Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности

На правах рукописи

618 2-005 1-08-02 618 333-084 УДК

Зинченко Ирина Валентиновна

КОРРЕКЦИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ ПЛОДА В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

0030В0352

003060352

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московского Государственного медико-стоматологического университета Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор Балуда Михаил Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава»

Защита состоится «Д О» 2007г

в /У^- часов на заседании диссертационного совета К208.041 01 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006 Москва, ул Долгоруковская, 4) Почтовый адрес 127473 Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан « 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М М Умаханова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы: Одной из важнейших проблем акушерства является нарушение в системе гемостаза и связанное с ним патологическое течение беременности, недоношенность, гибель плода и высокая смертность женщин в различные периоды гестации и в послеродовом периоде Патологические нарушения в системе гемостаза вызывают более половины осложнений в акушерской практике и служат причиной большей части летальных исходов среди рожениц и родильниц (Хайсам Аббасси, А Л Мищенко, 1996) Около 60-70% всех случаев смерти женщин после родов так или иначе связаны с кровопотерей (В Н Серов, АДМакацария, 1987, М. А Репина, 1988) По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последние десятилетия в структуре причин материнской смертности в индустриально развитых странах ведущее место занимают тромбогеморрагические осложнения, удельный вес которых в европейских странах колеблется от 8% в Германии до 26,3% в Швейцарии (О И Якубович, 1999) Демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как критическую (В Н Серов, О Г Фролова, 1997) Преобладающее большинство всех случаев перинатальной смерти составляет внутриутробная гибель плода (ВГП) Среди важнейших проблем акушерства и гинекологии одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности (В М. Сидельникова., 2002, У Р Хамадьянов, 2004,) Частота этой патологии остается стабильной в течение многих лет и составляет 15- 20% всех желанных беременностей Статистико-популяционные исследования, посвященные роли наследственных дефектов гемостаза в этиологии привычных потерь плода и других акушерских осложнений ведутся с середины 90-х годов На сегодняшний день накоплены значительные клинические данные и проведен анализ результатов многоцентровых исследований, позволяющий выделить наследственные тромбофилии в самостоятельную группу причин невынашивания беременности (А Д Макацария, В О Бицадзе, 2003) Важной проблемой остается проблема коагулопатических нарушений при

-3-

внутриутробной гибели плода В настоящее время нет единого мнения, чем обусловлены нарушения гемостаза при внутриутробной гибели плода и единого мнения по профилактике коагулопатических нарушений Это говорит о том, что первостепенной задачей отечественной медицинской науки и практического здравоохранения является разработка основ ведения беременных женщин, своевременного и правильного исследования состояния системы гемостаза и выявления тромбофиллий различного происхождения у женщин репродуктивного возраста

Важным аспектом этой проблемы является поиск рациональных методов ведения беременных, имеющих риск возникновения антенатальной гибели плода, путем коррекции возникающих во время беременности патологических состояний С НЦарева(1995) считает, что в 71,9% случаев гибель плода предотвратима.

Цель исследования:

Уменьшение акушерских осложнений у родильниц с антенатальной

гибелью плода, путем разработки оптимального метода родоразрешения и патогенетически обоснованной профилактики послеродовых кровотечений

В работе поставлены следующие задача:

1 Изучить факторы риска, особенности течения и прогнозирования беременности у беременных с синдромом потери плода

2 Изучить роль тромбофилии в генезе антенатальной гибели плода

3 Изучить особенности течении родов и послеродового периода у родильниц с синдромом потери плода

4 Выявить особенности состояния системы гемостаза, молекулярных и генетических факторов у беременных в зависимости от гестадионного срока и давности гибели плода

5 Разработать методы патогенетической коррекции состояния системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в Ш триместре беременности

6 Разработать оптимальный метод родоразрешения беременных с синдромом потери плода 7 Внедрить научно-обоснованный подход к изучению состояния системы гемостаза и патогенетически обосновать дифференцированную профилактику кровотечений у беременных с синдромом потери плода в ГП триместре беременности

Научная повизпа:

Проведенный клинический анализ позволил выявить особенности анамнеза, течения гестационного процесса, родов, послеродового периода у родильниц с внутриутробной гибелью плода Изучена роль наследственных дефектов гемостаза в этиологии антенатальной гибели плода в Ш триместре беременности.

Установлена связь между генетическими дефектами, ведущими к тромбофиллическому состоянию и самопроизвольным наступлением родов

Впервые показана связь показателей системы гемостаза при самопроизвольно развившейся и индуцированной родовой деятельностью у беременных с внутриутробной гибелью плода.

Практическая зпачимость работы:

Проведенные исследования позволяют рекомендовать женщинам с антенатальной гибелью плода исследования на молекулярные и генетические факторы тромбофиллии. С учетом данных о патогенетических механизмах внутриутробной гибели плода разработан усовершенствованный метод программированного прерывания погибшей беременности, который отвечает требованиям безопасности, доступности и простоты исполнения Так как беременность с антенатально погибшим плодом является причинным фактом для прогрессирования гиперкоагуляционных свойств системы гемостаза, в комплекс мероприятий предложено включить эфферентные методы терапии и медикаментозные средства, корригирующие нарушения в системе гемостаза

Полученные данные расширяют возможность прогнозирования и профилактики антенатальной гибели плода в 1П триместре беременности, кровотечений в послеродовом периоде, что позволит значительно уменьшить перинатальную и материнскую смертность

Основные положепдя диссертации, выносимые на защиту:

1 Факторами риска антенатальной гибели плода являются, гестоз, внутриутробное инфицирование, сосудистые заболевания у беременных

2 Имеется связь между гетерозиготной мутацией МТНН1 С677Т и антенатальной гибелью плода и преждевременными родами

3 При прерывании антенатально погибшей беременности с внутриутробной задержкой до 7 дней геморрагические осложнения не развиваются всвязи с высоким гемостазиологическим потенциалом

4. Разнообразные патогенетические механизмы тромбофилии у беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности обосновывают необходимость использования дифференцированной контролируемой противотромботической терапии с учетом варианта тромбофилии.

