Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Коррекция нарушений гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких низкоинтенсивным лазерным излучением

На правах рукописи

Щербинина Ольга Анатольевна

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЁГКИХ НИЗКОИНТЕНСИВНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ

14 00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0031740^1

Воронеж-2007

003174031

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава)

Научный руководитель1

доктор медицинских наук, профессор Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор -Афанасьев Юрий Иванович Белгородский государственный университет

кандидат медицинских наук Деркачева Ольга Юрьевна Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8 г Воронежа

Ведущее учреждение Курский государственный медицинский университет

К&о

11 часс

Защита состоится «/»года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 02 при ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « »

2007 г

Учёный секретарь диссертационного совета

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Крайне важной проблемой современной медицины является неуклонный рост заболеваемости хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), отмечаемый в последние 15 лет в экономически развитых странах (Айсанов ЗР, Кокосов АН, 2001) Так, в Великобритании число больных достигает 10-и млн человек, в США - 14 млн. (по данным American Thoracic Society) В России по данным Государственного Научного Центра пульмонологии число больных приближается к 11 млн Большинство пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (X03JI) - лица трудоспособного возраста. Эта болезнь приводит к инвалидности в среднем через 10 лет после установления диагноза (Кокосов АН с соавт, 1984) Одним из наиболее грозных осложнений заболевания является хроническое легочное сердце (ХЛС), проявляющееся систоло-диастолической дисфункцией правого желудочка, повышением давления в системе легочной артерии Увеличение числа больных с нарушениями легочной гемодинамики обусловлено частым переходом острых воспалительных процессов в хронические, увеличением длительности заболевания, трудностями ранней диагностики ХЛС и недостаточно эффективной фармакотерапией По данным ВОЗ, у 50-75 % больных ХОЗЛ развивается легочное сердце Это обусловливает высокую социально-экономическую и медицинскую значимость заболевания Несмотря на внедрение в клиническую практику современных высокотехнологичных диагностических методов исследования, многие вопросы ранней диагностики хронической легочно-сердечной недостаточности далеки от полного разрешения

В настоящее время основными принципами терапии больных ХОБЛ являются устранение факторов риска, постоянное использование бронхолитиков, профилактика обострений и осложнений заболевания, однако, многие авторы дают неудовлетворительную оценку эффективности базисной терапии (Чучалин АГ, 2002, Siafakas NM и соавт, 1995) Применение

3

дополнительно к базисным препаратам антибактериальных, муколитических, иммуномодулирующих, дезинтоксикационных средств создает крайне высокую медикаментозную нагрузку на больного, обладает большой стоимостью и недостаточной эффективностью Клиническая ремиссия после проведенной терапии в большом проценте случаев не сопровождается восстановлением гемодинамики в малом круге кровообращения, что является показателем незавершенности воспалительного процесса и лежит в основе очередных случаев обострения заболевания (Чучалин А Г, 1998, Айсанов 3 Р с соавт, 2001) Учитывая все вышеизложенное, многие авторы указывают на необходимость снижения медикаментозной нагрузки на организм больного и более масштабного применения немедикаментозных методов лечения С этих позиций представляется актуальным применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) импульсного режима в комплексной терапии ХОБЛ с оценкой его эффективности и влияния на легочную гемодинамику (Москвин СВ, Азизов Г.А,2003, Baxter DG., 1994) Для максимально рационального использования потенциала НИЛИ в лечении больных ХОЗЛ необходимо иметь чёткое представление о воздействии лазерного облучения на показатели легочной гемодинамики для сведения к минимуму и/или максимальной отсрочки возникновения хронического легочного сердца - маркера крайне тяжелого течения заболевания

Цель работы: повышение эффективности лечения больных хроническими обструктивными болезнями легких путем выявления ранних признаков нарушения гемодинамики малого круга кровообращения и их коррекции низкоинтенсивным лазерным излучением

Задачи исследования 1. Проанализировать параметры лёгочной гемодинамики у больных ХОБЛ 2 Провести сравнительный анализ количественных параметров лёгочной гемодинамики в зависимости от стадии болезни, используя метод допплерэхокардиографии (ДЭХОКГ) с цветным картированием и тканевым допплером

3 Определить систолическую и диастолическую функции правого желудочка (ПЖ) у больных ХОБЛ

4 Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на легочную гемодинамику больных ХОЗЛ

Новизна исследования

Впервые с использованием допплерэхокардиографии с цветным картированием и тканевым допплером оценены показатели систолической и диастолической функций правого желудочка и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания

В ходе работы были проанализированы количественные параметры легочной гипертензии с помощью нескольких допплерэхокардиографических методов Выполнение работы позволило получить новую информацию о методах и способах диагностики нарушения кровообращения в малом круге у больных ХОЗЛ различной степени тяжести, а также выявить улучшение показателей легочной гемодинамики при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения

