушение проницаемости кровеносных сосудов кожи, приводящее к появлению кожных экзантем. Частота последних, по данным различных авторов колеблется в широких пределах - от 27% до 80%. (Подлевский А.Ф. 1972;КрюковаЗ.В. и соавторы, 1983; Мс.Кепёпск МЖ 1988; Борисова М.А. 1990; Р.Беркоу и соавт, 2001; Покровский В.И. и соавт, 2004;). К сожалению, кожные проявления фактически не оцениваются специалистами.

В связи с этим, основной целыо нашего исследования является: изучение значения кожных проявлений брюшного тифа в оценке тяжести течения процесса, прогноза и терапии болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности брюшного тифа в Республике Таджикистан на современном этапе.

2. Изучить клинику и значение кожных эффлоресценций в оценке тяжести течения и прогноза брюшного тифа.

3. Изучить состояние гемостаза у больных брюшным тифом с наличием кожных проявлений и без таковых.

4. Оценить состояние гуморального звена иммунитета на основании исследования уровня иммуноглобулинов А, М, С и ЦИК у больных брюшным тифом с наличием кожных проявлений и без таковых.

5.' Разработать тактику лечения брюшного тифа с кожными проявлениями.

Научная новизна. Показано, что эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Республике Таджикистан остаётся сложной и требует совершенствования проведения профилактических мероприятий.

Впервые оценено значение кожных эфлоресценций при брюшном тифе. Доказано, что они появляются часто и

свидетельствуют о тяжелом и средиетяжелом течении болезни. Установлено, что в таких случаях гемокультура на сальмонеллу тифа положительная. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики брюшнотифозных экзантем от экзантем при других инфекционных болезнях. Усовершенствована терапия больных брюшным тифом с кожными проявлениями и показана ее эффективность. Доказано, что изменения со стороны некоторых параметров гемостаза и гуморального звена иммунитета у брюшнотифозных больных с кожными проявлениями более выраженные.

Практическая значимость работы.

Полученные данные расширяют возможности специалистов в оценке тяжести течения и прогноза брюшного тифа.

Врачам при ведении больных брюшным тифом и оценке их состояния необходимо учитывать кожные проявления, которые являются критериями тяжелого и среднетяжелого течения болезни и служат маркером позитивности гемокультуры на возбудителя сальмонелл тифа.

Изучение состояния гемостаза и гуморального звена иммунитета позволяет оценить состояние пациентов при брюшном тифе.

Для повышения эффективности лечения больных брюшным тифом с наличием кожных эфлоресценций к этиологической терапии необходимо добавить аскорбиновую кислоту, препараты кальция и в минимальных дозах преднизолон.

Из-за сложной эпидемиологической ситуации в Республике необходимо усилить профилактические мероприятия в лечебно -профилактических учреждениях (ЛПУ).

Результаты проведенных исследований могут быть использованы в практической деятельности органов ЛПУ и санэпидстанций, при обучении студентов медицинских колледжей

и медицинского университета республики. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс студентов 5-го курса, 6-го курса медицинского факультета, магистров кожвенерологов и инфекционистов ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Положения, выносимые на защиту 1.Эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Республике Таджикистан остаётся сложной и требует

продолжения мероприятий по профилактике заболевания.

2.Кожные проявления при брюшном тифе свидетельствуют о тяжелом и средне-тяжелом течении болезни, и в таких случаях, как правило, гемокультура на сальмонеллы тифа, положительной.

3. Изменения в показателях гемостаза и гуморального звеньа иммунитета при брюшном тифе носили однонаправленный характер, но у лиц с кожными проявлениями болезни они более выраженные.

4. Подключение к основному лечению брюшного тифа с кожными проявлениями, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция и преднизолона в минимальных дозах (10мг) улучшают эффективность терапии.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи. Внедрение результатов исследования в практику.

«Актуальная проблема инфекционной патологии Республики Таджикистан», проводимая в ТГМУ им. Абуали ибни Сино и соответствует Национальной программе «Стратегия Республики Таджикистан по охране здоровья населения до 2010 года» и «Достижения целей развития тысячелетия в Республике Таджикистан»., № 436 от 5 ноября 2002г.

Апробация результатов работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» (2008, 2009, 2010гг), на заседаниях кафедры инфекционных болезней ТГМУ им.Абуали ибни Сино(2008, 2009гг), с участием врачей городской клинической инфекционной больницы(ГКИБ) г Душанбе, на заседании межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ(Душанбе, 20Юг).

Структура н объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 88 страницах компьютерного текста, включает 13 таблиц, 2 рисунка и выписки из историй болезней. Указатель литературы содержит 160 источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу эпидемиологического анализа были положены официальные многолетние статистические данные, характеризующие заболеваемость брюшным тифом в Республике Таджикистан за 1990-2007гг.

Широко использовались материалы (справки, служебные донесения) республиканской СЭС.

Для изучения клиники и течения брюшного тифа в период с 2003 по 2007 года было обследовано 123 больных в возрасте от 16

до 62 лет, госпитализированных в городскую клиническую инфекционную больницу (ГКИБ) и инфекционное отделение городского медицинского центра (ГМЦ), города Душанбе, при этом диагноз ставился на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался выделением Sal. typhi из крови методом посева крови в желчный бульон.

Кроме этого изучалось состояние гемостаза и гуморального звеньа иммунитета у больных с кожными проявлениями и без таковых. Изучили протромбиновый индекс по Квику, фибриноген по Рутбергу-Петерсу, время рекальцификации плазмы по Подеру и тромботест. Исследование уровня иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965), Haskova V. (1977). Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики (Каминский JI.C. 1974; Ашмарин И.П. и соавт., 1975). Для обработки данных и построения различных диаграмм были использованы программы MS, Excel пакета MS Offise 2000.

Результаты собственных исследований

Необходимо подчеркнуть, что после распада СССР и образования суверенных государств, в нашей Республике возникли определенные сложности, обусловленные началом гражданской войны в стране и трудностями переходного периода из-за спада производства, снижения социально-экономических условий жизни, ухудшения работы системы водоснабжения, активизации миграционных процессов, снижения качества профилактики инфекционных болезней, которые способствовали увеличению количества больных брюшным тифом на территории Республики Таджикистан. Примером может служить эпидемия брюшного тифа в 1996-1998 гг., когда число зарегистрированных

случаев болезни в 1997 году составило более 30 тысяч.

В настоящее время на территории Республики Таджикистан заболеваемость брюшным тифом определяется как спорадическими случаями, так и эпидемическими вспышками ( рис.1).

Рис1. Динамика заболеваемости брюшным тифом в Республике Таджикистан за 1990 - 2007.

Приведенные статистические данные свидетельствуют о неблагополучной эпидемической обстановке по брюшному тифу ( в Республике Таджикистан и требуют дальнейшего проведения I санитарно-просветительных и противоэпидемических

i мероприятий по профилактике болезни среди населения, используя все формы и методы санитарной пропаганды. Основным фактором передачи инфекции в стране является водный фактор. Последний обусловливает

до 68% всех случаев

' заболевания.

Это связано с использованием населением, особенно в сельской местности, нецентрализованной питьевой воды, которая j довольно часто не отвечает санитарным нормам. Поступающая из поверхностных водоемов вода не подвергается очистке и обеззараживанию, и во многих случаях загрязняется j стоками перегруженной канализации.

Для оценки клиники и течения брюшного тифа в настоящее

время были обследованы 123 больных брюшным тифом, госпитализированные в городскую клиническую инфекционную больницу (ГКИБ) и в городской медицинский центр (ГМЦ) города Душанбе, при этом диагноз во всех случаях ставился на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался результатами лабораторных исследований.

Нами проводилось изучение частоты и особенностей кожных проявлений брюшного тифа и их значение в определении тяжести течения, прогноза болезни и коррекции терапии.

Из 123 больных с диагнозом «Брюшной тиф», мужчин было 87 (70.7%), женщин 36 (29.3%). Городских жителей было -94, сельских- 29. Возраст больных колебался от 16 до 62 лет и в среднем составил 28,8 ±1,9 лет.

Следует отметить, что кожные проявления наблюдались у 60 из 123 больных, что составляет 48,8% и это совпадает с данными В.И.Покровского с соавт.(2004) и Э.Р.Рахманова (2004).

