Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция нарушений микроциркуляции молочной железы под контролем биоимпедансометрии

На правах рукописи

Темирханова Джанетта Назимовна

Коррекция нарушений микроциркуляции молочной железы под контролем биоимпедансометрии

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □34'/7БВЬ

Москва, 2009

003477585

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

МАРЧЕНКО Анна Ивановна СТЮРЕВА Галина Михайловна

ВЫРЕНКОВ Юрий Евгеньевич ФРОЛОВА Елена Львовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития

Защита состоится « 20 » октября 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 17 » сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Доброкачественные

ювообразования молочной железы у женщин сопровождаются крытым отеком мягких тканей органа, обусловленным нарушениями югионарной микроциркуляции. После выполнения оперативного мешательства данные расстройства еще более усугубляются и могут ызывать развитие гнойно-воспалительных осложнений и проводить неблагоприятному косметическому эффекту, что является резвычайно важным для женщин, особенно в молодом возрасте Колобов C.B.. 2005; Акопян И.Г., 2006; Меркулов И.А., 2007; Ярема [.В., 2008; Данилевская О.В., 2009 и др.).

Сегодня считается, что структура микроциркуляторного русла кладывается из трех звеньев - звена притока и распределения, звена бмена и дренажно-депонирующего звена. Все обменные процессы ежду капиллярами и тканями осуществляются через ерикапиллярное пространство - интерстиций, где достигается эалансированность онкотического давления. Проблема икроциркуляции захватывает не только кровеносное русло, но и имфатическое, обеспечивающее отток жидкости и белковых гществ из интерстиция (Куприянов В.В., 1953; Джонсон П., 1982; •рлов P.C., Борисов A.B., 1983; Панченков Р.Т., 1986; Выренков D.E., 2007). Венозная система обеспечивает отток крови из сети икроциркуляции, а также перераспределение крови путем клонирования 70% всей крови (Wood J. et al., 1988). Резорбция гществ с молекулярной массой более 20000 дальтон происходит сключительно в лимфатические капилляры, это касается бактерий и эупномолекулярных частиц (Миннебаев М.М., 1984).

При патологических состояниях в результате выброса в кровь 13оактивных веществ, токсинов, ферментов через рецепторные поля икрососудистой системы происходит нарушение

икрогемолимфофильтрации, что в свою очередь усугубляет устройство микроциркуляторного русла.

Доказано, что рост новообразования молочной железы уже на :адии доклинических проявлений сопряжен с нарушением водного шанса организма (Ефименко H.A. с соавт., 2003; Мороз В.В. с соавт., )04, 2006; и др.). Для изучения нарушений водного баланса молочной елезы перспективным является использование биоимпедансного 1ализа (Ярема И.В., Бобринская И.Г., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Ю8). С)

Очевидна актуальность проведения коррекции нарушена микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде у женщин доброкачественными новообразованиями. Восстановлени необходимого резорбционного объема начального отдел лимфатической системы можно достигнуть путем стимулянт регенерации лимфатических микрососудов. В качестве стимуляторо ангиогенеза могут выступать: вазоактивные вещества, кинины гепарин, субстанции, продуцируемые нейтральными гранулоцитами макрофагами, лимфоцитами и другими клетками (Куприянов В.В. Миронов В.А., Миронов A.A., Турина О.Ю., 1993).

Количество работ о применении биоимпедансного анализа i хирургической практике несоизмеримо мало, а в отечественно] литературе - практически единичные публикации, что вызывае' необходимость дальнейшего исследования возможности биоимпедансометрии как объективного метода изучения динамик! микроциркуляции до операции, после вмешательства и с цельн контроля эффективности медикаментозной коррекции выявленных н, уровне микрососудистого русла нарушений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы посредством медикаментозной коррекции нарушений регионарной микроциркуляции суперлимфом и тактивином под контролем биоимпедансометрии.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Изучить состояние микроциркуляторного русла молочной железы у больных с доброкачественными новообразованиями до и после операций, применив биоимпедансометрию водного баланса организма.

2. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий коррекции нарушений микролимфоциркуляции в области секторальной резекции у больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы, применив препараты суперлимф и тактивин.

3. Доказать целесообразность применения метода биоимпедансной спектроскопии па основании изменения показателей

биоимпеданса и индекса дегидратации молочных желез у женщин с доброкачественными новообразованиями для контроля проводимой коррекции микролимфодинамики в области хирургического вмешательства.

