Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Коррекция гипоксических и реологических нарушений в лечении возрастной макулярной дегенерации

На правах рукописи

ЛАНТУХ Евгения Павловна

КОРРЕКЦИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ И РЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ

ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.01.07 - глазные болезни 14.03.03 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013 г.

г 4 ОКТ 2013

005535616

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (Ректор - доктор физико-математических наук, профессор Филиппов В.М.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гончар Петр Андреевич доктор биологических наук, профессор Зуева Марина Владимировна

Официальные оппоненты:

Соков Сергей Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» заведующий кафедрой медицины катастроф.

Щербатова Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, зав. кабинетом биофизики зрения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Защита состоится «12» ноября 2013 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ» (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан «11» октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Киселёва Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования: Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает особое место среди всех сосудистых заболеваний глазного дна, учитывая центральную локализацию процесса и двухсторонний, необратимый характер поражения (Лысенко B.C., 2001; Нероев В.В., 2007, 2010; Зуева М.В., 2010). Старение является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования ВМД (Астахов Ю.С., 2011; Van Newkirk M.R., 2000). По данным ВОЗ, в связи с возрастанием продолжительности жизни, к 2050 году число людей старше 60 лет увеличится почти втрое, и около трети населения в экономически развитых странах будет относиться к старшей возрастной группе (Шадричев Ф.Е., 2008). ВМД занимает третье место среди причин потери центрального зрения во второй половине жизни, после глаукомы и диабетической ретинопатии (Кацнельсон JI.A. и соавт., 1990; Лысенко B.C., 1991, 2001; Нероев В.В, 2003; 2010; Van-Newkirk J., 2000; Taylor H.R., 2001). Увеличивается число случаев ВМД: в 40 лет - выявляется у 10%, в 65-74 года -у 15%, в 75-84 года - у 25%, в 85 лет и старше - у 30% лиц (Либман Е.С., 1991, 2006; Кулик A.B., 2012., Астахов Ю.С., 2011). Поэтому, изучение проблем диагностики, медикаментозного лечения и прогноза ранней ВМД имеет огромное значение (Шамшинова A.M., 2001). Многие исследователи отмечают, что на сегодняшний день не существует достаточно эффективных способов патогенетической терапии и профилактики прогрессирования ВМД (Киселева Т.Н., 2005., 2006., 2007, Delori F.C., 2000; Haimovici R., 2001; Klein R, 2001; Mata M.L., 2001). В последнее время отмечается значительный интерес к сочетанию медикаментозного лечения с немедикаментозным, которое может существенно понизить фармакологическую нагрузку на пациента и активно способствовать стабилизации патологического процесса (Ханджян А.Т., 2003). Учитывая роль гемореологических нарушений в патогенезе ВМД, одним из методов ее лечения являются дезагреганты. Положительное действие ацетилсалициловой кислоты

ассоциируют не только с антиагрегантным, но также с противоспалительным и антиоксидантным эффектами препарата за счет увеличения синтеза липоксинов в эндотелиальных клетках и замедления процессов перекисного окисления липидов. Показано улучшение хориоидального и ретинального кровотока под воздействием фезама и кавинтона (Киселева Т.Н. 2006). Ухудшение условий перфузии микроциркуляторного русла способствуют возникновению гипоксии хориоидеи и сетчатки (Amalric Р. 1981; Apple D., Rabb М., 1978; Boulton М., Dayhaw-Barker P., 2001; Christen W.G., et al., 2001), что может приводить к нарушению трофики ретинального пигментного эпителия (РПЭ), снижению его фаголизосомальной активности. Прогрессирующее ухудшение хориоидального кровообращения и гипоксия способствуют развитию дегенеративных изменений. Поэтому наряду с коррекцией реологических нарушений, важной проблемой в современной терапии ВМД является устранение гипоксии. Благоприятный эффект кислородотерапии отмечается при анемической, циркуляторной и гистотоксической гипоксии за счет утилизации растворенного в плазме кислорода, уровень которого повышается даже в условиях нормобарической оксигенации (Жилин Ю.Н.,1992).

Цель исследования: изучить закономерности влияния нормобарической оксигенации и антиагрегантной терапии на биоэлектрическую активность сетчатки и реологические свойства крови у больных с ранней стадией ВМД.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели микрогемореологии у пациентов с ранней стадией ВМД.

2. Оценить топографию нарушений функции нейронов центральной сетчатки у больных с ранней стадией ВМД по данным мультифокальной электроретинографии.

3. Определить характерные для ранней ВМД изменения функции наружной и внутренней сетчатки при регистрации ЭРГ по международным стандартам

КСЕУ, ритмической ЭРГ, паттерн ЭРГ (ПЭРГ) и фотопического негативного ответа (ФНО).

4. Оценить влияние комбинированных методов лечения с применением нормобарической оксигенации и кардиомагнила на зрительные функции.

5. Исследовать влияние стандартной терапии и комбинированных методов лечения на показатели микрореологических исследований у больных с ранней стадией ВМД.

6. Изучить воздействие стандартной терапии и комбинированных методов лечения на биоэлектрическую активность сетчатки с использованием различных видов ЭРГ.

Научная новизна

1. Впервые, при исследовании микрореологических свойств крови у больных с ранней стадией ВМД обнаружено ускоренное образование линейных агрегатов, затруднение дезагрегации, снижение индекса деформируемости эритроцитов и увеличение внутренней вязкости клеток, свидетельствующее о существенных изменениях в динамике деформируемости.

