Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Коррекция метаболических нарушений у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой

На правах рукописи

СИДЬКО Денис Владимирович

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМОЙ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

- парциальное давление кислорода в венозной крови

раС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

рН - отрицательный логарифм концентрации ионов водорода

802 — насыщенность крови кислородом

\Ю2 — потребление кислорода

003059584

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, заел врач РФ

4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (ГКАК) - тяжелое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тканевой гипоксией, синдромом эндогенной интоксикации, водно-электролитным дисбалансом, метаболическими расстройствами, нарушениями кислотно-основного равновесия, активацией процессов свободнорадикального окисления, полиорганной дисфункцией (Аметов А С с соавт 2001, Балаболкин М И 2002, Дедов И И с соавт 2002)

Несвоевременная и не всегда адекватно проводимая терапия ГКАК способствует высокой летальности у этой категории больных, колеблющейся, по данным различных авторов, в пределах от 8 до 50% (Старостина Е Г , 2004, Krane Е , 1987, Greene S , 1993) Присоединение интеркуррентных заболеваний, преимущественно воспалительного генеза, ухудшает прогноз (Дедов ИИ, Шестакова MB, Миленькая ТМ, 2001, Ефимов АС, Скробонская НА и др , 2000, Abbott КС et al, 2003)

Патогенетической основой интенсивной терапии ГКАК является сочетание инсулинотерапии, коррекции нарушений водно-электролитного обмена, ацидоза, дисметаболизма, тканевой гипоксии (Потемкин В В 1987, Сумин С А 2002) Необходимо отметить, что в настоящее время в научной литературе не достаточно широко освещены вопросы коррекции метаболических нарушений у данной категории больных Не изучена возможность использования комплексной антиоксидантной терапии, в тч с применением малых доз медицинского озона, в зависимости от тяжести состояния больного и характера патологического процесса, вызвавшего декомпенсацию сахарного диабета

Цель исследования

Разработка дифференцированного подхода к выбору патогенетически обоснованной коррекции метаболических нарушений в составе интенсивной терапии у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой

Задачи исследования

1 Изучить процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, особенности функционирования кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой

2 Оценить изменения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирование кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния при проведении интенсивной терапии ГКАК

3 Разработать дифференцированные программы метаболической коррекции и обосновать целесообразность их использования в составе интенсивной терапии у больных с ГКАК

4 Оценить эффективность коррекции метаболических нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии ГКАК на основании анализа процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирования кислородно-транспортной системы и показателей кислотно-основного состояния

Научная новизна исследования

1 В работе впервые разработаны программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, предполагающие использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и антиоксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния пациентов по шкале SAPS

2 Впервые патогенетически обосновано использование дифференцированных программ метаболической коррекции у больных с ГКАК, определен порядок введения озонированного физиологического раствора, антигипоксантов и антиоксидантов

3 Впервые изучены процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, особенности функционирования кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния при использовании изолированно проводимой базисной терапии ГКАК и ее сочетании с дифференцированными программами метаболической коррекции

4 Установлено, что изолированно проводимая базисная терапия не обеспечивает адекватной метаболической защиты у больных с ГКАК

5 Разработанные патогенетически обоснованные программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, позволяют улучшить качество интенсивной терапии, достаточно эффективно и быстро сбалансировать показатели кислотно-основного состояния, процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, нормализовать функцию кислородно-транспортной системы, что способствует уменьшению сроков пребывания больных в ОРИТ и снижению уровня летальности

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные уточняют представления об особенностях исходного состояния процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирования кислородно-транспортной системы и показателей кислотно-основного состояния у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК

Объективная оценка степени тяжести состояния по шкале SAPS позволяет рационально определить качественное и количественное соотношение компонентов при проведении метаболической коррекции у больных с ГКАК

На основании полученных результатов исследования подана заявка на изобретение №2006124882 «Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой» Приоритет изобретения от 11 июля 2006 года

Дифференцированный подход к построению комплексной интенсивной терапии ГКАК в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS способствует достаточно быстрой и эффективной нормализации процессов свободнорадикального окисления и антиоксидант-ной защиты, стабилизации кислородно-транспортной системы и показателей кислотно-основного состояния, предотвращает развитие постгипоксических осложнений, что в конечном итоге способствует уменьшению сроков пребывания больных в ОРИТ

Простота, доступность и высокая клиническая эффективность разработанных программ метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, позволяют широко использовать их в практической деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии, эндокринологии и общей терапии

Реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, подана заявка на изобретение №2006124882 «Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой» (приоритет изобретения от 11 июля 2006 года)

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2004), на II Всероссийской научной конференции "Протоколы и стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик, 2005), на конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологи и биомедицине», посвященной 30-летию создания первой в стране кафедры клинической фармакологии (Ростов-на-Дону, 2006), на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006), на X Съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (С - Петербург, 2006)

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет" и ГУЗ ОБ №2 (г Ростов-на-Дону)

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V курса и учебными ординаторами курса анестезиологии и реаниматологии РостГМУ кафедры хирургических болезней №1 РостГМУ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 У больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, в исходном состоянии выявлены сочетанные нарушения КОС, кислородного транспорта и баланса СРО/АОС

2 Изолированно проводимая базисная терапия ГКАК, включающая в себя устранение инсулиновой недостаточности, дифференцированную в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния пациентов инфузион-ную терапию, коррекцию нарушений ВЭБ, КЩС и осмолярности, не обес-

печивает полноценной защиты организма от оксидантного стресса и по-стгипоксических нарушений метаболизма

3 Предлагаемые программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, позволяют в сочетании с базисной терапией эффективно сбалансировать показатели кислотно-основного состояния, процессы свободнорадикально-го окисления и антиоксидантной защиты, нормализовать функцию кислородно-транспортной системы

4 Разработанные программы метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, способствуют уменьшению сроков пребывания пациентов в ОРИТ и снижению уровня летальности

Структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа содержит 23 таблицы, иллюстрирована 51 рисунком В библиографическом указателе приведено 177 отечественных и 65 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Настоящая работа основана на клинических исследованиях, проведенных у 114 больных с ГКАК (47 мужчин и 67 женщин) Длительность заболевания колебалась от 2 до 18 лет Распределение больных по возрасту оказалось следующим до 30 лет - 23 больных (20,2%), от 31 до 50 лет - 32 больных (28,1%), от 51 до 70 лет - 42 больных (36,8%), старше 70 лет - 17 больных (14,9%) Причинами декомпенсации течения сахарного диабета у наблюдаемых больных явились

- погрешности в диете - 21,7%,

- неправильное и/или нерациональное применение гипогликемизирующих препаратов - 13,4%,

- развитие интеркуррентного инфекционного процесса — 16,2%,

- декомпенсация сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы - 22,8%,

- сочетание вышеуказанных причин - 25,9%

В общей структуре патологии, сопутствующей декомпенсации течения сахарного диабета, первое место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы (40,6%), второе - поражения выделительной и репродуктивной систем (28,8%), третье - дыхательной системы (21,1%) Воспалительный генез поражения указанных систем органов, как следствие острого инфекционного процесса или обострения хронического, отмечался в зависимости от подгрупп исследования в 14,3%, 16,2%, 93,7% и 12,1% соответственно Законо-

мерным процессом явилось развитие полиорганных поражений с усилением степени тяжести состояния больных

