Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция нарушений проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым билиарным панкреатитом

1.-' : г й %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

ПОНОМАРЕНКО АЛЕКСЕИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОХОДИМОСТИ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ — 1992

Работа выполнена в Курском ордена Трудового Красногс Знамени государственном медицинском институте.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор мед. наук, профессор П. М. Назаренко; доктор мед. наук, профессор А. Д. Мясников.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор мед. наук, доцент С. Г. Шапйвальянц; доктор мед. наук, профессор- В. Д. Затолокин,

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИИЯ — Российская государс

венная медицинская ак демия им. И. М. Сеч нова.

Защита состоится 13А**г

на заседании специал

зироваиного Совета К 084.62.01- Воронежского государственно медицинского института (Ворбнеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежскс государственного медицинского института (Воронеж, ул. Студен1 екая, д. 10). , .

Автореферат разослан Я о¿г 4 г

Ученый секретарь

специализированного Совета — к.'м. н., доцент А. Ф. Неретин

РОССИЙСКАЯ ■-:------

ссуда глт^нля

: ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы отмечается значительный рост числа боль'-пых с осложнениями желчпо-камеппоп болезни (ЖКБ), среди которых острый билиарный панкреатит (ОБП), обусловленный патологией большого сосочка 12 п. кишки (БСДК), занимает одно из ведущих мест.

В настоящее время ведущая роль ЖКБ и ее осложнений г, развитии острого бнлпарного панкреатита общепрмзпана п не вызывает сомнений. При этой патологии имеют место нарушения проходимости БСДК различной степени выраженности: or полной л стойкой при ущемленном камне в папнллс до частичной и транзи-ropnoii при различных степенях стеноза н иапиллите (Савельев В. С., Буянов В. М„ Огпсв Ю. В., 1982 г.; Королюк И. П„ Пименов Н„ 1987; Филин В. И., 1982: Шаповальяпц С. Г., Мотрук М. 10., 1985, JfC-oSiaXJU-, 1974, ¿ aatzS Я, 1979).

При острой блокаде БСДК основным патогенетическим мехп-шзмом развития ОБП является резкое повышение ипутринрого-(ового давления в поджелудочной железе (ПЖ) с послсдую-цей активизацией ее ферментных систем. Следовательно, патогепе-"ическн обоснованы мероприятия, направленные па уиранение )Строй непроходимости БСДК и снижение давления в панкреатн-[еском протоке. В настоящее время основными способами устра-ення острой блокады БСДК являются эндоскопическая паппллого-шя (ЭПТ) vi трансдуоденальная папнллосфинктеропластнка ТДПСП).

Вопрос о применении этих способов при ОБП однозначно не ешен. Одни авторы (Балалыкин А. С., 1980; Напалков П. Н., Ар-емьева Н. Н., Кучурин В. С., 1980; Ташкннов Н. В., 1983; Шалите С. А., 1985; СШ^П & v Wb\ fcoSS/flíand Л. Я., Sotküuq, tfryj рямые вмешательства на БСДК при ОБП считают наиболее филологически обоснованными и целесообразными, другие данное особие считают противопоказанным (Авалиани М. В., 1036; Вн-оградов В. В., Зима Г1. И., Кочиашвилп В. П., 1977; Петровский

В. с соав;г„ 1980 ; Галлингср Ю. И. с соавт., 1983;^/^

Необходимо подчеркнуть, что ТДПСП, применяемая широко настоящее время, наряду с несомненными преимуществами сонро-эждается рядом существенных недостатков, одним из которых зляется утрата автономности желчевыделнтельпой системы вслед-

ствие разрушения г а мыка тельного аппарата БСДК. Это создае условия для рефлюкса дуоденального содержимого в протоки пе чени и поджелудочной железы, что чревато развитием ряда ослож нений.

Разработанный А. Д. Мясниковьш, П. М. Назаренко, Д. 4 Жмакпным, А. И. Едемским способ трансдуоденальной субмуко; ной папнллосфинктеропластпки (Л. С. № 1487208) в значительно степени лишен указанных выше недостатков. Суть его заключаете в том, что рассечение пптрамуральной части общего желчного прс тока (ОЖП) производится после мобилизации слнзисто-подслпз! стого лоскута 12 и. кишки над устьем БСДК, после этого мобнл1 зовашшй лоскут фиксируется на прежнее место, прикрывая пноп образованное соустье, в результате чего формируется кданан, пр< пятствующии рефлюксу.

