Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Коррекция измененной вегетативной и сосудистой реактивности при эссенциальной артериальной гипертензии у городских и сельских детей

На правах рукописи

соломко

ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЕННОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ И СОСУДИСТОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ГОРОДСКИХ И СЕЛЬСКИХ ДЕТЕЙ.

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

ИРКУТСК 2004

Работа выполнена в Институте педиатрии и репродукции человека ГУ Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного Цешра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Владимир Валентинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор: Филиппов Евгений Семенович

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ: Коган Александр Семенович ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Защита диссертации состоится_2004г. в_.00 часов на

заседании диссертационного Совета Д. 001.038.02. в ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук:

И.М. Мадаева

ВВЕДЕНИЕ Общая характеристика работы.

Актуальность исследования:

Психосоматические расстройства, особенно часты у детей и подростков с низкими адаптивными возможностями. Говоря о распространенности психосоматических заболеваний, нужно отметить, что синдром вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД) отмечается у 5075% детей, обращающихся на прием с неинфекционной патологией (Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М., 1982; Исмаилов М.Ф., 1985)

F. Alexander (1951) пришел к выводу, что изучавшиеся психосоматические расстройства (эссенциальная артериальная гипертензия, бронхиальная астма, нейродермит, пептическая язва, язвенный колит), возникают как результат неблагоприятного реагирования детского организме, проявляющего в виде психофизиологических проявлений, специфических для постоянного эмоционального напряжения (F. Alexander, 1951).

По данным В.Д. Суржикова (1996) - доля значимости загрязнения атмосферного воздуха во влиянии на здоровье составляет 36%. У детей и подростков, проживающих в зоне интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, статистически достоверно выше уровень заболеваемости болезнями крови, сердечно-сосудистой системы, в основном за счет эссенциальной артериальной гипертензии (Гичев Ю.П., 1994; Суржиков В.Д., 1996; Долгих В.В., 1997).

Патологические нарушения на этапах раннего онтогенеза, (дизонтогенез) обусловливают морфо-функциональную незрелость, дезинтеграцию основных функциональных систем в процессе постнатального онтогенеза (Макарова З.С., 2001). А их декомпенсация происходит по мере возрастания предъявляемых требований в процессе развития ребенка, особенно в наиболее ответственный период - период школьного детства. Период высокого эмоционального напряжения на детский организм, в котором продолжается интенсивное развитие мозговых структур, идет формирование сложных функциональных связей между зонами коры больших полушарий и других структур мозга, обеспечивающих адекватную интегративную деятельность (Коломенская А.Н., Александрова Н.К, 1996; Поморцев А.В. и др., 1998, Веденеева Л.С. с соавт., 1998).

На основании вышеизложенного основной целью работы является изучение изменений вегетативной и сосудистой реактивности у городских и сельских детей с эссенциальной артериальной гинертензией, с последующей разработкой методов их коррекции.

«•ос. национальная

nunTFKi

«

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:

1. Определить распространенность эссенциалыюй артериальной гипертензии среди детского населения городской и сельской местности.

2. Изучить изменение реактивности вегетативной нервной системы у детей с эссенциальной артериальной гипертегоией в зависимости от места проживания.

3. Выявить изменение сосудистой реактивности у детей с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от места проживания.

4. Разработать методики коррекции измененной вегетативной и сосудистой реактивности у детей эссенциальной артериальной гипертензией.

Исследования выполнялись по плану НИР Института педиатрии и репродукции человека ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН в рамках государственной бюджетной темы №008 01.200008156 «Изучение основных патогенетических механизмов формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия».

Научная новизна: Впервые определены различия в распространенности эссенциалыюй артериальной гипертепзии у детей и подростков в зависимости от места проживания. Так для детей, проживающих в городской зоне характерно: преобладание повышенного уровня АД у девочек, проявляющееся преимущественно в виде диастолической формы ЭАГ.

Диагностированы изменения исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей и подростков с эссенциалыюй артериальной гипертегоией в сочетании с изменением сосудистой резистентности вертебро-базиллярного бассейна, что позволило разработать схему формирования ЭАГ и провести классификацию вариантов повышения уровня АД в зависимости от выявленных изменений

Впервые предложены различные методы коррекции повышенного уровня артериального давления, такие как: лазеротерапия, биологически обратная связь, биоинформационная терапия и нормобарическая оксигенация. Доказано, что наиболее выраженный терапевтический эффект имеет место при комплексном применении данных методов.

Теоретическая и практическая значимость: Проведено сравнение распространешюсти ЭАГ у детей и подростков в зависимости ' от места их проживания. Показано, что у детей и подростков, проживающих в городской и сельской местности, имеется пик распространешюсти ЭАГ, который приходится на 12-13-ти летний возраст.

Выявлено достоверное преобладание диастолической формы ЭАГ у детей и подростков, проживающих' в городской местности, характерное, как для лабильной формы, так и для стабильной формы ЭАГ.

Разработанная и предложенная схема патологических изменений со стороны вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, позволяет не только проводить своевременную диагностику повышения уровня АД, но и адекватную патогенетически обусловленную коррекцию ЭАГ

Основные положения выносимые на защиту:

1. Для детей и подростков, проживающих в городской - черте характерна более высокая распространенность синдрома повышения уровня АД отмечаемая у каждого пятого ребенка. При этом истинная ЭАГ формируется к концу среднего школьного возраста, достигая максимума своей частоты к подростковому возрастному периоду.