При выборе тактики интенсивной терапии у больных с ГКАК следует предварительно объективизировать тяжесть состояния больных В основу формирования групп исследуемых больных была положена оценка тяжести состояния и прогноза по шкале SAPS Оценка по шкале SAPS в диапазоне от 10 до 29 баллов, позволила выделить и сформировать четыре основные группы пациентов с ГКАК, исключив из анализа группы с нулевой (до 10 баллов) и 100% летальностью (30 баллов)

- в I группе больных с ГКАК (10-14 баллов SAPS, n0+nK=31) тяжесть состояния обусловлена проявлениями острого эндотоксикоза и водно-электролитными нарушениями, дефицит ОЦК составляет 25 мл/кг, что соответствует I стадии развития ГКАК (умеренная клеточная дегидратация),

- во II группе больных с ГКАК (15-19 баллов SAPS, no+nK=30) тяжесть состояния также обусловлена проявлениями острого эндотоксикоза и водно-электролитными нарушениями, дефицит ОЦК составляет уже 30 мл/кг, что соответствует II стадии развития ГКАК (выраженная клеточная дегидратация),

- в III группе (20-24 балла SAPS, n0+nK=29) дефицит ОЦК усугубляется острым или обострением хронического воспалительного процесса, составляя 35 мл/кг, что соответствует III стадии развития ГКАК (ассоциированная дегидратация),

- в IV группе (25-29 баллов SAPS, n0+nK=24) тяжесть состояния определяет декомпенсация сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы Дефицит ОЦК составляет в среднем 27 мл/кг, соответствуя II стадии развития ГКАК (выраженная клеточная дегидратация)

В контрольной группе (56 больных), применялось инфузионное обеспечение, сбалансированное по качественному и количественному составу (патент на изобретение № 2242236), заключающееся во введении в определенной последовательности солевых, бессолевых и коллоидных растворов в заданном объеме, при этом их соотношение выбиралось в зависимости от степени тяжести состояния больного, оцененной по шкале SAPS В качестве солевых растворов использовались кристаллоиды (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера, реамберин 1,5%) с добавлением малых доз 10% раствора NaCl, в качестве бессолевого раствора — 5% глюкоза, а в качестве коллоидных растворов - 6% раствор ГЭК 200/0,5 и 10% раствор альбумина Общий объем инфу-зионной программы составил 55, 60, 50 и 45 мл/кг соответственно подгруппам исследования Инфузионная программа начиналась с осуществления первичной регидратации в объеме % исходного дефицита ОЦК с применением изотонических кристаллоидных растворов Коррекция гликемии осуществлялась внутривенным микроструйным введением инсулина короткого действия при помощи шприцевого насоса со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг в час на фоне ежечасного контроля уровня глюкозы крови Коррекция дефицита калия осуществлялась внутривенным введением 7,4% раствора KCl со скоростью 6-15 ммоль/ч в зависимости от динамики контролируемой через каждые

4 часа концентрации К+ в плазме крови Коррекция нарушений КЩС в большинстве случаев достигалась применением рациональной инсулинотерапии

У 58 больных основной группы в качестве базисной терапии использовалась инфузионное обеспечение контрольной группы, дополненное, в зависимости от интегральной оценки тяжести основного патологического процесса, различными программами метаболической коррекции

В I и II подгруппах основной группы больных (15-19 и 20-24 балла SAPS, П1=Пц=1б) во время первичной регидратации внутривенно вводился раствор реамберина 1,5% в суточной дозе 6 мл/кг (в I подгруппе) и 12 мл/кг (во II подгруппе) После проведения первичной регидратации внутривенно вводился ОФР с дозой активного вещества (озона) 20 мкг/кг, затем мексидол 3 мг/кг (в I подгруппе) и 5 мг/кг (во II подгруппе) с интервалом в 1 и 12 часов

В III подгруппе больных (20-24 балла SAPS, п=14) применялся раствор реамберина 1,5% в суточной дозе 12 мл/кг с переходом через б часов на поддерживающую терапию цитофлавином в суточной дозе 0,3 мл/кг После ин-фузии ОФР в дозе 30-35 мкг/кг внутривенно вводился мексидол 10 мг/кг с интервалом в 1 и 12 часов Через 3 часа после ОФР - а-липоевая кислота в дозе 4 ЕД/кг внутривенно в течение часа

В IV подгруппе (20-24 балла SAPS, п=12) начальная метаболическая коррекция проводилась реамберином в суточной дозе 6 мл/кг с переходом через б часов на поддерживающую терапию цитофлавином в суточной дозе 0,5 мл/кг После обеспечения первичной регидратации внутривенно вводился ОФР с дозой активного вещества 15 мкг/кг и мексидол 10 мг/кг с интервалом в 1 и 12 часов Через 3 часа после ОФР - а-липоевая кислота в дозе 8 ЕД/кг внутривенно в течение часа

Дозы и кратность введения применяемых в методике препаратов подобраны в зависимости от особенностей их фармакокинетики, тяжести состояния больных и характера сопутствующей патологии

Озонированный физиологический раствор получали при помощи медицинского озонатора А-с-ГОКСф-5-02-ОЗОН (ОАО «Лепсе», Россия) Выходящую из аппарата озоно-кислородную смесь с управляемой концентрацией активного вещества пропускали через флакон (400 мл) со стерильным 0,9% раствором NaCl для внутривенного использования в течение 15 минут с целью насыщения раствора озоном в концентрации, рассчитанной индивидуально для каждого больного в зависимости от массы тела и степени тяжести состояния по SAPS Концентрация растворенного озона контролировалась стандартным йодтитрометрическим способом по Варес А Ю , Зайцевой В И (1982) ОФР вводился в основной группе больных в течение 3-х дней подряд внутривенно капельно со скоростью 10-20 мл/мин на фоне продолжающегося барботажа (больным контрольной группы аналогично вводился идентичный объем оксигенированного физиологического раствора)

Учитывая воздействие янтарной кислоты на обменные процессы, проявляющееся в виде восстановления энергетического потенциала клетки, реактивации аэробного гликолиза и взаимосвязанных с ним метаболических пу-

тей, целесообразным является введение реамберина во время первичной ре-гидратации, что создаёт в дальнейшем адекватный метаболический фон для действия ОФР Доза реамберина возрастает пропорционально степени тяжести состояния больных в I, II и III подгруппах, но вновь снижается в IV подгруппе в связи с общим уменьшением объема инфузионной программы на фоне декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы

Соблюдение очередности инфузии - ключевое условие для проявления эффектов озонотерапии В связи с тем, что озон оказывает терапевтическое воздействие исключительно в аэробных условиях, инфузию ОФР осуществляли только после компенсации исходного дефицита ОЦК Введение ОФР в условиях циркуляторной гипоксии и заблокированных на фоне анаэробного гликолиза путей аэробного метаболизма патогенетически не оправдано и неэффективно В I, II и IV подгруппах больных использовались минимальные терапевтические дозы озона, оказывающие антиоксидантное и реологическое действие, улучшающие кислородное обеспечение тканей В III подгруппе доза вводимого озона увеличивалась с целью достижения иммуномодулирую-щего эффекта

Для инактивации каскада СРО после введения ОФР, целесообразно использовать в качестве третьего этапа метаболической терапии высокие дозы мексидола Тяжесть состояния больных в III и IV подгруппах требует применения цитофлавина и а-липоевой кислоты для потенцирования эффектов метаболической терапии

