Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексной интенсивной терапии при диабетической кетоацидотической коме

^ На правах рукописи

о

4 . ШИЛОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НЕПРЯМОЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЕ

14.00.37. — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степения кандидата медицинских наук

Москва

— 1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук профессор Долина O.A.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Кандидат медицинских наук доцент Мкртумян A.M.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук профессор В.Д. Малышев Доктор медицинских наук профессор Н.М. Федоровский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится «____»_1996г.

в «_» часов на заседании диссертационного Совета при

Московском медицинском стоматологическом институте по адресу 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им. H.A. Семашко (г. Москва, ул. Вучетича, д.9А).

Автореферат разослан «_»_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Б.М. Уртаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.

Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК) сопровождается тяжелыми изменениями эндокринно-метаболических процессов и требует применения экстренных реанимационных мер (М.И. Балаболкин, 1994, А.С.Ефимов с соавт., 1982, B.C. Лукьянчи-ков с соав., 1993).

В основе ДКК лежит инсулиновая недостаточность и повышенная секреция контринсулярных гормонов. Это приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового видов обмена. Дисбаланс углеводного обмена ведет к снижению утилизации глюкозы периферическими "инсулинозавиеимыми" тканями, активизации гликогенолиза, глюконеогенеза и проявляется развитием гипергликемии, гиперосмолярности. Расстройства жирового обмена сопровождаются усилением липолиза и кетогенеза, в результате чего увеличивается в крови концентрация кетоновых тел, триг-лицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), липопротеидов. Нарушения белкового обмена проявляются распадом белка, потерей калия и азота. Поэтому ведущими патологическими синдромами ДКК являются: гипергликемия, гяперосмолярная дегидратация, гипоэлектролитемия, метаболический ацидоз, снижение оксиге-нации тканей преимущественно за счет повышения концентрации гликированного гемоглобина, развитие микро и макроангиопатий (Е.А.Васюкова с соавт., 1982, A.C. Ефимов с соавт., .1987, Н.Т.Старкова, 1991, Дж. Теппермен, 1989, В. Хартиг, 1982).

Учитывая тяжелую степень метаболических изменений и высокий процент летальности при ДКК от ZZ до 50% (М.И.Балабол-

кин, 1994, А.П. Калинин с соавт., 1987, А.Г. Мазовецкий с соавт.,1987) проблема интенсивной терапии у больных с ДКК остается актуальной. В последние годы появились сообщения о целесообразности использования в комплексной интенсивной терапии метода непрямого электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия (NaCIO). Это обусловлено способностью NaCIO окислять токсические компоненты крови, устранять метаболический ацидоз, снижать осмолярность крови, воздействовать на липидные структуры клеточных мембран, изменяя их проницаемость, проникать во внутрь эритроцитов и вызывать модификацию гемоглобина (Н.С.Бицунов с соавт., 1989, Н.М. Федоровский, 1993).

Вместе с тем, несмотря на появление работ об использование в комплексном лечении больных с ДКК метода НЭХО крови,, многие вопросы, касащиеся влияния NaCIO на метаболические процессы, оксигенацио тканей, липидный обмен, содержание электролитов в плазме, остаются недостаточно изученными.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ является повышение эффективности лечения больных с ДКК путем применения метода непрямого электрохимического окисления крови в комплексной интенсивной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. У больных с диабетической кетоацидотической комой провести оценку показателей кислотно-основного состояния (КОС) крови при умеренном и тяжелом метаболическом ацидозе до и после инфузии гипохлорита натрия.

2. Изучить влияние гипохлорита натрия на концентрацию гликированного гемоглобина.

3. Исследовать влияние внутривенного введения гипохлорита натрия на липидный обмен, осмолярность крови и содержа-

ние электролитов плазмы.

4. Оценить эффективность использования метода НЭХО крови в комплексном лечении больных с ДКК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые у больных с ДКК совместно с традиционными методами лечения в комплексной интенсивной терапии использован гипохлорит натрия. Выявлено, что применение ЫаСЮ у больных с ДКК приводит к коррекции умеренного и тяжелого метаболического ацидоза. Обнаружено, что под влиянием гипохлорита натрия происходит уменьшение концентрации гликированного гемоглобина и улучшение тканевой оксигенации. Доказано, что МаСЮ вызывает снижение гиперлипидемии, осмолярноети и способствует окислению токсических метаболитов крови (мочевины, креатинина).

