Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Коррекция метаболических нарушений при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы на санаторно-курортном этапе

ШАЛОВ МАРАТ ТАНИРБЕРГЕНОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

005006492

На правах рукописи

ШАЛОВ МАРАТ ТАНИРБЕРГЕНОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук A.C. Кайсинова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Васин; кандидат медицинских наук С.А. Пачин.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Томский научно-исследовательский курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Защита диссертации состоится « ЛУ » 2011 г. в М ~ч.

на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

(357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30). Автореферат разослан « ■^Г » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук_//-_Е.Н. Чалая

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АОЗ - антиоксидантная защита

ВНС - вегетативная нервная система

ГДЗ - гастродуоденальная зона

ГДС - гастродуоденальная система

ГДСО - гастродуоденальная слизистая оболочка

ГЭП-система - гастроэнтеропанкреатическая система

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДНК - двенадцатиперстная кишка

КЖ - качество жизни

ЛК - лечебный комплекс

ЛФК - лечебная физкультура

МДА - малоновый диальдегид

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ПОЛ - перекисное окисление липидов СОЖ - слизистая оболочка желудка СО - слизистая оболочка

ХЭГД - хронический эрозивный гастродуоденит ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЯБ - язвенная болезнь HP - Helicobacter pylori

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в медикаментозной терапии пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы (использование современных высокоэффективных антисекреторных, пленкообразующих и антихеликобактерных средств), лечение их представляет сложную проблему (В.Д. Водолагин, 1997; В.Т. Ивашкин, 2002; D.M. Cittely, M.G. Huertas, J.D. Martines et al., 2002). Поскольку в патогенезе эрозий и язв существенное место принадлежит нарушениям перекисного гомеостаза, липидного и пигментного обмена с последующим развитием цитолитических процессов и дефицитом полиненасыщенных жирных кислот, то становится понятной роль эссенциальных фосфолипидов и друг* антиоксидантов в комплексе восстановительного лечения (В.Н. Игнатов, 2008' И.И. Таранов, 2004). Цитолиз клеточных мембран ставит проблему у восстановления, для чего возникает необходимость экзогенного введения достаточных дозах эссенциальных фосфолипидов, что будет способствоват коррекции перекисного дисбаланса, других метаболических нарушений ускорит процессы регенерации (И.Н. Бойко, 2006; P.Y. Bianchi, F. Parente, О Sangaletti, 1990).

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что для ускорен! сроков эпителизации эрозий и рубцевания язв в комплекс лечения на основны стадиях долечивания и реабилитации целесообразно вводить эссенциальны фосфолипиды, под влиянием которых улучшаются все виды обмена вещест (липидный, белковый и углеводный), перекисный гомеостаз, нормализуютс окислительно-восстановительные процессы, улучшается качество жизни данно категории больных (В.Б. Гриневич, С.Н. Мехтиев, В.А. Ратников и др. 2006 А.Б. Смолянинов, И.Н. Бойко, 2004; A. Bowing, 1996).

Цель исследования. Повышение эффективности реабилитации больны хроническими эрозивными гастродуоденитами и часто рецидивирующе язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на этапе долечивания путе коррекции метаболических нарушений с комплексным использование курортных факторов, ангисекреторных препаратов и эссенциальны фосфолипидов.

Задачи исследования:

1. Изучить в исходном состоянии клинико-биохимические \ функциональные показатели, перекисный гомеостаз у больных хроническим! эрозивными гастродуоденитами и часто рецидивирующей язвенной болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения.

2. В сравнительном аспекте исследовать влияние различных лечебны комплексов с курортными лечебными факторами и антисекреторной терапие и их сочетания с препаратами, содержащими эссенциальные фосфолипидь (эссенциале-форте) на основные показатели патологического процесса на этап долечивания.

3. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать практические рекомендации по применению новой технологии курортного лечения больных с осложненными формами эрозивно-язвенных поражений органов гастродуоденальной системы на этапе долечивания.

Научная новизна работы. Впервые подробно изучены особенности клинико-функционального статуса у больных с осложненными формами эрозивно-язвенных поражений органов гастродуоденальной системы и определены основные патогенетические звенья формирования и прогрессирования патологического процесса в данной зоне.

Подтверждена значимость метаболических нарушений с активацией процессов перекисного окисления липидов, развитием цитолиза клеточных мембран и дефицитом полиненасыщенных жирных кислот в сложном механизме ульцерогенеза гастродуоденальной системы, что явилось основанием для совершенствования схем лечения и введения эссенциальных фосфолипидов в комплекс восстановительных мероприятий при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы на этапе долечивания на курорте.

Впервые показана эффективность применения эссенциальных фосфолипидов в комплексном курортном лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной системы за счет активации саногенетических процессов, способствующих нивелированию агрессии перекисного окисления липидов, улучшению репаративных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной системы при различных терапевтических подходах на этапе долечивания и реабилитации.

Предложен новый способ курортного лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы на этапе долечивания и реабилитации, обеспечивающий более быстрое заживление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение данной технологии снижает риск хронизации, частого рецидивирования патологического процесса и развития тяжелых осложнений при данной патологии.

Практическая и теоретическая значимость научных результатов.

В практику курортного дела разработана и внедрена принципиально новая медицинская технология санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы на этапе долечивания. Это дополнит медицинскую науку новыми теоретическими представлениями в области реабилитационного лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение природных лечебных факторов и эссенциальных фосфолипидов на этапе долечивания при эрозивно-язвенных поражениях органов гастродуоденальной системы способствует улучшению метаболического статуса, стабилизирует перекисный гомеостаз, снижает риск хронизации патологического процесса, частого рецидивирования и развития тяжелых осложнений.

2. Включение в комплекс лечения при эрозивно-язвенных поражениях органов гастродуоденальной зоны эссенциальных фосфолипидов позволяет добиться высоких показателей медицинской реабилитации, значительно повышает качество жизни данной категории больных.

Апробация работы и внедрение результатов исследования.

Материалы работы доложены на конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Железноводск, 23-25 апреля 2008 г., Ессентуки, 3-4 апреля 2009 г.), Всероссийском форуме «Здравница-2009» (Москва-Самара), Медицинском конгрессе «Кавказская здравница» (Кисловодск, 2010-2011 г.г.), VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация-2009» (Москва), Международной конференции «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии» (Сочи, 2009), I конгрессе Врачей здравоохранения Юга России (Ростов, 2010), VII Южно-Российском форуме «Кавказская здравница» (Кисловодск, 2010), Медицинском форуме «Здравоохранение и развита Фарминдустрии: междисциплинарный диалог» (Пятигорск, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных статей, из них 3 журналах, рецензируемых ВАК РФ, разработана 1 новая медицинска технология «Способ коррекции метаболических нарушений при эрозивно язвенных поражениях гастродуоденальной системы», зарегистрированная Росздравнадзоре (ФС №2009/158 от 30.06.2009).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены практику гастроэнтерологических отделений Пятигорской клиники и филиало Ессентукская и Железноводская клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБ/ России», санаториев «Горячий ключ», «Руно» Пятигорского курорта, санаторие «Юность», «Металлург» Ессентукского курорта.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов практических рекомендаций, списка литературы (222 источника) иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с поставленной целью и задачами исследования предмете наших наблюдений были 80 больных в возрасте от 18 до 60 лет, проходивши лечение в филиале Ессентукская клиника ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБ

России» и филиале Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан Санатории «Казахстан».

Отдаленные результаты после лечения изучены у 50% пациентов методом повторного поступления на лечение в Ессентукскую клинику и в санаторий «Казахстан».