С целью определения нормальных показателей и сравнительной оценки исходного патофизиологического фона пациентов с ГКАК, проспективно обследована группа из 20 практически здоровых людей

Методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проводились перед началом проведения терапии, на 1-2 и 3—4 сутки Исследования биохимических и гематологических показателей проводилось на анализаторе Humalyzer 2000 (Human, Германия) Уровень гликемии определялся на экспресс-анализаторе Эксан-Г (Инком, Литва) Динамика электролитного состава, КЩС и газового состава крови оценивалась на анализаторе Bayer Rapid Lab 865 (Bayer, Германия)

Показатели кислородной емкости артериальной (Са02) и смешанной венозной (Cv02) крови, артерио-венозной разницы по кислороду (C(a-v)02), доставки (D02) и потребления (V02) кислорода определялись расчетным методом на основании общепринятых формул (Корячкин В А с соавт, 2001)

Для исследования параметров центральной гемодинамики и волемиче-ских показателей (УО, СИ, ОЦК) использовался метод тетраполярной интегральной реографии на мониторном комплексе кардио-респираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01 (Диамант, Россия) по методике Тищенко МИ (1973) в модификации Волкова Ю Н с соавт (1997) при помощи программного обеспечения КМ-АР-01 (Диамант, Россия)

Уровень малонового диальдегида в плазме крови определяли колориметрическим способом (Стальная ИД, 1977) Содержание внеэритроцитар-

ного гемоглобина (ВЭГ) исследовали унифицированным гемоглобинцианид-ным методом Определение концентрации восстановленного глутатиона в гемолизатах эритроцитов проводили методом Ellman G L (1959) Активность глутатионпероксидазы в гемолизатах эритроцитов определяли по скорости окисления восстановленного глутатиона в присутствии гидроперекиси третичного бутила по методу Моина В M (1986) Активность глутатионредукта-зы в гемолизатах эритроцитов определяли спектрофотометрически по скорости окисления НАДФН+Н методом Юсуповой Л Б (1989) Определение активности супероксидцисмутазы (СОД) в гемолизатах эритроцитов проводили по методу Misra H Р и Fridovich J (1972) Определение активности каталазы в гемолизатах эритроцитов производилось по методике Королюк M А и др (1988)

Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений Анализ проводился с использованием базового пакета программ Microsoft Office 2003 Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - сред-неквадратическое отклонение (а) и стандартная ошибка (m) Для определения статистической значимости различий выборок использовался непарный односторонний t-критерий Стьюдента Достоверность изменений средних признавапсь при вероятности ошибки р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности КОС, кислородного транспорта и СРО/АОС у больных с ГКАК

Исходный патофизиологический фон у пациентов с гипергликемической кетоацидотической комой характеризуется сочетанными нарушениями КОС, кислородного транспорта и СРО/АОС

Развитие ацидоза у больных с ГКАК с одной стороны обусловлено цир-куляторной гипоксией, ишемией тканей, активацией анаэробного гликолиза и накоплением недоокисленных продуктов, с другой - липолизом, поступлением НЭЖК в кровь и кетогенезом Дефицит ОЦК прогрессивно нарастает от I подгруппы к III, несколько уменьшаясь в IV, аналогичная тенденция имеет место и в отношении динамики рН артериальной крови, который во всех подгруппах снижен по сравнению с практически здоровыми людьми (на 2,7%, 3,7%, 6,6% и 4,8% соответственно) Изменения BE соответствуют динамике рН

Прогрессирование метаболического ацидоза по мере усугубления тяжести состояния больных с ГКАК приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и, как следствие, ухудшению оксигенации крови в легких Так парциальное давление кислорода в артериальной крови в I подгруппе исследования составляет 86,8% от показателей практически здоровых людей, во II - 84,1%, в III - 79,1%, в IV - 84,3% Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови больных с ГКАК в I подгруппе исследования составляет 64,8% от показателей практически здоровых людей, во II — 57,8%, в III - 48,6%, в IV - 57,6% Снижение раС02, по-видимому, связано с

компенсаторной гипервентиляцией легких на фоне метаболического ацидоза Некоторое ухудшение элиминации С02 из кровотока на фоне сохраняющейся гипервентиляции в IV подгруппе вызвано, вероятно, нарушениями микроциркуляции на уровне в МКК, связанными с декомпенсацией сопутствующих ГКАК заболеваний сердечно-сосудистой системы

С повышением тяжести состояния пациентов происходило закономерное прогрессивное снижение СИ, связанное с одной стороны, с уменьшением венозного возврата к сердцу на фоне дегидратации и гиповолемии, и, как следствие, снижения сердечного выброса, с другой - депрессией миокарда в условиях декомпенсированного метаболического ацидоза и глубоких водно-электролитных нарушений Минимальные значения СИ (63,1% от показателей практически здоровых людей) отмечались в IV подгруппе больных и связаны, помимо вышеприведенных причин, с декомпенсацией сопутствующей СД кардиальной патологии

Кислородная емкость артериальной крови в I, II и III подгруппах повышена по сравнению с практически здоровыми людьми (на 9,2%, 18,2% и 4,3% соответственно) с одной стороны - за счет гемоконцентрации и, как следствие, высокого уровня Hb, с другой - за счет гипервентиляции на фоне метаболического ацидоза и поддержания повышенных значений Sa02 Вместе с тем, имеет место и противоположная тенденция прогрессирование метаболического ацидоза создает условия для кислотного эффекта Бора, т е смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, что приводит к ухудшению оксигенации крови в легких и снижению Sa02 Второй патогенетический механизм начинает проявляться в III подгруппе и достигает максимума в IV, где кислородная емкость артериальной крови снижена на 7,5% относительно показателей практически здоровых людей

Доставка кислорода, как показатель прямо пропорционально связанный с СИ и Са02, отражает результат их суммарного изменения по мере прогрес-сирования тяжести состояния больных с ГКАК D02 исходно снижена во всех подгруппах исследования по сравнению с группой практически здоровых людей пропорционально степени тяжести состояния больных

Артерио-венозная разница по кислороду и потребление кислорода по мере нарастания тяжести состояния больных с ГКАК достоверно снижены по сравнению с практически здоровыми людьми Так C(a-v)02 в I подгруппе больных с ГКАК составляет 81,7% от показателей практически здоровых людей, во II - 53,7%, в III - 36,6%, в IV - 29,3% Для V02 динамика по подгруппам составляет соответственно 61,4%, 38,6%, 24,9% и 18,6% По-видимому, указанные изменения обусловлены шунтированием кровотока на уровне микроциркуляторного русла с целью обеспечения эффекта «централизации» кровообращения в условиях выраженного дефицита ОЦК, циркуля-торной гипоксией и блокадой путей аэробного метаболизма на фоне анаэробного гликолиза

По мере усугубления тяжести общего состояния больных с ГКАК, происходит закономерное прогрессивное увеличение концентрации в крови маркеров свободнорадикального окисления Так прирост ВЭГ относительно

уровня, характерного для практически здоровых людей, составил по подгруппам больных с ГКАК 30,5%, 52,6%, 105,6% и 133,1% соответственно, динамика прироста МДА - 312,7%, 724,5%, 1462,5% и 2536,2% соответственно

