Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Коррекция местного иммунитета и репаративных процессов после влагалищной гистерэктомии

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИШІОМНОЇ ОСВІТИ

Р Г 8 ОД

2 ч НОЯ ’007

КОЗОДОЙ ГАННА ВАСИЛІВНА

УДК 618.-002-059-08:616.9

КОРЕКЦІЯ МІСЦЕВОГО ІМУНІТЕТУ ТА РЕПАРАТИВНИХ ПРОЦЕСІВ ПІСЛЯ ВАГІНАЛЬНОЇ ГІСТЕРЕКТОМІЇ

14.01.01 — Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ — 1997

Дисертацією є рукопир

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології N2 1 Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, завідувач кафедри акушерства та гінекології N 1 Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, керівник відділу паталогії вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович, завідувач кафедри акушерства та гінекології N 2 Національного медичного університету ім. акад. О. О. Богомольця

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпропетровська медична академія МОЗ України

Захист відбудеться “__”____________1997 р. о___годині на засіданні

спеціалізованої вчецої ради Д 01.12.03 при Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_____”____________1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

Гвоздяк М. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема післяопераційних гнійно-запальних ускладнень є однією з найактуальніших в сучасній гінекології

В. Н. Запорожан и соавт., 1995; Я. П. Сольский и соавт., 1996; VI. Азтшїеп, 1995). Це зумовлено рядом причин: збільшенням часто-и інфекційних ускладнень, зміною мікробіологічного статусу гіне-сологічних хворих, зниженням імунологічної реактивності, несприяг-пдаш впливом екологічних факторів, погіршенням матеріально-■ехнічного забезпечення гінекологічних стаціонарів тощо (Л. Г. Наза->енко и соавт., 1995; В. И. Краснопольский и соавт., 1996). ' :

В останні роки відмічається збільшення відносного числа (від ЗО ю 40%) вагінальних операцій в гінекологічних відділеннях усіх рівнів Л. В. Василенко и соавт., 1996). Це відбувається у зв’язку з високим іівнем материнського травматизму при розродженні, використанням гіночої праці при важких фізичних роботах, особливо в сільській гісцевості, розвитком передчасного клімактеричного синдрому з юрушенням зв’язкового апарата матки та еластичності слизової обо-юнки піхви (С. С. Леуш и соавт., 1995; Я. П. Сольский, 1996).

Методики проведення більшості вагінальних операцій розроблені юрівняно давно і нині виконуються у різних модифікаціях И. М. Рембез, 1980). Безумовно, якість оперативного лікування опу-цення та випадіння жіночих статевих органів залежить від рівня ірургічної підготовки лікаря. Разом з там, в останні роки з’явились ювідомлення про підвшцення частоти гнійно-запальних ускладнень, Першу чергу, після вагінальної гістерекгомії (Л. В. Василенко и оавт., 1996). Це пов’язують зі зміною мікробного складу піхви та іервікального каналу у бік переважання різних асоціацій; з високим івнем супутніх запальних процесів генітальної та екстрагенітальної окалізації, а також з недостатньою ефективністю пропонованих рофілактнчних заходів.

Усе зазначене й було для нас підставою для проведення науко-ого дослідження, спрямованого на поліпшення результатів хірургіч-ого лікування опущення і випадіння матки. При цьому ми вважали а можливе використати новий вітчизняний препарат мірамісгин, що іає широкий спектр антимікробних властивостей та імунокоригую-ий ефект, особливо відносно місцевого імунітету (Ю. С. Кривошеин соавт., 1989, 1990).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вико-, нана робота являється фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології N 1 Київської медичної академії післядгаї-ломної освіти N д. р. 0196 40 10590. .

Мета роботи і задачі дослідження.

Мета роботи: знизиш частоту гнійно-запальних ускладнень після хірургічного лікування опущення їй випадіння матки шляхом використання корекції місцевого імунітету та репаративннх процесів препаратом мірамістин.

Задачі дослідження. .

1. Провести клініко-статистичннй аналіз вагінальних операцій у гінекологічних хворих.

2. Установит фактори ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень після вагінальних операцій.

3. Вивчиш особливості мікробіологічного статусу у хворих до та після вагінальної іістерекгомії.