Публикации По теме диссертации опубликована одна работа в журнале, рекомендованном ВАК

Реализация результатов исследования.

Данные, полученные в ходе исследований, внедрены в практическую деятельность 3 акушерского отделения родильного дома при 36 городской клинической больницы г Москвы.

Апробация диссертации: Основные положения диссертации представлены на XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2004), VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2004), XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2005), X юбилейном Поволжском научно-практической

-6-

конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва,

2005), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва

2006), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2006)

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из следующих разделов введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 98 отечественных и 124 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: В ходе выполнения поставленных задач в 3-ем акушерском отделении родильного дома при 36 Городской клинической больницы г Москвы было обследовано 2 группы женщин Основную группу составили 78 беременных с антенатальной гибелью плода в Ш триместре беременности Контрольную группу составили 38 родильниц, беременность и роды которых завершились рождением доношенных зрелых новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов без отклонений в раннем неонатальном периоде развития

Анализировались исходы предыдущих беременностей (выкидыши в ранние сроки, прерывание беременности по типу неразвивающейся, внематочная беременность, роды), а также течение послеабортного и послеродового периодов Особое внимание уделяли гинекологическому анамнезу, выяснялись наличие, длительность и характер гинекологических заболеваний.

У беременных указанных групп проведен тщательный наследственный тромбофилический анамнез При анализе перенесенных заболеваний обращалось внимание на острые и хронические инфекционные заболевания, патологию сердечнососудистой системы

Биологическую готовность организма женщины к плодоизгнанию оценивали по степени «зрелости» шейки матки Для оценки «зрелости» шейки матки использовали видоизмененную схему MS Bumhill (1964) Применялись наряду с общепринятыми клиническими и акушерскими методами исследования дополнительные лабораторные методы исследования:

Методы исследования системы гемостаза. Исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза производилось с помощью определения количества тромбоцитов и их распределение по величине (гистограмма) с помощью автоматических счетчиков крови

Исследование коагуляционного звена системы гемостаза у обследованных женщин производилось с помощью следующих тестов определение активированного частичного тромбопластинового времени производилось с использованием наборов реагентов фирмы «Lexmgton» (USA) и «V le Monza» (Italy) по методике, разработанной фирмами, тромбиновое время, протромбиновое время, количественный анализ фибриногена, активности антитромбина - Ш также с использованием наборов реагентов фирмы «Lexmgton» (USA) и «V, le Monza» (Italy) no методике, разработанной фирмами, концентрации в плазме крови растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) с помощью фенангролинового теста, по М.П Момот и соавт

Молекулярная диагностика тромбофилип. Определение мутаций FV Leiden, G20210A в гене протромбина и С677Т в гене МТГФР с использованием аллель-специфической полимеразной цепной мутации (ПЦР) и капиллярного электрофореза.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием универсального статистического пакета STATISTIKA, разработанного фирмой «Statsoft, Inc»

(США) Для количественных переменных вычислялись элементарные

статистические показатели, доверительный интервал, применялся

корреляционный анализ, для качественных переменных использовался критерий «хи - квадрат»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

На основании проведенного проспективного исследования 78 беременных, находившихся на обследовании и лечении в 3-ем акушерском отделении родильного дома при 36 Городской клинической больницы г Москвы были определены факторы риска, особенности течения гестационного процесса, и родов у беременных с синдромом потери плода в Ш триместре беременности.

Средний возраст составил 28, 44±6,89 года в основной группе, в то время как в контрольной он равен 24,50±4,88 (р<0,0001) Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство женщин находилось в расцвете репродуктивного возраста Частота антенатальной гибели плода в зависимости от гестационного срока, представлена в табл 1

Таблица 1

Частота антенатальной гибели плода

Срок беременности 28-30 недель 30-35 недель > 35 недель

Абс число 10 30 38

% 12,8 38,5 48,7

Средний срок 35,4 ±0,6

р<0,05

Обращает на себя внимание, что прерывание беременности в сроке от 35 недель наблюдалась у 38 женщин (48,7%)

Различные гинекологические заболевания выявлены у 44 (56,4%) женщин основной группы и у 4 (10,5%) пациенток контрольной группы По

гашим данным, количество перенесенных гинекологических заболеваний в >асчете на одну женщину у беременных с антенатальной гибелью плода юстоверно больше, чем у здоровых беременных (р<0,01)

Экстрагенигальные заболевания при наличии антенатальной гибели шода отмечены у 52 (66,6%) обследованных женщин основной группы, при благоприятном течении родов - у 26 (34,2%) женщин.

Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 26 (33,3%) кешцин основной группы Из них варикозная болезнь отмечена у 14 (17,9%) кешцин, у 4 (5,1%) оперативное лечение данной патологии Оставшиеся 12 15,3%) пациенток распределили 4 (5,1%) случая пролапса митрального ел алана и 8 (10,3%) случаев артериальной гипертегоии соответственно Варикозная болезнь и артериальная гипертензия в контрольной группе шявлена у 1(2,6%) женщины в каждой патологии Обращает на себя внимание гот факт, что 28 (71,8%) беременных с антенатальной гибелью плода имели ааследственную предрасположенность к развитию сердечно-сосудистой патологии Заболевания почек отмечены у 12 (15,4%) женщин с антенатальной гибелью плода и у 3 (7,9%) женщин контрольной группы Нейроэндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение, фиброзно-кистозная мастопатия) выявлены у 8 (10,3%) женщин основной группы и у 4 (10,5%) в контрольной группе Заболевания крови (в основном, была выявлена анемия легкой степени тяжести) отмечено у 16 (20,5%) женщин с антенатальной гибелью плода и у 3 (7,9%) женщин в контрольной группе

