Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция иммунных нарушений в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Новосел, Сергей Николаевич :: 2006 :: Москва
Список сокращений.
Введение.,,„.,.,.„.
Глав» I. Обзор литературы 10 t. I Современные данные о распространенности, этиологии и классификации острого панкреатита .„. .ми,.,—
1.2 Роль иммунных нарушений в патогенезе тяжелого острого панкреатин
1.3 Иммунокоррекцня в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита .—-.
Глаш) И. Материалы и методы исследования
2 1 Характеристика клинических наб;иодеиий 39 2.2 Характеристика методов исследования
2.2.1 Обще клинические методы исследования
2.2.2 Методы исследования иммунного статуса . 54 23 Статистическая обработка данных 5S
Глава III. Клнннко-иммунологмческая характеристика н пути улучшении результатов лечения больных тяжёлым острым манкреати» том.
3 I Клннико'нммунологнческая характеристика больных тяжёлым острым панкреатитом в фазу токсемии.--,.
3 1 I Клиническая характеристика больных тяжелым острым панкреатитом в фазу токсемии.
3.1 2 Характеристика иммунных нарушений у больных тяжелым острым панкреатитом в фазу токсемии
3.2 Клииико-иммунологическая характеристика больных тяжелым острым панкреатитом в фазу деструктивных осложнений
3.2.1 Клиническая характеристика больных тяжелым острым панкреатитом в фазу деструктивных осложнений
3.2.2 Характеристика иммунных нарушений у больных тяжелым острым панкреатитом в фазу деструктивны х осложнен»! (
3.3 Тактика и методы лечения больных тяжелым острым панкреатитом.*.t.
3.4 Оценка иммунных нарушений и пути улучшения результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом
Глава IV. Тактики нммунокорригнрующей терапии и оценка клинической эффект ним ос hi её использования у больных тяжЕлым острим панкреатитом
4 1 Тактика н методика иммунокорркгнрующей терапии у больных тяжелым острым панкреатитом.,.■■.—.
4 2 Клиническая характеристика течения заболевания у больных исследованных групп.
4.3 Анализ осложнений тяжелого острого панкреатита у больных исследованных групп.
4 4 Анализ результатов хирургического лечения н летальности в исследованных группах.
Заклочаше.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Новосел, Сергей Николаевич, автореферат
Актуальность проблемы
В настоящее время лечение острого панкреатита (ОП) является одной нз наиболее важных и далеко не решенных проблем неотложной хирургии В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости ОП составляет 12,5% и устойчиво занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу (Ермолов АС с соавт, 2000 J31], Савельев ВС с соавт, 2000 [82. 85], Lankisch PG at all. 1999 [175]) Повсеместно отмечен рост заболеваемости, которому способствуют с одной стороны обшее ухудшение здоровья населения из-за экологически неблагоприятной ситуации, злоупотребление алкоголем, ухудшение качества питания и, как следствие, рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и хроническим алкоголизмом, те основных этиологических факторов ОП. с другой стороны - значительное улучшение качества диагностики (Jonson С Н, InrneCW, 1999(168])
Параллельно отмечается увеличение количества деструктивных форм (с 17«б% в 1974 г. до 27,3% в 2000г.)t в большинстве случаев сопровождающихся развитием ранних <<токссмнчсскнх» и поздних «постискротнческих» осложнений, являющихся основной причиной летальных исходов При этом велика социальная значимость проблемы, так как большую часть пациентов (около 70%) составляют лица трудоспособного возраста, наибольший уровень заболеваемости приходится на возрастной интервал 30*50 лет (Ермолов А С. с соавт , 2000 |31]).
Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и малоннвазввных методов хирургического лечения, общая .легальность при ОП на протяжении последних 40 лет не изменилась и примерно одинакова как в нашей стране (Ермолов А.С. с соавт , 2001 [30], Савельев В С. с еоает, 2000 [82], Толстой А Д . 1997 [93], Филимонов М И с соавт, 1997 [100]), так и за рубежом (Bcgcr H.G at all, 1997 [t28J, Jonson
С Н, Imne C W., 1999 [168], Werner J. ai all, 2003, (220]), составляя по разным данным от 3,9% до 21% Изменилась лишь структура летальности, н если раньше большая часть легальных исходов наблюдалась в фазу токсемии на фоне «ранней» полиоргаииой недостаточности, то сейчас больные чаше погибают на поздних стадиях течения ОП вследствие присоединения инфекции (Ермолов А С с соавт, 2001 [30), Савельев В С с соавт, 2002 [84], Buchter M.W at all , 2000 [138]), что позволяет считать профилактику гнойно-септических осложнений приоритетным направлением улучшения результатов лечения больных тяжелым панкреатитом
По современным представлениям, важная роль в патогенезе тяжелого ОП и его осложнений принадлежит разнообразным нарушениям иммунного ответа, развивающимся с первых дней заболевания (Толстой А Д, Попович A M , 2003 [94], Jonson С Н , Imrie C,W , 1999 [168], Widdson A L а» all, 1996 [221 J). В целом их характеризуют как состояние вторичного иммунодефицита, критерием диагностики которого служат изменения соответствующих параметров нммунореактивностн (Толстой А Д с соавт., 2002 [60], KleetT J, Fries® H.t 1997 1171]) Изменения и системе иммунитета рассматриваются как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительной реакции и снижающий эффективность реларативных механизмов Поэтому своевременное выявление иммунологической недостаточности и ее коррекция являются одним из основных звеньев в успешном лечении этих больных (Брнскнн Б.С с соавт , 2001 [9]т Толстой АД , Попович A M . 2003 [94], Gloor В at all. 2002 [158]).
