Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция гемодинамических расстройств у больных артериальной гипертензией после надвлагалищной ампутации матки без придатков: клинико-физиологическое обоснование интенсивной электроимпульсной терапии

РГ6

од

На правах рукописи

ОМАРОВА МИЪМАНАТ РАМАЗАНОВНА

Коррекция гемодинамическнх расстройств у больных артериальной гипертензией после надвлагалищиой ампутации матки без придатков: клипико - физиологическое обоснование интенсивной электроимпульсной терапии

( 14.00.01 - акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук и клинической городской больнице № 79 Москвы

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук Ю.Д. Ландеховский кандидат медицинских наук,

академик Академии медико - технических наук В.М. Стругацкий ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Бакулева

доктор медицинских наук, профессор М.М. Шехтман

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский медицинский стоматологический инстиут им. Н.А. Семашко

Защита состоится "—"---—-1997 года

в-часов на заседании диссертационного совета К 074.06.01.

при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Адрес: 117815,г. Москва. Ул. Академика Опарина, д.4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "--"------1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т.А.Назаренко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальность вопроса о восстановительной физиотерапии после хирургического удаления миомы матки у лиц позднего репродуктивного (40-45 лет) и более старшего возраста обусловлена, во - первых, тем, что большинство пациенток подвергается оперативному лечению в периоде возрастной перестройки организма, которая затрудняет восстановление их здоровья; во - вторых, преимущественно радикальным объемом операции; в - третьих, отягощенным соматическим фоном, включая высокую частоту артериальной гипертензии с гемодинамическими расстройствами, сопутствующими миоме матки и сохраняющимися или усугубляющимися после ее хирургического лечения [ Ланде-ховский Ю.Д., 1988; 1994; Васильченко Н.П., 1989; Потапенко Н.В., 1989; Вихляева Е.М., 1995; Стругацкий В.М. и др., 1995]. На необходимость и рациональную обоснованность проведения послеоперационных лечебно - профилактических мероприятий, направленных на лечение артериальной гипертензии, указывает большинство современных исследователей [Бродовская Т.С., 1993; Савицкий Г.А., 1994; Вихляева В.М., 1987; 1995 и др], но лишь немногие авторы рекомендуют конкретные мероприятия для коррекции гемо-динамических расстройств и восстановления полноценной трудоспособности таких больных [ Кирсанова М.И., 1990; Мартынов Ю.С., 1989; Безрукова О.Д., 1985; 1987; Кулаков В.И., 1995; Климен-ченко Н.И., 1995 и др].

Несмотря на успехи, достигнутые в терапии артериальной гипертензии, многочисленные аспекты этой проблемы остаются нерешенными. Так, с одной стороны, несомненно, что лечение артериальной гипертензии обусловливает уменьшение смертности и развития осложнений; с другой стороны, применение гипотензив-

ных препаратов нередко приводит к возникновению нежелательных побочных явлений [Шхвацабая К. К., 1992; Метелица В.А., 1992; Маношкина Е.М., 1993; Морган Т., 1994;], что диктует необходимость поиска эффективных немедикаментозных средств. Поэтому в настоящее время при лечении артериальной гипертензии все чаще применяют физические факторы, в частности, электроимпульсные воздействия. Они способны оказывать активное влияние на организм [Боголюбов В.М. и др, 1986; Буренко Б.Н., 1988; Ула-щик B.C., 1989; Лапшин В.П., 1997], которое можно изменять в нужном направлении для регуляции деятельности систем, вторично вовлеченных в патологический процесс.

В последние годы интерес исследователей в лечении артериальной гипертензии привлекают биполярные несимметричные импульсы с малой длительностью (0,02 - 0,04 мс) и большой амплитудой отрицательной части [ Мегдятов P.C. и др.,1993; Давыдов A.B., 1994; Лапшин В.П., 1997], генерируемые с помощью электростимулятора Буренко [ Авторское свидетельство СССР № 1563706, 1988]. Они положительно влияют на общую гемо-и ней-родинамику, обладают анальгетическим, вазотропным и седа-тивным эффектом. Однако высокая клиническая результативность этого фактора определена с помощью только клинических данных. Кроме того, не выяснены ответные реакции сосудистой системы на указанные электроимпульсныс воздействия, в частности, состояние церебральной и периферической гемодинамики.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось научное обоснование интенсивной электроимпульсной терапии как средства устранения гемодинамических расстройств у больных с артериальной гипертензией после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамику в головном мозге, верхних и нижних конечностях, сосудистом бассейне малого таза до, в процессе, непосредственно после интенсивной электроимпульсной терапии и через 4 мес после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы у женщин, страдающих артериальной гипертензией.