Среди обследованных женщин в основной группе первобеременных было 40 (51,3%), повторнобеременных 38 (48,7%)- Роды (включая преждевременные и оперативные) были у 32 (41,0%) женщин с антенатальной гибелью плода У 42 (53,8%) женщин основной 1руппы беременность была прервана путем искусственного аборта по желанию женщины. Ранними и поздними самопроизвольными выкидышами беременности закончились у 8 (10,3%) пациенток. В основной группе удельный вес преждевременных и срочных родов составляет соответственно 2 (2,6%) и 28 (35,9%) Среди 38

повторнобеременных женщин у 4 (10,5%) из них в анамнезе отмечена неразвивающаяся беременность в I и П триместрах составляла по 2 (2,6%) случая соответственно Анте, тира, посгааталыше потери выявили у 4 (5,1%) пациенток

В контрольной группе 23 женщины (60,5%) были первобеременными, повторнобеременные - 15 (39,5%) Срочные роды были у 8 (21,1%) женщин. Доля искусственного аборта составляет 23,7%, самопроизвольных выкидышей в I триместре - 7,9% Обращает на себя внимание, что в группе контроля не отмечено преждевременных, оперативных родов, самопроизвольных выкидышей во П триместре беременности, неразвивающейся беременности, перинатальных потерь Таким образом, неблагоприятный исход предыдущих беременностей (искусственный аборт, самопроизвольные выкидыши в I и II триместре беременности) являются факторами риска антенатальной гибели плода

Беременные основной группы направлялись в стационар в связи с развившейся родовой деятельностью в 33,3% , где при поступлении был установлен диагноз антенатальной гибели плода Находка при ультразвуковом исследовании антенатальной гибели плода явилась причиной госпитализации 10(12,8%) пациенток, не наблюдавшихся ранее в женских консультациях. Подавляющее большинство женщин 62 (79,4%) в основной группе имели какие - либо отклонения в течение беременности, в то время как в контрольной группе осложненное течение беременности выявлено лишь у 18 (47,4%) пациенток Наиболее частым осложнением гестационного периода являются клинические проявления ОРВИ, которые выявлены у 32 (41,1%) женщин основной группы

Из основной группы женщин, состояли на учете в женской консультации 68 (87,1%) беременных Несмотря на это, ультразвуковое исследование, хотя бы однократно, было проведено до внутриутробной гибели плода у 62 (79,5%) беременных го числа женщин, состоявших на учете в женской консультации. При этом у 40 (64,5%) женщин ультразвуковое

исследование плода было без отклонений.У остальных обнаружена различная патология плацентиг у 8 (12,9%), угроза прерывания беременности у 2 (3,2%) пациенток, маловодие - у 2 (3,2%), СВЗРП в сочетании с маловодием у 4 (6,5%) беременных

При гистологическом исследовании плацент у женщин с антенатальной гибелью плода, у 62 (79,5%) причиной габели плода явилась ХДПН различной этиологии При патоморфологаческом исследовании у мертворожденных плодов отмечалось острое венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов, тотальный ателектаз легких, мацерация кожных покровов Основной причиной смерти плодов явилась антенатальная асфиксия, обусловленная хронической декомпенсированной плацентарной недостаточностью различной этиологии у 62 (79,5%) пациенток. Антенатальная асфиксия, вызванная пороками развития пуповины (оболочечное прикрепление, истинный узел пуповины, многократное тугое обвигие длинной пуповины - у 10(13,2%) Острая асфиксия вследствие отслойки нормально расположенной плаценты (множественные ретроплацентарные гематомы) - у 4(5,3%)

Масса тела погибших плодов составляла1170-3790гр Отмечено преобладание плодов мужского пола - 58 (74,3%), женского -20(25,6%) Выраженных признаков задержки внутриутробного развития плода и, как следствие, наличия гипотрофии исследуемых плодов выявлено не было Плод гибнет, если он не успевает адаптироваться к резкому ухудшению внутриутробных условий При постепенной декомпенсации плацентарной недостаточности медленно формируется неблагоприятная внутриутробная среда Продолжение беременности в данном случае с позиции системогенеза является нецелесообразным, поскольку становится сомнительной конечная цель - рождение жизнеспособного, здорового ребенка. Согласно данным Е.А. Чернухи и соавторов (1989г) плод отвечает на длительное умеренное ухудшение условий внутриутробного развития ускорением процессов морфофункционального созревания органов и систем.

Роль моллекулярных и генетических факторов тромбофилни в генезе

антенатальной гвбелп плода.

Наследственная тромбофилия является главной причиной

материнского тромбоэмболизма и связана с увеличением риска некоторых неблагоприятных исходов беременности, включая потерю плода во П и III триместрах беременности, отслойки, ВЗРП и ранней преэклампсии

Нами было проведено исследование на встречаемость мутаций в генах фактора V (G1691 А, FV Leiden), протромбина (G20210A) и 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы у 40 женщин из основной группы в возрасте от 20 до 40 лет с внутриутробной гибелью плода в III триместре беременности. Средний возраст составил 26,8+0,9 лет Из них 8(20,0%) имели предварительный эпизод потери плода у 4 (10,0%) в анамнезе самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности, у 2 (5,0%) в анамнезе неразвивающаяся беременность во II триместре беременности. Антенатальная и постнатальная гибель плода наблюдалась у 1 (2,5%) пациентки в каждом случае Таким образом, повторение синдрома потери плода было у 20,0% женщин. У 11 женщин из контрольной группы, беременность и роды которых завершились рождением доношенных зрелых новорожденных с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, в анамнезе потери плода не было.

По крайней мере, один тромбофилический дефект (MTGFR С677Т) был найден у 25(62,5%) женщин в основной группе по сравнению с 5(45,5%) в контрольной группе Анализ структуры тромбофилни у женщин с антенатальной гибелью плода показал, что во всех случаях имела место мутация MTHFR С667Т (гетерозиготная мутация у 52,5%, гомозиготная форма дефицита MTHFR у 10,0%) (рис 1)В контрольной группе у 45,5% женщин выявлена гетерозиготная форма дефицита MTHFR.

