Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Огнестрельные ранения ободочной кишки

ргд ОД

На правах рулчпяеич

НАЗАРОВ ФАЙЗАЛИ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

¡4.00.27 - Хяр-ургит!

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой сгележ* кандидата медицинских наук.

ДушаиСз -1*2."*

Работэ выполнена на кафедре факультетской хирургии Таджикского Государственного медицинского униаерситета имьг-.и Абуапи кбн Сино.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицински« наук, профессор

тъшрллов т.г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор КАХАРОВ А.Н.

Кандидат медицинских наук, доцент КИМ В.П.

Ведущая организация - Институт хирургии им.А.В.Вишнсвекого РАТИН

■ М' (¿щм^ 1ЭЭ& года

Т\ Г^НЯРГГЙ / К Р|Я~ П1 П1 / ППМ Т " '^'Г<к

Защита диссертации состоится /5аг 1936 года в^Очлсов

на заседании Диссертационного Сонета ( К.085.01.01 / при Таджикском Государственном медицинском университете и,л.АОуали кбн Сино / 734003, Душанбе - 3, пр. Рудаки, 139/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета им-Абуали ибн Сино.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета достор медацшяжкх наук:

Гаффарова МЛ.

' . ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Огнестрельные ранения ободочной кишки / ОРОК /, встречающиеся у 31-41% пострадавших с ранением в живот, отличаются особой тяжестью клинического течения, так-как в 55,5-82% случаев ранения носят множественный и отлетанный характер /Г.Н.Шорох, К.Н.Тарун, 1387; Н.Н.Гурия с согат., 1991; С.Н.Наврузов с соавт., 1394; А.Агапдо е1а1, 1Э79; Н.ТЬайераШп, 1979/.

Несмотря на широкое применение дополнительных инструментальных методов исследования, все еще высокой оо;*егои частота диагностических ошибок у лиц с огнестрельным ранением живота с повреждением ободочной кишки /Д.Ф.Скрмгтичен*о с соавт., 1962; С.ВЛахвицкий с соавт- 1992; В.НйЬегд, 1976; Р.Раплег, 1936/.

Многообразие аидоз ранений ободочной гишги, отсутствие едияой классификации лечебно-тактической направленности препятствует выбору единых рекомендаций по объему оперативных вмешательств /К.Н.Тарун, 1985; В. В Дарвин, 1990/.

По сей день клиницистами не выработана рациональная хирургическая тактика при ОРОК, существуют полярные суждения о похамниях к ушивание, ушиванию с проксимальной холостомией, резекции с анастомозом, резекции с колостоммей, выведению поврежденного участка тики /Ю.Г.Шзпошникяа с соавт., 1986; Н.Н.Гурин с ссс:г., 1969; П.Н.Зубарев, 1990; С.ВЛоквицкий с соавт., 1692; С.Н.Наврузов с соавт., 1994; А.Н.Кахарса, 1995; Е-СНшгапШо, 1973; Ц-Мао!«, 1967; Т.йРаНв, 1981/.

Состав населяющей толстую кишгу микрофлоры приводит к быстрому и агрессивному распространению воспалительного процесса в брюшной полости, большому числу гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде /В.П.Петров, 1934; С.В-Лохвицкий с совет., 1992; Е.Е.Мсюге, 1980; М.ГШаИасЬатЬо, 1987/.

Отсутствие единой лечебной тактики, связанное с недостатком опыта лечения ранений ободочной кишки, сказывается на там, что многие вопросы тактики, профилактики осложнений, исходы и причины летальности изучены недостаточно. Все это служит причиной высокой послеоперационной" ле'.'алансстй, .цостигаювди16г,4% ,'Л.Ь'.Оачиин:;коа, 1955; Ю.Г.Шапошников с соавт., 1986; О.Еегвди1а*, ДЗВО; Т.О.РаПта, 1931/ и инваяидиза^и пострадавших с ОРОК /Н.НГурин с соавт., 1991; С.В.Лохеицкий с соавт., 1992/.

Нерешенные вопросы диагностики, лечебной тактики и реабилитации пострадавших свидетельствуют об актуальности поисков по улучшен«» непосредственных и отдаленных результатов хирургического, лечения больных с ОРОК.

Цель исследования: Поиск путей улучшения диагностики л результатов хирургического лечения пострадавших с ОРОК.

Задачи исследований.

1. Изучить особенности клинической семиотики и диагностики

ОРОК.

2. Разработать рациональную тактику хирургического лечения при

ОРОК.

3. Оценить эффективность комплексных мер профилактики послеоперационных осложнений и несостоятельности швов ободочной кишки.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с ОРОК.

