Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-психопатологические и патобиохимические особенности психосоматических расстройств у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью

(

На правах рукописи

005009236

КОЧЕГУРОВ Вадим Вадимович

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОБИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С ПОГРАНИЧНОЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.06 — психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЭ шг

Москва — 2012

005009236

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Константинович Зиньковский

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Федорович Виноградов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Нина Константиновна Сухотина

доктор медицинских наук,

профессор Юрий Федорович Антропов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцраз-вития России.

Защита диссертации состоится «29» февраля 2012 г. в 1400 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан & » 04_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из актуальных проблем современной психиатрии является сохранение и укрепление психического здоровья детей и подростков, уровень которого вызывает серьезные опасения (Гурович И. Я. и соавт., 2002; Шевченко Ю. С. и соавт., 2006; Говорин Н. В. и соавт., 2007; Менделевия Б. Д. и соавт., 2010). Пограничная интеллектуальная недостаточность (ПИН) является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста (Марковская И. Ф., 1993, 2006; Сухотина Н. К., 2002; 2008; Тиганов А. С. и соавт., 2004; Dyck М. et al., 2009) и включает различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легких интеллектуальных нарушений, занимающие промежуточное положение между умственной отсталостью и интеллектуальной нормой (Лебединская К. С., 1980; Ковалев В. В., 1985; Шалимов В. Ф., 2003). Во многих случаях имеется тенденция к сглаживанию интеллектуального дефекта с возрастом вплоть до возможности достижения нормального интеллектуального уровня или значительной компенсации дефекта при специальных условиях обучения и коррекции (Коробейников И. А., 2002; Wener Ch. et al., 2004).

Психологические особенности детей и подростков с ПИН, трудности школьной адаптации не могут не сказаться на их соматическом здоровье (Волошин В. М. и соавт., 2004; Седова А. А., 2007). Можно предположить, что имеющиеся соматические нарушения у подростков с ПИН в большом количестве случаев являются результатом соматизации психических расстройств. В то же время, психосоматические расстройства (ПСР) у подростков с ПИН могут осложнять коррекцию интеллектуальных нарушений и затруднять нормальное протекание социализации (Макуш-кин Е. В., 2007; Yasamy М.Т., 2008).

Распространенность ПСР в детско-подростковой популяции достаточно высока и достигает 60—68 % от числа обратившихся за помощью к педиатрам (Исаев Д. Н., 2000; Смулевич А. Б., 2000; Антропов Ю. Ф., 2005; Шевченко Ю. С. и соавт., 2006; Brautigam Wet al., 1999; Fazekas Ch. et al., 2002; Jandl-Jagen E., 2002; Mattila А. K. et al., 2006). Однако проблема ПСР недостаточно разработана, их типология, диагностические критерии и рекомендации по лечению детей отличаются противоречивостью и фрагментарностью (Сидоров П. И. и соавт., 2006; Шевченко Ю. С., 2009; Северный А. А. и соавт., 2010; Kohle К. et al., 2003; Merskey Н., 2004; Janea A. et al., 2006). Несмотря на признание многофакторности генеза ПСР, большинство исследований не носит комплексного и всестороннего характера.

В последние десятилетия актуализированы исследования показателей липидного обмена, характеризующих структурное и функциональное состояние клеточных мембран при различной психической патологии (Полищук И. А., 1967; Марковкин И. В. и соавт., 1988; Зиньковский А. К., 1993, 2001, 2009; Зиньковский К. А., 2004; Прощенко И. В., 2008; 8ос1ег-Ьегя М., 1999; МаЫоис! Я., 2002). Вместе с тем, практически отсутствуют сообщения о биохимических исследованиях при психических расстройствах у детей и подростков, в частности при ПИН.

Таким образом, остаются мало изученными психопатологические, функциональные и метаболические аспекты ПСР у подростков с ПИН, полученные данные подчас противоречивы, что препятствует оптимизации их медицинского обеспечения. В этой связи особое значение приобретает комплексная оценка факторов, приводящих к формированию ПСР у подростков с ПИН, разработка мероприятий по повышению эффективности медицинской помощи данному контингенту детей на базе специализированных коррекционных образовательных учреждений (СКОУ).

Цель исследования

Определение клинико-психопатологических и патобиохимических особенностей психосоматических расстройств у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью для улучшения их медицинского обеспечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать некоторые биологические и психосоциальные факторы формирования психосоматических расстройству подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью.

2. Уточнить особенности клинико-психопатологической и патопсихологической характеристики подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью, страдающих психосоматическими расстройствами.

3. Выявить особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью, имеющих психосоматические расстройства.

4. Изучить особенности метаболизма фосфолипидов у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью, страдающих психосоматическими расстройствами, и обосновать применение кортекси-на для коррекции метаболических нарушений.

5. Провести комплексную оценку факторов формирования психосоматических расстройств у подростков с пограничной интеллектуальной

недостаточностью и разработать полипрофессиональную модель их медицинского обеспечения.

