Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Коррекция анемий у больных с конечной стадией хронической почечной недостаточностью при подготовке к трансплантации почки

Інститут урології та нефрології АМН України

РГ6 ї ■; .ІОЯ 1999

Деркач Ігор Анатолійович

удк 616.61 -007.64:615.849

Корекція анемії у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності при підготовці до трансплантації нирки

14.01.06 - урологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі урології та нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Денісов В.К., Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри урології та нефрології.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Є. Я. Баран, Інститут, урології та нефрології АМН України, завідуючий відділення трансплантації нирки.

Доктор медичних наук Ковальов О.О., Запорізький державний медичний університет, асистент кафедри госпітальної хірургії.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет. Кафедра урологиї та нефрології. МОЗ України^. Одеса.

Захист відбудеться " -/-У " 1999 року о ^'годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 254053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України (254053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а).

Автореферат розісланий" 1999

року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук:

М. І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Широке впровадження програмного гемодіалізу (ПГ) в клінічну практику дозволило суттєво поліпшити результати лікування хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН).

У той же час появились нові проблеми, без успішного розв'язання яких неможливий подальший прогрес у лікуванні цих хворих. Певні труднощі викликає профілактика і лікування анемії у хворих, які перебувають на ПГ, частота якої, за даними різних авторів, коливається від 98% до 100%. Розвиток анемії суттєво погіршує результати гемодіалізного лікування, ускладнює підготовку хворих до трансплантації нирки, а її профілактика і лікування традиційними методами є малоефективними.

Застосування людського рекомбінантного еритропоетину (ЕПО) значною мірою сприяло покращенню результатів лікування. Проте, висока вартість препарату, відсутність ефекту у частини хворих зробили актуальним пошук нетрадиційних способів профілактики і лікування анемії у хворих на ХНН.

У теперішній час існують лише поодинокі дослідження, що свідчать про можливість застосування ізольованого опромінення аутокрові (ЮАК) з метою корекції анемії (Несис А.И., 1980). Повідомлень про клінічне застосування ЮАК у хворих на ПГ ми не знайшли, тому уявляється важливим поглиблене вивчення показників еритропоезу, імунного статусу, принципове обгрунтування можливості використання ЮАК, опрацювання і апробація раціональної схеми поєднання процедури опромінення з застосуванням медикаментів, у тому числі еритропоетину.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом теми науково-дослідницької роботи кафедри урології Донецького медичного університету "Опрацювати оптимальні способи лікування термінальної ниркової недостатності” (№ держреєсграції 0193V020416, шифр теми ІК 40.00.00.52.91).

Мета і задачі дослідження.

Мета роботи - поліпшення результатів лікування хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі і готуються до трансплантації нирки, завдяки опрацюванню нових методів лікування ренальної анемії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити фактори, які впливають на тяжкість анемії у хворих, які лікуються на програмному гемодіалізі.

2. Опрацювати оптимальну методику ізольованого опромінення аутокрові для лікування ренальної анемії.

3. З'ясувати показання до процедури ЮАК у хворих, що готуються до трансплантації нирки.

4. Порівняти ефективність застосування альфа- і омега-еритропоетину для лікування анемії у хворих ХНН.

5. Опрацювати методику комплексної терапії нефрогенної анемії у хворих на програмному гемодіалізі, яка включає медикаментозне лікування і ІОАК.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше науково обгрунтована доцільність і ефективність ІОАК у хворих з ХНН, які лікуються на програмному гемодіалізі, з метою корекції анемії. Вперше на підставі вивченого стану низки клінічних, біохімічних і імунологічних показників хворих, які перебувають на ПГ, опрацьована і впроваджена нова комплексна схема корекції нефрогенної анемії, що включає медикаментозну корекцію і ІОАК.

На підставі імунологічного моніторингу і вивчення найближчих та віддалених результатів трансплантації нирки доведено, що ІОАК не викликає негативного впливу на наслідки трансплантації. Доведена більша економічна ефективність лікування ренальної анемії омега-еритропоетином порівняно з лікуванням альфа-еритропоетином.

Практичне значення одержаних результатів.

Показано, що використання комплексної схеми лікування, яка включає ІОАК, зменшуе ступінь вираженості нефрогенної анемії і, тим самим, знижує летальність хворих на ПГ, які готуються до трансплантації нирки. Вперше доведена принципова можливість застосування ІОАК для лікування хворих з термінальною ХНН, що лікуються на ПГ. Визначені показання до призначення ІОАК.

Опрацьована оптимальна методика комплексної корекції медикаментами і ІОАК лікування нефрогенної анемії. Оцінена ефективність комплексного лікування на підставі вивчення найближчих та віддалених результатів лікування. Запропонована схема лікування дозволяє виключити, а в окремих випадках - зменшити частоту гемотрансфузій у хворих на ПГ.

Особистий внесок здобувана.

Автором здійснений глибокий інформаційний пошук і аналіз літератури з проблеми, що вивчається. Він самостійно зібрав і обробив фактичний матеріал, здійснював клінічне спостереження і лікування хворих, виконав статистичний аналіз отриманих результатів, організував наукові дослідження, зробив теоретичні узагальнення отриманих даних і відповідні висновки і рекомендації під керівництвом і сумісно з науковим керівником. Усі процедури ІОАК були виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації обговорювались на конференціях обласного наукового товариства урологів Донецького області (1993, 1995, 1997 р); Українському науковому медичному товаристві нефрологів (Харків, 1993 р.); 1 З’їзді трансплантологів України (Запоріжжя, 1995 р.); кафедральному

з

засіданні кафедри урології і нефрології Донецького державного медичного університету, Пленумі координаційної ради МОЗ України з питань трансплантації органів, тканин та клітин (Донецьк, 1998 р.).