4. Клинически оценить эффективность коррекции регионарной микрогемолимфоциркуляции после секторальной резекции молочной железы, подтвердить значимость методов неинвазивной комплексной терапии изменений лимфатического микроциркуляторного русла

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

С помощью биоимпедансометрии диагностированы нарушения ¡одного баланса организма женщин при наличии доброкачественных ювообразования молочной железы до и после выполнения шеративного вмешательства, что позволяет прогностически оценить ечение послеоперационного периода и не допустить развития юслеоперационных осложнений.

Установлено, что при доброкачественных новообразованиях юлочной железы у 43,3% больных в дооперационном периоде с юмощью биоимпедансометрии регистрируются нарушения шкролимфоциркуляции, которые усугубляются после выполнения шеративного вмешательства, преимущественно, за счет повреждения ндотелия лимфатических микрососудов.

Коррекция выявленных нарушений микролимфоциркуляции в 'бласти вмешательства (по показателям биоимпедансометрии) [роведена посредством суперлимфа и комбинации медикаментозных [репаратов: суперлимф и тактивин, в совокупности оказывающих тимулирующее влияние как на репаративные процессы в поврежденных капиллярах в области вмешательства, так и на силение местного иммунитета.

Доказана эффективность биоимпедансометрии в диагностике нарушений при доброкачественных новообразованиях молочных желез в клинической практике. Биоимпедансную спектроскопию целесообразно использовать в качестве метода контроля для оценки эффективности проводимой медикаментозной коррекции нарушений миркоциркуляции в раннем послеоперационном периоде у женщин с доброкачественными новообразованиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Медикаментозная профилактика и терапия нарушений микроциркуляции в зоне выполнения секторальной резекции молочной железы по поводу доброкачественного новообразования позволяет существенно снизить количество послеоперационных осложнений и добиться наилучшего косметического эффекта у пациенток, что позволяет говорить о повышении качества лечения данной патологии.

Биоимпедансный анализ способен служить основным методом обнаружения и динамического контроля доклинического этапа развития отека и объективного мониторинга микролифодинамики в послеоперационном периоде после вмешательств на молочной железе по поводу доброкачественных новообразований, что основано на способности биоимпедансного анализатора регистрировать различия электропроводности биологических тканей, на основании которых клиницист может сделать вывод об их физиологическом состоянии. Способность регистрации минимальной динамики отека позволяет спрогнозировать развитие местных осложнений и проследить за результатами проведения их профилактики и лечения с использованием суперлимфа и тактивина.

Проведенные исследования дали возможность определить и внедрить в клиническую практику рекомендации по использованию биоимпедансного анализа для выявления микроциркуляторных нарушений при доброкачественных новообразованиях в молочной железе и оценки эффективности коррегирующей лекарственной терапии суперлимфом и тактивином.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При доброкачественных заболеваниях молочной железы с помощью биоимпедансомегрии регистрируются даже доклинические нарушения микрогемолимфоциркуляции, которые усугубляются после выполнения оперативного вмешательства.

2. При естественном течении послеоперационного периода после секторальной резекции молочной железы по поводу доброкачественного новообразования у 47,5% пациенток отмечаются пониженные значения показателей биоимпедансометрии, что позволяет сделать вывод о наличии

значительной степени выраженности отека оперированных тканей.

3. Очевидна целесообразность коррекции регионарной динамики микрогемолимфоциркуляции до вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, которая достигнута с помощью суперлимфа и комбинации медикаментозных препаратов суперлимф и тактивин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при диагностике и лечении больных хирургического, онкологического и терапевтического профилей, проходивших лечение в отделениях Московских городских клинических больниц № 33 им проф. A.A. Остроумова и № 40. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета, медицины катастроф, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. III съезде лимфологов России (Москва, 2008);

2. VIII научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике». 10-13 февраля 2009, Москва.

3. Научно-практической конференции «Госпитальная хирургическая клиника», посвященной 40-летию образования кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. 16 мая 2009, Москва.