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказана эффективность применения методов коррекции отдельных компонентов системы иммунитета у больных ОП (Егорова В.Н Смирнов М Н , 2000 [29], Крнворучко И А, 1997 [56], Сандахметова 3 Т , 2<ХЮ [89J, Толстой АД с соавг, 1999 (96], Трухан Д.И., Полуэктов В J1, 2000 [99J, Werner J at aJJ, 2003 [220]) При этом в имеющихся лечебных стандартах н протоколах практически отсутствует компонент иммунокорригируюшей терапии В доступной литературе мы не встретили также работ, определяющих четкие показания к проведению обоснованной и целенаправленной профилактической иммунокоррекпии в зависимости от характера выявленных иммунных нарушений Отсутствие интегрального подхода к комплексному лечению острого деструктивного панкреатита сказывается на результатах лечения, которые по-прежнему остаются неудовлетворительными
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы острого деструктивного панкреатита и необходимость как поиска новых методов лечения этого заболевания, так и оптимизации имеющихся лечебно-дкагностических алгоритмов
Цель исследования
Улучшение результатов комплексного лечения тяжелого острого панкреатита на основе целенаправленного использования профилактической иммунокоррнгируюшей терапии в ранние сроки заболевания
Задачи
I. Оценить характер иммунных нарушений и их влияние на частоту гнойно-септических осложнений у больных тяжёлым острым панкреатитом 2- Определить прогностически неблагоприятные изменения параметров иммунного статуса в ранние сроки тяжёлого острого панкреатита 3. Разработать показания для проведения целенаправленной профилактической нммукокоррнгирующей терапии у больных с высоким риском развития гнойных осложнений
4 Оценить эффективность целенаправленной профилактической иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом
Научная новизна
Впервые показано, что у трети больных с тяжелым ОП развивается вторичный иммунодефицит, определяющий развитие гнойных осложнений.
Выявлены прогностически неблагоприятные изменения параметров иммунного ответа, позволяющие уже в ранние сроки от начала заболевания выделить группу пациентов с высоким риском гнойных осложнений
На основании опенки параметров иммунного статуса в ранние сроки тяжёлого ОП определены критерии профилактического назначешш целенаправленной нммунокорригирующей терапии н доказана ее клиническая эффективность в комплексном лечении больных тяжелым ОП.
Практическая значимость
Определено, что в ранние сроки заболевания отклонение трех и более параметров иммунограммы от средних гголуляцнвнных значений, характерных для больных с тяжелым острым панкреатитом, является прогностически неблагоприятным в плане развития гнойных осложнений, что требует проведения целенаправленной нммунокорригирующей терапии
Разработан алгоритм проведения профилактической нммунокоррегирукмцей терапии в ранние сроки у больных тяжелым ОП с использованием современных препаратов отечественного производства
Использование целенаправленной нммунокорригирующей терапии в комплексном лечении тяжелого ОП позволило снизить частоту гнойных осложнений и летальность
Внедрение в практику
Методика проведения ранней профилактической нммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом используется в практической деятельности отделения неотложных хирургических заболеваний печени н поджелудочной железы НИЛ СП нм Н В Склифосовского н хирургических отделений ЦКБ №1 МПС РФ
Материалы н основные положения диссертационного исследования не пользуются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО
Материалы и основные положения диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО (зав^ кафедрой -член-корр РАМН, проф. А С Ермолов)
Апробация работы
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании проблемно-плановой комиссии №1 НИИ СП им Н.В. Склифосовского и кафелры неотложной и общей хирургии РМАПО 27.06 2006.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в центральной печати - 3.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками Библиография содержит 222 наименования, из которых (16 отечественных н 106 зарубежных авторов
Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция иммунных нарушений в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита"
Выводы
1. Течение тяжёлого острого панкреатита в 40% наблюдений осложняется вторичным иммунодефицитом, что приводит к развитию гнойных осложнений у 33,3% больных.
2. У больных тяжёлым острым панкреатитом в ранние сроки иммунный статус характеризуется умеренным лейкоцитозом (12,7*0,5x10%), увеличением метаболической активности нейтрофшюв (22,8*0,7%), лимфспснией (12,5±0,4%), снижением огносительного числа В-лимфоцнтов (9,5±0,5%).
3. Отклонение более трёх параметров иммунограммы от средних значений физиологического иммунного ответа является прогностически неблагоприятным признаком, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выделить пациентов с высоким риском развития гнойных осложнений и требует включения в комплекс лечебных мероприятий ранней целенаправленной нммунокорригирующей тераянн
4. Ранняя нммунокорригтфуюшая терапия в комплексном лечении больных тяжёлым острым панкреатитом способствует профилактике гнойных осложнений и позволяет снизить их количество с 33,3% до 18,4%, уменьшить показатели общей летальности с 18,3% до 8,2% и послеоперационной летальности с 28,1% до 15,4%.
Практические рекомендации
1. Всем больным при установлении диагноза тяжелого ОП рекомендуется проводить иммунологическое исследование венозной крови с определением, как минимум, девяти наиболее информативных показателей нммунограммы: общее количество лейкоцитов периферической крови, относительное количество лимфоцитов, в том числе Т- и В-лнмфоцитов, спонтанный и активированный НСТ-тссты, концентрация иммуноглобулинов А, М, G. Далее иммунологическое исследование крови рекомендуется выполнять по показаниям, основным из которых является ухудшение состояния больного на фоне проводимой терапии.
