Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Патогенетическое обоснование интенсивной терапии гипергликемических диабетических ком и оценка ее эффективности

РГ Б ОД

о г июн да

На правах рукописи

СПИРИДОНОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДР ОВНА

ПЛТОГЕ1 ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕГАПИИ ГИГ1ЕРГЛИКЕМИЧЕСКИХ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМ И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Московски медицинского стоматологического института.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Александров В.Н. Доктор медицинских наук, профессор Бобринская И.Г.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор медицинских наук, профессор Лукьянчиков B.C.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Малышев В.Д. Доктор медицинских наук, профессор Стажадзе Л.Л.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "20 " _лшя 1997г. в " " часов на заседаш диссертационного Совета при Московском медицинском стоматологическом институте г адресу: 103473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (г.Москва, ул.Вучетича, д.9А).

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссетрационного совета доктор медицинских наук,

профессор Уртаев Б.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сахарный диабет, первое описание которого было сделано еще в 10 г. до н.э. Цельсом, о сей день является одним из самых распространенных обменно-ондокрипных заболеваний, ейчас в мире около 100 млн. больных сахарным диабетом (Остапова Б.В., 1994), а по рогностическим данным число таких больных удваивается каждые 10 лет. В последние 15 гт сделаны важные шаги в области диабетологии: синтезированы человеческие инсулины, заданы всевозможные дозаторы инсулина, достигнуты значительные успехи в лзсршенствовании средств и методов лечения, отработана система контроля и 1моконтроля гликемий, с успехом применяются нетрадиционные методы лечения омсопашя, иглотерапия), непрерывно ведутся поиски причин возникновения и развития парного диабета, изучаются биохимические аспекты действия инсулина, его рецепция и эстрецепторные эффекты. Несмотря на это, значительного снижения частоты ззникновения острых и хронических осложнений, являющихся причиной быстрой гвалидизации и преждевременной смерти больных сахарным диабетом, не наблюдается, злее того, в связи с увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом и звышеннем заболеваемости им возрастает абсолютное число диабетических ком - одного ич ¡мых Iрозных осложнений - и связанных с ними летальных исходов.

Дефицит инсулина вызывает сложную последовательность взаимосвязанных событии, если не принять срочных мер, неизбежно возникает кома или смерть. Эти события îpavimaioi не только углеводный, но и жировой, белковый и водно-электролитный обмены, ефнцит инсулина сказывается на функционировании дыхательной системы, ЦНС, сердечно-»судистои системы, ночек, желудочно-кишечного тракта (Теппермен Дж., 1989, укьянчиков B.C., 1993).

Эта разносторонняя заинтересованное(ь многих функциональных систем организма >и сахарном диабет создает условия для возникновения осложнений во прем и проведения ггенсивной терапии, в том числе и ятрогенного характера. В доступной нам литературе 1еются указания на развитие острой дыхательной недостаточности и отека головного мозга ornoc/ky J. 1ОДЗ, Fein I.A., et al.. 1987, Fouet P., et al. 1987). приводящих к легальному ходу. Вснможность ятрогенных осложнений определяет сохраняющуюся до сих пор в тсратуре дискуссию о выборе характера и объема ипфузионной терапии, скоросш ижения гликемии, коррекции гиперосмолярного синдрома (Долина O.A. и соавг. 1995, >лун М.Н., 1990).

По-видимому следует полагать, что одной из существенных причин возникновения рогенных осложнений является отсутствие четких критериев адекватности интенсивной рапии. Особое значение имеет своевременность получения информации о состоянии

функций жизненно-важных систем организма при лечении диабетических ком в связи с наличием сопутствующих патологических изменений, обусловленных сахарным диабетом.

Все выше сказанное определяет актуальность исследования патогенетических механизмов, способствующих развитию ятрогенных осложнений в процессе интенсивной терапии и разработку критерием эффективности последней.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение патогенеза, совершенствование схемы интенсивной терапии диабетических гипергликемических ком и разработка информативных критериев оценки эффективности и прогноза интенсивной терапии для профилактики ятрогенных осложнений.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние центральной и легочной гемодинамики при проведении интенсивной терапии и выявить основные потенциальные факторы, ведущие к осложнениям.

2. Изучить состояние осмоляльности и метаболизма при проведении интенсивной терапии.

3. Изучить газообменную функцию легких и потребления кислорода тканями и выявить основные закономерности в развитии осложнений в системе газообмена.

4. Оценить состояние транскапиллярного обмена жидкости в легких и определить пути его поддержания.

5. На основании полученных данных и патогенеза гипергликемических диабетических ком усовершенствовать схему интенсивной терапии и основные критерии контроля ее адекватности и прогноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые использован комплекс функциональных исследований в динамике для многосторонней оценки эффективности интенсивной терапии диабетических гипергликемических ком и патогенеза осложнений.

2. Уточнен механизм наиболее вероятных ятрогенных осложнений в процессе интенсивной терапии.

3. Впервые выработаны критерии опенки эффективности интенсивной терапии и профилактики ятрогенных осложнений диабетических гипергликемических ком.