Прогрессивное снижение уровня GSH по мере нарастания тяжести состояния, связано с особенностями патогенеза ГКАК блокадой НАДФ-зависимых путей регенерации окисленного глутатиона на фоне гипоксии, обусловленным гиперкатаболизмом падением концентрации ферментов АОС и резким снижением их активности на фоне метаболического ацидоза Снижение концентрации GSH по подгруппам исследования относительно практически здоровых людей составило 36,6%, 50,3%, 72,5% и 84,4% соответственно

Активность ГПО компенсаторно возрастает в ответ на снижение концентрации восстановленного глутатиона в I подгруппе на 53,0% от показателей, характерных для практически здоровых людей, затем начинает постепенно снижаться во II, III и IV подгруппах соответственно на 8,0%, 48,0% и 69,8% Активность ГР имеет тенденцию к прогрессивному снижению по мере усиления тяжести общего состояния больных с ГКАК, на 35,9%, 52,3%, 75,0% и 92,9% от показателей, характерных для практически здоровых людей

Изменения активности СОД и каталазы в зависимости от степени тяжести общего состояния больных с ГКАК оказались аналогичными ГПО Такая картина, по-видимому, объясняется двумя разнонаправленными процессами с одной стороны, в ответ на развитие окислительного стресса возникает тенденция к активации ферментативной АОС, с другой - имеет место падение активности ферментных систем на фоне кетоацидоза и связанное с синдромом гиперкатаболизма абсолютное снижение концентрации указанных ферментов Очевидно, первая тенденция доминирует в I подгруппе исследования, во II подгруппе они относительно уравновешены, в III и IV подгруппах доминирует вторая Помимо этого, длительное пребывание организма в состоянии окислительного стресса, что характерно для III и IV подгрупп исследования, само по себе способствует истощению ресурсов АОС Так активность СОД возрастает в I и II подгруппах на 117,8% и 54,1% от показателей, характерных для практически здоровых людей, затем постепенно снижается в III и IV подгруппах соответственно на 24,6% и 65,5% Активность каталазы повышается в I и II подгруппах на 48,6% и 18,9%, снижается в III и IV на 38,7% и 77,8%

Оценка эффективности программ метаболической коррекции у больных с ГКАК

У больных I подгруппы исследования, которым проводилась метаболическая коррекция на фоне сбалансированной по качественному и количественному составу инфузионной терапии, выявлены определенные различия в выраженности изменений показателей КОС, кислородо-транспортной функции крови, активности СРО и АОС (рис 1)

Рисунок I. Динамика изменения показателей КОС, кислородо-трансаортнШ функции крови, активности СРО и А ОС в / подгруппе исследования.

Динамика изменения рЫ артериальной крови у больных 1 подгруппы достоверно различается в основной и контрольной группах на втором и третьем этапах исследования, свидетельствуя о более быстрой стабилизации КОС. Так, если исходные значения рН снижены по сравнению с практически здоровыми людьми в среднем на 2,7%, то на втором этапе этот показатель снижен на 0,6% в основной и на 1,3% в контрольной группе; на третьем - на 0,04% и 0,6% соответственно. Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении ВЕ, где имеется достоверное различие на втором этапе исследования, нивелирующееся к третьему.

раО> в \ подгруппе прогрессивно возрастало, достигая нормальных значений уже ко второму этапу исследования. Достоверных различий между основной и контрольной группами не отмечено, что свидетельствует о ведущей роли инфузионной тактики в нормализации данного показателя. раСО; больных I подгруппы также увеличивалось, свидетельствуя об уменьшении компенсаторной гипервентиляции, и достигало нормальных значений к третьему этапу исследования в обеих группах. На втором этапе исследования отмечалось достоверное различие между основной и контрольной группами: дефицит раС02 по отношению к показателям практически здоровых людей составил 14,6% и 23,1% соответственно.

Темпы прироста СИ и Э02 достоверно не различались на этапах исследования в I подгруппе основной и контрольной групп, что свидетельствовало о ведущей роли базисной терапии ГКАК в нормализации данных показателей.

Са02 в I подгруппе имеет тенденцию к снижению в дииамике, приближаясь на 111 этапе к характерным дли практически здоровых людей значени-

ям, что достоверно более выражено в основной группе Очевидно, описываемая динамика обусловлена не только адекватным восполнением дефицита ОЦК в обеих группах, но и отмечающейся в основной группе более быстрой нормализацией КОС, микроциркуляции и тканевого дыхания на фоне проводимой метаболической коррекции

C(a-v)02 и V02 в I подгруппе на фоне проводимой терапии достоверно возрастают в основной группе относительно контрольной Так прирост С(а-v)02 в основной группе больных составляет 72,9% на втором этапе исследования и 79,8% - на третьем, в контрольной - 12,9% и 14,7% соответственно Для \Ю2 динамика по подгруппам составляет соответственно 127,9% и 151,3% в основной, 47,9% и 59,6% в контрольной Достигаемые в основной группе значения C(a-v)02 и V02 в среднем на 42-50% выше значений, характерных для практически здоровых людей, что, по-видимому, обусловлено резким усилением диссоциации оксигемоглобина в тканях в результате активации синтеза 2,3-ДФГ в эритроцитах под воздействием внутривенной озо-нотерапии

Концентрации ВЭГ и МДА в крови больных с ГКАК в I основной подгруппе исследования по отношению к контрольной имеют тенденцию к снижению в динамике на этапах исследования, достигая значений, характерных для практически здоровых людей, уже ко вторым суткам терапии В контрольной группе аналогичный результат достигается к 3-4 суткам Однонаправленные изменения уровня маркеров СРО, отмечающиеся в основной группе больных с ГКАК свидетельствуют об адекватности проводимой метаболической коррекции и достаточно быстром купировании явлений окислительного стресса

К 1-2 суткам ИТ концентрация GSH в основной группе нарастает, а в контрольной - напротив, снижается, тенденция к росту отмечается лишь к 34 суткам терапии Приближение концентрации GSH к значениям, характерным для практически здоровых людей отмечено в основной группе к 3-4 суткам ИТ По-видимому, феномен «провала» концентрации GSH в контрольной группе на II этапе исследования связан с несколькими патогенетическими моментами истощением функционального резерва АОС, недостаточным количеством субстрата для ресинтеза глутатиона на фоне синдрома гиперкатаболизма при ГКАК, явлениями дилюционного снижения концентрации GSH на фоне проводимой регидратации

Активность ГПО, исходно повышенная в I подгруппе, на II-III этапах исследования постепенно возвращается к нормальным значениям без достоверного различия в основной и контрольной группах

Активность ГР на фоне проводимой терапии имеет тенденцию к восстановлению в обеих группах, однако в основной прирост активности фермента достоверно выше, составляя относительно исходных значений соответственно 300,0% и 100,0% на втором этапе исследования, 555,6% и 145,5% на третьем

Активность СОД и каталазы в I подгруппе исследования имеет четкую тенденцию к исходному повышению В дальнейшем, на этапах исследования

происходит процесс нормализации их активности, достоверно более выраженный в основной группе.

На фоне метаболической коррекции в комплексе интенсивной терапии ["'КАК в I подгруппе происходит значительное уменьшение явлений ннсули-нррезистентности. Суммарная суточная доза вводимого инсулина снижается на этапах исследования в среднем на 27% в основной группе по отношению к контрольной (рис. 5).

Средняя продолжительность пребывания больных I подгруппы в ОРИТ составила в основной группе 2.63±0,18 суток, против 3,47±0,17 в контрольной; летальность - 6,25% и 6,67% соответственно (рис. 6).