Экспериментальные и клинические исследования показали ы еокую эффективность сформированного таким образом клапана больных с доброкачественными обтурнрующимн иоряженпьг, БСДК. Однако остается неясным, насколько технически возыож! осуществить эту операцию при ОБП, окончательно не решен по/ рос вообще о выборе методов восстановления проходимости БСД ири этой патологии, а существующие оперативные вмешательств имеют ряд существенных недостатков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка способов и обоснование показании к различны видам восстановления проходимости БСДК при остром бнлиарис панкреатите.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить морфологическое и функциональное состоян БСДК при остром билнарном панкреатите.

2. Разработать способ лечения папиллига.

3. Уточнить показания к вмешательствам на БСДК и усове шенствовать способы ТДПСП путем разработки пнетруменгар! облегчающего выполнение данной операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на основании изучения морфологического п фу 1 ционального состояния БСДК при ОБП разработан и примен

клинике способ лечения папиллигд, заключающийся в сочета-[ном применении парахоледохеальнои блокады н зндохоледохеалн-:ого лазерного воздействия па слизистую терминального отдела бщего желчного протока (Положительное решение ВНИИГПЭ т 29.04.91 г. по заявке на изобретение № 4774261-14 сСнособ лечс-ня папиллига»),

2. Впервые проведена апробация предложенного памп. спо<. иба рансдуодеиалыюи субмукознои паппллосфшжгеропласгпхн при стром билиарном панкреатите.

3. Разработан зонд (Патент ГС» 1060120) и предложено )строГ<-гво (Положительное решение ВПИПГПЭ по заявке № 4036330-!4 г 12.08. 89 г.), облегчающие выполнение предложение:! операции.

4. Изготовлена и применена в клинике эталонна;,' пластппкл ля измерения ширины общего желчного протока (рацпредложение грасленого значения, удостоверение № 0—3399) при выполнении нтраоперацнонной холаигиографии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Применение способа траисдуодепалыгой субмукознои папил-)сфпнктероиластики у больных с острым бнлиарикм нпнкреагп->м позволяет надежно устранить острую непроходимость БСДК тем самым снизить внутрппротоковую гппертепзпю, а также »едупреднть рефлюкс дуоденального содержимого в протоки п?-'ни и поджелудочной железы.

2. Предложенные инструменты для папиллосфпнктеротомнн не ожпы в применении, позволяют упростит), н ускорить проведение п< традиционной, так н субмукознои ТДПСП.

3. Конкретизированы показания к транедуодеиальиоп субыу-зпон паппллосфпнкгеропластшсе у больных с острым бплппрньг; икреатптом.

4. Предложенный способ лечения папиллпта не сложен в реа-заиии, позволяет эффективно купировать воспалительный просе в терминальном отделе общего желчного протока, поестано-ть проходимость канала БСДК и снизить тем самым внутрнпро-ковую гипертензшо.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У боль'ных с острым билиарным панкреатитом всегда в тон п иной степени в патологический процесс вовлекается БСДК.

2. В комплекс лечебных мероприятий при ОБИ необходим включать способы, направленные на восстановление проходпмост БСДК с целью ликвидации внутрипротокозой гнпертензии.

3. ТДГ7СП показана У больных сОБП при ущемленном камш стенозе БСДК. Данная операция противопоказана при дуоденостг зе, тубулярном стенозе, выраженной воспалительной ннфнльтрг пни 12 п. кишки, гнойно-некротическом процессе б области голо: ки поджелудочной железы.

Преимущество следует отдавать1 трансдуодепальнон субмуко: ной напиллосфинктеропластикс. Данная операция технически певь полнима при рубцово-склсротическпх изменениях в слизистой 12 1 кишки в окружности БСДК и при выраженной воспалительной и: фильтрации слизистой и нерпампулярной зоне с наличном бляшс стеатонекроза.

4. Предложенные устройства облегчают и ускоряют выполз пне как традиционной, так и субмукозиой ТДПСП.

5. У больных острым билиарным панкреатитом при палпчг папнллита после хирургической коррекции патологии внепечено ных желчных путей следует проводить парахоледохеалы.'уго блок; ду в сочетании с эндохоледохеальным лазерным облучением ел: зистой БСДК.

6. У больных острым билиарным панкреатитом с высокой ст пеныо операционного риска при отсутствии деструктивных измен ш п в желчном пузыре в случаях органической блокады БСЛ показана эндоскопическая папнллотомия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

/Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседай ях Курского областного научного общества хирургов 09.01.90 12.04.90 г., 30.10.90 г., 29.10.91 г., 24. 12.91 г., Пленуме всесоюзи проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Спмферопо, 18 — 19.10.88), симпозиуме по эндоскопии (Курск, 6 — 8.05.91 г конференции хирургов МПС (Челябинск, 19—21.11.91 г.), гастро-терологпческой конференции (Курск, 29—30.11.91 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 статей, получено 3 пoj жительных решения ВНИИГПЭ на изобретения, 1 рацпредложен отраслевого значения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Усовершенствованный способ трансдуоденалыюн субмукозной шиллосфинктсропласгнки у больных с острым билиарньш пан->еатнгом и способ лечения папиллита, интраоперащионное изме-;нне ширины общего желчного протока с помощью предложенной ■алойной пластинки применяются в работе I и II хирургических ¡делений больницы скорой медицинской помощи г. Курска, хирур-1ческом отделении территориального медицинского объединения ! 2 г. Курска.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 78 страницах машинописного текста, ьтгострирована 6 таблицами, 32 рисунками, состоит из введения, ав, включающих обзор литературы, результатов клинических на-аюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и <азателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы основана на анализе результатов зчения 173 больных в возрасте от 28 до 94 лет, из которых у 12G или выполнены различные виды оперативных вмешательств, а у 1 для устранения блокады БСДК произведена ЭГГГ. Больным в )едоперацнонном периоде выполнялся комплекс клинических, бп-шмических и специальных методов исследования, которые вклю-1лп: общий анализ крови и мочи, активность амилазы крови п очи, содержание общего белка в сыворотке крови, мочевины, об-его билирубина и его фракций, активность ACT и АЛТ амипо-эансфераз, щелочной фосфатазы.

Амилаза крози и моч>и была повышена у 144 пациентов (83,2 %), 29 она не продышала нормы. У 28 больных выявлена глюкоземпя, з косвенно свидетельствовало о поражении <иаренхнл:ы ПЖ.

Кроме лабораторных, осуществлялись инструментальные метол исследования: ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки и мошной полости, УЗ — исследование печени, желчного пузыря, 1епечеиочных желчных протоков, поджелудочной железы.

Эхолокацию осуществляли с помощью установки СЛЛ-55 А ирмы «Тошиба» н ССД-630 фирмы «Алока» (Япония), п.меющпх фую шкалу и датчики частотой 3,5 и 3,75 мГц.

Бнлиарная этиология панкреатита подтверждена у всех 17 больных. При УЗ — исследовании обращалось внимание на размс ры желчного пузыря, оценивалась'толщина его стенки, наличп конкрементов. Размеры последних варьировали в различных пр( делах — от крупных (2,5 — 3 см) до микролитов (1 — 3 мм), чаш наблюдалось их сочетание.

При эхолокации ПЖ отек се паренхимы выявлен у 119 пащ ентов (68,8 %), признаки деструкции обнаружены у 31 (17,9 с/о не удалось отогреть ;-ксл;л\- из-за выраженного метеоризм у 23 больных (13,3 %).

Паш опыт показал, что ультразвуковая эхолокация являете ьысокоипформатнвным методом исследования, позволяет в пода! ляющем большинстве случаев выявить этиологию острого панкрег тпта п уточнить диагноз.

Соки аденпе результатов УЗИ с оперативными на ходка мл пр патологии желчного пузыря составило 98 %, а поджелу/очь». л;елезы — 7Г) %.

Признав тог факт, ч-. о в развитии ОБП ведущею р-.:ль играс патологии БСДК, нами было обращено пристальное внимание к его сосюягпе у данной категории больных. С этой целью у 11 пацнеи-.оу с ОБП выполнена ФГДС, которую осуществляли фибр( дуодепоскопом 1Р—1т 10 «Олпмпус». Характер вы,пленной пате логин БСДК представлен в таблице 1.

Таблица 1.

..-ричтер выявленных и.'меномий БСДК

У. ;са лом'1ь;й камень папалг.м С.еноз ВОДК

п-пиг.лит

П^яипы уггьт БСДК

Пэрас? огсяиог.ьч:»|й дизертику;'

Паго ^ги,: но выявлено ВСЕГО

9 15

Ьи 4

16 112

7.2

13,3

3.5

16,2

14.2 1С0

Необходимо отметить, что ФГДС является ценным диагности-!ским исследованием, которое кроме осмотра БСДК позволяет »швить некоторые косвенные признаки острого панкреатита — о в разной степени выраженные явления антрального гастрита, 'оденита (43 больных), отек, выбухание медиальной стенки 12 п. шиш (37 пациентов), наличие на ее слинзстой высыпании типа данной крупы» (у 18).

С иелью изучения морфологической картины БСДК при ОБГ1 1ми было предпринято гистологическое исследование кусочков СДК, взятых во время операции папиллосфинктеронл.асгпки (9), опспй при ФГДС (8) н во гремя аутопсии (11). Материалы фикси-¡валн в 10 % растворе нейтрального формалина. Окрашивание )езов производилось гемагохсилин-эозином.

