Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные подходы к лечению эмпиемы плевры

На правах рукописи

БАРИНОВ Олег Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

14.01.17-хирургия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 АВГ 7П1П

Санкт-Петербург *-и |и

2010

004608932

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор КОТИВ Богдан Николаевич доктор медицинских наук, профессор СИМБИРЦЕВ Андрей Семенович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЛЕВАШЕВ Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович доктор медицинских наук, профессор НАЗАРОВ Петр Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «ДО» октября 2010г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » июля 2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Эмпиема плевры является опасным осложнением воспалительных заболеваний легких, травм груди и оперативных вмешательств. За последнее десятилетие отмечается устойчивый рост заболеваемости острой пневмонией, которая в 4% случаев осложняется развитием эмпиемы плевры (Чучалии А.Г., 2009; Light R.W., 2006). Эмпиема плевры осложняет течение травм груди в 2,9-5,2%, ранений - 5,4-21,7% (Абакумов М.М., 2005; Беляев A.A., 2007; Бисенков J1.H., 2007; Багненко С.Ф., 2009). После операций по поводу рака легкого эмпиема плевры развивается в 2,5 - 6,5% случаях (Трахтенберг А.Х., 2000; Бисенков Л.Н., 2006), а после операций по поводу гнойно-деструктивных заболеваний - в 4,8 - 28,0% (Чепчерук Г.С., 1988; Шойхег Я.Н., 1996; Гатауллин Н.Г., 2003).

Основные трудности в лечении эмпиемы плевры возникают при нарушении способности легкого к расправлению и при бронхоплевральном сообщении (Ясногородский О.О. 2000; Гостищев В.К., 2005; Шойхет Я.Н. с со-авт., 2006). После выполнения резекции легкого или пневмонэктомии по поводу эмпиемы плевры осложнения развиваются у 6,4 - 29,5 % пациентов, а летальность достигает 30%, что диктует необходимость повышения эффективности малоинвазивных методов лечения (Путов Н.В. с соавт., 1988; Чепчерук Г.С, 1988; Гостищев В.К., 2005; Шойхет Я.Н., 2006).

Эффективность видеоторакоскопических операций при эмпиеме плевры подтверждена в многочисленных исследованиях. Однако остаются неизученными возможности комбинированного использования видеоторакоскопи-ческой санации и протеолитических ферментов.

Обширный арсенал методов позволяет устранить несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии, но вопросы по ведению плевральной полости после ликвидации свища остаются недостаточно освещенными.

В спектре возбудителей эмпиемы плевры увеличивается число полирезистентных штаммов (Гельфанд Б.Р., 2003). Чрезвычайно острой становится проблема рационального выбора препаратов для проведения стартовой терапии при эмпиеме плевры и локального мониторинга возбудителей госпитальных инфекций (Магомедов А.М., 2003; Плеханов А.Н., 2007).

Большинство воспалительных процессов, в том числе и в плевральной полости, вызывают индукцию эндогенного ИЛ-ip, но его уровня часто недостаточно для адекватной защиты от патогена (Кетлинский С.А., 1992; Варюшина Е.А., 2000). Мало изучены особенности реагирования иммунной системы и характер изменения клинической картины у больных эмпиемой плевры на фоне проведения терапии рекомбинантным ИЛ-1р.

Недостаточно изучены отдаленные результаты лечения больных эмпиемой плевры.

Представленные сведения диктуют необходимость совершенствования хирургической тактики, этиотропной и иммуностимулирующей терапии у больных эмпиемой плевры.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных эмпиемой плевры путем совершенствования хирургического пособия, антибактериальной и иммуностимулирующей терапии.

Задачи исследования

1. Разработать и оценить эффективность лечебно-диагностического алгоритма у больных эмпиемой плевры, основанного на определении степени ригидности и негерметичности легкого.

2. Уточнить показания к выполнению декортикации, плеврэктомии и резекции легкого у больных эмпиемой плевры наряду с малоинвазивными методами лечения.

3. Провести сравнительный анализ эффективности видеоторако-скопической санации плевральной полости, локальной протеолитической

терапии терридеказой и комбинации указанных методов у больных закрытой эмпиемой плевры.

4. Оценить эффективность использования видеоторакоскопии на различных этапах лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэк-томии.

5. Разработать схемы микробиологического мониторинга и дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с эмпиемой плевры.

6. Исследовать эффективность иммуностимулирующей терапии рекомби-нантным интерлейкином-1р в комплексном лечении эмпиемы плевры.

7. Изучить отдаленные результаты малоинвазивного лечения пациентов с помощью лучевых методов диагностики.

Научная новизна

Предложена методика оценки степени ригидности легкого, которая позволяет обоснованно подойти к выбору лечебной тактики у больных закрытой эмпиемой плевры.

Впервые для больных эмпиемой плевры разработан эффективный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на комплексной оценке степени ригидности и негерметичности легкого. Лечебные программы, реализованные на основе разработанного алгоритма, позволили свести к минимуму показания к выполнению оперативных вмешательств.

Показано, что наиболее эффективным методом санации плевральной полости у больных закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры является видеоторакоскопическая санация в комбинации с локальной протеолитической терапией терридеказой.

Дано научное обоснование эффективности использования видеотора-коскопической санации для удаления фибринозно-гнойных напластований и оценки качества санации плевральной полости перед удалением дренажа у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии.

Обоснована необходимость использования и показана высокая клиническая эффективность применения дифференцированных схем эмпирической антибактериальной терапии, учитывающих этиологию эмпиемы плевры, вне-или внутрибольничный характер происхождения инфекции, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Установлено, что необходимым условием эффективного проведения этиотропной терапии является дифференцированный микробиологический мониторинг с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.

Иммуностимулирующая терапия рекомбинантным интерлейкином-1р в комплексном лечении различных видов эмпиемы плевры демонстрирует высокую эффективность. Разработаны новые схемы комплексной терапии с использованием рекомбинантного интерлейкина-1р, позволившие существенно улучшить результаты лечения.

С помощью комплекса лучевых диагностических методов показано, что у больных эмпиемой плевры после ликвидации гнойного процесса малоинвазивны-ми методами лечения в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика остаточных воспалительных явлений. Разработана система наблюдения за пациентами, учитывающая особенности остаточных изменений в легочной паренхиме и плевральной полости в отдаленном периоде.

Практическая значимость

Применение лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности легкого, а также комбинированного использования видеоторакоскопической санации и локальной терапии протеолити-ческими ферментами, сократило частоту выполнения травматичных оперативных вмешательств с 9,6% до 2,2% и сроки пребывания в стационаре больных закрытой эмпиемой плевры с 29,3±3,1 до 22,8±0,8 сут (р<0,05).

Использование у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности и негерметичности легочной ткани, позволило уве-

личить частоту выздоровления с 85,2% до 96,9% и сократить длительность лечения с 44,5±3,4 до 33,3±3,2 сут (р<0,05).

Применение видеоторакоскопии с целью удаления фибринозно-гнойных напластований и для оценки завершенности качества санации плевральной полости в комплексе лечебных мероприятий у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии позволило уменьшить продолжительность лечения с 49,7±2,4 до 37,1±2,2 сут (р<0,05).

Применение разработанных схем эмпирической антибактериальной терапии при эмпиеме плевры создает предпосылки для более раннего купирования воспалительного процесса. Проведение дифференцированного микробиологического мониторинга возбудителей эмпиемы плевры позволяет в ранние сроки выявлять контаминацию госпитальными штаммами, а в дальнейшем - смену возбудителей инфекционного процесса.

На большом клиническом опыте показано, что проведение иммуностимулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-1 р в составе комплексного лечения приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса и развитию плевродеза в плевральной полости.

Разработаны программы динамического наблюдения за остаточными явлениями в легком и плевральной полости в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. При выборе лечебной тактики у больных эмпиемой плевры необходимо учитывать степень негерметичности и ригидности легкого, что позволяет объективно обосновать выбор метода санации плевральной полости, режима аспирации, показания к оперативному лечению.

2. Использование видеоторакоскопической санации в комбинации с протеолитическими ферментами является оптимальным способом санации плевральной полости у больных острой закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры.

3. Схемы стартовой эмпирической антибактериальной терапии основы-

ваются на этиологии эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничном характере происхождения инфекции, а также на наличии у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний. Микробиологический мониторинг следует проводить дифференцированно, с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.

4. Терапия рекомбинантным интерлейкином-lß у больных эмпиемой плевры оказывает иммуностимулирующий эффект и приводит к сокращению сроков купирования воспалительного процесса в плевральной полости и развития плевродеза.

5. После ликвидации гнойного процесса с помощью малоинвазивных методов лечения у больных эмпиемой плевры в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика резидуальных явлений. Выраженность фиброзных изменений в отдаленном периоде определяется их распространенностью на момент выздоровления.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения и выводы работы внедрены в практику в клинике госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, в отделении торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, в 442 Окружном военном клиническом госпитале. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии BMA им. С.М. Кирова.

Основные положения работы доложены и обсуждены на 6-й Российско -Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000); на 13-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); на 7-й международной конференции MAKMAX/ESCMID «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); на 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006); на 4-й Всероссийской кон-

ференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» (Ярославль, 2007); на 8-й специализированной выставке «Изделия и технологии двойного назначения. Диверсификациия ОПК» (Москва, 2007); на 8-м Северо-Балгийском конгрессе по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Получено одно авторское свидетельство на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком и 44 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 236 источников, из которых 147 отечественных и 89 иностранных.

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов лечения 426 больных эмпиемой плевры, находившихся в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и клинических базах с 1998 по 2009 годы. Среди наблюдавшихся больных было 386 мужчин и 40 женщин. Средний возраст пациентов составил 46,1±1,5 лет.

Контрольную группу составили 173 пациента, получавших традиционное лечение, основную - 253 больных, у которых изучалась эффективность внедряемых методов. Распределение больных в зависимости от этиологии эмпиемы плевры представлено в таблице 1.

Закрытая эмпиема плевры была у 138 больных основной и у 83 больных контрольной группы. Эмпиема плевры с бронхоплевральным сообщением была у 64 больных в основной и у 61 больного в контрольной группе. Эмпиема плевры после пневмонэктомии была у 51 больного основной и у 29 больных контрольной группы.

Таблица 1

Этиология эмпиемы плевры у обследуемых больных (п=426).

Этиология эмпиемы плевры Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%)

Пневмонии 106 (41,9) 66 (38,2)

Инфекционные деструкции легких 70 (27,6) 58 (33,5)

Травмы и ранения Ю (4,0) 9(5,2)

Операции (резекция легкого) 16(6,3) 11 (6,3)

Операции (пневмонэктомия) 51 (20,2) 29(16,8)

Всего 253 (100) 173 (100)

У больных основной группы д ля выбора метода санации, режима аспирации и определения показаний к выполнению оперативных вмешательств, наряду с общепринятыми критериями, нами использовалась оценка степени ригидности легкого. Ригидность легкого определяли во время рентгеноскопии при создании дозированного разряжения в плевральной полости. Определяли уменьшение длины горизонтального отрезка, проведенного между максимально удаленной от грудной стенки точкой края кодлабированного легкого и внутренней поверхностью ребер. Фиксировали позиции уменьшения размера остаточной полости: отсутствие полости, уменьшение размера полоста на %, на 'Л, на У< от исход ного и полностью ригидное легкое. Выделяли пять вариантов нарушения расправления легкого (степеней ригидности). Увеличение степени ригидности соответствовало более тяжелому нарушению способности легкого к расправлению (рис. 1).

Полное расправление

10 50 100 150 Разряжение (см вод.ст.)

