Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Коррекция портальной гипертензии и почечной дисфункции небивололом и лизиноприлом у больных циррозом печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.47
Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция портальной гипертензии и почечной дисфункции небивололом и лизиноприлом у больных циррозом печени
На праваурукописи
Федуленкова Людмила Викторовна
"Коррекция портальной гипертснзин и почечной дисфункции небивололом и лизинопрнлом у больных циррозом печени"
14.00.47 - гастроэнтерология
АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 3 ОПТ 2008
Москва-2008г.
003450225
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)
Научный руководитель:
Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет
Защита состоится « 14 » ноября 2008г. в «13.00 » часов на заседании диссертационного совета Д-850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Адрес: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86).
Автореферат разослан октября 2008г.
доктор медицинских наук, профессор
В.Н. Дроздов.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Н.А. Бредихина М.Л.Зубкин
Ученый секретарь диссертационного сое доктор медицинских наук, профессор
И.А. Комиссаренко
Актуальность темы
Развитие функциональной почечной недостаточности является частым осложнением портальной гипертензии у больных декомпенсированным циррозом печени. Вопросы формирования функциональных почечных нарушений до развития гспатореналыюго синдрома в зависимости от степени портальной гипертензии в настоящее время недостаточно исследованы. Известно, что в 99% случаев развитие гепаторенального синдрома отмечается у больных циррозом печени с асцитом. Показатель 2х-летней выживаемости у больных циррозами с асцитом, которые поддаются диуретической терапии, составляют всего 50% (Ш. Шейлок, Д. Дули, 1997 г), а из числа резистентных к медикаментозной терапии только 50% выживают в течение 6 месяцев. Механизмы, с помощью которых портальная гипертензия влияет на функциональные почечные нарушения и формирование асцита, полностью не выяснены.
Несмотря на ю, что порог портального давления, требуемого для развития асцита, точно не определен, асцит редко развивается у больных с портальным давлением ниже 12 мм.рт.ст.( Р.Сппе.ч). Кроме того, больные циррозом печени с асцитом имеют более высокие показатели портального давления, чем больные циррозом печени без асцита.
Общеизвестно, что при циррозе печени изменяются основные параметры центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, что приводит к артериальной гипотензии, формированию внутриклубочковой гипертензии с последующим снижением фильтрационной и экскреторной функциями почек.
В настоящее время для медикаментозной терапии портальной гипертензии используют следующие группы препаратов: органические нитраты (нитроглицерин, изосорбит динитрат), р-адреноблокаторы : неселективные (нропранолол) и селективные (бетаксолол), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл) и др. Данные препараты влияют не только на параметры портального давления, но и на показатели центральной
гемодинамики. Следовательно, при подборе лекарственной терапии портальной гипертензии необходимо учитывать не только влияние данных фармакологических средств на портальный кровоток, но и воздействие на центральную и почечную гемодинамику с целью предотвращения развития функциональных почечных нарушений. Таким образом, представляет интерес дальнейшее изучение влияния различных фармакологических препаратов на портальный и почечный кровоток с целью предотвращения развития осложнений лекарственной терапии.
Цель работы
Повысить эффективность медикаментозной коррекции портальной гипертензии с учетом функционального состояния почек у больных циррозом печени.
Задачи
1. Оценить состояние функционального почечного резерва и натриевого дисбаланса у больных циррозом печени в зависимости от тяжести цирроза печени и уровня артериального давления.
2. Установить взаимосвязь между характером функциональных изменений почек и степенью портальной гипертензии у больных циррозом печени.
3. Оценить эффективность терапии (3-адреноблокатором (небивололом) портальной гипертензии и функциональных нарушений почек.
4. Оценить эффективность терапии ингибитором АПФ (лизиноприлом) портальной гипертензии и функциональных нарушений почек.
5. Разработать алгоритм лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени в зависимости от функционального состояния почек и показателей артериального давления.
Научная новизна
В работе впервые изучена связь между степенью портальной гипертензии и функциональным почечным резервом у больных циррозом печени класс А и В по Чайлд-Пью.
Установлено, что степень функционального почечного резерва у больных циррозом печени находится в прямой зависимости от артериального давления, показателей печеночно-клеточной недостаточности и развития отечно-асцитического синдрома. Снижение ФПР отмечается у больных ЦП уже на доасцитической стадии. У больных со стойким асцитом ФПР снижается практически до 0%, что является прогностическим неблагоприятным фактором и предвестником развития гепатореналыгого синдрома.
Установлено, что при снижении ФПР ниже 5% применение дофамина для коррекции гипотонии может приводить к ухудшению функционального состояния почек.
Впервые V больных циррозом печени были изучены изменения параметров почечной функции и портального кровотока под влиянием терапии ингибитора АПФ (лизиноприла) и (3-адреноблокатора (небиволола). У больных компенсированным циррозом печени отмечалось положительное влияние небиволола на показатели портального кровотока, но не выявлено улучшение показателей функционального состояния почек. У больных циррозом печени класс В по Чайлд-Пью терапия небивололом оказывает негативное действие на функциональное состояние почек. Применение лизиноприла у больных циррозом печени класс А по Чайлд-Пыо благоприятно воздействует на почечный кровоток, тогда как влияние на показатели портального кровотока имеют дозозависимый эффект. У больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пыо применение лизиноприла может привести к ухудшению функционального состояния почек за счет развития артериальной гипотонии.
Впервые уточнены показания и противопоказания к назначению ингибитора АПФ (лизиноприла), [3-адреноблокатора (небилета) для коррекции портальной гипертензии в зависимости от функционального состояния почек.
Практическая значимость
Установлена диагностическая значимость оценки функционального почечного резерва у больных циррозом печени для определения прогноза развития отечно-асцитического синдрома и функциональной почечной дисфункции.
Доказано, что применение дофамина для коррекции гипотонии у больных циррозом печени возможно только после оценки функционального почечного резерва.
Предложены критерии рациональной медикаментозной коррекции нарушений портального кровотока ингибитором АПФ и (3-адреноблокатором у больных циррозом печени в зависимости от показателей почечного кровотока и артериального давления.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8 съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008г); на 10 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008г).
Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 5 июня 2008г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, обсуждения полученного материала, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них 27 отечественных и 149 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц и 20 рисунков.
Материалы и методы исследования
В работе обобщены результаты обследования 72 больных циррозом печени (ЦП), находившихся на лечении в гепатологическом отделении Центрального научно-исследовательского института гастроэнтеролог ии. Средний возраст больных составил 53±3,1 лет (от 28 до 65 лет). Из них мужчин было 63(87,5 ± 3,9%), женщин 9(12,5 ± 3,8%).
При изучении этиологии оказалось, что больные ЦП алкогольной этиологии составляют 43 (59,7± 5,6%), В-вирусной -1 (1,4 ±1,4%) больной, С-вирусной- 3 (4,2= 2,4%), сочетанной-25 (34,7± 5,6%)больных.
Критериями включения больных в исследование были наличие:
■ цирроза печени установленной этиологии: алкогольной, вирусной, смешанной различной степени тяжести
■Портальной гипертензии, подтвержденной результатами ультразвукового исследования
■ Согласие пациентов на проводимые исследования
Критериями исключения являлись больные с:
• Хронической почечной недостаточностью
• Острой и хронической сердечной недог^гочностью
• Гипертонической болезнью •Онкологическими заболеваниями
• Психическими заболеваниями
• Сахарным диабетом
• Циррозом печени класс С ад Чайлд-Пью •Гепагоренальным синдромом
Критериям включения отвечали 72 больных ЦП.
Обследуемые больные были разделены на две группы, в зависимости от степени печеночно-клеточной недостаточности (по классификации Чайлд-Пью) и развития асцитического синдрома.
В 1-ой группе больных ЦП без асцита (класс А по Чайлд-Пыо, средний балл 5,8) количество больных -39(54,1%). Больные второй группы- ЦП с асцитом (класс В по Чайлд-Пью, средний балл 8,9) составили 33 (45,9%).
Фармакологическая оценка препаратов проводилась внутри каждой группы больных: в первой группе (ЦП без асцита, класс А по Чайлд-Пью) 18 принимали небиволол, лизиноприл -21 больной. Во второй группе (ЦП с асцитом, класс В по Чайлд-Пью) небиволол принимали 19 больных, лизиноприл 14 больных. Группы были сопоставимы по возрасту, половой принадлежности. Подбор дозировок лекарственных препаратов проводился методом титрования. Изначально, небиволол (небилет) и лизиноприл (диротон) назначался в дозе 2.5 мг/сутки в течение 5 дней.
Мониторинг дозировки небиволола проводился исходя из частоты сердечных сокращений (уменьшение на 25% от исходного или до 55 в минуту), лизиноприла-снижением ПВГД ниже 12 мм.рг.ст или более чем на 20%. В случае достижения данных параметров, терапию продолжали в прежних дозах. При отсутствии снижения ЧСС и ПВГД на 20-25% от исходного, доза лекарственных препаратов увеличивалась до 5 мг/сутки. Критериями прекращения терапии являлись: снижение ЧСС менее 50 ударов/мин, развитие артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст, диастолическое АД менее 55 мм.рг.ст). Оценка эффективности терапии проводилась через 3 недели.
