Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Коррекция оксидативного стресса и дефицита магния у пациентов с метаболическим синдромом

на правах рукописи

АБДУЛЛАЕВА Альбина Тахсиновна

КОРРЕКЦИЯ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА И ДЕФИЦИТА МАГНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01. 04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г т 2015

Москва 2015

005558120

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Мельник Мария

Валерьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологического университет им. Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Автандилов Александр Георгиевич

Акатова Евгения Владимировна

Защита диссертации состоится '47" марта 2015г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.13 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации www.mma.ru .

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Архипова Дарья

Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Метаболический синдром (МС) - комплекс патогенетически взаимосвязанных метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР). ИР и, связанная с ней, гиперинсулинемия (ГИ) запускают патофизиологические механизмы развития метаболического синдрома, который проявляется абдоминальным ожирением, артериальной гипертонией, атерогенной дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Именно эти проявления ИР существенно повышают смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний [Califf R.M. et all, 2003, Despres J.P. et all,2008, Lakka H.M. et all,2002].

Распространенность МС в экономически развитых странах составляет около 25% населения и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%, что придает ему характер эпидемии [Мычка В.Б. с соавт.,2007, Прихода И.В. с соавт.,2008, Ройтберг Г.Е. с соавт.,2007]. При этом пик развития заболевания приходится на молодой и средний возраст (25-45 лет) [Мамедов М.Н. с соавт.,2007,Токарева З.Н. с соавт.,2010, Kahn R. et all, 2005]. Частота развития МС у подростков и лиц молодого возраста увеличилась за последние 60 лет в 1,5 раза, а избыток массы тела у детей в экономически развитых странах достигает 12-14% случаев [Чазова И.Е. с соавт.,2007, Einhorn D. et all, 2003, Mamedov M. et all, 2007].

Ранняя диагностика МС, в том числе активное выявление пациентов с ИР, позволяет своевременно осуществить комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление чувствительности инсулиновых рецепторов, что позволит существенно снизить риск прогрессирования МС, а следовательно, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД).

Возможность влиять медикаментозно на ИР активно изучается. На начальных стадиях МС перспективным представляется применение препаратов с инкретивными эффектами, а также препаратов магния, дефицит которого имеет место при МС практически в 50% наблюдений [Викулова O.K. с соавт.,2008, Городецкий О.Б. с соавт.,2003, Петунина Н.А. с соавт.,2011, Freeman J.S. et all, 2009, Ma В. et all,2006, Seelig M.S. et all, 2003]. Учитывая большую роль активации окислительных процессов в патогенезе МС, в настоящее время также активно

изучаются терапевтические возможности применения антиоксидантов в программе лечения МС на ранних этапах его развития, в частности, включение препаратов коэнзима Qio и витамина Е (Кудесан) в комплексную терапию данной патологии [Прихода И.В. с соавт.,2008].

Таким образом, ранняя диагностика формирующегося МС, разработка надежных способов определения и коррекции ИР и ГИ, определение рациональной профилактики и безопасных методов лечения этой патологии является актуальной задачей современной медицины.

Цель исследования Изучить частоту встречаемости и особенности патогенеза ранних стадий развития метаболического синдрома, сформулировать алгоритм лечения с коррекцией инсулинорезистентности, «дефицита магния» и состояния антиоксидантной системы.

Задачи исследования

1. Выявить частоту встречаемости МС у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2);

2. Изучить степень выраженности ГИ и ИР у пациентов с ИМТ > 25 кг/м2;

3. Оценить состояние активности оксидативной системы и содержание магния в сыворотке у пациентов с ИМТ > 25 кг/м2;

4. Изучить динамику показателей гликемии при проведении перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ), секрецию С-пептида и иммуно-реактивного инсулина (ИРИ) с расчетом индекса НОМА-Ж при обследовании и на фоне лечения у пациентов с ИМТ>25кг/м2;

5. Изучить характер суточных колебаний уровня глюкозы с выявлением постпрандиальной гипергликемии у пациентов с развивающимся МС и их взаимосвязь с уровнем гликированного гемоглобина;

6. Оценить эффективность применения тропных инкретинов - (эксенатида), препаратов магния (оротат магния) и антиоксидантов (коэнзим (^ю и витамин Е) при коррекции ИР у пациентов с ИМТ>25кг/м2.

Научная новизна

Впервые в отечественной клинической практике выявлены достоверные отклонения в регуляции инсулинового ответа на нагрузку глюкозой по данным определения концентраций ИРИ и С-пептида в динамике у пациентов с избыточным весом, которые коррелируют с клиническими проявлениями МС на ранних этапах его развития.

Наглядно продемонстрирована стадийность развития МС, связанная со степенью нарушения толерантности к глюкозе и выраженностью инсулинорезистентности.

Впервые, при помощи суточного мониторирования уровня глюкозы доказано, что постпрандиальная гипергликемия имеет место на доклинической стадии МС и влияет на уровень гликированного гемоглобина.

Впервые предложен алгоритм выявления ИР на доклинической стадии МС с определением «коэффициента возврата» ИРИ к исходному уровню после нагрузки глюкозой.

Показана высокая эффективность препаратов магния и антиоксидантной терапии на фоне инкретинового миметика - Эксенатида, доказана целесообразность включения их в комплексную терапию больных на ранних стадиях МС.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволили разработать алгоритм наиболее раннего выявления состояния ИР у пациентов с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением (ИМТ>25кг/м2) по результатам проведения ПГТТ и динамической оценкой уровней гликемии, ИРИ и С-пептида.

На основании полученных данных предложена схема комплексного лечения пациентов с МС - регламентируемый режим питания с расчетом адекватной суточной нагрузки углеводами, назначение инкретиновых миметиков, препаратов магния и препаратов с антиоксидантной активностью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту У пациентов с МС проведение ПГТТ с нагрузкой глюкозой наиболее информативно для ранней диагностики скрытых нарушений углеводного обмена и оценки сердечно-сосудистого риска. Оценка динамических изменений концентрации С-пептида и ИРИ через 30, 60 и 120 минут одновременно позволяет осуществлять прогноз формирования МС.

Для оценки ИР целесообразно использовать «коэффициент возврата» ИРИ к исходному уровню через 2 часа после нагрузки 75г глюкозы.