Применение метода НЭХО крови с помощью гипохлорита натрия в комплексе с регидратацией, инсулинотерапией, коррекцией электролитных и микроциркуляторных расстройств позволило снизить количество осложнений, связанных с метаболическими нарушениями, и процент летальности при диабетической кетоа-цидотической коме с 37,до 20,6%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫГ

Внедрен в клиническую практику метод внутривенного непрямого электрохимического окисления крови у больных с ДКК с целью коррекции метаболического ацидоза, нормализации липид-ного обмена и улучшения оксигенации тканей за счет уменьшения концентрации гликированного гемоглобина.

Улучшены результаты лечения больных с ДКК, что выража-

Г

ется в снижении летальности.

' РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанный способ лечения больных с ДКК используется

\

на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и общей хирургии Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова, на базах городских клинических больниц 67 и 23 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ. Основные положения работы доложены на 10 Пленуме Правления Всеросийско-го общества анестезиологов и реаниматологов (Нижний-Новго-род, 1995) и 5-ом Всеросийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов," практических рекомендации и указателя литературы, содержащего 103 отечественных и 93 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты лечения 68 больных с ДКК (39 (56,7%) женщин и 29 (43,3%) мужчин) в возрасте от 15 лет до 71 года, которым в комплексном лечении применялр гипохлорит натрия (основная группа). Из них у 54 (79,4%) больных отмечаем 1-ый тип и у 14 (20,6%) - 2-ой тип сахарного диабета. У 33 (48,5%) больных определена средняя степей тяжести сахарного диабета и у 35 (51,5%) - тяжелая (по клас-

'сификации М.И.Балаболкин, 1994). Контрольную группу составили 112 больных (74 (66,1%) женщины и 38 (33,9%) мужчин) в возрасте от 16 до 78 лет, у которых в комплексной интенсивной терапии не использовали гипохлорит натрия. Из них у 76 (67,8%) больных выявлен 1-ый тип и у 36 (32,2%) - 2-ой тип сахарного диабета. У 45 (40,2%) больных наблюдалась средняя степень тяжести и у 67 (59,8%) - тяжелая степень тяжести сахарного диабета.

Клиническая картина у больных с ДКК как в основной так и в контрольной группах определялась кетоацидозом, дегидратацией, сопутствующими заболеваниями и осложнениями сахарного диабета, которые представлены в таблицах 1,2.

Всем больным в основной и в контрольной группах проводили общепринятое лечение, включающее регидратацию, инсули-нотерапию, коррекцию электролитных нарушений, метаболического ацидоза, микроциркуляции, тканевой перфузии, лечение гнойно-воспалительных заболеваний.

В комплексную интенсивную терапию у больных с ДКК в основной группе включен метод непрямого электрохимического окисления крови - внутривенное введение гипохлорита натрия. Метод и представляет собой моделирование монооксигеназной детоксикационной функции печени на цитохроме Р-450. ЫаСЮ получают путем электролиза изотонического раствора хлорида натрия в специальных электрохимических установках ЭДО-4.

Раствор гипохлорита натрия вводили внутривенно в одну из центральных вен, в концентрации 600 мг/л и в объеме 1/10 ОЦК за сеанс со скоростью 40-60 капель в минуту в условиях относительной нормоволемии (предварительно проводили регид-

Таблица 1. Сопутствующие заболевания и осложнения в основной группе больных с ДКК

II- !| Сопутствующие заболевания - (.Тип сахарного диабета .......- » Всего 1

|| и осложнения ДКК || 1-тип | 1 2-тип я

|| Диабетическая нефропатия II 34 | 1 7 il 41 II (60,3%) ||

I Пневмонии II из них абсцедирующие 7 1 1 1 2 1 9 II (13,2%) II

| Обострение хронического || холецистита и панкреатита Б | 1 4 9 II 113,2%)»

|| Диабетическая Гангрена || пальцев стопы 2 1 1 1 L - со S-i

|| Острый инфаркт миокарда II 1 1 1 - 1 II (1,5%) II

| Отек головного мозга с | дислокацией ствола 4 I 1 - 4 II (5,9%) ||

|| Лактатацидемическая диабе -|| тическая кома и 1 1 1 | 1 1 II (1,5%)I , . , ч

Таблица 2. Сопутствующие заболевания и осложнения рольной группе больных с ДКК в конт-

г--------... „ г —„ II || Сопутствующие заболевания || и осложнения ДКК и Тип сахарного диабета Всего il