4. Доказана прогностическая значимость степени изменения в процессе интенсивной терапии показателей, характеризующих осмотическое состояние плазмы, транскапиллярный

□мен жидкости в легких, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной

1СТСМЫ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧПМОСТЬ РАНО ТЫ

Использованная схема терапии пшергликемических диабетических ком является дтогенстической и обеспечивает коррекцию основных нарушений метаболизма, водно-1скф0.1Итного баланса и поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оказано, что регидратация является одним из ответственных этапов интенсивной терапии, в ;чении которого возникают условия для развития острой ссрдешю-сосудисюй и лхптельной недостаточности и нарушений транскапиллярного обмена жидкости, ведущих к гску легких. Определены критерии для оценки регидратации, позволяющие контролировать мичественнуго и качественную адекватность инфузионной терапии. Разработаны пределы ¡менения основных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой и лхательной систем, осмотического состояния плазмы, превышение которых представляет гас развития ятрогенных осложнений. Показателями, имеющими прогностическое [ачение, являются: ЦВД, ДЗЛЛ, ко.алоидно-шдросгатический 1-радиен1 давления, гмотичсское состояние плазмы, внутрилегочиый шунт, газовый состав крови.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанный комплекс функциональных исследований в динамике для оценки 1фективности интенсивной терапии диабетических пшергликемических ком и патогенеза >зможных осложнений используется на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и

фургических болезней № 1 ММСИ, на базе клинической больницы МЦ "Медкооп" ентросоюза РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссер)ации опубликовано б работ. Основные положения работы доложены па гжкафедралыюй конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии и хирургических ыезней № 1 ММСИ, сотрудников больницы МЦ "Медкооп" Центросоюза РФ.

СТРУКРУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, ключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из

107 отечественных и 250 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты лечения 68 больных с диабетическими гипергликемическими комами ( 37 (54,4% ) женщин и 31 (45,6%) мужщин) в возрасте от 18 до 76 лет. Средний возраст больных составил 62+7,6 лет. У 58 больных был диагностирован сахарный диабет инсулинозависимого типа. 10 больных имели инсулинонезависимый тип. Анамнестические данные указывали на то, что из 68 больных 63 страдали сахарным диабетом от 3 до 20 лет. У 5 больных сахарный диабет был выявлен впервые. Из 63 больных 44,4 % - ( 28 ) - лечились инсулином, 52,4 % - ( 33 ) - получали пероральные препараты, 3,2 % - ( 2 ) - поддерживали нормальный уровень сахара только диетой. У большинства больных обострение сахарного диабета и развитие критических состояний было связано с инфекцией, нарушением приема гипогликемических средств, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, травмами. У 6 больных причину декомпенсации выявить не удалось. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у обследованных нами больных были ИБС (37 больных), гипертоническая болезнь (42 больных), диабетическая нейропатия (18 больных).

По характеру гипергликемических диабетических ком больные распределялись следующим образом: 58 больных с гиперосмолярной гипергликемической некетотической комой, 10-е диабетической гипергликемической кетоацидотической комой. У больных с ДГГК осмоляльность плазмы превышала 330 мосм/кг Н2О и гипергликемия превышала 35 ммоль/л, у больных с ДГКК гиперосмоляльность плазмы была несколько ниже и не превышала 320 мосм/кг НгО.

Нарушения сознания различной степени имели место у 76,5% ( у 52 больных).

Общая смертность составила 30,9 % (21 больной: 14 . женщин и 7 мужчин). Не установлено достоверной разницы между возрастом и полом в группах выживших и погибших больных. Средний возраст умерших больных составил 77+4 года. Из сопутствующих заболеваний у умерших больных превалировали сердечно-сосудистые заболевания. Среди причин смерти наибольший процент (76,2% - 16 больных) составили инфекционные осложнения (пневмония, пиелонефрит, медиастенит).

Методы исследования

Исследование легочного газообмена проводилось с помощью измерения газового состава венозной и артериальной крови и путем расчета содержания кислорода в крови

С02), величины шунтируемой фракции крови в легких (Qs/Qt), альвеолярно-артериальной >азницы содержания кислорода (A-a DO:), респираторного индекса (PaOl/FiO:). Исследования проводились с помощью газоанализатора АВС-1 (Radiometr), OSM-2

Radiometr).

Комплексная функциональная оценка деятельности сердечно-сосудистой системы исшчала определение сердечного выброса инвазивными (термоделюция) и пеинпазивнымн биполярная реография по Тищенко) методами, измерение давления в системе легочной iprepmi и правых отелах сердца при катетеризации их плавающим катетером ('пан-Ганца и >асчеты общего и легочного периферического сопротивления, индекса работы правого и [сеого желудочков сердца. Ретпстрация ЭКГ, давления в системе легочной артерии »существлялась на Мипгографе-82 фирмы Siemens-Elema (Германия).

Определение содержания внесосудистой воды в легких производилось лектроимпедансным методом разведения индикаторов (Кислухин В.В., 1987г.).

Исследование осмотического состояния плазмы проводилось методом криоскопии с юмощью аппарата Advanced Digjmatic Osmometr, Model 3D II (Advanced Instruments inc. Ж); коллоидное давление плазмы определялось на коллоидном осмометре фирмы Knauer ФРГ). Одновременно с измерением осмотического давления плазмы проводили определение онцептрации основных ингредиентов плазменной осмолярностп: натрия, глюкозы и ючевины, для чет использовали, соответственно: аппарат Micro-Analyzer (Redelkis), Eksan-j (Литва), диацетилмонокснмный метод.

Коррелирующая терапия больным с диабетическими пшергликемичсскими комами роводилась но следующей схеме.