2. Получена новая характеристика дисфункции наружной и внутренней сетчатки в ранней стадии ВМД, доказывающая преимущественное снижение функции палочек и колбочковых биполярных клеток и ослабление взаимодействий между клетками Мюллера и нейронами палочкового пути. Характер изменений волн мф-ЭРГ, учитывая источники их генерации в сетчатке, указывает на большее снижение функции фоторецепторов, чем биполярных клеток фотопической системы при ранней стадии ВМД.

3. По данным ПЭРГ доказано более выраженное угнетение функции нейронов парвоцеллюлярной системы сетчатки по сравнению с магноцеллюлярной системой и относительно большая дисфункция нейронов дистапьной сетчатки по сравнению с ганглиозными клетками.

4. Для нормобарической оксигенации без кардиомагнила установлено наибольшее положительное влияние на функцию ганглиозных и подкласса

5

амакриновых клеток. Наиболее благоприятное влияние на глио-нейрональные взаимоотношения в сетчатке оказывают курсы традиционной терапии и комбинированного лечения с применением кардиомагнила и нормобарической оксигенации.

5. Нормобарическая оксигенация в сочетании с традиционной терапией без кардиомагнила повышает функцию ганглиозных клеток, в большей степени парво- системы.

6. Наилучший положительный эффект на функцию колбочковой системы фовеа, пара- и перифовеальной области по данным мультифокальной электроретинографии оказывает комбинированное лечения с использованием нормобарической оксигенации и кардиомагнила.

Практическая значимость

1. Доказано, что применение нормобарической оксигенации без кардиомагнила или в сочетании с антиагрегантом кардиомагнилом позволяет повысить эффективность лечения пациентов с ранней стадией ВМД.

2. Установленные специфические признаки нарушения функции скотопической и фотопической системы наружной и внутренней сетчатки являются критериями ранней диагностики и мониторинга течения ВМД.

3. Выявленные закономерности изменения функции фоторецепторов, биполярных, амакриновых и ганглиозных клеток сетчатки, способствуют объективному выбору и контролю результатов антигипоксической, антиагрегантной и традиционной терапии пациентов с ранней стадией ВМД.

Положения, выносимые на защиту 1. Исследование микрореологических свойств крови у пациентов с ранней стадией ВМД позволило установить новые лабораторные признаки, характеризующие данную патологию и закономерности их изменения при нормобарической оксигенации и антиагрегантной терапии. При ранней стадии ВМД обнаружено ускоренное образование линейных агрегатов и затруднение дезагрегации. Применение нормобарической оксигенации приводит к

б

транзиторному снижению дезагрегации, умеренному повышению жесткости мембраны эритроцита и снижению внутренней вязкости на сроке до 2-х месяцев после курса лечения.

2. Ранняя стадия ВМД характеризуется снижением функции палочек, колбочковых биполяров и взаимодействий между клетками Мюллера и нейронами палочкового пути. Относительно большее угнетение функции ганглиозных клеток парвоцеллюлярной системы по сравнению с магноцеллюлярной является объективным признаком ретинальной дисфункции, который может служить критерием ранней диагностики ВМД.

3. Наиболее значительный эффект на ПЭРГ и функцию нейронов внутренней сетчатки (ганглиозных клеток и подкласса амакриновых клеток) оказывает нормобарическая оксигенация без кардиомагнила, которая в большей степени способствует повышению функций ганглиозных клеток парво- системы, а также нейронов дистальной сетчатки. Комбинированное лечение с применением традиционной терапии, нормобарической оксигенации и кардиомагнила благоприятно влияет на глио-нейрональные взаимоотношения в сетчатке, функцию колбочковых нейронов в фовеа, пара- и перифовеальной зонах и динамику осцилляторных потенциалов, отражающих снижение ишемии внутренней сетчатки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН 12октября 2012 г., 15 марта 2013г.; на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», 23-24 мая 2013 г., Одесса, Украина; на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в МНТК «Микрохирургия глаза» 20 июня 2013 г., Москва; на 9-ой Международной конференции «Гемореология и Микроциркуляция» 29 июня - 2 июля 2013, Ярославль, на VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме с

международным участием, 1-3 октября 2013 года (Р00ф-2013), Москва.

7

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова и в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения городская поликлиника №214 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 152 таблицы и 41 иллюстрацию; состоит из введения, обзора литературы, глав: материал и методы исследований, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 341 источник, в том числе 169 - в отечественных и 172 - в зарубежных изданиях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический материал: Проведено комплексное обследование 114 пациентов (228 глаз) с ранней стадией ВМД из них - мужчин 25 (22,0%) и женщин 89 (78,0%). Основную группу контроля составили 18 человек сопоставимых по полу и возрасту. Нормальные значения ЭРГ получены при обследовании 35 человек группы контроля. Возраст пациентов колебался от 44 до 84 лет и в среднем составил 65±7,8. Согласно классификации Age-Related Eye Disease Study (AREDS, 2001), в исследование были включены пациенты с ранней стадией ВМД (категория 2), проявляющейся множественными мелкими друзами или небольшим числом друз среднего размера (63мкм<циаметр<125 мкм) и изменениями РПЭ. Критериями исключения из исследования являлись: офтальмогипертензия, любые хирургические вмешательства на глазном яблоке,