1 1-тип | 1 2-тип

II 1 Диабетическая нефропатия 1 45 | Г /12 57 II (50,9%)1

|| Пневмонии || из них абсцедирующие 14 I 2 1 4 2 18 1 (16,1%) ||

|| Обострение хронического || холецистита и панкреатита 3 1 1 2 5 11 (4,5%) ||

I Гнойно-воспалительные за-|| болевания 4 I 1 4 8 II (7,1%) II

I Диабетическая гангрена II пальцев стопы 3 I 1 1 4 II (3,6%)|

|| Острый инфаркт миокарда з 1 3 6 II (5,3%) ||

■ II Острое нарушение мозгового II кровообращения з 1 6 9 II (8,0%) ||

II Отек головного мозга с || дислокацией ствола. п___________ 1 1 1 1 4 5 II (4 ,5%) || ___________и

ратацию в объеме 2-3-х литров). В течение суток в подавляющем большинстве наблюдений инфузию осуществляли однократно. Повторные инфузии проводили у 16 (23,5%) больных по показаниям. Объем NaCIO за сутки при этом не превышал 1/6 ОЦК.

Методы исследования

Кислотно-основное состояние (КОС) и газовый состав крови определяли на аппарате " Corning" (Англия). Для исследования капиллярную кровь получали из пальца кисти и мочки уха. Электролиты в плазме - калий и натрий определяли на анализаторе FP-901 "Лабсистем" (Финляндия) и аппарате ФПА (Россия). Концентрации в крови: общего белка, триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), 3-липопротеидов (ОЛП), а-ли-попротеидов (ссЛП), креатинина, мочевины определяли на анализаторе FP-901 "Лабсистем" и наборами "Randox Laboratories L.T.D. (Англия).

Осмолярность крови измеряли с помощью аппарата "Осмометр" или рассчитывали по формуле Джексона.

Концентрацию лакгата в крови определяли наборами "Randox Laboratories L.T.D." КОС, электролиты в крови, осмолярность и все биохимические показатели крови исследовали в динамике .

Концентрацию исходного уровня глюкозы в крови и через каждые 1-3 часа определяли экспресс-методом на аппарате "Эк-сан-г".

Кетоновые тела в крови и в моче исследовали диагностическими полосками - набор "Lachema" при поступлении, через 12 часов, 24 часа, 48 часов после инфузии NaCIO.

Для определения уровня НвА1С использовали диагностику^ "В1оЬгаз" - ионнообменный метод.

Гликированный гемоглобин определяли при поступлении, через 2 часа, 6 часов,, 24 часа после инфузии МаСЬО.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики. Достоверность результатов рассчитывалась'по критериям Стьюдента. Различие расценивалось как достоверное при вероятности отличия сравниваемых величин более Р<0.05 (более 95%).

Результаты исследования

Коррекцию уровня глюкозы в крови осуществляли путем внутривенного капельного введения инсулина с помощью, дозаторов. . У 36 (53,0%) больных при уровне глюкозы в крови больше 20 ммоль/л доза инсулина составляла 8-10 БД/час. У 32 (47,0%) больных при уровне глюкозы в крови меньше 20 ммоль/л доза инсулина не превышала 4-6 ЕД/чае. Во время введения ги-похлорита натрия дозу инсулина уменьшали на 50% для предотвращения быстрого снижения уровня глюкозы в крови. Скорость снижения глюкозы в крови составляла 2-3 ммоль/л/ч. После ее снижения до 11-13 ммоль/л начинали инфузию 10% раствора глюкозы с инсулином (в среднем 6-10 ЕД/ч), не допуская снижения уровня глюкозы в крови ниже 8-10 ммоль/л.

Влияние гипохлорита натрия на показатели КОС и газового состава крови

Все больные в зависимости от степени тяжести метаболического ацидоза разделены на две группы по классификации

Glenn D. et. al. 1990

1 группу составили больные с умеренным метаболическим ацидозом, у которых рН артериальной крови больше или равно 7,15 или рН венозной крови больше или равно 7,10.

В данную группу вошли 15 больных с ДКК. Из них 9 больных имели 1-ый тип и 6 - 2-ой тип сахарного диабета.

2 группа представлена больными с тяжелым метаболическим ацидозом, у которых рН артериальной крови меньше 7,'15 или рН венозной крови меньше 7,10.

Во вторую группу вошли 53 больных с ДКК. Из них 45 больных имели 1-ый тип и 8 - 2-ой тип сахарного диабета.

Умеренный и тяжелый метаболический ацидоз встречался у 54 (79,4 %) больных с 1-ым типом сахарного диабета и у 14 (20,6%) больных со 2-ым типом сахарного диабета в стадии декомпенсации. Для больных с 1-ым типом сахарного диабета метаболический ацидоз являлся осложнением основного заболевания и проявлялся в виде диабетической кетоацидотической комы. Метаболический ацидоз у больных со 2-ым типом сахарного диабета можно объяснить присоединившимися сопутствующими заболеваниями (гнойно-воспалительными, сердечно-сосудистыми, почечно-печеночными и другими).

