Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Коррекция нарушений двигательных функций у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, немедикаментозными методами на санаторном этапе реабилитации

На правах рукописи Сотников Леонид Владимирович

Коррекция нарушений двигательных функций у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, немедикаментозными методами на санаторном этапе реабилитации

Специальность

14.00.51 - «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003450997

Москва-2008

003450997

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Александр Витальевич Епифанов

Алексей Алексеевич Савин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Марлен Герасимович Бостанджян ВНИИИМТ

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Николаевич Серебряков РНЦ восстановительной медицины и курортологии

Ведущая организация: ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова Росзрава»

Защита состоится « / $ » / ( 2008 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.001.02 при ФГУ «Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники Росздравнадзора» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина,3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» (Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_ ^ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Цыганова Татьяна Николаевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах в каротидном бассейне (60% в течение первого года). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибает (Е.И Гусев,1994, Н Н. Яхно и др , 1999, В.И. Скворцова, 2002; И Д Стулин, 2002; В А Карлов, 2001; А А. Савин, 2001)

Примерно 55% доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере неудовлетворенны качеством своей жизни (К. Asplund et al, 1999)

Особую категорию составляют больные, перенесшие инсульт, но не получившие полного и адекватного «курса реабилитационных мероприятий» в течение первых 6-12 месяцев после сосудистой катастрофы В дальнейшем эти больные часто оказываются «за бортом» реабилитационных мероприятий; считается, что в отдаленном периоде инсульта восстановительная терапия почти бесперспективна. При этом указывается не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой для инсульта патологии, но и на формировании стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций (О А. Балуев и др., 1996; А.Н. Белова, 2000, D.A Umphred, 1990; T.F. Williams et al., 2002). В связи с этим не исключается возможность проведения восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации и в отдаленном периоде инсульта

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

Вопросами восстановления двигательных функций у больных, перенесших мозговой инсульт занимались многие отечественные и зарубежные исследователи (Мошков В.Н, 19721977, Столярова J1 И. и др., 1978; Коган О.Г и др., 1988; Демиденко Т.Д, 1989, Кадыков А.С, 1991-2003; Гусев ЕИ н др., 2001, Скворцова В.И. и др., 2002; Епифанов В.А, 2003-2005, Иванова Г.Е, 2003-2004; D Wade, 1989-2003; S Kim, 2003, и мндр.) Вместе с тем, ряд проблем реабилитации больных с двигательными расстройствами остается недостаточно изученными. В ряде методик восстановительного лечения больных не учитываются современные данные о механизмах построения движения и выработки устойчивого двигательного навыка, не используются данные биомеханики локомоторного аппарата в норме и патологии, не уточнены методы реабилитации больных в отдаленном периоде заболевания. До настоящего времени не определены оптимальные сроки назначения различных средств восстановительного лечения при различных по характеру и тяжести мозговых инсультов, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций отсутствуют четкие критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления нарушенных функций (Иванова Г.Е, 1995-2003; Скворцова В.И. и др, 2002;

Епифанов В А. и др, 2003-2005; Тахавиева Ф.В., 2004) В связи с этим совершенствование системы реабилитационных мероприятий для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, оценка эффективности восстановительного лечения и возможность прогнозирования отдаленных результатов восстановления нарушенных или компенсации утраченных двигательных функций является крайне важной медико-социальной задачей.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является изучение эффективности медико-социальных программ реабилитации больных, перенесших ишемический мозговой инсульт в санаторных условиях и выявление путей их оптимизации с учетом функциональных реабилитационных возможностей.

Задачи исследования.

1. Систематизировать клинические проявления ишемического мозгового инсульта у больных с учетом функциональных возможностей пациентов для эффективного использования в санаторных условиях.

2. На основе полученных результатов исследования разработать программу коррекции двигательных нарушений у больных в условиях санатория

3. Определить средства физической реабилитации в рамках каждого двигательного режима на этапах подготовки к ортезированию нестабильных суставов и при обучении пользованию протезными изделиями.

4. Разработать методические особенности обучения больных ходьбе с использованием ортезов в санаторных условиях.

5 Оценить эффективность применения средств физической реабилитации по данным клинико-функцнональных методов исследования.

Научная новизна.

В результате клииико-функциональных исследований определены критерии двигательной активности больных, на основании которых разработана коррекция нарушений моторного звена.

Проведена систематизация средств физической реабилитации на этапах подготовки к ортезированию и обучению ходьбе на протезных изделиях.

Разработан индивидуальный подход к программам физической реабилитации, социальной адаптации больных в санаторных условиях Обоснована концепция непрерывного этапного лечения, предложен алгоритм выбора адекватной программы реабилитации.

Практическое значение.

Разработана и внедрена комплексная оценка состояния двигательных нарушений у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения для индивидуальной программы медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде.

Рекомендованы эггапы восстановительного лечения в зависимости от степени двигательных нарушений. Разработана методика перевода больных в вертикальное положение и в зависимости от двигательного дефекта предложены корригирующие рисунок ходьбы ортопедические изделия «лонгетки», «ортезы», «повязки».

Разработана схема психологической разгрузки больного, способствующая более эффективному участию его в реабилитационном процессе.