В результате исследования нами установлено, что практические врачи не уделяют или мало уделяют внимания при осмотре больных на кожные проявления. Изучение архивного материала, в частности, 33 больных, находившихся, на стационарном лечении в инфекционном отделении ГМЦ по поводу брюшного тифа, показало, что лишь в 3 случаях (9,9%) отмечено наличие кожных проявлений, что на наш взгляд, не отражает истинное положение.

Наблюдаемые нами 123 больных, в зависимости от тяжести течения брюшного тифа, были разделены на три группы. Критерием определения тяжести брюшного тифа служили температурная реакция, общая интоксикация организма и состояние больного. Анализ частоты кожных эфлоресценций в зависимости от тяжести течения брюшного тифа показал, что их удельный вес зависел от тяжести течения болезни.

Так, при тяжелом течении брюшного тифа они появлялись у

66,6% пациентов, при средней тяжести - у 57,2% и при легкой степени лишь у 1/3 больных.

Таким образом, кожная экзантема служит маркером тяжелых и средне тяжелых форм брюшного тифа.

Кожные проявления у 60 больных брюшным тифом, в основном, располагались на коже туловища и живота и характеризовались наличием розеол у 50 больных (83,3%) и петехий у 10 больных (16,7%). У 45 больных розеолезная сыпь локализовалась на коже живота и нижнего отдела грудной клетки, у 5 они располагались на коже боковой поверхности туловища. Количество их было скудным (2-4 элемента). У 15 пациентов наблюдались возвышающиеся розеолы (Roseola ellevata seu urthica) и лишь у 6 больных- отмечалась геморрагическая сыпь в виде петехий, которые преимущественно локализовались на коже живота и боковых поверхностях туловища.

Следует сказать, что кожные проявления при брюшном тифе в основном появлялись на 8-12 день болезни, в среднем 9,2±1,1дня. Так, из 60 больных у 14 кожные экзантемы появились на 8-ой день болезни, у 24- на 10-й день и у 22 пациентов- на 12 день заболевания, а геморрагическая сыпь появлялась лишь у больных с тяжелым течением заболевания на 12-й день болезни. Среди 60 больных, у 10 пациентов наблюдалось повторное появление розеолезной сыпи, что было связано с новым всплеском основного процесса и новым витком повышения температуры.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что кожные эффлоресценции при брюшном тифе встречаются в 48,8% случаев и свидетельствуют, в основном, о тяжелом и среднетяжелом течении болезни.

Изучение состояния гемостаза проводилось у 60 больных брюшным тифом, в частности, у 30 больных (опытная группа) с

кожными проявлениями, и у 30 больных без таковых (контрольная группа). У всех больных брюшным тифом с кожными проявлениями и без таковых, до и после лечения, изучали следующие показатели системы гемостаза: протромбиновый индекс по Квику, фибриноген по Рутбергу-Петерсу, время рекальцификации плазмы по Полеру и тромботест. Результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1

Некоторые показатели системы гемостаза у больных брюшным тифом с кожными проявлениями и без таковых до лечения

Показатели Контрольная группа п=20 Больные брюшным тифом

с кожными проявлениями без кожных проявлений

до лечения п=30 до лечения п=30

Протромбиновый Индекс в % 90,5± 1,34 98 ±0,57 91,7±0,86

Фибриноген Плазмы г/л 3,12±0,55 5,43±0,65* 2,85±0,75

Время рекальцификации (сек) 90,33±1,99 132,63±3,7* 102,73±2,99

Тромботест (ст) III - IV ст. III ст. III ст.

Примечание: * Р< 0,05 - достоверность разницы показателей по сравнению с контрольной группой.

Анализ полученных данных показал, что у больных с кожными проявлениями брюшного тифа до лечения отмечается удлинение времени рекальцификации плазмы и тенденция к повышению концентрации фибриногена, что, по всей вероятности, связано с интоксикацией организма и дефицитом жидкости. После лечения по мере улучшения патологического процесса наблюдалась положительная динамика в измененных

параметрах системы гемостаза (табл.2), выражающаяся в нормализации протромбинового индекса до 96,7%, фибриногена до 3,42 г/л, время рекальцификации до 107сек и тромботеста -III - IV ст . У больных без кожных проявлений до и после лечения средние показатели свертывающей системы крови существенно не отличались от контрольной группы. Так, протромбиновый индекс составил - 93,7 ± 0,67 соответственно 91,7±0,86 %; фибриноген -2,85±0,75 соответственно 2,25±0,68г/л; время рекальцификации 102,73± 2,99 соответственно 95,42 ± 1,8сек; тромботест III ст.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза у больных брюшным тифом с кожными проявлениями и без таковых после лечения

Показатели Контрольная группа п= 20 Больные брюшным тифом

с кожными проявлениями п=30 без кожных проявлении п=30

до лечения после лечения до лечения после лечения

Протромбн новый индекс в % 90,5±1,34 98 ±0,57 96 ±0,75 93,7±0,67 91,7±0,86

Фибриноген плазмы г/л 3,12±0,55 5,43±0,65* 3,42±0,47 2,85±0,75 2,25±0,68

Время рекальцнфн кацни (сек) 90,33±1,99 132,63±3,7* 107,23±3,45 102,73±2,99 95,42±1,8

Тромботест (ст.) III - IV ст. III ст. III-IV ст. III ст. III ст.

Примечание: *Р<0,05 - достоверность разницы показателей по сравнению с контрольной группой.

Полученные данные со стороны системы гемостаза у

больных брюшным тифом, особенно с кожными проявлениями, свидетельствуют о снижении гемостатического потенциала, развития гемодиллюционной коагулопатии и риска возникновения ДВС- синдрома.

Изучение некоторых показателей гуморального звена иммунитета у больных брюшным тифом с кожными проявлениями показало (табл.3) достоверное повышение уровня иммуноглобулина С(Р<0,05), увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Р<0,001) и снижение содержания иммуноглобулина А (Р<0,01).

Таблица 3

Иммунологические показатели крови больных брюшным тифом с кожными проявлениями н без таковых до лечения

Группы больных Кол-во обследованных больных Иммуноглобулины (мг%) М±гп (ЦИК), усл.ед.

А М С

Брюшной тиф с кожными проявления МП 30 128,0±7,6 р<0,01 124,1 ±7,1 р>0,05 1606±72,8 р<0,05 0,089±0,0"7 р<0,001

Брюшной тиф без кожных проявлении 30 132,1 ±7,2 р>0,05 122,2±6,7 р>0,05 1620±72 р<0,05 0,085±0,001 р<0,001

Контрольная группа 50 197,1±24,0 105,0±9,1 1320±11,9 0,040±0,008

Примечание: р - достоверность разницы показателей по сравнению с контрольной группой.

Можно предположить, что возрастание количества иммуноглобулина в у больных с кожными проявлениями обусловлено менее выраженным антигенным раздражением в силу высокой вирулентности возбудителя и антитоксической

функции организма. Снижение содержания иммуноглобулина А в остром периоде болезни, особенно с кожными проявлениями, свидетельствует о достаточной напряженности местной резистентности, являющейся одним из факторов, поддерживающих длительное персистирование возбудителя в организме больного. После комплексной терапии больных, включающей в себя применение в течение 10 - 12 дней антибактериальных препаратов, наблюдалось снижение некоторых показателей иммунологической реактивности. Так, после лечения отмечалось тенденция к снижению в

соответственно 1446 ± 93 мг% (Р>0,05 ) и снижение - до 141,2"± 6,7 мг%, по сравнению с таковым в контрольной группе. А показатели ЦИК оставались повышенными как в момент поступления, так и после лечения соответственно 0,089 ± 0,007 и 0,081 ± 0,006 усл. ед. ( Р<0,001).,( табл. 4).

Таблица 4

Состояние некоторых иммунологических параметров при брюшном тифе с кожными проявлениями и без таковых после

лечения

Группа Количество обследован- Иммуноглобулины (мг%), М±ш ЦИК, усл.сд.

больных ных А М в

Брюшной тиф с кожными 30 141,2±6,7 р <0,05 109,1 ±7,1 р >0,05 1146±93 р >0,05 0,081 ±0,006 р <0,001

проявлениями

Брюшнон тиф без 30 138,2±6,3 р>0,05 112,1 ±7,1 р>0,05 1520±6,2 р<0,05 0,078±0,001 р<0,001

кожных

проявлении

Контрольная 50 197,1±24,0 105,0±9,1 1320±11,9 0,040±0,008

группа

Примечание р- достоверность разницы показателей по сравнению

' к ■

с контрольной группой.