2. Изучить кровообращение в головном мозге через 4 мес после надвлагалищной ампутации матки у такого же контингента больных без послеоперационной интенсивной электроимпульсной терапии.

3. Сопоставить показатели церебральной гемодинамики через 4 мес после надвлагалищной ампутации матки у больных, получавших интенсивную электроимпульсную терапию, и не принимавших се.

4. На основании проведенных исследований уточнить показания к интенсивной электроимпульсной терапии и определить ее более эффективную методику у больных артериальной гипертензией после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка состояния гемодинамики в головном мозге ( бассейн позвоночной артерии в правом и левом полушариях ), верхних и нижних конечностях, в сосудистом бассейне малого таза после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы у страдающих артериальной гипертензией. Доказана возможность коррекции выявленных нарушений с помощью интенсивной электроимпульсной терапии. Впервые применительно к оценке механизмов лечебного действия физиотерапии в гинекологии использованы данные динамической конъюнктивальной вазоскопии.

Практическая значимость работы

Показана возможность высокой клинической эффективности нового для гинекологии варианта интенсивной электроимпульсной терапии. Разработана методика такого лечения, уточнены показания к нему у больных артериальной гипертензией (мягкая форма) после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы.

Положения, выносимые на защиту

1.У больных артериальной гипертензией после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы отмечены изменения гемодинамики в головном мозге, верхних конечностях, в сосудистом бассейне малого таза, требующие коррекции.

2. В патогенезе артериальной гипертензии у больных после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы существенную роль играет снижение пульсового кровенаполнения, венозного оттока и эластичности стенок сосудов, что приводит к нарушению адекватного кровоснабжения.

3. Интенсивная электроимпульсная терапия при лечении больных артериальной гипертензией после надвлагалищной ампутации матки способствует устранению нарушений кровообращения путем нормализации гемодинамики в головном мозге, верхних конечностях и частично в сосудистом бассейне малого таза.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практическую и учебную деятельность ОФМЛ НЦ АГ и РАМН, использованы при обучении акушеров - гинекологов и физиотерапевтов на рабочем месте в отделении физических методов лечения.

Основные положения диссертации обсуждены на межклинической конференции Научного центра акушерства, гинекологии и

перинатологии РАМН в мае 1997 г. Апробация работы состоялась 28 мая 1997 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации имеются две публикации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на-----страницах машинописного

текста, содержит--таблиц и------рисунков. Список литературы

включает------источников, из них-------на иностранных языках.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено комплексное кли-нико - физиологическое обследование 55 женщин в возрасте 40 - 49 (в среднем 44 ± 1,3) лет. Им в связи с быстрым ростом миомы матки и ее размерами, соответствующими 13-15 нед беременности, под эндотрахеальным наркозом лапоротомическим доступом проведена надвлагалищная ампутация матки без придатков. Операционная кровопотеря не превышала 200 мл. Послеоперационный период осложнился у 9 % женщин инфильтрацией шва передней брюшной стенки и у 4 % культитом. 27 больных без какого - либо послеоперационного восстановительного лечения составили контрольную группу, в которой изучали гемодинамику головного мозга через 4 мес после надвлагалищной ампутации матки. 28 пациенткам ( основная группа) проведена интенсивная электроимпульсная терапия, у 10 человек ей предшествовал курс плацебо - воздействий. Лечение начинали не раньше, чем через 4 нед после операции, чтобы исключить влияние хирургической травмы на самочувствие женщины. Воздействия проводили без комбинирования с какими - либо лекарственными средствами или иным физическим фактором.