4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 29 августа 2009 года.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 3 работы, из них 1 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 70 отечественных и 60 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописи, иллюстрирован 18 таблицами, 15 рисунками, 3 диаграммами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич), кафедре медицины катастроф (зав. - доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович), кафедре медицинской и биологической физики (зав. - доктор биологических наук, профессор Стюрева Галина Михайловна). Гистологические исследования выполнялись на кафедре патологической анатомии (зав. - доктор медицинских наук профессор Зайратянц Олег Вадимович) Московского государственного медико-стоматологического университета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен анализ обследования и лечения 120 женщин с доброкачественными новообразованиями молочной железы в возрасте от 21 до 66 лет, находившихся на лечении в хирургических и онкологических отделениях ГКБ № 33 им. профессора A.A. Остроумова г. Москвы. В работу также включены результаты обследования 30 здоровых женщин-добровольцев для адекватного сравнения результатов.

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и морфологические исследования, также осуществлялись определение гормонального статуса и тесты на онкомаркеры.

Изучено состояние микроциркуляции молочной железы до операции и в раннем послеоперационном периоде. В совокупности осуществлено 388 измерений на биоимпедансном анализаторе.

У 30 здоровых женщин, добровольно согласившихся принять участие в исследовании, мы совместно с О.В. Данилевской изучали показатели лимфатического звена микроциркуляции для сравнения и адекватной оценки состояния микрогемолимфоциркуляции у пациенток с доброкачественными новообразования до выполнения оперативного вмешательства.

Распределение пациенток по нозологическим формам в 3-х исследуемых группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток с доброкачественными заболеваниями _молочной железы по группам (п-120) _

Патология 1 -я группа (п-40) 2-я группа (п-40) Группа сравнения (п-40)

п % п ; % п ! %

фиброаденома 22 55,0 24 60 1 25 ! 62,5

узловая мастопатия 9 22,5 8 | 20 8 ; 20

внутрипротоковая папиллома 3 7,5 4 10 3 ; 7,5

фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента 6 15,0 4 10 4 10 \ \

В работе проведена оценка и диагностика совокупных нарушений на уровне лимфатического и кровеносного звеньев микроциркуляции с помощью применения биоимпедансного анализа состава тела и водных секторов. Это позволило определить количество жидкости в конкретном интересующем нас сегменте тела (оперированная молочная железа), сравнить со здоровым органом (неоперированная молочная железа) и сделать выводы о наличии, степени выраженности и прогнозе течения микроциркуляторных нарушений.

Структура микроциркуляторного русла складывается из трех звеньев - звено притока и распределения, звено обмена и дренажно-депонирующее звено. Все обменные процессы между капиллярами и тканям осуществляются через перикапиллярное пространство -

интерстиций, где достигается сбалансированность онкотического давления (рис. 1).

Рис. 1. Микроциркуляторная единица (по И. В. Яреме)

Венулярно-лимфатическое звено микроциркуляторного русла осуществляет дренажно-депонирующую функцию. Венозная система обеспечивает отток крови из сети микроциркуляции, а также перераспределение крови путем ее депонирования. Доказано, что в венозной системе в каждый момент кровообращения находится 70% всей крови (Wood J. et al., 1988).

Резорбция веществ с молекулярной массой более 20000 дальтон происходит исключительно в лимфатические капилляры, это касается бактерий и крупномолекулярных частиц (Миннебаев М.М., 1984).

При патологических состояниях в результате выброса в кровь вазоактивных веществ, токсинов, ферментов через рецепторные поля микрососудистой системы происходит нарушение

микрогемолимфофильтрации, что в свою очередь усугубляет расстройство микроциркуляторного русла.

В виду того, что микроциркуляторная система представляет собой единый комплекс микроциркуляции, то осуществляемое медикаментозное воздействие на регионарную динамику биологических жидкостей также должно носить комплексный характер, корригируя процессы оттока как в кровеносном, так и в лимфатическом звеньях.

лимфатические капилляры

кровеносные капилляры

якорные филаменты

Состояние микроциркуляторного русла мы оценивали по зличеству избыточной жидкости в молочной железе с помощью гтода биоимпедансной спектроскопии, который основан на изической способности свободных от жира тканей проводить ■лектрический ток. Сопротивление тканей электрическому току рямо соотносится с содержанием в них жидкости -ысокогидрированная свободная от жира масса является хорошим ;юводником, в то время как плохо гидрированная жировая ткань зляется хорошим изолятором.