Анализируя влияние NaCIO на показатели КОС крови у больных с умеренным метаболическим ацидозом, отмечали достоверное улучшение показателей рН, рСОг, НСО3, BE через 6 часов и 24 часа от начала его введения.

Результаты исследований показателей КОС и газового состава крови в данной группе больных представлены в таблице • 3 и на рис 1.

Влияние №СЮ на КОС и газовый состав крови при умеренном метаболическом ацидозе (М ± ш; п = 15).

Таблица 3

Показатели До введения NaCIO Через 6 часов Через 24 часа

рн 7,15±0,01 7,28±0,01"* 7,43±0,02"*

рС02 (мм рт ст) 21,1±0,9 30,7±1,5'" 31,0±1,8*"

НСОэ 8,1 ±0,4 12,8±0,8"* 17,8±0,4*"

ВЕ -18,8±0,6 -12,6±0,8*" -7,3±2,6"

р02 (мм рт ст) 75,6±8,9 85,5±5,1 91,0±3,7

Примечание: ** - р<0,01, - р<0,001 по сравнению с исходными данными.

РИС. 1

Принимая во внимание, что нормализация показателей КОС под воздействием ИаСЮ наблюдалась не у всех больных с тяжелым метаболическим ацидозом, выделены две подгруппы больных с различной реакцией КОС на введение гипохлорита натрия: Осн-1 и Осн-2.

Подгруппа 0сн-1 состояла из 31 больного (58,5%), у которых внутривенное введение ИаСЮ приводило к нормализации показателей КОС крови.

Результаты исследований показателей КОС и газового состава крови в данной подгруппе больных представлены в таблице

4 и на рис 2.

Следует отметить, что в эту подгруппу вошли 27 больных с 1-ым и 4 больных со 2-ым типом сахарного диабета преимущественно со средней степенью тяжести СД и без выраженных сопутствующих заболеваний.

В данной - подгруппе выявлено достоверное увеличение рОг на 17-18% (р<0,05) через 24 часа от начала введения гипохлорита натрия, что можно объяснить тем, что последний разрушает стойкое соединение гликированного гемоглобина и тем самым улучшает трофику тканей за счет более эффективной тканевой перфузии и оксигенации.

Подгруппа Осн-2 состояла из 22 больных (41,5%), у которых внутривенное введение гипохлорита натрия не корригировало метаболический ацидоз.

Результаты исследований показателей КОС и газового состава крови в данной подгруппе больных представлены в таблице

5 и на рис 3.

В подгруппе Осн-2 у 18 больных был 1-ый тип и у 4 -

-12-

Влияние NaCIO на КОС и газовый состав крови при тяжелом метаболическом ацидозе в подгруппе Осн-1. (М± m; п = 31)

Таблица 4

Показатели До введения NaCIO Через 6 часов Через 24 часа ||

рН 6,9110,02 7,2410,02*" 7,3910,01***

pCOz (мм рт ст) 12,310,6 20,1±0,9"* 28,311,5***

нсо3 3,110,2 10,9i1,2*" 17,111,1"*

BE -30,0±0,9 -15,012,6*** -5,910,9"*

р02 (ммртст) 65,212,6 73,4±3,5 77,5±4,1*

Примечание: *-р<0,05, "* - р<0,001 по сравнению с исходными данными.

80

60

4С

-30

-40

В До введения NaCIO ЕЗ Через 6 часов ■ Через 24 часа

-13-

Влияние №СЮ на КОС и газовый состав крови при тяжелом метаболическом ацидозе в подгруппе Осн-2. (М ± т; п = 22)

Таблица 5

Показатели введения №СЮ Через 6 часов Че^еэ 24 часа

рН 6,88±0,02 7,04±0,01"* 7,23±0,03*"

рС02 (мм рт ст) 11,3*0,7 11,0±0,9 19,3±0,В*"

НС03 2,5±0,3 4,3±0,3" 8,9±1,1"*

ВЕ -31,3+0,7' -23,8±0,8*** -12,5±0,7*"

рОг (мм рт ст) 67,2±2,4 59,5±1,5 58,4±2,1

Примечание: **-р<0,01, ***- р<0,001 по сравнениго с исходными данными.