При обследовании больных использовали:
1) Клиническое обследование включало расспрос больных, оценку объективного статуса, результатов лабораторных исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением функциональных проб печени, электролитов, креатинина; анализ мочи, натрий в суточной моче.
2) Функциональное состояние почек оценивалось по следующим параметрам: состояние канальцевой реабсорбции определяли по экскретируемой фракции (ЭФ) натрия, уровень клубочковой фильтрации (КФ) рассчитывали по методу Реберга-Тареева. ФПР определяли как прирост клубочковой фильтрации, выраженный в процентах после введения дофамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин внутривенно в течение 4 часов.
Для оценки портальной гипертензии всем больным проводили УЗИ органов брюшной полости и дуплексное сканирование сосудов портальной системы (ОСК ВВ, ОСК СА, СПИ.ПВГД) на аппарате SSH -40А «Toshiba» Япония.
Определение наличия варикозного расширения вен пищевода проводили с помощью ЭГДС, для определения степени ВРВП применялась классификация Шерцингера А.Г.(1991г).
Динамическую сцинтиграфию почек с определением уровня эффективного почечного плазмогока (ЭПП) проводили больным до начала терапии и на 21 день терапии фармакологическими препаратами на аппарате гамма-камера «DYNA PICKER 4/15» (в норме ЭФФ составляет 950-1050 мл/мин).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ "Statistika 6" и Биостат. Для описания выборочного нормального признака распределения вычислялись: среднее значение (М), среднее квадратное отклонение (СКО). Для измерения степени линейных связей между переменными использовался коэффициент корреляции Пирсона- г. Для сравнения использовались параметрический метод- t-критерий Стьюдента (в случае нормального распределения признака), при множественном сравнении пользовались критерием Ньюмена-Кейлса или кртитернем Данна. При непараметрическом типе распределения использовали - критерий Вилксона. При сравнении долей использовали критерий ъ. При сравнении результатов в малых выборках рассчитывали точный критерий Фишера. Различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Функциональное состояние почек у больных циррозом печени
У обследуемых больных проведен анализ функционального состояния почек и его взаимосвязей с основными параметрами портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.
При сравнительной характеристики основных показателей функции почек выявлены достоверные различия функциональных параметров в зависимости от степени печеночно-клеточной недостаточности (таб. 1).
Таблица 1
Функциональные пробы почек у больных циррозом печени (М±ш)
Показатели, ед. измерения Больные ЦП без асцита п=39 Больные ЦП с асцитом п=33
Натрий сыворотки крови (ммоль/л) 139,0±0,9 134,8±1,39
Натрий мочи (ммоль/л) 136,7±33,7 73,0*10,3*
Экскретируемая фракция натрия (%) 1,02±0,21 0,45±0,12у
Калий сыворотки крови (моль/л) 4,5±0,18 4,12±0,08
Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л) 78,7±8,5 97,9±6,1
Клубочковая фильтрация (мл/мин) 99,3±5,9 77,5±1,4*
Функциональный почечный резерв (%) 13,5±4,7 8,4±2,8*'
Эффективный почечный плазмоток мл/мин 935,15±76 756,7±64*
1 - достоверность критерия р<0,05 между 1-ой и 2-ой группой
<3 -достоверность критерия Данна р<0,05 между 1-ой и 2-ой группой
В группе больных ЦП с асцитом отмечалось достоверное снижение СКФ почек до 77,5±1.4 мл/мин в отличие от неизмененного уровня СКФ в группе больных ЦП без асцита-99,3 мл/мин. Однако, достоверных изменений показателей креатинина сыворотки крови не выявлено.
У больных ЦП без асцита увеличение скорости клубочковой фильтрации на фоне введения дофамина составило 13,5±4,7% (что соответствует норме), в отличие от больных второй группы, где средний показатель ФПР был 8,4±2,8%. Изменения со стороны функции почек характеризовались также снижением ЭФ натрия. Достоверным оказалось снижение ЭФ натрия в группе больных со стойким асцитом.
При легальной оценке Ф11Р у больных первой группы ФПР был ниже нормы только у 2,6±2,5 % , тогда как во второй группе количество больных со сниженным ФПР составило 69,7±8,1%.
Исследование функционального почечного резерва в группе больных ЦП с асцитом выявило неизмененный данный показатель только у 10 (30.3±8%). У 19 (57,5±8,6%) больных данной группы ФПР составил менее 10%, и в 12.2±5,7% случаев ФПР был ниже 5%, что говорило о выраженной внутриклубочковой гипертензии и риске развития резистентного асцита (рис.1).
ФПР у больных ЦП класс А по Чайлд-Пью
ФПР у больных циррозом печени класс В с асцитом
и ФПР внорме га ФПР ним ш ФПР в норме вз Снижение ФП Р ЕВ ФПР ниже
Рисунок 1. Распределение больных (%) по показателю ФПР у больных ЦП класс А и В по Чайлд-Пью.
При оценке эффективного почечного кровотока у больных второй группы выявлено достоверное снижение данного показателя до 756,7±65 мл/мин (р<0,05) по сравнению с больными первой группы, где уровень ЭПП был снижен незначительно - 935±76 мл/мин. При детальном исследовании результатов ЭПП в первой группе данный показатель был ниже нормы у 5(13±5,4%) больных и составил 823±67,5 мл/мин, у остальных 34(87±5,4%) больных ЭПП составил 975±79 мл/мин. При изучении эффективного почечного плазмотока во второй группе больных (ЦП класс В по Чайлд-Пью с развитием асцита) выявлено снижение показателя у 33(100%) больных: снижение ЭПП на 20% от нормы
|
выявлено у 10(30,3±8%) больных, на 30% от нормы у 9(27,2±7,7%) больных, у 14 (42,5±8,6) больных ЭПП составил ниже 50% от нормы (рис.2).
ЭПП у больных циррозом печени класс А по Чайлд-Пью
ЭПП у больных циррозом печени класс В по Чайлд-Пью с асцитом
2..2.0аХ>
25% Л 8 . ."'-.Л
1 42,50%
■Э
I. J Э1 н о эпг
> ЭПП в норме ОЭПП снижен
Рисунок 2. Распределение больных (%) по показателю ЭПП у больных ЦП класс Л и В по Чайлд-Пью
При изучении корреляционных взаимосвязей выявлена достоверная зависимость между ФПР и ЭПП (г=0,89, р<0,0001). Данные результаты позволяют использовать Ф1 TP как один из способов оценки почечного кровотока (рис.3).
Scatterplot. ФПР vs. ЭПП (Casewise MD deletion) ЭПП = 579,55 + 24,039 * ФПР Correlation: г = ,89751
1050
Рисунок 3. Корреляционная взаимосвязь между ФПР и уровнем ЭПП.
Изменения со стороны функций почек характеризовались также снижением ЭФ натрия. Его значения в группе больных по данному параметру не подчинялось принципу нормального распределения и поэтому было оценено по критерию Дана. Достоверным оказалось снижение ЭФ натрия в группе больных со стойким
асцитом (р-0,004). Уровень натрия в моче в этой группе больных хотя и был ниже, но разность значений не была достоверной (р>0,05).
Был проведен корреляционный анализ взаимосвязи между основными функциональными почечными показателями, параметрами артериального давления и состоянием функции печени. Выявлены три основных направления корреляции: между показателями артериального давления и функционального состояния почек, между показателями функции почек и печени, между показателями портального кровотока и показателями артериального давления.
В первой группе корреляций выявлены взаимосвязи: между систолическим артериальным давлением и показателем натрия мочи (г=0,79; р=0,014); достоверная корреляционная взаимосвязь выявлена между ФПР и диастолическим артериальным давлением (г=0,68; р<0,01). Данные корреляционного анализа указывают на выраженную зависимость уровня артериального давления и почечного кровотока.
Во второй группе корреляционных взаимосвязей между показателями функционального состояния печени и почек выявлено: корреляция между альбумином и функциональным почечным резервом (1^0,64, р=0,045); между объемной скоростью кровотока воротной вены и уровнем натрия в моче(г=0,69, р=0,02); между уровнем сывороточного альбумина и экскретируемой фракцией натрия (г=0,7; р<0,01) Данные корреляционные исследования показывают зависимость функционального состояния почек от степени печеночно-клеточной недостаточности у больных циррозом печени.
В третьей группе корреляций выявлена зависимость между систолическим артериальным давлением и портовенозным градиентом давления (г=0,63, р=0,04), между ЧСС и объемной скоростью кровотока воротной вены (г=0,69, р=0,029). Это наглядно показывает, что портальный кровоток находится в тесной взаимосвязи с показателями артериального давления.
Оценка терапии р-адреноблокатором небивололом портальной гипертензии и
почечной дисфункции.
В исследование влияния небиволола на основные параметры портального, почечного кровотока и артериального давления было включено 37 больных ЦП. Больные были разделены на две подгруппы: первая -18 (48,6±8,2%) больных циррозом печени без асцита, класс А по Чайлд-Пью; вторая -19 (51,4±8,2%) больных циррозом печени с асцитом, класс В по Чайлд-Пью.
Сравнительная характеристика основных показателей портального кровотока, функциональных почечных значений и артериального давления на фоне терапии небивололом представлена в таблице №2.