В зависимости от двигательных нарушений предложена схема занятий в кабинетах

эрготерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Выраженные морфофункциональные нарушения систем организма, резкое снижение двигательных возможностей, социально - бытовая дезадаптация, выявленные у больных инсультом, значительно осложняют процесс реабилитации и требуют разработки методического подхода при оптимизации двигательной активности с учетом клинико-функциональных и биомеханических критериев

2 Восстановительная терапия больных инсультом эффективна при условии последовательного применения лечебного двигательного режима и адекватных физических нагрузок с использованием научно обоснованных методов и средств физической реабилитации

3 Этапное освоение двигательных навыков при ходьбе с учетом реальных социально - бытовых условий способствует оптимизации психоэмоционального статуса и общего состояния больных, профилактики прогрессирования двигательных нарушений, повышению эффективности реабилитационных мероприятий

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику неврологического и физиотерапевтического отделений ГКБ № 15 г Москвы, центра восстановительного лечения КБ № 85 ФМБА РФ, неврологического отделения ГБ № 2 г Ельца, неврологических отделений санатория им И А Бунина и санатория «Пульс» г. Ельца, а также в учебный процесс на кафедрах «Восстановительная медицина» лечебного факультета МГМСУ, «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр. «Восстановительная медицина» лечебного факультета МГМСУ. «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ, отделения физиотерапевтической реабилитации КБ №85 и отделения физиотерапии ГКБ №15 г Москвы, 15 сентября 2008 года.

Публикации.

По результатам работы опубликованы 10 научных статей (из них 2 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России), 3 доклада на различных научных обществах

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), программы восстановительного лечения (глава 3), оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, проведенных больным перенесшим мозговую катастрофу (глава 4), заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению (глава 5), списка литературы, содержащей 263 источника Диссертация изложена на 193 страницах, иллюстрирована 17 рисунками, 47 таблицами, 6 схемами, 41 диаграммой

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведены исследования у 172 больных, перенесших мозговой инсульт, Перевод больных на санаторное лечение при неосложненном течении легкой и средней тяжести осуществлялся на 4-5 неделе

При более тяжелом течении инсульта (кома в дебюте ОНМК, выраженный очаговый дефицит), ранних церебральных (дислокационный, вторичный стволовой дефицит), и висцеральных осложнениях (тромбоэмболических, инфекционных) - с 6-8 недели ОНМК

Основными противопоказаниями к переводу больных на восстановительное лечение в санаторных условиях явилось наличие онкологического заболевания, заболевания системы крови, сердечная недостаточность 2-3 функционального класса, стенокардия 4-го ФК; деменция, острый инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность 3-ей стадии и более, хронические обструктивные заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью выше 2-ой степени с явлениями хронической легочно-сердечной недостаточности, декомпенсированные эндокринные заболевания, нарушенные функции тазовых органов, состояния после перелома шейки бедра, позвоночника, распространенный остеопороз, с острым или рецидивирующим нарушением мозгового кровообращения, с давностью перенесенного инсульта более 10 лет и имеющие тяжелое поражение ЦНС, беременные женщины и кормящие матери, пациенты до 18 лет и после 75 лет

Клиническая характеристика обследованных больных.

Под наблюдением находилось 172 больных в возрасте от 20 до 75 лет (таблицы 1, 2, 3) Средний возраст обследованных - 54,3, из них - 86 мужчин, что составляет 50% и 86 - женщин, что составляет 50% (табл 2).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

ИИ (п= 156) ГИ (п = 16) Всего(п=172)

КС(п-84) ВБС (п=63) КС и ВБС (п=9) Всего (п=156) КС (п=14) ВБС (п=2) Всего (п=16) Аб с / %

Возраст 20-29 1 1 0 2 0 0 0 2/1

(лет) 30-39 7 3 0 10 3 0 3 13/8

40-49 20 22 2 44 4 0 4 48/28

50-59 23 18 4 45 4 1 5 59/29

60-69 23 15 2 40 1 1 2 42/24

Старше70 10 4 1 15 2 0 2 17/10

Таблица 2_Распределение больных по полу

ИИ (п= 156) ГИ (п= 16) Всего (п=172)

КСп=84 ВБС (п=63) КС и ВБС (п=9) Всего (п=156) КС(п=14) ВБС(п=2) Всего(п=16) Абс/ %

Пол Жен 35 40 5 80 4 2 6 86/50

Муж 49 23 4 76 10 0 10 86/50

Таблица 3 Распределение больных по степени тяжести

Степень тяжести двигательных расстройств ИИ (п=156) ГИ (п=16) Всего(п=172) %

1 4 0 4 2

2 30 3 33 19

3 66 8 74 43

4 49 5 54 32

5 7 0 7 4

Во время исследования больные были распределены на основную и контрольную группы

- в основной группе 90 (52%) пациентов проходили лечение по специально разработанной реабилитационной программе,

- в контрольной группе 82 (48%) пациентам применялись традиционные средства лечения

Больные поступали на санаторный этап реабилитации на 4 - 8 неделе после перенесенной мозговой катастрофы и наблюдались в течение всего раннего восстановительного периода Исследования больных проводились в динамике на протяжении периода пребывания больного в санатории

Основную группу составили 90 человек Средний возраст пациентов основной группы -55,4, из них - 50 мужчин, что составляет 56% и 40 - женщин, что составляет 44% .