Рекомендации по режиму питания и диете при висцеральном ожирении должны базироваться на данных теста, суточного мониторинга гликемии и разрабатываться индивидуально для каждого пациента.

МС имеет стадийность, его формирование можно прогнозировать, используя временно-возрастную модель развития метаболических нарушений.

Применение инкретиновых миметиков, препаратов магния и препаратов с антоксидантной направленностью для профилактики развития МС представляется патогенетически обоснованным.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанные в диссертации положения используются в лечебном процессе в терапевтических и кардиологическом отделениях ГКБ № 5 ДЗ г. Москвы и внедрены в педагогический процесс на циклах общего усовершенствования врачей кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ИПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась 16 апреля 2014 г. на научной конференции кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к публичной защите.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследований на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами (включая проведение глюкозотолерантного теста, ЭКГ исследования, участие в проведении лабораторных исследований), статистической обработке полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов, разработке практических рекомендаций.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 5 статей в рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, главы материал и методы исследования, главы результаты исходного обследования, результатов лечения, главы обсуждения результатов), 7 выводов, 3 практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 133 источника: 53 отечественных и 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 13 таблицами.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует шифру научной специальности 14.01.04-внутренние болезни. Внутренние болезни - область медицинской науки, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органон. Диссертация соответствует формуле специальности и области исследований согласно пункту 4.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Для достижения сформулированной цели и решения поставленных задач, нами было отобрано и обследовано 69 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет: из них 54 пациента с ИМТ > 25 кг/м2 - исследуемая группа, 15 пациентов -контрольная группа, практически здоровые лица с ИМТ < 25 кг/м2 .

В группе исследования было 23 мужчины и 31 женщина в возрасте от 20 до 55 лет, средний возраст составил - 43,3±4,7 лет, в группе контроля - 6 мужчин и 9 женщин в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст по группе -44,5±3,5 лет) с ИМТ < 25,0 кг/м2.

Критериями включения пациентов в программу исследования являлись: данные физикального обследования - ИМТ > 25 кг/м2, с абдоминальным типом ожирения (окружность талии (ОТ) > 94 см для мужчин, > 80 см для женщин, ОТ/ОБ > 0,9), возраст от 20 до 55 лет, информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения - в исследование не включались больные СД 1 типа или вторичного СД (патология со стороны гипофиза и надпочечников), с заболеваниями щитовидной железы и других желез внутренней секреции, с нестабильной стенокардией, с хроническими заболеваниями легких, вирусной или алкогольной болезнью печени, с предшествующей терапией производными сульфомочевины, метформина и препаратами, рекомендованными для снижения веса, и ранее проходившие лечение по поводу заболеваний эндокринной системы.

Методы обследования

У всех больных проводилось стандартное анкетирование: сбор семейного анамнеза, определение длительности анамнеза заболевания при наличии ожирения, артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), СД 2 типа, наличие «вредных» привычек (курение, употребление алкоголя), диетологический статус.

Диагноз МС и ассоциированных с ним заболеваний (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), СД 2 типа, атерогенная дислипидемия, АГ, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и др.) ставили на основании комплексного анализа данных физикального, лабораторного и функционального обследования согласно классификации, предложенной в рекомендациях экспертов ВНОК по диагностике и лечению МС, второй пересмотр (2009).

Антропометрические измерения проводились с точностью до 0,5см - рост и показателя окружности талии (ОТ), массы тела - с точностью до 0,1 кг , с последующим расчета индекса массы тела по формуле Кетле: В (кг)

ИМТ=----

Р2 (м!) , где В - вес(кг), Р - рост (м2).

Методы лабораторного обследования

Обследование отобранных больных с избыточным весом включало лабораторную диагностику:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови с липидограммой.

Повторный биохимический анализ крови с количественным определением показателей, отражающих липидный спектр сыворотки крови: ОХ, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП проводили через 4, 12 и 24 недели от начала терапии на

автоматическом биохимическом анализаторе FM-901 (Labsystems - Финляндия) с использованием реактивов фирмы Randox (Франция). Концентрацию ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W.T. Friedewald: ХСЛПНП = ОХС -(ХСЛПВП + ТГ/2,2).

Индекс атерогенности вычисляли по формуле Климова:

(ОХ) - (ХСЛПВП)

и А =--------

(ХСЛПВП)

Ш 11 проводился всем пациентам натощак (не менее чем через 10 ч после последнего приема пищи). Для нагрузки использовались 75 г глюкозы. Уровень глюкозы в капиллярной крови измеряли глюкозооксидазным методом на анализаторе «Эко-Твенти» (фирма «Каре-Диагностика», Германия).

Определение уровня ИРИ и С-пептида в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с флюоресцентной меткой с использованием набора ST AIA-PACK IRI («TOSOH Corporation»/«Eurogenetics N.V.», Япония-Бельгия). Норма ИРИ < 13 мкМЕ\мл.

Определение индекса НОМА IR обследованных больных проводилось по методу НОМА (//Omeostasis Model /lssessment), предложенному D.M. Matthews и соавт. (1985):

гликемия натощак (лшоль/л) х ИРИ (мкЕД/мл)

НОМА IR =------------------------------------

22,5

Об инсулинрезистентности говорили при НОМА IR>2,77.

Определение индекса Саго проводилось по формуле: гликемия натощак (лшоль/л)

индекс Саго =---------------------------------------------

ИРИ натощак (мкМЕ/мл) О степени нарушении усвоения глюкозы судили при индексе Саго < 0,33.

Определение уровня пикированного гемоглобина (НЬА]с) проводилось на аппарате «BAYER DSA - 2000». Референтные значения НЬА1с% < 6,0. Высокий уровень HbAic > 7,0 свидетельствует о длительной (более 3-х месяцев) некомпенсированной гипергликемии: НЬА 1с% > 6,5 свидетельствует о наличии СД.

Определение концентрации ионов магния (Mg++) в плазме крови определяли в лаборатории «Инвитро». Референтные значения магния в сыворотке крови - 0,65 - 1,1 ммоль/л.

Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по уровню концентрации продуктов их деградации - малонового диальдегита (МДА) с помощью реактивов «Агат-Мед» (Москва, Россия)

спектрофотометрическим методом при длине волны 532 нм на спектрофотометре СФ 26. (Референсные значения МДА < 4,8 мкмоль/л).

Методы инструментального исследования Исследование состояния сердечно-сосудистой системы оценивалось по динамике показателей измерения АД и ЧСС утром и вечером. АД измеряли аускультативньш методом Короткова после 10 минутного отдыха в положении сидя. За истинное АД принимались средние значения 3-х последовательных измерений, проводимых с 2-х минутным интервалом сидя.

ЭКГ исследование выполнялось всем пациентам в 12 стандартных отведениях с автоматическим расчетом параметров (ЧСС, длительность интервалов и зубцов) на аппарате Schiller АТ-1, с измерением длительности QT-интервала в сопоставлении с должной величиной, как косвенного маркера «дефицита магния».

Суточное (CGMS)-MOHHTopiipoBaHiie уровня гликемии проводилось 16 пациентам (в 29,6% случаев) группы исследования, в течение 2-х суток при помощи системы мониторинга с использованием прибора CGMS (Continuous Glucose Л/onitoring System О Gold, производства «Медтроник», США). Система мониторинга глюкозы - CGMS позволяет провести круглосуточный (288 раз в сутки) контроль гликемии, на протяжении от 2-х до 4-х суток. Сопоставление почасового дневника пациента с графическим представлением полученных результатов, дает информацию о величине, продолжительности, частоте, направлении и причинах изменений глюкозы в крови, позволяя более адекватно осуществлять контроль за течением, лечением больных с НТГ и СД.

Эхокардиографическое исследование Проводилось скрининг-эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в режиме В- и М-сканирования, а также В + M сканирования на аппарате «Vivid 3» компании «General Electric Medical System» (США). Для количественной оценки общей сократимости использовался алгоритм Симпсона (метод дисков) из апикального доступа из 2-х и 4-х камерной позиции, с автоматическим расчетом конечно-диастолического объема (КДОЛЖ), конечно-систолического объема (КСОЛЖ), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ%).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) выполнялось на аппарате «Toshiba-Nemio»: оценивались размеры и акустическая структура печени, поджелудочной железы, состояние внутри и внепеченочных желчных протоков, наличие жировой инфильтрации печени, наличие билиарного сладжа, холестаза.

Методика лечения

После проведенного обследования пациентам, включенным в программу исследования, регламентировался режим питания с кратностью приема пищи не

реже 6 раз в день и давались рекомендации по характеру диеты, направленные на снижение веса. Рекомендовалось включение в рацион продуктов с низким гликемическим индексом, которые обеспечивают низкую скорость нарастания гликемии в воротной вене. Содержание в продуктах холестерина не учитывалось.

Медикаментозное лечение

Пациентам с нарушением углеводного обмена (47 человек) в качестве сахароснижающего препарата был назначен эксенатид (баета) 10 мкг 2 раза в день. У 7 больных с СД 2 типа проводилась комбинированная гипогликемическая терапия, эксенатид сочетался с метформином (метфогамма) от 0,4 до 1 г/сутки.

Одновременно, на протяжении всего периода наблюдения всем пациентам группы исследования в качестве антиоксиданта в программу лечения был включен коэнзима Qio в дозе 60 мг и vit Е в дозе 9 мг (кудесан 2 мл/сутки).

Пациентам, с исходной гипомагниемией (37 человек) назначали оротат магния (магнерот) 3 г/сутки per os.

Пациентам с АГ (12 человек) в качестве антигипертензивного препарата был добавлен бисопролол (бисогамма) в дозе от 1,25 до 2,5 мг в сутки.

Повторное обследование проводилось через 4, 12 и 24 недели от начала лечения, с коррекцией диеты и медикаментозной терапии.

Статистическая обработка результатов исследования

Результаты исследования обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ для персональных компьютеров EXCEL 7.0.

Использованы:

-анализ вариационных рядов с характеристикой распределения частот, -методы суммарной статистики с применением t- критерия (Student t-test). -корреляционный и однофакторный регрессионный анализ с оценкой линейной модели.

Все результаты исследования представлены в виде средней арифметической по выборке и стандартного отклонения (М±т); различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно поставленной цели и для решения сформулированных задач, пациенты контрольной и исследуемой группы были обследованы по единой схеме.

Таблица 1. Суммарные результаты исходного обследования пациентов контрольной и исследуемой группы.

Контрольная группа (N=15) Исследуемая группа (N=54)

Мужчины 6 (40%) 23 (42,6%)

Женщины 9 (60%) 31 (57,4%)

Средний возраст (лет) 44,5±3,5 43,3±4,7

ИМТ кг/м2 20,1±0,5 32,7±0,8***

ОТ/ОБ 0,78 ±0,12 1,05±0,71**

Длительность ожирения (лет) - 4,7 ± 1,2

САД мм рт.ст. 115±5,2 155±7,2*

ДАД мм рт.ст. 70±3,5 92±4,3 *

Глюкоза ммоль/л 4,7±0,2 5,1±0,1

ИРИ мкМЕ/мл 2,5±0,4 13,1±1,1"*

С-пептид нг/мл 1,8±0,2 3,7±0,3**

НОМА т 0,52±0,12 3,0±0,2***

индекс Саго 1,9 ±0,1 0,46±0,03***

НЪ А1с% 5,1±0,2 6,6±0,3"

ОХС ммоль/л 4,55±0,18 6,64±0,18*

ТГ ммоль/л 1,2±0,2 2,0±0,2***

ХСЛПНП ммоль/л 2,7±0,15 3, 9±0,15**

ХСЛПВП ммоль/л 1,3±0,11 1,1±0,1*

ИА 2,1±0,15 3,55±0,3***

Mg сыворотка ммоль/л 0,85±0,03 0,59±0,02"