-♦— 0 степень -В— 1 степень ■^А— 2 степень -О— 3 степень -Ж— 4 степень

Рисунок 1. Уменьшение размера плевральной полости в зависимости от создаваемого разряжения у пациентов с различной степенью ригидности легкого.

У пациентов контрольной группы с закрытой эмпиемой плевры (п=83) лечение проводилось по традиционному лечебному алгоритму, основными элементами которого являлись: дренирование плевральной полоста, санация растворами антисептиков, лизис фибринозно-гнойных напластований терридеказой и аспирация отделяемого из плевральной полости. В основной группе у больных закрытой эмпиемой плевры (п=138) лечебная тактика зависела от степени ригидности легкого (табл. 2).

Таблица2

Распределение больных закрытой эмпиемой плевры в основной группе по степени

ригидности легкого

Вид эмпиемы Степень ригидности Итого

0 1 И III IV

Ограниченная 8 15 8 2 1 34

Распространенная 14 43 16 4 1 78

Тотальная 2 21 3 - - 26

Всего 24 79 27 6 2 138

Выбор оптимального метода санации плевральной полости у больных закрытой распространенной и тотальной эмпиемой плевры с частично надушенной способностью легкого к расправлению (I - II степень ригидности легкого) представлял известную сложность. С это целью нами изучалась эффективность локальной протеолигаче-ской терапии (группа «ЛПТ»), видеоторакоскопии (группа «ВТС») и комбинации обоих методов (группа «ВТС с ЛИГ»). Пациентам группы «ЛПТ» (п=21) в плевральную полосп. в течение 6 дней вводили 200 - 400 ПЕ терридеказы. Пациентам группы «ВТС» (п=22) в течение 2-х суг плевральную полость промывали растворами антисептиков, а на 3-й сут под местной анестезией выполняли видеоторакоскопическую санацию плевральной полости. Для санации плевральной полости было использовано устройство, позволяющее измельчать фибринозные напластования без травмагизации подлежащих тканей (патент на полезную модель № 54158 от 27.06.2006 г.). Устройство представляет собой гильзу троакара и стержень с насадкой, на которой фиксированы силиконовые трубки в виде метелки. Пациентам группы «ВТС с ЛГП>> (п=22) проводилась ввдеоторакоскопическая санация так же, как и у пациентов группы «ВТС»,

но в течение первых 2-х суг до и 3-х сут после ВТС в плевральную полость вводили по 200 - 400 ГШ террвдеказы. Остальным пациентам с закрытой эмпиемой плевры проводилась ЛПТ.

У больных эмпиемой плевры с бронхоплезральным сообщением контрольной группы (п=61) при выборе лечебной тактики, наряду с характером деструктивного процесса в легком, учитывали интенсивность сброса воздуха. Степень негерметичности легкого определяли по методу Г.С. Чепчерука(1988).

В основной группе у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением (п=б4) выбор такгаки осуществлялся не только на основе фактора негерметичност, но и ригидности литого. Определение ригидности легкого выполнялось при разобщении просвета бронхов с внешней средой. Исходя из необходимости применения той или иней манипуляции дня расправления лихого при однотипных сочетаниях ригидности (Рг) и негерметичности (Нг), были сформированы лечебные программы (таблЗ).

Таблица 3

Распределение больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением основной

группы по степени негермегичности, ригидности легкого

Степень ригидности Степень негерметичности Итого

I II III IV

0 5* (А)** 7 (А) 2 (В) 1 (В) 15

1 3(В) 10 (В) 8 (С) 5 (С) 26

2 2 (С) 6 (С) 5(D) 3(D) 16

3 1(D) 1(D) 2(D) 1(D) 5

4 0(D) 1(D) 1(D) 0(D) 2

Всего 11 25 18 10 64

Примечание: * - количество больных; ** - буквами А, В, С, Б обозначены варианты лечебных программ.

Под нашим наблюдением находилось 88 больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии. У 44 из них была несостоятельность культи главного бронха. Лечение пациентов с бронхиальным свищом проводилось по методике, разработанной сотрудниками нашей клиники (Биходжин РШ, 2005; Лишенко В.В., 2009). У 30 больных несостоятельность культи главного бронха была устранена эндоско-

пическими методами. Оперативное вмешательство выполнено у 6 больных. Достигнуто закрытие свищей. У 8 пациентов (18,2%) вследствие рецидива опухолевого процесса свищи устранить не удалось, они были исключены из исследования. Характеристика методов лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэкгомии основной и контрольной групп приведена в таблице 4.

Таблица 4

Схема лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэкгомии

Этап лечения Контрольная группа, п=29 1-я основная группа, п=26 2-я основная группа, п=25

¡.Санация полости от фиб-ринозно гнойных напластований Локальная протеолити-ческая терапия. Качество санации определяли на основании клинико-лабораторных данных Санационная ВТС в сочетании с локальной протеолитической терапией. Качество санации определяли визуально во время диагностической ВТС

П.Закрытие остаточной полости Плевральные пункции Плевральные пункции Дополнительно проводилась терапия Бетапей-кином

Одной из задач исследования являлось повышение эффективности антибактериальной терапии у больных эмпиемой плевры. С целью обоснования необходимости применения дифференцированного подхода для эмпирической антибактериальной терапии проведен анализ первичного бактериологического обследования 118 больных контрольной группы. Пациентов, поступивших из поликлинического звена, относили в группу с внебольничной инфекцией (п=56). В другую группу относили больных, переведенных в клинику из других стационаров (п=62).

Проводилось изучение микробного спектра у пациентов с различными формами эмпиемы плевры. У 12 больных парапневмонической эмпиемой плевры и 6 больных пиопневмотораксом внебольничного происхождения имелись тяжелые сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (6 больных), декомпенсированный сахарный диабет (2), хроническая почечная недостаточность (1), цирроз печени (1), наркомания (2), дефицит массы тела более

30% (6). В группе больных с внутрибольничной эмпиемой плевры эти заболевания имелись у 13 пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика больных различными формами эмпиемы плевры (п=118)

Вид эмпиемы Вид инфекции (число больных)

Внебольничная (п=56) Внутрибольничная (п=62)

Без тяжелых сопутствующих заболеваний С тююглыми сопутствующими заболеваниями Без тяжелых сопутствующих заболеваний С ТЯЖЕЛЫМИ сог^ютуюшими заболеваниями

Парапневмоническая 25 12 15 6

Пиопневмоторакс 13 6 22 4

Послеоперационная - - 12 3

У пациентов контрольной группы эмпирическая терапия проводилась по традиционным схемам (Козлов P.C., 2009). У пациентов основной группы назначение препаратов осуществлялось по разработанным схемам.

Для определения влияния факторов риска на колонизацию госпитальными штаммами было обследовано 50 больных основной группы. Больные, у которых были выявлены госпитальные штаммы, вошли в 1-ю группу (п=16), остальные пациенты составили 2-ю группу (п=34). Анализировали факторы: возраст; уровень гемоглобина, лейкоцитов и лимфоцитов; ЛИИ; отсутствие легкого; наличие бронхоплевральной фистулы и тотальной эмпиемы плевры; пребывание в реанимации и проведение искусственной вентиляции легких; недостаточность питания средней или тяжелой степени; наличие тяжелой сопутствующей патологии или декомпенсации дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, нервной и эндокринной (сахарный диабет) систем. Для определения связи между выявлением колонизации госпитальными штаммами и факторами риска применялся логистический регрессионный анализ.

Контроль антибиотикочувствигельности возбудителей у пациентов контрольной группы выполнялся один раз в 5-7 суток, либо при отсутствии эффекта от про-

водимой терапии. У всех пациентов основной группы этиспропная терапия корригировалась по результатам микробиологического мониторинга.

Коррекция нарушенных функций органов и систем предусматривала дезинтоксикационную терапию, устранение волемических и электролитных нарушений, гемотрансфузионную терапию, нутриционную поддержку, анти-коагулянтную терапию и терапию сопутствующих заболеваний.

В основной группе с целью определения эффективности терапии ре-комбинантным интерлейкином-1р был проведен анализ результатов лечения 143 больных эмпиемой плевры. При помощи метода конвертов пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 71 больной, которым в дополнение к комплексному лечению проводили терапию рекомбинантным ин-терлейкином-1 р. Во 2-ю группу были включены 72 больных, у которых иммуностимулирующая терапия не проводилась (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика больных эмпиемой плевры 1-й и 2-й групп

Этиология эмпиемы 1-я группа, п=71 (получавшие Беталейкин) 2-я группа, п=72 (не получавшие Беталейкин)

Парапневмоническая 44 53

Инфекционные деструкции легких 19 12

Посттравматическая 3 3

Послеоперационная 5 4

Закрытая эмпиема была у 45 больных 1-й группы и у 52 - 2-й группы. Пиопневмоторакс был у 26 больных 1-й группы и у 20 - 2-й группы. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания.

Иммуностимулирующую терапию проводили препаратом Беталейкин (регистрационное удостоверение Р № 000222/01-2007), действующим компонентом, которого является рекомбинантный ИЛ-1р. Терапию проводили после санации плевральной полости. Беггалейкин вводили раз в сутки, подкожно в дозе 5 нг/кг

веса больного. Инъекции препарата осуществляли трехкратно через день. Для предупреждения гипертермии больные принимали 500 мг парацетамола за 15 минут до инъекции препарата.

Клинике-лабораторные показатели определялись при поступлении бального (1-й срок), перед введением Беталейкина (2-й срок), через сутки после введения препарата (3-й срок), после окончания курса Беталейкина (4-й срок). Пациентам группы сравнения обследование проводилось в 1-й, 2-й и 4-й сроки. Взятие проб в 4-й срок в этой группе осуществлялось через неделю после 2-го срока.

Эффективность терапии Беталейкином при закрытой эмпиеме плевры после пневмонэкгомии была изучена на основании результатов лечения 51 больного основной группы. Обследование больных проводилось совместно с сотрудником кафедры АР. Синенченко. С помощью метода конвертов пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (п=26) и 2-я (п=25). Пациентам, включенным во 2-ю группу, дополнительно после удаления дренажа из плевральной полости проводилась терапия Беталейкином. Препарат вводили подкожно в дозе 5 нг/кг массы тела один раз в сутки. Инъекции выполнялись на 1-й, 3-й, 5-й день после удаления дренажа. Исследование иммунного статуса проводили до введения Беталейкина (1-е сут лечения), на следующий день после первого введения Беталейкина (2-е сут) и после окончания курса терапии Беталейкином (7-е сут).

Отдаленные результаты изучены у 111 из 253 пациентов основной группы. Исследование выполнено совместно с рентгенологом О.Ю. Саенко. После выписки пациенты обследовались через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. У 80 больных изучали сроки резорбции плевральных напластований по данным рентгенографии. У 31 больного для детальной оценки остаточных изменений использовали рентгенографию, УЗИ и КТ. Для оценки чувствительности УЗИ и рентгенографии определяли относительную частоту положительных ответов в группе с истинной патологией (по данным КТ).

Выделение и идентификацию возбудителей осуществляли в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.85 г. Для индикации присутствия в

пробах неклостридиальных анаэробов использовали пробирочный метод (Добрынин В.М., 1999). Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам изучали диско-диффузионным методом.

Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуно-фармакологии ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» ФМБА РФ. Количество клеток, несущих СО маркеры, определяли в крови на проточном цитофлюориметре (Вескшап, Германия), используя моноклональные антитела (СаИад, Финляндия). Уровень провоспалигельных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 измеряли иммуноферменгаым методом с помощью тест-систем ООО «Цитокин» (Россия). Полученные результаты сравнивали с показателями 42 здоровых доноров. Изучение функциональной активности фагоцитарной системы осуществляли методом люминолзависимой хемшпоминесценции (ЛЗХЛ) с помощью мультисканирующего люминометра УюЮг-2 (Wallac, Финляндия). Изучали ЛЗХЛ, используя неспецифический индуктор «кислородного взрыва» - форбол-миристаг ацетат (ФМА) и специфический индуктор - опсонизированный зимозан, включающий окислительно-восстановительные процессы в клетке через рецепторы, опосредующие фагоцитарный процесс (Конусова В.Г., 2003).