Научная новизна исследования

Качественно новым явилось осуществление комплексного подхода к оценке психосоматических нарушений у подростков с ПИН, учитывающего клинический, психологический, личностный и метаболический уровни проявления данной патологии. Анализ результатов исследования позволил впервые установить обратную корреляцию ПСР от показателей интеллекта. Впервые у подростков с ПИН, отягощенных ПСР, определены изменения вегетативного обеспечения. Новым в работе стало применение методов тонкослойной хроматографии и инфракрасной спектрометрии сыворотки крови у подростков с ПИН, страдающих ПСР, для изучения метаболизма фосфолипидов, а также проведение оценки эффективности лечения препаратом кортексин. Впервые разработана прогностическая таблица для определения риска формирования ПСР у подростков с ПИН.

Практическая значимость

Исходя из полученных результатов, для оценки качества лечения ПСР у подростков с ПИН в качестве экспресс-методики рекомендуется использование инфракрасной спектрометрии сыворотки крови. При ПСР у подростков с ПИН обосновано назначение препарата кортексин как корректора вегетативной дисфункции и нарушений метаболизма фосфолипидов. Предложена прогностическая таблица риска формирования ПСР у подростков с ПИН с выделением 3 групп (низкого, среднего и высокого риска) с целью дифференцированного подхода к диагностике, наблюдению и лечению психосоматической патологии у данной категории детей. Разработана и внедрена в практику полипрофессиональная модель медицинского обеспечения подростков с ПИН, позволяющая наладить эффективную систему профилактики и реабилитации ПСР на базе СКОУ, тем самым повышая уровень психического и соматического здоровья их воспитанников.

Положения, выносимые на защиту:

1. У подростков с ПИН часто отмечаются ПСР, которые нуждаются в комплексной оценке с учетом клинического, психопатологического, личностного и метаболического аспекта данной патологии.

2. Среди клинико-психопатологических особенностей подростков с ПИН, страдающих ПСР, можно выделить широкий спектр энцефа-лопатической симптоматики, низкий интеллект, высокий уровень

алекситимии, предпочтение незрелых механизмов психологической защиты, дисгармоничный личностный профиль.

3. В формирование ПСР у подростков с ПИН существенный вклад вносит вегетативная дисфункция.

4. У подростков с ПИН, страдающих ПСР, нарушен метаболизм фосфо-липидов, в связи с чем целесообразно проводить коррекцию метаболических изменений мембранотропным препаратом кортексин.

5. В зависимости от величины вклада различных факторов в развитие ПСР, с целью выбора дифференцированной тактики диагностики, наблюдения и лечения необходимо разделение подростков с ПИН на 3 группы: низкого, среднего и высокого риска ПСР.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии» (Волгоград, 2007); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: Традиции и инновации» (Суздаль, 2007); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007», межрегиональной научно-практической конференции «Психиатрия глазами молодых ученых» (Тула, 2008); V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); Третьей Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные психические расстройства в практике врача» (Новосибирск, 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании отделения психиатрической патологии детского и подросткового возраста и проблемной комиссии «Клинические и психологические проблемы детского и подросткового возраста» ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России 24.10.2011 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы СКОУ VII типа школы-интерната №2 г.Твери, используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФПДО, кафедре детских болезней, кафедре педиатрии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России.

Публикации

Результаты исследования отражены в 15 научных публикациях, в том числе в 10 работах — в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, двух глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 386 источников литературы (из них 278 на русском языке и 108 на иностранном) и приложения. Работа содержит 36 таблиц и 22 рисунка.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе СКОУ VII типа школы-интерната №2 г.Твери. На все виды обследования и лечения получено информированное согласие от законных представителей подростков. С помощью методики Векслера (WISC, детский вариант, адаптированный и стандартизованный А. Ю. Панасюком) была обследована сплошная выборка подростков 12-15 лет (средний возраст 14,1+0,8 лет), учащихся школы-интерната, включавшая 99 человек (55 мальчиков, 44 девочки), которые были направлены в данное учебное заведение с диагнозом «Задержка психического развития». В результате предварительного обследования был отобран 91 подросток (52 мальчика, 39 девочек) с ПИН, имеющий общий показатель интеллекта по Векслеру 71-90 баллов (среднее значение 86,2+1,74). Среди подростков преобладали учащиеся с ПИН энцефалопатического генеза (60,4 % случаев, и том числе ПИН на фоне церебрастенического синдрома — 45,1 %случаев).

На основании анализа данных истории развития ребенка (форма 112/у), индивидуальной карты школьника (026/у), клинического обследования ПСР выявлены у 66,0 % подростков в виде соматизированных расстройств F45.0 (26,4 %), соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы F45.3 (23,1 %) и психосоматических заболеваний (16,5 %) (табл. 1). Таким образом, основную группу обследования составили 60 подростков с ПИН, страдающих ПСР (31 мальчик, 29 девочек).

Также было проведено обследование сплошной выборки подростков 12— 15 лет с нормативным психическим развитием без ПИН, учащихся средней общеобразовательной школы №27, которая составила 63 чел. (29 мальчиков, 34 девочки). ПСР у учащихся общеобразовательной школы выявлены в 34,9 % случаев, что в 1,9 раз реже, чем среди воспитанников интерната (р<0,01) (табл.1). При анализе структуры выявленных ПСР в группах обследования достоверные отличия отмечались по частоте встречаемости психосоматических заболеваний (16,5 % у подростков с ПИН и 6,4 % у подростков без ПИН) и соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (23,1 % у подростков с ПИН и 9,5 % у подростков без ПИН), р<0,05.