При сравнительном анализе исходного состояния гемостаза у пациенток основной группы с генетическими формами тромбофилни и у пациенток без генетических дефектов гемостаза, достоверных различий не выявлено (р>0,05), за исключением высокого содержания фибриногена у 5 го

15 (33,3%) без признаков наследственной тромбофилии и у 5 из 25 женщины (20,0%) с наличием 1 ромбо филических мутаций (у 4 гетерозиготная мутация МТНРК С667Т, у 1 гомозиготная форма дефицита ШИРЮ,

Рисунок 1

Структура генетически обусловленной

тромбофилии у пациенток с антенатальной

гибелью плода

МТНРЯ С677Т

2 □ Гомозиготная форма

ШИРЯ С677Т .....^

52,5 %

Поврежде]1ия плаценты, связанные с патологией свертывания отмечены у 28,0% пациенток с тромбофилическим дефектом и у 26.6,% без тромбофилического дефекта. Повреждения по типу хронического воспалительного процесса выявлены в 12,0% у пациенток с тромбофилиями и 20% без тромбофилии.

Состояние системы гемостаза у беременных с внутриутробной гибелью □л ода.

В 33,3% случах женщины были госпитализированы в стационар ввиду начавшейся родовой деятельности, что позволило разделить женщин на две подгруппы: а 5-ю вошли 26 (33,3%) женщин с антенатальной гибелью плода в Ш триместре беременности, поступившие в стационар с родовой деятельностью, 2-ю составили 52 (66,6%) женщины, поступившие в стационар на прерывание беременности с АГП (Таблица 2)

Таблица 2

Гестационные сроки беременных, поступивших с регулярной родовой деятельностью, и женщин для планового перывания беременности с АГП

Сроки Подгруппы 28-30 недель 30-35 недель 36 и более недель

абс число % абс число % абс число %

I подгруппа (п=26) 6 23,1 8 30,8 12 46,2

Среднее значение 34,5 ± 1,3

II подгруппа (п=52) 4 7,7 22 42,3 | 26 50,0

Среднее значение 35,7 ± 0,7

При обследовании пациенток с антенатальной гибелью плода в первую очередь обращали внимание на отклонения параметров системы гемостаза, свидетельствующих о развитии процессов активации внутрисосудистого свертывания крови (по типу хронической формы ДВС) или коагулопатических тенденций (подострая и острая форма ДВС)

Таблица 3

Состояние системы гемостаза по подгруппам при поступлении в

стационар

группы показатели Основная группа(п=78) Контрольная группа (п=38)

1 подгруппа (п=26) 2 подгруппа (п=52)

Тромбоциты (х109/л) 239,5 ± 20,8 247,7 ± 12,7 253,25±51,57

АЧТВ (сек) 38,0 ± 1,4 43,3 ± 3,4 34,09±4,71

ПТИ (%) 98,4 ± 1,7 103,8± 1,1 102,57±4,89

Фибриноген (г/л) 4,3 ± 0,3 7,6 ± 1,8 4,24±1,24

РКМФ (х10"2/л) 11,92+1,19* 9,93+0,94* 3,42+0,24*

АТ Ш(%) 81,6+2,58 102,50±4,95 89,0±9,97

ПДФФ (х10"3/л) 17,57+3,5 11,21+2,48 2,51+0,24

* р<0,001

Отмечается снижение показателей количества тромбоцитов в крови, ПИ и концентрации фибриногена, увеличение содержания РКМФ и ПДФФ в 1-Я подгруппе по сравнению с аналогичными показателями во 2-й. (Таблица 3)

В целом по группе обследованных женщин в момент поступления в стационар были обнаружены нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие об увеличении потенциала свертывания крови (гиперкоагуляции} и активации процессов тромбофилии. Данные предварительной оценки коагуляционной активности крови послужили основой выбора тактики подготовки женщин к прерыванию беременности (проти вотромб оти ческая терапия, заместительная терапия и гемостати ческая терапия). Отмечено значительное повышение плазменной концентрации ПДФФ: в 1-й подгруппе в 6,9 раза (Р < 0,001), во 2-й подгруппе - в 4,5 раза (Рк< 0,001)- В целом у женщин основной группы с выраженной гипер коагуляцией наблюдалось увеличение РКМФ за счет усиления внутри со суд истого свертывания крови.

Рисунок 2

Плазменная концентрация РКМФ

Г- "1

2-я подгруппа Контрольная группа 1-я подгруппа

Примечание: '-Достоверное различие по отношению к контрольной группе (р<0.05)

Признаками подострой формы ДВС-синдрома так же явились; снижение концентрации фибриногена в крови от 3,4 до 5,4 г/л; увеличение плазменной концентрации ПДФФ от 10,3 х 10"3 до 32,5 х 10° г/л; снижение

активности АТ-Ш от 73,3 до 90,4 % С помощью фенантролинового теста зафиксировано достоверное увеличение среднего содержания в крови РКМФ -11,92 + 1,19 х 10'2 г/л, превышавшее среднюю норму в 3,4 раза - 3,42 ± 0,24 х 10~2 г/л (Р < 0,001) (рис 2)

Показанием для проведения антикоагулянтной терапии является профилактика дальнейшего развития гемостазиологических нарушений у беременных с выраженной хронической формой синдрома ДВС Важным критерием выбора антикоагулянтов в качестве основного средства профилактики прогрессирования ДВС синдрома и коагулопатии потребления у женщин 2-й подгруппы были использованы тесты определения РКМФ (фенантролиновый тест) Препаратом выбора антикоагулянтной терапии явился нефракционированный гепарин ввиду его экономичности и широкой доступности в медицинских учреждениях

Гепарин применяли в дозе 2 500 ЕД через 6 часов подкожно (суточная доза составила 10 000 ЕД), длительность составила от 1 до 5 суток, в зависимости от клинических условий, состояния системы гемостаза и метода прерывания беременности, в частности, от эффективности применяемых методов подготовки шейки матки