2. Оценку иммунологических показателей у больных тяжёлым ОП рекомендуется проводить по отношению к «норме патологии», которая характеризуется умеренным лейкоцитозом (12,7±0,5*10*/л), двукратным увеличением метаболической активности нейтрофилов по данным НСТ-теста (22,8±0.7%), относительной лнмфопенией (12,5±0,4%). снижением на 40% относительного количества В-лнмфоцнтов (9,5±0,5%), умеренным увеличением (на 30-40%) числа иитотоксических лимфоцитов, уменьшением на 25% иммунорегуляторного индекса (1,6±0.1).
3. Показанием для назначения профилактической нммунокорригирующей терапии в ранние сроки тяжёлого острого панкреатита является отклонение от параметров адекватного иммунного ответа трёх и более показателей.
4. При выявлении дефицита иммуноглобулинов больным с тяжёлым ОП показано проведение заместительной иммунотерапии препаратами кроен (донорский иммуноглобулин 50,0-100.0 мл в/в в течение 3-5 дней; иммунные плазмы 250 мл ежедневно 4-б-дневиым курсом; свежезамороженная плазма крови 250-300 мл ежедневно в течение 4 дней; иммуноглобулин антистафнлококковый по 3 мл в/м ежедневно в течение 5-7 дней). С целыо нормализации н ы муногл обул и н - п родуц и руда щей функции В-лнмфоцнтов на 23 сутки от начала заместительной иммунотерапии больным с дефицитом иммуноглобулинов рекомендовано назначение миелопентидов. Выявление нарушений функциональной активности фагоцитов является показанием для включения в комплекс лечения лолноксидоння в дозе 6-12 мг в/м или в/в через день курсом 3-5 инъекций- Больным с нарушениями клеточного звена иммунитета показано назначение тактквина 1 мл п/к на иочь в течение 7-10 дней или мнелопентндов 3 мг в/м ежедневно в течение 5-7 дней. 5. В случае отсутствия возможности выполнения исследования иммунного статуса рекомендуется рассматривать всех больных с тяжелым ОП как нммунокомпрометнрованиых и нуждающихся в заместительной иммунотерапии препаратами крови Использование любых других иммунокорректоров без возможности контроля иммунологических показателей недопустимо.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Новосел, Сергей Николаевич
1. Аверкиев B.JI. Латышева Т.В., Тарасенко B.C., Аверкнева Л.В. Коррекция иммунологических нарушений у больных с ланкреокекроэом // TerraMedica. 2003.-№3.-С.12-18.
2. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д., Гольцов В.Р- Лечение острого панкреатита на ранней етадин заболевания. Н НИИ СП им. И.И. Джанелндзе.-СПб,, 2002.-С.24.
3. Бирклган З.С, Момот А П. Сравнительный анализ нарушений гемостаза при острых и лодострых ДВС-синдромах инфекционного генеза. // Актуальные вопросы сепсисологин: Тез. Всесоюз. коиф, Тбилиси-1990.1 -С.39-1 .
4. Бебуршивилн А. Г,, Гольбрайх В. А., Иевлев Ц, А., Пугачева П. Л„ Миидриков BU. Диагностика и лечение острого панкреатита. И Анналы хирургической гепзтологии. 2000,-Т.5.-№1 .-С. 18-20.
5. Белобородов В.Б., Ветвицкая ИМ. Современная концепция применения иммуноглобулинов для внутривенного введения при сепсисе и септическом шоке. Н Инфекция и антимикробная терапия.-2001.-т.1.-Х?3.-С.6-10.
6. Бенкс Г1.А. Панкреатит. И М„ Медицина-1982.-С.208. (Пер. с английского)
7. Брехов Е.И., Калинников В-В, Этнонатогенез и принципы хирургического лечения острого панкеатитв. Н Кремлевская меднцнна.-1995.-№4.-С.52-55.
8. Бркскин Б.С., Рыбаков Г .С. Хирургическое лечение острого панкреатита. И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктолопш.-2000.-Т. 2.-№ 10.-С.67-74,
9. Брискни Б,С., Яровая Г.А. Савченко З.И-, Рыбаков ПС.» Халндов О.Х., Мхитарова Л.А. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом. // Хирургия-2001 -№7.-С.21-24,
10. Буянов В.М., Алексеев А.А. и др. Oi-раниченне суточной лнмфопотерн у больных с дренажем грудного лимфатического протока. И Хирургня-1981.-№2,-С. 56-59,
11. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгнн А.А. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. // СПб., 2060.-3570.
12. И. Вельбрн С.К. Иммунологическая характеристика сахарного диабета и панкреатита Дисс. ,,,докт. мед, наук.-Таллин, 1978,-145с.
13. Веремеемко К,Н, Альфа-1 -ингибитор протенназх и его исследование в клинике, И Клин. Мед.-1985.-J612.-С ,21-27
14. Веронский Г,И„ Вискуиов В,Г, Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита, И Веста. Хирургии.-1995.->fe2,-C.20-23.
15. Винницкий Л.И, Проблемы клинического применения иммунокорректоров в хирургической практике, I/ Антибиоткн н хн мнотерапия-2000,-№45.-С. 12-16.
16. Выренков КХЕ,, Панчснков Р.Т., Уртаев Б.М. Катетеризация грудного лимфатичекого протока, // Актуальн. вопр, совр, хнр., Петрозаводск, Гос ун-т ИМ. О-В, Куусинена.-1974.-С 232-234,
17. Гсльфанд Б.Р., Магвеев Д.В-, Сергеева НА. и др. Роль портальной бактериемии н эндотоксемнн в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните, // Вести. хнр.-1992 -тЛ -JM8-С-21-27,
18. Гланц С, Медико-биологическая статистика. // №.: Практика, 1999,-С,459.
19. Григорьев Е-Г-, Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. // Новосибирск, 2000.-214с.