Все пациенты перед поступлением на курорт находились по месту жительства на стационарном или амбулаторном (дневной стационар) лечении и в течение 18-21 дня и получали медикаментозную противоязвенную терапию согласно «Стандартам диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» (третье Московское соглашение, 4 февраля 2005 г.) [111]: омепразол по 20 мг2 раза в день, де-нол 120 мг 4 раза в день 2 нед., при наличиии HP - антихеликобакгерные препараты -кларшромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день 10 дней.

Методы обследования

Для характеристики морфофункционального состояния гастродуоденалыюй системы использовались следующие тесты.

1. Исследование секреторной функции желудка проводилось методом проведения интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчиковыми pH-зондами и компьютерной обработкой информации, производства научно-производственного предприятия «Исток-Система» г. Фрязино Московской области (рис. 1).

2. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась при помощи фиброскопа «Olimpus», Япония. При ЭГДС оценивались состояние гастродуоденальной слизистой оболочки, наличие и степень выраженности морфологических и функциональных изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно, наличие в СО гиперемии, отека, эрозий и изъязвлений, гиперплазии, атрофии. Показатели ЭГДС являлись основными в оценке динамики патологического процесса ГДС и служили критерием эффективности проведенного лечения.

3. Учитывая общность механизмов формирования язвенной болезни и метаболического синдрома нами были изучены показатели углеводного, липидного обмена, гормонального и перекисного гомеостаза.

Функциональное состояние печени изучалось биохимическими тестами, изменение которых характеризовало тот или иной клинико-биохимический синдром. Изучались показатели следующих синдромов: цитолитический (по уровню АЛТ, ACT в сыворотке крови), гепатодепрессивный (по уровню альбуминов сыворотки крови), холестатический (по уровню билирубина и его фракций, холестерина) и мезенхимально-воспалительный (по уровню тимоловой пробы, гамма-глобулинов), которые в определенной мере отражали степень печеночной недостаточности.

Для суждения о морфологических изменениях слизистой оболочки антрального отдела желудка мы изучали уровень гастрина-17 в сыворотке крови. Согласно современным исследованиям уровень гастрина-17 косвенно свидетельствует о функционально-морфологическом состоянии антрального отдела желудка, при условии его инфицирования Helicobacter pylori, который, как известно, преимущественно поражает именно этот отдел.

С целью оценки состояния защитных и компенсаторно-приспособительных механизмов при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО проведено исследование кортизола и инсулина в сыворотке крови методом иммуно-ферментного анализа.

Нормативы и методика исследования показателей липидного обмена, перекисного и гормонального гомеостаза и функциональных проб печени приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Лабораторные показатели сыворотки крови в норме

Показатель Метод определения Нормальные значения М±т

Холестерин Илька 5,09±0,13 ммоль/л

Триглицериды С помощью наборов ЬасЬета 0,6±0,016 ммоль/л

Глюкоза крови 4,4±3,2 ммоль/л

Билирубин Ендрассика 12,9±0,95 мкмоль/л

АЛТ Райтмана-Френкеля 0,33±0,14 мкмоль (ч.л.)

ACT Райтмана-Френкеля 0,31±0,10 мкмоль (ч.л.)

Тимоловая проба Маклагана 3,11±0,28ед.

у-глобулины Электрофорез на бумаге 16,1±1,82%

Альбумины Электрофорез на бумаге 55,8±2,92%

Фосфолипиды Зильвесмита-Дэвиса 2,03±0,17 ммоль/л

Малоновый диальдегид Метод реакции с шобарбитуровой Кислотой 3,2±1,3 ммоль/л

Катал аза Метод реакции с молибдатом аммония 75,6±1,95%

Инсулин ИФА 7,6±1,2 мкМЕ/мл

Кортизол ИФА 285±17,8 нмоль/л)

Гастрин-17 ИФА 7,6±1,8 пмоль/л

4. Оценка психосоматического статуса проводилась путем медик психологического тестирования. При обследовании больных использова следующие методики: 1) Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАОБ; 2 опросник депрессии Бека. Всем пациентам было проведено анкетирование, анке заполнялись самостоятельно, без вмешательства медицинского персонал

~8~

Интенсивность симптомов была ранжирована в баллах, за норму взяты показатели 20 здоровых людей.

5. Оценка качества жизни больных проводилась при помощи краткой версии опросника MOS SF-36, который предназначен для самостоятельного заполнения пациентами и отражает собственную оценку больным своего состояния.

Методы лечения

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Курортное лечение проводилось комплексно и включало санаторно-курортный режим, диетическое питание (диета №5 по схеме института питания АМН РФ), лечебную физкультуру, внутреннее применение питьевой минеральной воды, минеральные ванны и медикаментозные средства (антисекреторные препараты и эссенциальные фосфолипиды).

В сравнительном аспекте на фоне санаторного режима, диетопитания и приема питьевой минеральной воды Ессентуки №4 изучено действие двух лечебных комплексов (ПК):

• 1 Ж (контрольная группа, 50 чел.) - больные получали традиционную на Ессентукском курорте бальнеотерапию: внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации (6-8 г/л) типа Ессентуки № 4 в количестве 3-3,5мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде, слабосульфидные минеральные ванны с содержанием сероводорода от 10 до 20 мг/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур на фоне антисекреторной терапии омепразолом 20 мг 1 раз утром в течение всего периода лечения в санатории;

• 2 Ж (основная группа, 50 чел.) - с целью оптимизации лечебного процесса больным 2-ой группы дополнительно были назначены эссенциальные фосфолипиды, под влиянием которых улучшаются все виды обмена веществ (липидный, белковый, углеводный), нормализуется перекисный гомеостаз и окислигельно-восстановигельные процессы: эссенциале 10,0 в/в на 5,0 мл аутокрови № 10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.

Обе группы больных по основным клиническим и параклиническим параметрам были сопоставимы.

Общая продолжительность санаторно-курортного лечения составила 21

день.

Интенсивность двигательной, питьевой и бальнеологической нагрузок дозировалась индивидуально с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, общего состояния организма.

Критерии оценки эффективности лечения

Оценка эффективности курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной системы на этапе

~9~

долечивания проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей. При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства биохимических, функциональных и эндоскопических показателей с полной эпителизацией эрозий и рубцеванием язв, «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса. Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей, свидетельствующих о функциональном состоянии гастродуоденальной системы.

Изучение отдаленных результатов лечения

Изучение отдаленных результатов курортного лечения проводилось через 10-12 месяцев путем повторного вызова на лечение в Ессентукскую клинику, а также повторного лечения в санатории «Кахахстан». При повторном обследовании использовались те же методики, что и при первичном поступлении. Результаты обследования сопоставлялись с таковыми при первичном поступлении, что позволяло оценить роль эссенциальных фосфолипидов в общем комплексе курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны на этапе долечивания.

Статистическая обработка материала

Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета программ «STAT LAND». Использовались методы как вариационной, так и непараметрической статистики. Распределение наблюдений и их сопоставление оценивались по Пирсену. Вычислялись вариационные характеристики рядов наблюдений (средние, дисперсии, ошибки). Средние величины сравнивались по Стьюденту и отличия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. В сравнении рядов использовался также ранговый критерий Вилкоксона. Зависимости сопряженных наблюдений выявлялись и отображались с применением как вариационных, так и непараметрических показателей корреляции.

Общие патогенетические механизмы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического эрозивного гастродуоденита обуславливают определенную тактику лечения вне зависимости от этиологии эрозивно-язвенных поражений ГДСО. При этом большинство больных связывали возникновение заболевания с длительными нервно-психическими перенапряжениями (78,8%) при одновременном нарушении режима питания (сменная работа, учеба и т.д.). У части больных (13,8%) причиной заболевания явилось длительное употребление нестероидных противовоспалительных

~10~

препаратов, у остальных не удалось выявить факторов, способствовавших возникновению заболевания.