Таким образом, импеданс обратно пропорционален содержанию _ идкости в тканях организма. Было выяснено, что на высокой пстоте электрический ток проходит не только через внеклеточные [ути, но и через внутриклеточные структуры. В то же время лзкочастотный ток проходит только через внеклеточное х)остранство. Прибор позволяет наблюдать одновременно ременные тренды биоимпедансометрических оценок общей воды организма, клеточной жидкости, внеклеточной жидкости, объема : ггерстициальной жидкости, объема циркулирующей крови и объема циркулирующей плазмы. Данные особенности позволили ограничить клеточный и внеклеточный компоненты отека.

Биоимпедансометрия проводилась посредством

)едставляющегося нам наиболее перспективного и оптимального из имеющих на отечественном рынке аппаратно-программного эмплекса АВС-01 «Медасс» {рис.2), разработанного в НТЦ .Медасс» (г. Москва).

Рис. 2. Способ наложения электродов на молочные железы при биоимпедансометрии аппаратно-программным комплексом АВС-01 «Медасс» В исследовании анализировались следующие показатели: юимпеданс каждой молочной железы, измеренный в Омах, мпеданс всего организма в целом, также оцениваемый в Омах, в

& Л

результате чего устанавливался относительный показатель дегидратации каждой из молочных желез, определяемый как отношение импеданса молочной железы к импедансу всего организма, умноженное на 100.

Полученные данные оценивали методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вилкоксона для связанных выборок. Разницу между результатами считали достоверной при р<0,05.

Расчеты проводились на персональном компьютере IBM PC-Pentium ММХ-166/16/1 7G6/FDD/SVGA 1 Mb. Обработка и хранение материалов диссертации проводились с использованием персонального компьютера IBM PC-Pentium ММХ, (текстовой процессор «Microsoft Word 6,0 for Windows»).

Показатели оценки микроциркуляции у исследуемых пациенток с доброкачественными новообразованиями молочной железы до операции по сравнению с группой здоровых женщин отражены в таблице 2.

Таблица 2

Оценка микроциркуляции у исследуемых пациенток с доброкачественными новообразованиями молочной железы до операции по сравнению с группой здоровых женщин

Здоровые женщины (п-30) Пациентки с доброкачественными новообразованиями (п-120 )

БИ ИД БИ ИД

66,3±3,0 15,49±1,2 59,2±2,7 11,12±1,6

БИ - биоимпеданс оперированной молочной железы,

ИД-индекс дегидратации оперированной железы

Из таблицы 2 следует, что у 52 из 120 пациенток отмечалось снижение показателей биоимпеданса (БИ) и индекса дегидратации (ИД) при биоимпедансометрии, что объективно доказывало наличие нарушений регионарной микроциркуляции перед вмешательством.

Далее всем 120 пациенткам было выполнено хирургическое вмешательство в объеме секторальной резекции молочной железы.

В раннем послеоперационном периоде все исследуемые женщины были распределены параллельно на 3 равных группы по 40 человек в каждой методом простой рандомизации. Обосновав

необходимость коррекции микролимфоциркуляторных нарушений, мы остановили свой выбор на двух схемах направленной терапии.

Пациентки 1-й группы в послеоперационном периоде в течение 14 дней применяли суперлимф местно по 0,5-1 мл раствора ежедневно 1-2 раза в сутки на фоне стандартной терапии.

Пациенткам 2-й группы с 1-х суток после операции помимо стандартной терапии на фоне использования суперлимфа 1роизводили инъекции тактивина в течение 14 дней.

Пациентки 3-й группы входили в группу сравнения и получали только стандартную терапию.

Операция привела к еще большему нарушению ликроциркуляции, что мы наблюдали в группе сравнения на 14-е ;утки, где применялись лишь стандартные методы ведения послеоперационного периода без какой-либо коррекции микроциркуляци (послеоперационная рана обрабатывалась 70% спиртом, или спиртовым раствором хлоргексидина) {табл. 3)

Таблица 3

Динамика показателей биоимпедансометрии

Группа здоровых женщин (п=30) Пациентки до операции (п=52) Пациентки после операции(п=40)

БИ ид БИ ИД БИ ид

65,7±3,1 15,49±0,9 60,2±2,8 12,16±1,8 58,97±4,0 9,63±1,1

Из данных таблицы 3 вытекает, что при естественном течении раннего послеоперационного периода (группа сравнения) у 47,5% (19) из обследуемых больных отмечено снижение импеданса молочной железы на 39,4%; у 37,5% (15) обнаружено понижение индекса дегидратации на 33,9%, что говорит о значительной выраженности отека оперированных тканей.

