Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Комплексное лечение больных дерматозами с учетом психовегетативных нарушений

На правах рукописи

САВЧЕНКО Елена Сергеевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ С УЧЕТОМ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 МАР 2013

Санкт-Петербург - 2013

005050699

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.

Кирова» МО России

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Сухарев Алексей Владимирович Официальные оппоненты

Разнатовский Константин

Игоревич

доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения России

Заславский Денис Владимирович

доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры дерматовенерологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РоссииуС?

Защита состоится «ч(3> марта 2013г. В 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Автореферат разослан «// » ¿/¿/-^ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительный вклад в дерматологическую заболеваемость на современном этапе вносят такие дерматозы как атонический дерштг (АтД), экзема и псориаз, являющиеся наиболее распространенными хроническими дерматозами среди населения. Так, заболеваемость АтД в разных странах составляет не менее 5-10% (в индустриально развитых государствах - около 20%), доля экземы среди всех кожных заболеваний равняется 20-30%ь а 1-6% населения земного шара страдают псориазом (Соколовский ЕВ. и соавт, 1998; Самцов AB, Барбинов В .В, 2002; Кубанова АА, 2010; Williams H, 2002; Leung D.Y, Bieber T, 2003; Chen&Cte E et aL, 2009; Alan MenteretaL,2011>

В патогенезе данных дерматозов важную роль играют стрессорные воздействия, которые приводят к развитию психовегетативных нарушений. При этом такие дерматозы с хроническим рецидивирующим течением сами являются выраженным психотравмирующим фактором и нередко ведут к выраженной социальной и профессиональной дезадаптации, снижению качества жизни пациентов. В результате формируется стойкий патогенетический круг «стресс-дерматоз-стресс», который способствует дальнейшему прогрессированию заболевания (Кочергин Н.Г., 2001; Кунгуров Н.В. и соавт., 2002; Кононова Н.Ю. и соавт., 2005; Linnet J., Jemec G.B., 2001; Picardi A. et al., 2005; Tadros A. et al., 2011).

Таким образом, лечение больных атоническим дерматитом, экземой, псориазом традиционными дерматологическими методами является низкоэффекгивным и требует комплексного подхода с применением средств, направленных на коррекцию стресса и психовегетативных нарушений (Разнатовский К.И. и соавт., 2000; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Иванова И.Н., Мансуров P.A., 2003; Сухарев A.B., Назаров Р.Н., 2006; Heller М.М. et al., 2011).

Данный вопрос до настоящего времени остается недостаточно разработанным. Исследования на современном уровне психофизиологического состояния, состояния вегетативной нервной системы, качества жизни больных атопическим дерматитом, экземой, псориазом не проводились или имеют фрагментарный характер.

При этом стресспротективные немедикаментозные методики, такие как биологическая обратная связь (БОС) и транскраниальная электростимуляция (ТЭС), находят все большее распространение в комплексной терапии психосоматических заболеваний, в том числе и хронических дерматозов (Иванов O.JI. и соавт., 2000; Разнатовский К.И., Лебедев В.П., 2001; Рычкова C.B., 2002; Трубецкая Е.А., 2003; Boguniewicz M., 2002; Jung T., 2002).

Таким образом, вопрос диагностики психовегетативных нарушений у больных дерматозами, применения стресспротективных немедикаментозных методик при комплексном лечении больных АтД, экземой и псориазом недостаточно разработан и является актуальной научной задачей современной дерматологии в области терапии кожных болезней.

Цель исследования: определить выраженность и структуру психовегетативных нарушений и эффективность комплексного применения

транскраниальной электростимуляции и биологической обратной связи при лечении больных дерматозами.

Задачи исследования.

1.Определить уровень и структуру психовегетативных нарушений у больных АтД, экземой, псориазом.

2.Исследовать качество жизни пациентов при лечении больных данными дерматозами.

3.Установть взаимосвязь выявляемых психовегегатвных нарушений у больных дерматозами с тяжестью течения заболевания и качеством жизни пациентоа

4.0ценить сроки купирования патологического процесса и частоту рецидивов у больных дерматозами при комплексном лечении с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с методикой биологической обратной связи.

Научная новизна. В работе впервые с применением комплекса методик спектрального, фрактального и нейродинамического анализа сердечного ритма определена динамика психофизиологического состояния больных дерматозами в процессе лечения. При этом расстройства на уровне центральной нервной системы (ЦНС) диагностированы у 95,0% больных, а вегетативные расстройства - у 57,0% больных атопическим дерматитом, 46,0% больных экземой и 88,0% больных вульгарным псориазом.

В структуре психовегетативных нарушений, характеризующийся снижением самочувствия, активности, настроения (САН) у 95,0% пациентов, повышением уровня нервно-психического напряжения (НПН) у 89,0%, реактивной (ситуационной) тревожности у 60,0% и личностной тревожности у 48,0% пациентов, повышенной эрготропной (симпатической) активностью надсегментарных вегетативных центров в состоянии покоя и преобладанием центральных механизмов регуляции сердечного ритма.

Установлено, что при комплексном лечении больных АтД, экземой, псориазом с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании с биологической обратной связью в сравнении с традиционной терапией сокращаются сроки разрешения кожного процесса (на 7 дней) и нормализации психофизиологического состояния (на 14 дней).

