Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические и лимфотропные технологии в лечении больных с вторичной лимфодемой верхних конечностей

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

Нимаев Вадим Валерьевич

/

ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ЛИМФОТРОПНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМОЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск-2007

003065226

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и

жспериментальной лимфологии СО РАМН (г Новосибирск)

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Шутов Юрий Миронович

Никонов Сергей Данилович Наров Юрий Эммануилович

Ведущее учреждение: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Барнаул)

Защита диссертации состоится »иисгжр-г 2007 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук _ /.

Майер Е О

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Воздействие на пути лимфогенного метаста-зирования в виде лимфодиссекции или лучевой терапии при комбинированном лечении онкологических заболеваний помимо позитивного воздействия несет в себе и целый ряд неблагоприятных последствий, одним из которых является развитие лимфатических отеков конечностей Удельный вес больных с лимфатическими отеками после комбинированного лечения онкологических заболеваний составляет 22 5-60% от общего числа больных с лимфатическими отеками (JIВ.Донская и соавт,1984, НИАртемкина и соавт, 1987, Герасименко И Н , Грушина Т В , 1988; Mustacchi et al, 1983, Werngren-Elgstrom M, 1994, Abu -Rustum N R, 2006) Комплекс некоторых последствий радикального лечения рака молочной железы был обобщен в понятие так называемого постма-стэктомического синдрома, включающего в себя нейропатию плечевого сплетения, тугоподвижность плечевого сустава и лимфатический отек верхней конечности (Benmson J , 1985, Pfaff А, 1988, Brennan М J et al, 1996, Piller N В et al, 1998) В зарубежной литературе вместо термина посмастэктомическая лимфедема (post-mastectomy lymphedema) используются варианты более широкого толкования, такие как breast-cancer related или lymphedema after breast cancer, подразумевающие как удаление молочной железы так и органосохра-няющие вмешательства (Blanchard DK, 2003, McNeely М L, 2004) Несмотря на внедрение методов лечения, при которых остаются интактными пути лимфоот-тока (отсутствие метастазов в сторожевом лимфатическом узле позволяет не проводить подмышечную лимфодиссекцию), частота лимфедемы, связанной с лечением рака молочной железы, остается высокой и развивается у 30,9-81 % больных (Пронин В И , 1985, Jose R, 2006, Nagel Р Н, 2003), как результат до 40% из них становятся нетрудоспособны (Kitamura Y, 2005, Augustin М, 2005) По данным С Campisi с соавт (2002), в Европе среди пациентов, перенесших радикальную мастэктомию, вторичная лимфедема наблюдается в 2028% случаев Нетрудно подсчитать, что увеличение количества выявленных случаев заболеваний раком молочной железы за последнее двадцатилетие более чем в 2 раза (Паначева JIА и соавт, 1997) даст и увеличение числа больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей Одним из патологических процессов, приводящих к лимфедеме конечности на стороне поражения, считается нарушение транспортной функции регионарного лимфатического русла и логичным было активное внедрение различного рода микрохирургических вмешательств, направленных на создание новых путей оттока лимфы (Пронин В И, 1989, Седов В М , 2000, Лохвицкий С В , 2001, Becker С , 2006) Отсутствие четких условий и показаний к их формированию привело к тому, что появилось все больше сторонников консервативных способов коррекции этого пато-

логического процесса (Bertelh G, 1991, Fihppetti M, 1994, Lmo SF, 2004, McNeely ML, 2004, Moseley AL., 2005, Moretti В, 2005, O'Brien JG, 2005) Следующим звеном нарушения транспортной функции является накопление продуктов обмена в интерстициальном пространстве, высокая вероятность рецидивирующего рожистого воспаления даже без входных ворот инфекции, регионарного лимфангоита, развитие хронического воспаления в подкожной клетчатке с формированием фиброза и прогрессирующим увеличением объема пораженной конечности (Reshef А, 1983, Badger С , 2004, Masmoudi А, 2005) Применение на поздних стадиях лимфедемы разработанных и известных вмешательств резекционного характера ограничено из-за целого ряда интра- и послеоперационных осложнений, негативных последствий в отдаленном периоде, требующих новых техник и способов их преодоления (Егоров Ю С , 2000, Дрюк Н Ф , 2006, Beltramino R А, 1994) Учитывая вышеперечисленное, несомненна актуальность не просто проблемы лечения, но и необходимость в настоящее время оптимизации подходов к традиционным хирургическим и консервативным методам лечения и разработка новых хирургических и лимф-тропных технологий коррекции патологических процессов у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей путем коррекции нарушений гемолимфо-циркуляции на основе использования комплекса хирургических и лимфо-тропных технологий

Задачи исследования;

1 Разработать хирургическую технологию липосакции с эндоскопической фасциотомией для лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей третьей стадии, и как подготовительный этап для проведения одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей четвертой стадии

2 Разработать лимфотропные технологии для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и профилактики рожистого воспаления у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

3 Разработать концепцию лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей в зависимости от стадии заболевания

4 Провести сравнительную оценку эффективности лечения при использовании стандартных, разработанных хирургических и лимфотропных технологий, влияющих на патологический процесс у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

Научная новизна. Обоснована концепция лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей на различных стадиях заболевания на

основе использования комплекса разработанных хирургических и лимфотроп-ных технологий и их комбинации, что позволяет добиться снижения и стабилизации отека верхних конечностей положительного результата в ближайшем и отдаленном периоде Патогенетически обосновано применение эндоскопической фасциотомии при вторичной лимфедеме верхних конечностей, позволяющей улучшить состояние гемолимфоциркуляции верхних конечностей Патогенетически обосновано применение одномоментных двухэтапных объемреду-цирующих операций у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей IV стадии и доказана их эффективность по сравнению со стандартными операциями. Разработана диагностическая программа с использованием неинвазив-ных методов реолимфовазографии, импедансометрии, ультразвукового исследования, дающая не только возможность подтверждения имеющихся нарушений гемолимфоциркуляции, но и оценки эффективности проводимого лечения Изучены особенности гемолимфоциркуляции при использовании лимфотроп-ных технологий и доказана эффективность их применения в коррекции выявленных нарушений у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей Изучены особенности гемолимфооциркуляции при использовании разработанных хирургических технологий в лечении больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей, доказывающие их эффективность в коррекции патологического процесса Предложена схема патогенетического воздействия непрямых лимфотропных технологий в коррекции вторичного лимфатического отека, приводящих к его уменьшению

Практическая значимость. Разработана хирургическая технология лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей с использованием липосакции и одномоментной эндоскопической фасциотомии, позволяющая одновременно удалить патологически измененные ткани и добиться увеличения скорости лимфатического оттока на 43,8% Разработана одномоментная двухэтапная объемредуцирующая операция для лечения больных с четвертой стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей, что позволило снизить число осложнений до 14,3%, сократить время хирургического вмешательства в 1.47 раза Разработан способ межлестничных лимфотропных инъекций в лечении больных вторичной лимфедемй верхних конечностей, позволяя щий добиться уменьшения уровня болевого синдрома Разработана технология комбинированных лимфотропных инъекций для коррекции вторичного лимфатического отека верхних конечностей, эффективно воздействущая на гемолим-фоциркуляцию верхних конечностей Разработана методика профилактики рожистого воспаления с использованием лимфтропного введения лейкинферо-на у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей Проведена сравнительная оценка эффективности методик и доказано преимущество раз-

работанных хирургических, лимфотропиых технологий перед использованием стандартной методики в коррекции патологического процесса у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

Положения, выносимые на защиту.

1 Применение липосакции с эндоскопической фасциотомией позволяет улучшить лимфоток в конечности, достичь хорошего косметического эффекта и может использоваться как подготовительный этап перед объемредуцирущими операциями

2 Разработанные лимфотропные технологии дают возможность эффективно корригировать нарушения гемолимфоциркуляции, хронического воспаления конечностей и проводить профилактику рожи у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

3 Разработанная концепция лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы позволяет индивидуализировать тактику их ведения с применением как консервативных, так и хирургических технологий в зависимости от стадии заболевания

4 Применение комплекса разработанных хирургических и лимфотропных технологий по сравнению с использованием стандартных методов дает возможность эффективнее корригировать нарушения гемолимфооциркуляции и улучшить результаты лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г Новосибирск), в лечебной работе хирургического отделения Фонда Медсанчасть-168 (г Новосибирск), отделения хирургии сосудов МУЗ городской клинической больницы №12 (г Новосибирск), в преподавательской работе кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Апробация. Основные положения диссертации доложены на III Международном симпозиуме (Чолпон-Ата, 1997), на ГУ Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1998), на III Всероссийской научно-практической конференции (Ижевск, 1998), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической флеболимфологии" (Новосибирск, 1998), на V Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1999), на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), на II научных чтениях, посвященных памяти акад РАМН Е Н Мешалкина (Новосибирск, 2000), на Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000), на Международном симпозиуме "Проблемы экспериментальной, клини-

ческой и профилактической лимфологии" (Новосибирск, 2000), на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001), на V Международном симпозиуме «Проблемы саноген-ного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2001), на II Международной научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» (Киев, 2002), на I съезде лим-фологов России (Москва, 2003), на 18th International Congress of Lymphology (Genoa, Italy, 2001), на XIX International Congress of Lymphology (Freiburg, Germany, 2003), на научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии интерстициального переноса» (Новосибирск, 2004), на II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), на VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы са-ногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005), на I сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из которых 5 в рецензируемых изданиях, 2 монографии и 2 патента РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы, иллюстрирована 54 рисунками Список литературы включает 309 источников (85 отечественных и 224 зарубежных)

Личное участие автора. Автором принимал непосредственное участие в обосновании, разработке и внедрении в клиническую практику хирургических и лимфотропных технологий для коррекции нарушений в лимфатическом регионе верхней конечности у больных с вторичной лимфедемой Автором лично выполнялось хирургическое и консервативное лечение 150 больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей, из которых 42 было прооперировано лично автором Лично автором проведен анализ историй болезни больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей, выполнена статистическая обработка полученного материала и оформление работы Исследование одобрено этическим комитетом ГУ НИИ КиЭЛ СО РАМН (протокол № 8 от 10 02 2005г) МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящем исследовании приводятся материалы клинического наблюдения за больными с вторичной лимфедемой верхних конечностей II - IV стадии после радикального лечении рака молочной железы, находившихся на лечении в клинике ГУ научно-исследовательского института клинической и

