Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей

Яковлев, Сергей Викторович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Яковлев, Сергей Викторович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

Яковлев Сергей Викторович

КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2006

003067488

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Научные руководители:

доктор медицинских наук Сорока Владимир Васильевич

доктор медицинских наук Кузнецов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель наук РФ Лебедев Лев Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор Александров Виктор Николаевич Ведущее учреждение:

Ведущая организация: Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » 2007г. в 13 часов на заседании Совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.05 при Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8. Автореферат разослан « »____2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ Актуальность проблемы. В мире наблюдается неуклонный рост количества больных с окклгозирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, и по прогнозам ВОЗ в ближайшие годы будет возрастать (Савельев B.C. и соавт., 1996). Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) представляет финальную стадию естественного течения окклюзирующих заболеваний периферических артерий. Развитие КИНК, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения, наблюдается с частотой 400-1000 пациентов на 1 млн. населения в год или у 15-20% больных с окклгозирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей (Чупин A.B., 2002). Нуждаемость в высокой ампутации достигает 52-95% в течение 3 лет. Ожидаемая смертность пациентов с КИНК увеличивается от 25% в течение первого года развития до 6070% (Покровский A.B., Зотиков А.Е., 1996; Чупин A.B., 2002).

В настоящее время активно обсуждается концепция ответной реакции организма на гипоксию в виде синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) (Ерюхин И.А. и соавт., 2002; Sistino J.J., Acsell S.R., 1999; Baue А.Е. et al., 1997). Однако в патофизиологических механизмах развития SIRS многое остается неясным (Авдеева М.Г., Шубич М.Г., 2003). Нет определенного научного подхода к вопросам о методах оценки и степени выраженности клинических проявлений SIRS.

При лечении больных в стадии КИНК оптимальным принято считать адекватно проведенную реконструкцию пораженного сегмента артерии. Традиционно применяемая консервативная терапия, включающая антикоагулянты, реологические препараты и ангиопротекторы, оказывается недостаточно эффективной и сопровождается потерей конечности у 37% больных в течение 1 года (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997). Адекватная рераскуляризация артериального русла возможна лишь у 37,3 - 58% пациентов . (ICAI Study Group, 1999). Последнее связано с сомнительным успехом изолированной хирургической реваскуляризации у пациентов с многоуровневым типом атеросклеротического поражения. Эффект от операций сохраняется в , течение 1 года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше коленного

сустава и лишь 10,1 - 39% при различных вариантах дистальных шунтирований (Пулин А.Г. и соавт., 2000; Dormandy J. et а!., 1999).

Нарушение гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микроциркуляции приводит к регионарной ишемии. Организм на развитие ишемии, помимо повышения свертываемости крови, отвечает катаболическими сдвигами и повышением выработки нейтрофильных лейкоцитов (Гребенюк А.Н. и соавт., 1998). Разрушенные ткани вызывают иммунологическую перестройку в организме, приводящую к развитию SIRS. Далее происходит адгезия лейкоцитов на поверхности поврежденного эндотелия, образование лейкоцитарно-тромбоцитарных конгломератов и нарушение микроциркуляции. Адгезия активирует неконтролируемую продукцию макрофагами, лейкоцитами, эндотелиоцитами и другими клетками цитокинов, которые запускают воспалительную реакцию в тканях (Петрищев H.H., Власов Т.Д., 2003; Пермяков Н.К. и соавт., 1995). Перечисленные обстоятельства послужили обоснованием актуальности и необходимости проведения данного исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных КИНК с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией путем улучшения регионарной гемодинамики и снижения агрессивного воздействия системной воспалительной реакции.

Задачи исследования:

1 .Определить роль регионарных малообъемных методов экстракорпоральной гемокоррекции в улучшении регионарной гемодинамики и микроциркуляции больных критической ишемией нижних конечностей.

2. Оценить динамику изменений лейкоцитарного пула в артериальной и венозной крови ишемизированной конечности до и после лечения больных регионарными малообъемными методами экстракорпоральной гемокоррекции.

3. Проанализировать влияние целевой малообъемной гемоперфузии и перфузии через лейкоцитарные фильтры на индукцию генерации активных форм кислорода клетками крови, изменение концентрации нитратов и нитритов в сыворотке крови больных с КИНК.

4. Оценить изменения баланса в сыворотке крови больных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей - а, гамма - интерферон) и

противовоспалительного (интерлейкин - 10) цитокина после проведения курса целевой малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лекафереза.

Научная новизна исследования

В процессе исследования получены новые данные о возможностях оценки степени клинических проявлений SIRS у больных с КИНК. Впервые были обосновано применены целевая малообъемная гемоперфузия (ЦМОГ) и регионарный малообъемный лейкаферез (РМЛ) у больных КИНК с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией. Дана сравнительная оценка динамики содержания нейтрофильных лейкоцитов в артериальной и венозной крови перфузируемой конечности при использовании ЦМОГ и РМЛ. Предложенные методы позволяют купировать клинические признаки SIRS, улучшить регионарную гемодинамику и снизить количество ампутаций вдвое в течение шести месяцев наблюдения после лечения.

Практическая значимость

Определены показания к проведению ЦМОГ и РМЛ, уточнены принципы оценки системной воспалительной реакции у больных с КИНК. Полученные данные позволяют предложить алгоритмы диагностики и лечения данной группы пациентов, которые могут быть внедрены в клиническую практику врачами не только в специализированных сосудистых отделениях городских больниц, но и в общехирургических стационарах города и районных больницах.

Данные исследования улучшили результаты лечения больных с КИНК, позволили сократить количество ампутаций преимущественно в течение полугода вдвое. Включение в схему лечения метода ЦМОГ позволило улучшить кровоснабжение больной конечности, уменьшить воспалительный потенциал крови и избежать развития вторичных осложнений.

Основные положения выносимые на защиту

1 .Целевую малообъемную гемоперфузию и лейкаферез можно использовать у больных КИНК с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией с целью купирования признаков системного воспаления, улучшения результатов местного лечения, снижения количества ампутаций в ближайшем периоде после лечения.

2.Основными гемодинамическими показателями эффективности применения методов ЦМОГ и РМЛ были линейная скорость дистального кровотока, лодыжечно-плечевой индекс, индекс микроциркуляции.

3.Механизмы лечебного действия ЦМОГ и РМЛ связаны с воздействием процедур на лейкоцитарный пул клеток крови, что сопровождается снижением уровней провоспалительных и увеличением концентрации противовоспалительного цитокинов в плазме, запуском индуцибельной N0-синтазы в сосудистом русле.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положен™ диссертации внедрены и используются в работе клиники сердечно-сосудистой хирургии и отделе ожоговых повреждений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (СПб ул. Будапештская 3/5), центре по лечению хирургических инфекций городской больницы № 14 (СПб ул. Косинова 19).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека», Сочи, Дагомыс, 2005 г., IX и X всероссийских научных форумах «Дни иммунологии в СПб» 2005 и 2006 гг.

Публикации работы

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, который включает 186 источников, из них 120 отечественных и 66 иностранных авторов. Содержит 27 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В исследование включены 131 пациент, которые за период с 2000 по 2005 год находились на обследовании и лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербург.

В ходе исследования все больные были разделены на две группы -основную и контрольную:

I основная (подгруппа А) группа - 44 больных (16 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст 63,4±1,61), им выполнена целевая малообъемная гемоперфузия (ЦМОГ).

II основная (подгруппа Б) группа - 12 больных (5 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст 64,2±1,82), в этой подгруппе проведен регионарный малообъемный лейкаферез (PMJI).

III контрольная группа - 75 пациентов (27 женщин и 48 мужчин) в возрасте от 36 до 82 лет (средний возраст 64,3±2,53) включительно, им проведен курс консервативной сосудистой терапии.

Критериями включения стали облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) в стадии критической ишемии на фоне дистальных и многоэтажных поражений сосудистого русла, наличие тяжелой сопутствующей патологии. С целью оценки состояния путей оттока использовали классификацию, предложенную R.B. Rutherford (1997). В основную и контрольную группу включены больные, которые по расчетам классификации набирали четыре и более баллов.

Высокий хирургический риск и бесперспективность оперативного лечения не позволили выполнить пациентам обеих групп реконструктивные сосудистые операции. Оценку хирургического риска и уровня летальности для конкретного больного проводили по европейской шкале Vascular-Possum (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity) (Copeland G. P. et al., 1991). При разделении больных по стадиям хронической артериальной недостаточности нижних конечностей использовали классификацию Фонтен (R. Fontaine) - Покровского (1954г.) и Hoshino (1979г.), где III тип - многоэтажный тип поражения, IV тип -дистальный тип поражения. Для оценки язвенно-некротических нарушений

мягких тканей голеней и стоп измеряли площади язв и ран до и после лечения.

В основной группе были две подгруппы. Подгруппа А - (п=44) больным

выполнена ЦМОГ в сочетании с «базисной» терапией, включавшей антикоагулянты, антиагреганты, декстраны, никотиновую кислоту, трентал.