Длительность заболеваний в 2-х группах обследования составила от 2-х лет и более.

Таблица 1

Частота встречаемости психосоматических расстройств у подростков (абс., %), * - р<0,05

—Группы Заболевания --- Подростки

с ПИН без ПИН

абс. % абс. %

Психосоматические заболевания 15 16,5* 4 6,4

В том числе: Нейродермит 6 6,6 2 3,2

Бронхиальная астма 5 5,5 1 1,6

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 4 4,4 1 1,6

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы 21 23,1* 6 9,5

Соматизированые расстройства 24 26,4 12 19,0

Отсутствие психосоматических расстройств 31 34,0 41 65,1

Итого 91 100,0 63 100,0

Для сопоставления результатов дальнейшего обследования между двумя группами был предпринят добор подростков 12-15 лет с нормативным психическим развитием без ПИН среди детей, проходивших диспансеризацию на базе поликлиники №2 МУЗ Детской городской больницы №3. Таким образом, группу сравнения составили 58 подростков без ПИН, страдающих ПСР (28 мальчиков, 30 девочек).

Критериями исключения детей из обследования стало наличие острой инфекционной патологии и обострения сопутствующих хронических заболеваний. Дальнейшее сравнение результатов обследования проводилось в двух парах групп: подростки с ПИН, страдающие ПСР (60 чел.) и без ПСР (31 чел.); подростки, страдающие ПСР, с ПИН (60 чел.) и без ПИН (58 чел.).

Для обследования детей применялись следующие методы: клинико-анамнестический с оценкой физического развития; клинико-психопато-логический; патопсихологический; функциональный (кардиоинтервалог-рафия); биохимический (тонкослойная хроматография фосфолипидов сыворотки крови); биофизический (инфракрасная спектрометрия сыворотки крови) и статистический (методы непараметрической статистики с расчетом и-критерия Манна-Уитни и ср-критерия Фишера; ранговая корреляция Спирмена, регрессионный анализ). Для оценки эффективно-

сти лечения кортексином использовалась шкала общего терапевтического впечатления (CGI).

Патопсихологический метод включал детский вариант методика Век-слера (WISC), адаптированный и стандартизованный А. Ю. Панасюком; Торонтскую шкалу алекситимии (TSА); методику определения ситуационной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину; шкалу самооценки депрессии Бека (BDI); «Индекс жизненного стиля» (LSI); шест-надцатифакторный личностный опросник Р. Б. Кеттелла, адаптированный для подростков 12-18 лет (PF-16 HSPQ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ некоторых биологических и психосоциальных факторов ПСР

у подростков с ПИН

Изучение социального положения подростков показало, что подростки с ПИН, страдающие ПСР, чаще, чем подростки с ПИН без психосоматических нарушений, воспитывались в неполных семьях (65 % и 45,2 %), в семьях с отчимом или мачехой (16,7 % и 6,9 %,), и реже в многодетных семьях (13,3 % и 48,8 %), р<0,05. Неудовлетворительные материально-бытовые условия (проживание в общежитиях, коммунальных квартирах, на малой жилплощади, с уровнем дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума) достоверно чаще отмечались у подростков, отягощенных ПСР, чем безданной патологии (80,0 %; 17,2 % соответственно). Выявлено, что подростки с ПСР, чаще, чем остальные учащиеся интерната, воспитывались в семьях с нарушенными внутрисемейными отношениями (наличие частых конфликтов между членами семьи, отклонений в воспитании ребенка, передачи его воспитания прародителям, психотравмирующие условия в виде хронической алкоголизации родителей, эпизодов жестокого обращения с ребенком): 41,7 % и 12,9 % соответственно, р<0,01.

Подростки из группы сравнения отличались более благополучными социальными характеристиками, чем подростки основной группы: реже отмечалось воспитание в неполных семьях (43,1 %), проживание с мачехой или отчимом (6,9 %), неблагоприятные материально-бытовые условия (17,2 %), нарушенные внутрисемейные отношения (22,4 %), р<0,05.

При исследовании отягощенности генеалогического анамнеза воспитанников интерната было обнаружено, что заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) отмечались в 2,4 раза чаще у родителей детей, страдающих ПСР, чем у родителей детей без ПСР (38,3 % и 16,1 % соответственно, р<0,01), что не противоречит данным, представленным в исследовании Ю. Ф. Антропова и соавт. (2005).

Выявлено, что осложнения беременности (тяжело протекающие гес-тозы, угроза прерывания, хроническая фетоплацентарная недостаточность и другие) у матерей учащихся интерната с ПСР отмечались значительно чаще по сравнению с матерями остальных детей с ПИН (58,3 %; 38,7 % соответственно, р<0,01). Анализ течения раннего развития воспитанников интерната с ПСР показал, что у 36,7 % из них была диагностирована гипотрофия, тогда как у остальных учащихся из интерната она встречалась в 2,3 раза реже (16,1 %), р<0,05.

