Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оценка функциональных изменений фагоцитов при лечении больных острой эмпиемой плевры

руе од

, г ^ :

На правах рукописи

ТРЯНКИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ФАГОЦИТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

14.00.43. - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 1996

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Я.Н.Шойхет доктор медицинских наук, профессор А.Д.Островский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.Г.Дуков доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф. Тетенев

Ведущее учреждение - Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится "_" _ 1996 г.

в _ часов на заседании специализированного ученого совета Алтайского государственного медицинского университета (г.Барнаул, ул.Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан сс^гя^:*-? 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Высоцкий

Актуальность проблемы

Лечение острой эмпиемы плевры остается одной из актуальных -проблем пульмонологии. Это обусловлено прежде всего тенденцией к росту частоты этого тяжелого заболевания (Колесников U.C., 1983. Кобанов А.Н., 1985, Яковлев П.Н., 1991). Применение традиционных методов лечения эмпиемы плевры, использование широкого спектра антибиотиков и антисептиков не привело к значительному улучшению исходов (Путов Н.В., 1988, Яковлев П.Н., 1991). Все это обуславливает поиск новых подходов к лечению этого заболевания.

Нагноительный процесс в плевральной полости зависит от свойств инфекционного агента, от особенностей защитных сил организма и. в первую очередь, от состояния системы фагоцитов (Лукомс-КИЙ Г.И..1985, Стручков В.И.,1987. КЛЮШКИН И.В.,1993). В то же время, литературные данные о состоянии системы фагоцитов у больных эмпиемой плевры крайне малочисленны, отсутствуют сведения о комплексной оценке фагоцитов периферической крови и очага воспаления. Данные о влиянии аутоплазмы больных гнойно-деструктивными заболеваниями на активность фагоцитов весьма противоречивы. (Berenberg J.L., 1973, Лебедев К.А.. 1980, Смирнов C.B., 1989, ТышкоН.А.. 1992). Работы, посвященные влиянию на фагоциты содержимого очага воспаления, плазмы крови малочисленны (Гуцу Е.В. ,1990, Cortes-Car-tillo. 1991, ЗемсковВ. M., 1993).

Развитие воспаления, смена его фаз зависят от миграции раз-пичных клеток в очаг воспаления. Процесс хемотаксиса определяется сак свойствами хемоаттрактантов,так и миграционной активностью слетки (Kenson P.M., 1979, Antony V.В., 1989, Маянский Д.H., 1989, Злинников И. Ю., 1992). Миграционная активность фагоцитов больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры также изучена ^достаточно , в доступной литературе мы не обнаружили анализа

миграционной активности фагоцитов у больных эмпиемой плевры. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных острой эмпиемой плевры путем адекватной оценки функциональной активности системы фагоцитов при комплексном лечении. Задачи исследования

1.Оценить функциональную активность (метаболическую, поглотительную, миграционную) йот- и полинуклеарных фагоцитов в. разные фазы течения острой эмпиемы плевры.

2. Сопоставить функциональную активность фагоцитов периферической крови и плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры.

3.Определить влияние аутологичной плазмы и среды плеврального экссудата на функциональную активность фагоцитов больных острой эмпиемой плевры.

4. Изучить влияние на функциональную активность фагоцитов больных острой эмпиемой плевры дренирования плевральной полости, плазмафереза, антиферментной терапии.

5. Разработать методику транспозиции аутологичных лейкоцитов в плевральную полость у больных острой эмпиемой плевры.

Научная новизна

Впервые установлен характер различий функциональной активности моно- и полинуклеарных фагоцитов в периферической крови и в очаге воспаления у больных острой эмпиемой плевры.

Установлено влияние аутологичной плазмы и среды плеврального экссудата на функцибнальную активность фагоцитов больных острой эмпиемой плевры.

Определен характер изменений функциональной активности фаго-

цитов больных острой эмпиемсй плевры под влиянием дренирования плевральной полости, плазмафереза. антиферментной терапии.