Научная новизна. На достаточном количестве клинических наблюдений изучены особенности клинических проявлений, причины осложнений и легальных исхсдое при ОРОК.

Разработана классификация, рациональная хирургическая тактика и принципы восстановительных операций на ободочной кишке при ОРОК.

Убедительно доказана высокая эффективность экстраперитониза-цяи зоны ушитых ран, трамсанальной декомпрессии и проксимальной кслостомии в предотвращении несостоятельности шваа ободочной кишки.

Изучением ближайших и отдаленных результатов обоскоаана эффективность разработанных реабилитационных мэр у пострадавших с ОРОК.

Практическая ценность работы.

- Выработан диагностический алгоритм исследований сводящий до минимума диагностические ошибки при проникающих огнестрельных ранениях живота с повреждением ободочка« кишки.

- Предложенная рабочей классификация ОРОК и дифференцированная тактика хирургического лечения унифицируют действия хирургсз и способствует правильному решами© тактических задач.

- Разработанные комплексные меры профилактики несостоятельности ишоз ободочной кишки П0350ляют существенно улучшить ближайшие результаты лечения. Предложенные меры реабилитации больных с временными коясстомаг«щ способствуют восстановлению трудоспособности у 96,4% больных.

Оснозныа положения выносимые на защиту.

1. В диагностический алгоритм (.исследований у лиц с огнестрельным рамеиивм живота следует включить обзорную рентгенографию

. брашной полости, вуяьнерографию, лапароцентез и лапароскопию.

2. У пострадавших с ОРОК следует придерживаться дифференцированной хирургической тактики при условии адекватного реанимационно-анестезиологического обеспечения.

3. Проксимальная колостомия и трансанаг.ьная декомпрессия ободочной кишки являются наиболее эффективными методами

профилактики несхэстоятальнос™ швов приОРОК.

4. Предложенная методика эюстраперитонизащм» ушиты» ран/анастомоза/ мобильных отделов ободочной кишки является надежным, способом профилактики послеоперационного калового перитонита обусловленного несостоятельность» шаоа и может служить альтернативой выведению дефекта кишки в виде стомы.

Реализация результатов работы. Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работа отдалений неотложной хирургии ГКБ СМП г Душанбе я областной больницы г.Курган-Тюбе и могут быть использованы в других хирургических стационарах и госпиталях

Получено удостоверение на рационализаторское предложение 'Способ оперативного лечения ранений ободочной кишки* №1493, выданное Таджикским Гссмедуниверситетом 4.03.1994 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканских конференциях хирургов Таджикистана: "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений" Дурсунзаде, 1994/; "Диагностика и организация неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости* /Душанбе, 1995/; 43-й годичной научной конференции Таджикского Госмедуниперситчта /Душанбе, 1995/; на 598-ом заседании Ассоциации хирургов республики Таджикистан /Душанбе, 1906/.

Диссертация зпробирована на заседании Объединенной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского Госмедуниверситвта /Душанбе, 20 марта, 1996/.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 стр. машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 215 источников,, в том числе 96 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 23 таблицами и 4 рисунками.

' - ' *- ' * ~ >• , ï * i " ~ -> "ч "-< -ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

В основе работы лежит анализ результатов обследования и хирургического лечения 73 пострадавших с огнестрельным ранением ободочной кишки /СРОК/ находившихся на лечении в отделениях неотложной хирургии ГКБ СМП г. Душанбе и Курган-Тюбинской областной больницы и период с 1981 по 1995гг. Наибольшее количество ОРОК /58/ отмечено в 1992-1993 годы, что соответствует на период гражданской войны в республике Таджикистан. Большинство

лострадавших /55/ были доставлены с поля боя в первые 3 часа с момента получения ранения, 9 были доставлены в сроки до 6. часов, 9 в сроки да 12 часов к более. Необходимо отметить, что 26 пострадавших были доставлены попутным транспортом без проведения соответствующих противошоковых мер на месте ранения и во время транспортировки

Все пострадавшие были лица мужского полз в возрасте от 15 до 62 лат, средний возраст составил 24,6 лет.

По характеру ранений: у 66 /90,4%/ пострадавших имело место огнестрельное пулевое ранение, у 7 /9,6%/ - осколочное ранение, у 61 /83,6%/ - сквозное ранение, у 12 /16,4%/ - слепое ранение живота с повреждением ободочной кишки.

При ОРОК входные отверстия на поверхности тела чаше всего локализовались на брюшной стенке /71,2%/, в левой его половине /33,4%/. В-28,8% наблюдениях входные раны локализовались не нижних отделах грудной клетки, поясничной и крестцово-ягодичных области*.