Таблица 4

Эффективность проводимой терапии гепарином у пациенток 2-й подгруппы

------------________ До лечения После лечения

Тромбоциты (х109/л) 236,6 ± 15,4 256,1 ± 13,6

АЧТВ (сек) 40,7 ±3,6 42,0 ±3,1

ПТИ (%) 103,6 ± 1,3 100,2 ± 1,4

Фибриноген (г/л) 6,6 ± 1,5 6,4 ± 1,9

РКМФ (х10"2г/л) 9,93+0,94 4,19+0,52

АТIII (%) 101,12+3,02 102, 17+2,98

ПДФФ (\10"3г/л) 24,35+3,45 9,26+2,31*

*р<0,001

Отмена гепарина осуществлялась накануне введения интрацервикально дилататоров и за 9-10 часов до начала стимуляции сократительной деятельности матки (окситоцином, простагландинами)

Об эффективности купирования синдрома ДВС свидетельствовало 3-х кратное снижение плазменной концентрации ПДФФ (р<0,001), снижение РКМФ При этом сохранялась структурная гиперкоагуляция, что свидетельствовало о наличии высокого гемостатического потенциала крови Таким образом, гепарин не вызывает в терапевтических дозах изменений свертываемости крови (Таблица 4)

Учитывая наличие генетического дефекта у большей части обследуемой пациенток основной группы (п=40), нами проведено сравнительное исследование системы гемостаза у женщин с наличием наследственой тромбофилии и без таковой Из 14 беременных, распределенных в 1-ю подгруппу у 11 (78,57%) была выявлена мутация в гене МТЫРИ С677Т Из 26 женщин 2-й подгруппы данная патология проявилась у 14 (53,8%) (Таблица 5). Соотношение гетерозиготных форм составило 8 (57,1%) и 13 (50,0%) женщин соответственно

Таблица 5

Соотношение генетических дефектов в подгруппах.

Есть мутация МЮТР11 Нет мутации МОТТИ.

абс число % абс число %

1 подгруппа (п= 14) 11 78,57 3 21,42

2 подгруппа (п=26) 14 53,80 12 46,15

Всего 25 15

Выявлена умеренная обратная зависимость между концентрацией фибриногена и наличием тромбофиллического дефекта (г= -0,39, р<0,05) у пациенток 1-й подгруппы

Подобная реакция системы гемостаза на наш взгляд объясняется запуском коагуляционного каскада потребления индуцированного

-18 -

генетическим дефектом Возможно, начальная реакция системы гемостаза на поступление тромбопластических субстанций из плаценты и тканей погибшего плода происходит без выраженной декомпенсации свертывания крови, но при наличии пускового стрессорного фактора, которым в 41,6% случаев явились роды, адаптивные механизмы системы гемостаза утрачивают свои способности Основным механизмом развития декомпенсации свертывания крови является переход I фазы ДВС во II и III фазы ДВС в результате потребления факторов свертывания крови (включая фибриноген), тромбоцитов с последующей несвертываемостью крови

Методика родоразрешения беременных с антенатально погибшим плодом в III триместре беременности.

При оценке исходного состояния функциональной готовности матки к прерыванию беременности у беременных 2-й подгруппы учитывались субъективные (данные пальпации) и объективные данные (состояние шейки матки по видоизмененной шкале М S Burnhill) В нашей работе для прединдукционной подготовки шейки матки при прерывании беременности с антенатально погибшим плодом в III триместре беременности нами применялось интрацервикальное введение гидрофильных дилататоров (палочки ламинарии, РФ) и простагландина Е2 - геля (Препидил - гель, Бельгия) После подготовки в течение 12 часов шейки матки препидилом и ламинариями индекс Бишопа оказался достоверно выше исходных данных (р<0,001), но у рожавших-выше, чем у нерожавших(р<0,01) Эффективность препедил-геля несколько превышает эффективность ламинарий, но, к сожалению, он обладает существенным недостатком - достаточно высокой ценой Поэтому выбор метода в данном случае будет во многом зависеть от конкретных экономических условий, в которых он будет применяться У 21 (40,38%) женщин через 54,61+5,07 мин после начала проведения подготовки шейки матки появились тянущие боли внизу живота различной интенсивности и развилась регулярная родовая деятельность Остальным пациенткам

проводилась дополнительная стимуляция сократительной деятельности матки С этой целью использовался простагландин Р 2а (энзапрост, Гедеон-Рихтер, Венгрия) и который вводили внутривенно капельно со скоростью 15,0-25,0 мкг/мин (Таблица 6) Побочные реакции в виде расстройств желудочно-кишечного тракта выявлены при данном применении простагландинов у 5 (9,6%) пациенток

Таблица 6

Количество энзапроста, потребовавшегося для усиления эффективности схваток

Доза энзапроста Ф Количество пациенток (п=31)

до 5,0 21

5,1-10,0 10

Важным показателем эффективности плодоизгнания является время от начала родовой деятельности до изгнания мертвого плода из полости матки В нашем исследовании у больных с I срочными родами оно составило 17,6+3,7 часов, со II и последующими родами - 8,6+4,9 часов Слабости родовой деятельности по общему показателю группы ни в одном случае отмечено не было

У 28 (35,9%) женщин основной группы с целью профилактики и снижения родового травматизма матери была показана и произведена краниотомия на мертвом плоде При наличии дефекта последа 22 (28,2%) родильницам было произведено ручное и инструментальное удаление остатков плацентарной ткани

В целях профилактики гипотонических послеродовых кровотечений в течение 1-1,5 часов после изгнания АПП нами проведено дополнительное внутривенное капельное введение энзапроста Ф со скоростью 15,0-25,0 мкг/мин. Кровопотеря у основного контингента женщин колебалась от 150,0 ml

до 450,0 мл и составила в среднем 243,7+23,5 мл, что не отличается от таковой в контрольной группе

Таким образом, по нашим данным, геморрагические осложнения при прерывании беременности с АГП в III триместре беременности со сроком задержки погибшего плода в матке сроком до 7 дней не проявляются Возможно, это связано с тем, что не происходит попадания в кровоток матери конечных продуктов распада плода (в частности, уксусной кислоты), тромбопластических субстанций плода, что наблюдается при фрагментированном удалении плода в момент оперативного вмешательства

ВЫВОДЫ.

