Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Коррекция дисгевзии и озостомии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рук>

с

а(тси

Костина Наталья Владимировна

КОРРЕКЦИЯ ДИСГЕВЗИИ И ОЗОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2015

Москва - 2015

005562717

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лидия Александровна Дмитриева.

Научный консультант: почетный ученый Европы, доктор медицинских наук Сергей Сергеевич Перцов.

Официальные оппоненты:

Даурова Фатима Юрьевна - доктор медицинских наук (заведующая кафедрой терапевтической стоматологии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский Университет Дружбы Народов» Министерства образования РФ); Иванов Владимир Сергеевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии).

Ведущее учреждение: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится «20» октября 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте университета http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Юлия Александровна Гиоева

Актуальность исследования

Патологические состояния слизистой оболочки полости рта, в том числе языка, могут быть обусловлены как местными причинами, так и системными заболеваниями организма, являясь ценными диагностическими признаками соматических нарушений (Банченко Г.В., Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2000; Лукина Г.И., Базикян Э.А., 2013; Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., 2013).

Одной из частых патологий желудочно-кишечного тракта является гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь (ГЭРБ) — заболевание с развитием характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода, связанное с повторяющимся ретроградным забросом желудочного или дуоденального содержимого. Типичный симптомокомплекс — изжога, отрыжка, болезненное и затруднённое прохождение пищи — является мучительным для пациентов, что негативно сказывается на их трудоспособности (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2011).

По данным Всемирного гастроэнтерологического конгресса в Шанхае (2013 г.), актуальность проблемы ГЭРБ обусловлена серьёзными осложнениями этой распространенной патологии, что привлекает к себе повышенное внимание ученых и практических врачей многих стран мира (Кайбышева В.О., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т., 2014).

ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание. Важным аспектом данной патологии является нарушение протекания целого комплекса физиологических процессов и биохимических реакций, что приводит к разнообразным стоматологическим проявлениям болезни. К числу наиболее характерных изменений полости рта у пациентов с ГЭРБ относятся образование эрозий слизистой оболочки, эрозия эмали зубов, обильный налёт и наличие десквамаций. Это сопровождается жжением языка, гипосаливацией, поражением тканей пародонта, изменением вкусовой чувствительности,

галитозом (Барер Г.М., Поликанова E.H., 2004; Юренев Г.Л., 2007; Гажва С.И., Иголкина H.A., 2013).

Широко известно, что кислотосодержащие субстраты оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку разных отделов пищеварительного тракта, в том числе полости рта. Стоматологические повреждения при ГЭРБ обусловлены ацидификацией слюнной жидкости (pH ниже 7,0) и нарушением её физико-химических свойств, что изменяет среду обитания микроорганизмов, заселяющих ротовую полость (Леонтьев М.В., 1999; Румянцев В.А., 2009). Следовательно, оценка состояния полости рта играет важную роль в комплексе общеклинического и стоматологического обследования больных с ГЭРБ. Необходимо отметить, что такие функциональные изменения ротовой полости, как нарушения вкуса и появление неприятного запаха изо рта, являются не только проявлениями этой патологии, но и важным фактором, ухудшающим качество жизни пациентов. Однако в этом аспекте проблема ГЭРБ лишь частично освещена в медицинской литературе.

В настоящее время имеется значительное число подходов к медикаментозной терапии ГЭРБ, однако эффективность излечения пациентов составляет в среднем лишь 50,8%. В значительной степени это обусловлено тем, что существующие методы лечения направлены только на одно звено патогенеза данной патологии — подавление гиперсекреции соляной кислоты с целью снижения агрессивности рефлюктанта (Ахмедов В.А., 2007). Следует подчеркнуть, что репаративные процессы слизистой оболочки полости рта во многом обеспечиваются полноценной гигиеной. Несмотря на значительное число клинических исследований, посвященных проблеме ГЭРБ, в научной литературе практически отсутствуют сведения о возможности включения средств гигиены ротовой полости в комплексную терапию пациентов с этим заболеванием. Целесообразность применения этих средств обусловлена патофизиологическими механизмами развития ГЭРБ, а также связана с такими

стоматологическими проявлениями патологии, как озостомия и изменение вкусовой чувствительности. Существенно, что в состав таких препаратов должны входить компоненты, которые, с одной стороны, обеспечивают антисептический эффект, а с другой — повышая саливацию, не усугубляют стоматологический статус. К ним относятся, в частности, коллагеносодержащие препараты для защиты слизистой оболочки полости рта от повреждения кислым содержимым в результате рефлюкса, а также солесодержащие средства для нормализации рН ротовой жидкости.

Учитывая выше изложенное, становится совершенно очевидным, что коррекция озостомии и нарушения вкусовой чувствительности у пациентов с ГЭРБ является актуальной проблемой медицинской науки.

Целью исследования явилось изучение возможности коррекции нарушений функционального состояния полости рта у пациентов с ГЭРБ путем включения в комплексную терапию коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты.

В соответствии с поставленной целью, определены задачи:

1. Изучить морфологию вкусовых сосочков языка при экспериментальном моделировании ГЭРБ.

2. Охарактеризовать состояние полости рта у пациентов с ГЭРБ.

3. Установить характер изменений функциональной активности вкусовых рецепторов языка и порогов вкусовой чувствительности у пациентов с ГЭРБ до и после комплексного лечения с применением коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты.

