Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование мероприятий повышения эффективности технологий хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

БАРТАШЕВИЧ Екатерина Владимировна

ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕХНОЛОГИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТСИЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17-хирургия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ЛЕК ?0?0

Великий Новгород -2010

004616553

Работа выполнена в Институте медицинского образования ГОУ ВПО "Новгородский Государственный университет имени Ярослава Мудрого"

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук доктор медицинских наук профессор

Мовчан Константин Николаевич Зиновьев Евгений Владимирович

Уханов Александр Павлович Бондаренко Борис Борисович

Ведущая организация: Федеральное Государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»

Защита состоится 14 декабря 2010 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, ул. Б.Санкт-Петербургская, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан "___"___2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

М. Н. Копина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

"АДП - аутодермоплаетика

АО - антиоксидантный

ВМедА - Военно-медицинская академия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ №14 - Санкт-Петербургское учреждение здравоохранения

городская больница №14

ГНФ - гнойно-некротическая форма

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДН - диабетическая нейропатия

ИЗФ - индекс завершенности фагоцитоза

ил - интерлейкин

ЛОКБ - Государственное учреждение здравоохранения

Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МУЗ - муниципальные учреждения здравоохранения

НИФ - нейроишемическая форма

НПФ - нейропатическая форма

нэ - некрэктомия

сд - сахарный диабет

сдс - синдром диабетической стопы

сод - супероксиддиемутаза

ЭКГ - электрокардиограмма

эхокг - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний современной цивилизации. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных СД ежегодно возрастает из-за увеличения продолжительности и малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Грекова Н.М., 2009; Аникин Д.И., 2009; Brem H. et al., 2006; Boulton A.J.M., 2008). Если в 80-ые годы XX века численность больных диабетом не превышала 30 млн. человек (Митиш В. А. и соавт., 2008; Lavery L.A. et al., 2008; Richard J.L., 2008), то в настоящее время в мире насчитывается около 246 млн. больных этим заболеванием, причем около 50% всех пациентов приходится на наиболее активный трудоспособный и репродуктивный возраст 30-59 лет. В связи с ранней инвали-дизацией и высокой смертностью от поздних осложнений СД относится к числу серьезных медико-социальных и экономических проблем (Гурьева И.В., 2001; Boultori A.J.M. et al., 2005, 2008; Nather A. et al., 2008; Chin C.H. et al., 2009). По поводу гнойно-некротических осложнений СД в мире выполняется от 57000 до 125000 больших ампутаций в год или 150 ампутаций в день (Дубошина К.С., 2008; Липин А.Н., 2009; Van Damme H. et al., 2001; Marks R.M. et al., 2010).

Сводные эпидемиологические данные свидетельствуют, что диабетическая стопа - самое частое осложнение диабета (Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлова М.Г. и соавт., 2006; Andersen С.А., 2010). Синдром является причиной трети госпитализаций больных СД в РФ (Гурьева И.В., 2001; Дедов И.И., 2003, 2005). Он развивается у 80% больных с диабетом спустя 15-20 лет после начала заболевания. Развитие гангрены у таких больных наблюдается в 40 раз чаще, чем у лиц в популяции. До 40-60% всех ампутаций нижних конечностей выполняются больным диабетом (Брискин Б.С. и соавт., 2006; Weigelt J.A. et al., 2010; Sohn M.W. et al., 2010).

Лечение пациентов с СДС предусматривает использование как консервативных, так и хирургических методов лечения. Изучение новых звеньев патогенеза нарушений трофики тканей при развитии диабетической стопы позволяет обосновать комплексный подход к обследованию и хирургическому лечению таких пациентов (Оболенский В.Н., 2008; Nather A. et al., 2008; Gershater М.А. et al., 2009; Frykberg R.G. et al., 2010) Вместе с тем, алгоритм местного лечения ран и интенсивной терапии при гнойно-некротических поражениях стоп на фоне диабета не является общепринятым (Храмилин В.Н., 2005; Батурин Л.А., 2007; Ка-lish J., 2009).. Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет полностью разрешить проблемы оптимизации репаративной регенерации, имму-нокоррекции, предотвратить развитие нарушений гомеостаза при декомпенсации СД (Крепкогорский Н.В., 2007; Липин А.Н., 2009; Dalla Paola L., 2006).

Один из путей повышения эффективности лечения гнойных ран, в том числе и при декомпенсированном диабете, предусматривает использование физических методов ускоренного удаления погибших тканей и раневого детрита. Результаты оценки их эффективности при хирургическом лечении пациентов с СДС немногочисленны и противоречивы (Герасимова Л.И., 2000; 2005; Галстян Г.Р. и соавт., 2008; Cardie J.E., 2006).

Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на основе клинико-патогенетического обоснования направлений совершенствования современных медицинских технологий.

Задачи исследования

1. Изучить результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в условиях лечебно-профилактических учреждений с разными возможностями оказания специализированной медицинской помощи.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учётом особенностей течения раневого процесса.

3. Определить перспективные пути совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учетом обоснования целесообразности выбора средств местного лечения, терапии диабетической нейропатии и иммунодефицита, а также физических способов удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита.

4. Обосновать целесообразность использования эффективных физических способов диссекции некротизнрованных тканей и раневого детрита в системе хирургического лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учётом особенностей течения раневого процесса, патогенетического обоснования способов местного лечения, терапии диабетической нейропатии, иммунотерапии, физических методов удаления некротических тканей.

Научная новизна исследования. Впервые результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы изучены с позицией особенностей патогенетических изменений в организме пациентов с учетом способов местного лечения, купирования явлений диабетической нейропатии, иммунотерапии, физических методов удаления раневого детрита. Экспериментально оценена эффективность различных видов рано-заживляющих средств и иммуномодуляторов при гнойно-некротическом процессе на фоне тяжелого сахарного диабета. Клинико-экспериментальная оценка эффективности местного лечения, терапии диабетической нейропатии и иммунодефицита при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы проведена с учетом стадии и формы течения заболевания.

Продемонстрировано, что использование раневых покрытий из карбокси-метилцеллюлозы с серебром, мазей и кремов сульфадиазина серебра, терапия диабетической нейропатии препаратами: липоевой кислоты, антиоксидантов и витаминов, а также иммунотерапия деринатом или ронколейкином позволяют купировать проявления системной воспалительной реакции и оптимизировать течение раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при декомпенсированном течении сахарного диабета.

Оценены результаты диссекции некротических тканей у пациентов с синдромом диабетической стопы механическим способом, ультразвуковым диссектором, гидрохирургическим аппаратом. Установлено, что выполнение хирургической диссекции струпа этими способами позволяет ускорить отторжение погибших тканей, сократить период подготовки ран к кожной пластике, не препятствует приживлению кожных трансплантатов, а в ряде случаев стимулирует процессы репаративной регенерации.

Практическая значимость работы. Сформулированы методические рекомендации по выбору методов консервативной терапии, некрэктомии и кожной пластики у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учетом патогенетических особенностей течения раневого процесса при гнойно-некротических поражениях на фоне диабета.

Доказано, что методами выбора при хирургическом лечении пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы является местное лечение ран кремами сульфадиазина серебра, раневым покрытием из карбок-симетилцеллюлозы с серебром, купирование явлений диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, токоферолом, цитофлавином и актовегином, иммуномодулирующая терапия препаратами рекомбинантного интерлейкина-2 человека, дезоксирибонуклеиновой кислоты, удаление нежизнеспособных тканей ультразвуковым диссектором, гидрохирургическим аппаратом.

Обоснована целесообразность и определены оптимальные сроки выполнения кожной пластики после удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита ультразвуковым диссектором и гидрохирургическим аппаратом у пациентов с синдромом диабетической стопы. Разработаны показания и техника диссекции нежизнеспособных тканей у пациентов с диабетической стопой с использованием ультразвукового диссектора и гидрохирургической системы.

Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы с учетом патогенетически - обоснованного выбора методов местного лечения, иммунотерапии, хирургической некрэктомии физическими способами диссекции тканей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В отделениях муниципальных больниц результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы оказываются неудовлетворительными в 75,1 % случаев. Эффективное лечение таких пациентов возможно в специализированных отделениях Государственных Учреждениях Здравоохранения и головных лечебных учреждений регионов, где частота положительных исходов достигает 69,1 % случаев.

2. Основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в лечебных учреждениях разного уровня специализации обусловливаются недооценкой патофизиологических особенностей течения раневого процесса с последующей неправильной оценкой локализации (24,8%) и: глубины (37,5%) гнойно-некротического процесса, а также формы и стадии заболевания (39,3%); ошибками в оценке тяжести диабетической нейропатии (62,3%), сосудистого поражения

(46,7%), развития гнойных осложнений (37,5%), в т.ч. остеомиелита (23,6%); дефектами в проведении антибактериальной (87,3%), иммуномодулирующей (85,4%), вазоактивной (46,8%) терапии; нерациональной тактикой хирургического лечения, в т.ч. отказ от выполнения реконструктивных вмешательств на сосудах (87,5%).

3. Патогенетически - обусловленными путями улучшения результатов оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы являются проведение: патогенетического местного лечения раневым покрытием из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, мазями и кремами сульфадиазина серебра, лечения диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, токоферолом, цитофлавином и актовегином, иммунотроп-ной терапии препаратами дезоксирибонуклеиновой кислоты, рекомбинантного интерлейкина-2 человека, в раннем периоде обработки и удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита ультразвуковым диссектором или гидрохирургической системой.

4. Использование эффективных физических способов диссекции в виде ультразвуковой аппарата и гидрохирургической системы позволяют быстро и эффективно осуществить обработку некротизированных тканей и раневого детрита, существенно снизить микробную обсемененность ран и оптимизировать течение раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

5. При оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в алгоритме лечебно-диагностических мероприятий должно быть предусмотрено проведение патогенетически - обусловленного местного лечения, терапии диабетической нейропатии, иммуномодулирующей терапии в комплексе с выполнением хирургической некрэктомии современными физическими методами диссекции тканей с кожной пластикой до развития гнойно-воспалительных изменений.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в проведении аналитического обзора литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (95%), разработке карты обработки медицинских документов с набором: параметров (95%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (95%), статистической обработке результатов (95%). Соискатель разработал план и провел серии экспериментов по воспроизведению гнойных ран на фоне сахарного диабета (60%). Диссертант участвовал в обследовании и лечении большинства больных, включенных в исследование. В целом личный вклад автора в исследование превышает 85%.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 10 печатных работах, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных перечнем, утвержденным ВАК РФ. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины и биологии" (Санкт-Петербург, 2010); XX"ОШ Научно-практической конференции врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС "Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала" (Красногорск, 2010); Юбилейной научно-практической конфе-

ренции "Актуальные вопросы термических поражений" (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации "Актуальные вопросы хирургии" (Белгород, 2010), 2359 заседании Хирургического общества Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2010).

Реализация результатов исследования. Теоретические и практические результаты исследований .используются в учебном процессе на хирургических кафедрах ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава", ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Росздрава", ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова, института медицинского образования ГОУ ВПО "Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого".

Основные положения диссертации используются в практической деятельности ожогового отделения ГУЗ Ленинградская областная клиническая больница, СПб ГУЗ "Городская больница №14", СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница", СПб ГУЗ "Городская Александровская больница", ГУЗ "Тверская областная клиническая больница", ГУЗ "Новгородская областная клиническая больница", а так же хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской и Орловской областей.

Стру1стура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, содержит 50 таблиц. Список литературы включает 230 источников, из них 86 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о лечении 260 больных с ГНФ СДС, госпитализированных в ЛПУ Ленинградской области и Санкт-Петербурга в 2005-2010 гг. (табл.1).

Таблица 1 - Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы пациентов с СДС, госпитализированных в Число наблюдений

ретроспективно проспективно всего

МУЗ Ленинградской области в 2005-2010 гг. ожоговое отделение ЛОКБ в 2005-2010 гг. СПб ГУЗ №14 в 2007-2010 гг. 87 47 74 " 52 87 99 74

Всего 208 52 260

Ретроспективно, путем разработки медицинской документации проанализированы результаты лечения 208 пациентов с ГНФ СДС, из которых 87 были госпитализированы в МУЗ Ленинградской области в 2005-2010 гг., 47 - в ожоговое отделение ГУЗ ЛОКБ в 2005-2007 гг., а 74 - в СПБ ГУЗ №14 в 2007-2010 гг. Проспективно, при непосредственном участии в лечебных мероприятиях, про-

анализирован опыт лечения 52 пациентов с ГНФ СДС, госпитализированных в ожоговое отделение ГУЗ ЛОКБ в 2007-2010 гг.

Из 260 пациентов с гнойно-некротическими формами СДС диабет I типа констатирован в 75 (28,8%) случаях, а II типа - в 185 (71,2%) наблюдениях. В соответствии с формой течения заболевания, больные были разделены на группы -пациенты с нейропатической и нейроишемической (ишемической) формами СДС, соответственно, 166 и 94 (63,8 и 36,2%) наблюдений. Распределение пациентов с СДС с учетом продолжительности заболевания и типа СД приводится в табл. 2, данные которой позволяют заключить, что у пациентов с 1-м типом диабета нейропатическая и нейроишемическая формы синдромы констатирована в 22 (29,3%) и 53 (70,7%) клинических наблюдений, тогда как у пациентов со 2-м типом СД - в 144 (77,9%) и 41 (22,1%) случаях, соответственно. Перечень лабораторных и инструментальных методов исследования больных представлен в табл. 3.

Таблица 2 - Распределение больных с СДС с учетом типа диабета и длительности его течения

Форма СДС Тип СД Длительность течения СД, лет

1-5 6-10 11-20 21-30

НПФ 1/И 3/15 7/44 9/47 3/38

НИФ 1/II 11/7 14/10 16/13 12/11

Таблица 3 - Перечень лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов с СДС

Виды исследований Обязательные Дополнительные

I. Общеклинические Клинический анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. Коагулограмма ЭХО КГ исследования. Исследование иммунитета, системы перекисного окисления

II. Оценка гнойно-некротического очага Рентгенограмма стопы. Бактериологическое исследование, определение чувствительности к антибиотикам Томография стопы, голени. Патоморфологическое исследование

III. Исследование сосудов нижних конечностей Пальпация артерий. Дуплексное сканирование, ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей Определение траискутанно-го напряжения кислорода на стопе. Рентгеноконтрастная ангиография.

IV. Оценка нейропатии Исследование болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. Определение сухожильных рефлексов Элсктромиография. Исследование вибрационной чувствительности (биотезно-метрия)

Предпринято открытое ретро- и проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный), методом случайных чисел. Для решения задач иссле-

дования среди пациентов были выделены особые группы (табл. 4) в соответствии с критериями включения и исключения.

Таблица 4 - Группы клинических наблюдений, данные о которых использованы при оценке эффективности методов лечения СДС

№ Группы пациентов с СДС, у которых осуществлялась Число пациентов

оценка общих результатов лечения

иммунологические исследования, в т.ч. на фоне введения 32

1. - дерината 12

-ронколейкина 12

динамика тяжести ДН на фоне введения

2. - препаратов липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион) - антиоксидантов (актовегин, цитофлавин, токоферол) 34 29

оценка результатов хирургического лечения

удаление некроза и раневого детрита 46

3. - острым путем 26

- ультразвуковым диссектором 11

- гидрохирургической системой 9

восстановление кожного покрова методами 57

- аутодермопластика 21

4. - полнослойным кожным лоскутом 18

- кожно-мышечным лоскутом 18

- микрохирургически 2

5. реконструктивные операции на сосудах конечностей - тибиально-стопное шунтирование 14 3

- бедренно-подколенное-шунтирование - подколенно-тибиальное шунтирование 5 6

местное лечение ран с использованием: 74

- многокомпонентных антибактериальных мгаей 34

6. - мазями с антиоксидантами и иммуномодуллторами 14

- мазями и кремами, содержащими серебро 12

- раневые покрытия в виде губок из природных полимеров 14

Критерии включения: возраст от i 8 до 60 лег; нейропатическая или нейро-ишемическая форма поражения нижних конечностей на фоне СД, поражение III-V степени по Wagner (1979) площадью 0,5% п.т. и более. Критерии исключения из исследования: возраст менее 18 и старше 60 лет, отягощенный преморбидный фон; язвенное поражение 0-И степени независимо от площади или 1II-V степени по Wagner менее 0,5% п.т.

При проведении работы использован комплекс методов, основные из которых: статистический анализ данных в сформированных выборках; клиническая оценка эффективности способов консервативного лечения ран при гнойно-некротическом поражении нижних конечностей при СД; клиническая оценка эффективности способов хирургического лечения пациентов с Г*НФ СДС; оценка эф-

фективности лечения диабетической нейропатии и иммунотропной терапии при тяжелых инфекционных процессах при декомпенсации диабета; оценка отдаленных результатов лечения.