2. Характерной особенностью для детей, проживающих в городской местности, является статистически достоверное преобладание диастолической формы ЭАГ, как при лабильном, так и при стабильном виде артериальной гипертензии. Диастолическая форма ЭАГ среди городского детского населения значительно чаще встречается среди девочек, чем у мальчиков.

3. При ЭАГ у городских детей и подростков изменяется вегетативная реактивность, с преобладанием гиперсимпатикотонического варианта в сочетании с парасимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом. Изменения сердечно-сосудистой системы, проявляются в виде увеличения пиковой скорости, индекса резистентности, периода замедления и уменьшения периода ускорения, что свидетельствует об увеличении общего периферического сосудистого сопротивления и нарушении релаксационных свойств артерий вертебро-базиллярного бассейна.

4. Выраженные изменения вегетативной и сосудистой реактивности, более характерны для городских детей и подростков с ЭАГ, обуславливают то, что приоритетным методом коррекции должна являться комбинированная терапия, включающая в себя — нормобарическую оксигенацию, бионформационную и лазерную терапию, а также методику биологически обратной связи.

б

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской кардиологии и кардиохирургию), - Новосибирск, 2001.

• Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок — здоровая нация», Кемерово, 2001.

• 4-м Российском научном форуме «Традиции научной кардиологии и современные технологии в кардиологии XXI века.», Москва, 2002.

• Областной конференции «Здоровье и образование», Иркутск, 2003.

Результаты исследования внедрены в ЛПУ г.г. Иркутска, Читы, Улан-Удэ.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе две статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования; трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 13 рисунков. Перечень используемой литературы- содержит 224 источника, в том числе 141 отечественный и 83 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

L ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.1. Методы исследования.

Для обследования детей применялись клинико-анамнестический, клинико-гепеалогический методы. Анализ антропометрических параметров выполнялся методом сравнения с данными региональных нормативов, построенными по перцентильному методу.

Оценивалось здоровье матери, течение беременности и родов, период новорожденности, нервно-психическое развитие ребенка до одного года. Использованы анкеты-опросники для родителей оценивающие в ретроспективе перинатальный период и факторы риска, по методике Бадалян Л.О. (1984) включающие 41 признак.

Комплексное клиническое исследование детей включало в себя: оценку физического развития ребенка; оценку соматического здоровья (осмотр педиатра) и неврологического статуса (осмотр невропатолога), определение уровня психического становления личности (психолог).

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы (ССС) производилось на аппаратах SIM-5000 OTE Biomedica (Италия), Sonos 100CF "Hewlett Packard" (США). Обработка результатов проводилась на ПК Pentium-Ш методами вариационной статистики. Методом парных корреляций определяли коэффициент корреляции (г) и достоверность существующей корреляционной связи.

Таблица 1.

Уровень систолического и диастолического АД у детей младшего

Уровень артериального давления (перценгали)

<5 5-25 25-75 75-95 > 95

САД 4 97 207 26 4

1,2 28,7 61,2 7,7 1,2

ддд 4 105 184 37 8

1,2 31,1 54,4 11,0 2,4

1. 2. Характеристика обследованных детей.

Нами совместно с другими сотрудниками Института педиатрии и репродукции человека НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (аллергологом, невропатологом, иммунологом, эндокринологом) было проведено комплексное медицинское клинико-лабораторное и функциональное обследование состояния здоровья детей, проживающих в городе Иркутске и Иркутском (сельском) районе.

Были обследованы дети в возрасте от 7 до 17 лет. Общее количество обследованных составило 1010 человек, из них мальчиков -464 (46%), а девочек - 546 (54%). Возрастное распределение обследуемых детей составило:

• дети младшего школьного возраста -338 детей;

• дети среднего школьного возраста - 397 детей;

• дети старшего школьного возраста - 275 детей.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

П. 1. Клиническая характеристика обследованных детей.

Данные исследования уровня АД у детей младшего школьного возраста представлены в таблице 1. Всего нами было обследовано 338 детей младшего школьного возраста. У 207 детей (61,2%) данного возраста выявлено САД, соответствующее 25-75 перцентильному коридору нормативного распределения. Неизмененное ДДД имело место у 184 детей (54,4 %) младшего школьного возраста, превышая распространенность среди всех возрастных групп.

Таблица 2.

Уровень систолического и диастолического АД у детей старшего школьного возраста._

Уровень артериального давления (перистили)

<5 5-25 25-75 75-95 >95

САД 1 79 120 62 13

0,4 28,7 43,7 22,5 4,7

ДАД - 53 130 57 35

19,3 47,2 20,8 12,7

У 97 детей (28,7 %) была выявлена тенденция к снижению САД, т.е. уровень его соответствовал 5-25 перцентилю нормативного распределения, по ДАД тенденция к гипотонии имела место всего у 105 детей (31,1 %).

Достоверная артериальная гипотония у дегей в младшем школьном возрасте была выявлена:

- по систолическому компоненту у 4 детей (1,2%),

по диастолическому компоненту также у 4 детей (1,2%) обследованных детей.