Анализируя вышеприведенные результаты в целом, можно сделать вывод, что у больных I подгруппы, которым проводилась метаболическая коррекция на фоне базисной терапии ГКАК, происходит более быстрая и выраженная, относительно контрольной группы, стабилизация показателей КОС. кислородо-трапспортпой функции крови, свободнорадикального окисления и активности системы антиоксидинтной защиты уже ко И III этапам исследования. II целом, в / подгруппе базисная терапия достаточна для компенсации исследуемых показателей.

У больных II подгруппы, динамика изменения показателей КОС, кисло-ро до-транс л орт ной функции крови, свободнорадикального окисления И ак-тинности системы аНТиаксидантной защиты в целом оказалась аналогичной I Подгруппе исследования, с большей выраженностью проявлений в соответствии с патогенетическими особенностями ГКАК (рис. 2).

ЯЫЬо::

Рисунок 2, Динамика изменения показателей КОС, кислородо-транспортной функции крови, активности СРО и А ОС во II подгруппе исследования.

Динамика изменения pH и ВЕ артериальной крови у больных II подгруппы достоверно различается в основной и контрольной группах на втором и третьем этапах исследования Исходные значения pH снижены по сравнению с практически здоровыми людьми в среднем на 3,7%, на втором этапе этот показатель снижен на 1,1% в основной и на 1,9% в контрольной группе, на третьем - на 0,4% и 1,1%

ра02 и раС02 у больных с ГКАК во II подгруппе прогрессивно возрастали, достоверно различаясь на втором и третьем этапах исследования в основной и контрольной группах Достижение нормальных значений отмечалось в основной группе к третьему этапу исследования

Изменения СИ и Са02 во II подгруппе, достоверно различались на третьем этапе исследования, что однозначно свидетельствовало о недостаточности изолированно проводимой базисной терапии ГКАК для стабилизации указанных показателей у данной категории больных Прирост СИ на третьем этапе исследования в основной группе составил 41,2%, в контрольной -35,0% Са02 снижается к третьему этапу на 14,5% в основной и на 12,4% в контрольной группе На фоне проводимой терапии происходит увеличение D02, причем различия между основной и контрольной группой, как и в I подгруппе, недостоверны

C(a-v)02 и V02 достоверно возрастают в основной группе на этапах исследования Прирост C(a-v)02 в основной группе больных составляет 94,7% на втором этапе исследования и 102,9% - на третьем, в контрольной - 31,4% и 55,9% соответственно Для V02 динамика по подгруппам составляет соответственно 165,2% и 185,9% в основной, 73,0% и 111,7% в контрольной

Как и в первой подгруппе исследования, во второй динамика изменений уровня МДА и ВЭГ остается однонаправленной Концентрация ВЭГ в крови больных основной группы имеет достоверную тенденцию к снижению относительно контрольной на этапах исследования, достигая значений, характерных для практически здоровых людей, к 3-4 суткам интенсивной терапии В контрольной группе аналогичный результат в указанные сроки не достигался Скорость снижения уровня МДА достоверно различалась в основной и контрольной группах и уменьшилась относительно исходных значений соответственно на 29,6% и 6,9% на 1-2 сутки, на 53,0% и 21,4% на 3-4 сутки интенсивной терапии

Феномен «провала» концентрации GSH достоверно выражен в контрольной группе на 1-2 сутки интенсивной терапии Прирост уровня GSH в основной группе на этапах исследования оказался достоверно незначимым, в контрольной группе на II этапе уровень GSH снизился на 18,9%, а на III - на 17,2% относительно исходных значений

Исходно несколько сниженная относительно нормальных показателей активность ГПО в основной группе имеет тенденцию к росту вплоть до нормальных показателей к III этапу исследования, в контрольной, напротив, активность ГПО на II этапе снижена на 13,8%, к III - на 11,7% от исходных значений

Активность ГР на фоне проводимой терапии имеет достоверную тенденцию к нарастанию в основной группе; в контрольной группе прирост активности фермента Достоверно не значим.

Активность СОД и каталазы исходно повышена, в дальнейшем в основной группе на этапах исследования происходит процесс нормализации их активности; в контрольной группе эта тенденция достоверно не выражена.

Во II подгруппе суммарная суточная доза вводимого инсулина снижается на этапах исследования в среднем на 21-29% в основной группе относительно контрольной (рис, 5).

Средняя продолжительность пребывания больных II подгруппы в ©РИТ составила в основной группе 3,44±0,16 суток, против 4,33±0,21 в контрольной; летальность - 12.50% и 14,29% соответственно (рис. 6),

В целом, во II подгруппе изолированно проводимая базисная терапия достаточна для нормализации процессов кислородного транспорта, но недостаточна для стабилизации КОС и купирования явлений окислительного стресса. II основной группе стабилизация показателей кислорода-транспортной функции кроен происходит ко второму, а показателей КОС преимущественно к третьему этапу исследования Нормализация процессов СРО и частичное восстановление активности АОС отмечаются к /// этапу исследования.

У больных III подгруппы исследования (рис. 3) динамика изменений рН и ВЕ артериальной крови аналогична таковой во II подгруппе и отличается лишь выраженностью проявлений.

Рисунок 3. Динамика изменения ПОКОЗШпедеС) КОС, тспородо-транспортной функции крови, активности СРО и АОС в II! подгруппе исследования.

Исходные значения pH снижены по сравнению с практически здоровыми людьми в среднем на 6,6%, на втором этапе - на 1,4% в основной и на 3,2% в контрольной группе, на третьем - на 0,7% и 2,1% соответственно В основной группе пациентов описываемые показатели начинают приближаться к нижним границам значений, отмечаемых в подгруппе практически здоровых людей, лишь к третьему этапу исследования

ра02 у больных в III подгруппе нарастает, достоверно различаясь на втором и третьем этапах исследования К третьему этапу исследования в основной группе отмечалось достижение нормальных значений ра02 На втором и третьем этапах исследования отмечалось достоверное различие уровней рС02 в основной и контрольной группах, но, несмотря на прогрессивный рост, показатель не достигал нормальных значений в основной группе даже к третьему этапу исследования

Изменения СИ достоверно различалась на втором и третьем этапах исследования Прирост СИ на втором этапе в основной группе составил 38,5%, в контрольной - 33,8%, на третьем этапе - 46,3% и 39,7% соответственно, нормализация происходила в основной группе к III этапу

Са02 имеет тенденцию к снижению в динамике, достоверно более выраженную в основной группе к третьему этапу исследования в основной на -11,6%, в контрольной - на 3,6% На фоне проводимой терапии происходит увеличение D02 ко II этапу исследования, но различия между основной и контрольной группой по-прежнему недостоверны

Прирост C(a-v)02 в основной группе больных составляет 95,6% на втором этапе исследования и 158,4% - на третьем, в контрольной - 0,9% и 34,2% соответственно Для V02 динамика по подгруппам составляет соответственно 170,6% и 279,8% в основной, 34,4% и 86,7% в контрольной Столь выраженная положительная динамика на фоне метаболической коррекции позволяет достичь в основной группе к третьему этапу исследования значений описываемых показателей, соответствующих их нижним границам в подгруппе практически здоровых людей