1. Решдратацня с использованием коллоидных и кристаллоидных jiaciBopoB. При пределении качественных характеристик кристаллоидных растворов руководствовались елнчиной осмоляльности плазмы н содержания в ней ионов натрия: при Posm = 330 мосм/л и оицешрацш! попов натрия в сыворотке крови 155 ммоль/л использовали гипотонический аствор (0,45%) хлорида натрия, в остальных случаях - изотонический. При определении бъема и скорости введения жидкости руководствовались величиной ЦВД, диуреза, а также алнчисч или oicyiciBiieM у больных почечной или сердечно-сосудистой недостаточности. 1рп ЦВД Ü мм pi.ст. скорость введения была равна 1 ООО мл/час, при этом соотношение водимых коллоидов и кристаллоидов составляло (в %), соответственно. 40:60. При ЦВД от О до 60 мм pixi. скорость введения составляла 350 мл/час. При ЦВД от 60 до 80 мм вод.ст. корость введения уменьшалась до 250 мл/час. При ЦВД от 80 до 120 мм вод.ст. скорость ведения была равна 100 мл/час, при соотношении вводимых коллоидов и кристаллоидов 0:70%. При ЦВД более 120 мм вод.ст. скорость введения снижалась вдвое и составляла 50 л/час. Количество коллоидных растворов зависело от величины КОД плазмы и в среднем эставляло 30 %.

2.Инсулинотерапия. Первоначально применяли предварительную дозу инсулина (использовали инсулин короткого действия) из расчета 0,3-0,4 Ед на кг веса, при этом 0,5 дозы вводили внутривенно, а 0,5 внутримышечно. При удовлетворительном снижении уровня гликемии (оптимально 3-6 ммоль/час) переходили на постоянное внутривенное введение инсулина со скоростью 5-10 Ед/час (из расчета 0,1 ед на кг веса тела). При уменьшении уровня гликемии до 13,9 ммоль/л переходили к введению 5% раствора глюкозы со средней скоростью 166 мл/час. У 5 больных инсулинотерапия проводилась в автоматизированном режиме с помощью полифункционального дозатора.

Восполнение потерь ионов калия начинали сразу же при поступлении больных в стационар или спустя 2 часа после начала интенсивной терапии. При этом руководствовались такими величинами, как содержание ионов калия в сыворотке крови, рН, а также почасовой диурез. При концентрации ионов калия в сыворотке крови от 5,9 до 5 ммоль/л, рН менее 7,2 вводили 20 ммоль/час КСЬ, а при рН более 7,2 - 10 ммоль/час КСЬ. При концентрации калия в сыворотке крови от 4,9 до 4,0 и рН менее 7,2 вводили 30 ммоль/час, а при рН более 7,2 - 20 ммоль/час КСЬ. При концентрации калия в сыворотке крови от 3,9 до 3,0 и рН менее 7,2 вводили 40 ммоль/час КСЬ.

При наличии острой дыхательной недостаточности нами использовались методы респираторной поддержки: кислородотерапия, вспомогательная и искусственная вентиляция легких. Лечение диабетических гипергликемических ком включало также проведение симптоматической терапии (кардиальную терапию, антибактериальную терапию, гепаринотерапию).

Обработка полученных данных выполнена по программе расчета средних и сравнения одномерных параметров по Т-критерию Стьюдента, реализованной на ЭВМ, по программе "Микроста". Рассчитывали вероятность различий (р), достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования

I. Состояние метаболизма, центральной и легочной гемодинамики и газообмена у больных с диабетическими гипергликемическими комами при поступлении в отделение реанимации

Результаты проведенных исследований газообмена, центральной и легочной гемодинамики, метаболизма у больных с гипергликемическими диабетическими комами при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии представлены в таблицах № 1, 2,3.

В результате проведенных исследований было выявлено, что при поступлении больных с диабетическими гипергликемическими комами их состояние характеризовалось

гинеросмоляльным синдромом, обусловленным пгаергликемией, повышением концентрации

мочевины в плазме.

Осмотическое состояние и метаболизм у больных с диабетическими пшергликемическмми комами при поступлении в отделение реанимации.

Таблица Л» 1

Показа! ели М+о" 11ока.<а1ели М+б

Концентрация глюкозы, ммоль/л 39+12 К , ммоль/л 5,1+0,6

КОД плач мы. мм рх.ст 26,52+2,3 мочевина, ммоль/л И ,7+4,0

Осмоляльность плазмы измеренная, мосм/кг II20 329+15 рН 7,2+0,05

Осмоляльность плазмы расчетная, мосм/кг Н20 312,3±1) Стандартный бикарбонат, ммоль/л 11,2+3,7

Дискримент осмолялыюсти, мосм/кг Н20 18,3+4 Дефицит оснований ммоль/л -18,2+4,7

+ N'a . ммопь/л 127,3+5,0

Гатообмснная функция легких и потребление кислорода у больных с диабетическими шпергликечическими комами при поступлении.

Таблица Л: 2

Показатели M ±S Показатели М+б

г'аО^, мм ; ::! 114.1+S3 а-\ D02, мл/100 мл 5.1 + 1 3

эаС02. мм рг ст 26.7+3.9 I-T02 0.3+0.07

М)2, мм рт.ст. 54,0+8,0 Pa02/Fi02 377+94

!а02, % 97,6+3,7 V02, мл/мин/м2 215,0+65

;У02,Ч 74,5+3,1 Çk/Qt.°/„ 9.12+0.8

Га02. мл/100 мм 17,5+2.9 ВВЛ. мл/м2 4.S+2.0

>02, мл/100 мл ¡2,0+1,7 КОД/ДЗЛА.мм.рт.сг. 25, M 3,0

Имел место гипердинамическиц синдром с тахикардией и увеличением сердечного >ыброса. Состояние гемодинамики следует расценивать как субкомпенсированное на фоне -иповолемии, подтверждающейся сниженной преднагрузкой на правый и левый желудочки :ердца. Газовый состав крови свидетельствовал о наличии гипервентиляции, достаточной 1СГОЧПОЙ оксигенации крови и несколько увеличенном напряжении кислорода в венозной :рови.

