Эффективность регионарного введения мексидола в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы

Захватов, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность регионарного введения мексидола в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Захватов, Алексей Николаевич Саранск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность регионарного введения мексидола в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы

На правах рукописи

ЗАХВАТОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕГИОНАРНОГО ВВЕДЕНИЯ МЕКСИДОЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2005

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Республики Мордовия, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Беляев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Романов

доктор медицинских наук, профессор И.В. Сергеев

Ведущая организация:

Казанский государственный медицинский университет.

Защита состоится «

2005 г. в

часов на

заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО ^

«Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с осложненными формами диабетической стопы в последние годы приобретает не только медицинское, но и социальное значение (Дедов И.И. с соавт., 1998; Гостищев В.К. с соавт., 1999; Гурьева И.В., 2002; Бурлева Е.П., 2003). Обширный гнойно-некротический процесс, развивающийся при несвоевременном и неадекватном лечении синдрома диабетической стопы, приводит к необходимости ампутации конечности на уровне бедра в 50-70 % случаев (Грекова Н.М. с соавт., 2003; Raptis А.Е., Viberti G., 2001). При этом послеоперационная летальность колеблется от 28 до 40%, а в последующие 5 лет после высоких ампутаций выживает всего 25-40% больных (Лисин C.B. с соавт., 2003; Мыскина H.A. с соавт., 2004; Jeffrey Muha, 1999).

При применении традиционных методов лечения осложнённых форм диабетической стопы недостаточно учитываются локальные патогенетические звенья сосудистого поражения и развития гнойно-некротического процесса, а именно, превалирование локальных расстройств метаболизма, микроциркуляции, гемореологических показателей, наличие артерио-венозного шунтирования (Измайлов С. Г. с соавт., 2003; Чур H.H. с соавт., 2003; Гурьева И.В., 2003).

Неудовлетворительные результаты реабилитации данной категории больных определяют необходимость дальнейшей углубленной разработки новых методов лечения, позволяющих ограничить патологический процесс и создать условия для выполнения хирургических вмешательств с сохранением опорной функции пораженной конечности (Бесман Е. М. с соавт., 1999; Астахова И.Н., 2001; Беляев А.Н. с соавт., 2003; Жолдошбеков Э.Ж., 2004; Mayfield J.A. et al., 1998; Edward В. et al., 1999; Zhang D. et al., 2001). Включение в комплекс лечебных мероприятий методов регионарной терапии позволяет достигнуть максимальной и длительно сохраняющейся концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения (Тоскин К.Д. с соавт., 1996; Атясов Н.И. с соавт., 1998; Беляев А.Н., Рыгин Е.А., 2004).

Исходя из патогенеза диабетической ангиопатии нижних конечностей, целесообразным при данной патологии является применение антиоксидантов, и в частности, мексидола. Однако этот препарат не нашел широкого клинического применения, ввиду малой изученности его действия при осложненных формах диабетической стопы, и особенно, при его регионарном введении.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с осложненными формами диабетической стопы путем использования в комплексной терапии внутриартериального и внутрикостного метода введения мексидола.

Основные задачи исследования. 1. Разработать и предложить для клинического применения при осложнённых формах диабетической стопы регионарное внутриартериальное и внутрикостное введение мексидола.

2. Проследить характер изменений липидного обмена, процессов липопе-роксидации, эндогенной интоксикации, раневого процесса при традиционном лечении и в комплексе с внутривенным введением мексидола.

рос национальная

бигн4м>1гка

ЯМОРК

Lpk

3. Изучить глубину нарушений и степень коррекции липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндогенной интоксикации при внутриартери-альном и внутрикостном введении мексидола.

4. Исследовать влияние регионарного внутриартериального и внутрико-стного введения мексидола на течение раневого процесса у больных с осложненными формами диабетической стопы.

5. Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения осложнённых форм диабетической стопы при комплексном лечении с применением внутривенного, внутриартериального и внутрикостного методов введения мексидола.

Научная новизна. Впервые для лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы предложены внутриартериальный и внутрикостный пути введения мексидола.

Дана сравнительная оценка эффективности внутривенного, внутриартериального и внутрикостного введения мексидола при лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета по данным липидного обмена, процессов липопероксидации, уровню эндогенной интоксикации.

Изучено течение раневого процесса у больных с осложнёнными формами диабетической стопы при различных путях введения мексидола. По скорости заживления ран и результатам хирургического лечения доказана более высокая эффективность регионарного (внутриартериального и внутрикостного) введения мексидола.

Практическая значимость. Доказана целесообразность включения в комплексную терапию осложнённых форм диабетической стопы внутриартериального и внутрикостного введения мексидола, позволяющая увеличить эффективность действия препарата путём повышения его концентрации в зоне повреждения.

Регионарное применение мексидола позволяет снизить количество ампутаций на уровне бедра и увеличить количество операций, сохраняющих опорную функцию стопы.

Установлено, что внутрикостное введение мексидола предпочтительнее внутривенных и внутриартериальных инфузий, что расширяет показания для внутрикостных вливаний при лечении хронической ишемии нижних конечностей различного генеза.

Положения, выносимые на защиту. 1. Методы регионарного внутриартериального и внутрикостного введения мексидола являются патогенетически обоснованными, клинически эффективными и доступными в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета.

2. Включение в комплексное лечение синдрома диабетической стопы внутриартериальных и внутрикостных инфузий мексидола оказывает большее, по сравнению с внутривенным его введением, корригирующее влияние на ли-пидный обмен, перекисное окисление липидов, эндотоксикоз и ускоряет регенерацию ран.

3. Применение в комплексном лечении методов регионарного введения

мексидола позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложнённых форм диабетической стопы.

Внедрение в практику. Методы регионарного внутриартериального и внутрикостного введения мексидола в комплексном лечении осложнённых форм диабетической стопы внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии Мордовской республиканской клинической больницы, включены в программу обучения студентов медицинского факультета ГОУВПО "МГУ им. Н.П. Огарева".

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII научной конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева (Саранск, 2003); XXXII научно-практической конференции «Огарёвские чтения» Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2003); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004); XIV научных чтениях памяти акад. H.H. Бурденко (Пенза, 2004); двенадцатом (четырнадцатом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004); заседании республиканского общества хирургов (Саранск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 135 отечественных и 74 иностранных источника. Диссертация содержит 22 таблицы и 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основе работы лежит анализ результатов лечения 173 больных инсу-линнезависимым сахарным диабетом, проходивших лечение и обследование в Мордовской Республиканской клинической больнице в период с 2000-2004 г. Основная часть больных (127 человек или 73,4%) имела среднюю степень тяжести, 47 больных (26,58%) - тяжелое течение сахарного диабета. Возраст больных колебался от 37 до 76 лет. Длительность течения заболевания составляла от впервые выявленного до 24 лет. Большая часть больных страдала сахарным диабетом от 10 до 15 лет. Сопутствующие заболевания были выявлены у 153 больных (88,43%).

При распределении больных, учитывая этиологические, патогенетические и клинические аспекты, выделено 4 варианта заболевания. Гангрена одного или

нескольких пальцев стопы наблюдалась у 45 больных (26,02%), гангрена стопы - у 43 больных (24,86%), язвы на пальцах, тыле и подошвенной поверхности стопы - у 44 больных (25,43%), гнилостно-некротическая флегмона стопы - у 41 больного (23,69%).

В зависимости от применяемой лечебной тактики больные были разделены на четыре группы. По полу, возрастному составу больных, состоянию компенсации диабета, наличию сопутствующих заболеваний, а также по характеру гнойно-некротического поражения стопы эти группы были сопоставимыми (табл. 1).

I группу образовали 42 больных, которым проводилась только традиционная терапия с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний. Больным назначалась диета, подкожное введение адекватных доз инсулина короткого действия (актрапид, хумулин И, инсуман рапид) и ультракороткого действия (новорапид, хумапог) в комбинации с инсулинами средней продолжительности действия (протофан, хумулин Н, инсуман базал), а также аскорбиновая и никотиновая кислота, витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ. С целью активизации неспецифической иммунологической реактивности использовали тима-лин и метилурацил. Применялись ангиопротекторы (трентал, продектин), сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа), анаболические гормоны, препараты антиагрегантного действия (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты прямого действия (гепарин). Переливались кровезаменители (гемодез, реопо-лиглюкин). Хирургическое лечение сочеталось с активной антибактериальной терапией, которая проводилась с использованием антибиотиков широкого спектра, либо комбинированием антибиотиков с разным механизмом и диапазоном действия. Лечение проводили с учетом чувствительности к высеваемой микрофлоре. Антибиотикотерапия усиливалась пассивной иммунизацией больного путем введения антистафилакокковой плазмы и гаммаглобулина. Для ускорения очищения раны от некротических тканей местно использовали химот-рипсин, трипсин, ируксол. После очищения раны применялись повязки с мазями: левосин, левомеколь, диоксиколь, мафинида ацетат.

II группу составили 44 больных, которым наряду с традиционным лечением, проводили внутривенное вливание 400 мг мексидола на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз ежедневно, в течение 10 дней.

III группу образовали 41 больной, которым в комплексе лечебных мероприятий применялось одномоментное чрезкожное внутриартериальное (в бедренную артерию поражённой конечности) вливание мексидола по следующей методике. На 2 см ниже паховой складки определяли пульсацию артерии. Слегка натягивая кожу, иглу проводили через кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра. При попадании иглы в просвет артерии в шприце появлялась кровь алого цвета. Мексидол вводили в дозе 400 мг, разведенной на 15 мл изотонического раствора натрия хлорида, 1 раз ежедневно, в течение 10 дней. Для предупреждения развития гематомы место пункции артерии сдавливали в течение 1-2 минут марлевым тампоном.