Интенсивную электроимпульсную терапию осуществляли с помощью электростимулятора Буренко в стационаре дневного пребывания отделения физических методов лечения. Положение пациентки - сидя в кресле в расслабленном состоянии. Краниальное электродное устройство располагали на голове таким образом, чтобы пара лобных электродов размещалась в зоне, включающей точки акупунктуры VBi4(2), а теменных и затылочных электродов - соответственно V5 (2) и VB12 (2). Зажимы отрицательной полярности подключали к дугам лобных и теменных электродов, положительной - к затылочной дуге. Положение переключателей: "Коммутатор" - 1, "Режим" - Нч / Вч ( низкая частота и высокая частота), " Интенсивность" - ТА (точка акупунктуры). Сила тока в каналах А и В - до появления ощущения легкой вибрации под электродами. Частота следования импульсов 9-60 Гц. Продолжительность процедуры 20 мин. С целью интенсификации лечения, клиническая целесообразность которой представлена в литературе [ Стругацкий В.М. и др., 1996], воздействия проводили ежедневно не однократно, а 2 или 3 раза с перерывами не менее 1 ч. Курс состоял соответственно из 20 или 15 процедур. Методика плацебо полностью имитировала указанные манипуляции, но отличалась от них отсутствием воздействия током.

Всем пациенткам ежедневно до процедуры, помимо учета словесной оценки своего состояния, определяли ЧСС, систолическое и диастолическое АД с помощью аппарата " Digital Blood pressure monitor" ( Япония), обеспечивающего автоматическую регистрацию этих показателей. Специальные методы комплексного обследования включали ЭКГ, реографшо, цветовое допплеровское картирование, конъюнктивальную вазоскопию.

ЭКГ выполняли перед 1 процедурой и непосредственно после курса интенсивной электроимпульсной терапии.

С помощью биполярной реографии регистрировали кровообращение в головном мозге, в верхних и нижних конечностях, в сосудистом бассейне малого таза до, в процессе, непосредственно после лечения и через 4 мес после надвлагалищной ампутации матки без придатков. Использовали реограф Р4 - 02. Оценивали следующие параметры: амплитуду (А) в Ом; время восходящей части реографической волны (а) в секундах; дикротический индекс (ДКИ) в процентах - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к амплитуде артериальной компоненты; диастолический индекс (ДСИ) в процентах; отношение длительности восходящей части волны (а) к длительности всей волны (Т) - а/Т в процентах; коэффициент асимметрии, позволяющий установить разницу в величине амплитуд РЭГ с обеих сторон головы. Всего зарегистрировали 505 реограмм (из них 30 - реопельвиограммы ), проанализировали 2850 показателей, при физиологической и клинической интерпретации которых руководствовались общепризнанными рекомендациями JI.P. Зенкова и М.А. Ронкина (1991).

С помощью цветового допплеровского картирования [аппарат " Aloca SSD - 630" ( Япония ) и трансвагинальный датчик (5 мГц ) ] оценивали ток крови в яичниковых артериях до и непосредственно после курса физиотерапии. Всего сделали 10 исследований.

Конъюнктивальную вазоскопию, позволяющую наблюдать внутрисосудистые изменения, использовали для оценки микроцир-куляторного эффекта однократного электроимпульсного воздействия до него и после - непосредственно и через 15 мин. Исследования проводили с помощью фотощелевой лампы " Opton" (Германия). Всего осуществили 30 вазоскопий.

Обработку результатов клинических наблюдений, реографиче-ских и электрокардиографических исследований проводили по общепринятым критериям вариационно - статистического анализа с использованием критерия Стъюдента, а также с помощью программного пакета Microsoft Excel 7,0 для Windows 95. За достоверные принимали различия при Р<0,05.

Результаты работы и их обсуждение

Методом случайной выборки из принимавших интенсивную электроимпульсную терапию были сформированы 2 подгруппы больных, идентичные по основным изучаемым показателям. В первой подгруппе (12 женщин) воздействия осуществляли дважды, а во второй (16 пациенток) -трижды в день.

У всех больных диагностирована мягкая форма артериальной гипертензии ( диагнозы приведены по медицинским документам, представленным из поликлиник по месту жительства обследуемых). Как видно из данных табл. на стр. 9, у женщин I подгруппы до лечения было повышено как систолическое, так и диастолическое АД, а ЧСС превышал нормативную [Чазов Е.И., 1992] для этой возрастной группы.