По возрастному составу больные распределились следующим образом: до 30 лет - 16 человек, от 31 до 45 лет - 39 человек, от 46 до 60 лет - 25 человек, то есть наиболее активного трудоспособного возраста. Среди больных 64% составили женщины, мужчины - 36%.

У большинства больных (56%) эрозивно-язвенные поражения наблюдались в течение 4-10 лет, у 30% больных продолжительность болезни была более 10 лет, у 14% - до 3-х лет.

Из сопутствующих заболеваний органов пищеварения чаще всего наблюдались хронический холецистит (32,5%), хронический панкреатит (21,3%), дискинезии желчевыводящих путей (41,2%), синдром раздраженной толстой кишки преимущественно с запорами (31,3%), реже - неалкогольная жировая болезнь печени (11,3%).

При поступлении у 88,7% больных наблюдался болевой синдром. Выраженность болевого синдрома по интенсивности варьировала от неприятных ощущений до кратковременных приступов боли с локализацией в эпи- и/пли гипогастрии. При этом более чем у половины из них боли возникали натощак и через 40-60 минут после приема пищи, причем у трети из них в ночное время. Половина всех больных отмечала четкую связь между возникновением боли и психоэмоциональным напряжением.

Диспепсические явления в виде изжоги и отрыжки, тошноты, гиперсаливации, вздутия, урчания в животе наблюдались у 80% пациентов.

Астеноневротический синдром в виде в виде общей слабости и быстрой утомляемости, нарушений сна, головных болей, перебоев в работе сердца отмечался в 48% случаев.

При пальпации живота у74 человек (92,5%) отмечалась разной интенсивности болезненность и напряжение мышц в пшюродуоденальной зоне.

Интрагастральная рН-метрия была проведена у 60 больных. Наличие низких цифр базальной рН в области тела желудка наблюдалось у 73,3% обследованных, в антральном отделе - у 78,3% больных. В стимулированную фазу секреции низкие показатели рН в области тела желудка выявлены у 68,3% пациентов, в области антрального отдела - у 75% больных. Полученные данные свидетельствуют о преобладании непрерывного кислотообразования повышенной интенсивности и кислого декомпенсированного типа антральной секреции, т.е. имело место снижение способности пилорических желез вырабатывать в достаточном количестве щелочной секрет для нейтрализации соляной кислоты, поступающей из фундального отдела желудка, что в свою очередь приводило к закислению двенадцатиперстной кишки.

При этом чем выше была кислотность в теле желудка, тем выше она наблюдалась и в антральном отделе (г=0,68; р<0,001).

~11~

Изучение показателей метаболизма в исходном состоянии выявило их отклонения от нормы. Эти изменения были весьма умеренными - в большинстве случаев не превышали норму более чем в 1,5 раза. Довольно частое нарушение функции печени обусловлено, по-видимому, частыми и длительно рецидивирующими эрозиями и язвами, когда, как правило, происходит вовлечение печени в патологический процесс (В.Б. Гриневич и соавт., 2006; А.Б. Смолянинов, В.А. Новицкий, O.A. Гаврюшин и др., 1997; М.А. Ritz, R. Fraser, W. Tarn, J. Dent, 2000).

При изучении функционального состояния печени отмечались отклонения функциональных проб у 53 из 80 больных (66%). Отклонения показателей, характеризующих цитолитический синдром, наблюдались реже -у 31 больного из 80 (38,8%). Довольно часто выявлялось наличие мезенхимально-воспалительного синдрома, о чем свидетельствовала гипергаммаглобулинемия у 35 (43,7%) пациентов и повышение уровня тимоловой пробы у 59 (73,7%). Более чем у 2/3 больных отмечались гипербилирубинемия (преимущественно непрямой фракции), гиперхолестеринемия, отражавшие холестатические явления. У значительной части больных (77,5% наблюдаемых) были выявлены нарушения липидного обмена - холестерина, фосфолипидов.

Нарушения перекисного гомеостаза выявлены у 85% больных, при этом установлено, что чем выше были показатели малонового диальдегида, тем ниже - уровень каталазы (г=-0,71; р<0,001).

При гормональных исследованиях у 52% пациентов выявлена гиперкортизолемия, у 48% - гипоинсулинемия, что свидетельствует о состоянии напряжения стрессмобилизующих систем. У 46% пациентов уровень гастрина в сыворотке крови был выше нормальных величин.

Хорошо известно, что в этиопатогенезе эрозивно-язвенного процесса ГДСО важная роль принадлежит нарушениям психоэмоционального статуса (И.Ю. Колесникова, Г.С. Беляева, 2005; Л.Д. Фирсова, 2004; D. Oken, 2000), которые протекают по типу ипохондрии. Депрессивные тенденции в развитии ипохондрического состояния проявлялись в тех случаях, когда наклонность к снижению настроения и пессимистической оценке перспективы являлись характерологической чертой. Своевременная диагностика варианта развития ипохондрического синдрома позволяет проводить целенаправленную индивидуальную коррекцию, что дает возможность улучшить эмоциональное состояние больного и предупредить дальнейшее углубление психопатологических черт.

В нашем исследовании ипохондрия с тревожно-фобическими расстройствами наблюдалась у 75,8% наблюдаемых нами больных, что подтверждалось проведенным психологическим тестированием. Легкая степень депрессии по шкале Бека выявлена у половины больных, средняя - у 26,7%. По данным шкалы HADS высокий уровень тревоги определялся у

~ 12 ~

23,3% больных, средний уровень - у 48,3%. В 24,2% случаев тестирование не выявило отклонений от нормальных значений. У 2 больных признаки депрессии были выражены достаточно сильно, им было рекомендовано обратиться к психиатру.

При проведении корреляционного анализа отмечалась четкая взаимосвязь выявленных соматореактивных состояний невротического уровня с выраженностью болевого синдрома (г=0,63; р<0,001).

Эндоскопическая оценка изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в исходном состоянии проводилась с учетом локализации и выраженности гиперемии, отека, геморрагии, острых и хронических эрозий, атрофии, числа, размеров, локализации язвенного дефекта, частотой провокации ГЭР и ДГР. При этом наблюдалась одновременность поражения различных отделов слизистой эзофагогастродуоденальной зоны. При эзофагоскопии у 27,5% была выявлена ГЭРБ, из них у 20% - катаральный эзофагит (эндоскопически - СО с отечностью, гиперемией, повышенной ранимостью слизистой оболочки пищевода), а у 7,5% - эрозивный эзофагит. Эрозии пищевода чаще всего были единичные, поверхностные, плоские, диаметром 1-2 мм, покрытые фибринозным налетом, преимущественно линейной формы и лишь у одного больного наблюдались как острые, так и хронические эрозии в виде небольших выбуханий слизистой оболочки с приподнятыми краями и углублением в центре, покрытые фибринозным налетом. Поверхностный гастрит (эндоскопически - отечность, гиперемия СО) выявлен у 36,3% больных. Антрум-гастрит (эндоскопически - СО с выраженной отечностью, набухшая, гиперемированная) определялся у 63,8% пациентов. Весьма часто выявлялся дуоденогастральный рефлюкс (у 38,8% больных), что значительно усугубляло течение эрозивного гастрита вследствие агрессивного действия дуоденального содержимого на СОЖ. Рубцовая деформация луковицы ДПК наблюдалась в 32,5% случаев. При дуоденоскопии чаще всего выявлялся проксимальный вариант дуоденита - бульбит (48,7%), который характеризовался очаговой отечностью СО, гиперемией, наличием эрозий. У всех 80 больных определялись эрозии и/или язвы СО различной степени. При этом неполные эрозии представляли собой плоские поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, преимущественно линейной формы, диаметром 1-2 мм, покрытые фибринозным или геморрагическим налетом; полные или хронические эрозии представляли собой возвышающиеся участки СОЖ в виде папулы с пупковидным вдавливанием в центре, покрытые фибринозным налетом, диаметром до 5-6 мм. У 32,5% была выявлена рубцовая деформация луковицы ДПК на фоне эрозивного дуоденита. Язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения (стадии «красного» рубца, при этом рубец имел звездчатую форму с конвергенцией складок, эпителизация рубца отсутствовала, отмечалось умеренное, а в

-13-

отдельных случаях выраженное воспаление СО ДПК) определялись у 17,5% пациентов.