глаукома, аномалии рефракции средней и высокой степени, тяжелая сердечнососудистая патология, дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии и перенесенный инсульт. Всем пациентам до лечения, сразу после курса лечения, через 2 месяца, через 6 мес. и через 1 год проводилось стандартное офтальмологическое обследование, оптическая когерентная томография (ОКТ), комплексное электрофизиологическое обследование и исследование микрореологических свойств крови. В зависимости от вида терапии пациенты были разделены на 4 группы, сопоставимые по возрасту и общесоматическому статусу. Первую группу составили 28 пациентов (56 глаз) получавших традиционную терапию, включающую антиоксиданты (мексидол, эмоксипин); витаминотерапию и лютеинодержащие препараты (окувайт-лютеин). Во 2 группу вошли 27 пациентов (54 глаза), получавших помимо традиционной терапии 10 сеансов нормобарической оксигенации с помощью концентраторов кислорода "ATMUNG 3L-I" и " ATMUNG 5L-I" (КНДР). Длительность процедуры 30 мин, 1 раз в день. Перед сеансами всем пациентам проводили контроль артериального давления. В 3 группу вошли 30 пациентов (60 глаз), получающих традиционную терапию в сочетании с антиагрегантом кардиомагнилом в дозировке 75мг/сут, перед применением препарата проводили контроль свертывающей системы крови. В 4 группу вошли 29 больных (58 глаз), получавших помимо традиционной терапии, сеансы нормобарической оксигенации и кардиомагнил. Курсы медикаментозной терапии проводили в течение 2мес. с перерывом в 4мес.

Методы исследований. Определяли среднюю максимальную остроту зрения с коррекцией (МКОЗ). Проводили авторефрактометрию (AR-600 NEDEK, Япония), тонометрию (CANON-TX-F, Япония), биомикроскопию (SL-1600 NIDEK, Япония), выполняли осмотр глазного дна и ретинофотографию (Topcon,TRC.NW6SF, Япония). Определение КЧСМ (критической частоты слияния мельканий) осуществляли на диагностическом приборе «Свето-тест» (Россия). Поле зрения исследовали при помощи автоматического проекционного

9

компьютерного периметра полного поля зрения Octopus 900 (Haag-Streit, Швейцария). ОКТ проводили на Octopus Stratus 3000 (Carl-Zeiss, Германия) с использованием протоколов сканирования макулярной области Fast Macular Thickness Map и Line. Спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) выполняли на приборе HRA+OCT Spectralis (Heidelberg Engineering).

Регистрацию ЭРГ осуществляли на диагностических системах ЕР 1000 (TOMEY, Япония) и RETIport/scan21 (Roland Consult, Германия). По Стандартам ISCEV регистрировали паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) по стандартному протоколу и на паттерны 0,8 и 16°, фотопический негативный ответ (ФНО) в ЭРГ на красные вспышки на синем фоне, фотопическую и скотопическую ЭРГ на мелькания частотой 8,3, 10, 12, 24, 30 и 40Гц (РЭРГ), мультифокальную ЭРГ (мф-ЭРГ) по стандартам ISCEV.

Биохимические исследования включали определение уровня глюкозы, липидного спектра (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности) с расчетом коэффициента атерогенности. Определялись следующие гематологические показатели: уровень гемоглобина, СОЭ, цветной показатель, число эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. Микрореологические свойства эритроцитов изучали оптическим методом с помощью автоматического коаксиально-цилиндрического лазерного агрегометра-деформометра «LADE» (РеоМедЛаб, Россия; реологический зазор 0,9мм, Х=650нм). Образцы венозной крови получали из срединной локтевой вены. Кровь стабилизировали EDTA (0,002г/мл). Изучали показатели Т1 (время образования линейных агрегатов), Т2 (время образования трехмерных агрегатов), Beta (способность мелких агрегатов к распаду); 1-2,5 (способность крупных агрегатов к распаду); Tgl (жесткость мембраны эритроцита); lnl (вязкость внутреннего содержимого клетки).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-функциональная характеристика ранней стадии ВМД Клинические исследования: Острота зрения в среднем составляла 0,87±0,09. Отмечено повышение средних показателей АД до уровня артериальной гипертензии I степени по ВОЗ. КЧСМ в среднем для всех больных составляла 37,2±0,54Гц, что отличалось от показателей в группе контроля - 39,8±1,0Гц (Р<0,05).

По данным OKT. все морфометрические показатели соответствовали норме. У пациентов с изменениями РПЭ толщина сетчатки в фовеа находилась на нижней границе нормы, у пациентов с твердыми и мягкими друзами толщина сетчатки в центре была практически одинаковой. Парафовеолярно при дефектах РПЭ отмечалась наименьшая толщина сетчатки (Табл. 1).

По данным компьютерной периметрии, средняя световая чувствительность до лечения у больных ранней стадией ВМД соответствовала возрастной норме. У некоторых пациентов отмечено снижение средней световой чувствительности и увеличение MD (появление относительных скотом).

Таблица 1.

Показатели оптической когерентной томографии (M±SD)_

Данные ОКТ Контроль п=18 1-я группа п=28 2-я группа п=27 3-я группа п=30 4-я группа п=29

Суммарная толщина сетчатки в фовеа, рт 194,1 ±6,4 190,1 ±10,9 188,3 ±9,4 188,2 ±8,8 190,8 ±14,0

Суммарная толщина сетчатки парафовеолярно, цт 260,3 ±9,1 251,7 ±12,7 252,7 ±18,2 248,0 ±13,3 253,5 ±16,3

Примечание: п - количество пациентов

Результаты микрореологических исследований:

У всех больных ВМД было обнаружено ускоренное образование линейных

агрегатов, затруднение дезагрегации. Отмечено снижение индекса

деформируемости эритроцитов, достоверно значимое на низких скоростях

сдвига, что сопровождалось резким возрастанием жесткости мембраны,

увеличением внутренней вязкости клеток, и свидетельствовало о существенных

изменениях в динамике деформируемости. (Рис. 1).