Оценку эффективности лечения проводили, сравнивая в контрольные сроки клинические, лабораторные показатели активности воспалительной реакции, клеточного состава экссудата, продолжительности лечения и исходы заболевания.

Для статистической обработки данных применяли методики, рекомендуемые для медицинских исследований (Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования Результаты лечения больных закрытой эмпиемой плевры. В контрольной группе у пациентов с закрытой эмпиемой плевры продолжительность лечения составила 29,3±3,1 суг. Столь продолжительные сроки лечения были обусловлены медленным купированием воспалительного процесса. Клинически это выражалось в длительных сроках экссудации и мед ленной облитерации остаточных полостей.

Показаниями к декортикации и плеврэкгомии у пациентов контрольной группы считали продолжающееся выделение гноя, отсутствие расправления легкого и наличие массивных шварт, резко нарушающих функцию внешнего дыхания. У 8 (9,6%) больных были выполнены оперативные вмешательства Декортикация выполнена у 5 пациентов, резекция легкого - у 2 больных, плевропневмонэкгомия - у 1 больного. Осложнения развились у 4 больных. У 3 пациентов заболевание перешло в хроническую форму. Койко-день у оперированных больных составил от 38 до 60 сут.

У пациентов основной группы с закрытой эмпиемой плевры при 0 степени ригидности проводили аспирацию с разряжением 10 - 30 см вод. ст. Санация полости достигалась промыванием растворами антисептиков и двух-, трех кратным введением терридеказы. При I степени ригидности использовали аспирацию с разряжением подобранным при рентгеноскопическом контроле (до 150 см вод. ст.), которое позволяло полностью расправлять легкое. При II степени ригидности сразу расправить полностью легкое не удавалось даже при создании большого разряжения. Сначала устанавливали разряжение около 50 см вод. ст., что позволяло уменьшить объем полости эмпиемы. По мере восстановления воздушности легкого, разряжение увеличивали под рентгеноскопическим контролем до 200 см вод. ст.

У 65 пациентов с распространенной и тотальной закрытой эмпиемой плевры с I - II степенью ригидности легкого проводилось сравнение эффективности ЛПТ, ВТС и комбинации обоих методов для санации плевральной полости. Выздоровление достигнуто у всех пациентов. Количество лейкоцитов в крови, ЛИИ, объем и цитоз экссудата к 14-м сут у пациентов групп «ЛПТ» и «ВТС» достоверно не отличались. Толщина и общая протяженность шварты на момент выписки также достоверно не отличались. Д лительность лечения больных группы «ЛПТ» была 27,4±1,5 сут, а пациентов группы «ВТС» - 26,5±1,6 сут. У больных группы «ЛПТ с ВТС» указанные критерии были достоверно ниже, чем у пациентов групп «ЛПТ» и «ВТС», а продолжительность лечения сократилась до 20,5±1,4 сут (р<0,05).

При III - IV степени ригидности легкого у пациентов с ограниченной эмпиемой плевры (п=3) проводилось консервативное лечение, имевшее целью постепенную облитерацию полости.

У 5 пациентов с распространенной эмпиемой плевры в сочетании с III - IV степенью ригидности легких проведение консервативных мероприятий рассматривалось как предоперационная подготовка. К третьей неделе лечения явления гнойного воспаления в плевральной полости были купированы, но степень ригидности легкого уменьшалась незначительно. Наличие массивных и протяженных плевральных шварт, являвшихся причиной ригидности легкого III - IV степени, рассматривали как показание к оперативному вмешательству (декортикация и плеврэк-томия), а их сочетание с наличием грубых фиброзных изменений и больших остаточных полостей в легком - как показание к выполнению резекции легкого. Декортикация и плеврэкгомия была выполнена двум больным, а одному пациешу - в комбинации с резекцией легкого. У одного пациента заболевание перешло в хроническую форму. У двух пациентов имелись функциональные противопоказания к резекции легкого, поэтому было продолжено консервативное лечение вплоть до полной облитерации полости.

Удовлетворительные результаты достигнуты у 137 из 138 пациентов с закрытой эмпиемой плевры основной группы (99,3%). У одного больного заболевание перешло в хроническую форму. Продолжительность лечения больных составила 22,8±0,8 сут. На основании анализа результатов лечения бальных закрытой эмпиемой плевры был разработан лечебно-диагностический алгоритм (табл.7).

Результаты лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом

В контрольной группе выздоровление было достигнуто у 52 пациентов (85,2%) с эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом. У12 (19,7%) пациентов были выполнены оперативные вмешательства Пневмонэкгомия выполнена 8 больным, резекция легкого - 4 больным. Выздоровление после операции было достигнуто у 8 больных, умерло двое пациентов, а у двоих заболевание перешло в хроническую форму. Продолжительность лечения больных после оперативного лечения

колебалась от 44 до 82 сут. В целом по группе переход заболевания в хроническую форму отмечен у 7 больных (11,5%). Умерло двое пациентов (3,3%). Продолжительность лечения составила 44,5±3,4 сут.

Таблица 7

Алгоритм лечения больных закрытой эмпиемой плевры

Степень ригидности Режим аспирации Режим санации Показания к оперативным вмешательствам

0 Проводится с разряжением 10-30 см вод. ст. Промывание антисептиками. 2-3 кратное введение терридеказы Не показано

I Разряжение до 150 см вод. ст., подбирается во время рентгеноскопии Ограниченная эмпиема - ЛПТ. Тотальная и распространенная эмпиема - ВТС в комбинации с ЛПТ Не показано

11 Первоначально разряжение 50 см вод. ст., по мере восстановления воздушности легкого, разряжение увеличивается до 200 см вод. ст. и проводится непрерывно Ограниченная эмпиема -ЛПТ. Тотальная и распространенная эмпиема- ВТС в комбинации с ЛПТ Массивные плевральные шварты более 1,5 см на протяжении более 3 - 4 ребер, резко нарушающие функцию внешнего дыхания, при функциональной переносимости операции

III Такой же Проводится ЛПТ Оперативное вмешательство показано при тотальной и распространенной эмпиеме после купирования явлений гнойного процесса

IV

У больных основной группы эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением лечение осуществлялось по разработанным программам.

Вариант лечебной программы «А» был применен у 12 пациентов, у которых способность легкого к расправлению не была нарушена, а имевшийся небольшой сброс воздуха не препятствовал расправлению легкого при аспирации (Рг 0; Нг III). Больным на фоне базового лечебного комплекса проводилась аспирация с разряжением 10 - 30 см вод. ст.

Вариант лечебной программы «В» был использован у 16 пациентов, у которых отмечался массивный сброс воздуха при сохраненной способности легкого к полному расправлению (Рг 0; Нг ШЧ\7), либо наблюдалась начальная степень ригидности легкого в сочетании с небольшим сбросом воздуха (Рг I; Нг III). Проводили аспирацию с «опережением». При рентгеноскопии подбирали разряжение (до 200 см вод. ст.), которое позволяло полностью расправлять легкое, несмотря на имеющийся сброс воздуха.

Вариант лечебной программы «С» был применен у 21 пациента У13 пациентов был массивный сброс воздуха (Нг Ш-1У) в сочетании с I степенью ригидности легкого, а у 8-ми несмотря на небольшой сброс воздуха (Нг 1-11), была II степень ри-щцносга легкого, В первые 2-3 суг проводили пассивное дренирование плевральной полости в расчете на выпадение фибрина и гермегазашпо (или уменьшение) дефекта в легком. Затем начинали чередовать пассивное дренирование и аспирацию при разряжении 5 -10 см вод. ст., постепенно увеличивая разряжение до 20 - 30 см вод. ст. под контролем рентгеноскопии. Подбирали разряжение, при котором легкое начинало расправляться, но сброс воздуха не увеличивался. К 7-1+мсут по мере купироваг ния воспалительного процесса у всех больных отмечалось уменьшение степени ригидности и негерметичности легкого. У10 из 21 больного к 14-м суг лечения удалось расправить лепсое. Еще у 9-ти больных (Рг I; Нг 1-Й), несмотря на сброс воздуха, при аспирации легкое расправлялось. В таких случаях проводилась постоянная аспирация с «опережением». Разряжение подбиралось при рентгеноскопическом контроле. У двух больных (Рг I; Нг Ш) сохранялся массивный сброс воздуха в сочетании с небольшой степенью ригидности легкого. После купирования воспалительного процесса этим пациентам была выполнена временная эндобронхиальная окклюзия, позво-

лившая добиться расправления легкого.

Вариант лечебной программы «О» был разработан для наиболее тяжелых сочетаний ригидности и негерметичности легкого. У 8-ми больных была II степень ригидности легкого в сочетании с массивным сбросом воздуха (Нг Ш-1У). У 7-ми пациентов способность легкого к расправлению была резко или полностью нарушена (Рг Ш-1У). У 9-ти пациентов с ограниченным характером пиопневмото-ракса было продолжено консервативное лечение, имевшее целью постепенную облитерацию полости. Аспирацию использовали, когда сохранялась способность легкого хотя бы к частичному расправлению.

При тотальном пиопневмотораксе (п=6) пациентов готовили к оперативному вмешательству. Для детальной оценки причин, вызвавших развитие ригидного легкого, выполняли КТ с одновременной аспирацией. Исследование выполняли при поступлении и на 14-е сут. лечения. У 3-х больных в связи со стойким коллапсом легкого (1П—IV степень ригидности), наличием грубых фиброзных изменений и больших остаточных полостей в легком после купирования острого гнойного процесса была выполнена пневмонэктомия, У 3-х больных (Рг II; Нг Ш-Р/) имелись противопоказания к операции. Этим больным проводились лечебные мероприятия по программе «С». В результате у одного больного достигнуто выздоровление, а двое бьши выписаны с дренажом (табл.8).

Таблица 8

Результаты лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным

сообщением в основной группе, п=64

Показатель Вариант лечебной программы Всего, п=64

А,п=12 В,п=16 С, п=21 О,п=15

Сроки расправления легкого, сут. 1,2±0,2 2,3±1,1 13,4±3,4 21,6±9,1 9,6±3,2

Сроки прекращения сброса воздуха, сут. 6,3±1,1 )4,1±3,1 21,0±4,9 г40,0±6,8 21,2±3,9

Койко-день, сут. 19,5±2,3 1 [26,4±3,3 37,6±3,8 45,8±6,7 33,3±3,2

Выздоровление, п 12 |7б ^ 21 13 62

Хронизация процесса, п - - - 2 2

На основании комплексной оценки ригидности и негерметичности легкого был разработан алгоритм лечения больных эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (табл. 9).