В области послеоперационной раны после выполнения секторальной резекции нарушается объём образования лимфы за счет резорбционной недостаточности корней лимфатической системы в связи с резким уменьшением общей резорбционной площади инициальных отделов лимфатической системы.

Восстановление необходимого резорбционного объема начального отдела лимфатической системы можно достигнуть путем

стимуляции регенерации лимфатических микрососудов. В качестве стимуляторов ангиогенеза могут выступать: вазоактивные вещества, кинины, гепарин, субстанции, продуцируемые нейтральными гранулоцитами, макрофагами, лимфоцитами и другими клетками (Куприянов В.В., Миронов В.А., Миронов А.А., Турина О.Ю., 1993).

Для устранения нарушений периферической лимфатической системы в области послеоперационной раны мы изучили влияние на репарацию лимфатических сосудов примененных местно цитокинов.

На основании анализа представленных данных об участии цитокинов в процессе воспаления и регенерации можно предположить, что применение иммунопептидов, и особенно их комбинации, в лечении ран может дать хороший эффект. Одним из представителей этой группы иммуномодуляторов является комплекс биологических цитокинов - суперлимф, который представляет собой новый иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным, противовирусным и антистафилококковым действием и содержит естественный комплекс природных пептидов (цитокинов с молекулярной массой от 10 до 40 кБ, выпускаемых во флаконах по 50 мкг со сроком годности 1,5 года и включающий в себя фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, ИЛ-1, 2, 3, фактор некроза опухоли), обладающих широким спектром биологической активности, направленно регулирующих иммунные процессы воспаления. Получен препарат биотехнологическими методами из клеточных культур лейкоцитов периферической крови свиньи. Суперлимф не вызывает побочных эффектов, безвреден для организма, действие его максимально приближено к физиологическому эффекту.

Основной механизм действия суперлимфа связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением взаимодействий между этими клеточными элементами.

Препарат обладает широким спектром иммуномодулирующего действия на клетки, участвующие в иммунном ответе, воспалении и регенерации; стимулирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность, макрофагов, вызывает гибель внутриклеточных паразитов; усиление функциональной активности макрофагов способствует более быстрой резорбции продуктов распада и усилению репаративных процессов; в очаге воспаления и на раневых поверхностях регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов кожи, тем

самым, стимулируя регенерацию и предупреждая образование грубых рубцов; обладает антиоксидантной активностью, прямым противовирусным и противобактериальным действием, снижает развитие воспалительных реакций; оказывает как прямое антибактериальное (противостафилокок-ковое) действие, так и опосредованное через активацию выхода лизосомальных ферментов (катепсина Д) из лизосом лейкоцитов.

С целью исследования действия суперлимфа на эндотелий лимфатических капилляров мы провели эксперимент.

Материал и методы экспериментальных исследований

Для эксперимента были использованы 20 белых крыс, разделенных на три группы. Первая группа - интактная (4 животных), вторая - 8 животных - приём суперлимфа в течение 14 дней, третья групппа - 8 животных - лечение суперлимфом в течение 28 дней. Суперлимф (50 мг) давали животным раз в день в период перевязки из расчета дозы, применяемой в клинике на кг веса больного (75-80 кг).

Экспериментальным животным (зрелым, нелинейным белым крысам \Vistar, массой до 200 грамм) суперлимф вводили в расчете 0,75 мг на 100 грамм веса животного.

Учитывая тот факт, что лимфатическое русло собственно кожи имеет очень сложную пространственную организацию, что затрудняет приготовление гистологических препаратов в больших единицах объёма, в качестве области исследования мы использовали лимфатические сосуды надкостницы и фасцикулярных футляров мышц голени и бедра животных с ее плоскостной геометрией лимфатических сетей, что облегчало задачу исследования элементов регенерации эндотелиальных клеток и проведение морфометрии.

Для получения общей картины лимфатического русла надкостницы и фасцикулярных футляров мышц голени применили классический метод лимфологии - сканирующую электронную микроскопию коррозионных препаратов - СЭМКП.