У 26 младших школьников (7,7%) диагностирована предрасположенность к повышению уровня САД и у 37 детей (11,0 %) к повышению ДАД, что значительно выше распространенности среди детей дошкольного возраста.

У 4 школьников (1,2 %) имела место повышение САД, превышающее уровень 95 нерцентильного коридора и у 8 (2,4 %) из них повышение ДАД. То есть имело место формирование в младшем школьном возрасте истинной ЭАГ.

Таким образом, у детей младшего школьного возраста, начиная уже с 7-8-летнего возраста, имела место тенденция к выраженному увеличению синдрома АГ, сопровождающаяся увеличением количества детей с нормальным уровнем АД, особенно диастолического компонента, превышающим другие возрастные периоды. Данное увеличение нормального уровня АД обусловлено достоверным снижением распространенности тенденции к гипотонии и практически полным исчезновением синдрома артериальной гипотонии.

У 120 детей (43,7%) данного возраста выявлено САД, соответствующее 25-75 перцентильному коридору нормативного распределения. Неизмененное ДАД имело место у 130 детей (47,2 %) старшего школьного возраста, что значительно меньше, чем в других, более младших, возрастных групп.

У 79 детей (28,7 %) была выявлена тенденция к снижению САД, т.е. уровень его соответствовал 5-25 перцентилю нормативного распределения, по ДАД тенденция к гипотонии имела место всего у 53 детей (19,3 %).

Достоверная артериальная гипотония у детей в старшем школьном возрасте была выявлена:

- по систолическому компоненту только у одного ребенка (0,4%), по диастолическому компоненту не было выявлено ни у одного

из детей.

У 62 детей (22,5 %) выявлено повышение САД в пределах 75-95 перцентили, повышение ДЛД - у 57 (20,8 %) детей старшего школьного возраста.

Выраженное повышение САД, превышающее 95 перцентильный коридор нормативного распределения АД, выявлено у 13 детей (4,7 %) и у 35 детей (12,7 %) по диастолическому компоненту.

Таким образом, у детей старшего школьного возраста сохраняется тенденция к понижению АД, обусловленная в первую очередь преобладанием парасимпатикотонического влияния ВНС.

Синдром САГ встречается практически у каждого пятого-шестого ребенка старшего школьного возраста, характеризуется преобладанием повышения систолического давления. У каждого восьмого-десятого обследуемого подростка выявлено диастолическое АД до цифр, соответствующих ДАТ, что более характерного для органического поражения сосудистой системы.

Обращает на себя внимание факт наличия тенденции повышения уровня АД, диагностируемый практически у каждого четвертого ребенка старше 12 лет.

Таким образом, проведенное эпидемиологическое исследование показало, что повышение САД наблюдалось в 22,5% случаев, при этом повышение ДАД имело место у 20,8% детей. Истинная ЭАГ достигает пика распространенности к 12-13-летнему возрасту и определяется у каждого восьмого обследуемого ребенка, наиболее неблагоприятными возрастными периодами для АГ необходимо считать 7-9 лет и 14-17 лет, что совпадает с критическими периодами онтогенетического развития детского организма. В половом аспекте выявлено умеренное преобладание мальчиков - 52,6%, которые имеют более высокий уровень АГ и более ранний дебют. Было доказано, что нервно - психическое перенапряжение является одним из важнейших факторов риска, способствующих развитию ЭАГ, особенно среди городского детского населения.

II. 2. Состояние вегетативной (автономной) нервной системы у детей с повышением уровня артериального давления.

В группе детей, проживающих в городской местности и имеющих лабильное повышение уровня АД, нами было выделено 65 пациентов, которым проводилась оценка исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) с использованием

данных кардиоинтервалографии (КИГ) и активной клиноортостатической пробы (КОП).

Результаты КИГ свидетельствовали о преобладании у детей со стабильной АГ симнатикотонии, имеющей место у 32 детей (49,2%). Выявлено уменьшение исходного уровня Мо и Лх, и увеличение ЛМо, ИН.

В среднем Мо составила 0, 47±0,06 сек, ЛХ - 0,26±0,14 сек, ЛМо -42, 3±7,9 %, ИН1 - 247,7±35,6 усл.ед. Эйтония выявлена у 14 детей (21,5%), ваготония-у 19 человек (29,2%).

Нормальная реактивность ВНС имела место у 20 обследованных детей (30,8%). Патологическая реактивность ВНС была выявлена у 45 детей (69,2%). На основе анализа результатов КОП в соответствии с динамикой ЧСС, САД, ДАД выделены 4 типа реагирования (представленные на рисунке №1):

- нормальный вариант КОП имел место у 20 детей (30,8%), ЧСС увеличивалась в среднем на 27,5±9,3 уд./мин. от исходного уровня; САД повышалось в среднем на 10 мм.рт. ст., а ДАД до 15 мм. рт. ст.;

- симнатикоастенический вариант КОП не выявлен ни у одного ребенка;

- гипердиастолический вариант КОП выявлен у 11 (16,9%) детей. При этом ДАД повышалось на 20-25 мм.рт.ст. Реакция ЧСС и САД соответствовала нормальному варианту. При проведении пробы 5 детей предъявляли жалобы на неприятные ощущения в области сердца и головокружение;

- гиперсимпатикотонический вариант КОП имел место у 23 детей (35,4%), при этом ЧСС повышалось в среднем на 42±11 уд./мин. от исходного, САД и ДАД более чем на 15-20 мм. рт. ст. У 9 детей появились жалобы на сердцебиение, колющие боли в области верхушки сердца, увлажнение ладоней и стоп. Данный вариант свидетельствует о гиперадаптации к гравитационным возмущениям и связан с нарушением нервной регуляции;

- асимпатикотонический вариант КОП выявлен у 11 детей (16,9%), и свидетельствует о недостаточном функционировании симпатического отдела ВНС. При этом отмечено падение САД на 15 мм. рт. ст., ДАД на 5 мм. рт. ст., ЧСС увеличивалось на 8 уд /мин. от исходного уровня. На 7-9 мшгуте ортостаза практически у всех детей отмечалось легкое головокружение, покраснение кожи и учащение дыхания.