Таким образом, полученные результаты показателей уровня иммуноглобулинов в крови больных брюшным тифом с кожными проявлениями характеризуются нарастанием ^ в в течение всего периода разгара болезни и последующим снижением после окончания лечения. Иммуноглобулин А остается сниженным вне зависимости от проведенной терапии. По всей вероятности, это связано с иммунодепрессивным действием антибиотиков. Уровень ЦИК оказался повышенным у больных как в начале заболевания, так и после лечения, по сравнению с контрольной группой.

Высокие показатели уровня ЦИК можно рассматривать двояко: как положительную реакцию организма на проводи ую терапию, т.к. ЦИК, теряя связь с тканями, в большом количестве поступают в кровяное русло. В то же время повышен тая продукция ЦИК указывает на возможное тяжелое и затяжное течение инфекционного процесса.

Исследование уровня иммунологических показателе! у больных брюшным тифом без кожных проявлений до и т :ле лечения антибиотиками существенно не отличалось от таковых в группе с кожными проявлениями. Анализ динамики уровня ЦИК у данной группы был также повышен до и после лечения, что может свидетельствовать о задержке иммунологической перестройки организма и нарушении клеточного звена иммунитета.

Результаты изучения гуморального звена иммунитета у больных брюшным тифом с кожными проявлениями и без таковых, диктуют необходимость учета этих изменений. Полученные результаты необходимо учитывать при диагностике, лечении и иммунокоррекции болезни.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время лечение

брюшного тифа проводится в основном антибактериальными препаратами, такими как левомицетин внутрь по 0,5 гр. 4 раза в сутки до 12 дня нормальной температуры; ампициллин по 0,5 гр. 4-6 раз в сутки в течение 8-10 дней до стойкой нормализации температуры; фуразолидон - по 0,1 гр. 4 раза внутрь; ципрофлоксацин по 0,5 гр. утром и вечером, его суточная доза составляла 1,0 г, курсовая - 10 г, препарат назначается до 3-5-го дня нормальной температуры, но не более 10 дней.

Результаты проведенных исследований диктуют необходимость учета кожных проявлений при проведении терапии.

■Нами в таких случаях дополнительно назначались аскорбиновая кислота, препараты кальция и кортикостероиды (преднизолон) в минимальных дозах (10мг). Лечение 60 больных с кожными проявлениями брюшного тифа проводили в двух исследуемых группах. Первую группу составили 30 больных, которые получали общепринятую антибактериальную терапию (контрольная группа) второй группе из 30 больных (опытная группа) дополнительно назначали препараты, улучшающие состояние сосудистой стенки, в частности, аскорбиновую кислоту 5% раствор по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней, преднизолон в дозе 5мг 2 раз в день внутрь в течение 10 дней (суточная доза составляла 10мг) и глюконат кальция по 1 таблетке - 3 раз в день в течение 10 дней.

Эффективность проведенной терапии в исследуемых группах приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что подобное лечение больные перенесли хорошо. Побочных явлений и осложнений в обеих исследуемых группах не наблюдалось. Оценка эффективности лечения проводилась как клинически, так ипараклинически.

Таблица 5

Эффективность терапии больных брюшным тифом с кожными проявлениями в контрольной и опытной группах в зависимости от тяжести течения болезни

Группа больных Течение брюшного тифа

тяжелое течение средне-тяжелое течение легкое течение

кол-во больных день исчезн-я экзантем кол-во больных день нсчезн-я экзантем кол-во больных день исчезн-я экзантем

контрольная п = 30 12 5,3±0,25 11 5,3±0,24 7 4,9±0,26

опытная п = 30 13 3,8 ±0,2 10 3,4 ±0,16 7 3,3 ±0,18

Всего: 60 25 р< 0,001 21 р< 0,001 14 р< 0,001

Примечание: р-достоверность разницы показателей по сравнению с контрольной группой.

Так, кожные проявления в контрольной группе прошли на 4-5-й день лечения, в среднем 4,1 ± 0,9 день, а у больных опытной группы они проходили быстрее на 2-3 день лечения и в среднем через 3,5 ± 0,7 дней после лечения.

Другими словами, подключение к основному лечению аскорбиновой кислоты, преднизолона и глюконата кальция улучшило результаты лечения больных брюшным тифом, свидетельством чего является раннее исчезновение кожных экзантем и других признаков болезни.

Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что кожные эффлоресценции при брюшном тифе

встречаются часто (у 48,8% больных) и свидетельствуют о тяжелом и средне-тяжелом течении болезни. Как правило, при наличии кожных экзантем гемокультура на сальмонеллу тифа положительная. Добавление в комплексную терапию аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, преднизолона в минимальных дозах (10мг) улучшает результаты лечения брюшного тифа с наличием кожных эффлоресценцией.

Выводы.

1. Эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Республике Таджикистан остаётся сложной, особенно в регионах с отсутствием централизованного водоснабжения и санитарной очистки.

2. Кожные эффлоресценции при брюшном тифе имеют важное диагностическое и прогностическое значение и свидетельствуют о тяжелом и средне- тяжелом течении болезни. В таких случаях гемокультура на сальмонеллы тифа, как правило, положительная.

3. Изменения со стороны некоторых параметров гемостаза у больных брюшным тифом, особенно, с кожными проявлениями, свидетельствуют о снижении гемостатического потенциала, развитии гемодиллюционной коагулопатии и риске возникновения ДВС- синдрома.

4. У' больных брюшным тифом с кожными проявлениями со стороны гуморального звена иммунитета отмечается повышение уровйя ^С и снижение а концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) повышается, особенно, при тяжелом течении болезни.

5. Добавление к антибактериальной терапии брюшного тифа с кожными проявлениями аскорбиновой кислоты, препаратов кальция и преднизолона в минимальных дозах (10мг) повышает эффективность лечения, что доказано результатами клинических и параклинических методов исследования.

;п

Практические рекомендации

1. Необходимо усилить работу во всех лечебно-профилактических учреждениях республики по проведению санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике брюшного тифа, используя все формы и методы пропаганды.

2. Необходимо учитывать кожные проявления при брюшном тифе, которые указывают на тяжелое и средне -тяжелое течение болезни и служат маркером позитивности гемокультуры на возбудителя сальмонелл тифа.

3. При брюшном тифе необходимо изучить состояние гемостаза и гуморального звена иммунитета.

4. При наличии кожных проявлений к этиологическому лечению брюшного тифа необходимо добавить аскорбиновую кислоту, препараты кальция и минимальные дозы преднизолона, что способствует улучшению результатов терапии.

5. Результаты проведенных исследований должны быть использованы при обучении студентов медицинских вузов и врачей циклов повышения квалификации.

Синеок научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. О кожных проявлениях брюшного тифа/ K.M. Бухориев [и др] // Вестник Авиценны.-2007,- №3,- С. 73-76.

2. Состояние гемостаза при брюшном тифе с учетом кожных проявлений/ К.М Бухориев [и др] //Вестник Авиценны.-2008. - №2,- С. 86-88.

3. Значение кожных проявлений при брюшном тифе/

K.M. Бухориев [и др] // Здравоохранение Таджикистана.- 2009,-№3.-С 38-40.

4. Динамика некоторых иммунологических показателей у больных брюшным тифом с кожными проявлениями / K.M. Бухориев [и др] II Здравоохранение Таджикистана.- 2009,- №4,- С. 75-77.

Хулоса

Бухориев Ц.М. «Падидахои пусти домана ва ахампяти онхо дар баходнхин вазнинП, пешгуП ва табобатн беморП»

Рисолан номзадй. 14.01.10- беморихон пуст ва зухравй.

Рисолаи номзадй ба домана бахшида шуда, аз чумла нишон дода шудааст, ки вазъи эпидемиявии домана дар Чумхурии Точикистон муракаб боки монда, фаъол намудани корхоп пешгириро талаб менамояд.

Басомади падидахои пуст мукарар карда шудааст. Нишон дода шудааст. ки онхо шаходати чараёни вазнин ва миёнаи домана буда, дар ин холат кишти хун (гемокультура) барон сальмонелла мусбат (позитивй) аст.

