Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция эндотоксикоза при остром панкреатите

На правах рукописи

Сергеева Ольга Сергеевна

Коррекция эндотоксикоза при остром панкреатите

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Саранск - 2003

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова и на базе ГУЗ РКБ №1 МЗ ЧР.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Волков Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.В. Кукош

Кандидат медицинских наук, доцент А.Г. Голубев

Ведущее учреждение:

Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2003 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан « »_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

С.А.Козлов

\

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) из года в год неуклонно растет. В настоящее время он занимает 3-е место среди острых заболеваний органов брюшной полости, составляя 5-10%. В 1520% развитие ОП носит тяжелый деструктивный характер. «Ранние токсемические» и «поздние септические» осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных. От панкреатогенного шока и полиорганной недостаточности на первую неделю заболевания приходится 30% от всех смертей при остром панкреатите («ранняя» летальность).

В связи с вышесказанным, можно считать вполне оправданными наши исследования, направленные на поиск оптимального комплекса лечения больных в ферментативной фазе острого панкреатита, с целью уменьшения степени выраженности эндотоксикоза и перехода процесса в реактивную стадию.

Мы считаем, что тактика превентивного лечения позволяет получить благоприятный исход даже при тяжёлом остром панкреатите, дает шанс на излечение пациентов, считавшихся безнадежными. Единственное условие для его успешного применения — раннее начало лечения.

Раннее лечение результативно только в первые 24-36 часов от начала заболевания, когда в ПЖ еще не успели развиться глубокие необратимые морфологические изменения. Естественно, что лечение острого панкреатита не ограничивается только купированием ферментативного токсикоза. Истинно положительный результат лечения ОП достигается путем купирования острого панкреатита в ферментативной стадии, вследствие чего дальнейшее течение патологического процесса прерывается.

Вопросы лечения больных острых панкреатитом вообще и в ферментативной его фазе в частности до конца окончательно не решены. Считаем необходимым отметить, что имеется множество работ предлагающих различные схемы лечения данного заболевания, которые не лишены своей актуальность, но не учитывают фазности течения процесса. Не разработана оптимальная схема лечения больных в ферментативной стадии ОП. Принимая это во внимание, мы предприняли наше исследование.

Цель и задачи исследования

Целью нашего исследования является: улучшение результатов

лечения острого панкреатита путем применения разработанной комплексной терапии с использованием озонированного физиологического

раствора и плазмафереза.

Для достижения цели нами поставлены следующие задачи:

1. Разработать лечебный комплекс, способствующий в более короткие сроки купированию эндогенной интоксикации.

2. Оценить эффективность озонотерапии в комплексе с экстракорпоральной детоксикацией при лечении острого панкреатита в ферментативной фазе.

3. Добиться снижения уровня летальности в ферментативной фазе острого панкреатита.

4. Разработать схему оптимального комплексного лечения острого панкреатита с применением озонированного физиологического раствора хлорида натрия в сочетании с плазмаферезом в ферментативной фазе заболевания.

Научная новизна

1. Разработан метод комплексной терапии острого панкреатита (озонированный раствор + плазмаферез), способствующий в более короткий срок купированию эндогенной интоксикации в ферментативной фазе заболевания.

2. Установленно, что использование озонированного физиологического раствора в сочетании с плазмаферезом сокращает процент больных с переходом процесса в поджелудочной железе в реактивную стадию и снижает длительность стационарного лечения.

3. Показано, что озонированный физиологический раствор, являясь антигипоксантом, антиоксидантом, цитопротектором и иммуномо-дулятором позволяет снизить уровень летальности в ферментативной фазе острого панкреатита.

Практическая значимость работы

1. Внедренная в практику оригинальная методика комплексного лечения острого панкреатита в ферментативной фазе позволила добиться купирования фазового течения процесса в поджелудочной железе.

2. Применение озонированного раствора в комплексе с плазмаферезом в ферментативной стадии острого панкреатита позволяет добиться более быстрого снижения уровня эндогенной интоксикации, что значительно улучшает состояние больных и исход заболевания.