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 12 друкованих робіт, у тому числі 1 патент на винахід.

Структура дисертації.

Дисертацію викладено на 161 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу; 5 розділів; висновків; ілюстрована 28 таблицями та 38 малюнками. Список використаних літературних джерел складає 223 найменуваня.

ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал та методи дослідження.

Це дослідження засноване на клінічному матеріалі клініки урології та оперативної нефрології Донецького медичного університету ім. М. Горького.

Вивчені 203 хворих з ХНН у термінальній стадії, які лікувались на ПГ терміном від 1 місяця до 7 років.

Гемодіаліз здійснювали на "штучних нирках" вітчизняного виробництва СГД-8 з діалізаторами ДІП 02-02 пластинчатого типу і закордонних - фірми "Фрезеніус" А2008С з капілярними діалізаторами цієі ж фірми Р-5 і СОВЕ 400 і СОВЕ 500 фірми "Гамбро".

Очищення води здійснювали за допомогою установки фірми "Фрезеніус".

Судинний доступ для здійснення ГД забезпечували шляхом формування АВФ у 177 (87,2%) хворих и накладення АВШ - у 26 (12,8%). Переважній більшості хворих з шунтами згодом були сформовані АВФ. Тривалість сеансу ГД складала пересічно 3,5-4 години з частотою 2-3 рази на тиждень.

Метод ІОАК, який нами використовувався, опрацьований і запропонований завідувачем кафедри рентгенології і медичної радіології Ставропольського державного медичного інституту професором А.И.Несисом в 1966-1972роках.

Клінічна апробація ЮАК здійснювалась у Ростовському онкологічному диспансері, а також у ряді клінік Ставрополю і деяких інших міст РРФСР з 1977 року.

Метод запроваджений в обласній клінічній лікарні імені М.І.Калініна (клініка акушерства та гінекологи-) та інших лікувальних закладах м. Донецька.

Сутність ІОАК полягає у заборі частки циркулюючої крові (200-250 мл) до флакону з консервантом, інтенсивному її опроміненні (поглинена доза -300 Гр) і подальшій реінфузії не менше, ніж через 2 години після опромінення.

При ІОАК відбувається специфічний вплив утворених продуктів (продуктів розпаду, руйнування) у системі "крові" на систему "кров -кровотворні органи".

Усі хворі ретельно обстежені за допомогою клінічних, лабораторних, а при необхідності - рентгенологічних і інструментальних методів дослідження.

Хворим дослідних груп загальний аналіз крові (ЗАК) виконували перед ІОАК, на 2, 5, 7, 9,12, 15, 31,61 добу після ЮАК.

Перед процедурою, на 15, 31, 61 добу після ІОАК здійснювали підрахунок числа ретикулоцитів і тромбоцитів, досліджували залізо сироватки (СЗ), загальну залізозв'язуючу здатність сироватки (ЗЗЗС), коефіцієнт насичення трансферину (КНТ), сироватковий феритин (СФ). Слід зазначити, що для виключення фактору гемоділюції дослідження усім хворим здійснювали після сеансу ГД.

Крім того, на першому етапі досліджень вивчали концентрацію вітаміну В12 і фолатів. Було встановлено, що концентрація вітаміну В12 і фолієвої кислоти у крові хворих, які отримували ці вітаміни, перебувають у межах норми.

Для оцінки функціонального стану нирок досліджували концентрацію сечовини і креатиніну у крові і сечі. Додатково виконували ультразвукове дослідження нирок.

Крім цього, у комплексному обстеженні хворих здійснювали рентгенографію легенів, електрокардіографію.

145 хворим, опріч стандартних досліджень, здійснювали вивчення імунного статусу у динаміці.

Під час обробки отриманих даних ми застосовували методи

варіаційної статистики.

Методологічно аналіз клінічного матеріалу здійснювали шляхом вивчення отриманих даних у шести групах хворих:

1. ЗО хворих на ПГ, яким поряд з традиційним лікуванням, була

здійснена процедура ЮАК з опроміненням 200 мл крові на рентген-

терапевтичному апараті РУМ-17 дозою 300 Грей.

2. 10 хворих на ПГ, яким поряд з традиційним лікуванням, була

здійснена процедура ІОАК з опроміненням 100 мл крові на рентген-

терапевтичному апараті РУМ-17 дозою 300 Грей.

3. 10 хворих на ПГ, яким поряд з традиційним лікуванням, була

здійснена процедура ІОАК з опроміненням 200 мл крові на апараті

дистанційної теле-гамма-терапії ЛУЧ-І дозою 300 Г рей.

4. 25 хворих на ПГ, які отримували еритропоетин.

5. 10 хворих на ПГ, які поряд з процедурою ІОАК, отримували еритропоетин.

6. ЗО хворих на ПГ, які отримували традиційне лікування, становили контрольну групу.

Результати власних досліджень та Тх обговорення

Серед 203 пацієнтів, було 134 (66%) чоловіків і 69 (34%) жінок. Вік хворих коливався від 15 до 56 років.

До термінальної ниркової недостатності призвели такі захворювання: хронічний гломерулонефрит - 160 хворих, хронічний пієлонефрит - 32, полікістоз нирок - 7, сечокам'яна хвороба - 2, аномалія розвитку - І, геморагічний васкуліт - І.

Вивчаючи показники загального аналізу крові, балансу заліза у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, які перебували на програмному гемодіалізі, ми виявили вірогідні їх порушення порівняно с переддіалізними хворими.