Хусусияти доманаи дорой падидахои пуст ба табобати этиотропи илова намудани кислотаи аскорбин дорухои калтсий ва преднизолон бо воях,ои минимали (10 мг дар як шабонаруз) мебошад. Нишон дода шудааст, ки хангоми домана, махсусан бо

падидахои пуст татиротхои баъзе нишондихдндахои гемостаз ва зинахои гуморалии масуният нисбатан зохиршаванда мебошад, баъди муолича бошад тамоюли муътадилшавии онхо мушохида карда мешавад.

Са^цфа-88; расм-2; чадвал-13; руйхати адабиётхо-160; аз он чумла адабиётхои хоричй- 58.

Summary

Buhoriev K.M. Skin manifestation of typhoid fever and their significance in the assessment of severity in the prognoses and therapy of the disease. Candidate dissertation 14.01.10.-skin and venereal diseases

The dissertation is devote to typhoid fever, is particularly showed, the epidemical situation on typhoid fever in Republic of Tajikistan is complicate requires activation works in prophilacting of diseases. It is fixed the rate of skin efflorecencies it is showed, that they certificated the severe and mean severe course of typhoid fever ar in such cases the hemoculture on Salmonella the typhus are positive.

The peculiarity of treating of typhoid fever with ;;«cin manifestation is the adding to etiotropic therapy Ascorbic acid, Preparation of calcium and Prednisolone in minimal dosage (10 mg. in 24 hours). It is showed, that on typhoid fever, especially with skin manifestations the changes in some readings of hemostaz and humoral sections of immunity more evident, but after treating to follow up the tendency to their normalization. Page.-88; tabl.-13; pict.-2; bibl.-160.

в печать 21.04.2010. Подписано 23.04.2010. Формат 60 X 84 1/16. 1,375 печ. лист. Тираж 120 экз.

Оглавление диссертации Бухориев, Кобилджон Махмудович :: 2010 :: Душанбе

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты брюшного тифа.

1.2 Актуальные вопросы кожных проявлений брюшного тифа и их значение.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Определение некоторых показателей гемостаза и иммунного статуса при брюшном при брюшном тифе.

2.3 Методы лечения.

Глава 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

БРЮШНОГО ТИФА В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН.

Глава 4. ЗНАЧЕНИЯ КОЖНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ БРЮШНОГО ТИФА В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА, ПРОГНОЗА И ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ.

4.1 Особенности клиники и течения брюшного тифа в зависимости от кожных проявлений.

4.2 Состояние гемостаза у больных брюшным тифом с кожными высыпаниями и без таковых.

4.3 Динамика некоторых иммунологических показателей у больных брюшным тифом с кожными проявлениями.

4.4 Значение кожных проявлений в дифференциальной диагностике брюшного тифа.

4.5 Особенности терапии брюшного тифа с кожными проявлениями.

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Бухориев, Кобилджон Махмудович, автореферат

Актуальность проблемы. Брюшной тиф давно известная и казалось бы, хорошо изученная инфекционная болезнь. Однако в последние десятилетия в связи с ухудшением социально - бытовых и экономических условий он вновь приобрел эпидемический характер. В настоящее время гзаболевание регистрируемый во всех регионах Республики Таджикистан, характеризуется более тяжёлым течением, высокой вирулентностью штаммов, что затрудняет подбор этиотропных препаратов, увеличивает частоту осложнений и неблагоприятных исходов, удлиняет время пребывания больных в стационаре и наносит огромный экономический ущерб государству (Камардинов Х.К. с соавт 1988; Лукьянов Н.Б., 1998; Рахмонов Э.Р., 2004; Рофиев Х.К. с соавт, 2008).

До настоящего времени многие вопросы патогенеза и патоморфогенеза брюшного тифа не могут считаться вполне разрешимыми, в частности, не раскрыт до конца патогенез кожных проявлений при брюшном тифе, их прогностическое и диагностическое значение.

По данным литературы, в патоморфологической картине брюшнотифозного васкулита преобладают признаки аллергического воспаления. В эпидермисе, обычно не наблюдается каких — либо характерных отклонений от нормы. Основные изменения происходят в дерме и подкожной клетчатке, главным образом, в процесс вовлекаются сосуды и окружающая их ткань, в результате чего происходит нарушение проницаемости кровеносных сосудов кожи, приводящее к появлению кожных экзантем. Частота последних по данным различных авторов колеблется в широких пределах - от 27% до 80%. К сожалению, кожные проявления фактически не оцениваются специалистами.

В связи с вышизложенным, целью нашего исследования является: изучение кожных проявлений брюшного тифа в оценке тяжести течения процесса, прогноза и терапии болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности брюшного тифа в Республике Таджикистан на современном этапе.

2. Изучить клинику и значение кожных эфлоресценций в оценке тяжести течения и прогноза брюшного тифа.

3. Изучить состояние гемостаза у больных брюшным тифом с наличием кожных проявлений и без таковых.

4. Оценить состояние гуморального звена иммунитета на основание исследования уровня иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК у больных брюшным тифом с наличием кожных проявлений и без таковых.

5. Разработать тактику лечения брюшного тифа с кожными проявлениями.

Научная новизна. В ходе проведенных исследований показано, что эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Республике Таджикистан остаётся сложной и требует совершенствования проведения профилактических мероприятии.

Впервые оценено значение кожных эффлоресценций при брюшном тифе. Доказано, что кожные проявления часто наблюдаются у больных брюшным тифом и свидетельствуют о тяжелом и средне-тяжелом течении болезни. Установлено, что в таких случаях гемокультура на сальмонеллу тифа положительная. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики брюшнотифозных экзантем и экзантем встречающихся при других инфекционных болезнях. Усовершенствована терапия больных брюшным тифом с кожными проявлениями и доказана ее эффективность. Доказано, что изменения некоторых параметров гемостаза и гуморального звена иммунитета у больных с кожными проявлениями брюшного тифа более выражены.

Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют возможности специалистов в оценке тяжести течения и прогноза брюшного тифа.

Из-за сложной эпидемиологической ситуации в Республике необходимо усилить профилактические мероприятия в лечебно -профилактических учреждениях (JillУ).

Результаты проведенных исследований могут быть использованы в практической деятельности органов ЛПУ и санэпидстанций, при обучении студентов медицинских колледжей и медицинского университета республики. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс студентов 5-го курса, 6-го курса медицинского факультета, магистров кожвенерологов и инфекционистов ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Положения, выносимые на защиту 1 .Эпидемиологическая ситуация по брюшному тифу в Республике Таджикистан остаётся сложной и требует продолжения мероприятий по профилактике заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы по клинике, диагностике и лечению внедрены в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней и детских инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино(ТГМУ), а также в практику врачей Городской клинической инфекционной больницы(ГКИБ) г. Душанбе. Работа выполнена по теме научно-исследовательской работы на кафедрах дерматологии и инфекционных болезней «Актуальная проблема инфекционной патологии Республики Таджикистан», проводимая в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и соответствует Национальной программе «Стратегия Республики Таджикистан по охране здоровья населения до 2010 года» и «Достижения целей развития тысячелетия в Республике Таджикистан», № 436 от 5 ноября 2002г.

Апробация результатов работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» (2008, 2009, 2010гг), на заседаниях кафедры' инфекционных болезней ТГМУ им.Абуали ибни Сино(2008, 2009гг), с участием врачей городской клинической инфекционной больницы(ГКИБ) г Душанбе, на заседании межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ (Душанбе, 201 Ог).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 88 страницах компьютерного текста, включает 12 таблиц, 2 рисунка и выписки из истории болезней. Указатель литературы содержит 160 источников, в том числе 102 отечественных и 58 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Кожные проявления брюшного тифа и значение их в оценке тяжести, прогноза и терапии болезни"

ВЫВОДЫ

3. Изменения со стороны некоторых параметров гемостаза у больных брюшным тифом, особенно, с кожными проявлениями, свидетельствуют о снижении гемостатического потенциала, развитии гемодиллкщионной коагулопатии и риске возникновения ДВС- синдрома.

4. У больных брюшным тифом с кожными проявлениями со стороны гуморального звена иммунитета отмечается повышение уровня IgQ и снижение IgA, а концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) повышается, особенно, при тяжелом течении болезни.

5. Добавление к антибактериальной терапии брюшного тифа с кожными проявлениями аскорбиновой кислоты, препаратов кальция и преднизолона в минимальных дозах (10мг) повышает эффективность лечения, что Доказано результатами клинических и параклинических методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Необходимо учитывать кожные проявления при брюшном тифе, которые указывают на тяжелое и средне — тяжелое течение болезни и служат маркером позитивности гемокультуры на возбудителя сальмонелл тифа.