1 Факторами риска возникновения антенатальной гибели плода являются наличие неразвиваюшейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, искусственных абортов в анамнезе, заболевания сердечно-сосудистой системы и наследственная предрасположенность к ним, осложненное течение беременности -перенесенные ОРВИ во время беременности в ранние сроки, гестоз, возраст старше 30 лет Значительную роль в прогнозировании течения беременности играет УЗИ плода, плаценты, маточно-плацентарного кровотока у женщин с антенатальной гибелью плода, которым было проведено УЗИ до выявления внутриутробной гибели плода, в 39,8% случаев обнаружены различные патологические отклонения в развитии беременности Общими неблагоприятными признаками являются раннее начало СВЗРП, маловодие, их сочетание, раннее нарушение маточно-плацентарного кровообращения У беременных с синдромом потери плода в 33,3% происходит самостоятельное родоразрешение антенатально погибшим плодом

2 У 62,5% женщин с внутриутробной гибелью плода в III триместре беременности обнаружена наследственная форма тромбофиллии Выявлена связь между антенатальной гибелью плода и мутацией

метилентетрагидрофолатредуктазы Наследственные дефекты формирования тромбофилии обусловливают риск развития синдрома потери плода

3 При задержке антенатально погибшего плода в матке до 7 дней с момента гибели плода у беременных с синдромом потери плода в 33,3% происходит самостоятельное родоразрешение антенатально погибшим плодом При этом кровотечений в послеродовом периоде у данных родильниц не отмечено ввиду короткого временного промежутка развития данной патологии При плановом родоразрешении беременных с синдромом потери плода с увеличением временного промежутка эвакуации плодного яйца более 7 дней для предварительной подготовкой шейки матки, необходима профилактика возможного развита ДВС-синдрома

4 У беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности в 66,6% случаев развивается хроническая форма ДВС-синдрома, маркером которого является гиперактивность системы гемостаза ( повышение концентрации фибриногена, укорочение АЧТВ, повышение ПИ) При задержке антенатально погибшего плода в Ш триместре беременности внутриутробно до 7 дней у родильниц, как правило, не возникают изменения в системе гемостаза и сохраняется устойчивый гемостатический гомеостаз на фоне генетического дефекта метилентетрагидрофолатредукгазы

5 При задержке антенатально погибшего плода в П1 триместре беременности внутриутробно более 7 дней - необходима коррекция системы гемостаза (антиагреганты, антикоагулянты) перед родами, так как дальнейшее длительное поступление тромбопластических субстанций из плаценты и тканей погибшего плода ведет к прогрессированию коагулопатии и развитию подострой и острой форм ДВС синдрома

6 Родоразрешение беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности должно включать подготовку шейки матки путем дилатации с помощью ламинарий или местной интрацервикальной аппликации препедил-геля в течение 12 часов и индукция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения энзапроста Ф со скоростью 25-40 мкг/мин

7 У беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности необходимоисследование состояния системы гемостаза и генетических факторов тромбофилни, которое позволяет на дородовом этапе объективно и своевременно оценить характер нарушений в системе гемостаза, прогнозировать возможность возникновения геморрагических и тромботических осложнений и провести адекватную коррекцию системы гемостаза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При планировании беременности или в ее начале, необходим тщательный сбор анамнеза, в том числе «личного и семейного» тромботического анамнеза для оптимального прогнозирования ее исхода

2 У больных с антенатальной гибелью плода и наличием ДВС -синдрома, который обычно возникает после 7 дней задержки антенатально погибшего плода в матке необходимо проводить противотромботическую терапию антиагреганты (аспирин в дозе 100мг -1раз в сутки), антикоагулянты (нефракционированный гепарин по 5 ООО ЕД х Зраза в сутки подкожно)

3 Индуцирование родов у беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности включает 2 последовательных этапа 1) формирование организма к родам, местное однократное применение 0,5 мг ПГЕ2 в виде интрацервикальной аппликации препедил-геля или дилатации шейки матки с помощью ламинарий), 2) индукция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения энзапроста Ф со скоростью 25-40 мкг/мин

4 Учитывая больший процент антенатальной гибели плода после 35 недель (48,7%), у женщин с отягощенным «личным и семейным» тромботическим анамнезом родоразрешение возможно проводить оперативным путем в интересах плода

5 У женщин с отягощенным анамнезом, повторными потерями плода, с поздними осложнениями в предыдущие беременности, беременность должна быть запланирована В плане дополнительного обследования этим

женщинам рекомендуется исследование на выявление генетических дефектов гемостаза При выявлении наследственной формы тромбофилии, профилактику ДВС-синдрома и тромбоза желательно начинать до момента наступления беременности или с самых ранних сроков беременности и продолжать до послеродового периода Коррекция системы гемостаза должна восстанавливать гемостатический гомеостаз и улучшать раннюю плацентацию и исход беременности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.Б.Манухин., Р.Г.Томакян., И.В.Зинченко., Ю.А.Евтеева., Л.А.Савченко. Профилактика послеродовых кровотечений у беременных с синдромом потерн пода в Ш триместре беременности.//Проблемы репродукции. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине.-М.- 2006.-специальный выпуск. - С.211.

2. Манухин И.Б., Балуда М.В., Зинченко И.В., Патрушев Л.И., Селиванова Г.Б., Евтеевч Ю.А. Врожденные тромбофилии как фактор риска антенатальной гибели плода у женщин в III триместре беременности.// «Мать и дитя»: Материалы VI Российского форума.- М.-2004.-С.126-127.

3. Зинченко И.В., Евтеева Ю.А.. Генетические аспекты профилактики антенатальной гибели плода у женщин с синдромом потери плода в Ш триместре беременностиУ/Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2005.-С.-65.

4. Зинченко И.В., Евтеева Ю.А.. Профилактика антенатальной гибели плода и послеродовых кровотечений у женщин с синдромом потери плода в Ш триместре беременности.//Сборник трудов XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2006.-С.-118.