4. Определить выраженность галитоза у пациентов с ГЭРБ до и после комплексного лечения с применением коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты.

5. Определить рН и буферную емкость ротовой жидкости у пациентов с ГЭРБ до и после комплексного лечения с применением коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты.

6. Провести качественный и количественный анализ короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в ротовой жидкости пациентов с ГЭРБ до и после комплексного лечения с применением коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты.

Научная новизна

В работе впервые при экспериментальном моделировании ГЭРБ на минипигах продемонстрированы морфологические изменения вкусовых сосочков языка, возникающие под воздействием кислотной агрессии.

Получены новые данные о характере изменений функционального состояния полоти рта у пациентов с ГЭРБ. Посредством применения усовершенствованных методов пороговой густометрии и функциональной мобильности существенно расширены современные представления о нарушениях вкусовой чувствительности.

Доказано, что развитие дисгевзии и озостомии у пациентов с ГЭРБ, по крайней мере, частично связано с нарушением буферной емкости слюны и микробиоценоза полости рта. Впервые охарактеризованы качественные и количественные изменения КЖК, приводящие к отклонению анаэробного индекса слюны в сторону отрицательных значений и свидетельствующие о нарушении окислительно-восстановительного потенциала среды.

Установлено, что включение в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты эффективно в плане коррекции функциональных нарушений полости рта. Это проявляется в улучшении показателей вкусовой чувствительности и галиметрии, нормализации буферной емкости слюны и экосистемы полости рта.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическое значение работы определяется расширением знаний о патофизиологических механизмах нарушений функционального состояния полости рта при ГЭРБ. Представлены новые доказательства того, что изменения вкусовой чувствительности и развитие озостомии у пациентов с

данной патологией связаны с нарушением кислотно-основного состояния слюны и экосистемы полости рта. Теоретически обоснована целесообразность применения коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты в комплексном лечении пациентов с ГЭРБ.

Результаты исследования указывают на возможность применения усовершенствованных методов пороговой густометрии и функциональной мобильности с целью диагностики нарушений функций не только полости рта, но и нижележащих отделов пищеварительного тракта. Доказано, что исследование озостомии с применением газового анализатора является одним из объективных методов оценки результатов лечения пациентов с ГЭРБ. Выявлено, что газожидкостная хроматография (ГЖХ) может быть использована как перспективный метод скрининговой диагностики функциональных нарушений полости рта. Показана целесообразность включения коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты в комплексную терапию ГЭРБ с целью коррекции функционального состояния полости рта и улучшения качества жизни пациентов. Материалы исследования целесообразно использовать в курсе преподавания пародонтологии, гастроэнтерологии, морфологии и патофизиологии.

Методология и методы исследования

Работа состояла из экспериментальной и клинико-лабораторной части.

Экспериментальная часть включала моделирование ГЭРБ на 12 минипигах путем ежедневного орошения слизистой оболочки языка аптечным желудочным соком из ирригатора (1 месяц) с последующей обработкой Эмаланом. В контрольную группу входили 6 животных, подвергнутых аналогичному воздействию без последующего применения коллагеносодержащего геля. Препараты языка (сосочки с подлежащим слизистым слоем) изучали под бинокулярной лупой и с помощью растрового электронного микроскопа LEO 1450 VP (Carl Zeiss, Германия).

Клиническое обследование. Обследовано 75 пациентов — 36 мужчин (48%) и 39 женщин (52%) — в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 42,5 года) с установленным диагнозом ГЭРБ, что явилось критериями включения в исследование. Критерии невключения: заболевания ЖКТ в стадии обострения, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания. Критерии исключения: желание пациента прекратить участие в исследовании на любом этапе, аллергические реакции или индивидуальная непереносимость исследуемых препаратов. Обязательным условием к проведению испытаний было подписание пациентом добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Все пациенты получали антирефлюксную терапию по соматическому заболеванию в комплексе со стоматологическими мероприятиями по санации полости рта. Обследуемые были разделены на 3 группы: (1) 25 человек, использующих традиционную гигиену полости рта, включая зубную пасту Curasept ADS 705; (2) 25 человек, применяющих зубную пасту Parodontax Fluorid (F); (3) 25 человек, пользующихся зубной пастой Parodontax-F и Эмаланом.

Выбор препаратов для индивидуальной гигиены полости рта обусловлен необходимостью нормализации pH полости рта, который при рефлюксе сдвинут в кислую среду. Зубная паста Parodontax-F (туба 75 мл, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, UK) содержит растительные экстракты, бикарбонат и фторид Na, что усиливает противовоспалительные и очищающие свойства (создание щелочной среды, рН>8). Основной компонент Эмалана (ЗАО «Зелёная дубрава», Россия) — трехспиральный коллаген - способствует заживлению слизистой оболочки путём формирования липидного слоя, препятствует развитию анаэробов, нормализует природный водный баланс. Эмалан выпускается в виде прозрачного бесцветного геля (флакон-диспенсер с дозатором 30 мл, 130 мл).

При изучении гигиенического состояния и патологических процессов в полости рта учитывали параметры индекса гигиены ИГ (Greene J., Vermillion J., 1969), модифицированный индекс кровоточивости десневой борозды PBI,

пародонтальный индекс PI (Russel A.L., 1956). Для оценки количественных изменений налета на языке использовали индекс язычного налета WTC (Yaegaki К., 1998).