Среди 73 раненых имело место 65 повреждений ободочной кишки: спелой кишки - у 11; восходящей кишяи - у 10. печеночного угла - у 20, селезеночного угла - у 5, нисходящей кишки - у 7, сигмовидной кишки -у 23. Ранение брыжейки ободочной кишки без нарушения питания кишки отмечено в 7 наблюдениях.

Изолированное ранение ободочной кишки имело место лишь у 18 /24,8%/ пострадавших, у остальных 55 До ,2%/ наблюдалось множественные повреждения органов брошкой полости' ранения тонкой кишки - у 37 /50.796/, желудка - у 3 /11%/, печени - у 16 /21.9%/, селезенки - у 3 /4,1%/, поджелудочной железы - у 4 /5,5%/, магистральных ессудсэ /НПВ, подвздошные сосуды/ - у 5 /6,9%/, почек - у 8 /11%/. мочевого пузыря - у 4 /5,5%/ пострадавший. На одного пострадавшего с ОРОК прихсйилось, включая ободочную кишку, 2,7 поврежденных органоз брюшной гюяссш и забрюшкнного пространства.

Кроме того у 38 /43,3%/ пострадавших отмечена сочетайные повреждений других областей тела: огнестрельные переломы костей таза, верхних и нижних конечностей - у 18 /24,6%/, проникающее ранение груди - у 5 /6,9%/, повреждение магистральных сосудов конечностей -у 3 /4,1%/, пронихЕэдоз ранение черепа - у 1 /1,4%/, ранение мягких тканой тела и хонечкостай - у 9 /12,3%/.

Тахим образом, сради наблюдавшихся каьад больных, множественные ранения оргснса бряшной полости отмечались в 75,4% случаях, сочетакные ранения других областей тала в 49,3% случаях, которые сведэт&пьству-ото значительной тяжести повреждений при ОРОК.

Методы исследования. Клиническое обследование пострадавших проездилось по общеизвестным методикам, придавая особое внимание тщательному выяснений . обстоятельств и механизма ранения, характеристике ранящего оружия, особенностям положен«? и состояния посярадаашего в мемгнг получения ранения. Уточнял-- йьем первой медицинской помощи« и проведенных противошоковых мер по пути

траиспортировки. Проводилось тщательное физикальноа обследование пострадавших, а также области ранений.

Наряду с общеизвестными лабораторными методами проводилось рентгенологическое исследование, которое включало полипозиционную рентгенографию брюшной полости, грудной клетки, вульнерогрзфию и ирригосхогмю.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на аппарате фирмы "Алока* /Япония/, в основном в целях диагностики послеоперационных осложнений.

По показаниям применялся лапароцвктез и лапароскопия по общеизвестной методике. Лапароскопия выполнялась лапароскопом фирмы 'Karl storz" /ФРГ/. Колоноскопия проводилась колсноскопом фирмы "Олимпус" /Япония/ перед выполнением восстановительных операций у лиц с колостомами.

Результаты проведенных исследований подвергнуты вариационно-статистическому методу обработки с использованием ЭВМ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клиническая картина ОРОК не имела специфических признаков и складысзлзсь из общих и местных симптомов. В ранние сроки доставки пострадавших / первые 3 часа / с проникающим ранением живота с повреждением ободочной кишки в клинической картине превалировали признаки травматического шока хоторый был зарегистрирован у 69 /94,5%/ пострадэвшихгшок 1 степени - у 9 /12%/, ff степени - у 18 /24,7%/, III степени - у 26 /35,6%/, IV степени - у 16 /21,S%/. Соответственно шоковый индекс в пределах 0,5-0,9 отмечен у 13,7%, в пределах 1,0+ 0,1 -у 28,3%, более 1,1 - у 57,5% пострадавших

Ведущим местным признаком ОРОК оказался симптом Щеткина -Блюмберга, наблюдавшийся у 95,9% пациентов. Другие частые признаки СРОК - защитное напряжение мышц брюшной стенки и болезненность живота при _ пал^ци'д наблюдались соответсвенно в 78%. и 78,7% случаях. Выпадение саяоипка-и *и.мечника из ралы отмечены линь в"Э,6/а наблюдениях. Задержка стула и газов, метеоризм отмечался в 12,3% случаях среди госпитализированных позже 6 часов с момента ранения.

Тяжесть клинических проявлений ОРОК определяется дззкостьнз поареждения ободочной кишки, наличием множественных и сочетанных повреждений, выраженностью шока, степенью и интенсивностью кровопо-потери. Только у 5 раненых общее состояние при поступлении расценено как средней тяжести, у остальных - как тяжелое и крайне тяжелое.