Научно обоснована транспозиция лейкоцитов крови в плевральную полость у больных острой эмпиемой плевры. Практическая значимость

Оценка функциональной активности фагоцитов крови и плевральной полости позволяет дифференцированно применять дренирование плевральной полости, плазмаферез, антиферментную терапию, транспозицию периферических лейкоцитов б плевральную полость для коррекции выявленных нарушений, что обеспечивает увеличение благоприятных исходов на 23.6%. снижает частоту хронизации процесса на 28.5%.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Алтайского краевого пульмонологического центра на базе городской больницы N5 г.Барнаула. Основные положения, выносимые на защиту

1. Дифференцированная коррекция функциональных изменений фагоцитов крови и плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры путем применения дренирования плевральной полости, плазмафереза, антиферментной терапия, транспозиции лейкоцитов кровк в плевральную полость позволяет увеличить число больных с выздоровлением на 23,6% и снизить частоту хронизации заболевания на 28.5%.

2. Характер изменений функциональной активности фагоцитов больных острой эмпиемой плевры взаимосвязан с фазой клинических проявлений заболевания, тяжестью заболевания, с уровнем лейкоцитоза и СОЭ, с выраженностью анемии, с характером плеврального экссудата.

3. В фазе разгара клинических проявлений у больных острой эмпиемой плевры часто наблюдается низкий уровень кислородозависи-мого метаболизма моноцитов крови и низкий резерв его стимуляции особенно у больных с высоким лейкоцитозом, показателями СОЭ 15-44 мм/ч и низким содержанием гемоглобина. Усиление кислородозависимо-го метаболизма нейтрофилов крови при резко сниженном резерве его стимуляции характерно для больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Аутоплазма часто снижает поглотительную активность фагоцитов. У значительной части больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии функциональная активность фагоцитов плевральной полости ниже активности фагоцитов периферической крови.

4. В фазе стихания клинических проявлений у больных острой эмпиемой плевры низкий резерв стимуляции метаболизма моноцитов крови чаще наблюдается у больных с лейкопенией и высокой СОЭ. Аутоплазма снижает поглотительную активность моно- и полинуклеарных фагоцитов крови у больных с большей степенью тяжести состояния и высокой СОЭ. Активность плевральных фагоцитов часто преобладает над активностью фагоцитов крови.

5. Дренирование плевральной полости по сравнению с пункцион-ной эвакуацией гнойного экссудата у больных острой эмпиемой плевры чаще меняет негативное влияние среды плеврального экссудата на поглотительную активность плевральных фагоцитов на нейтральное или стимулирующее и у большей части больных повышает резерв стимуляции кислородозависимого метаболизма периферических фагоцитов. После курса плазмафереза у большинства больных влияние аутоплазмы на поглотительную активндсть фагоцитов крови меняется с негативного на нейтральное или стимулирующее и повышается резерв метаболической активности моно- и полинуклеарных периферических фагоцитов.

Применение антиферментных препаратов восстановливает резерв стимуляции нейтрофилов крови, а также повышает резерв стимуляции метаболизма моноцитов. Транспозиция лейкоцитов крови в плевральную полость у большинства больных позволяет повысить активность нейтрофилов плевральной полости и восстановить актиность хемотаксическо-го ответа НК на аутохемоаттрактанты. Апробация материалов диссертации

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии по пульмонологии (Барнаул, 1993). Основные положения диссертации доложены на 2,5 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Челябинск. 1991, Москва. 1995), на научных конференциях "Актуальные вопросы пульмонологии" (Барнаул. 1990. 1991), научно-практической конференции Алтайской краевой клинической больницы (Барнаул. 1995).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, приложения.

Диссертация иллюстрирована 76 таблицами. Указатель литературы содержит 114 отечественных и 88 иностранных источников. Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ. Материалы и методы

В основу работы:положенны данные о 137 больных острой эмпиемой плевры, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре на базе городской больницы N5 г.Барнаула с 1989

ПО 1992 годы.

Большинство больных (101 человек, 73,7%) поступило в стационар в фазе разгара клинических проявлений; 36 человек (23,3%) - в фазе стихания клинических проявлений.

Большинство больных поступило в стационар в состоянии средней степени тяжести ( 47,4% ) и тяжелом ( 24,9% ). Из числа поступивших в фазе разгара заболевания 10 больных находились в крайне тяжелом ( септическом ) состоянии. Среди больных, поступивших в стадии стихания, удовлетвортельное состояние отмечалось у 26 больных, состояние средней степени тяжести - у 10 человек.

Контрольные данные лабораторных исследований были получены при обследовании 36 здоровых доноров.