Состояние центральной и легочной гемодинамики у больных с диабетическими гипергликемическими комами при поступлении в отделение реанимации.

Таблица Кг 3

Показатели М+СГ Показатели М+С

АД диастолич. ДЗЛА,

мм рт.ст 71+5 мм рт.ст. 4,64+1,4

АД систолич. цвд,

мм рт.ст. 122+15 мм рт.ст. 1,9±0,9

АД среднее ОПС,

мм рт.ст. 94+7,4 дин./сек.см5 1074+98

чсс, лее,

уд/мин. 92+7 дин./сек.см5 170.4+15

СИ, ИРЛЖ,

л/мин/м2 4,0+0,75 т/м/м2 59+4

СДЛА, ИРПЖ,

мм рт.ст. 19,1 + 1,9 г/м/м2 5,3+2

Последнее, скорее всего, связано с нарушением микроциркуляции. Транскапиллярный обмен жидкости в легких не был существенно нарушен. Высокое потребление кислорода тканями в сочетании с высоким напряжением его в венозной крови и декомпенсированным сдвигом рН может быть расценено как неадекватное обеспечение тканей кислородом за счет, скорее всего, нарушений микроциркуляции.

Состояние больных характеризовалось сочетанием компенсаторных и патологических реакций, приводящих к выраженным нарушениям гомеостаза и вызывающим необходимость, с одной стороны, коррекции выявленных нарушений, а с другой стороны -прерывания компенсаторных механизмов, способных привести к новому звену патологических процессов в результате истощения резервных возможностей организма. Эти данные показали, что патогенетической терапией является, прежде всего, регидратация, которая решает вопросы не только коррекции микро- и макроциркуляции, но и гиперосмоляльности при правильном выборе характера инфузионных растворов. Собственно коррекция гиперосмоляпьного синдрома включает адекватное но времени устранение, прежде всего, гипергликемии.

П. Состояние центральной и легочной гемодинамики в ходе проведения интенсивной терапии у больных с диабетическими гипергликемическими комами

Проведение регидратации у больных с сахарным диабетом и диабетическими комами представляет собой один из наиболее сложных и опасных этапов лечения. Трудности

шфузионной терапии обусловлены рядом факторов, среди которых следует различать :ардиальныс и сосудистые.

При отсутствии анамнестических и клинических данных, свидетельствующих о

:ардиальноп и почечной недостаточности и ЦВД = "О", скорость инфучин в первые 1.5-2 часа оставляла 1,0 л/час, в среднем - 7,18 + 1,1 л/сут. Результаты проведенных исследований кнтральной и ла очной гемодинамики в ходе проведения интенсивной терапии [редставлены в таблице № 4.

1зменение центральной и легочной гемодинамики в процессе интенсивной терапии у больных

диабетическими шпсрглнкемнческтш комами.

Таблица № 4

[оказатели Результаты исследованияМ+б"

Исходное Через Через Через

значение 8 часов 12 часов 24 часа

.Д диаст. x x x

м рт. ст. 71,0+5 72+5 82+7 80+7

.Д спет xx xx xx

м рт. ст. 122+15 128+ К) 130+10 132+7

Д среднее. xx xx xx

м рт ст. 94+7,4 100,7+10 98,01 И) 97,3+<>,8

С'С, xx xx xx

т/мин 92+7 90+15 88+2 80i7

И. x x x

'мин/м2 4,0±0,75 4,17+0.5 4,2+0,4 4.24Ю.5

ДЛА, XX XX XX

« рт.ст. 19.1 + 1,9 19.2+2.2 21.3+3,7 23.1+4.1

ЗЛА. ххх ххх xxx

м рт.ст 4,64+1,4 7,6+1,6 7,9+2,3 8,9+0,6

вд, хх XXX XXX

м рт.ст. 1,9+0,9 4,67+1,8 5,28+0,7 5,2+2,5

ПС. х\ хч \\

tH /сск его 10-4+98 1018+101 1081 И 08 1065+110

с.с, xx xxx xxx

ш /сек,см5 170,4+15 130,5+12 150.8+17 157,61 14

РЛЖ, X X X

м/м2 59+4 61,8+3,8 61,4+3,6 67,0+2,5

РПЖ, X X X

м/м2 5,3+2 5,52+0,4 4,9+0,5 5,5+0,3

римечание: - р > 0,5, хх - р < 0,05, ххх - р < 0,01

Рисунок N1. Сравнительная оценка изменений преднагрузки на правый (ЦВД) и левый (ДЗЛА) желудочки сердца в процессе регидратации

у больных с диабетическими гипергликемическими комами.

Стр. 10

Анализ результатов наших исследований центральной и легочной гемодинамики дает

нам основания утверждать, что тщательно контролируемые объем и скорость введения жидкости как на первом этапе регидратации, так и на последующих этапах интенсивной терапии позволяют как восстановить нормодинамический тип кровообращения, так и лзбежать декомпенсации функции сердца.При оценке влияния ретидратации на центральную >» ли очную гемодинамику, проводившейся под контролем показателей, характеризующих тред- и постнагрузку и производительность сердца, нами было выявлено, что инфузионная герапия сопровождается устранением гипердинамии, что улучшает' условия функционирования сердца. В то же время интенсивность возрастания преднагрузки на травый желудочек сердца значительно превышала таковую на левый желудочек (рис.ЛЬ 1): терез S часов прирост предшнрузки на правый желудочек составлял 146%, а на левый «елудочек - 65%. К концу исследований (через 24 часа) этот прирост, соответственно, доставлял 178% и 93%. Это может быть расценено как проявление дисфункции правого и тсвого желудочков с возможностью развития, скорее, правожелудочковой недостаточности. Изменения постнагрузки были малоинформативными.