В IV группу вошло 46 больных, которым наряду с обычным лечением, применяли внутрикостные вливания мексидола по следующей методике. В пе-

ревязочной, с соблюдением правил асептики, на уровне нижней трети голени поражённой конечности накладывали резиновый бинт. Для проведения внутри-костных вливаний использовалась лечебно-диагностическая костномозговая игла диаметром 1,5 мм с мандреном. Кожа на наружной поверхности пяточной кости, и надкостница пораженной конечности обезболивались 5-10 мл 0,5% раствором новокаина. Затем в губчатое вещество кости вращательными движениями, при умеренном давлении по оси, вводилась игла на глубину 1-1,5 см. * Мексидол вводили в дозе 400 мг, разведенной на 15 мл изотонического раство-

ра натрия хлорида 1 раз ежедневно, в течение 10 дней. После окончания внут-рикостной инъекции бинт на уровне нижней трети голени сохраняли в течение 3 15 мин. Игла оставлялась в костной ткани для последующих внутрикостных

вливаний мексидола.

Р При невозможности внутрикостного введения препарата в пяточную

кость, которому препятствует распространение гнойно-некротического процес-, са, внутрикостные введения мексидола проводились в бугристость большебер-

цовой кости по этой же методике. При этом резиновый бинт накладывался на Г' нижнюю треть бедра.

Таблица1

Клинические формы гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом

Исследуемые группы Гангрена одного или нескольких пальцев Гангрена стопы Язвы на пальцах, тыле и подошвенной поверхности стопы Гнилостно-некротическая флегмона стопы Всего

1 группа 11 10 11 10 42

% 6,36 5.78 6,36 5,78 24,86

II группа 11 11 12 10 44

% 6,36 6,36 6,94 5,78 24,86

III группа 11 10 10 10 41

% 6,36 5,78 5,78 5,78 23.69

IV группа 12 12 11 11 46

% 6,94 6,94 6,36 6,36 26,59

Всего 45 43 44 41 173

% 26,02 24,86 25,43 23,69 100

Для оценки эффективности лечения и сравнения полученных результатов, исследования проводились у больных при поступлении в стационар, на 12 - 14 сутки и 20 - 25 сутки лечения. Эти же показатели исследовались у 20 здоровых добровольцев соответствующего возраста, которые были взяты за норму.

Определение общего холестерина проводилось энзиматическим колориметрическим методом с использованием стандартных наборов реактивов CHOLESTEROL "E-D" фирмы «VITAL DIAGNOSTICS».

Уровень ß-липопротеидов определяли турбидиметрическим методом по Бурштейну - Самай (Меньшиков В.В., 1987).

Определение концентрации триглицеридов проводили энзиматическим колориметрическим методом с использованием стандартных наборов реактивов TRIGLYCERIDES "E-D" фирмы «VITAL DIAGNOSTICS».

Уровень общих липидов определяли с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «LACHEMA».

Оценку интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводили по накоплению в плазме крови и эритроцитах больных вторичного продукта липопероксидации - малонового диальдегида (МДА) при спонтанной и железоиндуцированной липопероксидации по методике Конюховой С.Г. (1989).

О состоянии антиоксидантной защиты судили по активности в плазме крови и эритроцитах основного фермента, ингибирующего перекиси водорода, каталазы. Определение активности каталазы проводили по методике Королюк М.А. (1988).

Определение молекул средней массы (МСМ) проводили по методу Габриэлян Н.И. (1985) на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 и 280 нм.

Для характеристики физико-химических свойств альбумина определяли эффективную (ЭКА) и общую (ОКА) концентрацию альбумина в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд" (Добрецов Г.Е., Грызунов Ю.А., 1998).

Резерв связывания альбумина (РСА), который отражает долю центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами, определяли по формуле: РСА = ЭКА/ОКА.

Индекс токсичности плазмы (ИТ), отражающий степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами, определяли по формуле: ИТ= ОКА/ЭКА-1.

Эффективность лечения оценивалась по выраженности местных признаков воспаления, а именно: отеку мягких тканей, гиперемии окружающей рану кожи, наличию некроза, характеру отделяемого, состоянию дна и краев раны. При этом учитывались сроки ее очищения от гнойно-некротических масс, появления полноценной грануляционной ткани, начало краевой эпителизации раны, а также сокращение ее площади.

С целью изучения динамики репаративных процессов в ране использовались цитологические исследования раневого экссудата, полученного при по-

верхностной биопсии раны по методу Камаева М.Ю. (1970). Оценку типов ци-тограмм раневого экссудата проводили по Кузину М.И. (1990).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере IBM PS/ Pentium 4 с использованием программ «MS Exel, ХР». Набор текста, построение графическеских объектов и таблиц осуществлялся с использованием офисного пакета программ Microsoft ХР. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t) Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку среднего арифметического (ш). Различие средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

При поступлении у больных с осложненными формами диабетической стопы отмечалось дислипидемия, проявляющаяся повышением общего холестерина, триглицеридов, Р- липопротеидов, общих липидов на фоне снижения уровня а - холестерина.

При сравнительной оценке гиполипидемического эффекта на 12-14 сутки при традиционной терапии и внутривенном введении мексидола показатели липидного обмена достоверно не отличались (Р > 0,05).

Эффективность внутривенного применения мексидола, по сравнению с традиционным лечением, отмечалась в основном на 20-25 сутки, что подтверждалось достоверным уменьшением общего холестерина на 9,6% (Р<0,05), Р- липопротеидов - на 12,7% (Р<0,05), триглицеридов - на 15,73% (Р<0,05), общих липидов - на 10,65% (Р<0,05). Показатель а - холестерина повышался на 19,61% (Р<0,05) по отношению к данным при традиционном лечении. Индекс атерогенности уменьшался на 29,41% (Р<0,001).

Традиционная терапия способствовала лишь частичной коррекции гиперлипидемии. Использование в комплексной терапии внутривенного введения мексидола, по видимому, за счет улучшения функционального состояния печени, оказывало более существенное влияние на изменение показателей липидов крови, по сравнению с традиционным лечением.

Одним из важных патогенетических факторов развития осложнённых форм диабетической стопы является окислительный стресс. Избыточное образование продуктов ПОЛ оказывает цитотоксическое действие, способствуя деструкции и дестабилизации фосфолипидных мембран клеток и субклеточных органелл, что усугубляет метаболические нарушения в тканях.

У больных с осложнёнными формами диабетической стопы, наблюдалось повышение интенсивности процессов ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы.

При сравнительном анализе традиционной терапии и внутривенного введения мексидола показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты на 12-14 сутки достоверных изменений не претерпевали (Р>0,05).

На 20-25 сутки внутривенное применение мексидола, по сравнению с традиционной терапией, в большей степени способствовало снижению процессов

липопероксидации как в плазме, так и в эритроцитах. Так, содержание МДА в плазме крови уменьшалось на 19,64% (Р<0,05), Ре - МДА плазмы - на 10,44% (Р<0,05). Уровень МДА в эритроцитах снижался на 13,6% (Р<0,05), Ре - МДА в эритроцитах - на 14,36% (Р<0,05) по отношению к данным при традиционном лечении. При этом отмечался рост уровня каталазы в плазме на 17,3% (Р<0,05), в эритроцитах - на 12,5% (Р<0,05).

Использование в комплексной терапии внутривенного введения мексидола оказывало более выраженное влияние на ингибирование процессов перекисного окисления липидов и стимуляции ферментов антиоксидантной защиты, по сравнению с традиционным лечением.

Нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия с накоплением недо-окисленных продуктов обмена, а также токсинов, исходящих из ишемизиро-ванных тканей, приводили к развитию синдрома эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами диабетической стопы.

При сравнительном анализе традиционной терапии и внутривенного введения мексидола показатели эндотоксикоза на 12-14 сутки достоверных изменений не претерпевали (Р>0,05).

К 20-25 суткам после внутривенного введения мексидола, по отношению к традиционному лечению, содержание МСМ254 в плазме снижалось на 17,39% (Р<0,05), МСМ280 - на 16,67% (Р<0,05). Уровень ЭКА в плазме увеличивался на 10,89 % (Р<0,05), РСА - на 8,96% (Р<0,05), ИТ уменьшался на 28,06% (Р<0,001), по отношению к данным при традиционном лечении.

Внутривенное введение мексидола в комплексном лечении способствовало более ранней коррекции показателей эндогенной интоксикации, по сравнению с традиционным лечением.

Эффективность терапии оценивалась также по динамике местных клинических проявлений раневого процесса: уменьшению отека мягких тканей, гиперемии кожи, окружающей рану; сроков очищения раны от гнойно-некротических масс, появлению грануляционной ткани и начала краевой эпителизации, а также уменьшению площади раневой поверхности.

Время купирования отека и гиперемии кожи вокруг раны при внутривенном введении мексидола опережало данные при традиционном лечении на 1,6 суток, сроки очищения раны от гнойно-некротических масс - на 2,1 суток, появление грануляций - на 2,3 суток, начало краевой эпителизации -на 2,9 суток.

С целью изучения динамики репаративных процесссов в ране нами проводились цитологические исследования раневого экссудата.

При сравнительном анализе цитологического исследования раневого экссудат^ установлено, что при традиционном лечении на 12-14 сутки у больных преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы, а при внутривенном введении мексидола - воспалительный тип.

Анализируя результаты цитологического исследования на 20-25 сутки, при традиционном лечении у больных преобладал воспалительный тип цитограммы, при внутривенном введении мексидола - -воспалительно-регенераторный. Таким образом, внутривенное введение мексидола способст-

вовапо более ранней активизации регенеративных процессов в ране, по сравнению с традиционным лечением.

Результаты хирургического лечения нами рассмотрены по отдельным группам, в зависимости от формы гнойно-некротического поражения: язвы на пальцах, тыле и подошвенной поверхности стопы, гангрены одного или нескольких пальцев стопы, гангрены стопы, гнилостно - некротической флегмоны стопы.

При сравнительной оценке исследованных групп установлено, что при внутривенном введении мексидола отмечалось снижение количества ампутаций на уровне бедра на 8,2% (Р<0,05), увеличение числа ампутаций на уровне голени - на 1,8% (Р>0,05), по сравнению с традиционным лечением. Количество операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности, возросло на 7% (Р<0,05) (рис. 1).

ампутация на ампутация на ампутация эюартикуляция вскрытие уровне бедра уровне голени стопы пальцев флегмон

■ традиционная терапия ■ В/венное введение мексидола

Рис 1. Характер операций при традиционном лечении и внутривенном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы

Важным моментом в лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета является путь введения лекарственных препаратов. Применение внутриартериальной терапии в комплексном лечении синдрома диабетической стопы позволяет достигнуть высоких концентраций лекарственных препаратов в очаге поражения и ускорить локализацию гнойно-некротического процесса, что не всегда удается при внутривенном пути введения.