4. З’ясувати особливості стану місцевого імунітету та репаратав-них процесів після вагінальної екстирпації матки. (

5. Розробити методику використання мірамістну з метою поліпшення результатів хірургічного лікування опущення і випадіння матки на підставі корекції місцевого імунітету та репаративннх процесів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено вивчення стану місцевого імунітету та репаративннх процесів після вагінальної гістерекгомії. Встановлено взаємозв’язок між особливостями клінічного перебігу післяопераційного періоду, мікробіологічним статусом, а також станом місцевого імунітету та репаративннх процесів, що дозволило розшириш наявні дані про патогенез гнійно-запальних ускладнень після вагінальних операцій

Вперше вивчено можливість використання мірамістину з мстою корекції місцевого імунітету та репаративннх процесів, що дозволило поліпшиш результати хірургічного лікування опущення і випадіння матки.

Уточнена частота гнійно-запзльних ускладнень після хірургічного лікування опущення та випадіння матки.

з

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено фактори ризику та причини розвитку гнійно-запальних ускладнень після вагі-нальних операцій на підставі проведеіпіх клініко-статистичщіх досліджень. Запропоновано для впровадження у практику методи контролю за перебігом післяопераційного періоду при вагінальннх операціях з використанням показників місцевого імунітету та репа-ративних процесів.

Впроваджено практичні рекомендації щодо поліпшення результатів хірургічного лікування опущення і випадіння матки із застосуванням корекції місцевого імунітету та репаративних процесів препаратом міраміспш.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано дисертантом за період з 1995 по 1997 рр. Автором проведено кшніко-сгатистияний аналіз 152 історій хвороби та клініко-лабораторне обстеження 60 хворих до і після вагінальної гістеректомії. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором та за його участю.

Автором розроблена методика корекції місцевого імунітету та репаративних процесів після вагінальної гістеректомії, що дозволило поліпшити результати хірургічного лікування опущення і випадіння матки. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором. '

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів Київської області (червень, 1997), на засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів м. Києва (вересень, 1997), на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти (жовтень, 1997).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано три друковані праці '

Структура дисертації. Дисертація викладена на 100 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави методів дослідження, двох глав власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, який включає 94 вітчизняних і 83 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 30 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставлених мети і завдань роботи дослідження було проведено у два етапи На першому — проведено клініко-статистичний аналіз 152 вагіналь-ііік операцій, виконаних у Київській обласній клінічній лікарні зг останні 5 років. Усіх жінок було розподілено на три групи залежне від обсягу оперативного втручання: перша — 54 хворі після передньо-задньої кольпоперинеорафії, друга — 31 жінка після манчестерської операції, третя — 61 хвора після вагінальної гістеректомії.

Наступний етап наших досліджень полягав у клініко-лаборатор-ному обстеженні 80 жінок, також розподілених на три групи. При цьому, контрольну групу складали 20 жінок відповідного віку без вираженої генітальної та екстрагенітальної патології. До першої групи увійшли ЗО хворих після вагінальної гістеректомії, котрі з профілактичною метою отримували антибіотикотерапію (аміноглікозиди або цефалоспорини) упродовж 5 днів та місцево розчин хлоргекевдину упродовж 3 днів до операції та 5 —після неї. Другу, основну, групу складали також 30 жінок після вагінальної гістеректомії, котрі місцево застосовували 0,01 %-ву пасту мірам істину кількістю 20 мл упродовж З днів до та 5 — після операції. Актибіошкопрофілактика у них була скорочена до 3 днів з використанням тих же препаратів, що й у попередній групі. При розподілі хворих на хрупи дотримувався пршщил рандомізації.

Крім загальноприйнятих клінічних досліджень, було проведено імунобіохімічне дослідження периферичної крові та відгулюваного з піхви при вступі, перед операцією, а також через 1, 3, 5 і 7 діб після неї. З метою оцінки стану системного й місцевого імунітету проводили вивчешш його фагоцитарної ланки у периферичній крові та у відділюваному з піхви. Виділення фагоцитів крові (нейтрофілів і моноцитів) проводили за загальноприйнятою методикою (Д. К. Новиков и еоавт., 1979). Для отримання фагоцитів відцілюваного з піхви вводили 5,0 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію з наступною евакуацією. Надалі проводили його центрифугування упродовж 15 хв при 1500 об./хв. Потім видаляли надосадову частину, а з верхньої частіш осаду набирали 0,5 мл матеріалу, який змішували і ресуспендували з 0,5 мл середовища 199. Надалі виділяли фагоцити відділюваного з піхви за загальноприйнятою методикою.