11

—4—Контроль а ВМД

ь Ъ ч^/'Ъ > 1о ч 'Ъ N <о ^ ч "V V

Рис. 1. Индекс деформируемости эритроцитов у больных ранней ВМД (сек/1000)

Электроретинографическая характеристика ранней стадии ВМД

При электроретинографии по стандартам 15СЕУ отмечено уменьшение амплитуды всех видов скотопических и фотопических ЭРГ различной степени выраженности. Наиболее значительно снижалась амплитуда Ь-волны палочкового ответа, а-волны колбочковой ЭРГ и стандартной РЭРГ на 30 Гц (рис.2.А), которые составляли в среднем 64-71% от возрастной нормы.

/ [

/ /

02 МГ

\

А

Рис.2. Амплитуда волн стандартных ЭРГ (А) и ПЭРГ (Б) при ВМД в % от контроля

При старении происходит более быстрая потеря палочек по сравнению с колбочками, и эти нарушения усугубляются при ВМД. Нами обнаружено, что не только амплитуда палочкового ответа снижается в ранней стадии ВМД по сравнению с возрастной нормой, но также фотопические стандартные ответы, причем, в колбочковой ЭРГ в большей степени угнетается а-волна.

Таблица 2.

Амплитуда волн стандартных ЭРГ (М±БР)

Стандартные ЭРГ Волны Контроль п=35 ВМД п=32 % от контроля

Палочковый ответ Ь- 100,2±17,0 71,6±14,7 71,4**

Максимальная ЭРГ а- 145,8±21,1 П9,1±0,5 81,8

Ь- 254±32,2 223,5±58,8 87,9

Осцнлляторные потенциалы 01 27,8±2,9 21,5±6,3 77,3*

02 66,7±4,6 36±16,2 53,9***

ОЗ 48,7±4,3 21,9±12,8 44,9***

04 24±2,1 13,б±8,9 56,7**

Колбочковая ЭРГ а- 29,3±6,3 21,6± 8,8 73,7*

Ь- 99,7±16.5 81,7±26,б 81,9

¡- 15,3±4,6 17±2,6 111,1

РЭРГ 30 Гц Р 96,9±8,0 62,9±19,7 64,9**

Примечание: п - количество пациентов, * р<0,05; **р<0,01 ***р<0,001

Отмечено также возрастание латентности всех стандартных видов ЭРГ, но статистически значимым оно являлось только для Ь-волны палочкового ответа и а-волны колбочковой ЭРГ (до 121,6 и 131,8% от нормы, р<0,01). Снижалась амплитуда ОД, наиболее значительно - волн 02 и 03 (рис.2.А), которая составляла до 44 и 39% от нормы (р<0,001).

ПЭРГ (компонент N95) и ФНО используют как специфические тесты для анализа функции ганглиозных клеток и их аксонов. Нами установлено значимое снижение амплитуды стандартной ПЭРГ (0,75°) и ПЭРГ на паттерн 0,8°, но гораздо меньшие изменения - на стимул с размером ячеек 16°. Наиболее выраженные изменения (до 38,6% от возрастной нормы) обнаружены для ПЭРГ устойчивого состояния (16рев/сек) (рис.2.Б). Это свидетельствует о преимущественном угнетении функции спайковых нейронов парвоцеллюлярной системы сетчатки, по сравнению с магноцеллюлярной системой. Индекс Ы95/Р50 возрастал, указывая на большую дисфункцию нейронов дистальной сетчатки по сравнению с ганглиозными клетками. Исследование ФНО показало легкое угнетение ответа на все интенсивности стимула, достоверное для ЭРГ на слабые вспышки (р<0,05). Латентность ФНО у больных ВМД превышала норму в среднем на 10-12% на слабые вспышки и на 16% от нормы на яркий стимул.

РЭРГ и глиальные индексы: Амплитуда скотопической РЭРГ в большей степени снижалась при низких частотах стимуляции (8,3-12 Гц), в то время как фотопические РЭРГ относительно более значительно угнетались при частоте мельканий 12 и 40 Гц. Мы также рассчитывали глиальные индексы в фотопических и скотопических условиях стимуляции в широком спектре частот (8,3-40 Гц). Если фотопические глиальные индексы незначительно отличались от возрастной нормы, то скотопические индексы Кг достоверно снижались на все частоты, и особенно для 24 и 30 Гц (р<0,001). Поскольку в РЭРГ на 24 Гц доминирует вклад активности биполярных клеток, в низкочастотной РЭРГ (8,310Гц) - фоторецепторов, результаты свидетельствуют об ослаблении взаимодействий между клетками Мюллера и нейронами палочкового пути. Топография ретинальной функции при ранней стадии ВМД: При анализе мф-ЭРГ по кольцам отмечено статистически значимое (р<0.05) снижение плотности и амплитуды Р1 и амплитуды N1 по всем пяти кольцам, наиболее выраженное для фовеа и парамакулярной зоны (р<0,01), что соответствует топическому расположению друз и изменений РПЭ, но без прямой корреляции. Амплитуда волны N1 мф-ЭРГ снижалась более значительно, чем Р1, составляя в третьем кольце в среднем 46% от нормы (по сравнению с 59% для Р1). Для Р1 было типичным небольшое удлинение пиковой латентности Р1, усредненной для ответов от гексагонов по кольцам Ю-ЯЗ - в фовеа и парафовеальной зоне. Для компонента N1 была характерной тенденция к укорочению латентности N1.