При сравнительной оценке гиполипидемического эффекта на 12-14 сутки при внутриартериальном и внутривенном введении мексидола отмечалось снижение содержания р- липопротеидов - на 9,68% (Р<0,05), триглицеридов - на

15,35% (Р<0,05), повышение а - холестерина на 25,49% (Р<0,05) по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. Индекс атерогенности уменьшался на 30,53% (Р<0,001).

Регионарное внутриартериальное введение мексидола на 20-25 сутки способствовало снижению общего холестерина на 11,7% (Р<0,05), р- липопротеи-дов - на 18,18% (Р<0,05), триглицеридов - на 17,22% (Р<0,05), общих липидов -на 10,69% (Р<0,05). Показатель а - холестерина повышался на 18,85% (Р <0,05) по ошошению к данным при внутривенном введении мексидола. Индекс атерогенности уменьшался на 33,05% (Р<0,001).

Использование в комплексной терапии регионарного внутриартериально-го введения мексидола оказывало более эффективное воздействие на динамику показателей липидного обмена крови, по сравнению с его внутривенным введением, что уменьшало атеросклеротическое повреждение интимы сосудов.

Анализируя данные ПОЛ и антиоксидантной защиты на 12-14 сутки при регионарном внутриартериальном и внутривенном введении мексидола, установлено, что МДА в плазме крови уменьшался на 10,37% (Р<0,05), Ре - МДА плазмы - на 10,39% (Р<0,05). Уровень МДА в эритроцитах снижался на 11,34% (Р<0,05), Ре - МДА эритроцитов на - 11,4% (Р<0,05), по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. Отмечалось увеличение уровня каталазы в плазме на 17,31% (Р<0,05), в эритроцитах - на 12,93% (Р<0,05).

На 20-25 сутки регионарное внутриартериальное введение мексидола по сравнению с внутривенными инфузиями, в большей степени способствовало снижению процессов липопероксидации. При этом содержание МДА в плазме крови уменьшалось на 18,85% (Р<0,05), Ре - МДА плазмы - на 11,26% (Р<0,05), МДА в эритроцитах - на 10,88% (Р<0,05), Ре - МДА эритроцитов - на 11,76% (Р<0,05) по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. На фоне ингибирования ПОЛ наблюдалось повышение активности каталазы в плазме на 16,13% (Р<0,05), в эритроцитах - на 13,79% (Р<0,05).

Таким образом, использование в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы регионарного внутриартериального введения мексидола в большей степени способствовало снижению процессов липопероксидации и стимуляции ферментов антиоксидантной защиты по сравнению с внутривенным введением мексидола, что приводило к стабилизации клеточных мембран, предотвращению разобщения окислительного фосфорилирования, коррекции расстройств микроциркуляции, с последующим ограничением зоны ишемического повреждения.

По сравнению с внутривенным путем введения мексидола, после внутри-артериальных инфузий на 12-14 сутки отмечалось более выраженное снижение показателей эндогенной интоксикации. Содержание МСМ254 в плазме снижалось на 17% (Р<0,05), МСМ28о - на 16,28% (Р<0,05). Уровень ЭКА в плазме увеличивался на 12,44 % (Р<0,05), РСА - на 9,1% (Р<0,05), ИТ уменьшался на 25% (Р<0,001) по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. При сравнительной оценке показателей эндогенной интоксикации на 2025 сутки при внутриартериальном введении мексидола, по сравнению с внутри-

венным введением, отмечалось снижение уровня МСМ2я в плазме на 18,42% (Р<0,05), МСМ28о - на 17,14% (Р<0,05). Показатель ЭКА в плазме увеличивался на 12,1 % (Р<0,05), РСА - на 10,96% (Р<0,05), ИТ снижался на 36,11% (Р<0,001) по отношению к данным при внутривенном введении мексидола.

Применение регионарного внутриартериального введения мексидола в комплексном лечении больных с осложненными формами диабетической стопы способствовало более ранней коррекции эндогенной интоксикации относительно его внутривенного введения.

Проведенные клинические исследования показали, что регионарное внут-риартериальное введение мексидола оказывало более значительное влияние на течение раневого процесса по сравнению с внутривенным введением, ускоряя как очищение ран, так и их заживление. Время купирования отека и гиперемии кожи вокруг раны опережало данные при внутривенном введении мексидола на 1,4 суток, сроки очищения раны от гнойно-некротических масс, появление грануляций - на 2 суток, начало краевой эпителизации - на 3 суток.

При сравнительном анализе цитологического исследования раневого экссудата установлено, что при внутриартериальном введении мексидола на 12-14 сутки у больных преобладал воспалительно-регенераторный тип цитограммы, тогда как при внутривенном введении мексидола - воспалительный тип цитограммы.

Анализируя результаты цитологического исследования, на 20-25 сутки при внутриартериальном введении мексидола у больных преобладал регенера-торно - воспалительный тип цитограммы, а при внутривенном введении мексидола - воспалительно-регенераторный тип цитограммы

Таким образом, регионарное внутриартериальное введение мексидола, приводило к более раннему стиханию воспалительного процесса и ускорению репаративных процессов в ране по сравнению с внутривенным введением.

Анализ результатов хирургического лечения показал, что при регионарном внутриартериальном введении мексидола отмечалось снижение количества ампутаций на уровне бедра на 6,2% (Р<0,05), увеличение ампутаций на уровне голени - на 1,4 % (Р>0,05) по сравнению с внутривенным введением мексидола. Количество операций, сохраняющих функцию пораженной конечности, возросло на 6,1% (Р<0,05).

Внутрикостный путь введения лекарственных растворов позволяет сочетать регионарную и внутритканевую терапию, является патофизиологически обоснованным недоступным, увеличивает эффективность действия препарата путём диффузного пропитывания тканей и повышения концентрации в зоне поражения.

При внутрикостном введении мексидола на 12-14 сутки отмечалось снижение содержания р- липопротеидов - на 19,35% (Р<0,01), триглицеридов - на 22,44% (Р<0,01), общего холестерина на 11,1% (Р<0,05), повышение а - холестерина на 34,31% (Р<0,01), по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. Индекс атерогенности уменьшался на 39,12% (Р<0,001).

Регионарное внутрикостное введение мексидола на 20-25 сутки способствовало снижению общего холестерина на 17,57% (Р<0,01), Р- липопротеидов

- на 21,82% (Р<0,01), триглицеридов - на 21,53% (Р<0,01), общих липидов - на 14,68% (Р<0,01). Показатель а - холестерина повышался на 29,51% (Р<0,01) по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. Индекс атеро-генности уменьшался на 44,83% (Р<0,001).

Сравнительный анализ показателей липидного обмена при внутрикост-ном и внутриартериальном введении мексидола не показал достоверной разницы в исследуемых показателях.

При сравнительной оценке показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты при регионарном внутрикостном и внутриартериальном введении мексидола на 12-14 сутки установлено, что МДА в плазме крови уменьшался на 17,71% (Р<0,05), Ре - МДА плазмы - на 11,03% (Р<0,05). Уровень МДА в эритроцитах снижался на 10,77% (Р<0,05), Ре - МДА в эритроцитах - на 11,36% (Р<0,05) по отношению к данным при внутриартериальном введении мексидола. Отмечалось увеличение уровня каталазы в плазме на 14,08% (Р<0,05), в эритроцитах -на 12,21% (Р <0,05).

На 20-25 сутки регионарное внутрикостное введение мексидола, по сравнению с внутриартериальным применением, в большей степени способствовало снижению процессов липопероксидации. При этом содержание МДА в плазме крови уменьшалось на 21,09% (Р<0,05), Ие - МДА плазмы - на 15,86% (Р <0,05), МДА в эритроцитах - на 9,12% (Р<0,05), Ре - МДА - на 11,76% (Р <0,05), по отношению к данным при внутриартериальном введении мексидола. На фоне ингибирования ПОЛ наблюдалось повышение активности каталазы в плазме на 13,89% (Р<0,05), в эритроцитах - на 13,47% (Р<0,05).

При оценке ингибирующего влияния на ПОЛ, регионарное внутрикостное введение мексидола, по сравнению с внутривенным, на 12-14 сутки приводило к уменьшению МДА в плазме крови на 19,37% (Р<0,001), Ре - МДА плазмы - на 17,06% (Р <0,001), МДА в эритроцитах - на 20,89% (Р<0,001), ^е - МДА в эритроцитах - на 21,24% (Р <0,001), по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. Активность каталазы в плазме увеличивалась на 36,54% (Р<0,001), в эритроцитах - на 26,72% (Р<0,001).

На 20-25 сутки регионарного внутрикостного введения мексидола, по сравнению с внутривенным его применением МДА в плазме крови уменьшался на 32,98% (Р<0,001), Ре - МДА плазмы - на 23,4% (Р<0,001), МДА в эритроцитах - на 18,32% (Р <0,001), Ре - МДА в эритроцитах - на 11,76% (Р <0,001), по отношению к данным при внутривенном введении мексидола. Активность каталазы в плазме увеличивалась на 34,43% (Р<0,001), в эритроцитах - на 29,12% (Р<0,001).

Исследования показали, что использование в комплексной терапии больных с осложнёнными формами диабетической стопы регионарного внутрикостного введения мексидола в большей степени способствовало снижению процессов перекисного окйсления липидов и стимуляции ферментов антиоксидантной защиты по сравнению с внутривенным и внутриартериальным его введением.

При сравнительной оценке показателей эндогенной интоксикации на 1214 сутки при внутриартериальном и внутрикостном введении мексидола отме-

чалось достоверное снижение МСМ254 в плазме на 15,39% (Р<0,05), МСМ28о -на 16,67% (Р <0,05). Уровень ЭКА в плазме увеличивался на 8,59 % (Р <0,05), РСА - на 8,33% (Р<0,05), ИТ уменьшался на 28,21% (Р<0,01), по отношению к данным при внутриартериальном введении.