В результате приема небиволола было зарегистрировано: у больных первой подгруппы достоверное снижение СПИ с 41,3±2,1% до 36,3±1,3% (р=0,02) и ПВГД с 33,]±5,8мм.рт.ст. до 27,03±5,2мм.рт.ст (р=0,04). По показателям ОСК СА и ОСК ВВ достоверных различий не выявлено. У больных второй подгруппы анализ портального кровотока до и после лечения небивололом не показал влияния на уровень ОСК С А, ОСК ВВ, СПИ (достоверных изменений не выявлено), но выявил нарастание ПВГД с 40,2±2,7 мм.рт.ст до 49,1±3,6 мм.рт.ст. (р=0,045) (таб.2).
Результаты исследования функционального состояния почек до и после лечения небивололом показали ухудшение параметров функции почек у больных второй подгруппы: уровень КФ снизился с 79,6±6,2 мл/мин до 69,2±5,6 мл/мин (р=0,048), ФПР с 8,9±1,3% до 5,8±0,3% (р=0,03), ЭПП с 638±12 мл/мин до 591±11мл/мин (р=0,045), экскретируемая фракция натрия снизилась с 0,68±0,2% до 0,55±0,1% (р=0,049). У больных первой подгруппы, хотя и выявлялось снижение параметров почечного кровотока (ЭПП с 724±21,3 мл/мин до 712±13,5мл/мин), клубочковой фильтрации (с 87,0±8,2мл/мин до 82,6±6,8мл/мин) и функционального почечного резерва (с 14,8±1,9% до 12,1±2,8%), но достоверных изменений не выявлено.
Таблица 2. Лабораторно-инструментальные показатели до и после лечения небивололом у больных ЦП
Препарат Больные ЦП класс А по Чайлд-Пыо без асцита Больные ЦП класс В по Чайлд-Пью с асцитом
Лабораторно- иструментальные показатели До лечения После лечения До лечения После лечения
САД мм.рт.ст 132,2±1,8 109,1 ±3,2* 113,1±2,4 98,2±2,8*
ДАД мм.рт.ст 86,0±5,3 64,3±4,04* 63,7±2,5 56,7±4,01*
чсс 78,2±3,1 59,4±3,4* 97,3±2,4 62,8±4,2*
КФ (мл/мин) 87,0±8,2 82,6±6,8 79,6±6,2 69,2±5,6*
ФПР(%) 14,8±1,9 12,1±2,8 8,9±1,3 5,8±1,3*
ЭПП мл/мин 724*21,3 712±13,5 638±12 591±11*
ЭФ натрия(%) 0,96±0,1 0,91±0,3 0,68±0,2 0,55±0,1*
ОСК ВВ (мл/мин) 1329,5± 170,4 1220± 135,7 1536,0±273 1621±145,3
ОСК СА (мл/мин) 634,1±73,1 707,8±58,3 788,1±67,5 669,1±31,6
СГГИ(%) 41,3±2,1 36,3±1,3* 49,5±2,3 50,8±2,2
ПВГД (мм.рт.ст) 33,1±5,8 27,03±5,2* 40,2±2,7 49,1±3,6*
*-р <0,05 различие показателей до и после лечения (парный критерий Стьюдента)
Таким образом, эффективность терапии небивололом портальной гипертензии и почечной дисфункции зависела от стадии печеночно-клеточной недостаточности. У больных циррозом печени класс В по Чайлд-Пыо с асцитом не только не выявлено положительного влияния небиволола на портальный кровоток, но и отмечено достоверное ухудшение портального индекса - ПВГД и параметров функционального состояния почек. У больных циррозом печени класс А по Чайлд-Пью небиволол в дозе 2,5мг/сут снижает уровень портальной гипертензии, но не влияет на функциональное состояние почек.
Оценка терапии ингибитором АПФ лизиноприлом (диротоном) портальной гипертензии и почечной дисфункции
Эффект ингибитора АПФ лизиноприла был изучен у 35 больных. Больные разделены на две подгруппы: первая составила 21 больной циррозом печени без асцита класс А по Чайлд-Пыо и вторая подгруппа включила 14 больных циррозом печени с асцитом класс В по Чайлд-Пыо.
Сравнительный анализ параметров почечной функции и портального кровотока до и после лечения лизиноприлом (диротоном) у больных обеих групп представлен в таблице №3.
Таблица 3.
Лабораторно-инструментальные показатели до и после лечения лизиноприлом
препарат Больные ЦП класс А по Чайлд-Пыо без асцита Больные ЦП класс В по Чайлд-Пыо с асцитом
Лабораторно- иструментальные показатели До лечения После лечения До лечения После лечения
САД мм.рт.ст 129,6±3,2 109±2,1* 108.1±6,1 95,2±2,1*
ДАД мм.рт.ст 84,8±4,6 71,3±1,6* 63,7±2,5 55,3±5,06*
чсс 78,3±2,6 81,5±4,2* 97,3±2,4 102,2±3,8
КФ (мл/мин) 98,8±8,1 Ш,5±0,9* 78,5±8,2 68,2±5,9
ФПР(%) 15,8±1,8 21,5±1,2* 8,7±1,1 4,7±1,3*
ЭПП мл/мин 745±18,0 874,8±16,02* 638±12 589,3±17*
ЭФ натрия(%) 0,91 ±0,1 0,8±1,2 0,58±0,12 0,43±0,1*
ОСК ВВ (мл/мин) 1340,7±108,6 1290±115,2 1612±108 1805±89
ОСК СА (мл/мин) 566,2±58 631,8±48 712,1±75,4 729,02±67
СПИ(%) 43,0±3,3 43,4±2,7 44,5±2,3 43,5±2,0
ПВГД (мм.рт.ст) 31,03±1,7 29,3±2,8 38,9±2,7 41,8±3,7
*-р <0,05 различие показателей до и после лечения (парный критерий Стыодента)
При приеме лязиноприла в дозе 2.5 мг/сутки анализ показателей портального кровотока до и после лечения в первой подгруппе больных показал отсутствие положительной динамики - значение ОСК ВВ, ОСК СА, СПИ, ПВГД достоверно не изменились, хотя отмечалось незначительное снижение Г1ВГД с 31,03±1,7 до 29,3*2,8 (р=0,09). Во второй подгруппе больных влияние лизиноприла на показатели портального кровотока выявило недостоверное снижение СПИ с 44,5*2.3% до 43,5*2,0% (р=0,2), ОСК СА с 712,1*75.4 до 729,02*67 мл/мин (р=0,09). Однако, обращает внимание тенденция к увеличению ОСК ВВ с | 1612*100 мл/мин до 1805,3*84 мл/мин и ПВГД с 38,9*2,7 мм.рт.ст до 41,8*3,7 мм.рт.ст., несмотря на отсутствие достоверности изменений.
В подгруппе больных IЦ1 без асцита класс А по Чайлд-Пыо следует отметить 6 больных, которым проводилось исследование с более высокой дозой лизиноприла (диротона) 5 мг/сутки. Увеличение дозы до 5 мг/сутки у больных первой подгруппы привело к достоверному снижению ПВГД с 31,7*1,2 до 25,2*0,9 мм.рт.ст. (р=0,04) и ОСК СА с 596,7*39 до 501,4*41 мм/мин (р=0,04), что несомненно говорит о дозозависимом эффекте данного препарата (рис.4).
Рисунок 4. Влияние лизиноприла (диротона) на ПВГД в зависимости от дозы (2.5 и 5 мг/сут) у больных ЦП класс А по Чайлд-Пью.
При оценке функциональных почечных проб у больных второй подгруппы на фоне лечения лизиноприлом (диротоном) отмечено ухудшение состояния почечных показателей: уровень СКФ достоверно снизился с 78,5*8,5 мл/мин до I 68,2*5,9 мл/мин (р=0,02), ФПР с 8,7*1,1% до 4,7*1,3% (р=0,03), ЭПП с 638*12
мл/мин до 589,3±17 мл/мин (р=0,04), экскретируемой фракции натрия с 0,58±0,12 до 0,43±0,1% (рис.5).
4,7%*
ЩэЯНЦН§и
______
1-я группа 2-я группа
Ы исходно 'йдиротон 2.5 мг
Рисунок 5. Влияние лизиноприла (диротона) на ФПР у больных циррозом печени.
Нами проанализирована зависимость между степенью снижения САД и ДАД и функционального состояния почек на фоне проводимого лечения. С этой целью был проведен корреляционный анализ между динамикой данных параметров и на основании полученных взаимосвязей были построены графики множественной корреляции между ФПР, АФПР (разница Ф11Р до и после лечения) и артериальным давлением в группах больных в зависимости от проводимой терапии.
У больных, получавших лизиноприл, изменение ФПР достоверно коррелировало с показателем начального (до проводимого лечения) ФПР, уровнем САД и ДАД как до начала терапии, так и после ее окончания (рис.6).
Рисунок 6. Взаимосвязь между показателями АД и ФПР у больных циррозом печени на фоне лечения лизиноприлом.