Вкусовое восприятие у пациентов с ГЭРБ оценивали посредством усовершенствованной методики пороговой густометрии и анализа функциональной мобильности сосочков языка (Будылина С.М., 2006). Наличие запаха изо рта пациентов исследовали органолептическим методом (Райт Р.Х., 1966) и методом газового анализа (Halimeter «InterScan», USA).

Исследование рН ротовой жидкости, как наиболее информативного показателя кислотно-основного состояния полости рта, проводили при помощи индикаторной лакмусовой бумаги Модель 1-14 (Macherey-Nagel, Германия). Щелочную и кислую емкость слюны определяли по методике В.К. Леонтьева и Ю.А. Петровича (1976).

Состояние микробиоценоза полости рта у пациентов с ГЭРБ оценивали по результатам количественного и качественного анализа КЖК, являющихся метаболитами анаэробных и аэробных популяций индигенной микрофлоры, в ротовой жидкости методом ГЖХ. Исследования выполнены в лаборатории ООО «Уни-мед» совместно с профессором М.Д. Ардатской.

Курс лечения пациентов всех групп составил 4 недели. Критериями оценки эффективности комплексной терапии явилась положительная динамика индексов гигиены, клинических симптомов, параметров КЖК и рН, показателей вкусового восприятия и галиметрии.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Нарушения функционального состояния полости рта при ГЭРБ проявляются в озостомии и расстройстве вкусовой чувствительности, что сопровождается морфологическими изменениями рецепторного аппарата языка.

2. Развитие дисгевзии и озостомии при ГЭРБ обусловлено изменением буферной емкости слюны и нарушением экосистемы полости рта.

3. Включение коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты в комплексную терапию ГЭРБ сопровождается тенденцией к нормализации функциональных нарушений полости рта, связанных с кислотной агрессией и проявляющихся, в частности, в дисгевзии и озостомии.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Современные аспекты озостомии» (Москва, 2011) и конференции «СЭТ в стоматологии» (Москва, 2013). Диссертационная работа апробирована на кафедральном совещании кафедры пародонтологии стоматологического факультета и отделения терапевтической стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники ФДПО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (20.02.2015).

Результаты собственных исследований и их обсуждение На первом этапе исследования изучено морфологическое строение сосочков языка минипигов при моделировании ГЭРБ. При использовании бинокулярной лупы выявлена тенденция к сглаживанию рельефа языка в обработанных желудочным соком зонах. Эти макроскопические изменения отражались и на тонком строении языка. Рассматривая влияние кислотной агрессии на желобоватые сосочки, установлено, что в зоне ороговения отсутствуют остроконечные вершины, вероятно, в результате их слущивания (рис. 1а, 16) (Дмитриева Л.А., Костина Н.В., 2011). Зона желоба вокруг грибовидных сосочков имела большое количество складок, а выступ «гриба» был сглажен. Листовидные сосочки на некоторых участках просматривались в виде конусовидных выростов, теряя вытянутую форму, отламывались, оставляя следы ранее присутствующих сосочков.

Таким образом, при моделировании ГЭРБ у минипигов наблюдалась картина агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку языка. Применение Эмалана способствовало восстановлению рельефа через одну неделю, в отличие от контрольных животных, характеризующихся

нормализацией морфологической картины языка в более отдаленные сроки (рис. 2а, 26) (Дмитриева Л.А., Костина Н.В., 2011).

б)

Рис. 1. Контрольная группа (без Эмалана). Язык после обработки желудочным соком. Желобоватый сосочек. Увеличение: а) х77; б) Х2000).

Рис.2. Опытная группа. Желобоватый сосочек языка после воздействия желудочного сока с последующей обработкой Эмаланом. Увеличение: а) х500; б) Х2000).

Второй этап работы заключался в проведении клинического и лабораторного исследования пациентов с установленным диагнозом ГЭРБ.

В структуре жалоб пациентов преобладали привкус кислого и горького во рту (28-32%), изменение вкуса (32-44%) и кровоточивость дёсен (40-48%). Неприятный запах изо рта определялся в 80-88% случаях, десквамативные изменения - в 28-32%. Налёт на языке, выявленный у 72-84% обследованных, свидетельствует об изменениях в сосочковом аппарате, связанных с рефлюксом

кислого содержимого в полость рта. Результаты индексной оценки состояния полости рта до и после лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Оценка ИГ, PI, PBI и WTC в трех исследуемых группах до и после лечения

Индексы гигиены Группы I группа (л-25) II группа (п=25) III группа (п=25) Р- «межгрупповое»