Анализ мф-ЭРГ по квадрантам показал достоверное (р<0.05) снижение амплитуды и плотности Р1 в верхне-височном (ВВ) и верхне-назальном (ВН) квадрантах сетчатки. Латентность Р1 удлинялась во всех квадрантах, наиболее значительно от ВВ и НВ. Таким образом, в начальной ВМД по сравнению с нормальным физиологическом старением более значительно снижены локальные ответы от фовеальной и парафовеальной зон сетчатки, а изменения латентности - в парамакулярной зоне (11,56-17,82°) и темпоральной половине поля зрения.

14

Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей после нормобарической оксигенации и антиагрегантной терапии ранней ВМД

Динамика остроты зрения: У всех пациентов в динамике обнаружено улучшение МКОЗ. Во 2 группе до лечения острота зрения равнялась 0,85±0,09, после курса нормобарической оксигенации отмечалось улучшение остроты зрения до 0,87±0,07. В процессе наблюдения тенденция к улучшению сохранялась, через 2 месяца острота зрения составила - 0,88±0,08, в дальнейшем данный показатель сохранялся на достигнутом уровне. Наилучшие результаты выявлены в группе получавшей комбинацию традиционной терапии, нормобарической оксигенации и антиагрегант, МКОЗ до лечения составляла -0,87±0,09, после лечения - 0,89±0,07, через 2 месяца после курса 0,92±0,05, через 6 месяцев - 0,93±0,05, через год - 0,92±0,06.

Показатели КЧСМ у всех пациентов с ранней стадией ВМД имели одинаковую тенденцию к возрастанию в группах комбинированной терапии. Традиционная терапия не оказывала на КЧСМ статистически значимого эффекта. До лечения в 4 группе КЧСМ в среднем составляла 37,41±0,56 Гц, сразу после курса - 38,47±0,9Гц, и через 2, 6 и 12 месяцев составляла 39,6±1,16, 39,90±1,31 и 40,01±1,ЗГц (р<0,001). В этой группе отмечены самые высокие показатели в динамике после лечения, различия были статистически значимыми.

Таблица 3.

Динамика средней толщины фовеа (цт) (М±БР)

Группы До лечения Через 2 нед. Через 2 мес. Через 6 мес. Через 1 год

1-я. п=28 190,1±10,9 190,6±8,9 190,4±9 189,5±9 190,4±7,9

2-я. п=27 188,2±9,4 190,4±7,8 190,9±6,9 190,5±6,9 190,3±7,1

3-я. п=30 188,2±8,7 192,1 ±5,5 193,4±5 192,1 ±5 192±4,7

4-я. п=29 190,7±14 194,73±7,1 196,1±5,7 194,9±5,7 195,1±5,6

На ОКТ не обнаружено значимых изменений толщины фовеа и парафовеа во

всех группах после лечения. На периметрии установлено увеличение световой

чувствительности у всех больных после лечения. Сразу после курса терапии

15

наилучшие результаты отмечены во 2 группе (улучшение на 1,4 дБ, р<0,001). Через 2 месяца максимальные результаты выявлены в 4 группе. Традиционная терапия оказывала наименьший эффект на показатели световой чувствительности сетчатки.

Таблица 4.

Группы До лечения Через 2 нед. Через 2 мес. Через 6 мес. Через 1 год

1-я. п=28 27,7±0,9 27,8±0,8 27,9±0,7*** 27,8±0,9 27,8±0,92

2-я. п=27 27,0±1,5 28,4±0,9**» 28,5±0,8*« 28,3±0,9*** 28,2±0,7«*

3-я. п=30 27,8±1,2 28,3±1,0*** 28,4±1,3*** 28,5±0,8*** 28,2±0,8***

4-я. п=29 27,4±1,3 28,7±1,4*** 28,9±0,9*** 28,3±0,7*** 28,6=1=0,9* ♦*

* р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 достоверность различий по сравнению с исходными данными

Анализ результатов биохимических исследований у больных ВМД показал повышение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Не обнаружено никаких отклонений от нормы показателей коагулограммы. Прием кардиомагнила в дозе 75 мг/сут, наряду с традиционной терапией и нормобарической оксигенацией не нарушал нормальное соотношение показателей гемостаза и биохимических параметров у больных ранней ВМД.

Исследование данных микрореалогии показали, что у больных в 3 группе облегчается разрушение крупных агрегатов, повышается эластичность мембраны эритроцита и снижается внутренняя вязкость клеток. Использование кислорода умеренно затрудняет дезагрегацию, повышает жесткость мембраны эритроцитов и снижает внутреннюю вязкость клетки.

Динамика данных электроретинографии: Стандартные ЭРГ: После курса традиционной терапии снижалась амплитуда Ь-волны палочковой ЭРГ (в среднем, на 20%), и сохранялась на сниженном уровне в течение полугода. В максимальной ЭРГ на стандартные и яркие вспышки (3 и 10 кд-м-сек2) амплитуда Ь-волны через 2 месяца возросла среднем на 19% и на 23%, и

амплитуда а-волны - на 46% от исходного значения. Терапия кардиомагнилом отличалась ранним позитивным воздействием на амплитуду Ь-волны палочковой ЭРГ, но нормобарическая оксигенация оказывала более значительный эффект на амплитуду Ь-волны палочкового ответа и а-волны в ЭРГ на яркую вспышку, которая через 2 месяца составляла 157,6% от исходных значений. Эффект на палочковый ответ сохранялся в течение 2 месяцев, а на амплитуду а-волны максимальной ЭРГ - в течение 6 месяцев. В 4 группе выявлено раннее возрастание амплитуды Ь-волны палочковой ЭРГ и а-волны максимальной ЭРГ (на 24 и 35%). Через 2 недели и 2-6 мес. после курса стандартной терапии статистически значимо возрастала амплитуда а- и Ь-волн фотопических ЭРГ (на 21-62% для разных видов ЭРГ и сроков). В 3 группе через 2 мес. после курса лечения незначительно возрастание амплитуды стандартной РЭРГ на 30 Гц и увеличение амплитуды Ь-волны максимальной ЭРГ на 16,3%. При комбинированном лечении в 4 группе происходило генерализованное возрастание амплитуды всех волн фотопических ЭРГ.