Гипердиастолический вариант реагирования ВНС является наиболее дезадаптивным типом реакции ССС на КОП, проявляясь максимальной компенсаторной адренергической активностью. На основании этого возрастает ОПСС через повышение тонуса а-адренорецепторов в сосудах. Гипердиастолический и гиперсимпатикотонический варианты,

характерные для детей с артериальной гипертеюией, выявлены у 34 детей

(52,3%)

Нормальный уровень АД

ВНормальный В Гипердиастолический

□ Гиперсимпатикотонический

□ Асимпатикотонический

Рис. 1. Распределение вариантов вегетативной реактивности у детей и подростков, проживающих в городской местности.

Анализ центрального уровня регуляции но данным ЭЭГ позволил выявить выраженные диффузные изменения без признаков локальной патологии у 4 детей (6,1%), причем, у одного го них было выявлено сочетание с умеренными ирритативными изменениями в задних отделах полушарий, у другого - в нижнестволовых отделах. Негрубые общемозговыс нарушения биоэлектрической активности констатированы у 24 детей (36,9%).

У 7 (10,8%) детей отмечалась дисфункция срединных структур мозга, у одного ребенка она была выявлена при гипервентиляции. По данным эхоэнцефалоскопии у детей со стабильной АГ были получены результаты, соответствующие нормативным, т.е., ни в одном из случаев смещения срединного М-эха диагностировано не было.

■ Эйтония

В Легкая вегетативная лабильность

□ Парасимпатикотон

□ Симпатикотон

□ Без преобладания_

Рис. 2. Распределение типов исходного вегетативного тонуса у детей и подростков, проживающих в сельской местности.

Контрольную группу составили 72 ребенка го общего массива обследуемых, проживающих в сельской местности, у которых уровень АД находился в пределах более 75 нерцентили нормативного распределение региональных нормативов При клинической оценке ИВТ у 27 детей (37,3%) была диагностирована эйтония, у 16 (21,6%) - легкая вегетативная лабильность

Достоверные изменения ИВТ обнаружены у 29 детей (41,1%), при следующем распределении. у 2 (3,2%) с преобладанием парасимпатического влияния, у 7 (9,7%) - симпатического и у 20 детей (27,4%) не выявлено преобладания какого-либо из отделов ВИС (данные результаты представлены на рисунке 2 )

Результаты КИГ свидетельствовали о преобладании у детей с нормальным уровнем АД эйтонии, которая диагностировалась у 41 (56,9%), ваготония констатирована у 14 детей (19,5%), симиатикотония -у 17 обследованных (23,6%)

Патологическая реактивность ВНС среди детей контрольной группы была выявлена у 23 детей (31,9%) На основе анализа результатов КОП в соответствии с динамикой ЧСС, уровня САД и ДАД выделены 3 типа реагирования:

- нормальный вариант КОП имел место у 49 детей ( 68,1%), ЧСС увеличивалась в среднем на 26,3±8,1 уд./мин. от исходного уровня, САД повышалось в среднем на 10 мм. рт. ст., а ДАД до 15 мм. рт. ст.;

- гиперсимпатикотонический вариант КОП имел место только у 10 детей (13,9%), при этом ЧСС повышалось в среднем на 43±10 уд./мин. от исходного, САД и ДАД более чем на 15-20 мм. рт. ст. У 3 детей появились жалобы на сердцебиение, колющие боли в области верхушки сердца, увлажнение ладоней и стоп;

- асимпатикотонический вариант КОП выявлен у 13 детей (18,0%). При этом отмечено падение САД на 15 мм. рт. ст., ДАД на 5 мм. рт. ст., ЧСС увеличивалось на 7 уд./мин. от исходного. На 8-10 минуте ортостаза у большинства детей отмечалось легкое головокружение, покраснение кожи и учащение дыхания.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что у детей с повышением уровня АД имеет место нарушение реактивности ВНС с тенденцией к преобладанию гиперсимпатикотонического варианта. При данной реактивности ВНС имеет место, следующий за гиперадаптацией, срыв адаптационных механизмов, за счет избыточной симпатикоадреналовой активности. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что у детей с лабильной АГ, веротяно, в данном случае имеет место вегетативная дисфункция, играющая немаловажную роль в становлении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции вегетативного гомеостаза.