ИГ(ед.) До лечения 2,17+0,14 2,19±0,17 2,27±0,18 0,14

После лечения 1,06+0,07 0,79±0,14 0,26+0,02 <0,001

% изменения 51,2% 66,4 % 88,0 % <0,001

р - «до-после» <0,001 <0,001 <0,001

Р1(ед.) До лечения 0,97+0,06 1,40+0,05 1,60±0,07 <0,001

После лечения 0,42±0,03 0,43±0,02 0,30+0,02 <0,001

% изменения 57,2 % 69,2 % 81,4% <0,001

р — «до-после» <0,001 <0,001 <0,001

PBI (%) До лечения 18,3б±0,96 24,04±1,47 45,48±1,56 <0,001

После лечения 7,07+0,39 6,70+0,41 6,70+0,50 0,85

% изменения 61,6% 72,2 % 85,2 % <0,001

р - «до-после» <0,001 <0,001 <0,001

WTC (ед.) До лечения 7,10±0,21 7,12±0,24 7,48+0,26 0,48

После лечения 2,74±0,11 1,94±0,09 1,27±0,07 <0,001

% изменения 61,6% 73,0 % 83,2 % <0,001

р — «до-после» <0,001 <0,001 <0,001

До начала лечения ИГ и WTC практически не различались между пациентами 3-х групп. Выявлены статистически значимые межгрупповые отличия показателей PI и PBI (/><0,001). Наихудшие значения этих индексов отмечены у пациентов 3-й группы, что учитывалось при анализе результатов лечения.

После проведения комплексной терапии у пациентов наблюдалось снижение всех указанных индексов. Существенно, что ИГ, PI и WTC после лечения статистически значимо отличались между тремя группами (р<0,001), что косвенно указывает на разную степень снижения данных индексов. В этих условиях межгрупповых различий PBI не обнаружено. Однако исходно худшие показатели этого индекса у пациентов 3-й группы свидетельствуют о большей эффективности результатов лечения этих пациентов.

Таким образом, комплексная терапия приводила к улучшению гигиенического состояния полости рта у пациентов всех групп. Однако наиболее выраженные изменения изученных показателей индексной оценки отмечены при применении препаратов Эмалан и Parodontax-F.

Одним из ведущих критериев оценки состояния слизистой оболочки языка у пациентов при ГЭРБ является изменение вкусового рецепторного аппарата. Результаты исследования вкусового восприятия на различные виды раздражителей до и после лечения представлены в таблице 2.

Таблица 1. Результаты оценки вкуса в трех группах по показателям густометрии до и после лечения (%)

Вещество Норма I группа (п=25, М±т) II группа («=25, М±т) III группа (/7=25, М±т)

ДО лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Сладкое 0,25-1,25% Г23+0.45 0,84+0,12 1,63+0,41 0,80+0,09 1,19±0,43 0,85+0,35

Р 0,36 0,01 0,005

Соленое 0,25-1,25% 1,80±0,41 | 0,69±0,15 2,05±0,38 | 0,80±1,14 1,84+0,37 | 0,63±0,14

Р 0,008 0,008 0,005

Кислое 0,05-1,25% 2,15+0,23 | 0,89±0,15 1,83±0,27 | 0,65+0,17 2,15+0,26 | 0,72+0,09

Р 0,005 0,008 0,005

Горькое 0,00010,003% 0,0034± 0,0019± 0,0006 0,0005 0,0029+ 0,0006 0,0016± 0,0006 0,0038± 0,0009 0,0021± 0,0004

Р 0,09 0,23 0,06

Лечение пациентов анализируемых групп привело к восстановлению вкусовой чувствительности на все виды вкусовых раздражителей. Однако в большей мере это отразилось на улучшении показателей восприятия солёного (на 61,0-65,8%) и кислого (58,8-66,3%). Это, вероятно, обусловлено восстановлением рН полости рта, так как до проведения комплексной терапии повышение порогов восприятия указанных раздражителей зависело, в первую очередь, от заброса кислоты из желудка.

У пациентов всех групп вкусовое восприятие горького и сладкого до лечения несущественно отличалось от нормы, что связано со сходными физиологическими механизмами восприятия этих веществ (Самойлов В.О., 1983). После проведения комплексного лечения показатели оценки чувства горького и сладкого улучшались на 42,7-43,9 и 28,1-50,8% соответственно.

Нарушение функционального состояния пищеварительного тракта при ГЭРБ приводит к изменению уровня мобилизации и демобилизации вкусовых сосочков языка, характеризующему амплитуду гастро-лингвального рефлекса (ГЛР) (Зайко Н.С., 1958). Показатели мобилизации вкусовых сосочков языка у пациентов обследуемых групп до и после лечения представлены в таблицах 3,4.

Таблица 3. Уровень мобилизации вкусовых сосочков языка у пациентов с ГЭРБ натощак до и после лечения

Группа обследования Уровень мобилизации (%, М±т) натощак (Норма = 75-91%) Количество и процент пациентов с отклонением уровня мобилизации от нормы натощак Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

I (л=25) 68,0±1,5 72,0±1,6 19 (76,0%) 15 (60,0%) <0,001

II («=25) 75,0+0,6 80,0+0,8 11 (44,0%) 0 (0%)

III (л=25) 70,0±1,5 75,0±1,4 17 (68,0%) 12 (48,0%)

*р<0,001 межгрупповые различия динамики уменьшения процентного числа пациентов с нарушением мобилизации вкусовых сосочков языка после лечения.

Таблица 4. Уровень мобилизации вкусовых сосочков языка у пациентов с ГЭРБ после еды до и после лечения

Группа обследования Уровень мобилизации (%, М±т) после еды (Норма = 49-54%) Количество и процент пациентов с отклонением уровня мобилизации от нормы после еды Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

I (и=25) 74,0±1,4 73,0+1,3 25 (100,0%) 25 (100,0%) 1,0

II (п=25) 80,0+1,5 70,0+1,6 25 (100,0%) 25 (100%)

III (л=25) 84,0± 1,3 70,0±1,8 25 (100,0%) 25 (100,0%)

*/т=1,0 при сравнении исходных показателей уровня мобилизации в трех исследуемых группах.