Динамика осцилляторных потенциалов: В группе традиционной терапии наблюдалось умеренное возрастание амплитуды осцилляций 02-04 и индекса ОП, более выраженное на сроках наблюдения до 2-х месяцев. Максимальное возрастание амплитуды (на 36% и 30%) обнаружено для волны 03 сразу после окончания курса и через 2 месяца. После терапии с кардиомагнилом происходило возрастание амплитуды всех волн ОП на 20-50% только в ранние сроки после курса (до 2 месяцев). Во 2 группе положительный эффект был более выражен и длился до 6 месяцев после лечения. Наиболее значительно возрастала амплитуда осцилляции 04 (на 84% от исходной). Максимальный эффект отмечен в 4 группе. Поскольку ОП чрезвычайно чувствительны к ишемии, результаты указывают, что кислородотерапия в сочетании с кардиомагнилом снижает ишемию внутренней сетчатки.

Динамика РЭРГ и глиальных индексов: По специфике изменения амплитуды фотопической и скотопической РЭРГ на низкие и высокие частоты стимуляции

17

мы оценивали селективное вовлечение в патологический процесс фоторецепторов и биполярных клеток. Динамика скотопической ЭРГ была наихудшей в группе стандартной терапии. Амплитуда низкочастотных скотопических РЭРГ (8,3-12 Гц), имеющих фоторецепторную природу, не изменялась по сравнению с исходными значениями. Ритмические ответы на высокие частоты стимуляции (24-40 Гц), источниками которых являются преимущественно палочковые биполярные клетки, имели даже более низкие амплитуды по сравнению с данными до терапии в течение 6 месяцев после курса лечения при внутригрупповой вариабельности данных. При комбинированной терапии с кардиомагнилом обнаружено статистически значимое возрастание амплитуды скотопической РЭРГ на мелькания 8,3 Гц (р<0.05), 10 Гц (р<0.01) и 12 Гц (р<0.001), свидетельствующее о значительном возрастании активности палочек у больных ВМД в данной группе. Наибольшее улучшение функции отмечено для РЭРГ на 12 Гц через 6 месяцев после лечения (на 116%).

В 3 группе возрастание амплитуды РЭРГ на 24 Гц было достоверным только через 2 нед. и 2 мес. после курса. Во 2 группе амплитуда высокочастотных скотопических РЭРГ не изменялась, но возрастала амплитуда РЭРГ на низкие частоты (8,3-12 Гц) на 13-93% в зависимости от частоты РЭРГ и сроков наблюдения. Улучшение РЭРГ было достоверным для 10 и 12 Гц и максимальная динамика отмечена для РЭРГ на 12 Гц на сроках от 2-х месяцев. В 4 группе сразу после курса обнаружено выраженное и стабильное возрастание амплитуды РЭРГ как на низкие частоты стимуляции (на 8,3-12 Гц), так и на частоту 24 Гц. Наиболее значительно повысилась амплитуда РЭРГ на 12 Гц (на 68-184%). Т.о., по данным скотопической РЭРГ наиболее значительный успех достигнут в сочетанном применении кислородотерапии и кардиомагнила.

Для фотопической РЭРГ. наименьший эффект отмечался в 4 группе. Во 2 и 3 группах возрастала амплитуда фотопической РЭРГ и на низкие и на высокие частоты стимуляции. По магнитуде изменений и степени достоверности различий наилучший результат достигнут в группе с кислородотерапией для

18

РЭРГ на 12 и 24 Гц. При традиционной терапии через 1-2 недели после лечения происходило временное умеренное снижение скотопического глиального индекса для РЭРГ на 8,3 Гц (р>0.05). В период от 2-х до 6-ти мес. после курса значения Кг не отличались от исходных. Т.о., традиционная терапия не влияла на взаимоотношения между клетками Мюллера и палочками. Однако происходило достоверное возрастание скотопических Кг для высоких частот от 24 до 40 Гц, указывающее на нормализацию функциональных взаимодействий мюллеровской глии и палочковых биполярных клеток. Максимальный эффект отмечен в период наблюдения 6-12 мес. после лечения. Через год у больных ВМД этой группы установлено возрастание Кг для 24, 30 и 40 Гц в среднем до 176%, 388% и 236% от исходных значений соответственно. Фотопические глиальные индексы при традиционной терапии значительно возрастали для всех частот и на всех сроках наблюдения после лечения, начиная с 1-2-х нед. после окончания курса. Максимальные значения фотопических Кг обнаружены в период от 2-х до 6-ти месяцев, когда они превышали исходные значения на 22-76% для разных частот. Следовательно, стандартная терапия благоприятно влияла на взаимодействия между клетками Мюллера и колбочковыми фоторецепторами и биполярными клетками. После лечения кардиомагнилом значимый эффект обнаружен только через 6 мес. Через 1-2 нед. и 2 мес. после курса во 2 группе отмечалось умеренное повышение Кг для частоты 10 Гц (на 25 и 14%). Для остальных частот и сроков после лечения наблюдалось небольшое снижение фотопических глиальных индексов. В 4 группе существенно возросли фотопические Кг для 8,3 и 10 Гц: на 44% и 24%. Для глиальных индексов на 24 и 30 Гц, отражающих взаимоотношения клеток Мюллера и колбочковых биполяров, также обнаружен положительный эффект на сроках 2, 6 и 12 мес., но кратковременное угнетение Кг - через 1-2 нед. после курса. Таким образом, наилучшее влияние на глио-нейрональные взаимоотношения в сетчатке оказывали курсы стандартной терапии с применением кардиомагнила и нормобарической оксигенации.