Группу контроля составили 82 больных сопоставимых с основной группой по возрасту и полу Больные включались в обследование методом случайной выборки

Основными заболеваниями, на фоне которых произошло развитие ишемического мозгового инсульта в нашем исследовании явились сочетания артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза в 74 случаях (43%), церебральный атеросклероз в 22 случаях (13%), симптоматическая артериальная гипертензия в 44 случаях (25%), патология сердца и нарушение его деятельности в 17 случаях (10%), артериальная гипотензия в 10 случаях (6%), вегетативная дисфункция не уточненного генеза в 3 случаях (2%), инфекционный васкулит в 2 случаях (1 %)

Наблюдались полушарная в 139 случаях (81%) и стволовая в 33 случаях (19%) локализация очага поражения У 156 больных (91%) наблюдался ишемический мозговой инсульт, у 16 больных (9%) геморрагический мозговой инсульт У 84 больных (49%) ишемический мозговой инсульт развился в ветвях каротидного бассейна, при чем у 39 человек (23%) в бассейне правой среднемозговой артерии, у 45 человек (26%) в бассейне левой мозговой артерии, у 63 больных (37%) инсульт развился в вертебробазилярной системе, у 9 больных (5%) инсульт развился в ветвях каротидной и вертебробазилярных систем

По темпу развития ишемического мозгового инсульта наблюдалось острое развитие у 47 человек (27%) и постепенное у 37 человек (22%)

Левосторонние инсульты в общей популяции отмечались в 88 случаях (51%) -ишемические инсульты в 77 случаях (45%) и геморрагические инсульты в 11 случаях (6%) Правосторонние инсульты отмечались в 57 случаях (33%) - ишемические инсульты в 52

случаях (30%) и геморрагические инсульты в 5 случаях (3%). Двусторонние инсульты - в 27 случаях (16%), только при ишемических поражениях Повторные инсульты перенесли 45 пациентов (26%)

Таб 4 Характер и бассейн поражения при инсультах

ИИ (п =156) ГИ (п=16)

КС {п =84) ВБС(п=63) КС и ВБС(п=9) Всего(п=156) КС (п = 14) ВБС (п=2) Всего (п=16)

Выявление степени риска развития инсульта у наблюдавшихся больных показала, что чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта

Всем больным было проведено полное клиническое обследование на стационарном этапе, включающее соматические и неврологические данные

При проведении обследования использовалась формализованная документация с подробным изложением жалоб, анамнестических сведений, данных параклинических и психологических методов исследования, тестирования способностей к самообслуживанию и социальной адаптации постинсультных больных При клиническом анализе применялся синдромологический подход

Высшие мозговые функции и личностные особенности исследовались посредством психологических методов Результаты психологического тестирования консультированы в психологической лаборатории Липецкой областной психиатрической больницы им Плеханова Психический статус оценивался психиатром

Факторами дестабилизации состояния постинсультных больных являлись (в порядке их значимости) хронические заболевания верхних дыхательных путей, повторные инсульты, преходящие НМК, стенокардитические приступы, курение, обострение неврологических проявлений при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, патология почек, наследственной отягощенности сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипокинезия, артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов аортобедренного сегмеета Восстановительное лечение на санаторном этапе.

Были определены основные задачи средств физической реабилитации на санаторном

этапе

а) закрепление положительных сдвигов, достигнутых на стационарном этапе реабилитации при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга, а также сопутствующих заболеваний,

б) ликвидация последствий заболевания (парезы, параличи, расстройства речи и тд) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения;

в) дальнейшее повышение психологической и физической активности больного до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей или других видов трудовой и общественной деятельности, а также бытового обслуживания.

По мере улучшения общего состояния больного появляются возможности шире и активнее использовать различные средства физической реабилитации (кинезо-, эрго-, физиотерапию т д), психотерапию Однако у больного на этом этапе могут быть сформированы устойчивые патологические состояния (спастический мышечный тонус, контрактуры, болевой синдром, эпилептические припадки т д), что требует дополнительных усилий со стороны реабилитационной бригады Кроме того, чем больше времени проходит с момента инсульта, тем меньше остается шансов для спонтанного восстановления функций и тем больший акцент делается на обучение больных приспосабливанию к имеющемуся дефекту путем использования сохранившихся функций и вспомогательных приспособлений

На этом этапе восстановительного лечения усилия реабилитологов в большой степени направлены на обучение пациента достижению максимально возможной независимости и решение вопросов о необходимости вспомогательных средств, а также оказание помощи в решении социальных проблем

Выполнение этих задач возможно с помощью различных средств физической реабилитации на фоне медикаментозной терапии

Нами предложена программа физической реабилитации больных, перенесших инсульт, согласно которой в реабилитации важно от восстановления функций переходить к восстановлению двигательных и иных форм жизнедеятельности, необходимых для преодоления больным возникшей у него социальной недостаточности Основой такого подхода является тренировка статико-динамических функций, предусматривающей три последовательно переходящих периодов подготовительный, переходный, тренировочный

Программа восстановительного лечения.

Разработанная нами программа восстановительного лечения включали следующие блоки фармакологический, физиотерапевтический, средства ЛФК, массаж, психотерапевтический'

• фармакотерапия в раннем восстановительном периоде нами была унифицирована и включала гипотензивную, симптоматическую неврологическую, кардиометаболическую и антиагрегантную терапию;

• психотерапевтическая коррекция включала в себя методы психотерапии, нейролингвистического программирования и была основана на результатах нейропсихологического тестирования в динамике реабилитационного процесса;

• физиотерапевтические средства, используемые на этом этапе - лекарственный электрофорез, диадинамотерапия, электростимуляция пораженных мышц конечностей,

дарсонвализация, лазеро- и магнитотерапия, водолечение, парафино-озокеритные аппликации, рефлексотерапия,

