Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Кожная пластика раневых и язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

005056942

ПРИВИДЕНЦЕВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА РАНЕВЫХ И ЯЗВЕННЫХ ДЕФЕКТОВ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва -

2012

005056942

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Ступин Виктор Александрович

Дибиров Магомед Дибирович

Кандидат медицинских наук, профессор Кривихин Вячеслав Тимофеевич кафедры общей и факультетской хирургии государственной клинической академии им. Маймонида

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Минздрава России

Защита состоится «_»_2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) - хроническое заболевание, сопровождающееся развитием сосудистых осложнений. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире сахарным диабетом болеет 285 млн. человек. Прогнозы показывают, что к 2025 году их количество достигнет 380 миллионов человек, а к 2030 году - 435 миллионов человек. В настоящее время в РФ количество больных сахарным диабетом составляет 3 миллиона 121 тысяча 318 человек, из них 40-60% уже имеют поздние осложнения (Дедов И.И., Миронов С.М. 2011). По данным иностранных авторов число больных с СД в мире к 2030 году составит 552 миллиона человек (Shaw J.E., Sicree R.A. 2010).

Лидирующее положение среди всех осложнений СД принадлежит синдрому диабетической стопы (СДС), встречающемуся у 20 - 80% больных в возрасте от 20 до 75 лет (Дедов И.И. и соавт. 2010, Павлова М.Г. и соавт. 2009, Милюков В.Е. и соавт. 2007, Стойко Ю.М. и соавт. 2008, Mandracchia V. J. и соавт., 1998).

СДС возникает у больных сахарным диабетом спустя 15-20 лет после начала болезни (Бреговский В.Б. и соавт., 2004, Заривчацкий М.Ф., 2006, Reiber G.E., 1996) и обеспечивает около трети всех госпитализаций больных сахарным диабетом. (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2007, Дибиров М.Д., Брискин Б.С. и др., 2009).

Гнойно-некротические процессы на стопе развиваются у 15% больных сахарным диабетом (Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. 2009).Среди причин нетравматических ампутаций нижних конечностей лидирует СДС и составляет 5070% от всех выполняемых ампутаций (Lipsky В.А. et al 2007). По данным российских исследователей после ампутации нижних конечностей, послеоперационные осложнения наблюдаются у 64% больных, а средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 - 65,7 дней (Степанов Н.Г. 2004, Брискин Б.С. 1999). Кроме того, эти пациенты утрачивают способность к активной жизни,

3

передвигаются только в пределах квартиры (Брискин Б.С. и соавт. 2009, Дедов И.И. 2007, Тартаковский Е.А. и соавт. 1998).

Несмотря на предпринятые усилия, у каждого второго из оперированных продолжительность жизни после операции, в случае отсутствия приверженности к постоянному консервативному лечению, не превышает 2 лет (Дедов И.И. и соавт., 2007, Арапова О.В. и соавт., 2001, Земляной А.Б. и соавт., 2008, Покровский A.B. и соавт., Loosemore Т.М., 1994).

Лечение язвы или послеоперационной раны может занимать от нескольких недель до нескольких лет, и пациентам приходится выполнять амбулаторные перевязки, что напрямую отражается на жизни пациента, ограничивая его общественную, трудовую деятельность, естественное существование, замедляет реабилитацию (Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков O.A., Нимаев В.В. и др., 2001).

Длительное наличие у больного незаживающей язвы может явиться причиной развития гнойно-воспалительных осложнений в виде флегмоны, остеомиелита, гангрены, что в итоге приводит к повторным госпитализациям и оперативному лечению (Горюнов, C.B., и соавт., 2002, Чур, H.H., и соавт. 2003., Schaper N.C., 2004, Бенсман В.М., и соавт. 2009).

Исходы консервативного лечения, большое количество осложнений у этой категории больных, увеличение повторных операций в течение года и летальности у этой тяжелой группы пациентов, заставляют считать проблему далекой от окончательного решения, несмотря на успехи фармакологии, достижения хирургов (Международное соглашение по диабетической стопе 2000, Гостищев В.А., Афанасьев А.Н., 2003; Привольнев В.В., 2009; Зиновьев Е.В. с соавт., 2010; Зубарев П.Н. с соавт., 2010; Земляной А.Б. с соавт., 2010; 2011; Кочубей В.В., 2011; Andersen С.А., 2010; Scali S.T., et al., 2011).

В связи с увеличением числа ампутаций нижних конечностей у больных с СДС, появилась необходимость в изменении тактики лечения данной категории больных, поиск новых подходов к лечению (Дедов И.И. 2000, Удовиченко О.В.

2002, Bowker J. 2001, Trautner С., Haastert В., et al.2002).

4

По литературным данным после очищения послеоперационных ран и развития грануляций можно выполнять ранние пластические операции по закрытию раневых поверхностей наложением вторичных швов, пластику перфорированным или перемещенным лоскутами, комбинированную кожную пластику. Остается открытым вопрос о хирургической тактике при пластике язв и раневых дефектов у больных с СДС, особенности ведения больного в послеоперационном периоде (Дибиров М.Д. и соавт 2010, Дедов и соавт. 2010, Andersen С.А. 2010, Petkar К. S., Dhanraj P.at al., 2011, Scanlan M., Chen J.2012,).

В нашей стране не проводилось исследований, касающихся применения кожно-пластических операций для лечения раневых и язвенных дефектов у больных с СДС, что определяет актуальность настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения раневых и язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы при выполнении кожно-пластических операций. Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выделить объективные критерии для возможности закрытия раневых и/или язвенных дефектов у больных с СДС.

2. Определить показания и противопоказания к выполнению различных видов кожной пластики.

3. Отработать технические аспекты кожно-пластических операций у пациентов с СДС.

4. Сравнить результаты лечения больных, перенесших кожно-пластические вмешательства, с результатами консервативного лечения.

5. Оценить отдаленные результаты различных способов кожно-пластических операций

6. Разработать алгоритм ведения больных после кожно-пластических вмешательств.

Научная новизна

На основании комплексного анализа результатов и сопоставления показателей клинического и инструментального исследования получен ряд новых

5

приоритетных данных. Определены оптимальные сроки и показания к проведению кожно-пластических операций у больных с обширными раневыми и/или язвенными дефектами при СДС. Показана эффективность предоперационного и динамического использования исследования микроциркуляции и тканевого обмена в кожных лоскутах методом лазерной допплеровской флоуметрии и измерения транскутанного напряжения кислорода для выработки критериев показаний, способов кожной пластики, для прогнозирования послеоперационных осложнений. Разработаны теоретические основы и технические аспекты оперативных вмешательств с помощью различных методик кожно-пластических операций у больных с раневыми дефектами. Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения кожной пластики у больных с обширными раневыми дефектами. Хороший результат возможен при постоянной консервативной терапии. Получены результаты, свидетельствующие о различных прогностических факторах для лечения пациентов с нейропатическими и нейроишемическими язвенными и раневыми дефектами стоп.