Тяжелое состояние пострадавших обусловленное травмаггическим шоком и политравмой затрудняет диагностику повреждения органов

брюшной полости. Б целях оптимизации диагностики проникающих ранакий живота нами разработан диагностический алгоритм, ориентирующий хирурга на логическую смену этапов диагностики в зависимости ст полученной информации: общеклиняческие методы, ректальное исследование, лабораторная диагностика, полипозиционная рентгенография брюыисй полости, вульнерографиь, лапароцечтез и дзпароскопир. Следует отмстить, что диагностическая программа заканчивалась после того этапа, ка котором установлен псоникгощий характер ранений или повреждение органов брюшной полости.

При неинфоомзтивности общеглинических методов диагностики е установлении проникающего характера . ранения, следующим этапом диагностики является пояипозициониое рентгенологическое исследование брюшной полости, позволяющее на осчоеании локализации пули и осколков, соотношения их с сходным стдаостием определить примерную траекторию полета ранящего снаряда. Рентгенологическое исследование проведено у 2В пострадавших: исследование брюшной полости у 20, грудкой клетки у В. При етоы у 17 пострадавших полнена положительная информация, подтверждающая проникающий характер ранения жиоота на основании локализации пули и осколков и наличия пневмоперитонэума. В 5 наблюдению; обнаружен гемопневмоторакс.

У лиц с сомнительной клинической картиной поврежден!!!; органов брюшной полости, локализации входных рзн в псясничнэ-крастиозой или ягодичных областях, неинформативности первичной хирургической обработки ран лалароцентез произведен у 7, лапароскопия у 6 пострадавших. При этом у 5 пострадавших по "шарящему" катетеру получена кровь и патологическая жидкость, однако у 2 получен отрицательный результат, у которых оказалось ранение забоютинной части ободочной кишки. У есох 6 ранены* при лапароскопии получена положительная информация: у 5 в брюшной полости обнаружена кровв, у 3 наличие крови с примесыо кишечного содержимого. В том числе у 3 пострадавших установлено сочеганное ранение печени.

Таким образе?.;, лапароскопия оказалась самыь* достоаерным методом диагностики проникающих ранений жипота с повреждением ободочной кишки и других органов брошной полости.

Предлагаемый нами диагностический алгоритм позволяет избегать грубых диагностических ошибок и сократить диагностический и доопера-ционный период при ОРОК.

Лабораторная диагностика при ОРОК имеет лишь вспомогательное значение и может служить косвенным ориентиром наличия сочетаниях ранений паренхиматозных органов, степени кровопотери, наличия перитонита и других гнойна-септических осложнений.

Наличие макро - и ьшкрегемагурии у^азыгшли о повреждении органов мочезьиелительней системы.

Изучение коагулаграммы у поетрадазших с ОРОК —пмтализиро-

аэнных а первые в кассз после ранения, подтвердило бытующее з литература мнение о том, что у лиц с ОРОК отмечается достоверная тенденции к гиперкоагуляции обусловленная наличием шска и крсвслотеои и целесообразности проведения аитиксагулянтнсй и антиагрегантксй терапии а послеоперационном периоде в целях профияактиха трс м бсзмбоя ическмх осложнений.

В связи с отсутствием еданси рабочей классификации СРОК лечебно-таетичзскай направленное™, нами разработана классификация СРОК приемлемая для практических целой. ОРОК мы различаем по виду ранящего снаряда /пулезая, осколочная/; по отношению к брюшной попоет /слепая, касательная, сквозная/; по наличию ссчетзнных повреждений /изолированное, множественное, сочетанксе и комбинированное/; по локализации повреждения оберочной кишки; по хграктесу ранение/ не проникающее в поосеэт, проникающее в просвет и сюзззнсе ранение, повреждение брыжейки с нарушением или без нарушения питания стенки кишки/; по размеру раны /до 1/4 периметра, от 1 /4 до 2/3 периметра и более 2/3 периметра/ и по осложнениям /шок, кровотечение, перитонит, забрющикиая флегмона, инфаркт кишки/Предлагаемая классификация охватывает и группирует псактически все асг.екгы СРОК, хстсрых необходимо учитывать при выборе метода хирургического лечения.

Хиоусгмчесмэе лечение ОРОК представляет сложную задачу. У большинства пострадавших одновременно с оперативным вмешательством на обедочной кишке возникает необходимость хирургической коррекции множественных и сочетанных г.овоеждений осгзноз брюшной гслсеп и смежных областей тела. Все бальные были оперирезаны под «ктубационным эндстрахеапьным наркозом после соответствующей предоперационной подготовки. Доступом выбора была срединная лапаротсмия. Ог.ергиии зеггда начинались с тщательней оеЕизии органов брюшной полости, "¡становления источника и остановки тоовотЕ°ечия. Пои атом з целях гемостаза были выполнены: ушивание раны -ечени /16/, спленэктомия /3/, нефрзктсмия /4/, ушивание дефекта магистральных сссудсз /5/.