Пролиферативную активность эндотелия лимфатических микрососудов учитывали по количеству клеток, окрашенных моноклональ-ными антителами, в не менее чем 30 полях зрения одного препарата, в абсолютных единицах измерения. Кроме того, часть препаратов для визуализации фигур митоза окрашивали железным гематоксилином Вейгерта или обрабатывали для последующего изучения с помощью сканирующей электронной микроскопии.

Экспериментальных животных подвергали эфтаназии с помощью передозировки наркотического вещества (нембутала) через 1, 3, 7, 14 и 17 суток применения суперлимфа.

Результаты эксперимента С помощью световой микроскопии на препаратах из первичного очага сепсиса кровеносных микрососудов наблюдали различные элементы лимфатического русла: лимфатические капилляры, создающие новые лимфатические капилляры и сети. После 14 и 17 дней на контуре лимфатических капилляров наблюдали единичные "почки" с группировкой ядер эндотелиоцитов, которые при окраске МКА показывали способность к митозу (рис. 3).

Рис. 3. Формирование цитонлазматических выростов на 14-17-е сутки после

применения суперлимфа показаны стрелкой. На вершинах отростков лимфокапилллров - обилие ядер эндотелиоцитов в первичном септическом очаге. Импрегнация нитратом серебра по В.В. Куприянову, х 280

Плотность лимфатического русла определялась в единице объема в процентах (в поле зрения при стандартном увеличении, х160).

По сравнению с контролем (36,81%) на 14-е сутки после 2-недельного курса суперлимфом плотность лимфатического русла увеличилась на (63%), что признано по критерию Уилкоксона достоверным (р=0,01). После 3-недельного применения суперлимфа плотность лимфатического русла достоверно увеличивалась на 72% к 17-м суткам, и максимальные значения составили 69,11% (р<0,02).

Таким образом, плотность лимфатического русла при применении суперлимфа постоянно увеличивается, что обуславливает рост объема резорбции жидкости из тканей. На препаратах была заметна тенденция к ремоделированию лимфатических сетей путем создания

анастомозов между образующимися "почками" противоположных капилляров. После 14-дневного курса лечения суперлимфом и особенно после 17-дневного курса было выявлено значительное нарастание "почкования" эндотелиоцитов лимфатических капилляров как замкнутого, так и сетевого типа (рис.3).

Скопление ядер указывало на бурную митотическую активность, а при действии МКА во всех указанных регионах выявили потенцию клеток к пролиферации. Пролиферативная активность после 14 дневного применения достоверно изменялась равномерно в сторону увелическия митотической активности эндотелиоцитов лимфатических капилляров от 3,11±0,21 в первые сутки приема до 6,17±0,44 на 14-е сутки и 7,34±1,56 на 17-е сутки использования суперлимфа. После 17-дневного применения суперлимфа наблюдалась бурная и более продолжительная пролиферативная активность эндотелия уже с первых суток исследования с увеличением значений относительно интактных животных более чем в два раза. К третьим суткам пролиферативную активность достигла максимума, превышая данные интактной группы в 2 раза. Максимальная активность составила 8,14±1,56 и была отмечена на 28 сутки, а на 14-е сутки исследования пролиферативная активность составляла б, 17±0,44.

Таким образом, проведение курса лечения суперлимфом у экспериментальных животных активизирует пролиферацию эндотелия, что способствует неоангиогенезу путем почкования, ремоделированию, анастомозированию, образованию новых капиллярных лимфатических сетей и в конечном итоге приводит к нормализации резорбционной площади инициального отдела лимфатической системы и тем самым к выраженной стимуляции резорбционной функции лимфатической системы.

На основании анализа представленных данных об участии цитокинов в процессе воспаления и регенерации мы применили иммунопептиды, и особенно их комбинации (суперлимф + тактивин) для лечения послеоперационной раны молочной железы у женщин с доброкачественными новообразованиями, составившими основные клинические группы.

В обеих основных группах пациентки наносили суперлимф аппликационно по 0,5-1 мл раствора 1-2 раза в сутки в течение 14 суток после операции, добиваясь хорошего контакта с раной. Препарат назначался с первого дня послеоперационного периода.

Показано, что препарат суперлимф обладает значимым клиническим эффектом у больных после секторальной резекции молочной железы, воздействуя на лимфатические капилляры в послеоперационной ране. Стимуляция репаративной регенерации приводит к увеличению плотности стенок лимфатических капилляров, за счет образования новых эндотелиальных клеток.