3. При брюшном тифе необходимо изучить состояние гемостаза и гуморального звена иммунитета.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бухориев, Кобилджон Махмудович

1. Абдурахманов А.Г. Современные методы иммунологической диагностики брюшного тифа / А.Г. Абдурахманов, Н.Д.Ющук, С.В.Шибалина // Микробиология, эпидемиология и иммунология.- 1990.- №11.- С.95-Ю0.

2. Абдурахманова Э.Г. Индикация хлорамфеникола в крови больных брюшным тифом методом иммуноферментного анализа /

3. Г.Абдурахманова// Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционной патологии: сб. тр. М., 1993.- 57с.

4. Абдурахманова Э.Г. Рациональная антибиотикотерапия брюшного тифа: дис. док.мед.наук / Э.Г.Абдурахманова.-М., 1994.- 252 с.

5. Акмамедов Д.К. Эпидемиологические детерминанты неравномерного территориального распределения брюшного тифа / Д.К.Акмамедов, В.Н.Слюсарь // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология.- 1995.6,- С.31-33.

6. Алимов М.А. Характеристика клинического течения водной вспышки брюшного тифа /М.А.Алимов, Я.Ю.Юлдашев, Р.Г.Мирзоева // Актуальные вопросы кишечных инфекций: сб.тр./ Ташкент, 1990.- С.7-8.

7. Арапов Ю.П. Клинико-лабораторная характеристика брюшного тифа на современном этапе/ Ю.П.Арапов, Л.П.Блажная // В кн.Юстрые кишечные инфекции. 1988. вып.12.- С.133-136.

8. Аскарова И.А. Особенности клиники и лечения тяжелых форм современного брюшного тифа/ И.А.Аскарова, Л.У.Махмудова, В.Г.Артыкова// Актуальные вопросы кишечных и особоопасных инфекций: сб.тр./Ташкент, 1991.- С.4-12.

9. Ахмедов Д.Р. Особенности брюшного тифа в условиях спорадической заболеваемости / Д.Р.Ахмедов, Н.М.Зульпукарова, Н.М.Албекова // Вопросы региональной гигиены, санитарии и эпидемиологии: сб.тр./ Якутск, 1990.вып.З.- С.131-132.

10. Билибин А.Ф. Современные антибиотики в клинике инфекционныхболезней / А.Ф.Билибин, Ю.А.Ильинский, Н.М.Грачева // Антибиотики.-1980.-№8.- С.615-619.

11. Белозеров Е.С. Брюшной тиф и паратифы А и В / Е.С.Белозеров, Н.В.Продолобов М., 1978.- 146 с.

12. Бондарев Л.С. Клиническое течение брюшного тифа в современных условиях / Л.С.Бондарев, М.А.Голоденко, Л.Н.Паничкина// Деп.рук.Донецк.гос.мед.институт. Донецк, 1988.- с.6.- №307524.- 05.05.88.

13. Борисова М.А. Брюшной тиф и паратифы А и В/ М.А.Борисова, А.М.Зарицкий, С.П.Цеюков // «Здоровье».- Киев.- 1990.- 189 с.

14. Бущинский В.А. Основные проявления эпид. процесса брюшного тифа в Андижанской области / В.А.Бущинский, З.Б.Абдуллаева, З.А.Абдумаликова // Актуальные вопросы кишечных инфекций: сб.тр./ Ташкент, 1990.- с.81-82.

15. Бухориев К.М. О кожных проявлениях брюшного тифа / К.М.Бухориев, П.Т.Зоиров, Э.Р.Рахмонов // Вестник Авиценны. Душанбе.- 2007.- С. 73-77.

16. Вахидов А.В. Состояние гемостаза у больных брюшным тифом, осложненной острой кровопотерей / А.В .Вахидов, Э.Р.Рахманов, А.Ф.Шарипов // Материалы VIII научно-практической конференции ТИППМК (с межд. участием).- Душанбе, 2002.- С. 83-87;

17. Вялков П.А., Щепин В.О Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения. — М., 2001.- 28 с.

18. Гаспарян С.А. Страницы информатизации здравоохранения России / С.А.Гаспарян, Е.С.Пашкина. М., 2002.- С.25-28

19. Гнутов И.Н. Клиническая характеристика современного брюшного тифа / И.Н.Гнутов //Некоторые актуальные проблемы инфекционной патологии: сб.тр./ Благовещенск, 1989.-С. 19-21.

20. Гончаров Н.П. Состояние и задачи по снижению высокой заболеваемости острыми кишечными инфекциями в Каз.ССР / Н.П.Гончаров, Г.К.Камзагалиев, А.К.Мазов, // Здравоохранение Казахстана.- 1976.- № 5.-С.58-60.

21. Гончарова Е.И. Новое в лечении брюшного тифа. (Обзор зарубеж.литературы)/ Е.И.Гончарова //Клиническая медицина.- 1979.- № 2.- с. 16-19.

22. Гранитов В.М. О ранних клинических симптомах брюшного тифа и их диагностической ценности/ В.М.Гранитов, Т.М.Артамонова, В.В.Никитин // Брюшной тиф и паратифы. Севастополь, 1981.- С.25-27.

23. Грачева Н.М. Клиническая химиотерапия инфекционных болезней / Н.М.Грачева, И.Н.Чистинина И.Н. Л., Медицина, 1985.- 269 с.

24. Гурылев С.П. Современные аспекты эпидемиологии и иммунопрофилактики бюшного тифа в гиперэндемичных регионах: автореф.дис. . канд.мед.наук/ С.П.Гурылев.- Нижний Новгород, 2000.- 20 с.

25. Гурачевская Л.П. Особенности клинического течения брюшного тифа в сочетании с гельминтозами у детей /Л.П. Гурачевская, М.А.Касымова // Мат. 4-го съезда педиатров Таджикистана, 1988.- С.119-120.

26. Долбик М.И. Клиника современного брюшного тифа / М.И.Долбик // В кн.: Острые кишечные инфекции- Минск, 1986.- С.64-72.

27. Дорошенко К.Т. Особенности клинического течения тифопаратифозных заболеваний в условиях западной Сибири / К.Т.Дорошенко, Н.В.Васильев, А.В.Лепехин, // Брюшной тиф и описторхоз: сб.тр,- Томск, 1980.- 151с.

28. Дреновец Иони. Клиническое применение норфлоксацина (номицин) и ципрофлоксацина (ципринол)/ Дреновец Иони//Терапевтический архив.-1992.-№6.- С.120-122.

29. Дронова О.М. Ципрофлоксацин при лечении инфекций в онкологической клинике / О.М. Дронова// Антибиотики и химиотерапия.- 1990.- № С.54-57.

30. Еровиченков А.А. Диагностическое и клинико-патогенетическое значение инфекционной О-антигенемии, разновидности сывороточных О-антител у больных брюшным тифом, паратифами А и В: автореф. дис. .канд.мед.наук/А.А.Еровиченков.- М., 1989. 29с.

31. Захарова Л.В. Особенности клинического течения брюшного тифа за 20 лет (1959-1978)/ Л.В. Захарова// Клиническая медицина Захарова.- 1981.- № 7.- С.98-103.

32. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологу^ и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи /М.Н. Зубков. М., 2002.- 220 с.

33. Зоиров П.Т Болезни кожи / П.Т.Зоиров.- Душанбе, 2001.- С. 753-765

34. Иванов К.С. Особенности клинического течения брюшного тифа у привитых / К.С.Иванов, О.И.Кошиль, С.В.Бажан, // Военно-медицинскцй журнал.- 1997.- №11.- 45 с.

35. Искулов Ф.С. Некоторые клинико-иммунологические особенности тяжелых форм брюшного тифа у взрослых / Ф.С.Искулов, Т.И.Бушуе^а Э.Р.Рахманов, // Мат.годич.41-й науч.конф.ТГМИ.- Душанбе, 1992,- 42с.

36. Игнатьев Д.В. Дерматологические индексы в доказательной медицине/ Д.В.Игнатьев, Н.Г.Кочергин // Тезисы науч.работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — М.- 2005.- 12с.

37. Камардинов Х.К. Ампициллин и бисептол при лечении брюшного тифа / Х.К.Камардинов, Н.В.Онойченко, Л.Ф.Дидковская // Сб. науч. трудов Х-го съезда эпидемиологов и гигиенистов Таджикистана.- Душанбе, 1985.- С. 139 141.