Основные положения, выносимые на защиту 1. При обострении ХОБЛ выявляются изменения показателей легочной гемодинамики, причем диастолическая дисфункция (ДД) правого желудочка диагностируется уже у пациентов с легкой степенью заболевания и прогрессирует вместе с усилением бронхообструктивного синдрома, систолическая дисфункция ПЖ определяется у пациентов со среднетяжелои и тяжелой степенями ХОБЛ

2 Достоверное определение фракции выброса ПЖ возможно лишь с использованием режима «тканевое слежение»

3 Применение НИЛИ в комплексной терапии ХОЗЛ способствует коррекции легочной гемодинамики снижению систолического и диастолического давления в легочной артерии (СДЛА и ДЦЛА), уменьшению размеров правых камер сердца у больных со среднетяжелой и лёгкой стадиями заболевания

4 Обоснованное применение лазеротерапии (ЛТ) путем накожного инфракрасного облучения позволяет повысить эффективность комплексной терапии больных ХОБЛ

Практическая значимость

ДЭХОКГ с цветным картированием и функцией tissue tracking позволяет достоверно и точно оценить глобальную систолическую и диастолическую функцию (ДФ) ПЖ, показатели легочной внутрисердечной гемодинамики

Применение НИЛИ в комплексной терапии ХОБЛ приводит к следующим эффектам, улучшаются показатели легочной гемодинамики и, следовательно, снижается медикаментозная нагрузка на пациента, расширяется спектр немедикаментозных лечебных средств патогенетической направленности в терапии обострений ХОЗЛ; сокращаются сроки нормализации клинических и функциональных показателей у этой категории больных и, следовательно, сроки пребывания таких пациентов в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н Бурденко (2005-2006 гг), областных научно-практических конференциях, проводимых на базе ГУЗ ВОКБ № 1 «Новые направления и достижения в функциональной диагностике» (2005-2006 гг) Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО, терапии № 2 с клинической лабораторной диагностикой, психиатрией и наркологией ИМПО ВГМА им Н Н Бурденко Внедрение результатов исследования в практику Полученные в результате научной работы новые данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лазеротерапии ВГМА им Н.Н.Бурденко, внедрены в практику пульмонологических отделений ВОКБ № 1 и 20-й городской клинической больницы города Воронежа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 149 отечественных и 79 зарубежных источников Работа иллюстрирована 12 таблицами, 22 снимками, 14 рисунками

Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных Для решения поставленных задач нами на базе Государственного Учреждения Здравоохранения Воронежской областной клинической больницы № 1 за период с 2003 по 2006 гг было обследовано 117 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести и нарушениями легочной гемодинамики Диагноз ХОБЛ устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), составленной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992 г и руководствуясь критериями программы Gold, а также федеральной программой (Айсанов 3 Р с соавт, 2001) Для оценки степени тяжести ХОБЛ использовалась классификация, рекомендованная Европейским респираторным обществом и принятая за рабочую в России (Айсанов 3 Р, 2UU1) Б исследование не были включены пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы различной этиологии, такими как ишемическая болезнь сердца (ИБС), врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты, с нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией, системными заболеваниями соединительной ткани, почечной недостаточностью и патологией гепатобилиарной системы, а также с ХОБЛ крайне тяжелой степени и признаками ХЛС в стадии декомпенсации

Критериями диагноза ХОБЛ являются- наличие жалоб на сухой или влажный с трудноотделяемой мокротой кашель, одышку экспираторного характера, наличие факторов риска ХОЗЛ в анамнезе, наличие необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкции по данным исследования функции внешнего дыхания К критериям нарушений легочной гемодинамики относились следующие показатели1 1) клинические данные - тахикардия, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация ПЖ, смещение границы сердца вправо, акцент второго тона и систолический шум на легочной артерии (ЛА), 2) рентгенологические признаки - выбухание conus pulmonale, расширение ствола ЛА, расширение правых отделов сердца; 3) электрокардиографические характеристики - электрическая ось сердца вертикальная или отклоненная вправо, увеличение амплитуды зубца Р во 2 и 3 стандартных отведениях, высокий R в Vi-V2, глубокий S в левых грудных отведениях, сдвиг переходной зоны к V4-V6, уширение QRS в V]-V3, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; 4) наличие одного или нескольких ДЭХОКГ-признаков - дилатация ПЖ и/или правого предсердия (ПП), гипертрофия передней стенки ПЖ (ПСПЖ), повышение СДЛА и/или ДЦЛА, часто -диастолическая дисфункция ПЖ, трикуспидальная регургитация различной степени выраженности, снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ

Все больные были разделены на три основные (89 человек) и одну контрольную (28 человек) группы. Первая группа - 30 больных (25,64 % от числа обследованных) ХОБЛ легкой степени тяжести с невыраженными нарушениями легочной гемодинамики, получавших комбинированную терапию с использованием накожного НИЛИ по полям с длиной волны Х.=0,89 мкм. Вторая группа - 32 пациента (27,35%) с ХОБЛ средней степени тяжести и признаками ПЖ дисфункции, получавших комбинированную терапию с использованием накожного НИЛИ Третья группа - 27 больных (23,08%) ХОБЛ тяжелой степени с признаками лёгочной гипертензии, также получавших комбинированную терапию с НИЛИ. Четвёртая группа - контрольная - 28 пациентов (23,93%) с ХОБЛ и нарушениями легочной гемодинамики различной

степени выраженности, получавших традиционную терапию, включавшую ингаляционные и системные бронхолитики, метилксантины, антибиотики (с учетом микробиологического исследования мокроты), муколитики, отхаркивающие препараты, при наличии признаков легочной гипертензии — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Пациентам трех основных групп дополнительно к традиционной терапии назначалось накожное НИЛИ длина волны 0,89 мкм в течение 12 дней с использованием аппарата «Мустанга Всего нами были обследованы 101 мужчина и 16 женщин в возрасте от 40 до 76 лет. Возрастно-половая структура обследованных больных представлена в таблице!

Таблица 1

Показатели 1гр Игр III гр Контр гр

Количество человек, % 30 (25,64%) 32 (27,35%) 27(23,076%) 28 (23,93%)

Средний возраст 46 ± 10 49 ±6 50 ±7 44 ± 10

Женщин, чел 4 (13,33%) 5(15,63%) 3(11,12%) 4(14,29%)

Мужчин, чел 26(86,67%) 25(84,37%) 24(88,88%) 24(85,71%)

Длительность заболевания у обследованных больных колебалась в диапозоне от 4 до 25 лет У 82 исследуемых больных (70,1 %) имелись сопутствующие заболевания, как-то- хронический гастродуоденит - 29 человек, сахарный диабет II типа легкой и средней степени тяжести - 16 человек, остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночники 28 человек, ожирение - 9 человек. Среди обследованных пациентов всех групп 72,65 % (85 человек) были курильщиками со стажем курения от 3-х до 30 и более лет У 38 человек (32, 48%) в анамнезе отмечено наличие профессиональных вредностей Все изучавшиеся пациенты подверглись обследованию в период обострения болезни, что подтверждалось клиническими и лабораторными данными.

Методы исследования У пациентов всех групп показатели легочной гемодинамики оценивались методом ЭХОКГ с цветным картированием и режимом «тканевый след»

аппаратом Voluson 730 Expert (General Electric, Austria), датчиком 3,5 мГц с использованием импульсноволновой и постоянноволновой допплерографии

Из стандартных позиций измерялись следующие показатели конечно-диастолический размер (КДР, мм), и конечно-систолический размер (КСР, мм) правого желудочка, конечно-диастолический объём (КДО, мл) и конечно-систолический объем (КСО, мл) ПЖ, размер ПП (мм), ФВ ПЖ методом Симпсона с использованием функции «тканевый след» (в процентах), толщина ПСПЖ в мм, СДЛА (мм рт.ст.), ДДЛА (мм рт ст), СрДЛА (мм рт ст), степень трикуспидальной регургитации, скорость пиков Е и А транстрикуспидального потока (м/сек), а также отношение скоростей пиков Е и А Для анализа потока в выносном тракте ПЖ измеряли следующие характеристики Vmax -максимальная скорость потока в ЛА, м/сек., ВУ (AT) - время ускорения потока, сек, ВЗ (ДТ) - время замедления потока, сек, ВИ - время изгнания (ЕТ) -время выброса потока, сек, VTI - интеграл линейной скорости потока , см (VTI = VcpxET) по методике Jsobe М. и соавт (1987 г ). Для улучшения определения сократимости ПЖ, оценки его систолической функции нами был использован режим «тканевый след», отражающий интеграл скорости движения миокарда ПЖ. СДЛА вычисляется по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП с учётом давления в ПП ДДЛА определялось по скорости потока легочной регургитации и вычислялось как сумма конечно-диастолического градиента давления между ЛА и ПЖ и давления в ПП Среднее давление в ЛА (СрДЛА) вычислялось по отношению ВУ (AT) к ВИ (ЕТ) ПЖ по таблице (Ketabatake, 1983) Оценка диастолической функции ПЖ проводилась по характеру транстрикуспидального потока из апикальной 4-х-камерной позиции в импульсно-волновом режиме с определением максимальной скорости раннего наполнения ПЖ (Е, м/сек) и максимальной скорости позднего наполнения (А, м/сек), а также их отношения (Е/А)

