Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Корригирующие остеотомии и мануальные воздействия в лечении и профилактике асептического некроза головки бедренной кости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

КЕЛЬ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОРРИГИРУЮЩИЕ ОСТЕОТОМИИ И МАНУАЛЬНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ

АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 *— ¡травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на Соискание ученой' степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа э^Московском областном научно-иссле-

довательском ^тетитуге им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Оноприенко Г. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Митбрейт И. М., доктор медицинских наук, профессор Лавров В. Н.

Ведущее учреждение Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифо-совского.

Защита состоится «. с?» ¿¿-с^ля^_ _ ] 992 г.

в—¿-X— часов на заседании Специализированного Совета К.084.02.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ.

Автореферат разослан «_о Н _1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Сухоносенко В. М

г ■

'. < •••С.;-.—

t

r'r'.A"~ I ОБЩАЯ ХАРАКТЕР/.ОТ та РАБОТЫ

I

ДцтуШшюсть проблем. Асептичесний некроз головки бедренной кости (АНГБК) является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний. Поражает в основном мужчин в возрасте от 25 до 45 лет, бистро прогрессируя, приводит к стойкой инвалядизащш больных. Вопросам этлопатогенеза АНГБК посвяшено большое количество работ. Спектр выделенных причин и предрасполагающих факторов достаточно велик, но наличие их как отдельно, так и во взаимодействия друг с другом далеко не всегда приводит я развитию процесса. Этим, а также трудностями ранней диагностики АНГЕК, часто маскирующегося под патологию смежных органов, обусловлена сложность его лечения и профилактики. Весьма противоречивы сведения о возможностях консервативной терапии процесса. Известно применение различных средств, включающих разнообразные медикаментозные, физиотерапевтические, рефлексотерапевтические и бальнеологические методы ( lbass*tt C.Ji.Ls.a, 1984; Jieihiogо. 1984; Jkutu 1Л. е.о. ,1986; Голопаткж A.C., Шарафутдинов Э.И., 1988; Jaztn ЦХ.е.а. ,1989; Салямэ Г., 1991). В то яе время широко распространено мнение об отсутствии положительного эффекта при консервативном лечении ( РлИщвпИЛ'- e.t>., 1964; ВееМсАггЩ^ЧПОх Михайлова U.M., 1971; А,¿-л, 1973; Ревенко Г.А., Астахова Е.И., Новичкпва В.Г., 1978; Корж A.A., Кулиш H.H., Филиппенко В.А., 1982). Подобное отношение к этой группе методов помимо всего обусловлено ледооцениваяием при их использовании биомеханического фактора, связанного с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями центрации головки бедра в вертлуд-ной впадине (Буачидзе О.Ш., 1971,1975; Хеллингер Л.В.,1977; Хелмут Э.А., 1988 и др.).

Определенную проблему представляет вопрос об оперативном лечении АНГБК. Каящый метод имеет свои особенности и ограничения,

так артродезирование, несмотря на высокую надежность, восстанавливая достаточную опороспособность конечности, по самому своему замыслу лишает сустав возможности движения. Эндопротезирование на современном этапе ограничено тем, что искусственный сустав сохраняет свои технические свойства в адекватном рабочем режима, в лучшем случае, в сроки до 10-15 лет, что даже при успешном исходе операции, восстанавливающей двигательную функцию и опороспособность конечности, ограничивает использование метода у модо дых пациентов.

Это определяет актуальность поисков оперативных методов лечения, не ограничивающих двигательную функцию сустава при сохранении собственных анатомических структур его. Задачей также является как коррекция измененных биомеханических взаимоотношений в суставе, так и стимуляция репаратнвных процессов в головке бедренной кости. С этой целью используются различные варианты ыеж-и чрезвертельных корригирующих остеотомий. При АНГЕК этот вид опораций служит не столько для восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в суставе, сколько создает условия для целенаправленного адаптирования его биомеханики к нарушенным из-за грубых дефектов головки бедра условиям его функционирования. Проблемой здэсь является необходимость в четком определения характера коррекции, ее направления и величины, что приводит к сложным предоперационным расчетам и серьезным техническим трудностям при практическом выполнении операции.

Такга образом определяется актуальность вопросов, связанных с формированием биомеханически обоснованного комплекса лечения, профилактики и реабилитации больных с АНГЕК, а также с определением показаний к применению корригирующих остеотомий с практическими рекомендациями по технике их расчета и выполнения.

Целя и задач я исследования. С целью улучшения результатов оперативного и консервативного лечения больных с АНГБл и для профилактики его развития в настояшеА работе били поставлены следующие задачи:

1. Разработать способ корригирующей остеотомии, позволяющий адекватно изменять биомеханические взаимоотношения в суагаве.