Для обследованных характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте, а также нарушений жирового обмена ( у 75 % ), в чем наш контингент не отличается от изученною после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы другими авторами [Уварова Е.В., 1982; Потапенко Н.В., 1989; Васильченко Н.П., 1989 ]. Анализ анамнестических данных позволил выявить более позднее менархе у 39 % женщин, у 61% оно не отличалось от популяционного, у 81,3 % зарегистрированы воспалительные заболевания матки и придатков, у каждой второй - эрозия шейки матки и диатермокоагуляция по

поводу нее. Генеративная функция у всех обследованных женщин была сохранена.

Таблица 1

Динамика АД н ЧСС у больных артериальной гинсртензией после надвлагалищной ампутации матки при интенсивной электроимпульсной терапии

Подгруппы больных АД, мм. рт. ст. ЧСС/мин

Систолическое Диастолическое

до лечения после лечения ДО лечения после лечения До лечения после лечения

I п-12 157,0+2,1 124,3±3,1* 97,2±2,1 79,8±2,7* 81,1 ±0,09 75,3+1,4*

II П—16 152,2±4,4 125,5±4,3* 92,9+3,1 80,0+2,5* 79,9+1,9 74,0+1,1*

Плацебо-процедуры п=10 154,0±4,1 150,0±3,1" 94,9+1,1 89,0±2,7** 84,7+2,1 79,0+3,1**

Примечание: * - Р < 0,001; ** - Р > 0,05.

До лечения для изученного контингента больных характерны разнообразные психоэмоциональные нарушения. Так, 58,3% пациенток жаловались на раздражительность, плаксивость, каждая третья

отмечала снижение трудоспосбности, быструю утомляемость, 83% -нарушение сна и головные боли различного характера и локализации, связанные с умственным и физическим переутомлением, 57% -боли в области сердца, возникающие в результате эмоционального напряжения и у каждой второй проходящие самостоятельно. Каждая четвертая обследованная жаловалась на боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, паховые области и ноги, каждая вторая связывала ухудшение самочувствия с неблагоприятными погодными условиями.

Все лечившиеся электроимпульсные воздействия переносили хорошо; важно отметить, что отрицательные реакции даже у метеочувствительных больных в метеонеблагоприятные дни отсутствовали. Однако пациентки 2 подгруппы ежедневно, начиная с третьей процедуры, отмечали усталость, которая проходила через 1,5-2 ч. Поскольку при плацебо - воздействиях из 10 больных 1 в течение всего курса тоже предъявляла указанную жалобу, нельзя исключить, что такая реакция может быть обусловлена не только электрическим стимулом, но и длительностью пребывания пациентки в лечебном учреждении. В процессе интенсивной электроимпульсной терапии выявлена положительная динамика жалоб больных, которая раньше обнаружена в I подгруппе. Все они отмечали улучшение настроения и самочувствия, нормализацию сна после 3 процедур, 8 женщин - ослабление или прекращение головных болей и меньшую раздражительность после 4, а 10 обследованных - повышение работоспособности после 10 процедур. После 12-13 воздействий 11 пациенток I подгруппы не предъявляли никаких жалоб. Из обследованных II подгруппы у 8 больных отмечены нормализация сна, снижение эмоционального напряжения, улучшение настроения после 6 процедур. У 12 уже после 7 процедур отмечено отсутствие головных болей, у 4 достигнуто только снижение их интенсив-

левом полушарии в I подгруппе (Р<0,05) и у каждой четвертой во II подгруппе (Р<0,05); у 83 % обследованных уменьшается неравномерность кровоснабжения правого и левого полушарий головного мозга. Указанные положительные сдвиги более выражены у больных I подгруппы. Кроме того, для них в отличие от пациенток II подгруппы характерно возрастание притока и оттока крови: повышенный тонус артериол сохранялся в I подгруппе у каждой четвертой, а во II подгруппе - у каждой третьей женщины. В результате плацебо - воздействий значимых изменений показателей РЭГне происходит.