Вивчення НСТ-тесту фагоцитів периферичної крові та відділюваного з піхви проводили за методикою А. Н. Маянського (1977) у

модифікації С. М. Белоцького та співавг. (1982), при цьому вико ристовували НСТ-тест фірми “Хемапол” (Чехія).

Для визначення фагоцитарного числа та індексу використовували полістеролові часточки латексу діаметром 1,3—1,6 мкм (заводу “Полімер”, Санкт-Петербург), підрахунок фагоцитарного числа та індексу — за загальноприйнятою методикою (С. Д. Дуглас и соавт., 1983).

Активність кислої та лужної фосфатаз вивчали за методом Боданського, основаним на ферментативному гідролізі 1-Ыа1пиш-р-^усегорЬозрЬаІ “Мегк” (Німеччина).

Бактеріологічні дослідження на першому етапі включали визна чення таких видів мікроорганізмів: золотистий стафілокок, гемолітичний стрептокок групи В, сшерихії, протей, клебсієла, кишкова паличка, ентерокок. На другому етапі проводили додаткове діагностування таких видів мікроорганізмів, як хламідії, мікоплазми та уреаплазми (В. В. Меньшиков, 1983; В. И. Черепова, 1988). Матеріалом для досліджень був змив з піхви до операції та у 1, 3, 5 і 7-му доби післяопераційного періоду.

Математичну обробку отриманих результатів проводили за рекомендаціями А. И. Вальвачева та В. С. Крисевича (1989).

Результата досліджень та їх обговорення. Висока частота перенесених раніше оперативних втручань (95,0%), тобто практично кожна жінка була уже підцана оперативному лікуванню. При цьому, рівень операцій екстрагенітальної локалізації був практично в 2 рази вищим порівняно з генітальною (62,1 проти 32,8%). Відмічено високий відсоток операцій на щитовидній залозі (13,2%) та вагінальшк операцій (передньо-задня кольпоперинеорафія та серединна кольпорафія з венгрофіксацією — 11,8%). Отже, кожна десята жінка раніше піддавалася оперативному лікуванню з приводу опущення і випадіння жіночих статевих органів, причому з досить високим відсотком рецидивів.

Згідно з класифікацією опущень і випадінь стінок піхви, матки і промежини (К. Дж. Пауерстен, 1985), найчастіше малимісце III (опущення до рівня присінка піхви) — 30,9% та IV (виворіт піхви з виходом матки за межі малого таза) ступені — 46,1%. Безпосередньо для промежини був характерний, в основному, II ступінь (відсутність тканин промежини при збереженому сфінктері прямої кишки — 75,1%). .

Л'ПШ

Особливий інтерес становлять дані щодо клінічної симптоматики опущення і випадіння жіночих статевих органів. Так, найчастіше хворі скаржились на посткоітальгаїй біль (70,1%) та відчуття тяжкості в ділянці таза (69, 7%). Дещо рідше вони відмічали наявність утворення, яке вихитало з статевої щілини (63,8%), і тазове розслаблення; нетримання газів і калу (61,8%). Практично у кожному третьому випадку хворі відмічали біль у попереку (36,9%) та постійний біль внизу живота (31,2%). На відміну від цього, на нетримання сечі вказувала більшість (79,1%) жінок, причому при напруженні — 52,4%, повне — 26,7%. Дуже інформативним е показник середньої частоти клінічних симптомів на одну жінку. Якщо у хворих з передньо-задньою кольпоперинеорафією вія складав лише 2,0, то при розширенні обсягу операції до манчестерської — зріс в 2,5 раза (до 5,4); а потім дещо знизився у жінок, котрі перенесли вагінальну гістеректомію (5,2).