С целью выбора оптимальной технологии санаторно-курортного лечения было проведено исследование качества жизни у 60 пациентов в исходном состоянии. Для изучения данной характеристики больными самостоятельно заполнялся опросник MOS SF-36. Полученные данные сопоставлялись с данными КЖ 20 волонтеров. Проведенное тестирование выявило снижение показателей КЖ: суммарное измерение физического здоровья (PCS) составило 40,8±7,6 балла при норме 49,5±8,5 балла (р<0,05); при суммарном измерении психологического здоровья (MCS) показатели равнялись 35,7±8,2 балла при норме 46,5±7,5 балла (р<0,05).

При этом выявлена зависимость между показателями КЖ и длительностью заболевания (г=-0,59; р<0,001) и количеством рецидивов (г=-0,54; р<0,001).

Полученные результаты. При изучении эффективности применения различных лечебных комплексов было отмечено благоприятное действие обеих групп на ведущие показатели, характеризующие патологический процесс. Однако при сравнительной оценке результаты оказались разными: эффективность комплекса с эссенциальными фосфолипидами (2 JIK) оказалась значительно выше, чем при применении только курортной и антисекреторной терапии (1 JIK). Так, при рассмотрении динамики клинических симптомов под влиянием указанных выше лечебных комплексов (табл. 12) было отмечено явное преимущество частоты улучшений клинических показателей при использовании 2 Ж по отношению к 1 Ж, что объясняется взаимопотенциирующим влиянием и суммацией позитивных эффектов курортных факторов и медикаментозных средств, а также их благоприятным воздействием на все звенья этиопатогенеза эрозивно-язвенного процесса в ГДС. При этом боли в эпигастрии исчезли в обеих группах больных. Диспепсические явления в конце курса курортной терапии отмечались у 90,6% пациентов, получавших лечение по 2 Ж против 71,9% при применении 1 Ж (pi-2<0,05). Такая же динамика наблюдалась и в отношении проявлений астено-невротического синдрома: у 94,3% пациентов 2-ой группы против 79,4% в 1-ой (pi-2<0,05). Болезненность в эпигастральной области отмечалась у 94,7% основной группы против 75% в контроле (pi_2<0,05).

Комплексное применение питьевых MB и антисекреторных препаратов способствует нормализации секреторной функции желудка, что и было показано в нашем исследовании. По данным проведенной интрагастральной рН-метрии отмечено, что статистически достоверные сдвиги произошли в показателях, характеризующих как кислотообразующую, так и кислотонейтрализующую функции желудка при применении обоих Ж. При этом достоверного различия между Ж не наблюдалось, хотя тенденция более выраженных положительных изменений функций антрального отдела желудка

~ 14 ~

прослеживалась при дополнительном использовании эссенциальных фосфолипидов. Однако следует подчеркнуть, что при применении курортных лечебных факторов, антисекреторной медикаментозной терапии и эссенциальных фосфолипидов (2 Ж) ощелачивающая функция антрального отдела желудка улучшалась по сравнению с 1 ЛК в 1,3-1,5 раза чаще (табл. 2), что является особенно важным, так как при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО чаще поражается именно антральный отдел желудка и недостаточность его функции поддерживает патологический процесс в гастродуоденальной СО.

Таблица 2.

Динамика показателей рН-метрни у больных с эрозивно-язвениыми поражениями гастродуоденальной системы в зависимости

Фаза секреции Отдел-желудка 1 Ж (абс (%) п=30 % улучш. 2 ЛК (абс %) п=30 % улучш.

Б Тело 21 (70) 3(10)* 85,7 23 (76.7) 3 (10)* 87

Антрум 23 (76.7) 3 (10)* 87 24 (80) 1 (3,3)* 95,8

С Тело 20 (66,7) 3 (10)* 85 21 (70) 2(6,7)* 90,5

Антрум 20 (66.7) 2 (6,7)* 90 25 (83,3) 1 (3,3)* 96

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель -показатели после лечения; * - р<0,05.

У больных сравниваемых групп наблюдались различия в динамике цитолитического, гепатодепрессивного, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов: при сравнительной оценке двух лечебных комплексов выявлено, что положительная динамика синдромальных показателей метаболизма была на 16-18% более выражена в группе больных, дополнительно получавших эссенциальные фосфолипиды, что подтверждает данные многих исследователей (Л.А. Дударева, A.B. Ткачев, В.О. Вовк, 2009; J. Shai, Z. Guo, A. Sheng, 1995). Эссенциальные фосфолипиды предупреждают цитолиз клеточных мембран, способствуют процессам регенерации, снижают активность процессов перекисного окисления липидов (А.Т. Непсо, 1990; М.Т. Шалов, A.C. Кайсинова , 2009), под их влиянием улучшаются все виды обмена веществ (липидный, белковый и углеводный), нормализуются окислительно-восстановительные процессы. Так уменьшение аминотрансфераземии у больных 2 Ж произошло в 95% случаев против 77,5% при применении 1 Ж

(pi.2<0,05): уровень АЛТ снизился при применении 1 Ж с 0,82±0,05 до 0,48±0,06 ммоль/л (р<0,01), при использовании 2 ЛК - с 0,83±0,02 до 0,36±0,05 ммоль/л (р<0,01); показатели ACT снизились при применении 1 ЛК с 0,47±0,04 до 0,39±0,05 ммоль/л (р<0,01), при использовании 2 ЛК - с 0,48±0,03 до 0,32±0,01 ммоль/л (р<0,01).

С такой же частотой уменьшилась и выраженность гепатодепрессивного синдрома: у больных 2-ой группы повышение уровня альбуминов в сыворотке крови отмечено в 90% случаев (с 48,8±1,14% до 51,2±01,12%, р<0,01) против 72,5% в контроле (с 48,2±1,12% до 55,1±1,09%, р<0,01).

Проявления холестатического синдрома уменьшились у 92,5% пациентов, получавших лечение по 2 ЛК (с 23,8±0,26 до 20,9±0,18 ммоль/л (р<0,01), тогда как при применении 1 ЛК снижение уровня гипербилирубинемии наблюдалось лишь в 75% случаев (с 23,9±0,27 до 16,8±0,15 ммоль/л (<0,01), pi.2<0,05. Уровень холестерина снизился у 95% больных основной группы (с 6,74±0,12 ммоль/л до 5Д0±0,09 ммоль/л (р<0,01) против 72,5% в контрольной группе (с 6,71±0,13 ммоль/л до 5,45±0,08 ммоль/л (р<0,01).

Динамика показателей мезенхимального воспаления в печени также наблюдалась преимущественно в группе, где использовались эссенциальные фосфолипиды (pi_2<0,05): тимоловая проба нормализовалась у 95% больных (с 6,02±0,11 ед. до 3,13±0,15 ед. (р<0,01) против 77,5% при использовании только курортной и антисекреторной терапии (с 5,9±0,09 до 3,58±0,14 ммоль/л (р<0,01). С такой же достоверностью произошло уменьшение гамма-глобулинов: при применении 2 Ж в 92,5% случаев (с 20,3±0,19% до 16,3±0,17% (р<0,01) против 75% при применении 1 ЛК (с 19,6±0,23% до 17,8±0,17% (р<0,01).