Практическая значимость. Определена необходимость оценки психофизиологического статуса, состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и качества жизни пациентов, индексов тяжести течения заболевания при лечении больных дерматозами, что позволяет диагностировать психовегетативные нарушения и оценивать тяжесть течения и степень влияния дерматозов на качество жизни пациентов.

Разработана методика комплексного лечения больных АтД, экземой, псориазом с применением транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в сочетании с биологической обратной связью (БОС). При этом для оценки психофизиологического состояния и выполнения БОС определена целесообразность применения современного комплекса методик спектрального, нейродинамического и фрактального анализа сердечного ритма, который

з

выполняется с помощью цифрового аппаратно-программного комплекса «Омега-М».

Применение разработанной методики позволяет сократить сроки разрешения кожного процесса и нормализации психофизиологического состояния, а также уменьшить частоту рецидивов заболевания в течение года.

Личное участие автора в получении результатов. Автором разработаны план и программа настоящего исследования, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, проведены обобщение, анализ и сгаїисшческая обработка полученных данных, сформулированы выводы и рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Психовегетативные нарушения у больных АтД, экземой, псориазом диагностированы у 95,0% пациентов и характеризуются снижением самочувствия, активности, настроения, повышением уровня нервно-психического напряжения, реактивной и личностной тревожности, вегетативными расстройствами в виде повышенной эрготропной (симпатической) активностью надсегментарных вегетативных центров в состоянии покоя и преобладанием центральных механизмов регуляции сердечного ритма.

2.Степень выраженности психовегетативных нарушений у больных данными дерматозами значительно коррелирует с тяжестью течения заболевания и снижением качества жизни пациентов.

3.Высокие значения показателя дерматологического индекса качества жизни у больных дерматозами свидетельствуют о значительном влиянии заболевания на качество жизни пациентов. При этом комплексная терапия приводит к более выраженному улучшению качества жизни пациентов.

4.Комплексное лечение больных АтД, экземой, псориазом с применением транскраниальной электростимуляции в сочетании биологической обратной связью характеризуется сокращением сроков разрешения кожного процесса на 7 дней и сокращением сроков нормализации психофизиологического состояния на 14 дней в сравнении с традиционной терапией.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, лечебную и учебную работу кафедры кожных и венерических болезней ФГБКОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и ЗАО «Северо-Западный центр доказательной медицины» (Санкт-Петербург).

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2011), V Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2011), VI научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья», посвященной юбилею 1469 военно-морского

клинического госпиталя Северного флота (Североморск, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и её вклад в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале по перечню ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического списка литературы, включающего 121 отечественных и 61 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 13 таблицах. Работа иллюстрирована 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 104 пациента: 28 больных атопическим дерматитом (15 мужчин и 13 женщин) в возрасте 18-35 лет, 22 больных истинной экземой (10 мужчин и 12 женщин) в возрасте 18-45 лет и 24 больных вульгарным псориазом (14 мужчин и 10 женщин) в возрасте 18-62 лет. Все больные находились на стационарном или амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2010 по 2012 гг. Группу контроля, сходную по характеристикам, составили 30 здоровых добровольцев.

Критерии включения в исследование: наличие у пациента атопического дерматита, истинной экземы и вульгарного псориаза (диагноз базировался на анамнезе и клинической картине заболевания); отсутствие у пациента противопоказаний к выполнению процедур ТЭС и БОС; наличие информированного согласия испытуемого.

Критерии исключения из исследования: наличие противопоказаний к применению транскраниальной электростимуляции и биологической обратной связи; беременность; наличие у пациента заболеваний, входящих в перечень общих противопоказаний для физиотерапии; пациенты, участвующие в других клинических испытаниях; добровольный отказ испытуемых от информированного согласия или участия в исследованиях; появление побочных эффектов в процессе исследования; ухудшение объективных показателей состояний больного в ходе исследования.

Обследование пациентов выполняли при помощи комплекса клинических, психофизиологических методов исследования, а также оценки качества жизни. Клинические методы обследования пациентов включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса пациентов, оценку индексов тяжести течения дерматозов: дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС) у больных экземой, scoring atopic dermatitis (SCORAD) индекса у больных атопическим дерматитом, psoriasis area and severity index (PASI) индекса у больных псориазом.

Психофизиологические методы обследования составили шкалу тревожности Спилбергера - Ханина (ШТСХ), опросник самочувствие, активность, настроение (САН), опросник нервно-психического напряжения (НПН), комплекс методик спектрального, фрактального и нейродинамического анализа ритма сердца (АРС). Диагностическими критериями психовегетативных нарушений являлись: сниженные показатели САН (ниже 4 баллов), повышенный уровень ситуационной и (или) личностной тревожности (выше 45 баллов) по методике ШТСХ, повышенный уровень НПН (выше 70 баллов), вегетативные нарушения по данным анализа ритма сердца (АРС).

Комплекс методик АРС выполняли с помощью цифрового аппаратно-программного комплекса «Омега-М» (регистрационное удостоверение №ФСР 2010/09117 от 01.11.2010 г.), научно-производственной фирмы «Динамика» (Санкт-Петербург). Диагностика включала несколько этапе»: 1. Скрининговая диагностика 2. Анализ вариабельности сердечного ритма 3. Нейродш имический и фрактальный анализ. 4. Фазовый шгализ и каргаровшше биортмов мозга

Оценку качества жизни пациентов осуществляли при помощи специального адаптированного опросника - дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) - Dermatology Life Quality Index -DLQI (Chen M.A., Davidson T.M., 2005) до и после лечения.