Практическая значимость

В ходе проведенной работы установлены оптимальные сроки и показания к проведению кожной пластики различными способами в ходе лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС, что позволяет в короткие сроки восстановить трудоспособность больных, снизить частоту ампутаций, послеоперационных осложнений, уменьшить расходы в результате достижения лучших функционально-косметических результатов лечения.

Помимо этого разработаны оптимальные варианты комбинации различных видов пластических операций в зависимости от локализации и объема поражения.

Обоснована необходимость исследования микроциркуляции в процессе выбора варианта кожно-пластических операций на стопе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния микроциркуляции в пластике местными тканями позволяет определить оптимальные режимы растяжения тканей, прогнозировать течение раневого процесса и его осложнений.

2. Возможность закрывать раневые и/или язвенные дефекты различной локализации, глубины, площади с помощью вариантов кожной пластики на стопе.

3. Применение различных видов кожной пластики раневых и/или язвенных дефектов на стопе, по сравнению с консервативным лечением, позволяет в короткие сроки ликвидировать раневой дефект, сохранить опорную функцию стопы, снизить число осложнений и связанных с ними количество высоких ампутаций, а также быстрее реабилитировать больных, уменьшить затраты на лечение, снизить число повторных госпитализаций.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России жегодно больные острым панкреатитом составляют около 10% от общего числа пациентов с ургентной абдоминальной патологией. (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин),

расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).

Внедрение в практику Разработанная тактика хирургического лечения ран и/или язвенных дефектов внедрена в отделениях гнойной и сосудистой хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, в отделении гнойной хирургии ГКБ № 13 г. Москвы.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, интернов и ординаторов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований доложены: - 1 марта 2007 г. на 2603 - м заседании Московского общества хирургов. -17 декабря 2009 г. на УШ-й Московской Ассамблеи «Здоровье столицы».

-30 марта 2011 г. на городской конференции «Эффективность специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с поражением нижних конечностей». - 19 апреля 2011 г. на городской конференции, посвященной 30-летию 15 ГКБ им. О.М. Филатова «Диагностика и интенсивное лечение сердечно-сосудистых катастроф в многопрофильном стационаре мегаполиса».

- 20 мая 2011 г. на IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».

- 25-27 мая 2011г. на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград.

- 20 ноября 2011г. на IV съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации. -15 ноября 2012г. на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Рана: современный взгляд на патогенез и лечение».

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ в отечественной печати, в том числе 4 - в журналах рецензируемых ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 92 рисунками. Библиографический указатель включает 365 источников (235 - отечественных и 130 - иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период 2002-2009г.г. нами было пролечено 1873 (17,14%) больных с синдромом диабетической стопы. Высокие ампутации нижних конечностей на уровне бедра и голени выполнены 400 (21,4 %) больным. С полностью зажившими раневыми и язвенными дефектами выписано 181 (9,6 %) больных, с открытыми ранами и/или язвами - 1185 (63,3 %) больных.

Были отобраны 275 (14,7%) пациентов, у которых гнойно-некротический процесс на стопе в результате комплексного лечения имел благоприятное течение с

формированием раневых дефектов, находящихся во второй стадии раневого процесса.

Критериями включения в основную группу исследования явились больные - 135 с раневым или язвенным дефектом стопы, 2-ой фазой раневого процесса, II-IV степенью поражения тканей стопы по классификации Вагнера, компенсацией сопутствующей патологии, которым на фоне стандартной комплексной терапии выполняли различные виды кожно-пластических операций. Согласно проведенным ранее в клинике исследованиям (А.И. Аникин 2009г.) были определены показатели оценки микрокровотока, с определением степеней микрокровотока.

Уровень кровотока определяли в горизонтальном положении и при поднятой конечности. Считали компенсированным микрокровоток на стопе при показателях базального уровня Тср02 > 30 мм.рт.ст., а ЛДФ >1,0 пф.ед. Если базальный уровень Тср02 - 20-30 мм.рт.ст., а ЛДФ- 0,3-1,0 пф.ед., то такой кровоток считали субкомпенсированным.

В контрольную группу вошли пациенты - 140, у которых лечение проводилось только консервативными методами.

Критериями исключения из исследования явились пациенты с раневыми и/или язвенными дефектами, имеющие тенденцию к неосложненному заживлению при консервативной терапии в сроки до 6-8 недель (исключение составляют раны на опорных поверхностях стопы), тяжелые декомпенсированные нарушения макро- и микрогемодинамики пораженной стопы (ЛПИ < 0,8; Тср02 < 30 мм.рт.ст.; ЛДФ < 1 пф.ед.), без положительного ответа на проводимую консервативную терапию.

Характеристика клинического материала

В представленной работе проанализированы результаты лечения 275 больных с раневыми и язвенными дефектами, сформировавшимися в результате лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Пациенты находились на лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова с 2002 - 2009 гг. В исследовании участвовали 105 мужчин

9

(38,2%) и 170 женщин (62,8%). Большинство пациентов (48,4%) в обеих группах — это лица среднего и пожилого возраста.

В основную группу исследования включены пациенты в возрасте от 15 до 84 лет. Большая часть больных 98 (72,6%) - трудоспособного возраста (от 25 до 65 лет). Преобладал женский контингент - 60,7% (82 больных), мужчины -33,1% (53 больных). Средний возраст больных - 56,1±3,7 лет; средний возраст мужчин - 54,0+3,56 года, женщин - 59,4+2,48 года. В основной группе больных СД 2 типа выявлен у 116 пациентов (85,9%), СД 1 типа - у 19 больных (14,1%>). Впервые выявленным СД страдали 16 больных (11,8%). Признаки нефропатии, ретинопатии наблюдали у 57 (42,2%) больных. У 102 (75,6%) больных имелось более двух сопутствующих заболеваний, чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь. Перенесенный острый инфаркт миокарда зафиксирован в анамнезе у 37 (27,4%) пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения - соответственно в 26 (19,6%) случаях.

Средний возраст в контрольной группе - 55,6±3,8 лет. В обеих группах большинство наблюдений составили пациенты 163 (59,3%) с нейроишемиче-ской формой СДС, нейропатическая форма отмечена у 112 (40,7%) пациентов (р=0,978).

Со П-ой степенью поражения стопы по F.W. Wagner, наблюдали 40 (29,6%) больных, Ш-ей - 54 больных (40,0%), с IV-ой степенью - у 41 (30,4%) больного. Плангарные язвы, язвы культи стопы имел 21 (15,6%) больной. Площадь раневого дефекта варьировала от 1 до 120 см2. Средняя площадь поражения составила 36,64 + 14,7 см2.