Двенадцати пациентам подгруппы Б (п=12) основной группы были выполнены сеансы РМЛ в сочетании с «базисной» сосудистой терапией подобно той, которую выполняли пациентам подгруппы А основной группы. Статистическое сопоставление подгрупп А и В не выявило разницы между методами, что, возможно, связано с небольшим числом наблюдений РМЛ, поэтому с контрольной группой сравнивали только больных подгруппы А.

В контрольную группу вошли 75 больных (сопоставимая по шкале Vascular-Possum и классификации путей оттока R.B. Rutherford (1997) с критической ишемией нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Пациенты контрольной группы получали лечение в виде «базисной» терапии, включающей в себя гепарин по 20 тыс. ед./сут. в течение 4-х дней в сочетании с варфарином 5 мг с первого дня лечения, аспирин 325 мг/сут., реополиглюкин, никотиновую кислоту, пентоксифиллин.

Сравниваемые показатели регистрировали до и после (перед выпиской) проведения полного курса ЦМОГ (3 процедуры) в сочетай™ с консервативной терапией у пациентов основной группы и консервативного лечения - у контрольной.

Все пациенты обеих групп имели различные сочетания тяжелой сопутствующей патологии в стадии суб- и декомпенсации, ограничивающие возможности выполнения реваскуляризующей операции (табл. 1).

Таблица 1

_Распределение больных по наличию сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания Основная группа Контрольная группа

Ишемическая болезнь сердца 34 (60,7%) 50 (66,6%)

Инфаркт миокарда 3 (5,4%) 9 (12,0%)

Инсульт 1 (1,8%) 8 (10,6%)

Гипертоническая болезнь 35 (62,5%) 44 (58,6%)

ХПН 1 (1,8%) 1 (1,3%)

Бропхоэктатическая болезнь 1 (1,8%) -

Ревматизм - 1(1,3%)

Для оценки наличия и выраженности SIRS регистрировали признаки воспаления R.C. Bone (1991), такие как температура тела, частота дыхания, частота сердечных сокращений, уровень лейкоцитов. Данные за персистенцию системного воспаления, проявляющегося наличием двух и более критериев, были выявлены у 23 (41%) больных основной группы и у 34 (45,3%) -контроля.

Помимо клинических признаков, существуют и лабораторные маркеры воспаления (лейкоциты, С - реактивный белок, фибриноген сыворотки крови, про- и противовоспалительные цитокины), которые описаны в литературе (R.C. Gosselin et al, 2003; Т.А. Pearson et a!., 2003). У больных с КИНК оценивали уровень лейкоцитов, фибриноген, С - реактивный белок, лактат, цитокины.

Эфферентные методы лечения

Целевая малообъемная гемоперфузия (ЦМОГ) Новый метод лечения больных с КИНК основан на взаимодействии крови с гемоконтактным препаратом, в результате чего активируются гуморальные каскадные системы плазмы (система контактной активации, калликреин-кининовая система, система комплемента, свертывающая система, система фибринолиза и др.) и клеточные элементы крови, что сопровождается появлением в циркуляции биологически активных продуктов (брадикинина, СЗа, С5а, гормонов, цитокинов, активных производных кислорода и др.), которые вызывают функциональные перестройки перфузируемого органа или региона. Практической реализацией данного принципа (принципа твердофазной контактной гемомодуляции) стал метод ЦМОГ, который подразумевает пункцию артериального ствола, кровоснабжающего орган или регион с очагом патологического процесса (в данном случае - бедренную артерию), активацию гуморальных и клеточных систем крови на гемоконтактном препарате и возврат активированных элементов крови в артериальный кровоток. Для выполнения процедуры ЦМОГ (рис.1) использовали набор, который включает: пункционные иглы, коммуникационную трубку, гемоконтактную колонку с препаратом (угольный гемосорбент СКТ - 6А - ВЧ), 200 мл стерильного физиологического раствора, гепарин - 2мл, шприц с иглой на 1 мл, шприц с

иглой на 5 мл, ампула новокаина 0,5% - 5,0. Набор стерилен. Для обеспечения адресной (целевой) доставки активированных элементов крови в зону патологического процесса у больных с об л и те ри ру ю щ и м и заболеваниями нижних конечностей пунктировали бедренную артерию. Процедура зксфузии • инфузии крови занимала 3-5 минут. В результате кровь дважды проходила через угольный сорбент, активировалась и доставлялась в пораженные участки конечности. У всех пациентов процедуру ЦМОГ проводили курсами Курс включает 3-4 процедуры с интервалами 2-4 дня.

Ге мо контактна я колонка

Рис. 1. Схематическое изображение целевой малообъемной гемо перфузии.

Регионарный малообъемный лейкаферез (PMJI)

Суть метода лейкафереза - это 100% забор лейкоцитов из перфузируемого объема крови методом адсорбции на полиэстерной основе фильтра. Для выполнения процедуры лейкафереза использовали лейкоцитарные фильтры фирмы "PALL" 4BPF (производство Англия). Методика выполнения РМЛ аналогична процедуре ЦМОГ. Процедура эксфузии -инфузии крови при выполнении РМЛ занимала 7-9 минут.

Инструментальные и лабораторные методы

Лабораторные методы включали исследование клинического анализа крови на автоматическом счетчике типа "Целлоскоп", биохимического анализа крови на аппарате фирмы ARCHITECT (производство США), качественного экспресс определения С-реактивного белка методом латекс-агглютинации, показателей свертывающей системы крови с использованием тест-систем НПО "РЕНАМ", уровня фибриногена в крови по методике Р.А. Рутберг, определение суммы нитратов и нитритов в плазме крови, регистрация активных форм кислорода методом люминолзависимой хемилюминесценции, определение цитокинов в сыворотке и культуре клеток (ИЛ-1 (3, ИЛ- 10, ФНО-а, ИФН-7, ИЛ-8) с помощью тест-систем «Протеиновый контур» (СПб) и «Цитокин».

Для объективной оценки действия ЦМОГ на регионарную гемодинамику выполняли измерение кожной температуры конечности методом многоточечной термометрии (Крецер И.В. и соавт., 2004), ультразвуковую допплерографию на

портативном аппарате «Angiodin-РС» фирмы «Биос» (Зеленоград).

Результаты исследования

Температурная реакция кожных покровов была выбрана в качестве индикатора объективной оценки действия ЦМОГ на пораженную конечность. Кожную температуру регистрировали в 5-ти точках от бедра до стопы на больной и здоровой конечностях. Всего с использованием данной методики было обследовано 39 больных. Анализ обшей группы больных (п=39) показал, что существует положительная динамика развития температурной реакции в пораженной конечности по сравнению со здоровой. Типичная температурная кривая на малообъемную гемоперфузию больной и интактной конечностей

представлена на Рис.2. Если судить по разнице температур в конкретной точке измерения до процедуры и спустя определенное время после нее (А1), то наиболее наглядно это можно проанализировать на стопе, сравнивая М точек до и 30 мин. Из рисунка видно, что после ЦМОГ больная конечность через 30 мин нагрелась на 0,25сС, в то время как здоровая, находясь в тех же условиях, охлаждалась на 0,5 °С. Это свидетельствует об усилении кровотока и метаболических процессов в больной конечности по сравнению с интактной.

Рис.2. Динамика изменений температуры нижних конечностей после гемоперфузии.

I - перфузируемая конечность; II - интактная конечность; с - стопа Ь-бедро

В основной группе после курса ЦМОГ линейная скорость дистапьного кровотока увеличилась с 11,6±0,06 до 20,5±2,43 см/с (р<0,05), лодыжечно-плечевой индекс по сравнению с изначальными значениями достоверно увеличился с 0,31±0,023 до 0,45±0,023 (р<0,05). У больных контрольной группы выраженной динамики показателей ультразвуковой допплерографии не выявлено.

Отдаленные результаты

Через 6 месяцев после лечения у пациентов контрольной группы выполнено 19

(43,2%) ампутаций, в то время как в основной группе за тот же Период 5 (12,2%). Этот факт свидетельствует о хорошем клиническом эффекте устранения ишемии перфузируемой конечности методом ЦМОГ в основном в ближайшем периоде после лечения (Рис. 3). Через 12 месяцев количество ампутаций в основной и контрольной группах сравнялась 18,0 и 19,5% соответственно. Очевидно, таким больным процедуру ЦМОГ следует выполнять не реже 1 раза в шесть месяцев.

Рис.3. Кумулятивная сохранность конечностей в отдаленном периоде Системная воспалительная реакции

Изменение клинических признаков системной воспалительной реакции,

предложенных R.C. Bone (1991). были оценены до и после проведенного лечения

у пациентов основной и контрольной групп. Убедительные данные за

персистенцию системного воспаления, проявляющегося наличием двук и боксе

критериев, были выявлены у 23 (41%) больных основной группы и у 34 (45,3%)

человек - контрольной, В контрольной группе после лечения отмечено лишь

достоверное снижение температуры тела с 37,4*0,08 до 3б,7±0,03 (р<0,05). 10 /л Уровень лейкоцитов

коитрог.ънатч до контрольная посла еоновная до основная посла

л с 4ft н Mil лечении лоччння ни

Рис.4. Уровень лейкоцитов в периферической крови.