К 20-25 суткам регионарного внутрикостного введения мексидола по отношению к внутриартериальному вливанию содержание МСМ254 в плазме снижалось на 16,73% (Р<0,001), МСМ280 - на 20,59% (Р <0,001). Уровень ЭКА в плазме увеличивался на 14,96 % (Р<0,01), РСА - на 11,1% (Р<0,05), ИТ снижался на 52,17% (Р <0,001) по отношению к данным при внутриартериальном введении.

По сравнению с внутривенным путем введения мексидола после внутри-костных инфузий на 12-14 сутки отмечалось более выраженное снижение показателей эндогенной интоксикации. Содержание МСМ254 в плазме снижалось на 29,78% (Р<0,001), МСМ280 - на 30,23% (Р<0,001). Уровень ЭКА в плазме увеличивался на 22,09 % (Р<0,001), РСА - на 18,13% (Р<0,001), ИТ снижался на 46,15% (Р <0,001).

На 20-25 сутки при внутрикостном введении мексидола отмечалось снижение уровня МСМ254 в плазме на 31,58% (Р <0,001), МСМ280 - на 34,29% (Р<0,001). Параллельно уменьшению МСМ происходило нарастание резерва связывания и эффективной концентрации альбумина на 23,29% и 28,97% (Р<0,001), соответственно. По отношению к данным при внутривенном введении мексидола ИТ уменьшался на 69,44% (Р<0,001).

Применение регионарного внутрикостного введения мексидола в большей степени способствовало коррекции эндотоксикоза, относительно внутривенного и внутриартериального его введения.

В результате проведенных исследований установлено, что при регионарном внутрикостном введении мексидола время купирования отека и гиперемии кожи вокруг раны опережало данные при внутриартериальном введении мексидола на 1,3 суток, при внутривенном введении - на 2,6 суток. Очищение раны от гнойно-некротических масс при внутрикостном введении мексидола наблюдалось на 2,7 и 4,5 суток раньше, чем при внутриартериальном и внутривенном его введении. Появление грануляций при внутрикостном введении мексидола опережало данные при внутриартериальном его введении на 2,3 суток, при внутривенном введении - на 4,3 суток. Начало краевой эпителизации при внутрикостном введении мексидола отмечалось на 3,3 суток раньше, чем при внутриартериальном и на 6,2 суток раньше, чем при внутривенном его введении.

При сравнительном анализе цитологического исследования раневого экссудата установлено, что при регионарном внутрикостном введении мексидола на 12-14 сутки у больных преобладал регенераторно-воспалительный тип цито-граммы, а при внутривенном и внутриартериальном введении - воспалительный и воспалительно-регенераторный типы цитограммы.

Цитологическая картина при регионарном внутрикостном введении мексидола на 20-25 сутки свидетельствовала о стимуляции регенеративных процессов в ране и соответствовала регенераторному типу цитограмм. При внутри-

артериальном введении мексидола у больных преобладал регенераторно-воспалительный тип, а при внутривенном введении - воспалительно-регенераторный тип цитограммы.

Таким образом, регионарное внутрикостное введение мексидола приводило к улучшению метаболизма тканей в области раны, повышая их устойчивость к гипоксии.

В процессе лечения гнойно-некротических осложнений диабетической ангиопатии мы стремились к снижению уровня ампутаций и максимально возможному сохранению опорной функции конечности.

При сравнительной оценке регионарных путей введения мексидола установлено, что при его внутрикостном вливании происходило снижение количества ампутаций на уровне бедра на 6,5% (Р<0,05), увеличение количества ампутаций на уровне голени - на 2,7% (Р>0,05) по сравнению с внутриартериальным введением мексидола. Количество операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности, возросло на 5,4% (Р<0,05) (рис. 2).

ампутация на ампутация на ампутация экзартикуляция вскрытие уровне бедра уровне голени стопы пальцев флегмон

■ В/венное введение мексидола

И В/артериальное введение мексидола

■ В/костное введение мексидола

Р и с. 2. Характер операций при различных путях введения мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы

При внутрикостном введении мексидола отмечалось снижение количества ампутаций на уровне бедра на 12,7% (Р<0,001), увеличение количества ампутаций на уровне голени - на 4,1% (Р<0,05) по сравнению с его внутривенным

введением. Количество операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности, возросло на 11,5 % (Р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное введение мексидола, по сравнению с традиционным лечением в большей степени способствует коррекции показателей липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов, эндотоксикоза и ускоряет регенерацию ран.

2. Регионарное внутрикостное введение мексидола, в комплексном лечении осложнённых форм диабетической стопы, сочетая преимущество тканевой и регионарной терапии, по сравнению с внутривенными и внутриартериальны-ми инфузиями, оказывает более выраженное гиполипидемическое действие и в большей степени угнетает процессы липопероксидации.

3. Детоксицирующий эффект внутрикостного введения мексидола превышает таковой после внутривенного и внутриартериального введения, что подтверждается снижением индекса токсичности плазмы на 52,17% и 69,44%, и ростом эффективной концентрации альбумина на 14,96 % и 23,29%.

4. Регионарное внутрикостное введение мексидола способствует более ранней активизации регенеративных процессов в ране по сравнению с внутривенным и внутриартериальным его введением, ускоряя очищение раны от гнойно-некротических масс на 4,5 и 2,7 суток, начало краевой эпителизации на 6,2 и 3,3 суток.

5. Применение в комплексной терапии осложнённых форм диабетической стопы регионарного внутрикостного введения мексидола, по сравнению с внутривенными и внутриартериальными инфузиями, позволяет уменьшить количество ампутаций на уровне бедра на 12,7% и 6,5%, и увеличить количество операций, сохраняющих опорную функцию пораженной конечности на 11,5 % и 5,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.1'Больным с осложнёнными формами диабетической стопы с целью коррекции показателей липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов, эндотоксикоза, улучшения микроциркуляции и ускорения регенеративных процессов в ране целесообразно применение методов регионарного внутриартериального и внутрикостного введения мексидола.

2. Внутрикостное введение мексидола следует осуществлять в пяточную кость под резиновым бинтом в дозе 400 мг, разведенной в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз ежедневно, в течение 10 дней.

3. Регионарное внутриартериальное вливание мексидола необходимо проводить путем чрезкожной пункции бедренной артерии поражённой ко-

нечности в дозе 400 мг, разведенной в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сутки, в течение 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захватов А.Н., Рыгин Е.А., Родин А.Н., Щапов В.В. Эффективность регионарного внутрикостного пути введения мексидола в коррекции некоторых показателей липидного обмена у больных с осложненными формами диабетической стопы // Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики, лечения и реабилитации (Межвузовский сборник научных трудов).- Саранск: Ковылк. тип., 2003. - С. 68-70.

2. Захватов А.Н., Рыгин Е.А., Родин А.Н. // Изменение некоторых показателей липидного обмена на фоне регионарного внутрикостного введения мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы // Материалы VIII научной конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева: В 3 ч. Ч. 2: Естественные науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2003. - С.93-94.

3. Рыгин Е.А., Захватов А.Н., Родин А.Н. Влияние регионарного внутрикостного введения мексидола на течение раневого процесса у больных с осложненными формами диабетической стопы // Сборник материалов региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии». - Ульяновск: УлГу, 2003. - С.94-95.

4. Захватов А.Н. Изменение процессов липопероксидации при регионарном внутрикостном введении мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы // Материалы IX научной конференции молодых ученых медицинского факультета Мордовского государственного университета «Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте». - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. - С. 39-40.

5. Рыгин Е.А., Захватов А.Н., Родин А.Н., Гулин А.Н. Влияние регионарного внутрикостного введения мексидола на интенсивность процессов ПОЛ у больных с осложненными формами диабетической стопы // XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины»: Материалы областной научно - практической конференции. - Пенза: Информационно-издательский центр ПГУ, 2004. - С.292-293.

6. Беляев А.Н., Рыгин Е.А., Родин А.Н., Захватов А.Н. Изменение некоторых показателей системы гемостаза при регионарном внутрикостном введение мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы // Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Ярославль: Ярославская государственная медицинская академия, 2004. - С.39-42.

7. Беляев А.Н., Рыгин Е.А., Захватов А.Н., Родин А.Н. Внутрикостная регионарная терапия при осложнённых формах диабетической ангиопатии ниж-

них конечностей // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». - Санкт-Петербург: Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии, 2004. - С. 193.

8. Захватов А.Н., Рыгин Е.А., Родин А.Н. Интенсивность процессов ПОЛ на фоне регионарного внутрикостного введения мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы // XXXII Огарёвские чтения: Материалы науч. конф.: В 2 ч. Ч. 2: Естественные и технические науки. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. - С. 36-38.

9. Рыгин Е.А., Захватов А.Н., Родин А.Н. Особенности течения раневого процесса при регионарном внутрикостном введении мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы // Научные труды V международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 21-23 октября 2004 г. - Москва: Изд-во РУДН, 2004. - С. 320-321.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Беляев А.Н., Рыгин Е.А., Захватов А.Н., Родин А.Н. Способ лечения больных с осложненными формами диабетической стопы. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1001 от 11.10.04г., выдано ГОУВПО "МГУ им. Н.П. Огарева".

2. Беляев А.Н., Рыгин Е.А., Захватов А.Н., Родин А.Н. Способ коррекции нарушений гемостаза у больных с осложненными формами диабетической стопы. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1002 от 11.10.04г., выдано ГОУВПО "МГУ им. Н.П. Огарева".

Подписано в печать 17.01.05. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 53.

Типография Издательства Мордовского университета 430000, г. Саранск, ул. Советская, 24

РНБ Русский фонд

2005-4 47564

2 !.,!

108

Оглавление диссертации Захватов, Алексей Николаевич :: 2005 :: Саранск

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1 Роль перекисного окисления липидов в патогенезе диабетической ангиопатии нижних конечностей.

1.2 Особенности нарушения липидного обмена при диабетической ангиопатии нижних конечностей.

1.3 Эндогенная интоксикация в патогенезе синдрома диабетической стопы.

1.4 Особенности течения раневого процесса у больных с осложненными формами диабетической стоны.