При исследовании гистологической картины препаратов нами 24 случаях из 28 были выявлены как острые воспалительные из-гнення БСДК, так и в различной степени выраженные явления :трого папиллита на фоне предшествующих хронических измене-1Н сосочка. В 4-х биопгатах участков БСДК не обнаружено, вы-злены элементы слизистой 12 п. кишки.

Таким образом,результаты эндоскопических и гистологических хледований подтверждают, что при ОБП в патологический про-;сс в той пли иной степени вовлекается БСДК, что требует целе-шравленного воздействия на него.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

До настоящего времени в литературе нет единого мнения о учебной тактике у больных ОБП (Алиев М. А., Масалин М. М., )87; Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев 3. В., 1983; Фплпн В. П., )82; Шалимов С. А.. 1985, 1990; Несгерепко Ю. А., 1983).

При данной патологии у пациентов с оправданным опсрацпон-лм риском мы придерживаемся активной хирургической тактики, ?лыо которой является радикальное устранение патологии внеие-.'нэчных желчных путей, острой блокады БОДК, а также воздей-гпе на ПЖ, объем которого зависит от морфологической картины

панкреатита и степени вовлечения в процесс ларапанкреатическо и забрюшинной клетчатки.

Оперативное лечение осуществлено у 12о сольных. Деструкгп: ные формы холецистита выявлены у 32 больных, ослрын фермент; тпвныи холецистит диагностирован у 49, обострение хронпческог холецистита — у 45.

Всем пациентам выполнена холецнетьн^емпя. При шграош рацпо'нной >--:лС'Нгиэ.<р:.фян у 65 т было ра?чшроиш; ОЖП, кэш расг свободно поступал в 12 п. кишку, но у части больны.; это группы до операции при ФГДС ну ми были обнаружены мелкие ко? кременты в просвете 12 п. кишки.

Механизм возникновения ОБП у данной категории больны вероятнее всего можно сия'.-дть с миграцией микролитов чорез ка нал БСДК, что приводит к чранзито.рпой впутрппроюковоп гпне|: тепзип.

У 38 пациентов имелись рентгенологические признаки холедс холи ¿паза, при этом он сочетался со стенозом- БСДЬ а у 5 имел место изолированный стеноз.

У 18 боль'ных обнаружен бнлиопаккреатичсский бс

признаков расширения ОЖП, что можно было объясшыь нали'п! ем напнллпта.

У часгп больных внутрпирокжовая гнпертензпя могла бъп оызсана закупоркой устья БСДК пленками фибрина, желчным дс тритом, образовавшимся в просвете желчных путей вследствие и воспаления.

Характер оыполпечпыч оперативных пособии представлен таблице 2.

Таблица 2.

Объем оперативных вмешательств на желчных путях и БСДК

у больных с ОБП .....

Харачтер о перидии | Число бо 7а

1. Холсцг.гтзкт :\лт 22"" 17,

2. Холецпстэктомия -Ь дренирование ОЖП 29 23,

3. Холециетзктомия -Ь холедохолито- 9,

гомия +дренирование ОЖП 12

4. Холецистэктомня -1- транедуодеиальпая 3,

паппллосфинктеропластнка (ТДПСП) 5

Ь. Холецкстэктэмия + холсдохол'итэтомпя 5,

+ ТДПСП 7

I. Холецистэктомня + холедохолитотомпя

+ субмукозная ТДПСП . Холецистэктомня 4- дренирование ОЖГН-~Ь парахоледохеальная блокада

32

19

25,4

15,1

Всего

126

100

Из таблицы видно, что прн ОБП, связанном с органической этологией БСДК, мы являемся сторонниками трансдуоденальных мешателыства на сосочке, что выполнено нами у 31 пациента 24,6 % из всех оперированных).

Нам представляется, что данная операция является наиболее правданной в этой ситуации, т. к. позволяет радикально устранить атологию БСДК, восстановить пассаж желчи п панкреатического эка, осуществить ревизию устья протока ПЖ.

У 21 пациента из 31 мы предполагали выполнить субмукозную ДПСП, предложенную Мясниковым Л. Д., Назарепко П. М., демскнм А. И., Жмакиным А. Ф. У 19 из 21 больных имели место лагоприятные условия для выполнения этой операции.

В 2-х остальных случаях нам не удалось мобилизовать слп-тсто-подсл из истый лоскут 12 п. кишки ввиду выраженных инфиль тативно - воспалительных изменении ее слизистой с наличием ляшек стеатонекроза. Формирование клапана в этих условиях ыло невозможно вследствие потери эластичности данных анемических образований, повышенной кровоточивости тканей. Опешил в этих случаях завершена выполнением традиционной ПСП.