экспериментальной лимфологии СО РАМН в период с октября 1994 по ноябрь 2003 г

Из всех хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы у больных преобладала мастэктомия в различных модификациях (94,1%), в том числе с восстановлением молочной железы (2,4%) Однако лимфатический отек развивался и у больных, которые перенесли органосохраняющие операции - радикальные резекции (4,7%) и квадрантэктомии (1,2%) Характер хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы представлен в таблице 1 Сроки с момента начала клинических проявлений перенесенного радикального лечения по поводу рака молочной железы варьировали от 2 до 165 месяцев, средний срок составил 44,8 ±49,7 месяцев В исследование включались больные, с момента окончания лечения по поводу рака молочной железы которых прошло не менее 12 месяцев Все больные консультированы онкологом

Таблица 1

Распределение больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей по ме-

тодам хирургического лечения по поводу рака молочной железы

Вид хирургического лечения Количество больных (N=170)

Абс %

Хольстед 53 31,1

Мадден 52 30,6

Пейти 51 30

Мастэктомия и пластическое восстановление 4 2,4

Секторальная резекция с лимфодиссекцией 8 4,7

Квадрантэктомия с лимфодиссекцией 2 1,2

Всего 170 100

Из исследования были исключены пациенты, которым в разные сроки проведено радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований одной, а затем другой молочной железы (3), поскольку за норму были приняты показания здоровой верхней конечности, лимфатический регион которой не был бы скомпроментирован патологическим процессом Также из исследования были исключены больные с вторичной лимфедемой верхних конечностей, в ходе до-

обследования которых было выявлено прогрессирование заболевания (4), либо подозрение на метастазирование Кроме того, в исследование не включены больные, вторичная лимфедема верхних конечностей у которых явилась следствием лимфогранулематоза, туберкулеза с поражением лимфатических узлов подмышечной области, травмы, удаления липом подмышечной области Поскольку целью исследования не являлась разработка вмешательств на венозной системе из исследования были исключены больные, отек конечности у которых был обусловлен стенозом вен плечевого пояса (3) Возраст больных составил от 35 до 78 лет, при этом чуть менее половины (46,47%) из них это женщины трудоспособного возраста Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2 Подавляющее большинство больных нашего исследования составляли женщины и лишь один (0,6%) мужчина

Правая верхняя конечность была заинтересована у 56,5%, правая - у 43,5% больных

Из общего числа больных более половины (54,1%) перенесли рожистое воспаление, при этом у 20,6% рожистое воспаление носило рецидивирующий характер У части пациентов рожистое воспаление явилось пусковым моментом в возникновении отека, другие отмечали увеличение лимфатического отека после присоединения рожистого воспаления

Таблица 2

Распределение больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

после радикального лечения рака молочной железы по возрастным группам

Возраст До 45 От 46 до 55 От 56 до 65 Старше 65 Всего

(лет)

о а Й X а 3 абс 19 60 61 30 170

я 3 Я о % 11,2 35,3 35,9 17,7 100

Девяносто один больной (53,5%) из общего числа проходили стационарный курс лечения однократно Консервативное лечение осуществлено у 80 больных, из них стандартное консервативное лечение получил 21 пациент, что составило группу контроля Хирургическое лечение было проведено 90 больным, из которых у 32 были применены разработанные технологии (таблица 3). Отдаленные результаты проведенного лечения в сроки от 3 до 12 лет удалось проследить у 79 больных (46,5%), которые проходили курсы повторные курсы реабилитации в клинике ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфоло-гии СО РАМН У этой группы больных мы имели возможность проследить

Таблица 3 (кстр 9)

Распределение больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы по группам, в зависимости

от метода лечения

Группа Метод лечения Число наблюдений

II стадия п=84 III стадия п=70 IV стадия п=16

I п=21 Консервативное 13 7 1

II п=51 Микрохирургическое 29 22

III п=48 Межлестничные инъекции 36 12

IV п—11 Комбинированные инъекции 6 5

V п=8 Одномоментные двух-этапные операции 8

VI п=24 Липосакция и эндоскопическая фасциотомия 23 1

VII п=7 Одноэтапные операции 1 6

Всего 49,4% 41,2% 9,4%

динамику лимфатического отека, изменения гемолимфооциркуляции и, в конечном итоге, эффективность различных видов лечения в отдаленные сроки, в том числе в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе рожистого воспаления В данной выборке больных проходила комбинация различных методов лечения в зависимости от величины отека

Для выявления нарушений гемолимфооциркуляции в лимфатическом регионе верхних конечностей и контроля эффективности лечения была разработана диагностическая программа, включающая антропометрическое исследование, ультразвуковое исследование мягких тканей, импедансометрическое исследование и реолимфовазографию

Антропометрическое обследование заключалось в измерении окружности обеих верхних конечностей сантиметровой лентой на симметричных уровнях в утренние часы до начала и после завершения соответствующего курса лечения Измерение проводилось на шести уровнях, определялась суммарная окружность измеряемой конечности и разность суммарных окружностей пораженной и здоровой конечности.

Методика ультразвукового исследования. Для лучшего выявления толщины и структуры кожи, подкожной клетчатки выполняли ультразвуковое исследование тканей при 1,5 или 2-х кратном увеличении изображения Датчик устанавливался в поперечном сечении для визуализации кости, после чего переводился в продольную плоскость Стандартизация условий работы достигалась путем исследования строго симметричных участков обеих верхних конечностей в одинаковом режиме Для получения точных данных датчик ставился строго вертикально, слегка касаясь поверхности кожи, чтобы не деформировать мягкие ткани

Методика проведения импедансометрии. Импедансометрия является электроимпедансометрическим способом оценки количества внеклеточной жидкости в биологических тканях Исследование проводили по методике, разработанной в НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Патент РФ №2181256 от 20 04 2002 г) с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей Диагностику проводили с помощью переменного тока с рабочей частотой 1 кГц и величиной измерительного тока 50 мкА Использование в устройстве синхронного детектора позволяло проводить измерение только тока, фаза которого совпадала с фазой управляющего импульса, то есть тока, на пути которого имелось только активное омическое сопротивление

Таким образом, сопротивление, создаваемое клеточными мембранами, при измерении не учитывалось, а полученные результаты соответствовали омическому сопротивлению внеклеточной жидкости При этом величина импеданса обратно пропорциональна объему межклеточной жидкости Импедансометрическую оценку состояния мягких тканей верхних конечностей проводили в положении пациента лежа на боку, противоположном стороне исследования

Электроды располагали перпендикулярно оси конечности, в строго симметричных участках обеих конечностей, измерения проводились пятикратно с последующим усреднением результатов Для получения точных измерений электроды устанавливали, слегка касаясь кожи, чтобы не деформировать ткани Величину активной составляющей удельного сопротивления измеряли в Ом Значения импедансометрии, полученные на здоровой конечности, принимались за должные

Методика проведения реолимфовазографии. Способ реолимфовазо-графии разработан в клинике НИИ клинической и эспериментальной лимфоло-гии СО РАМН для количественной и качественной оценки показателей лимфо-гемодинамики конечностей Реолимфовазография является электроимпедансо-метрическим способом определения параметров регионарного крово- и лимфо-тока и занимает особое место в обследовании пациентов с лимфатическими отеками Принцип метода основан на том, что кровь по сравнению со всеми остальными тканями организма обладает большей электропроводностью, поэтому колебания кровенаполнения сосудов, обусловленные циклической работой сердца, вызывают синхронные изменения электропроводности исследуемого участка тела Исследование проводили при температуре воздуха 20-21°С Обязательным условием качественной записи являлось максимально возможное снижение межэлектродного сопротивления Использовали стандартные электроды для электрокардиографии, смачиваемые стандартным гелем "Spectra-360" фирмы "Parker" Исследование проводилось двадцатиминутного отдыха Контроль качества наложения электродов осуществляли визуально по характеру кривой на мониторе компьютера, а также по величине и направлению калибровочного импульса При двигательном беспокойстве на кривой могли отражаться как мышечные движения, так и помехи, вызываемые смещением электродов Поэтому обязательным условием записи являлось придание пациенту удобного положения лежа на спине

Оценка уровня болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале. При исследовании хронического болевого синдрома мы пользовались визуальной аналоговой шкалой, которая представляет собой полоску бумаги длиной 10 см, на концах которой нанесены надписи «Нет боли» и «Невыносимая боль» (Reuben S S et al, 1995, Al-Kaisy A et al, 1998, Amutike D, 1998) Так как выраженность болевого синдрома меняется в течение суток, оценка ее интенсивности проводилась в одно и то же время - вечером Исследование проводилось при поступлении больного и в течение всего курса лечения ежедневно

Методика проведения морфологических исследований. Проведено исследование препаратов подкожно-жировой клетчатки, удаленной во время проведения липосакции с эндоскопической фасциотомией на предплечье, а

также препаратов подкожно-жировой клетчатки предплечья у тех же больных, подвергнутых этапным повторным вмешательствам на плече (4 пациентов) Через все слои удаленного во время операции фрагмента подкожно-жировой клетчатки вырезали не менее 5 образцов Выбранные для последующего гистологического исследования участки с площадью ткани не менее 3 мм2, не имели механических повреждений после хирургических манипуляций Материал фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4), обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Романовскому (Пирс Э , 1964, Елисеев В Г и др , 1967, Лилли Р, 1969, Саркисов Д С , Перов Ю Л, 1996), изучали на световом микроскопе Triton (Siti, Бельгия) при увеличении до 1200 раз Дифференцирование кровеносных и лимфатических сосудов проводили в соответствии с рекомендациями J R Head, L L Seeling (1984) и В И Козлова с соавт (1994)

Технологии лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей

Базовое консервативное лечение. Базовое консервативное лечение у всех больных включало постоянную компрессионную терапию в виде эластического бинтования или применения медицинского компрессионного рукава 2 класса компрессии, проведение пневмомассажа конечностей аппаратом " Лимфа - Э" в режиме "бегущей волны ", в течение 40 мин один раз в сутки с компрессией 60-80 мм рт ст , возвышенное положение пораженной конечности, прием лимфовенотонизирующих препаратов (троксевазин по 1 капсуле 3 раза в сутки или детралекс по 1 таблетке 2 раза в сутки) В качестве десенсибилизирующей терапии больные получали диазолин по 1 таблетке 2 раза в сутки Физиотерапевтическое лечение ограничивалось КВЧ - терапией, не противопоказанной онкологическим больным, аппаратом "Явь-1" на 2-4 точки 10 сеансов