Исследовались функции фагоцитов крови и плевральной полости. В периферической крови оценивалась функциональная активность нейт-рофилов (НК) и моноцитов (МК), в плевральном экссудате - нейтрофи-лов (НЭ) и моноцитов/макрофагов (МЗ).

Определение' активности кислородозависимого метаболизма фагоцитов проводили методом востановления нитросинего тетразолия (Гор-диенко С.М., 1985). Использовался нитросиний тетразолий фирмы "Serva". Объекты исследования: нейтрофилы в концентрации 2•109/л и монослой мононуклеаров. Определялся исходный (спонтанный ) уровень диформазанпозитивных фагоцитов (НСГспон) и его прирост после стимуляции фагоцитов продигиозаном в конечной концентрации 0,2 мкг/мл (НСТпр).

Оценку фагоцитарной активности клеток проводили по поглощению частиц латекса (Пинегин Б.В., 1987). Для каждой пробы проводили два варианта опыта: фагоциты'инкубировали с частицами латекса в аутосреде (аутоплазме - для клеток крови или в супернатанте плев-

рального экссудата - для клеток плевральной полости) и в среде

V

культивирования ( среда 199). Результаты реакции выражали двумя показателями: процентом фагоцитирующих клеток - фагоцитарным числом (ФЧнат - для клеток в нативной аутосреде и ФЧизол - для изолированных от аутосреды клеток) и средним для фагоцитирующих клеток числом поглощенных частиц - фагоцитарным индексом (ФИнат и ФИизол).

Исследование хемокинетической и хемотаксической активности фагоцитов проводили в тесте миграции под слоем агарозы (Дуглас С.Д., 1990). В качестве хемоаттрактантов (ХА) использовали казеи-нат натрия, пул донорских сывороток и аутосыворотку. активированные 1%-ным зимозаном.

Для каждой группы данных проводилась проверка на нормальность закона распределения по методу Воо1з1гар1пн. При наличии критерия проверки эмпирической функции на нормальность выше и равном 0.95 достоверность различий между выборками оценивалась по критерию t Стьюдента. При отличном от нормального распределении в одной или обеих выборках достоверность различий оценивали при помощи непараметрических критериев.

Проводился анализ связи выраженности изменений показателей с фазой заболевания, тяжестью состояния больного. СОЗ, концентрацией гемоглобина, характером плеврального экссудата. Результаты исследования и их обсуждение

Моноциты крови больных эмпиемой плевры в фазе разгара клинических проявлений у большинства больных имели низкий уровень метаболической активности... что указывает на снижение их секреторных регуляторных функций. Средний показатель резерва метаболической активности МК больных был снижен по сравнению с контрольным пока-

зателем в 2,5 раза. Уменьшение НСТпр МК было характерно для 82. больных, что говорит об истощении ферментативных систем МК. Наибольшее снижение резерва наблюдалось у больных с высоким лейкоцитозом (более 15-109/л), низким уровнем гемоглобина (менее 100 г/л). Следует отметить, что низкий уровень резерва был характерен для больных с показателями СОЭ 15-40 мм/ч. Требует объяснения тот факт, что у крайне тяжелых больных снижение резерва метаболизма было выражено менее резко, вероятно, у таких больных заблокирован механизм стимуляции ферментативных кислородозависимых систем моноцитов крови.

Средняя величина фагоцитарного числа изолированных и натив-ных МК не отличалась от контрольной. Однако, у 67.7% больных ФЧизол МК превышало контрольный уровень. Добавление аутоплазмы приводило к снижений ФЧ МК в 82,2% случаев (что не наблюдалось в контрольной группе), при этом у 67,6% больных ФЧнат МК было ниже контрольного уровня..в то время как у здоровых МК всегда активнее поглощали в аутоплазме. У тяжелых и крайне тяжелых больных снижение активности фагоцитоза МК в аутоплазме наблюдалось во всех случаях.