Результаты исследования были обработаны при помощи пакета прикладных программ BioStat (S.Glanz © , США) Полученные данные обрабатывались вариационно-статистическим методом с использованием

10

критерия Стьюдента Для изучения взаимозависимости исследуемых показателей был использован корреляционный анализ В таблицах и рисунках значения по группам представлены как средние ± стандартное отклонение Статистически значимыми считались значения р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение 1. ДЭХОКГ-оценка лёгочной гемодинамики у больных ХОБЛ различной степени тяжести

У всех обследованных больных ХОЗЛ показатели легочного кровообращения изменялись по мере нарастания бронхиальной обструкции При анализе параметров ПЖ нами выявлено неуклонное постепенное увеличение КДР и КСР при прогрессирования болезни, но значимая дилатация ПЖ определена в группах пациентов со средне-тяжелой и выраженной бронхиальной обструкцией (34,5±3,8 и 37,6±2,7 мм, соответственно) Отмечается снижение фракции укорочения волокон миокарда ПЖ во второй и третьей группах пациентов до 23,1 ± 3,2 и 21,3 ± 2,8 %, что связано с гипертрофией ПСПЖ и является следствием компенсации гипердинамического типа кровообращения, возникающей при повышении давления в ЛА у пациентов с ХОБЛ и свидетельствует о перегрузке желудочка

Таблица 2

ЭХОКГ-показатели насосной функции ПЖ при ХОБЛ различной степени

тяжести

Показатели контрольная группа п = 28 I гр п=30 Игр п= 32 III гр п=27

КДР ПЖ,мм 34,8 ±3,2* 32,2 ±2,3 34,5 ±3,8* 37,6 ±2,7*

КСР ПЖ,мм 25,2 ± 0,71* 21,8 ±0,64 26,3 ± 0,47* 27,9 ± 0,58*

КДО ПЖ,мл 47,48 ± 4,8* 45,81 ±4,7 47,21 ± 5,03 48,35 ± 6,05

КСО ПЖ,мл 25,32 ±3,05 23,63 ± 4,2 25,71 ±3,7* 27,35 ± 2,67

ФВ ПЖ, % 45,6 ± 2,4* 50,3 ± 4,6 46,4 ±3,2* 42,8 ± 3,7*

ФУ ПЖ, % 22,8 ±3,8 24,7 ± 2,7 23,1 ±3,2 21,3 ±2,8

* р<0,05 при сравнении с нормой

Дилатация ПЖ во второй и третьей группах закономерно приводила к увеличению КДО 47,21 ± 5,03 мл и 48,35 ± 6,05 мл и КСО. 25,71 ± 3,7 и 27,35 ± 2,67 мл При анализе насосной функции ПЖ отмечается увеличение его сократимости в первой группе с легким течением ХОБЛ - 50,3 ± 4,6%, что является следствием конечной стадии компенсации кровообращения, после чего развивается декомпенсация У пациентов со среднетяжёлой и тяжелой формами болезни фракция изгнания желудочка снижена1 46,4 ± 3,2 и 42,8 ± 3,7%, соответственно Перегрузка ПЖ давлением на ранних стадиях болезни компенсируется развитием гиперфункции желудочка с усилением его насосной функции и увеличением размера и объёма сердечной камеры Это позволяет поддерживать высокое систолическое давление в ПЖ и преодолевать повышенное давление в системе ЛА Обращает на себя внимание, что диастолическая релаксация ПЖ нарушается уже на начальных стадиях заболевания (в 1-ой группе отношение E/A - 1,04 ± 0,05 - на нижней границе нормы) Максимальная скорость раннего наполнения (Умах Е) прогрессивно снижалась от 0,87 ± 0,02 до 0,58 ± 0,07 м/с, а позднего наполнения (Умах А) компенсаторно повышалась у больных 2-ой группы Отношение E/A транстрикуспидального потока достоверно уменьшалось у больных с легким и средне-тяжелым течением заболевания Эти изменения характерны для диастолической дисфункции 1-го типа, причем максимальное нарушение диастолической функции было у пациентов 2-ой группы, что связано с замедлением снижения давления в ПЖ вследствие нарушения расслабления миокарда желудочка В 3-ей группе наблюдалось ускорение максимальной скорости позднего наполнения желудочка - 1,06 ± 0,03 м/с и соотношение E/A было больше 1 (1,09 ± 0,09), несмотря на гипертрофию ПЖ и увеличение постнагрузки Таким образом, уже на начальном этапе заболевания возникает нарушение диастолической релаксации ПЖ 1-го типа, для которой характерно снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения, компенсаторное увеличение предсердного компонента, что подтверждается уменьшением соотношения максимальных

скоростей. ДД прогрессирует параллельно бронхиальной обструкции вплоть до развития у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ пеевдонормального и рестриктавн ото типов ДД, Итак, нарушение ди астодиче с кой функции ПЖ является ранним диагностическим маркером правеж ел удочки вой недостаточно сти.