У пострадавших с ссчетзнными ранениями органов брюшной п0-0'---и л ре." игла..»«» ра.% тонкий''-»..леи •-«•'•14, ;_ззь-аия

кишки - у 23, ушиваниа раны желудка - у 3, ушивание ран поджелудочной железы - у 4 раненых.

По поводу сочетание ранений смехных областей тела, трепячация черепа пыполмена - у 1, тсракотокеия и шов легкого - у 2, вмешательства гестао-сустаенсм аппечате - у 8 раненых.

ВосстакоЕительныэ з:иешатаяьствз на ободочной кишке зыполнялись с соблюдением следующих технических приемов: I) двухрядные узловые швы с применением атравматическапз шовного матепиала, 2) иссечение краез раны кишки. 3) обеспечение отсутствия натяжения краев раны, 4) экстраперитонизация ушитых ран мобильных

сегмектоз кишки, 5) декомпрессия зоны анастомоза или ушитой раны, 6) по показаниям - наложение проксимальной колостомы.

Определяющими факторами б выборе объема операции на ободочной кишке были: локализация и размеры повреждения стенки кишки, выраженность калового загрязнения брюшной полости или перитонита, наличие множественных и сочетаиных повреждений и тяжесть состояния пострадавших /Табл.)/.

Первичный шов раны кишки выполнялся при условии, если размеры повреждения стенки кишки были менее 1/4 окружности,, поступлении больных в первые 6 часов после рзнония без признаков значительного калового загрязнения брсшной полости или разлитого перитонита. Всего ушивание ран ободочной кишки выполнено б 30 наблюдениях /41,1%/при ловраздениах слепой кишки /6/, поперечной ободочной кишки /13/, нисходящей /3/ и сигмовидной кишки /2/. По нашим данным, ограничение объема операции лишь ушиар.нием выполнено в основном при повреждениях правой полсаины ободочной кишки Л' 25 из 30/.

Показанием к ушизанию с проксимальной колостомией явились ранение ободочной кишки с дефектом сгонки е- пределах 1/4 - 2/3 периметра, множественные ранения кишки, поступление раненых позже 6 часов с признаками разлитого перитонита или значительного калового загрязнения брюшной полости, а также наличие псрифслалы-юго воспаления стенки кишки. Ушивание с проксимальной колостомией выполнено у 4 раненых с повреждением восходящей ободочной кишки /3/ и сигмовидной кишки /1/. При этом соответственно были наложены

Таблица !.

Лечебный алгоритм при ОРОК

Размеры доесть

менее 1/4

1/4-2/3

более 2/3

Поритонэт

/ \

кет pz I да кат

да нцт

О бьем операции

ушивание ушигзние

с прокси- дефекта

мзльдей ко- г- бидэ лост амией стсмы

выведение анастомоз г«фимнып дефекта с прокси- гчзсгомсз

г- бидэ мальной стсмы колостомией

"Грансачальноэ дренирование

-1и-

цекостома /3/ и одноствольная концевая сигмостома /1/.

Выведение поврежденного сегмента ободочной кишки производилось сынухденно при сочетании нескольких неблагоприятных условий: тяжелое общее состояние, не позволяющее удлинить время операции, обширные повреждения сегмента кишки на подвижном участке с нечеткими границами жизнеспособности, распространенный каловый перитонит, шок и значительная крсгопотеря. Операция выведением поврежденного сегмента завершена у 2 раненых с обширными повреждениями восходящей и поперечной ободочной кишки.

Резекция обздочной кишки выполнялась при обширных повреждениях сегмента кишки, занимающих более 2/3 периметра, повреждениях питающих стенку кишки сосудов, отрыве кишки от брыжейки с нарушением питания стенки кишки, при технической невозможности ушиеакия, в случае множественных близко расположенных рзн, невозможности выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку.

Резекция ободочной кишки завершалась первичным анастомозом конец в конец по строгим показаниям: при ранней доставке раненого, отсутствии- перитонита или калового загрязнения брюшной полости, изолированием характере травмы," минимальной кровопотере и локализации повреждения в правой' половине ободочной кишки. Резекция с анастомозом нами выполнена в 11 наблюдениях: резекц!« слепой и восходящей кишки с ил&отрансверзогнастомозом - у 8, резекция восходящей кишки с анастомозом - у 1, резекция печеночного угла с анастомозом - у 1 и резекция сигмовидной кишки с анастомозом и экстраперитониззцией - у 1.