Для оценки продолжительности комплексного лечения в сравнении с базисной терапией по результатам клинического исследования были сформированы следующие группы:

1 группа - больные АтД, в лечение которых помимо традиционной (базисной) терапии входила ТЭС+БОС (п=14);

2 группа - больные АтД, получавшие традиционное лечение (п=14);

3 группа - больные экземой, в лечение которых помимо традиционной терапии входила ТЭС+БОС (n=l 1);

4 группа - больные экземой, получавшие традиционное лечение (n=l 1);

5 группа - больные вульгарным псориазом, в лечение которых помимо традиционной терапии входила ТЭС+БОС (п=12);

6 группа - больные вульгарным псориазом, получавшие традиционное лечение (п=12);

7 группа - здоровые лица (п=30).

Базисное лечение АтД и экземы включало ограничение контакта с аллергенами, десенсибилизирующая диета, инъекции препаратов кальция и раствора тиосульфата натрия, антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток; по показаниям - ангиопротекторы, иммуномодуляторы, витамины, физиотерапия (локальное и общее УФО); наружная терапия в соответствии со стадией воспалительного процесса.

Базисное лечение вульгарного псориаза включало ограничение травматизации кожи, сбалансированная диета, венгерская схема; по показаниям инфузионная терапия, антгисгаминные, сосудистые препараты, эссевдиальные фосфсшипвды; наружная терапия в соответствии со стадией процесса

Все мероприятия немедикаментозной коррекции проводились в специально оборудованном помещении. Курс ТЭС включал 12 процедур по 30 мин через день. ТЭС осуществлялась при помощи аппарата «Трансаир-03» (регистрационное удостоверение МЬФСР 2010/07062 от 09.03.2010г.) прямоугольными электрическими импульсами тока фиксированной частоты (77Гц) и длительности (3,75±0,25 мс) в сочетании с гальванической составляющей с величиной тока 2 мА.

БОС проводилась при участии психотерапевта на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Омега-М» научно-производственной лаборатории «Динамика» (Санкт-Петербург), после необходимой диагностики, по программе управляемого дыхания. Пациент дышал в соответствии с ритмом и амплитудой, задаваемым на экране монитора, четко выдерживая паузы. Глубина дыхания должна была соответствовать размеру шара: чем больше шар - тем глубже вдох, чем меньше шар - тем полнее выдох. Продолжительность процедуры управляемого дыхания 5 минут. Курс БОС включал 12 процедур через день.

Контрольные обследования проводились на 7, 14, 21 и 28 дни лечения. Оценку эффективности комплексного применения транскраниальной электростимуляции и биологической обратной связи осуществляли по срокам купирования патологического процесса (по оценке шлак SCORAD, PASI, ДИШС) и частоте рецидивов заболевания в течение года.

По результатам оценки параметров была сформирована электронная база данных в формате Microsoft Access 2007, а затем выполни! ее анализ с помощью пакетов прикладных программ Statistiea fir Windows 6.0, MS Office 2007 и блока статистической обработки д анных табличного редактора Excel2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинического обследования и определения ДИКЖ. Медиана и интерквартильный размах индекса SCORAD до лечения в 1-й и 2-й группах больных АтД составили 51 (32; 58) баллов и 52 (30; 59) баллов соответственно, что соответствует среднетяжелому течению заболевания.

Дерматологический индекс шкалы симптомов (медиана и интерквартильный размах) до начала лечения, исследованный у больных экземой 3-й и 4-й групп составил 21 (14; 25) и 20 (11; 24) баллов соответственно, что соответствует среднетяжелому течению дерматоза.

Индекс PASI (медиана и интерквартильный размах) у пациентов 5-й группы до лечения составил 26 (16; 31) баллов, у пациентов 6-й группы до лечения составил 24 (17; 30) баллов, что соответствует среднетяжелому течению псориаза.

Анализируя данные клинического обследования, можно сделать выводы, что наиболее частым провоцирующим фактором развития таких хронических дерматозов как АтД, экзема, псориаз является стресс (50,0-63,0%), наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов являются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, что свидетельствует о наличии вегетативного дисбаланса.

Более 65,0% больных АтД, экземой, вульгарным псориазом беспокоит зуд кожи и жалобы астено-невротического характера, что свидетельствует о значительном негативном влиянии заболевания на психоэмоциональное состояние больных.

Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до начала лечения (медиана и интерквартильный размах), исследованный у больных АтД 1-й и 2-й групп составил 19 баллов (12; 22) и 19 баллов (II; 23) соответственно.

Дерматологический индекс качества жизни до начала лечения, исследованный у больных экземой 3-й и 4-й групп составил 18 баллов (12; 21) и 17 баллов (10; 21) соответственно.

Дерматологический индекс качества жизни до начала лечения, исследованный у больных псориазом 5-й и 6-й групп составил 23 балла (18; 27) и 22 балла (16; 26) соответственно.

Высокие значения (более 15 баллов) этого показателя свидетельствуют о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных: наличие дерматоза для них не только значительная психологическая, но и социальная проблема.