2. Определить оптимальные параметры проведения корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной костя.

3. Разработать систему стабильного остеосинтеза для предложенного вида операции.

4. Отработать комплекс методов мануального воздействия для лечения и профилактики АНГЕК.

5. Определить критерии диагностики больных с функциональными расстройствами в тазобедренном суставе, прогностически неблагоприятными в отношении развития .АНГЕК (группа риска).

Научная новизна. Предложена новая методика оперативного лечения АНГЕК - передне-ротационная антеторси^ная .дугообразная корригирующая мелгаертельная остеотомия (Авторское свидетельство I (Ifceil от О S tC.iSSh. ). произведен расчет рациональных размеров коррекция, не превышающей предельнодопустимыз величины, которые ведут к декомпенсации биомеханических условий функционирования сустава. Выработана система расчетов направления и ?глов проведения остеотомии для получения в результате перемеше-{яя фрагментов необходимых параметров коррекции. Произведен шализ характерных ошибок при выполнении корригирующих остоото-шй. Разработана рациональная система фиксации фрагментов при »писанном тгае остеотомии. Предложен комплекс методов иануаль-го го воздействия на основе авторских баррельноЕ и iiHnepcroil 5аррельноЕ техник для лечения, профилактики :: роаб::литг-ц::и 'Голь-ых с AÏTÏK и групп риска. .

Впервые описана симптоматика трех синдромов функциональных нарушени!: в тазобедренном суставе (группы риска).

Практическая ценность работы. Определение границ применения и расчет параметров проведения корригирующих остеотомий уменьшают вероятность ошибочного планирования и выполнения операций. Расширение возможности биомеханической коррекция в сочетании с щадяшей мягкие ткани техникой и рациональной системой остеосин-теза фрагментов способствуют сокращению сроков реабилитации больных после операции. Так, если у У-Sujiefa (1984) при аналогичном типе операций сроки восстановления опороспособности конечности составляют около 10 месяцев, то при предложенном в настоящей работе способе эти сроки сокращены до 6-8 мес.

Выработанные диагностические критерии для больных с функциональными нарушениями в тазобедренном су с таве, отнесенных к группам риска, и комплекс консервативных мероприятий, выполняемых аибулаторно и не требуших специальных условий, позволяют проводить достаточно успешное консервативное лечение и профилактику на догоспитальном этапе.

Результаты работы внедрены в ортопедо-травматологических отделениях МОШКИ, Московского областного госпиталя инвалидов войны, ГОНСП км. Н.В.Склифосовского. Положения работы используются при проведении лекционных и семинарских занятий на кафедре ортопедии и травматологии ФУВ ШНШ1. Предложенные в работе методы могут быть применены: оперативные - в крупных ортопедических отделениях; консервативные - в условиях амбулаторного ортопедического приема при наличие обученного специалиста.

Апробация работа. Основные положения диссертация дсложены на заседании Московского научного обшества трашатологов-ортопедов (28.05.1987 г.), Всесоюзной конференции по актуальным вопроси.- мснуальной медицины (14.04.1989 г.), Московских :.-е:-7.регпональннх конференциях по актуальны?.* гопрссам гангеяь-

ной медицины (26.04.1991 г. и 05.12.1991 г.), на выставке ШМ-1988 ВДНХ СССР, пленуме Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 25.02.1992 г.^^клини^ ческой конференция отделений ортопедии и травматологии (Д9.05. 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, получено авторское свидетельство 1710011 от 08.10.1991 г.

Структура п объем шботы. Диссертационная работа изложена ка I У^старницах машинописного текста и состоит из введения. 5 глав, закшзчения и библиографического указателя. Текст диссертации иллюстрирован таблицами и хг рисунками. Список литературы состоит из отечественных и /&2) иностранных источников.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ 329 случа-ев_ Прооперировано 73 пациента с использованием межвертельных корригирующих остеотомиЕ. Консервативное лечение с применением методов мануального воздействия получали 268 больных (в том числе 12 оперированных). Операции производились в ортопедо-травматологическом отделении ¡.ЮНЖИ и при выезде в Московский областной госпиталь инвалидов войны в период с июля 1985 года по конец 1991 года. Консервативное лечение больных проводилось амбулаторно с 1986 по 1991 годы на базе научно-консультативного отдела ЫОНЖИ.

В работе использованы кллнико-функциональные, рентгенологические и статистические методы исследования. Обследование суставов и позвоночника проводилось стандартным набором ортопедических средств диагностики и методами остеопатического анализа пассивных лотовых движений. Использовались тепзоалгиметричес-ки'З пробы и миографическое исследование походки больных.Ультразвуковое исследование сустава.