• средства ЛФК были направлены на активное участие больного в проведении реабилитационных мероприятий, улучшая могивационную направленность процесса адаптации и включали двигательный режим, физические упражнения, занятия на специальном петлевом комплексе, массаж,

• эрготерапия - занятия в кабинетах трудотерапии на горизонтальных и вертикальных стендах, в мастерских по овладению профессиональными навыками

Степень восстановления (исходы реабилитации) учитывались по шкале клинико-социальных психозов восстановительного лечения (ТД Демиденко, 1989)

Выбор упражнений и составление индивидуальных комплексов зависели от тяжести и распространенности нарушения движений, наличия сопровождающих симптомов (мышечный тонус, сила и обширность синкинезий, поведение больного, его общее развитие и переносимость физических нагрузок)

Изучая санаторные формы помощи больным, перенесшим мозговой инсульт, нами сформулированы дидактические принципы непрерывности, последовательности и этапности проведения программ реабилитации в раннем восстановительном периоде

Предложенный нами алгоритм выбора программ реабилитации, позволил нам при регрессе неврологической симптоматики, переводить больного на программу более высокого уровня (тренирующий режим А —» тренирующий режим Б)

В случае стойкой неврологической симптоматики, но при компенсации соматического фона, осуществлялся перевод больного на адекватный уровень реабилитации (например с тренирующего режима А —» на щадяще-тренирующий режим). При этом сохранялась разработанная ступенчатость и последовательность проводимых реабилитационных мероприятий Алгоритм выбора реабилитационных программ позволял не только определить адекватный объем медико-социальной помощи пациентам с разной степенью тяжести мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде, но и прогнозировать динамику реабилитации

Проводя систематизацию клинических проявлений, с учетом предложенных критериев, выведено четыре степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде

4-я степень, очень тяжелая (IV) - паралич, 3-я степень, тяжелая (III) — глубокий парез, 2-я степень, средняя (И) — парез; 1 -я степень, легкая (I) — остаточные явления пареза

Весь курс физической реабилитации (средства ЛФК и физические факторы) предусматривает три восстановительных периода первый период с программой для больных 1-

ой группы (III и IV степень нарушения), второй и третий - соответственно для 2-ой (II) и 3-ей (I) групп больных

Переход от одного периода восстановительного лечения к другому определяется уровнем восстановления нарушенных двигательных функций, зависящих от степени тяжести патологического процесса

При легкой степени поражения головного мозга больной может за относительно короткий промежуток времени (4-5 недель) выполнить программу восстановительного лечения всех трех периодов. В тоже время при глубоких церебральных нарушениях восстановление двигательных функций замедляется, что увеличивает срок, необходимый для выполнения всей программы лечения Ее реализация в ряде случаев ограничивается вторым или даже первым периодами

В основу двигательного режима положены два принципа

1) обеспечение максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активности больного.

2) максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов

На санаторном этапе восстановительное лечение проходит в рамках

1) щадяще-тренирующего режима,

2) тренирующего (А) двигательного режима,

3) тренирующего (Б) двигательного режима

В этот период восстановительного лечения применяются следующие средства физической реабилитации

1 Упражнения, направленные на активное расслабление различных групп мышц, которые могут назначаться для отдельных сегментов тела (например, кисть, стопа), конечности в целом, для конечности и туловища одновременно

2 Лечение положением позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему проявлению активных движений

3 Коррекция нарушенного двигательного акта. Пассивные движения применяются для стимуляции восстановления движений и профилактики контрактур при парезах и параличах

4 При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мышечный аппарат и тем способствовать улучшению движений

5 Для усиления стимуляции проприорецепторов необходимо дополнительно пассивно растягивать мышцы, расположенные на периферии мышцы (сгибатели и разгибатели пальцев кисти и стопы) Эти действия рекомендуется выполнять перед началом каждого движения

6 Массаж Массажные приемы выполняются поверхностно на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким.

7 Включение в занятия приемов функционального биоуправления с обратными связями Адаптивная тренировка способствует нормализации тонуса мышц, восстановлению проприоцептивной чувствительности, стимуляции движений в паретичных конечностях, коррекции патологических поз и походки Программы (выбор стимулируемых мышц, последовательность тренировок) составлялись для каждого больного с учетом характера неврологического дефекта и задач восстановительного лечения

Важное место в комплексе восстановительного лечения занимает обучение устойчивого стояния и улучшения рисунка ходьбы Проведение лечебно-тренировочных занятий на «петлевом комплексе» является первым этапом коррекции нарушенных двигательных функций

Многофункциональность петлевого комплекса заключается в возможности'

1) ортостатической разгрузки позвоночника и конечностей (в целом и по сегментам),

2) дозированной нагрузки (по силе и объему воздействия),

3) использования разнообразных исходных положений,

4) выполнения физических упражнений в облегченных условиях,

5) локализованного воздействия на мышечные группы и суставы

Для активации пораженных мышц мы использовали тн «комплексные движения» в условиях мышечного облегчения

Важное место в комплексе восстановительного лечения занимало обучение устойчивого стояния и улучшения рисунка ходьбы Проведение лечебно-тренировочных занятий на петлевом комплексе являлось первым этапом восстановления функции статики и походки

В занятия в этот период мы включали комплексные двигательные акты Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением пораженных и сохранных или менее пораженных мышц При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах, наиболее характерных для практической деятельности пациента. Все упражнения построены на основе бытовых и спортивных движений больного