%

Заказ № 446. Объем 1 п л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 www postator.ru

Актуальность работы

Одной из важнейших проблем акушерства является нарушение в системе гемостаза и связанное с ним патологическое течение беременности, , гибель плода и высокая смертность женщин в различные периоды гестации и в послеродовом периоде Частой причиной смерти беременных, рожениц и родильниц являются акушерские кровотечения. Патологические нарушения в системе гемостаза вызывают более половины осложнений в акушерской практике и служат причиной большей части летальных исходов среди рожениц и родильниц (Хайсам Аббасси, А.Л.Мищенко, 1996). Около 60-70% всех случаев смерти женщин после родов так или иначе связаны с кровопотерей

В.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1987; М.А.Репина, 1988). По данным Всемирной /

Организации Здравоохранения в последние десятилетия в структуре причинч ч материнской смертности в индустриально развитых странах ведущее место занимают тромбогеморрагические осложнения, удельный вес которых в европейских странах колеблется от 8% в Германии до 26,3% в Швейцарии (О.И.Якубович., 1999). Демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как критическую (В.Н. Серов, О.Г.Фролова, 1997). Отрицательный прирост населения, обусловленный низкой рождаемостью и высокой смертностью, в том числе перинатальной, по прогнозам демографов, сохранится и после 2002 года. Преобладающее большинство всех случаев перинатальной смерти составляет внутриутробная гибель плода (ВГП). Среди важнейших проблем акушерства и гинекологии одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности (В.М. Сидельникова., 2002; У.Р. Хамадьянов., 2004;). Частота этой патологии остается стабильной в течение многих лет и составляет 15- 20% всех желанных беременностей Выяснение причин потери беременности является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение, в противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффективным (В.М. Сидельникова., 2002).

В 40-55% случаев причина внутриутробной гибели остается невыясненной (R.M. Lee, R.M. Silver., 2000; Н. Yamada, Е.Н. Kato, G. Kobashi, et al 2001; S.J. Babbage, P.D. Arkwright, G.S. Vince et al., 2001).

Статистико-лопуляционные исследования, посвященные роли наследственных дефектов гемостаза в этиологии привычных потерь плода и других акушерских осложнений ведутся с середины 90—х годов. На сегодняшний день накоплены значительные клинические данные и проведен анализ результатов многоцентровых исследований, позволяющий выделить наследственные тромбофилии в самостоятельную группу причин невынашивания беременности (А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, 2003). Важной проблемой остается проблема коагулопатических нарушений при внутриутробной гибели плода В настоящее время нет единого мнения, чем обусловлены нарушения гемостаза при внутриутробной гибели плода и единого мнения по профилактике коагулопатических нарушений. Это говорит о том, что одной из первостепенных задач отечественной медицинской науки и практического здравоохранения является разработка основ ведения беременных женщин, своевременного и правильного исследования состояния системы гемостаза и выявления тромбофиллий различного происхождения у женщин репродуктивного возраста.

Важным аспектом этой проблемы является поиск рациональных методов ведения беременных, имеющих риск возникновения антенатальной гибели плода, путем коррекции возникающих во время беременности патологических состояний. С.Н.Царева(1995) считает, что в 71,9% случаев гибель плода предотвратима.

Цель исследования:

Уменьшение акушерских осложнений у родильниц с антенатальной гибелью плода, путем разработки оптимального метода родоразрешения и патогенетически обоснованной профилактики послеродовых кровотечений.

Задачи исследования:

1. .Изучить факторы риска, особенности течения и прогнозирования беременности у женщин с синдромом потери плода.

2. Изучить роль тромбофилии в генезе антенатальной гибели плода.

3. Изучить особенности течения родов и послеродового периода у родильниц с синдромом потери плода.

4. Выявить особенности состояния системы гемостаза, молекулярных и генетических факторов у беременных в зависимости от гестационного срока и давности гибели плода.

5. Разработать методы патогенетической коррекции состояния системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности.

6. Разработать оптимальный метод родоразрешения беременных с синдромом потери плода.

7. Внедрить научно-обоснованный подход к изучению состояния системы гемостаза и патогенетически обосновать дифференцированную профилактику кровотечений у беременных с синдромом потери плода в Ш триместре беременности.

Научная новизна:

Проведенный клинический анализ позволил выявить особенности анамнеза, течения гестационного процесса, родов и послеродового периода у родильниц с внутриутробной гибелью плода.

Изучена роль наследственных дефектов гемостаза в этиологии антенатальной гибели плода в П1 триместре беременности.

Установлена взаимосвязь между генетическими дефектами системы гемостаза, ведущими к тромбофилии и самопроизвольным наступлением родов.

Впервые выявлено значение нарушения в системе гемостаза при самопроизвольно развившейся и индуцированной родовой деятельности у беременных с внутриутробной гибелью плода.

Практическая значимость работы.

У женщин с антенатальной гибелью плода необходимо проводить исследования на выявление молекулярных и генетических факторов тромбофиллии.

С учетом данных о патогенетических механизмах внутриутробной гибели плода разработан усовершенствованный метод программированного прерывания погибшей беременности, который отвечает требованиям безопасности, доступности и простоты исполнения.

Так как беременность с антенатально погибшим плодом является причинным фактом для прогрессирования гиперкоагуляционных свойств системы гемостаза, в комплекс мероприятий предложено включить эфферентные методы терапии и медикаментозные средства, корригирующие нарушения в системе гемостаза.

Полученные данные расширяют возможность прогнозирования и профилактики антенатальной гибели плода в III триместре беременности, кровотечений в послеродовом периоде, что позволит значительно уменьшить перинатальную и материнскую смертность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска антенатальной гибели плода являются: гестоз, внутриутробное инфицирование, сосудистые заболевания у беременных.

2. Имеется связь между гетерозиготной мутацией MTHFR С677Т и антенатальной гибелью плода и преждевременными родами.