Щодо обсягу оперативного втручання, то у першій групі передньо-задню кольпоперинеорафію лише з леваторопластикою було проведено у 60,2% хворих, а додатково з уретропластикою — у решта 39,8%. У наступній групі класичну манчестерську операцію було виконано у 83,7%, а екстирпацію кукси шийки матки, ідо випала (після абдомінальної Надвагінальної ампутації) у 16,3% обстежених. У третій групі оперативне втручання було розширено до двосторонньої аднексектомії (патологічні зміни яєчників) у 19,7% та до односторонньої (одні придатки було видалено раніше абдомінальним шляхом, а другі були змінені) у 2,9% хворих. У решти 77,4% жінок виконано екстирпацію матки через піхву без придатків.

Клінічний перебіг післяопераційного Періоду супроводжувався двома видами ускладнень. Кровотечі різного ступеня інтенсивності мали місце в 10,9% випадків (однаковою кількістю після передньої та задньої кольпорафії) і були зумовлені, на наш погляд, двома моментами: неякісним шовним матеріалом і технічними помилками. При усіх видах вагінальшк операцій Частота цих ускладнень за групами суттєво не відрізнялась. Зовсім інша картина спостерігалась при аналізі частоти гнійно-запальних ускладнень. Так, у жінок першої групи вона складала 11,1% і була зумовлена високим рівнем запальних змін у піхві та шийці матки до операції. Після манчестерської операції частота інфекційних ускладнень зросла'до 13,3%, а після вагінальної екстирпації —до 20,1 %. При цьому слід зазначити, що рівень нагноєння швів на промежині та у піхві був практично іден-

точним, а у міру розширення обсягу операції збільшувалась і часин., гнійно-запальних ускладнень. Ці дані збігаються з думкою іншії», авторів (В. Н. Запорожан и соавт., 1995; С. С. Леуш и соавт., 1995, Я. П. Сольский и соавт., 1996), що черезвагінальна екстирпація маткн є операцією з високим інфекційним ризиком.

Середня тривалість перебування на ліжку складала у першій іруиі 8,4 і 0,7, у другій — 12,4 ± 1,1 і в третій —16,4 ± 1,4 доби. Випадкіь післяопераційної летальності за даних досліджень не спостерігалося.

Отже, як показали результати клініко-статистичних досліджень на першому етапі, найчастішою вагінальною операцією в гінекологічних стаціонарах є черезвагінальна екстирпація матки. При цьому, дані хворі складають групу високого ризику щодо розвитку, гнійно-запальних ускладнень. За нашими даними, це зумовлено високим рівнем генітальної та екстрагенітальної патології, в основному, запального генезу. Використовувані з профілактичною метою заходи є малоефективними. Усе зазначене вказує на необхідність підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у хворих, котрі перенесли вагінальну гістеректомію.

Стосовно клінічної характеристики 60 хворих, котрі перенесли вагінальну екстирпацію Матки, на другому етапі досліджень ми вважаємо за доцільне виділити кілька специфічних моментів, характерних лише для жінок цієї трупи. .

При вивченні анамнестичних даних встановлено високий відсоток (26,7%) перенесених операцій з приводу опущеїшя і випадіння жіночих статевих органів (вентрофіксація, серединна кольпорафія), тобто кожна четверта жінка була раніше невдало прооперована. На високий відсоток рецидивів вказують також у своїх дослідженнях

В. І. Кулаков та співавт. (1990) і С. С. Леуш та співавт. (1995).

Як і на першому етапі, при оцінці ступеня опущення і випадіння органів малого таза ми керувалися класифікацією К Дж. Пауерстена (1985), однак результати отримували дещо інші. Так, III ступінь (опущення до рівня присінка піхви) діагностовано у 35,0% жінок, а у решти 65,0% — IV ступінь (виворіт піхви з виходом матки за межі малого таза). Характеризуючи стан промежини, зазначішо, що у основної частини хворих (50,0%) виявлявся Ц ступінь (відсутність тканин промежини при збереженому сфінктері прямої кишки), а у 45,0% обстежешсх — III ступінь (порушений сфінктер прямої кишки). Лише у 5,0% хворих відмічено IV ступінь (наявність клоаки).