На графике видно, что показатель ФПР в основном определялся уровнем САД. При показателе САД <115 мм.рт.ст. отмечалось снижение ФПР ниже 10%.
| Наиболее низкие значения ФПР выявлялись при следующих параметрах: САД<115 мм р.ст., 70 мм.рт.ст >ДАД <50 мм.рт.ст., пульсовое артериальное давление (НАД) <35 мм.рт.ст.(рис.7). Таким образом, эффект лизиноприла больше зависел от показателей АД, достигнутых в ходе его применения, и менее был зависим от изначального уровня ФПР. Повышение ФПР на фоне применения лизиноприла обусловлено, вероятно, непосредственным влиянием препарата на функцию почек.
Рисунок 7. Взаимосвязь между показателями САД, ПАД и дельтой ФПР у больных циррозом печени на фоне лечения лизиноприлом.
У больных, получавших небиволол, выявлена отличительная особенность -отсутствие зависимости между уровнем ФПР от дельты ФПР. ФПР на фоне терапии небивололом сохранялся положительным у больных с изначально более высоким данным показателем (>10%) и уровнем ДАД от 55 до 75 мм рт.ст. Таким образом, чрезмерное снижение ДАД, как и его повышение более 75мм.рт.ст. неблагоприятно сказывались на конечном параметре ФПР (рис.8).
ЦШ -20
Ц-зо
Щ20 □ 10 ЕЮ о И-ю
Рисунок 8. Взаимосвязь между показателями ДАД, ФПР до и на фоне лечения небивололом у больных циррозом печени.
Суммируя вышеизложенные данные,, следует сказать, что при назначении фармакологических препаратов для лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени следует ориентироваться не только на показатели портального кровотока, но и на параметры артериального давления и почечной гемодинамики. Это является важным, поскольку позволяют избежать клиницисту ошибок, усугубляющих течение основного заболевания. Выводы:
1. Функциональный почечный резерв (ФПР) у больных циррозом печени отражает скорость эффективного почечного плазмотока (г=0,89, р<0,0001). Снижение ФПР при циррозе печени класс А Чайлд-Пью выявлено в 2,6% случаев, при печеночно-клеточной недостаточности класс В по Чайлд-Пью в 69,7 % .
2. Степень нарушения функционального состояния почек у больных циррозом печени находится в прямой зависимости от показателей артериального давления (корреляция между САД и ФПР: г=0,8, р=0,014; между ФПР и ДАД: г-0,62, р=0,009), степени нарушения белково-синтетической функции печени (корреляция между уровнем сывороточного альбумина и ФПР: г=^0,64, р=0,045).
3.У больных циррозом печени класс А по Чайлд-Пью небиволол в дозе 2,5мг/сут снижает портовенозный градиент давления (ПВГД) на 19,3%, сплено-
портальный индекс (СПИ) на 12,1%, но не влияет на функциональное состояние почек.
4. Терапия лизиноирилом у больных циррозом печени класс А по Чайлд-Пью в дозе 5 мг/сут снижает ПВГД на 18,1%, в дозе 2.5 мг/суг достоверно не влияет на уровень портальной гипертензии, но улучшает функциональное состояние почек (увеличивает ФПР на 56%, ЭПП на 17,3%).
5. У больных циррозом печени класс В по Чайлд-Пыо с асцитом прием небиволола и лизиноприла достоверно не оказывает положительного влияния на уровень портальной гипертензии, но ухудшает функциональное состояние почек: уровень ФПР снижается на 34,8% и ЭПП на 7,6% при приеме лизиноприла и на 31,3% и 8,2% соответственно при приеме небиволола.
6. Неблагоприятное влияние небиволола и лизиноприла на показатели портального и почечного кровотока у больных ЦП класс В по Чайлд-Пыо обусловлено степенью снижения артериального давления (отмечается при САД ниже 115 ммрг.ст).
Практические рекомендации
1. С целью повышения качества диагностики и определения прогноза течения цирроза печени рекомендуется проводить комплексное обследование больного с оценкой функционального состояния почек (клубочковая фильтрация, экскретируемая фракция натрия, ФПР) и показателей артериального давления.
2. Применении дофамина для коррекции артериальной гипотонии и улучшения диуреза у больных циррозом печени нецелесообразно без исследования ФПР: при уровне ФПР>6% терапия дофамином улучшает почечную функцию; ири снижение ФПР ниже 5% применение дофамина может усугубить функциональную почечную недостаточность.
3. У больных компенсированным циррозом печени при сохраненном ФПР и реабсорбционной функции почек для коррекции портальной гипертензии препаратом выбора является ß-адреноблокатор (небиволол 2.5 - 5 мг/сут).
4. При снижении реабсорбционной функции почек и сохраненном ФПР для лечении портальной гипертензии препаратами выбора являются как ингибитор АПФ (лизиноприл 5 мг/сутки), так и ß-адреноблокатор (небиволол 2.5 - 5 мг/сут).
5. У больных циррозом печени с развитием нарушения реабсорбционной функции почек и снижении ФПР от 10% до 8% в лечении портальной гипертензии препаратом выбора является ингибитор АПФ (лизиноприл 5 мг/сутки) при АД > 115/60 мм.рт.ст.
6. Ингибитор АПФ (лизиноприл) и ß-адреноблокатор (небиволол) не должны назначаться больным декомпенсированным циррозом печени для коррекции портальной гипертензии при нарушении реабсорбционной функции почек, сниженнии ФПР< 7% и уровне АД ниже 115/60 мм.рт.ст.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Федуленкова Л.В., Дроздов В.Н., Михеева О.М., Петраков A.B. Функциональный почечный резерв у больных циррозом печени// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007,- № 5. С. 51-55.
2. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Топорков A.C., Комиссаренко И.А., Ильченко Л.Ю., Федуленкова Л.В. Коррекция портальной гипертензии ß-адреноблокаторами (атенололом и метопрололом) и ингибиторами АПФ (лизиноприлом и эналаприлом) при циррозе печени // -Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007,- № 5. С. 57-66.
3.Федуленкова Л.В., Дроздов В.Н., Михеева О.М., Петраков A.B. Эффективность терапии лизиноприлом и небивололом портальной гипертензии и почечной дисфункции у больных циррозом печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 5.
4.Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Топорков A.C., Комиссаренко И.А., Ильченко Л.Ю., Федуленкова Л.В. Лечение ß-блокаторами и ингибиторами АПФ больных портальной гипертензией// Материалы 9-го Всероссийского научного-образовательного форума «Кардиология 2007».Москва, с- 163-164.
5.Федуленкова Л.В. Дроздов В.Н. Медикаментозная коррекция портальной
гипертензии у больных циррозом печени // Материалы 10-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008»,С-Пб.-2008. № 2-3.-М. 120.
6. Федуленкова JI.B., Дроздов В.Н., Петраков A.B. Оценка функционального состояния почек у больных циррозом печени //Материалы 8 съезда НОГР, XXXIV сессии ЦНИИГ. Москва,2008,с.125-127.
7. Федуленкова JI.B., Дроздов В.Н., Михеева О.М., Петраков A.B. Коррекция портальной гипертепзии у больных циррозом печени //Материалы 8 съезда НОГР, XXXIV сессии ЦНИИГ. Москва,2008,с.132-133.
Список сокращений АЛТ - аланиновая аминотрансфераза АПФ - ангиотензин-превращающнй фермент ACT - аспарагиновая аминотрансфераза ГГТП - у-глутамилтранспеитидаза ГРС - гепаторенальный синдром ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода И-АПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИФА - иммуноферментный анализ СКФ - скорость клубочковой фильтрации ОСК - объемная скорость кровотока ПВГД - портовенозный градиент давления СПИ - спленопортальный индекс ФПР - функциональный почечный резерв ЦП - цирроз печени
ЭПП - эффективный почечный плазмоток ЭГДС - эзогастродуоденоскопия ЭФ Na- экскретируемая фракция натрия
Отпечатано ООО "Тильзит - полиграф" 234-61-60 / 8-916-232-80-30 зак. от 08.10.2008 г. тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Федуленкова, Людмила Викторовна :: 2008 :: Москва
Введение.
1. Обзор литературы.
1.1. Современные теории возникновения асцита.
1.2. Механизмы нарушений почечной функции у больных циррозами печени с асцитом.
1.3. Современные методы лечения портальной гипертензии и почечной дисфункции у больных циррозами печени.
2. Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных и материалы исследования.
2.2. Методы исследования.
3. Результаты собственных исследований
3.1. Функциональное состояние почек у больных циррозом печени.
3.2 Оценка терапии портальной гипертензии и почечной дисфункции препаратами различных фармакологических групп у больных циррозом печени
3.2.1. Оценка терапии (3-адреноблокатором небивололом портальной гипертензии и почечной дисфункции.
3.2.2. Оценка терапии ингибитором АПФ лизиноприлом портальной гипертензии и почечной дисфункции.
4. Обсуждение результатов исследования.
5. Выводы.
Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Федуленкова, Людмила Викторовна, автореферат
Развитие функциональной почечной недостаточности является частым осложнением портальной гипертензии у больных с декомпенсированным циррозом печени (ЦП). Вопросы формирования функциональных почечных нарушений до развития гепаторенального синдрома (ГРС) в зависимости от степени портальной гипертензии в настоящее время недостаточно исследованы. Известно, что в 99% случаев развитие ГРС отмечается у больных циррозом печени с асцитом. Показатель 2х-летней выживаемости у больных циррозами с асцитом, которые поддаются диуретической терапии, составляют всего 50% [26], а из числа резистентных к медикаментозной терапии только 50% выживают в течение 6 месяцев. Механизмы, с помощью которых портальная гипертензия влияет на функциональные почечные нарушения и формирование асцита, полностью не выяснены.
