Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов

На правах рукописи

СУХАРЕВ Алексей Владимирович

КОРРЕКЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМ АТОЗОВ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научный консультант - доктор медицинских наук САМЦОВ Алексей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ГОРЛАНОВ Игорь Александрович доктор медицинских наук профессор КОРОЛЬКОВА Татьяна Николаевна доктор медицинских наук профессор АРАВИЙСКАЯ Елена Роальдовка

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится «/5» июня 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Киров«.

Автореферат разослан <¿? » 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ЛЯШЕНКО Юрий Иванович

ш. тш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди кожных заболеваний наиболее частыми являются такие хронические дерматозы как атопический дерматит, экзема, псориаз. Заболеваемость среди населения разных стран атопическим дерматитом составляет не менее 5-10%, псориазом - до 3%, а на долю экземы приходится 30-40% всех кожных заболеваний (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A., (1997); Кубанова A.A. и соавт., 1997,1998,2003; Самцов A.B., Барбинов В.В., 2002; Болотная JI.A., Рябова O.A., 2002; Кунгуров Н.В. и соавт., 2002; Сергеев Ю. В. и соавт., 2003; Williams H., 2002; Leung D.Y., Bieber T., 2003).

При хронических дерматозах в 3 раза чаше, чем при других заболеваниях, возникают различные психологические проблемы, особенно у женщин и лиц молодого возраста (Разнатовский К.И., 1996; Родионов А.Н., 1998; Гребенников В.А., Дакиева JI.M., 2003). У 1/3 больных кожно-венерологических диспансеров наблюдаются депрессивные реакции (Ишутина Н.П., Раева Т.В., 1999; Русинов В И., Иванова И.Н., 2003).Кроме того, хронические дерматозы часто сопровождаются психосоматическими расстройствами и характеризуются значительным снижением качества жизни больных (Иванов O.JI., Львов А.Н., Остришко В.В., 1999; Самцов A.B., 2000; Кочергин Н.Г., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Воронина Л.Г., Лендерман Н.Г., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Crossen J.R., 1996; Gupta М.А., Gupta А.К., 1996; Бройтигам В. и соавт., 1999; Linnet J., Jemec G.B., 2001).

Многие авторы отмечают, что недооценка психологических факторов при хронических дерматозах снижает эффективность лечения (Аравийская Е.А., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 1998; Rook A. at al., 1979; Orfiinos С. Е., Garbe К., 1995).

Лечение подобных расстройств традиционными дерматологическими методами неэффективно и требует комплексного подхода (Кошевенко Ю.Н., 1999; Смулевич A.B., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Иванова И.Н., Мансуров P.A., 2003; Назаров Р.Н., 2004).

В связи с этим для комплексного этиопатогенетического лечения хронических дерматозов необходима своевременная диагностика и коррекция психосоматических расстройств. Однако данный вопрос до настоящего времени остается недостаточно разработанным. Это объясняется отсутствием простых и одновременно объективных методов диагностики психологических расстройств и необходимостью оценки состояния вегетативной нервной системы, сложностью диагностики и отсутствием стандартизированных методик.

Поэтому все чаще в комплексной терапии хронических дерматозов используются психофармакологические средства - «дневные» транквилизаторы (грандаксин, фенибут), антидепрессант триттико (тразодон), атипичный нейролептик эглонил (сульпирид) и различные психокоррекционные методики (Машкиллейсон АЛ. и соавт., 1990; Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., 1999: Трубецкая Е.А., 2003; Сергеев Ю. В и соавт., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Barth J.H.. Baker H., 1986; Koblenzei C.S., 1993: Koo J.Y.. 1995: Crossen J.R.. 1996; Jung T., 2002: Boguniewicz M., 2002) Но на ва*ОвшСЦМ®^й5|^д£|ЩествУет единого

I БИБЛИОТЕКА I

Ljntau

-J

взгляда на схемы применения у больных хроническими дерматозами психотропных средств и психологической коррекции. Зачастую их назначение проводится без учета спектра психологических расстройств, состояния вегетативной нервной системы, тяжести течения дерматоза. Кроме того, комбинированное назначение психотропных средств и психокоррекционных методик используется редко.

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось определение выраженности, структуры психосоматических расстройств у больных и разработка методов коррекции при комплексном лечении хронических дерматозов.

Задачи исследования:

1. Установить выраженность и структуру психосоматических расстройств, оценить их взаимосвязь с тяжестью и длительностью течения заболеваний у больных хроническими дерматозами.

2. Оценить факторы, влияющие на психологическую дезадаптацию и снижение качества жизни у больных хроническими дерматозами.

3. ■ Оценить состояние вегетативной нервной системы у больных хроническими дерматозами.

4. Разработать методику диагностики и коррекции психосоматических расстройств у больных хроническими дерматозами.

5. Обосновать применение фармакологических препаратов для коррекции психосоматических расстройств при комплексной терапии хронических дерматозов.

6. Оценить эффективность комплексного лечения у больных хроническими дерматозами.

Научная новизна:

Впервые у больных хроническими дерматозами использованы современные методы исследования вегетативной нервной системы - спектральный анализ ритма сердца, вызванные кожные вегетативные потенциалы, анализ вариабельности сердечного ритма, вариационная пульсометрия.

Впервые проведена комплексная оценка личностно-психологических особенностей, психоэмоционального состояния, состояния вегетативной нервной системы, тяжести течения заболевания, качества жизни больных наиболее распространенными хроническими дерматозами, в патогенезе которых значительную роль играют стрессорные воздействия и функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы.

Впервые исследованы особенности неосознаваемых психологических защит и апекситимии пациентов с данными хроническими дерматозами.

Впервые на современном уровне установлен спектр психосоматических расстройств при истинной экземе, бляшечном псориаз.е, атопическом дерматите.

Впервые на основании психосоматически* расстройств обосновано применение психотропной терапии препаратами последнего поколения.

Впервые для комплексного лечения атопического дерматита, экземы, псориаза использован современный метод психокоррекции - системная поведенческая психотерапия. ( ^,,

Впервые создана методика диагностики и коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов, которую может освоить дерматолог, не обладающий специальными знаниями по психиатрии.

Впервые проведена оценка эффективности комплексного лечения с применением медико-психологической коррекции и исследованием качества жизни дерматологических пациентов.

Практическая значимость работы:

1. Разработана методика диагностики психосоматических расстройств у больных хроническими дерматозами с применением современных методов исследования.

2. Создана автоматизированная психодерматологическая диагностическая система.

3. Обоснована и разработана методика коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов с применением антвдепрессанта триттико, «дневных» транквилизаторов (грандаксина, фенибута), атипичного нейролептика эглонила с курсом занятий по системной поведенческой психотерапии.

4. В комплексном лечении больных атопическим дерматитом (АД) целесообразно использовать методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема грандаксина (по 50 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике системной поведенческой психотерапии (СПП).

5. В комплексном лечении больных экземой целесообразно использовать методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема эглонила (по 100 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике СПП.

6. В комплексном лечении больных псориазом целесообразно использовать методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема триттико (150 мг на ночь), фенибута - 250 мг после завтрака и 250 мг после обеда (21 день) и 12 занятий по методике СПП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 92% больных хроническими дерматозами выявляются психосоматические расстройства, которые представлены психологическими реакциями тревоги, депрессии, астеническим синдромом, вегетативными нарушениями. Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

2. Психосоматические расстройства сформировались при взаимодействии таких факторов как наследственная предрасположенность, стрессорное воздействие окружающей среды, длительное отрицательное влияние дерматоза на психоэмоциональную сферу пациента и являются важной мишенью для психотерапевтического воздействия.

3. При исследовании состояния вегетативной нервной системы у 55-92% больных хроническими дерматозами выявлены вегетативные расстройства, проявляющиеся повышенной эрготропной или трофотропной активностью вегетативных центров, как в состоянии покоя, так и в процессе вегетативного

обеспечения деятельности. Данные нарушения носят неспецифический характер и отражают истощение функциональных резервов организма.

4. При обследовании больных хроническими дерматозами необходимо оценивать степень тяжести течения заболевания, психологическое состояние больного, состояние вегетативной нервной системы в целях диагностики психосоматических расстройств.

5. Проведение медико-психологической коррекции необходимо осуществлять с учетом выявленных психосоматических расстройств.

6 Комплексное лечение хронических дерматозов с медико-психологической коррекцией позволяет на 7 дней раньше улучшить клинические показатели, на 14 дней сократить сроки нормализации психофизиологического состояния и улучшения качества жизни больных.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты работы докладывались на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (28 марта 2003 г., Санкт-Петербург), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (22-23 апреля 2003 г., Санкт-Петербург), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (2326 сентября 2003 г., Санкт-Петербург), XI Российский национальный контресс «Человек и лекарство» (19 - 23 апреля 2004 г., Москва), научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (3 октября 2004 г., Санкт-Петербург).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, и оформлено 4 рационализаторских предложения. (№ 8219, №8220 от 15 декабря 2002 г.; №9122/7, №9123/7 от 19 ноября 2004 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация наложена на 209 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка литературы, включающего 134 отечественных и 66 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 58 больных атопическим дерматитом, 39 больных истинной экземой, 52 больных бляшечным псориазом. Группу контроля, сходную по возрастным и половым характеристикам, составили 30 здоровых добровольцев.

На основании тщательного клинического исследования были сформированы группы больных атопическим дерматитом, истинной экземой и вульгарным псориазом с психосоматическими расстройствами для оценки эффективности предлагаемого комплексного лечения и соответствующие группы больных, получающих стандартную терапию без медико-психологической коррекции.

1 группа - больные атопическим дерматитом, в терапию которых входили грандаксин, триттико (тразодон) и методика системной поведенческой психотерапии (СПП) (п=26);

2 группа - больные атопическим дерматитом, получавшие обычную терапию без медико-психологической коррекции (п=32);

3 группа - больные экземой, в терапию которых входили эглонил, триттико (тразодон) и методика СПП (п=19);

4 группа - больные экземой, получавшие обычную терапию без медико-психологической коррекции (п=20);

5 группа - больные псориазом, в терапию которых входили фенибут, триттико (тразодон) и методика СПП (п=22);

6 группа - больные псориазом, получавшие обычную терапию без медико-психологической коррекции (п=30);

7 группа (группа контроля) - здоровые лица (п=30).

Характеристика методик исследования

Клинические методики исследования.

Больным проводилось исследование дерматологического статуса с определением индекса тяжести течения атопического дерматита (SCORAD), псориаза (PASI) и ДИШС (дерматологический индекс шкалы симптомов).

Индекс SCORAD рассчитывался по формуле: С = А/5 + 7В/2 + С, где

А - площадь поражения; В - интенсивность выраженности симптомов (Bi -эритемы, В2 - отека/образования папул, Вз - мокнутия/корок, В* - экскориаций, Bs - лихенизаций, Be - сухости); С - субъективные симптомы (Ci - степень выраженности зуда, С2- степень нарушений сна.

PASI - индекс (Psoriasis Area and Severity Index; индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса).

Суммарный индекс PASI определяется по формуле: PASI = Г + Т + ВК + НК.

Голова (Г): (Эритема (балл) + инфильтрация (балл) + слущивание (балл)) х площадь (балл) х 0,1.

Туловище (Т): (Эритема (балл) + инфильтрация (балл) + слущивание (балл)) \ площадь (балл) х 0,3.

Нижние конечности (НК): (Эритема (балл) + инфильтрация (балл) + слущивание (балл)) х площадь (балл) х 0,2.

Верхние конечности (ВК): (Эритема (балл) + инфильтрация (балл) + слущивание (балл)) х площадь (балл) х 0,4.

ДИШС - дерматологический индекс шкалы симптомов применяется для оценки тяжести состояния больного кожным заболеванием и эффективности проводимой терапии при различных дерматозах. Каждый из симптомов - эритема, отек, мокнутие, лихенификация, папулы, сухость, шелушение, трещины, зуд оценивается по четырехбальной шкале: от 0 до 3. Суммарная цифра и представляет собой индекс шкалы симптомов.

Максимальный индекс равен 27.

Психологические методики

1). Методика оценки индивидуально-личностных психологических особенностей человека (СМИЛ или тест Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) - Миннесотский многоаспектный личностный опросник (МЛО)).

Тест MMPI предложен С. Хатуэем и Дж. Маккинли, он является реализацией типологического подхода к изучению личности в психодиагностических

исследованиях (Hathaway S.R., McKinley J.Ch., 1971; Graham J.R., 1977). Тест MMPI адаптирован в СССР (Березин Ф.Б. и соавт., 1976; Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1989). СМИЛ - адаптированный и автоматизированный вариант MMPI (Собчик Л.Н., Лукьянова Н.Ф., 1978).

2). Шкала самооценки Ч.Д. Спилберпера - Ю.Л. Ханина (ШССХ)

Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Разработан Ч.Д. Спилбергером (США) и адаптирован Ю.Л. Ханиным (Ханин Ю.Л., 1976).

3). Анкета самооценки состояния (АСС).

Анкета позволяет оценить субъективное состояние: бодрость, интерес, внимательность, настроение, самочувствие, спокойствие, уверенность, психологический комфорт, соматические жалобы пациента.

4). Опросник Плутчика - Келлермана - Конте (индекс жизненных стилей (ИЖС)). С его помощью можно исследовать напряженность основных восьми психологических защит, напряженность всех измеряемых защит (ОНЗ), которая исчисляется как среднее арифметическое из напряженности всех восьми защитных процессов.

5). Торонтская алекситимическая шкала (TAS).

Направлен на выявления алекситимии - нарушения в аффективной и когнитивной сферах, проявляющееся трудностью в обозначении и описании эмоций, общим ограничением собственной аффективной жизни и фантазий.

6). Шкала депрессии (ШД).

Направлена на выявление депрессивных расстройств разного уровня от легкой депрессии ситуационного или невротического генеза (50-59 баллов), субдепрессивного состояния или маскированной депрессии (60-69) до истинного депрессивного состояния (70 и более) (Курпатов A.B., 2001).

7). Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Специальное анамнестическое анкетное средство (индекс F.Y. Finlay, 1997). Применяется дерматологами для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. ДИКЖ может быть использован как один из критериев оценки эффективности терапии кожного заболевания у конкретного больного. Цифровой индекс, получаемый в результате ответов на все вопросы анкеты, отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс - тем сильнее болезнь «ухудшает» качество жизни.

Максимальный индекс равен 30 (Кочергин Н.Г., Бурова Е.П., 2001).

Функциональные методики исследования

I). Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП).

Метод основан на регистрации ответной реакции элеюродермальной активности на стимуляцию (раздражение электрическим током, глубокий вдох, звуковой или световой сигнал). Исследование ВКВП проводилось на приборе «ВНС-спектр» фирмы Нейрософт (г. Иваново) по модифицированной методике W. Knezevic. S. Bajada (1985) (Одинак М.М, Котельников С.А., Шустов Е.Б., 1999; Коваленко А П.. 2001).

2). Вегетативный индекс Кердо рассчитывался по формуле:

ВИ=( 1 ~АДД/ЧСС )х 100, где ВИ - вегетативный индекс Кердо, ед; АДЦ -диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ЧСС - частота сердечных сокращений, уд. в 1 мин.

При положительных значениях ВИ преобладают симпатические влияния, при отрицательных - парасимпатические (Вейн A.M., 1995).

Для определения показателей гемодинамики использовалась формула Старра:

МОК=200*(АДС-АДД)*ЧСС/(АДС^АДД), мл/мин.

В норме минутный объем кровообращения (МОК) равен 3273±967 мл/мин. При повышении симпатического тонуса МОК и ударный объем (УО) повышаются, при повышении парасимпатического - понижается.

3). Ортостатическая и клиностатическая пробы.

По результатам проб оценивалось состояние и реактивность симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

4). Анализ вариабельности сердечного ритма.

Сердечный ритм регулируется ВНС, поэтому, его анализ используется для оценки автономных влияний на сердце (Баевский P.M. и соавт., 1984; Соловьева А.Д., Данилов А.Б., 1991). Методы анализа вариабельности сердечного ритма разделяются на методы анализа временных последовательностей и методы анализа частотных диапазонов.

Анализ временных последовательностей (ритмокардиография). Определялись ЧСС, среднее квадратичное отклонение синусовых R-R интервалов (SDNN), коэффициент вариации (CV), показатель pNN50% с помощью прибора «ВНС -Спектр» и программы «ПолиспектрЗ» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново).

Частота сердечных сокращений определяется вегетативным балансом, гуморальными механизмами и внутренними водителями ритма сердца (Жемайтите Д.И. и соавт., 1985). По ЧСС можно судить о преобладании воздействий того или иного отдела ВНС на сердечную деятельность.

5). Вариационная пульсометрия.

Строится гистограмма распределения кардиоинтервалов как случайной величины. Для сопоставимости результатов с данными других авторов R-R интервалы группируют в диапазоне от 0,4 до 1,3с через 0,05с. При парасимпатикотонии гистограмма имеет широкое основание и смещена вправо, при симпатикотонии - она узкая и смещена влево. По гистограмме определяется амплитуда моды (Ам0) и вариационный размах (ДХ). АМо - число кардиоинтервалов, соответствующих моде, выраженное в процентах. Она показывает стабильность сердечного ритма. В основном, этот эффект обусловлен воздействием симпатической части вегетативной нервной системы. Вариационный размах (ДХ) - это максимальная амплитуда колебаний R-R интервалов. Он в значительной мере связан с активностью блуждающих нервов.

Отмечено, что парасимпатическая активация приводит к увеличению ДХ и снижению АМо, а симпатическая активация - к уменьшению ДХ и увеличению АМо.

S

s

По данным вариационной пульсометрии вычисляется индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражает степень централизации управления сердечным ритмами и индекс вегетативного равновесия (ИВР), определяющий соотношение активности симпатического и парасимпатического звеньев саморегуляции. При увеличении парасимпатической активности ИВР уменьшается. При увеличении симпатических влияний наблюдаются противоположный сдвиг (Баевский P.M. и соавт.,1984):

ИН=Амо/2*ДХ»Мо.

ИВР= Ащо / ДХ.

6). Спектральный анализ ритма сердца.

Влияния симпатической и парасимпатической систем на синусовый узел осуществляются с определенной периодичностью. В записях длительностей R-R интервалов с течением времени (ритмограмме) зашифрованы модулирующие влияния симпатической и парасимпатической систем, которые осуществляются с определенной частотой. Их можно выявить, разложив ритмограмму на синусоидальные составляющие с помощью спектрального анализа. Для этого используют преобразование Фурье или автокорреляционный метод. На спектрограммах здоровых людей, полученных на основании кратковременных (5 минутных) записей в состоянии покоя в положении лежа, имеются три основных волновых пика. Первый находится около нуля и отражает влияние надсегментарных центров вегетативной регуляции. Согласно международным стандартам он называется очень низкочастотным (VLF). Второй пик находится возле 0,1 Гц, называется низкочастотным (LF) и отражает модуляцию сердечного ритма симпатической нервной системой. Третий пик располагается возле 0,25 Гц, связан с частотой дыхания, отражает влияние на ЧСС блуждающего нерва и называется высокочастотным (HF). Так как на спектрограммах могут присутствовать множество дополнительных пиков, то анализируются спектральные мощности по диапазонам. Установлены следующие границы для их расчета: для VLF 0,004-0,04 Гц, для LF 0,04-0,15 Гц и для HF 0,15-0,4 Гц. Кроме этого определяется также общая мощность спектра (TP). Для оценки симпато-вагальных взаимоотношений рассчитываются значения LF и HF в нормализированных единицах (в данным случае не учитываются VLF) по формулам: LFn=]00xLF/(TP-VLF), HFn=100xHF/(TP-VLF), а также коэффициент LF/HF. При повышении симпатических влияний на сердце (например, при выполнении ортостатической пробы, увеличиваются LFn и LH/HF и уменьшается HFn, при повышении парасимпатических влияний наблюдаются противоположные изменения (Рябыкина Г.В.. Соболев A.B., 1996).

Методы лечения.

1). Методика психологической коррекции

Психологическая коррекция проводилась групповым и индивидуальным методом с использованием методики системной поведенческой психотерапии (Курпатов A.B., 2000) специально адаптированной нами для дерматологических пациентов в виде 12 занятий. Методика системной поведенческой психотерапии (СПП) (Курпатов A.B., 2000) разработана в Санкт-Петербургском городском

психотерапевтическом центре и апробирована в условиях клиники неврозов имени И П. Павлова, где установлена высокая ее эффективность. Методика СПП предназначена для обучения больных управлению своим психофизиологическим состоянием и изменению неадаптивных стереотипов поведения, приводящего к субъективному снижению качества жизни.

2) Фармакологическая терапия

- 30-дневный курсовой прием «дневного» транквилизатора грандаксина в суточной дозе 100 мг: 50 мг после завтрака и 50 мг после обеда, антидепрессанта триттико (тразодон) в суточной дозе 150 мг: 150 мг перед ночным сном.

- 30-дневный курсовой прием атипичного нейролептика эглонила в суточной дозе 200 мг: 100 мг после завтрака и 100 мг после обеда, антидепрессанта триттико (I ра юдон) в суточной дозе 150 мг: 150 мг перед ночным сном.

- 30-дневный курсовой прием антидепрессанта триттико (тразодон) в суточной дозе 150 мг: 150 мг перед ночным сном и «дневного» транквилизатора фенибута в суточной дозе 500 мг: 250 мг после завтрака и 250 мг после обеда (21 день).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

Результаты обследования больных атопическим дерматитом

Средние значения индекса SCORAD до лечения в 1 и 2 группах больных АД составили 41,7±2,3 и 41,5±2,3 соответственно.

Для большинства больных атопическим дерматитом характерны акцентуации личности по ипохондрическому, тревожно-депрессивному, психастеническому типу.

Больные АД отличаются от здоровых на 18,2% более высокой реактивной тревожностью и на 17,2% более высокой личностной тревожностью. Таким образом, у больных АД существует постоянная повышенная чувствительность на стрессовые ситуации как свойство личности. Кроме того, само заболевание для пациентов с АД является постоянным источником стресса и является значительной психологической проблемой.

Данные теста АСС показали, что больные АД достоверно (р<0,05) отличаются от здоровых меньшим уровнем бодрости на 28,8%, настроения - на 30,5%, самочувствия - на 25,8%, спокойствия - на 21,1%, уверенности - на 19%, внимательности - на 18,3%, интереса - на 13,2%; меньшей степенью психологического комфорта - на 27,8%; большим количеством жалоб на 157,1% (р<0.001).

Таким образом, данные субъективного самочувствия объективно свидетельствуют о наличии у пациентов с атопическим дерматитом состояния психологической дезадаптации, связанного с отрицательным влиянием симптомов заболевания на психоэмоциональную сферу пациентов.

Анализ результатов обследования опросником Келлермана-Плутчика показал, что больные АД достоверно более часто используют такие неосознаваемые защитные психологические механизмы как отрицание (О) (р<0,01) и рационализация (Р) (р<0,05).

Таким образом, больные АД чаще используют рационализацию -неосознаваемый психологический механизм приписывания логических резонов или благовидных оснований поведению (оправдание своей несостоятельности, псевдоразумное объяснение). На основе этого психологического механизма возможно развитие неврозов - психастенического и невроза навязчивых состояний.

Кроме того, больные АД интенсивней и чаше используют отрицание, психологический механизм посредством которого отрицается причиняющий страдание опыт или некоторые стороны себя. В целом отрицание тормозит интеллектуальное развитие и личностный рост, при доминирующей форме отрицание способствует формированию истероидной психопатии и истерического невроза со всеми психосоматическими проявлениями (Каменская В.Г., 1999).

Анализ результатов обследования тестом TAS больных АД показывает, что алекситимия выявлена у 11,8%, а у 47,1% выявлен высокий уровень нейротизма. При этом средние значения данных у больных АД достоверно (р<0,05) ниже (на 10,5%), чем в группе здоровых, что свидетельствует о более высоком уровне нейротизма. Большинству больных АД свойственны сверхчувствительные реакции, напряженность, тревожность, недовольство собой и окружающим миром, ригидность. При этом у части из них встречается алекситимия, расстройство характерное для психосоматических заболеваний и проявляющееся затруднением в проявлении своих эмоций.

Анализ результатов обследования тестом шкала депрессии больных АД показывает, что у 52,6% выявлены депрессивные расстройства легкой степени ситуационного или невротического генеза или субдепрессивные состояния. При этом у больных АД достоверно на 26,6% (р<0,01) выше уровень депрессии, чем в группе здоровых.

Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до начала лечения, исследованный у больных АД 1-й и 2-й групп составил 19,4±0,5 и 19,8±0,5 соответственно. Высокие значения этого показателя свидетельствует о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных АД: наличие дерматоза для них не только значительная психологическая, но и социальная проблема.

Таким образом, присутствие в личностном профиле больных АД тревожно-мнительных черт, частое использование неадаптивных вариантов психологических защит, высокий уровень нейротизма предрасполагают к неадекватным тревожным реакциям на стрессорные воздействия, развитию психологического дискомфорта. Что, в сочетании с хроническим кожным поражением, протекающим с редкими непродолжительными ремиссиями, выраженным косметическим дефектом, зудом и тяжелыми психоэмоциональными переживаниями, епособствовует формированию психосоматических расстройств, проявляющихся психологическими реакциями тревоги, депрессии.

При этом по данным клинико-психологического исследования у 53,6% больных АД выявлены тревожные реакции, у 52,6 % - депрессивные. Кроме того, у 93,1 % пациентов установлены признаки астении: усталость или упадок сил, раздражительность, быстрая утомляемость, диссомнические проявления (трудности при засыпании, нарушения продолжительности и качества сна).

Результаты анализа психологического состояния свидетельствуют о том, что для больных атопическим дерматитом характерны выраженные психосоматические расстройства, проявляющиеся тревожно-депрессивными реакциями, которые сочетаются с астенией и нарушениями сна.

Поэтом)' комплексное лечение больных атопическим дерматитом пациентов должно быть направленно на устранение этих компонентов психосоматических расстройств.

Анализ данных вегетативного индекса Кердо (ВИ) показывает, что у 11,5% больных атопическим дерматитом вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, у 84,6% -симпатических и только у 3,8% больных симпатические и парасимпатические впияния сбалансированы.

Анализ данных минутного объема кровообращения (МОК) показывает, что у 3,8% больных атопическим дерматитом вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, у 34,6% -симпатических, а у 61,6% больных симпатические и парасимпатические влияния сбалансированы.

В сравнении со здоровыми испытуемыми у больных АД отмечены более высокие значения ВИ и МОК, степень достоверности этих изменений (р < 0,1).

Анализ данных вариабельности сердечного ритма (ритмокардиография) (Баевский P.M., 1984) показывает, что у 17,9% больных атопическим дерматитом вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы в покое характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, у 48,3% - симпатических и только у 33,8% больных симпатические и парасимпатические влияния сбалансированы. При этом выявлено достоверное (р < 0,05) снижение стандартного отклонения длительности синусовых RR интервалов (SDNN), что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на ритм сердца у больных АД.

Таким образом, методы исследования вегетативного тонуса сердечнососудистой системы по данным вариабельности ритма сердца свидетельствует о преобладании у большей части больных АД в покое симпатических влияний.

Анализ данных вариащюнной гульсометрии показывает достоверное снижение у больных АД индекса вегетативного равновесия (ИВР), индекса напряжения (ИН), амплитуды моды (АМо), что свидетельствует о парасимпатической активации.

Спектральный анализ ритма сердца показывает, что у 42,9% - снижена общая мощность спектра, что свидетельствует о напряженной работе центров вегетативной регуляции. При этом избыточный уровень симпатических (LF) влияний в состоянии покоя наблюдается у 31,1% пациентов, избыточный уровень парасимпатических (HF) влияний - у 78,6%.