Микрохирургическое лечение. Хирургическое лечение во второй группе заключалось в наложении лимфовенозных анастомозов с использованием микрохирургического инструментария и шовного материала 8/0-10/0 фирмы "Ethicon" при увеличении до 30 крат с применением микроскопа " Opton" (OPMI 6 - SDFS) Проводилось наложение инвагинационных лимфовенозных анастомозов в количестве от 3 до 6 по типу "конец в конец" с венами 2-3 порядка, либо по типу "конец в бок" по методике М Degm ( 1981) С целью профилактики тромбоза шунта больным вводился раствор гепарина 5 тыс ед лимфотропно (в первый межпальцевой промежуток), 1 раз в сутки, в течение первых 5 суток после операции До операции, в течение 10-12 суток проводи-

лась консервативная терапия по указанной схеме, а прием венотоников и эластическое бинтование продолжалось и в послеоперационном периоде

Методика проведения межлестничной лимфотропной инъекции. Межлестничный доступ к плечевому сплетению избран с учетом максимальной безопасности и минимальной травматизации тканей Межлестничный доступ особенно актуален в связи с необходимостью параллельной коррекции имеющихся нарушений лимфоциркуляции в зоне шейного и плечевого сплетения При выполнении межлестничной инъекции больному в сидячем положении проводится воображаемая линия, соединяющая край перстневидного хряща с остистым отростком шестого шейного позвонка В зоне пересечения этой линии с межлестничной бороздкой в асептических условиях проводится пункция кожи тонкой иглой (22 - 25G) В направлении 40-45° к сагиттальной и фронтальной плоскостям игла проводится на глубину 0 5-1 см в зависимости от выраженности подкожной клетчатки При проколе фасциального влагалища сплетения иногда ощущается щелчок и провал иглы При получении парестезий в любую ветвь плечевого сплетения дальнейшее продвижение иглы прекращается Мы убедились, что получение парестезий при выполнении данной блокады необязательно и не влияет на качество последующего обезболивания и лечебного эффекта После проведения аспирационной пробы для исключения внут-рисосудистого попадания медленно вводится комплексная лекарственная смесь в объеме 5 мл В состав комплексной лекарственной смеси входит 100 мг 10% раствора лидокаина (1мл), 4 мг дексаметазона (1мл), 30 мг кеторолака тромета-мина (1мл) и 2 мл 40% раствора глюкозы Смесь вводится с интервалом в 48 часов Смесь готовится ex tempore и препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие При выполнении предложенного способа каких-либо осложнений, связанных с доступом или составом лекарственной смеси, нами не отмечено

Методика проведения комбинированной лимфотропной инъекции.

Комбинированное введении комплексной смеси лекарственных препаратов в регион плечевого сплетения, с предварительной периферической электростимуляцией нервов проводилось в два этапа На первом этапе пациент находится в положении лежа на спине На 2,5 см ниже середины ключицы, вводится игла электростимулятора Stimuplex в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости На электростимуляторе частота импульса устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока - 1 мА При введении иглы на глубину 5-7 см отмечаются сокращения мышц иннервируемой области, силу тока на электростимуляторе снижают до 0,5 мА, проводится дальнейшее продвижение иглы При наличии ответа электростимулятора на тест-дозу импульса, вводится лекарственная смесь В

состав лекарственной смеси входят 2 мл 2% раствора лидокаина, 0,2 мл 0,05% раствора прозерина, 3 мл физиологического раствора При проведении второго этапа пациент находится в положении сидя В зоне пересечения воображаемой линии, соединяющей край перстневидного хряща с остистым отростком шестого шейного позвонка, с межлестничной бороздкой, вводят иглу 8итир1ех в направлении 40-45° к сагиттальной и фронтальной плоскостям, игла проводится на глубину 0,5-1 см в зависимости от выраженности подкожной клетчатки, до возникновения мышечных сокращений при электростимуляции с силой тока 1 мА, после чего силу тока уменьшают до 0,5 мА, проводится дальнейшее продвижение иглы При наличии ответа электростимулятора на тест-дозу импульса, вводится лекарственная смесь, в составе 2 мл 2% раствора лидокаина, 0,2 мл 0,05% раствора прозерина, 3 мл физиологического раствора Кратность выполнения манипуляций трижды с интервалом 48 часов Комбинация различных точек введения, периферическая электростимуляция позволяет адресно ввести лекарственную смесь, направленно усилить элементарные мышечные сокращения, улучшить работу мышечной помпы, следствием чего является уменьшение отека верхних конечностей

Методика профилактики рожистого воспаления с лимфотропным введением лейкинферона. Одной из составных частей разработанной в клинике НИИ КиЭЛ СО РАМН комплексной программы консервативных и хирургических лимфогенных технологий в лечении больных с лимфедемой после комплексного лечения рака молочной железы является лимфотропная иммуномодулирующая терапия Предлагаемый способ лечения основан на лимфотропном введении с интервалом 1-3 дня трехкратно лейкинферона, который представляет собой препарат человеческого интерферона и цитокинов, синтезированных из крови клинически здоровых доноров В одной ампуле препарата содержится 10 000 МЕ противовирусной активности человеческого интерферона альфа, фактор ингибиции макрофагов и другие цитокины Препарат обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью, ускоряет процессы пролиферации и дифференцировки иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, активирует цитолитические и фагоцитарные реакции в организме

Методика проведения липосакпии и эндоскопической Фасциотомии. Нами использовалась методика влажной липосакции В качестве инфильтрирующего компонента использовался раствор Клейна, охлажденный до 0 градусов по Цельсию Под эндотрахеальным наркозом после инфильтации подкожной клетчатки ледяным физиологическим раствором из 3-4 точек производится вакуум-аспирация лимфедематозно измененной жировой клетчатки по всей окружности конечности Липосакция проводилась канюлями

диаметром 6-8 мм при отрицательном давлении 0 8 атм Одномоментно проводилось удаление до 1500 мл ткани Полноценность удаления оценивалась проведением эндоскопического контроля Дренажи удаляли на вторые сутки Затем, с использованием набора инструментов для эндоскопической диссекции перфорантных вен, производится продольная фасциотомия по всей длине сегмента конечности под видеоэндоскопическим контролем Операцию заканчивали дренированием ран с тугим бинтованием эластическим бинтом

Методика одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций с предварительным этапом подготовки в виде липосакции. Целью разработки методики одномоментных, двухэтапных операций явилась профилактика осложнений, возникающих во время резекционных хирургических вмешательств и в раннем послеоперационном периоде, и выражающихся в возникновении интраоперационного кровотечения, послеоперационного некроза кожного лоскута, инфекционных осложнений вследствие необходимости применения артериального жгута Этот результат достигается путем включения подготовительного этапа, заключающегося в малотравматичном удалении основной массы лимфедематозно измененных тканей и подкожной клетчатки с видеоэндоскопическим контролем, с последующим иссечением подготовленного таким образом кожного лоскута Это достигается тем, что в качестве подготовительного этапа после инфильтрации подкожных тканей ледяным физиологическим раствором проводится липолимфоаспирация (удаление лимфедематозно из-менных тканей и подкожно-жировой клетчатки с вакуумным отсасыванием) тупой канюлей диаметром 6-8 мм, во время которой удаляется основная масса патологически (лимфедематозно) измененной подкожно-жировой клетчатки Применение тупой канюли для отсасывания подкожной клетчатки позволяет избежать повреждения сосудистых образований Затем в ходе подготовительного этапа проводится видеоэндоскопический контроль полноты удаления патологически (лимфедматозно) измененной подкожной клетчатки, контроль качества гемостаза Второй этап хирургического вмешательства включает в себя иссечение избытка кожного лоскута и моделирование пораженного участка конечности Удаление основной массы подкожной клетчатки во время подготовительного этапа дает возможность оптимального качества визуализации сосудистых образований, облегчения их лигирования или коагуляции и окончательного гемостаза Кроме того, отсутствие необходимости применения артериального жгута не создает дополнительной ишемии региона верхней конечности, чем снижается вероятность развития инфекционных осложнений

Статистические методы исследования. Статистический анализ данных проводился при помощи статистического программного пакета «Microsoft Excel»

Проверка соответствия распределения количественных данных закону нормального распределения выполнялась с помощью критерия Шапиро-Уилка (\У-критерий) Центральная тенденция для нормально распределенных данных описывалась с помощью среднего арифметического Для описания меры рассеяния таких данных применяли стандартное отклонение (ББ) Сравнение малых выборок количественных данных, распределенных не нормально, выполнено с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (р<0 05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В предпринятом исследовании нами обобщен собственный накопленный опыт диагностики и лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы Известно, что для оптимального результата необходимо выбрать и применить то самое ценное, что получено предыдущими поколениями исследователей Но зачастую переосмысление уже имеющихся методов, их усовершенствование, конкретизация показаний к их применению вкупе с вновь разработанными технологиями помогает многократно улучшить результаты

Как заметил патриарх хирургии лимфатической системы (Крылов В С и др, 1991) « нужны новые критерии оценки состояния лимфатического русла» Лимфатический регион более широкое понятие, нежели регионарная лимфатическая система, в состав которой входят корни лимфатической системы (лимфатические капилляры), лимфатические сосуды и коллекторы и лимфатические узлы Дополнив это чисто анатомическое понятие прелимфатикой, жидкостью находящейся в интерстициальном пространстве мы получаем лимфатический регион (Бородин Ю А , 1996) В интерстиции происходят лишь обменные процессы между венозными и артериальными капиллярами, оксигена-ция тканей и их декарбонизация Интерстициальная жидкость с продуктами метаболизма в норме активно всасывается корнями лимфатической системы, затем происходят процессы их детоксикации и трансформации в лимфатических узлах, после чего она возвращается в венозное русло для рециркуляции Вторичная лимфедема после радикального лечения рака молочной железы является примером лимфатического региона (понятие предложено академиком Ю И Бородиным), частично лишенного одной из главных его составляющих -лимфатических узлов С другой стороны, патологические изменения на путях лимфатического оттока, возникающие вследствие лучевой терапии могут препятствовать внесосудистому транспорту интерстициальной жидкости и процессам неолимфангиогенеза Результатом этих нарушений является накопление избытка высокобелковой интерстициальной жидкости с неизмененными про-