Таблица 9

Алгоритм лечения больных эмпиемой плевры с бронхогшевральным свищом

Вариант лечебной программы Режим аспирации Режим санации Показания к операции

«А»(РгОи Hrl-IIcr) Разряжение 10-30 см вод. ст. Промывание антисептиками Не показано

«В» (Рг 0 и Нг III— ГУстили Рг I и Нг I-1I ст) Разряжение до 150 см вод. ст., подбирается при рентгеноскопии Промывание проводится небольшими фракциями, не допуская аспирации и перепадов внутриплев-раль-ного давления. Фибринолитиче-ская терапия показана при наличии секвестров и выделении фибринозных свертков Не показано

«С» (Рг I и Нг III—IV ст. или Рг II и Нг I—II ст.) Первые 2-3 суг проводится пассивное дренирование, затем чередование с аспирацией (5-10 см вод. ст.). Через несколько суток разряжение повышается до 2030 см вод. ст., при этом сброс воздуха не должен увеличиваться. После купирования воспалительного процесса проводится постоянная аспирация с «опережением». Эндобронхиальная окклюзия проводится при сохранении массивного сброса воздуха Проводится только при неэффективности консер-ватив- ного лечения

«D» (Рг II и Нг III-IVct. или Рг III-IV и Нг I-IVct.) При ограниченном пио-пневмотораксе режим аспирации такой же, как и при варианте «С». При тотальном пиопневмотораксе- пассивное дренирование Показано при тотальной и распространенной эмпиеме

Результаты лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэкгомии Выявлено преимущество комбинированного использования видеотора-коскопической санации и ЛПТ терридеказой для санации плевральной по-

лосга при закрытой эмпиеме плевры после пневмонэктомии. К 14-м суткам лечения у больных основной группы объем и цитоз экссудата, ЛИИ были достоверно ниже, чем у пациентов в контрольной группе.

У 35 пациентов основной группы (68,6%) во время диагностической торакоскопии, выполненной после завершения санации полости, были выявлены скопления фибрина, которые могли являться причиной рецидива гнойного процесса. Напластования были удалены во время торакоскопии. В послеоперационном периоде пациентам одно- двухкратно вводилась терридека-за.

В 1 -й основной группе (пациенты, не получавшие Беталейкин) у 9 из 26 больных (34,6%) после удаления дренажной трубки отмечалось ухудшение клинико-лабораторных показателей, потребовавшее повторных эвакуаций всего экссудата у 9 больных. Отсутствие видимых причин, поддерживающих воспалительный процесс, диктовало необходимость изучения механизмов иммунных нарушений у данных больных. Выздоровление было достигнуто у 24 больных (92,3%), у 2 пациентов заболевание перешло в хроническую форму.

У пациентов контрольной группы после удаления дренажа чаще обострялся гнойный процесс (р<0,05). Повторные эвакуации всего экссудата потребовались у 18 из 29 пациентов (62,1%). Выздоровление было достигнуто у 23 из 29 больных (79,3%), у 6 пациентов заболевание перешло в хроническую форму. Продолжительность первого этапа лечения составила у больных контрольной группы 20,7±1,0 сут и 14,6±0,6 сут у больных основной группы (р<0,05). Продолжительность второго этапа у больных контрольной группы составила 29,0±2,0 сут и 23,0±1,4 сут у больных первой основной группы (р<0,05). Общая продолжительность лечения составила у больных контрольной группы 49,7±2,4 сут и 37,1±2,2 сут - у больных первой основной группы (р<0,05).

Таким образом, у больных закрытой эмпиемой плевры после дрениро-

вания следует проводить санацию плевральной полости, сочетая ЛПТ и ви-деоторакоскопическую санацию. Завершенность санации следует оценивать во время диагностической видеоторакоскопии. При выявлении локальных фибринозных напластований необходимо продолжить введение терридеказы. Перед удалением дренажа плевральную полость следует полностью заполнить изотоническим раствором хлорида натрия. В последующем необходимы ежедневные плевральные пункции для контроля состава экссудата и насыщения его антибактериальным препаратом.

Эмпирическая антибактериальная терапия у больных эмпиемой плевры У пациентов с внебольничной парапневмонической эмпиемой плевры при поступлении чаще выделялись грамположительные бактерии (ГПБ), чем у больных пиопневмотораксом (р<0,05), тогда как у пациентов с пиопневмотораксом чаще встречались анаэробные бактерии (р<0,05).

У больных парапневмонической эмпиемой плевры без сопутствующих заболеваний выделялись только штаммы S. aureus, Streptococcus spp., Н. influenzae и анаэробные бактерии. В то же время у больных парапневмонической эмпиемой плевры, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, и у больных пиопневмотораксом спектр возбудителей был сходен и не имел существенных различий. В нем, кроме анаэробных бактерий, стафилококков и стрептококков, отмечалось присутствие штаммов К. pneumoniae, Р. aeruginosa, Е. coli, Е. cloacae и Serratia spp. Сравнение спектра возбудителей у пациентов с пиопневмотораксом в зависимости от наличия или отсутствия тяжелых сопутствующих заболеваний не выявило в нем различий.

Среди выделенных ГПБ от больных парапневмонической эмпиемой плевры без сопутствующих заболеваний не отмечалось случаев резистентности к амоксициллину/клавуланату, ванкомицину, линкосамидам, цефазолину, цефепиму. Выделенные штаммы Н. influenzae были чувствительны к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, карбапенемам, цефалоспоринам III -IV поколений, ципрофлоксацину.

ГПБ, выделенные от больных парапневмонической эмпиемой плевры с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и больных пиопневмотораксом (вне зависимости от наличия тяжелых сопутствующих заболеваний), были чувствительны к амоксициллину/клавуланату, имипенему, ванкомицину. Все выделенные ГОБ были чувствительны к ципрофлоксацину, цефтазидиму, цефепиму, карбапенемам и амикацину.

При всех видах эмпиемы плевры внутрибольничного происхождения преобладали ГОБ. Отличий в спектре возбудителей по признаку наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний при внутрибольничной эмпиеме выявлено не было. Сравнение спектра возбудителей внутрибольничной эмпиемы плевры разных видов не выявило различий, за исключением тенденции к преобладанию НГОБ и энтеробактерий при пиопневмотораксе и послеоперационной эмпиеме (р>0,05).

У больных с внутрибольничной инфекцией все выделенные ГПБ были чувствительны к ванкомицину. Наиболее высокая чувствительность у ГОБ была к имипенему и меропенему (62% и 74% чувствительных штаммов).

Анализ результатов бактериологического обследования больных эмпиемой плевры вне- и внутрибольничного происхождения показал, что у больных с внутрибольничной инфекцией преобладали аэробные ГОБ (р<0,05), а при внебольничной инфекции - анаэробные бактерии и аэробные ГПБ (р<0,05). При этом среди ГОБ от больных с внебольничной инфекцией чаще выделялись энтеробактерии, а от пациентов с внутрибольничной инфекцией - НГОБ (р<0,05).

С учетом выявленных особенностей были составлены схемы дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии (рис. 2).

Наиболее частые возбудители: Streptococcus spp. S. aureus. Возможные возбудители анаэробы, Н. influenzae Наиболее частые возбудители: анаэробы, S.aureus, Streptococcus spp., К. pneumoniae Возможные возбудители: E./aecalis, эягеробакгерии (F.. coli, P.mirabilis, Serratia spp., Enterobacter spp.), P. aeruginosa

Препарат выбора: линкосамид + цефал оспорил Ш Препарат выбора: амоксишшшн/ клавуланат + амикацин

Альтернативная схема: линкосамид + ципрофлоксацин Альтернативная схема: цефепим+ метронвдазол; цефтазидим+ линкосамид; имипенем

Рисунок 2. Схема проведения эмпирической антибактериальной терапии эмпиемы плевры в случае внебольничной инфекции

Полученные данные не выявили существенных различий в микробном спектре в зависимости от вида эмпиемы, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний при внутрибольничной этиологии эмпиемы плевры. У пациентов с внутрибольничной этиологией эмпиемы плевры отмечалась избирательная чувствительность к антибиотикам, что позволило применять единую схему стартовой эмпирической антибактериальной терапии (рис. 3).

Дня оценки практической значимости разработанных мероприятий сравнивалась эффективность эмпирической антибактериальной терапии в основной и контрольной группах. Отбор пациентов проводился по принципу парных признаков с учетом характера, тяжести основной и сопутствующей патологии, а также однотипности проводимого лечения в течение первых 3-х сут.

Рисунок 3. Схема проведения стартовой антибактериальной терапии эмпие-

мы плевры в случае внутрибольничной инфекции

У больных основной группы к четвертым суткам отмечено достоверное снижение максимальной температуры тела, количества лейкоцитов периферической крови (р<0,05). У пациентов контрольной группы имелась лишь тенденция к улучшению показателей. В контрольный срок уровень лейкоцитов у больных основной группы был ниже, чем у больных контрольной труппы (р<0,05).

Микробиологический мониторинг пациентов При поступлении в стационар от 50 больных основной группы было выделено 75 штаммов возбудителей. Доля НГОБ составила 26,7%, энтеробактерий -22,7%, ГПБ - 30,7%, анаэробных бактерий - 20%. К 14-м сут пребывания в стационаре от этих же больных было выделено 86 штаммов возбудителей, при этом анаэробы обнаружены не были, а доля НГОБ увеличилась до 43% преимущественно за счет штаммов Р. aeruginosa (р<0,05). За период наблюдения госпитальные штаммы были выделены у 16 больных с эмпиемой плевры (32%), при этом у 10 больных произошла повторная смена возбудителей. Колонизация госпитальными штаммами происходила с 3-х по 11-е сутки, достигая максимума к 5 - 7-м сут.

Установлено, что колонизация госпитальными штаммами достоверно чаще происходила у пациентов, имеющих ряд факторов риска. Наиболее информативными из них являлись: тотальная эмпиема плевры, бронхоплев-ральная фистула, недостаточность питания II - III степени.

Предложена схема по проведению микробиологического мониторинга пациентов. Больным, не имеющим факторов риска колонизации госпитальными штаммами, микробиологическое исследование необходимо проводить в режиме скрининга 1 раз в 7 дней. Больным, имеющим указанные факторы, эти исследования следует проводить каждые 72 ч до стабилизации состояния.

Эффективность применения Беталейкина у больных эмпиемой плевры

Для изучения эффективности терапии рекомбинантным интерлейки-ном-lß (Беталейкином) проводилось обследование 143 пациентов. Больным 1-й группы (п=71) проводили терапию Беталейкином. Во 2-й группе (п=72) иммуностимулирующая терапия не проводилась.

При первом исследовании у пациентов определялись клиншсо-лабораторные признаки активного гнойного процесса. Ко 2-му контрольному сроку у больных обеих групп было отмечено снижение лейкоцитоза, количества гнойного отделяемого из плевральной полости и лейкоцитарного индекса интоксикации. Несмотря на положительную клиническую динамику, цитоз плеврального экссудата превышал уровень 10х 109/л.

После введения Беталейкина (3-й срок) у больных 1-й группы отмечалось уменьшение объема экссудации из плевральной полости со 150 [100; 300] мл до 30 [10; 50] мл в сутки (р<0,05).

После окончания курса рекомбинантного интерлейкина-lß (4-й срок) у пациентов 1-й группы объем отделяемого по дренажам сократился до 10 [0; 20,0] мл/сут., в то время как у пациентов 2-й (контрольной) группы объем экссудации снижался незначительно. У пациентов 1-й группы происходило достоверное снижение цитоза экссудата, что клинически соответствовало серозному характеру экссудата. У пациентов 2-й группы цитоз экссу-

дата не изменялся, по дренажам продолжал выделяться серозно-гнойный экссудат. К 4-му контрольному сроку ЛИИ и количество лейкоцитов крови у больных 1-й группы были ниже по сравнению с показателями больных во 2-й группе (р<0,05).

Выздоровление было достигнуто у всех пациентов 1-й группы и у 70 из 72 пациентов 2-й группы. Расправление легкого и формирование плевродеза у пациентов, получавших рекомбинантный интерлейкин-1р, происходило на 7-8 сут быстрее, чем у пациентов группы сравнения. Сроки прекращения экссудации составили в 1-й группе 17,4±2,0 сут, а во 2-й группе - 25,1±2,7 сут (р<0,05). Сроки облитерации полости составили: в 1-й группе 22,3±1,8 сут, а во 2-й группе - 30,5±3,3 сут (р<0,05). Койко-день в 1-й группе составил 23,0±1,6 сут, а во 2-й группе - 31,0±2,9 сут (р<0,05).