Алергічних реакцій на введеіаія мірамісгину як до операції, так і в післяопераційному періоді ми не спостерігали. Середній час нормалізації температури складав 4,1 ± 0,3 дня у першій групі (без міраміспшу) та 2,2 ±0,2 — у другій (з мірамі станом), що має достовірну різішцю (Р < 0,05). Відновлення функції кишечника відбулося одночасно в обох групах: 2,5 ± 0,2 і 2,6 ± 0,3 доби (Р > 0,05). Необхідно також зазначити, що у 10,0 % хворих у післяопераційному періоді відмічалось загострення хронічного гепатохолециститу (по 5,0% спостережень у кожній групі), що виражалось появою болю у правому підребер’ї, нудотою, блюванням, печією тощо. Це було ліквідовано корекцією дієти та медикаментозною терапією (спазмолітики, інгібітори протеолізу, дезинтоксикаційна терапія). В 3,3 % випадків відмічалося загостренням хронічного пієлонефриту (по одному спостереженню у кожній групі), що купірувалось призначенням препаратів нітроксаліну та спазмолітиками.

Безумовно, на особливу увагу заслуговує Частота розвитку післяопераційних ускладнень. Так, якщо геморагічні ускладнення мали місце в 10,0% спостережень і були усунені Шляхом призначення гемостатичних препаратів (амінокапронова кислота, дицинон тощо), то рівень гнійно-запальних ускладнень був різним залежно від застосовуваної лікувально-профілактичної методики. При використанні традиційної терапії (5 днів антибіотики + місцево хлоргексидин) частота ускладнень становила 20,0% (у 6 із ЗО), при застосуванні ж мірамісгину поєднано з 3-денною антибіотикотерапією цей показник був меншим в 3 рази, складаючи 6,7% (у 2 із 30). Аналізуючи структуру даних ускладнень, слід зазначити, що усі випадки у другій групі були пов’язані з нагноєнням післяопераційних швів на промежині На відміну від цього, у першій групі ці ускладнення спостерігалися частіше (10,0%), а, крім того, у 6,7% розвинувся перИкуксиг і у 3,3% — післяопераційний інфільтрат кукси Піхви. Це, безумовно, вимагало посилення антибактеріальної (абактал, далацин, тієнам тощо), дезинтоксикаційної та протизапальної терапії.

Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі після вагі-нальної гістерекгомії складала у першій групі 16,2 ± 1,0, у другій — 10,1 ± 0,8 доби (Р < 0,01). Випадків післяопераційної летальності При проведенні даних досліджень не спостерігалося.

Розглядаючи питання післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у хворих після вагінальної гістеректомії, не можна не ураховувати, у першу чергу, стан мікробного засівання ранової поверхні

піхви (К. К. Кудайбергенов и соавт., 1989; Л. Г. Назаренко и соавг., 1995).

Бактеріологічні дослідження до оперативного лікування показали високий рівень мікробного засівання практично у всіх жінок (91,7%). При цьому, найчастіше переважали асоціації таких мікроорганізмів, як хламідії (35,0%), кишкова паличка (31,7%), золотистий стафілокок (30,0%), уреашіазма (26,7%) та мікоплазма (20,0%). Останнім часом у вітчизняній і зарубіжній літературі усе частіше з’являються повідомлення щодо провідної ролі зазначених мікроорганізмів, особливо при їх поєднанні, в етіології післяопераційних інфекційішх ускладнень (Л. Ф. Рыбалева и соавт., 1991; Я. П. Сольский и соавг., 1996;

І. К. Stone, 1993).

Використання традиційної терапії (антибіотики + хЛоргексидин) не дозволило суттєво поліпшити мікроценоз піхви у післяопераційному періоді Так, на третю добу число жінок-бакгеріоносійок складало 40,0%, а до сьомої — 30,0%. Число асоціацій при цьому практично не змінювалось, дорівнюючи відповідно 1,56 І 1,44. Загальновідомо, що мірамістин має виражені антибактеріальні властивості (Ю. С. Кривошеин и соавт., 1988, 1990), але, як показали наші дослідження, не лише відносно традиційної мікрофлори піхви, а й при впливі на хламідії, уреаплазми та мікоплазми. Це підтверджує гой факт, що число жінок-бакгеріоносійок у другій групі знизилось Зільш ніж у 8 разів (від 26 до 3), а число асоціацій на одну бакте-зіоносійку — в 1,5 раза (від 1,50 до 1,00). Подібних повідомлень цодо позитивного впливу мірамісгину на поєднану мікрофлору піхви f літературі ми не зустріли.