Вивчення впливу ПГ і його тривалості на стан еритропоезу показало, що процедури гемодіалізу спочатку знижують досліджені показники, але вже на 3-ій місяць діалізного лікування відбувається їх стабілізація, хоча й на більш низьких, ніж перед діалізом, цифрах.

У хворих з діалізним стажем понад 3 роки вивчені показники вірогідно не відрізняються від таких в інших групах діалізних хворих. Найбільш виявлене пригнічення відзначається у групі хворих, які перебувають на ПГ до 3 місяців, коли спостерігається вірогідне зниження числа еритроцитів, Нв, Ш. Імовірніше за все, це пов'язано з більшою кількістю гемотрансфузій на цьому етапі і підвищеним руйнуванням еритроцитів під час перших процедур гемодіалізу, що підтверджується вірогідним зростанням сироваткового феритину.

Окремі показники ЗАК у хворих з хронічним гломерулонефритом вірогідно нижчі, ніж у хворих, які страждають на іншу патологію нирок, що, певно, пов’язано з більшим пошкодженням перитубулярних клітин і розташованих там же фібробластів, відповідних за продукцію еритропоетину у хворих з гломерулонефритом. Тому для одержання порівнюємих результатів у подальшому ми досліджували лише хворих з хронічним гломерулонефритом -160 осіб.

Дослідження стану показників гемопоезу у хворих з хронічним гломерулонефритом різних вікових груп і окремо у чоловіків і жінок показало, що існують вірогідні відмінності між віковими групами і відсутні вірогідні відміни між чоловіками і жінками однієї вікової групи. Порівнювали наступні вікові групи: 15-19 років - 1 група (9 осіб), 20-29 років - 2 група (56 осіб), 30-39 років - 3 група (59 осіб), 40-56 років - 4 група (36 осіб). Найчисленнішими виявились друга і третя групи (у підсумку 115 осіб) і саме між цими групами не було знайдено вірогідних відмінностей. Враховуючи це, у подальшому ми досліджували лише пацієнтів з хронічним гломерулонефритом віком від 20 до 39 років (115 хворих).

Вивчення впливу якості ПГ на "жорсткість" анемії показало залежність показників "червоної крові" від індексу КТ/У. Усі хворі під час дослідження не отримували еритропоетин і гемотрансфузії. Індекс КТ/У визначали за формулою:

КТ/У*1000.

де К - кліренс сечовини діалізатора,

Т - час процедури гемодіалізу у хвилинах,

V - 58% маси тіла хворого.

Хворі на ПГ були розподілені на чотири групи залежно від індексу КТ/У. До першої групи надійшли хворі з індексом КТ/У - 1, що відповідало масі тіла хворих від 65,3 кг до 72 кг. Усього до групи увійшло 35 хворих, що становило 30,43%. До другої групи увійшли хворі з індексом КТ/У -1 - 1,2, що відповідало масі тіла хворих від 55,2 кг до 65,3 кг. Усього до групи увійшло 35 хворих, що становило 30,43%. До третьої групи надійшли хворі з індексом КТ/У - 1,21 - 1,34, що відповідало масі тіла хворих від 53 кг до 55,2 кг. Усього до групи увійшло ЗО хворих, що становило 26,09%. До четвертої групи увійшли хворі з індексом КТ/У - 1,35 - 1,63, що відповідало масі тіла хворих до 53 кг. Усього до групи увійшло 15 хворих, що становило 13,05%. Порівнювали першу групу з другою, другу з третьою, третю з четвертою. Знайдені данні віддзеркалені у рис. 1.

КТЛ/до 1 КТЛ/ 1 -1,2 КТЛ/1,21-1,34 КТЛ/1,35-1,63

Рис. 1. Залежність кількості еритроцитів від якості гемодіалізу.

Одержані дані показують пряму залежність між якістю ПГ і станом еритропоезу. Гемодіаліз з індексом КТ/У нижче 1,2 призводить хворих до "жорсткої" анемії, процедура з індексом КТ/У в інтервалі 1,21 - 1,34 стабілізує показники еритропоезу на середніх цифрах, гемодіаліз з індексом КТ/У від 1,35 до 1,63 вірогідно підвищує показники еритропоезу.

Виявлена залежність летальності від ступеня тяжкості анемії. Так, у обстежених 1 групи (15 хворих) при окремих показниках ЗАК: еритроцити - 1.98±0.07 Т/л, Нв - 59.79±2.1 г/л, Ні - 18.8±2.03% і кількості померлих 6 летальність становила - 40%. У обстежених 2 групи (30 хворих) при показниках ЗАК: еритроцити - 2.16±0.07 Т/л, Нв - 62.3+2.5 г/л, №-19.7±1.97% і кількості померлих - 9 летальність становила 33.3%. У обстежених 3 групи (35 хворих) при показниках ЗАК: еритроцити -2.31±0.02 Т/л, Нв - 77±3.7 г/л, № - 22.1 ±2.2% і кількості померлих - З летальність становила 8.57%. У обстежених 4 групи (35 хворих) при

показниках ЗАК: еритроцити - 2.91±0.23 Т/л, Нв - 92.6±3.1 r/л, Ht -28.3і1.94% і кількості померлих -1 летальність становила 2.86%.

1.98Ю.07 2.16±0.07 2.31М.02 2.91t0.23

Рис. 2. Залежність летальності від кількості еритроцитів.

Причиною летального наслідку у переважній більшості випадків була гостра серцево-судинна недостатність. Лише у двох пацієнтів в патологоанатомічного діагнозі серед причин смерті в одному випадку фігурувала гостра пневмонія, а в другому - гостре порушення мозкового кровообігу.