Резекция кишки с анастомозом и проксимальной колостомией смполнБна в 2 наблюдениях: резекция слепой к еосходящс-й кишки с иявотракссеозоанастсмсзом и выведением печеночного угла /1/ и сез&ятя поперзччой ободочной гиыкк с йксстстягзом ¡1 калезазкиэм це-сссчт-пы /1/. При этем зондоегя декомгтрессич го*ы гк»сгомэза «ерзз зь:?йгз1'>'ло каиху сбегпгч 1-ег-гт надгхкый некой я^ы-и ц;сог.

5 оггель1-:их 24 с.')уч~~:'.. гаг-ср^амгл ободочной

к««;«', кгсазАисзагсь едчз к~< деуетезлыиз кочцезая

KG.40CiC.vs, с том "ис/то рвзек;** гс.'>ер;--кз." кншк» с

■сокиезРЙ од!<остзольнсЛ кслосгсмой !"•!, кочцегей двуствольной раздельной холсстсмой /2/, рз.-зкц1П се-изгекгнмсго угла с кснцйсой кеяоето'сей /2/, ре»екцкя с<ю» с пргкг^маяьисЗ

сдиострсяьиоД кспес. -т'-.л /с/, радеицля сип/сьисгсй хишкч с ед<л?ЭТЕельчой хенцееой кзпезтокквй /13/.

Таблица 2.

Объем операции на ободочной кишке

ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ • Число операций

абс. 5%

Ушивание дзфзкгз сгбкк! 30 41.1

Ушикмке с прохс«мдя*«сй кояостомиой 4 2.5

Резекция с концззоЛ 24 32.3

Резекция с анастомозом ^ 15.5 Резакцуя с анастомозом ч проксимальной

колостоыней 2 2.7

Зызедзние дефекта 5 еидэ стомы 2 2.7

Всего: 73 100

По нашим данным, удельный гее ушивания дефекта обадочней »иился сеотгзил 41.1%, рззехции с концевей «олостсмией 32,5%, резекции с анастсмсззм - 15,1%. ушивания с посксимальнсй кслостсми-ей - 5,5%. резе<ции с а.нкггг;моаам и проксимальной ко.лсстомией-2,7%, вы&гдения десректг в а «до сто^ы - 2,7то /Табл.2/.

В целях профилактики посяаопеоационисго перитонита из-за несостоятельности шгоа, разсаботзиа методика эхетраперитониза-лсдв-снутого ху.суэги^есксй обработке г.езрездзикего участха ободсчисй кишки /Ран. предложение ?-е?433 по ТГМУ от 4.03.1334г./.

Даьная методика применена нами у 5 раненых с награждением слепой /3/, лолгречеой ободочной /2/ и сигмозиднсй /4/ кишех. При з 7 случаях было выполнено ушивание ран осадочной кишки, у 2 резекция сигмоаидн.зй клшхи. гСзк пе.--.азали маши наблвдзния, г/е^сд гхстрзпес-.'гтсчизгции ушитых ран и толстокишсмых гнистсмосдо способом пззфилактики послеоперационного «аязво-о'перитонита из-зг несостоятельности ывга и ^о^с,.-альтерга^-вой опера:«»* г •задания поязеждгнней ободочной кашка. В бгидег-С -э-л лееяег "г;лционисм пв<-. -до из ?3 ..спе(..>рО!2ДЬг>ых •-•с^тргддк^-с г, О?-,'< \«в. т.' '.?"! /4' 1"*/, ..•..гезь <■ тс:-

поступлении шех Н степени им&го / 2, шок ш-|У степени -

Кроме того, у 23 умерших с ОРО< имелись ссчетанныа ранения других ергаюз бгяошиой полости и смежньл областей тела. Основными п^чиьа.мч смерти гиненых йьпи: цкзх и невослелненная хровопстеря - у 15 /53.2%/, послеор»ргау!оииь,й перитонит с выраженной интоксикацией - у 12 .'ЗЭ.З%/, стек голевого мезга - у 1. тромбоэмболия легочной астерии - у 1. Пси атом основными «¿¿хгарами риска фатальных нехедоз С?СК явились иа-'1и««!е мнсхестгьнных и ссметзьньх ранений, шок и ►»еёоспз.ткг-ь.чля крсаопстгэия, несостоятельность шесз китечми.ка.