Уровень метаболизма НК больных эмпиемой плевры в фазе разгара клинических проявлений часто был повышен при сниженном резерве его стимуляции. Показатели НСТспон НК были повышены у 29,7% больных. Средний по группе показатель НСТпр был ниже контрольного показателя в 1,8 раза, показатели НСТпр были снижены у 90,05? больных. Самый низкий резерв стимуляции наблюдался у больных с низким (ниже 100 г/л) уровнем гемоглобина. Повышенный уровень спонтанного метаболизма НК чаще наблюдался у тяжелых и крайне тяжелых больных. Ввысокий уровень активности кислородозависимых ферментативных сис-

тем нейтрофилов с резко сниженным резервом их стимуляции повышает вероятность экзоцитоза протеолитических ферментов в кровеносном русле и развития "протеолитического шока". Аутоплазма в 44.6^ случаев снижала процент фагоцитирующих НК больных (у здоровых во всех случаях аутоплазма повышала процент фагоцитирующих НК). при этом у 35.6% больных активность фагоцитоза НК в аутоплазме была ниже контрольного уровня. Чаще негативное влияние аутоплазмы наблюдалось у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Негативное влияние аутоплазмы на поглотительную активность НК всегда сочеталось с негативным влиянием на МК, в то же время, у некоторых больных наблюдалось подавление аутоплазмой активности фагоцитоза МК без снижения или даже со стимуляцией фагоцитоза НК. Очевидно, существуют как сходные, так и специфичные для МК механизмы подавления поглотительной активности различных фагоцитов.

У большинства больных острой эмпиемой плевры в фазе разгара клинических проявлений наблюдалась сопоставимая с группой здоровых лиц миграционная активность фагоцитов, но исчезала зависимость активности хемотаксиса и хемокинеза от вида хемоаттрактанта. Моноциты здоровых лиц активнее всего перемещались на неспецифический хе-моаттрактант казеинат натрия, а НК - на хемоаттрактанты аутоплазмы, активированной зимозаном. У больных исчезала зависимость интенсивности хемотаксиса фагоцитов от специфичности хемоаттрактанта. Сниженный хемотаксический ответ на аутохемоаттрактанты чаще наблюдался у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При этом интенсивность ответа на другие ХА чаще была сохранена, следовательно, снижение хемотаксиса в большинстве случаев было связано с изменением гуморальных факторов аутоплазмы.

В контрольной группе ХА в подавляющем большинстве случаев

снижали ненаправленную миграцию МК. Ненаправленная подвижность НК. снижалась в присутствии донорской и аутологичной плазмы и повышалась" - в присутсвии казеината натрия.Снижение подвижности фагоцитов связано,вероятно, с выработкой лимфоцитами фактора, ингибирую-щего миграцию (МИФ).Казеинат натрия оказывает прямое стимулирующее действие на миграцию-НК. У значительной части больных вместо подавления ненаправленной подвижности фагоцитов под влиянием ХА наблюдалась ее стимуляция. Казеинат натрия повышал подвижность МК в 38,1% случаев, донорская плазма - в 37,5%, аутоплазма - в 43.35?. В то же время казеинат натрия .кототорый в подавляющем большинстве случаев повышал ненаправленную подвижность НК здоровых лиц, у больных стимулировал подвижность НК только в 21,6% случаев. Донорская плазма в 52.6% случаев повышала ненаправленную подвижность НК и показатели ХКИдон были выше контрольного уровня у 34.1% больных. Аутоплазма повышала ненаправленную подвижность НК в 27,5% случаев, показатели ХКИаут НК были выше контрольного уровня у 26,3% больных. Такая ситуация может быть связана как с изменением порога чуствительности фагоцитов, так и с функциональными изменениями лимфоцитов больных.

В среднем у больных острой эмпиемой плевры в фазе разгара клинических проявлений заболевания содержание нейтрофилов в смывах плевральной полости составило 70.2 %. Относительное содержание плевральных макрофагов - 9,5%.

У значительной части больных эмпиемой плевры в фазе разгара клинических проявлений МЭ имели меньшую, чем МК активность кисло-родозависимого метаболизма и поглощения. У 22,9% больных показатели НСТспон МЭ были ниже аналогичных показателей МК. Показатели ФЧизол МЭ у 15,8% больных были ниже аналогичных показателей МК.

Чаще низкий уровень поглощения МЭ наблюдался у тяжелых и крайне тяжелых больных. Для этой группы также была характерна низкая по сравнению с МК миграционная активность МЭ, в то время как у сред-нетяжелых больных в большинстве случаев МЭ мигрировали активнее МК.