В связи с этим мы считаем, что противопоказанием ¡с выполнено субмукозной ТДПСП у болыных с ОБП являются выраженные тфильтративно - воспалительные изменения слизистой 12 п. кпш-II в зоне БСДК с наличием бляшек стеатонекроза.

Значительно упрощает выполнение как традиционной, так и бмукозной ПСП применение предложенного нами зонда для папнл )сфннктеротомии (Патент № 1666120). Это стало возможным тагодаря его конструктивным особенностям — наличию полой 1НЮЛИ конической формы, просвет которой сообщается с системой стивной аспирации, что позволяет при осуществлении папнллос-ннктеропластнкн удалять из зоны операции кровь, желчь и опс-[ровагь в условиях хорошей видимости. Сквозная прорезь канюли зет возможность визуализировать1 устье основного протока ПЖ 13 смещения устройства н создает удобства при выполнении, гю-тедующей пластики.

С цслыо облегчения выполнения этапов операции субмукозног ПСП, нами создано устройство для папиллосфинктеротомии (По ложигельное решение ВНИИГПЭ по заявке на нзобрегешп № 463330-14 от 12.08.89 г.). Отличительной конструктивной детальк устройства является ретрактор, позволяющий сместить мобилизо ванный слизисго - подслнзистый лоскут 12 п. кишки одновременен по всей длине разреза на заданную величину. Обнажившийся прI этом интрамуральный отдел ОЖП рассекается палиллотомом Устройство апробировано в эксперименте, при этом выявлены не которые устранимые недостаки, после ликвидации которых от может быть применено в клинике.

Функциональное состояние БСДК было изучено нами у 5( пациентов в послеоперационном периоде, у которых во время от рации не было установлено органических поражений сосочка. И\ выполнялась холаигпомапо — и дебитометрпя с помощью аппарат; «Экспресс - МТ» и самописца «КСП - 4». Было установлено, чгс практически у всех обследованных больных имела место внутри протоковая гипертения, выраженная в различной степени.

Так, у 30 больных выявлена гнпертепзия I степени, 16 — : степени, нормогензия зафиксирована у 4 (Степень внутрипротоко вон гпнертензии определялась но классификации В. В. Вппогра дова).

Мы считаем, что внутрппротоковая гипертензия у данной ка тегории больных была обусловлена спазмом ефннтерного аппарат; БСДК, явившегося следствием его воспаления.

Становится очевидным, что в комплексную лечебную програм му у больных с ОБП следует включать* мероприятия, направлен ные на снижение тонуса сфинктера Одди и ликвидацию поспали тельных изменений папиллы.

Нами на 14 органокомплексах трупов проведены топографо анатомические исследования, направленные на изучение шшерпа ции БСДК. При этом использовалась макро-микроскоппческая прс паровка по В. П. Воробьеву. Выявлено, что в пннерзацнп БСДф принимает участие переднее и заднее печеночные сплетения, нежные волокна которых широко анастомознруюг между собой и обра зуют как бы сетчатый футляр, окружающий ОЖП.

В результате исследований мы пришли к выводу, что с целые ликвидации спазма ефктера Одди показано парахоледохеалько; введение анестетика. «

Парахоледохеальная блокада осущестляется следующим обра зом. После выполнения основных этапов операции (холецнстэкго мин, дренирования ОЖП, холантиографин в парахоледохеальнук

клетчатку вводится микроирригатор по латеральному краю гепа-то-дуоденальнон связки к задней поверхности ОЖЛ в направлении интрамурального отдела последнего. Мпкропррнгатор тонким кетгутом фиксируется к брюшине и выводится наружу вместе с дренажом Холстеда—Пиковского. По ходу операции вводится 4—6 мл 2 % лидокаина, а затем в послеоперационном периоде то же количество 3 — 4 раза в сутки до нормализации внутрипротокового давления и дебита.

Сравнение этих показателей у 32 больных, которым выполнялась парахоледохеальная блокада и у 18 пациентов контрольной группы показало, что нормализация внутрипротокового давления и дебита наступила на 3 — 4 сутки, тогда как в контрольной это имело место па 6 — 7 сутки послеоперациопого периода.

Применение парахоледохеальной блокады мы считаем показанным:

1. У пациентов с острым папиллнтом.

2. При наличии (по данным холапгпогрлфнн) билпо-панКрса-тического рефлюкса.

3. После зондирования БСДК.

Таким образом, проведенные исследования дают основание утверждать, что применение парахоледохеалыюй блокады у больных с ОБП позволяет эффективно устранить спазм ефннктерного аппарата БСДК и в более короткие,сроки нормализовать внутри-протоковое давление в послеоперационном периоде.