При этом у больных АД выявлено достоверное (р < 0,05) повышение уровня парасимпатических влияний в сравнении со здоровыми испытуемыми.

Таким образом, у большинства больных АД до лечения состояние вегетативной нервной системы характеризуется повышенной активностью вегетативных центров с избыточной активацией как трофотропной (парасимпатической) так и эрготропной (симпатической) систем.

У 82,8% пациентов при ортостатической пробе прирост ЧСС был больше чем на 10-15 уд. в 1 мин, при этом у 13,8% диагностирован синдром постурапьной тахикардии. При этом больные АД отличались от здоровых испытуемых достоверно большей ЧСС (р<0,001). Это свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции, скорее всего, центрального генеза и говорит об избыточном вегетативном обеспечении деятельности, что бывает при повышении эрготропных влияний (Коваленко А.П., 2001).

У 37,9% больных наблюдалась реакция на ортостатическую нагрузку, в виде прироста систолического давления. При этом больные АД отличались от здоровых испытуемых достоверно большим систолическим давлением (р<0,01), что является признаком избыточного вегетативного обеспечения деятельности и свидетельствует о напряжении центров вегетативной регуляции.

По данным вариабельности сердечного ритма у больных АД наблюдается реакция на ортостатическую пробу в виде избыточной активации парасимпатических влияний (увеличение рНЫ50, снижение СУ) у 31%, а

недостаточная активация симпатических влияний у 20,7%.

По данным вариационной пульсометрии выявлена реакция на ортостатическую пробу с активацией парасимпатики по данным АМо - у 37,9%, а недостаточная активация симпатики - у 17,3%. И только у 44,9% больных АД реакция на ортостатическую пробу адекватная.

По данным спектрального анализа ритма сердца выявлена реакция на ортостатическую пробу с недостаточным увеличением симпатической активности у 25,0% и недостаточным снижением парасимпатических влияний у 67,7% больных АД. При этом больные АД отличались от здоровых испытуемых достоверно более низкими значениями общей мощности спектра сердечного ритма (ТР), сниженной симпатической активностью (р<0,05) и повышенной центральной эрготропной и гуморальной (УЫ1) активностью (р<0,001).

Таким образом, по данным ортостатической пробы (ОП) у большинства больных АД определяется наличие расстройства центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса, функционального напряжения как эрготропных, так и трофотропных центров вегетативной регуляции, которые проявляются парадоксальной реакцией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на нагрузочную пробу - их недостаточной и избыточной активацией соответственно.

Нами были выделены следующие варианты изменений спектра сердечного ритма при ортостатической пробе: нормальный, симпатической недостаточности, гиперсимпатический, гиперреактивный. Нормальным был назван вариант, наблюдавшийся у 85,0% обследованных здоровых испытуемых. Он характеризовался увеличением спектральной мощности низкочастотных волн (во У1_Р и 1Л7 диапазонах в 2,3±0,5 и в 1,3±0,2 раза соответственно) резким снижением (в 7,8±0,8 раза) спектральной мощности высокочастотных волн по сравнению с её значениями в положении лежа. У этих лиц наблюдалась адекватная реакция симпатоадреналовой системы на ортостатическую нагрузку (увеличение диастолического АД на 10±1,5 мм рт. ст. и ЧСС на 14±1,3 уд. в I мин).

Нормальный вариант изменений спектра сердечного ритма при

ортостатической пробе у больных АД наблюдался в 3,6% случаев.

При варианте симпатической недостаточности отмечалось снижение или недостаточное увеличение спектральной мощности в У1Лг и и диапазонах, отражающих влияния симпатоадреналовой системы на сердце. Такая картина наблюдалась у 21,4% больных АД, а также у 5,0% здоровых добровольцев.

При гиперсимпатическом варианте ортостатической пробы отмечалось значительное увеличение спектральной мощности в У1Л7 в 4 раза и в 2 раза для ЬР диапазона, избыточное снижение спектральной мощности в НР диапазоне. Этот вариант изменений спектра был характерен для 35,7% больных АД, наибольший прирост спектральной мощности наблюдался во втором диапазоне.

Гиперреактивный вариант реакции проявлялся увеличением спектральных мощностей в УЬР и ЬР (и недостаточным снижением в диапазоне НР, отражающем парасимпатические влияния на сердечный ритм) и встречался у 10,0% здоровых и у 39,3% больных АД

У 103% выявлено замедлении пульса при клиностатической пробе на 8-12 уд. в мин, что считается резко положительным рефлексом и встречается при повышенной возбудимости блуждающего нерва (Котельников С.А., 1999). При этом у 41,4% больных реакция на пробу (замедление ЧСС на 4-6 уд. в мин) недостаточная.

По данным вариабельности сердечного ритма у больных АД наблюдается реакция на клиностатическую пробу в виде избыточной активации симпатических влияний (снижение БОШ, рЫ№0, увеличение СУ) у 30,8%, а недостаточная активация парасимпатики у 15,4%.

По данным спектрального анализа сердечного ритма у больных АД наблюдается реакция избыточной активации симпатических влияний у 62,1% Избыточная активация парасимпатических влияний при клиностатической пробе наблюдается у 42,3 %. При этом больные АД отличались от здоровых испытуемых достоверно более низкими значениями общей мощности спектра сердечного ритма (р<0,05).

Таким образом, данные клиностатической пробы большинства больных АД подтверждают предположение о наличии расстройства центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса, функционального напряжения как эрготропных, так и трофотропных центров вегетативной регуляции, которые и проявляются избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при прекращении нагрузки.

При клиностатической пробе нами были выделены следующие варианты изменений спектра сердечного ритма: нормальный, гиперреактивный и парасимпатический.

При нормальном варианте наблюдалось снижение спектральных мощностей в первом и втором и повышение в третьем диапазоне, как по сравнению с положением стоя, так и положением лежа до ортостатической пробы. Спектр сердечного ритма при записи ЭКГ во время клиностатической пробы был похож на спектр при записи ЭКГ в фоновом состоянии (положении лежа до выполнения каких-либо проб). Он встречался у большинства здоровых лиц и лишь у 3,8% больных АД.

При гиперреактивном варианте происходило увеличение спектральной мощности во всех диапазонах. Он был характерен для 30,8% больных АД.

Парасимпатический вариант проявлялся значительным увеличением мощности (более чем в 10 раз) спектральной мощности в четвертом диапазоне. Такая реакция наблюдалась у 65,4% больных.

Анализ данных ВКВП показывает, что больные АД достоверно отличаются от здоровых испытуемых увеличением латентного периода (ЛП) и длительности первой фазы (81) (р<0,05 и р<0,01 соответственно), что характерно для парасимпатикотонии и повышения активности трофотропных надсегментарных центров.

При этом отмечено значительное снижение амплитуды второй фазы (А2) ВКВП (р<0,001) у больных АД в сравнении со здоровыми испытуемыми. Уменьшение амплитуды второй фазы ВКВП отмечается при повышении активности трофотропных центров, парасимпатикотонии, депрессии (Котельников С. А., 1999).

Такие изменения характерны для 92,3% больных АД.

Анализируя данные, характеризующие состояние вегетативной нервной системы, полученные различными методиками, можно сделать вывод, что у больных АД диагностируются вегетативные расстройства, проявляющиеся напряженной работой вегетативных центров., избыточной эрготропной (симпатической) и трофотропной (парасимпатической) активностью.

Результаты обследования больных экземой

Дерматологический индекс шкалы симптомов до начала лечения, исследованный у больных экземой 3-й и 4-й групп составил 21,6±0,8 и 20,3±0,7 соответственно, что соответствует среднетяжелому течению дерматоза.

Изученные нами индивидуально-личностные особенности больных экземой с помощью теста ММР1, по сравнению с группой контроля, показали достоверно более высокие (на 16,6%) средние значения го шкале РТ (склонности к психастеническим реакциям, р<0,05), что характерно лицам с тревожно-мнительным типом характера, боязливым, нерешительным, постоянно сомневающимся.

Кроме того, выявлены более высокие (на 19,4%) средние значения по шкале Бс (шизоидный тип мышления, р<0,05). Общей чертой шизоидного типа является сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях.

Таким образом, для большинства больных истинной экземой характерны акцентуации личности по психастеническому и шизоидному типу. Это связано с бедностью эмоциональной жизни, склонностью к самоанализу, сомнениям, повышенной тревожности пациентов при воздействии таких неблагоприятных психологических факторов как необходимость строгой диеты, косметический недостаток, зуд, ограничение межличностных контактов, которые приводят к общему перенапряжению психических процессов и развитию психосоматических расстройств.

По данным опросника Спилбергера-Ханина у 48,6% больных экземой выявлен повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности и у 67,3%

- повышенный >ровень личностной тревожности до лечения. При поступлении в клинику больные имели показатели ситуационной тревожности 45,32±1,34 у. ед., что достоверно (р<0,05) выше, чем в группе контроля (в контроле - 40,07±0,64 у. ед.).

Анализ личностной тревожности больных экземой показал достоверно (р<0.01) более высокие средние значения данного показателя (51,14±1,32 у. ед ), по сравнению с группой контроля (в контроле - 42,41±0,54 у. ед.).

Таким образом, больные экземой отличались от здоровых на 13,1% более высокой реактивной тревожностью и на 20,5% более высокой личностной тревожностью. Можно предположить, что у больных экземой, также как и у больных АД, существует постоянная повышенная чувствительность на стрессовые ситуации как свойство личности. Кроме того, само заболевание для пациентов является постоянным источником стресса и является значительной психологической проблемой.

Сопоставление результатов обследования тестом АСС показало, что больные экземой достоверно (р<0,05) отличались от здоровых меньшим уровнем бодрости на 25,0%, настроения - на 32,2%, самочувствия - на 17,7%, спокойствия - на 19,3%, уверенности - на 17,5%, внимательности - на 18,4%, интереса - на 9,4%; меньшей степенью психологического комфорта - на 17,7%; большим количеством жалоб на 107,1% (р<0,001).

Таким образом, данные субъективного самочувствия объективно свидетельствуют о наличии у пациентов с экземой состояния психологической дезадаптации.

Анализ результатов обследования опросником Келлермана-Плутчика показал, что больные экземой достоверно более часто используют такие неосознаваемые защитные психологические механизмы как отрицание (р<0,001) и рационализация (р<0,05).

Таким образом, больные экземой чаще используют отрицание, психологический механизм посредством которого отрицается причиняющий страдание опыт или некоторые стороны себя. В целом отрицание тормозит интеллектуальное развитие и личностный рост. При доминирующей форме отрицание способствует формированию истероидной психопатии и истерического невроза со всеми психосоматическими проявлениями (Каменская В.Г., 1999).

Кроме того, больные экземой интенсивней и чаще используют рационализацию - неосознаваемый психологический механизм приписывания логических резонов или благовидных оснований поведению, мотивы которого оправдание своей несостоятельности, псевдоразумное объяснение. На основе этого психологического механизма возможно развитие неврозов - психоастенического и невроза навязчивых состояний.

Анализ результатов обследования тестом TAS больных экземой показывает, чю \ иоловины выявлен высокий уровень нейротизма. При этом средние значения \ больных экземой достоверно (р<0,01) ниже (на 14,9%), чем в группе здоровых, что свидетельствует о более высоком уровне нейротизма. Можно сделать вывод, что большинству больных экземой свойственны сверхчувствительные реакции,

напряженность, тревожность, недовольство собой и окружающим миром,

plUiUHOCIL.

Анализ результатов обследования больных экземой с помощью теста шкала депрессии показывает, что у 47,4% выявлены депрессивные расстройства легкой степени или субдепрессивные состояния ситуационного или невротического генеза. При этом у больных экземой достоверно (р<0,01) выше на 23,0% уровень депрессии, чем в группе здоровых.

Дерматологический индекс качества жизни до начала лечения, исследованный у больных экземой 3-й и 4-й групп составил 19,72±0,84 и 18,31 ±0,82 соответственно. Высокие значения этого показателя свидетельствуют о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных экземой: наличие дерматоза для них является не только значительной психологической, но и социальной проблемой.

Таким образом, присутствие в личностном профиле больных экземой психастенического и шизоидных радикалов, частое использование неадаптивных вариантов психологических защит, высокий уровень нейротизма предрасполагают к неадекватным тревожным реакциям на стрессорные воздействия и психологическому дискомфорту. Это, в сочетании с хроническим кожным поражением, выраженным косметическим дефектом, зудом и тяжелыми психоэмоциональными переживаниями, способствует формированию психосоматических расстройств, проявляющихся психологическими реакциями тревоги, депрессии, возникновением астении.

При этом по данным клинико-психологического исследования у 48,6% больных экземой выявлены тревожные реакции, у 47,4% - депрессивные. Кроме того, у 86,4% пациентов установлены признаки астении: усталость или упадок сил, раздражительность, быстрая утомляемость, диссомнические проявления (трудности при засыпании, нарушения продолжительности и качества сна).

Результаты анализа психологического состояния свидетельствуют о том, что для 86,4% больных истинной экземой характерны выраженные психосоматические расстройства, проявляющиеся тревожно - депрессивными реакциями, которые сочетаются с астенией и нарушениями сна.

Поэтому комплексное лечение больных экземой должно быть также направлено на коррекцию этих психосоматических расстройств.

Анализ данных вегетативного индекса Кердо показывает, что у 23,1% больных экземой вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, у 69,2% -симпатических и только у 7,7% больных симпатические и парасимпатические влияния сбалансированы.

Анализ данных минутного объема кровообращения показывает, что у 92,3% больных экземой вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы чариюеризуется преобладанием симпатических влияний, а у 7,7% больных симпатические и парасимпатические влияния сбалансированы.

По сравнению со здоровыми испытуемыми у больных экземой отмечены более высокие значения МОК, степень достоверности этих изменений (р<0,05).