Исходный уровень мобилизации вкусовых сосочков языка у пациентов разных групп натощак и после еды отличались от состояния нормы. Проведение комплексного лечения оказывало несущественное влияние на данный показатель. Однако после лечения выявлены статистически значимые межгрупповые различия динамики уменьшения процентного числа пациентов с отклонениями от нормы (р<0,001). После комплексной терапии процент пациентов с нарушением мобилизации вкусовых сосочков языка до еды снизился в первой группе на 16%, во второй и третьей группах - на 44 и 20% соответственно. Несмотря на положительную динамику уровня мобилизации вкусовых сосочков языка после еды, выявленную у пациентов после лечения, ни в одной группе не достигнуто полной нормализации данного показателя (статистически незначимые отличия,/7=1,0).

Таким образом, сравнительное исследование вкусовой чувствительности по значениям порогов восприятия раздражителей и уровня мобилизации сосочков языка до и после приёма пищи — показателям ГЛР — позволяет оценить состояние не только вкусового рецепторного аппарата, но и

нижележащих отделов пищеварительного тракта у пациентов с ГЭРБ, что является ценным диагностическим признаком.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ коллагеносодержащего геля Эмалана и солесодержащей зубной пасты Рагос1оп1ах-Р сопровождается улучшением вкусового восприятия. Это иллюстрирует положительный эффект предложенной терапии и позволяет сделать вывод о возможности коррекции вкуса у пациентов с данной патологией.

В ходе обследования установлено, что 88% пациентов предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта или галитоз, обусловленный наличием в выдыхаемом воздухе летучих серных соединений (ЛСС). Динамика степени галитоза в трех исследуемых группах до и после лечения, согласно данным органолептического метода, представлена в таблице 5.

Таблица 5. Распределение пациентов по уровню галитоза (в баллах) согласно данным органолептического

исследования до и после лечения

Группа Период времени Число пациентов (% от всей ri эуппы) Значение р

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов

I группа До лечения 5 (20%) 4(16%) 6 (24%) 5 (20%) 3 (12%) 2 (8%) 0,54

I группа После лечения 11 (44%) 3 (12%) 4(16%) 2 (80%) 3 (12%) 2 (8%)

II группа До лечения 4 (16%) 5 (20%) 7 (28%) 5 (20%) 2 (8%) 2 (8%) 0,08

II группа После лечения 14(56%) 4(16%) 4(16%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)

III группа До лечения 4(16%) 4(16%) 7 (28%) 6 (24%) 3 (12%) 1 (4%) 0,01

III группа После лечения 16 (64%) 4(16%) 3 (12%) 1 (4%) 1 (4%) 0

До начала лечения большинство пациентов имело среднюю степень выраженности галитоза (2-3 балла). После комплексного лечения уровень галитоза снизился во всех группах (0-1 балл). У пациентов 1-й группы различия выраженности галитоза до и после лечения были незначительными (р=0,54). Во 2-й группе выраженность галитоза снизилась более выражено, однако различия данного показателя до и после лечения не достигли статистической значимости (р=0,08). После комплексного лечения с применением коллагеносодержащего геля Эмалана и солесодержащей зубной пасты Рагос1оп1ах-Р отмечено максимальное снижение уровня галитоза. Таким образом, различия степени

выраженности галитоза у пациентов 3-й группы до и после лечения были статистически значимы (/7=0,01).

Результаты исследования выраженности озостомии у пациентов с ГЭРБ до и после лечения посредством галиметрического анализа представлены в таблице 6 и рисунке 3.

Таблица 6. Выраженность галитоза по данным галиметра до и после лечения (ррЬ, М±т)

Группа Число пациентов Показатели выраженности галитоза Значение Р

До лечения* После лечения-н- Изменение выраженности по отношению к исходному (до лечения), %

Группа 1 25 215.Ш7.8 101.8±8,3 52,7 0,44

Группа 2 25 197,1±15,7 99,7±7,6 49,4

Группа 3 25 203,9±16,0 103,9±9,2 49,0

*/>=0,81 при сравнении исходных показателей выраженности галитоза в трех исследуемых группах; ^/><0,05 при сравнении выраженности галитоза до и после лечения в каждой группе.

Рис. 3. Выраженность галитоза у пациентов разных групп до и после лечения (ppb). *р<0,05 при сравнении с данными до лечения.

Уровень галитоза до лечения практически не отличался у пациентов обследуемых групп (/5=0,81). Данный факт делает правомерным проведение сравнительного анализа динамики галитоза у этих пациентов на фоне терапии. Степень изменений галиметрических показателей после комплексного лечения оказалась сходной у пациентов трех групп (р=0,44).

Проведение комплексного лечения с применением зубных паст Curasept ADS 705 и Parodontax-F приводило к снижению галиметрических показателей

на 52,7 и 49,4% соответственно. Однако результаты нашего исследования показали, что при этой патологии предпочтительно включение в комплексную терапию зубной пасты Рагос1оп1ах-Р и коллагеносодержащего геля Эмалана. Данное заключение основывается на том, что использование указанного терапевтического подхода у пациентов 3-й группы более эффективно устраняло неприятный запах изо рта и улучшало гигиеническое состояние пародонта по сравнению с традиционно используемой пастой.