Учитывая тот факт, что при остром паппллиге максимум воспалительных изменений папиллы выражен со стороны слизист. БСДК и основываясь на данных литературы о благоприятном, воздействии низкоинтенсивпого лазерного излучения на воспалительный процесс, нами было решено дополнить нарахоледохеальную блокаду эндохоледохеальным лазерным облучением. На этой основе был предложен способ лечения паппллпта, заключающийся в сочетанием применении парахоледохеаль'ной блокады п эндохоледо-хеальпого лазерного облучения папиллы.

Лазерное воздействие на слизистую БСДК осуществляется через 10 — 15 минут после па.рахоледохеальной блокады с помощью гибкого световода, введенного в дренаж Холстеда - Пиковского, с параметрами: мощность на выходе световода 1,5-2 мВт, экспозиция 25 — 30 минут. В качестве источника лазерного излучения служил гелий-неоновый квантовый генератор «УЛФ - 01» с длиной волны 632,8 нм. Данный способ применен у 16 больных с ОБП, сочетающимся с острым папнллптом. При этом способе нормализация внутрипротокового давления и дебита наступила на 3 — 4 суг-

ки, что расценивалось-нами как стихание явлений папиллнта и восстановление тонуса сфинктера Одди.

Чрезвычайно важное значение на исход заболевания влияет степень поражения ПЖ, парапанкреатической и забрюшшшой клетчатки. При цнтраоперационной ревизии ПЖ нами выявлены следующие формы ее воспаления (таблица 3).

Таблица 3.

Формы поражения поджелудочной железы у больных с ОБП

Число больных

Патологические изменения поджелудочной железы

1. СИсчиая форма 61 48,4

2. Мелкоо'кн о вы и жировой папкреонекроз 20 15,9

3. Крупноочаговын жировой папкреонекроз 19 15,1

4. Тотально - субтотальиый геморрагический папкреонекроз 11 8,8

5. Смешанный папкреонекроз 9 7,1

6. Гнойно - некротический панкреатит 6 4,7

——'-— Всего ' ..........100

Объем вмешательства на ПЖ и окружающей клетчатке избирался с учетом выявленных изменений.

При отечной форме и мелкоочаговом жировом папкреопекрозе осуществляли введение в парапанкреагнческую клетчатку 0,25 % раствор новокаина с канамицином, ингибиторов протеаэ. При крупноочаговом панкреонекрозе, тоалыно-субтотальных формах его, как правило, имело место выраженное пропитывание парапанкреатической и забрюшннной клетчатки ферментативным выпотом, который представляет угрозу развития некроза ее. н служит источником эндогенной интоксикации.

С целью профилактики развития парапанкреатической и за-брюшинной флегмон мы считаем показанным выполнение абдомн-низации ПЖ и вскрытие с последующим дренированием забрю-шинного пространства. Подобное вмешательство выполнено нами у 39 пациентов из 126 оперированных больных (28,5 %). Реализации этих оперативных пособий осуществляется следующим образом: вскрываем париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю ПЖ, частично тупо, частично остро мобилизуем тело и хвост ее по задней поверхности, после чего подводим тампоны и дрена-Н в парацанкреатичеекую клетчатку. Далее широко мобилизуем

12 п. кишку с головкой ПЖ, а также вскрываем парапефряльную и околоободочную клетчатку справа с последующим ее дрениро-I а пнем. Следующим утапом вскрываем и дрешпусм забрюшиипсе нространс!во слева.

13 связи с ферментативным некрозом забргошпнпой клетчатки нропз.тодеьо ее удаление у 4-х больных нз 36. У (1 пациентов с гной-нонекротпческпм панкреатитом выполнена пер ¡нишая некрэкто-!!п,: ПЖ с последующим дренированием сальниковой сумки.

14 больным в связи с прогрессировавшем панкреонекроза и образованием абсцесса выполнена релапароюмин, пекр-секвестр-эктомия, уЗ пациентов эта операции выполнена дважды.

Маш опыт показывает, что повторныне операции на ПЖ сле-дуу выполнять не ранее 14 — 21 дня после первой операции, поскольку именно в эти сроки осуществляется полная секвестрация некротических очагов п вмешательство не сопровождается выраженным кровотечением.

Гладкое течение нослеоперационно! о периода наблюдалось у 77 пациентов. У 5 Сальных течение его олтожиилось развитием остры:; язв желудка и кровотечением нз них. Данное осложнение потребовало операции у 2 больных, у других остановлено консервативными мероприятиями. Послеоперационная пневмония диагмо-с,пропана у 9 больных, частичное нагноение послеоперационной раны имело место у 24 пациентов. После операции из 126 больных умерло 11, летальность составила 8,7 %. Причинами смерти у 7 ;шшеггоп явилась1 острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная паикреагогепным шоком, 3 больных умерло в связи с прогресснрованием панкреонекроза, 1 пациент умер от нпфаркта миокарда.