Анализ данных вариабельности сердечного ритма (Баевский P.M., 1984)

показывает, что у 11,8% больных экземой вегетативный тонус сердечно-имл диетой системы в покое характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, \ 76,4% - симпатических и только у 11,8% больных симпатические и парасимпатические влияния сбалансированы. При этом выявлено достоверное (р<0.05) снижение SDNN, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на ритм сердца у больных экземой.

Таким образом, вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы в покое до лечения у большей части больных экземой по данным вариабельности ритма сердца характеризуются преобладанием симпатических влияний.

Анализ данных вариационной пульсометрии (Баевский P.M., 1984) показал достоверное по сравнению со здоровыми испытуемыми снижение показателя индекса вегетативного равновесия, индекса напряжения, амплитуды моды (р<0,01), что свидетельствует о парасимпатической активации.

Спектральный анализ ритма сердца показывает, что у 62,5% пациентов снижена общая мощность спектра. Это свидетельствует о напряженной работе центров вегетативной регуляции вследствие высокой психоэмоциональной напряженности.

При оценке симпато-вагальных взаимоотношений по LF и HF в нормализированных единицах у 37,5% больных экземой в состоянии покоя наблюдалась избыточность симпатических влияний, а у 75,0% парасимпатических. При этом у больных экземой по сравнению со здоровыми испытуемыми выявлено достоверное (р<0,05) повышение уровня парасимпатических влияний.

Таким образом, исследование вегетативного тонуса кардио-респираторной системы у больных экземой в состоянии покоя до лечения при помощи спектрального анализа ритма сердца показывает повышенную активность вегетативных центров с избыточностью у 37,5% пациентов симпатических влияний и у 75,0% - парасимпатических.

У большинства больных экземой до лечения состояние вегетативной нервной системы характеризуется повышенной активностью вегетативных центров с избыточной активацией как трофотропной (парасимпатической) так и эрготропной (симпатической) систем.

Больные экземой изначально отличались от здоровых испытуемых достоверно большей ЧСС (р<0,01). У 76,9% пациентов при ортостатической пробе прирост ЧСС был больше чем 10-15 уд. в 1 мин, при этом у 38,5% -диагностирован синдром постуральной тахикардии. Это свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции центрального геиеза с избыточным вегетативным обеспечением деятельности, что бывает при повышении -)рготропных влияний (Коваленко А.П., 2001).

У 53.8% больных наблюдалась реакция на ортостатическую нагрузку в виде повышения систолического давления. При этом больные экземой отличались от здоровых испытуемых достоверно большим систолическим давлением (р<0,01), что является признаком избыточного вегетативного обеспечения деятельности и свидетельствует о напряжении центров вегетативной регуляции.

По данным вариабельности сердечного ритма у больных экземой при ОП

наблюдалась избыточная активация парасимпатической вегетативной нервной системы (ВНС) у 37,5%, избыточная активация симпатической ВНС - у 31,3% и только у 32,2% - адекватная реакция на нагрузочную пробу.

По данным спектрального анализа ритма сердца выявлена реакция на ортостатическую пробу с избыточным повышением симпатической активности у 62,5% и недостаточным снижением парасимпатических влияний у 75,0% больных экземой. При этом больные экземой отличались от здоровых испытуемых достоверно более низкими значениями общей мощности спектра сердечного ритма (р<0,05).

Таким образом, по результатам проведения ортостатической пробы у большинства больных экземой диагностируется наличие расстройства центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса с функциональным напряжением эрготропных и трофотропных центров. Это проявляется избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Нормальный вариант изменений спектра сердечного ритма при ортостатической пробе у больных экземой наблюдался в 6,3% случаев.

При варианте симпатической недостаточности отмечалось снижение или недостаточное увеличение спектральной мощности в Уи и и диапазонах, отражающих влияние симпатоадреналовой системы на сердце. Что наблюдалось у 18,8% больных экземой и у 5,0% здоровых добровольцев.

При гиперсимпатическом варианте ортостатической пробы отмечалось значительное увеличение спектральной мощности в УЬИ (в 4 раза) и и (в 2 раза) диапазонов, избыточное снижение спектральной мощности в НР диапазоне. Этот вариант характерен для 25,0% больных экземой.

Гиперреактивный вариант реакции проявлялся увеличением спектральных мощностей в УЕЛ7 и 1Л7 (и недостаточным снижением в диапазоне НР, отражающем парасимпатические влияния на сердечный ритм) и встречался у 10,0 % здоровых и у 49,7 % больных экземой.

У 18,8% больных экземой при клиностатической пробе выявлено замедлении пульса на 8-12 уд. в мин, что считается резко положительным рефлексом и встречается при повышенной возбудимости блуждающего нерва (Котельников С. А., 1999). При этом у 37,5% больных реакция на пробу была недостаточной.

По данным вариабельности сердечного ритма у больных экземой наблюдалась реакция на клиностатическую пробу в виде избыточной активации симпатических влияний (снижение ЗОЫЫ) у 37,5%, а недостаточная активация парасимпатики у 18,8%.

По данным спектрального анализа сердечного ритма у больных экземой при клиностатической пробе наблюдалась реакция избыточной активации симпатических влияний у 31,3%, а парасимпатических влияний - у 31,3%. При этом больные экземой отличались от здоровых испытуемых достоверно более высокими значениями общей мощности спектра сердечного ритма (р<0,05).

Таким образом, данные клиностатической пробы большинства больных экземой подтверждают предположение о наличии расстройства центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса с функциональным напряжением эрготропных и трофотропных центров вегетативной регуляции. Что проявляется

избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при проведении пробы.

При клиностатической пробе были выделены следующие варианты изменений спектра сердечного ритма: нормальный, гиперреактивный и парасимпатический.

При нормальном варианте наблюдалось снижение спектральных мощностей в первом и втором и повышение в третьем диапазоне, как по сравнению с положением стоя, так и положением лежа до клиностатической пробы. Спектр сердечного ритма при записи ЭКГ во время клиностатической пробы был похож на спектр при записи ЭКГ в фоновом состоянии (положении лежа до выполнения каких-либо проб). Он встречался у большинства здоровых лиц и лишь у 37,4% больных экземой.

При гиперреактивном варианте происходило увеличение спектральной мощности во всех диапазонах. Он был характерен для 31,3% больных экземой.

ПарасимЪатический вариант проявлялся значительным увеличением спектральной мощности (более чем в 10 раз) в четвертом диапазоне. Такая реакция наблюдалась у 313 % больных.

Анализ данных ВКВП показывает, что больные экземой отличаются от здоровых испытуемых снижением латентного периода и амплитуды первой фазы, что характерно для симпатикотонии с повышением активности эрготропных надсегментарных центров.

При этом отмечено значительное увеличение длительности первой фазы (р<0,01) и снижение показателей второй фазы ВКВП (р<0,001 и р<0,05) у больных экземой по сравнению со здоровыми испытуемыми. Уменьшение амплитуды второй фазы ВКВП характерно для повышенной активности трофотропных центров, парасимпатикотонии, депрессии (Котельников С.А., 1999).

Вышеизложенные изменения наблюдались у 80,0% больных экземой. При этом у половины больных были изменения ВКВП характерные для состояния психоэмоциональной напряженности (снижение амплитуд первой и второй фазы), у 30,0% - изменения соответствующие парасимпатикотонии и только у 20,0% больных отмечен нормальный характер ВКВП.

Таким образом, различные методы оценки состояния вегетативной нервной системы демонстрируют наличие у 80-93% больных экземой вегетативных расстройств, характеризующихся повышенной активностью эрготропных и трофотропных вегетативных центров.

Результаты обследования больных псориазом

Индекс РАБ1 у пациентов 5-й группы до лечения составил 32±8 баллов, у пациентов 6-й группы до лечения составил 33±8 баллов.

Индивидуально-личностные особенности больных псориазом оценены с помощью теста ММР1 выявили большие (на 21%) средние значения по шкале МА (маниакальности, р<0,05), по сравнению с группой контроля. Лиц с высокими оценками по этой шкале отличает приподнятое настроение независимо от обстоятельств. Они активны, деятельны, энергичны, оптимистичны, разговорчивы, инициативны, самоуверенны, склонны к риску, охотно контактируют с людьми, однако интересы их поверхностны и неустойчивы, им не хватает выдержки и

настойчивости. Для них характерна поверхностность социальных контактов, приверженность к работе с частыми переменами.

Таким образом, у больных псориазом наблюдались акцентуации личности по маниакальному типу.

Можно предположить, что такая личностная особенность пациентов с псориазом при воздействии стрессов и неблагоприятных психологических факторов (необходимость строгой диеты, косметический недостаток, зуд, ограничение межличностных контактов) приводит к общему перенапряжению психических процессов и развитию психосоматических расстройств.

По данным опросника Спилбергера-Ханина у четверти больных псориазом до лечения выявлен повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности и у 17,4% - повышенный уровень личностной тревожности. При поступлении в клинику больные имели показатели ситуационной тревожности 41,0± 3,3 у. ед., личностной - 43,5± 3,2 у. ед., что не выше достоверно, чем в группе контроля.

Таким образом, больные псориазом не отличались от здоровых более высокой реактивной или личностной тревожностью. Можно предположить, что больные псориазом в силу личностных особенностей (приподнятое настроение независимо от обстоятельств) подсознательно игнорируют само заболевание, которое является постоянным источником стресса и является значительной психологической проблемой.

Сопоставление результатов обследования тестом АСС показало, что больные экземой достоверно (р<0,05) отличались от здоровых меньшим уровнем самочувствия - на 19,4%, внимательности - на 16,7%, интереса - на 22,7%; меньшей степенью психологического комфорта - на 9,7%; большим количеством жалоб на 57,1% (р<0,01).

Таким образом, данные субъективного самочувствия объективно свидетельствуют о наличии у части пациентов с псориазом состояния психологической дезадаптации, связанного, по-видимому, с отрицательным влиянием симптомов заболевания на психоэмоциональную сферу.

Анализ результатов обследования опросником Келлермана-Плутчика показал, что больные псориазом достоверно более часто используют такие неосознаваемые защитные психологические механизмы как отрицание (р<0,01) и вытеснение (р<0,05).

В целом, больные псориазом чаще используют отрицание, психологический механизм посредством которого отрицается причиняющий страдание опыт или некоторые стороны себя. Кроме того, они интенсивней и чаще используют вытеснение - неосознаваемый психологический механизм преобразования вначале осознаваемого эмоционально-когнитивного содержания психоэмоциональной травмы в полностью неосознаваемую форму опыта. Это делает данную информацию недостаточно интеллектуально проработанной, но обладающей способностью (со стороны субъекта) формировать различные комплексы.

Анализ результатов обследования тестом ТАБ больных псориазом выявил у 45.5% высокий уровень нейротизма. При этом средние значения показателей у больных псориазом достоверно (р<0,05) ниже (на 11,7%), чем в группе здоровых,

что свидетельствует о более высоком уровне нейротизма. Алекситимии у данного контингента не выявлено.

Анализ результатов теста шкалы депрессии больных псориазом выявляет у 15,4% субдепрессивные или легкие расстройства ситуационного или невротического генеза. Следует отметить, что этими пациентами были женщины. В целом показатели шкалы депрессии больных псориазом не отличались от нормы.

Дерматологический индекс качества жизни до начала лечения, исследованный у больных псориазом 5-й и 6-й групп составил 23,6±0,7 и 22,4±0,8 соответственно. Его высокие значения свидетельствуют о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных псориазом - наличие дерматоза для этих пациентов не только психологическая, но и социальная проблема.

Таким образом, присутствие в личностном профиле больных псориазом гипоманиакального радикала, частое использование неадаптивных вариантов психологических защит вытеснения и отрицания, высокий уровень нейротизма предрасполагают к психологическому дискомфорту. Это в сочетании с хроническим кожным поражением, выраженным косметическим дефектом, зудом и отрицательными субъективными ощущениями, способствует формированию психосоматических расстройств в виде психологических реакций тревоги, депрессии, развития астении.

Данные клинико-психологического исследования у четверти больных псориазом указывают на тревожные реакции, у 15,4% - на депрессивные. Кроме того, у 74,3% пациентов выявлены признаки астении: усталость или упадок сил, раздражительность, быстрая утомляемость, диссомнические проявления (трудности при засыпании, изменения продолжительности и качества сна).

Результаты анализа психологического состояния свидетельствуют о наличии у 74,3% больных псориазом выраженных психосоматических расстройств, проявляющихся тревожно-депрессивными реакциями в сочетании с астенией и нарушениями сна.

Поэтому комплексное лечение больных псориазом должно быть направлено на коррекцию этих психосоматических расстройств.

Анализ показателей вегетативного индекса Кердо свидетельствует, что у 36,8% больных псориазом вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, а у 63,2% -симпатических.

Данные минутного объема кровообращения у 21,1% больных псориазом выявляют преобладание симпатических влияний в вегетативном тонусе сердечнососудистой системы, а у 5,3% - преобладали парасимпатитические. У 73,6% больных МОК в пределах нормы.

Показатели вариабельности сердечного ритма (Баевский P.M., 1984) обнаружили, что у 25,9% больных псориазом в покое вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы характеризовался преобладанием парасимпатических влияний, у 62,9% - симпатических и только у 11,2% отмечен баланс обоих отделов ВНС.

Таким образом, вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы в покое до лечения у большей части больных псориазом по данным вариабельности ритма

сердца характеризуется преобладанием симпатических влияний.

Анализ данных вариационной пульсометрии (Баевский P.M., 1984) показывает, что у 22,2% больных псориазом состояние вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием симпатических влияний, а 55,6% -парасимпатических. При этом достоверно по сравнению со здоровыми испытуемыми снижение показателей амплитуды моды, индекса вегетативного равновесия, индекса напряжения (р<0,001), свидетельствующее о парасимпатической активации.

Спектральный анализ ритма сердца говорит, что у 55,6% больных псориазом снижена общая мощность спектра сердечного ритма, что может объясняться напряженной работой центров вегетативной' регуляции при высокой психоэмоциональной напряженности.