Продолжительность существования раневых и язвенных дефектов у больных с СДС до кожной пластики в обеих группах варьировались от 58 дней до 3-х лет. Сроки существования дефектов стопы, от момента их возникновения до проведения кожной пластики составили 47,5 ±11,6 дней. В контрольной группе длительность лечения от момента первой операции до выписки на амбулаторное лечение длилось 27,3 + 4,5 сут.

10

Методы исследования

В диагностическом комплексе были использованы микробиологические, цитологические и морфологические методы исследования.

Раны и окружающие ее мягкие ткани изучали по следующим показателям: визуально оценивали цвет кожных лоскутов, краев раны, конфигурацию и состав тканей дна раневого дефекта, площадь язвенного и/или раневого дефекта стопы, глубину раны, характер и объем отделяемого.

У всех больных при первичной хирургической обработке гнойного очага получали посев отделяемого на наличие микрофлоры, проводили определение уровня микробной обсемененности и чувствительности к антибиотикам. Повторяли посевы из раны каждые 3-5 суток, а также во время повторных хирургических обработок, перед выполнением кожно-пластической операцией.

Цитологические исследования выполняли в цитологической лаборатории стационара, используя традиционной метод раневых отпечатков, разработанный М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942).

Для исследования пациентов, страдающих нейропатией, применяли следующие методы: укол тупой иглой на тыльной поверхности большого пальца, градуированным камертоном Riedel Seifert частотой колебаний 128 Гц на кончике большого пальца обеих стоп или в области первого плюснефалангового сустава троекратно с последующим вычислением среднего значения (норма выше 6 усл. ед.).

Инструментальная диагностика

Для оценки микрокровотока на стопе использовали метод определения транскутанного напряжения кислорода (Тср02) с помощью аппарата ТСМ-400 фирмы «Radiometer», (Дания), лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) на аппарате «BLF 21» (фирмы «Transonic Sistems Inc.», USA).

Рентгенологическим методом исследования пользовались для оценки состояния скелета стопы и формирования в ходе будущей пластической операции наиболее выгодной для опоры конфигурации стопы. Исключали очаги остеомиелита и гнойного остеоартрита, выявляли деформации костей и остеофитов, которые могли бы привести к развитию язв торцевой поверхности стопы.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась на аппарате «Ан-гиодин - ПК» фирмы «Биосс». Состояние магистрального кровотока оценивали датчиками 4 и 8 Гц, микроциркуляции - датчиком 16 Гц. с одновременным расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Условия, необходимые для выполнения кожной пластики Стабильное общее состояние больного, компенсация СД и сопутствующей патологии, положительный эффект от проводимой фармакотерапии, купирование явления критической ишемии конечности (Тср02 > 30 мм. рт. ст., ЛДФ > 1 пф. ед., ЛПИ >0,3). В ране и/или язве не должно быть некротических тканей, гнойного экссудата, отсутствие перифокального воспаления и отека, пара-вульнарного гиперкератоза. Раневая поверхность должна иметь яркие и сочные грануляции. Обсемененность раны микрофлорой должна быть <105 КОЕ/л.

Основные факторы, влияющие на выбор способа кожной пластики - это размер и форма раневого дефекта, его глубина, локализация, состав тканей раневого ложа, тяжесть микроциркуляторных нарушений.

Раневые и язвенные дефекты небольших размеров закрывались местными тканями. При дефиците местных тканей, субкомпенсированном типе микрокровотока применяли наиболее простой способ закрытия дефекта, каковым является АДП. Дефекты большой и сложной формы уменьшали путем смещения или взаимоперемещения мягких тканей при компенсированном макро- и микрокровотоке. Остаточные раневые поверхности закрывали неперфорирован-ным свободным кожным лоскутом.

В связи с функциональными потребностями опорных поверхностей стопы для закрытия дефектов необходим васкуляризованный лоскут, содержащий подкожно-жировую клетчатку, в связи, с чем использовали ротационные лоскуты, лоскуты со смещением тканей. Раны и язвы на неопорных поверхностях стопы при недостатке местного пластического материала закрывали с помощью АДП.

Для закрытия раневых или язвенных дефектов, дном которых являлись костно-суставные структуры, сухожилия, применяли полноценные кожно-жировые лоскуты.

Измеряли ТсР02 до момента кожной пластики. У 117 (86,6%) больных значение ТсРС>2 находилось в пределах от 30 - 41 мм.рт.ст. Среднее значение - 36,2 + 2,3 мм.рт.ст. Компенсированный тип микрокровотока диагностировали у 94 (69,6%) больных, субкомпенсированный тип - у 41 (30,4%) больного. У 18 (13,3%) больных с субкомпенсированным микрокровотоком для определения резервного кровотока проводили функциональные пробы. При снижении показателей ниже 25 мм.рт.ст., решали вопрос об отказе в выполнении кожно-пластических операций.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC Pentium4 с установленной системой Windows ХР Pro в сводных таблицах Exell на базе пакета приложений Microsoft Office 2003, с помощью программы STATISTICA 6.0. Достоверность различия показателей определена с использованием t-критерия Стьюдента с достоверностью р < 0,05.

У 58 (74,4%) пациентов в основной группе с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (НИФСДС) лечение проходило в два этапа. Первым этапом выполнялась реконструктивная сосудистая операция, вторым -операция на стопе. В контрольной группе реконструктивные сосудистые операции выполнены 52 (61,2%) пациентам с НИФСДС (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Реконструктивные сосудистые операции в основной и контрольной группах с НИФСДС.

Хирургическая коррекция ишемии Основная Контрольная

п=58 % п= 52 %

Шунтирование 19 32,8 17 32,7

Баллонная ангиопластика 8 13,8 5 9,6

Стентирование 16 27,6 20 38,5

Эндартерэктомия 9 15,5 7 13,5

Артериализация венозного кровотока 2 3,4 1 1,9

Гибридные методы 4 6,9 2 3,8

Только медикаментозная коррекция критической ишемии осуществлена 36 (46,2%) пациентам.

Всего нами выполнено 135 кожно-пластических операций больным с язвенными и раневыми дефектами при СДС (табл. 2).

Пластика раневых и язвенных дефектов свободным кожным лоскутом выполнена 28 (20,7%) больным. Площадь раневого дефекта в среднем составила 17 ±12,5 см2.

Таблица 2. Виды кожной пластики у больных с раневыми и язвенными дефектами с СДС.