МДА мкмоль/л 4,71 ±0,31 6,41±0,74**

По отношению к контрольной группе:* р< 0,05 ,** р< 0,01, ***р< 0,001

Как видно из таблицы 1, по всем показателям клинического (кроме возраста и пола) и биохимического обследования, группа исследования статистически достоверно отличалась от контрольной группы пациентов, что свидетельствует о том, что ИМТ является доминирующим фактором риска в развитии метаболических нарушений со стороны углеводного, липидного спектров крови и ССЗ. Так, уровень АД в исследуемой группе пациентов, достоверно превышал величину АД в контрольной группе. Обращают на себя внимание наличие в группе исследования выраженной статистически достоверной инсулинорезистентности (норма НОМА Ж < 2,77) с компенсаторной гиперинсулинемией (норма ИРИ < 13 мкМЕ/мл), при относительно низкой разнице уровней гликемий натощак, что подтверждено отсутствием статистически достоверной разницы между концентрацией глюкозы в контрольной и следуемой группах. Уровень НОМА Ж в группе

исследования превышал аналогичный показатель контрольной группы в 5,8 раз (на 480%), концентрация ИРИ в 5,3 раза (на 430%), при практически идентичной концентрации глюкозы натощак (больше только в 1,1 раз - на 10%), что может свидетельствовать о доклинической форме СД 2 типа. Длительно существующая (более 3-х месяцев) компенсированная гликемия в группе исследования документировалась повышенным уровнем Hb Ale % - 6,6±0,3 (норма < 6,0), превышающим контрольную величину в 1,3 раза - на 30% (р< 0,01), что наглядно представлено на диаграмме (Рис. 1). Полученные данные могут указывать на вероятное повышение уровня постпрандиальной гликемии.

Рис. 1. Диаграмма показателен гликемического оомена в контрольной и исследуемой группах

Аналогичная разница прослеживается и при анализе липидного профиля крови. Уровень ОХС в исследуемой группе статистически достоверно превышал аналогичный показатель контрольной группы на 15,9%, ТГ - на 66,7%, ХС ЛПНП - на 44,4%, ХС ЛПВП был снижен на 15,4%, что суммарно привело к увеличению ИА в группе пациентов с ИМТ>25 кг/м2 на 67% (Рис. 2).

При оценке содержания магния в сыворотке крови, следует отметить наличие тенденции к гипомагниемии (N^<0,65 ммоль/л), которая имела место у 37 пациентов исследуемой группы (в 68,1% наблюдений). В исследуемой группе пациентов уровень магния в сыворотке крови в среднем составил 0,59±0,02 ммоль/л и был статистически достоверно ниже значения контрольной группы на 30,6% (р<0,01).

Анализ состояния антиоксидантной системы показал, что в исследуемой группе пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 выявлена активация оксидативного «стресса», что документируется статистически достоверным увеличением уровня МДА (маркер ПОЛ) на 36,1% (р<0,01) по отношению к контрольной группе.

Таблица 2. Уровни концентрации глюкозы, ИРИ и С-пептида по результатам перорального глюкозо-толерантного теста в контрольной группе и в группе исследования

Группа контроля (N=15)

Мин. исследования 0 30 60 120

Глюкоза ммоль/л 4,7±0,2 6,8±0,3 5,1 ±0,25 4,4±0,3

ИРИ мкМЕ/мл 3,83±0,4 41,08±1,1 25,6±0,9 15,9±0,5

С-пептид нг/мл 0,92±0,2 5,67±0,2 5,25±0,2 4,1±0,25

Группа исследования (N=54)

Глюкоза ммоль/л 5,1±0,1 9,3±0,2* 10,0±0,2** 8,3±0,1**

ИРИ мкМЕ/мл 13,1±1,1* 68,5±1,2** 92,3±1,1*** 91,7±1,2**

С-пептид нг/мл 3,7±0,3 8,7±0,2** 11,4±0,3*** 11,8±0,1**

По отношению к контрольной группе:* р< 0,05,** р< 0,01, ***р<0,001

Как видно из таблицы 2, в контрольной группе каждое значение имеет характерный пик на 30 минуте проведения ПГТТ, который соответствует максимальным значениям концентрации глюкозы крови, инсулина, С-пептида, и уже на 60 минуте концентрация глюкозы возвращается к норме, а на 120 минуте - к исходной концентрации возвращаются значения инсулина и С-пептида.

В группе исследования значения концентрации глюкозы, ИРИ и С-пептида имеют патологический характер: уровень гликемии характеризуется максимальным увеличением концентрации глюкозы к 60 минуте теста, без пиковых значений на 30 мин, а на 120 минуте не возвращается к исходным значениям. Динамические изменения концентрации инсулина, С-пептида в ответ на нагрузку глюкозой, также характеризуются значительным увеличением значений по сравнению с группой контроля и ростом показателей к 120 минуте теста.

Дальнейший математический анализ выявил наиболее информативные точки и отклонения в группе исследования по отношению к контрольной группе. Оказалось, что наиболее достоверно отражают степень отклонения от нормы разница между первой (исходной) и конечной (на 120') точкой на графике по инсулину и разница между второй (30') и третьей (90')точкой на графике по глюкозе. Подобный анализ полученных результатов позволил ввести понятие «коэффициент возврата» ИРИ = (ИРИ0 / ИРИ 120) • 100% .

Коэффициент возврата стимулированного ИРИ к исходному уровню достоверно отличался в контрольной и исследуемой группах (р<0,001). Коэффициент возврата ИРИ в контрольной группе составил 24,1%, тогда как в группе исследования этот показатель был достоверно ниже и равнялся 14,3% (Рис. 2). Этот факт свидетельствует о наличии длительной компенсаторной ГИ после нагрузки глюкозой у лиц группы исследования по сравнению с контрольной группой пациентов (р<0,001).

о 120 Л/tun

Рисунок 2. Соотношение концентраций инсулина исходно и на 120 минуте теста в контрольной и группе исследования.

В зависимости от результатов ПГТТ пациенты исследуемой группы по уровню гликемии были распределены на 3 подгруппы, согласно критериям Американской ассоциации диабета (таблица 3):

1-ая подгруппа - без нарушений углеводного обмена - 7 пациентов (12,9%);

2-ая подгруппа - группа с НТГ - 34 пациентов (62,96%);

3-ая подгруппа с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа - 13 пациентов(24,07%).

Таблица 3. Результаты ПГТТ по подгруппам в исследуемой группе пациентов натощак через 30, 60 и 120 минут теста.