контр.гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр.

Рис. 1 Показатели диастолычеекой функции ПЖ у больных ХОБЛ различной степени тяжести до начала терапии

В контрольной, 2 и 3 группах пациентов выявлена легочная шпертевзия различной степени тяжести. Изменялись не только количественные, но и качественные характеристики потока: его фазовая структура менялась от формы равнобедренного треугольника до смещения вершины к началу систолы, наблюдалась асимметрия потока. Эти качественные изменения сопровождались уменьшением времени ускорения потока (АТ), причем

_________- ,.......... ........V I__I /\I\ 1 _ ------— ----- _

ИйК^ШИ&ЯьнОе п I ди VI .1 V паллиидчдОСв О ^ 1 рУ1111С

пациентов с тяжелой ХОБЛ. В этой же группе время изгнания (ЕТ) также уменьшилось по сравнению со 2-ой группой — 0,302 ± 0,013 и 0,306 ± 0,023 сек соответственно, Это объясняется дилатацией ПЖ у этих пациентов. У больных всех групп, кроме 1-ой, выявлено достоверное повышение СД и ДДЛА, причем эти показатели увеличивались статистически значимо при про греесир о в ани и заболевания и были максимальными у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (СД-42,3 ± 2,3 , ДД-18,5 ± 1,09 мм рт.ст.}, а СрДЛА, рассчитанное по отношению ву/ви, было достоверно повышенным во всех

группах и увеличивалось по мере утяжеления бронхиальной обструкции, достигая наибольших значений в 3 группе пациентов - 29,76 ± 3,12 мм рт ст

Таким образом, легочная гипертензия (ЛГ) может быть выявлена уже на начальных этапах заболевания, при этом цифры давления в ЛА не достигают максимальных значений При повышении давления в системе легочной артерии у больных ХОБЛ различной степени тяжести меняется и форма потока в выносном тракте ПЖ, пик его максимальной скорости смещается к началу систолы, что является признаком укорочения времени ускорения (АТ) потока и уменьшения соотношения ву/ви Нами выявлена прямая положительная корреляция между степенью легочной гипертензии (СДЛА, ДДЛА и СрДЛА) и тяжестью бронхиальной обструкции - достоверное повышение цифр СД, ДД и СрДЛА по мере прогрессирования ХОБЛ, см таблицу 3.

Таблица 3

ЭХОКГ показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ различной

степени тяжести

Показатели контрольная группа 1гр Игр III гр

СДЛА, мм рт ст 34,3 ± 1,9* 27,4 ±2,1 36,5 ± 2,7* 42,3 ±2,3*

ДДЛА, мм рт ст 12,4 ± 1,1* 9,3 ±1,03 14,4 ± 1,04* 18,5 ± 1,09*

СрДЛА, ММ рт.ст 26,42 ± 2,72 21,29 ±3,56 24,65 ± 4,03 29,76 ±3,12

ву (АТ) ЛА, с 0,12 ± 0,007 0,13 ±0,005 0,119± 0,008 0,097± 0,004

ви (ЕТ) ЛА, с 0,291± 0,017 0,288± 0,015 0,306± 0,023 0,302± 0,013

Ушах ЛА, м/с 0,74 ± 0,06* 0,59 ± 0,04* 0,74 ± 0,08* 0,51 ±0,03*

толщина ПСПЖ, мм 3,8 ± 0,7* 3,5 ± 0,67* 3,9 ±0,61* 4,7 ± 0,5*

размер ПП, мм 36,7 ±3,7* 34,6 ± 2,2* 37,4 ±3,1* 40,3 ± 2,9*

ву/ви 0,36 ± 0,04 0,4 ± 0,02 0,37 ± 0,03 0,34 ± 0,04

* р<0,05 при сравнении с нормой

2 Изменение показателей легочной гемодинамики у больных ХОБЛ при различных схемах терапии