Все выше сказанное делает необходимым тщательную оценку количественной адекватности инфузионной терапии. Учтивая это, мы при проведении регндратацпошюй lepaniiu уделили особое внимание контролю за давлением заклинивания легочной артерии и ie допускали значительно] о его повышения.

!П. Осмотческое состояние и метаболизм в процессе проведения интенсивной терапии \ Зольных с диабетическими гипергликемическими комами

Основной целью интенсивной терапии ишергликемических диабетических ком шляется устранение гипергликемии и обусловленной ею гиперосмоляльности. Решение этой :адачи можем бы гь расемофено в двух аспектах. Учитывая, что гнпергликемические шабетические комы отличаются выраженной дегидратацией (Долина O.A. и соавт.,1У95., 3ябов Г.А., 1994., Pajasoorya С. et al., 1993, Pinies J., 1994), которая является причиной как Шркуляторных, так и метаболических нарушений, одним из этих аспектов следует считать дегидратацию. Другим важным аспектом является коррекция гипергликсмии »¡пользованием инсулина.

В своей работе мы пользовались методикой введения "малых доз" инсулина. При этом ! течение первых S часов скорость снижения концентрации пиокозы составляла в среднем 3,8 ¿моль/час. Для поддержания оптимальной концентрации глюкозы нами использовался 5% )аствор глюкозы после снижения гипергликемии до 11-13 ммоль/л. Количество вводимой 'люкозы в среднем составляло 0,15 мг/кг веса тела. Результаты исследования коллоидно->смотического состояния в ходе проведения интенсивной терапии у больных с щабетическими гипергликемическими комами представлены в таблице № 5.

Осмотическое состояние и метаболизм в процессе проведения интенсивной терапии у больных с диабетическими гипергликемическими комами.

Таблица Ла 5.

Показатели Этапы исследования

исходное значение через 8 часов через 12 часов через 24 часа

М±_б" М+.С М+_<? М ±С

Концентрация ххх XXX ххх

глюкозы, ммол/л 39+12 8,7+1,9 7,9+2,9 9,82+2,95

КОД плазмы ххх XXX ххх

мм рт.ст. 26,5+4,5 21,4+3,2 18,7+2,4 18,7+2,1

Осмоляльность XX XXX ххх

плазмы измеренная, 329+15 312,6+3,2 312,0+9,8 301,8+7,3

мосм/кг Н20

Осмоляльность XX XXX ххх

плазмы расчетная, 312,3+11 304,3+4,2 300,4+8,2 292,6+6,2

мосм/кг Н20

Дискримент XX XXX ххх

осмоляльности, 18,3+4 8,3+3 11,6+1,6 9,2+1,1

мосм/кг Н20

XX XX XX

рН 7,2+0,05 7,34+0,03 7,39+0,05 7,4+0,03

Стандартный XX XX XX

бикарбонат, 11,2+3,7 15,0+4 19,0+2 22,0+3

ммоль/л

Дефицит оснований, XX XX XX

ммоль/л -18,2+4,7 -13,7±3 -5+2 1+2

Мочевина, ммоль/л X X X

11,7+4,0 15,6+2,8 9,5+1,7 6,8+0,7

+ X X X

К , ммоль/л 5,1 ±0,6 3,75+0,5 4,0+0,75 4,0+0,35

+ X X X

Ш , ммоль/л 127,3+5,0 135,5±7 137,0+8,4 140,0+3,7

ххх XXX ххх

РаС02, мм рт.ст 26,7+3,9 39,0+3,8 39,84+3,8 38,0+9,9

Примечание:

х - р < 0,5, хх - р < 0,05, ххх - р < 0,01

В процессе интенсивной терапии диабетических гипергликемических диабетических ком нами был устранен гиперосмоляриый синдром как за счет коррекции гипергликемии, так и в результате восстановления метаболических процессов в организме. Об этом свидетельствовала динамика дискримента осмоляльности, а также восстановление кислотно-

щелочного состояния плазмы, нормализация последнего являлась, в большей мере, результатом нормализации гемодинамики, так как симптоматическую терапию щелочными эастворами мы проводили только при величине pH ниже 7,2, Несмотря на использование 13отонического раствора хтористого натрия, мы не наблюдали гинсрнатриемии. В ю же зремя в процессе интенсивной терапии происходило снижение коллоидных свойств плазмы, однако что снижение не достигало кршических величин (13 мм pi. ст.), что мы связываем с 1спользованием коллоидных растворов.

Полученные нами данные свидетельствуют о юм, что патогенетически обоснованной коррекцией i ипергликемического гиперосмолярного синдрома является регидратация с «пользованием коллоидных и крпсталлоидных растворов и коррекция гипергликемии ,¡алыми дозами инсулина под контролем коллоидно-осмотических свойств плазмы, уровня ликемии, pH крови. Именно эти критерии являются информативными для мониторинга.

V. Влияние интенсивной терапии на газообменную функцию легких

Результаты проведенного исследования легочного газообмена, транспорта и ютребления кислорода представлены в таблице № 6.