30 I--

' 3.5

, 11.3 п :

[______ _ __ ______- ГГ*"*

1 6,03 7,04 7,23 ). •-' '•

рН

| -10 ь

рСОг (мм рт

-------------ст)_.

________ а, з___

Н^ГТ Л '

.. 1

а

рОг (ММ

рт

— ст)---

1-23.8

■31,3

Б До введения ЫаСЮ £2 Через 6 часов В Через 24 часа

2-ой тип сахарного диабета тяжелого течения, осложнивщегос5 сопутствующими заболеваниями.

Отсутствие заметной нормализации показателей КОС кров! при достоверных их изменениях, снижение парциального давления кислорода в подгруппе 0сн-2 при применении ИаСЮ через £ часов после его введения можно объяснить длительной декомпенсацией метаболического ацидоза, тяжелой формой сахарногс диабета с развитием полиорганной недостаточности, сопутствующими заболеваниями и осложнениями, увеличением содержанш лактата в крови.

В связи с тем, что применение гипохлорита натрия у всез больных этой подгруппы не вызывало выраженной нормализацш ,КОС крови, для дальнейшей коррекции метаболического ацидозг через 6 часов после его введения использовали 4% раствор бикарбоната натрия,в дозе, рассчитанной по формуле С(ВЕ-8) 1 масса тела (кг)3/2.

После коррекции метаболического ацидоза бикарбонато>, натрия через 24 часа от начала комплексной интенсивной терапии удалось временно стабилизировать показатели КОС крови. \

Временная стабилизация показателей КОС крови у 7 больных сопровождалась повышением осмолярности крови с 348,0±5,4 мосмоль/л до 392,0±7,5 мосмоль/л (р<0,01), увеличением концентрации Иа+ с 145,1±12,6 ммоль/л дс 182,0±2,7 ммоль/л (р<0,05), снижением содержания К+ в плазме с 3,6±0,3 ммоль/л до 2,0±0,2 ммоль/л (р<0,01), увеличением концентрации лактата в крови до 250-270 ЕД/л. Клинически это проявлялось углублением комы, прогрессированием отекг мозга с развитием дислокационного синдрома и нестабильной

гемодинамикой.

Эти изменения могут быть связаны с введением растворов, содержащих ионы натрия, недостаточной коррекцией ионов ка-1ия, активизацией ренин-ангиотензиновой системы с развитием зторичного гиперальдостеронизма (Дж. Теппермен, 1989), нали-шем у этих больных диабетической нефропатии, что подтверждалось лабораторными данными увеличением креатинина до ],25±0,02 ммоль/л, мочевины крови до 25,7±0,8 ммоль/л.

Аналогичные исследования проведены в контрольной группе Зольных с ДКК, у которых коррекцию декомпенсированного метаболического ацидоза проводили 4% раствором бикарбоната нат->ия. Контрольная группа состояла из 55 больных с ДКК. Из них 12 больных с умеренным и 43 больных с тяжелым метаболическим щидозом.

Проведенные исследования показали, что бикарбонат нат-зия нормализует показатели КОС у всех больных с умеренным метаболическим ацидозом. Тяжелый метаболический ацидоз после применения бикарбоната натрия нормализовывался только у 27 (62,7%) больных со средней и .тяжелой степенью тяжести сахар--юго диабета.

У 16 (37,3%) больных с тяжелым метаболическим ацидозом использование бикарбоната натрия не привело к стабилизации показателей КОС.

Результаты исследований показателей КОС и газового состава крови у этих больных представлены в таблице б и на рис 1.

В связи с тем, что применение 4% раствора бикарбоната затрия в дозе, рассчитанной по формуле, не привело к коррек-

Влияние бикарбоната натрия на КОС и газовый состав крови при тяжелом метаболическом ацидозе в подгруппе Контр-2. (М± ш; п = 16)

Таблица 6

Показатели До введения бикарбоната натрия Через 6 часов Через 24 часа

рН 6,9010,02 6,97±0,03 7,04±0,03*

рС02 (мм рт ст) 13,1±0,6 8,9±0,9" 13,8±1,7

НСОэ 3,0±0,4 3,4±0,3 4,2±0,9

ВЕ -2Э,7±0,6 -26,7±0,8" -25,411,3*

р02 (ммртст)а) 67,6±2,7 53,7±1,5" 51,6±1,6"

рОг (мм ртст) 6) 112,0±3,8 . 96,1±3,6* 105,2±3,4

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01 по сравнению с исходными данными.

ВДо введения 6икар<5оната натрия ЁЗ Через 6 часов ■ Через 24 часа

ции КОС крови, через 6 часов от начала его инфузии дополнительно введи расчетную дозу 3,66% раствора трисамина натрия.