Несмотря на то, что порог портального давления, требуемого для развития асцита, точно не определен, асцит редко развивается у больных с портальным давлением ниже 12 мм рт. ст. [ 80 ]. Кроме того, больные ЦП с асцитом имеют более высокие цифры портального давления, чем больные циррозом печени без асцита.
Общеизвестно, что при ЦП изменяются основные параметры центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, что приводит к артериальной гипотензии, формированию внутриклубочковой гипертензии с последующим снижением фильтрационной и экскреторной функциями почек.
В настоящее время для медикаментозной терапии портальной гипертензии используют следующие группы препаратов: органические нитраты (нитроглицерин, изосорбит динитрат), Р-адреноблокаторы: неселективные (пропранолол) и селективные (бетаксолол), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл) и др. Данные препараты влияют не только на параметры портального давления, но и на показатели центральной гемодинамики. Следовательно, при подборе лекарственной терапии портальной гипертензии необходимо учитывать не только влияние данных фармакологических средств на портальный кровоток, но и воздействие на центральную и почечную гемодинамику с целью предотвращения развития функциональных почечных нарушений. Таким образом, представляет интерес дальнейшее изучение влияния различных фармакологических препаратов на портальный и почечный кровоток.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ повысить эффективность медикаментозной коррекции портальной гипертензии с учетом функционального состояния почек у больных циррозом печени.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить состояние функционального почечного резерва и натриевого дисбаланса у больных циррозом печени в зависимости от степени печеночно-клеточной недостаточности и уровня артериального давления.
2. Установить взаимосвязь между характером функциональных изменений почек и степенью портальной гипертензии у больных циррозом печени.
3. Оценить эффективность терапии Р-адреноблокатором (небивололом) портальной гипертензии и функциональных нарушений почек.
4. Оценить эффективность терапии ингибитором АПФ (лизиноприлом) портальной гипертензии и функциональных нарушений почек.
5. Разработать алгоритм лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени с учетом функционального состояния почек и показателей артериального давления.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе впервые изучена связь между степенью портальной гипертензии и функциональным почечным резервом у больных ЦП класс А и В по Чайлд-Пыо.
Установлено, что показатель функционального почечного резерва (ФПР) у больных ЦП находится в прямой зависимости от параметров артериального давления, показателей печеночно-клеточной недостаточности и развития отечно-асцитического синдрома. Снижение ФПР отмечается у больных ЦП уже на доасцитической стадии. У больных со стойким асцитом наблюдается выраженное снижение ФПР (менее 1%), что является прогностическим неблагоприятным фактором и предвестником развития ГРС.
Установлено, что при снижении ФПР ниже 5% применение дофамина для коррекции гипотонии может приводить к ухудшению функционального состояния почек.
Впервые у больных ЦП были изучены изменения параметров почечной функции и портального кровотока под влиянием терапии ингибитора АПФ (лизиноприл) и (3-адреноблокатора (небиволол). У больных ЦП класс А по Чайлд-Пью отмечено положительное влияние небиволола на показатели портального кровотока, но отсутствует влияние на показатели функционального состояния почек. При нарастании печеночно-клеточной недостаточности у больных ЦП класс В по Чайлд-Пью терапия небивололом оказывает негативное действие на функциональное состояние почек. Применение лизиноприла у больных ЦП класс А по Чайлд-Пью благоприятно воздействует на почечный кровоток, тогда как влияние на показатели портального кровотока имеет дозозависимый эффект. У больных ЦП класса В по Чайлд-Пью применение лизиноприла может привести к ухудшению функционального состояния почек за счет развития артериальной гипотонии.
Впервые уточнены показания и противопоказания к назначению ингибитора АПФ (лизиноприл), (3-адреноблокатора (небиволол) для коррекции портальной гипертензии в зависимости от функционального состояния почек.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Установлена диагностическая значимость оценки функционального почечного резерва у больных ЦП для определения прогноза развития отечно-асцитического синдрома и функциональной почечной дисфункции.
Выявлено, что применение дофамина для коррекции гипотонии у больных ЦП возможно только после оценки функционального почечного резерва.
Предложены критерии рациональной медикаментозной коррекции нарушений портального кровотока ингибитором АПФ и (3 - адреноблокатором у больных ЦП в зависимости от показателей почечного кровотока и артериального давления.
Основные положения, выносимые на защиту
Снижение ФПР у больных ЦП выявляется уже на ранних стадиях заболевания и является основополагающим критерием для прогноза развития функциональной почечной недостаточности.
Степень нарушения функции почек зависит от выраженности портальной гипертензии, показателей печеночно-клеточной недостаточности, уровня артериального давления.
Оценка фармакологического влияния (З-адреноблокатора (небиволола) и ингибитора АПФ (лизиноприла) у больных ЦП указывают на разнонаправленное действие данных препаратов на портальный и почечный кровоток. Применение лизиноприла приводит к улучшению почечного кровотока у больных ЦП класс А по Чайлд-Пью, на параметры портального кровотока влияние данного препарата имеет дозозависимый эффект, тогда как, прием небиволола в большей степени воздействует на параметры портального кровотока.
Применение данных препаратов у больных ЦП класс В по Чайлд-Пью может привести к неблагоприятному влиянию на функциональный почечный резерв и почечный плазмоток.
Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция портальной гипертензии и почечной дисфункции небивололом и лизиноприлом у больных циррозом печени"
Выводы
1. Функциональный почечный резерв (ФПР) у больных циррозом печени отражает скорость ЭПП (г=0,89; р<0,0001). Снижение ФПР при ЦП класс А по Чайлд-Пью выявлено в 2,6% случаев, при печеночно-клеточной недостаточности класса В по Чайлд-Пью в 69,7 %.
2. Степень нарушения функционального состояния почек у больных ЦП находится в прямой зависимости от показателей артериального давления (корреляция между САД и ФПР - г=0,8; р=0,014; между ФПР и ДАД - i=0,62; р=0,009), степени нарушения белково-синтетической функции печени (корреляция между уровнем сывороточного альбумина и ФПР - г=0,64; р=0,045).
3.У больных ЦП класс А по Чайлд-Пью небиволол в дозе 2,5 мг/сут снижает портовенозный градиент давления (ПВГД) на 19,3%, сплено-портальный индекс (СПИ) на 12,1%, но не влияет на функциональное состояние почек.
4. Терапия лизиноприлом у больных ЦП класс А по Чайлд-Пью в дозе 5 мг/сут снижает ПВГД на 18,1%,-в дозе 2,5 мг/сут достоверно не влияет на уровень портальной гипертензии, но улучшает функциональное состояние почек (увеличивает ФПР на 56%, ЭПП на 17,3%).
5. У больных ЦП класс В по Чайлд-Пью с асцитом прием небиволола и лизиноприла достоверно не оказывает положительного влияния на уровень портальной гипертензии, но ухудшает функциональное состояние почек: уровень ФПР снижается на 34,8% и ЭПП - 7,6% при приеме лизиноприла и на 31,3% и 8,2% соответственно при приеме небиволола.
6. Неблагоприятное влияние небиволола и лизиноприла на показатели портального и почечного кровотока у больных ЦП класс В по Чайлд-Пью обусловлено степенью снижения артериального давления (отмечается при САД< 115 мм рт.ст).
Практические рекомендации
1. С целью повышения качества диагностики и определения прогноза ЦП рекомендуется проводить комплексное обследование больного с оценкой функционального состояния почек (КФ, ЭФ натрия, ФПР) и показателей артериального давления.
2. Применении дофамина для коррекции артериальной гипотензии и улучшения диуреза у больных ЦП нецелесообразно без исследования ФПР: при уровне ФПР > 6% терапия дофамином улучшает почечную функцию; при снижение ФПР ниже 5% применение дофамина может усугубить функциональную почечную недостаточность.
3. У больных компенсированным ЦП при сохраненном ФПР и реабсорбционной функции почек для коррекции портальной гипертензии препаратом выбора является P-адреноблокатор (небиволол 2,5 - 5 мг/сут).
4. При снижении реабсорбционной функции почек и сохраненном ФПР для лечении портальной гипертензии препаратами выбора являются как ингибитор АПФ (лизиноприл 5 мг/сут), так и p-адреноблокатор (небиволол 2,5 - 5 мг/сут).
5. У больных ЦП с развитием нарушения реабсорбционной функции почек и снижении ФПР от 10% до 8% в лечении портальной гипертензии препаратом выбора является ингибитор АПФ (лизиноприл в дозе 5 мг/сут) при АД > 115/60 мм рт. ст.
6. Ингибитор АПФ (лизиноприл) и p-адреноблокатор (небиволол) не целесообразно назначать больным декомпенсированным ЦП для коррекции портальной гипертензии при нарушении реабсорбционной функции почек, снижении ФПР< 7% и уровне АД ниже 115/60 мм рт. ст.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Федуленкова, Людмила Викторовна
1. Алексеева И.П. Возможности использования эднита в терапии асцита у больных с циррозом печени // Тезисы Фальк симпозиума №92 по новым направлениям в гепатологии.- СПб 21-22 июня 1996г.-С.233.
