Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Кортикозависимая форма бронхиальной астмы и ее лечение высокогорной адаптацией

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ЛН»И МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и и КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

На правах рукописи

БАКИРОВА АИГУЛЬ НАСИПБЕКОВНА

КОРТИКОЗАВИСИМАЯ ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫСОКОГОРНОЙ АДАПТАЦИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек -1996

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском институте кардиологии.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук

Бримкулов Нурлан Нургазиевич

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Раимжанов Абдухалим Раимжанович

- доктор медицинских наук, профессор Иоффе Лев Цодикович

Ведущее учреждение: -Научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А. Алимова Республики Узбекистан

Защита диссертации состоится "_"_1996г.

в_часов на заседании специализированного Совета

Д. 14.94.05. при Национальном Центре кардиологии и терапии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального Центра кардиологии и терапии по адресу: г.Бишкек, ул.Тоголока Молдо, 3.

. Автореферат разослан _"_ 1996г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А.С.Джумагулова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Значительная распространенность и продолжающееся увеличение заболеваемости бронхиальной астмой, утяжеление ее течения, возрастание тяжело протекающих корти-козависимых форм бронхиальной астмы определяют актуальность ее изучения. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных гормонозависимой бронхиальной астмой. Лечение этих больных было всегда трудной проблемой. -Большинство применяемых в настоящее время терапевтических вмешательств у таких больных недостаточно эффективны, а необходимость применения длительной системной глюкокортикосте-роидной (ГКС) терапии, особенно при каждодневном использовании больших поддерживающих дозировок, довольно быстро приводит к развитию многочисленных осложнений, часто имеющих инвалидизирующий характер, таких как атрофия коры надпочечников, остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипер-тензия и др. (А.Г.Чучалин и соавт., 1984; Б.И.Шмушкович, 1987; Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотова, 1988).

В механизмах развития кортикозависимости, наряду с десенси-тизацией бета-адренергической рецепции, важное значение имеют недостаточность коры надпочечников и подавление глюкокорти-коидной рецепции (В.И.Трофимов, 1992; Б.И.Шмушкович и соавт., 1993). Терапия системными стероидами еще больше усугубляет кортикозависимость и кортикорезистентность, в связи с чем лечение больных КБА представляет собой весьма сложную задачу. Отсюда очевидна необходимость поиска новых лечебных методов, при этом особое значение приобретают немедикаментозные воздействия, поскольку применение почти любого лекарства может вызвать аллергические реакции. И хотя в последние годы для коррекции кортикозависимости предложены некоторые подходы -плазмаферез, лимфосорбция и др. (Н.Р.Палеев и соавт., 1990; И.П.Замотаев и соавт., 1990), проблему нельзя считать решенной, так как эти методы инвазивны, не всегда эффективны, требуют специального оборудования и квалифицированного персонала.

Однако на сегодня возможности немедикаментозных подходов в лечении больных КБА далеко не исчерпаны (Г.Б.Федосеев, 1993). С давних пор для лечения больных бронхиальной астмой используют горный- климат (М.М.Миррахимов и соавт., 1983; СЬагрНп Б. е1 а1.,1988; Н^гоик Н.,1987). В течение ряда лет работами проф.М.М.Миррахимова с сотр. (1974 - 1990) было обосновано применение высокогорного климата для лечения больных

бронхиальной астмой. До настоящего времени мы считали наличие кортикозависимости относительным противопоказанием к подъему в высокогорье, поскольку больные КБА хуже адаптировались к высокогорному климату и эффективность горноклиматического лечения по общепринятой схеме у них была значительно ниже, чем у больных бронхиальной астмой без кортикозависимости. В то же время, изучение функции коры надпочечников у больных бронхиальной астмой выявило значительную ее активацию (Н.Н.Бримкулов и соавт., 1990). Это позволило предположить, что высокогорная адаптация при соответствующем режиме может оказаться полезной для купирования кортикозависимости у больных КБА.

Цель исследования. Основной целью работы являлось изучение у больных кортикозависимой бронхиальной астмой лечебных механизмов высокогорной адаптации и разработка на этой основе нового немедикаментозного метода лечения больных КБА.

Задачи исследования.

1. Дать клинико-функциональную характеристику больным бронхиальной астмой с подавленной функцией надпочечников.

2. Изучить клиническую эффективность высокогорной климатотерапии у больных КБА.

3. Изучить состояние органов дыхания, кровообращения и иммунной системы у больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы в процессе адаптации к высокогорью.

4. Изучить функцию и структуру коры надпочечников больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы в процессе высокогорной адаптации.