Лазеротерапия проведена 89 пациентам, причем применялась она в комплексе с медикаментозной терапией При анализе полученных результатов выявлено значимое уменьшение КДР и КСР ПЖ в первой и второй группах - до 27,4 ± 1,9 (на 15 %, р<0,05) и 29,6 ± 2,6 мм (на 14 %, р<0,05) соответственно В третьей группе размеры ПЖ уменьшились невыраженно - до 35,8 ± 2,1мм (на 5 %, р<0,05) В контрольной же группе эти показатели достоверно не изменились Отмечается также повышение фракции укорочения ПЖ, максимальное - у больных с легкой и умеренной ХОБЛ 28,8 ± 2,1 и 26,4 ± 2,7% У пациентов контрольной группы этот показатель вырос незначительно — 23,1 ± 2,7% Увеличение фракции укорочения (ФУ) ПЖ объясняется улучшением локальной сократимости миокарда ПЖ под действием комплексной терапии с НИЛИ

Таблица 4

ДЭХОКГ-показатели насосной функции ПЖ у больных ХОБЛ различной

степени тяжести после проведения курса терапии

Показатели контрольная группа п = 28 1гр п=30 Игр п= 32 III гр п=27

КДР ПЖ,мм 33,6 ±2,8 27,4 ± 1,9* 29,6 ± 2,6* 35,8 ±2,1*

КСР ПЖ,мм 24,8 ± 0,64 17,4 ±0,55* 20,9 ± 0,5* 25,4 ± 0,47*

КДО ПЖ,мл 45,94 ±3,7 41,34 ±3,1* 42,6 ±3,1* 45,68 ±4,05

КСО ПЖ,мл 24,62 ± 2,08 18,11 ±3,4* 20,18 ± 1,9* 24,81 ±2,72

ФВ ПЖ, % 46,1 ±2,4 56,4 ±3,7* 52,1 ±3,2* 43,6 ± 2,8

ФУПЖ,% 23,1 ±2,7 28,8 ±2,1* 26,4 ± 2,7* 22,4 ±1,9

* р<0,05 при сравнении с исходным значением

Выраженное уменьшение КДР и КСР ПЖ в первой и второй группах закономерно привело к снижению показателей КДО и КСО 41,34 ± 3,1 (на 10%, р<0,05), 42,6 ± 3,1 (на 9,8%, р<0,05) и 18,11 ± 3,4 (на 23,4%, р<0,01), 20,18 ± 1,9 мл (на 21,5%, р<0,01) В третьей - на 5,6 и 9,3 % р<0,05 У больных контрольной 1руппы значимого снижения объемов ПЖ не выявлено (р>0,05), см таблицу 4

При изучении показателей глобальной систолической функции правого желудочка удалось выявить их значимое увеличение у пациентов первой и второй групп: 56,4 ± 3,7 (на 12, 1% р<0,05) и 52,1 ± 3,2% (на 12,3%, р<0,05). У больных третьей группы значимого повышения ФВ ПЖ не произошло (р>0,05) вследствие истощения компенсаторных возможностей правого желудочка; в контрольной группе достоверного повышения фракции изгнания (ФИ) ГТЖ не выявлено (см. рис.2).

контр.гр. 1 гр. 2 гр. 3 гр.

Рис. 2 Систолическая функция ПЖ у больных ХОБЛ различной степени тяжести до начала и после окончания терапии

Под действием лазерного излучения происходит прогрессивное увеличение скорости раннего наполнения в первой и второй группах: 0,91 -0,05 и 0,64 1 0,06 М/'сек (р<0,05). Отношение E/A тракстрпкуспи дальнего потока достоверно повышалось и достигло нормальных показателей у пациентов с лёгкой степенью ХОБЛ - 1.22 ± 0,06; нижней границы нормы - у больных со средне-тяжёлой степенью заболевания — 1,08 ± 0,07 что связано с ускорением снижения давления в ПЖ вследствие уменьшения жёсткости и восстановления расслабления миокарда правого желудочка под действием лазерного излучения. У пациентов третьей группы отмечалось улучшение показателей диастолической функции ПЖ: от Псевдонормального или рсетриктивного до первого типа дисфункции (0,57 ± 0,07). что связано со

снижением обшелёгочного сопротивления и постнагрузки. В контрольной группе достоверного изменения показателей диастоличеекой функции ПЖ не выявлено: Е/А=0,93 ± 0,06, максимальная скорость пика Е=0,43 ± 0,03, максимальная скорость пика А=0,47 ± 0,05 м/сех (р>0,05).

Под действием комплексной терапии с НИЛИ происходит снижение ко н ечно-ди астолического давления в ПЖ, восстановление расслабления и уменьшение жёсткости миокарда правого желудочка у больных с лёгкой и среднетяжёлой степенью ХОБЛ. У пациентов с тяжёлой формой заболевания изменяется транстрикуспидальный поток - от рестриктивного до первою типа - за счёт снижения давления наполнения, венозного давления и давления в ПП. У пациентов контрольной группы, получавших базисную терапию, достоверных изменений показателей диастоличеекой функции ПЖ не выявлено.

1, 1,

0, о, 0. О,

коитр.гр- 1 гр. 2 гр. 3 ср.