Особенно показательны изменения липидного обмена (pi_2<0,05): коррекция гипофосфолипидемии произошла у 97,5% больных 2-ой группы (с 1,18±0,19 ммоль/л до 2,03±0,17 ммоль/л (р<0,01) против 70% 1-ой (с 1,68±0,17 ммоль/л до 1,82±0,18 ммоль/л (р<0,01).

Так как в обеих группах применялись сульфидные ванны, динамика уровней оксидантных и антиоксидантных показателей в сыворотке крови при использовании различных лечебных комплексов была недостоверная. Так, снижение МДА в сыворотке крови при применении лечебного комплекса, включавшего эссенциале, произошло в 97,5% случаев (с 5,61±0,26 до 4,03±0,19 ммоль/л (р<0,01) против 90% в группе, получавшей только курортное лечение в сочетании с омепразолом (с 5,56±0,19 до 4,23±0,15 ммоль/л (р<0,01). Повышение уровня каталазы при применении 2 ЛК наблюдалось в 95% случаев (с 65,4±1,26% до 74,2±1,22% (р<0,01), при применении 1 ЛК - в 87,5% (с 65,9± 1,33% до 73,2±1,41% (р<0,01).

Многочисленными исследованиями ученых курортологов доказано мощное влияние курортных факторов на активацию деятельности

регуляторных систем различного уровня биологической интеграции (Ю.В. Горбунов исоавт., 2006; Н.Д. Полушина, В.К. Фролков, 1996). В наших исследованиях уровень инсулина у больных, получавших комплексную бальнео и медикаментозную терапию с эссенциальными фосфолипидами, в конце курса лечения достоверно повысился, тогда, как при применении I JIK наблюдалась только тенденция к его увеличению (pi-2<0,05). Уровень гастрина у этой группы больных был также достоверно выше - в 2,5-3 раза, чем в начале лечения (pi_2<0,05), что объясняет более выраженный регресс клинических симптомов и увеличение скорости репаративных процессов при применении 2 JIK. Динамика уровня кортизола была однонаправленной: в обеих группах его уровень достоверно снижался к концу лечения, но оставался повышенным в сравнении с показателями здоровых добровольцев (pi.2>0,05).

Известно, что тяжелый патологический процесс усиливает перекисное окисление липидов в тканях и крови, угнетает активность антиоксидантных систем, усугубляет интоксикацию и тканевую гипоксию, что ведет к психоэмоциональным нарушениям (Т.Ю. Кравцова, Е.С. Голованова, Е.В. Рыбовлев, 2000; D. Henry, L. Lim, G.L. Rodriguez et al., 1996). Для их коррекции необходимо экзогешю вводить в достаточных дозах эссенциальные фосфолипиды, которые почти полностью нормализуют детоксическую и белковосинтетическую функции печени (С.А. Сергеева, ИЛ Озерова, 2001; Е. Kuntz, 1988). При проведении психологического тестирования выраженность тревога и депрессии по госпитальной шкале HADS уменьшилась у 95,4% больных, получавших дополнительно эссенциальные фосфолипиды (с 39,9±3,1 балла до 12,9±2,6 балла (р<0,01), тогда как при применении 1 Ж всего в 76,2% (р!.2<0,05) случаев (с 39,6±2,6 балла до 19,6±2,3 балла (р<0,01), что указывает на выраженное уменьшение явлений ипохондрии, депрессии и тревожных тенденций. Депрессия по шкале Бека уменьшилась до нормы у 91,7% пациентов 2-ой группы (с 19,8±2,2 балла до 9,5±1,3 балла (р<0,01), при применении 1 Ж депрессия уменьшилась всего у 75% (р,_2<0,05) наблюдаемых (с 18,7±2,3 балла до 12,2±1,8 балла (р<0,01).

Проведенный корреляционный анализ выявил прямую зависимость между выраженностью клинической симптоматики, в частности, болевого синдрома и данных психологического тестирования, что еще раз подтверждает роль психоэмоциональных нарушений в развитии эрозивно-язвенного поражения ГДС.

В проведенном настоящем исследовании дополнительное применение эссенциальных фосфолипидов во 2 Ж способствовало коррекции перекисного дисбаланса, других метаболических нарушений и, соответственно, ускорению процессов репарации и регенерации: рубцевание язв и эпигелизация эрозий произошли у 96% больных при применении 2 Ж и у 76% при применении 1 Ж (рь 2<0,05). Так, по данным ЭГДС полная эпигелизация эрозий произошла у 95% больных второй группы пропив 84,2% при применении только курортной и антисекреторной медикаментозной терапии (pi.2<0,05), причем с одинаковой частотой, как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Рубцевание язв произошло у всех наблюдаемых

~ 17-

пациентов второй группы (процент улучшения составил 100), а при применении 1 Ж заживление язвенного дефекта наблюдалось в 85,7% случаев (у 6 из 7 пациентов); рь 2<0,05. Заживление сочетанных эрозий и язв ГДСО у больных, получавших лечение по 2 ЛК, с применением курортных факторов, противоязвенных медикаментов и эссенциальных фосфолипидов отмечалось также в 100% случаев против 67% при применении противоязвенных медикаментов на фоне курортного лечения (1 ЛК); рь 2<0,05.

Более полно о качестве применяемых методик лечения эрозивно-язвенных дефектов говорят сроки заживления (табл. 3). Так, уменьшение количества эрозивно-язвенных дефектов ГДСО у больных основной группы на 1-ой неделе лечения на курорте произошло в 57,5% случаев против 35% при применении 1 Ж (р]. 2<0,05); на 2-ой неделе - 55% и 40%, соответственно (р].2<0,05). При этом полная эпителизация язв и эрозий у большинства больных, получавших лечение по 2 ЛК, произошла на 1-ой неделе, а к концу 3-ей недели - в 100% случаев. У больных, получавших только курортную и антисекреторную терапию, эпителизация язв и эрозий отмечалась преимущественно на 2-ой неделе (52,5%), к моменту выписки эрозии ГДСО отмечались у 7,5% пациентов.

Таблица 3.

Сроки заживления эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной

системы в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Характер заживления эрозивно-язвенных дефектов Сроки лечения

1 неделя 2 неделя 3 неделя

1 ЛК абс (%) 2 ЛК абс (%) 1 ЛК абс (%) 2 Ж абс (%) 1 ЛК абс (%) 2Ж абс (%)

Уменьшение количества эрозивно-язвенных поражений (количество пациентов) 14 (35) 23 (57,5) 22 (55) 16 (40) 4 (10) 1 (2,5)

Полная эпителизация язв и эрозий (количество пациентов) 16 (40) 28 (70) 21 (52,5) 12 (30) 3 (7,5) -

Полученные результаты подтверждают данные других исследователей (В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, ГЖ Шабанова и др., 2002; ЛА. Дударева, A.B. Ткачев, В.О. Вовк и др., 2006; D.L. Cook, L.E. Griffith, S.D. Walter et aL, 2001) о роли метаболических нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ГДСО.

Общая эффективность курортной терапии (значительное улучшение, улучшение) составила в 1Ж 80%, во 2 Ж - 97,5% (р!.2<0,05).

Анализ непосредственных результатов комплексногокурортного лечения больных с эрозивда-язвенными поражениями гастродуоденальной системы на этапе

долечивания свидетельствует о благоприятной роли комплексного применения питьевых минеральных вод, углекислосероводородных ванн, ангасекреторных противоязвенных медикаментозных препаратов и эссенциальных фосфолипидов.