При сравнении результатов обследования подростков с ПСР с разным уровнем интеллекта было выявлено, что отягощенный анамнез соматической и психической патологией отмечался в 1,5 раза чаще у подростков с ПИН (45,0 % и 33,3 %) по сравнению с подростками с интеллектуальной нормой (29,3 % и 15,5 %), р<0,05. Воспитанники интерната характеризовались наличием более частых осложнений беременности (58,3 %) и родов (75,0 %), по сравнению с учащимися общеобразовательной школы (39,7 %; 34,5 %), р<0,01. Между подростками основной группы обследования и группы сравнения были обнаружены достоверные различия в частоте встречаемости нарушений раннего периода развития (задержка становления моторных навыков и речевого развития, раннее искусственное вскармливание, гипотрофия), перенесенных заболеваний и состояний, сопутствующей патологии, что может свидетельствовать о неодинаковом адаптационном резерве, различной резистентности организма подростков двух групп.

Таким образом, особенности генеалогического анамнеза, пре-, инт-ра- и раннего постнатального периода подростков с ПИН отражают больший вклад эндогенно-биологических и экзогенно-биологических факторов в формирование у них психосоматической патологии.

Клинико-психопатологическая характеристика и патопсихологические особенности подростков с ПИН, страдающих ПСР

Соматические симптомы характеризовались бол ьшим разнообразием, полиорганностью, полисистемностью, несколько отличались по частоте встречаемости и локализации у подростков основной группы и группы сравнения. Среди самых частых соматических симптомов у подростков с ПИН отмечались цефалгии (44,7 %), кардиалгии (40,7 %), отрыжка (33,3 %), абдоминалгии (31,7 %), что достоверно чаще, чем среди учащихся общеобразовательной школы (17,2 %; 25,9 %; 8,6 %; 12,1 % соответственно, все р<0,01).

Изучение распределения детей по уровню физического развития показало, что очень низкое и низкое физическое развитие достоверно чаще

отмечалось в основной группе обследования (40,0 %), чем в группе сравнения (10,3 %), р<0,01. Существенных отличий при оценке физического развития подростков с ПИН в зависимости от наличия ПСР установить не удалось. Вероятно, у обследованного контингента детей с низким физическим развитием преобладает ПИН на фоне психофизического инфантилизма, когда и психический склад, и физическое развитие ребенка соответствует более раннему возрасту (Лебединская К. С., 1980; Гурьева В. А. и соавт., 2007).

По данным клинико-психопатологического обследования воспитанники интерната не обнаружили достоверных отличий в частоте встречаемости психопатологических нарушений при наличии или отсутствии ПСР. Однако подростки с ПСР из интерната и общеобразовательной школы имели выраженные отличия, причем наибольшие наблюдались по частоте встречаемости нарушений энцефалопатического характера: легкая эмоционально-волевая неустойчивость (35,0 %; 8,6 % соответственно, р<0,05), аффективная возбудимость (46,7 %; 15,5 %, р<0,05), сного-ворение, снохождение (25,0 %; 6,9 %, р<0,01), повышенная утомляемость, истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках (20,0 %; 8,6 % р<0,05), нарушение внимания (16,7 %; 5,2 %, р<0,05). Из когнитивных нарушений на первый план выступали следующие: преобладание конкретно-образного мышления над абстрактно-логическим, низкая познавательная активность (80,0 %; 1,7 %, р<0,01), общее недоразвитие речи (16,7 %; 0 %, р<0,01), торпидное мышление (8,3 %; 1,7 %, р<0,05). Выявлена высокая распространенность патологических привычных действий (хейломания, онихофагия, трихотилломания и другие) у подростков основной группы обследования (23,3 %), которая в 3,4 раза выше, чем в группе сравнения (6,9 %, р<0,01). Аффективные нарушения (тревожность, гипотимия с аффектом тоски, аффективная лабильность) характеризовались невысокой частотой встречаемости и не обнаруживали достоверных отличий у подростков с разным уровнем интеллекта (8,3 %; 3,4 % соответственно). Установленные особенности подростков с ПИН, имеющих ПСР, могут быть интерпретированы прежде всего как проявление резидуально-органической патологии центральной нервной системы (Пивень Б. Н., 1996; Буторина Н. Е., 2007).

У подростков с ПИН были выявлены различные психопатологические синдромы, среди которых наиболее часто отмечался церебростени-ческий синдром (52,7 %), что подтверждается данными, полученными в исследованиях В. В. Ковалева (1985), В. Ф. Шалимова (2003).

С помощью методики Векслера было установлено, что среднее значение вербального интеллекта подростков с ПИН, составившее 80,5+1,37

балла, значительно отличалось от среднего значения невербального интеллекта, достигающего 95,7±1,92 балла. По мнению И. Ф. Марковской, (1993, 2006), данное соотношение интеллектуальных показателей указывает на хороший коррекционный потенциал обследованных подростков. Выявлено, что среднее значение общего показателя интеллекта достоверно ниже у подростков с психосоматической патологией (83,6+1,43 и 88,3+1,51 баллов соответственно, р<0,05).

Выявлено, что высокий уровень алекситимии встречался у подростков основной группы обследования (50,0 %) в 2 раза чаще, чем у подростков группы сравнения (25,9 %), р<0,01.