5. Разработать методику высокогорной климатотерапии кортикозависимой формы бронхиальной астмы, показания и противопоказания к ее применению.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокогорная климатотерапия может применяться и у больных с подавленной функцией надпочечников для купирования кортикозависимости.

2. В результате высокогорной климатотерапии у больных кортикозависимой бронхиальной астмой улучшается клиническое состояние, нормализуются функция внешнего дыхания, некоторые показатели иммунитета.

3. В результате высокогорной климатотерапии у больных КБА отмечается активация функции надпочечников с увеличением уровня кортизола в крови на 80-100%.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

1. Изучены некоторые особенности патогенеза у больных кортико-зависимой формой бронхиальной астмы.

2. Изучены клинические и функциональные особенности адаптации к высокогорью больных КБА.

3. Исследованы главные механизмы лечебного действия высокогорной климатотерапии у больных КБА, включая иммунологические и гормональные.

4. Обоснована целесообразность применения методики высокогорной климатотерапии у больных КБА.

Значение для науки и практики заключается в том, что: 1. Разработаны методика высокогорной климатотерапии больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы, показания и противопоказания к ее применению. Метод высокогорной климатотерапии кортикозависимой бронхиальной астмы используется в высокогорном стационаре Кыргызского НИИ кардиологии на пер. Туя-Ашу (3200 м. над ур.моря).

2. Подготовлены и изданы методические рекомендации "Горноклиматическое лечение больных кортикозависимой формой бронхиальной астмой".

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции КНИИК в июне 1995 г. Основные положения диссертации доложены на:

1. I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания, Киев,1990 г.

2. I Конгрессе кардиологов Центральной Азии. Бишкек, 1993 г.

3. I Конгрессе пульмонологов и аллергологов Центральной Азии, Ташкент, 1994 г.

4. I Международной конференции "Гипоксия в медицине", Москва, 1994 г.

5. I Всемирном конгрессе по высокогорной медицине и физиологии, Боливия, 1994.

6. 3 съезде терапевтов Кыргызстана, Бишкек, 1995 г.

7. II Международном симпозиуме по проблемам саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма, Чолпон-Ата, 1995 г.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 13 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы включает 191 источник, из них 106 отечественных и 85 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты обследования 180 больных бронхиальной астмой, находившихся на лечении в высокогорном стационаре Кыргызского НИИ кардиологии на перевале Туя-Ашу (3200 м. над уровнем моря, Северный Тянь-Шань), разделенных на две группы. В первую группу включено 46 больных кортикозави-симой формой бронхиальной астмы в возрасте от 17 до 59 (средний возраст 36,8± 1,86 лет), в том числе мужчин - 27 и женщин - 19 (табл.1). Давность заболевания составила в среднем 9,29±1,24 года (от 2 до 27 лет). Все больные этой группы страдали смешанной формой болезни, в том числе у 5 отмечено присоединение непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Течение болезни у 44 больных оценено среднетяжелым и у 2 - тяжелым.

Таблица 1. Распределение больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы по полу и возрасту (в скобках в % от общего количества)

Пол 16-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Всего

Мужчины 8(17) 12(26) 4(9) 3(7) 27 (59)

Женщины 5(П) 6(13) 8(17) 19(41)

ВСЕГО 13(28) 18(35) 12(26) 3(7) 46(100)

Все больные этой группы при поступлении помимо поддерживающей дозы бронхолитических препаратов принимали глюко-кортикостероидные гормоны в различных дозах и формах. Давность приема гормональных препаратов колебалась от 4 мес до 20 лет и составила в среднем 38,6+9,61 мес. Характеристика корти-козависимости представлена в табл.2.

Таблица 2. Характеристика кортикозависимости у обследованных больных

Препарат и его доза Количество больных

1 .Таблетированные стероиды (в пересчете на преднизолон) в дозе: 1 - 5 мг 6-10 мг 22 11 •

11 -20 мг 6

2. Бекотид в ингаляциях 5

3. Кеналог в/м 40 мг 2

ВСЕГО 46

Во вторую группу включены 134 больных бронхиальной астмой средней тяжести (БАСТ) течения болезни в фазе неполной ремиссии, не принимавших гормональные препараты, в том числе мужчин - 37, женщин - 103 ( средний возраст составил 36,2±0,84 года, Р>0,1).

Больные отобранные для высокогорной климатотерапии, госпитализировались для фонового обследования в стационар Кыргызского НИИ кардиологии в г.Бишкек (760 м). Фоновые обследования, помимо сбора жалоб, анамнеза болезни, объективного клинического осмотра и проведения общеклинических лабораторных (общие анализы крови, мочи, мокроты, белка и белковых фракций сыворотки крови) и рентгенологических исследований, включали:

а) количественную оценку субъективной и объективной симптоматики;

б) изучение вентиляции на приборах СГ-1м, Пульма-01, полианализатор ПА5-01;

в) исследование гуморальных и клеточных факторов иммунитета;

г) определение уровня некоторых гормонов (АКТГ, кортизола,. альдостерона) в плазме крови радиоиммунными методами;

д) оценку размеров надпочечников методикой компьютерной томографии;

е) комплексную неинвазивную оценку легочной и центральной гемодинамики методикой эхокардиографии.