В послеоперационном периоде всем больным 2-й основной группы, помимо обычных лечебных пособий и аппликационного применения суперлимфа инъекционно в края раны вводился тактивин (1 мл 0,01% раствора (100 мг)). Тактивин - иммуномодулирующий препарат, включающий комплекс полипептидов из вилочковой железы крупного рогатого скота. Вводился больным подкожно инъекционно в края раны на 1 -е, 2-е и 7-е сутки послеоперационного периода с целью усиления местного иммунитета, улучшения количественных и функциональных показателей Т-системы иммунитета: нормализации соотношения Т- и В-лимфоцитов.

Морфологическое исследование повторных биопсий мягких тканей в области операции показало, что у больных основной группы репаративные процессы протекали активнее, чем в группе сравнения, а воспалительные, напротив, выражены меньше. Так, были достоверно выше соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, пролиферативная активность лимфоцитов, клеток соединительной ткани и сосудов, выработка СЭФР и ТФР-Р1.

Результаты клинического исследования показали, что в предоперационном периоде стандартная терапия в сочетании с местным применением препаратов тактивина и суперлимфа (инъекционный и апликационный методы введения) способствует более быстрому очищению раны от некротизированных тканей, предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, а также помогает достичь более выраженного снижения отека мягких тканей, чем без использования локальной иммунотерапии.

В обеих основных группах после операции также произведена оценка динамики состояния кровеносного и лимфатического звеньев микроциркуляции.

Средние величины анализируемых показателей биоимпедансометрии по исследуемым группам после операции представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средние величины анализируемых показателей биоштедансометрии _по исследуемым группам после операции _

^чПоказатель Сроки Группа 1 (суперлимф) Группа 2 (супсрлнмф+ тактпвин) Группа 3 (сравнения)

БИ ид БИ ид БИ ид

1 -е сутки после 51,4± 5,64± 53,03± 7,12± 57,4± 9,47

операции 2,3 1,05 3,0 1,5 1,9 ±1,1

14-е сутки после 62,7± 10,49± 65,02± 13,16± Г58,97± 9,63

операции 3,0 0,9 3,4 2,4 3,1 ±1,2

Как видно из таблицы 5, индекс дегидратации в группе 2 через 2 недели применения повысился у 32 (80,0%) пациенток в среднем на 43,8%, в группе 1 - у 29 (72,5%) больных в среднем на 35,4%, что говорит о лимфодренажном эффекте препаратов на основании показателей биоимпедансометрии.

Регистрируемое с помощью биоимпедансометрии улучшение микролимфодинамики после применения суперлимфа, особенно в комбинации с тактивином доказывает патогенетическую направленность фармакотерапии и ее эффективность в лечении и профилактике осложнений, обусловленных нарушением нормального оттока лимфы.

У 10 оперированных женщин из группы сравнения к 14-м суткам наблюдения мы фиксировали сохранение выраженного отека и наличие геморрагий в области вмешательства, что свидетельствовало о наличии некупирующихся нарушений со стороны микроциркуляторного русла, показатели БИ и ИД были на 42,6% и на 38,8% ниже таковых в основных группах.

У пациенток основных групп отмечено исчезновение геморрагий на коже и купирование ее отека, что первоначально проявлялось утолщением кожи в виде «лимонной корки»

У 12 больных группы сравнения в послеоперационном периоде наблюдались гематомы (5), нагноения (4) и инфильтраты (3), что потребовало проведения лечебного зондирования послеоперационной раны.

17 пациенткам в группе сравнения к окончанию срока исследования было рекомендовано использование

противовоспалительных мазей, 5 из них был назначен также перорально амоксиклав 625 мг в течение 5-7 дней.

У 7 женщин к 14-м суткам послеоперационного периода все еще сохранялись трофические нарушения в области ареолы.

У 6 больных группы сравнения к 14-м суткам послеоперационного периода все еще сохранялись трофические нарушения в области ареолы. У 9 больных (11,3%) после хирургических манипуляций в зоне центрального квадранта (4 пациентки - из группы 1, 5 - из группы 2) отмечалось восстановление трофики кожи ареолы железы, которая первоначально (2-е сутки после операции) проявлялась в виде ее синюшности и «дряблости». При этом не было отмечено ни одного случая прогрессирования исходных признаков трофического нарушения к окончанию срока наблюдения.