Изменение активности ганглиозных клеток (паттерн ЭРГ и ФНО): Для всех групп до лечения редукция Р50 в транзиентной ГТЭРГ была более выражена по отношению с N95, что привело к возрастанию индекса И95/Р50, и указывало на большее нарушение функции дистальной по сравнению с проксимальной сетчаткой при ранней ВМД. ГТЭРГ устойчивого состояния (8Гц) была резко снижена. Индекс ПЭРГ, как отношение амплитуд N95 в ПЭРГ ответах на мелкий и крупный паттерны 0,8716° до лечения составлял от 68,4 до 73,7% от нормы в разных группах. После лечения, в группе стандартной терапии не выявлено значимых изменений амплитуды или латентности компонентов N95 и Р50 транзиентной ПЭРГ на паттерны мелких или крупных размеров, также как и ПЭРГ устойчивого состояния. Через 2 недели после курса терапии с кардиомагнилом найдено снижение амплитуды N95 и Р50 компонентов ПЭРГ на мелкие паттерны 0,8° и 0,75°, которое сохранялось в среднем, в течение полугода. Для ПЭРГ на крупный паттерн 16° у некоторых пациентов выявлено снижение амплитуды компонента Р50, отражающего функцию нейронов дистальной сетчатки. После нормобарической оксигенации происходило статистически значимое возрастание амплитуды N95 ПЭРГ на паттерны 0,8° и 16° через 2 месяца после курса, и амплитуда Р50 компонента ПЭРГ на крупный паттерн 16°. Для мелких паттернов возрастание амплитуды N95 сопровождалось сокращением его латентности, но для крупного паттерна латентность ПЭРГ не изменялась. Следовательно, нормобарическая оксигенация в большей степени повышает функцию ганглиозных клеток парво- системы.

До лечения у всех больных была снижена амплитуда ФНО по сравнению с возрастной нормой (группой контроля), особенно, на вспышки низкой интенсивности. Через 2 недели лечения в 1 и 2 группах индекс ФНО возрастал и эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения. В 3 и 4 группах в ранние сроки (2нед-2мес) после лечения снижался индекс ФНО и затем его значения возвращались к исходным. Наименьший эффект обнаружен в 4 группе. Сочетание стандартной терапии только с приемом кардиомагнила или только с

20

нормобарической оксигенации вызывало возрастание амплитуды ФНО уже через 2 недели после окончания курса, и положительный эффект сохранялся у разных больных на протяжении 6-12 месяцев. В группе стандартной терапии возрастала амплитуда ФНО в ЭРГ на яркие вспышки. Т.о., по совокупности эффектов наилучшее влияние на функцию ГК оказывала нормобарическая оксигенация. Динамика мультифокальной ЭРГ: После стандартной терапии умеренно снижалась плотность и амплитуда Р1 в зонах фовеа и парафовеа (Я1 и 112). В кольцах 113-114 отмечено небольшое повышение амплитуды Р1 (в среднем, на 10-18%) в ранний период после лечения.

4« щУ ДНЯ—РЧ—II

Рис.3. Мф-ЭРГ и анализ по кольцам до (А) и после (Б) Т+02+К

В 3 группе сразу после курса наблюдалось возрастание плотности и амплитуды Р1, недостоверное в более поздний период. В других кольцах кратковременно возрастала амплитуда Р1 на сроке 2 месяца в зонах 112-115. При нормобарической оксигенации обнаружено временное возрастание плотности и амплитуды Р1 от всех колец мф-ЭРГ (111-115) через 2 месяца, но через 6 и 12 месяцев после лечения эффект исчезал или магнитуда Р1 даже снижалась.

В 4 группе выявлено выраженное положительное воздействие на плотность и амплитуду Р1 на всех сроках. Наибольшее улучшение Р1 обнаружено для всех колец через 2 месяца после курса (рис.2). Амплитуда Р1 возрастала для Ш на 53,5%, для Я2 - на 49%, для ЯЗ - на 86,5% и для Я4 и Я5 - на 67 и 32%. Только в этой группе происходило сокращение (исходно превышающей норму) латентности Р1, наиболее выраженное для Я1. Таким образом, наилучший

эффект на функцию колбочковой системы фовеа и перифовеальной области оказывало лечение с сочетанием нормобарической оксигенации и кардиомагнила.

ВЫВОДЫ:

1. На основании результатов микрореологических исследований пациентов с ранней стадией ВМД выявлено укорочение времени образования линейных агрегатов и снижение индекса деформируемости эритроцитов, достоверное на низких скоростях сдвига. Отмечено резкое возрастание жесткости мембраны эритроцита и увеличение внутренней вязкости клетки, свидетельствующее о существенных изменениях в динамике деформируемости.

2. Выявлены типичные изменения топографии мф-ЭРГ, отличающие раннюю стадию ВМД от признаков физиологического старения, которые состоят в преимущественном угнетении Р1 и N1 от фовеа и парафовеальной зоны.

3. По результатам стандартных и специальных видов электроретинографии доказано, что в ранней стадии ВМД развивается дисфункция палочковых фоторецепторов, колбочковых биполярных клеток и ганглиозных клеток парвоцеллюлярной системы сетчатки; происходит ослабление взаимодействий между клетками Мюллера и нейронами палочкового пути.