При сравнении показателей иммунного статуса у пациентов 1-й группы с аналогичными показателями 2-й группы в 1-й и 2-й контрольные сроки достоверных различий не отмечено.

При поступлении в стационар у больных 1-й группы на фоне лейкоцитоза отмечалось достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов. Абсолютное содержание лимфоцитов имело тенденцию к снижению относительно нормальных значений. Была выявлена тенденция к снижению относительного и абсолютного содержания СШ и СЕ)4 субпопуляций лимфоцитов и иммунорегу-ляторного индекса. Напротив, содержание Т-киллеров, натуральных киллерных клеток н клеток, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2, в абсолютном и процентном выражении имело тенденцию к повышению.

Спонтанная и индуцированная продукция ИЛ-1р была достоверно снижена в сравнении с нормальными значениями. У 51 из 71 пациентов (71,8%) отмечалось снижение уровня индуцированной продукции ИЛ-10 ниже нормального значения и только у 21 больного (29,6%) этот показатель соответствовал нормальному или был незначительно повышен.

При поступлении у больных эмпиемой плевры отмечалось нарушение

функциональной активности лейкоцитов. Уровень спонтанной и индуцированной люминолзависимой хемолюминисценции лейкоцитов (ЛЗХЛ) цельной крови был очень высокий у всех пациентов. ФМА индуцированная ЛЗХЛ составила 54,5 [38,5; 101,8] имп./сек, а 03 индуцированная ЛЗХЛ 124,9 [73,9; 179,0] импУсек, что достоверно превышало соответствующие значения у практически здоровых лиц.

Ко 2-му контрольному сроку на фоне купирования гнойного процесса отмечалась тенденция к увеличению относительного содержания лимфоцитов. При этом количество лимфоцитов, абсолютное и относительное содержание CD3, CD4, CD8 субпопуляций лимфоцитов не изменялось. Содержание натуральных киллерных клеток и клеток, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2, В-лимфоцитов в абсолютном и процентном выражении было незначительно повышено.

Показатели спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-ip имели тенденцию к увеличению по сравнению с предыдущим исследованием, но оставались достоверно более низкими относительно нормальных значений.

Сохранялись нарушения функциональной активности лейкоцитов. Спонтанная ЛЗХЛ нейтрофилов на момент 2-го исследования имела тенденцию к снижению, но оставалась достоверно высокой по сравнению с нормой. Показатели индуцированной ЛЗХЛ цельной крови достоверно уменьшались, но их уровень достоверно превышал нормальные значения.

После введения Беталейкина (3-й срок) у пациентов 1-й группы отмечена тенденция к увеличению количества лейкоцитов. Отмечалось достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов. Происходило достоверное увеличение уровня спонтанной продукции ИЛ-1(3 по сравнению со 2-м сроком исследования. Уровень индуцированной продукции ИЛ-ip также достоверно увеличивался. Происходило резкое увеличение функциональной активности нейтрофилов. На момент 3-го исследования ФМА индуцированная ЛЗХЛ цельной крови достоверно повышалась с 40,9 [20,7; 60,1] до 56,4 [30,8; 71,8] имп./сек (р<0,05), а 03 индуцированная ЛЗХЛ - с 70,3[58,2; 110,8] до 98,2

[53,3; 177,8] импУсек (р<0,05). У 60 из 71 (84,5%) больных в ответ на введение препарата повышался уровень индуцированной ЛЗХЛ.

До введения Беталейкина при исследовании хемилюминесцентной реакции клеток плеврального экссудата у всех больных отмечен высокий уровень спонтанной реакции (135,6 [48,6; 465,5] имп./сек), что отражало интенсивность фоновой фагоцитарной реакции клеток. Добавление к клеткам индукторов фагоцитарной реакции позволило оценить их функциональную активность: окислительно-восстановительный потенциал и экспрессию рецепторов. До начала лечения Беталейкином у 60% больных эмпиемой плевры хемилюминесцентная реакция в ответ на 03 была ниже, чем на ФМА. Индекс отношения ответа на 03 к ответу на ФМА был менее 1,0, что указывало на снижение фагоцитарной функции клеток в очаге воспаления. К 3-му контрольному сроку индекс повышался выше 1,0 в большинстве наблюдений, что свидетельствовало о повышении фагоцитарной активности клеток.

После окончания терапии Беталейкином отмечалась тенденция к снижению уровня лейкоцитов до нормальных значений. Напротив, относительное и абсолютное содержание лимфоцитов возрастало до уровня или было выше нормальных значений. Среди других показателей иммунограммы достоверных различий по сравнению с предыдущим сроком не выявлено. Уровень спонтанной и индуцированной продукции 1Ь-1р оставался на прежнем уровне.

К 4-му сроку уровень спонтанной ЛЗХЛ снижался, по сравнению с 3-м сроком, до нормальных значений. Отмечалось достоверное снижение уровня индуцированной ЛЗХЛ.

На момент 4-го контрольного срока выявлены достоверные различия в количестве лейкоцитов, абсолютном и относительном содержании лимфоцитов, абсолютном содержании Т-лимфоцитов между сравниваемыми группами. Выявленные различия указывали на более благоприятную динамику течения воспалительного процесса у больных 1-й группы. У пациентов 2-й

группы на момент 4-го контрольного срока отмечен достоверно более низкий уровень индуцированной продукции 1Ь-1р, а также достоверно более высокий уровень индуцированной ЛЗХЛ крови, что указывало на продолжение активного воспалительного процесса.

Эффективность применения Беталейкина у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии У пациентов с закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии, получавших Беталейкин (см. табл. 4), отмечалась выраженная положительная динамика течения заболевания. На 7-е сутки лечения количество лейкоцитов крови и ЛИИ были достоверно более низкими, чем у группы сравнения. Цитоз экссудата снижался, а относительное содержание в нем лимфоцитов увеличивалось.

Выздоровление было достигнуто у 24 из 26 больных группы сравнения, у 2 пациентов заболевание перешло в хроническую форму. У всех больных, получавших Беталейкин, было достигнуто выздоровление. Продолжительность второго этапа лечения (закрытие остаточной полости) у пациентов, получавших Беталейкин, составила 14,1±0,9 сут, а у больных в группе сравнения - 27,4±1,3 сут (р<0,05).

Иммунный статус больных перед введением Беталейкина соответствовал вторичному индуцированному иммунодефицитому состоянию. Выявлено достоверное снижение способности клеток крови к продукции 1Ь-1р. Спонтанная, ФМА и зимозан-индуцированная хемшпоминисценция цельной крови была незначительно повышена. Относительно невысокие показатели хемшпоминисцен-ции при тяжелом воспалительном процессе указывали на низкую функциональную активность лейкоцитов.

После первого введения Беталейкина отмечалось увеличение количества лейкоцитов крови и относительного содержания лимфоцитов по сравнению с предыдущим сроком. Происходило достоверное увеличение продукции 1Ь-1р, индуцированной хемилюминисценции лейкоцитов, что свидетельствовало об увеличении их фагоцитарной активности.

После окончания терапии Беталейкином отмечено достоверное повышение абсолютного и относительного содержания общего числа лимфоцитов периферической крови. Наблюдалось увеличение спонтанной и индуцированной продукции клетками крови 1Ь-1р. Уровень индуцированной ХЛМЛ снижался. У пациентов группы сравнения достоверная позитивная динамика указанных показателей не отмечалась.

Отдаленные результаты исследования

По данным рентгенографии, из 80 пациентов полная резорбция плевральных напластований в течение первых 3 мес. наблюдения была отмечена у 14 пациентов (17,5%), у 21(26,2%) - в течение 6 мес., у 39 (48,7%) - к концу 1-го года и у 3 больных (3,8%) - через два года после выписки из стационара. У 3 больных (3,8%) сохранялись плевральные напластования, но их толщина уменьшилась. Случаев рецидива гнойного процесса и плеврогенного цирроза легкого не отмечалось.

Рентгенография не позволяла точно оценить характер остаточных изменений. У 31 больного резидуальные явления изучались с помощью комплекса лучевых диагностических методов,

Пневмофиброзные изменения при выписке имели место у 26 больных, а на момент окончания наблюдения - у 15. Распространения фиброзного процесса на близлежащие участки легочной паренхимы не наблюдалось. Максимальная редукция пневмофиброзных изменений происходила в срок от 3 до 6 мес.

Для исходов пневмофиброзных изменений имело значение не только количество сегментов, вовлеченных в воспалительный процесс, но также и плотность рубцовых изменений, и уменьшение объема пораженного сегмента. В 5 наблюдениях, когда объем сегмента был уменьшен более чем на 1/3 с развитием в нем ателектаза, через год после выписки из стационара в пораженных участках легкого происходило формирование единичных бронхоэк-тазов. У пациентов с менее выраженными остаточными изменениями отмечалась благоприятная динамика репаративных процессов.

Плевральные шварты были у 31 больного. К окончанию срока наблюдения у 7 больных шварты не определялись, а у 19 пациентов толщина шварты не превышала 0,5 см. Процесс резорбции происходил равномерно в течение всего срока наблюдения. У 5 больных на момент выписки толщина шварты превышала 1,5 см, а протяженность колебалась от 3-х до 4-х ребер. Через 2 года у этих больных толщина шварты была от 0,7 до 1,4 см, а ее протяженность сократилась незначительно. Отмечалось постепенное снижение высоты гемиторакса на стороне поражения. Случаев распространения фиброзного процесса в легкое и межреберья не наблюдалось.

Чувствительность рентгенографического метода при выписке составляла 100%, а к окончанию наблюдения - 51%. Чувствительность УЗИ составила в первые три месяца 100%, к концу наблюдения - 27%.

По данным КТ, после перенесенного воспалительного процесса утолщение стенки бронхов отмечено у 7 пациентов, деформация стенок бронхов -у 13 больных, бронхоэктазы не были выявлены. К концу наблюдения утолщение стенок бронхов сохранялось у 4 больных, деформация стенок - у 8 больных. Единичные бронхоэктазы без клинических проявлений на месте длительно существовавших бронхиальных фистул или участков карнифика-ции легкого выявлены у 5 больных.

Факторами риска, определявшими наличие остаточных изменений в отдаленном периоде, были поражение нескольких сегментов легкого с уменьшением объема более чем на 1/3 и развитием ателектаза, толщина плевральной шварты более 1,5 см и протяженность более 3 межреберий. Когда остаточные изменения при выписке из стационара носили менее выраженный характер, в отдаленном периоде происходила практически полная резорбция пневмофиброзных изменений и плевральных напластований, а развития бронхоэктазов не наблюдалось. Для наблюдения за больными эмпиемой плевры после выписки из стационара была предложена схема мониторинга остаточных явлений (табл. 10).

Таблица 10

Схема мониторинга остаточных изменений

Факторы риска* Метод исследования Сроки исследования (мес.)

1 3 6 12 24

Имеются + + +

КТ + +

УЗИ +

Отсутствуют + + +

КТ +

УЗИ +

Примечание: * - факторы, определяющие наличие остаточных изменений в легочной ткани и плевральной полости в отдаленном периоде (12 - 24 мес.)

Выводы:

1. При выборе лечебной тактики у больных эмпиемой плевры необходимо учитывать степень ригидности и негерметичности легкого. Программы лечения, основанные на оценке этих показателей, позволяют достичь выздоровления у 96,9% больных и свести к минимуму необходимость выполнения оперативных вмешательств.