Основные двигательные схемы в данной методике лечебной гимнастики включают три типа движений а) сгибание или разгибание, б) приведение или отведение, в) внутреннее или наружное вращение Комбинация этих типов движений осуществляется в двух основных диагональных плоскостях

Укрепление мышц туловища Укрепление мышц непораженной конечности

Восстановление ортоспособности пораженной конечности

укрепление мышц и стабилизация крупных суставов передней конечности

• Лежа • Физические упражнения

• Сидя (активные и активно-пассивные)

• Стоя • Упражнения на петлевом комплексе

• Нейромоторное облегчение Эффект обучения во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных той клинической двигательной картине, которая определяется у каждого конкретного больного

Фиксационные аппараты назначаются при резких степенях пареза мышц-разгибателей (ГУ-У степеней), когда больной не в состоянии стоять и ходить без помощи медицинского персонала или костылей (трости) и других приспособлений; а также, если из-за слабости четырехглавых мышц бедра и преобладающей тракции мышц-сгибателей коленные суставы при нагрузке подгибаются В таких случаях рекомендуем использовать фиксационные аппараты с замками для коленных суставов, обеспечивающих устойчивость в вертикальном положении и с передними эластическими тягами, помогающими разгибанию голеней в момент вставания, а в более благоприятных случаях и при ходьбе с открытым замком

Вместе с тем, отсутствие движений в крупных суставах (при длительной фиксации) вызывает гипотрофию мышц и не способствует восстановлению нарушенной функции Поэтому их применение целесообразно при сочетании фиксации и тренировки мышц пораженной конечности По мере стабилизации конечности, фиксирующие ортопедические изделия рекомендуется отменить

Занятия в кабинете эрготерапии проводятся в комплексе общих восстановительных мероприятий, при этом строго соблюдается принцип доступности, последовательности и дозированности нагрузки. Значительная часть занятий проводится по бытовой реабилитации с идеомоторной тренировкой на первых этапах и сюжетной - на поздних.

Перевод больного в вертикальное положение при одновременном обучении самостоятельности в движениях, в одевании и приеме пищи завершает определенный этап восстановительного лечения.

Перед выпиской из санатория оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления.

Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проведенные на санаторной этапе.

Всем больным основной и контрольной групп на санаторном этапе перед поступлением и перед выпиской проводилось комплексное обследование. Одним из основных показателей эффективности проводимого курса реабилитации является скорейшее восстановление двигательных навыков, Поэтому при анализе полученных данных мы ориентировались на возможность создание правильного двигательного стереотипа.

Оценка результатов клинических наблюдений.

Основная и контрольная группы при поступлении в санаторий были практически сопоставимы по нозологиям, контингенту, образовательному цензу, уровню нетрудоспособности и т.д. Анализ результатов лечения пациентов обеих групп свидетельствовал о том, что по полученным данным больные основной группы с положительной динамикой отличаются от больных контрольной группы более «оптимистичными» показателями.

1. Измерения показателя массивности бедра.

Изучая увеличение показателя массивности бедра, после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 20% выше.

2.Измерения показателя массивности голени.

Изучая увеличение показателя массивности голени, после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была на 19% выше.

3. Измерения показателя «условного» момента силы бедра.

Изучая увеличение показателя «условного» момента силы бедра, после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была на 16% выше.

4. Измерения показателя «условного» момента силы голени.

Изучая увеличение показателя «условного» момента силы голени, после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была на 18% выше.

5. Исследования тонуса скелетных мышц.

Изучая динамику снижения мышечного тонуса в основной и контрольной группах после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 22% выше.

6. Исследование гипотрофии скелетных мышц.

Изучая динамику снижения мышечной гипотрофии в основной и контрольной группах после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 23% выше.

7. Исследование количества узелков миофиброза в скелетных мышцах.

Изучая динамику уменьшения количества узелков миофиброза в скелетных мышцах в основной и контрольной группах после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 28% выше.

8. Исследование силы скелетных мыши.

Изучая динамику увеличения мышечной силы сопротивления в основной и контрольной группах после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффеет: в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 23% выше.

9. Исследование координации движений.

Изучая динамику улучшения координации движений в основной и контрольной группах после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 32% выше.

10. Исследование объема движений.

Изучая динамику увеличения объема движений в основной и контрольной группах после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 34% выше.

11. Исследование двигательной активности.

Изучая динамику увеличения двигательной активности в основной и контрольной группах после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 25% выше.

12. Электромиографическое исследование.

Изучая увеличение показателя биоэлектрической активности мышц, после проведенного реабилитационного и традиционного лечения, мы отметили положительный эффект в обеих группах, но эффективность мероприятий в основной группе была приблизительно на 41% выше.

Выводы.

1 Систематизация клинических проявлений с учетом функциональных возможностей пациентов позволила выделить 4 степени тяжести ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде (1-я степень - легкая, 2-я степень - средняя, 3-я степень -тяжелая, 4-я степень - очень тяжелая или осложненная) Данная систематизация удобна для применения на санаторном этапе реабилитации, позволяет эффективно контролировать в динамике и обоснованно корригировать проводимое восстановительное лечение.