Ураховуючи одну з провідних ролей стану системного й місце-іого імунітету в патогенезі гнійно-запальних процесів (С. М. Белоц-сий и соавт., 1982, 1984), ми вважали за доцільне розглянути особ-гнвості фагоцитозу як у периферичній крові, так і в рановому відді-аованому з піхви у процесі проведення лікувально-профілактичних аходів. Крім того, для повної оцінки якості проваджуваної терапії, оцільно, на наш поґляд, навести особливості перебігу репаративких іроцесів у ділянці післяопераційної рани піхви.

Щодо системних змін необхідно зазначити, що у периферичній рові спостерігалося достовірне збільшення показників фагоцитозу ише у першу добу: НСТ-тест нейтрофілів — до 10,9 ± 0,5% Р < 0,05), моноцитів — до 8,2 і 0,3% (Р < 0,05); фагоцитарний ідекс нейтрофілів — до 7,3 ± 0,3 ум. од. (Р < 0,05) і моноцитів —

до 10,2 ± 0,5 ум. од. (Р < 0,05). Аналогічні зміни були характерні для обох груп. Надалі, починаючи з 3-го дня післяопераційного періоду, самостійно відбувалася нормалізація цих значень (Р > 0,05). Отримані нами щодо цього дані збігаються з думкою раду авторів (В. И. Кулаков и соавт., 1990; Ю. А. Кучеренко, 1990), що зміни з боку системного імунітету в першу добу післяопераційного періоду мають компенсований характер, і системної імунокорекції ці хворі не потребують.

Зовсім інша картина спостерігалася з боку показників місцевого імунітету. Так, у першу добу післяопераційного періоду у жінок обох груп відмічалися більш виражені зміни (порівняно з кров’ю) фагоцитарної ланки імунітету. Це виражалося достовірним підвищенням НСТ-тесту нейтрофілів до 20,1 ± 1,7% (Р < 0,01), макрофагів — до

27.3 ± 2,1% (Р < 0,001); фагоцитарного числа нейтрофілів — до

67.3 ± 5,2% (Р < 0,05), макрофагів — до 73,5 ± 6,1% (Р < 0,01); фагоцитарного індексу нейтрофілів — до 15,4 ± 0,8 ум. од. (Р < 0,001), макрофагів — до 15,4 ± 0,8 ум. од. (Р < 0,001); а також збільшенням вмісту кислої фосфатази до 0,142 ± 0,012 ммоль(год/л) (Р < 0,01) на фоні зниження лужної до 0,73 ± 0,06 ммоль(год/л) (Р < 0,01). Включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів місцевого використання мірамістину дозволило нормалізувати усі зазначені показники уже до третьої доби післяопераційного періоду (Р > 0,05). На відміну від цього, застосування традиційної терапії з місцевим призначенням хлоргексидину не сприяло повній нормалізації показників місцевого імунітету навіть до 7-го дня після операції. Підтвердженням цього є достовірні зміни ряду показників: збільшення НСТ-тесту нейтрофілів до 16,1 ± 1,5% (Р < 0,05), макрофагів — до 17,8 ± 1,4% (Р < 0,05); фагоцитарного числа нейтрофілів — до 68,2 ± 6,1% (Р < 0,05), макрофагів — до 60,3 ± 4,8% (Р < 0,05); фагоцитарного індексу нейтрофілів —до 10,5 ± 0,4 ум. од. (Р < 0,05), макрофагів — до 9,0 ± 0,7 ум. од. (Р < 0,05); а також підвищення вмісту кислої фосфатази до 0,125 ± 0,011 ммоль(год/л) (Р < 0,05) на фоні зниження лужної до 0,84 ± 0,06 ммоль(год/л) (Р < 0,05). Хоча тут можна зазначити, що ступінь вираженості змін місцевого імунітету дещо зменшився, про що свідчить підвищення коефіцієнта від 0,001 та 0,01 у першу добу до 0,05 на сьому добу після вагінальної гістерекгомії. ..