Остальные признаки были статистически не достоверны, однако наметилась тенденция к их снижению. После лечения у пациентов основной груЕтпы, по

сравнению с контрольной, статистически достоверно отмечено

уменьшение уровня лейкоцитов в крови с 9,5±0,29 до 8,2±0,03 (р<0,05) (Рис.4), температуры тела с 37,4±0,08 до 36,б±0,03 (р<0,05). Более статистически значимо уменьшалась частота сердечных сокращений с 89±1,0 до 79±0,9 (р<0,001) (Рис.5).

Частота сердечных сокращений

( |Х<ШЛ)

контрольная до контрольная после основная до основная лсспс

лвчания почвния печения лечения

Рис.5. Частота сердечных сокращений пациентов.

Наряду с признаками Bone R.C., хорошо известны и другие клинические проявления системного и локального воспаления. Несмотря на то, что они не описаны как стандартные критерии SIRS, нельзя не признать, что их наличие свидетельствует об активном системном воспалительном процессе. Таким образом, зачастую наличие синдрома системной воспалительной реакции не может быть диагностировано исключительно на основании критериев Bone R.C, Данный факт побудил нас к изучению второстепенных проявлений системного воспаления у больных с К ИНК, которые были определены как. "малые" признаки SIRS. Последние могут быть выявлены как клинически, так н лабораторным путем. Среди клинических критериев нами были выделены следующие признаки: боли покоя, наличие гиперемии кожи голени и стопы, отека голени и стопы, присутствие трофических изменений (язвы), субфебрильная (то есть не превышающая 38°С) температура тела. Очевидна взаимосвязь перечисленных критериев с классическими Проявлениями воспаления: tumor (отек), rubor (гиперемия кожных покровов), calor (локальная гипертермия и сопутствующий ей

субфебрилитет), dolor (боли покоя). Анализ частоты встречаемости данных признаков у наших больных выявил, что распространенность их во всех случаях превышала 50% и была статистически значимо (р<0,05) взаимосвязана с воспалением (табл. 2). Из лабораторных данных к "малым" признакам SIRS мы отнесли умеренный лейкоцитоз (9-12-109/л), повышение фибриногена (более 4 г/л), повышение С-реактивного белка. Лабораторные показатели "малых" признаков SIRS представлены в табл. 3. Выбор данных критериев основывался на существовании корреляционной зависимости между наличием последних и клинически доказанного SIRS. Кроме того, у пациентов КИНК была выявлена гиперлактатемия (более 1,75 ммоль/л), что послужила поводом для включения данного критерия в число рассматриваемых признаков.

Таблица 2

Признак Число больных п=44 % г

Боли покоя 44 (100%) 0,51

Гиперемия кожи голени и стопы 40 (90,9%) 0,57

Отек голени и стопы 37 (84,%) 0,64

Трофические изменения стопы и голени 33 (75,0%) 0,72*

Субфебрилитет (37-38 °С) 23 (52,2%) 0,84

* р<0.01, в остальных случаях р<0.05 г - коэффициент корреляции (по парному t-тесту)

Вышеизложенные факты позволили нам сформировать оригинальный алгоритм диагностики синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с КИНК на основании обобщенного изучения как "больших" критериев R.C. Bone, так и "малых" признаков. Для стандартизации диагностики SIRS использовали бальную систему оценки критериев, позволяющую описывать тот или иной признак числовым значением. Как уже было указано ранее, при использовании критериев Bone R.C., для диагностирования системной воспалительной реакции необходимо наличие двух и более "больших" признаков.

Таблица 3.

«Малые» признаки SIRS (лабораторные)

Признак Число больных п=44 г

Повышение уровня фибриногена 27 (61,3%) 0,56

С-реактивный белок 35 (79,5%) 0,52*

Лейкоцитоз (от 9Т09/л до 12-10%) 15(34,1%) 0,84

Гиперлактатемия 34 (77,2%) 0,44

*р<0.01, в остальных случаях р<0.05 г - коэффициент корреляции (по парному t-тесту)

В связи с этим для каждого из них мы определили бальную величину равную 1. Таким образом, SIRS может быть установлен у пациента, сумма баллов у которого равна 2 и более. Дискриминантный анализ "малых" признаков установил, что ряд критериев обладают значимостью, вклад которой может быть оценен в 0,5 баллов.

Таблица 4.

Унифицированная диагностическая таблица диагностики ___SIRS у пациентов с КИНК__

"Большие" признаки "Малые" признаки

1 балл 0,5 балла 0,5 балла

® Температура тела (> 38°С или <36°С) • Тахикардия • Тахипноэ ® Количество лейкоцитов (>12-109/л или <4- 109/л) ® Лихорадка (37,0-38,0°С) • Лейкоцитоз (9- 12-10"/л) о Гиперлактатемия ® С-реактивный белок • Фибриноген ® Боли покоя в голени и стопе « Отек голени и стопы в Гиперемия кожных покровов голени и стопы

Сформирована диагностическая таблица (табл. 4). Два и более баллов позволяет трактовать состояние пациента как SIRS. Использование для диагностики SIRS наряду с классическими критериями "малых" признаков

позволило выявить системное воспаление у 47 (83,9 %) пациентов с КИНК. Данные результаты заставили принципиально пересмотреть подход к данной группе пациентов в связи с тем, что системное воспаление присутствует у абсолютного большинства больных данной группы. Таким образом, коррекция SIRS должна стать неотъемлемой частью в комплексе лечебных мероприятий у больных с критической ишемией нижних конечностей.

После лечения выявлено значимое снижение фибриногена с 4,80±0159 до 4,20±0132 г/л (р<0,001) в основной группе. Также наметилась явная тенденция к снижению уровня лактата в основной группе с 3,19±0,409 до 2,77±0,183 ммоль/л.

Проанализированы изменения в системе цитокинов по ее некоторым ключевым параметрам при лечении больных с КИНК методом ЦМОГ. Цитокины регистрировали в сыворотке крови и в культуре клеток крови для оценки спонтанной и индуцированной продукции. Определяли провоспалительные цитокины - ИЛ -1(3, ФНО-а, ИФН-7, ИЛ - 8 (только в сыворотке) и противовоспалительный цитокин - ИЛ-10. У больных с КИНК выявлен дисбаланс цитокиновой сети в сторону преобладания цитокинов провоспалительного толка. Так в сыворотке крови приблизительно в 3 раза (по сравнению с верхней границей нормы) была увеличена концентрация ИФН-7 и незначительно повышен уровень ФНО-а. Спонтанная продукция провоспалительных цитокинов в культурную среду также была повышена - для ФНО-а приблизительно в 11 раз; для ИФН-7 - в 2 раза. Индуцированная продукция провоспалительных цитокинов оставалась. в пределах нормы. Курс лечения ЦМОГ приводил к изменению цитокинового профиля больных с КИНК. Что касается провоспалительных цитокинов, регистрируемых в сыворотке крови, то отмечалась общая тенденция к снижению их концентрации, за исключением ФНО-и, который практически не менялся (67,1±4,53 и 72,57±3,57 пг/мл), оставаясь при этом несколько выше нормальных значений. Все остальные цитокины провоспалительного действия имели тенденцию к снижению, а уровень сывороточного ИФН-7 уменьшился достоверно (р<0,05). Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-10 наоборот в сыворотке крови после курса ЦМОГ достоверно (р<0,05) возросла с 7,0±0,91до 14,4±1,90 пг/мл. Анализ результатов показал, что при лечении больных

Таблица 5.

Цитокнновын профиль больных с КИНК до и после лечения ЦМОГ

Обозна чения ИЛ-1 /3 (пг/мл) ФНО-а (пг/мл) ИФН-7 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл)

спои. ИНД. сыв. спон. инд. сыв. спон. инд. сыв. спон. ивд. сыв. сыв.

норма 0-50 10005000 30-50 0-50 5001500 30-50 30-50 0-50 0-50 0-50 10005000 0-50 0-50

ДО лечения 267,8 ±39,30 п=18 1215,8± 122,44 п=18 47,4 ±11,82 п=18 546,3 ±17,92 п=18 1852,8 ±32,09 п=18 67,1 ±4,53 п=17 130,6 ±21,91 п=18 96,9 ±2,66 п=18 96,9 ±2,66 п=18 529 ±74,7 п=18 621,3 ±33,06 п=18 7,0 ±0,91 п=17 3,9 ±0,89 п=10

после лечения 219,1 ±42,21 п=19 625,2* ±114,71 п=18 32,5 ±10,36 п=19 265,8* ±25,02 п=19 805,8* ±165,80 п=19 72,5 ±3,57 п=18 78,1 ±18,69 п=19 23,6* ±2,62 п=19 23,6* ±2,62 п=19 413 ±57,5 п=19 663,7 ±48,2 п=19 14,4* ±1,90 п=19 3,3 ±1,31 п=10

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с соответствующими показателями до начала лечения (р<0,05)

с КИНК лейкаферезом на фильтрах «Ра11» в изменении цитокинового профиля отмечались те же тенденции, что и при лечении ЦМОГ. Механизмы лечебного действия ЦМОГ

В данной работе мы анализировали лейкоцитарную реакцию на уровне перфузируемого региона до и после завершения процедуры ЦМОГ, а также оценивали количество лейкоцитов непосредственно в гемоконтактной колонке. В артериальной крови после ее взаимодействия с гемосорбентом в колонке количество лейкоцитов снижается приблизительно в 2 раза (51,5% их остается в жидкой фазе). Один из механизмов, который реализуется при гемоконтактной процедуре, связан с активацией клеток, экспрессией на их плазмалемме адгезионных структур различных классов, что обеспечивает прочную фиксацию клеток на гранулах угля и исключение их из жидкой фазы крови. Известно, что наиболее развитым адгезионным аппаратом обладают лейкоциты. Таким образом, гемоконтактная колонка работает как лейкоцитарный фильтр, удаляя из перфузируемого объема крови до 48,9% лейкоцитов, в то время как лейкоцитарные фильтры «Ра11» - до 98%. Одним из критериев оценки активации лейкоцитов является увеличение ими продукции активных форм кислорода, что регистрируется хеми люминесценцией. Регионарные малообъемные методы экстракорпоральной гемокоррекции приводят к активации клеток крови и усиления их хемилюминесценции.