II. 3. Результаты допплервазографического исследования детей и подростков с ЭАГ.

Проведено допплервазографическое (ДВГ) исследование четырех артерий вертебро-базиллярного бассейна: a carotis communis dextra, a carotis communis sinistra, a.carotis interna dextra et a. carotis intema sinistra. Всего было обследовано 137 детей. В первую (контрольную) группу были включены 72 ребенка, имеющих уровень АД в пределах 25 - 75 процентиля нормативного распределения, во вторую группу - 65 детей, имеющих повышение уровня АД, превышающее 95 процентильный коридор, т.е. стабильную форму АГ.

При сравнении результатов ДВГ исследования общих сонных артерий (a. carotis communis dextra, a carotis communis sinistra) у детей, страдающих стабильной АГ, по сравнению с ДВГ параметрами детей,

имеющих нормальный уровень АД, были выявлены следующие различия, представленные в таблицах 3 и 4.

Таблица 3.

Изменение параметров кровотока в общих сонных артериях у обследуемых детей._

а. carotis communis dextra a carotis communis sinistra

Irp n=72 Игр n=65 P Irp n=72 Пгр n=65 P

Скорость пиковая -Уник (см/с) 56,4± 16,4 71,7 ± 25,1 <0,05 58,6± 16,9 72,8± 20,9 <0,05

Индекс резистентности - Ж 1,98± 0,54 2,48 ± 0,69 <0,05 2,02 ± 0,52 2,46 ± 0,57 <0,05

Время ускорения - 1 ассе1. (сек) 0,047± 0,018' 0,035 ± 0,01 <0,01 0,049 ± 0,016 0,033 ± 0,01 <0,05

Пиковая скорость правой общей сонной артерии у детей П-й группы составила в среднем 71,7 ± 25,1 см/с, что статистически достоверно превышает значения скорости детей котрольной группы - 56,4 ± 16,4 (р<0,05).

Таким образом, у детей со стабильной АГ при ДВГ исследовании общих сонных артерий диагностируется статистически достоверное увеличение пиковой скорости, увеличение индекса резистентности, уменьшение времени ускорения. При исследовании внутренних сонных артерий диапюстически значимыми являются только временные показатели - уменьшение периода ускорения и увеличите периода замедления, что свидетельствует об усилении ОПСС и нарушении релаксационных свойств артерий вертебро-базиллярного бассейна. Таким образом, у детей со стабильной АГ не обнаружено статистически достоверного различия ни по одному из параметров исследуемых симметричных артерий вертебро-базиллярного бассейна, что свидетельствует о симметричности кровотока по сонным артериям вертебро-базилярного бассейна при стабильной ЭАГ. Отсутствие вышеназванных патологических изменений позволяет исключить вторичную АГ неврологического генеза в виде асимметрии кровотока, а также анатомических изменений сосудов (извитость, стеноз и др.).

Данные результаты, подтверждающие отсутствие асимметрии кровотока в бассейне вертебро-базиллярных сосудов, и, наличие патологических изменений в сосудистой стенке, доказывают эссенциальный (первичный) генез артериальной гинертензии.

Скорость пиковая -_

1) а. carotis communis dextra_г=0,52

2) а. carotis communis sinistra г=0,48

Индекс резистентности_

1) а. carotis communis dextra_г=0,57

2) а. carotis communis sinistra r=0,Sl

Время ускорения_

1) a. carotis communis dextra_r=Q,51

2) a. carotis communis sinistra_r=0,39

3) a. carotis interna dextra_r=0,48

4) a. carotis interna sinistra_r=0,67

Время замедления_

1) a. carotis interna dextra_r=0,441

2) a. carotis interna sinistra - r=0,37

Рис.3. Схема корреляционных связей уровня диастолического АД и показателей допплерваюграфии при ЭАГудетей.

На основании полученных результатов анализа функционирования ВНС у детей со стабильной артериальной пшертензией нами построена схема формирования АГ различного генеза (рисунок 4)

Данная схема позволила нам распределить детей по формам гипертензии, а на этапах онтогенеза прогнозировать и своевременно профилактировать патологические изменения,- особенно это, касается сосудистой ЛГ, имеющей раннюю манифестацию и являющуюся прогнатически неблагоприятной.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что у детей данной группы имеет место нарушение реактивности ВНС с преобладанием гинерсимнатикотонического, а также гипердиастолического вариантов, что согласуется с литературными данными. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что вегетативная дисфункция у детей контрольной группы и группы детей с лабильной АГ выражена в меньшей степени, нежели у детей, имеющих признаки стабильной ЭАГ, вероятно, из-за лучшего становления адаптационно- компенсаторных механизмов регуляции вегетативного гомеостаза у детей первых двух групп.

Таблица 4.

Изменение параметров кровотока во внутренних сонных артериях у обследованных детей.

а. carotis interna dextra a carotis interna sinistra

Irp n=72 Игр n~65 P lip n=72 Ilrp n=65 P

Время ускорения -1 ассе1 (сек) 0,044 ± 0,016 0,032 ± 0,013 <0,05 0,045 ± 0,15 0,032± 0,01 <0,001

Время замедления - 1 Лессе!(сек) 0,10 ± 0,02 0,121 ± 0,018 <0,01 0,107 ± 0,023 0,125 ± 0,01 <0,05

Рис. 4. Взаимосвязь изменения ВНС и сердечно-сосудистой у детей с ЭАГ.

Наличие изменений со стороны сосудов вертсбро-базиллярного бассейна свидетельствуют о поражении сосудов при АГ, у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия.