20. Гринёв М.В. Громов М.И., Комраков В,Е, Хирургический сепсис. // СПб-М, ОАО Внешторгиэдат.-2003.-С,31
21. Гудкова Н И Иммунокоррекция эндолнмфатнческим введением тимогеиа в комплексном лечении острого панкреатита: Автореф. дисс.,канд. мед наук.-М., 1993,-24с.
22. Дпдванн С.А., Шуяутко А,М , Ветшев П.С., Лотов А.Н., Данилов А.И., Мусаеа Г.Х. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений, // Анналы хнрурпт.-2000.-№6,-С.39-42
23. Данилов M B., Фёдоров В.Д, Хирургия поджелудочной железы // М. Медицина,-1995 ,-512 с.
24. Деллинджер Э,П. Инфекционные осложнения панкреатита. // Клиническая микробиология и антимикробная хнмиотерапия.-2003,-т.5.-№2.-СЛ-4.
25. Диагностика н лечение гнойных осложнений панкреонекроза, // Матер, город, семинара, М-; НИИ скорой помощи им. Н. В, Склифосовского,-2000.-TJ35.-C.73,
26. Егоров Д.В. Особенности диагностики и лечения геморрагического панкреонекроза: автореф. днсс. канд. мед,наук-Новоснбирск, 2002.-С.20.
27. Егорова ВН., Смирнов М.Н. Использование Ронколейкнна в комплексном лечении острого панкреатита. // МВФ (медицина, ветеринария, фармация).2000.-Ш.-С.83.
28. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В, Щербкж А.Н,, Тнтрова Г.П., Мусселиуе С.Г. н др. Современное состояние диагностики и леченияострого панкреатита. // IX Веерос. съезд хирургов: Материалы -Волгоград, 2000.-С.45.
29. Ермолов АС., Бороакоаа Н.В., Иванов ПА, Гришин ЛВ, Благовестов ДА, Хватов
30. B.Б. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатит Н Веспюх хирургии им Н И Грекова. -2005,-тб, ЯН64-С22-28.
31. Ермолов А.С., Ходарева Н,Н., Иванов П.А., Ишмухаметов А.И. Компьютерно-томографическая семиотика острого панкреатита. Н Российский журнал гастрозитерологин, гепатологин и колопроктологии, -1996-Т А-№6.~С,48-54.
32. Ерюхнн И А Инфекция в хирургии, Старая проблема накануне нового тысячелетня. Часть I и Г1. Н Вести, Хнр, им, Грек-1998.-t.I.-Ns 157,1. C,85-91.
33. ЗаривчацкнЙ М.Ф., Блинов С.А. Острый панкреатит. // Пермь, 2002.-СЛ02
34. Затевахнн ИИ., Крылов Л.Б., Шуркални Б-К. и др. Экстракорпоральная сорбцнонная дстоксикация в комплексном лечении панкреонекроза, И Хирургия.-1984 ,-N?7,-C.3-7,
35. Затевахтн И.И, Прннцины диагностики панкреонекроза. // Актуальные вопросы хирургии печени, внелеченочны.х желчных путей и поджелудочной жслезы-Харьков, 1991,-С.24-26.
36. Ибатудянн И.А, Обоснование дренирования ГЛП при заболеваниях печени и желчевыводяшнх путей. // Хирургия-1994-№9-С.29-31.
37. Иванова А.А., Дейгин В.И., Владимирская Е.Б. и др. Влияние тимическнх пептидов на апоптоз клеток крови человека. И Гематол и трансфуз. -2000.-T.4- №45.-С,9-10,
38. Игнатьеве ГА. Иммунная система н патология, И Патол. физнол, и зкеп. терапия1998-№ I ,-С.З 5-42.
39. Караулов А.В. Калюжный О-В. Цитокины: биологическое действие н клиническое применение. IIК книге «Успехи клинической иммунологии и аллергологии» под ред. Караулова А.В. M.-2Q00.-№J.-C.l 93-205.
40. Кармазановскнй Г.Г. Возможности и перспективы использования компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита. И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологнн,-1999.-№3.-С,15-18,
41. Кармазановскнй ГХ,, Гуэеева Е.Б, КГ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов. Н Медицинская визуализация ■ 1999,-Ха2.-С.4-8.
42. Кармазановскнй Г. Г., Федоров В.Д, Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшннного пространства // М-: ГТаш гель -2000.-354с.
43. Карсонова М.И., Юдина Т.Н., Пинегнн К,В. Некоторые общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций. // Медицинская нммунологня.-.999.-т,3,-№1 .-С. II9-132.
44. Кетлинский С,А. Современные аспекты изучения цнтокииов. tf Russ. J, Immunol.-! 999-т, L-№4.-C,46-52,
45. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления н иммунитета. // Иммунология,-1995.-№3.-С-30-44.
46. Ковальчук В. И. Патогенез функциональной недостаточности печени при остром панкреатите. И Вестник хнр.-1982.-Лг6.-С.26-29.
47. Козлов В,К. Иммунопатогенсз и цнтокннотерапня хирургического сепсиса. / Пособие для врачсй.-СПб, Ясный Свет, 2002.-С.48,
48. Козлов В,К, Цитокннотерапня в комплексном лечении тяжёлой хирургической и инфекционной патологии. Успехи клиническойиммунологии н аллергологии. // Сб. под ред. А.В. Караулова. М., Изд-во регионального отделения РАЕН.-2002-С.242-262.
49. Комаров Б.Д., Шнманко И.И„ Мусссляус СТ. Сорбцнонная детокснкация в клинике неотложной хирургии. И Сорбиионные методы детокенкапни н иммунокоррекции в хнр. Ташкент. Медицина, 1984, - С,7-9.