38. Камардинов Х.К. О современном течении тифопаратифозных заболеваний / Х.К.Камардинов // Здравоохранение Таджикистана.- 1988.- j\fo 5.- С. 80-84.

39. Камардинов Х.К. Кишечное кровотечение при тифопаратифозных заболеваниях /Х.К. Камардинов, Н.В.Онойченко, Л.Ф.Дидковская, // Сб.науч.трудов военно-мед.факультета при Куйбышевском мед.институте. Вып. XXIII. -Куйбышев, 1990.- С.81-83.

40. Камардинов Х.К., Мамадазизов Ш.М. Поражение центральной нервной системы при брюшном тифе / Х.К.Камардинов, Ш.М.Мамадазизов // Матер 48-й годич.науч.-практ.конф. ТГМУ.- Душанбе, 2001.- 142с.

41. Ковалева В.И. К вопросу об очаговости брюшного тифа/ В.И.Ковалева, М.П.Дубровина, Ю.К.Масленцов// Тез. докл. VI Всерос.съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов.- Нижний Новгород, 1991,-T.I.- 90с.

42. Колпаков C.JI. Эпидемиологический процесс современной брюшнотифозной инфекции и обоснование эпидемиологического мониторинга: дис.канд.мед.наук / С.Л.Колпаков.- Владивосток, 1990.- 193 с.

43. Кравцов Н.М. Меры профилактики брюшного тифа / Н.М.Кравцов, А.И.Бирюкова, Г.М.Новокрещенова // Здравоохранение Казахстана.- 1986.-№ 12.- С.48-50.

44. Кудрин B.C. Концептуально-методологические и организационные основы оценки медицинской деятельности / В.С.Кудрин.- Оренбург.- 2003.48 с.

45. Кубанова А.А. Национальная стратегия дерматовенерологической службы по сох ранению и укреплению здоровья населения / А.А.Кубанова, Л.И.Тихонов // Тез.науч.работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — М.- 2005.- 65с.

46. Лукьянов Н.Б. Совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями передающимся водным путем, и меры их профилактики в Республике Таджикистан: дис. .д-ра.мед.наук./ Н.Б.Лукьянов.- Душанбе. 1998.- 228 с.

47. Локун М.В. Микроэкологические нарушения кишечника и значимость их коррекции у девочек с неспецифическими вульвовагинитами / М.В.Локун, Л.А.Митяева // Terra medica.- 2005. № 2- С.24-27.

48. Маджидов В.М. Лечение тяжелых форм брюшного тифа / В.М.Маджидов, И.И.Шаинский, И.А.Аскарова // Медицинский журнал Узбекистана.- 1986.-№ 2.- С.37-38.

49. Маджидов В.М. Брюшной тиф и паратифы А и В / В.М.Маджидов,

50. И.И.Шаинский. -Ташкент, 1991.- 175с.

51. Махмудова П.К. Некоторые аспекты эпидемиологии брюшного тифа в Республике Дагестан / П.К.Махмудова // Сбор.науч.труд. Дагестан.гос.мед.академии.- Махачкала, 1996.- С.57-60.

52. Марамович А.С. Эпидемиологическая характеристика локальной вспышки брюшного тифа. / А.С.Марамович // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2006.- №4.- С. 50-53.

53. Морозова Н.С. Современные проблемы антибиотикотерапии брюшного тифа / Н.С.Морозова // Тез.докл. 2-го Всесоюз.съезда инфекционистов.-Ташкент, 1985.-С. 10-20.

54. Муратназарова Г.Б. Клиника, диагностика и лечение брюшного тифа и паратифов/ Г.Б.Муратназарова, В.П.Филева// Метод, рекомендации для врачей инфекционистов, педиатров, терапевтов. Ашхабад, 1984,- 25 с.

55. Мусабаев И.К. Особенности клинического течения брюшного тифа в зависимости от возраста / И.К.Мусабаев, И.Г.Мухамедова // Медицинский журнал Узбекистана.- 1985.- № 3. С.50-53.

56. Мусабаев И.К., Цой Р.Д. Брюшной тиф. Паратифы А и Б. // В кн. Руководство по кишечным инфекциям. Под ред. И.К.Мусабаева.- Ташкент.-Медицина.- 1980.- С.56-124.

57. Никифоров В.Н. Основные принципы лечения тяжелых форм брюшного тифа / В.Н.Никифоров, Р.А.Рашидов, ИИ.Шаинский // Тез.докл. 2-го Всесоюз.съезда инфекционистов. Ташкент, 1985.- С.22-23.

58. Овезова А.Г. Сравнительная оценка лечебного действия ампициллина и левомицетина у больных брюшным тифом: дис. .канд.мед.наук/ А.Г.Овезова.- Л., 1990.-212 с.

59. Онойченко Н.В. Сравнительная характеристика эффективности лечения некоторыми антибиотиками больных тифопаратифозными заболеваниями / Н.В. Онойченко, Л.Ф.Дидковская, И.А.Вайсбург // Здравоохранение Таджикистана.- 1985.- № 3.- С.40-42.

60. Онойченко Н.В. Особенности рецидивов при брюшном тифе и паратифах

61. Н.В.Онойченко, Л.Ф.Дидковская, И.А.Вайсбург // Здравоохранение Таджикистана.- 1990.- № 1.- С.45-46.

62. Онойченко Н.В. Особенности брюшного тифа в современных условиях / Н.В.Онойченко, В.М.Алаева, Н.П.Елизарова // Матер, науч. конф. «Актуальные вопросы профилактики инфекционных заболеваний и охраны внешней среды.- Душанбе, 1991.- Кн. I.- 37 с.

63. О состоянии инфекционной заболеваемости в Российской Федерации за I квартал 1997 г. Ежемесяч. информ.бюллетень. 1997, 4. 22 с.

64. Падейская Е.Н. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике / Е.Н.Падейская, В.П.Яковлев М., 1998.- 351 с.

65. Пак С.Г. Сальмонеллёзы / С.Г.Пак, М.Х.Турьянов, М.А.Пальцев М., 1998.- 303 с.

66. Пирова А.Х. Особенности возникновения эпидемии брюшного тифа в экстремальных условиях города (Душанбе): автореф. дис. . канд.мед.наук /

67. A.Х.Пирова.- Душанбе, 1999.- 18 с.

68. Покровский В.И. Эпидемиологический подход и причинная обусловленность болезней человека/ В.И.Покровский, Н.И.Брико // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2005.- № 6.- С.4-8.

69. Покровский В.И. Клинические особенности завозных инфекционных болезней / В.И.Покровский, Н.В.Астафьева // Медицинская паразитология.-1977.-№4.-397с.

70. Покровский В.И. Брюшной тиф (Руководство по инфекционным болезням)/ В.И.Покровский М., Медицина, 1986, С.5-16.

71. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология /

72. B.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. М., «Издательскийдом».- 2003.- С.230-242.

73. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. М., 2004.- С. 240-243

74. Постовит В.А. Современное состояние терапии брюшного тифа. (Обзор) В.А.Постовит // Советская медицина,- 1983.- № 8.- С.54-58.

75. Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В/ В.А.Постовит.- Л., Медицина.- 1988.- 240с.

76. Пьянков П.И. К вопросу о клинической диагностике брюшного тифа в случае выделения гемокультуры у неясных лихорадочных больных, страдающих описторхозом/ П.И.Пьянков // Вопросы краевой инфекционной патологии. Л.- 1977.- С.71-72.

77. Рахманов Э.Р. Клиника инфекционного психоза у больных брюшным тифом / Э.Р.Рахманов, Х.К.Камардинов, Х.А.Сафаров, // Тезисы докладов Конгресса мед.работников РТ.- 1997.- Т.2.-С.160-162.

78. Рахманов Э.Р. Инфекционные психозы у больных брюшным тифом / Э.Р.Рахманов, Х.К.Камардинов, В.В.Малеев, // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999.- № 6.- С.45-48.

79. Рахманов Э.Р. Особенности эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа в экстремальных условиях: автореф. дис. д-ра.мед.наук/ Э.Р.Рахманов.- Душанбе, 2004.- 47 с.