2. Больным распространенной и тотальной эмпиемой плевры с резко или полностью нарушенной способностью легкого к расправлению, в том числе с бронхоплевральной фистулой и массивным сбросом воздуха, показано выполнение традиционных оперативных вмешательств.

3. Оптимальной методикой санации плевральной полости у больных закрытой эмпиемой плевры является видеоторакоскопическая санация в комбинации с локальной протеолитической терапией.

4. Использование видеоторакоскопии в комплексе мероприятий у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии повышает эффективность лечения и сокращает его продолжительность,

5. Дифференцированная эмпирическая антибактериальная терапия, учитывающая этиологию эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничный характер происхождения инфекции и наличие тяжелых сопутствующих заболева-

ний у больного, создает условия для более раннего купирования воспалительного процесса.

6. Высокий риск колонизации госпитальными штаммами имеется у пациентов с тотальной эмпиемой плевры, бронхоплевральной фистулой и недостаточностью питания II - III степени. Эти факторы необходимо учитывать при микробиологическом мониторинге.

7. Основанием для системного применения рекомбинантного интерлей-кина-lß в лечении больных эмпиемой плевры различного генеза следует считать низкую продукцию ИЛ-lß и наличие признаков несостоятельности иммунной системы.

8. Терапия рекомбинантным интерлейкином-lß у больных эмпиемой плевры обладает стимулирующим эффектом на функции иммунной системы, особенно в отношении функциональной активности нейтрофилов, что позволяет в ранние сроки ликвидировать воспалительный процесс в плевральной полости и достичь развития плевродеза.

9. После ликвидации гнойного процесса с помощью малоинвазивных методов лечения у больных эмпиемой плевры в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика остаточных воспалительных явлений.

Практические рекомендации:

1. У больных эмпиемой плевры при выборе аспирационного режима, метода санации, а также при определении показаний к оперативному вмешательству необходимо учитывать степень ригидности и негерметичности легкого.

2. Декортикация, плеврэктомия, резекция легкого больным эмпиемой плевры должны выполняться после завершения санации плевральной полости и компенсации нарушенных функций органов и систем.

3. Больным тотальной и распространенной закрытой эмпиемой плевры с частично нарушенной способностью легкого к расправлению для санации плевральной полости рекомендуется последовательно проводить внутрипо-

лостное введение терридеказы в течение первых двух суток, а затем видеото-ракоскопическую санацию с последующим продолжением локальной проте-олитической терапии.

4. У больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии в ранние сроки следует проводить видеоторакоскопическую санацию плевральной полости в сочетании с внутриполостным введением терридеказы. После окончания локальной протеолитической терапии качество санации полости оценивается во время диагностической видеоторакоскопии.

5. У больных внебольничной парапневмонической эмпиемой плевры без сопутствующих заболеваний для эмпирической терапии показано использование лин-комицина с цефотаксимом или ципрофлоксацина. У пациентов внебольничной парапневмонической эмпиемой плевры с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или пиопневмотораксом рекомендуется применять амоксицил-лин/клавуланат с амикацином или другие комбинации препаратов согласно разработанным схемам. У больных с внутрибольничной инфекцией следует учитывать данные о чувствительности к антибиотикам из предыдущего стационара или использовать карбапенем с антасинегнойной активностью и ванкомицин.

6. Больным эмпиемой плевры, не имеющим факторов риска контаминации госпитальными штаммами, микробиологическое исследование проводится раз в семь дней, а при наличии факторов - каждые 72 часа до стабилизации состояния больного.

7. Терапия рекомбинантным интерлейкином-1р должна проводиться после санации гнойных очагов. Препарат вводится один раз в сутки подкожно, из расчета 5 нг/кг веса больного, трехкратно через день.

8. Факторами, определяющими наличие остаточных изменений в отдаленном периоде (12 - 24 мес.), являются: поражение нескольких сегментов легкого с уменьшением объема более чем на 1/3 и развитием ателектаза; толщина плевральной шварты более 1,5 см и ее протяженность более 3 межре-

берий. С учетом этих данных проводится мониторинг за остаточными воспалительными явлениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Суворова, Т.Н. Рациональная антибактериальная терапия в лечении хирургического сепсиса / Т.Н. Суворова, A.B. Саламатов, О.В. Баринов // Материалы 6-й Российско-Итальянской научн. конф. «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика». - СПб.: ВМедА, 2000. - С. 247.

2. Кучеренко, АД. К вопросу о действии ультразвука на различные штаммы микроорганизмов - возбудителей раневой инфекции / АД. Кучеренко, Т.Н. Суворова, OB. Баринов, О.Н. Федотова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5. - Прилож. 1. - С. 22.

3. Бисенков, Л Л. Возможности торакоскопии при эмпиеме плевры / Л.Н. Бисенков, О.В. Баринов, А.П. Чуприна, Д.В. Гладышев, A.B. Саламатов,

A.Г. Синенченко // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. док. - СПб., 2003. - С. 144.

4. Barinov, О. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema / O. Barinov, L. Bisenkov, A. Salamatov, D. Gladyshev, A. Sinenchenko // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24. - Suppl. 48. - P. 384.

5. Кучеренко, А.Д. Опыт использования холодно-плазменной коагуляции для аэрогемостаза в торакоскопической хирургии / АД. Кучеренко, А.П. Чуприна, О.В. Баринов, ДБ. Гладышев, В.В. Лишенко // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. -М., 2004. - С. 175 -176.

6. Суборова, Т.Н. Постоянная инфузия цефтазидима у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры / Т.Н. Суборова, AB. Саламатов, О.В. Баринов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2005. -Т. 7, № 2. -Прилож. 1. -С. 53.

7. Симбирцев, A.C. Влияние локальной антибактериальной терапии на функциональную активность нейтрофилов плеврального экссудата / A.C. Симбирцев,

B.Г. Конусова, Е.А. Варюшина, Т.Н. Суворова, О.В. Баринов, А.Г. Синенченко, А.В, Саламатов // Всерос. науч. конф. «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций»: сб. науч. трудов. - СПб.: ВМедА, 2005. -362 с.-С. 178.

8. Бисенков, Л.Н. Нутритивная поддержка больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры / Л.Н. Бисенков, A.B. Саламатов, О.В. Баринов, А.Г. Синенченко, Е.Е. Фуфаев, О.Г. Марьева // III съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. - СПб., 2005. - С. 62.

9. Баринов, О.В. Устройство для лечения фибринозно-гнойного плеврита и свернувшегося гемоторакса / О.В. Баринов, A.B. Саламатов, А.Г. Синенченко // Патент на полезную модель № 54158 от 27.06.2006.

10. Варюшина, Е.А. Экспериментальное и клиническое обоснование применения ингерлейкина-lß в качестве местного иммуностимулирующего и ранозажив-

ляющего средства / ЕА. Варюшина, ВГ. Конусова, А.Ю. Котов, МЛ. Анциферова, Г.В. Александров, С.А. Синева, A.B. Демьянов,. A.B. Саламатов, О.В. Баринов,

B.В. Москаленко, О.Ю. Петропавловская, Л.Э. Тимчук, A.C. Симбирцев,

C.А. Кетлинский // Мед. иммунология. - 2003. - Т. 5, № 3 - 4. - С. 449 - 450.

11. Бисенков, Л.Н. Эффективность терапии рекомбинангным интерлейкином-lß в лечении эмпиемы плевры после пневмонэкгомии / Л.Н. Бисенков, A.B. Саламатов, OB. Баринов, А.Г. Синёнченко, И.В. Дейнега, В.Г. Конусова, Е.А. Варюшина, A.C. Симбирцев // Актуальные вопросы развитая ведомственной медицины МВД России: сб. науч. трудов. - СПб, 2006. - С. 180 -189.

12. Бисенков, Л.Н. Длительная инфузия цефтазидима у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры / Л.Н. Бисенков, A.B. Саламатов, О.В. Баринов, Т.Н. Суборова, А.Г. Синенченко, ОГ. Марьева // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: сб. науч. трудов. - СПб, 2006.-С. 177-180.

13. Бисенков, Л.Н. Эффективность нутритивной поддержки и терапии ангиок-сидантами в комплексном лечении больных с острыми инфекционными деструк-циями легких и плевры / Л.Н. Бисенков, Ю.Н. Шанин, A.B. Саламатов, О.Г. Марьева, Е.Е. Фуфаев, О.В. Баринов, И.В. Дейнега // VI межрегиональная научно-практическая конференция «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». - СПб., 2006. - С. 53.

14. Bisenkov, L.N. Continuous infusion versus intermittent administration of ceftazidime in critically ill patients with pulmonary infections / L.N. Bisenkov, A.V. Salamatov, O.V. Barinov, T.N. Suborova, I.V. Deinega, O.G. Maryeva // Eur. Respir. J. - 2006. -Vol. 28. - Suppl. 50. - 275 s.

15. Саламатов, A.B. Эффективность рекомбинангаого IL-lß в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / A.B. Саламатов, О.В. Баринов, А.Г. Синенченко, Е.А. Варюшина, В.Г. Конусова, A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2006, - Т. 5, № 4. - С. 39 - 45.

16. Бисенков, Л.Н., Баринов, О.В. Острая эмпиема плевры / Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / под ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева - СПб.: Гиппократ, 2006. - С. 132 -147.

17. Суборова ТН. Влияние антибактериальных препаратов на функциональную активность нетрофшюв / ТЛ. Суборова, A.C. Симбирцев, В Г. Конусова, ЕА. Варюшина, ОБ. Баринов, AB. Саламатов, МИ. Доброрадова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2006.-Т. 8, № 2,-Прилож. 1. - С. 38.

18. Бисенков, Л.Н. Нутритивная поддержка и антиоксидангная терапия в коп-лексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры / Л.Н. Бисенков, Е.Е. Фуфаев, Ю.Н. Шанин, OB. Баринов, A.B. Саламатов, О.Г. Марьева // СЕПСИС проблеми диагностики, терапии та профшакгики / Матер1али науково-практичшм конференцп з м1жнародною учаспо. - Харьюв, 2006.-С. 41-42.

19. Фуфаев, Е.Е. Нарушения про- и антиоксидантной систем у больных острыми легочными нагноениями и их коррекция сукцинатсодержащими средствами /

Е.Е. Фуфаев, ОГ. Марьева, О.В. Баринов // СЕПСИС проблеми диагностики, терапий та профшакгики / Marepiajm науково-практичжи конференцй з М1Жнародною участто. - Харьюв, 2006. - С. 228 - 229.

20. Гладышев, Д.В. Гемостаз и диссекция тканей в современной торако-скопической хирургии / Д.В. Гладышев, А.П. Чуприна, О.В. Баринов // Медицинский вестник МВД. - 2006. - № 2 (21). - С. 19 - 21.

21. Баринов, OB. Совершенствование методов дренирования, санации, нугрицион-ной поддержки, антибактериальной и иммуностимулирующей терапии щэи лечении закрытой эмпиемы плевры после пневмонэктомии / ОБ. Баринов // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгресса - СПб, 2006. - С. 59.

22. Баринов, О.В. Современные возможности нутригавной поддержки больных эмпиемой плевры / ОБ. Баринов, И.В. Гуляева // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгресса - СПб., 2006. - С. 59.

23. Бисенков, JI.H. Лечение эмпиемы плевры в отделении хирургической инфекции торакального стационара / ЛЛ. Бисенков, О.В. Баринов // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгресса. - СПб., 2006. - С. 59.

24. Баринов, ОБ. Динамика лабораторных показателей трофолошческой недостаточности у бальных эмпиемой плевры при проведении нугриционной поддержки / ОБ. Баринов, ИБ. Гуляева, И.В. Дейнега // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгресса - СПб., 2006. - С. 80.