Нами установлено, что до 44% пациентов с ГЭРБ указывали на повышенную чувствительность зубов, обусловленную некариозным поражением — эрозией эмали. Это является частой патологией при ГЭРБ и связано с изменением неорганического состава ротовой жидкости и снижением рН (5,8 — 6,1). Результаты оценки кислотности слюны до и после лечения представлена в таблице 7.

Таблица 7. рН слюны пациентов до и после лечения

Группа Число пациентов рН слюны, норма = 6,8-7,4 Р

До лечения (М±т) После лечения (М±т) Изменение выраженности, %

Группа 1 («=25) 25 5,9±0,5 6,8±0,9 15,3 0,23

Группа 2 («=25) 25 6,1±0,8 7,0±0,9 14,8

Группа 3 (и=25) 25 5,8±0,4 6,9±0,7 19,0

Комплексное лечение улучшало показатели рН слюны у пациентов всех трех групп. После проведения терапии кислотность слюны соответствовала норме. Межгрупповых различий динамики рН ротовой жидкости не обнаружено (р=0,23).

Результаты исследования буферной емкости слюны, учитывая водородный показатель, по кислоте и по щелочи, до и после проведения лечения представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Изменения буферной емкости слюны по кислоте в трех исследуемых группах за период лечения

Группа Число пациентов Буферная емкость слюны по кислоте (мэкв/л, М±т), норма = 8,21 ± 0,51 мэкв/л Р

До лечения После лечения Изменение выраженности, %

Группа 1 («-25) 25 5,75±0,52 7,19±0,64 25,1 0,29

Группа 2 («=25) 25 5,84±0,76 7,08±0,88 21,0

Группа 3 (п=25) 25 5,60±0,62 7,34±0,75 31,0

Таблица 9. Изменения буферной емкости слюны по щелочи в трех исследуемых группах за период лечения

Группа Число пациентов Буферная емкость слюны по щелочи (мэкв/л, М±т), норма = 47,52 ± 0,46 мэкв/л. Р

До лечения После лечения Изменение выраженности, %

Группа 1 (л=25) 25 58,45±3,54 50,12±4,51 14,3 0,34

Группа 2 (|т=25) 25 55,24±6,27 48,16±7,13 12,8

Группа 3 (п=25) 25 60,56±5,14 53,67±6,11 11,4

До начала лечения у пациентов всех групп буферная емкость ротовой жидкости по кислоте была снижена, а по щелочи — повышена по сравнению с нормой. После курса терапии выявлено повышение буферной емкости слюны по кислоте (на 21-31%) и снижение буферной емкости слюны по щелочи (на 11,4-14,3%) до значений, близких к нормальным.

Таким образом, проведение комплексного лечения с применением коллагеносодержащего геля Эмалана и солесодержащей зубной пасты Parodontax-F сопровождалось нормализацией рН и буферной емкости слюны у пациентов с ГЭРБ. Полученные результаты свидетельствует о химической нейтрализации рефлюктанта в результате комплексной терапии.

Поражение слизистой оболочки полости рта кислосодержащими субстрактами приводит к нарушению состава микроорганизмов ротовой жидкости, обусловленному изменением среды их обитания (Поздеев O.K., 2006). Одной из биологических особенностей микрофлоры является синтез КЖК, которые образуются в результате метаболизма сахаролитической и протеолитической микрофлоры. Это играет важную роль во взаимоотношениях хозяина и его микрофлоры как в физиологическом, так и в патофизиологическом плане, отражая различные процессы в полости рта. В нашей работе впервые проведена оценка состояния микробиоценоза полости рта у пациентов с ГЭРБ методом ГЖХ. Такой подход позволил диагностировать нарушения функционального состояния полости рта у пациентов с этой патологией.

В ходе исследования изучены профили КЖК с числом углеродных атомов С2-С4 (рСп = Сп/ (С2 + СЗ + С4), где С2 — уксусная кислота, СЗ - пропионовая кислота, С4 — масляная кислота. Эти КЖК вносят основной вклад в общий пул

кислот и значения окислительно-восстановительного потенциала среды — анаэробный индекс (АИ): АИ = (СЗ + С4) / С2.

Результаты определения абсолютного содержания КЖК у пациентов с ГЭРБ до и после лечения представлены в таблице 10.

Таблица 10. Абсолютное содержание КЖК (£), профили С2 — С4 кислот (р С2 р — С4), значения АИ, относительное суммарное содержание изокислот в суммарном содержании С2-С6 (р изоСп), отношения изоС5/С5 в слюне у исследуемых групп до и после лечения (стандартное лечение, Рага11оп1ах, Эмалан и РагосЬг^ах)

Группы Z (мг/г) рС2 (ел) рСЗ (сд) рС4 (сд) АИ (СД) р шоСп (сд) ШОС5/С5

Норма 1,40±0,07 0,810±0,009 0,145±0,007 0.045±0,002 -0,223±0.011 0,050*0,004 ДО 3,1

Пациенты до лечения 1,74±0,16* 0,752±0,007* 0,227±0,009* 0,021±0,006* -0,330±0,019* 0,034±0,004* 7,3±2,1>

1 группа после лечения 1,69±0,23 0,751±0,011* 0,219±0,007* 0,030±0,004* -0,332±0,017* 0,040±0,00б 6,4±1,6*

2 группа после лечения 1,51±0,45 0,784±0,008', ** 0,178±0,006*, 0,03 8±0,005 ** -0,275±0,014*. 0,046±0,005 ** 4,3±1,2',

3 группа после лечения 1,36±0,23 0,791*0,010 0,169±0,008\ 0,040±0,005 -0,264*0,013", 0,052±0,005 3,6±1,0"«

Примечание: */к0,05 при сравнении показателей с группой практически здоровых пациентов (норма); **/к0,05 при сравнении показателей на фоне лечения.