2. Абдуллаев С.М. Асцит: диагностика и лечение// Клин.гепатология.-2006.-№4.-С.41-44.
3. Батюшин М.М. Нефрология. Основы диагностики. М.-Ростов н/Д : Феникс,-2003.стр112-119.
4. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии.-СПб., 1998.-167с.
5. Буеверов А.О. Асцит как осложнение цирроза печени//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2001.-№6.-С24-28.
6. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Портальная гипертензия и связанные с ней осложнения цирроза печени // Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.-Медицина.-1993.-С. 212-220.
7. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. Медицина.-1987.-272 с.
8. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Карлович Т.И., Чекмазов И.А., Винницкая Е.В. Асцит у больных циррозом печени: клинические наблюдения.// Гепатология.-2004.-№2.С 16-20.
9. Ларина Е.И. Изменение портальной и центральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени по данным доплеровской сонографии: Дисс.к.м.н.-Ижевск.-1999.-127 с.
10. Кислый Н.Д., Понамарев В.Г., малик М.А. и соав. Ингибиторы АПФ у больных с портальной гипертензией // Клин, фармакология и фармакотерапия.1997.-№ 2.-С.42-43.
11. Комаров Ф.И., Гребнев А.П.,Хазанов А.И. Циррозы печени// Руководство по гастроэнтерологии М.Д995.-Т.З.-с.242-276.
12. Маммаев С.Н. Фульминантная печеночная недостаточность: критерии диагноза и лечения. Клинич. персп. гастроэнтерол. гепатол. 2002; 1: 2-8.
13. Майер К.П. Цирроз печени/ Гепатит и последствия гепатита:перевод с немецкого/Под редакцией проф. Шептулина-М: Гэотар-мед.-2001.-с.313-372.
14. Мансуров Х.Х.Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных // Рос.журн. гастроэнерол., гепатол.,колопроктол.-1997.-Т 7,№ 3.-С.69-72.
15. Митьков В.В., Митькова М.Д., Федотов В.А., Серебренников В.А., Черешнева Ю.Н., Кравченко Н.А. Оценка портального кровотока при циррозе печени// Ультразвуковая диагностика.-2000.-№4.-с.10-17.
16. Нужина В.С.Спонтанный бактериальный перитонит. -Казань 2000.-С.
17. Павлов Ч.С. Современные подходы к диагностики и лечению спонтанного бактериального перитонита // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2002.-№5 .-С 10-19.
18. Подымова С.Д. Болезни печени ./Руководство для врачей-М.:Медицина.1998.-704
19. Прибылов С.А. Портальная гипертензия, нарушение гемодинамики и лечение ингибиторами АПФ при хроническом гепатите и циррозе печени: дисс. К.м.н.- Курск,2000.-150
20. Силивончик Н.Н. Цирроз печени.2-е изд.МН.: УП «Технопринт»,2001.
21. ТопорковА.С. Оценка портального кровотока у больных циррозами печени методом доплеровской сонографии. Материалы 5 съезда общества гастроэнтерологов России и 32 сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. -М.,2005.-307 с.
22. Хазанов А.И., Семенцов П.Н.Оценка прогноза при циррозе печени по традиционным и усовершенствованным критериям Child-Pugh// Рос.журнал гастроэнтерол.,гепатолог.,колопроктол.-1999.-Т.9.-Прил.8.-с.379.
23. Хазанов А.И. Из полувекового опыта наблюдения за больными циррозом печени // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998.-Т8. №2.-С. 50-57.
24. Широкова Е.Н., Золотаревская В.Б.Болезни печени и желчевыводящих путей/ Руководство для врачей под ред.проф. В.Т. Ивашкина.-М.: ООО «Изд.Дом М-Вести», 2002.-е. 132
25. Шиманко И.И., Муселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность.-М.: Медицина, 1993.-288с.
26. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство. М.-ГЭОТАР-Мед.-2002.-С138-155,424-435.
27. Шулутко Б.И.Цирроз печени// Болезни печени и почек.- СПб: Издательство Санкт-петербурского сант.-гигиенического института-1995.-с.96-141.
28. Abraldes J G, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan J C, Rodes J, Bosch J. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and longterm prognosis of cirrhosis. Hepatology 2003; 37: 902-8.
29. Arroyo V, Gines P, Gerbes A1 al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Aliment Pharmacol. Ther. Hepatology 1996; 23: 164-176.
30. Arroyo V. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. J. Hepatology. 2003; Vol. 38.69-89. 31.
31. Arroyo V. Review article: hepatorenal syndrome how to assess response to treatment and nonpharmacological therapy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 49-5434.
32. Arroyo V, Jimenez W. Complications of cirrhosis. Renal and circulatory dysfunction lights and shadows in an important clinical problem. J Hepatol. 2000;32:157-170. Abstract
33. Albillos A., Garsia-Pagan J.C.,Iborra I. et al. Propranolol plus prazozin compared with propranolol plus isocorbide-5-mononitrate in the treatment of portal hypertension. Gastroenterol.-1998.115:116-123.
34. Alessandria C, Venon WD, Marzano A, et al . Renal failure in cirrhotic patients: role of terlipressin in clinical approach to hepatorenal syndrome type 2. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1363-8.
35. Anand R, Harry D, Holt S, et al. Endothelin is an important determinant of renal function in a rat model of acute liver and renal failure. Gut. 2002;50:111-117. Abstract
36. Agnello V, Chung RT, Kaplan LM. A role for hepatitis С virus infection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med 1992; 327: 1490-5.
37. Akriviadis E, Botla R, Briggs W et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 1637-48.
38. Angeli V. Review article: prognosis of hepatorenal syndrome has it changed with current practice? Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 44-6. 46.
39. Angeli P, Jimenez W, Arroyo V, et al. Renal effects of natriuretic peptide receptor blockade in cirrhotic rats with ascites. Hepatology. 1994;20:948-954.
40. Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al . Reversal of type I hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29: 1690-7.
41. Baran D., Hutchinson ТА. The outcome of hyponatremia in a general hospital population. Clin. Nefrol. 1984; 22:72-76.
42. Bataller R, Sort P, Gines P, Arroyo V. Hepatorenal syndrome: definition, pathophysiology, clinical features and management. Kidney Int. 1998;53(suppl 66): S47-S53.
43. Bernardi M, Di Marco C, Trevisani F, et al. Renal sodium retention during upright posture inpreascitic cirrhosis. Gastroenterology. 1993;105:188-193. Abstract
44. Bolondi L, Gaiani S., Barbara L. Doppler flowmetry clinical applications in portal hypertensive patients. Portal hypertension (clinical and physiological aspects). Springer Verlag, 1991, Ch.13, p. 161-182.
45. Bomzon A, Blendis LM. The nitric oxide hypothesis and the hyperdynamic circulation in cirrhosis. Hepatology. 1994;20:1343-1350. Abstract
46. Borroni G, Maggi A, Sangiovanni A, Cazzaniga M, Salerno F. Clinical relevance of hyponatraemia for the hospital outcome of cirrhotic patients. Dig Liver Dis. 2000;32:605-610 . Abstract
47. Bosh J., Abradles G., Groszmann R.J. Current Management of portal Hypertension/Submitted for publication // J.of Hepatol.: management of Liver diseases.2003 .-Feb.-3 8.-Suppl 1 .p.54-68.
48. Bosch J., Bordas J.M., Mastai R. et al. Effects of vasopressin on the intravariceal pressure in patients with cirrhosis: comparison with the effects on portal pressure. Hepatology 1988; 8(4):861-865.
49. Bosch J., Mastai R Kravetz D. et al. Effects of propranolol on azygos venous blood flow and hepatic and systemic hemodynamics in cirrhosis. Hepatology 1984; 4(6):1200-1205.
50. Bosh J., Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing Should be done right// Hepatology.-2004.-39(2).-P.280-283.
51. Boyer T.D. Pharmacologic treatment of portal hypertension: past, present, and future// Hepatology.-2001.V.34-№4. P.834-838.
52. Bratovic I., Jazic A. Complication of liver cirrhosis // Med.Arh.-2003.-57/-P.105-106.
53. Burak K.W., Beck P.L. Diagnosis of portal hypertensive gastropathy // Curr.Opin. gastroenterol.-2003.-Sep.-19(5).-P. 477-482.
54. Caly W.R., Strauss E. A prospective study of bacterial infection in patients with cirrosis// J. Hepatol.-1993.-18(3).-P. 353-358.
55. Cardenas A.Arroyo V. Refractory ascites// Dig. Dis.Sci.-2005. № 23(l).-P.-30-38.
56. Castello L., Pirisi M., Sainaghi P.P., Bartoli E. Quantitative treatment of the hyponatremia of cirrosis// Dig.Liver Dis.-2005.- №37(3).-P.176-180.
57. Castello L., Pirisi M., Sainaghi P.P., Bartoli E. Hyponatremia in liver cirrhosis: pathophysiological principles of management// Dig.Liver Dis.-2005.- №37(2).-P.73-81.
58. Capone R R, Buhac I, Kohberger R C, Balint J A. Resistant ascites in alcoholic liver cirrhosis. Course and prognosis. Dig Dis Sci 1978; 23: 867-71.