80. Рахманов Э.Р. Состояние общей и регионарной гемодинамики у больных брюшным тифом, осложненным кровопотерей / Э.Р.Рахманов, А.Ф. Шарипов, А.В.Вахидов// Матер. 8 научно-практ.конф. ТИППМК.- Душанбе.2002.- С.135-137.

81. Рахманов Э.Р. Динамика некоторых иммунологических показателей у больных брюшным тифом / Э.Р.Рахманов, Х.Н.Пачаджанова, Ш.А.Тошева // Сборник научных тезисов.- Душанбе, 2008.- 201с.

82. Рахманов Э.Р. Клиника и состояние гемостаза у больных брюшным тифом / Э.Р.Рахманов, Х.К.Камардинов, А.В.Вахидов // Материалы научно-практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино.- Душанбе, 2002.- С. 140-141.

83. Рафиев Х.К. Эпидемиология кишечных инфекций в Республике Таджикистан: автореф. дис. .д-ра.мед.наук / Х.К.Рафиев.- М., 1997.- 54 с.

84. Рафиев Х.К. Проблемы инфекционной патологии в Республике Таджикистан / Х.К.Рафиев, Н.Б.Лукьянов // Эпидемиология и инфекционные болезни.-М., 1999.- № 5.-С.11-13.

85. Рафиев Х.К. Санитарно-эпидемиологическая характеристика и оценка централизованно-питьевого водоснабжения/ Х.К.Рафиев, А.Х.Пирова, Д.Д.Пиров, // 48-я годич. научно-практ. конф. ТГМУ: сб.тр./ Душанбе, 2001.- С.23 8-241.

86. Рязанова А.И. Антибиотикограммы брюшнотифозных бактерий,выделенных от больных при водной эпидемии в г.Душанбе/ А.И.Рязанова, М.С.Талабов, З.С.Талимова // Мат. Международ, конф. Водные ресурсы и водохозяйственные проблемы.- Душанбе, 1999, 85с.

87. Разумов А.Н. Восстановительные технологии в лечении и профилактике дерматозов / А.Н.Разумов //Тез.науч.работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов,- М.- 2005.-С.29-30 .

88. Роберта Беркоу. Современная медицинская энциклопедия / Роберта Беркоу //2001.-С. 714-715.

89. Сатаров С. Микробиологическая и гигиеническая характеристика возбудителей брюшного тифа, выделенных в различных природно-климатических регионах: автореф.дисс.д-ра.мед.наук / С.Сатаров.- Л, 1998, 28 с.

90. Скрипкин Ю.К. Болезни кожи и инфекции передаваемые половым путем / Ю.К.Скрипкин, Г.Д.Селисский, С.М.Федоров, М, 2006.-321с.

91. Халиуллина А.С. Обеспечение санитарно-эпидемического благополучия иммигрантов на территории Российской Федерации / А.С.Халиуллина // Эпидемиология и инфекционные болезни.- М.- 1998.- № 2.- С.8-12.

92. Ходжаева Н.М. Особенности клиники, течения исходов и терапии рецидивов брюшного тифа у детей: автореф.дис. .кан.мед.наук / Н.М.Ходжаева.- Душанбе, 2000.- 20 с.

93. Чуйкова К.И. Клинико-лабораторная особенность брюшного тифа, протекающего на фоне хронического описторхоза: дис. . канд.мед.наук / К.И. Чуйкова.- Томск, 1984.- 173 с.

94. Чебышев Н.В. Инфекционные и паразитарные болезни развивающихся стран/Н.В.Чебышев, С.Г.Пак.- Москва, 2008.- 491 с.

95. Шернакова Т.В. Геморрагические синдромы при инфекционных заболеваниях / Т.В. Шернакова // Л., Медицина, 1984.- 182 с.

96. Ющук Н.Д. Лечение острых кишечных инфекций / Н.Д.Югцук, Л.Е.Бродов.- М., 1999, 212 с.

97. Ястребов А.П. Современный брюшной тиф (клиника, совершенствование диагностики, лечение, критерии прогноза заболеваний) / А.П.Ястребов //Свердлов, гос. мед. Институт.- 1989.- Т. 18.- 7с.

98. Ali G. Spectrum of neuropsychiatry complication in 1791 cases of typhoid / Ali G. et all. // Trop Med. Int. Health.- 1997.- V. 2(4).- P. 314-8.

99. Afifi A.M. Amoxicittin in treatment of typhoid fever in patients with hematological contraindications to chlorandphenico / Afifi A.M., Adnan M., Garf A.A. -Crit Med J.-1976.- V.2.-P. 1033-1034.

100. Butler W.P. Malaria in the Americas: a model of the emergence / W.P. Butler, D.R. Roberts //Militari medicine. 2000.- V. 165. Issue 12.- P. 897-902.

101. Bassey С. M. Comparative antimicrobial activity of enoxacin, ciprofloxacin, amifloxacin, norfloxacin and ofloxacin against 177 bacterial isolates/ Bassey С. M.

102. Baltch A. J. Smith R.P. // J. Antimicrobic Chemothez.- 1996.- V.17, 5.- P.623-628.

103. Bell W. R. Disseminated in travescular coagulation / Bell W.R. JI Johns Hopk. Med. J.- 1980.- V. 146, 6.- P. 229-289.

104. Bogale worku Typhoid fever in an Ethiopian children's hospital 1984-1995. The Ethiopian Journal of Health Development- 2000.- V.14(3).-P. 311-315.

105. Bhutta- ZA Chloramphenical clearance in typhoid fever, Implications for therapy / Bhutta- ZA, Niazi- SK, Suria-A // Indian- J Pediatric, 1992. Mar.-Apr. -V. 59, 2.- P.213-9.

106. Braley S.G. Cellular and molecular mechanisms of action of bacterial endotoxinis / Braley S.G. // Annu. Rev. Microbiol., 1979.- V. 33.- P. 67-74.

107. Brodic J. Antibodies and the Aberdeen Typhoid Outbreak of 1964 Coombs Complement Fixation and Fibrial Agglutination tests / Brodic J. J. Hug. (Lond), 1977.-V. 79, 2.-P. 181-192.

108. Buti M. Salmonella typhi meningoencifalitis / Buti M. Callofre M. Servera, С Codina Puiggros//Med. Clin. (Bare) 1983 Jul.- V. 16; 81(5).- P. 234-5.

109. Butler T. Therapy of antimicrobial-resistant typhoid fever-Antimicrob Agents Chemother / Butler T. et all.// 1977.- V.l 1.- P. 645-650.

110. Choo-KE. Usefulness of the Widal test in. diagnosing childhood typhoid fever in endemic areas/ Choo-KE et all. // J.-Paediatr-Child-Health 1993 Feb.- V. 29(1).- P.9.

111. Christopher M. Typhoid fever/ Christopher M. et all. // 1999.- V. 32.- P. 56

112. Ezakit Molecular characterization of a conjugative isolated from a patient with typhoid fever / Ezakit, Luis Sasakava C. // Ann. Lust Pateuz Microbiol, 1987.-V. 138, 3.-P. 3003-311.

113. Farid Z. Successful treatment of typhoid fever in children with parenteral cyuftriaxone / Farid Z., Cirgis N., Abu E.L., Ella A. // Scand J. Infect, Dis.-1987.-V. 19, 4.-P. 467-468.

114. Ferreccio C. Benigh bacterimia caused by salmonella typhi and paratiphy in children younger than 2 years / Ferreccio C. Levine M. M. Monterola A, Rivare //

115. J. Pediatr. 1984.- V.104, 6.- P. 899-901.

116. Cargaliarios P. Trimeboprim in enteric fever / Cargaliarios P, Jachson P.T. Geddes A. M. //J. Antimicrob. Chemother, 1986.- V.18, 2.- P. 277-279.

117. Gotuzzo E. Use of norfloxacin to treat chronic typhoid carriers/ Gotuzzo E. Guerra J. C. Beraventa // J. Infect. Dis. 1988.- V. 157, 6.- P. 1221-1225.

118. Gotuzzo E. Syndromes psiquatricos у neurological secundanos al a fevered I foiled enuna population perunuana / Gotuzzo E. et all. // Bol. Office Saint Pannier. 1983.- V.3.-P. 248-260.

119. Gupta-B. Multidrug resistant Salmonella typhi in Ludhiana (Punjab)/ Gupta-B . Kummar-R, Nurana-S. // Indian-I-Pathol-Microbiol. 1993, Jan.- V. 36(1).- P.5-7.