Методы кожно-пластических операций Число больных %

Пластика местными тканями: 59 46,1

а - со смещением кожных лоскутов 27 20,0

б - с помощью взаимоперемещения кожных лоскутов 9 6,7

в - с использованием мягких тканей «утильного» пальца 8 5,9

г - метод дозированного тканевого растяжения 6 4,4

д - ротационные кожные лоскуты (индийская пластика) 9 6,7

Свободная кожная пластика (аутодермоиластика) 28 20,7

Комбинированная кожная пластика: 47 34,8

а - комбинация нескольких видов несвободной кожной пластики местными тканями 12 10,4

б - комбинация пластики местными тканями с АДП 35 25,9

Пластика лоскутом на временной питающей ножке из отдаленных частей тела (итальянская кожная пластика) 1 0,9

Итого: 135 100%

Дефекты локализовались на тыльной поверхности 12 (42,9%) больных, торцевой - 5 (17,9%), на неопорных поверхностях подошвы - 4 (14,3%) пациентов. Расположение дефектов в области латеральной и медиальной поверхностях зафиксировано у 3 (10,7%) больных. На боковых поверхностях пальцев стопы дефекты имели 4 (14,3%) больных. Время, истекшее после первичного вмешательства до АДП, составило в среднем 29,6 + 5,2 сут. Пример пересадки свободного кожного лоскута представлен на рис. 1.1-1.3.

14

Рис. 1.1 Вид раны после ампу- Рис. 1.2. Гранулирующая рана пе- Рис. 1.3 Вид стопы после АДП, тации стопы по Шарпу. ред пластикой площадью 49,56см2 результат лечения через 8 мес.

При изолированной АДП полное приживление свободного кожного лоскута отмечено у 20 (71,4%) из 28 больных. Лизис до 50 % площади кожи выявлен у 4 (14,3 %) пациентов, лизис больше 50 % площади лоскута - у 1 (3,57%). Частичное отторжение кожного лоскута наблюдалось у 2 (7,14%) больных, полный лизис кожного лоскута - у 1 (3,57%) пациента.

Пластика раны с помощью только местных тканей выполнена 59 (46,1%) больным. Средняя площадь дефекта - 31,65 + 10,2 см2. Оптимальными условиями для пластики местными тканями мы считали: кровоток магистрального и измененного магистрального типа; показатели тканевой перфузии краев раны -более 1 пф. ед., Тсро2> 30 мм.рт.ст.

Для больных, имеющих дефекты при наличии субкомпенсированного микроциркуляторного кровотока с показателями (ЛПИ 0,3-0,8, ЛДФ 0,3-1 пф.ед. Тсро2 25-30 мм.рт.ст.), вопрос о методе кожной пластики решался во время операции под контролем лазерной допплеровской флоуметрии.

Для лечения язв и ран торцевой области культи выполняли перемещение полнослойного кожно-жирового лоскута с неопорной поверхности стопы. У 9 (15,2%) больных выполняли взаимоперемещение кожных лоскутов (треугольной или трапециевидной формы) с неопорных поверхностей (по A.A. Лимбергу (1946)).

В обеих группах при необходимости осуществляли экзартикуляцию одного или нескольких пальцев: соответственно 21 (20,2%) и 22 (21,2%) случая. Раны имели небольшую площадь от 5 до 12 см2, в среднем — 8,3 + 3,4 см2 (р=0,894).

В нашей практике раневые дефекты мягких тканей стопы у 11 (18,6%) пациентов закрывали тканями, растянутыми одномоментно (метод острой дер-мотензии). При снижении показателей ТсрОг ниже 25 мм.рт.ст. ставился вопрос дозированной дермотензии, которая была выполнена у 6 (10,2%) больных. Кожная пластика плантарных язв выполнена нами 21 (15,5%) пациенту. Язвы локализовались в проекции дистальных головок 1-й и 5-й плюсневых костей у 11 (8,1 %) больных, в проекции 2-й, 3-ей плюсневых костей - у 5 (3,7%) больных, пяточной поверхности - у 5 (3,7%) больных. Размеры язв составили от 1,5 до 10,84 см2, в среднем 5,67 ± 4,25 см2.

Для закрытия небольших язвенных дефектов использовали одно- или двудольчатый ротационный кожно-фасциальный подошвенный лоскут по Зи-мани-Осборну ^хтшу и Я. Р. ОвеЬогп) у 5 больных, пластику островковыми сдвижными У-У лоскутами стопы по И. Ф. Диффенбаху - у 4 больных.

Анатомические особенности строения подошвенной поверхности кожи, подкожно-жировой клетчатки затрудняют выбор способа кожной пластики в зависимости от локализации и площади дефекта. Иногда приходится использовать ткани здорового пальца для закрытия язвы, о чем свидетельствует ниже приведенный пример (рис.2.1-2.4).

1 1 1 щ г ЩщВ , ? у ■ ч ■"'ЗЙТ?.' ш 1 ' Г" щинниммшэ г Шш

Рис. 2.1 Плантарная язва Рис. 2.2 Интраоперационная Рис. 2.3 Состояние лоскута Рис. 2.4 Результат лече-правой стопы ЛДФ в «утильном» лоскуте - на 2-е сутки после пластики ния через 2 года

2,3 пф.ед.

В раннем, до 2-х недель, послеоперационном периоде осложнения после пластики местными тканями в виде ишемии, некрозов кожных лоскутов, расхождения швов, нагноения раны встречались у 34 (25,2%) больных. У 4 (6,7%) больных раны были локализованы на торцевой поверхности, площадью - 35,8 см2, подошвенной площадью - 74,6 см2, латеральной - 15,6 см2 и медиальной

16

- 27,8 см2. Нагноение послеоперационной раны на протяжении большей части шва мы наблюдали у 3 (5,0%) больных. У больных, чьи раны были с частичным или полным нагноением, в последующем при заживлении развился более грубый рубец, из-за чего косметические дефекты оказались менее приемлемыми у 15,8% больных. 8,2% больных имели отклонения на функциональных результатах. Осложнение в виде расхождения краев раны выявлено у 4 (6,7%) больных.

При пластике раны местными тканями у больных с субкомпенсирован-ным микрокровотоком (показатели кожной перфузии составили 0,6-0,7 пф.ед., Тср02- 26-28 мм.рт.ст.), на 2-е сутки мы столкнулись с осложнениями в виде ишемии лоскутов. Такое осложнение наблюдалось у 2 (3,4%) больных, из них 1 имел дефект на медиальной поверхности правой стопы площадью 14,8 см2, а другой - на торцевой, площадью 21,7 см2.