Концентрация ВЭГ в крови больных с ГКАК III подгруппы имеет достоверную тенденцию к снижению в динамике на этапах исследования, причем, если в основной группе снижение данного показателя происходит прогрессивно, то в контрольной со II этапа исследования намечается тенденция к выходу его концентрации на «плато» Описываемый эффект по-видимому связан с недостаточностью изолированно проводимой базисной терапии ГКАК у данной категории больных для стабилизации СРО/АОС на фоне ин-теркуррентной гнойно-септической патологии Динамика снижения концентрации ВЭГ относительно исходных значений составила в основной и контрольной группах соответственно 32,8% и 16,6% на 1-2 сутки, 42,9% и 19,7% на 3-4 сутки интенсивной терапии

Темп снижения концентрации МДА на втором этапе исследования достоверно не различается в основной и контрольной группах Очевидно, данные изменения связаны с явлениями полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септического процесса в данной подгруппе больных и связанном с

ним периодом относительной резистентности к проводимой метаболической терапии На III этапе исследования скорость снижения уровня МДА достоверно выше в основной группе, составляя относительно исходных значений 30,3% против 17,2% в контрольной

Феномен «провала» концентрации GSH в III подгруппе на 1-2 сутки интенсивной терапии с последующей тенденцией к медленному росту сохраняется в контрольной группе Напротив, прирост концентрации GSH в основной группе на этапах исследования имеет прогрессивный характер на II этапе уровень GSH повысился на 14,7%, а на III - на 37,4% относительно исходных значений

Исходно в III подгруппе SAPS активность всех исследуемых ферментов АОС достоверно снижена по сравнению с показателями, характерными для практически здоровых людей Активность ГПО в основной группе достоверно растет, в контрольной - остается на одном уровне на всех этапах исследования

Активность ГР на фоне проводимой терапии имеет достоверную тенденцию к нарастанию в основной группе на 81,8% и 145,5% соответственно этапам исследования, в контрольной группе прирост активности фермента на втором этапе достоверно не значим, а на третьем составляет 58,1%

Активность СОД повышается в основной группе относительно исходных показателей на 35,4% ко второму и на 64,0% к третьему этапу исследования, в контрольной - соответственно на 6,8% и 15,8%

Активность каталазы в основной группе повышается на 29,4% ко II и на 45,9% к III этапу исследования относительно исходных показателей Аналогично GSH в контрольной группе на втором этапе имеет место феномен «провала» активности фермента с последующим ее восстановлением до исходных значений

Тенденция к снижению суммарной суточной дозы вводимого инсулина на фоне использования программ метаболической коррекции выражена незначительно (рис 5)

Средняя продолжительность пребывания больных III подгруппы в ОРИТ в основной группе составила 5,31±0,21, в контрольной - 6,67±0,29 суток, летальность- 35,71% и 42,85% соответственно (рис 6)

Таким образом, у больных III подгруппы анализ полученных результатов свидетельствует о том, что динамика изменения показателей КОС, кисло-родо-транспортной функции крови, свободнорадикального окисления и активности системы атпиоксидантной защиты определялась не только базисной интенсивной терапией, но и программами метаболической коррекции, направленными на устранение нарушений гомеостаза, возникаюгцих в результате сопутствующих ГКАК гнойно-воспалительных заболеваний, в значительной мере определяюгцих тяжесть состояния данной категории пациентов Тенденция к относительной стабилизации показателей свободнорадикального окисления и частичному восстановлению активности системы антиоксидашпной защиты проявляется в основной группе к третьему этапу исследования Восстановление кислородного транспорта отмечается

в основной группе к 3-4 суткам ИТ. Несмотря на максимальную среди всех подгрупп исследования дозу действующего вещества при внутривенной озо-нотерапии, в динамике не отмечено нарастания проявлении окислительного стресса

В IV подгруппе (рис. 4) уровень исходных изменений рН и ВЕ артериальной крови аналогичен таковому во II подгруппе, что связано, по-видимому, с равнозначным дефицитом ОЦК. В отличие от II подгруппы, темп нормализации указанных показателей значительно ниже, что вероятно связано с относительной резистентностью нарушений гомеостаза к проводимой терапии в связи с усугублением циркуляторной гипоксии на фоне декомпенсации сопутствующей ГКАК сердечно-сосудистой патологии.

Рисунок 4. Динамика изменения показателей КОС, кислородо-транспортной функции кроен, активности СРО и АОСв IVподгруппе исследования.

Динамика прироста ря02 и раС02 в основной и контрольной группах IV подгруппы достоверно различается на втором и третьем этапах исследования. Тенденция к нормализации р^СЬ отмечалась в основной группе к 3-4 суткам интенсивной терапии. Дефицит раССЬ по отношению к показателям практически здоровых людей составил на втором этапе 33,1% и 38,1%, на третьем - 17,7% и 24,6% соответственно.

Динамика прироста СИ на фоне интенсивной терапии достоверно различалась на третьем этапе исследования, что однозначно свидетельствует о необходимости потенцирования базисной терапии программами метаболической коррекции у данной категории больных. Прирост СИ на втором этапе исследования в основной группе составил 43,3%, в контрольной - 36,3%; па третьем этапе - 48,8% и 39,2% соответственно.

Са02, исходно сниженная в IV подгруппе в результате выраженного метаболического ацидоза, перегрузки малого круга кровообращения и, как

следствие, ухудшения окснгенации крови в легких, имеет достоверную тенденцию к повышению в основной группе ко второму этапу исследования с последующим приближением к значениям, характерным для практически здоровых людей

Увеличение D02 в динамике достоверно различается в основной и контрольной группах, что не характерно для предыдущих подгрупп исследования Прирост D02 на втором этапе исследования составил 51,2% в основной группе и 38,8% в контрольной, на третьем этапе - 57,7% и 42,0% соответственно

Динамика C(a-v)02 и V02 в IV подгруппе аналогична таковой в трех предыдущих Несмотря на выраженную положительную динамику на фоне проведения метаболической коррекции, в основной группе даже к третьему этапу исследования не удается достичь нормальных значений описываемых показателей

Исходная концентрация ВЭГ в крови больных IV подгруппы находится на максимальном уровне среди всех исследованных подгрупп Как и в III подгруппе, в контрольной группе со II этапа исследования намечается тенденция к выходу концентрации ВЭГ на «плато» Динамика снижения концентрации ВЭГ относительно исходных значений составила в основной и контрольной группах соответственно 23,8% и 10,9% на 1-2 сутки, 36,9% и 16,3% на 3-4 сутки интенсивной терапии

Динамика снижения концентрации МДА относительно исходных значений составила в основной и контрольной группах соответственно 19,5% и 6,1% на 1-2 сутки, 34,3% и 17,1% на 3-4 сутки интенсивной терапии

В контрольной группе на фоне проводимой терапии концентрация GSH остается практически на одном уровне Прирост концентрации GSH в основной группе на этапах исследования имеет прогрессивный характер на II этапе уровень GSH повышается на 29,5%, а на III - на 80,7% относительно исходных значений

Исходная активность всех исследуемых ферментов АОС в IV подгруппе SAPS имеет минимальные значения среди всех рассмотренных подгрупп В основной группе активность ГПО достоверно возрастает (на 28,8% и 74,6% соответственно этапам исследования), в контрольной - остается на одном уровне на всех этапах

Активность ГР достоверно возрастает в основной группе на 300,0% и 555,6% соответственно этапам исследования В контрольной группе прирост ферментативной активности на втором этапе составил 109,1%, а на третьем оказался достоверно не значимым

Активность СОД в основной группе повышается относительно исходных показателей на 68,5% ко второму и на 149,0% к третьему этапу исследования В контрольной группе прирост ферментативной активности на этапах исследования менее значим

Активность каталазы повышается в основной группе относительно исходных показателей на 46,2% ко II и на 105,8% к III этапу исследования Как и в III подгруппе имеет место феномен «провала» активности фермента в

контрольной группе с последующим её восстановлением до исходных значений.