Для предварительного отбора эффективных ранозаживляющих средств и имм'уномодуляторов проведены две серии экспериментальных исследований с участием 224 взрослых белых крыс линии \Vistar обоего пола массой 250-300 г (табл. 5). Во время исследований учтены требования "Международной Хельсин-ской конвенции о гуманном отношении к животным" (1972), "Методических рекомендаций МЗ СССР по экспериментальному (доклиническому) изучению лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран" (1989).

Таблица 5 - Объем и методики экспериментальных исследований

Группы животных с экспериментальным диабетом, у которых оценивались методики лечения Число наблюдений

мазями и раневыми покрытиями иммуномодуляторами 144 80

Всего 224

Экспериментальный СД и гнойные раны у крыс воспроизводили по оригинальной методике (рац. предложение ВМедА). Влияние лекарственных средств на репаративные процессы оценивали планиметрически (по Фенчину К.М., 1979), методами световой микроскопии, а также цитологически. Эффективность имму-номодулирующей терапии определяли в острых опытах, при этом определяли выживаемость, среднюю продолжительность жизни погибших животных.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ, статистического пакета «Microsoft Excel 2005» for Windows XP. Осуществлялся подсчёт средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратичной (стандартной) ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р =0,05). По коэффициенту корреляции Пирсона оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью t -критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали р < 0,05.

Основные результаты исследования

Результаты ретроспективных исследований

Пациентам с НПФ СДС выполнялись следующие виды хирургических вмешательств (табл. 6): обработка ран, вскрытие флегмон и гнойных затеков, этапные некрэктомии, остеонекрэктомии, ампутации сегментов конечностей, после подготовки ран - различные виды кожной пластики. Результаты анализа свидетельствуют о том, что уровень специализации ЛПУ оказал существенное влияние на выбор хирургической тактики. Так, среди пациентов с НПФ СДС, госпитализированных в МУЗ, ампутации пальцев, дистальных отделов стопы, бедра и голени выполнялись на 12-18% чаще, чем среди больных ЛОКБ и ГБ№14. Кроме этого, специалисты ЖГУ области не имели возможности рутинного выполнения кожной пластики. Пластика местными тканями, АДП или пластика полнослойным лоску-

том выполнялась в 1,8; 5,5 и 1,8% случаях. В ЛОКБ эти виды операций выполнены чаще, соответственно, в 11,6; 38,4 и 15,4% случаев. Пациентам ГБ№14 АДП и пластика полнослойным лоскутом выполнялась реже, лишь в 11,7 и 7,1% наблюдений. В результате лечения больных с НПФ СДС избежать ампутации сегментов конечности удалось у 46,3% пациентов ЛОКБ и у 28,3% такого контингента в ГБ №14. В МУЗ аналогичный показатель не превысил 8% (р < 0,05). Спектр хирургических вмешательств у пациентов с НИФ синдрома приведен в табл. 7, данные которой позволяют заключить о том, что уровень специализации, материально-техническое оснащение и квалификация хирургов существенно определял тактику лечения таких пациентов.

Таблица 6 - Хирургические вмешательства, выполненные при НПФ СДС с учетом ранга ЛПУ

Хирургические вмешательства Число %) наблюл ений в

МУЗ ЛОКБ ГБ №14

вскрытие флегмоны + некрэктомия 13 (24,1) 8 (30,7) 14 (33,3)

некрэктомия, остеонекрэкгомия 34 (62,9) 22 (84,6) 38(90,1)

ампутации пальцев 17(31,5) 5 (19,2) 8 (20,4)

резекция плюсневых костей 13(24,1) 5(19,2) 5(11,9)

остеонекрэкгомия пяточной кости 2 (3,7) 2(7,6) 7(16,6)

ампутация дистальных отделов стопы 16 (29,6) 4(15,4) 7(16,6)

ампутация голени 15(27,7) 3(11,6) 6(14,3)

ампутация бедра 14 (25,9) 2 (7,6) 8 (20,4)

пластика местными тканями 1 (1,8) 3(11,6) 3(7,1)

аутодермопластика 3 (5,5) 10 (38,4) 5(11,9)

пластика полнослойным лоскутом 1 (1,8) 4(15,4) 3(7,1)

Таблица 7 - Хирургические вмешательства, выполненные при НИФ СДС с учетом ранга ЛПУ

Хирургические вмешательства Число (%) наблюдений в

МУЗ ЛОКБ ГБ №14

вскрытие флегмоны + некрэктомия 12(36,6) 5 (23,8) 9(28,1)

некрэктомия, остеонекрэкгомия 19(57,6) 13 (61,9) 24 (75)

ампутации пальцев 13 (39,4) 5 (23,8) 8(25)

резекция плюсневых костей 8 (24,3) 3 (14,3) 8(25)

ампутация дистальных отделов стопы 3(9,1) 2 (9,5) 1 (3,1)

ампутация голени 12 (36,4) 2 (9,5) 8(25)

ампутация бедра 8 (24,3) 2 (9,5) 8(25)

пластика местными тканями - 3 (14,3) 1 (3,1)

аутодермопластика 2(6,1)" 14 (66,6) 1 (3,1)

пластика полнослойным лоскутом - 3 (14,3) -

сосудистые операции - 16(76,1) 3 (9,3)

К моменту выписки пациентов с НПФ заболевания из МУЗ, ЛОКБ или ГБ№14 раны полностью зажили, соответственно, в 33 (61,1%), 20 (76,9%) и 33 (78,5%) клинических наблюдений. У остальных больных после госпитализации сохранялись остаточные раны со склонностью к заживлению, с ближайшей перспективой заживления при амбулаторном лечении.

Сроки рецидивов гнойно-некротического процесса у пациентов с НПФ синдрома приведены в табл. 8, данные которой позволяют заключить, что из общего числа случаев нейропатической формы СДС, впервые 6 месяцев после выписки рецидивы гнойно-некротического процесса констатированы у 40 (74,1%) пациентов МУЗ. Среди аналогичной группы больных, лечившихся в ЛОКБ и ГБ№14, рецидивы патологического процесса в те же сроки диагностированы в 15 (57,7%) и 20 (47,6%) клинических наблюдений (р < 0,05). В большинстве случаев рецидивов пациенты с НПФ СДС повторно госпитализировались в стационары от 1 до 3-х раз.

Таблица 8 - Сроки рецидива гнойно-некротического процесса у пациентов с НПФ СДС

ЛПУ Число случаев (%) рецидивов после выписки, в срок через

Уг года 1 год 2 года 3 года 5 лет

МУЗ области ГУЗ ЛОКБ ГБ № 14 40 (74,1) 15 (52,7) 20 (47,6) 8(14,8) 3(11,5) 12 (28,5) 5 (9,2) 4(15,3) 4 (9,5) 1 (1,8) 1 (3,8) 2 (4,7) 3(11,5) 3(7,1)

Наибольшее количество рецидивов гнойно-некротического процесса у пациентов с НПФ СДС, независимо от ЛПУ, отмечается впервые два года после первичной госпитализации - от 79,5 до 98,1% клинических наблюдений, при этом в первый год после первой госпитализации осложнения развились у 88,9% больных, лечившихся в МУЗ. При лечении пациентов с НПФ заболевания в ЛОКБ или ГБ№14 аналогичный показатель оказался на 24,7 и 12,8% реже (р > 0,05).

К моменту выписки пациентов с НИФ синдрома из МУЗ, ЛОКБ и ГБ№14 раны полностью зажили, соответственно, в 18 (54,5%), 15 (71,4%) и 21 (65,6%) клинических наблюдениях. Сроки рецидивов некротического процесса в этой группе пациентов приводятся в табл. 9, данные которой позволяют заключить, что впервые 6 месяцев после выписки рецидивы констатированы у 20 (60,6%) пациентов МУЗ. Среди групп сравнения, лечившихся в ЛОКБ и ГБ№14, рецидивы в те же сроки диагностированы в 42,8% и 46,8% клинических наблюдений (р < 0,05). Наибольшее количество рецидивов у пациентов с НИФ заболевания отмечается впервые два года после первичной госпитализации, при этом в группе пациентов МУЗ и ГБ №14 рецидивы отмечены в 93-94% наблюдений; а у больных, лечившихся в ЛОКБ показатель ниже на 18% (р < 0,05).