Для оценки влияния ЦМОГ на изменение функционального состояния индуцибельной NO-синтазы проведено исследование суммарной концентрации нитратов и нитритов в плазме крови больных перфузируемой конечности (артерия - до; вена - до и после процедуры).

Таблица 6.

Уровень нитратов и нитритов в плазме крови перфорированной конечности

до и после процедуры (в мкмоль/мл)

Определяемые Вена Вена-1

Колонка Артерия

соединения (до процедуры) (после процедуры)

нитраты и 18,9 ±2,07 24,7 ±2,41 29,8 ±2,51 44,3 ±3,23'

нитриты и = 28 « = 28 п = 28 п = 26

Примечание: * различия достоверны по сравнению с пробой «Вена» (р<0,05).

Достоверное (р<0,05) увеличение суммарной концентрации нитратов и нитритов в венозной крови после завершения малообъемной гемоперфузии свидетельствует об усилении функциональной активности ЫО-синтезирующего фермента в регионе, что может способствовать улучшению гемодинамики (микроциркуляции) в пораженной конечности за счет реализации релаксирующих свойств N0.

Выводы:

1. Традиционная сосудистая терапия как основной метод лечения КИНК у больных нереконструктабельным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией в сочетание с целевой малообъемной гемоперфузией позволяет купировать признаки системной воспалительной реакции и снизить количество ампутаций вдвое через шесть месяцев (с 67,5% у пациентов контрольной группы до 34,1% у больных основной группы) после лечения.

2. Метод целевой малообъемной гемоперфузии в сочетании с консервативной сосудистой терапией увеличивает линейную скорость дистального кровотока, лодыжечно-плечевой индекс; наблюдается отчетливая тенденция к увеличению индекса микроциркуляции, что приводит к снижению ишемии и способствует заживлению трофических язв.

3. Взаимодействие крови с гемоконтактным препаратом в колонках приводит к активации лейкоцитов с запуском систем генерации АФК, что подтверждается усилением удельной ХЛ в пробах крови с колонки по сравнению с пробами артериальной крови более чем в 2 раза (2,16) для спонтанного режима и почти в 2 раза (1,99) для индуцированной реакции. Существенно возрастает удельная ХЛ (р<0,05) в венозной крови после процедуры ЦМОГ. При лейкаферезе не выявлено существенного изменения реакции ХЛ в различных пробах крови.

4. Суммарная концентраты нитратов и нитритов в пробах венозной крови достоверно (р<0,05) возрастает после регионарных методов малообъемной экстракорпоральной гемокоррекции.

5. После выполнения целевой малообъемной гемоперфузии

достоверно снижается концентрация в крови провоспалительного цитокина ИФН-у (р<0,05), отмечается общая тенденция к снижению концентрации ИЛ -1/3, ИЛ - 8, ФНО-а, и достоверно возрастает противовоспалительный цитокин - ИЛ - 10; отмечается общая тенденция к снижению провоспалительных цитокинов (ИЛ -Щ ФНО-о;, ИФН-7) после регионарного малообъемного лейкафереза и увеличению ИЛ - 10.

Практические рекомендации

1. У больных критической ишемией нижних конечностей с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией целесообразно применять методы целевой малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза в сочетание с консервативной сосудистой терапией.

2. Регионарные малообъемные методы экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно проводить курсами по 3-4 процедуры с интервалами между ними 2-4 дня.

3. Курсовое лечение целевой малообъемной гемоперфузии больным с критической ишемией нижних конечностей необходимо проводить не менее одного раза в шесть месяцев.

4. Для оценки системной воспалительной реакции необходимо использовать не только общеизвестные признаки R.C. Bone, но и «малые» признаки, которые можно выявить как клинически, так и лабораторным путем.

5. Приоритетным направлением в обследовании больных критической ишемией нижних конечностей должно быть не только исследование крупных магистральных артерий методом ультразвуковой допплерографии, но и оценка микроциркуляторного русла (лазерная допплеровская флоуметрия, многоточечная термометрия).

6. Методы целевой малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза можно выполнять не только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, но и в общехирургических стационарах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Кузнецов С.И., Нохрин С.П., Буркова Н.В., Крецер И.В., Эйсмонт Ю.А., С.Ф. Багненко, Курыгин A.A., Киселев В.А., Джурко Б.И., Сорока В.В., Кузнецова JI.A., Арискина О.Б., Яковлев C.B., Ларионов А.Ю. Твердофазная контактная гемомодуляция в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Эфферентная терапия. - 2006. -Т.12,№2.-С. 36-42.

2. Яковлев C.B., Нохрин СЛ., Буркова Н.В., Крецер И.В., Эйсмонт Ю.А., Зугаирова О.Н., Ларионов А.Ю., Сорока В.В., Джурко Б.И., Кузнецов С.И. // Цитокиновый профиль больных с КИНК до и после малообъемной гемоперфузии. //Мед. иммунология - 2005. - Т. 2, № 2-3. - С.335.

3. Яковлев C.B., Буркова Н.В., Эйсмонт Ю.А., Нохрин С.П., Крецер И.В., Кузнецова Л.А., Джурко Б.И., Сорока В.В., Кузнецов С.И. Реакция цитокиновой сети больных с критической ишемией нижних конечностей на некоторые виды лечебного воздействия. //Мед. иммунология - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С.394-395.

4. Кузнецов С.И., Знаменский Г.М., Яковлев C.B., Эйсмонт Ю.А., Буркова Н.В., Нохрин С.П., Крецер И.В., Джурко Б.И., Сорока В.В., Крылов K.M., Ларионов А.Ю. // NO - синтазная активность клеток крови и сосудистого русла при артериальной малообъемной гемоперфузии. I съезд физиологов СНГ « Физиология и здоровье человека». - Сочи, Дагомыс, 2005. -Т.2.- с. 15.

5. Кузнецов С.И., Буркова Н.В., Яковлев C.B., Эйсмонт Ю.А., Знаменский Г.М., Крецер И.В., Нохрин С.П., Сорока В.В., Джурко Б.И., Крылов K.M., Ларионов А.Ю., Кузнецова Л.А. // Кислородзависимые биоцидные системы нейтрофилов при малообъемной гемоперфузии (артериальный вариант).

I Съезд физиологов СНГ « Физиология и здоровье человека». - Сочи, Дагомыс, 2005. -Т.2.- с. 118.

6. Знаменский Г.М., Эйсмонт Ю.А., Яковлев C.B., Буркова Н.В., Крецер И.В., Нохрин С.П., Сорока В.В., Джурко Б.И., Крылов K.M., Кузнецова Л.А., Ларионов А.Ю., Кузнецов С.И. Индукция NO - синтазной активности компонентами цитокиновой сети при малообъемной гемоперфузии. //Мед. иммунология - 2005. - Т. 2, № 2-3. - С.300-301.

7. Сорока В.В., Нохрин С.П., Кузнецов С.И., Андрейчук К.А., Яковлев C.B. Системное воспаление как универсальный механизм критической ишемии нижних конечностей, новые возможности диагностики //Инфекции в хирургии. - 2005. - Т.З, № 1-4. - С.25-28.

8. Кузнецов С.И., Крецер И.В., Яковлев C.B., Буркова Н.В., Эйсмонт Ю.А., Нохрин С.П., Джурко Б.И., Сорока В.В., Кузнецова Л.А. Реакция микроциркуляторного русла на артериальную малообъемную гемоперфузию.

I съезд физиологов СНГ « Физиология и здоровье человека». - Сочи, Дагомыс, 2005. - Т.2.-с. 84.

9. Кузнецов С.И., Буркова Н.В., Эйсмонт Ю.А., Знаменский Г.М., Яковлев C.B., Нохрин С.П., Крецер И.В., Джурко Б.И., Сорока В.В., Крылов K.M., Кузнецова Л.А. Контактная активация артериальной крови. //Успехи Соврем, естествознания - 2006. - №2. - с. 32-33.

Яковлев C.B. Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей // Автореф. Дис. канд. мед. наук: 14.00.44,14.00.16 - СПб., 2006. - 22 с.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Питер-Полиграф» Заказ №1315 подписано в печать 18.12.006 г. Бумага офсстная. 30x42 % Объем 3 печ. л. Тираж 100 экз. Тел./факс: 740-79-06.

Оглавление диссертации Яковлев, Сергей Викторович :: 0 ::

Перечень сокращений и условных обозначений.