При оценке симпато-вагальных взаимоотношений по LF и HF (в нормализированных единицах) у 18,5% больных псориазом в состоянии покоя наблюдается избыточность симпатических влияний, а у 81,5% избыток парасимпатических. При этом отмечено достоверное (р < 0,001) повышение уровня парасимпатических влияний по сравнению со здоровыми испытуемыми.

Таким образом, исследование вегетативного тонуса кардио-респираторной системы у больных псориазом в состоянии покоя до лечения при помощи спектрального анализа ритма сердца показывает повышенную активность вегетативных центров с избыточностью у 18,5% пациентов симпатических влияний, а у 81,5% - парасимпатических.

Отсюда у большинства больных псориазом до лечения состояние вегетативной нервной системы характеризуется повышенной активностью вегетативных центров с избыточной активацией трофотропной (парасимпатической) и эрготропной (симпатической) систем.

У 57,9% пациентов при оргостатической пробе (ОП) прирост ЧСС превысил 10-15 уд. в 1 мин, при этом у 47,4% диагностирован синдром п осту рал ьн ой тахикардии. Больные псориазом изначально отличались от здоровых большей ЧСС (р<0,01). Это свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции центрального генеза с избыточным вегетативным обеспечением деятельности (Коваленко А.П., 2001).

У 31,6% больных наблюдалась реакция на ОП, в виде повышения систолического давления. Больные псориазом отличались от здоровых более высоким систолическим давлением (р<0,05), свидетельствующем об избыточном вегетативном обеспечении деятельности и напряжении центров вегетативной регуляции.

Показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN) больных псориазом при ОП выявили недостаточное снижение парасимпатических влияний у 33,3%, избыточную активацию симпатических влияний - у 22,2% и только у 45,5% наблюдалась адекватная реакция на нагрузочную пробу.

По данным спектрального анализа ритма сердца у 29,2% больных псориазом выявлена реакция на ортостатическую пробу с гиперсимпатической активацией и с избыточным увеличением парасимпатических влияний у 16,7%.

При этом > больных псориазом в отличие от здоровых испытуемых

наблюдались более низкие значения обшей мощности спектра сердечного ритма (р<0.05).

Таким образом, по данным ортостатической пробы у большинства больных псориазом выявлены расстройства центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса с функциональным напряжением эрготропных и грофотролных центров. Это проявляются избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при проведении нагрузочной пробы.

Нормальный вариант изменений спектра сердечного ритма у больных псориазом при ортостатической пробе наблюдался в 8,3% случаев.

Вариант симпатической недостаточности отмечен у 12,5% больных псориазом и у 5,0% здоровых добровольцев.

Для гиперсимпатического варианта ортостатической пробы характерно значительное увеличение спектральной мощности в УЬИ диапазоне в 4 раза и для Ц7 в 2 раза, избыточное снижение спектральной мощности в ОТ диапазоне. Этот вариант изменений спектра был характерен для четверти больных псориазом.

Гиперреактивный вариант реакции проявлялся увеличением спектральных мощностей в Уи и ЬР (и недостаточным снижением в диапазоне НР) и встречался у 10.0% здоровых и у 54,2% больных псориазом.

У 18,5% больных псориазом при клиностатической пробе выявлено замедлении пульса на 8-12 уд. в мин, что считается резко положительным * рефлексом и встречается при повышенной возбудимости блуждающего нерва

(Котельников С.А., 1999). При этом у 51,9% больных реакция на пробу была недостаточной.

По данным вариабельности сердечного ритма у больных псориазом наблюдалась реакция на клиностатическую пробу в виде избыточной активации симпатических влияний (снижение ЗБЫИ) у 16,7%.

По данным спектрального анализа сердечного ритма у 16,7% больных псориазом выявлена реакция избыточной активации симпатических влияний, а избыточная активация парасимпатических влияний при клиностатической пробе наблюдается у четверти больных. При этом больные псориазом отличались от здоровых испытуемых достоверно более высокими значениями общей мощности ' спектра сердечного ритма (р<0,05).

Таким образом, данные полученные при проведении клиностатической пробы у большинства больных псориазом свидетельствуют о расстройствах центральных механизмов регуляции вегетативного тонуса с функциональным напряжением эрготропных и трофотропных центров вегетативной регуляции. Что проявляется избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при проведении функциональной нагрузки.

При клиностатической пробе были выделены следующие варианты изменений спектра сердечного ритма: нормальный, гиперреактивный и парасимпатический.

При нормальном варианте наблюдалось снижение спектральных мощностей в первом и втором и повышение в третьем диапазоне, как по сравнению с положением стоя, так и с положением лежа до клиностатической пробы. Спектр

сердечного ритма при записи ЭКГ во время клиностэтической пробы был похож на спектр при записи ЭКГ в фоновом состоянии (положении лежа до выполнения каких-либо проб). Он встречался у большинства здоровых лиц и лишь у 54,1% больных псориазом.

При гиперреактивном варианте происходило увеличение спектральной мощности во всех диапазонах. Он был характерен для 16,7% больных псориазом.

Парасимпатический вариант проявлялся значительным увеличением спектральной мощности (более чем в 10 раз) в четвертом диапазоне. Такая реакция наблюдалась у 29,2% больных.

Анализ данных ВКВП показывает, что больчые псориазом отличаются от здоровых испытуемых снижением латентного периода и амплитуды первой фазы, что характерно для симпатикотонии с повышением активности эрготропных надсегмейтарных центров.

При этом отмечено значительное увеличение длительности первой фазы (р<0,01) и снижение показателей второй фазы ВКВП (р<0,001 и р<0,05) у больных псориазом по сравнению со здоровыми испытуемыми. Уменьшение амплитуды второй фазы ВКВП характерного для повышенной активности трофотропных центров, парасимпатикотонии, депрессии (Котельников С.А., 1999).

Вышеизложенные изменения наблюдались у £4,6% больных псориазом. При этом у 46,2% больных были изменения ВКВП характерные для состояния психоэмоциональной напряженности (снижение амплитуд первой и второй фазы), у 38,4% - изменения соответствующие парасимпатикотонии и у 15,4% больных отмечено преобладание симпатического отдела ВНС.

Таким образом, различные методы оценки состояния вегетативной нервной системы демонстрируют наличие у 55,6-84,6% больных псориазом вегетативных расстройств, характеризующихся повышенной активностью эрготропных и трофотропных вегетативных центров.

Анализ полученных результатов

При исследовании психологических особенностей у больных АД выявлена повышенная эмоциональная лабильность, сверхчувствительность, выраженные ипохондрическая и психастеническая фиксации, склонность к депрессивным реакциям, повышенная ситуационная личностная тревожность. А также концентрация внимания на собственных негативных субъективных ощущениях, повышенный уровень депрессии, психологическач дезадаптация, значительное снижение качества жизни и напряжение защитных психологических механизмов отрицания и рационализации.

У больных экземой отмечена склонность к психастеническим реакциям, шизоидный тип мышления, повышенная ситуационная и личностная тревожность, сниженный уровень субъективного самочувствия, повышенный уровень депрессии, психологическая дезадаптация, значительное снижение качества жизни и напряжение защитного психологического механизма отрицания.

У больных псориазом наблюдался маниакальный тип мышления, сниженный уровень субъективного самочувствия, психологическая дезадаптация, значительное снижение качества жизни и напряжение защитных психологических механизмов отрицания и вытеснения.

Выявленные психологические особенности и нарушения, очевидно, сформировались при взаимодействии таких факторов как наследственная предрасположенность, стрессорные воздействия окружающей среды, длительное отрицательное влияние дерматоза на психоэмоциональную сферу пациента. Эти расстройства отражают степень психологической дезадаптации и снижения качества жизни больного и являются важной мишенью для психотерапевтического воздействия.

Оценка состояния вегетативной нервной системы у большинства больных хроническими дерматозами обнаруживает вегетативные расстройства в виде повышенной эрготропной и чрофотропной активности вегетативных центров в состоянии покоя, избыточным вегетативным обеспечением деятельности, изменениями со стороны вегетативных рефлексов. Данные расстройства носят неспецифический характер и отражают нарушение течения процесса адаптации с истощением функциональных резервов организма.

Кроме того, выявлена тесная взаимосвязь между показателями, характеризующими психологическое состояние, качество жизни, состояние вегетативной нервной системы и тяжестью клинической картины дерматоза. Это свидетельствует о более глубоких психологических и вегетативных нарушениях, требующих обязательной коррекции у больных с тяжелым течением дерматоза.

В свою очередь особенности личности и психики пациента, состояние его вегетативной нервной системы активно влияют на тяжесть клинической картины дерматоза.

Проведенный корреляционный анализ позволяет объективизировать патогенетические звенья течения хронических дерматозов. Акцентуации личности больных, частое использование неадаптивных вариантов психологических защит, высокий уровень нейротизма предрасполагают к неадекватным тревожным реакциям на стрессорные воздействия, развитию психологического дискомфорта. Что, в сочетании с хроническим кожным поражением, протекающим с редкими непродолжительными ремиссиями, выраженным косметическим дефектом, зудом и тяжелыми психоэмоциональными переживаниями, способствует формированию психосоматических расстройств в виде проявляющихся психологических реакций тревоги, депрессии и развитию астении и вегетативных нарушений, утяжеляющих течение дерматоза. В результате при хронических дерматозах формируется своеобразный патогенетический «порочный круг». Это диктует необходимость применения помимо стандартного лечения медико-психологическую коррекцию, направленную на разрыв патогенетического «порочного круга» в развитии и течении хронических дерматозов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

Имеющиеся в настоящее время методы лечения хронических дерматозов не достаточно эффективны. Полученные нами результаты исследования больных хроническими дерматозами свидетельствуют о возникновении у большинства психосоматических расстройств, в виде психологических реакций тревоги, депрессии, развития астении и вегетативных нарушений. Нами оценена сравнительная эффективность лечения больных атопическим дерматитом, экземой.

псориазом по стандартной схеме и с помощью комплексной терапии, включающей медико-психологическую коррекцию.

Эффективность комплексной терапии оценивалась по динамике клинической картины, психологического состояния больных, состояния вегетативной нервной системы, индексов БССЖАО, РА51, ДИКЖ, ДИШС.

Оценка эффективности комплексного лечения больных атопическим дерматитом

Динамика клинических показателей и дерматологического индекса качества жизни больных в ходе проводимого лечения

У больных 1 группы на 7 день лечения 5С01*А0 индекс уменьшился на 23,0% (р<0,05), на 14 день - на 52,0% (р<0,01), на 21 день - на 83,0% (р<0,01), на 28 день - на 88,0% (рис. 1).

На фоне проводимой терапии у больных 2 группы на 7 день лечения БСОЯАО индекс уменьшился на 3,0%, на 14 день - на 7,0%, на 21 день - на 53,0%, на 28 день-на 80,0%.

р<0.05 р<0.01 р<0.01

До 7 дней 14 дней 21 день 28 дней лечения

-»-1 группа -■-2 группа

Рисунок I. Динамика БСОЯАВ индекса больных АД в процессе лечения

Таким образом, у больных, получавших стандартное лечение по сравнению с группой получающей комплексное лечение, на протяжении первых трех недель отмечено более медленное снижение БСОЯЛО индекса. Кроме того, в группе больных, получавших комплексное лечение, на 7.дней раньше происходило снижение БСОКАЛ индекса на 80,0%, что соответствует клинической оценке «значительное улучшение», чем в группе стандартного лечения.

У больных 1 группы на 7 день лечения ДИКЖ уменьшился на 36,0% (р<0,001), на 14 день - на 52,0% (р<0,001), на 21 день - на 62,0% (р<0,05), на 28 день-на 91,0%.

Анализ динамики ДИКЖ на фоне проводимой терапии, у больных 2 группы: на 7 день лечения индекс уменьшился на 2,0%, на 14 день - на 11,0%, на 21 день -на 51.0%, на 28 день - на 80,0% (рис. 2).

р<0.001

20

—1 группа -«-2 фуппа

О

До 7 дней 14 дней 21 день 28 дней лечения

Рисунок 2. Динамика ДИКЖ больных АД в процессе лечения

Таким образом, у больных, получавших стандартное лечение по сравнению с группой комплексного лечения, динамика ДИКЖ на протяжении первых двух недель была менее заметной, а в группе больных, получавших комплексную терапию, лечение приводило к более быстрому и значительному снижению ДИКЖ, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов.

Динамика показателей психологического состояния больных на фоне проводимого лечения

У больных 1 группы на 7 день лечения показатели реактивной тревожности снизились на 13,0% (р<0,01), личностной тревожности - на 2,0%, уровня депрессии - на 5,0%, психологического комфорта увеличился на 9,0%.

На фоне проводимой терапии, у больных 2 группы на 7 день лечения показатели реактивной тревожности снизились на 4,0%, уровня депрессии - на 2,0%, психологического комфорта увеличились на 3,0%.

У больных 1 группы после лечения показатели реактивной тревожности снизились на 17,0%, личностной тревожности - на 9,0%, уровня депрессии - на 24,0%, психологического комфорта увеличились на 21,0% (р<0,001).

После лечения у больных 2 группы показатели реактивной тревожности снизились на 13,0%, личностной тревожности - на 2,0%, уровня депрессии - на 8,0%, психологического комфорта увеличились на 15,0% (рис. 3).

У больных 1 группы на 7 день лечения увеличился уровень бодрости на 9,0%, интереса - на 4,0%, внимательности - на 16,0% (р<0,01), самочувствия - на 10,0%, спокойствия - на 9,0%, уверенность - на 7,0%; настроение - на 12,0% (р<0,01); снизилось количество соматических жалоб на 78,0% (р<0,001).

Анализ субъективного самочувствия показал, что у больных 2 группы на 7 день лечения увеличился уровень бодрости на 4,0%, интереса - на 2,0%, внимательности - на 3,0%, самочувствия - на 5,0%, спокойствия - на 2,0%, уверенность - на 5,0%; настроение не изменилось; снизилось количество соматических жалоб на 21,0%.