25. Баринов, О.В. Влияние системной терапии рекомбинангным ингерлейки-ном-lß на течение воспалительного процесса в плевральной полости при парап-невмонической эмпиеме плевры / ОБ. Баринов, ИБ. Дейнега, A.C. Симбирцев, В.Г. Конусова, ЕЛ. Варюшина, И.Е. Синкевич // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгресса. - СПб., 2006. - С. 80.

26. Бисенков, Л.Н. Применение рекомбинантного интерлейкина-1 бета в лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии / Л.Н. Бисенков, ОБ. Баринов, А.Г. Синенченко, A.C. Симбирцев, Е.А. Варюшина, В.Г. Конусова, И.Е. Синкевич // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгресса -СПб., 2006.-С. 142.

27. Котив, Б.Н. Эффективность комплексной консервативной терапии при па-рапневмонической эмпиеме плевры / Б.Н. Котив, A.C. Симбирцев, О.В. Баринов, A.B. Саламатов // Раны и раневая инфекция. Матер. IV Всерос. конф. общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». - Ярославль, 2007. - С. 437 - 440.

28. Баринов, ОБ., Биходжин Р.Ш. Эмпиема плевры / Госпитальная хирургия / под ред. А .Д. Кучеренко. - СПб.: ВМедА, 2007. - С. 100 -115.

29. Varyushina, Е. Influence of antibiotics on neutrophil junctional activity / E. Varyushina, V. Konusova, M. Dobroradova, A. Simbirtsev, O. Barinov, A. Salamatov, T. Suborova // European Respiratory J. - 2007. - Vol. 30. - Suppl. 51. - 267 s.

30. Синенченко, АР. Сравнение эффективности различных путей введения рекомбинантного ингерлейкина-lß при закрытой эмпиеме после пневмонэктомии /

А.Г. Синенченко, О.В. Баринов, A.B. Саламагов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 2, (22). - Прилож. - Ч. II. - С. 714.

31. Саламагов, A.B., Варюшина, Е.А., Баринов, О.В. Клинический опыт использования Беталейкина при лечении пострадавших от травм, больных хирургического профиля с инфекционными осложнениями и гнойно-деструктивными процессами / Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения ! под ред. Е.К. Гуманенко и В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 488 - 516.

32. Баринов, О.В. Современные возможности лечения послеоперационной эмпиемы плевры / О.В. Баринов, А.В Саламагов, Б.Н. Котив // Международный конгресс "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии": сб. тезисов. - СПб., 2009. - С. 27.

33. Баринов, О.В. Комплексное лечение эмпиемы плевры после пневмогокго-мии / О.В. Баринов, AB. Саламагов, Б.Н. Котив, Д.В. Гладышев, А.Г. Синенченко // Международный конгресс "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии": сб. тезисов. - СПб, 2009. - С. 28.

34. Котив, Б.Н. Физические методы диссекции и коагуляции тканей в торако-скопической хирургии: показания и техника применения / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.В. Гладышев, В.И. Попов, О.В. Баринов // Мезвдународный конгресс "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии": сб. тезисов. - СПб., 2009. - С. 58.

35. Саламагов, A.B. Малоинвазивные технологии в комплексном лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / A.B. Саламагов, О.В. Баринов, A.C. Симбирцев, Т.Н. Суворова, Б.Н. Котив, OJO. Саенко, А.Г. Синенченко // Международный конгресс "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии": сб. тезисов. - СПб, 2009. - С. 83 - 84.

36. Barinov, O.V. Continuous infusions of ceftazidime for treatment of Pseudomonas aeruginosa in lung abscesses and empyema pleura / O.V. Barinov, T.N. Suborova, A.V. Salamatov // VIII Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases "Well-known infections - the hottest features of diagnostics and treatment": book of abstracts. - Saint-Petersburg, 2009. - C. 14.

37. Баринов, О.В. Возможности метода постоянной инфузии цсфтазидима для лечения абсцессов легких и эмпиемы плевры / О.В. Баринов, Т.Н. Суборова, A.B. Саламатов, Б.Н. Котив // Инфекции в хирургии. - 2009. -Т. 7, №3.- С. 21 -23.

38. Баринов, О.В. Возможности рентгенографии, УЗИ, KT для оценки ре-паративных процессов после абсцессов легкого и эмпиемы плевры / О.В. Баринов, О.Ю. Саенко, АЛ. Саламатов, Б.Н. Котив, Г.Е. Труфанов // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 4 (28). - С. 42 - 46.

39. Баринов, О.В. Микробиологический мониторинг больных с эмпиемой плевры / О.В. Баринов, ТЛ. Суборова, A.B. Саламатов // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 1 (29). - С.156 -159.

40. Баринов, O.B. Тактика лечения больных эмпиемой плевры с бронхоп-левральным сообщением, основанная на определении степени ригидности и негерметичности легкого / О.В. Баринов, A.B. Саламатов, Б.Н. Котив II Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2010. - № 1 (29). - С. 20 - 23.

41. Баринов, О.В. Использование люминолзависимой хемилюминесценции для оценки функциональной активности фагоцитарной системы при лечении Беталейкином гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / О.В. Баринов, В.Г. Коиусова, A.B. Саламатов, A.C. Симбирцев // Рос. иммунологический журнал. - 2010. - № 1. - С. 68 - 76.

42. Баринов, О.В. Отдаленные результаты консервативного лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / О.В. Баринов, О.Ю. Саенко, A.B. Саламатов, Б.Н. Котив, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов II Веста, хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - № 3. - С. 63 - 67.

43. Баринов, О.В. Перспективы применения рекомбинантного интерлей-кина-1 бета в лечении больных эмпиемой плевры после пневмонэкгомии / О.В. Баринов, АЛ. Саламатов, Б.Н. Котив, JI.H. Бисенков, А.Г. Синенченко, A.C. Симбирцев, В.Г. Конусова, Е.А. Варюшина, АЛО. Котов // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 63 - 68.

44. Чуприна, А.П. Эффективность видеоторакоскопической санации плевральной полости и локальной терапии протеолигическими ферментами у больных закрытой эмпиемой плевры / А.П. Чуприна, О.В. Баринов, Д.В. Гладышев, A.B. Саламатов, Б.Н. Котив // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. -2010. - № 2 (30). - С. 47 - 50.

45. Баринов, О.В. Особенности спеетра возбудителей эмпиемы плевры в зависимости от источника поступления пациентов / О.В. Баринов, Т.Н. Суворова, A.B. Саламатов, Б.Н. Котив, С.Е. Жумагазиев // Инфекции в хирургии. - 2010. -Т.8,№1.-С. 15.

46. Котив, БЛ. Выбор оптимального метода лечения у пациентов с закрытой эмпиемой плевры / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, OJB. Баринов, AJB. Саламатов //1 Европейский конгресс по военной медицине: сб. трудов. - Светлогорск, 2010. - С. 56.

Список сокращений:

ВТС - видеоторакоскопия

ЛПТ - локальная протеолитическая терапия

Рг - степень ригидности легкого

Нг - степень негерметичности легкого

ГОБ - грамотрицательные бактерии

НГОБ - неферментрующие грамотрицательные бактерии

ГПБ - грамположительные бактерии

ЛЗХЛ — люминолзависимая хемилюминисценция лейкоцитов ФМА - форбол-миристата ацетат 03 - опсонизированный зимозан IL-1 ß - интерлейкин-1 р

Подписано в печать 01.07.10 Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 620

Типография ВМЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Эмпиема плевры является частым и опасным осложнением воспалительных заболеваний легких, травм груди и оперативных вмешательств на органах грудной полости. Актуальность проблемы продиктована увеличением частоты патологических состояний, течение которых осложняет эмпиема плевры. За последнее десятилетие отмечается устойчивое увеличение заболеваемости острой пневмонией

Чучалин А.Г., 2003, 2009), которая в 4% случаев осложняется развитием эмпиемы плевры (Light R.W., 2006). В структуре ранений и травм удельный вес ранений груди остается высоким и составляет 6 - 12% t

Бисенков JI.H. с соавт., 2007). Эмпиема плевры осложняет течение закрытых травм груди в 2,9 - 5,2% наблюдений (Абакумов М.М. с соавт., 2005; Багненко С.Ф:, Тулупов А.Н., 2009; Грубник В.В. с соавт., 2009), ранений, нанесенных холодным оружием, - 1,7% - 5,4% (Беляев A.A. с соавт., 2007; Добровольский С.Р. с соавт., 2007). При огнестрельных ранениях груди частота эмпиемы плевры увеличивается до 21,7% (Бисенков JI.H. с соавт., 2007). Возросло число торакальных операций, в том числе травматичных вмешательств, выполняемых у пациентов с местно распространенными и осложненными формами рака легкого. После таких вмешательств эмпиема плевры развивается в 2,5 - 6,5% случаях (Трахтенберг А.Х., Чисов В.И., 2000; Бисенков JI.H. с соавт., 2006). После операций по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких эмпиема плевры возникает у 4,8 - 28% пациентов (Колесников И.С. с соавт., 1983; Чепчерук Г.С., 1988; ШойхетЯ.Н., Цеймах Е.А., 1996; Гатауллин Н.Г. и соавт., 2003).

Лечение эмпиемы плевры предусматривает использование хирургического пособия, направленного на дренирование и санацию гнойной полости, воздействие на возбудителей инфекционного процесса и коррекцию нарушенных функций органов и систем (Чепчерук Г.С.,

1988; Путов H.B. с соавт., 1988; Шулутко A.M., 2006). По каждому из указанных направлений продолжается дискуссия о выборе наиболее эффективного способа лечения.

При выполнении оперативных вмешательств у больных эмпиемой плевры осложнения развиваются у 6,4 - 29,5 % пациентов (Чепчерук Г.С., 1988; Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А., 1996; Бисенков Л.Н. с соавт. 2006). При выполнении резекции легкого или пневмонэктомии на фоне гнойно-деструктивного процесса летальность достигает 30% (Путов Н.В. с соавт., 1988; Гостищев В.К., 2005; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006). В связи с этим имеется необходимость в повышении эффективности консервативных и малоинвазивных методов лечения:

Эффективность видеоторакоскопических операций подтверждена в многочисленных исследованиях (Порханов В. А. с соавт., 1999; Ясногородский О.О., 2000; Гостищев В.К., 2007; Матвеев В.Ю. с соавт., 2009; Chapman S.J., Davies R.J.O. 2004). Однако по мере накопления и обобщения опыта требуется дальнейшее уточнение показаний для выполнения видеоторакоскопии, оптимальных сроков ее проведения. Не изучены возможности комбинированного использования видеоторакоскопической санации и протеолитических ферментов.

К настоящему времени торакальная хирургия располагает широким арсеналом средств для устранения несостоятельности культи главного бронха (Кабанов А.Н. с соавт., 1985; Котов И.И. с соавт., 1992; Малиновский А.Ф. с соавт., 1996; Гатауллин Н.Г. с соавт., 2003). Однако тактика ведения полости после ликвидации свища весьма противоречива. Практически во всех работах, посвященных комплексному лечению эмпиемы плевры, авторы отмечают неуклонный рост госпитальных штаммов в спектре возбудителей (Гельфанд Б.Р., 2003). В связи с этим основной проблемой становится ранняя этиологическая диагностика и рациональный выбор антибактериальных препаратов (Столбовой A.B.,

1994). В доступных публикациях не освещена проблема рационального выбора препарата для проведения стартовой терапии при эмпиеме плевры (Магомедов A.M., 2003; Плеханов А.Н., Амгалан JL, 2007). В последние годы особую актуальность приобрела проблема локального мониторинга возбудителей госпитальных инфекций. Однако при эмпиеме плевры данная проблема не нашла должного отражения.