Сделанное нами заключение трактует необходимость, на наш взгляд, провести корректировку общепринятую схему диспансерного наблюдения и профилактики формирования (прогрессирования) ЭЛГ у детей и подростков. Оптимально необходимо включить методы коррекции направленные на изменение вегетативной реактивности и нормализацию сосудистой резистентности.

II. 4. Реабилитация детей с эссенциалыюй артериальной пипертензией.

Коррекция повышенного уровня АД у детей и подростков должш быть направлена не только на снижение повышенного уровня АД, которое должно проводиться медленными темпами, для профилактики нарушения мозгового кровообращения, но и на устранение неблагоприятного воздействия патогенетических факторов формирования ЭАГ. Для детей и подростков, проживающих в зоне экологического неблагополучия, мы предлагаем использовать следующие методы физиотерапевтического воздействия: методика биолоютеской обратной связи; применение метода нормобарической гипоксической оксигсиации; применение магнито-лазеротерании;

Биологическая обратная связь в коррекции повышенного уровня АД у детей.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли психологических факторов в происхождении и развитии психосоматические заболеваний, среди которых, одно го первых мест занимает ГБ. Эффективность различных приемов БОС в лечении ЭЛГ у взрослых доказана в работах В.В. Захарова с соавт. (1998), МБ. Штарка (1998).

Нами проводилось измерение времени распространения пульсовой волны при помощи аппарата «Вазотон», всего нами было проведено лечебное воздействие 49 детям в возрасте от 7 до 17 лет, го пих 36 девочек (73,5%) и 13 мальчиков (26,5%), имеющих повышение уровня АД, как систолического, так и диастолического компонентов. Все обследованные дети были разделены на две группы. В первую группу вошло 22 ребенка в возрасте 7-11 лет. Во вторую группу вошло 36 детей в возрасте 15-17 лет.

При первом исследовании детей I группы время распространения пульсовой волны составило в среднем 41,6 ±5,1 мсек, при проведении повторного исследования (через 7 дней на фоне проведения тренинга) — 92,6 ±6,7 мсек (р<0,01), третьего (через 14 дней) - 261,4 ±12,7 меск (р<0,001).

Таблица 5.

Изменение времени распространения пульсовой волны в зависимости

I измерение II измерение III измерение

п Ме (мсек) N Ме (мсек) N Ме (мсек)

I группа 22 41,6 ±5,1 22 92,6 ±6,7» 20 261±12,7««

II группа 27 38,2 ±4,6 27 105,2±8,1* 20 232±13,2»«

Примечание: *-статистически достоверное различие между временем распространения пульсовой волны при I и II измерениях, ** - статистически достоверное различие между временем распространения пульсовой волны при I и III измерениях.

При первом исследовании детей II группы время распространения пульсовой волны составило 38,3 ±4,6 мсек, при проведении второго исследования - 105,2 ±8,1 мсек, третьего 232,2+13,2 мсек (через 2 иед коррекции повышенного уровня АД).

Таким образом, время распространения пульсовой волны у детей с синдромом артериальной гипертегоии увеличивается в зависимости от длительности применения БОС. Увеличение продолжительности распространения пульсовой волны на фоне тренинга БОС имеет отрицательную корреляциошгую связь с уровнем ЛД (г=-0,39).

Коррекция повышенного уровня АД у детей методом нормобарической пшоксической оксигенации (НЕГО).

НЕГО по данным Ф.З. Меерсона (1987, 1993, 1997) соответствует круглосуточному пребыванию пациентов на высоте 1200-1300 метров, что позволяет активировать функционирование естественных стресс-лимитирующие системы организма - серотошшергическую и опиоидергическую. Курс ПБГО состоял из 12 сеансов продолжительностью 2 часа каждый на условной высоте 2500-3000 метров, проводимых ежедневно, кроме воскресенья. Первые 5-6 сеансов адаптации к подъему на высоту были ступенчатыми и, начинались с высоты 1000 метров, с последующим постепенным увеличением ежедневно на 300-400 метров.

Контроль проводился на основании измерения ЧСС, уровня САД, ДАД, а также в первые сутки адаптации, после окончания курса ПБГО, а также в катамнезс (через 3 месяца после окончания курса ПБГО) проводилось допплеркардиографическое исследование трансмитрального кровотока.

Тренирующее воздействие ПБГО обусловливает адаптационную перестройку ССС у детей со стабильной АГ, которая характеризуется расширением вегетативного резерва адаптации и диастолического резерва миокарда ЛЖ, увеличением толерантности к физической нагрузке и трагоиториой дыхательной гипоксии.

Положительный клинический эффект после курса НЕГО у детей с АГ сохраняется в течение 6-8 месяцев.

160 -I

70 -

60 Ч-1-1-1-1

1 сутки • 6 сутки 9 сутки 12 суг 3 месяц

Рис. 5. Динамика- уровня артериального давления•> на фоне проведения НЕГО.

После курса НБГО практически все дети, то есть, 34 ребенка (94,4%) отмечали улучшение общего самочувствия, увеличение физической активности, уменьшении вегетативно зависимых жалоб, снижении тахикардии. Данное улучшение оставалось стабильным на протяжении 3 месяцев, при этом уровень САД и ДАД оставался стабильным (рис. №5).

Коррекция повышенного уровня АД при помощи магнито лазеротерапии.