Через 4 мес после операции, т.е. через 3 мес после интенсивной электроимпульсной терапии, при количественном анализе РЭГ у каждой второй пациентки зарегистрировано еще большее увеличение пульсового кровенаполнения, а у 85 % - уменьшение межпо-лушарной асимметрии по сравнению с женщинами, не принимавшими указанные воздействия. У тех больных, которым не проводили интенсивную электроимпульсную терапию, через 4 мес после хирургического лечения миомы матки отмечены значительные изменения кровообращения : снижение пульсового кровенаполнения у всех обследованных сравнительно с прошедшими интенсивную электроимпульсную терапию в правом (Р <0,001) и левом (Р < 0,01 ) полушарии, повышение тонуса артериол у 66,6 % женщин (Р < 0,05), снижение венозного оттока у 76 % ( Р <0,05 ) и неравномерное межполушарное кровоснабжение у 74 % ( Р < 0,05).

До лечения при реографических исследованиях верхних конечностей отмечали однотипную исходную картину - снижение высоты волны, уплощенность вершины; лишь у каждой четвертой пациентки дикротический зубец располагался у самой вершины, у каждой второй установили пресистолические волны, что свидетельствует о снижении венозного оттока и венозной дисциркуляции.

Согласно данным математической обработки, пульсовое кровенаполнение верхних конечностях до интенсивной электроимпульсной терапии у больных было почти в 3 раза ниже по сравнению со здоровыми женщинами данной возрастной группы (Р<0,001), а тонус артериол повышен у каждой третьей как в I, так и во II подгруппе. У половины обследованных в обеих подгруппах отмечено повышение тонуса венул и снижение венозного оттока. Показатели, характеризующие эластичность сосудистой стенки, в т.ч. модуль упругости, не отличались от таковых у здоровых женщин этого возраста.

В процессе лечения, как свидетельствуют реограммы верхних конечностей удалось улучшить кровоток лишь у каждой второй пациентки I подгруппы. В остальных наблюдениях качественная и количественная характеристика кровотока в руках в этот период практически не отличалась от исходной.

Непосредственно после интенсивной электроимпульсной терапии при количественной оценке реограмм зарегистрировали увеличение пульсового кровенаполнения и повышение эластичности сосудистой стенки справа у пациенток I подгруппы (Р<0,05). Ранее выявленный высокий тонус артериол после лечения наблюдали у 8,3% больных I и 18,8% II подгруппы. Поскольку в результате плацебо - воздействий значимых изменений показателей реографи-ческих исследований не происходит, кровообращение в верхних конечностях улучшилось вследствие влияния именно электрического стимула.

Исходные реограммы нижних конечностей не отличались от таковых у здоровых женщин данной возрастной группы как в период лечения, так и после него.

Особое внимание было уделено динамической оценке реогра-фических показателей в сосудистом бассейне малого таза. Выявле-

ны достоверные исходные нарушения по сравнению с нормативными данными здоровых женщин такого же возраста, представленными Н.П. Васильченко ( 1989 ). У всех больных расстройства проявляются в снижении упруговязких свойств и растяжимости стенок крупных сосудов малого таза, уменьшении кровенаполнения, наличии признаков затрудненного оттока крови из артериальной части в вены. Эти данные совпадают с исследованиями С.К. Володина и Н.Л. Капелюшника ( 1995 ), показавших, что после надвлагалищной ампутации матки происходит выраженная перестройка микроциркуляторного русла , в частности, в яичниковых и шеечных артериях.

Приведенные данные свидетельствуют не только о нарушении артериального притока и снижении тонического напряжения сети капилляров, но и о значительных изменениях в венозной части -снижении тонуса вен и затруднении венозного оттока. Наши данные согласуются с мнением С.К. Володина и соавт. (1995), которые с помощью трансиллюминации и ангиотензометрии у больных после надвлагалищной ампутации матки без придатков выявили нарушение гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников.

В процессе лечения при анализе реограмм сосудистого бассейна малого таза нами отмечено отсутствие динамики кровообращения. Непосредственно после интенсивной электроимпульсной терапии у 6 из 7 пациенток достоверно увеличился венозный отток, клиническим проявлением чего явилось прекращение у обследованных женщин болей внизу живота. Остальные показатели практически не отличались от исходных, как и данные цветового допплеровского картирования, характеризующие стабильность снижения кровотока в яичниковых артериях.