Следует подчеркнуть, что пи в одном случае после трапедуо-опальных вмешательств па БСДК памп но отмечено 'Несостоятельности швов 12 п. кишки и развития дуоденальных спицей.

Отдаленные результаты субмукозпои ТДПСП прослежены у 15 больных в сроки от 1 до 3,5 лет. При этом основное яииманнс памп уделялось изучению функции сформированного арефладкеного клапана, которое оценивалось визуально при выполнении ФГДС и рентгенологически.

При ФГДС у 11 пациентов складка слизистой 12 п. кишки нависала над вновь образованным устьем БСДК, полностью его прикрывала. Самого устья не видно, но из-под складки подтекала желчь. Складка 12 п. кишки имела тот же цвет, что и слизистая в окружности БСДК, подвижна, изменяется при перистальтической волне.

У 4 больных складка слизистой 12 п. кишки частично прикрывала устье БСДК по типу «язычка», при этом была подвижна, легко смещаема, канюляция ОЖП выполнялась свободно.

Всем больным этой группы выполнена дуоденография в условиях естественного пассажа бария и искусственной гипотонии. При этом выязл:то, что у 11 пациентов заброса контраста в ОЖП и панкреатический проток не отмечено. И лишь у 1 больного нами выявлен дуодено-билиарный рефлкжс, не сопровождающийся клиническими проявлениями.

Проведенные исследования показали, что у больных ОБП следует стремиться выполнить субмукозную ТДПСП, так как сформированный в ходе операпин арефлюксный клапан достаточно эффективно препятствует забросу дуоденального содержимого в протоки печени и ПЖ, что благоприятно сказывается на отдаленных результатах этой тяжелой группы больных.

Лечение ОБП с помощью эндоскопических методов

В эту группу мы включили 47 банных, которым выполнена эндоскопическая паппллосфииктеротомия. Данное вмешательство осуществляли с помощью Фибродуоденоскота 1Б—1 т 10 «Олимпус» (Япония) с боковой оптикой и торцевого электрода, на который подается ток высокой частоты.

ЭПТ в комплексном лечении у 34 больных ОБП позволило купировать воспалитлеьные явления. Клинически это проявлялось значительным уменьшением или стиханием болевого синдрома, улучшением общего состояния, нормализацией клинико-лаборатор-ных показателей.

У 8 больных ЭПТ оказалось малоэффективной, что потребовало длительного консервативного лечения. У 5 пациентов после ЭПТ явления острого панкреатита прогрессировали, что потребовало оперативного вмешательства в последующем.

У 6 пациентов данное пособие выполните не удалось, что было обусловлено деформацией п отеком 12 п, кишки, затрудняющими манипуляции дуоденоскопом, расположением БСДК п области дивертикула, неадекватным поведением больных.

По сути своей данное вмешательство является паллиативным, не позволяет радика'льно устранить патологию внепеченочных желчных путей, поэтому мы ограничиваем показания к ЭПТ следующими ситуациями:

— у больных с высокой степенно операционного рискл при отсутствиии деструктивных изменений п желчном .пузыре и панкре-атогенного перитонита;

— при отказе больных от оперативного лечения.

Таким образом, результаты наших исследовании позволяют считать, что в развитии ОБП ведущую роль играет патология БСДК п лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление его проходимости.

ВЫВОД ы

1. При остром бплпарном панкреатите всегда необходимо определять состояние БСДК, тгк как его патология играет ведущую роль в развитии заболевания.

2. При остром паппллпте показано применение разработанного памп способа его лечения, заключающегося в сочстапиом применении парахоледохеальнон блокады и эпдохоледохеалглюго лазерного облучения папиллы. Данный способ поволясг эффективно и в короткий срок в ближайшем послеоперационном периоде устранить1 спазм ефнпкгерпого аппарата БСДК и г.осиалптельные изменения в нем.

3. При ущемленном камне, стспозс БСДК у больных с оправданным операционным риском показано выполнение транедуодо-нальной наг,пллосфпнктероп.,частики, при этом предпочтение следует отдавать субмукозной ТДПСП, которая имеет преимущества перед традиционной.

4. Траисдуодепальное вмешательство при остром билиарном панкреатите противопоказано при гпойно-иекротичсском поражении головки поджелудочной железы, а выполнение субмукозной папиллопластнкн — при рубцово-склеротпческнх изменениях слизистой в окружности БСДК и выраженных ннфилигратпвно-воспа-лпгсльных изменениях слизистой 12 п. кишки в пернамнулярнон области с наличием очагов стеатонекрозя.

5. Предложенный инструментарий облегчает выполнение как традиционной, так и субмукозной папнллосфппктеропластпкн.