СОДЕРНЛНИЗ РАБОТЫ

Настояыая работа посвяшена вопросам лечения больных асептически.: некрозом головки бедренной кости (АНГЕК). Особенности заболевания (молодо?; возраст больных, слогшость современной диагностики, быстрое прогрессировалне) ограничивают использование ряда средств оперативного лечения. Одни.; из наиболее приемле пых методов является группа корригируших остеотомпй проксимального отдела бедренной кости. Данные литературы показывают, что современные требования к остеотомпям подразумевают высокую вари-обильность техники операции с гозмокностыо широкой приспособляемости метода к условиям деформации анатомических структур сустава с одновременным использованием сразу нескольких принципов коррекции: шшедения очага некроза из нагружаемой зоны; рациональной медпализации днафиза бедра для сближения проекций опорной оси конечности и центра тяяеети корпуса, что ведет в умеренной постуральной разгрузке тазобедренного сустава - предел этого вида коррекции не более 1/4 диаметра диафиза бедренной косм; альтернативного использования варизациг (улучшение цент-рацх: головки бедра в вертлугшой впадине) или вальгизации (медиа лизащи спорной зоны суетам л более рациональное распределение силовой нагрузки на сустав). Подобны:.! условиям удовлетворяет несколько типов остеотомий, использующих принципы ротации фрагментов при косом направлении плоскости пересечения кости по отношению к ее продольной оси. Упоминаний о мануальных воздействиях непосредственно при АКГБК, об определении групп риска, прогностически неблагоприятных по данной патология, в доступной литературе ш не шили.

Дан;:ое исследование основано на анализе лечения 329 больных, в том числа 125 пациентов с АНГЕС 2-3 ст. и 204 пациента группы риох. Больные были в возраста от 19 до 73 лот. ¡.5укчян бкпоЛМ женшан />? . 'Прооперировано 7Э вольных с диагнозом АНГБл.

Использовались различные варианты корригирующих остеотомии. Консервативное лечение получали 268 пациентов (в том числе'12 оперированных). Оперированные больные с АПТЕК составили первую группу исследования, больные с АКГЕК, который оперативное лечение было противопоказано (52 человека) составили вторую группу. Эти группы по клиническим проявлениям заболевания били достаточно однородны с типичными для АНГЕК проявления!.!::: боли в проекции су става, ограничение движений с наружно-ротационной контрактурой в 88% случаев и сгибательно-приводяией контрактурой в 68$. Отмечались также нарушения походки и олороспособности конечности. Рентгенологически наблюдался очаг некроза головки бедренной кости величиной от 80° до 100° у 16 больных, до 135° у 64 и свыше 135° - у 45 пациентов.

У больных группы риска отмечены'полиморфные статико-динамп-ческп-э функциональные нарушения в тазобедренном суставе с ьира-.ченным болевш синдромом и стойким снижением трудоспособности, но без рентгенологических проявлений заболевания. При анализе отой группа удалось выделить три характерных комплекса клпличес-ких проявлений. У 91 пациента отмечались боли в проекции передних отделов сустава. При осмотре - отчетливая наружно-ротационная установка конечности с резкой болезненностью пассивной

внутреннней ротации, функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника с наклоном на больную сторону, При ходьбе -

уменьшение "выноса" больной ноги. В качестве рабочего наименования этого состояния в работе использовался термин "синдром наружно-ротационной сублюксации".

У 94 пациентов отмечались боли в ягодичной области, что ео-провоядалось лриводяше-сгибательннм с внутренне!: ротацией положением конечности. Боли усиливались при разгибании бепра и при его нарунпой ротации. Аналогично первому синпрому наблкделся

функциональный поясничный сколиоз. При ходьбе выявляется уменьшение "выноса" здоровой ноги. Рабочее название состояния -"задяе-калсулярный синдром".

У 19 пациентов отмечались боли в передне-шшней проекции тазобедренного сустава и по внутренней поверхности проксимального отдела бедра. Конечность находилась в фиксированном абдук-ционяом пологенни с болезненными ротационными движениями и приведением. Отмечен функциональный сколиоз на больную сторону. Походка - с характерным фиксировании/! положением отведенной конечности, отсутствием сгибания в коленном суставе и заметным увеличением фронтальной расстановки следов. Рабочее наименование состояния - "с-пндром низшего блока" или псевдоаддукторный.