Враховуючи залежність летальності від вираженості анемії, у подальшому умовно тяжким ступенем анемії мьі вважали стан, при якому число еритроцитів нижче 2.3 Т/л, а НЬ і Ш не сягають відповідно - 77.0 г/л і 22.0%. Для анемії середнього ступеня тяжкості умовні межі окремих показників ЗАК мають такий вигляд: число еритроцитів - 2.31 - 2.9 Т/л; НЬ - 78

- 92 г/л; Ш - 23 - 28%. Більш високі показники умовно прираховані до легкого ступеня анемії. У подальшому, для спрощення користування цією умовною класифікацією, ми враховували тільки число еритроцитів.

Вивчення динаміки досліджених показників залежно від сезону показало, що найгірші показники у хворих взимку. Весной і влітку вивчені показники виявились вищими від зимових, причому їх приріст в літній і осінній періоди вірогідні, порівняно із зимовими показниками. Осінью відбувається поступове зниження лабораторних показників порівняно з літніми місяцами, хоча вони лишаються вищими від зимових. Було висловлене припущення про зв'язок досліджених показників з частотою інфекційних ускладнень у хворих на ПГ.

Виявилось, що на зимовий час припадає найбільша кількість інфекційних ускладнень, насамперед, за рахунок легеневої патології. У цей період відзначене збільшення частоти розвитку пневмоній і гострих бронхітів. Частота розвитку інших інфекційних ускладнень практично не залежала від пори року. Порівняння сезонної динаміки ряду лабораторних

показників з частотою інфекційних ускладнень протягом року дозволило знайти між ними кореляційний зв'язок.

"Захворюваність на легеневі інфекції

-Еритроцити (Т/л)

Рис. 3. Порівняння сезонної динаміки кількості еритроцитів з частотою захворюваності на легеневі інфекції протягом року.

Вивчення впливу гемотрансфузій і їх числа на стан еритропоезу показало, що гемотрансфузії погіршують динаміку показників, проте здійснення не більше, ніж 5 процедур, знижує досліджені показники еритропоезу невірогідно. Здійснення понад 5 процедур призводить до вірогідного погіршення усіх показників, крім числа тромбоцитів. Знайдені данні віддзеркалені у рис. 4.

ІИ Еритроцити (Г/лТІ

Без гемотрансфузій До 5 гемотрансфузій Понад 5 гемотрансфузій

Рис. 4. Залежність числа еритроцитів від кількості здійснених гемотрансфузій.

Відомо, що збільшення числа гемотрансфузій приховує у собі ризик розвитку у хворих вірусного гепатиту і СНІДу, що у першому випадку призводить до значного подовження передтрансплантаційного періоду і погіршення прогнозу плануємого пересадження нирки, у другому - до відмови хворому у трансплантації і значною мірою - до погіршення прогнозу життя.

Ми вивчали захворюваність на вірусний гепатит В і ВІЛ-інфекцію, а також її залежність від кількості здійснених гемотрансфузій.

Таблиця 1

Залежність захворюваності на вірусний гепатит і ВІЛ-інфекцію від кількості

здійснених гемотрансфузій

Характер ІУ Число випадків Обстежені групи

абс. відн. Ігр 2г р 3 гр

абс. відн. абс. відн. абс. відн.

Вірусний гепатит В 24 20,87 - - 7 12,96* 17 43,59**

ВІЛ 3 2,6 - - - - 3 7,69**

Примітки: *- вірогідність відмінностей між 1 і 2 групами

вірогідність відмінностей між 2 і 3 групами

Пацієнти були розподілені на три групи. У першу були включені 22 хворих, яким гемотрансфузії не здійснювали, у другу - 54 хворих, які отримали до п'яти гемотрансфузій; 39 хворих становили третю групу - понад п'ять переливань крові. У відсотковому відбитті перша група становила 19,1%, друга

- 47%, третя - 33,9%. Зі 115 спостерігаємих хворих 24 перенесли вірусний гепатит В, що становило 20,87%, 3 хворих (2,6%) були інфіковані ВІЛ-інфекцією. У групі хворих, які не отримували гемотрансфузії, вище згадані інфекції не зареєстровані. 7 пацієнтів (12,96%) з другої групи перетерпіли вірусний гепатит В.

Жоден з пацієнтів цієї групи не був інфікований ВІЛ. Картина захворюваності у третій групі була така: 17 пацієнтів знесли вірусний гепатит В (43,59%); 3 пацієнти (7,69%), інфіковані ВІЛ, виявились пацієнтами, які отримали понад 5 гемотрансфузій.

Таким чином, здійснення хворим понад 5 гемотрансфузій вірогідно збільшує ризик захворювання на гепатит В і інфікування ВІЛ.

Дослідження стану показників хворих з різним ступенем вираженості анемії при здійсненні ім ізольованого опромінення, яке відрізнялось видами випромінення, обсягом опроміненої аутокрові, і в комбінації з еритропоетином, дозволило виявити відносні показання до призначення ІОАК і переваги омега-еритропоетину перед альфа-еритропоетином.

Можна стверджувати, що процедура ІОАК з опроміненням 200 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 дозою 300 Грей не показана хворим з тяжким ступенем анемії (число еритроцитів нижче 2,3 Т/л), оскільки існуюче поліпшення показників не є вірогідним. Лише показник ретикулоцитів підвищувався вірогідно на 15 добу. При цьому, приріст числа еритроцитів і НЬ на 15 добу становив відповідно - 6.02%; 5.8%, на 31 добу - відповідно 3.7%; 3.21%; на 61 добу - 1.39%; 0.8%.