1-я nodzpynna(N-7) 0' 30' 60' 120'

Глюкоза (ммоль/л) 4,7±0,3 8,7±0,2* 8,4±0,2* 5,7±0,1

ИРИ (мкМЕ/мл) 8,57±0,9* 64,26±1,3 78,47±1,2* 64,2±0,95*

С-пептид (нг/мл) 2,7±0,3 10,28±0,25* 11,35±0,3* 9,45±0,3*

2-я подгруппа (N-34) 0' 30' 60' 120'

Глюкоза (ммоль/л) 5,3±0,1 9,6±0,2** 10,3±0,2 9,0±0,1 **

ИРИ (мкМЕ/мл) 11,56±1,3* 49,27±1,1 63,7±0,98**' 70,01 ±1,1**

С-пептид (нг/мл) 3,38±0,3 9,2±0,26* 10,7±0,27 10,8±0,3**

3-я подгруппа (N-13) 0' 30■ 60' 120'

Глюкоза (ммоль/л) 5,7±0,1 9,9±0,2** 12,4±0,3** 12,1±0,2**

ИРИ (мкМЕ/мл) 11,8±1,25* 35,56±1,3 56,12±1,3 59,65±1,3***

С-пептид (нг/мл) 3,5±0,3 7,12±0,25** 9,5±0,29 1 1,1±0,3***

По отношению к контрольной группе:* р< 0,05 ,* * р< 0,01, ***р<0,001 .

При сравнении результатов ПГТТ каждой подгруппы с контрольной группой выявлено наличие ГИ, которая нарастает по мере развития ИР, что наглядно документируется площадью под инсулиновой кривой, расчет которых производился по сумме показателей ИРИ в каждой точке теста.

Наиболее существенной ГИ была в 1-ой подгруппе, где £к = ИРИ 215,5±1,2 мкЕд/мл, во 2-ой подгруппе сумма под инсулиновой кривой составила 194,54±1,2 мкЕд/мл, в 3-ей подгруппе - 163,13±1,3 мкЕд/мл, в контрольной группе этот показатель равнялся 87,1 ±0,6 мкЕд/мл. Таким образом,

компенсаторная ГИ имела место у всех пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 и впервые выявленным сахарным диабетом.

Программное обеспечение системы суточного мониторинга гликемии -CGMS позволило выявить различия между подгруппами по частоте и длительности постпрандиальных гипергликемических эпизодов, которые в среднем составили: в 1-ой подгруппе - 5,2% суточного времени, во 2-ой подгруппе — 12,1% суточного времени, в 3-й подгруппе - 19,5% суточного времени. Подобная разница в длительности постпрандиальных гипергликемических эпизодов объясняет изменения средних значений НЬА1с% по подгруппам: 1-ая подгруппа - 6,2 ± 0,1%; 2-ая подгруппа - 6,8 ± 0,2%; 3-я подгруппа - 7,01 ± 0,2%.

В каждой подгруппе по данным ПГТТ рассчитывали значения индекса НОМА-IR и индекса Саго, а так же коэффициент возврата (КВ) уровня стимулированного инсулина к исходному уровню. При этом коэффициент возврата прогрессивно повышался, в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и, соответственно, отклонялся от нормы в 100% случаев. Индексы HOMA-1R и Саго отклонялись от нормы в 38,5% наблюдений (5 пациентов) в подгруппе с выявленным сахарным диабетом, и только в 23,5% (8 пациентов) в группе с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Снижение концентрации магния до клинически значимой гипомагнеимии имело место в 68,5% случаев (37 пациентов с ИМТ > 25 кг/м2), не зависело от результатов ПГТТ в подгруппах, но при распределении пациентов группы исследования по возрастным категориям, выявилась тенденция к достоверному снижению уровня магния в плазме крови у лиц старше 40 лет (рис. 3).

0.7

о,е о,5 о, л о,з 0,2 0.1 о

20 - 29 ЗО - 39 40 - 49 50 - 55 -ГЖегп

Рис. 3. Изменения среднего значения концентрации магния в плазме крови в исследуемой группе в зависимости от возраста пациентов.

При анализе содержания МДА у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ >25 кг/м2) выявлена активация оксидативного стресса, документируемая увеличением МДА (маркер ПОЛ) на 36,1% (р<0,01) по отношению к контрольной группе.

Артериальная гипертония является одним из основных компонентов клинических проявлений метаболического синдрома и патогенетически связана с ИР. При оценке наличия АГ в подгруппах установлен рост заболеваемости от 43% в 1-ой подгруппе до 100%) в 3-ей подгруппе по мере утяжеления степени нарушения углеводного обмена, частота встречаемости артериальной гипертонии нарастает. (Таблица 4).

Таблица 4. Распределение пациентов с артериальной гипертонией в контрольной группе и в исследуемой группе (по подгруппам)

Группы (количество) Количество пациентов с АГ

1-ая (норма) -7 пациентов 3 (42,8%)

2-ая (НТГ) - 34 пациента 26 (76,5%)

3-ая (СД) - 13 пациентов 13 (100%)

Контрольная 15 пациентов 4 (26,7%)

Полученные данные свидетельствуют о ведущей роли ИР и компенсаторной ГИ в формировании клинических проявлений МС, в частности

АГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

В таблице 6 представлены сводные результаты обследования 50 пациентов исследуемой группы (ИМТ > 25 кг/м2) до и после лечения в конечной точке - 24 недели, 4 пациента были исключены из программы исследования в связи с исходным отсутствием НТГ.