Основная часть исследований проводилась до подъема, на 35-й и 25 дни пребывания больных в горах, лишь компьютерная томография повторялась после спуска с гор в г. Бишкек.

Методика высокогорной климатотерапии (ВГКТ) для больных коргикозависимой формой бронхиальной астмы (рис.1) отличалась от ранее описанной (М.М.Миррахимов и соавт., 1983; Н.Н.Бримкулов H.H., 1991). Учитывая тяжесть течения болезни у данной категории больных, они обследовались в стационаре г. Бишкека более детально, при необходимости проводилось лечение сопутствующих заболеваний, а также осложнений от приема ГКС. Особое внимание обращалось на выявление и коррекцию осложнений длительного приема ГКС (лекарственного гастрита, артериальной гипертензии и т.д.).

После полного обследования в условиях предгорья (г.Бишкек, 760 м) больные на автобусах транспортировались в высокогорный стационар на пер. Туя-Ашу (3200 м), в 130 км. от г. Бишкека. В пути 2-3 раза проводились кратковременные остановки, во время которых врач оценивал состояние больных. Сразу после приезда в высокогорный стационар больным назначался полупостельный режим для облегчения и ускорения процессов адаптации. При этом больные продолжали принимать поддерживающие дозы ГКС, при необходимости им назначались бронхолитики, симптоматическая терапия. В целом, у этой категории больных ограничение двигательной активности было более строгим.

При удовлетворительном состоянии, прекращении симптомов ОГБ, отсутствии одышки и приступов удушья, с 5-7 дня адаптации больным начинали отменять поддерживающие дозировки ГКС. Темпы отмены ГКС у каждого больного были строго индивидуализированными с учетом исходной дозы, длительности приема, состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы

Начиная с 5-7 дня рекомендовались прогулки по территории стационара, а с 8 - 10 дня адаптации в лечебный режим включались лечебная физкультура, дозированное хождение по специально разработанному маршруту под медицинским контролем (рис.1). В зависимости от исходной дозы, обычно к 15-20 дню адаптации ГКС отменялись.,

СХЕЧА ПРОВЕДЕНИЯ ВЫСОКОГОРНОЙ КШШОТЕРШИ БОЛЬНЫХ КБА НА ПЕРЕВАЛЕ ТУЯ-А8У (СожраШ Тянь-Иапь, 3200 и над уровней поря)

ГОРШЕ ПРОГУШ /////////////////////////

СНИЖЕНИЕ ДОЗЫ ГОРЮНОВ

РАСШИРЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОГО _

РЕВНИА |Э§@@|3|Э(Э@

ПОЛУПОСТЕЛЬНЫЙ __

РЕЖИМ

ПРЕБЫВАНИЕ НА ПЕРЕВАЛЕ ТУЯ-АШУ ФОНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ / \ Спуск з в з. Биввеке (760 и) / \ а Вняиек, -------------------/Подпей \ повтора»

-I-1-1-!-1-1-"-обС.ЮДОБ.

дни О 5 10 15 20 25 30

Рисунок 1. Схема проведения высокогорной климатотерапии больных КБА

Помимо врачебного контроля больным проводили исследование периферической крови, изучали показатели вентиляции, кардио-гемодинамики. Больные обеспечивались полноценным питанием (стол 15), включаюшим дополнительно аскорбиновую кислоту по 0,3 х Зраза. Длительность ВГКТ на перевале Туя-Ашу составляла 24 дня, однако при необходимости курс адаптации продлевался на 5-10 дней (с целью полной отмены ГКС).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уже с первых дней подъема на перевал Туя-Ашу, у больных регистрировалось улучшение состояния.

На 25-й день высокогорной климатотерапии у большинства больных КБА (31 человек или 67,4%) отмечено улучшение общего состояния, уменьшились одышка и количество приступов удушья, что проявилось увеличением Ис (Индекс субъективный) с

103,2+1,38 до 110,3±1,69 (р<0,01), уменьшилось и количество хрипов над легкими, в результате чего достоверно возрос Ик (Индекс клинический) с 113,1+1,48 до 120,7±1,38, (р<0,01). Возрастание указанных индексов было сравнимым с динамикой аналогичных показателей в контрольной группе (табл. 3).