Результаты психофизиологического исследования. При обследования тестом САН у 95,0% пациентов установлены сниженный уровень «самочувствия», «активности», «настроения» (р<0,001). При этом больные хроническими дерматозами отличались от здоровых низким уровнем показателей самочувствия - на 28,0%, акпшносш на 35,0% настроения - на 30,0%

По данным опросника Спилбергера-Ханина у 60,0% больных АтД, экземой и псориазом выявлен повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности и у 48,0% - повышенный уровень личностной тревожности до лечения. При поступлении в клинику больные имели показатели ситуационной тревожности 46 (медиана) баллов, что достоверно (р<0,01) выше, чем в группе контроля (в контроле - 36 баллов). Анализ личностной тревожности больных психосоматическими дерматозами показал достоверно (р<0,05) более высокие значения медианы данного показателя (48 баллов), по сравнению с группой контроля (в контроле - 41 балл).

Таким образом, больные АтД, экземой и псориазом отличались от здоровых на 28,0% более высокой реактивной тревожностью и на 17,0% более высокой личностной тревожностью. Можно предположить, что у больных хроническими дерматозами существует постоянная повышенная чувствительность на стрессовые ситуации как свойство личности. Кроме того, само заболевание для пациентов является постоянным источником стресса и является значительной психологической проблемой.

Анализ нервно-психического напряжения свидетельствует о его повышении у 89,0% больных дерматозами (у 20,0% определялся экстенсивный или запредельный уровень, а у 69 % интенсивный) (р<0,05). При этом только у 11,0% больных выявлен нормальный (детензивный) уровень НПН. В то время как в группе здоровых лиц в 80,0% уровень нервно-психического напряжения находился в пределах нормы, в 20,0% случаев определялся его интенсивный уровень. Проведенный статистический анализ уровня НПН больных АтД

экземой и псориазом показал значимо (р<0,001) более высокие значения медианы данного показателя (44 балла), го сравнению с группой кошроля (25 баллов).

Анализируя выше представленные данные, можно говорить о наличии у больных дерматозами с хроническим рецидивирующим течением выраженных нарушений, связанных с отрицательным влиянием симптомов заболевания на их психоэмоциональную сферу. Поэтому комплексное лечение больных АтД, экземой и псориазом должно включать элементы, направленные на коррекцию выявленных нарушений.

Вегетативные нарушения у больных атопическим дерматитом по данным статистического, спектрального и автокорреляционного анализа ритмограммы, а также вариационной пульсометрии были диагностированы у 57,0% больных (р<0,05). Отмечалось значимое снижение коэффициента вариации (СУ): 4,5% -больные, 6,2% - здоровые, что свидетельствует о повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также снижение мощности спектра низких частот (Ц*): 371 мс - больные, 550 мс - здоровые (р<0,01). При этом в относительных единицах (с учетом общей мощности спектра) показатель и статистически не отличался от группы здоровых лиц. Также статистически значимо был повышен показатель ш0: 12 у.е. - больные, 6 у.е. - здоровые, отвечающий за активность центральных механизмов регуляции сердечного ритма (р<0,01).

По данным нейродинамического и фрактального анализа ритма сердца регуляторные нарушения на гипоталамо-гипофизарном уровне характеризовались снижением уровня энергетического обеспечения (ЦВ+ЦЗ) -169 у.е., цикла затрат энергии (ЦЗ) - 83 у.е., кодов с нормальной структурой (Коды И) - 6,3%. Данные показатели достоверно (р<0,05) отличались от группы здоровых лиц (206 у.е., 99 у.е. и 34,9% соответственно).

По данным интегральных показателей функционального состояния значимые нарушения у больных АтД выявлялись на всех уровнях регуляции сердечного ритма: на вегетативном - снижение уровня (В1) - 46,5 у.е. (79,6 у.е.

- здоровые) и резервов (В2) - 40,9 у.е. (61,4 у.е. - здоровые) вегетативной регуляции, на гипоталамо-гипофизарном - снижение уровня (С1) - 50,7 у.е. (67,8 у.е. - здоровые) и резервов (С2) - 61,4 у.е. (68,1 у.е. - здоровые) нейрогуморальной регуляции; на центральном - снижение уровня (Б1) - 52,3

~ у.е. (62,1 у.е. - здоровые) и резервов ф2) - 53,1 у.е. (66,7 у.е. - здоровые) психоэмоциональной регуляции организма (р<0,05).

Вегетативные нарушения у больных экземой по данным статистического анализа ритмограммы, а также вариационной пульсометрии были диагностированы у 46% больных. Отмечалось значимое снижение показателя р№М50 - 11,1 % (17,7% - здоровые) и значимое повышение АМо - 41,0% (32,3%

- здоровые) и ИВР — 156 у.е. (129 у.е. — здоровые), что свидетельствует о повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в состоянии покоя (р<0,05). Данные спектрального и автокорреляционного анализа не отличались от значений в группе здоровых лиц.

По данным нейродинамического и фрактального анализа ритма сердца регуляторные нарушения на гипоталамо-гипофизарном уровне • характеризовались значимым снижением энергетического обеспечения - 176 у.е. (206 у.е. - здоровые) и кодов с нормальной структурой 21,7% (34,9% -здоровые) (р<0,05).