Таблица 9 - Сроки рецидива некротического процесса у пациентов с НИФ СДС

ЛПУ Число случаев (%) рецидивов после выписки, в срок через

Уг года 1 год 2 года 3 года 5 лет

МУЗ ГУЗ «ЛОКБ» ГБ № 14 20 (60,6) 9(42,8) 15 (46,8) 6(18,2) 2(9,5) 9(28,1) 5(15,2) 5 (23,8) 6(18,7) 2(6,1) 4(19,1) 1 (3,1) 1 (4,7)

Сводные данные об основных ошибках, отмеченных при ретроспективном анализе медицинских карт пациентов с СДС, проходивших лечение в МУЗ Ленин-

градского региона в 2005-2010 гг., в сравнении с результатами работы ожогового отделения Л ОКБ, приводятся в табл. 10. Обращает на себя внимание высокий удельный вес (р<0,001) ошибок специалистов МУЗ при проведении верификации гнойно-некротического поражения, выборе метода хирургического и местного лечения, а также комплексной патогенетической, антибактериальной и иммуно-тропной терапии, лечебного питания, соответственно - на 40-90% выше, чем были допущены хирургами специализированного отделения.

Таблица 10 - Дефекты лечения пациентов с СДС

Дефекты оказания медицинской помощи при Частота (в %) в

МУЗ ЛОКБ

определении - локализация гнойно-некротического поражения - глубины гнойно-некротического поражения - формы/стадии заболевания 24,8 37,5 39,3 3.7 4.8 1,3

оценке тяжести состояния

- не диагностирована диабетическая нейропатия 62,3 2,1

- не диагностировано сосудистое поражение 46,7 2,6

- не диагностировано наличие гнойного осложнения 37,5 6,6

- не диагностирован остеомиелит 23,6 5,3

консервативной терапии СД

- антибиотикотерапии 87,3 7,4

-иммунотерапии 85,4 6,7

- терапии диабетической нейропатии 93,2 8,9

- антиоксидантной терапии 97,5 9,5

- вазоактивной терапии 46,8 6,7

- лечебного питания 31,2 2,3

обработке ран

- редкое выполнение перевязок 44,8 -

- использование мазей (эмульсий) на жировой основе 24,1 2,2

хирургическом лечении - отсрочка ампутации по показаниям - невыполнение сосудистых операций по показ.шиям - применение устаревших способов кожной пластики 19,5 87,5 74,3 3,3

дефекты оформления медицинской документации 62,3 3,9

При экспериментальной оценке сроков заживления установили, что местное применение ранозаживляющих средств ускоряло течение процессов репаративной регенерации. Наибольшая эффективность отмечена на фоне лечения мазью с ИЛ-1 и покрытие адиасе^Ая, сокращавшими срок заживления на 6 и 6,2 суток, т.е. на 17,3 и 17,9% (р < 0,05). Местное лечение ран мазью и кремами с серебром ускоряло заживление дефектов кожи на 5,3-5,6 суток (р < 0,05). Как следует из данных табл. 11, при развитии тяжелого диабета эффективность ранозаживляющих средств снижалась, ни в одной группе показатель не приближается к аналогичному у животных, не страдавших диабетом, лишь (три местном лечении ран при СД покрытием aquacel-Ag или мазью с СОД этот срок соответствовал величине показателя в группе животных, не страдавших диабетом и не получавших местного лечения. Наиболее эффективными из оцениваемых препаратов оказались покры-

тие aquacel-Ag) мази с СОД, серебром, а также серебросодержащие кремы дерма-зин и аргосульфан, сократившими срок заживления ран при СД на 6,6; 6,6; 6,2; 5,3 и 5,1 суток, соответственно (р < 0,05).

Таблица 11 - Эффективность ранозаживляющих средств при экспериментальном сахарном диабете

Экспериментальная группа Сроки заживления ран (М±т), сутки

без диабета на фоне диабета

без лечения (контроль), п = 6 34.5 ±0.8 41.1 ±0.72

мазь левомеколь, п = 6 32,4 ± 0,4 39,1 + 0,72

мазь ИЛ-1,п = 6 28,5 ± 0,4 1 35,5 ±0,5 и

мазь СОД, п = 6 29,8 + 0,4 1 34,5 ±0,6 и

мазь ИЛ-1 и СОД, п = 6 32,7 + 0,8 39,3 ± 0,8 12

крем дермазин, п = 6 29,3 ± 0,4 1 35,8 ±0,7 и

крем аргосульфан, п = 6 29,5 ± 0,4 1 36,0 ± 0,6 и

мазь кластер-Ао, п = 6 29,2 + 0,4 ' 34,9 ±0,7 1,2

покрытие процел-супер, п = 6 29,6 ± 0,8 ' 37,4 ± 0,4 12

покрытие процес-ПА, п = 6 29,5 ± 0,7 1 36,2 ± 0,6 и

покрытие селенопол, п = 6 30,4 + 0,7 1 38,4 ±0,8 12

покрытие адиасе1-Ай, п = 6 28.3 + 0.9 1 34,5 ±0.6 12

' - различия достоверны (Р<0,05) по сравнению с контролем (без лечения) 2 - различия достоверны (Р<0,05) по сравнению с группой «рана»

Для клинической апробации и оценки эффективности методов местного лечения у пациентов с ГНФ СДС отобраны наиболее эффективные образцы ранозаживляющих средств, изученные в экспериментах и разрешенные к применению в клинической практике в РФ - покрытия-губки из карбоксиметилцеллюлозы с пропиткой ионами серебра (aquacel-Ag), серебросодержащие кремы дермазин и аргосульфан. Клиническая апробация проводилась в ожоговом центре ЛОКБ в 20052010 гг. В контрольной группе для местного лечения использовали многокомпонентные антибактериальные мази на гидрофильной основе (левосин или левоме-коль), антисептические растворы (водный раствор хлоргексидина).

Сводные данные о частоте нагноения ран с учетом выбора способа местного лечения приводим графически на рис. 1, данные которого свидетельствуют, что при лечении гнойных ран у пациентов с СДС кремами дермазин, аргосульфан и покрытием aquacel-Ag анализируемый показатель оказался ниже на 15-19%, чем у пациентов, раны которых лечили повязками с мазью левосин (р < 0,05). Как следствие, период очищения ран от омертвевших тканей при использовании серебро-сод ержащих кремов и покрытия происходило быстрее на 7-11 суток (рис. 2), чем при использовании антибактериальных мазей и антисептического раствора (р < 0,05). Отметим, что различий между препаратами сравнения (дермазин, агросуль-фан и aquacel-Ag) мы не получили.

Результаты цитологического и гистологического исследования подтверждают способность серебросодержащих кремов дермазина и аргосульфана, а также покрытий из карбоксиметилцеллюлозы с серебром оптимизировать ход ране-

вого процесса, создавая благоприятные условия и стимулируя процессы репара-тивной регенерации.

Частота нагноения ран, %

60-1 49,1

50- 39,6

' Л. '

40-

30 20 <&Щ щ - -Ж

10

0 , >

24,1

20,4

-Ьп

Препараты

30,5

"Ь

хлоргексидин левосин дермазин аргосульфан aquacel-Ag

Рисунок 1 - Частота нагноения ран при ГНФ СДС с учетом препаратов, используемых для местного лечения

Сроки очищения ран, сутки 35

30

25

20

15

10

5

0

Ш

24,6

Ж

£>1 ¡Й8Й

21,4

20,3

рН-

' . :

ЙУ: 'Щ&М- г тмШ

V РШ V

Препараты

хлоргексидин левосин дермазин аргосульфан aquacel-Ag

Рисунок 2 - Сроки очищения ран при ГНФ СДС с учетом препаратов, использова.нных для местного лечения

Экономико-статистическое исследование по определению фактических затрат на местное лечение при оказании медицинской помощи пациентам с ГНФ СДС на этапе подготовки к кожной пластике позволяет заключить, что использование крема аргосульфан целесообразно с экономических позиций, позволяя сократить расходы на курс лечения гнойной раны 1:50 см2 (1% п.т.) по сравнению с применением марлевых повязок с мазью левосин и кремом дермазин на 7,4 и 41,9%, соответственно (р < 0,05). Применение крема позволяет добиться очищения раны в результате 10 перевязок, тогда как при использовании мази или антисептического раствора (с влажно-высыхающими повязками) для заживления требуется, 12 и 16 перевязок, соответственно.

Таблица 12 - Затраты при лечении пациентов с ГНФ СДС с учетом препаратов, используемых при обработке ран

Препараты Средние показатели (М±ш)

сроков очищения, сутки частоты нагноения,% частоты перевязок затрат (руб.)