У больных 1 группы на после лечения увеличился уровень бодрости на 28,0% (р<0.001), интереса - на 10,0%, внимательности - на 19,0%, самочувствия - на 22.0%, спокойствия - на 19,0%, уверенность - на 21,0%; настроение - на 25,0%

(р<0.01); снизилось количество соматических жалоб на 143,0% (р<0,001).

1 группа

До леч.

7 дней

После леч.

140

I I

2 группа

р<0.001

р<0.01

р<0.05

До леч.

□ Психол комфорт

□ Лтн тревожность

7 дней После леч.

■ Ситуац. тревожность □ Уровень депресии

Рисунок 3. Динамика психологического состояния больных АД в процессе лечения

У больных 2 группы после лечения увеличился уровень бодрости на 11,0%, интереса - на 6,0%, внимательности - на 18,0%, самочувствия - на 22,0%, спокойствия - на 14,0%, уверенность - на 16,0%; настроение - на 14,0%; снизилось количество соматических жалоб на 121,0%.

Таким образом, в процессе лечения наблюдалась положительная динамика психологического состояния больных АД в обеих группах. Дополнительно отмечена более выраженная положительная динамика психологического состояния в группе больных, получавших комплексное лечение. Так через 7 дней достоверно снижалась ситуационная тревожность, количество соматических жалоб, повышался

) ровень внимательности и настроения; после курса лечения достоверно снижался > ровень депрессии, количество соматических жалоб, повышался уровень бодрости и настроения В то же время е. группе больных, получавших стандартную терапию после лечения, сохранялся повышенный уровень депрессии, личностной тревожности, более сниженный уровень бодрости по сравнению с группой здоровых (р<0,05).

При индивидуальном собеседовании 91,5% больных отметили положительный эффект от проведенного комплексного лечения с использованием методов медико-психологической коррекции. Следовательно, можно сделать вывод о выраженном нормализующем воздействии медико-психологической коррекции на психологическое состояние больных атопическим дерматитом.

Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных при проведении курса лечения

У больных 1 группы на 7 день лечения увеличилась амплитуда моды вариационной пульсометрии на 10,0% (р<0,05), снизился вариационный размах на 50,0% (р<0,001); уменьшилась мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 23,0% (р<0,001), уменьшилась мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 7,0%, увеличилась на 3,0% мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе; уменьшилась длительность первой фазы ВКВП на 21,0% (р<0,001), увеличилась амплитуда второй фазы ВКВП на 3,0%.

На фоне проводимой терапии у больных 2 группы на 7 день увеличилась амплитуда моды вариационной пульсометрии на 2,0%, снизился вариационный размах - на 10,0%; в покое мощность спектра уменьшилась в высокочастотном диапазоне САРС на 5,0%, снизилась мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при проведении ортостатической пробы на 1,0%, увеличилась мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 1,0%; уменьшилась длительность первой фазы ВКВП на 3,0%.

У больных 1 группы после лечения увеличилась амплитуда моды вариационной пульсометрии на 19,0% (р<0,01), снизился вариационный размах -на 150,0% (р<0,001); уменьшилась мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 56,0% (р<0,001), уменьшилась мощность спектра в очень | низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 19,0% (р<0,01),

увеличилась мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 10,0%; уменьшилась длительность первой фазы ВКВП с правой кисти на 45,0% (р<0,001), увеличилась амплитуда второй фазы ВКВП на 16,0% (р<0,01) (рис. 4).

У больных 2 группы после лечения увеличилась амплитуда моды вариационной пульсометрии на 8,0%, снизился вариационный размах - на 50,0%; уменьшилась в покое мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС на 25,0%, уменьшилась мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 7,0%, увеличилась мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 2,0%; уменьшилась длительность первой фа1ы ВКВП с правой кисти на 21,0%. увеличилась амплитуда второй фазы ВКВП на 2,0%.

1 группа

АМо ИВР НРфон. \ZLFopT. 1_Рорт. в1пр. А2пр.

2фуппа

Рисунок 4. Динамика физиологических показателей больных АД в процессе лечения

Таким образом, в процессе лечения наблюдается положительная динамика состояния вегетативной нервной системы больных АД в обеих группах, но выраженная в группе больных, получавших комплексное лечение. Через 7 дней и после лечения достоверно изменяются показатели вариационной пульсометрии, САРС, ВКВП. Характер этих изменений свидетельствует о тенденции к нормализации состояния вегетативной нервной системы - снижении повышенных центральных эрготропных и (или) гуморальных влияний и парасимпатической активности, хотя и несколько повысился тонус симпатического отдела ВНС.

Оценка эффективности комплексного лечения больных экземой

Динамика клинических показателей и дерматологического индекса качества жизни больных на (¡тне проводимого лечения

У больных 3 гр)ппы на 7 день лечения ДИШС уменьшился на 21,0% (р<0,05), на 14 день - на 50.0% (р<0,01), на 21 день - на 84,0% (р<0,01), на 28 день - на 90,0% (рис. 5).

На фоне проводимой терапии > больных 4 группы на 7 день лечения индекс ДИШС уменьшился на 4,0%, на 14 день - на 8,0%, на 21 день - на 51,0%, на 28 день - на 76,0%.

120 —--------

р<0.05 р<0.01 р<0.01

100 ■

# 60 -г

□ 3 группа ■ 4 группа

7 дней 14 дней 21 день 28 дней

Рисунок 5. Динамика ДИШС больных экземой в процессе лечения

Таким образом, дерматологический индекс шкалы симптомов на протяжении первых трех недель в группе больных, получавших стандартное лечение, снижался значительно медленнее, чем в группе получающих комплексное лечение. Кроме того, снижение ДИШС на 80,0%, соответствующее клинической оценке «значительное улучшение», в группе больных экземой, получавших комплексное лечение, происходило на 7 дней раньше, чем в группе со стандартной схемой лечения.

У больных 3 группы на 7 день лечения ДИКЖ уменьшился на 33,0% (р<0,01), на 14 день - на 52,0% (р<0,01), на 21 день - на 61,0% (р<0,05), на 28 день - на 91,0% (р<0,05) (рис. 6).

Анализ динамики ДИКЖ на фоне проводимой терапии показывает, что у больных 4 группы на 7 день лечения индекс уменьшился на 6,0%, на 14 день - на. 16,0%, на 21 день - на 48,0%, на 28 день - на 79,0%.

Таким образом, в группе больных, получавших стандартное лечение по сравнению с группой на фоне комплексного лечения, ДИКЖ на протяжении первых двух недель снижался значительно медленнее. Кроме того, в группе больных экземой, получавших комплексную терапию, лечение приводило к более значительному снижению ДИКЖ, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов.

Динамика показателей психологического состояния больных на фоне проводимого лечения

У больных 3 группы на 7 день лечения показатели реактивной тревожности снизились на 14,0% (р<0,01), личностной тревожности - на 3,0%, уровня депрессии - на 4,0%, психологический комфорт вырос на 8,0%.

На фоне проводимой терапии, у больных 4 группы на 7 день лечения

иокаютели реактивной тревожности снизились на 5,0%, уровень депрессии - на 4,0';;, показатели психологического комфорта увеличились на 3,0%.

р<0.01

р<0.05

100

□ 3 группа ■ 4 группа

7 дней 14 дней 21 день 28 дней

Рисунок 6. Динамика ДИКЖ больных экземой в процессе лечения

У больных 3 группы после лечения показатели реактивной тревожности снизились на 18,0%, личностной тревожности - на 10,0%, уровня депрессии - на 24,0% (р<0,001), психологический комфорт увеличился на 22,0%.

После лечения у больных 4 группы показатели реактивной тревожности снизились на 14,0%, личностной тревожности - на 3,0%, уровня депрессии - на 9,0%, психологический комфорт увеличился на 16,0% (рис. 7).

У больных 3 группы на 7 день лечения увеличился уровень бодрости на 10,0%, интереса - на 5,0%, внимательности - на 15,0% (р<0,01), самочувствия - на 11,0%, спокойствия - на 10,0%, уверенности - на 8,0%; настроения - на 13,0% (р<0,01); снизилось количество соматических жалоб на 77,0% (р<0,001).

Анализ субъективного самочувствия показал, что у больных 4 группы на 7 день лечения увеличился уровень бодрости на 3,0%, интереса - на 2,0%, внимательности - на 4,0%, самочувствия - на 4,0%, спокойствия - на 3,0%, уверенности - на 4,0%; снизилось количество соматических жалоб на 20,0%.

У больных 3 группы на после лечения увеличился уровень бодрости на 29,0% (р<0,001), интереса - на 11,0%, внимательности - на 18,0%, самочувствия - на 23,0%, спокойствия - на 20,0%, уверенность - на 22,0%; настроения - на 26,0% (р<0,01); снизилось количество соматических жалоб на 142,0% (р<0,001).

У больных 4 группы после лечения увеличился уровень бодрости на 12,0%, интереса - на 5,0%, внимательности - на 17,0%, самочувствия - на 23,0%, спокойствия - на 15,0%, уверенности - на 15,0%; настроения - на 16,0%; снизилось количество соматических жалоб на 120,0%.

Таким образом, в процессе лечения наблюдалась положительная динамика психологического состояния больных экземой в обеих группах, более выраженная в группе больных, получавших комплексное лечение. Через 7 дней снижались ситуационная тревожность, количество соматических жалоб, повышался уровень внимательности и настроения; после курса лечения достоверно снижался уровень депрессии, количество соматических жалоб и повышался уровень бодрости и

настроения. Хотя в группе больных, получавших стандартную терапию, после лечения сохранялся повышенный уровень депрессии, личностной тревожности, сниженный уровень бодрости по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,05).

3 группа

До леч

7 дней После леч.

А группа

р<0.001

р<0.01

р<0.05

До леч.

□ Психол. комфорт ПЛичн тревожность

1—

; — п ' 1

1 11

1 — •Л'1 • —

7 дней После леч.

■ Ситуац тревожность О Уровень депресии

Рисунок 7. Динамика психологического состояния больных экземой в процессе лечения

При индивидуальном собеседовании 95,4% больных отметили положительный эффект проведенного комплексного лечения с использованием методов медико-психологической коррекции, что позволяет сделать вывод о ее выраженном нормализующем воздействии на психологическое состояние больных экземой.

Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных на фоне проводимого лечения

гас НАЦИОНА^М»*-

БИБЛИОТЕКА .

спстсИт * о» т чт ^

У больных 3 группы на 7 день лечения увеличились: амплитуда моды вариационной пульсометрии на 17,0% (р<0,05), индекс вегетативного равновесия на 5,0%, амплитуда второй фазы ВКВП rça 3,0%; уменьшились: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 17,0% (р<0,05), мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 21,0% (р<0,01), мощность спектра в низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 16,0%; длительность первой фазы ВКВП на 17,0% (р<0,05).

На фоне проводимой терапии у больных 4 группы на 7 день увеличились: амплитуда моды вариационной пульсометрии на 2,0%, индекс вегетативного равновесия на 9,0%; уменьшились: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 17,0%, мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 4,0%, мощность спектра в низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 6,0%; длительность первой фазы ВКВП на 7,0%.

У больных 3 группы после лечения увеличились: амплитуда моды вариационной пульсометрии на 30,0% (р<0,01), индекс вегетативного равновесия на 26,0% амплитуда второй фазы ВКВП на 22,0%; уменьшилась: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 59,0% (р<0,001), мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 46,0% (р<0,001), мощность спектра в низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 23,0%; длительность первой фазы ВКВП на 25,0% (р<0,01).

У больных 4 ipynnu после лечения увеличились: амплитуда моды вариационной пульсометрии на 13,0%, индекс вегетативного равновесия 18,0%, амплитуда второй фазы ВКВП на 3,0%; уменьшились: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 38,0%, мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 21,0%, мощность спектра в низкочастотным диапазоне при клиностатической пробе на 23,0%, длительность первой фазы ВКВП на 5,0% фис. 8).

Таким образом, в процессе лечения больных экземой наблюдалась положительная динамика состояния вегетативной нервной системы в обеих группах, более выраженная в группе больных, получавших комплексное лечение. Через 7 дней и после лечения достоверно изменяются показатели вариационной пульсометрии, САРС, ВКВП. Характер этих изменений свидетельствует о тенденции к нормализации состояния вегетативной нервной системы.

Оценка эффективности комплексного лечения больных псориазом

Динамика клинических показателей и дерматологического индекса качества жизни больных на фоне проводимого лечения

У больных 5 группы на 7 день лечения PASI уменьшился на 7,0%, на 14 день

- на 37,0% (р<0,01 ), на 21 день - на 75,0% (р<0,01 ), на 28 день - на 84,0% (рис. 9).

На фоне проводимой терапии, у больных 6 группы на 7 день лечения индекс PAS1 уменьшился на 3,0%, на 14 день - на 18,0%, на 21 день - на 40,0%, на 28 день

- на ''4,0%.

Таким образом, в группе больных, получавших стандартное лечение по сравнению с группой на фоне комплексного лечения, на протяжении первых трех недель дерматологический индекс шкалы симптомов снижался значительно

медленнее. Кроме того, снижение PAS! на 80,0%, соответствующее клинической оценке «значительное улучшение», в группе больных псориазом, получавших комплексное лечение, происходило на 7 дней раньше, чем при стандартном лечении.

3 группа

О До

печения

АМо ИВР HF ф. VLFk. LFk. S1 п А2п.

4 группа

□ До лечения

АМо ИВР НРф. Ч1Н. 0= к вШ А2п

Рисунок 8. Динамика физиологических показателей больных экземой в процессе лечения

У больных 5 группы на 7 день лечения ДИКЖ уменьшился на 44,0% (р<0,001), на 14 день - на 59,0% (р<0,001), на 21 день - на 69,0% (р<0,05), на 28 день - на 92,0% (р<0,05).

Анализ динамики ДИКЖ показывает, что на фоне проводимой терапии, у больных 6 группы на 7 день лечения индекс уменьшился на 19,0%, на 14 день - на 28,0%, на 21 день - на 58.0%, на 28 день - на 83.0% (рис. 10).