Отдаленные результаты восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДС изучены нами у 40 из 80 человек (50%) путем повторного поступления в клинику (санаторий) через 10-12 месяцев. Выявлено, что при применении питьевых минеральных вод, углекислосероводородных ванн, противоязвенной медикаментозной терапии и эссенциальных фосфолипидов (2 Ж) продолжительность достигнутого на курорте терапевтического эффекта в течение 1012 месяцев отмечалась в 70% случаев. У большей половины больных (55%), получавших лечение по 1 Ж (курортная и ангасекреторная терапия) длительность ремиссии в основном составила 7-9 месяцев (р1.2<0,05). При анализе частоты обострений и трудопотерь (табл. 4) у 40 человек за 12 месяцев до курортного лечения освобождением от работы пользовалось 26 человек (65%) с общим числом дней нетрудоспособности 487 в течение года. В послекурортном периоде при применении 2 Ж число дней нетрудоспособности снизилось в 4,7 раза (в 1-ой группе - в 2,2). Повышение трудоспособности было более заметно во 2-ой группе, где число больных, пользовавшихся больничным листом, снизилось в 2,6 раза, в 1-ой - всего в 1,4 раза (р). 2<0,05).

Таблица 4.

Трудоспособность больных с эрозивно-язвенными поражениями

гастродуоденальной системы в течение года до и после курортного лечения

Группы Число дней временной Число больных, Число дней

больных нетрудоспособности находившихся на нетрудоспособности

больничном листе на 1 больного

До Через 1 гад До Через 1 год До Через 1

приезда после приезда после приезда год после

на курортного на курортного на курортног

курорт лечения курорт лечения курорт о лечения

1 (11=20) 241 112 13 9 18,5 13

2 (п=20) 246 52 13 5 18,9 10,4

Всего 487 164 26 14 18,7 11,7

В целом, применение новой медицинской технологии способствует более быстрому купированию активности воспалительного процесса, удлинению фазы ремиссии, возврату больного к профессиональной деятельности, снижению экономических затрат на лечение, улучшению качества жизни больного, что еще раз подтверждает правильность выбранной тактики лечения.

Сравнительная оценка динамики одного из основных критериев эффективности лечения - морфологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопии, до и в отдаленные сроки после

лечения свидетельствует о зависимости эффективности комплексного лечения больных эрозивно-язвенными поражениями органов ГДС от применяемого лечебного комплекса (табл. 5). Так, исчезновение патологических признаков в ГДСО в группе больных, получавших дополнительно эссенциальные фосфолипиды (2 Ж), выявлялось гораздо чаще, чем в группе, получавшей только антисекреторную и курортную терапию. По данным ЭГДС уменьшение или исчезновение воспалительно-деструктивных изменений ГДСО во 2-ой груше больных было более выражено по отношению к 1-ой: 92,3% против 78,6%, соответственно (рм<0,05). Процент уменьшения язвенных дефектов ГДСО при применении 2 Ж составил 100% прошв 66,7% - цри 1 Ж (Р1_2<0,05), эрозий - 90% против 66,7% (р!.2<0,05) и сочетанных эрозивно-язвенных поражений - 80% против 50% (р!.2<0,05), соответственно.

Таблица 5.

Динамика эндоскопических показателей у больных с эрозивно-язвенными

поражениями органов гастродуоденальной системы до и в отдаленные сроки после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель 1 Ж (п=20) 2 Ж (п=20)

абс (%) % улучш. абс (%) %улучш.

Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки 3(15) 1(5) 66,7 4(20) 100

Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки 9(45) 3(15) 66,7 10 (50) 1(5) 90

Сочетайте эрозивно-язвенное поражение СО пищевода, желудка и ДПК 4(20) 2(10) 50 5(25) 1 80

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель -показатели после лечения; * - р<0,05.

Необходимо отметить, что при применении комплексной курортной и медикаментозной терапии (2 Ж) у больных хронизация эрозивно-язвенного процесса отмечалась в 10% случаев против 30% при использовании 1Ж (р i.2<0,05).

Для оценки отдаленных результатов лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной системы использовали в качестве одного из критериев эффективности лечения исследование качества жизни по опроснику MOS SF-36: КЖ больных, получавших лечение по 1 Ж, было существенно ниже в сравнении со второй группой больных, получавших курортные лечебные факторы, антисекреторная медикаментозная терапия, эссенциальные фосфолипиды (рис. 4). Так суммарное измерение физического здоровья (PCS) у больных 1-ой группы повысилось с 41,2ь7,9 балла до 44,6±7,8 балла (норма 49,5±8,5 балла), что ниже показателей 2-ой труппы, где улучшение произошло до нормальных величин - с 39,9^8,2 балла до 47,9±8,1 балла (р[.2<0,05). Такая же динамика наблюдалась и при суммарном

измерении психологического здоровья (МС8): при применении 1 Ж произошло увеличение показателей с 36,1±8,5 балла до 39,61-8,2 балла (норма 46,5±7,5 балла); 2 Ж - с 35,0±7,7 балла до 45,6±7,6 балла (р,.2<0,05).

■ PCS до лечения

О PCS после лечения

■ MCS до лечения

■ NICS после лечения

1 ЛК 2 ЛК норма

Рисунок 7. Динамика показателей качества жизни в отдаленные сроки после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Таким образом, на основании приведенных данных можно констатировать, что комплексное санаторно-курортное лечение при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы на этапе долечивания способствует улучшению метаболического статуса, нормализации процессов кислотообразования и кислогонейтрализации, стабилизирует перекисный гомеостаз и существенно улучшает качество жизни данной категории больных. При этом более выраженная динамика основных клинических и параклинических показателей отмечается при применении курортных лечебных факторов (питьевых минеральных вод, углекислосероводородных ванн), антисекреторных препаратов и эссенциальных фосфолипидов.

Выводы

У большинства с осложненными формами хронического эрозивного гастродуоденита и часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поступающих на курортное лечение на этапе долечивания, выявлены: непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности и кислый декомпенсированный тип секреции в 73% случаев, выраженная дискоординация перекисного гомеостаза - в 82%, синдромальные нарушения метаболизма в - в 66%, психосоматические нарушения - в 85%. Степень выявленных нарушений прямо коррелирует с тяжестью основных патологических проявлений заболевания: эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной

слизистой оболочки (100%) и выраженных болевого (94%) и диспепсического синдромов (80%).

2. Комплексное применение природных лечебных факторов (питьевых минеральных вод и углекислосероводородных ваш на фоне антисекреторной терапии) на этапе долечивания на курорте при осложненных эрозивно-язвенных поражениях органов гастродуоденальной зоны способствует улучшению метаболического статуса у 74,5% больных, стабилизирует перекисный гомеостаз у 88,7%, снижает риск хронизации патологического процесса, частого рецидивирования и развития тяжелых осложнений у 75% пациентов.

3. Для улучшения результатов всстановительного лечения пациентов с осложненными формами гастродуоденальной патологии в комплекс курортной терапии целесообразно включать внутривенное введение эссенциале форте в течение 10 дней с последующим пероральным приемом этого препарата в течение 2 недель. Такое лечение на 18-20% эффективнее сочетанного применения бальнеофакторов и антисекреторных лекарственных средств: положительная динамика одного го основных показателей положительной динамики - рубцевание язв и эпителизация эрозий - наблюдалась в 96% случаев при применении 2 ЛК и 76% при применении 1 Ж (р!.2<0,05).

4. Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют, что дополнительное назначение эссенциальных фосфолипидов в комплексе санаторно-курортного лечения пациентов с хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приводит к достоверному увеличению показателей всех шкал, отражающих состояние физического и социального функционирования, общего и психологического здоровья, в 1,5-1,6 раза чаще, чем у лиц, получавших только бальнео- и антисекреторную медикаментозную терапию.

Практические рекомендации

1. Ведущими факторами курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной слизистой оболочки являются питьевые минеральные воды (углекислые гидрокарбонатно-хлоридные натриевые) средней минерализации (в условиях Ессентукского курорта - Ессентуки №4) и углекислосероводородные ванны (слабосульфидные, с концентрацией сероводорода 20 мг/л), обладающие антиоксидантным действием.