ІОАК ІОАК

■Еритроцити

Рис. 5. Динаміка числа еритроцитів у хворих з термінальною ХНН перед та після процедури ІОАК з опроміненням 200 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 у хворих з тяжким ступенем анемії.

Здійснення процедури ІОАК з тією ж дозою опромінення і тією ж кількістю крові у хворих з середнім (число еритроцитів від 2.31 Т/л до 2.9 Т/л) і легким (число еритроцитів - 2.91 Т/л і вище) ступенями вираженості анемії є доцільним, оскільки відзначений вірогідний приріст показників ЗАК і зниження перерозподільного дефіциту заліза. Причому, у хворих з середнім ступенем тяжкості анемії приріст числа еритроцитів і НЬ на 15 добу становив відповідно - 20.69%; 28.38%; на 31 добу - відповідно 10.73%; 15.19%; на 61 добу - 4.98%; 8.46 %.

3.2 З

2,8 2,6

2,4

2.2

2-І----------------1---------------1----------------1

Перед ІОАК 15 діб після ІОАК 31 доба після 61 доба після

ІОАК ІОАК

Рис. 6. Динаміка числа еритроцитів у хворих з термінальною ХНН перед і після процедури ІОАК з опроміненням 200 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 у хворих із середнім ступенем тяжкості

анемії.

У хворих з легким ступенем анемії приріст числа еритроцитів і НЬ на 15 добу становив відповідно - 21.1%; 25.9%; на 31 добу -відповідно 20.5%; 24.44%; і на 61 добу - 11.49%; 13.94%. Суб'єктивно у хворих з анемією середнього і легкого ступеня вираженості значно поліпшилось самопочуття, зросла фізична активність, відпала необхідність у переливаннях крові.

и

Враховуючи відсутність бажаного еритропоетичного ефекту у хворих з тяжкою анемією, на другому етапі досліджень ІОАК здійснювали іншим пацієнтам лише з середнім (5 пацієнтів) і легким (5 пацієнтів) ступенями вираженості анемії. Хоча у хворих, яким раніше здійснювали ІОАК, не було ускладнень, пов’язаних з одномоментним взяттям 200 мл крові, з метою попередити такі у майбутньому, ми здійснили серію процедур з опроміненням 100 мл крові на ренгген-терапевтичному апараті РУМ-17 дозою 300 Грей.

Встановлено, що процедура ІОАК з опроміненням 100 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 у хворих з анемією середнього і легкого ступеня тяжкості призводить лише до вірогідного зростання кількості тромбоцитів, не впливаючи помітно на баланс заліза і на показники ЗАК. Так, приріст числа еритроцитів і НЬ у хворих з середнім ступенем вираженості анемії на 15 добу становив відповідно - 3.08%; 7.06%; на 31 добу - 1.54%; 2.88%; на 61 добу - 0.38%; 0.46%. У пацієнтів з легкою анемією приріст числа еритроцитів і НЬ на 15 добу становив відповідно - 7.48%; 3.2%; на 31 добу -5.3%; 2.39%; на 61 добу - 2.49%; 1.02%.

Перед ІОАК

•Еритроцити (Т/л)

15 діб після ІОАК 31 доба після ІОАК

61 доба після ІОАК

Рис. 4.12. Динаміка числа еритроцитів у хворих з термінальною ХНН перед і після процедури ІОАК з опроміненням 100 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 дозою 300 Грей у хворих з легким ступенем

анемії.

Нами здійснене дослідження 10 хворих, яким виконували ізольоване опромінення 200 мл аутокрові на апараті ЛУЧ-1, що створює гамма-випромінення, дозою 300 Грей. Досліджували хворих з анемією легкого ступеня тяжкості, оскільки саме у цих пацієнтів відзначена найліпша відповідь на стимуляцію опроміненою аутокров’ю.

Здійснення ізольованого гамма-опромінення аутокрові незначним чином на 15 добу після ІОАК поліпшує показники ЗАК. Приріст числа еритроцитів і НЬ становив відповідно - 1.05%; 1.8%. На 31 добу досліджені показники стають нижче від початкових: число еритроцитів і рівень НЬ знизились відповідно на 0.31%; 1.02%. На 61 добу показники знову несуттєво

підвищуються. Приріст числа еритроцитів становив - 0.63%; рівень НЬ зменшився на 0.08%.

ІОАК ІОАК

Рис. 8. Динаміка числа еритроцитів у хворих з термінальною ХНН перед і після процедури ІОАК з опроміненням 200 мл крові на апараті ЛУЧ-1 дозою 300 Грей у хворих з легким ступенем тяжкості анемії.

Баланс заліза протягом всього періоду спостереження залишався практично незмінним. Таким чином, ізольоване опромінення 200 мл аутокрові на апараті ЛУЧ-1, що створює гамма-випромінення не здійснює вірогідно позитивного впливу на окремі показники ЗАК и не впливає на баланс заліза у пацієнтів з легким ступенем анемії.

Застосування як епрексу, так і епомаксу підвищує показники еритропоезу і нормалізує баланс заліза. Причому, при застосуванні як одного, так і іншого препарату протягом одного місяця, вірогідними виявились приріст рівня НЬ, числа тромбоцитів, ретикулоцитів, коефіцієнту насичення трансферину і зниження сироваткового феригину.

Так, у хворих, які отримували епрекс приріст числа еритроцитів і НЬ становив відповідно -14.7%; 27.09%.

У хворих, які отримували епомакс приріст числа еритроцитів і НЬ складав відповідно - 15.55%; 27.91%.