50. Комаров Б.Д., Шнманко И И., Мнлованов Ю,С Дренирование грудного лимфатического протока и реинфузия лимфы у больных с деструктивным панкреатитом и разлитым перитонитом. И Хирургия. 1983, - №4, - С52-58.
51. Кон Е.М. Полнорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите. Н Вестник интенсивной терапии 2000. - №2.1. С-17- 21.
52. Крнворучко И.А. Иммунные нарушения при остром панкреатите и принципы нммунокорригирующей терапии. // Клин. хнр. 1997. - №!. -СЛ1-14.
53. Кубышкнн В.А. Панкреонекроз (диагностика и лечение): Дисс. .докт. мед. наук, М, 1986. - 386с,
54. Кузин MJL Синдром системного ответа на воспаление, // Хирургия -2000, Х?2. -С.54-59.
55. Кулаженков С.А., Аннсимов М-А., Фёдоров В.П., Кузнецов Е.В, Острый послеоперационный панкреатит, // Хирургия, ■ 1994. №1. - С.6-10.
56. Лаптев В.В., Пнвазяи Г .А. Иммунологические аспекты острого панкреатита. И Хирургия. 1986, - №3. - С.142-150.
57. Ларвни М. Неотложные состояния: острый панкреатит // Лечащий врач. -1998. №1. - С.24-27.
58. Луцевич Э.В., Ченслнко Г.В., Калтаев К К. Аугоферментная агрессия и лимфатическая система при постнекротнческом панкреатите. И Анн Хирургии 1998- - №5. - С.65-72.
59. Макарова Н Л., Коннчела И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе. И Анестезиология и реаниматология. 1995. - №6. - С.4,
60. Малиновский М.М, Агафонов И.П., решетников Е.А-, Башнлов В.П, Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита. !1 Хирургия. -2000.1.-С, 4-7
61. Маят B.C., Антонов Ю.П., Буромская, Г.А. Актуальные вопросы острого панкреатита. И Хирургия. ■ 1983, Л* 10. - С.5-15.
62. Маят B.C., Лаптев В.В. Диагностика и лечение деструктивного панкретита // Клин, Медицина 1982, - №9. - С.99-108,
63. Миронов А,С, Этнология и патогенез острого панкреатита. // Хирургия. -2004. J&8. - С.72 — 75,
64. Михайлова АЛ- Индивидуальные ниелопептиды лекарства «нового поколения», используемые для нммунорсабилнтацнн. // Int. J, Immunoreabi I, - 1996. - №2, - C.27-31
65. Морозов В.Г., Хавинсон B.X., Малнннн В.В, Пептидные тимомиметнкн, // СПб.: Наука, 2000 158с,
66. Нестереико Ю.А., Шагтовалыши С-П, Лаптев В В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, леченне). / М,: Медицина, )994. С.259.
67. Нестереико Ю,А,, Лаптев В.В. Острый н хронический панкреатит, И Актуальные вопросы клинической медицины. М, 1996, -С.137-134.
68. Нестереико ЮА., Лищенко А.Н., Мнхайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей), / М, 3998.- 252с,
69. Новиков B.C., Смирнов B.C. Иммунофнзиология экстремальных состояний / С-Пб„ 1995. С. 172,
70. Останин А.А., Зайнутдннов Ю.Г., Стрельцова Е.И, и др. Хирургический сепсис. Сообщение 2. Эффективность иммунотерапии рекомбннаитным IL-2. И Вестник хирургии. 2002. -т.4. - Ш61, - С.79-84.
71. Переяслов А.А-, Чуклнн С.Н. Децик Я.Б. Роль провоспалнтельных цитокинов прн остром панкреатите. // Междунар. мед. жури. 1998. - т4. -№5. - С.34-37,
72. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пннегин Б,В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии. // Иммунология, 1994. - №6. - С,6-10,
73. Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А Н. Опенка иммунного статуса человека- / Методические рекомендации МЗ ССР. -1984. С15,
74. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский НИ., Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита. // Хирургия. 1998. - №6. -С- 81-84.
75. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз: диагностика и лечение: Днсс, докт. мед. наук. Москва, 1994. - 316с,
76. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорскнй В.А., Филимонов М.И., Бурневич С,3., Цыденжапов ВЦ Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекроэе. II Анестезиология и реаниматология 1999. -№6. - С.28-33.
77. Савельев В,С,, Гельфанд Б.Р., Гологорскнй В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. // Анналы хирургии, 1999, - Ш. - С.26-29.
78. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Острый деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы- // Ферментозамеетнтсльиая терапия в абдоминальной хирургии. Мнение специалистов. М,. 2000. - С19-21
79. Савельев В С, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Бурневич С.З. И Др. Клиннко-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения- // Анналы хнр. • 2001 - №3, - С,58-62
80. Савельев В.С, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. н др, Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии// Анналы хир, 2002, -№1--С.31-35,
81. Тврасенко В-С„ Смолягнн А,И., Кубышки к В. А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите. // Хирургия- 2000. - №8. - C.5I-55,
82. Толстой А-Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспектива. -СПб., 1997.-С. 139.
83. Толстой А.Д„ Попович A.M. Иммунные нарушения и методы нммуноориентироваиной терапии при остром панкреатите. //Ternt Medica. 2003. - №4. -С.28-31.
84. Толстой А,Д., Андреев М.И., Супаташвили С.Г. Лечение нернпанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите, / Пособие для врачей. СПб: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2001. -С32.