Ишемию в лоскутах отмечали у 6 (10,2 %) больных, формирование краевого некроза кожи - у 2 (3,4%) пациентов. Все они имели нейроишемическую форму СДС. При исследовании микроциркуляции определялся компенсированный тип микрокровотока (показатели кожной перфузии - 1,1-2,5 пф.ед., значения Тср02 — 34 - 42 мм.рт.ст.). Все дефекты были локализованы по торцевой, медиальной и латеральной поверхностям стопы. Площадь ран варьировала от 4,8 см2 до 16,4 см2, средняя площадь поражения - 10,6 + 5,8 см2. Полный некроз кожного лоскута наблюдали у 2 (3,4%) больных. Повторная пластика местными тканями или АДП понадобилась 4 (3,0%) больным в раннем послеоперационном периоде в сроки 12,4+4,3 дней. Пластику «утильным» лоскутом выполнили 8 (5,9%) пациентам. В результате использования при этом мягких тканей «утильного» пальца осложнения развились в виде ишемии лоскута и частичном нагноении швов у двух (3,4%) больных.

Комбинированную кожную пластику обширных раневых дефектов выполнили у 47 (34,8%) исследуемых. Время существования раневых дефектов от первичной операции до метода комбинированной кожной пластики, составило в среднем 58,4 + 3,5 сут. У 30 (63,8%) больных площадь дефекта составляла бо-

17

лее 50 см2. Раневые дефекты у этих больных, как правило, занимали более одной анатомической поверхности пораженной стопы. Средняя площадь раневого дефекта - 52,6 + 9,7 см2. Пример комбинированной кожной пластики представлен на рис.3.1-3.3.

Рис. 3.1. Рана перед пла- Рис. 3.2. Вид после комбиниро- Рис. 3.3 Результат лечения через стикой на 15-е сутки после ванной 10 месяцев,

первой операции, площадь кожной пластики. -28,36 см2.

Итальянская кожная пластика имеет ограниченное применение при пластике раневых и/или язвенных дефектов при СДС в связи с наличием у больных нейропатии, ангиопатии, что сопряжено с развитием осложнений у этой группы больных. Такой вид кожной пластики применим для больных имеющих обширные раневые дефекты на опорной поверхности стопы с нейропати-ческой формой СДС, если местного пластического материала для закрытия дефекта недостаточно. В нашей практике итальянская кожная пластика как частный случай выполнена одному больному (рис.4.1-4.4).

/

Рис. 5.1. Обширная рана подошвенной поверхности стопы площадью 74, 36 см2. На 17-е сутки после операции.

Рис. 5.2. Вид раны перед кожной пластикой на 29-е сутки.

Рис. 5.3. Пластика медиальным икроножным кожно-фасциальным лоскутом с фиксацией конечностей аппаратом Илизарова по В.М. Гришкевичу.

Рис. 5.4. Результат лечения через 3 мес.

Осложнения после пластики раневых и язвенных дефектов только свободным нерасщепленным кожным лоскутом мы наблюдали у 8 (28,6%) больных в комбинации с пластикой местными тканями - у 7 (20%) пациентов.

При комбинации пластики местными тканями с АДП у трех (8,5%) больных выявлен частичный некроз лоскута, у одного (2,8%) развился полный некроз лоскута, у трех (8,5%) - кожный лоскут лизировался.

У всех пациентов после кожно-пластических операций ликвидирован кожный дефект на стопе. В послеоперационном периоде 101 пациент не имел осложнений (табл. 3).

Таблица 3. Ближайшие результаты лечения больных в зависимости от способа кожной пластики.

Способ кожной пластики Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Местными тканями 47 (34,8%) р < 0,02 8 (5,9%), р < 0,05 4 (2,9%), р < 0,05

АДП 20 (14,8%) р < 0,01 6 (4,4%), р < 0,05 2 (1,5%), р< 0,05

Комбинированная 34 (25,2) р < 0,02 10(7,4%), р < 0,05 4 (2,9%), р < 0,05

Всего: 101 (74,8%) р < 0,03 24 (17,7%), р< 0,05 10 (7,4%), р < 0,05

Несмотря на развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде хороший результат лечения получили для 101(74,8%) пациента. Наибольшему числу больных - 47 (34,8%) - выполнили пластику местными тканями.

В результате АДП удалось закрыть раневые и язвенные дефекты у 63 больных (71,4%). Только АДП было выполнено у 28 (20,84%) больных, среди которых у 20 (71,4%) пациентов осложнений не было. Комбинированная кожная пластика с АДП сделана 35 (25,92%) больным.

В результате пластики местными тканями сформировался хороший плотный рубец, сохранена опорная функция стопы у 52 (88,1%) из 59 больных перенесших данный способ кожной пластики. Ликвидирован язвенный дефект перемещением кожных лоскутов у 21 пациента.

В результате осложнений сформировались вторичные дефекты у 34 (25,2%) больных. Нагноение раны выявлено у 7 (5,2%) больных, расхождение швов - у 4 (6,7%) оперированных, ишемия лоскута с развитием краевого некроза — 4 (6,7%) и полного некроза лоскута - у 2 (5,8%) исследуемых. Частичное заживление ран, не требующее повторной кожной пластики, отмечено, у 27 (20,3%) больных. Из них 5 (18,5%) пациентов выписаны с открытыми дефектами, которые самостоятельно зажили в сроки от 7 до 22 дней. Частичное заживление ран, требующее повторной кожной пластики местными тканями, выполнено 4 (3,0%) больным, у 3 (2,2%) произведена АДП.

Количество осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде, зависело от степени компенсации микрокровотока. При компенсированном кровотоке получили малое количество осложнений - у 3 (2,2%) больных, при субкомпенсированном кровотоке большее количество осложнений, при котором отмечалось худшее заживление ран и приживление лоскутов у 31 (22,9%) больного.

При ЛДФ у 94 больных (69,6 %) перед кожной пластикой диагностирован компенсированный микрокровоток в тканях со значениями тканевой перфузии в пределах от 1,0 до 9,9 пф.ед., составляя в среднем 5,6+4,3 пф. ед.. Эти значения позволили закрыть раневой и/или язвенный дефект с помощью местных тканей или их комбинации, а также в сочетании с АДП у большинства больных. При субкомпенсированном кровотоке со значениями тканевой перфузии от 0,3 до 1,0 пф.ед., в среднем 0,74 + 0,26 пф.ед., закрыли раневые и язвенные дефекты с помощью дозированной дермотензии 6 (4,4%) больным, АДП -у 20 (14,8 %) пациентов, а также комбинированной кожной пластики - 15 (11,1%) пациентам.

В раннем послеоперационном периоде при исследовании значений тканевого обмена (ТсрОг) показатели варьировали от 25 до 57 мм рт. ст., что было обусловлено наличием воспаления, отека краев раны у 5 (3,7%) больных.

В раннем послеоперационном периоде после наложения первичного шва критического снижения показателей кислорода в тканях, говорящих об ишемии

20

в лоскутах не было у 53 (39,3%) больных. Значение Тср02 не снижалось ниже 28-30 мм.рт.ст. У 21 больных (15,5%) после наложения первичного шва имелось снижение напряжения кислорода до 24-28 мм рт. ст. Это подтверждает и тот факт, что на 3-й сутки показатели Тср02 стабилизировались, составляя в среднем 45,7+14,6 мм. рт. ст. (р<0,05 по сравнению с противоположной зоной и предоперационными уровнями).