Застосування препаратів протягом двох місяців вірогідно поліпшує показники ЗАК і вірогідно нормалізує баланс заліза. Причому, при застосуванні як одного, так і другого препарату, вірогідним виявився приріст усіх досліджених показників.

Контроль Епрекс Епомакс

Рис. 9. Динаміка числа еритроцитів через 61 добу після призначення епрексу і

епомаксу.

Таким чином, як альфа-, так і омега-еритропоетин дуже ефективні у лікуванні "ренальної анемії". Застосування їх навіть у мінімальних рекомендуємих дозуваннях протягом одного місяця призводить до вірогідного зростання рівня НЬ, числа тромбоцитів, ретикулоцитів, коефіцієнту насичення трансферину і зниженню сироваткового феритину. Суб'єктивно у хворих значно поліпшилось самопочуття, зросла фізична активність, відпала необхідність у переливаннях крові.

Слід відзначити, що для збільшення рівня НЬ на 1 г/л при спостереженні за хворими протягом двох місяців епомаксу необхідно на 22.4% менше, ніж епрексу, що при високій вартості препарату є вагомим аргументом на користь застосування омега-еритропоетину.

У 4 хворих під час лікування було відзначене підвищення АТ, у одного хворого - алергічна реакція. Проте, усі ці ускладнення були курабельними і не вимагали скасування препарату.

Висока вартість еритропоетину і певна ефективність ІОАК спонукали нас вивчити можливість комбінації цих двох методів терапії з метою зменшення витрат на лікування.

Дослідній групі - 10 хворих з анемією середнього ступеня вираженості здійснювали ІОАК. Місяць потому хворим призначали епомакс дозою 25 МО/кг.

Здійснення процедури ІОАК у хворих з середнім ступенем тяжкості анемії вірогідно поліпшило усі досліджені показники на 15 добу після процедури ІОАК.

Так, у хворих на 15 добу після ІОАК приріст числа еритроцитів і НЬ становив відповідно - 20.69%; 28.38%.

На момент призначення еритропоетину відзначається поступове зниження вивчаємих величин, лише показники балансу заліза залишались вірогідно позитивними. Приріст числа еритроцитів і НЬ становив відповідно -10.73%; 15.19%.

Протягом місяця терапії епомаксом відзначене припинення зниження досліджених показників і поступовий їх приріст. Відносно до початку

терапії еритропоетином зростання числа еритроцитів і НЬ становив відповідно

- 12.3%; 26.13%.

Так, на 61 добу комбінованого лікування приріст числа еритроцитів і НЬ порівняно з контрольною групою становив відповідно - 25.0%; 44.36%.

"Еритроцити (Т/л)

Перед ІОАК

15 діб після ІОАК

31 доба після ІОАК

61 доба після ІОАК

Рис. 10. Динаміка числа еритроцитів після процедури ІОАК з опроміненням 200 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 у хворих з анемією середнього ступеня тяжкості з подальшим призначенням на 31 добу епомаксу.

Для досягнення цілком довільних цифр показників ЗАК і збереження нормального балансу заліза протягом двох місяців для одного хворого у середньому знадобилось 20900±938.7 МО епомаксу і одна процедура ІОАК. Порівняно с монотералією еритропоетином протягом двох місяців, економія становила порядку 20000 МО. Враховуючи, що вартість однієї процедури ІОАК дорівнює вартості 1000 МО еритропоетину, очевидною є економічна вигода такої комбінації методів лікування.

Резюмуючи дані, одержані у ході імунологічних досліджень, можна відзначити практично однакову імунну відповідь на ІОАК у пацієнтів з анемією середнього і легкого ступеня вираженості, який можна охарактеризувати як імуностимуляцію. Через два тижні після ІОАК вірогідно підвищуються показники: відносна і абсолютна кількість Т-РОК, абсолютна кількість В-РОК, ^ А, ЦІК, ФАЛ, РБТЛ. На 31 добу після ІОАК показники повертаються до значень, близьких до початкових. Протягом наступного місяця (на 61 добу) коливання значень показників були не вірогідними, навіть у випадку використання еритропоетину.

Таким чином, хворі, які включені до "списку очікування" трансплантації нирки і яким припускається здійснення ІОАК, мають бути виключені з нього на один місяць. Критерієм включення до "списку очікування" має бути повертання імунологічних показників до величин, що є близькими до вихідних.

Здійснення ІОАК не робить частішими кризи відторгнення трансплантатів у пацієнтів, які згодом перетерпіли пересадження трупної нирки. Серед хворих, які згодом перетерпіли пересадження нирки (24

пацієнти) у 5 (20,8%) зареєстровані кризи відторгнення трансплантата.

У пацієнтів на ПГ, які отримували стандартну терапію, гострі кризи відторгнення трансплантата розвивались у 21,5%. Таким чином, застосування ІОАК перед трансплантацією не впливало на частоту кризів відторгнення.

Аналіз летальності у дослідних групах відзеркалив відсутність позитивних змін уворих, котрим була здійснена процедура ІОАК з опроміненням 100 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 і у хворих, 200 мл крові яких опромінено на апараті дистанційної теле-гамма-терапіїЛУЧ-1.

У групах пацієнтів, яким була здійснена процедура ІОАК з опроміненням 200 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 і у хворих, які поряд з процедурою ІОАК, отримували еритропоетин не було жодного летального випадка. З 25 хворих, які отримували еритропоетин, був один летальний випадок (4% проти 8,57% у контролі). Але слід відзначити, що зміни показників летальності не були статистично вірогідними.

На закінчення слід сказати, що робити остаточний висновок щодо питань корекції анемії у хворих, на ПГ, певно, не варто. Безумовно, пошук оптимальних способів лікування анемії у цих хворих ще попереду.