Таким образом, в группе больных псориазом, получавших стандартное лечение по сравнению с группой на фоне комплексного лечения ДИКЖ на

протяжении первых двух недель снижался значительно медленнее. Кроме того, в группе больных, получавших комплексную терапию, лечение приводило к более значительному снижению ДИКЖ, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов.

□ 5 группа ■ 6 группа

7 дней

14 дней 21 день 28 дней

больных на фоне

Рисунок 9. Динамика РАБ1 индекса в процессе лечения Динамика показателей психологического состояния проводимого лечения

У больных 5 группы на 7 день лечения показатели реактивной тревожности снизились на 13,0%, личностной тревожности - на 2,0%, уровня депрессии - на 5,0%, психологический комфорт увеличился на 9,0% (р<0,01).

На фоне проводимой терапии, у больных 6 группы на 7 день лечения показатели реактивной тревожности снизились на 4,0%, уровня депрессии - на 2,0%, личностной тревожности не изменились, психологический комфорт увеличился на 3,0%.

р<0 05

р<0.01

□ 5 группа ■ 6 группа

7 дней

14 дней 21 день 28 дней

Рисунок Ю. Динамика ДИКЖ больных псориазом в процессе лечения У больных 5 группы после лечения показатели реактивной тревожности снизились на 17,0%, личностной тревожности - на 9,0%, уровня депрессии - на 24.0%, психологический комфорт увеличился на 21,0% (р<0,001).

После лечения у больных 6 группы показатели реактивной тревожности

снизились на 13,0%, личностной тревожности - на 2,0%, уровня депрессии - на 8,0%, психологический комфорт увеличился на 15,0% (рис. 11).

У больных 5 группы на 7 день лечения увеличился уровень интереса на 5,0%. внимательности - на 17,0% (р<0,05), самочувствия - на 11,0%, уверенности -на 8,0%; снизилось количество соматических жалоб на 79,0% (р<0,001).

Анализ субъективного самочувствия показал, что у больных 6 группы на 7 день лечения увеличился уровень интереса на 2,0%, внимательности - на 2,0%, самочувствия - на 4,0%, уверенности - на 5,0%; снизилось количество соматических жалоб на 19,0%.

У больных 5 группы на после лечения увеличился уровень интереса на 11,0%, внимательности - на 20,0%, самочувствия - на 23,0%, уверенности - на 23,0%; снизилось количество соматических жалоб на 145,0% (р<0,001).

У больных 6 группы после лечения увеличился уровень интереса на 7,0%, внимательности - на 17,0%, самочувствия - на 23,0%, уверенности - на 16,0%; снизилось количество соматических жалоб на 120,0%.

Таким образом, в процессе лечения мы наблюдаем положительную динамику психологического состояния больных псориазом в обеих группах, более выраженную в группе больных, получавших комплексное лечение. Через 7 дней повышается уровень внимательности, снижается количество соматических жалоб; после лечения снижается уровень депрессии, количество соматических жалоб. При этом в группе больных, получавших стандартную терапию после лечения, сохранялся сниженный уровень уверенности по сравнению с группой здоровых (р<0,05), повышенные уровень депрессии и количество жалоб (р<0,1).

При индивидуальном собеседовании 76,3% больных отметили положительный эффект проведенного комплексного лечения с использованием методов медико-психологической коррекции, которая, по-видимому, оказывает выраженное нормализующее воздействие на психологическое состояние больных псориазом.

Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных на фоне проводимого лечения

На фоне проводимой терапии у больных 5 группы на 7 день лечения увеличились: амплитуда моды вариационной пульсометрии на 6,0%, индекс вегетативного равновесия на 19,0%, мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 4,0%, амплитуда второй фазы ВКВП на 11,0%; уменьшились: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 47,0%, мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 10,0%, длительность первой фазы ВКВП на 6,0% (р<0,05).

На фоне проводимой терапии у больных 6 группы на 7 день лечения увеличились: амплитуда моды вариационной пульсометрии на 2,0%, индекс вегетативного равновесия на 8,0%, мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 1,0%, амплитуда второй фазы ВКВП на 5,0%; уменьшились: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на "М.0%. мощность спектра в очеьь низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 1,0%.

5 группа

р<0.001

р<0.05

160 .—

140

120 1

100

£ 80 -г—

60 4~

40

20 1~

0

Долеч.

7 дней

После леч.

6 фуппа

р<0.001

р<0.01

р<0.05

Долеч. □ Психол. 'комфорт

7 дней После леч.

■Жалобы □ Личн. тревожность О Уровень депрес

Рисунок 11. Динамика психологического состояния больных псориазом в процессе лечения

На фоне проводимой терапии у больных 5 группы после лечения увеличились амплитуда моды вариационной пульсометрии на 21,0%, индекс вегетативного равновесия на 39,0%, мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 14,0%, амплитуда второй фазы ВКВП на 30,0%; уменьшились: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 86,0%, мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 22,0%, длительность первой фазы ВКВП на 13,0% (р<0,05).

На фоне проводимой терапии у больных 6 группы после лечения

увеличились амплитуда моды вариационной пульсометрии на 4,0%, индекс вегетативного равновесия на 20,0%, мощность спектра в низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 2,0%, амплитуда второй фазы ВКВП на 18,0%; уменьшились: мощность спектра в высокочастотном диапазоне САРС в покое на 64,0%, мощность спектра в очень низкочастотным диапазоне при ортостатической пробе на 10,0%, длительность первой фазы ВКВП на 3,0% (рис. 12).

250 200 150

г

100

5 группа

р<0.05

50 Г1.

□ До лечения

В 7 дней

□ После лечения

АМо ИВР ф. о. Б1 п. А2 л.

6 группа

О До лечения

АМо ИВР №ф. УЦ=о. 1_Ро. ЭШ. А2 п.

Рисунок 12. Динамика физиологических показателей больных псориазом в процессе лечения

Таким образом, в процессе лечения наблюдалась положительная динамика состояния вегетативной нервной системы больных псориазом в обеих группах, более выраженная в группе больных, получавших комплексное лечение. Уже через 7 дней и после лечения достоверно изменяются показатели вариационной пульсометрии, САРС, ВКВП. Характер этих изменений свидетельствует о тенденции к нормализации состояния вегетативной нервной системы в виде

снижения повышенных центральных эрготропных и (или) гуморальных влияний и парасимпатической активности, хотя и повысилась симпатическая активность.

Анализ результатов комплексного лечения

Анализ динамики психологического состояния, состояния вегетативной нервной системы, индексов БССЖАБ, РА51, ДИШС, ДИКЖ больных атопическим дерматитом, экземой, псориазом в процессе лечения свидетельствует о достоверно большей эффективности комплексного лечения.

Данный факт подтверждается более быстрым (уже на 7 сут.) улучшением клинических показателей, психологического состояния, качества жизни, практически полной нормализацией состояния вегетативной нервной системы больных.

Кроме того, того 91,5% больных АД, 95,5% больных экземой, 76,3% больных псориазом при собеседовании отметили положительный эффект медико-психологической коррекции.

В отдаленном периоде ремиссия в течение более года в группе получившей комплексное лечение АД наблюдалась у 75,6% больных, со стандартной схемой лечения - у 45,4% (р<0,05); для больных экземой эти соотношения составили -82,4% и 49,3% (р<0,05), а для больных псориазом - 72,4% и 41,3% (р<0,05).

ВЫВОДЫ.

1. Психосоматические расстройства у больные хроническими дерматозами представлены психологическими реакциями тревоги, депрессии, астеническим синдромом, вегетативными нарушениями, которые наблюдались у 92,3% больных.

Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

2. Выявленные психосоматические расстройства сформировались при взаимодействии таких факторов как наследственная предрасположенность, стрессорное воздействие окружающей среды, длительное отрицательное влияние дерматоза на психоэмоциональную сферу пациента.

Эти расстройства отражают степень психологической дезадаптации и снижения качества жизни больного и являются важной мишенью для психотерапевтического воздействия.

3. При исследовании состояния вегетативной нервной системы у большинства больных хроническими дерматозами выявлены вегетативные расстройства, проявляющиеся повышенной эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя, избыточным вегетативным обеспечением деятельности, нарушением вегетативных рефлексов. Данные расстройства носят неспецифический характер и очевидно отражают нарушение процесса адаптации с истощением функциональных резервов организма.

4. При обследовании больных хроническими дерматозами необходимо оценивать степень тяжести течения заболевания, психологическое состояние, состояния вегетативной нервной системы в целях диагностики психосоматических расстройств.

5. Комплексное лечение хронических дерматозов с медико-психологической коррекцией позволяет на 7 дней сократить срок улучшения клинических показателей, сократить сроки нормализации психофизиологического состояния.

качества жизни больных на 14 дней.

6 Коррекцию психосоматических расстройств при хронических дерматозах следует осуществлять приемом «дневных» транквилизаторов грандаксина, фенибута, «атипичного» нейролептика эглонила (сульпирида), антидепрессанта триттико (тразодона) с курсом занятий по С ГШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При клиническом обследовании больных хроническими дерматозами целесообразно оценивать тяжесть течения дерматоза, психологическое состояние, качество жизни, состояние вегетативной нервной системы с целью диагностики психосоматических расстройств. Для этого можно использовать автоматизированную психодерматологическую диагностическую систему и прибор «ВНС-спектр» («Нейрософт», г. Иваново).

2. Для оценки состояния вегетативной нервной системы целесообразно применять методики вариационной пульсометрии, САРС с ортостатической и клиностатической пробами и методику ВКВП.

3. В комплексном лечении больных АД целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема грандаксина (по 50 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике СПП.

4. В комплексном лечении больных экземой целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема зглонила (по 100 мг 2 раза утрюм и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике СПП.

5. В комплексном лечении больных псориазом целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема триттико (150 мг на ночь), фенибута - 250 мг после завтрака и 250 мг после обеда (21 день) и 12 занятий по методике СПП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самцов A.B., Сухарев A.B., Децина А.Н., Барбинов В.В., Щедрин В.И., Божченко A.A. Комплексная терапия нерубцовых алопеции // Актуальные вопросы трихологии, лечебной косметики и пластической хирургии 6-я международная специализированная выставка косметики и парфюмерии (Материалы науч.-прак. Конференции 20-21 мая 1999). Под ред. проф. Е.И.Архангельской. С-Пб., 1999 г. С.50-51.

2 Самцов A.B., Сухарев A.B., Божченко A.A. Некоторые особенности патогенеза диффузной алопеции // В сб.: Материалы XXXIV науч.-практ. Конференции дерматовенерологов, акушер-гинекол., урологов и врачей-лаборантов Санкт-Петербурга. Сотис. Санкт-Петербург, 1999. С.29-30.

3. Самцов A.B., Сухарев A.B., Децина А.Н., Барбинов В.В., Щедрин В.И., Божченко A.A. Опыт комплексной терапии нерубцовых алопеций // Тез. научн.-практ. конф., посвященной 75-летаю дерматовенерологической службы Самарской области.- Самара, 1999,- С. 112-114.

4 Сухарев A.B., Бабкин А.В Использование методик психической саморегуляции в комплексном лечении нейродермита, экземы и псориаза // Журнал дерматовенерологии и косметологии.- 2002.- №1,- С.3-4.

5. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Метод оценки качества жизни для определения состояния социальной и психической дезадаптации при хронических дерматозах // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений.- СПб.: ВМедА, 2002 -Вып.ЗЗ.-С.43.

6. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Исследование механизмов психологической зашиты при хронических дерматозах // Журнал дерматовенерологии и косметологии.-2002.-№2.-С. 16-18.

7. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Устройство для стандартного крепления электродов при исследовании вызванного кожного вегетативного потенциала у пациентов с хроническими дерматозами // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений.- СПб.: ВМедА, 2003.-Вып.34.-С.69.

8. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Фармакологическая коррекция дезад аптационных расстройств при псориазе и атопическом дерматите у военнослужащих молодого возраста // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции 22-23 апреля 2003.-СПб.: ВМедА, 2003.-С .293-294.

9. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Психологическая коррекция дезадаптационных расстройств при псориазе и атопическом дерматите у военнослужащих молодого возраста // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции 22-23 апреля 2003.-СП6.: ВМедА. 2003.-С.294.

10. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Роль психофармакотерапии при лечении хронических дерматозов // Научно-практическая конференция «Психиатрия консультирования и взаимодействия» - 2003 г. Санкт-Петербург. С.43-44.

11. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Дезадаптационные расстройства при хронических дерматозах (Обзор литературы) // Журнал дерматовенерологии и косметологии.-2003.- №1 .-С.3-6.

12. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Роль психофармакотерапии при лечении хронических дерматозов // Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2003 г Санкт-Петербург: Материалы конференции 28 марта 2003.-СП6., 2003.-С.43-44.

13. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Медико-психологическая коррекция психосоматических расстройств у военнослужащих молодого возраста при лечении хронических дерматозов // Медико-психологическая реабилитация сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России. Современное состояние и перспективы развития: Материалы Международной научно-практической конференции 9-10 октября 2003.-СПб., 2003.-С.37-38.

14. Сухарев A.B., Чудаков А.Ю., Назаров Р.Н. Психокоррекция и психофармакотерапия при лечении хронических дерматозов // VI Клинические Павловские чтения: Психотерапия: Сборник работ. Вып.6.- СПб.: Изд. Триада,

2003.-С. 57-59.

15. Самцов A.B., Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Психосоматические расстройства при хронических дерматозах // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300 - летию Санет-Петербурга 27-28 ноября 2003.-СП6., 2003.-С.201-202.

16. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Исследование психосоматических расстройств при хронических дерматозах // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300 - летию Санкт-Петербурга 27-28 ноября 2003.-СП6., 2003.-С.203-204.

17. Сухарев A.B., Стаценко A.B., Назаров Р.Н. Применение психотропных средств при лечении хронических дерматозов II Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300 - летию Санкт-Петербурга 27-28 ноября 2003.-СП6., 2003.-С.204.