2. На основании анализа результатов непосредственных и отдаленных настоящих наблюдений нами разработана новая медицинская технология лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны на этапе долечивания и реабилитации на курорте, обеспечивающая более быстрое заживление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которая значительно повышает эффективность

/

терапии данной категории больных и может широко использоваться в санаторно-курортных учреждениях по следующей методике:

- щадяще-тренирующий двигательный режим;

- диетическое питание (диета №5);

- лечебная физкультура;

- внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации (6-8 г/л) типа Ессентуки № 4 в количестве 3-3,5мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;

- слабосульфидные минеральные ванны с содержанием сероводорода от 10 до 20 мг/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур;

- антисекреторный препарат омепразол 20 мг 1 раз утром в течение всего периода лечения в санатории;

- эссенциальные фосфолипиды, под влиянием которых улучшаются все виды обмена веществ (липидный, белковый, углеводный), нормализуется перекисный гомеостаз и окислительно-восстановительные процессы: эссенциале 10,0 внутривенно на 5,0 мл аутокрови № 10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ефименко, Н.В. Способ коррекции метаболических нарушений при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы. / Н.В. Ефименко, A.C. Кайсинова, Н.Г. Истошин, Ю.С. Осипов, М.Т. Шалов и др. // Новая мед. тех. - Пятигорск, 2009. - 18 с.

2. Истошин, Н.Г. Восстановительное лечение на курортах Кавказских Минеральных Вод. / Н.Г. Истошин, Н.В. Ефименко, A.C. Кайсинова, М.Т. Шалов. // Вестник Мед. центра Управделами Президента Р. Казахстан. - 2009. -№1.-С. 16-18.

3. Кайсинова, A.C. Восстановительное лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы в условиях санатория. / A.C. Кайсинова, М.Т. Шалов. // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культуры. -2009.-№5.-С. 20-22.

4. Кайсинова, A.C. Применение природных факторов и медикаментов в реабилитации больных с эрозивно-язвенными поражениями на этапе долечивания. / A.C. Кайсинова, Н.В. Ефименко, М.Т. Шалов и др. // Гастроэнтерол. Юга России (ежегод. научно-практич. изд.). - Ростов-на-Дону, 2009.-T.2.-С. 10-23.

5. Кайсинова, A.C. Реабилитация больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы на курортном этапе. // A.C. Кайсинова, H.B. Ефименко, Ю.С. Осипов, H.JI. Кудряева, М.Т. Шалов. И VI

Международ, конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация-2009». -Москва, 2009. - С. 97-98.

6. Кайсинова, A.C. Восстановительное лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны. / A.C. Кайсинова, H.JI. Кудряева, М.Т. Шалов. И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №5. - С. 630.

7. Кайсинова, A.C. Комбинированные методы лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы на курорте. / A.C. Кайсинова, Н.В. Ефименко, Ю.С. Осипов, М.Т. Шалов. // Матер. Межд. конф. «Современные мед. технологии в восст. медицине, мед. реабилитации и курортологии».-Сочи, 2009. -С. 128.

8. Кайсинова, A.C. Новые подходы к курортному лечению больных с утяжеленными формами заболеваний органов гастродуоденальной зоны / A.C. Кайсинова, М.Т. Шалов, Н.В. Ефименко, Ю.С. Осипов. // Вестник Мед. центра Управделами Президента Р. Казахстан. - 2009. - №2. - С. 9-13.

9. Кайсинова, A.C. Новые технологии курортного лечения кислотозависимых заболеваний. / A.C. Кайсинова, Н.В. Ефименко, Ю.С. Осипов, Н.Г. Истошин, М.Т. Шалов. // Всерос. форум «Здравница-2009». -Москва-Самара, 2009. - С. 83.

10. Кайсинова, A.C. Изучение лечебного действия сульфидных минеральных ванн при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы. И A.C. Кайсинова, Н.В. Ефименко, Ю.С. Осипов, М.Т. Шалов, Н.Л. Кудряева. // Достижения и перспективы восстановительной медицины. -Москва, 2009. - С. 70-72.

11. Шалов, М.Т. Коррекция метаболических нарушений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на курорте. //1 М.Т. Шалов, Н.В. Ефименко, Ю.С. Осипов и др. // Матер. Межд. конф. «Современные мед. технологии в восст. медицине, мед. реабилитации и курортологии». - Сочи, 2009.-С. 125.

12. Шалов, М.Т. Коррекция метаболических нарушений у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы. / М.Т. Шалов, A.C. Кайсинова. // Вестник Мед. центра Управделами Президента Р. Казахстан. - 2009. - №1. - С. 12-14.

13. Шалов, М.Т. Курортная реабилитация больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки на этапе долечивания. / М.Т. Шалов. // Южно-Рос. курортный форум «Кавказская здравница-2010». -Кисловодск, 2010.-С. 183-184.

14. Кайсинова, A.C. Курортное лечение больных хроническим эрозивным гастродуоденитом с комплексным применением бальнеофизиофакторов. / A.C. Кайсинова, М.Т. Шалов, Е.В. Романова, A.A. Агафонов. // Цитокины и воспаление. - 2011. - №2. Т. 10. - С. 96-97.

Несмотря на достигнутые успехи в медикаментозной терапии пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы (использование современных высокоэффективных антисекреторных, пленкообразующих и антихеликобактерных средств), лечение их представляет сложную проблему [17, 40, 144, 150, 211]. Поскольку в патогенезе эрозий и язв существенное место принадлежит нарушениям перекисного гомеостаза, липидного и пигментного обмена с последующим развитием цитолитических процессов и дефицитом полиненасыщенных жирных кислот, то становится понятной роль эссенциальных фосфолипидов и других антиоксидантов в комплексе восстановительного лечения [42, 113]. Цитолиз клеточных мембран ставит проблему их восстановления, для чего возникает необходимость экзогенного введения в достаточных дозах эссенциальных фосфолипидов, что будет способствовать коррекции перекисного дисбаланса, других метаболических нарушений и ускорит процессы регенерации [68, 103, 108, 135, 175].

1 ' i ' i 1 i j i Между тем, , данный факт редко учитывается в терапии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы в отличие от установленной стандартами обязательной антисекреторной и антихеликобактерной терапии. Это является существенным недостатком, поскольку в организме человека липиды служат не только энергетическим, но и пластическим материалом [80, 100, ИЗ]. Особенно велика в этом отношении роль фосфолипидов и входящих в их состав ненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот - линолевой, линоленовой и арахидо-новой, дефицит которых является предрасполагающим фактором кровотечений и значительно тормозит регенераторные процессы [86, 104, 175].

В последние годы на бальнеологические курорты страны все чаще приезжают больные с соматическими заболеваниями на долечивание и реабилитацию. Среди них значительную долю составляют пациенты с эрозивноязвенными поражениями гастродуоденальной системы [40, 51, 90]. До сего5 дняшнего дня официально пациенты с наличием эрозий и язв даже в стадии эпителизации и рубцевания противопоказаны для санаторно-курортного лечения. Однако в связи с изменившимися социально-экономическими условиями и повышением уровня жизни многие больные предпочитают долечивание в курортных учреждениях, где условия пребывания значительно лучше, чем в стационарах, тем более что приобретение путевок становится общедоступным [45, 78, 87].

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что для ускорения сроков эпителизации эрозий и рубцевания язв в комплекс лечения на основных стадиях долечивания и реабилитации целесообразно вводить эссенциальные фосфолипиды, под влиянием которых улучшаются все виды обмена веществ (липидный, белковый и углеводный), перекисный гомеостаз, нормализуются окислительно-восстановительные процессы, улучшается качество жизни данной категории больных [4, 28, 39, 86,107,137].