Введение.

Глава 1 Роль синдрома системной воспалительной реакции в развитии критической ишемии нижних конечностей (обзор литературы).

I ^ Актуальность проблемы критической ишемии нижних конечностей и ее связь с системным воспалением.

1,2 Лейкоциты - основные клетки воспалительной реакции.

Хирургические и эндоваскулярные методы лечения

1-3 критической ишемии нижних конечностей. Их возможности и ограничения. ^

Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей.

1.5 Ампутации в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1 Характеристика больных с критической ишемией нижних конечностей.

2.2 Эфферентные методы лечения.

2.3 Методы исследования.

2.4 Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3 Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на состояние больных с критической ишемией нижних конечностей. ^

3.1 Изменение клинических показателей в процессе лечения.

3.2 Системная воспалительная реакция у больных и влияние на нее целевой малообъемной гемоперфузии. ^

3.3 Отдаленные результаты лечения методом целевой малообъемной гемоперфузии.

Глава 4 Оценка лабораторных показателей крови и регионарной гемодинамики до и после лечения методом целевой малообъемной гемоперфузии у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4.1 Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на клеточные показатели крови и коагуляциионного гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4.2 Динамика некоторых биохимических показателей крови у больных с критической ишемией нижних конечностей под действием целевой малообъемной гемоперфузии.

4.3 Динамика показателей ультразвуковой допплерографии и лазерной флоуметрии.

4.4 Изменение кровообращения в регионе по данным многоточечной термометрии нижних конечностей при малообъемной гемоперфузии.

4.5 Состояние цитокиновой сети до и после малообъемной гемоперфузии нижних конечностей.

Глава 5 Некоторые механизмы лечебного действия целевой малообъемной гемоперфузии.

5.1 Реакция лейкоцитарного пула клеток крови на малообъемную гемоперфузию региона.

5.2 Люминолзависимая хемилюминесценция крови при малообъемной гемоперффузии.

5.3 Изменение концентрации нитратов и нитритов в плазме крови перфузируемого региона после малообъемной гемоперфузии у больных с критической ишемии нижних конечностей.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Яковлев, Сергей Викторович, автореферат

Актуальность проблемы

В мире наблюдается неуклонный рост количества больных с атеросклеротическим поражением аорты и окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей [Савельев B.C. и соавт., 1996]. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) представляет собой финальную стадию естественного течения окклюзирующих заболеваний периферических артерий. Известно, что 3% населения страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и у 5% из них в течение 5 лет может развиться КИНК. Около 90% всех ампутаций выполняется по поводу ишемии нижних конечностей. Частота КИНК составляет 500 пациентов на 1 млн. населения в год [Покровский А.В., 2000].

В настоящее время активно обсуждается концепция ответной реакции организма на гипоксию в виде синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) [Ерюхин И.А. и соавт., 2002; Sistino J J., Acsell S.R., 1999; Baue A.E. et al., 1997]. Однако в патофизиологических механизмах развития SIRS многое остается неясным [Авдеева М.Г., Шубич М.Г., 2003]. Нет определенного научного подхода в вопросах о методах оценки и степени клинических проявлений системной воспалительной реакции.

При лечении больных в стадии критической ишемии оптимальным принято считать адекватно проведенную реконструкцию пораженного сегмента артерии. Выбор тактики лечения больных с КИНК зависит от уровня, протяженности и степени поражения магистральных артерий, а также резервов микроциркуляции. Пациентам с высоким хирургическим риском и дистальным типом поражения выполнить ту или иную реконструктивную операцию не представляется возможным. Адекватная реваскуляризация возможна лишь у 37,3 - 58,0% пациентов, а эффект от дистальных шунтирований составляет лишь 10,1 - 39,0%.

Нарушение гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микроциркуляции приводит к регионарной ишемии. Организм на развитие ишемии, помимо повышения свертываемости крови, отвечает катаболическими сдвигами и повышением выработки нейтрофильных лейкоцитов [Гребенюк А.Н. и соавт., 1998]. Разрушенные ткани вызывают иммунологическую перестройку в организме, приводящую к развитию синдрома системной воспалительной реакции. Далее происходит адгезия лейкоцитов на поверхности поврежденного эндотелия, образование лейкоцитарно-тромбоцитарных конгломератов и нарушение микроциркуляции. Адгезия активирует неконтролируемую продукцию макрофагами, лейкоцитами, эндотелиоцитами и другими клетками цитокинов, которые запускают воспалительную реакцию в тканях [Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003; Пермяков Н.К. и соавт., 1995; Пигаревский В.Е., 1992].

Таким образом, возникла необходимость более детально изучить признаки системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей, оценить степень клинических проявлений, разработать методы коррекции. Выработать комплекс последовательных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание периферического кровообращения конечностей и улучшить метаболизм тканей.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией путем улучшения регионарной гемодинамики и снижения агрессивного воздействия системной воспалительной реакции.

Задачи исследования:

1. Определить роль регионарных методов экстракорпоральной гемокоррекции в улучшении регионарной гемодинамики и микроциркуляции больных критической ишемией нижних конечностей.

2. Оценить динамику изменений лейкоцитарного пула в артериальной и венозной крови ишемизированной конечности до и после лечения больных регионарными методами экстракорпоральной гемокоррекции.

4. Оценить изменения баланса в сыворотке крови больных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей - а, гамма - интерферон) и противовоспалительного (интерлейкин - 10) цитокина после проведения курса целевой малообъемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза.

Научная новизна исследования

В процессе исследования получены новые данные о возможностях оценки степени клинических проявлений SIRS у больных с КИНК, что позволило разработать оптимальные лечебно-диагностические мероприятия у данной категории пациентов.

Впервые были обоснованно применены целевая малообъемная гемоперфузия и регионарный малообъемный лейкаферез у больных КИНК с дистальным типом поражения и тяжелой сопутствующей патологией. Дана сравнительная оценка динамики содержания нейтрофильных лейкоцитов (основных эффекторов воспаления) в артериальной и венозной крови перфузируемой конечности при использовании методов целевой малообьемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза. В результате проведенной работы регионарные малообъемные методы экстракорпоральной гемокоррекции признаны эффективными. Они были внедрены в клиническую практику, что позволило увеличить регионарную гемодинамику ишемизированной конечности, купировать клинические признаки системной воспалительной реакции и тем самым улучшить результаты лечения у данной группы пациентов.

Практическая значимость.

Определены показания к проведению целевой малообьемной гемоперфузии и регионарного малообъемного лейкафереза, уточнены принципы оценки системной воспалительной реакции у больных с КИНК. Полученные данные позволяют предложить алгоритмы диагностики и лечения данной группы пациентов, которые могут быть внедрены в клиническую практику врачами не только в специализированных сосудистых отделениях городских больниц, но и в общехирургических стационарах города и районных больницах.

Данные исследования улучшили результаты лечения больных с КИНК, позволили сократить количество ампутаций вдвое в течение шести месяцев наблюдения после лечения. Включение в схему лечения метода целевой малообьемной гемоперфузии позволило улучшить кровоснабжение больной конечности, уменьшить воспалительный потенциал крови и избежать развития вторичных осложнений.

Основные положения выносимые на защиту

2.0сновными гемодинамическими показателями эффективности применения методов ЦМОГ и PMJ1 были линейная скорость дистального кровотока, лодыжечно-плечевой индекс, индекс микроциркуляции.

3.Механизмы лечебного действия ЦМОГ и PMJI связаны с воздействием процедур на лейкоцитарный пул клеток крови, что сопровождается снижением уровней провоспалительных и увеличением концентрации противовоспалительного цитокинов в плазме, запуском активационных процессов в нейтрофилах и усилением генерации ими активных форм кислорода, запуском индуцибельной NO-синтазы в сосудистом русле.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека», Сочи, Дагомыс, 2005г., IX и X всероссийских научных форумах «Дни иммунологии в СПб» 2005 и 2006 гг.

Публикации работы

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей"

Выводы

3. Взаимодействие крови с гемоконтактным препаратом в колонках приводит к активации лейкоцитов с запуском систем генерации АФК, что подтверждается усилением удельной XJI в пробах крови с колонки по сравнению с пробами артериальной крови более чем в 2 раза (2,16) для спонтанного режима и почти в 2 раза (1,99) для индуцированной реакции. Существенно возрастает удельная ХЛ (р<0,05) в венозной крови после процедуры ЦМОГ. При лейкаферезе не выявлено существенного изменения реакции ХЛ в различных пробах крови.

4. Суммарная концентрация нитратов и нитритов в пробах венозной крови достоверно (р<0,05) возрастает после регионарных методов малообъемной экстракорпоральной гемокоррекции.

5. После выполнения целевой малообъемной гемоперфузии достоверно снижается концентрация в крови провоспалительного цитокина ИФН-у (р<0,05), отмечается общая тенденция к снижению концентрации ИЛ -ip, ИЛ - 8, ФНО-а, и достоверно возрастает противовоспалительный цитокин - ИЛ - 10; отмечается общая тенденция к снижению провоспалительных цитокинов (ИЛ -ip, ФНО-а, ИФН-у) после регионарного малообъемного лейкафереза и увеличению ИЛ -10.