Несмотря тс. -«то <1а.сгсз исходной тяжести раненых играет

решающую роль, были очевидны дефекты оказания неотложной полоши; отсутствие оказания педсой медицинской помощи и противошоковой терапии на догоспитальном этапе, иеадекезтире прозеяснив инфузион-но-трзнсФузданной терапии обусловленное трудностями иасииинсксгэ обеспечения населения в услсямж гражданской сос-ны,

В послеоперационном периода ссели 43 выписанных гсстрадзп-ших с ОРОК неосложнонноэ течение наблюдали у 19, у остальных- 24 были стмгчены 30 осложнений, несостоятельность ¡цзеа ободочной кишки /3/ послеоперационный перитонит /3/, виутрибрюшчые абсцесси-/3/, кровотечение е брюшную полость /2/, тенкоклшмные ссищи /1/, ранняя спаечная кишечная гс-проходимость /1/, ксгноение раны /3/, пневмония /5/. плеврит /3/. Тяжелое исходной состояние поотрадарших, гкатомо-физислогичесние особенности ободочной кишки, анемия, гипопротэинеыия, сопутстзуиш'ие повреждения поедопредэлкет высокую частоту осложнений в послеоперационном периода у лиц с СРОК.

Рациональная хирургическая тактика при ОРОК предусматривает выполнение многоэтапных опеоатиЕных вмодзтегьстз у лиц с колостомами Из числа 15 выписанных больных с колостомзмн /цекостома - у 3, одноствольная концоеэя колаотома - у 10, дзуствсльнгя концевая колостома - у 2/ 2 выпали из поля зрения, у 1 - цекостомз гакоылаоь на фоне ковсерззтизного лечения. Остальные 12 бсльнь-х после соответствующей подготовки., погтосно опериэтезны через 2-3 месяца после выписки из стзциочзоа. При иег.осто'игх применяли внебрюшинкый способ, пои концевых колостомах-енутрибрсшинный способ ликеидэцчи колостсм. у 11 больных удалось восстановить адекватный пзссаж кишечного содержимого, у 1 развилась нс-состсятель-ность швов, потребозапшая позторной операции.

Из 43 - пострадавших с СРОК, выписанных из стационара, отдаленные результаты в сооки от 1 до 1С лет изучены у 28 /£5%/. По объему оперативных вмешательств: уши^аниа перенесли 15, ушизэние с проксимальной колостамизй - 2, реззшис кишки с кгяоетомиой -3, резекцию с анастомозом - 2.

Хорошие отдаленные Функциональные результаты с нормализацией пассажа по жалудочн.э-кище°ио«у тсахту и восстановлением трудоспособности отмечены у 21 /75%/ больных. Хотешио отдаленные результаты получены у тех пациентов. которые были оперирозаиы з первые 3 часа с момента ранения без признаков рззлитого перитонита.

УдоЕлотворительныз результаты получены у 6 /21,4%/ человек которые отмечали периодический кишачный диосомсрсря- и другие проявления спаечной б *.- •'егнк.

Ноудовлетворитео ичь:й резулвтат с Еыра^енной клиникой спаечной болезни и рецидивом толотоа-.шечно-о сз;-:ша отмечен у 1 больного /3.5-Ь/.

Таким образом, фаеторами спсвдая-тош:?;,« исход ОРОК является характер ранения ободом"' лвшем, :рз»«я з медемтг раменья до

выполмения операции, тяжесть состояния раненых, наличие перитонита и течение послеоперационного периода.

Проведение комплекса мероприятий по сокращен«» дооперацион-ного периода, оптимизации диагностики и тактики хирургического лечения, профилактики осложнений является важным резервом улучшения результатов хирургического лечения ОРОК.

вывода

1. При огнестрельных ранениях ободочной кишки часто наблюдаются множественные ранения органов брюшной полости /75,2%/ и сочетанные повреждения других областей тела /41,2%/. Клиническая карггина ОРОК не имеет специфических проявлений и складывается из общих ¡шок! и местных симптомов: Щеткина-Блюмберга /95,9%/, напряжения мышц передней брюшной стенки /78%/, болезненности при пальпации живота /76,7%/, выпадения из раны кишечника и сальника /9,4%/.

2. Включение в диагностический алгоритм исследований обзорной полипозиционной рентгенографии брюшной полости, вульнерографии, лапароцентеза и лапароскопии позволяют свести до минимума диагностические ошибки, сократить диагностический и дооперационный периоды при ОРОК.

3. У пострадавших с ОРОК, при определении объема и вида оперативных вмешательств, необходимо придерживаться дифференцированной хирургической тактики с учетом тяжести шока, объема кровопотери, наличия сочетанных ранений, числа, локализации и размеров раны кишки, степени калового загрязнения брюшной полоста, фазы и распространенности перитонита.

4. При восстановительных операциях на ободочной кишке целв- . сообразно применение двухрядных узловых швоз на атравматической игле, ?кстраперитонизации ушитых ран мобильных сегментса кишки, трансанальной декомпр "о-.-' и по показаниям-наложение проксимальной

КО/ЮСТС.МЫ. V

5. Ос>«ов ыми •причинами по^пеогт о.-. ;ио\чсй лепЗшнпсЛ пои ОРОК являются шок и невоспслненная кроаопотеря /53,3%/, а та-жв перитонит с выраженной интоксикацией /39,9%/.