Таблица 5. Результаты клинического и лабораторного обследования пациентов исследуемой группы до и после лечения

До лечения После лечения

Количество пациентов 54 50

ИМТ кг/м2 32,7±0,8 29,9±0,5*

САД мм рт.ст. 155±7,2 120,7±5,8**

ДАД мм рт.ст. 92±4,3 75,8±3,8**

Гликемия ммоль/л 5,1±0,1 4,9±0,1*

ИРИ натощак мкМЕ/мл 13,1±1,1 12,1±1,1*

С-пептид нг/мл 3,7±0,3 2,8±0,1*

НОМА IR 3,0±0,2 1,7 ± 0,1***

Hb А1 с % 6,6±0,3 5,92±0,3**

ОХС ммоль/л 6,64±0,18 5,5±0,22*

ТГ ммоль/л 2,0±0,2 1,3±0,2Р*

ХСЛПНП ммоль/л 3, 9±0,15 3,3±0,15*

ХСЛПВП ммоль/л 1,1±0,1 1,2±0,09

ИА 3,55±0,3 2,67±0,12**

Mg плазма крови ммоль/л 0,59±0,02 0,87±0,04**

МДА мкмоль/л 6,41±0,74 3,7±0,4**

По отношению к исходной величине: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

Как видно из таблицы 5, к концу комплексного лечения, включающего терапию эксенатидом в дозе 10 мкг 2 раза в день и коррекцию режима и рациона питания, в целом по группе, было получено статистически достоверное снижение ИМТ в среднем на 8,5% - от 32,7±0,8 до 29,9±0,5 кг/м2 (р<0,05), а также достигнуты целевые значения уровня АД, которое составило в среднем по группе 120,7±5,8/75,8±3,8 мм рт. ст.

Снижение ИМТ с восстановлением чувствительности инсулиновых рецепторов, документируемое статистически достоверным снижением НОМА Ш. на 43,3% (от 3,0±0,2 до 1,7±0,1, р<0,001), сопровождалось нормализацией гликемического профиля: концентрация глюкозы натощак уменьшилась на 3,9% с уменьшением уровня НЬ А1с % - на 10,8% (р<0,05). Нормализация углеводного обмена сопровождалась снижением концентрации уровня ИРИ на 40,5% (от 13,1±1,1 до 7,8±1,1 мкМЕ/мл, р<0,01).

Также отмечено статистически достоверное изменение со стороны метаболизма липидов: снижение ОХС, ХС ЛПНП и ТГ. Следует отметить, что ИА - интегральный показатель липидного спектра крови статистически достоверно снизился на 24,8% (р<0,01).

Включение в программу комплексного медикаментозного лечения пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 антиоксидантов (О 10 и витамин Е) и препаратов магния (оротат магния) позволило достичь (в целом по группе) статистически достоверного снижения выраженности «оксидативного стресса» и восстановления концентрации магния в сыворотке крови до нормативных величин: МДА снизился на 42,7% (р<0,01), концентрация сывороточного магния увеличилась на 47,5% (р<0.01).

В результате комплексного лечения, с включением в схему терапии препарата эксенатид, достигнута статистически достоверная тенденция к нормализации углеводного метаболизма, за счет статистически достоверного снижения ИР (по данным НОМА Ж) на 43,3% (практически вдвое, р<0,001), ГИ - на 40,5% (р<0.01), с одновременным ростом КВ ИРИ на 9,3% (р<0,001).

Колебания концентрации гликемии при ПГТТ после лечения характеризовалось изменением соотношений во 2-ой и 3-й точках гликемической кривой (наиболее значимых по данным математического анализа), с динамическим снижением анализируемых значений, что суммарно привело к уменьшению площади гликемической кривой на 15% (рисунок 4), а

под инсулиновой кривой на 34,1%. (рисунок 5).

1 2 1 О 8 6 4 2 О

О ЗО 60 120 Мин

По отношению к исходной величине: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001.

Рис. 4. Изменение концентрации глюкозы натощак и через 30, 60 и 120 минут после ПГТТ в исследуемой группе до и после лечения.

100 80 60 40 20 О

О ЗО 60 120 Мин

По отношению к исходной величине: *р<0.05, **р<0.01, ***р<0.001.

Рис. 5. Изменение концентрации инсулина натощак и через 30, 60 и 120 минут после ПГТТ в исследуемой группе до и после лечения.

Восстановление функции [3-клеток поджелудочной железы подтверждается косвенно через нормализацию кривой С-пептида при проведении ПГТТ, характеризующего активность островков Лангерганса (рисунок 6).

14 12 10 8 6 4 2 О

О 30 60 120 лит

По отношению к исходной величине: *р<0.05, **р<0,01, ***р<0,001.

Рисунок 6. Изменение концентрации С-пептида натощак, через 30, 60 и 120 минут после ПГТТ в исследуемой группе до и после лечения.

18

Ммоль/л 9,3 Ю

5,1 ЩШ 8* 6,8**

4,9*

24 не дел ИН^НВНН

В таблице 6 представлены сводные результаты ПГТТ по подгруппам после проведенного лечения. Во всех подгруппах получено статистически достоверное улучшение гликемического профиля, стабилизация и восстановление КВ практически до контрольных величин (наиболее положительная динамика определялась в подгруппе 3 - у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, где к проводимой терапии был добавлен метформин 1 г/сутки).

Таблица 6. Результаты ПГТТ по подгруппам до и после лечения (курсив)

1-ая подгруппа 0' 30' 60' 120'

Глюкоза 4,7±0,3 8,7±0,2 8,4±0,2 5,7±0,1

(ммоль/л) 4,8±0,1 7,6±0,2* 5,5±0,1** 5,2±0,09*

ПРИ (мкМЕ/мл) 8,57±0,9 64,26±1,3 78,47±1,2 64,2±0,95

12,4±0,15 6 7,1 ±2,1 62 ±1,5** 55,3 ±1,2**

С-пептид (нг/мл) 2,7±0,3 10,28±0,25 11,35±0,3 9,45±0,3

2,6±0,2 11,1±1,5 11,5±1,1 5,3±0,7***

КВ До лечения - 13,3% После лечения - -22,4%***

2-ая подгруппа 0' 30' 60' 120'

Глюкоза 5,3±0,1 9,6±0,2 10,3±0,2 9,0±0,1

(ммоль/л) 4,9±0,5* 8,1±0,7* 7,9±0,5** 6,8±0,6***

ПРИ (мкМЕ/мл) 11,56±1,3 49,27±1,1 63,7±0,98 70,01±1,1

12.Ш.1 48,5±2,1 63,4±2,5 53,5±1,9***

С-пептид (нг/мл) 3,38±0,3 9,2±0,26 10,7±0,27 10,8±0,3

2,8±0,3* 10,9±0,8 11,1±0,9 8,4±0,5**

КВ До лечения - 16,5% После лечения -22,6%***

3-я подгруппа о■ 30' 60' 120'

Глюкоза 5,7±0,1 9,9±0,2 12,4±0,3 12,1 ±0,2

(ммоль/л) 5,2±0,3* 8,6±0,2* 8,5±0,2** 7,4±0,2***

ПРИ (мкМЕ/мл) 11,8±1,25 35,56±1,3 56,12±1,3 59,65±1,3

11,5±1,2 37,2±1,5 46,1±2,2** 49,4±2,3**

С-пептид (нг/мл) 3,5±0,3 7,12±0,25 9,5±0,29 11,1±0,3

2,9±0,1* 11,6±0,5* 11,5±1,1* 9,1±0,9*

КВ До лечения - 19,8% После лечения -23%***

По отношению к исходной величине:* р< 0,05 ,* *р< 0,01, ***р<0,001 .