Лечение больных, как правило, носило законченный характер, т.е. из 80 женщин основных групп у 64 (80%) из них в дальнейшем не возникло необходимости применения иных местно используемых лекарственных средств. Тогда как к окончанию срока наблюдения 7 пациенткам из группы, использовавшей суперлимф и 4 - из группы, применявшей суперлимф и тактивин, было рекомендовано дальнейшее использование назначенных препаратов еще в течение 14 дней. Ни в одном случае больным из основных групп к окончанию срока клинического исследования не потребовалось применения зондирования раны с диагностической или лечебной целью.

У 4 больных группы сравнения, по данным дальнейшего наблюдения, сформировался келоидный рубец.

Результаты клинического исследования показали, что в предоперационном периоде стандартная терапия в сочетании с местным применением препаратов суперлимфа и тактивина (инъекционный и апликационный методы введения) способствует более быстрому очищению раны от некротизированных тканей, предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, а также помогает достичь более выраженного снижения отека мягких тканей, что доказано объективным методом биоимпедансометрии.

ВЫВОДЫ

1. При доброкачественных заболеваниях молочной железы у 43,3% больных в дооперационном периоде с помощью биоимпедансометрии регистрируются нарушения микролимфоциркуляции, которые усугубляются после выполнения оперативного вмешательства: у 47,5% из обследуемых больных отмечено снижение импеданса молочной железы на 39,4%; у 37,5% обнаружено понижение индекса дегидратации на 33,9%, что свидетельствует о значительной выраженности отека оперированных тканей, является прогностически неблагоприятным признаком и повышает риск развития послеоперационных осложнений.

2. Разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий коррекции нарушений микролимфоциркуляции в области секторальной резекции у больных доброкачественными новообразованиями молочной железы с помощью применения суперлимфа, дополненного инъекциями тактивина.

3. Оценена эффективность препаратов, корригирующих регионарную микролимфоциркуляцию после секторальной резекции молочной железы, подтверждена значимость методов комплексной лекарственной терапии на основании объективных показателей биоимпедансометрии, а также клинических признаков улучшения периферического лимфообращения: снижения выраженности отека мягких тканей в зоне операции, особенностей формирования послеоперационного рубца.

4. Применение в комплексе лечебных мер суперлимфа и тактивина позволило добиться хорошего косметического эффекта, более быстрого заживления послеоперационной раны и существенно снизить количество гнойно-воспалительных осложнений у больных доброкачественными новообразованиями молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения послеоперационного периода и проведения профилактики развития послеоперационных осложнений целесообразно проводить оценку исходного состояния локальной микролимфодинамики молочной железы у больных с доброкачественными новообразованиями, а также в раннем послеоперационном периоде.

2. Для профилактики и лечения патологических изменений лимфоперфузии тканей молочной железы в послеоперационном периоде целесообразно наносить аппликационно суперлимф по 0.5-1 мл раствора 1-2 раза в сутки в течение 14 суток, добиваясь хорошего контакта с раной, и тактивин инъекционно в края раны в дозе 40 мкг, 1 раз в день (на ночь), на 1-е, 2-е и 7-е сутки после операции.

3. Эффективность предложенной схемы коррекции регионарной микролимфоциркуляции молочной железы возможно контролировать объективным неинвазивным методом биоимпедансометрии

Публикации по теме диссертации

1. Марченко А.И., Сгюрева Г.М., Меркулов И.А., Ярема В.И., Данилевская О.В., Темирханова Д..Н.Интегральный подход к оценке микроциркуляции молочной железы с анализом кровеносного и лимфатического звеньев до и после хирургических вмешательств // Научно-практический журнал «Хирург». - 2009. - № 8. - С. 18-26.

2. Школьник Л.Д., Евдокимов В.В., Марченко А.И., Игнатов М.В., Федосейкин В.В., Темирханова Д.Н. Регионарная иммунотерапия в профилактике осложнений хирургического лечения доброкачественных новообразований молочной железы. В сборнике «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет. Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. М. ООО «Реал Тайм». 2009. - с. 55-58.

3. Школьник Л.Д., Евдокимов В.В., Саакян P.A., Курапова Ю.Н., Темирханова Д.Н. Предоперационная маркировка в лечении внутрипротоковых паппилом молочной железы. В сборнике «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет. Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. М. ООО «Реал Тайм». 2009. - С. 51-55.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л.0,7 Тираж ¡оо экз. Заказ № 78

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1