дуктами метаболизма, которые в условиях гипоксии вступают между собой в сложные биохимические реакции (Зербино Д Д, 1990, Клюзан Р В , 1998)

Прогрессирование вторичной лимфедемы верхних конечностей в ряде наблюдений подразумевает и усиление хронического болевого синдрома, связанного как с постлучевым плекситом, так и с дальнейшим поражением нервных стволов в результате лимфатического отека, фиброза тканей, прогрессиро-вания шейно-грудного остеохондроза В нашем исследовании хронический болевой синдром различной степени выраженности встречался у 54 пациентов (28,4%) Анамнестически клинические проявления шейно-грудного остеохондроза до радикального лечения рака молочной железы отмечали 61 (32,1%) пациент Выполнение корригирующих операций на фоне длительно протекающего хронического болевого синдрома может приводить к острому болевому синдрому, зачастую неадекватному операционной травме Становится более актуальной проблема как пред-, так и послеоперационного обезболивания данной категории больных

В связи с этим нами были разработаны и применены лимфотропные межлестничные инъекции, для которых можно отметить сразу несколько патогенетически обусловленных точек приложения при вторичной лимфедеме верхних конечностей (рисунок 1) Это, в первую очередь, уровень собственно нервной ткани сплетения пролонгированная блокада патологической болевой импульсации, локальное противоотечное и противовоспалительное воздействие на нервные корешки, улучшение питания и регенерации тканей сплетения, уменьшение склерозирования и фиброза тканей

На нижележащие уровни эффект блокады оказывает воздействие в основном за счет увеличения сократительной активности лимфангиона, уменьшения внутрисосудистого сопротивления лимфотоку и венозному оттоку, уменьшения явлений сосудистого спазма и снижения внутрисосудистого венозного давления, и, как следствие, увеличение лимфооттока с пораженной конечности

Кроме этого применение межлестничных лимфотропных инъекций комплексной лекарственной смесью с анальгетическими препаратами имеет целью также повысить качество жизни, нивелируя неблагоприятные последствия в виде постлучевых плекситов, обострения остеохондроза шейного отдела позвоночника и т д

Влок яда пятило гичес кой

пмтльсатш Локальный

ПриТИ VII и ОСПАЛНУ^ЛЬ ныл эффект

Улучшение Ш1ТЧ1НКЯ и регенррацнт*

Снитти» сосуднетйя» ГПЛЧУЛ

Скмжекис сосудистого сапротивлен пн

Уг<1 ЛГ1ГИО СОК"]>ЛГ1ПГЛ1.Ц[1Н

активности линфяяГИоНа

Рисунок ! .Схема патогенетического воздействия лимфотроппых инъекций

С другой стороны, известно, что в развитии отеков может иметь значение ли м фол и н мическая недостаточность, вызванный недостаточной активностью двигательных сегментов, гак как в целом дренажная функция лимфатических ссоудов находился под контролем как местных, гак и центральных импульсов (Шагивалеева Т.П., 2003). Поэтому разработанная нами методика комбинированных лнмфотропных инъекций выливает необходимую стимуляцию лимфотока за счет чисто лимфотронпого эффекта и воздействия па плечевое сплстснис, а также стимуляции элементарных мышечных сокращений и усиления тем самым, в частности, объема лимфатического оттока от пораженной конечное™ в 3,89 раза на предплечье в 3 раза па кисти. Эти показатели на 43.8% превышаю! аналогичные:Значения на предплечье п группе больных с изолированными межлестничными лимфотропными инъекциями, и на 33,3% па кисти и

группе больных, получавших только стандартное консервативное лечение (рисунок 2)

0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15

0,05

г:."-!

т -[±

I

а>

ф о £ | •

5 ® £ 5 о 5

О 5

о с

га

о § ®

0 Э с а т Ф

1 £ и 5 | О ю С £

¡2

■ Кисть В Предплечье □

Рисунок 2 Сравнительные результаты объема лимфатического оттока у больных с вторичной лимфедемой в зависимости от вида консервативного лечения

Выраженный анальгетический эффект применения комплексной лекарственной смеси при межлестничных лимфотропных инъекциях позволяет проводить эффективное обезболивание у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей (рисунок 3)

В группе больных, которым непосредственно перед операцией был начат курс межлестничных лимфотропных инъекций, уже в первые сутки уровень боли становился крайне низким (0,85 ± 0,18 балла) После второй инъекции, на третьи сутки после операции, болевой уровень приближался практически к нулевому (0,2 ±0,03 балла), на котором и оставался к пятым суткам

При отсутствии адекватного стандартного консервативного лечения, без

микрохирургической коррекции заболевание постепенно прогрессирует, возникает перегрузка функционирующих лимфатических сосудов (Гашев А А, 1989, Mortimer Р, 2003, McNeely М L, 2004)

до леч 1 сут 3 сут 5 сут

Рисунок 3 (к стр 20) Эффективность купирования болевого синдрома

В этих условиях гипертрофия стенки лимфатических сосудов на третьей стадии лимфедемы, скорее всего, является компенсаторной и вызвана необходимостью функционирования в условиях гипертензии регионарного лимфатического русла При лимфостазе сначала возникает гипертрофия стенки лимфатических сосудов для попытки повышением давления протолкнуть лимфу через подмышечную область, далее наступает декомпенсация, лимфа застаивается в сосудах, которые превращаются в лимфатические кисты, а после рассасывания этой лимфы (сброса жидкой части в венозную систему и поглощения клеток и белков фагоцитами) - склерозируются и облитерируются

Таким образом, склеротические процессы, несомненно, обусловлены нарушениями функции подкожной клетчатки и хронической воспалительной реакцией После радикального лечения рака молочной железы с удалением подмышечных лимфатических узлов процессы лимфооттока от тканей верхней конечности в значительной степени нарушаются При этом происходит изменение кислотности, концентрации ферментов, показателей микрогемоциркуляции и

многих других факторов, в тканях скапливается большое количество лимфы с высоким содержанием белка, продуктов жизнедеятельности клеток, клеточного и тканевого детрита, что является питательной средой для бактерий (Partsch Н, 1988) Отсутствие нормальной элиминации токсических и антигенных веществ (Pam S J , 2002) вызывает и поддерживает воспалительную реакцию

Гипоксия, нарушения микроциркуляции и хроническое воспаление приводят к активации пролиферации и созревания фибробластов и в итоге завершаются склеротическими изменениями Выраженная склеротизация тканей и стенки сосудов являются доказательством длительности патологического процесса Ведущим в развитии органосклерозов следует считать нарушение реакции восстановления (Казначеев В П, 1967), кроме того, большое значение имеют биологические особенности соединительной ткани, а именно ее высокая пластическая способность (Дзизинский А А , 1967)

Различные повреждения дифференцированных клеточных структур, приводящие к падению их восстановительной способности, атрофии или некрозу, не затрагивают обычно ткань стромы органов и даже сопровождаются увеличением ее массы Поэтому разные патологические воздействия, нарушающие трофику ткани, как правило, вызывают патологическое образование соединительной ткани (Дзизинский А А , 1967).

В периферической лимфе пациентов с вторичной лимфедемой много лимфоцитов (особенно В-клеток) и эритроцитов, в эпидермисе и сосочковом слое кожи возрастает численная плотность клеток Лангерганса, возрастает реактивность клеток лимфы к митогенам и миграция лимфоцитов и клеток Лангерганса из кожи в лимфатические узлы Таким образом, возникает неэффективность защиты против чужеродных веществ и устойчивости к инфекции (Olszewski W L et al, 1990)

По мнению Белоцкого С М (1981) внутренние антигены, появляющиеся в ходе сложных биохимических превращений в условиях лимфостаза и накопления кислых мукополисахаридов должны обрабатываться в макрофагах или дендритических ретикулярных клеток лимфоидных фолликулов или интерди-гитируюшщих ретикулярных клеток пакортикальной зоны лимфоузлов По нашему мнению, отсутствие локуса для этой обработки, отсутствие лимфатических узлов, утраченных в результате лимфодиссекции, приводит к тому, что внутренние антигены, не обрабатываются должным способом Возбудитель же рожистого воспаления (стрептококк) является своего рода гаптеном в силу своих размеров и может быть презентирован только в комплексе с мукополисаха-ридами Результатом этого процесса являются рецидивирущие обострения рожистого воспаления (El Saghir N S , 2005), порой толерантные к банальной ан-тибиотикопрофилактике (Badger С , 2004) Проведенное нами исследование вы-

явило, что непрямое лимфотропное введение лейкинферона как комплекса природных цитокинов позволяет, по крайней мере, в сроки наблюдения до 12 месяцев, снизить вероятность возникновения рецидива рожистого воспаления у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей в 2,3 раза по сравнению с группой контроля Адекватное реагирование иммунокомпетентных клеток на антигенные стимулы позволяет не допускать развития характерной для острой рожи гиперергической реакции (Pavlotsky F, 2004, Masmoudi А, 2005), что позволяет проведение лекарственной профилактики препаратом лейкинфе-рон

При вторичной лимфедеме верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы на фоне нарушенной транспортной функции лимфатических коллекторов рецидивирующее рожистое воспаление вызывает нарушение функции всасывания и усугубляя состояние лимфатических сосудов вследствие их изменений на фоне лимфангита (Борисов А В., 1992, Гашев А А, 1989, Ben Salah Н, 2002) Возможно, одной из причин развития отека является также нарушение внесосудистой циркуляции жидкости (в обход лимфатических сосудов и регионарных лимфоидных структур), как раз вследствие рецидивирующего рожистого воспаления и хронического воспаления подкожной клетчатки В связи с этим формирование микролимфовенозных анастомозов на фоне измененных лимфатических сосудов после рожистого воспаления в любой стадии и хронического воспаления подкожной клетчатки в третьей стадии лимфедемы верхних конечностей является в отдаленном периоде наблюдений причиной плохих результатов. По нашему мнению необходима строгая конкретизация показаний и противопоказаний к формированию микролимфовенозных анастомозов для того, чтобы избежать дискредитации методики По нашим данным, в отдаленном периоде из 21 прослеженного больного после выполнения микролимфовеностомии у 10 отмечено прогрессирование вторичной лимфедемы и переход ее в третью стадию, что составило 47,6%, при этом у 8 из них в анамнезе отмечалось рожистое воспаление Из больных с третьей стадией вторичной лимфедемы после микролимфовеностомии в отдаленные сроки была выполнена липосакция с эндоскопической фасциотомией, что также подтверждает неэффективность микрохирургической коррекции при поздних стадиях лимфатического отека Поэтому должны уйти в прошлое рекомендации о микрохирургических вмешательствах на поздних стадиях вторичной лимфедемы, как считали основоположники микрохирургии (О'Брайен Б, 1981), поскольку накопленный опыт заставляет пересматривать подходы к этому виду лечения.