В работе использовались клинико-функцнональные методы исследования. При рентгенологическом исследовании обязательным помимо фронтального снимка бнл аксиальный по одной из известных методик ( Зски^ШгЛ-, 1970 и др.). Для объективизация клинических данных, полученных при консервативном лечении, использовались доступные и легко интерпретируемые методики: ихнографичес-кое исследование т.н. "мелового отпечатка" с определением коэффициентов асля.'етряи разворота стоп, фронтальных расстояний к выноса больной нога по отношению к суммарно?, длине шага двух ног; тензоалгиметрия - с использованием прибора безменного типа со шкалой, программированной для определения порога глубокой болевой чувствительности (400 кПа на одно деление) к для измерения порога кожной болевой чувствительности (12 МПа на одно деление). Проводилось такяе исследование степени напряжения шщ в баллах и остеопатический анализ люфтовкх пассивных кви-жений в суставах.

Анализ суставного люфта основан на методах исследования пас-

- // -

сивных движений, не использующих плоскостей и направлений функциональных активных движений. Определялось смешение суставных поверхностей в несвойственном для данного сустава направлении при принудительных колебательных движениях в нем. Установлен большой набор вариантов люфтовых движений: багинетные, пендуллярные, ротационные, компрессорные, дистанционные, кон-векциальные и др. Примененный метод исследования был эффективен в тех ситуациях, когда объем активных движений; также как и объем движений, выполняв!,шх пассивно, но в плоскости активных движений, не изменялся, а существующие препятствия этим движениям были трудно определяемы из-за невозможности точного контроля усилия прилагаемого к т.н. "длинному рычагу" сустава при диагностике. В то же врзкя исследования небольших люфтовых смешений при пассивных колебаниях тазобедренного сустава могут дать достаточно четкую картину интенсивности п направления тугопод-в юности в нем. При этом не столько важна была роль изменений амплитуды суставного люфта, величины довольно трудно уловимой, сколько целесообразнее было определить асимметричность частота колебаний в разных направлениях. Установлено, что чем выше резонансная частота осцилляций, тем меньше их амплитуда и, следовательно, более выражена тугоподвижность пассивных .цветений в суставе в этом направлении. Подобная тугоподвижность плохо определяется известными классическими методами ввиду ее слабой силовой напряженности. Длительное сушествование функционального ограничения свободы движений в суставе приводит к стойким изменениям кишечного баланса с развитием патологичоского статико-динамического биомеханического стереотипа и отливных ортопедических расстройств.

Определение люфтовых колебании в тазобедренном суставе производилось несколькими способами. Прямые контактные предуешт -

риса л и пассивное раскачивание последующим врачом элементов сустава осцилляцлонными воздействиями на область больших вертелов. При этом определялась сишетричность резонансных частот пассивных колебаний в разных плоскостях обоих тазобедренных суставов. Непрямые методы использовали колебания, создаваемые за крыло подвздошной кости или область коленного сустава с контролем пассивного ответа в области тазобедренного сустава.

Подобное исследование применялось как в процессе лечения, непосредственно во время проведения сеанса воздействия, так и в качестве контрольного фактора. Следует отметить, что особую вшшость для ранней профилактики и рецидива тугоподвижности в суставе играет определение пассивных лгофтовых колебаний на границах объема движений его. Если осцклляционный люфт в центральных зонах монет сохраняться интактньм довольно долго, то на границах объема активных движений его ограничения проявляются значительным увеличением резонансной частоты колебаний уже на первых этапах заболевания.

Помимо этого в работе у части больных проводилось ультразвуковое исследование тазобедренного сустава. Для обработки данных применялись методы статистического анализа.

Следующая глава настоящей работы посияшека описанию техники оперативного лечеши и расчетам его параметров. Всего было прооперировано 73 пациента. В различных комбинациях кежду собой применялись следукше в.щы коррекции: антороротация от £0° до 90° (46 случаев), вальгизацгл до 30° (39), варизация до 15°(23), антеторсия до 20° (51), модпал;;зац;:я днзфиза до 1/4 его диаметра, л теп числе вторичная при вальгпзацил (G2), дорзализация диг-фига, в том ч::сле вторичная при ентеторсин, до 1/4 диаметра (53). При этом у одного 5олыюго обычно проводилось co3,ïi:::enze нескольких видов коррекции.