Цель исследования. Повышение эффективности реабилитации больных хроническими эрозивными гастродуоденитами и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на этапе долечивания путем коррекции метаболических нарушений с комплексным использованием курортных факторов, антисекреторных препаратов и эссенциальных фосфолипидов.

Задачи исследования:

1. Изучить в исходном состоянии клинико-биохимические и функциональные показатели, перекисный гомеостаз у больных хроническими эрозивными гастродуоденитами и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения.

2. В сравнительном аспекте исследовать влияние различных лечебных комплексов с курортными лечебными факторами и антисекреторной терапией и их сочетания с препаратами, содержащими эссенциальные фосфолипиды (эс6 сенциале-форте) на основные показатели патологического процесса на этапе долечивания.

3. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать практические рекомендации по применению новой технологии курортного лечения больных с осложненными формами эрозивно-язвенных поражений органов гастродуоденальной системы на этапе долечивания.

Научная новизна работы. Впервые подробно изучены особенности кли-нико-функционального статуса у больных с осложненными формами эрозивно-язвенных поражений органов гастродуоденальной системы и определены основные патогенетические звенья формирования и прогрессирования патологического процесса в данной зоне.

Подтверждена значимость метаболических нарушений с активацией процессов перекисного окисления липидов, развитием цитолиза клеточных мембран и дефицитом полиненасыщенных жирных кислот в сложном механизме ульцерогенеза гастродуоденальной системы, что явилось основанием для со-)/!•> V 'V вершенствования схем лечения и/введения эссенциальных фосфолипидов в комплекс восстановительных мероприятий при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы на этапе долечивания на курорте.

Впервые показана эффективность применения эссенциальных фосфолипидов в комплексном курортном лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной системы за счет активации саногене-тических процессов, способствующих нивелированию агрессии перекисного окисления липидов, улучшению репаративных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни больных с эро-зивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной системы при различных терапевтических подходах на этапе долечивания и реабилитации.

Предложен новый способ курортного лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы на этапе долечивания и реабилитации, обеспечивающий более быстрое заживление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение данной технологии снижает риск хронизации, частого рецидивирования патологического процесса и развития тяжелых осложнений при данной патологии.

Практическая и теоретическая значимость научных результатов.

В практику курортного дела разработана и внедрена принципиально новая медицинская технология санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы на этапе долечивания. Это дополнит медицинскую науку новыми теоретическими представлениями в области реабилитационного лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное применение природных лечебных факторов и эссенци

1 (

I !, ' I ' . > альных фосфолипидов на этапе долечивания при эрозивно-язвенных поражениях органов гастродуоденальной системы способствует улучшению метаболического статуса, стабилизирует перекисный гомеостаз, снижает риск хронизации патологического процесса, частого рецидивирования и развития тяжелых осложнений.

2. Включение в комплекс лечения при эрозивно-язвенных поражениях органов гастродуоденальной зоны эссенциальных фосфолипидов позволяет добиться высоких показателей медицинской реабилитации, значительно повышает качество жизни данной категории больных.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

Материалы работы доложены на конференции гастроэнтерологов Южного

Федерального Округа (Железноводск, 23-25 апреля 2008 г., Ессентуки, 3-4 апре8 ля 2009 г.), Всероссийском форуме «Здравница-2009» (Москва-Самара), Медицинском конгрессе «Кавказская здравница» (Кисловодск, 2010-2011 г,г.), VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация-2009» (Москва), Международной конференции «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии» (Сочи, 2009), I конгрессе Врачей здравоохранения Юга России (Ростов, 2010), VII Южно-Российском форуме «Кавказская здравница» (Кисловодск, 2010), Медицинском форуме «Здравоохранение и развитие Фарминдустрии: междисциплинарный диалог» (Пятигорск, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных статей, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, разработана 1 новая медицинская технология «Способ коррекции метаболических нарушений при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы», зарегистрированная в Росздравнадзоре РФ (ФС №2009/158 от 30.06.2009).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику гастроэнтерологических отделений Пятигорской клиники и филиалов Ессентукская и Железноводская клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России», санаториев «Горячий ключ», «Руно» Пятигорского курорта, санаториев «Юность», «Металлург» Ессентукского курорта.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, содержащего 222 источника (128 отечественных и 94 иностранных), иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками.

выводы

1. У большинства с осложненными формами хронического эрозивного гастро-дуоденита и часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поступающих на курортное лечение на этапе долечивания, выявлены: непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности и кислый декомпенсированный тип секреции в 73% случаев, выраженная дискоорди-нация перекисного гомеостаза - в 82%, синдромальные нарушения метаболизма в - в 66%, психосоматические нарушения - в 85%. Степень выявленных нарушений прямо коррелирует с тяжестью основных патологических проявлений заболевания: эрозивно-язвенными поражениями гастродуоде-нальной слизистой оболочки (100%) и выраженных болевого (94%) и диспепсического синдромов (80%).

2. Комплексное применение природных лечебных факторов (питьевых минеральных вод и углекислосероводородных ванн на фоне антисекреторной терапии) на этапе долечивания на курорте при осложненных эрозив-но-язвенных поражениях органов гастродуоденальной зоны способствует улучшению метаболического статуса у 74,5% больных, стабилизирует пере-кисный гомеостаз у 88,7%, снижает риск хронизации патологического процесса, частого рецидивирования и развития тяжелых осложнений у 75% пациентов.

3. Для улучшения результатов всстановительного лечения пациентов с осложненными формами гастродуоденальной патологии в комплекс курортной терапии целесообразно включать внутривенное введение эссенциа-ле форте в течение 10 дней с последующим пероральным приемом этого препарата в течение 2 недель. Такое лечение на 18-20% эффективнее соче-танного применения бальнеофакторов и антисекреторных лекарственных средств: положительная динамика одного из основных показателей положительной динамики - рубцевание язв и эпителизация эрозий - наблюдалась в 96% случаев при применении 2 ЛК и 76% при применении 1 ЛК (р1.2<0,05).

4. Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют, что дополнительное назначение эссенциальных фосфолипидов в комплексе санаторно-курортного лечения пациентов с хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки приводит к достоверному увеличению показателей всех шкал, отражающих состояние физического и социального функционирования, общего и психологического здоровья, в 1,5-1,6 раза чаще, чем у лиц, получавших только бальнео- и антисекреторную медикаментозную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведущими факторами курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной слизистой оболочки являются питьевые минеральные воды (углекислые гидрокарбонатно-хлоридные натриевые) средней минерализации (в условиях Ессентук-ского курорта - Ессентуки №4) и углекислосероводородные ванны (слабосульфидные, с концентрацией сероводорода 20 мг/л), обладающие антиоксидантным действием.

2. На основании анализа результатов непосредственных и отдаленных настоящих наблюдений нами разработана новая медицинская технология лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны на этапе долечивания и реабилитации на курорте, обеспечивающая более быстрое заживление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которая значительно повышает эффективность терапии данной категории больных и может широко использоваться в санаторно-курортных учреждениях по следующей методике:

- щадяще-тренирующий двигательный режим;

- диетическое питание (диета №5);

- лечебная физкультура;

- внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации (6-8 г/л) типа Ессентуки № 4 в количестве 3-3,5мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;

- слабосульфидные минеральные ванны с содержанием сероводорода от 10 до 20 мг/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур;

- антисекреторный препарат омепразол 20 мг 1 раз утром в течение всего периода лечения в санатории;

- эссенциальные фосфолипиды, под влиянием которых улучшаются все виды обмена веществ (липидный, белковый, углеводный), нормализуется перекисный го-меостаз и окислительно-восстановительные процессы: эссенциале 10,0 внутривенно на 5,0 мл аутокрови № 10 ежедневно, затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.