При контроле в раннем п/о периоде снижение показателей Тср02 до 24,5 + 8,4 мм рт. ст. отмечено у 6 (4,4%) больных, что служило основанием для ослабления натяжение тканей. Через сутки значения повышались до 34,3 + 9,4 мм рт. ст., составив порядка 158 % (р<0,001). Ежедневно проводилось подтягивание нитей под контролем показателей ЛДФ и Тср02. Проведение комбинированной фармакотерапии позволило у всех больных добиться нормальных показателей кровотока. Сроки затягивания швов до полного заживления раны составили в среднем 13,6 + 2,5 сут.

У 95,5 % больных значения микрокровотока нормализовались к моменту снятия швов (3,7 ±1,5 пф.ед.), при средних значениях Тср02 43,7 + 14,5 мм рт. ст. У остальных пациентов при окончании дермотензии показатели были несколько заниженными, составляя 1,6+0,3 пф.ед. (р<0,05).

После развития гнойно-некротических раневых осложнений у 34 (25,2%) больных сформировались вторичные дефекты. Однако их размер не превышал площадь от 1,4 до 8,4 см2 (в среднем 3,8 + 2,5 см2). У 27 (20,0%) больных раневые дефекты зажили самостоятельно за 15,0 + 4,2 суток. У 4 (3,0%) больных с субкомпенсированным микрокровотоком потребовалась повторная кожная пластика местными тканями, у 3 (2,22%) больных произведена АДП.

Изучены отдаленные результаты лечения у 201 (73,1%) пациента в сроки 6 мес. - 6 лет (табл.4). Нейроишемическую форму СДС имели 119 (59,2%) больных, нейропатическую — 82 (40,8%) пациента. Прослежены функциональные и косметические результаты у 99 (73,3%) из 135 оперированных больных, отнесенных к основной группе, и 102 (72,9%) пациента из 140 в контрольной группе.

Функциональные и эстетические результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Отметим, что функциональные результаты во многом зависели от объема первичной хирургической обработки.

Хорошие эстетические результаты предполагают полное закрытие раневого и/или язвенного дефекта, когда послеоперационный рубец - тонкий, ровный, подвижный. Хорошие функциональные результаты предусматривают сохранение функции конечности, ее опороспособности, объема движений, полное отсутствие осложнений.

В группу, характеризующуюся удовлетворительными результатами, вошли больные, кому удалось закрыть раневую поверхность. Однако в отдаленном периоде у них имеются рубцовые деформации мягких тканей, появились поверхностные изъязвления небольшой площади на месте старых (стадия по Wagner - 1,11), выражен косметический дефект из-за сморщивания трансплантата, образования складок на нем, гиперпигментации.

Неудовлетворительными результатами считали случаи, когда на пересаженном кожном лоскуте имелись изъязвления, рубцы, гнойно-некротические осложнения на стопе (остеомиелиты костей, гангрена пальцев), приводящие к повторным госпитализациям и оперативным вмешательствам, со стороны функции суставов - резкие нарушения движений, опороспособности стопы, контрактуры.

Таблица 4. Функциональные и эстетические результаты лечения у больных основной группы в зависимости от способа кожной пластики.

Способы кожной пластики Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные Итого

Пластика местными тканями 32 (32,3%) 2 (2,0%) 2 (2,0%) 36 (36,4%)

Свободная кожная пластика 14 (14,1%) 4 (4,0%) 1 (1,0%) 19(19,2%)

Комбинированная кожная пластика 39 (39,4) 3 (3,0%) 2 (2,0%) 44 (44,4%)

Всего: 85 (85,9%) 9 (9,0%) 5(5,1%) 99(100%)

В основной группе у 85 (85,8%) из 99 (всего 135) больных в сроки от 6 мес. до 6 лет зафиксировано восстановление опорной функции стопы. У 5 (5,0%) оперированных больных язва открылась в области послеоперационного рубца, из них у 2 (2,0%) - она возникла после АДП через 26 недель, у 2 (2,0%) больных - язвенный дефект появился на месте грубого рубца через 9 месяцев, после заживления раны с частичным нагноением в раннем послеоперационном периоде. У одного (1,0%) пациента язвенный дефект локализовался в области рубца, из-за прогрессирующей остеоартропатии и формирования стопы Шарко через 2,5 года.

Развитие осложнений было связано с прогрессированием СД, отказом от фармакотерапии, отсутствием ортопедической обуви, стелек.

В контрольной группе отдаленные результаты прослежены в 102 (72,9%) случаях из 140. Из них хорошие результаты отмечены у 62 (60,8%) пациентов, удовлетворительные - 24 (23,5%), неудовлетворительные - 16 (15,7%) пациентов (р<0,05) (табл.5).

Таблица 5. Отдаленные результаты лечения больных в контрольной и основной группах.

Группа больных Результат лечения Итого:

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Основная 85 (85,9%) 9 (9,0%) 5 (5,1%) 99 (100%)

Контрольная 62 (60,8%) 24 (23,5%) 16(15,7%) 102 (100%)

У больных с хорошим результатом заживления язвы и послеоперационные раны в сроки от 4 - 12 недель (в среднем 6,8 + 3,4 недели) зажили самостоятельно, образовав плотный рубец. Удовлетворительные результаты имели те пациенты, у кого раневой или язвенный дефект уменьшился в размерах более 50% площади и имел более длительный срок заживления; неудовлетворительные - те, у кого язвы и/или раны не зажили полностью, сформировались новые язвы, отмечалось прогрессирование гнойно-некротического процесса и развитие остеомиелитов костей стопы, формирование гангрен пальцев, части стопы, что отражено в табл. 6.

Развитие осложнений в контрольной группе связано с отсутствием полной разгрузки стопы у 28,4% больных. Пациенты в другой группе 18,6% отказались от приема комплексной фармакотерапии, у 24,5% отмечено прогресси-рование атеросклероза, 28,5% - сочетание нескольких причин. Таблица 6. Послеоперационные осложнения обеих групп в отдаленном периоде.

Группы больных Осложнения Основная (п=14) Контрольная (п=40)

НПФСДС (п=10) НИФСДС (п=4) НПФСДС (п=15) НИФСДС (п=25)

Рубцово-трофическая язва 6 (6,0%) 1 (1,0%) 4 (3,9%) 2 2(2,0%)

Язва+флегмона 1 (1,0%) - 3 (2,9%) 2 (2,0%)

Язва+флегмона+остеомиелит - - 1 (1,0%) -

Язва+ остеомиелит 3 (3,0%) - 2 (2,0%) 1 (1,0%)

Язва+гангрена - 2 (2,0%) - 4 (3,9%)

Гангрена одного или нескольких пальцев, участка стопы. - 1 (1,0%) - 7 (6,9%)

Незаживление дефектов - - 5 (4,9%) 9 (8,8%)

В основной группе у 14 (14,1%) больных из 99, выявлены осложнения, тогда как в контрольной группе - у 40 (39,2%) из 102 больных (р=0,874).