Для выполнения задач коррекции, и с' целью уменьшения мягко-

тканевом травмы при операции с 1986 года использовался разработанный и внедренный под руководством проф. О.Ш.Буачигзе новый тип операций при АПТЕК - аптероротационная антеторслонная дугообразная меквертельная остеотомия. Особенностями се является то, что после отсечения большого вертела и рассечения суставной капсулы 1;0 краю вертлугшой впадины до 50% периметра ее в верхней части сустава тупо мокду мягкими тканями и костью над малым вертелом проводится проволочная пила и, все время меняя направление, производится дугообразная остеотомия близко к плоскости, перпендикулярной к оси шейки бедра, вогнутостью, обращенной к головке бедра. Наклон плоскости остеотомии по отношению к линии, перпендикулярной оси шейки бедра, после ротации фрагментов приводит к изменению шеечно-диафизарного угла во фронтальной (варизацяя или вальгизация) и горизонтальной (антеторсия) плоскостях. В работе ретроторсия не использовалась.

После остеотомии производилась передняя ротация проксимального фрагмента по оси шейки бедра .для замепения пораненного передне-верхнего квадранта головки бедренной кости пнтактными задними ео отделами с последующей фиксацией фрагментов, ушиванием дефекта капсулы я послойным ушиванием раны (Рис. 1-2).

В зависимости от угла наклона остеотошш происходит тот или иной вид коррекции. При плоскости остеотомии на проксимальном фрагменте развернутой кпереди происходит варизация и ретроторсия; вверх - варизация и антеторсия; кзади - вальгизация и антеторсия; вниз - вальгизация и реторторсия. Схема конкретного расчета направления и угла наклона остеотомии з зависимости от углов передней ротации и необходимых углов коррекции достаточно пространна, поэтому здзсь не приводится. Углы ко коррекции подбираются в зависимости от конкретного случая. При этом выбор коррекции с еэчно-днафизарного угла во фронтальной плоскости

Р*с.1. Схема дугообразной остеотомии. Плоскость остеотомии отклонена от перпендикулям (Т'О' к оси шейки бедра (ОТ) иа угол "¡(". Поэтому при антероротации ось вейки бедра вращаете* вокруг перпендикуляра (0№> к плоскости остеотомии,отклоняясь от него иа угол На рис.1 плоскость остеотомии на проксимальном фрагменте отклоняясь от перпендикуляра к оси вейки' бедра открыта кзади и книзу и при антероротации проксимальной части фрагменты занимает ваяыусно-аитеторсиоиное полояеиие. Рис.?. Положение фрагментов после антероротации. Очаг некроза на головке бедра сместился кпереди и книзу. Произведена вальгусно-антеторсионная коррекция. Приводится схема остеосинтеза.

-/г -

(варизацяя или вальгизация) происходит по известным схемам, учитывающим цеятрацию головки бедра в вертлужной впадине и ра-* циональный расчет рычагов опрокидывания корпуса в одноопор-вый период шага и компенсирующей ее силы тяги отводяших шшц.

Задачи антеторски и дорзализацип диафиза сводятся к сближению проекций опрокидывавшей силы тяжести корпуса в сагтитальной плоскости с опорной осью конечности и коррекции нарухно-ротаци-онной контрактуры. В том случае, если превалирует контрактура, производится антоторсионная коррекция, а дорзализация происходит вторично; осли наружно-ротационной установки конечности нот, производится только дорзализация диафиза бедра, но но более чем на 1/4 диаметра, его. Угол передней ротации вычисляется так, чтобн очаг некроза вышел из опорной зоны и был замешен интакт-ной поверхностью на угол от края очага до вертикальной оси не менее 18°. Приведем результаты расчета углов поворота в зависимости 6т размеров очага некроза (табл. I).

Таблица I

Углы ротации проксимального фрагмента в зависимости от размеров очага некроза головки бодра

Угол очага яенро-за До 90° 90-100° 100-110° 110-120°120-130° 130-140°

Угол ротации 63° 68° 73° 78° 83° 88°

Определявшим условием современной консолидации зоны остеотомии при использованных типах операций служит система остеосин-теза, основанная га известных принципах "АО". Фиксация фрагментов осуществлялась "Г"-образной пластиноЯ со стилетообразяым клинком с использованием двух спонгиозных и двух кортикальных винтов типа АО. Узкий клинок с вертикальным ребром жесткости обеспечивает дополнительную ротационную стабильность фрагментов.

Два снокгиоаних винта, введенные через линию остеотомии в шейку бедренной кости, проходя через дистольний, притягивают проксимальный фрагмент к пластине. Учитывая необходимость размещения в шейке бедренной кости трех фиксаторов, клинок пластшш не должен превышать 1,2 см. ширины. При действии на головку бедра расклинивающей фрагменты вертикальной нагрузки за счет плотной фиксации пластины к прокслшлыюму фрагменту нагрузка распределяется но только lia винты, введеннче в шс7.ку бедра, и через пластину, давящие на верхнюю часть дистального''ШШ^кМШг'íí и через два кортикальных винта, введенных в компактную костную ткань, на диафиз Ое.дра. Для предотвращения микроподвижности фрагментов винты вводятся в шейку бедра веерообразно по отношению к клинку с набольшим углом расхождения.