У пациентов с ГЭРБ наблюдалось выраженное увеличение абсолютной концентрации КЖК в слюне, что указывает на повышение функциональной активности и численности микрофлоры полости рта. Показано снижение относительного содержания уксусной (С2) и масляной (С4) кислот при резком увеличении доли пропионовой (СЗ). Эти изменения профиля С2-С4 кислот свидетельствуют об активации анаэробных популяций микроорганизмов, в частности бактероидов и пропионибактерий, продуцирующих пропионовую кислоту, при снижении метаболической активности других представителей анаэробного звена (Clostridium и Fusobacterium). Данный факт подтверждается отклонением АИ в сторону резко отрицательных значений. Обнаруженное уменьшение суммарного относительного содержания изокислот иллюстрирует снижение протеолитической активности микроорганизмов при воспалительных заболеваниях у пациентов с ГЭРБ, возможно, за счет уменьшения слизе — (муцино) образования (Свирин В.В., Богданова В.О., Ардатская М.Д., 2010).

Выявленное в нашей работе увеличение показателя изоС5/С5 у пациентов с ГЭРБ иллюстрирует повышение численности и активности остаточной, условно-патогенной флоры.

Изменения количественного и качественного содержания КЖК в слюне пациентов с ГЭРБ указывают на нарушение физиологических процессов в полости рта, обусловленное агрессивным воздействием рефлюктанта.

После комплексного лечения у большинства пациентов отмечена положительная динамика со стороны КЖК. Абсолютная концентрация КЖК в слюне снизилась у пациентов 1-й группы на 2,8% (р>0,05), 2-й группы — на 13,2%, 3-й группы - на 21,8% (р<0,05). Относительное содержание уксусной кислоты незначительно снижалось в 1-й группе, но возрастало на 4,2 и 5,1% соответственно во 2-й и 3-й группах пациентов (р<0,05). У всех пациентов после проведения терапии выявлено снижение относительного содержания пропионовой кислоты, но возрастание доли масляной кислоты. Существенно, что указанные изменения были наиболее выражены у пациентов 3-й группы, получавших комплексное лечение с Эмаланом и Рагос1оп1ах-Р (р<0,05). После проведения терапии значения АИ практически не изменялись у пациентов 1-й группы, но проявляли тенденцию к нормализации во 2-й и 3-й группах. Это выражалось в увеличении АИ у пациентов указанных групп на 16,6 и 20% соответственно (р<0,05). Относительное суммарное содержание изокислот после лечения возрастало у пациентов 1-й группы на 17,6%, 2-й группы - на 35,2%, 3-й группы - на 52,9% (р<0,05).

Таким образом, у пациентов с ГЭРБ комплексное лечение с применением коллагеносодержащего геля Эмалана и солесодержащей зубной пасты Рагос1оп1ах-Р сопровождалось повышением метаболической активности микрофлоры, восстановлением качественного состава и баланса анаэробной и аэробной популяций микрофлоры, улучшением процессов протеолиза и деконтаминации условно-патогенных микроорганизмов. Указанные изменения наблюдались при восстановлении окислительно-восстановительного потенциала

среды обитания микроорганизмов. Следовательно, включение Эмалана и Рагос1оп1ах-Р в комплексную терапию пациентов с ГЭРБ способствует восстановлению показателей микробного метаболического паспорта, что свидетельствует о тенденции к нормализации экосистемы полости рта.

Представленные результаты свидетельствуют о том, что коррекция микроэкологических нарушений и их последствий у пациентов с ГЭРБ патогенетически обоснована. При этом средствами для комплексного лечения указанной патологии могут быть коллагеносодержащий гель Эмалан и солесодержащая зубная паста Рагос1оп1ах-Р.

Проведенное исследование позволяет прийти к общему заключению о том, что включение коллагеносодержащего геля Эмалана и солесодержащей зубной пасты Рагос1оп1ах-Р в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ способствует коррекции функционального состояния полости рта. Это проявляется, в частности, в улучшении вкусового восприятия и галиметрических показателей, что в итоге приводит к повышению качества жизни пациентов с данной патологией.

Выводы

1. Экспериментальное моделирование ГЭРБ у минипигов приводит к появлению макроскопических и морфологических признаков, иллюстрирующих агрессивное действие желудочного сока на слизистую оболочку языка. Применение коллагеносодержащего геля сопровождается восстановлением рельефа слизистой оболочки языка с четким контурированием вкусовых сосочков.

2. В структуре жалоб пациентов с ГЭРБ преобладают неприятный запах изо рта и изменения вкуса. Гипосаливация и эрозия эмали зубов отмечены более чем у половины обследованных. При осмотре выявлено наличие обильного налета на языке и десквамаций, свидетельствующее об изменениях сосочкового аппарата и сопровождающееся изменениями тканей пародонта различной степени тяжести.