Детальный анализ показателей нейтрофилов крови и очага воспаления у каждого конкретного больного позволил выявить меньший уровень метаболической активности НЭ по сравнению с НК у 21.3% больных и больший - у 6,2% больных, т. е. более высокие показатели НС'Гспон НЭ встречались в 3.5 раза чаще, чем более низкие. Показатели поглотительной активности изолированных НЭ отличались от показателей НК как в большую, так и в меньшую сторону. Повышенное ФЧизол НЭ было зарегистрировано в 12,5% случаев, а пониженное - в 5,2%. У больных в среднетяжелом состоянии наблюдалась тенденция к повышению в плевральной полости метаболической и поглотительной активности нейтрофилов со снижением резерва стимуляции их кислоро-дозависимого метаболизма. Напротив, для нейтрофилов тяжелых и крайне тяжелых больных была характерна тенденция к снижению метаболической и поглотительной активности в очаге воспаления, резерв же стимуляции метаболизма у них оставался на уровне резерва НК. Следует отметить, что наиболее часто активность фагоцитов очага воспаления была выше активности фагоцитов крови у больных со сред-невыраженными признаками воспаления (содержание лейкоцитов (8-12)•109/л). Таким образом, у тяжелых и крайне тяжелых больных часто нарушена поэтапность активирования фагоцитов. Максимальной активности клетки двигают уже в периферическом русле, резерв стимуляции их метаболизма крайне низок. Этот факт указывает по крайней мере на два неблагоприятных обстоятельства: во-первых, при

- И -

нарушении постепенности активирования фагоцитирующих клеток страдает процесс их "созревания", нарушается адекватность их реакций, во-вторых, периферические полинуклеарные фагоциты, не имеющие резерва стимуляции метаболизма могут переключаться на экзоцитоз ферментов вторичных лизосом уже в периферичекой крови, что в условиях дефицита ингибиторов протеаз может привести к развитию" про-теолитического шока".

Среда экссудата, в 87,3% случаев снижала процент фагоцитирующих МЭ и в 70.8% случаев - процент фагоцитирующих НЭ. У тяжелых и крайне тяжелых больных такое влияние аутосреды наблюдалось чаще. Во всех случаях при снижении фагоцитоза НЭ наблюдалось и снижение фагоцитоза МЭ. .

В фазе стихания клинических проявлений у значительной части больных происходила нормализация показателей активности периферических фагоцитов.

У больных острой эмпиемой плевры в фазе стихания клинических проявлений низкий резерв стимуляции метаболизма МК наблюдался у 48,4%. чаще у больных в среднетяжелом состоянии, тогда как у больных в удовлетворительном состоянии в большинстве случаев он был сопоставим с резервом контрольной группы. Низкий резерв стимуляции метаболизма МК сочетался у больных ЭП с лейкопенией и высоким уровнем СОЭ (более 40мм/ч). Большинство больных (78,9%) острой эмпиемой плевры в стадии стихания клинический проявлений имели сопоставимый с группой здоровых лиц резерв стимуляции метаболизма НК. Снижение этого показателя наблюдалось у больных с большей степенью тяжести состояния и у больных с высокой степенью интоксикации. Аутоплазма значительно реже, чем в фазе разгара снижала процент фагоцитирующих клеток. Снижение в аутоплазме активности фаго-

цитоза МК наблюдалось в 39,1% случаев, НК - в 30, 2%. У больных в удовлетворительном состоянии влияние аутоплазмы на фагоцитоз НК во всех случаях было позитивным. Наиболее часто снижение аутоплазмоП активности фагоцитоза МК наблюдалось у больных с высокой СОЭ (белее 40 мм/ч).

Самый низкий хемотаксический ответ НК на аутохемоаттрактанты наблюдался в группе больных с серозным плевральным экссудатом, что, вероятно, является проявлением механизмов самоограничения воспаления. Клеточный состав смывов плевральной полости у больных острой эмпиемой плевры в фазе стихания клинических проявлений был отличен от такового в стадии разгара заболевания. Снижалось до 50,5% содержание нейтрофилов и повышалось до 22,4% содержание макрофагов. Началась смена "полннуклеарной" фазы воспаления на "моно-нуклеарную". Изменение ненаправленной миграции всех групп фагоцитов под влиянием ХА у разных больных было разнонаправленным.

Гораздо чаще, чем в фазе разгара клинических проявлений наблюдалось преобладание активности фагоцитов плевральной полости над активностью фагоцитов крови. Такая ситуация чаще наблюдалась у больных в удовлетворительном состоянии. Супернатант плеврального экссудата реже, чем в фазе разгара снижал процент фагоцитирующих клеток, причем снижение наблюдалось чаще в группе больных в сред-нетяжелом состоянии.