Повторные суточные мониторирования уровня гликемии у пациентов исследуемой группы, проведенные через 24 недели, также свидетельствовали о нормализации гликемического профиля в целом по исследуемой группе пациентов, и отдельно по подгруппам: эпизоды постпрандиалыюй гипергликемии отсутствовали во всех подгруппах, что документировано компьютерной обработкой полученных результатов.

Адекватность проводимого лечения пациентов с избыточной массой тела (ИМТ> 25 кг/м2) и клинической картиной МС документируется нормализацией уровня гликированного гемоглобина до 5,92±0,3% в целом по группе (р<0,01) и по подгруппам, а также, нормализацией показателей артериального давления до цифр 120,7±5,8/75,8±3,8 мм рт ст. (р<0,01) в среднем по исследуемой группе пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В нашем исследовании, группа пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 значительно превышала контрольную (ИМТ < 25 кг/м2) по количеству впервые выявленных заболеваний - АГ, ИБС, СД 2 тип, НАЖБП, что подтверждает доминирующее влияние избыточной массы тела, как фактора риска в формировании ССЗ с нарушениями метаболизма глюкозы и липидов, при практической идентичности возраста и тендерного показателя - пола. Согласно классификации экспертов ВНОК по диагностике и лечению МС, 2009г., МС исходно в группе пациентов с ИМТ > 25кг/м2 определялся в 92,6% случаев, при абсолютном отсутствии признаков подобной патологии в контрольной группе, что согласуется с данными зарубежных и отечественных исследований [Гинзбург М.М. с соавт.,2000, Ройтберг Г.Е. с соавт.,2007, Bloomgarden Z.T. et all, 2002].

Наличие ИР в группе исследования было документировано расчетом НОМА IR, который превышал нормативное значение в 100% наблюдений и превышал аналогичный показатель контрольной группы практически в 6 раз. Относительно нормальный уровень гликемии натощак - 5,1±0,1 ммоль/л в исследуемой группе на фоне ИР поддерживался компенсаторной ГИ: уровень ИРИ превышал концентрацию ИРИ в контрольной группе также в 6 раз (пропорционально увеличению ИР). Наличие латентной гипергликемии в исследуемой группе документировалось увеличением HbAlc, который превышал аналогичный показатель в контрольной группе на 29,4% (р<0,01).

Ранее, по данным различных авторов, при анализе клинического опыта ведения больных с МС, выявлена реверсия (взаимовлияние) между «дефицитом магния» и ИР: гипомагниемия усугубляет ИР, в свою очередь, ИР способствует снижению внутриклеточной концентрации магния, что согласуется с результатами нашего исследования [ Ма В. et all, 2006, Seelig M.S.et all,2003]. В нашем исследовании выявлено, что формирование избыточной массы тела в 68,5% случаев сопровождается гипомагниемией: в исследуемой группе пациентов уровень магния в сыворотке крови был ниже значения в контрольной группы на 30,6%) (р<0,01), что также способствовало формированию ИР и активации «оксидативного стресса», документируемого статистически достоверным увеличением содержания МДА (маркер ПОЛ) на 36,1% (р<0,01) по отношению к контрольной группе. Одновременно выявлено, что по мере увеличения возраста и ИМТ «дефицит магния» нарастает и встречается чаще:

так среди пациентов старше 40 лет, при наличии ИМТ > 35 кг/м2, гипомагниемия имеет место в 100% случаев.

Для изучения стадийности развития МС, оценки выраженности ИР, первым этапом нашего исследования было проведение в обеих группах пациентов ПГТТ. В зависимости от результатов ПГТТ пациенты исследуемой группы были распределены на 3 подгруппы по критериям Американской ассоциации диабета [Diabetes Prevention Program].

Гиперинсулинемия имела место у всех пациентов исследуемой группы, в том числе с впервые выявленным С Д. В 1-ой подгруппе концентрация инсулина и С-пептида на 30 минуте теста была выше, чем в других подгруппах и контрольной группе, но снижалась к 120 минуте теста. Во 2-ой подгруппе эти показатели на 30 минуте были существенно ниже и нарастали к 120 минуте теста. В подгруппе с впервые выявленным СД 2 типа, концентрация инсулина и С-пептида на 30 минуте теста была уже ниже, чем в контрольной группе, но нарастала к 120 минуте теста. Эти данные характеризуют истощение немедленного ответа на нагрузку глюкозой, т.е. 1 фазы секреции инсулина. В связи с чем, возникают короткие эпизоды гипергликемии, провоцирующие эффект «глюкозотоксичности» даже у пациентов 1-й подгруппы, но более очевидные в 3-ей подгруппе, где гипергликемия нарастает к 120 минуте теста, несмотря на гиперинсулинемию.

В исследовании профессора Бардини с соавторами проводилась оценка метаболических показателей и маркеров воспаления у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе и у лиц с НТГ. Было продемонстрировано, что гипергликемия через 1 час после нагрузки выше 8,6 ммоль/л ассоциирована с субклиническими признаками воспаления, высоким коэффициентом атерогенности, ИР и является самостоятельным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, раннего атеросклероза коронарных артерий. Авторы предлагают этот критерий в качестве нового маркера сердечно-сосудистого риска [Rizza R.A. et all, 2010]. Наши результаты исследования полностью согласуются с приведенными данными. Следует отметить, что в 1-ой подгруппе (без нарушений углеводного обмена) средний возраст пациентов оказался на 10,1±1,2 лет меньше, чем в двух других подгруппах. Это подтверждает роль возрастного фактора в реализации патогенеза метаболического синдрома [Mamedov М. et all,2007].