18. Сухарев A.B., Стаценко A.B., Назаров Р.Н. Психокоррекция при лечении хронических дерматозов // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300 - летию Санкт-Петербурга 27-28 ноября 2003.-СП6., 2003.-С.204.

19. Samtsov A.V., Soukharev А. V., Nazarov R. N. Diagnostics and directions of correction of psychological and autonomic frustration at chronic dermatoses // Abstracts of 10th international Congress of the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDAP) 8-10 may 2003.-Brussels, 2003 .-P. 162.

20. Samtsov A.V., Soukharev A. V., Nazarov R. N. Psychopharmaceuticals and psychotherapy at treatment of chronic dermatoses // Abstracts of 12th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology (EADV) 15-18 October 2003.-Barcelona, 2003.-P.178.

21. Сухарев A.B., Теличко И.Н., Раводин P.A., Назаров Р.Н. Современные аспекты терапии трихомониаза // Новое в диагностике и лечении актуальных хронических инфекций: Материалы городской научной конференции 18 декабря 2003.-СП6., 2003,- С. 22-23.

22 Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Психологическая коррекция дезадаптационных расстройств при псориазе и атопическом дерматите у военнослужащих молодого возраста // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции 22-23 апреля 2003,- СПб.: ВМедА, 2003.- С.294.

23. Сухарев A.B., Курпатов A.B., Аверьянов Г.Г., Назаров Р.Н., Бондарь О.И., Юрчик М.И. Взаимодействие врача с дерматологическим пациентом // Эстетическая медицина,- 2004.- т.З.- №1.- С.56-61.

24. Чудаков А.Ю., Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Бондарь О.И., Шевченко О.С Дезадаптационные расстройства при хронических дерматозах у военнослужащих молодого возраста //Жизнь и безопасность.-2004.-№3-4.-С. 155- 1

25. Сухарев A.B., Кутелев Г.М., Назаров Р.Н. Диагностика и психофармакологическая коррекция дезадаптационных расстройств у моряков, страдающих хроническими дерматозами в условиях Кольского Заполярья // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя.- М., 2002.-С.424-428.

26. Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Королева О.С., Бондарь О.И., Юрчик М.И., Шевченко О.С. Психологические аспекты патогенеза хронических дерматозов // Эстетическая медицина.- 2005.- №1.- С.68-72.

27. Сухарев A.B. Этапы становления психосоматического направления современной дерматологии // Журнал дерматовенерологии и косметологии.-2005.-№1.

28 Сухарев A.B., Назаров Р.Н., Шевченко О.С. Комплексное лечение гипергидроза с применением медико-психологической коррекции // Журнал дерматовенерологии и косметологии.-2005.- №1.

Подписано в печатьСЬСЧ

Объем пл._Тираж 4рс экз.

Формат 60x84'/. Заказ N>ЗсН

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

! \

\

! ¡

I

I

и j

i

i,

r (

»-55 65

РНБ Русский фонд

2006-4 3497

Актуальность проблемы.

Среди кожных заболеваний наиболее частыми являются такие хронические дерматозы как атопический дерматит, экзема, псориаз. Заболеваемость среди населения разных стран атопическим дерматитом составляет не менее 5-10%, псориазом - до 3%, а на долю экземы приходится 30-40% всех кожных заболеваний (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A., (1997); Кубанова A.A. и соавт., 1997, 1998, 2003; Самцов A.B., Барбинов В.В., 2002; Болотная JI.A., Рябова O.A., 2002; Кунгуров Н.В. и соавт., 2002; Сергеев Ю. В. и соавт., 2003; Williams H., 2002; Leung D.Y., Bieber T., 2003).

При хронических дерматозах в 3 раза чаще, чем при других заболеваниях, возникают различные психологические проблемы, особенно у женщин и лиц молодого возраста (Разнатовский К.И., 1996; Родионов А.Н., 1998; Гребенников В.А., Дакиева JIM., 2003). У 1/3 больных кожно-венерологических диспансеров наблюдаются депрессивные реакции (Ишутина Н.П., Раева Т.В., 1999; Русинов В.И., Иванова И.Н., 2003).Кроме того, хронические дерматозы часто сопровождаются психосоматическими расстройствами и характеризуются значительным снижением качества жизни больных (Иванов O.JL, Львов А.Н., Остришко В.В., 1999; Самцов A.B., 2000; Кочергин Н.Г., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Воронина Л.Г., Лендерман Н.Г., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Crossen J.R., 1996; Gupta M.А., Gupta А.К., 1996; Бройтигам В. и соавт., 1999; Linnet J., Jemec G.B., 2001).

Многие авторы отмечают, что недооценка психологических факторов при хронических дерматозах снижает эффективность лечения (Аравийская Е.А., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 1998; Rook A. at al., 1979; Orfunos С. Е., Garbe К., 1995).

Лечение подобных расстройств традиционными дерматологическими методами неэффективно и требует комплексного подхода (Кошевенко Ю.Н.,

1999; Смулевич A.B., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Иванова И.Н., Мансуров P.A., 2003; Назаров Р.Н., 2004).

В связи с этим для комплексного этиопатогенетического лечения хронических дерматозов необходима своевременная диагностика и коррекция психосоматических расстройств. Однако данный вопрос до настоящего времени остается недостаточно разработанным. Это объясняется отсутствием простых и одновременно объективных методов диагностики j психологических расстройств и необходимостью оценки состояния вегетативной нервной системы, сложностью диагностики и отсутствием стандартизированных методик. J Поэтому все чаще в комплексной терапии хронических дерматозов используются психофармакологические средства - «дневные» транквилизаторы (грандаксин, фенибут), антидепрессант триттико (тразодон), атипичный нейролептик эглонил (сульпирид) и различные психокоррекционные методики (Машкиллейсон A.JI. и соавт., 1990; Иванов О.Л., Львов А.Н., Остришко В.В., 1999; Трубецкая Е.А., 2003; Сергеев Ю. В. и соавт., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Barth J.H., Baker Н., 1986; Koblenzer C.S., 1993; Коо J.Y., 1995; Crossen J.R., 1996; Jung Т., 2002; Boguniewicz М., 2002). Но на настоящий момент не существует единого взгляда на схемы применения у больных хроническими дерматозами психотропных средств и психологической коррекции. Зачастую их назначение проводится без учета спектра психологических расстройств, состояния вегетативной нервной системы, тяжести течения дерматоза. Кроме того, комбинированное назначение психотропных средств и психокоррекционных методик используется редко.

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось определение выраженности, структуры психосоматических расстройств у больных и разработка методов коррекции при комплексном лечении хронических дерматозов.

Задачи исследования:

1. Установить выраженность и структуру психосоматических расстройств, оценить их взаимосвязь с тяжестью и длительностью течения заболеваний у больных хроническими дерматозами.

2. Оценить факторы, влияющие на психологическую дезадаптацию и снижение качества жизни у больных хроническими дерматозами.

3. Оценить состояние вегетативной нервной системы у больных хроническими дерматозами.

4. Разработать методику диагностики и коррекции психосоматических расстройств у больных хроническими дерматозами.

5. Обосновать применение фармакологических препаратов для коррекции психосоматических расстройств при комплексной терапии хронических дерматозов.

6. Оценить эффективность комплексного лечения у больных хроническими дерматозами.

Научная новизна:

Впервые у больных хроническими дерматозами использованы I современные методы исследования вегетативной нервной системы -спектральный анализ ритма сердца, вызванные кожные вегетативные потенциалы, анализ вариабельности сердечного ритма, вариационная пульсометрия.

Впервые проведена комплексная оценка личностно-психологических особенностей, психоэмоционального состояния, состояния вегетатитвной нервной системы, тяжести течения заболевания, качества жизни больных наиболее распространенными хроническими дерматозами, в патогенезе которых значительную роль играют стрессорные воздействия и функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы.

Впервые исследованы особенности неосознаваемых психологических защит и алекситимии пациентов с данными хроническими дерматозами.

Впервые на современном уровне установлен спектр психосоматических расстройств при истинной экземе, бляшечном псориазе, атопическом дерматите.

Впервые на основании психосоматических расстройств обосновано применение психотропной терапии препаратами последнего поколения.

Впервые для комплексного лечения атопического дерматита, экземы, псориаза использован современный метод психокоррекции — системная поведенческая психотерапия.

Впервые создана методика диагностики и коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов, которую может освоить дерматолог, не обладающий специальными знаниями по психиатрии.

Впервые проведена оценка эффективности комплексного лечения с применением медико-психологической коррекции и исследованием качества жизни дерматологических пациентов.

Практическая значимость работы:

1. Разработана методика диагностики психосоматических расстройств у больных хроническими дерматозами с применением современных методов исследования.

2. Создана автоматизированная психодерматологическая диагностическая система.

3. Обоснована и разработана методика коррекции психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов с применением антидепрессанта триттико, «дневных» транквилизаторов (грандаксина, фенибута), атипичного нейролептика эглонила с курсом занятий по системной поведенческой психотерапии.

4. В комплексном лечении больных атопическим дерматитом (АД) целесообразно использовать методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема грандаксина (по 50 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике системной поведенческой психотерапии (СПП).

5. В комплексном лечении больных экземой целесообразно использовать методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема эглонила (по 100 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике СПП.

6. В комплексном лечении больных псориазом целесообразно использовать методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема триттико (150 мг на ночь), фенибута - 250 мг после завтрака и 250 мг после обеда (21 день) и 12 занятий по методике СПП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 92% больных хроническими дерматозами выявляются психосоматические расстройства, которые представлены психологическими реакциями тревоги, депрессии, астеническим синдромом, вегетативными нарушениями. Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

2. Психосоматические расстройства сформировались при взаимодействии таких факторов как наследственная предрасположенность, стрессорное воздействие окружающей среды, длительное отрицательное влияние дерматоза на психоэмоциональную сферу пациента и являются важной мишенью для психотерапевтического воздействия.

3. При исследовании состояния вегетативной нервной системы у 5592% больных хроническими дерматозами выявлены вегетативные расстройства, проявляющиеся повышенной эрготропной или трофотропной' активностью вегетативных центров, как в состоянии покоя, так и в процессе вегетативного обеспечения деятельности. Данные нарушения носят неспецифический характер и отражают истощение функциональных резервов организма.

4. При обследовании больных хроническими дерматозами необходимо оценивать степень тяжести течения заболевания, психологическое состояние больного, состояние вегетативной нервной системы в целях диагностики психосоматических расстройств.

5. Проведение медико-психологической коррекции необходимо осуществлять с учетом выявленных психосоматических расстройств.

6. Комплексное лечение хронических дерматозов с медико-психологической коррекцией позволяет на 7 дней раньше улучшить клинические показатели, на 14 дней сократить сроки нормализации психофизиологического состояния и улучшения качества жизни больных.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты работы докладывались на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (28 марта 2003 г., Санкт-Петербург), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (22-23 апреля 2003 г., Санкт-Петербург), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (23-26 сентября 2003 г., Санкт-Петербург), XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (19 - 23 апреля 2004 г., Москва), научно-практической конференции, посвященной 135-летию кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (3 октября 2004 г., Санкт-Петрбург).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, и оформлено 4 рационализаторских предложения. (№ 8219, №8220 от 15 декабря 2002 г.; №9122/7, №9123/7 от 19 ноября 2004 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов,

ВЫВОДЫ.

1. Психосоматические расстройства у больных хроническими дерматозами представлены психологическими реакциями тревоги, депрессии, астеническим синдромом, вегетативными нарушениями, которые наблюдались у 92,3% больных.

Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

2. Выявленные психосоматические расстройства сформировались при взаимодействии таких факторов как наследственная предрасположенность, стрессорное воздействие окружающей среды, длительное отрицательное влияние дерматоза на психоэмоциональную сферу пациента.

Эти расстройства отражают степень психологической дезадаптации и снижения качества жизни больного и являются важной мишенью для психотерапевтического воздействия.

3. При исследовании состояния вегетативной нервной системы у большинства больных хроническими дерматозами выявлены вегетативные расстройства, проявляющиеся повышенной эрготропной и трофотропной активностью вегетативных центров в состоянии покоя, избыточным вегетативным обеспечением деятельности, нарушением вегетативных рефлексов. Данные расстройства носят неспецифический характер и очевидно отражают нарушение процесса адаптации с истощением функциональных резервов организма.

4. При обследовании больных хроническими дерматозами необходимо оценивать степень тяжести течения заболевания, психологическое состояние, состояния вегетативной нервной системы в целях диагностики психосоматических расстройств.

5. Комплексное лечение хронических дерматозов с медико-психологической коррекцией позволяет на 7 дней сократить срок улучшения клинических показателей, сократить сроки нормализации психофизиологического состояния, качества жизни больных на 14 дней.

6. Коррекцию психосоматических расстройств при хронических дерматозах следует осуществлять приемом «дневных» транквилизаторов грандаксина, фенибута, «атипичного» нейролептика эглонила (сульпирида), антидепрессанта триттико (тразодона) с курсом занятий по СПП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При клиническом обследовании больных хроническими дерматозами целесообразно оценивать тяжесть течения дерматоза, психологическое состояние, качество жизни, состояние вегетативной нервной системы с целью диагностики психосоматических расстройств. Для этого можно использовать автоматизированную психодерматологическую диагностическую систему и прибор «ВНС-спектр» («Нейрософт», г. Иваново).

2. Для оценки состояния вегетативной нервной системы целесообразно применять методики вариационной пульсометрии, САРС с ортостатической и клиностатической пробами и методику ВКВП.

3. В комплексном лечении больных АД целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема грандаксина (по 50 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике Cl 111.

4. В комплексном лечении больных экземой целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема эглонила (по 100 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике СПП.

5. В комплексном лечении больных псориазом целесообразно применять методику коррекции психосоматических расстройств: 30 дневный курс приема триттико (150 мг на ночь), фенибута - 250 мг после завтрака и 250 мг после обеда (21 день) и 12 занятий по методике СПП.