Итак , у больных острой эмпиемой плевры ряд показателей функциональной активности фагоцитов можно рассматривать как признаки неблагоприятного течения заболевания:

1. Негативное однонаправленное для поли- и мононуклеарных плевральных фагоцитов влияние среды экссудата на поглотительную активность;

2. Негативное однонаправленное для поли- и мононуклеарных фагоцитов крови влияние аутоплазмы на поглотительную активность;

3. Отсутствие резерва стимуляции метаболической активности периферических фагоцитов;

4. Низкий (менее интенсивный, чем в контрольной группе) " хемо-таксический ответ НК на аутохемоаттрактанты;

5.Меньшая по сравнению с НК активность метаболизма, поглотительной функции и спонтанной миграции НЭ.

Изучена возможность использования для нивелирования негативного воздействия среды экссудата на поглотительную активность фагоцитов экссудата постоянной эвакуации содержимого плевральной полости при помощи дренирования. Был проведен анализ изменения показателей в группе больных из 27 человек с негативным влиянием плеврального экссудата. Дренирование плевральной полости проводилось у 12 из этих больных, у 15 человек экссудат удалялся пункционно. Использование дренирования плевральной полости позволило в 6 случаев из 12 изменить негативное влияние среды экссудата на стимулирующее, в то время как во второй группе - только в 3 случаях из 15. Кроме того, у больных с дренированием в стадии стихания клинических проявлений отмечалось повышение резерва стимуляции кислородо-зависимого метаболизма МК - в 4.5 раза, НК - в 4,6 раза. Вероятно, это связано со снижением содержания в плазме токсических продуктов, поступающих из очага воспаления.

Мы изучили возможность использования плазмафереза для устранения ингибирующего влияния аутоплазмы на поглотительную активность периферических фагоцитов больных острой эмпиемой плевры. Был проведен анализ клинико-лабораторных показателей в группе из 30 больных с негативным влиянием аутоплазмы. Курс плазмафереза был

применен у 15 больных. В фазе стихания клинических проявлений после проведенного курса плазмафереза влияние аутоплазмы становилось нейтральным или стимулирующим для ПК в 12 случаях из 15, для МК -в 8 из 15. В группе без плазмафереза только у 2 больных в фазе стихания клинических проявлений влияние аутоплазмы становилось нейтральным или стимулирующим, при этом сохранялась однонаправленность влияния на НК и МК. Кроме того, в фазе стихания клинических проявлений НСТпр МК в группе с плазмаферезом был выше в 2.9 раза, что связано со снижением токсичности плазмы.

У 33 больных было зарегистрировано отсутствие резерва кисло-родозависимой метаболической активности периферических фагоцитов. В отношении 13 человек из числа таких больных применялась антиферментная терапия (первая группа). Комплексная терапия больных второй группы (20 человек) не включала противоферментных препаратов. В 10 случаях после проведенной антиферментной терапии в фазе стихания клинических проявлений у больных метаболический резерв НК восстанавливался до контрольного уровня. НСТпр НК в первой группе был в 4,6 раза выше, чем во второй.

В отношении тех больных острой эмпиемой плевры, у которых была снижена хемотаксическая активность нейтрофилов крови в ответе на аутохемоаттрактанты и функциональная активность периферических нейтрофилов была выше активности плевральных полинуклеарных фагоцитов, мы предложили применять методику искусственного переноса (транспозиции) лейкоцитов крови в плевральную полость. Среди обследованных больных такой комплекс нарушений наблюдался у 26 человек (25,7%). В 9 случаях проводилась транспозиция лейкоцитов крови в плевральную полость (первая группа), в отношении 17 больных этот метод не применялся (вторая группа). Применение этой методики поз-

волило повысить активность полинуклеаров, работающих в очаге воспаления. Максимальная метаболическая активность нейтрофилов наблюдалась в плевральной полости, НСТспон НЭ был в среднем в 1,5 раза выше НСТспон НК. Кроме того, мы наблюдали у таких больных восстановление хемотаксической активности НК в ответе на аутохемоаттрак-танты. После проведенной коррекции в фазе стихания клинических проявлений в первой группе повышался в среднем в 2,9 раза ХТИаут НК. Вероятно, это связано с восстановлением самовозбуждающегося механизма привлечения нейтрофилов в очаг воспаления, когда продукты протеолиза, вызванного работающими в очаге полинуклеарами являются хемоаттрактантами для периферических полинуклеарных фагоцитов. Во второй группе нейтрофилы достигали максимума поглотительной и метаболической активности в периферической крови. В этой группе в фазе стихания ХТИаут НК был в среднем в 1,7 раза ниже аналогичного показателя контрольной группы.