Ни один из исследуемых компонентов АОС не достигает своей нормальной активности даже к 111 этапу исследовании.

Тенденция к снижению суммарной суточной дозы вводимого инсулина на фоне использования программ метаболической коррекции выражена умеренно (рис. 5).

Средняя продолжительность пребывания больных IV подгруппы в ОРИТ в основной группе составила 7,13±0,20, в контрольной — 8,26*0,30 суток; летальность - 41,66% и 58,33% соответственно (рис. 6).

Таким образом, в IV подгруппе, несмотря на меньшую по сравнению с II! подгруппой выраженность нарушений КОС и кис л ородо-транс портной функции крови, иаличщ сопутствующей кардиальной патологии способствует максимально развернутым проявлениям окислительного стресса и более медленной стабилизации гамеостатических показателей, да же при сочетании базисной терапии с предлагаемыми программами метаболической коррекции.

В целом выявлена недостаточность изолированно проводимой базисной терапии ГКАК для нормализации состояния больных с ГКАК и предотвращения необратимых изменений гомеостаза, приводящих к легальным исходам. Напротив, дифференцированное использование программ метаболической коррекции способствует быстрой и эффективной стабилизации показателей свободнорадикального окисления и активности системы антиокси-дантной защиты организма, кислотно-основного состояния, газового состава крови, транспорта и утилизации кислорода, тем самым уменьшает проявления синдрома гиперкатаболизма, эндогенной интоксикации, полиорганной дисфункции, и, в конечном итоге, приводит к снижению уровня летальности.

Рисунпк 5. Динамика изменения суммарной суточный дозы вводимого инсулина.

Рисун/tк 6. Динамика ншенення летальности nit подгруппам исследовании.

ВЫВОДЫ

1 У больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, имеют место прогрессивно нарастающие, по мере усиления тяжести состояния, сочетанные нарушения КОС, кислородного транспорта и баланса СРО/АОС

2 Изолированно проводимая базисная терапия ГКАК в 44,8% случаев недостаточна для нормализации кислородного транспорта, в 72,4% случаев не обеспечивает полноценной защиты организма от оксидантного стресса и постгипоксических нарушений метаболизма

3 В составе интенсивной терапии ГКАК целесообразно применение программ метаболической коррекции, предполагающих использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и анти-оксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS

4 Предлагаемые программы метаболической коррекции у больных с ГКАК в сочетании с базисной терапией позволяют к 3—4 суткам пребывания в ОРИТ компенсировать нарушения КОС в 79,3% случаев, в 55,2% - сбалансировать СРО/АОС, в 79,3%- нормализовать кислородный транспорт

5 Использование программ метаболической коррекции в составе комплексной интенсивной терапии ГКАК способствует уменьшению явлений инсу-линорезистентности (суточная доза инсулина снижается на 8-27%)

6 Разработанные программы метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, достоверно способствуют уменьшению сроков пребывания пациентов в ОРИТ на 14—24% и снижению уровня летальности на 0,4—16,7%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выборе тактики комплексной интенсивной терапии ГКАК следует предварительно объективизировать тяжесть состояния больных Наиболее целесообразно для этой цели использование шкалы SAPS

2 В составе интенсивной терапии ГКАК целесообразно применение программ метаболической коррекции, предполагающих использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и анти-оксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS

3 Использование инфузионных программ, дифференцированных с учетом тяжести состояния пациентов, является наиболее патогенетически обоснованным вариантом регидратации у больных с ГКАК

4 Комплексная интенсивная терапия ГКАК с использованием программ метаболической коррекции может быть рекомендована к применению в практической деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии, эндокринологии и общей терапии, как метод, способствующий эффективной стабилизации показателей КОС, СРО/АОС и кислородного транспорта, уменьшению сроков пребывания больных в стационаре и снижению уровня летальности

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Туманян С В , Марисов Р Г , Мирзоянц С Л , Сидько Д В Современные аспекты инфузионной терапии у больных с диабетической гипергликеми-ческой кетоацидотической комой // Вестник интенсивной терапии -2004 -№5 - С 132-136

2 Туманян С В , Марисов Р Г , Мирзоянц С Л , Сидько Д В Пути оптимизации инфузионной терапии у больных с диабетической гипергликемиче-ской кетоацидотической комой // Анестезиология и реаниматология -2004 -№3 -С 36-39

3 С Туманян С В , Марисов Р Г , Мирзоянц С Л , Сидько Д В Новые подходы к систематизации больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой // Материалы V научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» 21-23 октября - М, 2004 - С 370-371

4 Туманян С В , Марисов Р Г , Мирзоянц С Л , Сидько Д В Современный взгляд на проблему инфузионной терапии у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой // Материалы V научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» 21-23 октября - М , 2004 - С 371-372

5 Туманян С В , Сидько Д В Протокол инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической комой основные принципы // Вестник интенсивной терапии -2005-№5 -С 47-49

6 Туманян С В , Сидько Д В Современные аспекты коррекции метаболических нарушений при диабетической гипергликемической кетоацидотической коме // Биомедицина - 2006 - №3 - С 76-77

7 Туманян С В , Сидько Д В Коррекция метаболических нарушений при диабетической гипергликемической кетоацидотической коме основные принципы // Материалы Всероссийскго съезда анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 7-10 ноября - М , 2006 — С 130-131

8 Туманян С В , Сидько Д В Новые подходы к коррекции метаболических нарушений у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой // Материалы X Съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов 19-22 сентября - С -Петербург, 2006 - С 438-439

9 Туманян С В , Сидько Д В , Марисов Р Г Современные подходы к проблеме инфузионной терапии у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой // Материалы X Съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов 19-22 сентября - С-Петербург, 2006 -С 439-440

10 Туманян С В , Сидько Д В , Марисов Р Г , Здирук С В Интенсивная терапия гипергликемической кетоацидотической комы у больных сахарным диабетом Учебно-методическое пособие - Ростов-на-Дону, ГОУВПО Ро-стГМУ Росздрава, 2007 - 40 с

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 109 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

6 ■ • ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (FKAK) - тяжелое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тканевой: гипоксией;, синдромом, эндогенной интоксикации, водно-электролитным дисбалансом, метаболическими расг стройствами; нарушениями кислотно-основного равновесия, активацией: процест сов свободнорадикального окисления; полиорганной дисфункцией (АметовА.С. с соавт. 2001, Балаболкин МЖ 2002, Дедов И.Ш с соавт. 2002).

Несвоевременная и не всегда адекватно проводимая терапия Г'КАК способствует высокой- летальностщу этой категории больных, колеблющейся, по данным . различных авторов, в-пределах от 8 до 50% (Старостина E.F., 2004; Krane Е., 1987; Greene S., 1993). Присоединение интеркуррентных заболеваний, преимущественно воспалительного генеза, ухудшает прогноз (Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М., 2001; Ефимов A.C., Скробонская H.A. и: др., 2000;: Abbott КС. et al., 2003).