Увеличение индексов Иобщ в сравниваемых группах было почти одинаковым: в группе больных с КБА - на 16,3%, в контрольной - на 17,7%, а коэффициенты эффективности лечения составили соответственно 118,6+3,67 и 118,1+1,79. В целом, количественная оценка клинической симптоматики свидетельствует о существенном улучшении общего состояния больных с КБА под влиянием ВГКТ, которое вполне сравнимо с таковым у контрольной группы.

По динамике изменения тактики кортикостероидной терапии больные с КБА были разделены на следующие группы:

1. Больные, у которых удалось полностью отменить прием стероидных гормонов. Среди 46 лечившихся, таких больных было (23,9%), причем у 9 лиц исходная поддерживающая доза таблети-рованных ГКС составляла от 1,25 до 10 мг, а 2-е больных получали бекотид по 6 ингаляций в день.

2. Больные, у которых дозировка ГКС снижена. Так, у 5 больных дозировка ГКС была снижена в 2-4 раза (от 10,0+3,06 до 3,24±1,7мг). '

3. Больные, переведенные на ингаляционные стероиды. 14 лиц переведены с перорального приема ГКС на ингаляционные (бекотид). У 1 больного, использовавшего бекотид, удалось снизить его дозу с 12 ингаляций до 6.

w ;

<3 ;

'Я

o>'

i

= ^

II ¡

II

- 9 s 5

3 S

â а в

s

11

1 а

2 -s

II

5 5 ■ ù

: гз

S 3

в

a

s i

s

; s ;

' -s

: Й

: i

■ s

• Vi S '•_< j

; P i

; a ,

il ! i

' Ц

: a

!I

i 3 : ■ «

I î

i

••• -

5

о

s

i a ;

! я I « :

a

s ;

о СО

s

s

^ n

3

Ú 3

а

OD

S

: ¿

5

с

■о

п ■73 — s S

аГ

S

Ci

TS

a

a

a

о 3

■ä

S -¿

IS

S i

îï =

§ я aj с. ~ а

2

I э-g

3 = £

Sil

i 11 3 s S

111 % <3 s

m

= 3 1

^ î

es"

S'

§ I §

~ 'C i-. 3 3 =

Э â

4. Больные, которым не удалось снизить дозу ГКС. У 5 лиц принимавших преднизолон per os (5-10 мг), 2 - использовавших кеналог и 2 - ингалирующих бекотид, снизить дозу ГКС не удалось, т.к. стабильного улучшения состояния в горах у них не произошло и они продолжали принимать ту же поддерживающую дозу глюкокортикостероидов. Все же субъективно и они отмечали улучшение самочувствия.

5. Больные, у которых доза ГКС была увеличена. У 6 больных,

в связи с продолжающейся одышкой и частыми приступами удушья, возникла необходимость в увеличении дозы ГКС.

Следовательно, в процессе высокогорной климатотерапии снижение или полная отмена ГКС достигнуты у 31 (67,4%) лиц с кор-тикозависимой формой болезни. Средняя доза пероральных ГКС (в пересчете на преднизолон) снижена у них с 7,01± 1,01 мг до 1,00+0,34 мг(р <0,001).

Таким образом, клиническая оценка эффективности высокогорной климатотерапии больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы свидетельствует о том, что у большинства больных (86,9%) состояние существенно улучшается, в 67% случаев снижается или исчезает потребность в поддерживающей глюко-кортикостероидной терапии.

Исследование вентиляции проведено в г.Бишкек и на 25-й день пребывания больных на пер. Туя-Ашу.

Высокогорная климатотерапия обусловила улучшение показателей вентиляции у обеих групп больных. При среднетяжелом течении болезни на 25-й день адаптации у больных увеличились основные скоростные показатели: ОФВ1 возрос с 63,9±1,92% до 74,9+1,45 (р<0,01), прирост составил +17,2%; Изменение индекса Тиффно оказалось недостоверным - с 66,6±1,39 до 70,2±1,33, прирост - 5,4%; особенно заметной была динамика МВЛ: она возросла с 68,0+2,33% до 84,9±2,42 (р<0,001), или на 24,9%. Тенденция к увеличению зарегистрирована и со стороны ЖЕЛ. В целом, на 25-й день высокогорной адаптации у больных с БАСТ основные показатели вентиляции практически нормализовались (рис.2).