В целом комплекс методов коррекции функциональной активности системы фагоцитов по предложенным показаниям был применен в группе из 42 больных. В группу сравнения вошли 49 больных, имеющих аналогичные показания, не отличающиеся от больных группы с коррекцией по тяжести состояния, выраженности воспалительного процесса и интоксикации. в отношении которых данных комплес методов не применялся.

В стадии стихания клинических проявлений группа с коррекцией отличалась от группы сравнения большей поглотительной и метаболической активностью НК, более высоким метаболическим резервом периферических фагоцитов,, преимущественно позитивным влиянием на поглотительную активность фагоцитов аутоплазмы и среды плеврального экссудата. Исходы эмпиемы плевры в группе с коррекцией были более

благоприятны. У всех 42 больных группы с коррекцией наолюднлось выздоровление, не было зарегистрировано ни одного летального исхода и ни одного случая хронизации заболевания. В группе сравнения выздоровление наблюдалось у 33 больных из 49, в 14 случаях произошла хронизация эмпиемы плевры, в 2 случаях был зарегистрирован летальный исход. У Вольных с коррекцией реже возникала необходимость оперативных вмешательств, в этой группе было проведено 3 операции, а в группе сравнения - 7.

Таким образом, предложенный комплекс методов коррекции функционального состояния системы фагоцитов может быть использован для улучшения исходов лечения больных острой эмпиемой плевры. Для снижения ингибирующего влияния на поглотительную активность плевральных фагоцитов среды плеврального экссудата целесообрано проводить дренирование плевральной полости, для снижения ингибирующего влияния аутологичной плазмы на фагоциты крови-плазмаферез, для профилактики "протеолитического шока" и восстановления постепенности активирования метаболизма нейтрофильных фагоцитов крови-антифер-ментную терапию.

Можно рекомендовать в качестве показаний к применению транспозиции периферических лейкоцитов в плевральную полость следующие:

1. Низкий хемотаксический ответ НК на аутохемоаттрактанты;

2. Низкие по сравнению с показателями НК показатели метаболической, поглотительной, миграционной активности НЭ.

Выводы

1. Дифференцированная коррекция функциональных изменений фагоцитов крови и плеврального экссудата у больных острой эмпиемой плевры путем дренирования плевральной полости,проведения курса плазмафереза. использования антиферментных препаратов и транспози-

ции периферических лейкоцитов в плевральную полость позволяет увеличить число больных с выздоровлением на 23,6% и уменьшить частоту хронизации заболевания на 28,5%.

2. Характер изменений активности фагоцитов больных острой эмпиемой плевры взаимосвязан с фазой заболевания.тяжестью состояния больного, выраженностью лейкоцитарной реакции, СОЭ, характером экссудата.Индивидуальные показатели активности фагоцитов очень вариабельны и для адекватной коррекции необходима их комплексная оценка у конкретного больного.

3. У больных острой эмпиемой плевры имеется определенная диссоциация между функциональной активностью фагоцитов крови и плевральной полости.

4. В фазе разгара клинических проявлений у больных острой эмпиемой плевры с нарастанием тяжести болезни чаще наблюдалось повышение уровня метаболической активности нейтрофилов крови с резким снижением резерва ее стимуляции, негативное влияние аутоплазмы на поглотительную активность моно- и полинуклеарных фагоцитов крови, снижение активности хемотаксиса полинуклеаров крови на аутохе-моаттрактанты,более низкая по сравнению с моноцитами крови поглотительная активность мононуклеарных фагоцитов плевральной полости, снижение в очаге воспаления поглотительной и метаболической активности нейтрофилов, негативное влияние среды плеврального экссудата на поглотительную активность фагоцитов.

В фазе стихания клинических проявлений при более тяжелом состоянии больных острой эмпиемой плевры чаще наблюдались сниженный резерв стимуляции кислородозависимого метаболизма моноцитов и нейтрофилов крови,негативное влияние аутоплазмы на поглотительную

активность фагоцитов крови, плеврального экссудата - на поглотительную активность фагоцитов плевральной полости и реже наблюдалось преобладание Функциональной активности фагоцитов очага коспа-лания над активностью фагоцитов крови.