2. Предложенные индивидуальные программы и методы комплексных движений в рамках «нейромоторного облегчения» для больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта позволяют добиваться в санаторных условиях повышения эффективности реабилитации, быстрейшей адаптации больных, улучшения качества их жизни с наименьшими экономическими затратами

3 Больные с различным уровнем двигательной активности нуждаются в дифференцируемом подходе при назначении лечебных двигательных режимов С учетом клинико-функциональных критериев двигательной активности используются следующие, в зависимости от степени нарастания физических нагрузок, двигательные режимы щадяще-тренирующий (тонизирующий) и тренирующий, которые позволяют более рационально подходить к назначению различных средств восстановительного лечения

4 Систематизация средств восстановительного лечения в сочетании с лечебным двигательным режимом (с учетом двигательных нарушений) позволяет рационально использовать эти средства на этапе подготовки к протезированию и при освоении протезных изделий. 68% смогли освоить двигательные нагрузки щадяще-тренирующего двигательного режима, а 32% - тренирующего режима

5 Обучение ходьбе на протезах больных имеет свои особенности, обусловленные двигательными нарушениями Освоение передвижения на протезах требует дополнительного этапа адаптации к ним, применения специальных упражнений с целью выработки адаптационной реакции опорно-двигательного аппарата, длительных сроков обучения, которые являются основой повышения двигательной активности больных и формирования у них более рационального навыка ходьбы

6 Эффективность применения различных средств восстановительного лечения на этапе подготовки к протезированию и при обучении ходьбе на протезах доказана

расширением двигательных возможностей у 91% больных, увеличение адаптивных возможностей опорно-двигательного аппарата и нервной системы у 96% больных, что подтверждено клнннко-функциональнымн методами исследования

7. Данные эмоционально-психологического тестирования рекомендуется использовать для психотерапевтической коррекции и формирования правильной мотивационной направленности, что будет способствовать улучшению взаимодействия пациента с родственниками, медицинскими работниками.

Практические рекомендации.

1. Разработана и внедрена комплексная оценка состояния двигательных нарушений у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения для индивидуальной программы медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде.

2 Рекомендованы этапы восстановительного лечения в зависимости от степени двигательных нарушений Разработана методика перевода больных в вертикальное положение и в зависимости от двигательного дефекта предложены корригирующие рисунок ходьбы ортопедические изделия «лонгетки», «ортезы», «повязки»

3 Разработана схема психологической разгрузки больного, способствующая более эффективному участию его в реабилитационном процессе.

4. В зависимости от двигательных нарушений предложена схема занятий в кабинетах эрготерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сотников Л В , Епифанов A.B., Епифанов В.А. Биомеханическая модель восстановления

вертикальной позы и рисунка ходьбы на стационарном этапе реабилитации после ишемического мозгового инсульта И Лечебная физкультура и массаж. - 2007. - №6. - С. 3-7.

2. Сотников Л.В , Епифанов А.В , Епифанов В.А. Исследования нарушенных двигательных

функций у больных, перенесших ишемический мозговой инсульт. II Лечебная физкультура и массаж. - 2007. - №6. - С. 7 - 11.

3 Епифанов A.B., Сотников Л В , Стулив И Д, Епифанов В А., Галсанова Е.С Принципы медицинской реабилитации пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения // Материалы третьей научно-практической международной

конференции «Новые технологии восстановительной медицины». Москва. - 2007. - С. 39-40.

4. Сотников Л.В. Инновационные решения в медицинской реабилитации больных с

сосудистыми заболеваниями головного мозга. // Международный сборник научных трудов «Приоритетные направления инновационно-инвестиционного развития региона». Елец. - 2007. С. -267 - 270.

5. Сотников Л.В Организация медицинской реабилитации при сосудистых заболеваниях

мозга. // Сборник статей и выступлений «Гуманитарные аспекты социально-экономического развития Липецкой области». Елец - 2006. С. - 157 -163. 6 Сотников Л.В. Эрготерапия в системе восстановительного лечения. II Сборник статей и выступлений «Гуманитарные аспекты социально-экономического развития Липецкой области». Елец -2006 С. - 157 -169.

7. Сотнихов Л.В Структурно-резонансная электромагнитная терапия при ОНМК. //

Сборник статей и выступлений «Гуманитарные аспекты социально-экономического развития Липецкой области». Елец. - 2006. С. -157 -163.

8. Епифанов A.B., Епифанов В А., Карасева С.В, Галсанова Е.С., Сотников Л В Основные

подходы к комплексной реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. // Материалы седьмой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». Москва. 2006. С. - 299 - 301.

9. Сотников Л.В. Методы осмотра и тестирования опорно-двигательного аппарата у

больных после ищемического мозгового инсульта. // Материалы научно-практической конференции докторантов и аспирантов. Елец. 2006 С. - 225 - 230

10. Сотников Л.В. Коррекция первичных навыков ходьбы после ишемического мозгового инсульта. // Материалы научно-практической конференции докторантов и аспирантов. Елец. 2006. С.-225-230

Список сокращений

ВВС - вертебрально-базилярная система ГИ - геморрагический инсульт ИИ - ишемический инсульт КС - каротидная система KT - компьютерная томография ЛФК - лечебна* физическая культура МРТ - магнитно-резонансная томография ОДА - опорно-двигательный аппарат Таб. - таблица

Лицензия на издательскую деятельность ИД №06146. Дата выдачи 26.10.01. Формат 60 х 84 /16. Гарнитура Times. Печать трафаретная. Усл.-печл. 1,0 Уч.-изд.л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ 94

Отпечатано с готового оригинал-макета на участке оперативной полиграфии Елецкого государственного университета им. И А. Бунина.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Елецкий государственный университет им. И.А. Бунина» 399770, г Елец, ул. Коммунаров, 28

Актуальность темы.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах в каротидном бассейне (60% в течение первого года). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения.