на перевязку 10x15 см на курс лечения

хлоргексидин 30,5 ±3,6 49,1 16,2 ± 1,6 68,5 ± 7,2 1088,4 ±38,4

левосин 24,6 ±3,8 39,6 12,5 ± 1,4 И 1,1 ±9,4 1332 ±45,6

дермазин 21,4 ±3,4 24,1 10,3 ±0,6 176,4 ± 12,1 1760 ±59,5

аргосульфан 19,2 ±2,5 22,3 10,6 ±0,9 124,6 ± 10,4 1240 ± 47,4 1

1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с применением дермазина

В соответствие с критериями включения в исследование для оценки эффективности иммунотерапии при СДС включено 32 пациентов СД II типа с тяжелым гнойно-некротическим поражением конечностей, из них 23 (71,8%) мужчин (средний возраст 58,2 ± 4,4 лет, длительность заболевания 3-18 лет).

Частота, %

на уровне стопы на уровне голени, бедра

0 Плацебо "Дерииат ° Ронколейкин

Рисунок 3. Частота выполнения ампутаций больным СДС при применении иммуномодуляторов

При оценке влияния дерината и ронколейкина на процессы отторжения погибших тканей и готовности ран к АДП установили, что этот период на фоне курсового применения препаратов сократился на 5,5 и 6,2 суток, соответственно (р < 0,05). На фоне курсовой иммунотерапии СДС отмечено значительное снижение частоты рецидивов гнойно-некротического процесса. В группах пациентов, получавших препараты дезоксирнбонухлеиновой кислоты и рекомбинантного ИЛ-2 человека показатели снизились на 14 и 16%, соответственно (р < 0,05). При проведении целенаправленной иммунотерапии у пациентов с СДС была отмечена тен-денци к изменению спектра хирургической активности (рис. 3): на фоне введения дери- ¡гта и ронколейкина частота выполнения малых ампутаций на стопе, а также вые ¿сих ампутаций голени и бедра снизилась на 8 и 6; 4 и 6 %, соответственно.

Площадь, кв.см. 460"

44» .............

42а —-

400380 360 340 320

300^-'-

до лечения' 3 5 7 10 12

Сутки

острым путем "" УЗ-диссеетором

Рисунок 4. Динамика площади ран у пациентов с ГНФ СДС при применении УЗ-диссектора

Применение низкочастотного УЗ оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса (рис. 4). Однократная УЗ-обработка ран обеспечивала эффективное удаление гнойного отделяемого, участков струпа и фибрина, у всех больных отмечалось уменьшение явлений перифокального воспаления, к 5-7 суткам раны начинали выполняться яркими мелкозернистыми грануляциями с умеренным количеством серозно-гнойного или серозного отделяемого в 45% или 55% наблюдений, соответственно (р > 0,05). К 7-12 суткам констатировано уменьшение площади раневой поверхности за счет контракции (р < 0,05).

Результаты проспективных исследований

Комплексные лечебные мероприятии у пациентов, независимо от формы поражения, включали санацию гнойного очага с использованием физических методов диссекции - УЗ аппарата или гидрохирургической системы, медикаментозное лечение с использованием кремов/мазей и раневых покрытий с серебром, различные виды кожной пластики, компенсацию гипергликемии, антибактериальную, антикоагулянтную, дезагрегантную, АО и метаболическую (препараты липоевой кислоты, иммуномодуляторы) терапию, симптоматическое лечение.

Среди 44 пациентов с НПФ синдрома при поступлении жалобы в виде паре-стезий предъявляли 40 (90,1%) больных, боли в нижних конечностях в покое отмечали во всех (100%) клинических наблюдениях. При первичном объективном обследовании у всех (100%) пациентов с НПФ СДС отметили снижение вибрационной чувствительности, при этом её средняя величина на кончике большого пальца правой ноги составила 4,88 ± 0,55, а на кончике большого пальца левой ноги 4,95±0,62. Средняя интенсивность болевых ощущений (М±т) в нижних конечностях в анализируемой группе больных (по шкале McGreii) до лечения составила 13,2 ±0,85.

Спустя 14 суток после поступления на фоне проведения патогенетической терапии (препараты липоевой кислоты, актовегин, цитофлавин, токоферола ацетат, мильгамма) у пациентов анализируемой группы констатирована положительная динамика клинической и неврологической картины проявлений ДН (табл. 13). Жалобы в виде парестезии после проведенного курса предъявляли 24 (54,5%) больных, боли в нижних конечностях в покое отмечали 29 (65,9%) пациентов, при этом средняя интенсивность болевых ощущений (М±ш) снизилась на 41% и составила 7,9 ± 0,55 (р < 0,05). В этот же период времени средняя величина вибрационной чувствительности на кончике большого пальца правой ноги составила 7,2 ± 0,67 (р < 0,05), а на кончике большого пальца левой ноги 6,9 ± 0,78 (р > 0,05).

Таблица 13 - Динамика болевой и вибрационной чувствительности нижних конечностей у пациентов с ГНФ СДС с учетом проведения патогенетической терапии

Анализируемые параметры Средние показатели (М±т) при обследовании

при госпитализации спустя 14 суток, в случаях когда патогенетическая терапия

не проводилась проводилась

интенсивность болей, ед. наличие парестезии, % вибрационная чувствительность правой конечности, ед. вибрационная чувствительность левой конечности, ед. 13,2 ±0,85 90,1 ± 8,8 4,88 ± 0,55 4,95±0,52 10,5 ±0,68 72,5 ± 7,5 5,8 ± 0,44 6,1 ±0,72 7,9 ± 0,55 1 54,5 ± 5,9 1 7,2 ± 0,57' 6,9 ± 0,68

' - достоверно (р < 0,05) по сравнению с периодом до госпитализации

Проведение курса патогенетической терапии сопровождалось выраженным терапевтическим эффектом, купированием явлений ДН, о чем свидетельствовало уменьшение как интенсивности, так и наличия болей в нижних конечностях (на 41%, р < 0,05), улучшение вибрационной чувствительности (на 33%, р < 0,05). В структуре хирургических вмешательств пациентов как с нейропатической, так и с нейроишемической формами СДС преобладали некрэктомии, в т.ч. остеонекрэк-томии (79,5% и 62,5%), ампутации пальцев (27,3% и 50,0%), различные виды резекций стопы (24,9% и 12,5%). По сравнению с данными, относящими к период)' 2005-2007 гг., спектр хирургической активности в 2007-2010 гг. изменился: констатировано снижение частоты выполнения ампутаций пальцев (при нейропатической форме на 8,1%, а при нейроишемической - на 26,2%, р < 0,05), ампутаций на уровне голени (при нейроишемической форме - на 15,5%, р < 0,05).

Внедрение системы позволяет снизить частоту выполнения ампутаций пальцев при НПФ на 8,1%, а при НИФ - на 26,2%, (р < 0,05), ампутаций голени при НИФ СДС на 15,5%, (р < 0,05). Кроме этого, среди пациентов с ГНФ СДС, при лечении которых был использован предложенный перечень патогенетически-обусловленных способов хирургического лечения (группа проспективных наблюдений), независимо от формы поражения при СДС, период очищения ран от погибших тканей и их готовности к кожной пластике сократился на 8,4-8,5 суток (р

< 0,05). На этом фоне у пациентов с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей нижних конечностей нейропатической этиологии при декомпенсации диабета удалось снизить частоту сепсиса почти в 3,3 рада (р < 0,05).

Таблица 14 - Хирургические вмешательства, выполненные пациентам с ГНФ СДС

Хирургические вмешательства Число (%) наблюдений СДС при формах

нейропатической нейроишемической

вскрытие флегмоны с НЭ 11(25,0) 2 (25,0)

НЭ, остеонекрэктомия 35 (79,5) 5 (62,5)

ампутации пальцев 12 (27,3) 4 (50,0)

резекция плюсневых костей 9 (20,4) 1 (12,5)

ампутация отделов стопы 2(4,5) -

ампутация голени 4(9,1) 2 (25,0)

ампутация бедра 4(9,1) 1 (12,5)

пластика местными тканями 6 (13,6) 2 (25,0)

аутодермопластика 14(31,8) 1 (12,5)

пластика полнослойным лоскутом 24 (54,6) 5 (62,5)

сосудистые операции 3 (6,8) 7 (87,5)

Оказание медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами СДС должно проводиться комплексно с участием специалистов различного профиля: хирургов, эндокринологов, ангиологов, подиаторов. Данные, представленные в настоящей работе, позволяют ознакомиться с особенностями оказания медицинской помощи пациентам с ГНФ СДС в ЖГУ различного ранга и, действуя согласно предлагаемому алгоритму, улучшить результаты лечения у данной категории пациентов.