При оценке показателей «Индекса жизненного стиля» у подростков с ПИН оказалось, что у детей, отягощенных ПСР, средние значения по шкалам «Вытеснение» и «Замещение» были достоверно выше (85,5±3,33; 93,6±3,65 балла соответственно), а по шкале «Проекция» ниже (67,6±2,63 балла), чем у подростков этой же группы без данной патологии (76,6+2,22; 79,3+2,29; 83,6+2,42 балла соответственно, р<0,05).Воспитанники интерната с ПСР более часто, чем учащиеся общеобразовательной школы с ПСР, прибегали к таким незрелым механизмам психологической защиты, как отрицание, вытеснение, регрессия и проекция. Выявленные особенности репертуара механизмов психологической защиты могут рассматриваться как один из факторов, облегчающих соматизацию внутри-личностных конфликтов у подростков с ПИН (Вассерман Л. И. и соавт., 2005; Никольская И. М. и соавт, 2006; Зиньковский А. К. и соавт., 2008).

По данным опросника Кеттелла у учащихся интерната, страдающих ПСР, выявлялись достоверные отличия по сравнению с остальными учащимися СКОУ. Так, средние значения по шкалам «Степень эмоциональной устойчивости» (5,5+0,49 балла), «Самоуверенность—Склонность к чувству вины» (6,2+0,24 балла), «Степень групповой зависимости» (5,2±0,20 балла) и «Степень самоконтроля» (6,8±0,27 балла) были достоверно ниже, а по шкале «Реализм—Сензитивность» (7,0+0,27 балла) и «Степень принятия моральных норм» (8,8+0,34 балла) существенно выше в первой группе, чем во второй (6,5±0,19; 9,1+0,27; 6,5+0,19; 8,2+0,24; 6,1+0,18; 6,6±0,19 балла соответственно, р<0,05). Следовательно, можно предположить, что подростки с ПИН, страдающие ПСР, характеризуются противоречивостью психологического портрета с наличием в нем таких черт, как изменчивость в поведении и эмоциях, низкий волевой контроль, артистические способности, требовательность к чужому вниманию, повышенное чувство долга, самоуверенность, доверчивость и конформизм.

Таким образом, перечисленные клинико-психопатологические особенности подростков с ПИН, отягощенных ПСР, могут способствовать

особому, дезадаптирующему, способу их реагирования на биологические факторы и социально-психологические нагрузки и вносить свой вклад в формирование психосоматической патологии.

Особенности функционального состояния вегетативной нервной

системы у подростков с ПИН, страдающих ПСР

При анализе клинических проявлений вегетативной дисфункции у воспитанников интерната была обнаружена более высокая частота встречаемости симптомов, указывающих на преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у подростков с ПСР. Это выражалось в более частом наличии у них дистального гипергидроза (51,7 %), красного стойкого возвышенного дермографизма (38,3 %) и затруднения вдоха (15,0 %), по сравнению с подростками без ПСР (16,1 %; 19,4 %; 3,2 % соответственно), р<0,05. Такие признаки как дистальный гипергидроз, красный стойкий возвышенный дермографизм и метеочувствительность были более характерны для подростков основной группы обследования (51,7 %; 31,9 %; 22,0 % соответственно), чем для подростков группы сравнения (15,2 %; 12,1 %; 7,1 % соответственно), р<0,01.

Согласно данным кардиоинтервалографии, ваготонический и гиперсим-патикотонический варианты исходного вегетативного тонуса чаще встречались у воспитанников интерната с ПСР (61,7 % и 16,7 %), чем у остальных учащихся интерната (22,6 % и 3,2 %), р<0,01. У подростков с ПИН было установлено, что наибольшее количество подростков с ваготонией (76,2 %) и наименьшее — с эйтонией наблюдалось среди детей с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (4,8 %), а симпатикотония чаще регистрировалась у детей с соматизированными расстройствами (33,3 %). Обращает на себя внимание тот факт, что асимпатикотоническая вегетативная реактивность (58,3 %) определялась в 1,6 раза чаще у воспитанников интерната с ПСР, чем у остальных учащихся интерната (35,5 %), р<0,05. Сходные результаты кардиоинтервалографии были получены Ю. Ф. Антроповым (2005) при обследовании детей с ПСР, проходящих стационарное лечение. Сравнение результатов кардиоинтервалографии у подростков с ПСР в зависимости от уровня интеллекта показало, что у детей с ПИН чаще, чем у детей с интеллектуальной нормой, определялся ваготонический исходный вегетативный тонус (61,7 %; 34,5 %) и асимпатикотоническая вегетативная реактивность (58,3 %; 29,3 %) р<0,01.

Таким образом, подросткам с ПИН свойственна вегетативная дисфункция. Наличие психосоматической патологии приводит к усилению имеющихся у них отклонений в регуляции вегетативного тонуса, ухудшению адаптационного резерва их организма, что, в целом, снижает потенциал их психического здоровья.

Особенности метаболизма фосфолипидов у подростков с ПИН, страдающих ПСР, и коррекция его нарушений препаратом кортексин

Для изучения показателей липидного обмена исследована сыворотка крови 30 подростков с ПИН (20 детей с ПСР, 10 детей без ПСР) и 30 детей подростков без ПИН (18 детей с ПСР, 12 детей без ПСР). Оказалось, что средние значения концентрации липидов в сыворотке крови у подростков с ПИН независимо от наличия ПСР в 2,0 раза меньше, чем у подростков с интеллектуальной нормой (349,4+13,97 мг/%; 736,4+29,44 мг/%, р<0,01). Достоверные отличия в концентрации липидов были обнаружены по всем классам (р<0,01), наибольшие различия установлены по свободным жирным кислотам и диглициридам/триглициридам (в 2,2 и 2,5 раза выше при ПИН соответственно).