Особливий інтерес становлять дані, отримані нами при вивченні особливостей реПаратившіх процесів. Так, відносна кількість нейгро-

фільних гранулоцитів достовірно підвищувалась в обох групах у першу добу після вагінальної гістерекгомії відповідно до 56,4 ± 3,1 (Р < 0,01) і 60,1 ± 4,2% (Р < 0,01). На третю добу після операції у жінок, котрі отримували мірамістин, спостерігалося достовірне зниження цього показника до нормальних значень — 42,5 ± 2,7% (Р > 0 ,05). Використання ж хлоргексидину не дозволило змінити його ні на третю, ні на сьому доби — відповідно 60,3 ± 5,2% (Р < 0,01) і 49,1 ± 2,7% (Р < 0,05). При визначенні відносного числа макрофагів у райовому відділюваному спостерігалась аналогічна закономірність: у першу добу достовірне підвищення в обох групах до 42,5 ±3,1 (Р < 0,01) і 38,4 ± 2,7% (Р < 0,01), на трепо нормалізація у другій фупі до 30,5 ± 2,7% (Р < 0,01) та відсутність такої у першій групі навіть до сьомої доби після вагінальної гістерекгомії — 37,5 ± 2,7% (Р < 0,05). Зовсім протилежна картина відмічалася при визначенні відносної кількості полібластів та профілобластів. У першу добу тісляопераційного періоду відбувалося зменшення числа полібластів Зільш ніж у 10 разів в обох групах — відповідно до 2,1 ± 0,2 Р < 0,001) і 2,0 ± 0,1% (І* < 0,001). До третьої доби цей показник гормалізувався у другій групі, складаючи 22,4 ± 2,1% (Р > 0,05), і у першій групі збільшився, але не до нормальних значень, дорів-поючн на сьому добу 12,3 ± 1,1% (Р < 0,01). Кількість профілобластів ■акож спочатку різко знижувалась у першу добу теля вагінальної істеректомії до 0,8 ± 0,1% (Р < 0,001) в обох трупах, на третю норма-ізувалася При використанні мірамісткну, складаючи 6,0 ± 0,4% Р > 0,05), і залишилась зниженою у жінок без застосування його іавіть на сьому добу — 2,4 ± 0,2% (Р < 0,01). Отже, особливості еііаративних процесів Після вагінальної гістерекгомії характери-уються переважанням у Першу добу після операції нейтрофільних ранулощггів і макрофагів (понад 95%) На фоні різкого зниження исла полі- та профілобластів (менше 5%). Використання Мірамістину озволяє нормалізувати процеси регенерації в ділянці операційної ани піхви, при цьому вміст нейтрофільних гранулоцитів і макрофагів неншується до 70—75%, а кількість полі- й профілобластів зростає з 25—30%. Застосування хлоргексидину не сприяє корекції репара-«вних процесів після вагінальної гістерекгомії.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, розви-ж гнійно-запальних ускладнень після вагінальної гістерекгомії дбувається у жінок з високим рівнем захворювань запального генезу кітальної та екстрагенітальної локалізації, на фоні значного мікроб-

нош засівання піхви не лише золотистим стафілококом та кишковою паличкою, але й хламідіями, мікоплазмами і уреаплазмами. Традиційні профілактичні заходи з місцевим застосуванням хлоргексидину не дають змоги суттєво знизити мікробне засівання піхви і нормалізувати стан місцевого імунітету та репаративних процесів. На відміну від цього, включення для місцевого використання мірамістину дозволило значно поліпшити мікроценоз піхви і коригувати не лише стан місцевого імунітету, а й репаративні процеси у ділянці післяопераційної рани піхви. У кінцевому підсумку це дозволило поліпшити результат хірургічного лікування опущення і випадіння магки.

ВИСНОВКИ

1. У структурі всіх вагінальних операцій в гінекологічних відділеннях переважає черезвагінальна гістеректомія — 44,1%, дещо рідше виконується передньо-задня кольпоперинеорафія — 35,5% і манчестерська операція — 21,4%; уретропластика поєднано з зазначеними операціями застосовується в 79,1% випадків.