3. Озонотерапия, являясь эффективным компонентом комплексной терапии ОП (обладая высокой антимикробной активностью, анти-гипоксантным и антиоксидантным действием, является неспецифическим иммунокорректором), сравнительно легко выполнима, практически не имеет противопоказаний и не требует больших материальных затрат.

4. Предложенная схема комплексного лечения острого панкреатита в ферментативной стадии удобна для использования в клинической практике и позволяет сократить длительность пребывания больных в стационаре и снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение озонированного физиологического раствора в сочетании с плазмаферезом в комплексном лечении острого панкреатита в ферментативной стадии позволяет прервать патологический процесс в поджелудочной железе, снижая частоту перехода в реактивную фазу.

2. Использование многокомпонентной терапии острого панкреатита в ферментативной фазе в сочетании с экстракорпоральной детокси-кацией (плазмаферез), «усиленной» озонированными растворами, позволяет в короткий срок ликвидировать эндогенную интоксикацию, облегчая состояние больных и улучшая течение и исход заболевания.

3. Дополнительное включение в комплексную терапию озонированного раствора в сочетании с плазмаферезом в ферментативной стадии острого панкреатита способствует снижению летальности в ферментативной фазе острого панкреатита.

Реализация результатов работы

Основные положения работы используются при лечении больных с острым панкреатитом в клинике факультетской хирурги Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, в хирургических отделениях ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1», а также в ряде лечебных учреждений Чувашской Республики, что подтверждено актами внедрения.

Материалы диссертационной работы используются при обучении студентов 4-5 курсов ЧГУ им. И.Н. Ульянова, на циклах по подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов.

В процессе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IX Республиканской конференции хирургов (Чебоксары, 2002), IV Российском на-

учно-практическом форуме: «Достижения современной хирургии -2002» (Москва, 2002), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003), на объединенном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2003), городской научно-практической конференции «Вопросы клинической и теоретической медицины» (Чебоксары, 2003), V Всероссийской научно - практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Н.Новгород, 2003), городской научно - практической конференции посвященной Дню Города (Чебоксары, 2003).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного хирургического общества ЧР (2000,2001,2002).

Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений. Библиография содержит 156 отечественных и 56 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 13 рисунками.

Материалы и методы исследования

Анализированы результаты лечения 207 больных в ферментативной стадии острого панкреатита. Возраст исследуемых больных колебался от 18 до 72 лет и в среднем составил 48±3,6 года. По половому составу больные распределились следующим образом: женщины - 96 (46,4%), мужчины - 111 (53,6%).

Этиологические факторы заболевания:

- алкогольно-алиментарный - 91(43,8%)

- билиарный - 66(31,9%)

- гастрогенный - 34(16,6%)

- травматический - 8(3,8%)

- послеоперационный - 6(2,8%)

- другие причины - 2(0,8%)

В ферментативной стадии заболевания было оперировано 16 больных (7,7%). Общая летальность составила 16 больных (7,7%).

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения проведено у 207 больных в ферментативной фазе острого панкреатита на фоне стандартной терапии. Под стандартной терапией подразумевался комплекс мероприятий, применяемый при остром панкреатите: коррекция вводно-электролитных расстройств, подавление

внешнесекреторной активности поджелудочной железы, купирование болевого синдрома, рвоты, пареза кишечника.

Все больные были разделены на 3 клинические группы:

1 группа - получала стандартную терапию острого панкреатита (74 пациента);

2 группа - стандартная терапия острого панкреатита дополнялась сеансами плазмафереза (65 больных);

3 группа (основная) - стандартная терапия + плазмаферез усиливалась озонотерапией (68 пациентов);

Группы больных были сформированы методом случайной выборки из числа больных хирургических отделений ГУЗ РКБ№1.

Основными признаками регистрации острого панкреатита были:

1. Клиническая картина заболевания

2. Данные УЗИ органов брюшной полости:

- изменение размеров поджелудочной железы, регистрируемое в динамике

- неровность и нечеткость контуров ПЖ

- снижение эхогенности ПЖ, наличие гипоэхогенных зон

- наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости

3. Повышение уровня амилазы в сыворотке крови и в моче

После установления диагноза проводилась оценка степени тяжести заболевания с целью дифференцировки средне- и тяжелого панкреатита от легкой формы заболевания.