По данным интегральных показателей функционального состояния значимые нарушения у больных экземой выявлялись только на вегетативном уровне регуляции сердечного ритма: снижение резервов вегетативной регуляции (В2) - 41,1 у.е. (здоровые - 61,4 у.е.). На гипоталамо-гипофизарном и центральном уровнях регуляции нарушений не выявлено (р<0,05).

Вегетативные нарушения у больных вульгарным псориазом по данным статистического и спектрального анализа ритмограммы, а также вариационной пульсометрии были диагностированы у 88,0% больных. Отмечалось значимое (р<0,01) снижение показателей, характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС: CV - 3,4% (6,2% - здоровые), pNN50 - 1,3% (17,7% - здоровые) и вариационного размаха (BP) - 159 мс (265 мс - здоровые), и значимое (р<0,01) повышение АМо - 45,1% (32,3% - здоровые), индекса вегетативного равновесия (ИВР) - 286 у.е. (129 у.е. - здоровые) и индекса напряжения (ИН) - 188 у.е. (69 у.е. - здоровые), что свидетельствует о повышении активности симпатического отдела ВНС и значительной централизации управления ритма сердца.

По данным спектрального анализа - у больных псориазом в состоянии покоя значительно снижена общая мощность спектра (TP) - 710 мс (2289 мс -здоровые), что свидетельствует о напряженной работе и снижении порога возбуждения центров вегетативной регуляции. Также значительно сниженными оказались показатели LF (симпатическая активность) - 196 мс (550 мс -здоровые) и HF (парасимпатическая активность) - 100 мс (654 мс - здоровые) (р<0,01). Данные автокорреляционного анализа достоверно не отличались от показателей в группе здоровых лиц.

По данным нейродинамического и фрактального анализа ритма сердца регуляторные нарушения на гипоталамо-гипофизарном уровне характеризовались выраженным снижением таких показателей как энергетическое обеспечение - 76 у.е. (206 у.е. - здоровые), энергетический баланс - 0,9 у.е. (1,1 у.е. - здоровые), цикл накопления - 44 у.е. (105 у.е. -здоровые) и цикл затрат энергии - 32 у.е. (99 у.е. - здоровые). Данные изменения говорят о максимальном участии данного уровня регуляции в управлении и истощении физиологических ресурсов организма.

По данным интегральных показателей функционального состояния значимые нарушения у больных псориазом выявлялись на всех уровнях регуляции сердечного ритма: на вегетативном - снижение показателей В1 -38,2 у.е. (79,6 у.е. - здоровые) и В2 - 20,6 у.е. (61,4 у.е. - здоровые), на гипоталамо-гипофизарном уровне - снижение показателей Cl - 24,4 у.е. (67,8 у.е. - здоровые) и С2 - 28,4 у.е. (68,1 у.е. - здоровые) и на центральном -

снижение показателей - 29,7 у.е. (62,1 у.е. - здоровые) и Б2 - 22,3 у.е. (66,7у.е.-здоровые) (р<0,001).

Результаты исследования состояния вегетативной нервной системы у больных АтД, экземой, псориазом до лечения показывают, что выявленные нарушения характеризуются однонаправленными изменениями. Так по данным статистического, спектрального и автокорреляционного анализа ритмограммы определялось преимущественное повышение активности центрального контура регуляции и симпатического отдела вегетативной нервной системы. Результаты вариационной пульсометрии характеризовались значимым повышением таких показателей как амплитуда моды, индекса вегетативного равновесия, индекса напряжения и снижением вариационного размаха. При этом необходимо отметить, что выраженность нарушений в группах дерматозов была различной - максимальные при псориазе и минимальные у больных экземой.

По данным нейродинамического и фрактального анализа, а также картировании биоритмов мозга, изменения, характеризующиеся снижением всех интегральных показателей функционального состояния и уровня нейрогуморальной регуляции, наблюдались у значительного количества больных дерматозами. Данный факт подтверждает необходимость немедикаментозной коррекции, оказывающей нормализующее влияние на центральную нервную систему.

Выявлены корреляционные зависимости между повышением нервно-психического напряжения (г=0,79), амплитуды моды (г=0,51), индекса вегетативного равновесия (і=0,34), ДИКЖ (г=0,41) и БССЖЛО индексом у больных АтД (р<0,05). Выявлены корреляционные зависимости между повышением нервно-психического напряжения (г=0,71), амплитуды моды (г=0,53), индекса вегетативного равновесия (і=0,66), ДИКЖ (г=0,36) и ДИШС у больных экземой (р<0,05). Выявлены корреляционные зависимости между повышением нервно-психического напряжения (г=0,76), амплитуды моды (і=0,42), индекса вегетативного равновесия (г=0,45), ДИКЖ (г=0,38) и РАБІ индексом у больных псориазом (р<0,05).

Данный факт указывает, что чем тяжелее течение дерматоза, тем более глубокие психовегетативные нарушения и социальная дезадаптация выявляются у больных. В свою очередь особенности личности и психики - пациента, состояние его ВНС активно влияют на тяжесть клинической картины заболевания. При этом формируется своеобразный этиопатогенетический «порочный круг» и торпидное хроническое рецидивирующее течение дерматозов. Поэтому становится очевидной необходимость применения помимо традиционного лечения различных способов коррекции, нормализующих данные патологические изменения.