Особенностью любой вальгизируюией и антеторсиоиной остеотомии является медиализация диафиза бедренной кости. При сочетании этих видов коррекция ее величина увеличивается. Рациональные пределы медиализацил составляют примерно 1/4 величина диаметра бедренной кости - большая величина приводит к декомпенсации биомеханики сустава. Данный факт определяет предельные величины углов коррекции при подобных операциях. При этом взаимоотношения величин изменения углов вальгизацил и антеторсии в зависимости от размеров анатомических структур проксимального отдела бедра выражаются формулой:

= ачст f х C0J¿ » cojjJ -¿р ;

где " J> " - угол антеторсии до коррекции; "dfi " - угол пре-.делыюдолусттлого увеличения антеторсии после коррекции, " d "-шеечно-диафизарный угол минус 90° до коррекции; " U1 " - то же после нее; " ОА3" - величина дпафизарно-тазового расстояния; " л ОА3" - величина медиализация, которая не долина превышать 1/4 размера циачотра диафиза бодренной кости.

Помимо медиализируюаего действия при антеторсионных остоо-томиях появляется дорзализируюшее действие, которое в некоторой степени зависит от угла вальгизации. Разумный предел дорзали-зации составляет также величину 1/4 диаметра диафг.за бедренной кости, что ограничивает размеры коррекции. Соотношение углов коррекции приведено ниже:

= сохЛ _ .

где величина "К"- равна отношению (л I

\ ОА /

Учитывая получешшо ограничения, углы коррекции при этом типе операций не должны превышать: вальгизация - 12-15°, а ап-тетзрсля - 17-20°.

Особенностью дугообразной остеотомии является возможность некоторой интраоперационной коррекции углов, не так жестко связанных с углам! наклона плоскости остеотомии к оси шейки бедра и ротации фрагмент,^ как при остеотомиях с прямой плоскостью пересечения кости, но возможность этой коррекции составляет не более 3-5°.

Далее з работе приводятся результаты оперативного лечения Зольных с АЯГЕ(. Всего было прооперировано 73 пациента, из них у 46 производилась передняя ротация проксимального фрагмента для выведения очага некроза из-под нэгрузкл (отдаленные результаты прослежены у 45 больных). У 27 пациентов операция преследовала только цели ¡(орренции биомеханики сустава без передней ротации про:'с ¡шального фрагмента. В зто.1 группе отдаленные результаты прослачэны у 22 больных. Положительные результаты при операциях с антероротацношшм замещением пораженного сегмента в отдаленном п:р;:оде отмечены у ¿¡4,4* пациентов. При операциях без ротационного компонента, а только с коррекцией углов антеторсии, вальгизации пли варпзащп и смешений дпафиза бедренной кости -

-/& -

положительные результаты суммарно наблюдались в 42,1% случаев. Однако здесь следует учесть, что большую роль в характере результата играет величина очага некроза головки бедренной кости. В приведенном материале операции при очагах некроза более 135° составили более 25^, в то время как по данным Кс^ Ц. (1981) критические размеры очага некроза при подобном типе остеотомий не превышают 100°. При размерах поражения свыше 100° автор указывает 57,1/5 положительных результатов, а при очаге более 120° прогноз операции не предсказуем (80/5 неудовлетвор^ельных результатов). Сумларно взаимосвязь результатов операции и величины очага некроза в настоящей работе приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оперативного лечения в зависимости от величины очага некроза

Размер очага ' некроза Отдаленные иезультаты

хор. удовл. неудовл.

От 90° до 100° 8 6 0

От 100° до 135° 15 15 6

Свыше 135° 2 8 7

Всего: 25 29 13

Суммарно при величине очага некроза от 90° до 135° полрките-льные результаты составляют 88$. 0пер^™'1^?<^а^Йг^е'лич'ше

очага дают 88,9$ положительных результатов, без антероротации -65,7%. При статистическом анализе с большой достоверностью можно сказать, что при очаге некроза от 100° до 135° остеотомии дают более значительное число положительных результатов, чем при операции без ротации. При размерах оча/Га менее 100° и более 135° различия между этими типами менее выражены. При размерах очага более 145° прогноз применявшихся вариантов остео-

-1.9 -

томической коррекция становится сомнительным. Размеры очага некроза более 135° ограничивают возможность применения корригирующих остеотомий, хотя в- ряде случаев использование этого типа оперативного лечения может привести к положительным результатам. С учетом полученных результатов следует указать, что существующее мнение о том, что ротационные остеотомии при размерах очага некроза более 100° являются толы:о резервны;.! методом и должны быть использованы менее, чем корригирующие операции без ротации, следует изменить. При рациональном планирования величин коррекции и ротации результативность подобной техники выше других типов остеотомий и она может использоваться как метод выбора при углах деструкции до 135°.