Во второй группе больных - КБА, также отмечена существенная положительная динамика (рис.3): ОФВ1 достоверно возрос с

ПОКАЗАТЕЛИ ФВД У БОЛЬНЫХ ВАСТ В ПРОЦЕССЕ ВГЕТ

1001_

ЖЯП% ОФЫ к мвл %

[ • -I Да яаютня Е*^ Пашш яшъяххл

Рисунок 2. Основные показатели функции внешнего дыхания у больных Б АСТ до и после ВГКТ

ПОКАЗАТЕЛИ ФВД У БОЛЬНЫХ ЕБА В ПРОЦЕССЕ ВГКТ

100

ЖМ % 0Ч>В1 % мвя %

к\"} пвианк» Посла лачввня

Рисунок 3. Основные показатели функции внешнего дыхания ' у больных КБА до и после ВГКТ

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРШАЛЬШ ШОДИМОШ

НИ)

Э.О 4Л 3.0 2,0 1.0 <М>

у Сольных БАЙ я Ершите» ВГКТ (л/нил)

ПОС

ыосгэ косзо

Пипян явиахна

место

Рисунок 4. Динамика показателей бронхиальной проходимости у больных БАСТ в процессе ВГКТ

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРОШАЛЬШЙ ШОДИМОШ

у бэльшос ЕБА а лртц«??? ВГКТ (л/ниг)

ПОС

МОЙ»

га л«

г

ЫССЭД

морда яадахжя

И0С73

Рисунок 5. Динамика показателей бронхиальной проходимости у больных КБА в процессе ВГКТ

58,2±2,71% до 73,4+3,7%, прирост составил 17,4% (р<0,002) ; МВЛ -с 57,5+4,02% до 82,1+4,9% или на 36,9% (р<0,01); в то же время изменение индекса Тиффно было недостоверным (с 66,1+3,13 до 70,4+4,1%), что связано с тем, что в этой группе существенно возросла ЖЕЛ: с 77,5±2,63 до 94,1±3,5 (р<0,01). Степень улучшения основных скоростных показателей в анализируемых группах больных оказалась сравнимой.

После высокогорной климатотерапии в группе БАСТ определилось статистически достоверное увеличение показателей, отражающих бронхиальную проходимость на всех уровнях (рис.4). Видимо, определенную роль в том играет снижение аэродинамического сопротивления воздухоносных путей вследствие уменьшения на высоте плотности воздуха и улучшения его реологических свойств (Ё.П.Успенская и соавт., 1985). У больных КБА в процессе ВГКТ также отмечена положительная динамика со стороны показателей бронхиальной проходимости (рис.5), однако менее выраженная, чем в группе с БАСТ (ПОС - с 4,63±0,33 до 5,66+0,41; МОС25 с 3,09+0,3 до 3,8±0,3, МОС50 с 1,93+0,2 до 2,2+0,21, р<0,5).

Таким образом, независимо от тяжести течения заболевания, у большинства больных бронхиальной астмой улучшились параметры вентиляции. Одновременно с улучшением общего состояния больных КБА и снижением у них потребности в глюкокортикос-тероидах наблюдались существенные благоприятные сдвиги и со стороны вентиляционной функции легких, особенно показателей, характеризующих бронхиальную проходимость. В генезе улучшения вентиляционной функции легких важное значение имеет снижение чувствительности бронхиального дерева к неспецифическим ирритантам (Н.Н.Бримкулов, 1990). Нормализация бронхиальной реактивности является результатом сложных процессов, происходящих как на уровне трахеобронхиального дерева, так и регулирующих бронхиальную проходимость. Для уточнения системных механизмов лечебного действия ВГКТ мы провели иммунологические, гормональные и другие исследования.

В первые дни адаптации у больных со средней тяжестью течения болезни, в сравнении с группой здоровых лиц, обнаружены сдвиги со стороны иммунологических показателей (табл.4). На 25-30 дни адаптации отмечалось достоверное увеличение количества В-лимфоцитов и ТФЧ-лимфоцитов. Одновременно возрас

Таблица 4. Динамика показателей иммунитета у больных бронхиальной астмой до и на £5-й день высокогорной климатотерапии на пер. Туя-Ашу (3200м)

1 I Показатели | 1 1 1 1 Контрольная | Больные 1 КЕА (п=18) | Больные БАСТ (п=94)

группа {' п=27) | 1 Фон (г. Бишкек) 1 1 | 25-й день' | | ЕГКТ | 1 1 Фен (г. Бишкек) 1 | 25-й день | ВГКТ 1

1 1,2 1 1.2

Т-лимфоциты,% 59,2+2,2 45,2+2,9 53.2+2,84 50,7+1,04 53,4+1,1

1 О (-, 1 О

ТФЧ-лимфоциты, 25,5+3,4 15,4+2,27 24,1+2,76 16,8+1,00 21,7+1,2 О

В-лимфоциты, % 13,1+1,1 12,4+1,32 12,8+1,84 13,3+0,60 15,9+0,69

А, г/л 1,89+0,14 1,52+0,33 1,28+0,32 2,73+0,18 2,68+0,16

М, г/л 0,97+0,07 0,79+0,16 1,05+0,26 1,98+0,15 1,55+0,12

6, г/л 10,2+0,43 9,54+1,68 9,66+2,2 14,1+0,50 13,3+0,42

Примечание: 1 - различие по-сравнению с контрольной группой здоровых лиц достоверно статистически; 2 - достоверные различия по сравнению с исходными показателями.