Рис. 3 Показатели диастолической функции ПЖ у Сильных ХОБЛ иисле

окончания терапии

Включение лазеротерапии способствовало нормализации СДЯА, ДДЛА, СрДЛА у пациентов первой и второй групп: 23,6 ± 1,7, 30,3 ± 2,6, 6,4 ± 2.05, 11,3 ± 1,07, 17,31 ± 2,46 и 20,13 ± 3,06 мм рт. ст. (р<0,05). Достоверно улучшились эти показатели у больных с тяжелой формой ХОБЛ; 36,5 ± 2,4 мм рт.ст. (на 13,7%, р<0,05) , 15,6 ± 1,04 (на 15,7%, р<0,01) и 24,81 ± 3,01 (на 16,6%, р<0;01). В контрольной группе к окончанию лечения произошло достоверное снижение диастопическото и среднего давления ЛА: 10,7±0,6 (на

13,7%, р<0,05) и 23,06 ± 1,78 (на 12,7%, р<0,05) Изменения других показателей легочной гемодинамики были недостоверными Эти качественные изменения сопровождались снижением времени ускорения потока (AT) от 0,14 ± 0,007 в первой группе до 0,11 ± 0,005 - в третьей группе Определено также уменьшение соотношения ВУ/ВИ от 0,41 ± 0,06 - в первой группе до 0,35 ± 0,03 - в третьей

Динамика показателей легочной гипертензии под действием НИЛИ у пациентов с ХОЗЛ представлена в таблице 5.

Таблица 5

Показатели контрольная группа I гр Игр III гр.

СДЛА, мм рт CT 32,4 ± 1,4 23,6 ± 1,7* 30,3 ± 2,6* 36,5 ± 2,4*

ДДЛА, мм рт CT 10,7 ± 1,06* 6,4 ±2,05* 11,3 ± 1,07* 15,6 ± 1,04*

СрДЛА, мм рт ст. 23,06 ± 1,78 17,31 ±2,46 20,13 ±3,06 24,81 ±3,01

ву (AT) ЛА, с 0,13 ±0,006 0,14 ±0,007 0,12 ±0,004 0,11 ±0,005

ви (ET) ЛА, с 0,346± 0,016 0,300± 0,013 0,288± 0,012 0,310± 0,011

Vmax ЛА, м/с 0,71 ±0,04 0,63 ± 0,05* 0,7 ± 0,07* 0,59 ± 0,06*

толщина ПСПЖ, мм 3,7 ±0,6 3,1 ±0,42* 3,5 ± 0,5* 4,1 ±0,7*

размер ПП, мм 35,9 ±3,8 31,7 ±2,4* 33,6 ±2,8* 37,5 ± 2,6*

ву/ви 0,37 ±0,05* 0,41 ± 0,06* 0,39 ±0,04* 0,35 ± 0,03*

* р<0,05 при сравнении с исходным значением

Полученные результаты подтверждают, что в комплексную терапию больных ХОБЛ различной степени тяжести целесообразно включать низкоинтенсивную лазеротерапию длиной волны 0,89 мкм для черезкожного воздействия Доказано, что комплексная терапия с НИЛИ способствует достоверной нормализации основных показателей легочной гемодинамики у больных легкой и среднетяжёлой степенью ХОБЛ и улучшению некоторых показателей у больных с тяжелой степенью бронхиальной обструкции

Установленные данные можно рассматривать как ответную реакцию организма на оптимальное, весьма удачное сочетание НИЛИ и традиционной терапии у данной категории больных

Выводы

1 Включение низкоинтенсивной лазерной терапии методом накожного воздействия по полям с длиной волны 0,89 мкм в комплексную терапию больных ХОБЛ различной степени тяжести приводит к раннему достоверному улучшению показателей легочной гемодинамики (по данным ДЭХОКГ с цветным картированием и тканевым допплером) в сравнении с традиционной фармакотерапией Причем, более выраженный эффект отмечался у пациентов с легкой и средне-тяжелой формами заболевания

2 Под действием комплексной терапии с НИЛИ происходит уменьшение размеров и объемов ПЖ, повышение ФВ и ФИ ПЖ, особенно при средне-тяжелой и легкой степенях болезни.

3 Использование низкоинтенсивной лазеротерапии позволило нормализовать диастолическую функцию ПЖ у пациентов с легкой степенью ХОБЛ, значительно улучшить релаксацию желудочка у больных со средне-тяжелой бронхиальной обструкцией, а также привело к коррекции этих показателей у пациентов с тяжелой формой болезни.