Развитие осложнений в контрольной группе связано с отсутствием полной разгрузки стопы у 28,4% больных. Пациенты в другой группе 18,6% отказались от приема комплексной фармакотерапии, у 24,5% отмечено прогресси-рование атеросклероза, 28,5% - сочетание нескольких причин. В контрольной группе длительность лечения от момента первой операции до выписки на амбулаторное лечение длилось 27,3 + 4,5 сут. Если на стационарное лечение в основной группе было затрачено на 30,4% времени больше, то сроки заживления дефектов в основной группе были меньше на 45,1%. В контрольной группе средние сроки до полного самостоятельного заживления дефекта равнялись 134,6 + 43,4 суток. У 27,5% больных контрольной группы самостоятельное заживление раневых и язвенных дефектов стопы наступило в 119 — 154 суток, в среднем 135,1 + 18,2 суток (р<0,05). Не зажили дефекты у 6 больных (5,9%) с НПФСДС в контрольной группе, с НИФСДС - у 8 (7,8%) больных.

24

Осложнения в этой группе развились у 40 больных в сроки от 5-ти недель до 8 мес., в среднем 18,5 + 13,3 недели. Повторная госпитализация потребовалась 34 (33,3%) пациентам контрольной группы; оперативное лечение понадобилось - 23 (22,5%) больным. Площадь раневых дефектов после повторных операций увеличилась на 24,6% по сравнению с исходной (р<0,05).

На основании сравнения результатов лечения пациентов в обеих группах, (табл. 7), процент осложнений, повторных госпитализаций и операций в контрольной группе выше и достиг в среднем 51,8 % в течение первого года.

Таблица 7. Сравнительная характеристика результатов лечения по группам

Группы больных Среднее количество койко-дней в стационаре (суток) Средние сроки до полного заживления дефекта (суток) Количество осложнений в отдаленном периоде Количество повторных госпитализаций Необходимость в повторных операциях в отдаленном периоде

Количество больных

Основная 51,2+12,5 21,5 ±6,7 14(14,1%) 10(10,1%) 9 (9,0%)

Контрольная 27,3 ±4,5 134,6 ±43,4 40 (39,2%) 34 (33,3%) 23 (22,5%)

Общая длительность лечения, которая определялась сроками нетрудоспособности и временем полного заживления раны, в основной группе составила 62,4 ± 24,5 дней (стационарное + амбулаторное), а в контрольной была значительно больше - 134,6 + 43,4 дней (р<0,05).

Произведен подсчет материальных затрат на лечение больного с СДС, перенесшего кожную пластику, который составил 130896руб.66коп., что на 62624 руб.19 коп. (19,3%) меньше, чем при стандартном лечении, где было потрачено 193520руб.85коп. (р<0,0048).

Таким образом комплексная терапия пациентов с СДС при включении в нее кожной пластики позволяет избежать развития тяжелых осложнений, добиться снижения общей продолжительности лечения пациентов, полной ликвидации раневого дефекта и в конечном итоге уменьшить материальные затраты на лечение.

выводы

1. Для возможности закрытия раневых и/или язвенных дефектов у больных с СДС необходимо: стабильное общее состояние больного, компенсация СД и сопутствующей патологии, стойкое купирование явлений критической ишемии конечности, наличие ярких, сочных грануляций, отсутствие некрозов в ране, купирование перифокального воспаления и отека в области раны, обсеменен-ность раны микрофлорой <105 КОЕ/л.

2. Сроки выполнения кожной пластики зависят от показателей макро- и микрокровотока. Кожная пластика возможна при показателях ЛПИ > 0,8, Тср02 >30 мм.рт.ст., ЛДФ >1 пф.ед. Противопоказаниями к кожной пластике являются: общее тяжелое состояние больного, декомпенсированные микроциркуляторные расстройства со снижением кожной перфузии в тканях (ЛПИ < 0,3, со снижением ЛДФ 0,3 пф. ед., Тср02 < 25 мм.рт.ст.).

3. Выделение лоскута во время проведения оперативного вмешательства для оценки жизнеспособности тканей должно сопровождаться контролем ЛДФ, (со значениями 0,8 - 1,0 пф.ед.). При выделении больших лоскутов со снижением показателей микрокровотока (Тср02 до 25 мм.рт.ст.), необходимо выполнять дозированную дермотензию.

4. В результате недооценки любого из упомянутых факторов приводит к увеличению числа осложнений.

5. Комплексный инструментальный контроль позволил получить хороший результат лечения у 101 (74,8%) пациента и добиться снижения числа осложнений с 32,9% до 14,4%.

6. При оценке отдаленных результатов лечения индивидуальный подход позволяет улучшить результат лечения больных с 60,8% до 85,9%.

7. Разработанный алгоритм лечения больных с СДС позволил снизить количество осложнений в 2,8 раз, понизить количество повторных госпитализаций в 2,6 раз, уменьшить число высоких ампутаций в 7 раз, сократить сроки заживления дефектов в 6,2 раза (на 113,1 ± 36,7 койко-дней), уменьшить затраты в 1,5 раза, по сравнению со стандартным консервативным лечением.

26

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Активное применение методов оценки макро- и микрокровотока дает возможность улучшить результаты лечения больных с СДС.

2. Показаниями для кожной пластики раневых и язвенных дефектов являются: невозможность самостоятельного заживления язвенных дефектов, значительное количество осложнений, при их самостоятельном заживлении, потеря опорной функции стопы, поздняя и длительная физическая и социальная реабилитация, высокие материальные затраты на весь срок лечения.

3. Для локальных восстановительных операций на стопе необходимо купирование критической ишемии, что достигается как реконструктивными сосудистыми операциями, так и медикаментозной коррекцией ишемии.

4. Положительный ответ на комплексную фармакологическую терапию, подтвержденную инструментально, дает благоприятный прогноз для последующего оперативного лечения.

5. Улучшение результатов кожной пластики возможно при условии постоянного приема препаратов. Энергокорригирующие препараты и лекарственные средства влияющие на реологию крови, должны использоваться как в до- так и в послеоперационном периоде.

6. При компенсированном типе микрокровотока раневые и язвенные дефекты небольших размеров лучше закрывать местными тканями. При субкомпенсиро-ванном типе микрокровотока при дефиците местных тканей, преимущество следует отдавать АДП.