1.5 Механизм действия мексидола и его применение в клинической практике.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Влияние внутривенного введения мексидола на некоторые показатели липидного обмена, эндогенной интоксикации, течение раневого процесса и результаты хирургического лечения у больных с осложнёнными формами диабетической стоны.

3.1 Динамика показателей липидного обмена при внутривенном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

3.2 Интенсивность процессов ПОЛ на фоне внутривенного введения мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы.

3.3 Показатели эндогенной интоксикации при внутривенном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

3.4 Динамика течения раневого процесса при внутривенном введении мексидо-ла.

3.5 Результаты хирургического лечения при внутривенном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

Глава IV. Влияние внутриартериального введения мексидола на некоторые показатели липидного обмена, эндогенной интоксикации, течение раневого процесса и результаты хирургического лечения у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

4.1 Динамика показателей липидного обмена при внутриартериальном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

4.2 Интенсивность процессов ПОЛ на фоне внутриартериального введения мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы.

4.3 Показатели эндогенной интоксикации при внутриартериальном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

4.4 Динамика течения раневого процесса при регионарном внутриартериальном введении мексидола.

4.5 Результаты хирургического лечения при внутриартериальном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

Глава V. Влияние внутрикостного введения мексидола на некоторые показатели липидного обмена, эндогенной интоксикации, течение раневого процесса и результаты хирургического лечения у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

5.1 Динамика показателей липидного обмена при внутрикостном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

5.2 Интенсивность процессов ПОЛ на фоне регионарного внутрикостного введения мексидола у больных с осложненными формами диабетической стопы.

5.3 Показатели эндогенной интоксикации при регионарном внутрикостном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

5.4 Динамика течения раневого процесса при регионарном внутрикостном введении мексидола.

5.5 Результаты хирургического лечения при регионарном внутрикостном введении мексидола у больных с осложнёнными формами диабетической стопы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Захватов, Алексей Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с осложненными формами диабетической стопы в последние годы приобретает не только медицинское, но и социальное значение (Гурьева И.В., 2002; Бурлева Е.П., 2003). Обширный гнойно-некротический процесс, развивающийся при несвоевременном и неадекватном лечении синдрома диабетической стоны, приводят к необходимости ампутации конечности на уровне бедра в 50-70 % случаев (Грекова Н.М. с соавт., 2003; Raptis А.Е., Viberti G., 2001). При этом послеоперационная летальность колеблется от 28 до 40%, а в последующие 5 лет после высоких ампутаций выживает всего 25-40% больных (Лисин C.B. с соавт., 2003; Мыс-кина H.A. с соавт., 2004; Jeffrey Muha, 1999).

Неудовлетворительные результаты реабилитации данной категории больных определяют необходимость дальнейшей углубленной разработки интенсивной комплексной терапии (Дедов И.И. с соавт., 1998; Гостищев В.К. с соавт., 1999; Гурьева И.В., 2003; Zhang D. et al., 2001).

При применении традиционных методов лечения осложнённых форм диабетической стопы недостаточно учитываются локальные патогенетические звенья сосудистого поражения и развития гнойно-некротического процесса, а именно, превалирование локальных расстройств метаболизма, нарушение микроциркуляции, гемореологических показателей, наличие артерио-венозного шунтирования (Измайлов С. Г. с соавт., 2003; Чур H.H. с соавт., 2003; Гурьева И.В., 2003).

Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности лечения осложнённых форм диабетической стопы путем разработки новых методов, позволяющих ограничить патологический процесс и создать условия для выполнения хирургических вмешательств, с сохранением опорной функции пораженной конечности (Бесман Е. М. с соавт., 1999; Астахова H.H., 2001; Беляев А.Н. с соавт., 2003; Жолдошбеков Э.Ж., 2004; Mayfield J.A. et al., 1998; Edward В. et al., 1999).

Представляется целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий методов регионарной терапии с целью достижения максимальной и длительно сохраняющейся концентрации лекарственных препаратов в зоне поражения (Прохоров Г.Г., 1991; Тоскин К.Д. с соавт., 1996; Атясов Н.И. с соавт., 1998; Беляев А.Н., Рыгин Е.А., 2004).

Перспективным в комплексном лечении больных с осложнёнными формами диабетической стопы является применение методов внутрикостного и внутриартериального введения лекарственных препаратов, сочетающих преимущества регионарной и внутритканевой терапии (Мизуров Н.А., 1998; Хомутов В.А., 1999; Любарский М.С. с соавт., 2000; Атясов Н.И., Атясов И.Н., 2001; Беляев А.Н. с соавт., 2003).

На сегодняшний день методы регионарной лекарственной терапии, несмотря на присущие им положительные стороны все ещё не получили должного применения при лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета.

Исходя из патогенеза диабетической ангиопатии нижних конечностей, целесообразным при данной патологии является применение антиоксидантов, и в частности, мексидола. Однако этот препарат не нашел широкого клинического применения, ввиду малой изученности его действия при осложненных формах диабетической стопы и особенно при его регионарном введении.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с осложненными формами диабетической стопы путем использования в комплексной терапии внутриартериального и впутрикостного метода введения мексидола.

3. Изучить глубину нарушений и степень коррекции липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндогенной интоксикации при внутриартери-алыюм и внутрикостном введении мексидола.

4. Исследовать влияние регионарного внутриартериального и впутрикостного введения мексидола на течение раневого процесса у больных с осложненными формами диабетической стопы.

5. Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения осложнённых форм диабетической стопы при комплексном лечении с применением внутривенного, внутриартериального и впутрикостного методов введения мексидола.

Научная новизна. Впервые для лечения больных с осложнёнными формами диабетической стопы предложены впутриартериальпый и внутрикостный пути введения мексидола.

Дана сравнительная оценка эффективности внутривенного, внутриартериального и впутрикостного введения мексидола при лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета по данным липидного обмена, процессов липопероксидации, уровню эндогенной интоксикации.

Установлено, что внутрикостное введение мексидола предпочтительнее внутривенных и впутриартериальных инфузий, что расширяет показания для внутрикостных вливаний при лечении хронической ишемии нижних конечностей различного генеза.

2. Включение в комплексное лечение синдрома диабетической стопы впутриартериальных и внутрикостных инфузий мексидола оказывает большее, по сравнению с внутривенным его введением, корригирующее влияние на ли: пидный обмен, перекисное окисление липидов, эндотоксикоз и ускоряет регенерацию ран.

3. Применение в комплексном лечении методов регионарного введения мексидола позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложнённых форм диабетической стопы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность регионарного введения мексидола в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы"

116 выводы

2. Регионарное внутрикостное введение мексидола, в комплексном лечении осложнённых форм диабетической стопы, сочетая преимущество тканевой и регионарной терапии, по сравнению с внутривенными и внутриарте-риальными инфузиями, оказывает более выраженное гиполипидемическое действие и в большей степени угнетает процессы липопероксидации.

3. Детоксицирующий эффект внутрикостного введения мексидола превышает таковой после внутривенного и внутриартериального введения, что подтверждается снижением индекса токсичности плазмы па 52,17% и 69,44%, и ростом эффективной концентрации альбумина на 14,96 % и 23,29%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с осложнёнными формами диабетической стопы с целью коррекции показателей липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов, эндотоксикоза, улучшения микроциркуляции и ускорения регенеративных процессов в ране целесообразно применение методов регионарного внутриартериального и внутрикостного введения мексидола.

3. Регионарное внутриартериальное вливание мексидола необходимо проводить путем чрезкожной пункции бедренной артерии поражённой конечности в дозе 400 мг, разведенной в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в сутки, в течение 10 дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Захватов, Алексей Николаевич

1. Агеева В.В., Краеильникова Е.И., Зубина И.М., Шляхто Е.В. Влияние гли-формина па показатели липидного спектра крови и перекисное окисление липидов у больных ожирением // Клиническая медицина.- 2000.-№10.-С.4648.

2. Айдыралиев Р.К., Азизова О.А., Миррахимов М.М., Лопухин 10.М. Изменение заряда липопротеинов низкой плотности при перекисной модификации // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2001.-№8.-С.164-166.

3. Александров А.А. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся» бляшек // Consilium medicinum -2001 .-№10.-С.464-468.

4. Андрианова И.В., Демидова О.Н., Медведева Л.А., Латышев О.А. Коррекция гиперлипидемии препаратом Алликор // Клиническая медицина.-2004.-№4.-С.56-58.

5. Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическим поражением стопы // Хирургия.- 2001.-№12.- С.34-37.

6. Атясов Н.И., Атясов И.Н. Новые технологии использования венозного русла костей в экстремальной медицине Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2001.-212с.

7. Атясов Н.И., Шаров Ю.Г., Бояринов Г.А. Внутрикостные вливания лекарственных и других жидкостей но экстренным показаниям на догоспитальном этапе Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1998. - 68 с.

8. Балаболкин М.И. // Диабетология. М. - Медицина. - 2000. - 672 с.

9. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. -2000. №6. - С.29-34.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете // Кардиология.-2000.-№10.- С.74-84.

11. Балаболкин М.И., Креминская В.М. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета // Терапевтический архив.-1999.- №10.-С.5-12.

12. Белова Л.А., Оглоблина О.Г., Белов A.A., Кухарчук В.В. Процессы модификации липопротеинов, физиологическая и патогенетическая роль модифицированных липопротеинов // Вопросы медицинской химии. 2000. Том 46. -№1. - С. 8-21.

13. Беловолова P.A. Диагностические показатели эндогенной интоксикации при экстремальных состояниях в эксперименте и клинике // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Материалы Междунар. симп.-М., 1999.-С. 22.

14. Беляев А.Н., Рыгин Е.А. Диабетическая ангиоиатия конечностей: Новые технологии лечения. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. - 152 с.

15. Бесман Е. М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Тролдафилов К.В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия.- 1999,- № 10. С. 49-52 .

16. Бобырева Л.Е. Антиоксиданты в комплексной терапии диабетических ангиопатий // Экспериментальная и клиническая фармакология,-1998.-№1.-С.74-78.

17. Бобырева Л.Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксиданты и диабетические ангиопатии // Проблемы эндокринологии.-1996.- №6.- С Л 4-20.