4 Под влиянием комплексной терапии с НИЛИ происходит нормализация систолического, диастолического и среднего давления в ЛА у пациентов с легкой и средне-тяжелой степенью обструкции бронхов У больных с тяжелой формой заболевания выявлено снижение цифр среднего, диастолического и систолического давления в ЛА

5. Применение базисной терапии не оказывает существенного влияния на показатели легочной гемодинамики, обеспечивая лишь снижение среднего и диастолического давления в легочной артерии 6 Комплексная оценка состояния легочной гемодинамики методом ДЭХОКГ с цветным картированием и тканевым допплером указывает на наибольшую целесообразность назначения НИЛТ больным с лёгкой и средне-тяжелой

формами заболевания, при тяжёлом течении болезни применение НИЛИ не противопоказано, но его использование не позволяет добиться нормализации показателей лёгочной гемодинамики, а лишь улучшает некоторые параметры

Практические рекомендации

1. В условиях стационара необходимо проведение ДЭХОКГ с цветным картированием и тканевым допплером больным ХОБЛ для исследования состояния легочной гемодинамики (включая определение СД, ДД и СрДЛА, а также оценку диастолической функции ПЖ как наиболее раннего маркера дисфункции правого желудочка в доклинической стадии) и выбора оптимальной схемы терапии с оценкой её эффективности

2 НИЛТ инфракрасного спектра показана больным с обострением ХОБЛ Обосновано назначение лазеротерапии при легкой и среднетяжелой степени бронхиальной обструкции в виде накожного воздействия продолжительностью 12 ежедневных сеансов

3 Предлагаемый метод ЛТ практически лишен побочных эффектов и осложнений (при четком применении инструкции), может проводиться в любых амбулаторных и стационарных учреждениях системы здравоохранения

4 Основные положения работы рекомендуются к использованию в учебной и методической работе кафедр терапии, пульмонологии медицинских вузов и в системе последипломного образования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щербинина О А Диагностика и коррекция нарушений гемодинамики у больных хроническим легочным сердцем /Щербинина О А, Никитин А В //Скорая медицинская помощь реальность и перспективы (Сб научно-практических работ) - Воронеж, 2006 - С 80

2 Щербинина О А.Роль современных высоких технологий в ранней диагностике хронического легочного сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких /Щербинина О А, Никитин А В, Щербакова О В //Журнал теоретической и практической медицины -М ,2006 - Т 4, № 2 - С 121-124.

3 Щербинина О А Оценка эффективности коррекции изменений гемодинамики низкоинтенсивным лазерным излучением у больных хронической обструктивной болезнью легких /Щербинина О А //Консилиум - Воронеж, 2006 - № 2(64) - С 16-17

4. Никитин А В Значение НИЛИ в коррекции изменений легочной гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких /Никитин А В , Щербинина О А //Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении (Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава») Москва, 5-6 октября 2006 - С 122.

5. Щербинина О А ДЭХОКГ в диагностике нарушений гемодинамики у больных ХОБЛ /Щербинина О А. //Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных (Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДОП «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»), - Пенза, 20 октября 2006 - С 313-315

6. Никитин А В Использование НИЛИ в коррекции нарушений гемодинамики у больных ХОБЛ /Никитин А В , Щербинина О А.//Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. (Материалы XII

21

межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДОП «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию») - Пенза , 20 окт. 2006 -С 193-195

7 Никитин А В. Дифференцированный подход к применению лазеро-и-хромотерапии при лечении заболеваний внутренних органов /Никитин А В , Орлова Е В , Пунич А Н, Крючкова А В., Щербинина О.А, Кукина М С , Безрукавников Ю А, Алешина М Ф //Вестник Воронежского государственного технического университета - Воронеж, 2006 - Т 2, № 7 -С 208-219

8 Щербинина О А Возможности допплерэхокардиографии с цветным картированием в диагностике правожелудочковой недостаточности у больных хроническими обструктивными болезнями легких /Щербинина О А, Щербакова Т В , Остащенко С Л, Чумакова О В , Иванов С М //Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике Сб научных трудов - Воронеж, «Научная книга», 2006 - С 167-169.

9 Роль комплексной эхокардиографии в диагностике изменений легочной гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких1 Методическое письмо /Щербинина О А., Щербакова ТВ - ГУЗ ВОКБ № 1, Воронеж, 2006 - 6 с

10 Никитин А.В.Низкоинтенсивная лазерная терапия у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких влияние на систоло-диастолическую функцию правого желудочка /Никитин А В, Щербинина О А //Системный анализ и управление в биомедицинских системах -Воронеж, 2007 - Т 6, № 4 -С.125-128

ч-»111сЧй.1оКО в 1И11О1 рси^шЛ

ФГУ «Воронежский ЦНТИ»

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Бумага офсетная Ризография Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,28 Тираж 100 экз. Заказ 335