Клинико-лабораторные исследования проводили до начала лечения, при поступлении (исходные данные) и на 7-е сутки. Критериями эффективности проводимого лечения являлись: динамика клинической картины состояния больного, данные общеклинических, биохимических и иммунологических исследований, динамика изменений УЗИ ОБП, конечные результаты лечения больных.

Основными направлениями лабораторного исследования были:

- определение уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови (амилаза, трипсин, липаза)

- определение степени выраженности эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, содержание молекул средней массы - СМ254 и СМ28о, показатели перекисного окисления липидов - малоновый диальдегид)

- оценка интенсивности воспалительной реакции (лейкоцитоз, нейтрофилез)

- исследование активности ферментов: в качестве критерия повреждения клеточных мембран использовалось определение активных эндогенных энзимов (АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы)

Оценка иммунного статуса включала определение абсолютного числа лимфоцитов в крови, определение иммуноглобулинов сыворотки крови основных классов (A, G, М). Оценивали состав субпопуляций Т-лимфоцитов: зрелых Т-лимфоцитов (СД 3), Т-хелперов (СД 4), определялся фагоцитарный индекс (ФИ).

Эфферентная терапия осуществлялась путем плазмафереза на аппарате ПФ-5 с компенсацией не менее 80-90% плазмопотери. Количество процедур 5 раз.

Все исследования с медицинским озоном проводились в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ:

1. Техника озонотерапии (Н.Новгород, 1991).

2. Новый подход к лечению острого панкреатита и профилактики его

осложнений (Москва, 1996).

Озонирование изотонического раствора хлорида натрия проводили на медицинском озонаторе «Медозонс - БМ» (Н.Новгород). Сразу после барботирования раствор вводился ex tempore, внутривенно, капельно в объеме 400,0 мл с концентрацией растворенного озона 2 мг/л. Количество процедур 5 раз.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью t-критерия Стьюдента на персональном компьютере IBM PC/AT SX с использованием программы «BIOSTAT». При сравнении более чем двух групп, вводили поправочный коэффициент.

Вычисляли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (т). Показатели считали достоверными при р менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуяедение

Основная задача, которая стоит перед клиницистом в ферментативную фазу острого панкреатита - ликвидировать в более короткий срок развившуюся ферментемию и купировать фазовое развитие процесса в поджелудочной железе. Наши исследования показали, что наиболее рациональным лечением больных в ферментативной фазе ОП (первая неделя заболевания) является консервативная терапия с использованием экстракорпоральной детоксикации в комплексе с озоно-терапией. Оперативное лечение на данном этапе заболевания применяется в ограниченном числе случаев и связано с нарастанием механической желтухи, признаками деструкции желчного пузыря и развитием

клиники перитонита при неэффективности консервативного лечения. Активная консервативная терапия, состав которой будет описан ниже, достаточна для достижения вполне удовлетворительных результатов лечения больных. Она позволяет в максимально большем проценте случаев добиться купирования фазового течения процесса в поджелудочной железе и уменьшить частоту перехода в реактивную стадию с развитием парапанкреатического инфильтрата.

Терапия в ферментативной стадии острого панкреатита проводилась в соответствии с разработанным нами методом, который включал стандартную терапию, сеансы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез) и озонотерапию.

Стандартная терапия ОП проводилась всем больным и от общепринятых методик не отличалась. Однако, мы считаем необходимым коснуться одного из ее компонентов - антибактериальной терапии. Препаратами для ее проведения являлись:

- цефалоспорины 3-4 поколения

- фторхинолоны

- карбапенемы

Акцент на выборе какого-либо препарата при назначении нами не делался. Основанием для применения этих групп препаратов явилась их высокая тропность к тканям поджелудочной железы и способность создавать в них адекватную бактерицидную концентрацию.

Курс антибактериальной терапии в ферментативную фазу продолжался 6-9 суток. Следует отметить, что ферментативная фаза продолжается в среднем 6-7 суток и затем переходит, при дальнейшем течении заболевания в реактивную стадию, требующую несколько иного подхода к лечению.