85. Толстой АД, Смирнов М,Н., Пивоварова Л.П., Андреев М.И., Сопия Р.А., Пирогов А.В. Результаты применения Рокколейкина при остромдеструктивном панкреатите- // Материалы симпозиума «Иммунотерапия в хирургической практике», ВМА. С--П6- 1999, - C-3-J
86. Толстой А.Д., Шсянов Д-С, Захарова Е.В. Острый панкреатит как иммунологическая проблема. Н Цитокины и воспаление. 2002. — т. 1 J&2. -C.SL
87. Толстой А,Д., Панов В.П., Вашетко Р.В., Скородумов А-В. Параланкреатнт. Этиология, патогенез, диагностика, лечение, // СПб: Ясный свет. 2003, - С.256.
88. Трухан Д,И„ Полуэктов В.Л, Иммунный и неиммунный варианты острого панкреатита, И Вестник хирургии им. Грекова. 2000. - С Л 7-20,
89. Филимонов М.И,, Гельфанд Б, Р., Бурневнч С.З. Деструктивный панкреатит; комплексная диагностика и лечение, // Новый медицинский журнал, 1997. - №3. - С Л 0-13.
90. Филин В,И,, Костюченко А.Л, Неотложная панкреатологня. / "Питер" С.Пб„ 1994,-С. 410.
91. Фрейдлнн И,С., Назаров П.Г. Регуляторные функции провоспалнтсльных цнтокииов н острофазных белков, Н Вест. РАМН, 1999. - №5. - С28-32.
92. Хаитов P.M., Пннегин Б,В, Современные нммуномодуляторы; основные принципы их применения, Н Иммунология, 2000, - №5. - С.4-7,
93. Хайруллнна Р,М>, Коценко Т.М., Кальметьева Л.Р. Клинико-иммунологическая оценка эффективности цнтокнновой терапнн. // Мед, Иммунол. -2003. т.5. - №3-4. - С462-463,
94. Хрячков В.В. Осложнённый панкреатит, / Учеб. Пособие для врачей-курсантов. ■ Л.,1990. С.22.t06. Цнцнашвили М.Ш. Острый панкреатит: Автореф. дне. . докт, мед, наук, -М„ 199i.-C.39.
95. Чаленко В.В., Медведев А.Н., Раковщнк Д.Г. и др. Нарушения иммунитета при повреждениях груди и живота. // Вести, хирургии, -■ 1992, тЛ -3. - № 148. - С Л 84-190.
96. ПО. Шабунин А.В., Тарабрнн В.П, Малышев ИЮ Декомпрессия желчевыводящнх путей при хирургическом лечении механической желтухи неопухолевого генеза. // Хирургия. 1998. - № 11. - С 49-51
97. Шалимов А.А., Шалимов СЛ. Ни читай л о М.Е., Радзиховский А.П., Хирургия поджелудочной железы. / Симферополь., Таврида. 1997. - 560 с.
98. Шалимов С.А. Радзиховский А.П., Нечнпайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. / Киев. 1990. - 375с„
99. ПЗ.Шичкин В.П. Патогенетическое значение иитокииов и перспективы цитокнновой/антицнтокнновой терапии. // Иммунология. 1998. ■ tf*2.1. С.9-13.
100. Ярема И. В,, Снльманонич Н., Сипратов В. И. Хирургические методы иммунореанимапнн в клинике. // Лечащий Врач.- 1998, №1 - С, 14-18.
101. Ярема И.В., Колобов С,В„ Шевченко В.П, Аутоиммунный панкреатит, / Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2003. - С 43-50, 52.
102. Ярнлнн А.А. Контактные межклеточные взаимодействия при иммунном ответе. /I Иммунология. 1999. - №1. - С.17-24.
103. ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit. Caie Med, 1992, - №20. - C.864-874.
104. Alejandria M.M., Lansang MA, Dans L.F-, Maniaring J.B.V. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. /I Cochrane Database Syst Rev. 2001. - №2, - C.OO 1090
105. Andersson R„ Wang X.D, Gut barrier dysfunction in experimental acute pancreatitis, // Ann Acad. Med. Singapore. 1999, - Vol,I, - №28, - P. 141-146,
106. Balthazar E, CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. // RadiolClin North Am. 1989. Vol I. - №27, - P. 19-37.
107. Balthazar E., Ranson J., Naidich D.P. ct al. Acute pancreatitis: prognostic value ofCT Radiology. / 1985. -№156. P.767-772.
108. Balthazar E., Freeny P., van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. // Radiology. 1994. -№193. - P.297-306.
109. Bancs P.A. Modem conceps in pancreatitis. П Ml, Sinai J. Med. 1993. - Vol3. -№60 -P170-I74.
110. Banks P. A, New classification system of acute pancreatitis response // Am J. of Gastroent. 1994, Vol.L- №89. - P.2096.
111. Bassi C. et al. Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acme pancreatitis. // Gastroenterology. 1998. - Vol.6. -№115. - P. 1513-1517.
112. Beger H„ Bittner R., Block S, Bacterial contamination of pancreatic necrosis. // Gastroenterology. 1986, - №91 - P 433-438.
113. Beger H,Gn Rau В., Mayer J,. Pralle U- Natural course of acute pancreatitis, It World J. Surg. 1997. Vol3, - №21 - P 130-135
114. Blinder G,, Hitler N,. Fisher D, Acute pancreatitis: classification and study of 96 patients. // Harefuah. 1996. - Vol, 10. - №130, - P.65 7-662.