Патогенетической основой интенсивной терапии ГКАК является сочетание инсулинотерапии, коррекцию нарушений водно-электролитного обмена;, ацидоза^ дисметаболизма, тканевой гипоксии (Потёмкин В.В. 1987, Сумин: С.А. 2002). Необходимо отметить, что в настоящее время'в научной литературе не достаточно широко освещены вопросы коррекцишметаболических нарушений у данной категории больных. Не изучена возможность. использования комплексной антиокси-дантной терапии, в т.ч. с применением малых доз медицинского озона; в зависимости от тяжести состояния; больного и характерашатологического процесса, вызвавшего декомпенсацию сахарного диабета. ■

Цель исследования

Разработка дифференцированного подхода, к выбору патогенетически; обоснованной коррекции метаболических нарушений в составе интенсивной терапии у больных с диабетической гипергликемической кетоацидотической комой!

Задачи исследования

1. Изучить процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, особенности функционирования кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния у больных с диабетической гиперглике-мической кетоацидотической комой.

2. Оценить изменения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирование кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния при проведении интенсивной терапии ГКАК.

3. Разработать дифференцированные программы метаболической коррекции и обосновать целесообразность их использования в составе интенсивной терапии у больных с ГКАК.

4. Оценить эффективность коррекции метаболических нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии ГКАК на основании анализа процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирования кислородно-транспортной системы и показателей кислотно-основного состояния.

Научная новизна исследования

1. В работе впервые разработаны программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, предполагающие использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и антиоксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния пациентов по шкале SAPS.

2. Впервые патогенетически обосновано использование дифференцированных программ метаболической коррекции у больных с ГКАК, определен порядок введения озонированного физиологического раствора, антигипоксантов и антиоксидантов.

3. Впервые изучены процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, особенности функционирования кислородно-транспортной системы и показатели кислотно-основного состояния при использовании изолированно проводимой базисной терапии ГКАК и её сочетании с дифференцированными программами метаболической коррекции.

4. Установлено, что изолированно проводимая базисная терапия не обеспечивает адекватной метаболической защиты у больных с ГКАК.

5. Разработанные патогенетически обоснованные программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, позволяют улучшить качество интенсивной терапии, достаточно эффективно и быстро сбалансировать показатели кислотно-основного состояния, процессы свободнорадикального окисления и антиокси-дантной защиты, нормализовать функцию кислородно-транспортной системы, что способствует уменьшению сроков пребывания больных в ОРИТ и снижению уровня летальности.

Научно-практическая значимость работы

Полученные данные уточняют представления об особенностях исходного состояния процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, функционирования кислородно-транспортной системы и показателей; кислотно-основного состояния у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК.

Объективная оценка степени тяжести состояния по шкале SAPS позволяет рационально определить качественное и количественное соотношение компонентов при проведении метаболической коррекции у больных с ГКАК.

На основании полученных результатов исследования подана заявка на изобретение №2006124882 «Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой». Приоритет изобретения от 11 июля 2006 года.

Дифференцированный подход к построению комплексной интенсивной терапии ГКАК в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS способствует достаточно быстрой и эффективной нормализации процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, стабилизации кислородно-транспортной системы и показателей кислотно-основного состояния, предотвращает развитие постгипоксических осложнений, что в конечном итоге способствует уменьшению сроков пребывания больных в ОРИТ.

Простота, доступность и высокая клиническая эффективность разработанных программ метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, позволяют широко использовать их в практической деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии, эндокринологии и общей терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, в исходном состоянии выявлены сочетанные нарушения КОС, кислородного транспорта и баланса СРО/АОС.

2. Изолированно проводимая базисная терапия ГКАК, включающая в себя устранение инсулиновой недостаточности, дифференцированную в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния пациентов инфузионную терапию, коррекцию нарушений ВЭБ, КЩС и осмолярности, не обеспечивает полноценной защиты организма от оксидантного стресса и постгипоксических нарушений метаболизма.

3. Предлагаемые программы метаболической коррекции у больных с ГКАК, позволяют в сочетании с базисной терапией эффективно сбалансировать показатели кислотно-основного состояния, процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, нормализовать функцию кислородно-транспортной системы.

4. Разработанные программы метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, способствуют уменьшению сроков пребывания пациентов в ОРИТ и снижению уровня летальности.

Реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, подана заявка на изобретение №2006124882 «Способ комплексной инфузионной терапии у больных с гипергликемической кетоацидотической диабетической комой» (приоритет изобретения от 11 июля 2006 года).

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2004), на П Всероссийской научной конференции "Протоколы и стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик, 2005), на конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологи и биомедицине», посвященной 30-летию создания первой в стране кафедры клинической фармакологии (Ростов-на-Дону, 2006), на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006), на X Съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (С.- Петербург, 2006).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет" и ГУЗ ОБ №2 (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V курса и учебными ординаторами курса анестезиологии и реаниматологии РостГМУ кафедры хирургических болезней №1 РостГМУ.

Структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 23 таблицы, иллюстрирована

ВЫВОДЫ

1.У больных сахарным диабетом, осложненным гипергликемической кетоа-цидотической комой, имеют место прогрессивно нарастающие, по мере усиления тяжести состояния, сочетанные нарушения КОС, кислородного транспорта и баланса СРО/АОС.

2. Изолированно проводимая базисная терапия ГКАК в 44,8% случаев недостаточна для нормализации кислородного транспорта, в 72,4% случаев не обеспечивает полноценной защиты организма от оксидантного стресса и постгипоксических нарушений метаболизма.

3. В составе интенсивной, терапии ГКАК целесообразно применение программ; метаболической коррекции, предполагающих использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и анти-оксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS; ,.

4. Предлагаемые программы метаболической коррекции у больных с ГКАК в сочетании с базисной терапией позволяют к 3-4 суткам- пребывания в ОРИТ компенсировать нарушения КОС в 79,3% случаев, в 55,2% - сбалансировать СРО/АОС, в 79,3% — нормализовать кислородный транспорт.

5. Использование программ метаболической коррекции в составе комплексной-интенсивной терапии ГКАК способствует уменьшению явлений инсу-линорезистентности (суммарная; суточная доза вводимого инсулина снижается на 8—27%).

6. Разработанные программы метаболической коррекции у больных сахарным диабетом, осложненным ГКАК, достоверно способствуют уменьшению сроков пребывания пациентов в ОРИТ на 14-24% и снижению уровня летальности на 0,4-16,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики комплексной интенсивной терапии ГКАК следует предварительно объективизировать тяжесть состояния больных. Наиболее целесообразно для этой цели использование шкалы SAPS.

2. В составе интенсивной терапии ГКАК целесообразно применение программ метаболической коррекции, предполагающих использование различных комбинаций внутривенной озонотерапии, антигипоксантов и анти-оксидантов в зависимости от интегральной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS.

3. Использование инфузионных программ, дифференцированных с учетом тяжести состояния пациентов, является наиболее патогенетически обоснованным вариантом регидратации у больных с ГКАК.

4. Комплексная интенсивная терапия ГКАК с использованием программ метаболической коррекции может быть рекомендована к примененшо в практической деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии, эндокринологии и общей терапии, как метод, способствующий эффективной стабилизации показателей КОС, СРО/АОС и кислородного транспорта,, уменьшению сроков пребывания больных в стационаре и снижению уровня летальности.