Мы считаем, что озонотерапия должна занимать одно из немаловажных мест в терапии ферментной токсемии. Именно ферментемия в сочетании с активацией ПОЛ способствует развитию дальнейшего каскадного механизма деструкции в поджелудочной железе. Проведенные клинико-биохимические исследования показали, что включение в программу лечения озонированного раствора в комплексе с плазмаферезом позволило сократить срок дезинтоксикационной терапии, снизить уровень ферментемии, что сопровождалось положительной клинической динамикой.

Широкий спектр терапевтического действия озонотерапии позволил нам применить ее в комплексном лечении ОП не только для потенцирования действия детоксикационной терапии, антибактериальных препаратов, но и для коррекции вторичного иммунодефицитного состояния.

Использование озонированного физиологического раствора позволило в более короткий срок ликвидировать вторичный иммунодефицит, что сопровождалось статистически достоверной положительной динамикой показателей иммунограмм и клиническим улучшением состояния больных.

Критериями эффективности проводимого лечения являлись динамика клинической картины заболевания, показателей, характеризующих степень тяжести эндотоксикоза, данные общеклинических и биохимических показателей, конечные результаты лечения больных исследуемых групп.

Снижение уровня эндогенной интоксикации и ферментемии у больных основной группы происходило быстрее. Мембраностабилизи-рующий эффект озонотерапии позволил в короткий срок купировать уровень ферментной интоксикации и уменьшить её повреждающее действие. Уже к 7-м суткам от начала проведения терапии показатель липазы у больных основной группы достоверно снижался до 1,24±0,03 ед, сохраняясь повышенным группах сравнения до 2,06±0,04 ед и 1,67±0,02 ед. Уровень трипсина в основной группе снизился до 0,41±0,02 ммоль/ч-л (в группах сравнения 1,54±0,02 ммоль/ч-л и 1,12±0,01 ммоль/ч-л) (рис. 1).

Рис. 1 Изменение уровня трипсина на 7-е сутки у больных 1-й, 2-й и 3-й групп.

Наиболее достоверно выраженное снижение детоксикационно-го эффекта проводимой терапии наступало к 7-м суткам. Дополнительное введение в комплекс лечения инфузий ОФР способствовало достоверному улучшению всех общеклинических показателей. Так в основной группе лейкоцитоз снизился до 8,1±0,5х109/л (в группах сравнения - 14,4±0,2х109/л и 10,3±0,2х109/л), ЛИИ уменьшился до 4,8±0,1 усл.ед. (в группах сравнения - 7,3±0,2 усл. ед. и 5,6±0,2 усл.ед.).

Выраженный детоксикационный эффект озонотерапии проявлялся также в уменьшении количества средних молекул крови. Так в основной группе к 7-м суткам терапии они снизились до СМ254 -0,25±0,01 ЕЭ, СМ28о - 0,21±0,01 ЕЭ (в группах сравнения - в 1-й группе: СМ254 - 0,47±0,01 ЕЭ, СМ280 - 0,44±0,03 ЕЭ; во 2-й группе: СМ254 -0,38±0,01 ЕЭ, СМ280 - 0,32±0,02 ЕЭ).

Антиоксидантное действие озонотерапии способствовало снижению уровня перекисного окисления липидов, что достоверно проявлялось в снижении уровня малонового диальдегида до 4,07±0,1 нмоль/л (в группах сравнения - до 8,43±0,2 нмоль/л и 5,12±0,1 нмоль/л) и указывало на снижение эндотоксикоза.

О выраженном детоксикационном эффекте проводимой терапии говорит и динамика изменения биохимических показателей крови в процессе лечения больных ОП в ферментативной фазе.

Уже к 7-м суткам отмечалось снижение уровня АлАТ и щелочной фосфатазы: АлАТ в основной группе снизился до 217,3±3,1 нмоль/л (в группах сравнения - до 376,3±3,2 нмоль/л и 343,7±3,4 нмоль/л), щелочная фосфатаза в основной группе уменьшилась до 131,3±1,2 ед/л (в группах сравнения - до 164,1±1,1 ед/л и 153,7±1,5 ед/л). Регистрировалось достоверное снижение к 7-м суткам в основной группе билирубина до 19,3±0,3 мкмоль/л (в группах сравнения - до 29,8±0,2 мкмоль/л и 25,3±0,4 мкмоль/л), креатинина до 109,9±1,6 мкмоль/л (в группах сравнения - до 128,2±1,3 мкмоль/л и 121,3±1,4 мкмоль/л). Все вышеуказанные данные характеризовали активизацию детоксицирующей функции печени и почек под воздействием применения озонотерапии.