Практические рекомендации

113

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Яковлев, Сергей Викторович

1. Абалмасова К.Г., Морозов К.М. Окюпозирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (Часть 2) // Анналы хирургии.-1997.- №5.- С.21-25.

2. Абышов Р. С., Закирджаев Э. Д. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хир. 2005. - № 11.- С. 15-19

3. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика.- 2003.- №6.- С.3-10.

4. Асланов А. Д., Михайлов И. Г., Жулин Д. В. и соавт. Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возрастов // Вестн. хир. 2003. - Т. 162, № 4. - С. 87 - 89

5. Атанов Ю.П., Бутивщенко И.А., Ромашов Д. В. Результаты симпатэктомии у больных с терминальной стадией облитерирующего атеросклероза нижних конечностей // Российский медицинский журнал.-1998.-№2.-С.21-25.

6. Багненко С. Ф., Сорока В. В., Нохрин С. П., Андрейчук К. А. Применение перфторана в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей // Хирургия. 2005. - Т. 6, № 9. - с. 683 - 693.

7. Балюзек Ф. В., Фаршатов М. Н. Регионарная перфузия в хирургии конечностей. Ленинград, 1965. - 139 с.

8. Барышев Б. А. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией. СПб, 2001.- 25 с.

9. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Медиаторы воспаления при язвенном колите и болезни Крона // Международные медицинские обзоры.-1993.-Т.1, №5.-С.378-386.

10. Бельков Ю.А., Кыштымов С.А. и др. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2004.-№9.- С. 14-16.

11. Бельков Ю. А., Макеев А. Г., Шинкевич Э. В. Гнойно септические осложнения реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Хирургия. - 2004. - № 4.- С. 13 - 15.

12. Бокарев И. Н., Беликов В. К., Зеленчук Н. М. Тиклид новое в лечении и профилактике артериальных тромбозов // Тер. архив. -1992.-№4.-С. 96-100.

13. Богданова JI.A., Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р. и др. Краткий обзор применения перфторана в клинике // Сборник материалов XIII Международной конференции. «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии».- Пущино, 2003.- С. 18-32.

14. Бойчук Н.В., Исламов P.P., Кузнецов C.JI. Гистология: учебник для мед. вузов.- М.: ГЭОТАР-мед, 2001670.

15. Брязжикова Т.С., Алешина Г.М., Исаков В.А., Мазинг Ю.А. Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных рецидивирующим герпесом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1995.- №9.- С.329-331.

16. Бурлева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1999.-Т.5, №1.- С. 17-21.

17. Вишневский А.А., Краловский И.П., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М.: Медицина, 1972.- 248 с.

18. Говорунов Г.В., Троицкий А.В. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиол. и сосуд, хир. 1995. -№1 .-С. 24-29.

19. Гордеев Н. А. Алпростан простагландин Е 1: результаты клинического применения у больных с артериальной и венозной патологией // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 4. - с. 65 -67.

20. Гребенюк А.Н., Антушевич А.Е., Беженарь В.Ф. и др. Нейтрофилы и экстремальные воздействия. СПб., 1998 г. - 216 с.

21. Гуревич К.Я., Беляков Н.А., Соколов А.А. Современные направления развития экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия.- 2004.- Т. 10, №3.- С.23-36.

22. Дамбаев Г.Ц., Соколович А.Г. Хирургическая коррекция компрессионно-ишемического синдрома при хроническойкритической ишемии нижних конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 2001.- № 1.- С.33-36.

23. Дибиров М.Д. Лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей простагландином Е1 // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1988.- №6.- С. 137-138.

24. Дортланд ван Ридт Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты оюслюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.- № 4.- С.32-42.

25. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике.//Инфекции и антимикробная терапия. 2002. -Т.4,№1.-С. 7-11.

26. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: Учеб. пособие.- Минск: Новое знание, 2003.- 237 с.

27. Затевахин И.И., Говорунов Г.А., Добронравов Д.С., Горбенко Ю.Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1984.- №5.- с.61-66.

28. Затевахин И. И., Комаров В. Е. Проблема хирургической инфекции у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 1. - с. 9 -15.

29. Зильбер А. П. Этюды критической медицины. Петрозаводск: Изд -во ПГУ, 1996. - 488 с.

30. Зимина И.В., Лопухин Ю.М., Арион В.Я. Кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины // Иммунология.- 1994.- №1.-С.8-13.

31. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей: Автореф. дис.Д-ра мед. наук.-М, 1996.

32. Иваницкий Г.Р., Мороз В.В., Пушкин С.Ю., Сенин Р.Я. Перфторорганические соединения в биологии и медицине.-Пущино, 1999.- 285 с.

33. Карякин А.М., Квитко А.Ф., Динамика показателей некоторых ферментативных систем в сыворотке крови больных с острой ишемией конечности // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1997.-№1.- С.76-79.

34. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А Эндогенные иммуномодуляторы.- СПб.: Гиппократ, 1992.- 254 с.

35. Кириллов Б.П. Проблема создания искусственного окольного кровообращения // хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 1953.- №2.-С.3-13.

36. Княжев В.В., Големанов Д.В. Результаты применения нового сосудистого протеза "Витафлон" у больных с критической ишемией нижних конечностей // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 2000.- №1.-С. 103-105.

37. Княжев В.В., Големанов Д.В., Ангелов А.Г. и др. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной "in situ" при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.- №2.- С.79-84.

38. Ковальчук JI.B., Ганковская JI.B. Иммуноцитокины и локальная иммунокоррекция // Иммунология.-1995.- №1.- С.4-7.

39. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике.- М.: Триада X, 1997.- 480 с.

40. Комов В.В., Трескунов В.К., Решетова Н.В. и др. Эфферентные методы в лечении бронхиальной астмы // Эфферентная терапия.-1996.- Т.2, №1.- С.20-26.

41. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Воронов Д.А., Современные возможности хирургического лечения критическойишемии нижних конечностей // Медицинская помощь.- 2004.- №4.-с.3-6.

42. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия.- СПб.: Издательство Фолиант, 2003.- 432 с.

43. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Диагностика и лечение хронической критической ишемии конечностей // Военно-медицинский журнал.1995.- №10.- С.24-27.

44. Кохан Е.П., Пипчук О.В. О поясничной симпатэктомии // Врач.1996.-№12.-С. 34-35.

45. Кузнецов С. И. Эффекторные механизмы гемоперфузии // Эфферентная терапия. 1998. - Т. 4, № 4. - С. 28 - 31.

46. Кузнецов С. И. Твердофазная контактная гемомодуляция (иммуномодуляция) // Аллергология и иммунология. 2001. — Т. 2, № 2.-С. 17-18.

47. Кузнецов С. И. Твердофазная контактная модуляция функций крови. Научные труды I съезда физиологов СНГ. Сочи, Догомыс, 2005. - Т. 2. - С.83 - 84.

48. Кургузов О.П., Успенский JI.B., Дадвани С.А. Нарушения микроциркуляции и их коррекция при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1986.- №10.- С.96-102.

49. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей // РМЖ. 1998. -Т. 6, №13.-С. 10-18.

50. Кукес В.Г., Игонин А.А. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией. //Пульмонология. 2003. - Т. 13, №4. - С.28 - 32.

51. Кулагин В. И., Долгоруков М. И., Чернышев Д. А., Елина С. М., Диагностика гнойно септических осложнений катетеризации подключичной вены // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 4. - с. 67 -70.

52. Ларионов А.А., Щурова Е.Н., Речкин М.Ю. Возможности метода повторных остеоперфораций для улучшения кровообращения в конечностях при хронической ишемии // Гений ортопедии.- 2000.- № 4.- С.32-35.

53. Лебедев Л.В., Афонин Д.Н. Применение Вазапростана (Простагландина Е1) при лечении больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1993.- №5-6.- С. 153-157. г

54. Леменев В. Л., Кошелев Ю. М., Варнавских В. И. и др. Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей // Хир. 2005. - № 1. - С. 13 -17

55. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С., Кошелев Ю.М. Пути снижения уровня ампутаций при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 1989.-№3.- С.20-24.

56. Липовецкий Б. М. Клиническая липидология. СПб.: Наука, 2000.-119 с.

57. Лопухин Ю.М., Арчанов А.К., Владимиров Ю.А., Коган Э.М. Холестериноз : (Холестерин биомембран. Теорет. и кин. аспекты). -М.: Медицина.- 1983.- 352 с.

58. Лопухин Ю.М., Белоусов Ю.Б., Маркин С.С. и др. Гемосорбция в комплексном лечении атеросклероза различной локализации // Кардиология.-1986.- №10.- С. 12-19.

59. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.-1999.- №4.- С.42-44.

60. Люкова Т.К. Влияние гемосорбции на функциональную активность лейкоцитов у больных псориазом. //Вопр. мед. химии. -1991. Т.37. -№2. с. 83-84. *

61. Мирошниченко А.Г., Волкова С.Д., Ларин Д.Г. Применение лечебного малообъемного плазмолейкоцитафереза для детоксикации и иммунокоррекции у больных с разлитым перитонитом // Эфферентная терапия.- 2001.- Т.7, №3.- С.44-48.