Перспективи підвищення ефективності антианемічної терапії у хворих на ПГ пов'язані з використанням комбінації препаратів, які впливають синергічно: еритропоетин + активна форма вітаміну 03 (кальцігріол) або додання поєднання ІОАК + еритропоетин повторними процедурами ІОАК.

Алгоритм дій лікаря у напрямку корекції ренальної анемії на нашу думку такий:

1. У хворих на ПГ необхідно, скільки є змога, уникати гемотрансфузій.

2. Необхідно здійснювати гемодіаліз з індексом КТ/У не менше, ніж

1,35.

3. Якщо є можливість вибору, хворому краще призначити омега-еритропоетин як більш економічно вигідний, за інших рівних умов, препарат.

4. Якщо існує обмеження у препараті, доцільною є комбінація ІОАК з еритропоегганом, який призначають через місяць після ІОАК пацієнтам з числом еритроцитів не менше, ніж 2,31 Т/л.

5. За умов відсутності еритропоетину, здійснення тільки процедури ІОАК доцільне у хворих з числом еритроцитів не менше, ніж 2,31 Т/л.

6. Процедура має здійснюватись на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 дозою 300 Грей. Кількість опроміненої крові має бути у межах 200 мл

- 250 мл.

7. Хворі, які включені до "списку очікування" трансплантації нирки і яким припускається здійснення ІОАК, мають бути виключені з нього на один місяць. Критерієм включення до "списку очікування" має бути

повернення імунологічних показників до величин, які близькі до початкових.

ВИСНОВКИ

1. У хворих з термінальною стадією ХНН, які лікуються на ПГ, виявлені значні порушення гемопоезу і балансу заліза порівняно з переддіалізними хворими, при чому показники еритропоезу у хворих з хронічним гломерулонефритом вірогідно нижчі, ніж у хворих з іншою патологією нирок. Вираженість анемії залежить від якості гемодіалізу (індексу КТ/У). Існує залежність летальності від ступеня анемії.

2. Доцільним є здійснення процедури ІОАК з опроміненням 200 мл крові на рентген-терапевтичному апараті РУМ-17 дозою 300 Грей у хворих з середнім (число еритроцитів від 2.31 Т/л до 2.9 Т/л) і легким (число еритроцитів - 2.91 Т/л і вище) ступенями вираженості анемії.

3. Застосування ІОАК не призвело до збільшення частоти кризів відторгнення трансплантатів у пацієнтів, яким згодом була виконана трансплантація нирки.

4. Для збільшення рівня НЬ на 1,0 г/л при спостереженні за хворими протягом двох місяців омега-еритропоетину необхідно на 22.4% менше, ніж альфа-еритропоетину, що при високій вартості препарату є вагомим аргументом на користь застосування першого.

5. Комбінація ІОАК з еритропоегином, який призначають через місяць після ІОАК, є доцільною.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Серняк П.С., Денисов В.К., Коваленко Н.В., Олещенко Н.Д., Калинин Д.И., Чернобривцев П.А., Губа Г.Б., Лунева А.Г., Захаров В.В., Заблоцкий В.Ф., Сохин С.А., Деркач И.А. Опыт пересадки донорской почки // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1992. - Том 1. - № 1. - С. 2931.

2. Серняк П. С., Денисов В. К., Олещенко Н. Д., Губа Г. Б., Захаров В. В., Лунева А.Г., Калинин Д.И., Чернобривцев П.А., Заблоцкий В.Ф., Деркач И.А. Современное состояние и пути развития трансплантации почек и других органов в Донецкой области // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1995. -Том 4. - № 1. -С. 107-110.

3. Серняк П. С., Денисов В.К., Захаров В.В., Олещенко Н.Д., Губа Г.Б., Родин И.Н., Чернобривцев П.А., Деркач И.А. Опыт пересадки почки в Донецком трансплантационном центре // Клінічна Хірургія. - 1999. - №1. - С. 30-33.

4. Пат. 23383 А (ЦА), МПК 6 А6Ш 5/10. Спосіб лікування анемії у хворих на термінальну ниркову недостатність, які знаходяться на програмному гемодіалізі/ Серняк П.С., Деркач І.А., Денісов В.К., Захаров В.В., Клинчук Т.І., Кубатієв А.А., Фролов С.Г., Антоневіч І.Ю. (Україна). Офіційний

бюллетень промислова власність №4 від 31,08.98.

5. Трансплантация почки / Серняк П.С., Баринов Э.Ф., Берко Е.М., Губа Г.Б., Денисов В.К., Деркач И.А., Заблоцкий В.Ф., Захаров В.В., Калинин Д.И., Коваленко Н.В., Лунева А.Г., Олещенко Н.Д., Родин И.Н., Сидоркин А.И., Сохин С.А., Чернобривцев П.А., Штугин С.А. / Под ред. П.С. Серняка. -Донецк: Донецкий государственный медицинский институт, 1995. - 240 с.

6. Деркач И.А., Антоневич И.Ю. Лечение ренальной анемии у больных на программном гемодиализе // Сучасні проблеми клінічної та експериментальної трансплантологи. - Київ. - 1995. - С. 56-58.

7. Серняк П.С., Денисов В.К., Деркач И. А., Захаров В.В. Коррекция ренальной анемии у больных, находящихся на программном гемодиализе, изолированным облучением аутокрови и рекомбинантным человеческим эритропоэтином // Тезисы докладов Международной конференции “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии”. - Донецк: М3 Украины, Донецкий государственный медицинский институт им. М.Горького. - 1993. - С. 171.