В норме (в отсутствие блокады) даже прямые анастомозы, когда лимфатический сосуд, пройдя сквозь фасцию вне области регионарных лимфатических

узлов или когда поверхностный и глубокий лимфатический сосуды соединяются меяеду собой поперечным анастомозом, встречаются крайне редко По мнению В В Гинзбурга (1959) немного непосредственных связей между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами Считается, что лимфатические сосуды в группах крупных лимфатических коллекторов (латеральные и медиальные) конечностей анастомозируют между собой также нечасто и обычно проходят длинные расстояния до слияния друг с другом Однако, ряд авторов (Чепеленко Г В, 1990) рентгенконтрастными исследованиями показали, что крупные лифатические ссуды имеют дихотомические разветвления, которые направляют ток лимфы от различных анатомических территорий в множественные потоки

Лимфатическое русло имеет значительные резервные возможности (МГ.Привес, 1948, Д.А Жданов, 1952) Пластичность лимфатического русла проявляется в окольном токе лимфы При этом огромное значение для восстановления движения имеют связи между лимфатическими сосудами различных групп Причем чаще всего это не прямые связи, а отводящие лимфатические сосуды, от которых одновременно отходят ветви к глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам Капиллярные сети, не имеющие клапанов, играют важную роль в этом процессе. При этом при блокадах ток лимфы возникает сначала в системе лимфатических сосудов одной группы, затем - в системе анастомозирующих между собой сосудов на различных уровнях и далее -шунтирование соседних групп (медиальной, латеральной, задней и глубокой) Однако, при отеках, возникающих вследствие удаления регионарных лимфатических узлов, с последующим (или адьювантным) лучевым поражением мягких тканей и тем более при отсутствии развития мощного дельтовидно-пекторального лимфатического коллектора из вышеперечисленных путей относительно интактным остается лишь глубокий лимфатический коллектор, на который и возлагаются надежды при проведении резекционных операций с иссечением собственной фасции, примером котрых являются операции Кондолеона, Томпсона (ЕНипатап в, 1996, Бтакаков Р В , 2000)

У ряда авторов есть возражения против иссечения глубокой фасции,

главным образом, основанные на том, что мышцы, лишенные собственного фиброзного футляра, могут образовать мышечную грыжу, значительно утрачивая при этом свою функциональную активность Кроме того, кожа, прирастая непосредственно к мышцам, постоянно подвергается то перерастяжению, то сокращению, в результате чего развивается гипертрофия дермы с образованием папилломатозных разрастаний, гипертрофических и келлоидных рубцов со всеми вытекающими последствиями

Но, пожалуй, самым весомым аргументом против иссечения фасции является отрицание универсальности концепции механизма развития отека только и коже и подкожной клетчатке. Так, С1ос1шв Ъ. создавая различные ти-

пы экспериментальных молелен хронического лимфатического отека, указывал на невозможность дренирований интсрстициалыюй жидкости из надфасциаль-ной системы в субфасциальную. Возможно для системы нижних конечностей первый факт и имеет значение, по мы в своей работе нее же придерживались мнения о значении «фасциального барьера» в прогрессировав и н отека, тем более, что в пользу этого свидетельствуют работы других ученых (Арннчин Н.И., 1980: Горшков С.З., 2002; 8с1ишг Р.1.., 1У77), высказывающихся в пользу активной микронасосной функции скелетных мышц и проиагаидируимцах «радикальные» вмешательства при огек&ч конечностей,

0.6 0.55 0.5 0.45 0.4 0.35

о.з

0.25 0.2

-8-

□ Кисть

□ Предплечье

Рисунок 4. Сравнительные результаты данных реолимфовазографии (скорость лимфатического оттока) н зависимости типа хирургического вмешательства (Ом/сек)

Кроме того, по нашим данным, в послеоперационном периоде после липо-сакции и эндоскопической фасциотомии в рубцовой ткани определяются лимфатические сосуды с гипертрофированными стенками, что косвенно свидетельствует о возможности формирования анастомозов между поверхностными и

глубокими лимфатическими сосудами В пользу этого свидетельствуют полученные нами данные об увеличении скорости лимфатического оттока на 43,8% и на 44,5% соответственно на предплечье по данным реолимфовазографии как после липосакции и эндоскопической фасциотомии, так и после одномоментных объемредуцирущих вмешательств (рисунок 4)

Наблюдаемая последние годы тенденция к более щадящим вмешательствам не обошла стороной и хирургию вторичной лимфедемы верхних конечностей (Егоров Ю.С, 2000). Это обусловлено несколькими моментами Во-первых, при прочих равных условиях щадящие вмешательства не нарушают остаточного функционирования уже скомпрометированного лимфатического коллектора (Coleman W Р, 1988, Brorson Н, 2000, 2006)

Во-вторых, объемные резекционные, объемредуцирующие вмешательства не удовлетворяют хирургов в полном объеме, обладая рядом существенных недостатков в виде интра- и послеоперационных осложнений, без должного косметического эффекта (Savage R С., 1985, Dimakakos Р В , 2000), что заставляет модифицировать имеющиеся или создавать новые виды операций (Дрюк Н Ф, 2006) В связи с этим нами разработана комбинация известных способов с целью профилактики осложнений и повышения эффективности вмешательств

Таблица 4 (к стр 27)

Структура послеоперационных осложнений у больных с вторичной лимфеде-мой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы в

зависимости от вида хирургического вмешательства

Вид операции Осложнения (N= =10)

гематома Гнойные Серома некроз Всего

п=2 осложне- п=2 кожи

ния п=5 абс %

п=1

Липосакция (п=27) 1 - 2 1 4 14,8

Объемредуцирующие (п=8) 1 1 3 5 62,5

Сочетанные одномомент- - - 1 1 14,3

ные двухэтапные (п=7)

при поздних стадиях вторичной лимфедемы верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы.

Как свидетельствуют данные па таблице 4, количество осложнений, связанных с хирургическим лечением вторичной лифмедемы верхних конечностей третьей-четвертой стадии, составило в среднем 23,8%. При этой наибольшее количество осложнений пришлось на стандартные объемредупирующие операции (62,5%). В то же время сочетание липосакции как предварительного этапа двухэтапной объемредуцирующей операции позволило снизить количество осложнений в 4,4 раза, сокращение пребывания в стационаре в 1,3 раза при существенном снижении продолжительности операции в 1,5 раза (на 63,3%) и значимой кровопотери в 4 раза.

□ Суммарная окружность В Проксимальный сегмент ОД метальный сегмент

Рисунок 5 (к стр.28). Сравнительные результаты антропометрических данных в зависимости от типа хирургического вмешательства (см)

При этом после одномоментных двухэтапкых объем редуцирующих операции но данным антропометрических измерений пораженной конечности происходит значимое уменьшение ее суммарной окружности до размеров, достоверно отличающихся от таковых после объемредуци руки них вмешательств (па 16,5%), при равномерном уменьшении как проксимального, так и достального сегментов конечности, где разница с показателями после объем редуцирующих операций достигает 13.8%. Кроме того, по суммарной окружности в конце лечения в этой группе нет достоверных различий с аналогичными показателями после липосакции и эндоскопической фасциотомии, проводимой при третьей стадии вторичной лимфедемы (рисунок 5), что делает их сопоставимыми по

Рисунок 6 {к стр. 28). Сравнительные результаты ультразвукового исследования (толщины подкожной клетчатки) в зависимости от типа хирургическою вмешательства (см)

эффективности на разных стадиях. Это подтверждается также результатами ультразвукового исследования толщины подкожной клетчатки после различных

типов хирургических вмешательств (рисунок 6), что девает этот вид исследования доступным и неипвазивиым способом оценки эффективности проводимого лечения.

Показатели активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей (рисунок 7) пс имели существенных различий и группах объем редуцирующих операций, что связано, но-видимому, с преобладанием ф и ори с кл еретическою компонента со «связанной» жидкостью над интерстициальной жидкостью н подкожной клетчатке верхних конечностей на четвертой стадии вторичной лимфедемы. На третьей стадии вторичной лимфедемы верхних конечностей гюеле липосакции и эндоскопической фасциотомии происходит увеличение показателей импеданеометрии на предплечье и плече на 23% и па 41,9% соответственно, что мы связываем с улучшением лимфатического оттока в глубокие лимфатические коллекторы.

|рПпечо средняя тре1ь ДПпсчй нижння треп. □ Предплечье паркняд трйь

Рисунок 7 (к стр. 29). Сравнительные результаты импедансометрического исследования в зависимое ™ от типа хирургического вмешательства

Выполненная по показаниям липосакции, с полноценной эндоскопической фасциотомией, не требует, по нашему мнению, дополнительной серии последовательных липосакции в связи с достаточно стойким эффектом в отдаленном периоде, при условии соблюдения компрессионной терапии.