На основании предложенной нами схемы типов ЭАГ в зависимости от состояния вегетативной реактивности у детей" и подростков,-проживающих в зоне экологического неблагополучия, мы решили применить у дашнлх детей рефлексотерапическое воздействие. Для даннной цели мы использовали лазеротерапию.

Мы применяли лазеротерапию у 23 детей от 14 до 17 лет с повышением уровня АД.

Мы использовали аппараты низкочастотного лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм и 0,89 мкм в сочетании с магнитным полем 25-35 мТл. Используя аппараты «РИКТА» (ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ») и «Муста нг-022». Плотность потока мощности составляла от 4 до 30 мВт/см2 при воздействии на зоны проекции печени, сердца, крупных сосудов и паравертебральную область. Плотность потока энергии за один сеанс не превышала 0,5-0,75 Дж/см2 при общем времени воздействия 7-10 мтгут. Курсовое лечение - 7-10 процедур.

Использовали методику, описанную В.И. Корепановым (воздействие лазерным терминалом с длиной волны = 0,89 мкм с зеркальной насадкрй, в импульсном режиме с частотой 50 Гц на область печени, нижнюю треть грудины, область сердца, паравертебральные области СШ-СУП с мощностью 4 и 8 Вт, суммарная длительность сеанса 7-10 минут.

Для устранения феномена обострения одновременно назначали препараты антиоксидантного ряда (витамины Е, С), защищающие клеточные мембраны от свободно-радикального окисления.

Дети контрольной группы - 16 детей получали комплексное лечение повышенного уровня АД, но без лазеротерапии.

Наилучший ответ организма на применение лазерного излучения наблюдался при симпатикотонической вегетативной реактивности. У всех детей с ИВТ по симпатикотоническому типу увеличение уровня ЛД купировалось после 5-7 сеансов лазеро-магнитотерапии в 100% случаев.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствовали о том, что под влиянием лазеро-магнитотерапии у больных с симпатикотонической направленностью ВНС наблюдалось достоверное снижение показателей, отражающих степень ее симпатического напряжения. Это характеризовалось уменьшением амплитуды моды на 15,4% (р<0,05) и индекса напряжения на 39,0% (р<0,01). При этом отмечалось снижение частоты сердечных сокращений на 19,0% (р<0,05), мгагутного объема кровообращения на 15,9% (р<0,01) и общего периферического сопротивления на 15,9% (р<0,05), что свидетельствует об адаптационной направленности лазерного воздействия.

По данным катамнеза установлено, что в основной группе положительный эффект лечения сохранялся в течение 6-12 месяцев, в то время как в контрольной группе - до 3-4 месяцев.

Коррекция повышенного уровня АД при помощи биоинформационной терапии (БИТ)

Метод БИТ разработан И.Б. Зубовой в 1992 год и состоит в воздействии на организм человека специфических физиологических электромагнитных колебаний, при помощи которых осуществляется подавление патологически измененных энергетических потенциалов, коррекция, с последующим восстановлением нормального биологического поля человека.

Электромеханические колебания при БИТ благоприятно влияют на функцию ВНС, снижают повышенную чувствительность рецепторного аппарата ЦНС и оказывают, таким образом, обезболивающее действие, улучшают нервную регуляцию функций различных органов и систем организма, вызывают антиспастические, сосудорасширяющие гипотензивные эффекты. В настоящие годы метод БИТ приобретает все большую популярность при лечетш различных патологических процессов как у детей, так и у взрослых.

Исследования проводились на приборе ВЕТА-3, генерирующем программируемые физиологические колебания в диапазоне от 1Гц до 9999.99 Гц, которые улучшают энергетическую сбалансированность организма на клеточном, органном и системных уровнях.

Каждому больному ребёнку нами подбиралась индивидуальная программа проведения БИТ, наиболее часто в нашей клинике использовались программы АС, I, АБЕШЬМР. В среднем количество процедур составило 10.

Только один ребенок го группы, получающий метод БИТ, отметил отсутствие эффекта (7,1%). У остальных 13 детей (92,9%) был отмечен положительный эффект от незначительного до клинически выраженного. У всех без исключения детей, получавших БИТ, наблюдалось улучшение общего самочувствия, повышение настроения. Дети с синдромом дефицита внимания и ЗПРР стали более усидчивыми, внимательными, увеличилась продолжительность концентрации

мыслительных процессов. Уменьшилось негативное отношение к окружающим, значительно увеличился словарный запас. Эти изменения можно было заметить уже после первых трех процедур.

У больных с нарушением в эмоциональной сфере купировались страхи (фобии), появилась уверенность в себе. Дети стали способны принимать самостоятельные решения. У страдающих вегетативной дисфункцией прошли головные боли, нормализовался уровень АД, снизилась лабильность настроения, уменьшилась метеозависимость.

Учитывая вышеизложенное, считаем необходимым проводить коррекцию индивидуальных и групповых профилактических программ реабилитации детей с ЭАГ и, включать обязательно комплексное физиотерапевтическое воздействие на детский организм.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что повышение САД наблюдалось в 22,5% случаев, при этом повышение ДАД имело место у 20,8% детей, проживающих в городской местности. Истинная ЭАГ достигает пика своей распространешюсти к 12-13-летнему возрасту и определяется у каждого восьмого обследуемого ребенка, наиболее неблагоприятным - является подростковый возрастной период. В половом аспекте выявлено умеренное преобладание мальчиков - 52,6%, которые имеют более высокий уровень АД и более ранний дебют.