62. Митиш В.А., Светухин А.М., Чупин А.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.- №4.- С.96-102.

63. Молдоташева А. К., Ошоров А. В., Абрамов Т. А., Попугаев К. А. Септические осложнения у пострадавших, находящихся в длительном бессознательном состоянии вследствие тяжелой черепно мозговой травмы // Анналы хирургии. - 2005. - № 2. - С. 55 - 60.

64. Морозов К. М., Абалмасов К. Г., Пузенко Д. В. Гемостаз и микроциркуляция у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. — 2005. № 4. - с. 78 - 79.

65. Нагорнев В. А., Мальцева С. В. Аутоиммунные и воспалительные механизмы развития атеросклероза // Арх. пат. -2005. Т. 67, № 5. - С. 6 - 15.

66. Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К., Митрошин Г.Е., Козявкин В.В., Рзянин А.В. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- №1.- С. 18-21.

67. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Трансдермальная система фентанила: место в современной терапии хронических болевых синдромов // Боль. 2004. - №1. - С.42-46.

68. Пермяков Н.К., Аниховская И.А., Крупник А.Н., Лиходед Н.В., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Иммуноморфологическая оценка резервов связывания эндотоксина полиморфноядерными лейкоцитами //Архив патологии.-1995.-Т.52, №2.-С.4-7.

69. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия // Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция.- СПб.,2003.- С.32-37.

70. Пигаревский В.Е. Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов.- JL: Б.и., 1988.- 139 с.

71. Пигаревский В.Е. Гипотеза о резорбтивной клеточной резистентности как особой форме антимикробной защиты организма // Архив патологии.-1992.- Т.54, №8.- С.40-45.

72. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты.- М., 1996.- с. 189-225.

73. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Ташматов А.А. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- №1.- С.63-72.

74. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Грязнов О.Г. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подколенно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- № 3.- С.91-100.

75. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Хоровец А.Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при окклюзии дистального артериального русла // Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№4.- С.73-93.

76. Покровский А.В., Кияшко В.А. Клиническая ангиология на пороге XXI века // Российский медицинский журнал.- 1999.- № 3.- С.3-7.

77. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- № 2.- С. 19-26.

78. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Калинин А.А. «Алпростан» в лечении больных с критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2005.- Т. 11, №1.-С.7-10.

79. Полоус Ю.М., Кушнир Р.Я. Особенности распределения крови в тканях нижних конечностей после поясничной симпатэктомии // Клин. Хирургия.-1991.-№7.-С. 50-52. #

80. Проскуряков С. Я., Конопляников А. Г., Иванников А. И. и др. Биология окиси азота // Успехи соврем, биол. 1999. - Т. 119, № 4. -С. 380-395.

81. Прохоров Г.Г. Клинико-физиологические аспекты поясничной симпатэктомии и лечение больных с облитерирующим атеросклерозом: Дис. д-ра мед. наук. Л, 1989. - 382-387 с.

82. Прохоров Г.Г., Алентьев А.А., Сухов В.К. Влияние поясничной симпатэктомии на тканевой кровоток конечности при облитерирующем атеросклерозе // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1989.- N 8.- С. 45-50.

83. Роверда Ж. А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы // Хир. 2004. -№ 1.-С. 116 - 122.

84. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер с англ.- М.: Мир, 2000.-581 с.

85. Савельев В.С, Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М., 1997.- С.22-25.

86. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиол. и сосуд, хир.- 1996.-№3.- С. 84-90.

87. Самодай В.Г, Пархисенко Ю.А, Яценко Н.А., и др. Результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью аутотрансплантации различными тканями // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.- Т.9, №1.- С.109-113.

88. Саркисов Д.С., Пальцын А.А. Новые данные о функциональной морфологии лейкоцитов при гнойно-септических процессах // Архив патологии.-1992.-Т.54,№1.-С. 3-8. *

89. Светликов А. В., Гамзатов Т. X., Андреев В. В. Методы эндоваскулярного лечения заболеваний сосудов // Амбулаторная хирургия. 2005. - № 4. - с. 20 - 25.

90. Селиванов Е. А., Мельникова В.Н., Плешаков В.Т. и др. Разработка и первый опыт применения отечественного устройства для удаления лейкоцитов из донорской крови и других эритроцитных сред // Проблемы гематологии.-1999.- Т.1.- С.54-59.

91. Сепиашвили Р. И., Шубич М. Г., Карнюк В. Б. Оксид азота при астме и различных формах иммунопатологии // Астма. 2001. - Т. 2, № 2. — С. 5 - 14.

92. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. // Русский медицинский журнал. Т.12, № 13. 2004г.

93. Татарине® В. С., Гавриленко А. В., Овчинников В. И. Атерэктомический способ реваскуляризации нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. -1996. № 2. - С. 54 - 61.

94. Терехин В.Н. Возможности реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра у больных с облитерирующим атеросклерозом и тяжелой ишемией нижних конечностей (в форме научного доклада): Автореф. дис. канд.мед.наук.- Н.Новгород, 1995.-40с.

95. Тончий И.И., Фосфоинозитиды и эйкозаноиды у больных со стенокардией и результаты применения лейкоцитоплазмафереза // Кардиология.-1996.- №9.- С.27-30.

96. Тоц П. В. Состояние уровня некоторых провоспалительных цитокинов у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью // Амбулаторная хирургия. 2005. - № 4. - с. 110 -111.

97. Чупин А.В. Артериальные трофические язвы нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2002.- Т., №6.- С. 35-41.

98. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Архив патологии.- 1991.- Т.53, №7.- С. 7-14.

99. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови: перев. с англ.- М.- СПб.: Издательство БИНОМ Невский Диалект, 2000.- 448 с.

100. Шор Н.А. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1994.- №11.- С.11-14.

101. Щербюк А. Н., Кондрашин С. А., Зайцев А. Ю. и др. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний магистральных артерий // Хир. 2005. - № 3. - С. 10 -17.

102. Шулутко А. М., Тараян М. В., Балоян Г. М. и др. NO терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно - некротическими поражениями нижних конечностей // Хирургия. - 2004. - № 12.-е. 43 -46.

103. Шумейко Т. В. Критерии диагностики панкреатогенного сепсиса // Анналы хирургии. 2004.-№ 3. - С. 32 - 35.

104. Янковский О. Ю. Слепенков С.В. В. редокс факторы как модуляторы клеточных функций // Вестник СПбГУ, 1995. - сер. 3, вып. 3. - С. 78 - 84.

105. Янковский О.Ю., Яблуновская И.А., Кокряков В.Н. и др. Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных рецидивирующим герпесом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 1995.- №9.- С.320-322.

106. Austin М.А. Plasma Triglyceride and Coronary Heart Disease // Arteriosclerosis and Thrombosis. -1991.- Vol.11.- №1.- P.2-14.

107. Babior B.M., Kipness R.S., Curnutte J.T. The production by leukocytes of superoxide, a potential bactericidal agent // J. Clin. Invest. -1973.- Vol.52.- №3.- P.741-744.

108. Badwey J.A., Karnovsky M.L. Active oxygen species and the functions of phagocytic leukocytes // Annual review of biochemistry. -1980.- vol. 49.- P. 695-726.

109. Baue A.E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and systemic inflammatory response syndrome // Arch. Surg. 1997.- Vol.132.- P.703-707.

110. Bell P.R.F., Charleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H. The definition of critical ischaemia of a limb. Working party of the intern, vascul. simp. // Brit. J. Surg. 1982.- Vol. 69.- №2.- P.2.

111. Bone R.C. Sir Isaac Newton, Sepsis, SIRS and CARS // Crit. Care Med.- 1996.-Vol.24.- P.1125-1129.

112. Bone R.C., Godzin C.J., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest.- 1997.- Vol.112.- P.235-243.

113. Bradley P.P., Christensen R.D., Rothstein G. Cellular and Extracellular Myeloperoxidase in Pyogenic Inflammation // Blood. -1982.-Vol. 60.-№ 3.-P.618-622.

114. Capodici C., Muthukumaran G., Amorusu M.A., Berg R.A. Activation of neutrophil Collagenase by Cathepsin G // Inflammation. -1989.- Vol.13.- №3.- P.245-258.

115. Copeland G.P., Jones D.,Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit.// Br. J. Surg. 1991. - Vol.78. - P.355-360.

116. Clozel M., Kuhn H., Hefti F., Baumgartner H.R. Endothelial dysfunction and subendothelial monocyte in hypertension. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition // Hypertension.- 1991.-Vol.18.- P.132-141.

117. Creutzig A. Meta analysis of Randomized controlled prostaglandin El studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV // Vasa. - 2004.- №33.- P.137-144.

118. Daniellson G., Percutaneous transluminal angioplasty of crural arteries: diabetes and other factors influencing outcome // Eur. J. Vase. Surg. 2001. - № 21. - P. 432 - 436.

119. Diehm C., Stammler F., Thrombangiitis obliterans (Buerger-Syndrom) // Klinik, Diagnostik Und Therapl. Dtsh. Med. Wochenschr. 1996.-Band 121.-№49.-S.1543-1548.

120. Elbach P., Weiss J. a reevaluation of the roles of the 02 depended and 02 - independent microbicidal systems of phagocytes // Reviews of infection diseases. -1983.- Vol.5.- №5.- P.843-853.