К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибает (Е.И.Гусев, 1994; H.H. Яхно и др., 1999; В.И. Скворцова, 2002; И.Д. Стулин, 2002; В.А. Карлов, 2001; A.A. Савин, 2001).

Многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск повторного инсульта и снижают возможность больного участвовать в активной реабилитации. Исследования частоты сопутствующих заболеваний у больных, перенесших инсульт, показало, что у больных с инсультом значительно чаще встречаются артериальная гипертония, коронарная патология, ожирение, сахарный диабет, артриты, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность (В.И. Шмырев и др., 2002; А.И.Федин и др.,2003; De Lise, 1998).

Примерно 55% доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере неудовлетворенны качеством своей жизни (К. Asplund et al., 1999). Хронический социальный конфликт становится атрибутом жизни современного человека, формируя состояние перманентного эмоционального социального стресса, который способен вызвать нарушения во многих органах и системах (Ю.М. Комаров и др., 1998; И .Я. Ирлицина, 1999).

Особую категорию составляют больные, перенесшие инсульт, но не получившие полного и адекватного «курса реабилитационных мероприятий» в течение первых 6-12 месяцев после сосудистой катастрофы. В дальнейшем эти больные часто оказываются «за бортом» реабилитационных мероприятий; считается, что в отдаленном периоде инсульта восстановительная терапия почти бесперспективна. При этом указывается не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой для инсульта патологии, но и на формировании стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций (O.A. Балуев и др., 1996; А.Н. Белова, 2000; D.A. Umphred, 1990; T.F. Williams et al., 2002).

Тем не менее, у ряда больных процесс реабилитации даже в отдаленном периоде инсульта протекает более или менее благоприятно. По-видимому, поддержание базовых реакций метаболизма мозга обеспечивается не только полнотой его кровоснабжения, но и изменениями в характере самого метаболизма в нейронах, включая переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса (A.JI. Азин и др., 1998). В связи с этим не исключается возможность проведения восстановительного лечения и в отдаленном периоде инсульта.

Вопросами восстановления двигательных функций у больных, перенесших мозговой инсульт занимались многие отечественные и зарубежные исследователи (Мошков В.Н., 1972-1977; Столярова Л.И. и др., 1978; Коган О.Г. и др., 1988; Демиденко Т.Д., 1989; Кадыков A.C., 1991-2003; Гусев Е.И и др., 2001; Скворцова В.И. и др., 2002; Епифанов В.А., 2003-2005; Иванова Г.Е., 2003-2004; Аухудеев Э.И. и др., 2006; D. Wade, 1989-2003; S.

Kim, 2003; и мн.др.). Вместе с тем, ряд проблем реабилитации больных с двигательными расстройствами остается недостаточно изученными. В ряде методик восстановительного лечения больных не учитываются современные данные о механизмах построения движения и выработки устойчивого двигательного навыка, не используются данные биомеханики локомоторного аппарата в норме и патологии, не уточнены методы реабилитации больных в отдаленном периоде заболевания.

До настоящего времени не определены оптимальные сроки назначения различных средств восстановительного лечения при различных по характеру и тяжести мозговых инсультов, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций отсутствуют четкие критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления нарушенных функций (Иванова Г.Е., 1995-2003; Скворцова В.И. и др., 2002; Епифанов В.А. и др., 2003-2005; Тахавиева Ф.В., 2004).

В связи с этим совершенствование системы реабилитационных мероприятий для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, оценка эффективности восстановительного лечения и возможность прогнозирования отдаленных результатов восстановления нарушенных или компенсации утраченных двигательных функций является крайне важной медико-социальной задачей.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является изучение эффективности медико-социальных программ реабилитации больных, перенесших ишемический мозговой инсульт в санаторных условиях и выявление путей их оптимизации с учетом функциональных реабилитационных возможностей.

Задачи исследования.

1. Систематизировать клинические проявления ишемического мозгового инсульта у больных с учетом функциональных возможностей пациентов для эффективного использования в санаторных условиях.

2. На основе полученных результатов исследования разработать программу коррекции двигательных нарушений у больных в условиях санатория.

3. Определить средства физической реабилитации в рамках каждого двигательного режима на этапах подготовки к ортезированию нестабильных суставов и при обучении пользованию протезными изделиями.

4. Разработать методические особенности обучения больных ходьбе с использованием ортезов в санаторных условиях.

5. Оценить эффективность применения средств физической реабилитации по данным клинико-функциональных методов исследования.

Научная новизна.

В результате клинико-функциональных исследований определены критерии двигательной активности больных, на основании которых разработана коррекция нарушений моторного звена.

Проведена систематизация средств физической реабилитации на этапах подготовки к ортезированию и обучению ходьбе на протезных изделиях.

Разработан индивидуальный подход к программам физической реабилитации, социальной адаптации больных в санаторных условиях. Обоснована концепция непрерывного этапного лечения, предложен алгоритм выбора адекватной программы реабилитации.

Практическое значение.

Разработана и внедрена комплексная оценка состояния двигательных нарушений у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения для индивидуальной программы медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде.

Рекомендованы этапы восстановительного лечения в зависимости от степени двигательных нарушений. Разработана методика перевода больных в вертикальное положение и в зависимости от двигательного дефекта предложены корригирующие рисунок ходьбы ортопедические изделия «лонгетки», «ортезы», «повязки».

Разработана схема психологической разгрузки больного, способствующая более эффективному участию его в реабилитационном процессе.