59. Carego L, Menon F, Angeli P, et al . Limitations of serum creatinine level and creatinine clearance as filtration markers in cirrhosis. Arch Intern Med 1994; 154: 201-5.
60. Child C.C. The Liver and Portal Hypertension// Philadelphia: Saunders W.B.-1964.-P.203. 28.
61. Cirdenas A. Hepatorenal Syndrome: A Dreaded Complication of End-Stage Liver Disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 460-7.
62. D' Amico G., Pagilaro L., Bosh J. Pharmacological treatment of portal hypertension an ambulance- based approach// Semin. Liver. Dis. -1999.-19.-P. 475505.
63. D'Amico G., Pagilaro L., Bosh J. The treatment of portal hypertension. A meta-analytic review// Hepatology.-1995.-22.-P.332-354.
64. D'Amico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E, and the Liver Study Group of V. Cervello Hospital. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 1986; 31: 468-75.
65. Davis CL, Gonwa ТА, Wilkinson AH. Pathophysiology of renal disease associated with liver disorders: implications for liver transplantation (Part I). Liver Transpl 2002; 8: 91-109.
66. De B.K,Badyopadhay K. Das D. et al. Portal pressure response to losartan compared propronolol in patients with cirrhosis Am. J.Gastroenterol. 2003 .-Jun.-98(6). P. 1371-1376.
67. Dillion J., Nollan J., Thomas H. The correction of autonomic dysfunction in cirrhotics by captopril // J.of Hepatol.-1997.-Fed.-26(20).-P.331-335. 24.
68. Dagher L, Moore K. The hepatorenal syndrome. Gut 2001; 49: 729-37.
69. Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type I hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36: 37480.
70. Ishikawa S., Schrier RW. Pathogenesis of hyponatremia: the role of arginine asopressin. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2005: 305.
71. Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med. 1999;25:5-14. Abstract
72. Epstein M. Hepatorenal syndrome: emerging perspective. Semin Nephrol 1997; 17: 563.
73. Escorsell A, Bordas J M, Castaneda B, Llach J, Garcia-Pagan J C, Rodes J, et al. Predictive value of the variceal pressure response to continued pharmacological therapy in patients with cirrhosis and portal hypertension. Hepatology 2000; 31: 1061-7.
74. Fevery J, Van Cutsem E, Nevens F, et al . Referral of hepatorenal syndrome in four patients by peroral misoprostol (prostaglandin El analogue) and albumin administration. J Hepatol 1990; 11: 153-8.
75. Ganne-Carrie N, Hadengue A, Mathurin P, et al . Hepatorenal syyndrome. Long-term treatment with terlipressin as a bridge to liver transplantation. Dig Dis Sci 1996; 41: 1054-6.
76. Gerbes A.L. Gulberg V. Progress in treatment of massive ascites and hepatopenal syndrome// Word J.Gastrornterol.-2006. 12(4).-P.516-519.
77. Gentilini P, Romanelli RG, La Villa G, et al. Effects of low-dose captopril on renal hemodynamics and function in patients with cirrhosis of the liver. Gastroenterology. 1993;104:588-594. Abstract
78. Gonzalez-Abraldes J, Albillos A, Banarez R, et al. Randomized comparison of long-term losartan versus propranolol in lowering portal pressure in cirrhosis. Gastroenterology. 2001;121:389-388. Abstract
79. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654.
80. Gines P, Guevara M, De Las Heras D, Arroyo V. Review article: Albumin for circulatory support in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (Suppl. 5): 24-31.
81. Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodos J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362: 1819-1827.30.
82. Gines P, Torre A, Terra C, Guevara M. Review article: pharmacological treatment of hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3):57-62.
83. Gines A, Arroyo V, Rodes J. Renal complications. In: Schiff, ER, Sorrell, MR, Maddrey, WL, eds. Schiffs Diseases of the Liver , 8th edn. Philadelphia, USA: Lippincott-Raven, 1999: 453.
84. Gines A, Salmeron JM, Gines P, et al . Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 does not improve renal function in patients with cirrhosis and ascites with hyponatremia or renal failure. J Hepatol 1994; 17: 220-6.
85. Gonwa ТА, Morris CA, Goldstein RM, et al. Long-term survival and renal function following liver transplantation in patients with and without hepatorenal syndrome-experience in 300 patients. Transplantation. 1991;51:428-430.
86. Gonwa ТА, Klintmalm GB, Levy M, et al. Impact of pretransplant renal function on survival after liver transplantation. Transplantation. 1995;59:361-365.
87. Gonwa ТА, Wilkinson AH. Liver transplantation and renal function: results in patients with and without hepatorenal syndrome. In: Epstein, M, ed. The Kidney in Liver Disease , 4th edn. Philadelphia, USA: Hanley and Belfus, 1996: 529-42.
88. Gowa ТА, Mai ML, Melton LB, et al . End-stage renal disease (ESRD) after orthotopic liver transplantation (OLTx) using calcineurin-based immunotherapy. Transplantation 2001; 72: 1934-9.
89. Guevara M, Abecasis R, Jimenez W, et al . Effect of celecoxib on renal function in cirrhotic patients with ascites. A pilot study. J Hepatol 2002; 36 (Suppl. 1): 203.
90. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type I with ornipressin and dopamine. Hepatology 1999; 30: 870-5.
91. Gulberg V, Gerbes AL. TIPS or vasoconstrictors for the treatment of hepatorenal syndrome type I effect on survival? Z Gastroenterol 2002; 40: 823-6.
92. Holt S, Goodier D, Marley R, et al. Improvement in renal function in hepatorenal syndrome with N-acetylcysteine. Lancet. 1999;353:294-295. Abstract
93. Holt S, Marley R, Fernando B, et al. Acute cholestasis-induced renal failure: effects of antioxidants and ligands for the thromboxane A2 receptor. Kidney Int. 1999;55:271-277. Abstract
94. Halimi С, Bonnard P, Bernard B, et al . Effect of terlipressin (glypressin®) on hepatorenal syndrome in cirrhotic patients: results of a multicenter pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 153-8.
95. Jones A.L., Hayes P.C. Organic nitrates in portal hypertension. Am.J. Gastroenterology. 1994; 89(1):7-13. 45.
96. Jouet P, Meyrier A, Mai F, et al. Transjugular renal biopsy in the transplant of patients with cirrhosis and renal abnormalities. Hepatology 1996; 24: 1143-7.
97. Johnson RJ, Couser WG. Hepatitis В infection and renal disease: clinical, immunopathogenetic and therapeutic considerations. Kidney Int 1990; 37: 663-76.
98. Yeung E, Yong E, Wong F. Renal dysfunction in cirrhosis: diagnosis, treatment, and prevention, http://www.medscape.com/viewarticle/495166.
99. Kravetz D., Cummings S.A., Groszmann R.J. Hyposensitivity to vasopressin in a hemorrhaged-transfused rat model of portal hypertension. Gastroenterology 1987;93(1): 170-175.
100. Kramer L., Druml W. Ascites and intraabdominal infection// Curr.Opin.Crit.Care.-2004. -№ 10(2).P. 146-151.
101. Kramer L, Hori WH. Hepatorenal syndrome. Semin Nephrol 2002; 22: 290-301.
102. Kew MC, Varma RR, Sampson DJ, et al . The effect of octapressin on renal and intrarenal blood flow in cirrhosis of the liver. Gut 1973; 13: 293-6.
103. Lai KN, Lai FM. Clinical features and the natural course of hepatitis В virus-related glomerulopathy in adults. Kidney Int 1991; 40 (Suppl. 35): S40-5.
104. Llach J, Gines P, Arroyo V, et al . Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive systems and renal function in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1988; 94: 482-7.
105. Lebrec D. Review article: future indications for terlipressin therapy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 65-744.
106. Lebrec D. Haemodinamic assessment // Bailliere's Clin. Gastroenterol.-1995.-Vol.9.- № 4.-P.759-764.
107. Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, et al . Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: a randomized trial. J Hepatol 1996; 25: 135-44.
108. Lenz K, Hortnagl H, Druml W, et al . Ornipressin in the treatment of functional renal failure in decompensated liver cirrhosis. Gastroenterology 1991; 101: 1060-7.
109. Londono M., Guevara M., Rimola A., Navasa M., Taura P.,et al. Hyponatremia Impairs early posttrasplantation outcome in patients with cirrhosis undergoing liver transplantation. Gastroenterology.2006;130: 1135-1143.
110. Luca A, Garcia-Pagan JC, Bosch J, et al . Beneficial effects of intravenous albumin infusion on the hemodynamic and humoral changes after total paracentesis. Hepatology 1995; 22: 753-8.
111. Martinet JP, Fenyves D, Legault L, et al. Treatment of refractory ascites using transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Dig Dis Sci. 1997;42:161-166. Abstract
112. Meyers CM, Seeff LB, Stehman-Breen CO, Hoofhagle JH. Hepatitis С and renal disease: an update. Am J Kidney Dis 2003; 42: 631-57.
113. Metz RJ, Tompkins RK. The hepatorenal syndrome. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 297-304.
114. McCormick PA. Improving prognosis in hepatorenal syndrome. Gut. 2000;47:166-167. Abstract
115. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al . Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000; 6: 277-86.