тало число Т-лимфоцитов. Более значимые сдвиги обнаруживались у больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы. У них наблюдалось увеличение количества Т-лимфоцитов (с 45,2±2,9 до 53,2+2,84, р<0.053) и ТФЧ-лимфоцитов (с 5,4±2,27 до 24,07±2,76; р<0,5). Количество В-лимфоцитов по сравнению с исходным не изменилось, не отличаясь от данных контрольной группы здоровых лиц.

Изменения концентрации иммуноглобулинов А, М, О, не были значимыми.

Таким образом, исследование основных показателей иммуните-.та свиедетельствует об определенной благоприятной перестройке иммунного ответа больных бронхиальной астмой в процессе высокогорной,климатотерапии. При этом наибольшее внимание привлекает увеличение супрессорной фракции Т-лимфоцитов.

Фоновое определение концентрации в плазме крови гормонов (кортизол, альдостерон, АКТГ), проведенное у больных кортикозависимой формой БА в условиях г. Бишкека, обнаружило их умеренное снижение, по-сравнению с контрольной группой.

На 3-5 день пребывания больных в горах (острый период адаптации) отмечается резкое повышение уровней кортизола и АКТГ (табл.5): с 291,3±38,9 до 538,8+70,8 ¿<0,004) и 23,6±5,4 до 33,2±8,07 (р<0,3) соответственно. В то же время уровень альдо-стерона существенно не изменился (с 196,8±28,3 до 182,6±30,8). На 25-й день обнаружено снижение секреции адренокортикотропного гормона гипофиза. Уровень АКТГ снизился до 20,9+5,3 пг/мл (по-сравнению с предыдущим - 33,2±8,07, р>0,05). Несмотря на это, концентрация кортизола в плазме крови на 25 день ВГКТ продолжала повышаться (580,3+57,9), превысив фоновое значение на 100% (р<0,01) (рис.6).

При исходной компьютерной томографии надпочечники были обычной формы, а размеры их колебались от 1,2x1,7 до 3,1x3,5мм. Повторное исследование не обнаружило изменений структуры и размеров надпочечников у наших больных после курса высокогорной климатотерапии. Небольшой группе больных (п=12) исследования концентрации этих же гормонов в плазме крови проводили через 1 год. При этом выявлено, что концентрация кортизола сохраняется на высоком уровне - 405,8±69,1.

Таким образом, в процессе ВГКТ у больных КБА наряду с улучшением общего состояния и нормализацией функции внеш-

Таблица 5. Динамика уровня гормонов у больных бронхиальной астмой до и на "5-й день высокогорной климатотерапии на пер. Туя-Ашу (3200м)

Группы обследованных больных

Показатели | Контрольная Больные КБА (п=18"! Больные БАСТ (п=94)

| группа

1 1

1 (п=27) Фон | 25-й день Фон | 25-й день

(г. Бишкек) | ВГКТ I (г. Бишкек) | ВГКТ I

АКТ Г, 1 1 1,2

пг/мл 36,0+3,50 23,6+5,4 20,9+5,3 35,9+4,33 23,3+3,11

Кортизол, 1 О К* 1 1,2

нмоль/л 472,7+28,0 291,3+38,9 580,3+57,9 398,1+16,7 623,9+23,1

Альдостерон,

пг/л 209,4+33,4 196,8+28,3 198,2+25,01 225,6+13,2 230,1+11,6

1

Примечание: - различие по-сравнению с контрольной группой здоровых лиц достоверно статистически;

достоверные различия по сравнению о исходными показателями.

динамика тт коршола у штш ба в пщш вг

700

ш

■» • * ■

Болъныв КБА

Больные В АКТ

Ковтроль

ЕЗ Да

гшташжхя

Щ Пош»

яшиаяжя

Рисунок 6. Динамика уровня кортизола в плазме крови

у больных бронхиальной астмой до и после ВГКТ

него дыхания обнаруживаются существенные сдвиги в функционировании гипофизарно-надпочечниковой системы. Наиболее характерным является резкое (до 100%) увеличение содержания кортизола в крови. Известно, что кортикостероиды обладают неспецифическим противовоспалительным действием, они угнетают продукцию антител, подавляют образование свободного гистами-на, потенцируют активность симпатомиметиков, увеличивая число и чувствительность бета-адренорецепторов (А.Г.Чучалин, 1985; Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотова, 1988).