У больных эмпиемой плевры выявляются нарушения клеточных и гуморальных факторов иммунитета и неспецифической резистентности организма (Путов Н.В. и соавт., 1986; Чепчерук Г.С., 1988; Медвенский Б.М., 1993; Синенченко А.Г., 2008). Большинство воспалительных процессов, в том числе в плевральной полости, вызывают индукцию эндогенного ИЛ-1|3, однако, его уровня часто недостаточно для адекватной защиты от патогена, что диктует необходимость проведения иммунозаместительной терапии (Кетлинский С.А. с соавт., 1992; Варюшина Е.А., 2000). Не изучены особенности реагирования иммунной системы и характер изменения клинической картины у больных на фоне проведения терапии рекомбинантным ИЛ-10.

Современная хирургия располагает арсеналом малоинвазивных методов, с помощью которых можно купировать воспалительный процесс в плевральной полости у подавляющего большинства пациентов. Однако выраженность остаточных изменений и опасность прогрессирования плеврогенного цирроза легкого диктует необходимость создания системы мониторинга за больными в отдаленном периоде.

Представленные сведения указывают на необходимость совершенствования хирургической тактики, этиотропной и иммуностимулирующей терапии у больных эмпиемой плевры.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных эмпиемой плевры путем совершенствования хирургического пособия, антибактериальной и иммуностимулирующей терапии.

Задачи исследования

1. Разработать и оценить эффективность лечебно-диагностического алгоритма у больных эмпиемой плевры, основанного на определении степени ригидности и негерметичности легкого.

2. Уточнить показания к выполнению декортикации, плеврэктомии и резекции легкого у больных эмпиемой плевры наряду с малоинвазивными методами лечения.

3. Провести сравнительный анализ эффективности видеоторако-скопической санации плевральной полости, локальной протеолитической терапии терридеказой и комбинации указанных методов у больных закрытой эмпиемой плевры.

4. Оценить эффективность использования видеоторакоскопии на различных этапах лечения больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии.

5. Разработать схемы микробиологического мониторинга и дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с эмпиемой плевры.

6. Исследовать эффективность иммуностимулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-1 (3 в комплексном лечении эмпиемы плевры.

7. Изучить отдаленные результаты малоинвазивного лечения пациентов с помощью лучевых методов диагностики.

Научная новизна

Предложена методика оценки степени ригидности легкого, которая позволяет обоснованно подойти к выбору лечебной тактики у больных закрытой эмпиемой плевры.

Впервые для больных эмпиемой, плевры разработан эффективный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на комплексной оценке степени ригидности и негерметичности легкого. Лечебные программы, реализованные на основе разработанного алгоритма, позволили свести к минимуму показания к выполнению оперативных вмешательств.

Показано, что наиболее эффективным методом санации плевральной полости у больных закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры является видеоторакоскопическая санация в комбинации с локальной протеолитической терапией терридеказой.

Дано научное обоснование эффективности использования видеоторакоскопической санации для удаления фибринозно-гнойных напластований< и оценки качества санации плевральной полости перед удалением дренажа , у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии.

Обоснована необходимость использования и показана высокая клиническая эффективность применения дифференцированных схем эмпирической антибактериальной терапии, учитывающих этиологию эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничный характер происхождения инфекции, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Установлено, что необходимым условием эффективного проведения этиотропной терапии является дифференцированный микробиологический мониторинг с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.

Иммуностимулирующая терапия рекомбинантным интерлейкином-1р в комплексном лечении различных видов эмпиемы плевры демонстрирует высокую эффективность. Разработаны новые схемы комплексной терапии с использованием рекомбинантного интерлейкина-1|3, позволившие существенно улучшить результаты лечения.

С помощью комплекса лучевых диагностических методов, показано, что у больных эмпиемой плевры после ликвидации гнойного процесса малоинвазивными методами лечения в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика остаточных воспалительных явлений. Разработана система наблюдения за пациентами, учитывающая особенности остаточных изменений в легочной паренхиме и плевральной полости в отдаленном периоде.

Практическая значимость

Применение лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности легкого, а также комбинированного использования, видеоторакоскопической санации и локальной- терапии протеолитическими ферментами, сократило частоту выполнения травматичных оперативных вмешательств с 9,6% до 2,2%, и сроки пребывания в стационаре больных закрытой эмпиемой плевры с 29,3±3,1 до 22,8±0,8 сут (р<0,05).

Использование у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением лечебно-диагностического алгоритма, основанного на определении степени ригидности и негерметичности легочной ткани, позволило увеличить частоту выздоровления .с 85,2% до 96,9% и, сократить длительность лечения с 44,5±3,4 до 33,3±3,2 сут (р<0,05).

Применение видеоторакоскопии с целью удаления фибринозно-гнойных напластований и для оценки завершенности качества санации плевральной полости в комплексе лечебных мероприятий у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии позволило уменьшить продолжительность лечения с 49,7±2,4 до 37,1±2,2 сут (р<0,05).

Применение разработанных схем эмпирической антибактериальной терапии при эмпиеме плевры создает предпосылки для более раннего купирования воспалительного процесса. Проведение дифференцированного микробиологического мониторинга возбудителей эмпиемы плевры*позволяет в ранние сроки выявлять, контаминацию госпитальными штаммами,. а в дальнейшем - смену возбудителей инфекционного процесса.

На большом клиническом опыте показано, что проведение иммуностимулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-1р в составе комплексного лечения приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса и развитию плевродеза в плевральной полости.

Разработаны программы динамического наблюдения за остаточными явлениями в легком и плевральной полости в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. При* выборе лечебной тактики у больных эмпиемой» плевры необходимо учитывать степень негерметичности и ригидности легкого, что позволяет объективно обосновать выбор метода санации плевральной полости, режима аспирации, показания к оперативному лечению:

2. Использование видеоторакоскопической санации в комбинации с протеолитическими ферментами является оптимальным способом санации плевральной полости у больных острой закрытой тотальной и распространенной эмпиемой плевры.

3. Схемы стартовой, эмпирической* антибактериальной терапии основываются на этиологии эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничном характере происхождения инфекции, а также на наличии у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний. Микробиологический мониторинг следует проводить дифференцированно, с учетом факторов риска колонизации госпитальными штаммами.

4. Терапия рекомбинантным интерлейкином-1(3 у больных эмпиемой плевры оказывает иммуностимулирующий эффект и приводит к сокращению сроков купирования воспалительного процесса в плевральной полости и развития плевродеза.

5. После ликвидации гнойного процесса с помощью малоинвазивных методов лечения у больных эмпиемой плевры в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика резидуальных явлений. Выраженность фиброзных изменений в отдаленном периоде определяется их распространенностью на момент выздоровления.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения и выводы работы внедрены в практику в клинике госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, в отделении торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, в 442 Окружном военном клиническом госпитале. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии BMA им. С.М. Кирова.

Основные положения работы доложены и обсуждены, на 6-й Российско - Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни- диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000); на 13-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); на 7-й международной конференции MAKMAX/ESGMID «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); на 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006); на, 4-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» (Ярославль, 2007); на 8-й специализированной выставке «Изделия и технологии двойного назначения. Диверсификациия ОПК» (Москва, 2007); на 8-м Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Получено одно авторское свидетельство на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком и 44 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 236 источников, из которых 147 отечественных и 89 иностранных.

Выводы:

1. При выборе лечебной тактики у больных эмпиемой плевры необходимо учитывать степень ригидности и негерметичности легкого. Программы лечения, основанные на оценке этих показателей, позволяют достичь выздоровления у 96,9% больных и свести к минимуму необходимость выполнения оперативных вмешательств.

2. Больным распространенной и тотальной эмпиемой плевры с резко или полностью нарушенной способностью легкого к расправлению, в том числе с бронхоплевральной фистулой и массивным сбросом воздуха, показано выполнение традиционных оперативных вмешательств.

3. Оптимальной методикой санации плевральной полости у больных закрытой эмпиемой плевры является видеоторакоскопическая санация в комбинации с локальной протеолитической терапией.

4. Использование видеоторакоскопии в комплексе мероприятий у больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии повышает эффективность лечения.и сокращает его продолжительность.

5. Дифференцированная эмпирическая антибактериальная терапия, учитывающая этиологию эмпиемы плевры, вне- или внутрибольничный характер происхождения инфекции и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больного, создает условия для более раннего купирования воспалительного процесса.

6. Высокий риск колонизации госпитальными штаммами имеется у пациентов с тотальной эмпиемой плевры, бронхоплевральной фистулой и недостаточностью питания II - III степени. Эти факторы необходимо учитывать при микробиологическом мониторинге.

7. Основанием для системного применения рекомбинантного интерлейкина-1(3 в лечении больных эмпиемой плевры различного генеза следует считать низкую продукцию ИЛ-1(3 и наличие признаков несостоятельности иммунной системы.

8. Терапия рекомбинантным интерлейкином-1 р у больных эмпиемой плевры обладает стимулирующим эффектом на функции иммунной системы, особенно в отношении функциональной активности нейтрофилов, что позволяет в ранние сроки ликвидировать воспалительный процесс в плевральной полости и достичь развития плевродеза.

9. После ликвидации гнойного процесса с помощью малоинвазивных методов лечения у больных эмпиемой плевры в отдаленном периоде отмечается благоприятная динамика остаточных воспалительных явлений.

Практические рекомендации:

1. У больных эмпиемой плевры при выборе аспирационного режима, метода санации, а также при определении показаний к оперативному вмешательству необходимо учитывать степень ригидности и негерметичности легкого.

2. Декортикация, плеврэктомия, резекция легкого больным эмпиемой плевры должны выполняться после завершения санации плевральной полости и компенсации нарушенных функций органов и систем.

3. Больным тотальной и распространенной закрытой эмпиемой плевры с частично нарушенной способностью легкого к расправлению для санации плевральной полости рекомендуется последовательно проводить внутриполостное введение терридеказы в течение первых двух суток, а затем видеоторакоскопическую санацию с последующим продолжением локальной протеолитической терапии.

4. У больных закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии в ранние сроки следует проводить видеоторакоскопическую санацию плевральной полости в сочетании с внутриполостным введением терридеказы. После окончания локальной протеолитической терапии качество санации полости оценивается во время диагностической видеоторакоскопии.

5. У больных внебольничной парапневмонической эмпиемой плевры без сопутствующих заболеваний для эмпирической терапии показано использование линкомицина с цефотаксимом или ципрофлоксацина. У пациентов внебольничной парапневмонической эмпиемой плевры с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или пиопневмотораксом рекомендуется применять амоксициллин/клавуланат с амикацином или другие комбинации препаратов согласно разработанным схемам. У больных с внутрибольничной инфекцией следует учитывать данные о чувствительности к антибиотикам из предыдущего стационара или использовать карбапенем с антисинегнойной активностью и ванкомицин.

6. Больным эмпиемой плевры, не имеющим факторов риска контаминации госпитальными штаммами, микробиологическое исследование проводится раз в семь дней, а при наличии факторов - каждые 72 часа до стабилизации состояния больного.

7. Терапия рекомбинантным интерлейкином-1 (3 должна проводиться после санации гнойных очагов. Препарат вводится один раз в сутки подкожно, из расчета 5 нг/кг веса больного, трехкратно через день.

8. Факторами, определяющими наличие остаточных изменений в отдаленном периоде (12 - 24 мес.), являются: поражение нескольких сегментов легкого с уменьшением объема более чем на 1/3 и развитием ателектаза; толщина плевральной шварты более 1,5 см и ее протяженность более 3 межреберий. С учетом этих данных проводится мониторинг за остаточными воспалительными явлениями.