6. Эндоскопическая панпллотомпя показана нацистам с высокой степенью операционного риска при отсуютинп деструкции в желчном пузыре и папкреатогениого перитонита,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе хирурга у больных с острым бнлп-арным панкреатитом при доброкачественных поражениях БСДК и оправданном операционном ризке покатано выполнение трапздуо-денальных вмешательств, а при налички условий — субмукозной ианиллосфпнктеропластикн.

2. С целью облегчения и ускорения выполнения вмешательств на БСДК рекомендуется применять предложенный инструментарий — зонд для папнллосфишстеротомии.

3. У больных с высокой степенью операционного риска показано эндоскопическое устранение острой блокады БСДК.'

4. При остром папиллите показано сочетанное применение па-рахоледохеалыюй блокады и эндохоледохеального лазерного облучения БСДК.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Диагностическая и лечебная тактика при остром панкреатите (Назаренко П. М., Никулин В. В., Голиков В. Т.)— / г/ Сборник научных трудов. Воронеж, 1988,—С.73—80.

2. Устройство для папиллосфипктеротомип. Положительное решение ВНИИГПЭ от 12.08.89 по заявке на изобретение № 4636330114- (Назаренко П. М., Мясников А. Д., Никулин В. В., Коробов В. И.).

3. Особенности диагностики и лечения острого панкреатита (Назаренко П. М., Никулин В. В., Мирннгоф А. Л. и др.) — / / Сборник научных трудов. Харьков, ХМИ, 1990. — С. 43—46.

4. Организационно-тактические аспекты в лечении острого панкреатита. (Никулин В. В., Фридман Л. М., Сумин С. А.)— / / Сборник научных трудов «Актуальные вопросы реконструктивной и еос-становитсльной хирургии». Иркутск, 1990.—С.78—80.

5. Сочетанное применение лазерного облучения большого сосочка 12 п. кишки и парахоледохеальной блокады в лечении воспалительных заболевании терминального отдела общего желчного протока. (Назаренко П. М., Никулин В. В.) — / / Тезисы международной конференции «Новое в лазерной медицине п хирургии» IIе-реяславлЫ-Залесский, 1990,—С. 218—220.

6. Пути улучшения результатов лечения острого деструктивного панкреатита (Назаренко П. М., Никулин В. В.)—/ / Тезисы симпозиума по эндоскопии. Курск, 1991. — С. 73—74.

7. Усовершенствованный зонд для трансдуоденальной папилло-сфннктеропластики. (Назаренко П. М., Никулин В. В.) — / / Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и всесоюзной конференции по неотложной прургпи. Ростов-на-Дону, 1991.—С. 273—274.

8. Применение лазерного излучения при воспалительных заоо--леванпях терминального отдела общего желчного протока. (Наза-ренко П. М., Никулин В. В., Мирингоф Л. Л.) — / '/ Материалы I Всесоюзной конференции по хиругии печени и желчных путей,-Ташкент. 1991. — С. 128—129.

9. Эндохоледохеальная лазеротерапия в комплексном лечении острого билпарного панкреатита. (Пазареико П. М., Никулин В. Е5.у Мирингоф А. Л.) — / / Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболевании поджелудочной железы». Челябинск, 1991 — С. 22—24.

10. Новая экспериментальная модель гнойного нарапаик.реа. тптл. (Пазареико П. М.. Никулин В. В., Товачеиков В. И.)

/ / Клиническая хирургия. 1991. — № 11. — С. 56.

11. Лазерное облучение большого сосочка 12 п. кишки в комплексном лечении панкреатита. (Никулин В. В., Назареико П. М., Мпрнпогф А. Л.) — /- /- Тезисы конференции «Актуальные вопро сы хирургической гастроэнтерологии». Курск. 1991, — С. 97—98

12. Современная тактика в лечении острого панкреатита и ее патогенетическое обоснование. (Пазареико П. М., Никулин В. В., Мирингоф А. Л.) — /' / Тезисы конференции «Актуальные вопро-копросы хирургии печении, внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы». Харьков. 1991, — С. 47—50.

13. Зонд для папиллосфинктеротомни. Патент России Л1« 1666120 МКИ А61 В17 / 32. (Назарепко П. М., Никулин В. В., Лукьяпчпков Г. Ф.).

14. Способ лечения папиллптя. Положительное решение ВНИИГПЭ от 29.04.92 по заявке на изобретение № 4774265 / 14. (Пазареико П. М., Никулин В. В., Лукьяпчпков Г. Ф.).

15. Эталонная пластинка для измерения ширины общего желчного протока. Рационализаторское предложение отраслевого значения № 0 — 3399 (Лукьяпчпков Г. Ф., Назаренко П. М., Дма-кин А. Ф.).