Видимо, именно с активацией стероидогенеза в коре надпочечников связан один из важных механизмов лечебного действия высокогорного климата при кортикозависимой бронхиальной астме. Важно то, что эта активация сохраняется в течение довольно длительного времени.

Обобщая результаты нашего исследования, можно заключить, что благоприятное влияние высокогорного климата у больных кортикозависимой бронхиальной астмой может объясняться различными механизмами:

- гипосенсибилизирующим воздействием горного климата и перестройкой иммунной системы со снижением гиперчувствитель-

ности замедленного и немедленного типа (М.М.Миррахимов и со-авт.,1986),

- противовоспалительным действием и активацией местных защитных механизмов бронхиального дерева (М.М.Миррахимов и соавт.,1987, Н.Н.Бримкулов, 1988),

- повышением активности сурфактантной системы легких (М.М.Миррахимов и соавт., 1987),

- нормализацией некоторых ферментных систем (Н.Н.Бримкулов и соавт., 1992) и процессов перекисного окисления липидов (В.В.Пухов, Н.Н.Бримкулов, 1991).

Однако ведущим саногенным механизмом у анализируемой группы больных, на наш взгляд, является стимуляция коры надпочечников с последующим увеличением уровня эндогенного кор-тизола в плазме крови (Н.Н.Бримкулов и соавт., 1990). В результате на фоне улучшения общего состояния больных КБА у них снижается'потребность в экзогенных глюкокортикостероидах. Это может объясняться не только увеличением синтеза эндогенных глюкокортикостероидов, но и уменьшением их связывания транскортином, а также увеличением чувствительности глюкокор-тикостероидных рецепторов тканей.

О достаточно высокой эффективности разработанного нами метода лечения кортикозависимой БА свидетельствует анализ отдаленных результатов у части пациентов. Так, если до ВГКТ у них зарегистрировано в течение года 158,7+77,0 дней обострения (в том числе - 97,2±56,2 дней стационарного лечения), то в течение года после ВГКТ количество дней обострения составило 88,4±58,3 (снизилось на 45%). Длительность стационарного лечения сократилась до 68,7+36,1, или снизилась на 29%.

К тому же после ВГКТ у больных отмечено снижение ЛАДср. с 16,6 до 12,8 мм.рт.ст. (р<0,5) и нормализация ОЛС с 305,6 до 198 дин/сек/см-5, (р<0,01), что свидетельтвует о благоприятном влиянии ВГКТ на легочную гемодинамику у больных КБА. Фракция выброса и минутный объем крови в процессе ВКГТ практически не изменились (с 74,8 до 73,9 % и с 4,8 до 5,0 и соответственно). Таким образом, отрицательного влияния ВГКТ на левые отделы сердца не выявлено.

Здесь необходимо также остановиться еще на одном положительном моменте: ВГКТ не вызывала серьезных побочных эффектов, которые характерны для других методов лечения (особенно фармакологических). Она не обладает инвазивностью (характерной для различных экстракорпоральных методов лече-

ния больных БА), и с этой точки зрения также имеет определенные преимущества.

ВЫВОДЫ

1. Высокогорная климатотерапия вызывает клиническое улучшение у 86,9% больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы, причем у 67,4% больных можно снизить или полностью отменить поддерживающие дозы гормональных препаратов.

2. Высокогорная адаптация вызывает у больных кортикозависимой бронхиальной астмой выраженную активацию функции коры надпочечников с увеличением уровня кортизола плазмы крови на 90-100%.

3. Высокогорная климатотерапия сопровождается достоверным улучшением вентиляционной функции легких (на 10-36%) у больных КБА, не менее выраженным, чем у других больных бронхиальной астмой.

4. В процессе ВГКТ у больных КБА отмечаются благоприятные сдвиги со стороны иммунной системы: увеличение числа Т-лимфоцитов (на 9%), в том числе теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (с 15,4±2,27 до 24,1+2,76%).

5. Высокогорная климатотерапия не вызывает нарушений функции сердечно-сосудистой системы у больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы, а после спуска выявляется снижение легочного сопротивления и ЛАД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе наших исследований мы убедились, что высокогорная климатотерапия может рассматриваться как один из эффективных методов базисной терапии больных кортикозависимой формой бронхиальной астмой и должна шире применяться в лечебных программах. При этом необходимы:

1. Тщательный, дифференцированный отбор и тщательная оценка состояния больных, особенно в острый период адаптации к высокогорью.

2. Строгое ограничение двигательного режима в период адаптации.

3. Для восстановления функции коры надпочечников целесообразно удлинение курса лечения на 10-15 дней.