Таким образом, проведенное нами с 1994 года исследование выявило следующую тенденцию в применении хирургических технологий в лечении вторичной лимфедемы верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы На смену головокружению от успехов овладения микрохирургическими навыками и увлечению большими объемредуцирующими вмешательствами в начале исследования после наблюдения за отдаленными результатами пришел опыт, который позволил нам разработать следующую концепцию ведения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы

В основу ее положен этапный дифференцированный подход в лечении этой категории больных Это зависит от двух составляющих - стадии заболевания и наличия (либо отсутствия) в анамнезе эпизодов рожистого воспаления

В определении стадии заболевания основная роль принадлежит, конечно же, клиническим проявлениям, но для определения степени нарушений гемо-лимфоциркуляции и контроля эффективности проводимого лечения разработана комплексная диагностическая программа, включающая в себя реолимфова-зографию, ультразвуковое исследование мягких тканей и определение удельного сопротивления мягких тканей пораженной и здоровой конечности Этап-ность подхода подразумевает под собой преемственность между онкологами специализированных учреждений, проводящих лечение больных со злокачественными новообразованиями молочных желез, между амбулаторно-поликлиническим звеном и специализированными центрами клинической лимфологии. Необходимо помнить, что любой больной, радикально излеченный от рака молочной железы, находится в группе риска по возникновению рожистого воспаления и (или) вторичной лимфедемы верхней конечностина стороне операции

На любой стадии заболевания показано применение стандартного консервативного лечения, а при сопутствующих плекситах и обострении шейного остеохондроза, показано применение и сочетание как межлестничных, так и комбинированных лимфотропных инъекций

На любой стадии заболевания при наличии в анамнезе эпизодов рожистого воспаления показана профилактика рожистого воспаления как общепринятым способом, так и с применением лимфотропных инъекций лейкинферона

Микролимфовенозные анастомозы в лечении больных вторичной лимфедемы верхних конечностей показаны в первой и второй стадиях заболевания при отсутствии хотя бы одного эпизода рожистого воспаления в анамнезе

Третья стадия заболевания - показание к выполнению липосакции и эно-скопической фасциотомии с одновременным выполнением этой операции на

предплечье и плече, что не ухудшает показатели пребывания больного в стационаре и не влияет на частоту послеоперационных осложнений

Четвертая стадия заболевания - показание к выполнению одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций

Разработанные нами диагностические и лечебные подходы позволяют добиться стойкого эффекта в лечении больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечении рака молочной железы при условии раннего и постоянного обследования этих пациентов с целью своевременной коррекции выявленных нарушений

ВЫВОДЫ

1 Разработанная хирургическая технология, сочетающая липосакцию и эндоскопическую фасциотомию позволяет одновременно удалить патологически измененные ткани, улучшить гемолимфоциркуляцию верхних конечностей у больных с третьей стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей

1 1 Использование липосакции с эндоскопической фасциотомией как подготовительного этапа одномоментной двухэтапной объемредуцирующей операции у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей четвертой стадии позволяет избежать интраоперационной кровопотери, уменьшить разность объемов пораженной и здоровой конечности на 48%

2 Разработанные лимфотропные технологии эффективно воздействовать на гемолимфоциркуляцию верхних конечностей у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей второй и третьей стадий, что проявляется улучшением на 44,4 % скорости лимфатического оттока, на 43,8% объема лимфатического оттока и на 12,7% снизить частоту рецидивов рожистого воспаления

3 Разработанная концепция лечения больных с вторичной лимфедемой после радикального лечения рака молочной железы дает возможность дифференцированного подхода к выбору консервативного или хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания

4 По сравнению со стандартной консервативной методикой применение лимфотропных технологий улучшает результаты лечения у больных со второй и третьей стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей, что проявляется улучшением на 45,5% разницы суммарной окружности здоровой и пораженной конечностей, снижением уровня болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы на 91%

4 1 Применение разработанной хирургической технологии одномоментной двухэтапной операции при вторичной лимфедеме верхних конечностей четвертой стадии позволяет в 4 раза уменьшить частоту возникновения значимой кровопотери, в 4,4 раза снизить частоту возникновения гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, сократить стационарное пребыва-

ние в 1,3 раз по сравнению с одноэтапными объемредуцирующими операциями

Практические рекомендации

1. Больным с вторичной лимфедемой верхних конечностей во второй стадии заболевания необходимо проводить консервативное лечение с использованием лимфотропных технологий, заключающихся в применении сочетанных непрямых лимфтропных инъекций по следующей схеме на первом этапе пациент находится в положении лежа на спине На 2,5 см ниже середины ключицы, вводится игла электростимулятора Stimuplex в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости На электростимуляторе частота импульса устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока - 1 мА. При введении иглы на глубину 5-7 см отмечаются сокращения мышц иннервируемой области, силу тока на электростимуляторе снижают до 0,5 мА, проводится дальнейшее продвижение иглы При наличии ответа электро стимулятора на тест-дозу импульса, вводится лекарственная смесь В состав лекарственной смеси входят 2 мл 2% раствора лидокаина, 0,2 мл 0,05% раствора прозерина, 3 мл физиологического раствора При проведении второго этапа пациент находится в положении сидя В зоне пересечения воображаемой линии, соединяющей край перстневидного хряща с остистым отростком шестого шейного позвонка, с межлестничной бороздкой, вводят иглу Stimuplex в направлении 40-45° к сагиттальной и фронтальной плоскостям, игла проводится на глубину 0,5-1 см в зависимости от выраженности подкожной клетчатки, до возникновения мышечных сокращений при электростимуляции с силой тока 1 мА, после чего силу тока уменьшают до 0,5 мА, проводится дальнейшее продвижение иглы При наличии ответа электростимулятора на тест-дозу импульса, вводится лекарственная смесь, в составе 2 мл 2% раствора лидокаина, 0,2 мл 0,05% раствора прозерина, 3 мл физиологического раствора Кратность выполнения манипуляций трижды с интервалом 48 часов Смесь готовится ex tempore и препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие Противопоказанием является непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав смеси и наличие местного гнойного процесса в месте введения

2. Контроль эффективности коррекции гемолимфоциркуляции проводить с использованием реолимфовазографии, импедансометрии, ультразвукового исследования при поступлении и выписке больного из стационара

3. У больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей третьей стадии показана липосакция с эндоскопической фасциотомией Методика липосакции с одномоментной эндоскопической фасциотомией заключается в удалении лимфедематозных тканей и затем с помощью набора для фасциотомии прово-

дится рассечение собственной фасции в проекции медиального лимфатического коллектора

4 У больных с четвертой стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы при выраженных морфологических изменениях подкожной клетчатки необходимо проводить одномоментные двухэтапные объемредуцируюшие операции Первый этап заключается в выполнении липосакции и эндоскопической фасциотомии, второй этап заключается в резекции измененной кожи и подкожной клетчатки

5 Для эффективной профилактики рожистого воспаления у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей проводится непрямое лимфотропное введение в 1 межпальцевый промежуток кисти пораженной конечности местного анестетика лидокаина 2% - 1 мл и лейкинферона 10 тыс ед трехкратно с интервалом 48 часов Противопоказанием является непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав смеси и наличие местного воспалительного процесса в месте введения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Любарский М С Клинико-морфологические аспекты микрохирургической коррекции лимфедемы конечностей / MC Любарский, А И Шевела, В В Нимаев // Мат-лы III съезда анатомов, гистологов, эмбриологов - Тюмень, 1994 - С 228-229

2 Хирургическое лечение постмастэктомического синдрома / Шевела А И, Ле-тягин А Ю, Нимаев В В [и др] // Мат-лы конф «Новые методы диагностики лечения и управления в медицине» - Новосибирск, 1995 - С 75-76

3 Шевела А И Возможности хирургической коррекции вторичной лимфедемы при постмастэктомическом синдроме / А И Шевела, В В Нимаев, О С Черто-усова // "Лимфология эксперимент, клиника" труды ИКиЭЛ - Новосибирск,1995 - ТЗ - С 21

4 Шевела А И Вакуум-аспирация в лечении лимфедемы конечностей / А И Шевела, М С Любарский, В В Нимаев // Мат-лы конф «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 1996 - С 196-197

5 Шевела А И Особенности тактики в лечении вторичной лимфедемы / А И Шевела, В В Нимаев, Л В Титова // Мат-лы межд. конф. "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии" -Новосибирск, 1996 - С 179-180

6 Комплексное лечение рожи, рецидивирующей на фоне лимфедемы / А И Шевела, Е И Краснова, В В Нимаев [и др ] // Мат-лы юбил конф , поев 25-летию МСЧ-168 -Новосибирск, 1997 - С 55-56.

7 Консервативная терапия постмастэктомической лимфедемы с регионарным применением перфузата ксеноселезенки и симпатическх блокад / В В Нимаев,

М А Шкурин, О А Шумков [и др] // Мат-лы науч-практ конф «Актуальные вопросы практической флеболимфологии» - Новосибирск, 1998 - С 53-54 8 Патогенетические варианты лечения лимфедемы конечностей / М С Любарский., А И Шевела, В В Нимаев [и др] // Мат-лы IX науч -практ конф врач -Новосибирск, 1999 - С 221

9. Новые методы в лечении постмастэктомической лимфедемы / М С Любарский, А И Шевела, В.В Нимаев и др // Мат-лы конф хир Зап-Сиб ж.д - Новосибирск, 1999. - С 52-53

10 Патогенетически обоснованное воздействие на регионарный лиммфатиче-ский коллектор в терапии постмастэктомической лимфедемы / А И Шевела, В В Нимаев, О А Шумков [и др ] // Мат-лы V Всерос съезда серд - сосуд хир - Новосибирск, 1999. - С 118

11 Использование неинвазивных методов диагностики и контроля эффективности лечения лимфатических отеков конечностей / М С Любарский , А.И Шевела, В В Нимаев [и др ] // Мат-лы V Всерос. съезда серд -сосуд хирургов -Новосибирск, 1999 - С 128

12 Оперативная лимфология современный этап развития в условиях центра клинической лимфологии / М С Любарский, А И Шевела, В В Нимаев [и др ] // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 1999 - №2 - С 33-37

13 Направленное лимфотропное воздействие на шейное и плечевое нервные сплетения в терапии постмастэктомического синдрома / В В Нимаев, А А Ра-китин, М А Шкурин [и др ] // в сб науч труд "Морфология и хирургия", том 149 - Новосибирск, 1999 - С 170-171

14 Резекционные операции в лечении лимфатических отеков конечностей / В В Нимаев, В А Егоров, А И Шевела [и др ] // II науч. чтен , поев пам акад РАМН ЕН Мешалкина - Новосибирск, 2000 - С 118-119

15 Новое в хирургии лимфедемы / М С Любарский, А И Шевела, В В Нимаев [и др ] // П науч чтен , поев пам акад РАМН Е Н Мешалкина - Новосибирск, 2000 -С 120-121

16 Резекционные операции в лечении лимфатических отеков конечностей IV стадии / М С Любарский, А И Шевела, В В Нимаев [и др ] // Мат-лы «Конгресса лимфологов России» - Москва, 2000 - С 83.