115. Bone R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). // Ann, intera, Med. 1996, -Vol.8. - №125 . - P.680-687,690-691,
116. Bone R.C. Sepsis and septic shock. / Basel, 1992. - 342p.
117. Bone R.C. A personal experience wih SIRS and MODS, tt Crit Care Med, 1996 -Vol.8 .-№24.- PJ417-14I8.
118. Bradley E. L. 3st. Operative vs. Nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis. И Digestion. 1999. - №.60. - Suppl.l. - P. 19-21.
119. Bradley E.L. 3st, A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the Internaljonal Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, 1992. // Arch Surg. 1993. - Vol.128. - P.586-590.
120. Brady M., Christmas S-. Sutton R,, Neoptolemos J., Slavin J., Cytokines and acute pancreatitis, // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol, 1999. -Vol,2. - №13. - P.265-289.
121. Buchler M.W,, Gloor В., Muller C.A., Friess FI. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. !! Ann Surg.- 2000. Vol,5. - №232. - P.619-626.
122. Buchler M.W,, Malfertheiner P., Schadlich H„ Nevalainen T.J., Friess H,, Beger H.G. The role of Phospholipase A2 in human acute pancreatitis, // Gastroenterol,- 1989. №97, - P,1521-1526.
123. Buchmann P., Rothlin M. Abszesse und Pseudozysten als Folgc der akuten Pankremitis. U Helv. Chir, Acta. 1992. - Vol. I. - №59. - P.67-73.
124. Butler L.D-, Layman N.K., Cain R.L. et at. Interieukin 1-induced pathophysiology: induction of cytokines, development of histopathologic changes, and immunopharmacologic intervention. И Clin. Immunol. Immunopalhol, 1989. - №53, - P.400-421
125. Cicalese L,, Sahai A., Silen P., Raslellini C. et all. Acute pancreatitis and bacterial translocation. И Dig Dis Sci. -2001.- Vol.lt. -№46, -P.27-32,
126. Clark R.A, The human neutrophil respiratory1 burst oxidase, //J Infect. Dis, 1990. - Vol.6, -№161. - P, I140-1 (47.
127. Dc1censene R.f Ywt Т., Ducroix J.P. Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. И Pancreas. 1996. - Vol.2. - №13 - P. 198201
128. Dcrvensis C D. Pancreatology. / 2001 Vol. J. P2QI-206,
129. Dinarello C.A., Cannon J.G., Wolff S,M, New concepts on the pathogenesis of fever.//Rev. Infect. Dis. 1988. №10. - P.168-189.
130. Dominguez-Munoz J.E., Carballo F., Garcia M,J, ct al, Evaluation of the clinical usefulness of APACHE H and SAPS system in the initial prognostic classification of acute pancreatitis: multicenter study. U Pancreas, 1993. — Vol.6. - №8. - P.682-686,
131. Dominion! L., Dionigi R„ Zanello M. el al. Effects of high-dose IgG on survival of surgical patients with sepsis scores of 20 or greater, It Arch Surg. 1991. -№126. - P.236-240.
132. Formela LJ-, Galloway S.W., Kingsnorth A.N. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. И Br. J. of Surg. -1995. №82, - P.6-10.
133. Glasbrenner В., Adler G. Pathophysiology1 of acute pancreatitis. H Hcpatogastroenterology. 1993. - Vol.6. - №40. - P.517-521.
134. Gotzinger P., Sautter T-, Spittler A,, et al. Severe acute pancreatitis causes alteration» in HLA-DR and CD 14 expression on peripheral blood monocytes independently of surgical treatment // Eur J Surg 2000. - Vol.8. - №166. -P.628-66Q,
135. Griffith T.M., Lewis M.J., Newby A.C. et al. Endothelium-derived relaxing factor. И J. Am. Coll Cardiol. 1988 . - №12. - P.797-806.
136. Gross V,f Seholmerich J., Leser H.G., et al. Granulocytic elastase in assessment of severity of acute pancreatitis // Dig. Dis. Set. 1990. - №35. - P.97-105.
137. Heath D.I., Cruickshank A. Gudgeon M, et al. Role of interleukm-6 in mediating the acute phase protein response and potential as an early means of severity assessment in acute pancreatitis. И Gut. 1993. - Vol.I. - №34, - P.41 -45,
138. J 65. Isenmann R.t Bcger H.G. Natural history of acutc pancreatitis and the role of infection, U Basllicrcs Best Pract Res Clin Gastroenterol. 1999. - №13. -Р.29Г-301.
139. Karne S. Gorelick F,S, Etiopathogenesis of acute pancreatitis. It Surg. Clin. North Am. 1999. - Vol.4, - №79. - P.699-707.
140. Klecff J-, Friess H- Immunfunktion im fruehen Stadium der akuten Pankrcatitis. // Z. Gastroenterol. 1997 - Vol.6. - №35. - P.517-519.
141. Kramer K.M., Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era. // Pharmacotherapy. 1999. - Vol.5. - №19. - P. 592-602.
142. Kurf-Jones E.A., Fiers W. Pober J.S. Membrane imterleukin 1 induction on human endothelial cells and dermal fibroblasts. // J- Immunol. 1987. -№139, -P.2317-2324.
143. Lehmkuhl P . Jeck-Thole S., Pichlmayr I. Score-Systeme zur Kontrolle einer fruhzeitigen Immunglobulintherapie bei Intensivpatienten. // Intensivmcd- -1991. №,28, - P.256-261,
144. Leser H,G„ Gross V., Scheibcnbogen C,, Heinisch A., Salm R., Lausen M. et al. Elevation of scrum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response arid reflects severity in acute pancreatitis. Я Gastroenterology. 1991. -Vol.101 - P. 782-785.