Проводя анализ динамики изменения клинических и лабораторных данных в процессе лечения ферментативной фазы ОП, пришли к выводу, что применение озонотерапии значительно усиливает детоксикационный и противовоспалительный эффекты, приводя к более быстрому купированию ферментной токсемии и уменьшая её повреждающее действие. Результатом является статистически достоверная, положительная динамика изменений общеклинических и биохимических показателей, а так же показателей эндогенной интоксикации у больных основной группы под влиянием озонотерапии.

Сравнительная характеристика иммунограмм показала выраженное положительное действие разработанного комплекса лечения на иммунную систему организма, ликвидацию вторичного иммунодефицита в более короткий срок. Обладая неспецифическим иммуностимулирующим действием, озонированный раствор способствовал снятию «иммунного блока» и активации иммунного ответа организма.

Это проявлялось активным увеличением абсолютного числа лимфоцитов к 7-м суткам в основной группе больных - до 2,1±0,1х109/л, в то время как в группе сравнения повышение их числа было менее выраженным - до 1,4±0,1х109/л и 1,7±0,1х109/л. Это свидетельствовало о компенсаторной активации иммунной системы и переводе ответа в русло адекватного реагирования.

К 7-м суткам регистрировали достоверную положительную динамику в состоянии клеточного иммунитета у больных основной группы. Отмечалось увеличение числа субпопуляций Т-лимфоцитов (СД 3 и СД 4) в основной группе больных: СД 3 - до 1,4±0,05х109/л, СД 4 - до 1,2±0,05х109/л. В группах сравнения так же имелась положительная динамика, но ее уровень был значительно ниже: СД 3 - до 0,5±0,07х109/л и 0,7±0,01х109/л, СД 4 - до 0,25±0,1х109/л и 0,6±0,02хю9/л.

Фагоцитарная активность у больных основной группы на фоне проводимой терапии имела достоверную тенденцию к повышению и характеризовалась ростом фагоцитарного индекса (ФИ) до 75,3±2,6% к 7-м суткам, в группах сравнения увеличение ФИ происходило в меньшей степени - 54,2±2,0% и 62,1±2,1%.

Потенцирование иммунного ответа озонотерапией способствовало статистически достоверному повышению уровня в к 7-м суткам в основной группе до 12,8±0,5 г/л, в группе сравнения повышение было незначительным - до 7,3±0,1г/л и 9,1±0,2 г/л (рис. 2).

Рис. 2 Изменение уровня ^ в на 7-е сутки у больных 1-й, 2-й и 3-й групп.

Оказывая неспецифическое противовоспалительное действие, дополнительное применение в лечении ОП озонированного раствора в комплексе с плазмаферезом достоверно снижало в более короткий срок

уровень ^ М в основной группе больных к 7-м суткам до 1,9±0,1 г/л, в группах сравнения этот показатель оставался повышенным более длительное время М - 3,0±0,2 г/л и 2,4±0,1 г/л.

Таким образом, при дополнении стандартной многокомпонентной терапии комплексом «плазмаферез + озонированный физиологический раствор» происходит купирование эндогенной токсемии в основной группе в более короткий срок, наблюдаются благоприятные изменения в иммунной системе, происходит стимуляция как клеточно-опосредованного, так и гуморального иммунитета, что непосредственно сказывается на результатах лечения.

Эффективность методов комплексной терапии ферментативной фазы острого панкреатита показана в таблице 1.