Первым этапом коррекции гиперинсулинемии и ИР стали: рекомендованные пациентам режим приема низкокалорийной пищи и назначение тропных инкретинов - эксенатид в дозе 10 мг 2 раза в сутки. Одновременно, все пациенты исследуемой группы дополнительно получали терапию препаратом магния (оротат магния 3 г/сутки) с целью коррекции «дефицита магния», и антиоксидантом (кудесан 2 мл/сутки) для восстановления

антиоксидантной среды организма. Через 24 недели терапии, клиническое обследование наглядно продемонстрировало эффективность проводимого лечения: в целом по группе ИМТ снизился статистически достоверно на 8,5%. В контрольной точке лечения в целом по группе отмечено снижение ИР. Восстановление чувствительности инсулиновых рецепторов явилось следствием суммарного воздействия, сопровождалось увеличением уровня магния в крови на 47,5% и одновременным снижением показателей активности оксидативной системы - МДА уменьшился на 42,7%.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов в возрасте от 20 до 55 лет с ИМТ >25 кг/м2 по абдоминально-висцеральному типу ожирения метаболический синдром формируется в 92,6% наблюдений.

2. У пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 инсулинорезистентность - ключевое звено в формировании метаболического синдрома, сопровождается компенсаторной гиперинсулинемией, активацией перекисного окисления липидов и в 68,5% случаев гипомагниемией.

3. Метаболический синдром у пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 имеет 3 стадии развития: 1 стадия - латентная форма НТГ, 2 стадия - клинически манифистируемое НТГ, 3 стадия - СД 2 типа.

4. Наибольшую диагностическую ценность при обследовании больных с ИМТ> 25 кг/м2 имеет ПГТТ с динамической оценкой изменений уровней глюкозы, инсулина, С-пептида натощак и через 30, 60 120 мин после нагрузки с расчетом «коэффициента возврата» ИРИ и инсулинорезистнтности по индексу НОМА-Ж.

5. Постпрандиальная гипергликемия имеет место на ранних этапах развития МС, уровень гликированного гемоглобина коррелирует с продолжительностью эпизодов постпрандиальной гипергликемии.

6. Комплексная терапия - регламентируемый прием пищи, назначение тропных инкретинов (эксенатид 10 мг 2 раза в сутки), антиоксидантов (кудесан 2 мл/сутки), препаратов магния (оротат магния 3 г/сутки) восстанавливают чувствительность инсулиновых рецепторов, снижают ИР и ГИ.

7. Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия на ранних этапах развития МС обратимы: комплексная терапия суммарно статистически достоверно способствует снижению уровня инсулинорезистентности на 43,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с избыточным весом (ИМТ >25 кг/м2) по висцерально-абдоминальному типу ожирения необходимо проводить ПГТТ с определением уровней глюкозы, через 30, 60 и 120 мин; определение содержания ИРИ и С-пептида наиболее информативно натощак и через 2 часа после нагрузки, что

позволит выявить нарушения обмена углеводов, способствующих развитию МС на ранних стадиях его развития.

2. На ранних этапах развития МС у пациентов с ИМТ >25 кг/м2 на фоне регламентированного режима питания с расчетом адекватной нагрузки углеводами и с рациональным распределением приема пищи в течение суток необходимо назначать тропные инкретины, в частности - Эксенатид 10 мг 2 раза в сутки.

3. Для восстановления инсулиновой чувствительности в инсулинозависимых тканях, на ранних стадия развития МС у пациентов с ИМТ >25 кг/м2 необходимо в комплексную терапию включать препараты магния (оротат магния 3 г/сутки) и препараты с антиоксидантной направленностью (кудесан 2 мл/сутки).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шилов A.M., Абдуллаева А.Т. «Антиоксиданты (убихинон) в программе лечения полиморбидных больных (метаболический синдром)» // Научный симпозиум Антигомотоксическая и микробиологическая терапии: перспективы для интеграции. Тезисы. Москва-2012. С.7-10.

2. Шилов A.M., Дудаева М. С., Осия О.А., Абдуллаева А.Т. «Особенности лечения артериальной гипертонии при ожирении как фактора риска ХСН» // РМЖ-2012- № 14, С. 672-677.

3. Шилов A.M., Абдуллаева А.Т. «Дефицит магния и сердечнососудистые заболевания »// Врач-2012- №7 С.28-33.

4. Шилов A.M., Абдуллаева А.Т. «Антиоксиданты в программе лечения полиморбидных больных с метаболическим синдромом» // Врач-2012- №7 С.49-52.

5. Шилов A.M., Абдуллаева А.Т. «Особенности лечения нарушений толерантности к глюкозе у пациентов с абдоминально-висцеральным типом ожирения на ранних этапах его развития» // Фарматека-2012-№11 С.74-79.

6. Шилов A.M., Еремина И.В., Абдуллаева А.Т. « Коррекция углеводного обмена у больных с метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования гликемии» // Архивъ внутренней медицины-2012-№4(6) С.20-27.

7. Мельник М.В., Абдуллаева А.Т. Возможности комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом на ранних стадиях его развития // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-122. URL: http://www.medtsu.tula.rn/VNMT/Bulletin/E2014-l/4968.pdf (дата обращения: 22.12.2014).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГИ -гиперинсулинемия

ИА -индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

имт - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммуннореактивный инсулин

кв - коэффициент возврата

КДОЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

лпонп - липопротеины очень низкой плотности

МДА — малоновый деальдегит

МС - метаболический синдром

мт - масса тела

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

нтг - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - объем бедер

от - объем талии

охс - общий холестерин

пгтт - пероральный глюкозотолерантный тест

ПОЛ - перекисное окисление липидов

сд - сахарный диабет

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

ссс - сердечно-сосудистая система

тг - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

чсс - частота сердечных сокращений

эгкт - эугликемический гиперинсулинемический клэмп тест

ЭКГ - электрокардиография

эхокг - эхокардиографическое исследование

АБА - Американская диабетическая ассоциация

СвМБ - суточное мониторирование уровня гликемии

Индекс НОМА-1К - индекс оценки резистентности к инсулину

Подписано в печать 29.12.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 7444-12-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39