145. Lowry S.F. Cytokine mediators of immunity and inflammation. // Arch, Surg. -1993. №128. - P.1235-124I
146. Lumsdcn A„ Bradley E.L. 3st. Secondary pancreatitis infections. I! Surg. Ginecol, Obstet. 1990. - №170, - P459-467,
147. Mansbach Ch.M, Phospholipasis: old enzymes with new meaning- H Gastroenterol t990, - №98. - P J 369-1382,
148. Мао P., Enrichcns F., Olivero G, el at. Early administration of intravenous immunoglobulins in the prevention of surgical and post'traumatic sepsis: a double blind randomized clinical trial. // Surg Res Comm. 1989. - Vol.5. -P.93-98.
149. Marks I.N. Epidemiology of pancreatitis. H Dig. Dis. Sci. 1986, - №31. -P.526.
150. McSherry C.K„ Ferstenberg И , Colhoun W.F., Lahman E., Virshup M- The natural history' of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. // Ann Surg. 1985 . - Vol .1. - №202. - P.59-63
151. Miyauehi Т., Tomobe Y, Shiba R, et al. Involvement of endolhclin in the regulation of human vascular tonus. // Circulation. 1990. - №81. - P. 18741880.
152. Mutinga A,, Rosenbluth A., Tenner S.M. et al. Does mortality occur early or late in acute pancreatitis? ti Int. J. Pancrcatol. 2000. - VolJ2. - №28. - P.91-95.
153. Neoptolemos J.P. Raraty M., Finch M, Sutton R. Acute pancreatitis: the substantia. human and financial costs, 4 Gut. 1998. - Vol.6. - №42. - P.886-891
154. Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis. // Am. J, Surg. 1998. - №175. - P.76-83.
155. Pctrak R.A., Balk R.A„ Bone R.C. Prostaglandins, cyclooxygenase inhibitors, and thromboxane synthetase inhibitors in the pathogenesis of multiple systems OTgan failure. It Crit, Care Clin. 1989 - Vol.5- - P-303-314.
156. Pezzilli R, Bill» P. Beltrandi E, et al, Circulation lymphocyte subsets in human acute pancreatitis. // Pancreas. 1995. - Vol. 1. - №l 1. - P.95-IOO.
157. Pruzanski W., Vadas P- lntcrleukin-6 and phospholipase A2 in sepsis. H Blood. 1990. -№75. - P. 1897-1898
158. Riche F.C., Chollcy B.P., Laisne MJ. et all. Inflammatory cytokines, С reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis. // Surgery. 2003. - VoL3. - №.133, - P.257-262.
159. Rieben R,, Roos A., Muizert Y et al. Immunoglobulin M Enriched human intravenous immunoglobulin prevents complement activation in vitro and in vivo in a rat model of acute inflammation. // Blood 1999. - VoL3, - №93. -P.942-951.
160. Rinderknecht H. Fatal pancreatitis, a consequence of excessive leukocyte stimulation.!) Int. J. Pancreatol- 1988. - Vol, 3. - P, 105-tl 2,
161. Sarles H., Payan H., Tas&o F-, Sahel J Chronic pancreatitis, relapsing pancreatitis, calcifications of the pancreas: pathology. In: H,L. Bockus fed.) ff Gastroenterology. Saunders, Philadelphia. 1976, - Vol-3- - №6. - P. 10401051.
162. Satoh A., Miura T,, Satoh K- Human Leucocyte Antigen-DR Expression on peripheral monocytes as a predictive marker of sepsis during acute pancreatitis // Pancreas. 2002, - Vol,3. - №25. - P.245-250.
163. Schedel L Dreickhausen U., Ncntwig B. et al. Treatment of Gram-negative septic shock with an immunoglobulin preparation, // A prospective, randomized clinical trial. // Crh. Care, Med. 1991. - p. I004-1013.
164. Son A,J,, Rush B.F„ Lysz Th W. et al, The gut as source of sepsis after hemorrhagic shock // Am. J. Surg. 1988. - №155. - P. 187-192.
165. Steer M.L., Meldolesi J. Pathogenesis of acute pancreatitis- It Ann, Rev Mod- -1998.-№39 -P 95-105.
166. Steynberg W.M., Tenner S.M, Acute pancreatitis, И N. Eng. J, Med. 1994. -Vol.4.-№28.-P. 1198-1210
167. Taylor F.BJr., Chang A., Ruf W. et al. Lethal E.coli septic shock is prevented by blocking tissue factor with monoclonal antibody. H Circ. Shock. 1991. -№33. - P,127-I34,
168. L Tilg H, Shapiro L,, Vannier E. et al. Induction of circulating antagonists to IL-1 and TNF by IL-2 administration and their effects on IL-2-induced cytokine production in vitro. // J. Immunol. 1994 - № 152. - P.3189-3198.
169. Tolstoy A.D., Smimov M.N., Andreev M-l,, Sopia R.A. First experience in treating severe acute pancreatitis with recombinant human interleukin-2, // Int. J. Immunorchabilitation, 2000. - Vol.3. - №3. - P.l 26.
170. Waidemar H., Buchler W. Classification and severity staging of aeufc pancreatitis. Ann Ital Chir, 1995; (66): 171,9 Ю
171. Werner J., Uhl W-. Hartwig W., Hacken Т. MuHer C-, Strobel O., Buchler M.W. Modem phase-specific management of acme pancreatitis 4 Dig Dis. -2003. Vol.1. - №21. - P.38-45,
172. Widdson A.L., Cunningham S. Immune function early in acute pancreatitis, f! British. J, Surg. 1996. - VoU3, - P,633-636.
173. Winkelhake t.L., Jauny S-S. Human recombinant lnterleukin-2 as an experimental therapeutic. It Pharmacol, Rev. 1990. - VoU. - №42. - P,l-29.