Таблица 1

Эффективность методов комплексной терапии ферментативной фазы острого панкреатита_

Показатель 1 группа п=74 СТ 2 группа п=65 СТ+ПФ 3 группа п=68 СТ+ПФ+ОТ

Достижение купирования патологического процесса в поджелудочной железе 30 больных (40,5±5,7%) 40 больных (61,5±6,1%) 53 больных (78±5,1%)

Переход в реактивную фазу 25 больных (33,8±5,5%) 16 больных (24,6±5,4%) 11 больных (16,2±4,5%)

Кол-во прооперированных больных 10 больных (13,5±4,0%) 4 больных (6,2±3,0%) 2 больных (2,9±2,1%)

Общая летальность 9 больных (12,2±3,8%) 5 больных (7,7±3,3%) 2 больных (2,9±2,1%)

Длительность стационарного лечения 32±1 сут 27±1 сут 19±2 сут

Примечание: СТ - стандартная терапия, ПФ - плазмаферез,

ОТ - озонотерапия, р < 0,05 между группами 1 и 3.

Дополнительное включение в лечение ферментативной фазы ОП сеансов плазмафереза увеличило количество больных с купированием фазового течения процесса в поджелудочной железе во второй группе на 21%, в то же время применение озонированного физиологического раствора позволило добиться статистически достоверного купирования фазового течения процесса в поджелудочной железе в основной группе, по сравнению с первой на 37,5%.

При проведении стандартной терапии количество оперированных больных составило 13,5%, на фоне плазмафереза данный показатель снизился до 6,2%. Применение же в лечении озонированного физиологического раствора привело к достоверному снижению оперированных больных до 2,9%, по сравнению с первой.

Переход в реактивную фазу острого панкреатита в первой группе составил 33,8%, во 2-й группе - 24,6%. Снизившись при использовании плазмафереза на 9,2%. Применение в лечении озонированного физиологического раствора статистически достоверно уменьшило данный показатель в основной группе на 17,6%, в сравнении с первой группой.

Летальность во 2-й группе пациентов, получавших сеансы плазмафереза, снизилась на 4,5%, потенцирующий эффект озонотера-пии позволил добиться достоверного снижения данного показателя в основной группе больных ещё на 9,3%, в сравнении с первой группой.

Средняя продолжительность стационарного лечения в группах 1-й, 2-й и 3-й составила 32±1, 27±1 и 19±2 суток. Экстракорпоральная детоксикация позволила сократить пребывание больных в стационаре на 5 суток, а подключение к комплексу лечения озонотерапии (3-я группа) ещё на 8 суток, что подтверждает высокую эффективность комплексной терапии.

Клиническая эффективность данного комплекса терапии (стандартная терапия + плазмаферез + озонотерапия) позволяет считать предложенный вариант лечения действенным способом купирования ферментной токсемии и купирования фазового течения процесса в поджелудочной железе в ферментативной фазе острого панкреатита.

Мы считаем, что ферментативная фаза острого панкреатита должна иметь свою схему лечения, как и все другие фазы. Это определяет единый патогенетически обусловленный подход к лечению ОДП и позволяет, при своевременной и адекватной терапии, предупредить дальнейшее развитие процесса и связанных с ним осложнений. Исходя из этих целей, мы разработали схему лечения ферментативной фазы острого панкреатита.

Схема лечения ферментативной стадии острого панкреатита

Сеансы плазмафереза:

плазмаферез методом центрифугирования с компенсацией не < 80-90% плазмо-потери. Количество процедур 5 раз.

Озонотерапия: инфузии озонированного физиологического 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 400,0 мл с дозой растворенного озона 2 мг/л. Количество процедур 5 раз.

Стандартная терапия:

- базисная терапия

- антисекреторная терапия

- антибактериальная терапия

Таким образом, мы считаем, что в лечении острого деструктивного панкреатита должен применяться единый подход, основанный на фазности течения заболевания и обуславливающий активную консервативную терапию в ферментативной стадии. Следует стремиться к купированию фазового течения процесса в поджелудочной железе и ферментемии. Наши исследования убедительно показывают, что каждая фаза требует индивидуального подхода к лечению и его совершенствования, а значит имеется возможность улучшения результатов лечения острого панкреатита.

ВЫВОДЫ

1. Озонированный физиологический раствор в комплексном применении с плазмаферезом позволяет в более короткий срок (до 7-х суток) добиться снижения уровня эндогенной интоксикации.