вьтоды

1. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы оказываются основной (82,1%) причиной случаев инвалидизации пациентов с декомпенси-рованным диабетом, обусловливают длительное (более 50 сут - в 53,5% наблюдениях), этапное лечение таких пострадавших со значительными материальными издержками. В муниципальных учреждениях здравоохранения оказание медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы сопровождается положительными результатами лишь в 24,9% случаях.

2. Неудовлетворительные результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в лечебных учреждениях разного ранга обусловливаются: недооценкой особенностей формирования глубины и протяженности некробиотических изменений тканей при таких состояниях, что является причинами неправильной оценки локализации (24,8%) и глубины (37,5%) гнойно-некротического процесса, а также формы и стадии заболевания (39,3%); ошибками в оценке тяжести диабетической нейропатии (62,3%), сосудистого поражения (46,7%), развития гнойных осложнений (37,5%), в том числе

остеомиелита (23,6%); дефектами в проведении антибактериальной (87,3%), имму-номодулируюгцей (85,4%), вазоактивной (46,8%) терапии; нерациональной тактикой хирургического лечения, в том числе невозможностью выполнения реконструктивных вмешательств на сосудах (87,5%).

3. Путями улучшения оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы являются: местное консервативное лечение раневыми покрытиями, мазями и кремами с содержанием серебра, терапия диабетической нейропатии комплексом препаратов липоевой кислоты, токоферола, актовегина, цитофлавина, использование в лечении иммуномоду-ляторов ронколейкина и дерината, применение для удаления нежизнеспособных тканей и очищения ран ультразвукового диссектора или гидрохирургической системой.

4. Удаление некротизированных тканей и раневого детрита у пациентов с пгойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы целесообразно физическими способами диссекции тканей. Ультразвуковой диссектор и гидрохирургическая система позволяют быстро и эффективно очистить раны от некротизированных тканей и раневого детрита, существенно уменьшить микробную обсе-мененность ран и оптимизировать течение раневого процесса при гнойно-некротически х формах синдрома диабетической стопы.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы должен предусматривать целенаправленную диагностик)' локализации, глубины поражения, формы заболевания, а также комплексного патогенетического местного консервативного лечения раневым покрытием из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, мазями и кремами сульфадиазина серебра, терапии диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, актовегина, токоферола, цитофлавина, иммуномодулирующей терапии препаратами дезоксирибонуклеиновой кислоты, рекомбинантного интерлейкина-2 человека в комплексе с выполнением хирургической некрэктомии ультразвуковым аппаратом или гидрохирургическим диссектором с кожной пластикой до развития гнойно-воспалительных изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар, независимо от уровня специализации лечебного учреждения (муниципальная, городская больница, специализированный центр), обследование пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы должно быть направлено на достоверное определение локализации поражения, формы заболевания, наличия гнойных осложнений (остеомиелита).

2. Для предотвращения осложнений, снижения частоты ампутаций сегментов конечности, уменьшения летальности комплексная терапия пациентов с гнойно-некротическими поражениями конечностей на фоне тяжелого сахарного диабета, независимо от формы заболевания, должна быть направлена на максимально быструю и адекватную коррекцию гипергликемии и метаболического ацидоза, для чего необходимо использовать препараты инсулина короткого действия. В составе патогенетической терапии у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы целесообразно использование средств комплексной

терапии диабетической нейропатии (препараты липоевой кислоты - эспа-липон, тиоктацид или берлитион по 600 ед/сутки - 10 сут), антиоксиданты (внутривенно актовегин по 5,0, цитофлавин 10 мл на 200 0,9% NaCl один раз в сутки, токоферола ацетат - по 300 мг/сутки - 10 сут), мильгамма по 2,0 через день -10 сут.

3. При угрозе развития критической ишемии (III-IV ст. ишемии конечности по классификации Fontaine - Покровского) в состав медикаментозной терапии у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы в виде внутриартериальной (внутривенной) инфузий необходимо включать препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан - по 0,4 мг сутки - 10 суток), гепариноидов (сулодексид (Весел Дуэ Ф) - по 600 JTE внутривенно на 200 мл 0,9% NaCl 20 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в день 30 дней), простагландинов (вазапро-стан - по 40мкг в течение 2 часов 2 раза в сутки внутривенно на 250 мл 0,9% NaCl 14 дней), а также 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 10-20 тыс. ед. гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина.

4. При угрозе генерализации инфекции, развитии тяжелого сепсиса в комплексную терапию пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы целесообразно включать препараты дезоксирибонуклеиновой кислоты (деринат по 75 мг внутримышечно дважды в сутки, на курс 14 инъекций) или рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкин по 1 млн ME дважды с интервалом сутки).

5. При неэффективности консервативной терапии, нарастании явлений критической ишемии конечности (IV ст. ишемии конечности по классификации Fontaine - Покровского) показано выполнение реконструктивных операций на сосудах с целью спасения конечности.

6. С целью стимуляции заживления, ускорения подготовки ран к закрытию и сокращению сроков и количества этапных некрзктомий в системе хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы показано использования раневых покрытий из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, а также кремов и мазей с сульфадиазином серебра.

7. Удаление погибших тканей и раневого детрита при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы патогенетически - обосновано в ранние сроки после травмы, до развития гнойных осложнений, предпочтительно современными физическими методами диссекции тканей. Ультразвуковой диссектор Sonoca и гидрохирургическая система позволяют быстро и радикально осуществить удаление погибших тканей, снизить микробную обсемененность ран, уменьшить величину интраоперационной кровопотери, оптимизировать течение процессов регенерации.

8. Система хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы должна предусматривать возможность выполнения реконструктивных вмешательств на тканях стопы (закрытие раны свободным расщепленным кожным лоскутом; малой ампутации с заживлением вторичным натяжением; ранней реконструкции с пластикой местными тканями после резекции стопы; малой ампутации с первичной реконструкцией).

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с гиойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учетом использования патогенетически-обоснованных способов местного лечения, иммунотерапии, физических методов удаления некротических тканей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зиновьев Е.В. Применение серебросодержащих кремов и раневых покрытий как пути улучшения системы местного лечения ран у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы I Е.В.Зиновьев, Е.В.Барташевич, А.В.Прохоренко, А.В.Жарков II Вести. Новгородского Государственного университета. - 2010. - № 59. - С. 42-48.

2.Мовчан К.Н. Возможности регуляции репаративных процессов в ожоговых ранах при использовании гидроколлоидного раневого покрытия из карбоксиметилцеллюлозы технологии гидрофайбер с серебром / К.Н.Мовчан, Е.В.Зиновьев, А.М.Кисленко, О.В.Чичков, А.В.Коваленко, А.В.Шуткин, Е.В.Барташевич, Н.С.Романенков // Хирург. - 2010. - № 11. - С. 19-26.

З.Зиновьев Е.В. Экспериментальное обоснование путей повышения эффективности местного консервативного лечения ран при тяжелом сахарном диабете / Е.В.Зиновьев, И.Е.Щербаков, А.А.Хасанов, Е.В.Барташевич // Науч.-практ. конф. хирур. Центрального федерального округа Российской Федерации "Актуальные вопросы хирургии". - Белгород, 2010. - С. 24-26.

4. Шуткин A.B. Оценка электрофизических показателей мышечной ткани в процессе некробиоза при выборе объёма хирургического вмешательства / А.В.Шуткин, К.Н.Мовчан, О.В.Чичков, В.А.Сидоренко, В.В.Донсков, Е.В.Зиновьев, А.В.Коваленко, Е.В.Барташевич, Д.С.Моисеенко // Науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах». - Москва, 2010. - С. 120-121.

5. Шуткин A.B. Пути повышения эффективности экспериментальной оценки глубины глубоких отморожений / А.В.Шугкин, К.Н.Мовчан, О.В.Чичков, А.В.Коваленко, Е.В.Барташевич, Е.В.Зиновьев, Д.С.Моисеенко // Науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах». - Москва, 2010. - С. 122-123.

6. Зиновьев Е.В. Обоснование в эксперименте возможностей повышения эффективности местного консервативного лечения ран в случаях тяжелого сахарного диабета / Е.В.Зиновьев, Е.В.Барташевич // Науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы медицины и биологии". - Санкт-Петербург, 2010. - С. 199-201.

7. Зиновьев Е.В. Экспериментальная оценка эффективности иммуномодуля-торов при гнойно-некротических процессах на фоне сахарного диабета / Е.В.Зиновьев, Е.В.Барташевич // Науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы медицины и биологии". - Санкт-Петербург,. 2010. - С. 201-202.