17 Наш опыт использования липосакции в лечении лимфатических отеков конечностей / М С Любарский, А И Шевела, В В Нимаев и др // Мат-лы «Конгресса лимфологов России» - Москва, 2000 - С 7

18 Постмастэктомический синдром. Современные подходы к лечению / А И Шевела, В В Нимаев, М А Шкурин и др // Мат-лы «Конгресса лимфологов России» - Москва, 2000 - С 99

19 Резекционные операции при лимфедемах / М С Любарский, А И Шевела, В В Нимаев и др.// Мат-лы межд симп "Проблемы экспер ,клин и проф лимфологии" - Новосибирск, 2000 - С 187-188.

20 Варианты лечения постмастэктомической лимфедемы / А И Шевела, В В Нимаев, О А Шумков и др // Мат-лы межд симп "Проблемы экспер ,клин и проф лимфологии" - Новосибирск, 2000 - С 191.

21 Ультрасонография мягких тканей при постмастэктомической лимфедеме / Р С Хапаев, М А Колпаков, В В Нимаев и др // Мат-лы межд симп "Проблемы экспер ,клин и проф. лимфологии" - Новосибирск, 2000 - С 191

22 Патент РФ на изобретение № 2147883 от 27.04 2000 Способ лечения лимфедемы верхних конечностей / М С Любарский, А А Смагин, В В Нимаев, А А. Ракитин, А И Шевела // Бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам - 2000 - № 12 - С 295

23 Патент РФ на изобретение № 2181256, от 20 04 2002 Способ низкочастотной импедансометрии в диагностике нарушений лимфатической системы конечностей / М С Любарский, М А Колпаков, Р С Хапаев, А И Шевела, В В Нимаев, О А Шумков, М А Шкурин // Бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам - 2002 - № 11 - С 232

24 Эндоскопическая фасциотомия и вакуум-аспирация в лечении лимфатических отеков конечностей / М С Любарский, А И Шевела, В В Нимаев и др // Эндоскопическая хирургия - 2001 - №2 - С 39

25 Консервативное лечение лимфатических отеков / В В Нимаев, О А Шумков, М А Шкурин, В Н Маньковская // в кн «Лимфедема конечностей» - Новосибирск СО РАМН, 2001 - 123с - С 61-76

26 Хирургические методы лечения лимфедем / В В Нимаев, В А Егоров, О А Шумков, В А Сафонов // в кн «Лимфедема конечностей» - Новосибирск СО РАМН, 2001 - 123 с - С 103-118

27 Хирургическое лечение лимфатических отеков конечностей / Любарский М С., Шевела А И , Нимаев В В и др // Мат-лы 11 научно-практ конф «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2001 -С 251

28 Липосакция, дополненная эндоскопической фасцитомией - новый метод хирургического лечения лимфатических отеков / Любарский МС., Шевела А И , Нимаев В В и др // Мат-лы 5 межд симп «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» - Бишкек, 2001 - С

29 Эффективность различных методов лечения постмастэктомического синдрома / Шевела А И , Нимаев В В , Шкурин М А и др // Мат-лы 5 межд симп «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» - Бишкек, 2001, С 145-146

30 Endoscopic Fasciotomy with Liposuction - New Approach in the Treatment of the Limb Lymphoedema / Lubarsky M, Shevela A, Nimaev V et al // Europ J Lymph, and Rel Probl -2001 - Vol 9 -N34 -P 90

31 К патогенезу бородавчатого папилломатоза при лимфедеме / Майбородин И.В , Шевела А И, Нимаев В В и др // Мат-лы II межд науч конф «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» - Киев, 2002 - С 208-210

32 Диагностические методы объективизации и визуализации лимфатических отеков / Любарский М С , Шевела А.И , Колпаков М А и др II Флеболимфоло-гия - №7 - С 8-14

33 New approach in limb Lymphedema treatment / Lubarsky M, Shevela A, Nimaev V et al // Lymphology - 2002. - Vol 35 (Suppl) - P 456-458

34 Новый метод хирургичесокго лечения лимфатических отеков конечностей / Любарский М С, Шевела А И , Нимаев В В и др // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2002. - №4 - С 30-32.

35. Тактика хирургического лечения больных с лимфедемой конечности / Шевела А.И., Любарский М С , Нимаев В В и др // Мат-лы I съезда лимф Росс -2003 - С 95

36 Surgical treatment tactics m patients with lymphedema of extremities / Lyubarsky M, Shevela A, Nimaev V et al // in XIX Intern Cong of Lymph -Freiburg, 2003 - P 163.

37 Тактика хирургического лечения больных с лимфедемой конечностей / Любарский М С , Шевела А И, Нимаев В В и др // Мат-лы 6 межд симп «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» - Бишкек, 2003 - С 90-91

38 Варианты хирургического лечения лимфедмы конечностей / Шевела А И Шумков О А, Нимаев В В. и др // Мат-лы научн конф. с межд участ «Проблемы лимфологии интерстициального переноса» 4 2- Новосибирск, 2004 -С 191-192

39 Отеки конечностей (очерки по клинической лимфологии) / под общ ред член-корр РАМН Любарского М С - Новосибирск СО РАМН, 2004 - 188с

40 Морфология кожи при лимфостазе и лимфоррее / Майбородин И В , Нимаев В В , Шевела А И и др // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2005 -№ 1 -С 132-137

41 Любарский М С Лимфедема конечностей Современные тенденции лечения / Любарский М С , Шевела А И , Нимаев В В // Мат-лы II съезд лимфол России - Санкт-Петербург, 2005 -С 194-195

42. Влияние иммуномодулирующей терапии на иммуноморфологические характеристики лимфоцита при постмастэктомической лимфедеме / Робинсон

М В , Нимаев В В , Шевела А И , Любарский М С // Мат-лы II съезда лимфол России - Санкт-Петербург, 2005 - С 214-216

43 Выбор способа хирургической коррекции декомпенсированных нарушений лимфоциркуляции при лимфедеме конечностей / Шевела А И, Нимаев В В , Егоров В.А и др // Мат-лы II съезд лимфол Росс - Санкт-Петербург, 2005 - С

44 Методы оценки выраженности патологического процесса при постмастэк-томической лимфедеме / Хапаев Р С, Любарский М С , Колпаков М А, Нимаев В В //Сибирский консилиум -2001 -№3 -С 22-25

45 Резекционные операции при лимфедеме / Нимаев В В , Шумков О А , Шку-рин М А и др // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 2000 - №2 - С 9798

46 Выбор способа хирургической коррекции декомпенсированных нарушений лимфоциркуляции при лимфедеме конечностей / Шевела А И , Нимаев В В , Егоров В А и др // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 2005 - №1 - С

129-131

129-131

Соискатель

Нимаев В В

Подписано в печать 22 12 06 Бумага офсетная Печать RISO

Гарнитура Tunes New Roman Формат60x84 1/16 Уч-изд л 15 Тираж 100 Заказ №205" 630102, г Новосибирск, ул Нижегородская, 6, СибАГС

Актуальность проблемы. Воздействие на пути лимфогенного метастазирования в виде лимфодиссекции или лучевой терапии при комбинированном лечении онкологических заболеваний помимо позитивного воздействия несет в себе и целый ряд неблагоприятных последствий, одним из которых является развитие лимфатических отеков конечностей. Удельный вес больных с лимфатическими отеками после комбинированного лечения онкологических заболеваний составляет 22.5-60% от общего числа больных с лимфатическими отеками (Герасименко И.Н., Грушина Т.В., 1988; Werngren-Elgstrom М., 1994; Sener S.F. et al., 2001; Ronka R.H., 2004; Abu -Rustum N.R., 2006). Комплекс некоторых последствий радикального лечения рака молочной железы был обобщен в понятие так называемого постмастэктомического синдрома, включающего в себя нейропатию плечевого сплетения, тугоподвижность плечевого сустава и лимфатический отек верхней конечности (Beninson J., 1985; Pfaff А., 1988; Brennan M.J. et.al., 1996; Piller N.B. et al., 1998). В зарубежной литературе вместо термина посмастэктомическая лимфедема (post-mastectomy lymphedema) используются варианты более широкого толкования, такие как breast-cancer related или lymphedema after breast cancer, подразумевающие как удаление молочной железы так и органосохраняющие вмешательства (Blanchard D.K., 2003; McNeely M.L., 2004). Несмотря на внедрение методов лечения, при которых остаются интактными пути лимфооттока и при отсутствии метастазов в сторожевом лимфатическом узле возможно не проводить подмышечную лимфодиссекцию (Семиглазов В.Ф., 2002), частота лимфедемы, связанной с лечением рака молочной железы, остается высокой и развивается у 30,9-81 % больных (Пронин В.И., 1985; Nagel Р.Н., 2003; Jose R, 2006), как результат до 40% из них становятся нетрудоспособны (Kitamura Y., 2005; Augustin М., 2005). По данным С. Campisi с соавт. (2002), в Европе среди пациентов, перенесших радикальную мастэктомию, вторичная лимфедема наблюдается в 20-28% случаев. Нетрудно подсчитать, что увеличение количества выявленных случаев заболеваний раком молочной железы за последнее двадцатилетие более чем в 2 раза (Паначева JI.A. и соавт., 1997) даст и увеличение числа больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей. Одним из патологических процессов, приводящих к лимфедеме конечности на стороне поражения, считается нарушение транспортной функции регионарного лимфатического русла и логичным было активное внедрение различного рода микрохирургических вмешательств, направленных на создание новых путей оттока лимфы (Пронин В. И., 1989; Седов В. М., 2000; Лохвицкий С.В., 2001; Becker С., 2006). Отсутствие четких условий и показаний к их формированию привело к тому, что появилось все больше сторонников консервативных способов коррекции этого патологического процесса (Bertelli G., 1991; Filippetti М., 1994; Liao S.F., 2004; McNeely M.L., 2004; Moseley A.L., 2005; Moretti В., 2005; O'Brien J.G., 2005). Следующим звеном нарушения транспортной функции является накопление продуктов обмена в интерстициальном пространстве, высокая вероятность рецидивирующего рожистого воспаления даже без входных ворот инфекции, регионарного лимфангоита, развитие хронического воспаления в подкожной клетчатке с формированием фиброза и прогрессирующим увеличением объема пораженной конечности (Reshef А., 1983; Badger С., 2004; Masmoudi А., 2005). Применение на поздних стадиях лимфедемы разработанных и известных вмешательств резекционного характера ограничено из-за целого ряда интра- и послеоперационных осложнений, негативных последствий в отдаленном периоде, требующих новых техник и способов их преодоления (Егоров Ю.С., 2000; Дрюк Н.Ф., 2006; Beltramino R.A., 1994) Учитывая вышеперечисленное, несомненна актуальность не просто проблемы лечения, но и необходимость в настоящее время оптимизации подходов к традиционным хирургическим и консервативным методам лечения и разработка новых хирургических и лимфтропных технологий коррекции патологических процессов у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей путем коррекции нарушений гемолимфоциркуляции на основе использования комплекса хирургических и лимфотропных технологий. Задачи исследования:

1. Разработать хирургическую технологию липосакции с эндоскопической фасциотомией для лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей третьей стадии, и как подготовительный этап для проведения одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей четвертой стадии.