2. Применение озонированного раствора в комплексе с экстракорпоральной детоксикацией и антибактериальной терапией способствует купированию патологического процесса в поджелудочной железе у количества больных и снижает число оперативных вмешательств.

3. Многокомпонентная терапия больных в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита с применением комплекса «плазмаферез + озонотерапия» позволила снизить летальность с 12,2% до 2,9%.

4. Использование в лечении больных острым панкреатитом предложенной нами схемы (стандартная терапия + плазмаферез + озонотерапия) позволило снизить длительность стационарного лечения на 13 суток, соответственно сократив затраты на лечение больных.

Практические рекомендации

Для лечения острого панкреатита в стадии ферментемии необходимо дополнительно включение в состав многокомпонентной терапии методов экстракорпоральной детоксикации (сеансы плазмафереза, ежедневно, 1 раз в день, 4-6 процедур) и озонотерапии (внутривенные инфузии 0,9% озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л, 4-6 раз).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.Н.Волков, О.С.Сергеева, А.Г.Дербенев Применение эфферентной и антибиотикотерапии в сочетании с озонированными растворами в лечении острого панкреатита в ферментативной стадии // Достижения современной хирургии - 2002: Материалы 4-го Российского научно-практического форума. - М., 2002. - С. 55.

2. А.Н.Волков, В.В.Ворончихин, О.С.Сергеева Применение озонированных растворов в комплексе с иммунокорригирующей и анти-биотикотерапией для профилактики гнойных осложнений в реактивной фазе острого панкреатита // Достижения современной хи-

рургии - 2002: Материалы 4-го Российского научно-практического форума. - М., 2002. - С. 56

3. А.Н.Волков, В.В.Ворончихин, О.С.Сергеева Лечение парапанкреа-тических инфильтратов при остром панкреатите.// Материалы Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003. - С.269.

4. В.В.Ворончихин, А.Н.Волков, О.С.Сергеева Иммуномодулирую-щее действие озона при остром деструктивном панкреатите // Нижегородский медицинский журнал. Озонотерапия. Н.Новгород, 2003.-С. 82-83.

5. В.В.Ворончихин, А.Н.Волков, О.С.Сергеева Роль озонотерапии в системе антиоксидантной защиты при остром деструктивном панкреатите // Нижегородский медицинский журнал. Озонотерапия. Н.Новгород, 2003. - С. 81-82.

6. О.С.Сергеева, А.Н.Волков Оценка эффективности экстракорпоральной детоксикации в лечении больных с острым панкреатитом. // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. научных работ. - Чебоксары, 2003. - С. 150-152.

7. А.Н.Волков, В.В.Ворончихин, О.С.Сергеева Роль озонотерапии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита// Вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. научных работ. — Чебоксары, 2003. - С. 146-149.

8. О.С.Сергеева, А.Н.Волков Иммунокорригирующая терапия острого панкреатита // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. научных работ. - Чебоксары, 2003. - С. 149-150.

9. А.Н.Волков, В.В.Ворончихин, О.С.Сергеева Выбор лечебной тактики при остром панкреатите в зависимости от его этиологии и тяжести. // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. научных работ. - Чебоксары, 2003. - С.132-135.

10. О.С.Сергеева, А.Н.Волков Применение антибактериальной терапии для профилактики гнойных осложнений в ферментативной фазе острого панкреатита // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. научных работ. - Чебоксары, 2003. - С. 152-153.

11. А.Н.Волков, В.В.Ворончихин, О.С.Сергеева Адекватная иммунокорригирующая терапия вторичного иммунодефицита при остром деструктивном панкреатите // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. научных работ. - Чебоксары, 2003. - С. 142-144.

12. А.Н.Волков, В.В.Ворончихин, О.С.Сергеева Алгоритм комплексного лечения острого панкреатита в реактивной фазе // Вопросы клинической и теоретической медицины: Сб. научных работ. - Чебоксары, 2003. - С.141-142.

Рационализаторское предложение

О.С.Сергеева, А.Н.Волков Метод коррекции эндотоксикоза при остром деструктивном панкреатите. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1059 выдано Чувашским государственным университетом им. И.Н.Ульянова 04.09.03г.