Сравнивая результаты операций с различными видами коррекция, можно отметить, что увеличение очага некроза отчетливо приводит к снижению эффективности вмешательства без ротационного замещения зоны некроза. При наличии показаний к каждому виду коррекции шеочно-диа^куу*« угла выявить существенные различия между операциями с варизируяией. и вальгизирушей коррекцией не удалось. В то же вргмя операции с рациональным увеличением угла антетор-сия пли с дорзализацией диафиза бедренной кости более выгодно отличаются от операций, но сопровождающихся этими изменениями биомеханики.

Анализируя осложнения (3 больных), полученные при оперативном лечении больных с АпГЗЗС, необходимо отметить, что они были связаны с неадекватной 'иксацксй Фрагментов, превышением предельно допустима углов коррекции, применением ротационной остеотомии у больных с резко ограниченным объеме;.1 сг:;бательно-разгибатель-ни.х гв'лг.енпй в суставе. В одном случае произошло быстрое прогрес-с'ропанио процес са с > еструкцией головки бедра и резкими г.гру-еннями сгатико-динамич^ских Функций сустава. Следует отые-

-ЛР-

тить, что эти случаи наблюдались только при выполнении первых операций этого типа. В дальнейшем при уточнении Показаний и технических особенностей для' этого вида остеотомий более не встречались. ■

В последней главе описываются методы мануального воздействия на элементы тазобедренного «устава и результаты их применения у различных групп больных. Использование техник мануальной медицины при АНГЕК определено характером патологического процесса -значительным анатомическим дефектом суставных элементов, что нивелирует в данном случае как значение теоретических представлений о превалирующей роли функциональных блоков, так и вытекающие из них реабилитационные потенции мануализма. Доминирующими при такой ситуации становятся взгляды, определяемые, скорее, названном "мануальная хирургия" и приводящие к пониманию необхо-.димостп неинцизпонного оперативного лечения для адаптации элементов сустава к условиям необратимой деформации его структур.

Осознание того, что па смену реабилитационным методам противоболевой мобилизации приходят хирургические методы, являющиеся носителями более жесткой и направленной эиергетичиости, неизбежно приводит к пониманию невозможности одномоментного слопого манипулирования. То, что при реабилитационных задачах действительно можно сделать одним манипулирующим усилием, при хирургических задачах в условиях однократности приема потребует той мощности ятрогенной агрессии, которая неизбежно приведет к фатальным последствиям. Поэтому в такой ситуации неизбежно рождается по!штие об этапной мультипозиционной манипуляции. Возвращаясь вновь к задачам лечебного воздействия при АПГЕ;, укажем, что нанппуляциошше техники здесь несут .две основные потенции - это адаптирующий- редрессмент и корректирующая, ^озникакшие при редрессменте в элементах кинематических цепей силовне напряжения разряжавшая адаптация. Т.е. методологически мануальные

-л/ -

воздействия при АНГЕК сводятся к перманентному ре чередованию адаптирующих редрессационяой к разряжающей этапных манипуляций с постоянной сменой установочных позиций. Для этого в настоящей работе использовались сочетания длнннорычагового П031ЩКОННОГО удержания, приводящего к целенаправленному напряжен ию элементов сустава с мягким осциллирушим баррельним манипулированием, что чередовалось с ударной разряжающей манипуляцией средне-низкой эперготичности. При этом каждое чередование приводило к одновременной смене направления позиционного удержания таким образом, чтобы ка.тдый последующи!! этап манипулирования не повторял направления предыдущего. При лечении больных с АКТЕ основное внимание отводилось воздействиям на передние и передне-нижние отделы капсулы сустава, по нашему опыту, язляю-шиеся вклячевшш в реабилитации подобных больных.

Помимо списанных техлик применялись приемы мышзчно-суставной коррекции, при которых при интенсивном изометрическом напряжении мышц Зольного в сочетании с направленным осциллирующим усилием врача в 3&ВИС13/ОСТЛ от положения конечности производилась мобилизационная редроссац:?! определенных отделов сустава.

С использованием этих техник проходило лечение 12 оперированных больных, в отдаленном послеоперационном периоде отмечавших сохраняющиеся клинические проявления суставной патологии. 3 данной ситуации было необходимо адаптировать элементы сустава не только к условиям анатомического дефекта, возникшего в результате аваскулярного некрозе головки бедра, но и к рациональным биомеханически.! изменениям, связанном с оперативной коррекцией соотношений в суставе. Примененные мануальные методы сами и стимулируемые в результате их использования бытовые анталгкчес-к::; аутомобилизаци:: способствовали полноценной реабилитации всох больных этой группы.