5. Постоянная эвакуация экссудата из плевральной полости при помощи дренирования чаще, чем пункционное удаление его позволяет нейтрализовать' негативное влияние среды плеврального экссудата на поглотительную активность плевральных фагоцитов.

Плазмаферез устраняет негативное влияние аутоплазмы на фагоцитарную активность.

Применение ангиферментной терапии у больных эмпиемой плевры в большинстве случаев восстанавливает резерв стимуляции метаболической активности периферических полинуклеарных фагоцитов и повышает резерв стимуляции моноцитов крови.

6. У больных со снижением активности хемотаксиса нейтрофилов крови на аутохемоаттрактанты и более низкой по сравнению с нейтро-филами крови функциональной активностью нейтрофилов плевральной полости целесообразно применять искусственный перенос периферических нейтрофилов в очаг воспаления.

Практические рекомендации

1. Для использования в лечении больных острой эмпиемой плевры коррекции нарушений функциональной активности системы фагоцитов при помощи дренирования плевральной полости.плазмафереза, антиферментной терапии, транспозиции плевральных фагоцитов в очаг воспаления необходимо проводить индивидуальную комплексную оценку поглотительной. метаболической, локомоторной активности фагоцитов периферической крови и очага воспаления, а также оценку влияния на активность фагоцитов среды окружения.

2. В качестве неблагоприятных признаков следует рассматривать негативное влияние аутоплазмы и среды плеврального экссудата на поглотительную активность фагоцитов, низкий резерв стимуляции кислородозависимого метаболизма периферических нейтрофилов, низкий хемотаксический ответ нейтрофилов на аутохемоаттрактант. низкую по сравнению с клетками крови функциональную активность плевральных фагоцитов.

3.Негативное влияние среды плеврального экссудата на поглотительную активность плевральных фагоцитов у больных острой эмпиемой плевры является дополнительным показанием к дренированию плевральной полости.

Негативное влияние аутоплазмы на поглотительную активность фагоцитов крови является дополнительным показанием к проведению курса плазмафереза.

Отсутствие резерва стимуляции кислородозависимого метаболизма нейтрофилов крови является дополнительным показанием к проведению антиферментной терапии.

4. При нарушении поступления активных нейтрофильных фагоцитов в очаг воспаления необходимо использовать транспозицию периферических лейкоцитов в плевральную полость.

Список работ, опубликованных по теме НИР

1. Поглотительная способность фагоцитов у больных эмпиемой плевры и лиопневмотораксом // Неотложные состояния в пульмонологии (диагностика и лечение). Сборник научных трудов - Барнаул - Томск, 1991. - С.89-95 (Соавг. Е.А.Цеймах).

2. Функциональнее состояние фагоцитов крови и плеврального экссудата у больных эмпиемами плевры // II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. - Челябинск. 1991. - С.207 (Соавт. Е.А.Цеймах, С.В.Шабанова).

3. Миграционная активность фагоцитов больных острой эмпиемой

- 20 -

плевры // VII съезд хирургов Алтайского края. Сборник научн. трудов. -Барнаул. 1991. - С.129-132.

4. Некоторые аспекты участия фагоцитов в патогенезе эмпиемы плевры и пиопневматоракса. //Вопросы клинической и теоретической медицины. Т. 1. Тез. докл. - Барнаул, 1994. -С.61-63 (Соавт. Е.А.Цеймах, Т.А.Маркова).

5. Лечение острых абсцессов и гангрен легких. // Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины. -Барнаул, 1994. -С.96-106 (соавт. Я. Н. Шойхег, И.П. Рощев, В.А.Мартыненко, C.B.За-ремба. Т.Д.Мальченко, Е.А.Цеймах А.В.Лепилов).

6. Влияние плазмафереза на функциональную активность системы фагоцитов больных эмпиемой плевры. // Актуальные вопросы клинической практики. Материалы итоговой научно-практической конференции врачей Алтайской краевой клинической больницы. - Барнаул. 1995. -С.27-31 (Соавт. Е.А.Цеймах).

7. Иммунный статус у больных ихтиозом. // V Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. -С.346 (Соавт. В.М.Стригин).