18. Бондаренко О.Н., Галстян Г.С., Кузнецова Г.В., Кобьгляиский А.Г., Анциферов М.Б. Метаболизм L-аргинина у больных сахарным диабетом диабетической полинейропатий и язвенными дефектами стоп // Проблемы эндокринологии. 2004. - №1. - С.3-9.

19. Бондарь И.А., Климентов В.В. Антиоксиданты в лечении и профилактике сахарного диабета // Сахарный диабет. 2001. - № 1. - С.47-49.

20. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Поршенков H.A. Окислительная модификация болков при диабетических микроангиопатиях // Сахарный диабет. -2000. №3. - С.50-55.

21. Брискин Б.С., Сакунова Т.И., Якобишвили Я.И. Роль препарата м идо кал м в комплексном лечении больных синдромом "диабетическая стопа", нейро-патическая форма поражения. //Хирургия. 2000. - № 5. - С. 34 - 37.

22. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы //Хирургия.- 2003,- № 8.- С. 52-55.

23. Бутилин В.Ю., Кириенко Д.В., Щербак О.В. Современные подходы к воздействию на оксидантный стресс при сахарном диабете // IX Рос. Нац. Конг. «Человек и лекарство». Тез. Докл. - М. - 2002. С 73.

24. Вербовая H.H., Лебедева Е.А. Роль гликолизированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета // Проблемы эндокринологии.-1997.-№1.- С.43-46.

25. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН.-1998. №7. - С. 43-47.

26. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев A.A. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Методические рекомендации. М., 1985.- 16 с.

27. Гавриленко Г.А., Демин В.В. Применение комплекса антиоксидантов для лечения эндотоксикоза при реконструктивных операциях па артериях нижних конечностей. // Вестник хирургии. -1998.- № 2.- С. 60-63.

28. Гаврилов В.Б., Бидула М.М., Фурманчук Д.А., Конев C.B. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови // Клин. лаб. диагностика. -1992.- № 2.- С. 13-17.

29. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом // М.: Медицина, 1991.- 256 с.

30. Газин И.К. Раневой процесс при местной озонотеранин гнойных ран стопы у больных сахарным диабетом // Нижегородский мед. жури.: Приложение: Озонотерапия. 2003. - С. 216-217.

31. Галенок В.А., Жук Е.А. Иммунологические аспекты патогенеза диабетических ангиопатий // Терапевтический архив,-1998.-№10.- С.5-10.

32. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп // Хирургия.- 1999.- № 8.- С. 40-44.

33. Гостищев В.К., Кулешов Е.В., Муляев Л.Ф. и др. Осложненная остеоарт-ропатия основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом // В книге: раны и раневая инфекция. Международная кон-ферен., 1993; II часть, С. 333.

34. Грекова Н.М., Лебедева Ю.В., Бордуновский В.Н. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических стопы при сахарном диабете // Вестник хирургии. 2003. - Т. 162, № 5. - С.78-81.

35. Гришин И.Н., Чур H.H. Синдром диабетической стопы // Минск. 2000. -172 с.

36. Гурьева И.В. Возможности местного лечения диабетических'поражений , стоп. // РМЖ. -2002.- Т. 10, №11.- С.32-36.

37. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // РМЖ-2003.-Т.11, № 6.-С.21-26.

38. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин A.B. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп //Хирургия, 1999.- № 10. С.39-42.

39. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение. М., 1998.-143 с.

40. Доборджгинидзе JI.M., Грацианский H.A. Особенности диабетической дислипидемии и ее коррекция с помощью статинов // Клиническая фармакология и терапия.-2001.-№2.-С.90-94.

41. Добрецов Г.Е. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине // Под ред. Добрецова Г.Е., Грызунова Ю.А.- М.: ГЭОТАР.- 1998.- Кн.2.- 440 с.

42. Дубовая Е.Г., Ремезова О.В., Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация при сахарном диабете // Эндогенные интоксикации: Тезисы международного симпоз СПб., 1996.-С. 29

43. Еремин П.А., Мухин В.П. Сравнительная характеристика влияния мексидола на функциональные изменения в миокарде при синдроме эндогенной интоксикации. // IX Рос. Нац. Конг. «Человек и лекарство».- Тез. Докл. М. -2002.-С. 149-150.

44. Ерюхин И.А. «Синдром полиорганной недостаточности». Сущность понятия и корректность обозначения // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159. № 4. - С.12-19.

45. Ерюхип H.A., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике // -СПб.: Logos, 1995.-304 с.

46. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии.- 2-е изд., доп. и перераб. М.: Медицина, 1989.-288 с.

47. Жолдошбеков Э.Ж. Лечение больных с диабетической стопой // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. С. 105-106.

48. Земляной А.Б., Пальцин A.A., Светухин A.M. и др. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы» // Хирургия.- 1999.- № 10.- С. 44-48.

49. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелнальная дисфункция -важный этап атеросклеротического поражения сосудов // Терапевтический архив. 1999. - №6.- С.75-78.

50. Измайлов С. Г., Измайлов Г. А., Видманов Г.И. Оценка эффективности лечения длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей // Хирургия.- 2003,- № 2,- С.42-44.

51. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение.- М.: Медицина, 1970.201 с.

52. Климов А.Н., Нагорнев В.А. Взгляд на решение проблемы атеросклероза // Вестник РАМН.-1999.- №9.- С. 32-37.

53. Климов А.И., Никульчева И.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей, 3-е изд., перераб. и доп. СПб: Питер Ком, 1999.-512 с.

54. Ковалева Т.В. Опыт применения лазерной терапии у больных сахарным диабетом с дислипидемией // Проблемы эпдокринологии.-2002.-№1.-С.13-16.

55. Козлов С.А. Патогенетические основы комплексной терапии комбинированной травмы (ожог на фоне кровопотери) // Автореф. дис. доктора мед. наук. Саранск, 2003. - 37 с.

56. Козлов С.Г., Лякишев A.A. Дислипопротеинемии и их лечение у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Кардиология.-1999.-№8.-С.59-67.

57. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии: Учебное пособие. Н. Новгород, 2000. - 24 с.

58. Конюхова С.Г. Перекисное окисление липидов и методы определения продуктов липопероксидации в биологических средах / С.Г.Конюхова, А.А.Маркин, Т.Н.Федорова // Лабораторное дело. 1989. - № 9. - С. 40-46.

59. Королюк M.А. Метод определения активности каталазы / М.А.Королюк, Л.И.Иванова, И.Г.Майорова, В.Е.Токарев // Лабораторное дело. 1988. -№ 1.-С. 16-19.

60. Корочкин В.И. Перекисное окисление липидов и его роль в патогенезе сахарного диабета // Сборник материалов Всероссийской научно практической конференции. Секция 1-3. Сургут. -2000. - С.251-253.

61. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп. М: Медицина 1990.- 592 с.

62. Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. К. "Здоровье".- 1990.- 180 с.

63. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. М.: "Воскресенье".- 1996.- 214 с.

64. Кулюцпиа Е.Р., Курашвили Л.В., Кастерин А.Е., Борисова Т.В. Лабораторная оценка эндотоксикоза различного генеза // Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реанимации: Материалы Междунар. пауч.-нракт. конф. Пенза. - 2001. - С. 114-117.

65. Ларичев А.Б., Кузьмин B.C. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции мягких тканей с синдромом системной воспалительной реакции // Проблемы эндокринологии.-2002.-№5.- С.25-29.

66. Лебедева Е.А. Антиокислительные системы плазмы крови в патогенезе диабетических макроангиопатий // Проблемы эндокринологии. -1996. №5. -С.10-11.

67. Лисин C.B., Прямиков А.Д., Латонов В.В. Диабетическая стопа // Российский медицинский журнал .-2003-№2.- С. 48-51.

68. Лохвицкий C.B., Афанасьев А.H., Маламуд М.Я. Диабетическая гнойная остеоартропатия: патогенез, клиника, лечение. Караганда, 1995. - 154 с.

69. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Пути повышения эффективности экстренной детоксикации организма при острых экзо- и эндо-токсикозах // Анестезиология и реаниматология. 1993. - № 3.- С.56-64.

70. Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков O.A., Нимаев В.В., Близневская Е.В., Жучков И.В.Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению // РМЖ.- 2001.-Том 9, № 24.- С.21-26.

71. Любарский М.С., Шумков O.A., Шевела А.И. Лимфостимуляция в лечении синдрома «стопа диабетика». Москва. Сб. мат. Конгресса лимфологов России. 2000,- С. 203.

72. Макарова Н. П., Коничева И. Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиология и реаниматология.-1995,- № 6.- С. 4-8.

73. Максина А.Г., Дайняк Б.А., Вахрушева Л.Л., Микаелян Н.П. Структурное состояние мембран эритроцитов крови детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Исследование методом спинового зонда // Вестник РАМН. -1996.- №9.- С.34-35.

74. Малахова М.Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации // Медицинские лабораторные технологии: Справочник. Под ред. А.И. Карпи-щенко. СПб.: Интермедика, 1999. С. 618-647.

75. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Коробков В.Н., Шарафисламов И.Ф., Байдина И.Н., Талалин Л.А. Критерии оценки синдрома эндогенной интоксикации при перитоните // Казанский медицинский журнал. 2000,- №3.- С. 198-199.

76. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике // М.: Медицина, 1987.-368 с.

77. Микаелян II.П., Князев Ю.А., Дзугкоева Ф.С., Турина А.Е., Максина А.Г. Состояние цитоплазматических мембран при экспериментальном сахарном диабете // Сахарный диабет. 1999. -№3. - С.48-51.

78. Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е. Молекулярные основы флуоресцентного метода определения связывающей емкости альбумина сыворотки крови. // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. - № 5. - С.20-23.

79. Морозова Т.П. Опыт применения сиофора (метформина) у больных с нарушениями углеводного и жирового обмена // Проблемы эндокриноло-гии.-2000.-№1.- С.9-11.

80. Моругова Т.В., Лазарева Д.Н. Влияние лекарственных средств на свобод-норадикальное окисление // Экспериментальная и клиническая фармаколо-гия.-2000.-№1.- С.71-75.

81. Мыскина H.A., Томкаева А.Ю., Анциферов М.Б. Процесс репарации трофических язв у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. -2004. №2. - С.34-38.