Кдк показали результат исследований, в процессе интенсивной терапии в течение ic-рвых суток происходили значИЕСЛьпые изменения легочного газообмена, арактсртповавшиеся, в целом, как ухудшение его. Это проявлялось нарастанием ипоксемии, несмотря на увеличение вдыхаемой фракции кислорода, уменьшением lecniiparopHoi о индекса и возрастанием шунтируемой фракции кропи в лештх. Вместе с юм еличина потребления кислорода тканями снижалась на фоне уменьшения артерио-венозной лзницы по кислороду. Исследование одного из самых главных показателей гидрофильности егких - экстраваскулярной воды в легких - выявило его умеренное увеличение, однако, ол»чес1во ВВЛ в легких, не выходило за рамки верхней траницы нормы (рис. № 2).

Ухудшение легочного тазообмена при интенсивной терапии гипергликемических ;иабетических ком отмечали многие авторы (Tomoczky J. 1993, Kumar В., et al. 1984, Leonard L.C.F., et al. 1983). При этом основной концепцией легочных осложнений являлось тверждение, что в процессе регидратацип развивается ишсрстициальный oick jiei ких.

При проведении регидратациошюи терапии у больных с гипергликемическими иабетическими комами создаются предпосылки для развития шперепщиалыюго отека егких. Патогенез развития отека легких связан с тремя этиологическими моментами. 1ервый из них - увеличение внутрисосудистого гидростатического давления в результате иперволемии или возникновения левожелудочковой недостаточности (Tornoczky J., 1993). торым из важных факторов является снижение величины КОД плазмы и коллоидно-вдростатического градиента давления (КОД-ДЗЛА)( Beutel Р., 1980, Osvald G. 1987). В ачестае третьего этиологического момента ряд авторов (Лысенко Л.В., 1990,

ВопСапП Я., 1994) называют увеличение проницаемости сосудистой стенки, которое имеет место у больных сахарным диабетом.

Газообменная функция легких и потребление кислорода у больных с диабетическими гипергликемическими комами в процессе проведения интенсивной терапии.

Таблица № 6

Показатели: При Через Через Через

поступлении 8 часов 12 часов 24 часа

М±_<Г М + 6" M + f

Ра02, XXX XXX XXX

мм рт.ст 114.1+8,3 97,6+9,3 79,4+6,8 79,3+5,6

РаС02, XXX XXX ххх

мм рт.ст. 26,7+3,9 39,6+3,8 39,84+3,8 38,76+4,3

Pv02, ххх XXX ххх

мм рт.ст. 54,0+8,0 39,1+6,0 41,0+3,0 38,0+9,9

Sa02, % XX XX XX

97,6+3,7 92,2+2,7 89,9+2,9 91,6+1,8

Sv02, % XX XX XX

74,5+3,1 59,5+3,4 61,3+3,0 64,3+2,4

Са02, X X X

мл/100 мл 17,5+2,9 15,4+3,6 17,3+3,1 17,8+2,6

Cv02, X X X

мл/100 мл 12,0+1,7 11,2+1,8 12,8+2,2 12,6+2,4

a-v D02, X X X

мл/100 мл 5,1+1,3 3,8+1,2 4,3+1,0 4,9+1,3

Fi02 XX XX XX

0,3+0,07 0,58+0,1 0,69+0,1 0,67+0,09

Pa02/Fi02 . X X X

377+94 168,8+112 118,3+83 121,0+88

V02, X X X

мл/мин/м2 215,0+65 174,0+56 160,0+34 151,0+21

Qs/Qt,% XX XX ххх

9,12+0,8 15,4+4,0 16,9+1,7 18,3+1,4

ВВЛ, X X X

мл/м2 4,8+2,0 5,16+1,8 5,28+0,7 5,41+0,68

КОД/ДЗЛА, XXX XXX XXX

мм рт.ст 25,1+3,0 14,0+4,0 9,1+2,1 7,6+1,9

Примечание:

х - р > 0,5,хх -р< 0,05, ххх - р < 0,01

Стр 15-

Как показали наши исследования динамики легочного кровообращения и коллоидно-осмотического давления, эти факторы риска присутствовали у наших больных: гидростатическое давление в легочных капиллярах возрастало по мере коррекции гиповолемии, а КОД плазмы снижалось, несмотря на использование коллоидных растворов в инфузионной терапии. Показатель транскапиллярного обмена жидкости в легких -коллоидно-гидростатический градиент давления снижался как за счет увеличения гидростатического давления, так и за счет снижения КОД плазмы.

В своих исследованиях газообменной функции легких мы получили параллельные изменения респираторного индекса (РаОг/РЮг) и величины шунтируемой фракции крови в легких, что может отражать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений как компонента недостаточности легочного газообмена. В то же время анализ динамики потребления кислорода и артерио-венозной разницы по кислороду, которая в процессе интенсивной терапии нормализовалась, позволяет предположить, что причиной снижения артериального напряжения кислорода является нормализация потребления кислорода. Артериальное содержание кислорода оставалось достаточно высоким, несмотря на снижение артериального напряжения кислорода. При этом устраняется необходимость компенсаторной гипервентиляции, имевшей место в исходном состоянии больных.

Анализ полученных данных позволяет считать, что основной причиной изменений легочного газообмена является, по-видимому, изменение характера вентиляции, сопряженное с восстановлением метаболических потребностей организма. В то же время мы считаем необходимым обратить особое внимание на наличие реальных предпосылок к развитию отека легких и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений как к возможным причинам гипоксемии. Происхождение нарушения газообмена может быть связано как с патогенетическими особенностями сахарного диабета, так и с ятрогенными факторами. Независимо от причин дыхательной недостаточности при диабетических комах, в процессе интенсивной терапии следует проводить оптимальную респираторную поддержку. Учитывая реальность развития отека легких, наиболее информативными критериями контроля мы считаем величины коллоидно-гидростатического градиента давления, газовый состав крови и величину шунтируемой фракции крови.