116. Moreau R, Lebrec D. Review article: hepatorenal syndrome definitions and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 24-8.
117. Moore K.P.,Aithal G.P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis// Gut.-2006. 55(6).-P.l-12.
118. Moore К P, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38: 258-66.
119. Moore KP. Arachidonic acid metabolites and the kidney in cirrhosis. In: Arroyo V, ed. Ascites and renal dysfunction in liver disease. Maiden, Mass: Blackwell Science; 1999:249-272.
120. Moller S, Hansen EF, Becker U, et al. Central and systemic hemodynamic effects of terlipressin in portal hypertensive patients. Liver. 2000;20:51-59. Abstract
121. Miller M. Hyponatremia and arginine vasopressin dysregulation: mechanisms, clinical consequences, and management. J.Am. Geriatr. Soc.2006,54(2).P. 345-53.
122. Moller S, Henriksen JH. Review article: pathogenesis and pathophysiology of hepatorenal syndrome is there scope for prevention? Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 31-41.
123. Moreau R, Durand F, Poynrd T, et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and Type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology. 2002;122:923-930. Abstract
124. Mulkay JP, Louis H, Donckier V. Long-term terlipressin administration improves renal function failure in cirrhotic patients with type I hepatorenal syndrome: a pilot study. Acta Gastroenterol Belg 2001; 64: 15-9.
125. Nair S, Verma S, Thuluvath PJ. Pretrasplant renal function predicts survival in patients underdoing ortotopic liver transplantation. Hepatology 2002;35:1179-1185.
126. Navasa M., Chesta J., Bosch J., Rodes J. Reduction of portal pressure by isocorbide-5-mononitrate in patients with cirrhosis. Gastroenterology 1989;96(4):1110-1118.
127. Neuberger J, Schulz К H, Day C, Fleig W, Berlakovich G A, Berenguer M, et al. Transplantation for alcoholic liver disease. J Hepatol 2002; 36: 130-7.
128. Ohnishi K., Saito M., Nakayama T. et al. Effects of vasopressin on portal hemodynamics in patients with portal hypertension. Am. J. Gastroenterol. 1987;82(2): 135-138.
129. Ortega R, Gines P, Uriz J, et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology. 2002;36:941-948.
130. Papper S. The hepatorenal syndrome. In: Epstein M, ed. The Kidney in Liver Disease. 2nd Edition. New York: Elsevier Biomedical; 1983:87-106.
131. Piatt JF, Ellis JH, Rubin JM, et al . Renal duplex Doppler ultrasonography: a noninvasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease. Hepatology 1994; 20: 362-9.
132. Planas R, Gines P, Arroyo V, et al . Dextran-70 versus albumin as plasma expanders in cirrhotic patients with tense ascites treated with total paracentesis. Gastroenterology 1990; № 99.- P. 1736-44.
133. Papilargo L., D'Amico G., Pasta L., Politi F.,et al. Portal hypertension in cirrhosis: natural history// Oxford.-Blackwell Scince- 1999.-P.72-92.
134. Rockey D C. Vascular mediators in the injured liver // Hepatology 2003; № 37.-P. 4-12.
135. Romero G., Kravetz D., Argonz J. et al. Terlipressin is more effective in decreasing variceal pressure than portal pressure in cirrhotic patients // J. Hepatology. 2000;№ 32(3).- P. 419-425.
136. Rosner M.H.,Gupta R., Ellison D.,Okusa M.D. Management of cirrhotic ascites: physiological basis of diuretic action// Eur. J.Internet.Med.-2006.- №17(1).-P.8-19.
137. Rossle M, Ochs A, Gulberg V, et al . A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites // N Engl J Med 2000.-№ 342.-P. 1701-7.
138. Ros J, Claria J, Jimenez W, et al. Role of nitric oxide and prostacyclin in the control of renal perfusion in experimental cirrhosis //Hepatology. 1995.-№22.P.-915-920. Abstract
139. Runyon B.A. Care of patients with ascites// N. Engl.J.Med.-1994. №5.-P. 337342.
140. Runyon B.A. Management of adult patients with ascites caused by in cirrhosis// Hepatology.-2003.-№ 39(3).-P.l-15. 39.
141. Pockros PJ, Reynolds ТВ. Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral edema // Gastroenterology. 1986.-№90.-P. 1827-1833. Abstract
142. Salerno D, DelBo A, Maggi A, Marabini M, Maffi M, Borroni GM, Moser P. Vasopressin release and water metabolism in patients with cirrhosis// J Hepatology. 1994.№ 21.-P.822-830.
143. Sanyal Arun J. Hepatorenal syndrome // J Gastroenterol Hepatol 2002.№ 17.-P.248-250.
144. Sanyal A.J., Genning C., Reddy R.K., et al. The North American Study of Treatment for Refractory Ascites (NASTRA) // Gastroenterology. 2003.-№124.-P.634-641.
145. Saadeh S.,Devis G. Management of ascites in patients with end-stage liver disease// Rev. Gastroenterol. Disorders. -2004. № 4.-P. 175-185.
146. Salmeron J., del ardol L.R., Gines A. et al. Renal effects of acute isosorbide-5-mononitrate administration in cirrhosis.// Hepatology 1993.-№ 17(5).- P .800-806.
147. Salerno F, Borroni G, Moser P, Badalamenti S, Cassara L, Maggi A, et al. Survival and prognosis of cirrhotic patients with ascites: a study of 134 outpatients // Am J Gastroenterol.- 1993.-№ 88.-P.514-519.
148. Stanley M M, Ochi S, Lee К К, Nemchausky В A, Greenlee H B, Allen J I, et al. Peritoneovenous shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites // N .Engl J. Med.- 1989.№ 321.-P.1632-1638.
149. Sherman DS, Fish DN, Teitelbaum I. Assessing renal function in cirrhotic patients: problems and pitfalls // Am. J. Kidney Dis.- 2003.-№ 41.P.269-278.
150. Steiner C, Mitzner S. Experiences with MARS liver support therapy in liver failure: analysis of 176 patients of the International MARS Registry // Liver.- 2002.-№ 22(S2).-P. 20-25.
151. Sandhu B.S.,Sanyal A.J. Management of ascites in cirrhosis // Clinics in liver disease.-2005.- № 9.-P.715-732.
152. Sam R, Leehey DJ, Picken MM, et al. Transjugular renal biopsy in patients with liver disease. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1304-7.
153. Shepke M, Werner E, Biecker E, et al. Hemodynamic effects of the angiotensin Ii receptor antagonist irbesartan in patients with cirrhosis and portal hypertension. Gastroenterology. 2001; 121:289-395.
154. Schrier RW, Arroyo V, Bemardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988; 1151-1157
155. Schneider A W, Friedrich J, Klein С P. Effect of losartan, an angiotensin II receptor antagonist, on portal pressure in cirrhosis. Hepatology 1999; 29: 334-9.
156. Schroeder ET, Anderson GH, Goldman SH, et al . Effect of blockade of angiotensin II on blood pressure, renin and altesterone in cirrhosis. Kidney Int 1976; 9: Vol .511-519.
157. Solanki P, Chawla A, Garg R et al. Beneficial effects of terlipressin in hepatorenal syndrome: A prospective, randomized placebo-controlled clinical trial.
158. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: Vol .152-6.
159. Stanley A.J., Bouchier I.A., Hayes P.C. Acute effect of propranolol and isocorbide-5-mononitrate administration on renal blood flow in cirrhotic patients. // Gut.-1998.-№2.Vol.283-287.
160. Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al . Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33. Vol .43-48
161. Vorobioff J, Groszmann R J, Picabea E, Gamen M, Villavicencio R, Bordato J, et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirrhosis: a 10-year prospective study. Gastroenterology 1996; 11. Vol .701-709.
162. Wilson JR. Dopamine in the hepatorenal syndrome. JAMA 1977; 238. Vol. 2719-2720.
163. Wiest R, Groszmann R J. The paradox of nitric oxide in cirrhosis and portal hypertension: too much, not enough. Hepatology 2002; 35. Vol .478-491.
164. Wong F, Gines P, Watson H, et al. Effects of a selective vasopressin V2 receptor antagonist, satavaptan (SR121463B), on recurrence of ascites after large volume paracentesis. Hepatology. 2006; 44. Vol .256A. Abstract 180.
165. Wong F, Massie D, Colman J, Dudley F. Glomerular hyperfiltration in patients with well compensated alcoholic cirrhosis. Gastroenterology. 1993; 104. Vol .884889. Abstract
166. Wong F, Massie D, Hsu P, et al . Dose-dependent effects of oral misoprostol on renal function in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1994; 106. Vol. 658-663.
167. Wong F, Girgrah N, Blendis LM. The controversy of the pathophysiology of ascites in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 1997; 12. Vol .437-444. Abstract
168. Watt K, Uhanova J, Minuk GY. Hepatorenal syndrome: diagnostic accuracy clinical features, and outcome in a tertiary care centre. Am J Gastroenterol. 2002;97. Vol .2046-2050. Abstract
169. Wong F. Liver and kidney disease. Clin. Liver Dis. 2002;6. Vol .981-1011. Abstract
170. Wongcharatrawee S, Groszmann R J. Diagnosing portal hypertension. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14. Vol .881-894.