121. European Working Group on Critical Leg Ischemia // Circulation.-1991.-Vol. 84.-Suppl. IV.-P. IV-1 IV-26.

122. Fukai Т., Siegfried M.R., Ushio-Furai M. et al. Regulation of the vascular extracellular superoxide dismutase by nitric oxide and exercise training // J. Clin. Invest. 2000.- Vol.105.- P.1631-1639.

123. Furchgott R.F., Zavadski J.V. The obligatory role of the endothelial * cells in relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature.180.-Vol. 288.-373-376. „

124. Gallino A., Mahler F., Probst P., et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the arteries of the lower limb: a five year follow up // Circulation. - 1984. - № 70. - P. 619 - 623.

125. Gimbrone M.A. Vascular endothelium: an integration of pathophysiologic stimuli in atherosclerosis // The American Journal of Cardiologyio-1995. Vol. 75. - P.67B-70B.

126. Gosselin R.C., Roach D.M., King J. H. et al. Protein С levels in critically ill ICU patients: differences seen between patients with and without sepsis 11 J. of Thromb. Haemostasis. 2003. Vol. 1 (1). P. 27-34.

127. Halcox J.P.J., Nour K.R.A., Zalos G., Quyyumi A.A. Coronary Vasodilatation and Improvement in Endothelial Dysfunction With Endothelin ETA Receptor Blockade // Circ. Res. 2001. - Vol.-89. -969-976.

128. Harrison D.G. Endothelial Function and oxidant stress // Clin. Cardiol. -1997. Vol.20.- P.ll-17.

129. Harris E. J., Taylor L. M. J., McConnel D. B. et al. Clinical results externally supported polytetrafluorjethilene // J. Vase. Surg. 1990. -№12.-P. 416-420.

130. Haufe D., Luther Т., Kotzsch M. et al. Perfluorocarbon attenuates response of concanavalin A- stimulated mononuclear blood cells without altering ligand-receptor interaction // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 287,2004. P. 210-216.

131. Hayashi Т., Yamada K., Esaki T. et al. Effect of estrogen on isoform of nitric oxide synthase: possible mechanism of antiatherosclerotic effect of estrogen // Gerontology. 1997. - Vol. 43. - Suppl. 1. - P. 24 -34.

132. Hidaka Т., Suzuki K., Matsuki J. et al. Filtration leukacytapheresis therapy in rheumatoid arthritis. A randomized double blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 1999. - Vol.42.-P.431-437.

133. Hoshino S., Hamada O. J. int. Coll. Surg. -1979.- Vol.64.- P.21-29.

134. Jogestrand Т., Ollson A.G. The effect of intravenous prostaglandin El on ischaemic pain and on leg blood-blind controlled study // Clin. Phisiol.-1985.- Vol.5.- №6.- P.495-502.

135. Karnovsky M.L. The phagocytic cell in host resistence.- New York, 1975.- P.25-39.

136. Klebanoff S.J. Iodination of bacteria: a bactericidal mechanism // The Journal of experimental medicine.- 1967.- Vol. 162.- №6.- P. 10631078.

137. Klebanoff S.J. Oxygen metabolism and the toxic properties of phagocytes // Annals of internal medicine. 1980.- Vol.93.- №3.- P.480-489.

138. Klebanoff S.J., Clark R.A. The Neutrophil: Function and clinical disorders. Amsterdam, 1978. - 810 p.

139. Kovelenov A.Y., Mikhal'tsov A.N., Malkov A.N. Perftoran as a means modulating the functional activity of liver macrophages // Bull. Exp. Biol. Med.- 2002.- Vol.- 134.- №6.-P. 551-553

140. Laxdal E. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions // Eur. J. Vase. Surg. 2003. - № 25. - P. 578 - 582.

141. Lepantalo M., Matzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996.- Vol. 11.-№2.- P.153-157.

142. Lowenstein C. J., Dinerman J. L., Snyder S. H. Nitric oxide: a physiologic messenger // Ann. Intr. Med. 1994. -Vol. 120, № 3. - P. 227 - 237.

143. Luther M., Lepantalo M., Alback A., Matzke S. Amputation rates as a measure of vascular surgical results // Br. J. Surg. 1996. - Vol.83.-№2.- P.241-244.

144. Lyson K., McCann S.M. The Effect of Interleukin-6 on Pituitary Hormone Release in vivo and in vitro // Neuroendocrinology. 1991.-Vol.54.- №3.- P.262-266.

145. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // Int. Angiol. 2000. - Vol. 19.-Suppl.A.-P. 1-304.

146. Managment of Peripheral Arteries Disease: Transatlantic Inter -Society Consensus // J. Vase. Surg.- 2000.- Vol.31.- P.103-106

147. Marchesi S., Pasqualini L., Lombardini R., Vaudo G., Lupattelli G. Prostaglandin El improves endothelial function in critical limb ischaemia // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2003. - Vol.41.- №2.- P.249-253.

148. Miyauchi Y. Treatment of the peripheral vascular diseases with prostaglandin // Nippon. Rinsho. 1994. - Vol.52.- №8.- P.2182-2186.

149. Onodera H., Abe Y., Yoshida M. et al., A new device for selective removal of CD+ T cells // Ther. Apheresis. 2000. - Vol.4. - №2.-P. 161-166.

150. Oosterga M, Voors AA, Buikema H, et al. Angiotensin II formation in Human vasculature after chronic ACE inhibition: a prospective, Randomized, placebo-controlled study // Cardiovasc Drugs Ther 2000.-Vol.14.- P.55-60.

151. Palmer R. M. Ashton D. S. Moucada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L arginin // Nature. - 1988. -Vol. 333, № 6174. -P. 664-666.

152. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease // Circ. 2003. Vol. 28 (1). P. 499-511.

153. Provost P., Merphi Y., Endogenous nitric oxide release modulates mural platelet thrombosis and neutrophil endothelium interactions under low and high shear couditious // Thromb. Res. - 1997. - Vol. 85, №4.-P. 315-326.

154. Quyyumi A A, Dakak N, Andrews N.P., et al. Nitric oxide activity in the human coronary circulation: impact of risk factors for coronary atherosclerosis // J. Clin. Invest.-1995.- Vol.95.- P.1747-1755.

155. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremia: revised version. //J. Vase. Surg., 1997; Vol.26, №3. P.518-538.

156. Ruthlein H.J., Riegger G., Auer I.O. Behaundlung des schweren Raynaud-Syndroms bei Sklerodermie oder Thromboangiitis obliteransmit Prostacyclin (Prostaglandin 12) HZ. Reumatol. 1991. - Band50.-№1.- P.16-20.

157. Shami S.K., Shields D.A., Scurr J.N. et al. Leg ulceration in venous disease // Postyrad. Med.J. -1992. Vol.68.- P.779-785.

158. Sistino J.J., Acsell J.R. Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Following Emergency Cardiopulmonary Bypass: A case Report add Literature Review // The Journal of Extra-corporeal Technology. -1999. Vol.31.-№1.-P.37-43.

159. Sorenses St., Schoeder T. When revascularization is not possible. // Crit. Ischaemia. -1995.- Vol.4.- №3.- P.89-92.

160. Spitznagel J.K. Regulation of leukocyte function. New York; London, 1984. - P. 283-343.

161. Sporn M.B., Roberts A.B. Peptide growth factors are multifunctional // Nature. -1988. Vol.332.- №6161.- P.217-219.

162. Symons J.D., Sun X., Flaim S.F., del Balzo U. Perflubron emulsion improves tolerance to low-flow ischemia in isolated rabbit hearts // J. Cardiovasc. Pharmacol. 34(1), 1999. P. 108-115.

163. Treiman G.S., Treiman R.L., Ichikawa L., Van-Allan R. Should percutaneous transluminal angioplasty be recommended for treatment of infrageniculate popliteal artery or tibioperoneal trunk stenosis? //J. Vase. Surg. -1995. Vol.22. - №4. - P.457-465.

164. Ueki Y., Yamasaki J., Kawazu T. et al., Evaluation of filtration leukocytapheresis for use in the treatment of patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology.- 2000.- Vol. 9.- P.165-171.

165. Upchurch G. R., Welch G. H., Loscalzo J. Homocystein, EDRF, and endothelial function // J. Natr. 1996. - Vol. 126, № 4 (Suppl.) - 1290 S -1294 S.

166. Vane J.R., Anggard E.E., Dotting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium // New England Journal of Medicin. 1990.-Vol.323.- P.27-36.

167. Weiss S.J. Tissue Destruction by Neutrophils // The New England Journal of medicine. -1989. Vol.320, № 6. - P.365-376.

168. Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischaemia //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -1997. Vol.13.- №6.- P.578-582.

169. Woods C.M., Neslund G., Kornbrust E., Flaim S.F. Perflubron attenuates neutrophil adhesion to activated endothelial cells in vitro // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 278, 2000. P. 1008-1017.

170. Xu A., Kombrust E., Neslund G. and Flaim S. Effect of perflubron on neutrophil adhesion to endothelial cells in vitro // 9th Annual Pediatric Critical Care Colloquium: Abstracts. Milwaukee, September 25-28,1996. P. 29.