Отсутствие стабилизации показателей КОС крови после назначения 4% раствора бикарбоната натрия, трисамина и проведения интенсивной терапии мы объясняем следующими причинами: крайне тяжелым состоянием больных за счет основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений, увеличением содержания лактата в крови, наличием почечного канальцевого ацидоза (Р.Б. Тейлор, 1995).

Анализ полученных результатов позволяет считать, что внутривенное введение гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л и в объеме 1/10 ОЦК нормализует показатели КОС крови у всех больных с умеренным метаболическим ацидозом и у 58,5% больных с тяжелым метаболическим ацидозом за счет окисления кетоновых тел и наличия у ЫаСЮ щелочной реакции.

Применение бикарбоната натрия для коррекции декомпенси-рованного метаболического ацидоза сопровождается рядом нежелательных эффектов, таких как: повышение осмолярности,. ги-пернатриемией, гипокалиемией, ухудшением оксигенации тканей, что подтверждается также литературными данными (Г.А. Рябов, 1994, Р.Б. Тейлор, 1995, В. Хартиг, 1982).

Влияние гипохлорита натрия ка гликированный гемоглобин

Исследовано влияние внутривенного введения раствора гипохлорита натрия на концентрацию гликированного гемоглобина у 18 больных с диабетической кетоацидотической комой.

При поступлении в клинику у всех обследованных больных отмечалась высокая концентрация НвА1С - 18,1±1,2%, что указывало на выраженную декомпенсацию сахарного диабета и на

ухудшение тканевой оксигенации.

Включение в комплекс интенсивной терапии раствора ЫаСЮ привело к достоверному снижению концентрации гликированного гемоглобина через 2 часа от начала его введения на 23,2Ъ (р<0,01), через 6 часов - на 40,9% (р<0,01), через 24 часа -на 63,5% (р<0,001). При уменьшении концентрации НвА1С отмечали увеличение рОг на 16-17% (р<0,05) и повышение 0г2а1 на 16,9% (р<0,001) через 24 часа от начала лечении гипохлоритом натрия. Количество эритроцитов оставалось неизменным.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ги-похлорит натрия разрушает стойкое соединение НвА1С (деблока-да НвАас) в результате чего улучшается тканевая оксигенация. Эти данные соответствуют результатам клинических и экспериментальных исследований, проведенных В.В. Черным, 1989, В.В. Лукашевым, 1991, К.С. Каперской, 1994.

Влияние гипохлорита натрия на биохимические показатели

крови

У 68 больных с ДКК через 6 часов после введения гипохлорита натрия отмечено достоверное снижение концентраций мочевины с 13,4±0,9 ммоль/л до 10,1+1,1 ммоль/л (р<0,05), креатинина с 0,27+0,02 ммоль/л до 0,19+0,03 ммоль/л (р<0,05), общего холестерина (ХС) с 6,6±0,4 ммоль/л до 5,0±0,4 ммоль/л (р<0,01), триглицеридов (ТГ) с 8,3±1,6 ммоль/л до 4,2±0,9 ммоль/л (р<0,05), в-липопротеидов (в-ЛП) с 98,1+4,5 ЕД до 75,2+4,3 ЕД (р<0,01) и через - 12 часов дальнейшее понижение концентраций мочевины до 8,9±1,4 ммоль/л (р<0,05), креатинина до ОД6±0,02 ммоль/л (р<0,01), ТГ до 3,5±0,7 ммоль/л (р<0,05). Через 12 часов концентрация

ХС уменьшилась до 5,3±0,8 ммоль/л (р>0,05) и концентрация 13-ЛП - до 31,4+5,0 ЕД (р<0,05). К концу первых суток от начала применения ИаСЮ наблюдалось повышение в крови концентраций мочевины до 11,1+1,9 ммоль/л (р>0,05), креатинина до О,22-Ю,02 ммоль/л (р>0,05), общего ХС до 5,7+0,9 ммоль/л (р>0,05), 0-ЛП до 84,0+1,8 ЕД (р<0,05), что можно связать с новым накоплением их в крови и прекращением действия гипох-лорита натрия. При этом увеличение концентраций этих веществ не достигало исходного уровня. Вторичное повышение изучаемых биохимических компонентов крови создает необходимость проведения повторных сеансов НЭХО крови. .

Визуально липидная "молочная" плазма, определяемая у 35 больных при поступлении в клинику, после 2-4 сеансов внутривенного введения ИаСЮ становилась прозрачной. -

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что гипохлорит натрия является мощным окислителем токсических компонентов крови, что подтверждается литературными данными (К.С. Каперская, 1994, Н.М. Федоровский, 1993).