120. Halss P.P. Salmonella in Pried Sewage Shvironm / Halss P.P. Heath, 1974.-V.82, 11.-P. 213-215.

121. Haskova V. Novy zpusob stenoveni cirkulejeciek imunokomplecu Jidskick serecv/ Haskova V., Kaslik Т., Mate J., Metejchove M. // Casopis Lek us. 1977.-V. 116, 14.- P. 436-437.

122. Horniclc R.B. Immunological control of typhoid / Hornick R.B. // Fever-J. Ggupt. Publ. Healt Ass. 1970.- V. 45, 1-2.- P. 236-246.

123. Hornick R.B. Typhoid Fever; Pathogenesis and immunological control / HornickR.B., Greismab S.E. //NewEngl. I. Med. 1970.- Y. 283, 13.- P. 686-691.

124. Jain S.K. Enteric encephalopathy / Jain S.K., Monga D., Goll. A. // J. Indian Med. Assoc. 1986, Feb.- V. 84(2).- P.57-8.

125. Jen Katesh S. Neuropsychiatric manifestations of typhoid fever / Jen Katesh S., Arell G.A. //West Indian Med. J. 1989. Sep.- V. 38(3).- P.137-141.

126. Jiang-S. Observation of 212 cases of typhoid fever treated with FQNS/ Jiangs' Wang-X., Feng-S. // Chung-Hual-Hsueh-Tsa-Chih. 1997, May.- V. 77(5).-P.336.

127. Kay's Kayemba sietall. Acute Salmonella typhi meningitis in a 25 day-old newborn infant Complicated by obstruction of the Sylvian artery /Kay's Kayemba sietall.// Arch. Pediatr. 2000, Feb.- V. 7(2).- P. 154-7.

128. Khosla S. N. Unusual neuropsychiatric manifestations of enteric fever / Klomery V.S. // J. Trop. Med. Hyg. -1991 Feb.- V.94(l).- P. 32-4.

129. Klomery V.S. Dualne cefalosporine neutraltixnych komlinalil antibiotic / Klomery V.S. // Las. Lex. Lesk. -1990, Jul.20.- V. 29.- P. 914-916.

130. Kochaz D.K. Persistent fever in case of typhoid an unusual case of neutroleptic malignant syndrome / Kochaz D.K. Cauril A. Sriwastrav T.// J. Assoc. Physicians India 2001, Sep.- V. 49.- P. 948.

131. Kredel L. Klinische verfaut der Typhi si infectionen im Raum Heidelberg / Kredel L. Gasparitis A, Schettler G, Mambibger M.// Ptsch. Med. Wschg 1975.-Bd, 100.- V. 43.- P. 2209-2213.

132. Kulkarni-M.L. Value of single Widal test in the diagnosis of typhoid fever / Kulkarni-M.L., Rego-S J.// Indian -pediatr.- 1994, Nov.- V. 31(11).- P. 13 73-7.

133. Lizarralde E. Typhoid perforation of the leum in children / Lizarralde E. //J. Pedi at. Surg. 1981.- V. 16, 6.- P. 1012-1015.

134. MR Kendrick M.W. Typhoid / MR Kendrick M.W. // Med. Int. 1988.- V. 52.-P.2127-2130.

135. Meurucy M.H. La fever typhoid e au Vietnam / Meurucy M.H. et all. //. II. Etude clinigua et therapeutigue-Med trop. 1979.- V.39, 4.- P. 425-433.

136. Mitchell R. Mikrobiol. Of polluted waters. / Mitchell R. // Medicine, 1976.-V. 2.- P.175.

137. Najera J.A. Malaria vector control-insecticides for indoor residual sprigging/ J.A. Najera, M. Zaim// WHO, document WHO/CDS/ WHOPES/ 2001.- p. 3.

138. Nessal Y.J. Cinetic of antibody formation and regular aspects of immunity / Nessal Y.J. Actq Endocrinal. - 1975.- V. 78, 194.- P.96-101.

139. Nishio T. Survival of Salmonella typhi in Urban water and Coastal Sea water /Nishio T. Nakamoni J.//J. Jap. Ass. Infect. Dis.- 1974.- V.49, №11.- P.434-434.

140. Pandey K.K. Typhoid fever below five years / Pandey K.K. Srinivesan S. Mahadevan S. // Indian-Pediatr.- 1990, Feb.- 27 eg.- P. 153-6.

141. Parmar R.C. Nephritis and cerebellar ataxia; rare presenting features of enteric fever / Parmar R.C., Bavdekar S.B., Houilgot R., Muranjan M.N. // J.

142. Postgrad. Med., 2000 Jul. Sep.- V. 46(3).- P. 184-6.

143. Pavia A.T. Epidemiologic evidence that prior antimicrobial exposure decreases resistance to infections by antimicrobial -sensitive Sol. II / Pavia A.T. Shipman L.D., Wells J.C., Tauxer V. // J. Infect. Dis-1989.- V. 161, 2.- P. 255-260.

144. Peredo-Lopez-Valarde M.A. Diferencious clinicoas en flebre typhoidea por S. tyohi sensible у resistente- al chloramfenicol/ Peredo-Lopez-Valarde M.A., De la Cabada Cortes F.J., Rabies Roma M. Rev. Lat.- Amer. Microbiol.- 1980.» V.22.2.- P. 59-64.

145. Raghupathy P. Dosage of chloramphenicol in typhoid and paratyphoid in children / Raghupathy P, Jeeson CU, Mohandas V, Pereira SM.// Ann. Trop-Pediatr. 1984, Sep.- V.4(3).- P. 201-3.

146. Rasaily-R. Multidrug resistant typhoid fever in hospitalized children. Clinical bacteriological and epidemiological profiles/ Rasaily-R, Dutta-P, Saha-MR // Beliaghata, Calcutta, India. Eur-J. Epidemiol. 1994, Feb.- V. 10(1).- P. 41-6.

147. RBM, WHO, UNISEF// World malaria report. 2005. 293p.

148. Ryan C.A. Salmonella typhi infections in the United States 1975-1984 Increasing role of foreign travel II Rev. infect. / Ryan C.A. Hargrett-Bean N.T., Blare P.A.//Dis-1989.-V. 11, l.-P. 1-8.

149. Saha-SK. Interpretation of the Widal test in the diagnosis of typhoid fever in Bangladeshi children / Saha-SK, Ruhulamin-M, Hanif-M.// Ann. Trop-Pediatr, 1996, Mar.- V. 16(1).- P.75-85.

150. Secmeer-G. Ofloxacin versus contrimazole in the treatment of typhoid fever in children / Secmeer-G. et all. //Acta-Pediatr Jpn, 1997, Apr.- V.39(2).- P.218-220.

151. Scragg J.N. Trimetoprim and sulfametaxazole in typhoid fever in children / Scragg J.N., Rubidge C.J. // Brit. Med. J. 1971.- V. 3, 57.- P. 738-741.

152. Sethuraman S. Furazolidone in multi-resistant childhood typhoid fever / Sethuraman S, Mahamood-M, Kareem-S. // Ann. Trop. Pediatr.- 1994.- V. 14(4).-P. 321-4.

153. Simpson J. Typhoid fever ciprofloxacin and renal failure / Simpson J.,

154. Watson A., Mellersh A., Nelson C., Dodd K. // Arch-Dis-Child 1991, Sep.- V. 66(9).- P. 1083-4.

155. Uwaydah M. Treatment of typhoid fever with cefamandole / Uwaydah M. et all. // Antimicrob. Ag. Chtmother 1984.- V. 26, 3.- P. 426-427.

156. Wing-Lok. Lo Ofloxacin in treatment of typhoid feveri / Wing-Lok. // J. Antimicrob Chemother 1988.-V. 21, 5.-P. 681-682.

157. Xercavins-M. Epidemiology of an unusually prolonged outbreak of typhoid fever in Terassa, Spain. / Xercavins-M. et all. // Din-Infect-Dis. -1997, Mar.- V. 24(3).- P.506-10.

158. Zinchuk-O.M. The seasonal characteristics of the course of abdominal typhus / Zinchuk-O.M. // ZIK Sprava 1997 Sep-Oct.- V. 5.- P. 155-7.

159. Zoukh K. Sensibilite au antibiotigus des souiches de salmonella typho-parathyphadigus isolecs Algerie de 1979 a 1984/ Zoukh K. // PathaLBiol, 1986.-V. 34, 5.- P. 608-610.