Такая реакция венозного русла может быть следствием лабильности венозной сети, в 18-20 раз [ Удельнов М.Г., 1975] превышающей таковую артериальной; по сравнению с артериями вены более чувствительны к симпатическим влияниям [Гкаченко Б.И., 1984], которые могут быть ослаблены различными импульсными токами, применяемыми с лечебной целью, [Roth В., 1983 ]. Кроме того, доказано, что при частоте стимуляции 6-15 ими. с-1, частично совпадающей с использованным нами диапазоном 9-60 Гц, сокращения клеток вен появляются быстрее и имеют бо'льшую амплитуду, чем клеток артерий (Hohenstein О. и др., 1987]. Интересно отметить, что при использовании электроимпульсных воздействий с частотой 20 Гц и их локализации в зоне малого таза М.М. Евсеева ( 1997 ) с помощью реографии зарегистрировала улучшение венозного оттока при хроническом воспалении придатков матки.

При определении характера однократного воздействия интенсивной электроимпульсной терапии на микроциркуляцию конъюнктивы с помощью конъюнктивальной вазоскопии отмечали сосудистые изменения в виде сужения лимбалъных капилляров и артериол (у 8 женщин), умеренной извитости артериол ( у 3 ), расширения венул и их извитости (у 9), что свидетельствуют о нарушении венозного оттока. Артериоло - вепулярное соотношение 1:2 ( физиологическое ) зарегистрировали у 3, 1:2-1:3 - у 6 больных и 1:3-1:4 - у 1 пациентки. Нормальный кровоток был лишь у 3 обследованных и у такого же количества выявлено замедление кровотока, еще у 4 кровоток оказался прерывистым, у 1 больной отмечена агрегация эритроцитов I степени и у 1 - внесосудистые изменения в виде пери-васкулярного отека и диапедеза эритроцитов. На основании этих данных можно заключить, что у 7 женщин выявлена гипертоническая ангиопатия с нарушением кровотока, в т.ч. у 2 - с начальным

ангиосклерозом и у 1-е выраженным ангиосклерозом и внутрисо-судистыми изменениями. Указанная патология более выражена у пациенток с длительностью артериальной гипертензии не менее 3 лет. Такие результаты согласуются с данными Н.П. Балахоновой (1985 ) и И.И. Кухтевич ( 1994), полученными при обследовании больных с мягкой формой артериальной гипертензии.

Непосредственно после процедуры у каждой второй женщины зарегистрировали сужение капилляров и некоторое расширение просвета артериол , у 6 - уменьшение калибра венул, у 7 - нормализацию кровотока . Через 15 мин после процедуры у 8 пациенток наблюдали возвращение к исходному состоянию микроциркуляции в конъюнктиве.

Отдаленные клинические результаты интенсивной электроимпульсной терапии путем анкетирования выявлены у 23 больных. Полученные ответы свидетельствуют о стабилизации положительного эффекта у 20 из них в течение 8-10 мес. За это время жалобы на плохое психоэмоциональное состояние, головные боли, боли в области сердца и внизу живота отутствовали; повышения АД не было, что может быть следствием достигнутого непосредственно после лечения улучшения эластичности сосудистой стенки и оттока крови. Трое пациенток отмечали ухудшение самочувствия и повышение АД через 2 - 2,5 мес. Поскольку, по данным РЭГ, у этих больных установили повышение ригидности сосудистой стенки и снижение пульсового кровенаполнения, устойчивость к проводимому лечению, видимо, определяется исходным значительным дефицитом кровоснабжения головного мозга, выраженными морфологическими изменениями сосудов, склерозом сосудистой стенки [ Зенков Л.Р. и Ронкин М.А., 1992 ]. Так как эти женщины были в ввозрасте 48 - 49 лет, артериальная гипертензия оказалась длительной (6-10 лет), цифры АД составили 179/108 мм рт. ст.,

масса тела превышала на 25 % должную, совокупность указанных клинических особенностей позволяет считать таких больных непо-казанными для интенсивной электроимпульсной терапии.