Динамика показателей обследования больных дерматозами в процессе лечения.

Во всех группах пациентов с дерматозами под действием комплексного лечения с применением ТЭС+БОС зарегистрированы значимые изменения клинических показателей в сравнении с традиционной терапией.

У больных АтД 1-й группы (комплексное лечение) на 7-й день лечения индекс 5>С(ЖАГ) уменьшился на 31,4% (р<0,05), на 14-й день - на 52,9% (р<0,01), на 21 -й день - на 78,4% (р<0,001), на 28-й день - на 90,2% (р<0,001).

На фоне проводимой терапии у больных АтД 2-й группы на 7-й день лечения индекс 8С(ЖАО уменьшился на 17,3%, на 14-й день - на 30,8% (р<0,05), на 21-й день - на 35,8% (р<0,01), на 28й день - на 75,0% (р<0,001) (рисунок 1).

120 100

7 день 14 день 21 день 28 день

■грулпаї Огрупгіої

Рисунок 1. Динамика 8СО!<АЕ)-индекса больных АтД в процессе лечения (в % от исходного значения показателя). «—» - условная линия, отражающая значение индекса до лечения в каждой группе; значимое различие между связанными группами: * - р<0,05; ** -р<0,01;***-р<0,001.

Таким образом, у больных АтД получавших стандартное лечение по сравнению с группой, получавшей комплексное лечение, на протяжении всех четырех недель отмечено более медленное снижение индекса вССЖАО. Кроме того, в группе больных, получавших комплексное лечение, уже после первой недели терапии достигнуты значимые различия по сравнению с исходными показателями.

У больных экземой 3-й группы (комплексное лечение) на 7-й день лечения ДИШС уменьшился на 42,9% (р<0,05), на 14-й день - на 62,4% (р<0,05), на 21-й день - на 66,7% (р<0,01), на 28-й день - на 90,5% (р<0,001).

На фоне проводимой терапии у больных экземой 4-й группы на 7-й день лечения ДИШС уменьшился на 15,0%, на 14-й день - на 40,0% (р<0,05), на 21-й день - на 60,0% (р<0,01), на 28-й день - на 70,0% (р<0,001) (рисунок 2).

■группаЗ ОгруппаЛ

|

Рисунок 2. Динамика индекса ДИШС больных экземой в процессе лечения (в % от исходного значения показателя). «—. » - условная линия, отражающая значение индекса до лечения в каждой группе; значимое различие между связанными группами: * - р<0,05; ** -р<0,01; *** - р<0,001.

Таким образом, у больных экземой, получавших стандартное лечение по сравнению с группой, получавшей комплексное лечение, на протяжении всех четырех недель отмечено более медленное снижение ДИШС. Кроме того, в группе больных, получавших комплексное лечение, уже после первой недели терапии достигнуты значимые различия по сравнению с исходными показателями.

У больных псориазом 5-й группы на 7-й день лечения индекс PASI уменьшился на 19,3%, на 14-й день - на 42,3% (р<0,05), на 21-й день - на 61,5% (р<0,01), на 28-й день - на 76,9% (р<0,001).

На фоне проводимой терапии у больных псориазом 6-й группы на 7-й день лечения индекс PASI уменьшился на 12,5%, на 14-й день - на 25,0%, на 21-й день - на 41,7% (р<0,05), на 28-й день - на 58,3% (р<0,01) (рисунок 3).

120 100 SO

а"! 60 40 20 0

7 день 14 день 21 день 28 день

■фуппа S о групп» в

Рисунок 3. Динамика индекса PASI больных псориазом в процессе лечения (в % от исходного значения показателя). « » - условная линия, отражающая значение индекса до лечения в каждой группе; значимое различие между связанными группами: * - р<0,05; ** -р<0,01,***-р<0,001

В группе больных, получавших стандартное лечение (6-я группа), отмечалось значимое снижение индекса тяжести течения псориаза только к 21 дню терапии, в то время как в группе, получавших комплексное лечение (5-я группа), значимый результат был достигнут уже к 14 дню терапии.

Таким образом, анализ динамики клинических индексов в процессе лечения больных АтД, экземой, псориазом показывает, что снижение индексов на 75,0% соответствующее клиническому значению «значительное улучшение» в группах комплексного лечения происходило на 7 дней раньше, чем в группах традиционной терапии.

В процессе лечения наблюдалась положительная динамика психофизиологического состояния больных дерматозами во всех группах. При этом отмечена более выраженная положительная динамика психоэмоционального состояния в группе больных, получавших комплексное лечение. Так нормализация почти всех показателей психоэмоционального состояния в группах комплексного лечения произошла уже на 14-й день терапии (р<0,05), в то время как в группах больных, получавших стандартное лечение, даже на 28-й день показатели значимо отличались от группы здоровых.

В ходе лечения наблюдалась положительная динамика состояния ВНС больных дерматозами в обеих группах, но более выраженная в группе больных, получавших комплексное лечение. Уже на 14-й день терапии достоверно изменяются такие показатели как ИВР, АМо и СУ (р<0,05 в сравнении с показателями здоровых лиц), тогда как в группе стандартной терапии нормализация данных показателей происходит только на 28-й день лечения. Характер этих изменений свидетельствует о нормализации состояния ВНС -снижении повышенной активности центральных звеньев регуляции ритма сердца и уменьшении симпатикотонии.

Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) после лечения (медиана и интерквартильный размах) у больных АтД 1-й и 2-й групп составил 7 баллов (6; 9) и 10 баллов (8; 12) соответственно. На фоне проводимой терапии в группе больных АтД, получавших комплексное лечение (1-я группа) показатель ДИКЖ снизился на 63,2%, а в группе базисной терапии (2-я группа) - на 52,6% (р<0,05).

Дерматологический индекс качества жизни после лечения у больных экземой 3-й и 4-й групп составил 6 баллов (5; 9) и 10 баллов (8; 13) соответственно. На фоне проводимой терапии в группе больных экземой, получавших комплексное лечение (3-я группа) показатель ДИКЖ снизился на 66,7%, а в группе базисной терапии (4-я группа) - на 41,2% (р<0,05).

Дерматологический индекс качества жизни после лечения у больных псориазом 5-й и 6-й групп составил И баллов (9; 15) и 15 баллов (14; 17) соответственно. На фоне проводимой терапии в группе больных экземой, получавших комплексное лечение (5-я группа) показатель ДИКЖ снизился на 52,2%, а в группе базисной терапии (6-я группа) - на 31,8% (р<0,05).

Таким образом, в группах больных, получавших комплексную терапию, лечение приводило к более выраженному снижению ДИКЖ (р<0,05), что свидетельствует о значительном улучшении качества жизни пациентов.

Кроме того, анализ полученных результатов свидетельствует, что при комплексном лечении в сравнении с традиционной терапией на 7 дней раньше разрешается кожный процесс и на 14 дней раньше нормализуются показатели психофизиологического состояния больных дерматозами (р<0,05). При этом рецидивы дерматозов в течение первого года после терапии в группах комплексного лечения наблюдались у 36,0% больных АтД, у 36,0% больных экземой и у 25,0% больных псориазом. В группах традиционной терапии рецидивы наблюдались: у 71,0% больных АтД, у 64,0% больных экземой и у 50,0% больных псориазом (р<0,05). Таким образом, в группах комплексной терапии частота рецидивов в течение года наблюдалась в 1,8-2 раза реже, чем в группах традиционной терапии.

ВЫВОДЫ

1.Психовегетативные нарушения у больных дерматозами представлены психоэмоциональными нарушениями, которые диагностируются у 96,0% пациентов и расстройствами ВНС, определяющимися у 57,0% больных АтД, 46,0% больных экземой и 88,0% больных вульгарным псориазом. В структуре

психоэмоциональных нарушений повышенный уровень НПН определяется у 89,0% пациентов, повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности у 60,0% и личностной тревожности у 48,0% больных. При этом вегетативные расстройства характеризуются повышенной эрготропной (симпатической) активностью вегетативных центров в состоянии покоя и преобладанием центрального контура регуляции сердечного ритма.

2.Комплексное лечение с применением транскраниальной электростимуляции и биологической обратной связи значительно снижает реактивную и личностную тревожность больных АтД, экземой, псориазом и приводит к значительному улучшению качества жизни.

3.Выявлены корреляционные зависимости между повышением нервно-психического напряжения (1=0,79; г=0,71; г=0,76), амплитуды моды (г=0,51; 1=0,53; г=0,42), индекса вегетативного равновесия (г=0,34; г=0,66; г=0,45), ДИКЖ (г=0,41; г=0,36; г=0,38) и индексами тяжести течения дерматозов (SCORAD, ДИШС, PASI), что указывает на необходимость коррекции психовегетативных нарушений, утяжеляющих течение заболевания.

4.Комплексное лечение больных АтД, экземой, псориазом с применением транскраниальной электростимуляции и биологической обратной связи в сравнении с традиционной терапией характеризуется сокращением сроков разрешения кожного процесса на 7 дней и восстановлением психофизического состояния больных на 14 дней раньше, чем в контрольной группе.

Анализ отдаленных результатов комплексного лечения показывает, что частота рецидивов дерматозов в течение первого года после лечения сокращается в 1,8-2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для дифференцированного подхода к терапии больных дерматозами, целесообразно оценивать тяжесть течения заболевания, психофизиологическое состояние и качество жизни пациентов.

2.Для диагностики психовегетативных нарушений у больных дерматозами необходимо применять методику анализа ритма сердца, а также нейродинамический и фрактальный анализ сложных динамических систем, выполняемых с помощью цифрового телеметрического АПК «Омега-М». Структура и спектр выявляемых психовегетативных нарушений обуславливают необходимость включения в схему комплексной терапии сочетания наиболее патогенетически обоснованных немедикаментозных методик ТЭС и БОС.

3.В комплексном лечении больных АтД, экземой, псориазом необходимо применять следующий алгоритм коррекции: курс ТЭС 12 процедур по 30 мин через день при помощи аппарата «Трансаир-03» электрическими прямоугольными импульсами тока фиксированной частоты (77 Гц) и длительности (3,75±0,25 мс) в сочетании с БОС по программе управляемого дыхания АПК «Омега-М» 12 процедур по 5 мин через день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сухарев A.B., Актуальность проблемы комплексного лечения больных психосоматическими дерматозами / A.B. Сухарев, Е.С. Савченко, Р.Н. Назаров и соавт. //

Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА. - СПб., 2011. - С. 205-206.