4. При первых явлениях дизадаптации у кортикозависимых больных необходимо возобновление гормонального лечения, а в

показанных случаях высокогорная климатотерапия должна быть прервана.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние высокогорной климатотерапии на функцию коры надпочечников у больных бронхиальной астмой - Клин.мед., 1990, N6, с.82-85 (соавт. Н.Н.Бримкулов, К.С.Чалтабаев).

2. Об эффективности высокогорной климатотерапии больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы // I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, Киев, 1990.

3. Эхокардиографическая оценка сердечно-сосудистой системы у больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы до и после высокогорной климатотерапии // I Конгресс кардиологов Центральной Азии. Тезисы. - Бишкек, 1993, N 641. (соавт. З.А.Ниязова, Н.Н.Бримкулов).

4. Влияние высокогорной климатотерапии на уровень кортизола у больных кортикозависимой астмой //1-й Конгресс Пульмонологов и аллергологов Центральной Азии (Ташкент, 1994). Сборник резюме,- резЛЧ 103, (соавт. Н.Н.Бримкулов).

5. Вентиляция и уровень кортизола плазмы у больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы //1 Международная конференция "Гипоксия в медицине"- Hypoxia Medical J., - 1994. - N 2. -Р.83. (соавт. Н.Н.Бримкулов).

6. Эффективность нового ингаляционного кортикостероида ин-гакорта у больных бронхиальной астмой // Здравоохранение Кыргызстана, 1994, - N 3-4. - сЛ 1-15. (соавт. Н.Н.Бримкулов, Н.Э.Давлеталиева, Г.В.Белов).

7. Antiinflammatory effect of high-altitude adaptation in patients with bronchial asthma // First World Congress of High Altitude Medicine and Physiology, La-Pas, Bolivia, 11-15 September 1994. - La-Pas, 1994, p.62. (Coauthors Brimkulov N.N., Mirbakieva D.M., Davletalieva N.E.).

8. Немедикаментозное лечение больных кортикозависимой бронхиальной астмой высокогорной адаптацией // II Международный симпозиум "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма" - Чол-пон-Ата, 1995, (соавт. Н.Н.Бримкулов).

9. Горноклиматическое лечение больных кортикозависимой формой бронхиальной астмы // Метод.рекомендации (20 с. - Бишкек, 1996, (соавт. Н.Н.Бримкулов).

10. Кортикозависимая бронхиальная астма: эффективность высокогорной климатотерапии // Пульмонология (принята в печать, соавт. Н.Н.Бримкулов, М.М.Миррахимов).

ЖЫЙЫНТЫКТОО

Диссертацияда Tee-Ашуу (Тундуук Тян-Шанда, дениз денгелинен 3200 м бийикгикте турат) белинде оорулууларга 25-30 кундун аралыгын-да дары-дармексиз бийик тоо климатынын таасиринин тийиши изилде-нет.

Тве-Ашуу белине 180 бронхдук астмасы менен ооруган адамдар алып барылган. Анын ичинен 46 оорулуу кортикостероиддерге кез каран-ды болгон адамдар эле.

Бишкек шаарында (дениз денгелинен 760 м бийиктикте) фондук текшерууден кийин бардык оорулуулар бронхторун кенейте турган дарылардан башка ар кандай елчендегу (орто эсеп менен преднизолон-го которгондо 7,1 +_0,9 мг чейин) гормондорду апышкан.

Бийик тоо климатына адаптациядан кийин 31 (67,4 %) оорулуу езун жакшы сезе баштаган, дем алуусу, епкенун аба апмашуу функция-сы жакшырган. Иммунологиялык керсеткучтер, бейрек устундвгу бездери иштешинин кучетулгенун белгилеген.

Ошентип, бийик тоо климатынын таасири менен квпчулук гормон-го коз каранды болгон бронхдук астма оорулууларга кортикостероид-дердин елчемун азайтууга же таптакыр алып таштоого мумкундук тузген.

SUMMARY

25-30-day non-pharmacologic high-altitude climatotherapy at Tuya-Ashu Pass (Nothem Thien-Shan, 3200 m above sea level) in 180 patients with bronchial asthma, 46 of them had a corticosteroid-dependent asthma (CDA) has been investigated in this research work. At baseline study in Bishkek (760m above sea level) all the CDA patients received broncholytic agents with maintenance doses of glucocorticoids (mean prednisolone dose - 7,l±0,9mg). High-altitude adaptation resulted in significant improvement of the state in 31 (67,4%) CDA patients. There was a significant improvement of the ventilatory parameters. Favourable alterations in the immune parameters together with appreciable stimulation of steroidogenesis in the adrenals were discovered.

Thus, high-altitude climatotherapy produces a favourable effect in most of the patients with CDA, and in some cases allows to withdraw completely corticosteroids."