82. Нагорнев В.А., Яковлева O.A., Мальцева C.B. Атеросклероз как отражение развития иммунного воспаления в сосудистой стенке // Вестник РАМН.-2000,-№10.- С.45-50.

83. Науменко В.Г. Жирнокислотный спектр и перекисное окисление липидов в эритроцитах больных сахарным диабетом и диабетическими микроангио-патиями: Дисс. канд. мед. наук. Киев.- 1999. - 21 с.

84. Нелаева A.A., Трошина H.A. Антиоксиданты в лечении сахарного диабета и его осложнений // Тюменский медицинский журнал. 1999.- №3.- С.29-30.

85. Новиков Е.И. Обоснование применения озона и димефосфона в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саранск, 2000.- 19 с.

86. Оболенский C.B., Малахова М.Я., Ершов А.П. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии // Вестник хирургии. -1991.- № 3.- С.95-100.

87. Панченко В.М., Ершов A.A., Исаев В.А., Зимовченко Г.С., Чернова Г.И. Посейдон в лечении гиперлипидемий у больных сахарным диабетом типа 2 // Клиническая медицина.- 2001.-№6.-С.47-50.

88. Пиксин И.Н., Шамрова Е.А. Метод плазмоэритросорбции в лечении гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом // Вестник Мордовского университета. 1997. - №1.-С. 39-42.

89. Подопригорова В.Г. Национальная научно-практическая конференция «Свободные радикалы и болезни человека» // Клиническая медицина.- 2001.-№8.-С.66-69.

90. Попова Л.Н. Как измеряются границы вновь образующегося эпидермиса при заживлении ран: Автореф. дис. кан. мед. наук.- Воронеж, 1942.- 18 с.

91. Провоторов В.М., Бильченко Л.В. Клинико-диагностическое значение исследования спектра молекул средней массы у больных бронхиальной астмой в сочетании с сахарным диабетом // Клиническая медицина.- 2001.-№3. -С. 43-45.

92. Прохоров Г.Г. Оценка результатов внутриартериальных инъекций в лечении хронической ишемии нижних конечностей // Вестник хирургии. -1991. Т. 147, № 7-8. - С.41-44.

93. Рыгни Е.А. Обоснование регионарного внутрикостного введения лекарственных растворов при диабетических ангиоиатиях нижних конечностей.-Автореф. дис. канд. мед. наук.- Саранск, 2000. 19 с.

94. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Дорохов С.П., Кулабухов В.В., Титова И.А., Пасечник H.H., Бражник Т.Б., Рыбинцев В.Ю. Окислительная модификация белков плазмы крови у больных в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. -2000.- №2.- С. 72-75.

95. Салтыков Б.Б. Механизмы развития диабетической макроангиопатии // Кардиология. 2001. - №4. - С. 21 -25.

96. Спас В.В., Павлович С.А., Дорохин K.M. Оценка тяжести эндотоксикоза и эффективности детоксикационной терапии // Клиническая лабораторная диагностика. 1994.- №4. - С.7-9.

97. Сыркин A.JI., Азизова O.A., Дрипцина C.B., Соловьева Н.П., Френкель Е.Е., Савченкова А.П. Особенности атерогенной модификации липидов у больных шпемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом // Клиническая медицина.- 2001.-№4.-С.25-29.

98. Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите. Клин. лаб. диагностика.-2000.-№ 10. С. 15-16.

99. Сыромятникова Е.Д., Федорова Н.В., Иляшенко К.К. и др. Изменение уровня пейромедиаторов и среднемолекулярпых пептидов у больных с острыми отравлениями опийными наркотиками. Клин. лаб. диагностика.- 2000. -№7.- С. 16-17.

100. Токмарова А.Ю., Юшков П.В., Ульянова И.Н., Анциферов М.Б. Оценка состояния костной ткани у больных с синдромом диабетической стоны // Проблемы эндокринологии.-2002.-№4.-С.31-35.

101. Удовиченко О.В., Анфицеров М.Б., Токманова А.Ю. Патогенетическая роль диабетической микроангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы // Проблемы эндокринологии.-2001.-№2.-С.39-45.

102. Удовиченко О.В., Токмарова А.Ю., Анциферов М.Б., Ющков П.В., Дедов И.И. Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стоны // Проблемы эндокринологии. 2003. - №1. - С. 19-24.

103. Уткин М.М. Интоксикация и детоксикационная терапия // Российский медицинский журнал. 1996.- № 6.- С.30-33.

104. Федоровский Н.М. Сравнительная оценка некоторых методик эфферентной детоксикации в комлексном лечении эндотоксикозов // Нижегородский медицинский журнал. 2003. - Приложение. - С.241-242.

105. Федоровский Н.М., Каперская К.С., Куренков Д.В., Смоляр A.B. Связывающая способность альбумина в оценке эндотоксимии // Вестник интенсивной терапии. 1998.- №4.-С.21-23.

106. Флеров М.А., Смирнова Н.Н, Светлова З.В. Перекисное окисление белков плазмы крови больных сахарным диабетом типа 1 // Проблемы эндокринологии. 2003. - №4. -С.3-4.

107. Хомутов В.А. с соавт. Длительная регионарная в/к терапия в комплексном лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Хирургия.-1999.-№2.-С.35-39.

108. Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990.-№ 4.-С.3-8.

109. Чур H.H., Гришин И.Н., Казловский A.A., Кокошко Ю.И. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы // Хирургия.- 2003.-№4.-С. 42-46.

110. Шепелев А.И., Корниенко И.В., Шестополев А.В, Антипов А.Ю. Роль процессов свободнорадикального окисления окисления в патогенезе инфек-цииных болезней // Вопросы медицинской химии. 2000. -№2. - С. 110-116.

111. Шестакова М.В. Дислипидемия при сахарном диабете: лечение статина-ми повышает выживаемость больных // Терапевтический архив.-1999.-№1.-С.67-69.

112. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетических ангиопатиях нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия. 2001.- №6. С. 29-35.

113. Юданова Л.С., Старосельцева Л.К., Альтиизлер М.Ю. Изменение сосудистой стенки, инсулинового спектра крови и системы гемостаза у больных сахарным диабетом типа 2 и возможности их коррекции // Терапевтический архив.-1998.-№6.- С.20-23.

114. Яфасов К.М., Дубянская Н.В. Дислипидемия при сахарном диабете 2 типа: патогенез и лечение // Кардиология.-2001.-№9.-С.74-77.

115. Adler A., Stratton I.M., Neil HAW, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

116. UKPDS 36): prospective observational study// BMJ.- 2000.-№31.- P. 412-419.j

117. Altomare E, Vendemiale G, Chicco D, Procacci V, Cirelli F. Increased lipid peroxidation in type 2 poorly controlled diabetic patienrs // Diabete Metab.- 1992.-№18.- P.264-271.

118. Anderson T.J., Meridith I.T., Young A.C. et al. The effect of cholesterol-lowering and antioxidant therapy on endothelium dependent coronary vasomo-tion // N. Engle. J. Med.-1995. - Vol. 332.- P. 488-493.

119. Andresen J.L., Rasmussen L.M., Ledet T. Diabetic Macroangiopathy and Atherosclerosis // Diabetes.-1996. Vol.45. - №.3. - P. 91-94.

120. Armstrong D.G., Todd W.F., Lavery L.A., Harkless L.B. The natural history of acute Charcots arthropathy in a diabetic foot specialty clinic // Diabet Med. -1997.-№14. P. 357-363.

121. Armstrong D.G., Lavery L.A., Quenedeaux T.L., Walker S.C. Surgical morbidity and the risk of amputation due infected puncture wounds in diabetic versus nondiabetic adults // South. Med. J.-1997.- №90.- P.384-389.

122. Augusti K.T., Sheela C.G. Antiperoxide effect of S-allyl cysteine sulfoxide, an insulin secre-tagogue, in diabetic rats. // Experientia.-1996.-Vol.52.-P.l 15-120.

123. Bannet E.V. Chia D., Restivo C. et al. peptides of the "middle molecules" group // Analyt. Biochem. - 1994. - Vol. 86. - P.271-278.

124. Berliner J.A., Heinnecke J. W. The role of oxidized lipoproteins in athero-genesis // Free Radic. Biol. Med. -1996. № 20. - P.707-727.

125. Berthezene F. Non- insulin-depended diabetes and re vers cholesterol transport // Atherosclerosis . -1996.- Vol. 124.- Supll: S.39-42.

126. Bowie A., Owens D., Cllins P. et al. Glycosylated low density lipoprotein is more sensitive to oxidation : implicftion for the diabetic patients // Atherosclerosis.- 1993. Vol.102. - P. 63-67.

127. Bressler M., Bailei A., Matsuda M., De Fronzo R.A. Insulin resistance and coronary artery disease // Diabetologia.- 1996.- Vol. 39. -№ 11.- P. 1345-1350.

128. Bone R.S. Sepsis, sepsis syndrome and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) //JAMA.- 1995.- Vol. 273.- №2.- P. 155-156.

129. Bone R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation // Crit. Care. Med. 1996.- Vol. 24.- №1.- p. 163-72.

130. Boulton A.I.M., Connor H., Covanagh P. R. The foot in Diabetes // John Wiley & Sons. 2000.-P.165.

131. Brownlee M., Cerami A., Vlassara H. Advanced glycosylation and products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications // N. Engl. J. Med. -1999.-Vol. 318.-P. 1315-1321.

132. Cameron N.E. et al. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy // Diabetes. 1997. - Vol. 46 (2). - P. 31-37.

133. Dinarello C.A., Gelfand J.A, Wolf S.M. Anticytokine strategies in the treatment of the systemic inflammatory response syndrome // JAMA.-1993. Vol. 269.-№14.- P. 1829-1835.

134. Enderle M.D., Benda N., Schmuelling R., haering H.U., Pfohl M. Preserved Endothelial Function in IDDM Patients, but Not in NIDDM Patients, Compared With Healthy Subjects // Diabetes Care.-1997.- Vol.21.- №2.- P.271-279.