V. Критерии прогноза интенсивной терапии диабетических гипергликемических ком

С целью оценки исхода диабетических гипергликемических ком мы провели анализ основных критериев эффективности интенсивной терапии у 2-х групп больных: I - выживших и II - умерших. Мы не разделяли больных с диабетической гиперосмолярной и диабетической кетоацидотической комой. Средний возраст в I группе больных составил 62+10,5 лет, во II -77+4 года. Результаты исследований представлены в таблице № 7.

критерии прогноза выживаемости больных с диабетическими гиперглнксмическими комами.

Таблица 7.

1оказатстн: Глат. показатели 1 1р>ппа 11 труппа

абсолютные величины степ, измен, через 24 ч. абсолютные величины степ.измен, через 21 ч.

!озраст М+т Р 62+10,5 77 + 4

Сонцентрация люкозы ммоль/л) М + т Р 39,15±2,0 30, Ь+_2,4 < 0,01 32,3±2,4 < 0,05 22,62.2,8

)СМОЛЯЛЫ!ОСТЬ л аз мы мосм/кг/Н20) М+т Р 318,7±7,4 20,1+6,6 < 0,001 341,7 + 9,1 < 0,001 46,9 + 13

:од мм рт.ст.) М+т Р 24,7 + 1,8 5,6+1,7 < 0,05 28,4 + 0,1 0,5>р>0,05 9,0+1,1

(ЗЛА мм рт.ст.) М + т Р 5,5+1,4 4,2+1,15 0,5>р>0,05 3,7±0,4 > 0,5 6,9 + 0,8 1 5.2+774

рал нет КОД-,ЗЛА(м\1 рт.ст.) М + т Р 20,1 +2. 1 1 0,52_2,2 < 0,001 23,6 Н ,2 > 0,5

В Л им рт ст ) М + т Р 5,5 + 0.8 -0.3 + 0.3 < 0,001 5,3 + 0.8 > 0.2 0.4^0.2

а О 2 им рт с г.) М + т Р 1 10.3 + 7,4 28,1+4,8 > 0,001 1 19.2 + 5.8 > 0.5 4 3.1+8.4

роведенный анализ показал, что выделить определенные показатели гомеосгаза, "юолютная величина которых могла бы был. принята за критерии прогноза выживаемости, : представляемся возможным. Исключение можно сделан, только для осмотическою авления плазмы, которое у умерших больных уже в начале интенсивной терапии было :ачительно выше, чем в группе выживших больных. Поскольку осмоляльность плазмы ляется интегральным показателем ьодио ->лскгрилигного баланса н метаболизма в >гашпме, то можно предположить, что более высокая осмоляльность является косвенным раженном более значительного дефицита жидкости и, возможно, развития необратимых мененин в тканях и органах у таких больных. Этот фактор и может играть роль в натогенезе у больных с диабетическими гипергликемическими комами.

Большое значение имеет степень изменения этих показателей в течение первых суток пенсивной терапии. С этой точки зрения мы получили более убедительную информацию, шжение осмотических показателей плазмы: осмолялыюсти и КОД - было более [раженным в группах умерших больных. Это, в первую очередь, отражалось на водном

балансе, в том числе в легких. Количество внесосудистой воды в легких у умерших больны? имело тенденцию к накоплению, в то время как у выживших больных количестве внесосудистой воды имело тенденцию к снижению. Косвенно об ухудшение транскапиллярного обмена жидкости во II группе больных свидетельствовало и более выраженное уменьшение коллоидно-гидростатического градиента давления. В конечное итоге нарастание гипоксемии в течение суток было более выраженным во II группе больных чем в I.

По-видимому, в основе неэффективности выведения больных из диабетическот гипергликемической комы лежит сочетание более выраженных метаболических нарушений < недостаточной адекватностью реакции организма на проводимую терапию (рис.№ 3).

Рисунок № 3. Схема критериев основных ятрогенных осложнений при интенсивной терапш диабетических гипергликемических ком.

ВЫВОДЫ

1. Диабетические гипергликемические гиперосмолярные и кетоацидошческие омы характеризуются развитием гиперосмолялыюго синдрома на фоне ипергликемии, повышения концентрации мочевины в плазме, эндогенной нтоксикации и дегидратации. Эти факторы являются основополагающими для ровсдения патогенетической комплексной интенсивной терапии.

2. Коррекция дегидратации, являющаяся первым этапом интенсивной герапии иабетических гинергликемических ком и осуществляемая сочеганным введением оллоиднмх и кристаллоидных растворов в среднем в объеме 7.18+1,1 л/сут, приводит к оссыновлснию внутрисосудистого объема жидкое 1 и в течение первых 8 часов, [аиболее вероятными осложнениями на этом этапе могут быть острая равожслудочковая недостаточность и острая дыхательная недостаточность в езультате нарушения транскапиллярного обмена жидкости в легочных капиллярах, критериями адекватности регидратации являются центральное венозное давление, авление заклинивания легочной артерии и коллоидно-осмотическое давление плазмы.

3. Коррекция гиперосмоляльного синдрома и метаболизма включает как ¿гидратацию, так и инсулинотерашпо, сочетанное проведение которых ведет к установлению осмотического состояния плазмы в течение первых суток. Для рсфилакгикн разлития I ипоосмоляльности плазмы скорость снижения концентрации ттокозы в плазме не должна превышать 3,8+0.7 ммоль/час. Критериями лдекна шосги эррекпии гиперосмоляльного синдрома является осмопяльнос 1 ь плазмы, знцентрация глюкозы и дискримент осмоляльности.