Таким образом, согласно проведеннму исследованию, при мягкой форме артериальной гипертензии интенсивное электроимпульсное воздействие приводит к снижению систолического и диа-столического АД, нормализации ЧСС, уменьшению и исчезновению болей, повышению психоэмоционального состояния. Гипотензивный эффект в определенной степени обусловлен тем, что примененный физиотерапевтический фактор положительно влияет на эрготропные отделы вегетативной нервной системы. Отсутствие достоверных динамических изменений всех изучаемых показателей гемоциркуляции в процессе и после курса плацебо - воздействий свидетельствуют о том, что лечебный эффект интенсивной электроимпульсной терапии обусловлен действием именно физического стимула ; наблюдаемое при плацебо-воздействиях кратковременное ослабление клинической симптоматики характеризует определенное, но не главенствующее значение психогенного компонента.

ВЫВОДЫ:

1.Для больных, страдающих артериальной гипертензией, через 1 мес после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы характерны гемодинамические расстройства в виде снижения пульсового кровенаполнения, венозного оттока, повышения сосудистого тонуса в головном мозге, верхних и нижних конечностях, в сосудистом бассейне малого таза.

2. При отсутствии восстановительного лечения указанные изменения мозгового кровообращения в полном объеме выявлены и через 4 мес после операции. В этот же период времени для женщин, принимавших курс интенсивной электроимпульсной терапии,

характерно повышение пульсового кровенаполнения ( у 89,2 % ), снижение тонуса артериол ( 75 %) и уменьшение межполушарной асимметрии (85,7%).

3.В результате интенсивной электроимпульсной терапии уже через 1,5 мес после операции были улучшены или значительно уменьшены исходные гемодинамические расстройства в головном мозге и в верхних конечностях, у 82,1 % обследованных повышено пульсовое кровенаполнение, у 60 % - улучшен венозный отток в сосудистом бассейне малого таза.

4. Вазотропное действие интенсивной электроимпульсной терапии обусловливает ее патогенетическую обоснованность и как следствие - клиническую эффективность. У 27 из 28 больных непосредственно после лечения достигнуто болеутоление, улучшение психоэмоционального состояния и снижение АД. Такие результаты продолжительны (8-10 мес) при исходном АД ниже 170/105 мм рт. ст. и менее стабильны (до 3 мес) при более высокой исходной артериальной гипертензии.

5.Показанием к интенсивной электроимпульсной терапии после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы является мягкая форма артериальной гипертензии. Более предпочтителен курс из 20 воздействий при ежедневном проведении 2 процедур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Применение интенсивной электроимпульсной терапии показано после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы больным с артериальной гипертензией ( мягкая форма ), в том числе у клинически отягощенного контингента с длительностью заболевания до 5 лет. Непоказанными для интенсивной электроимпульсной терапии являются женщины с длительностью заболева-

ния свыше 6 лет, АД более 170/105 мм рт. ст. и массой тела, на 25% превышающей должную.

Коррекцию гемодинамических расстройств после надвлага-лищной ампутации матки по поводу миомы с артериальной ги-пертензией можно осуществлять с помощью аппарата отечественного производства СЭМ - 02.

Технология и методика интенсивной электроимпульсной терапии. Положение пациентки - сидя в кресле в расслабленном состоянии. Краниальное электродное устройство расположить на голове таким образом, чтобы пара лобных электродов размещалась в зоне, включающей точки акупунктуры УВм(2), а теменных и затылочных электродов - соответственно Уб (2) и УВп (2). Зажимы отрицательной полярности подключать к дугам лобных и теменных электродов, положительной - к затылочной дуге. Положение переключателей: " Коммутатор" - 1, "Режим" - Нч / Вч ," Интенсивность" - ТА. Сила тока в каналах А и В - до появления ощущения легкой вибрации под электродами. Лечение ежедневное, воздействия проводить 2 раза в день в одно и то же время с перерывом не менее 1 ч. Курс - 20 процедур.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние трансцеребральных электроимпульсных воздействий на регионарную гемодинамику после хирургического лечения миомы матки. // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1997. - №3. - С. 8-13 (соавторы: В.М. Стругацкий, Ю.Д. Ландеховский, К.Н. Арсланяп и др.).

2. Миома матки: послеоперационная восстановительная физиотерапия. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Международный конгресс с курсом эндоскопии: Материалы.Под

ред. В.И. Кулакова и JI.B. Адамян. -М.: 1997, с. 228-229 (соавторы: К.Н. Арсланян, В.М. Стругацкий, JI.B. Адамян).