8. Денисов В.К., Чернобривцев П.А., Штугин С.А., Деркач И.А. Особенности фармакотерапии в раннем периоде после трансплантации почки //Тезисы докладов Международной конференции “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии”. - Донецк: М3 Украины, Донецкий государственный медицинский институт им. М.Горького. - 1993. - С. 72.

9. Денісов В.К., Родін І.М., Сохін С.О., Деркач І.А., Заблоцький В.Ф., Губа Г.Б. Прогнозування і корекція ускладнень гемодіалізу при хронічній нирковій недостатності (ХНН) // Матеріали конференції Українського наукового медичного товариства нефрологів. Еферентні методи лікування в нефрології. -Харків,- 1993.-С. 10-11.

10. Деркач И.А., Денисов В.К.. Лечение ренальной анемии у больных на программном гемодиализе // Сборник трудов IV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург: ТНА. - 1996. -С. 144-145.

11. Деркач И.А., Заблоцкий В.Ф., Родин И.Н.. Использование индекса КТ/У для оптимизации лечения больных на программном гемодиализе // Тези Всеукраїнської конференції “Проблеми гемодіалізу та трансплантації нирки в Україні”. - Львів: Інститут урології та нефрології АМН України, Львівське обласне управління охорони здоров’я, Львівський мед. університет. - 1998. -С. 18.

12. Деркач И.А., Денисов В.К., Родин И.Н. Лечение ренальной анемии у больных на программном гемодиализе // Тези Всеукраїнської конференції “Проблеми гемодіалізу та трансплантації нирки в Україні”. - Львів: Інститут урології та нефрології АМН України, Львівське обласне управління охорони здоров’я, Львівський мед., університет. - 1998. - С. 27.

АНОТАЦІЯ

Деркач І.А. Корекція анеміі у хворих з термінальною стадієюхронічної ниркової недостатності припідготовці до трансплантації нирки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - Інститут урології і нефрології АМН України, Київ, 1999.

В роботі вивчені фактори які впливають на тяжкість анемії у хворих з термінальною хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на програмному гемодіалізі і готуються до трансплантації нирки. Опрацьована оптимальна методика ізольованого опромінення аутокрові (ІОАК) для лікування ренальної анемії у пацієнтів, які знаходяться в “листі очікування”. Доведена економічна перевага омега-еритропоетину над альфа-еритропоегином за інших рівних умов. Доцільною є комбінація ІОАК з еритропоетином.

Ключові слова: хронічна ниркова недостатность, гемодіаліз, анемія,. еритропоетин, ізольоване опромінення аутокрові.

АННОТАЦИЯ

Деркач И.А. Корекция анемии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при подготовке к трансплантации почки,- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 1999.

В работе изучены факторы, влияющие на тяжесть анемии у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе, при подготовке к трансплантации почки. Исследование основывается на наблюдении и изучении 203 больных ХПН в терминальной стадии, находящихся на ГІГ сроком от 1 мес. до 7 лет. Возраст больных колебался от 15 до 56 лет. Среди них было 134 (66%) мужчин и 69 (34%) женщин. К терминальной почечной недостаточности привели следующие заболевания: хронический гломерулонефрит-160 больных, хронический пиелонефрит-32, поликистоз почек-7, мочекаменная болезнь-2, аномалии развития-1, геморрагический васкулит-1. Установлено, что показатели числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита у больных с хроническим гломерулонефритом достоверно ниже, чем у больных страдающих иной патологией почек. Исследование состояния тех же показателей у больных с хроническим гломерулонефритом различных возрастных групп и отдельно у мужчин и женщин, показало имеющиеся достоверные отличия между возрастными группами и отсутствие достоверных отличий между мужчинами и женщинами одной возрастной группы. Изучение влияния качества ПГ на "жесткость" анемии показало зависимость показателей

общего анализа крови от индекса КТ/V. Выявлена зависимость летальности от степени тяжести анемии. Сравнение сезонной динамики ряда лабораторных показателей с частотой инфекционных осложнений в течение года позволило выявить между ними корреляционную связь.

Разработана оптимальная методика изолированного облучения аутокрови (ИОАК) для лечения ренальной анемии у пациентов, находящихся в ’’листе ожидания”. Выполнение процедуры ИОАК на рентген-терапевтическом аппарате РУМ-17 дозой 300 Грей с облучением 200 мл крови у больных со средней и легкой степенями выраженности анемии целесообразно, так как отмечен достоверный рост показателей числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита и снижение перераспределительного дефицита железа. Сочетание ИОАК с терапией эритропоэтином целесообразно, так как наряду с выраженным гемопоэтическим эффектом, значительно снижает затраты на лечение эритропоэтином. Больные, которым предполагается выполнение ИОАК, должны быть исключены из “листа ожидания” на один месяц.

Доказано экономическое преимущество омега-эритропоэтина перед альфа-эритропоэтином при прочих равных условиях.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность,

гемодиализ, анемия, эритропоэтин, изолированное облучение аутокрови.

ANNOTATION

Derkach I. A. Correction of anemia in patients with a terminal stage of renal failure when preparing for kidney transplantation. - Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.06 - urology. - The urology and nephrology institute of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1999.

The work deals with factors influencing the severity of anemia in patients with a terminal stage of renal failure who are on programed hemodialysis during preparation for kidney transplantation. An optimal method for isolated irradiation of autoblood (DAB) for treatment of renal anemia in patients expecting transplantation has been developed. Economic advantage of omega-erythropoietins over alpha-erythropoietms under other equal conditions has been proved. The combination of ПАВ and erythropoietin is expedient.

Key words: chronic renal failure, hemodialysis, anemia, erythropoietin, isolated irradiation of autoblood.