7. В связи с функциональными потребностями опорных поверхностей стопы, а также расположением в дне раневого дефекта костно-суставных структур, сухожилии, пластику лучше выполнить, используя полноценные кожно-жировые лоскуты. Дефекты большой и неправильной формы возможно уменьшить путем смещения или взаимоперемещения мягких тканей при компенсированном макро- и микрокровотоке. При дефиците местного пластического материала при компенсированном микрокровотоке рекомендуется применять метод дозированного тканевого растяжения.

27

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Привиденцев А.И. Кожная пластика дефектов, развившихся в результате лечения гнойных форм диабетической стопы. /Привиденцев А.И., Горюнов C.B., Лаптев В.В.// «Вестник Российского государственного медицинского университета». - № 3 (34). - М. - 2004. - С. 64.

2. Привиденцев А.И. Современные принципы местного лечения гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы. /Горюнов C.B., Михальский В.В., Привиденцев А.И. и др. // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». - М. - 2005. - С. 44-45.

3. Привиденцев А.И. Принципы хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. /Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др. // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». - М. - 2005. - С. 76-77.

4. Привиденцев А.И. Оценка микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы./ Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. Материалы II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». - 2006.- С. 26.

5. Привиденцев А.И. Роль исследования микроциркуляции при пластике обширных раневых дефектов мягких тканей методом тканевого растяжения. /Ульянина A.A., Ступин В.А., Привиденцев А.И. и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. Материалы II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». -2006,- С. 55.

6. Привиденцев А.И. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. /Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. - М. - 2006. - С. 94.

7. Привиденцев А.И. Клеточная терапия длительно незаживающих ран и трофических язв различного генеза. /Ступин В.А., Ярыгин К.Н., Привиденцев А.И. и др.// Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». - М. - 2007. - С. 51.

8. Привиденцев А.И. Кожная пластика в комплексном хирургическом лечении у больных с раневыми дефектами при синдроме диабетической стопы./Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». - М. - 2007. - С. 54-55.

9. Привиденцев А.И. Роль оценки микроциркуляторных нарушений в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Аникин А.И., Ступин В.А., Привиденцев А.И. и др.// Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». - М. — 2007. - С. 115-116.

10. Привиденцев А.И. Стрептококковая инфекция при синдроме диабетической стопы. /Горюнов C.B., Ступин В.А., Привиденцев А.И. и др.// Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». - М. -2007.-С. 126.

11. Привиденцев А.И. Ультразвуковая диагностика при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей. /Михайлусов C.B., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». — М. — 2007. - С. 130.

12. Привиденцев А.И. Значение оценки микроциркуляторных нарушений в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Материалы 8-ой научно-практической конференции « Проблемы амбулаторной хирургии». - М. - 2007. -С. 218-219.

13. Привиденцев А.И. Роль оценки микрогемодинамики в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Материалы VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. — Тула. — 2008. -С. 165-166.

14. Привиденцев А.И. Оценка микроциркуляторных нарушений нижних конечностей и ее влияние на выбор хирургической тактики у больных с синдромом диабетической стопы. /Ступин В.А., Михальский В.В., Привиденцев А.И. и др.// Русский медицинский журнал. - Т. 16. - № 14 (324). - 2008. - С. 962-967.

15. Привиденцев А.И. Кожно-пластические вмешательства при синдроме диабетической стопы. /Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Русский медицинский журнал. - Т. 16. - № 16 (326). - 2008. - с. 1072-1077.

16. Привиденцев А.И. Роль оценки микроциркуляторных нарушений в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Ступин В.А., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Материалы Международного симпо-

зиума «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». - Санкт-Петербург. - 2008. - с. 58.

17. Привиденцев А.И. Возможности клеточной терапии в лечении синдрома диабетической стопы. /Жидких С.Ю., Суздальцева Ю.Г., Привиденцев А.И. и др.// Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. - М. - 2008. - с. 246-247.

18. Привиденцев А.И. Результаты комбинированного лечения больных с синдромом диабетической стопы. /Михальский В.В, Горюнов C.B., Привиденцев А.И. / Как помочь больному сахарным диабетом // Под. ред. В.А. Ступина, С.А. Румянцевой, Е.В. Силина. - М. - 2009. - с. 58-62.

19. Привиденцев А.И. Метаболическая коррекция неврологических осложнений сахарного диабета. /Румянцева С.А., Ступин В.А., Привиденцев А.И. и др.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.- № 2.-2009.-С.77-82.

20. Привиденцев А.И. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы. /Абрамов И.С., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Материалы 8-ой Ассамблеи «Здоровье столицы». - 2009. - М. - С. 28-29.

21. Привиденцев А.И. Кожная пластика в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Абрамов И.С., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др. // Материалы 8-ой Ассамблеи «Здоровье столицы». - 2009. - М. - С. 29-30.

22. Привиденцев А.И. Результаты кожной пластики в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Привиденцев А.И., Горюнов C.B., Михальский В.В. и др.// «Вестник Российского государственного медицинского университета». - Специальный выпуск № 2. - 2010. - М. - С. 207-208.

23. Привиденцев А.И. Клеточная терапия в лечении трофических язв венозного генеза. /Жидких С.Ю., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др. // Флебология. - № 2. - 2010. - Т. 4. - С. 122.

24. Привиденцев А.И. Клеточная терапия в лечении синдрома диабетической стопы. /Жидких С.Ю., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др. // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии. Сборник материалов. — 2010. — Санкт-Петербург. - С. 256-257.

25. Привиденцев А.И. Клеточные технологии в лечении хронических ран. /Жидких С.Ю., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Амбулаторная хирургия. Материалы IV Съезда амбулаторных хирургов РФ. Российский ежеквартальный тематический научно-практический журнал № 3-4 (43-44), ноябрь 2011г.-С. 77-78.

26. Привиденцев А.И. Лечение раневых и язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы с помощью кожно-пластических операций. /Привиденцев А.И., Ступин В.А., Горюнов C.B. и др.// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011г. - Волгоград.- С. 285-286.

27. Привиденцев А.И. Использование клеточных технологий в лечении хронических ран. /Жидких С.Ю., Горюнов C.B., Привиденцев А.И. и др.// Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011г. - Волгоград.- С. 122-123.

Список сокращений АДП - аутодермопластика СД - сахарный диабет СДС - синдром диабетической стопы ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия Пф. ед. - перфузионные единицы ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс Тср02 — транскутанное напряжение кислорода УЗДГ — ультразвуковая допплерография

НИФСДС - нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы НПФСДС - нейропатическая форма синдрома диабетической стопы

Заказ № 19-П/12/2012 Подписано в печать 05.12.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,6

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ч ^ ) ) уптм. с/г. ги ; е-таИ: т/о@с/г. ги