4. В процессе интенсивной терапии диабетических гипергликемических ком ?зможпо развитие острой дыхательной недостаточности, наиболее вероятным еханизмом которой является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и ¡еличение внугрилегочного шунтирования крови. С целью профилактики и ¡оевременной коррекции острой дыхательной недостаточности обязателен контроль нового состава крови, величины шун тируемой фракции крови в легких и коллоидно-1дростагического 1раднеша давления в легочных капиллярах.

5. Критериями прогноза при проведении интенсивной терапии диабетических шергликемических ком являются градиенты изменения в течение первых с>юк шичин осмоляльности плазмы, коллоидно-осмотического давления плазмы, шцентрации глюкозы, давления заклинивания легочной артерии, коллоидно-•.мотического градиента давления; степень снижения этих величин необходимо одерживать в пределах: 20,1+6,6 мосм/кг Н20; 5,6+1,7 мм рт.ст.; 30,6+2,4 ммоль/л; 2+1,15 мм рт.ст.; 10,5+2,2 мм рт.ст., соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регидратация как базисное лечение используется с целью устранения дефицита воды в организме и стабилизации гемодинамики. При отсутствии клинических и анамнестических данных, свидетельствующих о кардиальной и почечной недостаточности, скорость инфузии в первые 1,5-2 часа составляет 1,0 л/час, в среднем 7,18+1,1 л/сут. Соотношение вводимых коллоидов и кристаллоидов зависит от величины КОД плазмы и в среднем составляет 30:70%.

2. Инсулинотерапия проводится в режиме "малых" доз. Первоначально применяется предварительная доза инсулина (используется инсулин короткого действия) из расчета 0,3-0,4 Ед/кг веса тела больного, при этом 0,5 дозы вводится внутривенно, а 0,5 - внутримышечно. При удовлетворительном снижении уровня гликемии (оптимально 3-6 ммоль/час) начинается постоянное внутривенное введение инсулина со скоростью 5-10 Ед/час (из расчета 0,1 Ед/кг веса тела больного). При уменьшении уровня гликемии до 13,9 ммоль/час - введение 5% раствора глюкозы со средней скоростью 166 мл/час. Количество вводимой глюкозы составляет в среднем 0,15 мг/кг веса тела больного.

3. Методика "малых" доз введения инсулина, проводимая на фоне регидратации. обеспечивает постепенное и плавное снижение гликемии. Оптимальная скорость снижения глюкозы в сыворотке крови - 3,8 ммоль/час. Данная методика позволяет обеспечить плавное восстановление осмотического состояния и избежать переполнения интерстиального пространства, а следовательно и возможности развития отечных ятрогенных осложнений.

4. Контроль адекватности инфузионной терапии должен иметь количественные я качественные критерии. Количественные критерии должны удовлетворять требованиям коррекции и стабилизации центральной и легочной гемодинамики: восстановлению производительности сердца и давления заклинивания легочной артерии. Оптимальными величинами преднагрузки являются: ЦВД - 4,67+1,8 мм рт.ст., ДЗЛА - 7,6+1,6 мм рт.ст..

5. Критерием качественной оценки инфузионной терапии является коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, обеспечивающее распределение жидкости вс внеклеточном водном секторе. Критическим значением КОД плазмы является 13 мм рт.ст Важно динамическое наблюдение за изменением коллоидно-гидростатического градиента давления в легочных капиллярах - раннего информативного критерия интерстициальногс отека легких. Снижение коллоидно-гидростатического градиента давления ниже 3 мм рт.ст, прогностически неблагоприятно и указывает на возрастание риска развития отека легких.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Компоненты интенсивной терапии гипергликемических диабетических ком». Ill Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. Москва. 1996г Стр.211 - соавт.: Бобринская И.Г., Ярема И.В., Ткачев В.К.

2. «Регидратационная терапия гипергликемических диабетических ком - как базисный эмпоиент». «International journal on immunorehabilitation II». Москва 1996г. Стр.396 - соавт.: обринская И.Г., Ярема И.В., Каадзе М.К.

3. «О механизмах дыхательной недостаточности у больных с диабетическими шергликемическими комами». Анестезиология и реаниматология. 1997г. № 2. Стр. i i-13 ->авт.: Александров H.H., Бобринская II.Г

4. «Состояние центральной и легочной гемодинамики в ходе проведения интенсивной ;рапии у больных с диабетическими гиперглнкемическими комами». «International journal 1 immunorehabilitation III». Москва 1997г. Стр. - соавт.: Бобринская И.Г., Ярема И.В., аадзеМ.К.

5. «Газообменная функция легких в процессе проведения интенсивной терапии у зльных с диабетическими шпергликемическими комами». "Достижения медицинской науки в практику". Медицинский центр "Медкооп" Центросоюза РФ, Московский медицинский оматологический институт, Научно-практический медицинский центр Вегетарианского )щества. Материалы симпозиума. Москва 1997г. Стр. 9-13 - соавт.: Бобринская И.Г., Ярема .В,, Муранов A.B. .

6. «Критерии прогноза интенсивной терапии диабетических гипергликемических ком», (остиженпя медицинской пауки - в практику''. Медицинский центр 'МелкоогГ сшросоюза РФ. Московский медицинский стоматологический институт. Научно-фактический медицинский центр Вегетарианского общества. Материалы симпозиума, осква 1997г. Стр. 14-17 - соавт.:Бобрннская II.Г., Ярема 11.В, Каадзе М.К.