4. Комбинированное лечение, включающее в себя сочетание традиционной терапии, нормобарической оксигенации и антиагреганта кардиомагнила, оказывало наиболее выраженный положительный эффект на среднюю максимальную остроту зрения с коррекцией и критическую частоту слияния мельканий. После курса кислородотерапии без кардиомагнила отмечается значительное улучшение световой чувствительности сетчатки (на 1,4 дБ) по данным автоматической периметрии.

5. Анализ изменений данных микрореологии показал транзиторное

затруднение дезагрегации, умеренное повышение жесткости мембраны

эритроцитов и снижение внутренней вязкости на сроке до 2-х месяцев после

курса нормобарической оксигенации. Применение кардиомагнила облегчает

22

разрушение крупных агрегатов, повышает эластичность мембраны эритроцита и снижает внутреннюю вязкость клеток.

6. Использование нормобарической оксигенации значительно улучшает функцию палочковых фоторецепторов (скотопические ЭРГ), колбочковых биполярных клеток (фотопическая РЭРГ) и парвоцеллюлярных ганглиозных клеток (ПЭРГ на мелкие паттерны). Комбинированное лечение оказывает более выраженный положительный эффект на функцию центральной сетчатки по данным мф-ЭРГ и активность нейронов палочкового пути по результатам низкочастотной скотопической РЭРГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано проведение нормобарической оксигенации в дополнение к традиционной терапии у больных с ранней стадией ВМД.

2. Антиагрегантную терапию кардиомагнилом для достижения лучшего эффекта на ретинальную функцию при ранних стадиях ВМД целесообразно назначать в комбинации с нормобарической оксигенотерапией.

3. Эффективность назначения кардиомагнила следует контролировать по динамике ПЭРГ и скотопических ЭРГ.

4. В целях выявления прогрессирования заболевания наиболее информативно выполнение комплекса электрофизиологических исследований, включающих стандартные виды ЭРГ, мф-ЭРГ, ПЭРГ и РЭРГ в широком спектре частот.

5. У больных ранней стадией ВМД рекомендуется контролировать данные микрореологии крови (время образования линейных агрегатов и скорость дезагрегации) для оценки эффективности проводимого лечения.

6. Соответствие топографии изменений волн N1 и Р1 мф-ЭРГ расположению друз и изменений РПЭ в начальных стадиях ВМД позволяет использовать мф-ЭРГ в ранней диагностике и мониторинге прогрессирования заболевания. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролов М.А., Гончар П.А., Лантух Е.П. Коррекция гипоксических и коагуляционных нарушений в лечении возрастной макулярной дегенерации //

23

Клинические и теоретические аспекты современной медицины: III международная студенческая научно-практич. конференция РУДН.- 2011.- С.60.

2. Лантух Е.П., Фролов М.А., Гончар П.А. и др. Сосудистые нарушения и гипоксия в патогенезе возрастной макулярной дегенерации // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2013. - Т.13, №4. - С. 125-127.

3. Лантух Е.П., Фролов М.А., Гончар П.А. и др. Антиагрегантная терапия больных ранней неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией // Технологии живых систем. - 2013. - Т.10, №6. - С 18-22.

4. Нероев В.В., Лантух Е.П., Зуева М.В. и др. Электроретинография у больных с неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией // Российский офтальмологический журнал. - 2013. - Т.6, № 4.С. - 48-53.

5. Лантух Е.П., Зуева М.В., Цапенко И.В. и др. Стандартные и оригинальные методы электроретинографии в оценке ретинальной функции при «сухой» форме возрастной макулярной дегенерации // V Российский общенациональный офтальмологический форум, М., 2012. - С.286-289.

6. Нероев В.В., Лантух Е.П., Цапенко И.В. и др. Мультифокальная электроретинография у больных ранней неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией // Труды научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», Одесса, 2013. — С. 144-145.

7. Лантух Е.П., Зуева М.В., Цапенко И.В. и др. Нормобарическая оксигенация в лечении неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации // Конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», МНТК «Микрохирургия глаза», М., 2013.-С. 148-150.

8. Нероев В.В., Лантух Е.П., Зуева М.В. и др. Нарушение функциональной активности нейронов внутренней сетчатки при неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации // Материалы X Всероссийской конференции с международным участием «Федоровские чтения, М., 2013. - С. 128.

9. Нероев В.В., Зуева М.В., Фролов М.А., Лантух Е.П. и др. Характер изменения ретинальной функции после нормобарической оксигенации и антиагрегантной терапии у больных ранней возрастной макулярной дегенерацией // VI Российский общенациональный офтальмологический форум, М., 2013. -С.73-77.

24

10. Лин М.Д., Лантух Е.П. Гемореологический профиль в начальной стадии возрастной макулярной дегенерации // 9-ая Международная конференция «Гемореология и Микроциркуляция». Ярославль, 2013. - С 130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД - возрастная макулярная дегенерация ГК — ганглиозные клетки сетчатки ДР — диабетическая ретинопатия Кг — глиальный индекс МК - клетки Мюллера

Мф-ЭРГ - мультифокальная электроретинограмма

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОП - осцилляторные потенциалы

ПЭРГ — паттерн электроретинограмма

РЭРГ - ритмическая электроретинограмма

РПЭ — ретинальный пигментный эпителий

ФНО — фотопический негативный ответ

ЭРГ - электроретинограмма

ЭФИ - электрофизиологические исследования

ISCEV — международное общество клинической электрофизиологии зрения (International Society on Clinical Electrophysiology of Vision)

Подписано в печать. 10.10.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 10461 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39