У воспитанников интерната, страдающих ПСР, содержание общих липидов, свободных жирных кислот, эфиров холестерина и лизоформ ФЛ было выше, а фосфатидилхолина ниже, чем у остальных учащихся интерната (р<0,01). Выявлено, что у подростков основной группы средние значения концентрации фосфатидилхолина, фосфатидилсерина и фосфати-дил-инозитола значительно ниже, а сфингомиелина выше, чем у подростков группы сравнения (р<0,01).

При анализе средних значений показателей пропускания (ПП) инфракрасного (ИК) спектра сыворотки крови установлено, что у подростков с ПИН наблюдались достоверные отличия по всем изучаемым областям спектра от подростков с нормальным интеллектуальным функционированием (р<0,05).

Сравнение результатов ИК-спектрометрии у воспитанников интерната позволило выделить различия в ПП в зависимости от наличия ПСР по 1-му, 2-му, 4-му и 8-му каналам аппаратно-программного комплекса «ИКАР», которые соответствуют областям 3500-3100 см1; 3085-2832 см1; 1750-1610 см-1; 1127-1057 см-1. Тестируемые по 2-му каналу химические связи в наибольшем количестве встречаются в эфирах холестерина и диг-лициридах/триглициридах. Более низкие ПП в данной области ИК-спек-тра косвенно подтверждают обнаруженную с помощью тонкослойной хроматографии повышенную концентрацию этих веществ в сыворотке подростков с ПИН, страдающих ПСР. В то же время пониженное количество свободного холестерина, фосфатидилхолина в составе ФЛ и ФЛ в целом у данной категории подростков находит свое отражение в более высоких ПП ИК-спектра по 1-му, 4-му и 8-му каналам, так как существенное влияние на данные параметры оказывают химические связи, присущие этим веществам.

Таким образом, у подростков с ПИН, в том числе страдающих ПСР, выявлено нарушение метаболизма ФЛ, что может указывать на дестабилизацию клеточных мембран (в частности, нейронов), изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера (Медяник И. А. и соавт., 2005). Низкий уровень общих липидов и ФЛ у подростков с ПИН, наряду с действием алиментарного фактора, возможно, связан с активацией липаз и фосфолипаз, а также усилением перекисного окисления липидов, что отмечается при пребывании в условиях хронического стресса (Хит-ров Н. К. и соавт., 1991; Хныченко Л. К. и соавт., 2003; Меркушкина И. В. и соавт., 2009).

Заключительным этапом исследования стало изучение возможности коррекции нарушений метаболизма фосфолипидов с помощью препарата кортексин у подростков с ПИН, страдающих ПСР. Кортексин вводился внутримышечно в дозе 10 мг 1 раз в 2 дня, курс лечения составил 10 инъекций. При оценке состояния подростков с помощью субшкалы «Терапевтическая эффективность» Шкалы общего терапевтического впечатления на 7-й день после лечения оказалось, что положительный эффект (76,9 %) наблюдался чаще, чем отсутствие или минимальная динамика (23,1 %), р<0,01, что позволяет рассматривать данный препарат как эффективный и целесообразный для применения.

После лечения кортексином количество подростков с ваготонией в исходном вегетативном тонусе уменьшалось в 2,7 раза (с 61,5 % до 23,1 % случаев), а количество подростков с эйтонией возросло в 3,0 раза (с 15,4 % до 46,2 % случаев), р<0,05. Выявленные изменения функционального состояния вегетативной нервной системы можно интерпретировать как положительные.

При оценке средних значений ПП ИК-спектра сыворотки крови подростков с ПИН (рис. 1) обнаружены их достоверные отличия до и после лечения кортексином по всем изучаемым областям (р<0,05, р<0,01), кроме 1-го канала (3500-3100 см1)- Выявленные особенности ИК-спектра сыворотки крови косвенно указывают на активацию метаболизма ФЛ под действием кортексина, увеличение концентрации основных представителей данного класса соединений в сыворотке. Учитывая, что у подростков с ПИН до лечения по данным тонкослойной хроматографии концентрация общих липидов в сыворотке крови была меньше в 2,1 раза, а ФЛ — в 1,8 раза по сравнению с подростками с интеллектуальной нормой, результаты, полученные при проведении ИК-спектрометрии у подростков с ПИН после лечения (увеличение содержания ФЛ) можно рассматривать как положительный терапевтический эффект ввиду приближения данных показателей к параметрам здоровых детей.