6. Медицинская реабилитация больных ■ пренесших операцию по поводу ОРОК с временными колостомами, включающей хирургическое восстановление непрерывности ободочной кишки обеспечивает восстановление трудоспособности 96,4% пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Диагностический алгоритм при огнестрельных ранениях живота с повреждением ободочной кишки состоит из последовательно сменяющих

друг друга этапов: общекяинические методы, полипозиционное рентгенологическое исследование, еульнерография. лалароцентпз, лапароскопия и лапаротомия.

2. Доступом выбора при операциях по поводу О РОК является срединная лапаротомия, которая при ранениях труднодоступных отделов ободочной кишки может быть расширен вверх в Еиде "клюшки*.

3. При выборе хирургического пособия на ободочной кишке при ее ранениях следует учитывать следующие факторы: размеры и локализация • дефекта, наличие перитонита или калового загрязнения брюшной полости, сочетанных повреждений, тяжесть состояния пострадавшего". При этом применяются следующие варианты:

3.1. Первичный шов раны ободочной кишки - пои размерах дефекта стенки кишки менее 1/4 ее периметра, перпые 6 часов с момента рачения, отсутствии признаков разлитого перитонита или значительного калового загрязнения брюшной полости.

3.2. Ушивание с про'-симаяыюй колостомией - при дефекте стенки кишки в пределах 1/4-2/3 периметра, множественных ранениях ободочной кишки, поступлении раненого позже б чзеов с признаками разлитого перитониту или значительного калового загрязнения брюшной полости, наличии перифокапьного воспаления стенки кишки.

3.3. Резекция с первичным анастомозом - при размерах дефекта стенки кишки более 2/3 периметра, ранней доставке раненого, отсутствии перитонита, изолированном характере ранения, минимальной крозопотерв и локализации повреждения в правой половине ободочной ки шт.

3.4. Резекция кишки с клеотрансверзсанзстомозом и проксимальной кояоетомией - при сочетанных ранениях кяеоцекальмспо отдела ки'Исмнига: ранениях терминального отдела тонкой кишки, слепой и гюсхадяшей ободочной кишки.

3.5. Резекция с концезой колостомией - при обширных /более 2/3 периметра/ и множественных ранениях ободочной кишки, невозможности йыеадения поврежденного сегмента на брюшную стенку, наличии разлитого перитонита, поврех-дениях левой половины ободочной кишки.

3.3. Выведение разрушенного сегмента ободочной кишки - при сочетании нескольких неблагоприятных факторе?: тяжелое общее состояние, шок Ш-1\/ степени, значительная крееопотеря, разлитой ка/юеый перитонит.

4. В целях профилактики несостоятельности шеов и послеоперационного перитонита, пс.: да ессстанозитзльмых операций на ободочной кишке, следует производить экстрапер^омязацию ушитых ран /анастомоза/, трансанаяьнуо декомпрессию кишки, пролонгированную пзридуральную анестезию. -

Слисок работ опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение огнестрельных ранений ободочной кишки //Материалы республиканской конференции хирургов "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений*. -Турсунзаде, 1994,-с. 109-111.

2. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях органов брюшной полости // Там же, -с. 117-119 /Соает. Т.Г.Гульмурадов, С.М.Ахмедов/.

3. Лечение больных с проникающими огнестрельными ранениями живота и забрюшинного пространства // Там же, -с. 143-145 /Соавгт. Ю.Мизиров, Ю.Бадридинов, Х.Лашкароа/.

4. Выбор метода хирургического лечения при огнестрельных ранениях ободочной кишки // Материалы 43-й научной конференции Таджикского Госмедуниверситета "Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации". -Душанбе, 1995, -с. 127-127 /Соавт. Гульмурадов Т.Г./.

5. Принципы организации неотложной хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в условиях гражданской войны

// Материалы городской конференции хирургов "Диагностика и организация неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости". -Душанбе, 1995, -с.10-12 /Соавт. С.М.Ахмедов, Т.Г.Гульмурадов, Д.Насруллаев/.

6. Тактика лечения огнестрельных ранений ободочной кишки //Тамже,-с. 110-111.

Рационализаторское предложение

1. Способ оперативного лечения ранений ободочной кишки // Таджикский Госмедуниверситег, удост. N«1493 от 4.03.1994г. / Соавт. Т.Г.Гульмурадов, П.К-Холматов/.

ЗАКАЗ № 903 ТИРАЖ 100 ОБЬЕМ 1,5 ПЛ. ПОДПИСАНО К ПЕЧАТИ 22.05.96 г. КУРТАМ ТЮ6ИНСКАЯ ТИПОГРАФИЯ