8.Барташевич Е.В. Применение гидрохиругической системы Версаджет для подготовки ран к кожной пластике у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Е.В.Барташевич // Юбил. науч. практ. конф. "Актуальные вопросы термических поражений" посвящ. 50-летию кафедры термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 19.

9.Барташевич Е.В. Использование серебросодержащих кремов в комплексном лечении ран у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Е.В.Барташевич // Юбил. науч. практ. конф. "Актуальные вопросы термических поражений" посвящ. 50-летию кафедры термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 19.

10. Барташевич Е.В. Клиническая оценка эффективности местного лечения ран у пациентов с синдромом диабетической стопы серебросодержащими мазями и раневыми покрытия / Е.В.Барташевич, О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев, Б.И.Деменченко, И.Е.Щербаков // Сборник тезисов XXXXII Науч.-практ. конф. врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск, 2010. - С. 132-133.

Подписано в печать 13.П.10 Формат60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №828

Типография BMA, 194044, СПб., уд. Академика Лебедева, б.

Актуальность темы исследования. Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных заболеваний современной цивилизации. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных СД ежегодно возрастает из—за увеличения продолжительности и малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Грекова Н.М., Бордуновский В.Н., 2009; Аникин А.И., 2009; Brem Н. et al., 2006; Boultoii A.J.M., 2008). Если в 80-ые годы XX века численность больных диабетом не превышала 30 млн. человек (Митиш В.А. и соавт., 2008; Lavery L.A. et al., 2008; Richard J.L., Schuldiner S., 2008), то в настоящее время в мире насчитывается около 246 млн. больных этим заболеванием, причем около 50% всех пациентов приходится на наиболее активный трудоспособный и репродуктивный возраст 30-59 лет. В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от поздних осложнений СД относится к числу серьезных медико-социальных и экономических проблем (Гурьева И.В., 2001; Boul-ton A.J.M. et al., 2005, 2008; Nather A. et al., 2008; Chin C.H. et al., 2009). По поводу гнойно-некротических осложнений СД в мире выполняется от 57000 до 125000 больших ампутаций в год или 150 ампутаций в день (Дубошина К.С., Яйлаханян К.С., 2008; Липин А.Н., 2009; Van Damme H. et al., 2001; Marks R.M. et al., 2010).

Сводные эпидемиологические данные свидетельствуют, что диабетическая стопа - самое частое осложнение диабета (Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлова М.Г. и соавт., 2006; Andersen С.А., 2010). Синдром является причиной трети госпитализаций больных СД в РФ (Гурьева И.В., 2001; Дедов И И., 2005). Он развивается у 80% больных с СД спустя 15-20 лет после начала заболевания. Развитие гангрены нижней конечности у данной категории больных наблюдается в 40 раз чаще, чем в общей популяции. До 40-60% всех ампутаций нижних конечностей выполняются больным диабетом (Брискин Б.С. и соавт., 2006; Weigelt J.A. et al., 2010; Sohn M.W. et al., 2010).

Лечение пациентов с СДС предусматривает использование как консервативных, так и хирургических методов лечения. Изучение новых звеньев патогенеза нарушений трофики тканей при развитии диабетической стопы позволяет обосновать комплексный подход к обследованию и лечению таких пациентов (Балаболкин М.И. и соавт., 2005; Оболенский В.Н., 2008; Nather А. et al., 2008; Gershater М.А. et al., 2009; Frykberg R.G. et al., 2010). Вместе с тем, алгоритм местного консервативного лечения ран и иммунотерапии при гнойно-некротических поражениях стоп на фоне диабета не является общепринятым (Храмилин В.Н., 2005; Kalish J., Hamdan А., 2009). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет полностью разрешить проблемы оптимизации репаративной регенерации, иммунокоррекции, предотвратить развитие нарушений гомеостаза, в частности, окислительного стресса при декомпенсации СД (Крепкогорский Н.В., 2007; Липин А.Н., 2009; Baynes J.W., Thorpe S.R., 1999; Dalla Paola L., Faglia E., 2006).

Один из путей повышения эффективности гнойных ран, в том числе и при декомпенсированном диабете, предусматривает использование физических методов ускоренного удаления погибших тканей и раневого детрита. Результаты оценки их эффективности при хирургическом лечении пациентов с синдромом диабетической стопы немногочисленны (Герасимова Л.И., 2000; 2005; Галстян Г.Р. и соавт., 2008; Cardie J.E., 2006), при этом приводимые данные противоречивы и нуждаются в уточнении.

Цель исследования - улучшить результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на основе клинико-патогенетического обоснования направлений совершенствования современных медицинских технологий.

Задачи исследования

1. Изучить результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в условиях лечебно-профилактических учреждений с разными возможностями оказания специализированной медицинской помощи.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учётом особенностей течения раневого процесса.

3. Определить перспективные пути совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учетом обоснования целесообразности выбора средств местного лечения, терапии диабетической нейропатии и иммунодефицита, а также физических способов удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита.

4. Обосновать целесообразность использования эффективных физических способов диссекции некротизированных тканей и раневого детрита в системе хирургического лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с учётом особенностей течения раневого процесса, патогенетического обоснования способов местного лечения, терапии диабетической нейропатии, иммунотерапии, физических методов удаления некротических тканей.

Научная новизна исследования

Впервые результаты оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами- синдрома диабетической стопы изучены с позицией особенностей патогенетических изменений в организме пациентов с учетом способов местного лечения, купирования явлений диабетической нейропатии, иммунотерапии, физических методов удаления раневого детрита. Экспериментально оценена эффективность различных видов ранозажив-ляющих средств и иммуномодуляторов при гнойно-некротическом процессе на фоне тяжелого сахарного диабета. Клинико-экспериментальная оценка эффективности местного лечения, терапии диабетической нейропатии и иммунодефицита при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы проведена с учетом стадии и формы течения заболевания.

Продемонстрировано, что использование раневых покрытий из карбок-симетилцеллюлозы с серебром, мазей и кремов сульфадиазина серебра, терапии диабетической нейропатии препаратами: липоевой кислоты, антиокси-дантов и витаминов, а также иммунотерапия деринатом или ронколейкином позволяют купировать проявления системной воспалительной реакции и оптимизировать течение раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при декомпенсирован-ном течении сахарного диабета.

Оценены результаты диссекции некротических тканей у пациентов с синдромом диабетической стопы механическим способом, ультразвуковым диссектором, гидрохирургическим аппаратом. Установлено, что выполнение хирургической диссекции струпа этими способами позволяет ускорить отторжение погибших тканей, сократить период подготовки ран к кожной пластике, не препятствует приживлению кожных трансплантатов, а в ряде случаев стимулирует процессы репаративной регенерации.

Практическая значимость работы

Сформулированы методические рекомендации по выбору методов консервативной терапии, некрэктомии и кожной пластики у пациентов с гнойно-некротйческими формами синдрома диабетической стопы с учетом патогенетических особенностей течения раневого процесса при гнойно-некротических поражениях на фоне диабета.

Доказано, что методом выбора при хирургическом лечении пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы являются местное лечение ран кремами сульфадиазина серебра, раневым покрытием из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, купирование явлений диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, токоферолом, цитофлавином и актовегином, иммуномодулирующая терапия препаратами рекомбинантного интерлейкина-2 человека, дезоксирибонуклеиновой кислоты, удаление нежизнеспособных тканей ультразвуковым диссектором, гидрохирургическим аппаратом.

Обоснована целесообразность и определены оптимальные сроки выполнения кожной пластики после удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита ультразвуковым диссектором и гидрохирургическим аппаратом у пациентов с синдромом диабетической стопы. Разработаны показания и техника диссекции нежизнеспособных тканей у пациентов с диабетической стопой с использованием ультразвукового диссектора и гидрохирургической системы.

Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы с учетом патогенетически - обоснованного выбора методов местного лечения, терапии диабетической нейропатии, иммунотерапии, хирургической некрэктомии физическими способами диссекции тканей.

Положения, выносимые на защиту

1. В отделениях муниципальных больниц результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы оказываются неудовлетворительными в 75,1 % случаев. Эффективное лечение таких пациентов возможно в специализированных отделениях Государственных Учреждениях Здравоохранения и головных лечебных учреждений регионов, где частота положительных исходов достигает 69,1 % случаев.

2. Основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в лечебных учреждениях разного уровня специализации обусловливаются неи дооценкой патофизиологических особенностей течения раневого процесса с последующей неправильной оценкой локализации (24,8%) и глубины (37,5%) гнойно-некротического процесса, а также формы и стадии заболевания (39,3%); ошибками в оценке тяжести диабетической нейропатии (62,3%), сосудистого поражения (46,7%), развития гнойных осложнений (37,5%), в т.ч. остеомиелита (23,6%); дефектами в проведении антибактериальной (87,3%), иммуномодулирующей (85,4%), вазоактивной (46,8%) терапии; нерациональной тактикой хирургического лечения, в т.ч. отказ от выполнения реконструктивных вмешательств на сосудах (87,5%).

3. Патогенетически - обусловленными путями улучшения результатов оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы являются проведение: патогенетического местного лечения раневым покрытием из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, мазями и кремами сульфадиазина серебра, лечения диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, токоферолом, цитофлавином и ак-товегином, иммунотропной терапии препаратами дезоксирибонуклеиновой кислоты, рекомбинантного интерлейкина-2 человека, в раннем периоде обработки и удаления нежизнеспособных тканей и раневого детрита ультразвуковым диссектором или гидрохирургической системой.

4. Использование эффективных физических способов диссекции в виде ультразвуковой аппарата и гидрохирургической системы позволяют быстро и эффективно осуществить обработку некротизированных тканей и раневого детрита, существенно снизить микробную обсемененность ран и оптимизировать течение раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

5. При оказании медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в алгоритме лечебно-диагностических мероприятий должно быть предусмотрено проведение патогенетически — обусловленного местного лечения, терапии диабетической нейропатии, иммуномодулирующей терапии в комплексе с выполнением хирургической некрэктомии современными физическими методами диссекции тканей с кожной пластикой до развития гнойно-воспалительных изменений.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 10 печатных работах, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных перечнем, утвержденным Высшей Аттестационной Комиссией РФ. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины и биологии" (Санкт-Петербург, 2010); ХХХХП Научно-практической конференции врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС "Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала" (Красногорск, 2010); Юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы термических поражений" (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации "Актуальные вопросы хирургии" (Белгород, 2010), 2359-м заседании Хирургического общества Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2010).

Реализация результатов исследования. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на хирургических кафедрах ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава", ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Росздрава", ГОУ ВПО "Санкт-— Петербургская-медицинская академия им. И.И.Мечникова, института меди--цинского образования ГОУ ВПО "Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого".

Основные положения диссертации используются в практической деятельности ожогового отделения ГУЗ Ленинградская областная клиническая больница, СПб ГУЗ "Городская больница №14", СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница", СПб ГУЗ "Городская Александровская больница", ГУЗ "Тверская областная клиническая больница", ГУЗ "Новгородская областная клиническая больница", а так же хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской и Орловской областей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, содержит 50 таблиц. Список литературы включает 230 источник, из них 86 на иностранном языке.

167 ВЫВОДЫ

1. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы оказываются основной (82,1%) причиной случаев инвалидизации пациентов с де-компенсированным диабетом, обусловливают длительное (более 50 сут - в 53,5% наблюдениях), этапное лечение таких пострадавших со значительными материальными издержками. В муниципальных учреждениях здравоохранения оказание медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы сопровождается положительными результатами лишь в 24,9% случаях.

2. Неудовлетворительные результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в лечебных учреждениях разного ранга обусловливаются: недооценкой особенностей формирования глубины и протяженности некробиотических изменений тканей при таких состояниях, что является причинами неправильной оценки локализации (24,8%) и глубины (37,5%) гнойно-некротического процесса, а также формы и стадии заболевания (39,3%); ошибками в оценке тяжести диабетической ней-ропатии (62,3%), сосудистого поражения (46,7%), развития гнойных осложнений (37,5%), в том числе остеомиелита (23,6%); дефектами в проведении антибактериальной (87,3%), иммуномодулирующей (85,4%), вазоактивной (46,8%) терапии; нерациональной тактикой хирургического лечения, в том числе невозможностью выполнения реконструктивных вмешательств на сосудах (87,5%).

3. Путями улучшения оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы являются: местное консервативное лечение раневыми покрытиями, мазями и кремами с содержанием серебра, терапия диабетической нейропатии комплексом препаратов липоевой кислоты, токоферола, актовегина, цитофлавина, использование в лечении иммуномодуляторов ронколейкина и дерината, применение для удаления нежизнеспособных тканей и очищения ран ультразвукового диссектора или гидрохирургической системой.

4. Удаление некротизированных тканей и раневого детрита у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы целесообразно физическими способами диссекции тканей. Ультразвуковой диссектор Sonoca 180 и гидрохирургическая система Versajet позволяют быстро и эффективно очистить раны от некротизированных тканей и раневого детрита; существенно уменьшить микробную обсемененность ран и оптимизировать течение раневого процесса при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы должен предусматривать целенаправленную диагностику локализации, глубины поражения, формы заболевания, а также комплексного патогенетического местного консервативного лечения раневым покрытием из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, мазями и кремами сульфадиазина серебра, терапии диабетической нейропатии препаратами липоевой кислоты, актовегина, токоферола, цитоф-лавина, иммуномодулирующей терапии препаратами дезоксирибонуклеино-вой кислоты, рекомбинантного интерлейкина-2 человека в комплексе с выполнением хирургической некрэктомии ультразвуковым аппаратом или гидрохирургическим диссектором с кожной пластикой до развития гнойно-воспалительных изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар, независимо от уровня специализации лечебного учреждения (муниципальная, городская больница, специализированный центр), обследование пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы должно быть направлено на достоверное определение локализации поражения, формы заболевания; наличия гнойных осложнений (остеомиелита).

2. Для предотвращения осложнений, снижения частоты ампутаций, сегментов конечности, уменьшения летальности комплексная терапия пациентов с гнойно-некротическими поражениями конечностей на фоне тяжелого сахарного диабета, независимо от формы заболевания, должна быть направлена на максимально быструю и адекватную коррекцию гипергликемии и метаболического ацидоза, для чего необходимо использовать препараты инсулина короткого действия. В составе патогенетической терапии у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы целесообразно использование средств комплексной терапии диабетической нейропатии (препараты липоевой кислоты - эспа-липон, тиоктацид или берлитион по 600 ед/сутки - 10 сут), антиоксиданты (внутривенно актовегин по 5,0, цитофлавин 10 мл на 200 0,9% NaCl один раз в сутки, токоферола ацетат - по 300 мг/сутки - 10 сут), мильгамма по 2,0 через день -10 сут.

3. При угрозе развития критической ишемии (III-IV ст. ишемии конечности по классификации Fontaine - Покровского) в состав медикаментозной терапии у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы в виде внутриартериальной (внутривенной) инфузий необходимо включать препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан - по 0,4 мг сутки - 10 суток), гепариноидов (сулодексид (Весел Дуэ Ф) - по 600 JIE внутривенно на 200 мл 0,9% NaCl 20 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в день 30 дней), простагландинов (вазапростан - по 40мкг в течение 2 часов 2 раза в сутки внутривенно на 250 мл 0,9% NaCl 14 дней), а также 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 10-20 тыс. ед. гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина.

4. При угрозе генерализации инфекции, развитии тяжелого сепсиса в комплексную терапию пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы целесообразно включать препараты дезоксирибонук-леиновой кислоты (деринат по 75 мг внутримышечно дважды в сутки, на курс 14 инъекций) или рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкин по 1 млн ME дважды с интервалом сутки).

5. При неэффективности консервативной терапии, нарастании явлений критической ишемии конечности (IV ст. ишемии конечности по классификации Fontaine - Покровского) показано выполнение реконструктивных операций на сосудах с целью спасения конечности.

6. С целью стимуляции заживления, ускорения подготовки ран к закрытию и сокращению сроков и количества этапных некрэктомий в системе хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы показано использования раневых покрытий из карбоксиметилцеллюло-зы с серебром, а также кремов и мазей с сульфадиазином серебра.

7. Удаление погибших тканей и раневого детрита при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы патогенетически -обосновано в ранние сроки после травмы, до развития гнойных осложнений, предпочтительно современными физическими методами диссекции тканей. Ультразвуковой диссектор Sonoca и гидрохирургическая система позволяют быстро и радикально осуществить удаление погибших тканей, снизить микробную обсемененность ран, уменьшить величину интраоперационной крово-потери, оптимизировать течение процессов регенерации.

8. Система, хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы должна предусматривать возможность выполнения реконструктивных вмешательств на тканях стопы (закрытие раны свободным расщепленным кожным лоскутом; малой ампутации с заживлением вторичным натяжением; ранней реконструкции с пластикой местными тканями после резекции стопы; малой ампутации с первичной реконструкцией).