В контрольной группе больных с ДКК концентрации в крови мочевины (14,7+0,8 ммоль/л), креатинина (0,27±0,03 ммоль/л), общего холестерина (6,2±0,7 ммоль/л) через б часов и 24 часа от начала проведения интенсивной терапии не претерпевали достоверных изменений.

Влияния гипохлорита натрия на осмолярность крови У 68 больных через 6-12 часов после введения №С10 -наблюдалось достоверное снижение осмолярности крови с 347,0±3,8 мосмоль/л до 31б,3±3.7 мосмоль/л, что составляло

8,8% (р<0,001). Данные изменения можно объяснить снижением уровня мочевины с 13,4±0,9 ммоль/л до 8,9±1,4 ммоль/л (р<0,05) и уменьшением концентрации глюкозы крови в среднем на 42,7% (р<0,01). Повышение осмолярности к началу следующих суток до 327,4±4,6 мосмоль/л (р<0,01) объясняется увеличением концентраций натрия с 137,6±1,7 ммоль/л до 145,9±1,8 ммоль/л (р<0,01) и мочевины в крови до 11,1±0,9 ммоль/л.

В контрольной группе через 6 часов от начала проведения интенсивной терапии отмечалось понижение осмолярности крови с 333,6±3,0 мосмоль/л до 318±3,1 мосмоль/л, что составило 4,6% (р<0,01) и связано с уменьшением концентрации глюкозы крови в среднем на 37,5% (р<0,01). Через 24 часа от начала проведения интенсивной терапии наблюдалось повышение осмолярности до 330, 8±4, 6 мосмоль/л (р>0,05), повидимому, за счет увеличения концентрации натрия в крови, что подтверждалось достоверным его увеличением через 24 часа с 133,8±1,0 ммоль/л до 144,3±2,6 ммоль/л (р<0,01).

Влияние гипохлорига натрия на уровень электролитов плазмы

При исследовании электролитов плазмы, которые определялись у 54 больных, установлено, что ИаСЮ не оказывает достоверного влияния на концентрацию К+ в плазме. Достоверное увеличение концентрации Ма+ в плазме через 24 часа после введения гипохлорита - натрия у больных в основной' группе с 137,6+1,7 до 145,9±1,8 мммоль/л, (р<0,01) не связано сс спецификой воздействия МаСЮ на механизмы регуляции его баланса в' организме, а может быть следствием проведения регид-ратационной терапии растворами, содержащими ионы Ма+ и активизацией ренин-ангиотензиновой системы с развитием вторично-

го гнперальдостеронизма.

В контрольной группе больных концентрация калия в плазме не изменялась в течение суток, а концентрация Иа+ достоверно увеличивалась через 24 часа от начала интенсивной терапии с 133±1,0 ммоль/л до 144,3±2,б ммоль/л (р<0,01), что, вероятно, связано с проведением инфузионной терапии растворами, содержащими натрий.

Проведен сравнительный'анализ летальности у больных с ДКК, которым в комплексном- лечении применяли внутривенное введение гипохлорита натрия, и у больных с ДКК, подвергшихся традиционному лечению.

Причинами летальности у 14 (20,6%) больных с ДКК в основной группе являлись декомпенсация сопутствующих заболеваний и не корригируемые метаболические осложнения основного заболевания. Из сопутствующих заболеваний у 9 (13,2%) больных были гнойно-воспалительные процессы, у одного (1,5%) -острый инфаркт миокарда и у одного (1,5%) - почечная недостаточность. В данной группе осложнениями ДКК, приведшими к смерти, были у двух (3,0%) больных отек с дислокацией ствола головного мозга и у одной больной (1,5%) - лактатацидемичес-кая диабетическая кома.

При анализе летальности у 42 (37,5%) больных с ДКК в контрольной группе выявлено, что основными причинами ее были гнойно-воспалительные заболевания у 16 (14,3%) больных, острое нарушение мозгового кровообращения у 8 (7,2%)., острый инфаркт миокарда у 6 (5,3%), почечная недостаточность у 6. (5,3%), диабетическая гангрена пальцев стопы у 2 (1,8%) больных. В данной группе осложнением ДКК, связанное с метаболическими нарушениями и являющимися основной причиной сме-

рти, был у 4 (3,6%) больных отек головного мозга с дислокацией ствола.