1 I

123456789 -♦—Подростки с ПИН до лечения -«»Подростки с ПИН после лечения

Подростки без ПИН и ПСР

Рис. 1. Средние значения показателей пропускания ИК-спектра сыворот- ''

ки крови подростков с ПИН до и после лечения кортексином (%), * — р<0,05; ** — р<0,01

Разработка мероприятий по повышению эффективности медицинской помощи подросткам с ПИН

Результаты, полученные при проведении регрессионного анализа, позволили составить прогностическую таблицу (Шиган E.H., 1986) для определения риска формирования ПСР у подростков с ПИН. На основании оценки вклада различных патологических факторов, стало возможным выделение трех групп подростков с ПИН по риску ПСР: группа низкого (32,050,1 баллов); среднего (50,2-68,3 баллов) и высокою риска (68,4-86,4 баллов) для выбора дифференцированной тактики диагностики, наблюдения и лечения. Приоритетными для отбора подростков в группу высокого риска стали такие факторы, как низкая степень физического развития, невысокий уровень вербального интеллекта, предпочтение вытеснения среди исполь- 1 зуемых механизмов психологической защиты, низкие значения по шкалам 1 опросника Кеттелла «Реализм-Сензитивность» и «Степень групповой зави- 1 симости», ваготонический вариант исходного вегетативного тонуса, высокое содержание общих липидов, эфиров холестерина и лизоформ ФЛ. Для создания эффективной системы профилактики и лечения психосоматических нарушений у подростков с ПИН разработана и внедрена на базе шко лы-интерната №2 г.Твери полипрофессиональная модель их медицинского обеспечения, включающая блок взаимодействия психиатра и школьника, блок узких специалистов, педагогического коллектива и блок взаимодействия с семьей (рис. 2).

непосредственное лечебно-коррекционное взаимодействие психиатр - школьник; ■i > непосредственные лечебно-коррекционные взаимодействия психиатра и участников лечебно-коррекционного процесса;

<...............> опосредованные лечебно-коррекционные взаимодействия, условия протекания

которых могут подготавливаться и отчасти контролироваться психиатром;

♦............опосредованные лечебно-коррекционные взаимодействия, условия проведения

которых не контролируются врачом-психиатром;

«----► обмен информацией врача-психиатра и узких специалистов;

-----► получение информации в блок диагностики;

------------ сд0р сведений из жизни школьника;

-► анализ врача-психиатра.

Рис. 2. Полипрофессиональная модель медицинского обеспечения подростков с ПИН, учащихся СКОУ VII типа

Таким образом, предлагаемые рекомендации по совершенствованию медицинского обеспечения подростков с ПИН отражают комплексный подход к оценке ПСР, заключающийся как в полипрофессиональном принципе работы участников лечебно-коррекционного процесса, так и в применяющихся методах диагностики, которые затрагивают клинический, психологический, личностный и метаболический уровни проявления данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Психосоматические расстройства (ПСР) у подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью (ПИН) характеризуются высокой частотой встречаемости и широким спектром нарушений, включающих соматизированные расстройства, соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы и собственно психосоматические заболевания (нейродермит, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Выявлена психопатологическая симптоматика у подростков с ПИН, страдающих ПСР, преимущественно энцефалопатического характера. Установлена связь между наличием ПСР и пониженным уровнем общего показателя интеллекта подростков с ПИН, высоким уровнем алекситимии, частым предпочтением незрелых механизмов психологической защиты (вытеснение, замещение) и такими противоречивыми чертами личности, как изменчивость в поведении, лабильность эмоциональной сферы, низкий волевой контроль, демонстративность, гиперсоциальность и повышенная самоуверенность. Перечисленные черты данной категории подростков могут способствовать особому, дезадаптирующему, способу их реагирования на биологические факторы и социально-психологические нагрузки и вносить свой вклад в развитие психосоматической патологии.

2. В формировании ПСР у подростков с ПИН участвуют некоторые психосоциальные и биологические факторы, такие как неполная семья, нарушенные внутрисемейные отношения, неудовлетворительные материально-бытовые условия проживания, высокая частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний у родителей, осложненное течение беременности и гипотрофия в раннем периоде развития.

3. У подростков с ПИН, страдающих ПСР, зарегистрировано преобладание ваготонического варианта исходного вегетативного тонуса и асимпатикотонической вегетативной реактивности, что свидетельствует о выраженном напряжении адаптационных возможностей их

организма, а следовательно, снижении потенциала психического здоровья.

4. Подростки с ПИН характеризуются низким содержанием общих ли-пидов и фосфолипидов в сыворотке крови. У подростков с ПИН, страдающих ПСР, нарушение метаболизма фосфолипидов проявляется в более высокой концентрации общих липидов, свободных жирных кислот, эфиров холестерина, лизоформ фосфолипидов и низкой фос-фатидилхолина в сыворотке крови по сравнению с детьми без ПСР. У подростков с ПИН установлена связь между наличием ПСР и изменением показателей пропускания сыворотки крови по данным инфракрасной спектрометрии, что отражает степень дестабилизации и повреждения клеточных мембран за счет изменения их фосфолипид-ного состава. Для коррекции выявленных нарушений метаболизма фосфолипидов обосновано назначение препарата кортексин.

5. Максимальный риск формирования ПСР у детей с ПИН определяется низким физическим развитием, низким уровнем вербального интеллекта, предпочтением вытеснения среди используемых механизмов психологической защиты, низкими значениями по шкалам опросника Кеттелла «Реализм-Сензитивность» и «Степень групповой зависимости», ваготонией в исходном вегетативном тонусе, высоким содержанием общих липидов, эфиров холестерина и лизоформ фосфолипидов в сыворотке крови.