2. Разработать лимфотропные технологии для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и профилактики рожистого воспаления у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.

3. Разработать концепцию лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей в зависимости от стадии заболевания.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения при использовании стандартных, разработанных хирургических и лимфотропных технологий, влияющих на патологический процесс у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.

Научная новизна. Обоснована концепция лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей на различных стадиях заболевания на основе использования комплекса разработанных хирургических и лимфотропных технологий и их комбинации, что позволяет добиться снижения и стабилизации отека верхних конечностей, положительного результата в ближайшем и отдаленном периоде. Патогенетически обосновано применение эндоскопической фасциотомии при вторичной лимфедеме верхних конечностей, позволяющей улучшить состояние гемолимфоциркуляции верхних конечностей. Патогенетически обосновано применение одномоментных двухэтапных объемредуцирующих операций у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей IV стадии и доказана их эффективность по сравнению со стандартными операциями. Разработана диагностическая программа с использованием неинвазивных методов реолимфовазографии, импедансометрии, ультразвукового исследования, дающая возможность не только подтверждения имеющихся нарушений гемолимфоциркуляции, но и оценки эффективности проводимого лечения. Изучены особенности гемолимфоциркуляции при использовании лимфотропных технологий и доказана эффективность их применения в коррекции выявленных нарушений у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей. Изучены особенности гемолимфоциркуляции при использовании разработанных хирургических технологий в лечении больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей, доказывающие их эффективность в коррекции патологического процесса. Предложена схема патогенетического воздействия непрямых лимфотропных технологий в коррекции вторичного лимфатического отека, приводящих к его уменьшению.

Практическая значимость Разработана хирургическая технология лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей с использованием липосакции и одномоментной эндоскопической фасциотомии, позволяющая одновременно удалить патологически измененные ткани и добиться увеличения скорости лимфатического оттока на 43,8%. Разработана одномоментная двухэтапная объемредуцирующая операция для лечения больных с четвертой стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей, что позволило снизить число осложнений до 14,3%, сократить время хирургического вмешательства в 1,47 раза. Разработан способ межлестничных лимфотропных инъекций в лечении больных вторичной лимфедемй верхних конечностей, позволяющий добиться уменьшения уровня болевого синдрома. Разработана технология комбинированных лимфотропных инъекций для коррекции вторичного лимфатического отека верхних конечностей, эффективно воздействующая на гемолимфоциркуляцию верхних конечностей. Разработана методика профилактики рожистого воспаления с использованием лимфтропного введения лейкинферона у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей. Проведена сравнительная оценка эффективности методик и доказано преимущество разработанных хирургических, лимфотропных технологий перед использованием стандартной методики в коррекции патологического процесса у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение липосакции с эндоскопической фасциотомией позволяет улучшить лимфоток в конечности, достичь хорошего косметического эффекта и может использоваться как подготовительный этап перед объемредуцирущими операциями.

2. Разработанные лимфотропные технологии дают возможность эффективно корригировать нарушения гемолимфоциркуляции, хронического воспаления конечностей и проводить профилактику рожи у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.

3. Разработанная концепция лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы позволяет индивидуализировать тактику их ведения с применением как консервативных, так и хирургических технологий в зависимости от стадии заболевания.

4. Применение комплекса разработанных хирургических и лимфотропных технологий по сравнению с использованием стандартных методов дает возможность эффективнее корригировать нарушения гемолимфооциркуляции и улучшить результаты лечения больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск), в лечебной работе хирургического отделения Фонда Медсанчасть-168 (г.Новосибирск), отделения хирургии сосудов МУЗ городской клинической больницы №12 (г.Новосибирск), в преподавательской работе кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация. Основные положения диссертации доложены: на III Международном симпозиуме (Чолпон-Ата, 1997); на IV Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1998); на III Всероссийской научно-практической конференции (Ижевск, 1998); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической флеболимфологии" (Новосибирск, 1998); на V Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1999); на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999); на II научных чтениях, посвященных памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2000); на Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); на Международном симпозиуме "Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии" (Новосибирск, 2000); на II научно-практической конференции. «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); на V Международном симпозиуме «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2001); на II Международной научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» (Киев, 2002); на I съезде лимфологов России (Москва, 2003); на 18th International Congress of Lymphology (Genoa, Italy, 2001); на XIX International Congress of Lymphology (Freiburg, Germany, 2003); на научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии интерстициального переноса» (Новосибирск, 2004); на II съезде лимфологов ■

России (Санкт-Петербург, 2005); на VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); на I Сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из которых 5 в рецензируемых изданиях, 2 монографии, 2 патента РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы, иллюстрирована 54 рисунками. Список литературы включает 309 источников (85 отечественных и 224 зарубежных).

186 ВЫВОДЫ

1.1. Разработанная хирургическая технология, сочетающая липосакцию и эндоскопическую фасциотомию позволяет одновременно удалить патологически измененные ткани, улучшить гемолимфоциркуляцию верхних конечностей у больных с третьей стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей.

1.2. Использование липосакции с эндоскопической фасциотомией как подготовительного этапа одномоментной двухэтапной объемредуцирующей операции у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей четвертой стадии позволяет избежать интраоперационной кровопотери, уменьшить разность объемов пораженной и здоровой конечности на 48%.

2.1.Разработанные лимфотропные технологии эффективно воздействовать на гемолимфоциркуляцию верхних конечностей у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей второй и третьей стадий, что проявляется улучшением на 44,4 % скорости лимфатического оттока, на 43,8% объема лимфатического оттока и на 12,7% снизить частоту рецидивов рожистого воспаления.

3. Разработанная концепция лечения больных с вторичной лимфедемой после радикального лечения рака молочной железы дает возможность дифференцированного подхода к выбору консервативного или хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания.

4.1. По сравнению со стандартной консервативной методикой применение лимфотропных технологий улучшает результаты лечения у больных со второй и третьей стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей, что проявляется улучшением на 45,5% разницы суммарной окружности здоровой и пораженной конечностей, снижением уровня болевого синдрома по данным ВАШ на 91%.

4.2. Применение разработанной хирургической технологии одномоментной двухэтапной операции при вторичной лимфедеме верхних конечностей четвертой стадии позволяет в 4 раза уменьшить частоту возникновения значимой кровопотери, в 4,4 раза снизить частоту возникновения гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, сократить стационарное пребывание в 1,3 раз по сравнению с одноэтапными объемредуцирующими операциями.

188

Практические рекомендации

1. Больным с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы во второй стадии заболевания необходимо проводить консервативное лечение с использованием лимфотропных технологий, заключающихся в применении комбинированных непрямых лимфотропных инъекций по следующей схеме: На первом этапе пациент находится в положении лежа на спине. На 2,5 см ниже середины ключицы, вводится игла электростимулятора Stimuplex в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости. На электростимуляторе частота импульса устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока - 1 мА. При введении иглы на глубину 5-7 см отмечаются сокращения мышц иннервируемой области, силу тока на электростимуляторе снижают до 0,5 мА, проводится дальнейшее продвижение иглы. При наличии ответа электро стимулятора на тест-дозу импульса, вводится лекарственная смесь. В состав лекарственной смеси входят 2 мл 2% раствора лидокаина, 0,2 мл 0,05% раствора прозерина, 3 мл физиологического раствора. При проведении второго этапа пациент находится в положении сидя. В зоне пересечения воображаемой линии, соединяющей край перстневидного хряща с остистым отростком шестого шейного позвонка, с межлестничной бороздкой, вводят иглу Stimuplex в направлении 40-45° к сагиттальной и фронтальной плоскостям, игла проводится на глубину 0,5-1 см в зависимости от выраженности подкожной клетчатки, до возникновения мышечных сокращений при электро стимуляции с силой тока 1 мА, после чего силу тока уменьшают до 0,5 мА, проводится дальнейшее продвижение иглы. При наличии ответа электростимулятора на тест-дозу импульса, вводится лекарственная смесь, в составе 2 мл 2% раствора лидокаина, 0,2 мл 0,05% раствора прозерина, 3 мл физиологического раствора. Кратность выполнения манипуляций: трижды с интервалом 48 часов. Смесь готовится ex tempore и препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие. Противопоказанием является непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав смеси и наличие местного гнойного процесса в месте введения.

2. Контроль эффективности коррекции гемолимфоциркуляции проводить с использованием реолимфовазографии, импедансометрии, ультразвукового исследования при поступлении и выписке больного из стационара.

3. У больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей третьей стадии показана липосакция с эндоскопической фасциотомией. Методика липосакции с одномоментной эндоскопической фасциотомией заключается в удалении лимфедематозных тканей и затем с помощью набора для фасциотомии проводится рассечение собственной фасции в проекции медиального лимфатического коллектора.

4. У больных с четвертой стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы при выраженных морфологических изменениях подкожной клетчатки необходимо проводить одномоментные двухэтапные объемредуцируюшие операции. Первый этап заключается в выполнении липосакции и эндоскопической фасциотомии, второй этап заключается в иссечении измененной кожи и подкожной клетчатки.

5. Для эффективной профилактики рожистого воспаления у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы проводится непрямое лимфотропное введение в 1 межпальцевый промежуток кисти пораженной конечности местного анестетика лидокаина 2% - 1 мл и лейкинферона 10 ООО ед. трехкратно с интервалом 48 часов. Противопоказанием является непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав смеси и наличие местного гнойного процесса в месте введения.

190