2. Распространенность систолической формы ЭАГ у городских детей и подростков в сравнении с аналогичными показателями детского населения, проживающего в сельских районах, не отличается. Однако, по диастолическому компоненту выявлено статистически достоверное преобладание, как лабильной формы ДАТ (20,8±1,4% против 11,2± 1,1%; при Р<0,05), так и стабильной (12,7'±0,9%, против 4,9ЗД,6%; Р<0,01) у детей, проживающих в городской зоне.

3. Установлено статистически достоверное преобладание диастолической формы ЭАГ у девочек, проживающих в городской зоне (47,4 2,7%), тогда как в структуре заболеваемости детского населения.

сельских районов Восточной Сибири у девочек ЭАГ диагностируется в 26,6± 2,2%(Р<0,05)

4. Для детей и подростков, проживающих в городской местности Восточной Сибири, одними из основных механизмов формирования ЭАГ является изменение вегетативной реактивности (симпатикотонический исходный тонус, гипсрсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности), имеющее место в сочетании с измененной сосудистой резистентностью.

5. При допплервазографическом исследовании общих сонных артерий у детей с ЭАГ диагностируется статистически достоверное увеличение пиковой скорости, увеличение индекса резистентности, уменьшение времени ускорения; при исследовании внутренних сонных артерий диагностически значимыми являются только временные показатели - уменьшение периода ускорения и увеличение периода замедления. Данные изменения свидетельствуют об усилении общего периферического сосудистого сопротивления и нарушении релаксационных свойств артерий вертебро-базиллярного бассейна

6. Наибольший клинический эффект при повышении уровня артериального давления у детей и подростков достигается при комбинированной коррекции измененной вегетативной реактивности и сосудистой реактивности. Коррекцию измененной вегетативной реактивности оптимально проводить при помощи лазеротерапии и методики биоинформационной терапии, которые в совокупности дают эффективность в 97,6 % случаев; а нормализация сосудистой реактивности в 100% случаев достигается при комбинированном применении нормобарической гипооксигенации и биологической обратной связи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо уделять особое внимание детям и подросткам, проживающим в городской местности, так как они угрожаемые по раннему формированию стабильной формы ЭАГ.

2. Для коррекции повышенного уровня АД у детей и подростков, проживающих в городской зоне, оптимальным является комбинированное использование методик лазеротерапии, биоинформационной терапии, нормобарической оксигенации и биологически обратной связи.

3. Методика БОС рекомендуется к практическому применению в тех случаях, когда на первое место выходит сосудистый фактор формирования ЭАГ, так как данная методика позволяет нормализовать скорость распространения пульсовой волны.

4. Медико-профилактическая реабилитация детей с психосоматическими изменениями и нарушениями, в частности с ЭАГ, должна включать в себя: консультацию психолога, психотерапевта, реабилитолога.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Долгих, В.В. Динамика заболеваемости сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, проживающих в условиях экологического неблагополучия / В.В. Долгих, О.В. Соломко // Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции научной кардиологии и современные технологии в кардиологии XXI века, 2002. - М, 2002. -С. 187-188.

2. Лихтнер, И.А. Роль семьи в формировании внутренней картины болезни у детей с эссенциалыюй артериальной гипертензией / И.А. Лихтнер, О.В. Бугун, В.В. Долгих, Л.В. Рычкова, О.В. Соломко // Межрегиональная научно-практическая конференция «Здоровый ребенок — здоровая нация», 2002. - Кемерово, 2002. -С.56-57.

3. Немова, СИ. Зависимость уровня артериального давления от формы учебно-воспитательного процесса / СИ. Немова, Л.В. Рычкова, О.В. Соломко, В.В. Долгих) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН- - 2002. - №1.-С19-24.

4. Долгих, В.В. Биологическая обратная связь как метод адаптивного функционального биоуправления / В.В. Долгих, ИВ. Бугун, О.В. Соломко, А.В. Давыдов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2002. - №1.-С.82-84.

5. Долгих, В.В. Распространенность повышения уровня артериального давления у детей и подростков, проживающих в неблагоприятных экологических условиях / В.В. Долгих, О.В. Соломко // Материалы Российского научпого форума «Кардиология-2004», 2004. -М., 2004. - С57.

24

ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ВУИ - внутриутробная инфекция

ГБ - гипертоническая болезнь

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КИГ - кардиоинтервалография

КОП - клино-ортостатическая проба

MAP - малые аномалии развития

ССС - сердечно-сосудистая система

ФКП - функциональная кардиопатия

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧБД - часто и длительно болеющие дети

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Сдано в набор 05.05.2004. Подписано в печать 06.05.2004. Формат бумаги 60х84'/15. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Информационно-издательский производственный центр 664009, г. Иркутск, ул. Советская, 57.

Бумага офсетная. Печать RISO. Заказ № 129. Тираж 100 экз. Ценадоговорная • Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО Оперативная типография "На Чехова" г.Иркутск, ул.Чехова, 10, тел.: (3952)209-355. Лицензия ПД№ 13-0035. E-mail mfo@printirk.ru

» 13 984