3. Пациенты с ГЭРБ до лечения характеризуются повышенной вкусовой чувствительностью к кислым и соленым раздражителям. Выявлено снижение уровня мобилизации вкусовых сосочков языка натощак и повышение данного показателя после еды, что свидетельствует об извращении гастролингвального рефлекса. Комплексное лечение с применением коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты улучшает показатели вкусовой чувствительности, но не влияет на функциональную мобильность вкусовых рецепторов языка у пациентов с ГЭРБ.

4. Органолептическое и галиметрическое исследование выявило наличие озостомии у пациентов с ГЭРБ. Включение солесодержащей зубной пасты в комплексное лечение сопровождается тенденцией к нормализации галиметрических показателей, что является одним из индикаторов эффективности проведенной терапии.

5. Значения рН слюны у пациентов с ГЭРБ смещены в кислую сторону. При этом буферная емкость слюны по кислоте снижена, а по щелочи — повышена по сравнению с нормой. Проведение комплексного лечения с применением коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты приводит к нормализации рН и буферной емкости слюны, что свидетельствует о химической нейтрализации рефлюктанта.

6. У пациентов с ГЭРБ до лечения отмечены следующие качественные и количественные изменения короткоцепочечных жирных кислот в слюне: выраженное увеличение общего содержания короткоцепочечных жирных кислот, возрастание уровня пропионовой кислоты при снижении концентрации масляной и уксусной кислот, уменьшение относительного содержания изокислот, повышение отношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте. Это сопровождается отклонением анаэробного индекса в область резко отрицательных значений. Комплексное лечение с применением коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты способствует восстановлению показателей микробного метаболического паспорта у

пациентов с ГЭРБ, что свидетельствует о тенденции к нормализации экосистемы полости рта.

7. Включение нативного трехспирального активированного

коллагеносодержащего геля и солесодержащей зубной пасты в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ способствует коррекции функционального состояния полости рта, что проявляется в улучшении вкусового восприятия и галиметрических показателей.

Практические рекомендации

1. В дополнение к основной терапии пациентам с ГЭРБ рекомендовано использование зубной пасты Parodontax-F в качестве эффективного противовоспалительного средства индивидуальной гигиены полости рта, утром и вечером с применением специальной щетки для чистки языка.

2. Местное лечение повреждённой слизистой оболочки полости рта и языка у пациентов с ГЭРБ следует проводить с использованием коллагеносодержащего геля Эмалана, нанося его тонким слоем непосредственно на повреждённые участки 8-10 раз в день.

3. Контроль эффективности антигалитозной терапии следует проводить на газовом анализаторе (Halimeter «InterScan», USA).

4. Метод ГЖХ может бьггь использован для диагностики гастроэнтерологических заболеваний, определения качественного состава и нарушений микрофлоры полости рта. Способ отличается высокой точностью верификации видового состава микроорганизмов при сокращении времени получения результатов и снижении стоимости исследования.

5. Учитывая медико-социальную значимость ГЭРБ, пациентам с поражениями тканей пародонта и эмали зубов рекомендован осмотр врача-стоматолога 1 раз в 6 месяцев с контролем индексов гигиены и галиметрии.

Список опубликованных работ

1. Морфологическое изучение сосочков языка при моделировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, Н.В. Костина, Д.И. Гаматаева, O.A. Георгиева // Институт стоматологии. - 2011. - № 3. - С. 88-89.

2. Сравнительные аспекты сочетанного использования солесодержащих зубных паст и коллагеновых препаратов при лечении плоского лишая и лейкоплакии слизистой оболочки полости рта / Б.Н. Хубутия, O.A. Георгиева, Т.Л. Осипова, Н.В. Костина, Е.В. Маркина // Естественные и технические науки. -2011. - Т.56, № 6. - С. 205-208.

3. Будылина, C.B. Исследование вкусовой чувствительности у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / C.B. Будылина, Н.В. Костина // Качество жизни, психология здоровья и образование. Междисциплинарный подход: материалы междунар. науч.-практ. конф. - 2013. - М. - С. 53-55.

4. Костина, Н.В. Состояние микробиоценоза полости рта у пациентов с ГЭРБ и возможность его коррекции / Н.В. Костина, М.Д. Ардатская, Л.А. Дмитриева// Пародонтология. - 2013. - № 2. - С. 3-8.

5. Костина, Н.В. Коррекция дисгевзии и озостомии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Н.В. Костина // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. - 2013. - С. 82.

6. Будылина, C.B. Исследование функциональной мобильности вкусовых рецепторов при гастроэзофагеальном рефлюксе / C.B. Будылина, Н.В. Костина // Научные труды IV съезда физиологов СНГ. - 2014. - С. 94.

7. Эффективность использования солесодержащих зубных паст в комплексном лечении у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом / О.О. Янушевич, Дмитриева Л.А., Костина Н.В. и др. // Пародонтология. - 2015. - № 2. - С. 61-66.

8. Вкусовое восприятие при клиническом симптомокомплексе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / C.B. Будылина, Дмитриева Л.А., Н.В. Костина и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2015.-№2.-С.51-55.

Тираж: 100 экз. Заказ № 177 Отпечатано в МедТА-Принт Подписано в печать: 23.06.2015 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 32.