2. Частота гнійно-запальних ускладнень складає 11,1% після кольпоперинеорафії, 13,3% — після манчестерської операції і 20,1% — після вагінальної екстирпації матки.

3. Основішми факторами ризику гнійно-запальних ускладнені після вагінальної гістеректомії є запальні захворювання генітальної (77,2%) та екстрагенітальної локалізації (63,1%), а також перенесені раніше операції з приводу опущення і випадіння жіночих статешо органів (вентрофіксація, серединна кольпорафія — 26,7%).

4. Мікробіологічний статус піхви до виконання черезвагінально; екстирпації матки характеризується високим рівнем мікробного засівання (91,7%) з переважанням асоціацій таких мікроорганізмів, яі хламідії (35,0%), кишкова паличка (31,7%), золотистий стафілоко» (30,0%), уреаплазма (26,7%) і мік оплазма (20,0%).

5. Розвиток гнійно-запальних ускладнень після вагінальної гісте-ректомії відбувається на фоні декомпенсованих змін з боку місцевогх імунітету, що призводить до порушення репаративних процесів ; ділянці післяопераційної рани.

6. Використання мірамістину дозволяє поліпшити мікроцено: піхви, а також коригувати стан місцевого імунітету й репаратнвни: процесів, що дає змогу зішзігги частоту гнійно-запальних ускладнень

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клінічні особливості післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у гінекологічних хворих після порожнинних і вагінальїшх операцій // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1997. — Ма 3. —

С. 83 —84.

2. Особливості місцевого імунітету після вагінальної гістеректо-мії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1997. — №4. —

С. 80—81.

3. Застосування мірамі стану після вагінальної гістерекгомії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1997. — N4 5. — С. 87—88.

(Співавг. В. А. Решетняк)

АНОТАЦІЯ

Козодой Г. В. Корекція місцевого імунітету та репаративних процесів після вагінальної гістерекгомії. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 — акушерство та гінекологія. — Київська медична академія післядиплоМної освіти МОЗ України. — Київ, 1997.

Захищаються три наукові праці, в яких на підставі клініко-статистичних, бактеріологічних та імунологічних методів клінічно й науково обгрунтована необхідність корекції місцевого імунітету та репаративних процесів після вагінальної гістерекгомії препаратом мірамістин. Крім того, встановлено частоту та фактори ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень після вагінальних операцій. Усе зазначене дозволяє поліпшити результати хірургічного лікування опущення і випадіння матки.

Ключові слова: місцевий імунітет, репаративні процеси, вагіналь-на гістерекгомія, імунокорекція, гнійно-запальні ускладнення.

АННОТАЦИЯ

Козодой А. В. Коррекция местного иммунитета и репаративных процессов после влагалищной гистерэктомии. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология. — Киевская медицинская академия последипломного образования М3 Украины. — Киев, 1997.

Защищаются три научные работы, в которых на основе клинико-статистических, бактериологических и иммунологических методов клинически и научно обоснована необходимость коррекции местного иммунитета и репаративных процессов после влагалищной гистерэктомии препаратом мирамистин. Кроме того, установлены частота и факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений после влагалищных операций. Все это в совокупности позволяет улучшил результаты хирургического лечения опущения и выпадения матки.

Ключевые слова: местный иммунитет, репарагивные процессы влагалищная гистерэктомия, иммунокоррекция, гнойно-воспалительные осложнения

ANNOTATION

Kozodoy А. V. Correction of a local immunity and reparative proces ses after vaginal hysterecomia. Manuscript of a dissertation for competitio to a degree of the candidate in medicine in speciality 14.01.01. obstetric and gynecology. Kiev Post-Degree Education Medical Academy, Kiei 1997.

Three scientific papers are to be defended which having based о clinical-and statistical, bacteriological and immunological methods ai grounding clinically and scientifically the necessity for correction of a loc. immunity and reparative processes after vaginal hysterectomia with tl preparation Miramistin. Besides, there have been established frequency an risk factors concerning development of purulent and inflamatory compl cations after vaginal operations. All aforesaid in the aggregate allows I improve results of suigical treatment of hysteroptosis and metroptosis.

Key words: local immunity, reparative processes, vaginal hysterecU mia, correction of immunity, pumlent and inflammatory complications.