Таким образом, преобладающими причинами летальности у больных с ДКК в основной и в контрольной группах оказались тяжелая форма сахарного диабета с развитием полиорганной недостаточности и присоединившимися осложнениями, а также декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний. К способствующим факторам следует отнести длительную декомпенсацию метаболического ацидоза, приводящую к значительным изменениям ауторегуляции, отек головного мозга уже имеющийся при поступлении больного в клинику и нарастание концентрации лакга-та в крови.

выводи

1. Метод непрямого электрохимического окисления кроеи с помощью гипохлорита натрия целесообразнее использовать в комплексной интенсивной терапии у больных с диабетической кетоацидотической комой для коррекции метаболического ацидоза, улучшения оксигенации тканей, достижения дезинтоксикаци-онного эффекта и снижения осмолярности крови..

2. Гипохлорит натрия корригирует показатели КОС у всех больных с умеренным метаболическим ацидозом и у 58,5% больных с тяжелым метаболическим ацидозом.

3. Применение гипохлорита натрия приводит к уменьшении концентрации гликированного гемоглобина (НвАас) на 63,5% через 24 часа после его введения, что сопровождается увеличением парциального напряжения кислорода на 17,4% и 02Ба1 ш 16,9%.

4. Применение гипохлорита натрия вызывает снижение кон-

дентраций триглицеридов, в-липопротеидов, мочевины, креати-шна и уменьшение осмолярности крови через 12 часов после 5го введения.

5. Использование в комплексной интенсивной терапии метода непрямого электрохимического окисления крови у больных з диабетической кетоацидотической комой позволило снизить аетальность с 37,5% до 20,6%, причем у больных с 1-ым типом ]Д - с 30,3% до 16,7% и у больных со 2-ым типом СД - с 52,8% 10 35,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гипохлорит натрия рекомендуется применять в концентрации 600 мг/л и в объеме 1/10 ОЦК за сеанс в одну из цент-зальных вен со скоростью 40-60 капель в минуту в условиях эегидратации.

2. Показанием к повторной инфузии гипохлорита натрия 5вляется значительное вторичное увеличение в крови липопро-геидов; мочевины, креатинина. Объем ИаСЮ за сутки при этом {е должен превышать 1/6 ОЦК.

3. Во время введения гипохлорита натрия дозу инсулина рекомендуем уменьшить в 2 раза для предупреждения быстрого снижения уровня глюкозы крови.

4. Для предотвращения гипогликемии и развития отека' го-товного мозга рекомендуётся поддерживать скорость снижения "люкозы крови в пределах- 2,0-3,0 ммоль/л/ч, осмолярность Фоеи - 2,0-3,0 мосмоль/л/ч. После снижения уровня глюкозы фови до 11-13 ммоль/л показана инфузия 10% раствора глюкозы з одновременным внутривенным капельным введением инсулина, 1е допуская снижения уровня глюкозы ниже 8-10 ммоль/л.

5. Коррекцию метаболического ацидоза с помощью гипохло-рита натрия рекомендуется проводить при показателях рН ниже 7,15 и BE ниже -9 до достижения уровня рН в предела) 7,20-7,25. Во время коррекции метаболического ацидоза уровень рН крови следует повышать не более чем на 0,1 за 2 часа.

6. При необходимости применения раствора бикарбонат; натрия, дозу калия необходимо увеличить до 18-22 г в сутга под строгим контролем лабораторных показателей и данны: эле ктрокардиог раммы.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Новые аспекты в лечении кетоацидотических ком. /, 10-й Пленум Правления Всеросийского общества анестезиолого: и реаниматологов: Материалы.- Нижний Новгород, 1995.- со авт.: О.А. Долина, Н.С. Бицунов, И. В. Мурдасова.

2. Интенсивная терапия при диабетической-кетоацидоти ческой Коме. // Анестезиология и реаниматология.- 1995.6.- стр. 41-46, соавт.: O.k. Долина, Н.С. Бицунов.

3. Коррекция метаболических нарушений при диабетическо коме. // Анестезиология и реаниматология.- 1996.- N 3.- стр 50-53, соавт.: Н.С. Бицунов, A.M. Мкртумян.

4. Изменения кислотно-основного состояния крови и гли козилированного гемоглобина (HbAic) под влиянием гипохлорит натрия при диабетической кегоацидотиче.ской коме. // 5-й Все росийский Съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы - М.,1996. - стр. 122, соавт.: Н.С. Бицунов.

5. Применение гипохлорита натрия при диабетической ке тоацидотической коме. // Анестезиология и реаниматология. 1996,- N 4.- стр. 81-83, соавт.: Н.С. Бицунов, И.В. Мурдасс ва.