В зависимости от двигательных нарушений предложена схема занятий в кабинетах эрготерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выраженные морфофункциональные нарушения систем организма, резкое снижение двигательных возможностей, социально - бытовая дезадаптация, выявленные у больных инсультом, значительно осложняют процесс реабилитации и требуют разработки методического подхода при оптимизации двигательной активности с учетом клинико-функциональных и биомеханических критериев.

2. Восстановительная терапия больных инсультом эффективна при условии последовательного применения лечебного двигательного режима и адекватных физических нагрузок с использованием научно обоснованных методов и средств физической реабилитации.

3. Этапное освоение двигательных навыков при ходьбе с учетом реальных социально - бытовых условий способствует оптимизации психоэмоционального статуса и общего состояния больных, профилактики прогрессирования двигательных нарушений, повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику неврологического и физиотерапевтического отделений ГКБ № 15 г. Москвы, центра восстановительного лечения КБ № 85 ФМБА РФ, неврологического отделения ГБ № 2 г. Ельца, неврологических отделений санатория им. И.А. Бунина и санатория «Пульс» г. Ельца, а также в учебный процесс на кафедрах: «Восстановительная медицина» лечебного факультета МГМСУ, «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр: «Восстановительная медицина» лечебного факультета МГМСУ, «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ, отделения Центра восстановительного лечения КБ №85 ФМБА РФ и отделения физиотерапии ГКБ №15 г. Москвы, 15 сентября 2008 года.

Публикации.

По результатам работы опубликованы 10 научных статей, 3 доклада на различных научных обществах.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедрах: «Восстановительного лечения» лечебного факультета МГМСУ, «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ, Центра восстановительного лечения КБ № 85 ФМБА РФ и отделения физиотерапии ГКБ №15 г. Москвы, неврологических отделений санатория им. И.А. Бунина и санатория «Пульс» г. Ельца.

Настоящая работа основана на анализе 172 больных перенесших мозговую катастрофу.

Основная группа состояла из 90 больных.

Контрольная группа состояла из 82 человек. Больные наблюдались с апреля 2004 по март 2008 года.

Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование до поступления в санаторий, после проведения курса восстановительного лечения, через 6 месяцев, через год.

Статистическое исследование включало установление достоверности различий по критерию Стьюдента, выявление функциональной связи между изучаемыми явлениями, определение вероятности (Р).

При р < 0,05, принятой в биологии границы достоверности, считается корреляционная связь между исследованными группами интенсивности существует.

Выводы.

1. Систематизация клинических проявлений с учетом функциональных возможностей пациентов позволила выделить 4 степени тяжести ишемического инсульта в раннем восстановительном периоде:

• 1-я степень - легкая,

• 2-я степень - средняя,

• 3-я степень - тяжелая,

• 4-я степень - очень тяжелая или осложненная.

Данная систематизация удобна для применения на санаторном этапе реабилитации, позволяет эффективно контролировать в динамике и обоснованно корригировать проводимое восстановительное лечение.

2. Предложенные индивидуальные программы и методы комплексных движений в рамках «нейромоторного облегчения» для больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта позволяют добиваться в санаторных условиях повышения эффективности реабилитации, быстрейшей адаптации больных, улучшения качества их жизни с наименьшими экономическими затратами.

3. Больные с различным уровнем двигательной активности нуждаются в дифференцируемом подходе при назначении лечебных двигательных режимов.

С учетом клинико-функциональных критериев двигательной активности используются следующие, в зависимости от степени нарастания физических нагрузок, двигательные режимы: щадяще-тренирующий (тонизирующий) и тренирующий, которые позволяют более рационально подходить к назначению различных средств восстановительного лечения.

4. Систематизация средств восстановительного лечения в сочетании с лечебным двигательным режимом (с учетом двигательных нарушений) позволяет рационально использовать эти средства на этапе подготовки к протезированию и при освоении протезных изделий. 68% смогли освоить двигательные нагрузки щадяще-тренирующего двигательного режима, а 32% - тренирующего режима.

5. Обучение ходьбе на протезах больных имеет свои особенности, обусловленные двигательными нарушениями. Освоение передвижения на протезах требует дополнительного этапа адаптации к ним, применения специальных упражнений с целью выработки адаптационной реакции опорно-двигательного аппарата, длительных сроков обучения, которые являются основой повышения двигательной активности больных и формирования у них более рационального навыка ходьбы.

6. Эффективность применения различных средств восстановительного лечения на этапе подготовки к протезированию и при обучении ходьбе на протезах доказана расширением двигательных возможностей у 91% больных, увеличение адаптивных возможностей опорно-двигательного аппарата и нервной системы у 96% больных, что подтверждено клинико-функциональными методами исследования.

7. Данные эмоционально-психологического тестирования рекомендуется использовать для психотерапевтической коррекции и формирования правильной мотивационной направленности, что будет способствовать улучшению взаимодействия пациента с родственниками, медицинскими работниками.

Практические рекомендации.

1. Разработана и внедрена комплексная оценка состояния двигательных нарушений у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения для индивидуальной программы медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде.

2. Рекомендованы этапы восстановительного лечения в зависимости от степени двигательных нарушений. Разработана методика перевода больных в вертикальное положение и в зависимости от двигательного дефекта предложены корригирующие рисунок ходьбы ортопедические изделия «лонгетки», «ортезы», «повязки».

3. Разработана схема психологической разгрузки больного, способствующая более эффективному участию его в реабилитационном процессе.

4. В зависимости от двигательных нарушений предложена схема занятий в кабинетах эрготерапии.