3. При прерывании антенатально погибшей беременности с внутриутробной задержкой до 7 дней геморрагические осложнения не развиваются всвязи с высоким гемостазиологическим потенциалом.

4. Разнообразные патогенетические механизмы тромбофилии у беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности обосновывают необходимость использования дифференцированной контролируемой противотромботической терапии с учетом варианта тромбофилии.

Личный вклад

Автором лично был проведен забор материала для молекулярной диагностики тромбофилий. Включенного в исследование в ходе сбора материала Самостоятельно проводились прединдукционная подготовка шейки матки у беременных с синдромом потери плода в ПГ триместре беременности с последующим родовозбуждением, дальнейшим ведением родов и профилактикой послеродовых осложнений.

Реализация результатов исследования.

Данные, полученные в ходе исследований, внедрены в практическую деятельность I акушерского отделения родильного дома при 36 городской клинической больницы г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликована одна работа в печатном издании, рекомендованном ВАК.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации представлены на XXVJ Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2004), VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2004), XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2005), X юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2006), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2006).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 98 отечественных и 124 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. 1. Факторами риска возникновения антенатальной гибели плода являются: наличие неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, искусственных абортов в анамнезе, заболевания сердечно-сосудистой системы и наследственная предрасположенность к ним, осложненное течение беременности -перенесенные ОРВИ во время беременности в ранние сроки, гестоз, возраст старше 30 лет. Значительную роль в прогнозировании течения беременности играет УЗИ плода, плаценты, маточно-плацентарного кровотока у женщин с антенатальной гибелью плода, которым -было проведено УЗИ до выявления внутриутробной гибели плода, в 39,8% случаев обнаружены различные патологические отклонения в развитии беременности. Общими неблагоприятными признаками являются: раннее начало СВЗРП, маловодие, их сочетание, раннее нарушение маточно-плацентарного кровообращения. У беременных с синдромом потери плода в 33,3% происходит самостоятельное родоразрешение антенатально погибшим плодом

2. У 62,5% женщин с внутриутробной гибелью плода в Ш триместре беременности обнаружена наследственная форма тромбофиллии. Выявлена связь между антенатальной гибелью плода и мутацией метилентетрагидрофолатредуктазы. Наследственные дефекты формирования тромбофилии обусловливают риск развития синдрома потери плода.

3. При,задержке антенатально погибшего плода в матке до 7 дней с момента гибели плода у беременных с синдромом потери плода в 33,3% происходит самостоятельное родоразрешение антенатально погибшим плодом. При этом кровотечений в послеродовом периоде у данных родильниц не отмечено ввиду короткого временного промежутка развития данной патологии. При плановом родоразрешении беременных с синдромом потери плода с увеличением временного промежутка эвакуации плодного яйца более 7 дней для предварительной подготовкой шейки матки, необходима профилактика возможного развитя ДВС-синдрома.

4. У беременных с антенатальной гибелью плода в Ш триместре беременности в 66,6% случаев развивается хроническая форма ДВС-синдрома, маркером которого является гиперактивность системы гемостаза ( повышение концентрации фибриногена, укорочение АЧТВ^ повышение ПИ). При задержке антенатально погибшего плода в 1П триместре беременности внутриутробно до 7 дней у родильниц, как правило, не возникают изменения в системе гемостаза и сохраняется устойчивый гемостатический гемостаз на фоне генетического дефекта метилентетрагидрофолатредуктазы.

5. При задержке антенатально погибшего плода в П1 триместре беременности внутриутробно более. 7 дней - необходима коррекция системы гемостаза.(антиагреганты, антикоагулянты) перед родами, так как дальнейшее длительное поступление тромбопластических субстанций из плаценты и тканей погибшего плода ведет к прогрессированию коагулопатии и развитию подострой и острой форм ДВС синдрома.

6. Родоразрешение беременных с синдромом потери плода в Ш триместре беременности должно включать подготовку шейки матки путем дилатации с помощью ламинарий или местной интрацервикальной аппликации препедил-геля в течение 12 часов и индукция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения энзапроста Ф со скоростью 25-40 мкг/мин.

7. У беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности необходимо исследование состояния системы гемостаза и генетических факторов тромбофилии, которое позволяет на дородовом этапе объективно и своевременно оценить характер нарушений в системе гемостаза, прогнозировать возможность возникновения геморрагических и тромботических осложнений и провести адекватную коррекцию системы гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании беременности или в ее начале, необходим тщательный сбор анамнеза, в том числе «личного и семейного» тромботического анамнеза для оптимального прогнозирования ее исхода.

2. У больных с антенатальной гибелью плода и наличием ДВС -синдрома, который обычно возникает после 7 дней задержки антенатально погибшего плода в матке необходимо проводить противотромботическую терапию: антиагреганты (аспирин в дозе 100 мг 1раз в сутки), антикоагулянты ( нефракционированный гепарин по 5.000 ЕД хЗ раза в сутки подкожно).

3. Индуцирование родов у беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности включает 2 последовательных этапа: 1) формирование организма к родам; местное однократное применение 0,5 мг ПГЕ2 в виде интрацервикальной аппликации препедил-геля или дилатации шейки матки с помощью ламинарий); 2) индукция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения энзапроста Ф со скоростью 25-40 мкг/мин.

4. Учитывая больший процент антенатальной гибели плода после 35 недель (48,7%), у женщин с отягощенным «личным и семейным» тромботическим анамнезом родоразрешение возможно проводить оперативным путем в интересах плода.

5. У женщин с отягощенным анамнезом, повторными потерями плода, с поздними осложнениями в предыдущие беременности, беременность должна быть запланирована. В плане дополнительного обследования этим

- 97 женщинам рекомендуется исследование на выявление генетических дефектов гемостаза. При выявлении наследственной формы тромбофилии, профилактику ДВС-синдрома и тромбоза желательно начинать до момента наступления бременности или в самые ранние сроки беременности и подолжать до послеродового периода. Коррекция системы гемостаза должна восстанавливать гемостатический гомеостаз и улучшать раннюю плацентацию и исход беременности.