2. Сухарев A.B., Психофармакотерапия при комплексном лечении психосоматических дерматозов / A.B. Сухарев, Е С. Савченко, Р.Н. Назаров и соавт. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА. -СПб.,2011.-С. 206-207.

3. Савченко Е.С., Методы психотерапевтической коррекции при комплексном лечении психосоматических дерматозов / Е.С. Савченко, A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров и соавт. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА. - СПб., 2011. - С. 208-209.

4. Савченко ЕС, Комплексное лечение бальных психосошшческими дермагаиш. Взулыагы и новые направления / ЕС. Савченко, AB. Сухарев, РН. Наїфов // Материалы X юбилейной Всероссийской научшмірактаческой конференции «Актуальные вопросы клиники, даашосшки и лечения в многопрофилыюм лечебном уфеждгнии». - СПб, 2011.-С.208.

5. Сухарев A.B., Коррекция тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств при комплексном лечении больных хроническими дерматозами / A.B. Сухарев, Е.С. Савченко, Р.Н. Назаров // Материалы Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», посвященной 110-летию военной психиатрии. - СПб, 2011. - С. 190.

6. Савченко Е.С., Комплексное лечение больных психосоматическими дерматозами / Е.С. Савченко, A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров // Тезисы IV Всероссийского конгресса дерматовенерологов и косметологов, И континентального конгресса дерматологов. - СПб, 2011. -С. 351-352.

7. Савченко Е.С, Современные направления комплексного лечения больных психосоматическими дерматозами / Е.С. Савченко, A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров и соавт. // Тезисы V Российской научно-практической конференции «Санісг-Петербургекие дерматологические чтения», посвященной 125-летию кафедры дерматовенерологии СПбМАПО. — СПб, 2011. - С. 158-159.

8. Савченко Е.С, Коррекция психовегетативных расстройств в процессе комплексного лечения военнослужащих, страдающих нейроаллергодерматозами / ЕС. Савченко, A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров и соавт. // Тезисы V Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», посвященной 125-летию кафедры дерматовенерологии СПбМАПО. - СПб, 2011. - С. 145-146.

9. Кутелев Г.М, Особенности заболеваемости нейроаллергодерматозам военнослужащих Кольского Заполярья / Г.М. Кутелев ,Е.С. Савченко, Р.Н. Назаров // Тезисы VI научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья», посвященной юбилею 1469 военно-морского клинического госпиталя Северного флота. - Североморск, 2011. - С. 34-35.

10. Назаров Р.Н, Применение технологии «фрактальная нейродинамика» для диагностики психосоматических расстройств у военнослужащих страдающих хроническими дерматозами / Р.Н. Назаров, Е.С. Савченко, A.B. Сухарев и соавт. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора», посвященной 90-летию проф. И. Д. Кудрина. -СПб,2011. -С. 215.

11. Назаров Р.Н, Комплексное лечение психосоматических дерматозов у военнослужащих с применением ТЭС-терапии и биологической обратной связи / Р.Н. Назаров, Е.С. Савченко, A.B. Сухарев и соавт. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора», посвященной 90-летию проф. И. Д. Кудрина. - СПб, 2011. - С. 214-215.

12. Савченко Е.С., Диагностика психовегетативных расстройств при хронических дерматозах у военнослужащих / Е.С. Савченко, A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров и соавт. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава ВМедА. - СПб., 2012. - С. 160-161.

13. Савченко Е С., Коррекция психовегегагивных расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов у военнослужащих / Е.С. Савченко, A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров и соавт. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего медицинского состава ВМедА. - СПб., 2012. - С. 161-162.

14. Савченко Е.С., Коррекция психовегетативных расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов / Е.С. Савченко, A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров и соавт. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т.7 -№2. -С. 109-112.

15. Савченко Е.С., Коррекция психовегетативных расстройств в процессе комплексного лечения больных хроническими дерматозами / Е.С. Савченко, A.B. Патрушев, Р.Н. Назаров и соавт. // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2012.-JVi3(39)- С. 107-1П.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АтД - атопический дерматит АПК - аппаратно-программный комплекс АРС - комплекс методик анализа ритма сердца БОС - биологическая обратная связь ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни ДИШС - дерматологического индекса шкалы симптомов Коды норм. - коды с нормальной структурой НПН - опросник нервно-психического напряжения САН - опросник самочувствие, активность, настроение "ГЭС - транскраниальная алектросгимуляция ШТСХ - шкала тревожности Спилбергера - Ханина ЦВ+ЦЗ - энергетическое обеспечение (цикл восстановления + цикл затрат) ЦЗ - цикл затрат

ЦНС - центральная нервная система АМо - амплитуда моды CV - коэффициент вариации

HF - спектральная мощность в высокочастотном диапазоне

LF - мощность спектра низких частот

В1 - уровень вегетативной регуляции

В2 - резервы вегетативной регуляции

С1 - уровень нейрогуморальной регуляции

С2 - резервы нейрогуморальной регуляции

D1 - уровень психоэмоциональной регуляции

D2 - резервы психоэмоциональной регуляции

шО — число сдвигов автокорреляционной функции

PASI - индекс тяжести течения псориаза

SCORAD - индекс тяжести течения атопического дерматита

Подписано в печать 07.02.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 80

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.