6. При организации медицинского обеспечения подростков с ПИН, с целью адекватного учета выявленных клинико-психопатологичес-ких, соматовегетативных и патобиологических особенностей и повышения уровня их психического и соматического здоровья требуется полипрофессиональный подход, включающий четыре взаимосвязанных блока: медицинский (направленный на диагностику и лечение психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний), психологический (для патопсихологического обследования и коррекции), педагогический (создание индивидуальных программ обучения с учетом возможностей ребенка) и социальный (взаимодействие с родителями, профессионально-трудовое обучение и прочее).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора дифференцированной тактики диагностики, наблюдения и лечения ПСР рекомендуется разделение подростков с ПИН на 3 группы в зависимости от риска формирования психосоматической патологии (низкого, среднего и высокого риска).

2. В рамках внедрения полипрофессиональной модели медицинского обеспечения подростков с ПИН с целью улучшения их медицинской обеспечения ввести в штатное расписание специализированных кор-рекционных образовательных учреждений следующих специалистов: педиатра, детского психиатра, клинического и социального психолога, социального работника.

3. Для повышения эффективности лечения ПСР у подростков с ПИН целесообразно назначать кортексин по 10 мг внутримышечно 1 раз в 2 дня, 10 инъекций на курс, повторные курсы с интервалом в 3-6 месяцев.

4. Для оценки эффективности проводимой терапии подростков с ПСР в качестве экспресс-методики рекомендуется использование инфракрасной спектрометрии сыворотки крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Розанова Т. В., Кочегуров В. В., Седова А. А., Самойлова А. А. Копинг-стратегии и склонность к девиантному поведению у подростков с задержкой психического развития // Вестник РГМУ (Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции). 2007. №2 (55). С. 72.

2. Зиньковский А. К., Кочегуров В. В., Седова А. А., Корнюшо Е. М. Совершенствование коррекционной работы среди детей с задержкой психического развития // Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». Волгоград: ВолГМУ, 2007. С. 30-31.

3. Зиньковский А. К., Кочегуров В. В., Корнюшо Е. М., Седова А. А. Роль вегетативного гомеостаза и алекситимии в генезе психосоматических расстройств у подростков с задержкой психического развития // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. 2007. Т. XIV. №1 (приложение). С. 91-92.

4. Кочегуров В. В. Социально-психологическая адаптация и копинг-стратегии у детей с задержкой психического развития // Сборник тезисов Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: Традиции и инновации». 2007. С. 138-140.

5. Виноградов А. Ф., Зиньковский А. К., Корнюшо Е. М., Кочегуров В. В. Роль анамнеза в генезе психосоматической патологии у подростков с различным уровнем нервно-психического развития // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2007. №1(17), приложение ч. I. С. 272.

6. Кочегуров В. В., Зиньковский А. К., Корнюшо Е. М. Личностные и поведенческие характеристики детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями // Материалы общероссийской конференции «Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». М., 2008. С. 218-219.

7. Кочегуров В. В. Социально-психологическая адаптация детей — социальных сирот // Вестник РГМУ (Материалы III Международной (XII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции). 2008. №2 (61). С. 83.

8. Кочегуров В. В. Изучение психологических характеристик детей с хроническими заболеваниями // Сборник научных материалов конференции «Психиатрия глазами молодых ученых». М., 2008. С. 310-313.

9. Коче1уров В. В. Психологические особенности подростков с задержкой психического развития, имеющих психосоматическую патологию // Вестник РГМУ (Материалы V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции). 2010. №2. С. 124.

10. Кочегуров В. В., Зиньковский А. К., Виноградов А. Ф. Психологические особенности детей с задержкой психического развития, страдающих психосоматическими заболеваниями // Сборник тезисов XV съезда психиатров России. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010. С. 149.

11. Зиньковский А. К., Кочегуров В. В. Уровень депрессии и тревожности у подростков с задержкой психического развития, страдающих психосоматическими заболеваниями // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, Приложение 1. С. 111.

12. Виноградов А. Ф., Корнюшо Е. М., Кочегуров В. В. Частота встречаемости сердечно-сосудистой патологии у подростков с задержкой психического развития // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, Приложение 1. С. 65-66.

13. Зиньковский А. К., Кочегуров В. В. Психологическая характеристика подростков с задержкой психического развития, страдающих психосоматическими заболеваниями // Вестник Тверского государственного университета. Серия: Педагогика и психология. 2011. № 16, Вып. 3. С. 76-83.

14. Зиньковский А. К., Кочегуров В. В., Зубарева Г. М. Изучение обмена фосфолипидов у подростков с задержкой психического развития при лечении кортексином // Современные проблемы науки и образования. 2011. № 5; URL: www.science-education.ru/99-4788 (дата обращения: 11.10.2011).

15. Кочегуров В. В., Виноградов А. Ф., Зиньковский А. К., Корнюшо Е. М., Седова А. А. Клшшко-функциональные особенности подростков с пограничной интеллектуальной недостаточностью, страдающих психосоматическими заболеваниями // Современные проблемы науки и образования. 2011. № 6; URL: www.science-education.ru/100-4956 (дата обращения: 29.11.2011).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПИН — пограничная интеллектуальная недостаточность

ПП — показатели пропускания

ПСР — психосоматические расстройства

СКОУ — специализированное коррекционное образовательное учреждение

ФЛ — фосфолипиды

Подписано в печать 16.01.2012 г. Формат 60 х841/] Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6. Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, пр-д Ремесленный, 5