" кооперированных больных с АПГБК П-1У ст. мануальные воз-

действия при тех же .задачах носили более палиативно-реабилита-щюнные потенции. Результаты использования мануальных техник у этих больных были несколько хуке. В подгруппе больных с АКГЕК П-1У ст. без сушественного ограничения объема движений в суставе (28 пациентов) положительные результаты отмечены в 85,7$ случаев.

В подгруппе больных с АПТЕК с резким ограничением объема •движений (24 пациента) положительных результатов было 12,2%.

При лечении больных с функциональными нарушениями сустава, отнесенных к группе риска, комплекс менялся. Здесь технические условия в связи с отсутствием анатомических дефектов в суставе были заметно мягче. В основе лечебного воздействия использовались инверсные баррелыше техники. Во всех случаях в этой группе получен стойкий положительный эффект.

ВЫВОДЫ

I. При хирургическом лечении асептического некроза головки бедренной кости (АКГБК) целесообразно использование ротационных остеотомий с замещением пораженных передне-верхних отделов головки бедренной кости ее задними интактными отделами.

2. Проведение плоскости остеотомии не перпендикулярно к оси шеьки бедра ведет к антеторсионной, вальгизирушей или варизирую-шей коррекции шеечно-диафизарного угла при взаимном врашении фрагментов.

3. Применение дугообразной остеотомии позволяет одновременно с этим получать рациональную медиалкзащш и дорзализацшо диафиза бедренной кости.

4. Использование антероротационных дугообразных остеотомий при АЖЪК в 64,4* случаев привело к положительным результатам. При очаге деструкции головки бедра от 90° до 135° положительные результаты получены в Е8,9£. Рациональное увеличении дорзали-

зации диафиза и угла антеторсии улучшает прогноз операции. Различий между варизирушиыи и вальгизируюшими остеотомиями не выявлено.

5. Определяющим условием успешности оперативного лечения явился метод стабильного остеосинтеза пластиной со стилетообраз-ным клинком, фиксированной двумя спонгяозными винтами, ввсдеяны-ми в ше%у бедра и двуш кортикальными - в диафиз.

6. Разработанная система мануальных воздействий, основанная на перманентном чередовании адаптирующих ред^ассационной и разряжающей этапных мультипозиционных манипуляций при реабилитации оперированиях больных привела к улучшению во всех наблюдениях. При палиативном лечении больных, не подлежащих операции, положительные результата получены в подгруппе "АНГЕК без резких ох'раничений объема движений " в 85,7?, а в подгруппе "АНГЕК

с ограничением объема " - в 79,2?.

7. Кроме больных с АНГЕК с типичными симптомами заболевания установлена группа пациентов с тремя формами функциональных расстро!'.ста в суставе аналогичными Клиническим- проявлениям аваскулярного некроза, по без рентгенологических изменений в головке. Профилактическое использование разработанных дифференцированных комплексов мануального воздействия ¿Данных больных, составивших группу ряска развития АНГШ,обеспечило ЮО-процонт-ную эффективность.

г ¿4-

СПИСОК РАБОТ/ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Передне-ротационная менвертельная остеотомия по Сугиоке при лечении идиопатического «септического некроза головки бедренной кости.// Научно-практическая конференция молодых учВниг и специалистов Иосковской области. Тез.докл. - Москва, 1987. -с. 27-28.

, 2. Применение корригирующих сстеотомим при лечении асептического некрага головки бедренной кости.// Научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Московской области. Тез. до&л. - Иосква, 1991. -С. 31.

3. A.c. 1710011 СССР,НКИ, AI. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости О.Ш.буачидзе,Г.А.Оноприенко, A.A. Кель, D.d.Волошин /СССР/. - N 4762722/1А; заявлено 06.12.89; опубл. 07.02.92// Бял.изобр.- 1992.- N5.

. 4. применение корригирующих переане-ротациомних' остеотомии при лечении асептического некроза головки бедренной кости.// Материалу пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летии со дня рождения чл.-корр. АМН СССР, засл.деят.наукии РСФСР,про^. В.Д.Чаклина. Екатеринбург,1992. - С. 96-97. <в соаат. с О.Ш.Буачидзе).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости / A.C. 1710011 // Бял.изобр.- 1992.-N5 (соавт.О.Ш.буачидзе,Г.А.Оноприенко, В.П.Волошин).