135. Edward B. Jude, MD, MRCP and Andrew J.M. Boulton. Endstage complications of diabetic neuropathy // Diabetes Reviews. 1999. - Vol.7. - №4. - P. 395

136. Ferguson M.W., Herric S.E., Spencer M.J. et al. The histology of diabetic foot ulcer// Diabet. Med.- 1996.-VoI. 13,- №1,- P. 30-33.

137. Fujishima S., Aikava N. Neutrophil-mediated tissue injury and its modulation // Intens. Care Med.- 1995.- Vol. 21.-№3.- P. 277-85.

138. Fukuhara K., Suzuki V., Unpo M., Rahman M.M., Endo K., Matsuno S. The degree of hepatic regeneration after partial hepatectomy in rats with peritonitis and role of lipid peroxidation // Free Radic. Biol. Med. -1999 .- Vol. 26. №78.- P.881-886.

139. Gando S., Kameue T., Nanzaki S. et al. Cytokines, soluble thrombomodulin and disseminated intravascular coagulation in patients with systemic inflammatory response syndrome // Thromb. Res. 1995. - Vol. 80. - №6. - P. 519-526.

140. Gilligan S. et al. The effect of reduction of lipoprotein(a) on cellular cholesterol synthesis in non-diabetic and type 2 diabetic subjects // Biochim Biophy-sActa.-1995.- Vol.1254 (2).- P. 187-192.

141. Halliwell B. Antioxidants in Diabetes Management // Eds L. Packer et al. -New York.- 2000.- P. 33-52.

142. Halliwell B. The antioxidants of human extracellular fluids / B.Halliwell, J.M.C.Gutteridge // Arch. Biochem. and Biophys. 1999. - Vol. 280. - № 1. - P. 1-8.

143. Hanefeld M. A practical guide to therapy of type 2 diabetes // Berlin. New York.-1995.-№4. P. 45-61.

144. Howard B.V. Pathogenesis of diabetic dyslipidemia. // Diabetes Rev.-1995.-№3.-P. 423^432.

145. Isaacsohn J.L., Moser M., Stein E.A. at al. Garlic powder and plasma lipids and lipoproteins: a multicenter, ran do mized, placebo controlled trial // Arch. Intern. Med.- 1998.-Vol.158.-P. 1189-1194.

146. Jeffrey Muha . Local wound care in diabetic foot // Postgraduate medicin. -1999. Vol. 106. -N1. - P. 245-249.

147. Jennings P.E., Jones A.F., Florkouski C.M. et al. Increased diene conjugates in diabetis subjects with microangiopathy // Diabetic Med.- 1997. Jul. - P.452-456.

148. John L. Preventing diabetic foot complications // Postgraduate medicin. Jul. 1999.-Vol 106. -Nl.- P. 132-142.

149. Kahler W. et al. Diabetes mellitus: a free radical-associated disease. Results of adjuvant antioxidant supplementation // Z. Gesamte Inn Med. 1993. - Vol.48 (5). -P. 223-232.

150. Kalani M., Brismar K., Fagrell B. et al. Transcutaneous oxygen tension toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcer // Diabetes Care.-1999,-№22.- P. 147-151.

151. Kazuhirt Sase., Michel T. Expression and regylation of endothelial nitric oxide synthase // TCM 1997.- Vol. 7(1) -P.- 28-37.

152. King J. Biochemical and molecular mechanisms in the development of diabetic vascular complications // Diabetes.- 1996.-Vol. 45.-P. 105-108.

153. Klein R., Marino E.K., Kuller G.H. et.al. The relation of atherosclerotig cardiovascular disease to retinopathy in people with diabetes in the Cordiovascular Health Stydy // British J. of Gphthalmolody.- 2002. Vol. 86. - P. 84-90.

154. Knudsen C.A., Tappel A.L., North J.A. Multiple antioxidants protect against heme protein and lipid oxidation in kidney tissue // Free Radic. Biol. Med. 1996.-№20.-P. 165-173.

155. Kowluru R.A., Engerman R.L., Kern T.S. Diabetes-induced metabolic abnormalities in myocardium: effect of antioxidant therapy // Free Radic. Res.-2000,- Vol. 32.- P.67-74.

156. Laasko M. Epidemiology of Diabetic Dislipidemia . // Diabetes Rev. -1995.- №3.-P. 408-422.

157. Laasko M., Lehto S. Epidemiology of macrovascular disease in diabetes // Diabetes Rev. -1997.- №5.- P. 294-316.

158. Lavery L.A., Armstrong D.G., Walker S.C. Puncture wounds normal laboratory values in the face of severe infection in diabetics and non-diabetics //Am J. Med. 1996.-Vol. 101.-P. 521-525.

159. Lavery L., Ashry H., Houtum W. et al. Variation in the incidence and proportion of diabetes- related amputations in minorities // Diabetes Care. -1996.- №19.-P. 48-52.

160. Mansyr A.P., Serrano Jr. C. V., Nicolau J.C. et al. Effect cholesterol lowering treatment on positive exercise tests in patients with hypercholesterolemia and normal coronary angiograms // Heart. 1999. - Vol. 82.- P. 689-693

161. Mayfield J.A., Reiber G.E., Sanders L.J. et al. Technical revue: preventative foot care in patients with diabetes mellitus // Diabet Care. 1998.- №21.-P.2161-2177.

162. Mckenna S.M., Davies K.T.A. Oxygen Radicals in Biology and Medicine // New York. London.- 1998.- P.829.

163. Packer L. et al. Alpha lipoid acid as a biological antioxidant // Free radic. Biol. Med.- 2000.-№19 (2).- P.227-250. .

164. Pamplona R. Barja G. Mitochondrial membrane peroxidizability index is inversely related to maximum life span in mammals // The Journal of Lipid Research. 1998.- Vol. 39.- P. 1989-1994.

165. Raptis A.E., Viberti G. Pathogenesis of diabetic nephropathy // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 2001.- Vol.109.- Suppl. 2.- P. 424-37.

166. Rayman G. Diabetic nephropathy and microcirculation // Diabetic Reviews.-1999.-Vol.7.-№4.-P. 261-274.

167. Reiber G.E. The Epidemiology of the Diabetic Foot Problems // Diabetic Medicine.-1996.- №13,- P. 6-11

168. Reiber G.E., Boyko E.J., Smith D.G. Lower extremity foot ulcer and amputation in diabetes // Diabetes in America. 2nd ed. Washington. -1995.- P. 409- 428.

169. Ronnemaa T., Laakso M. , Kallio V. et al. Serum lipids, Lipoprotein, and Apolipoproteins and the Excessive Occurrence of Coronary Heart Disease in Non- insulin-dependent Diabetic Patients // Am J. Epidemiol.- 1999. Vol. 30. -P. 632-645.

170. Rosenbloom A.J., Pinsky M.R. Leukocyte activation in the peripheral blood of patients with cirrhosis of the liver and SIRS. Correlation with serum interleukin-6 levels and organ dysfunction//JAMA.-1995. Vol. 274. -№1.- P. 58-653.

171. Saito M., Eto M., Makino I. Triglyceride risk lipoprotein F 3/2 subject with hypertriglyceridemia enhance cholesterol ester synthesis ni human macrophagas // Atherosclerosis.- 1997.-Vol. 129.-P.73-77

172. Sato Y., Hotta N., Saksmonto N. et al. Lipid peroxide levels in plasma of diabetic patients // Biochem. Med. 1999. - Vol. 21. - P. 104-107.

173. Schindl A., Schindl M., Schon H. et al. Low- intensivity laser irradiation improves skin circulation in patients with diabetic microangipathy // Diabet Care. 1998.- Vol. 21. - №4. - P.580.

174. Schlag G., Redl H. Mediators of injury and inflammation // World J. Surg., 1996. Vol. 20. - №4. -P. 406-410.

175. Schoonover L.L. Oxidative stress and the role of antioxidants in cardiovascular risk reduction // Progr. Cardiovasc. Nurs.- 2001. Vol. 16.- P. 30-32.

176. Shallenberger F. Adult- onest diabetes oxygenated blood can help // Issue.- 1998. -Vol. 26.- № 11.- P. 183-188.

177. Small N., Messiah A., Edouard A. et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma // Intens. Care. Med.- 1995. Vol. 21. -№10.-P. 813-816.

178. Sozmen E.Y., Sozmen B., Delen Y., Onat T. Catalase/superoxide dismutase (sod) and catalase/paraoxonase (pon) ratios may implicate poor glycemic control // Arch. Med. Res.-2001.-Vol.32(4).-P. 283-287.

179. Syvanne M., Taskinen M.R. Lipids and lipoproteins as risk coronary factors in non-insulin-depended diabetes mellitus // Lancer.- 1997.- Vol. 350.-Suppl 1.-P. 20-23.

180. Taskinen M.R., Lahdenperi S., Syvanne M. New insights into lipid metabolism in non-insulin-depended diabetes mellitus // Ann. 1996.- Vol. 28.- P. 335340.

181. Tooke J.E. Microvascular function in diabetes: a physiological perspective // Diabetes.- 1995. -Vol. 44.- P. 721-726.

182. Trautner C. Berger M. Unchanged Incidence of Lower-Limb Amputations in a German City, 1990-1998 // Diabetes Care. 2001. - Vol.24. - P. 855-859.

183. Ucciolli L., Faglia E., Monticone G. et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers //Diabetic Care.- 1995.-Vol.18.- №10.- P. 1376-1378.

184. Van Dam P., Bravenboer B. Oxidative stress anol antioxydan of treatment in diabetic neuropathy // Neuroscience Research Communication.- 1997. -Vol.21. -№1.-P. 41-48.

185. Wolheim C.R. Beta-cell mitochondria in the regulation of insulin secretion: a new culprit in type II diabetes // Diabetologia.- 2000.- Vol.43.- P. 265-277

186. Zhang D., Kaufman P.L., Gao G., Saunders R.A., Ma J.X. Intravitreal injection of plasminogen cringle 5, an endogenous angiogenic inhibitor, arrests retinal neovascularization in rats // Diabetologia. 2001. - Vol.44 (6). - P. 757-65.

187. Zhdanov G., Shchukovsky V. Significance of research free radical lipid peroxidation for the theory and practice anesthesiology and intensive therapy // 12-th World Congress of Anaestesiologists. Montreal: Abstract Book. Canada. 2000. -P. 56.