Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Коронарный риск и особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера

На правах рукописи

Фроленкова Людмила Анатольевна

КОРОНАРНЫЙ РИСК И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА ФОНЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕН 2003

Томск-2009

003486289

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Тепляков Александр Трофимович доктор медицинских наук,

профессор Тюкалова Людмила Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Зашита диссертации состоится « » 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН.

Автореферат разослан «W »/«91íSj^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 1 Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В климатических условиях Севера у больных бронхиальной астмой (БА) ишемическая болезнь сердца (ИБС) манифестирует развитием инфаркта миокарда с высокой частотой тяжелых форм острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии (Попова М.А., 2003). Больные БА умирают, как правило, от сердечной недостаточности и нарушений ритма, обусловленных гипоксией, действием бронходилатато-ров, применяемых во время обострения в неконтролируемых кардиотокси-ческих дозах (Au D.H. et al., 2000; Lanes S. et al., 2002; Burggsaf J. et al., 2005).

Сочетание ИБС и БА все чаще встречается в повседневной практике, что обусловлено как увеличением заболеваемости БА и ИБС, так и увеличением гериатрической популяции больных (Dow L.,1998; Ваша Р., O'Mahony M.S., 2005). При этом своевременная диагностика ИБС остается неудовлетворительной в силу смазанности клинической картины ИБС из-за более ярких проявлений бронхообструктивного синдрома (Пале-ев Н.Р. с соавт, 1999; Чичерина Е.Н., 2006).

Для северных регионов характерно агрессивное течение БА, высокая частота сочетания БА с артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом, нарушениями липидного обмена (Бахарева И.В., 2003; Демко И.В. с соавт., 2007).

Представляет несомненный практический интерес прогнозирование развития ИБС у больных БА на основе современных критериев сердечно-сосудистого риска, в частности шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), учитывающей пол, возраст, статус курения, уровень систолического артериального давления (САД) и холестерина. При сопутствующих заболеваниях на прогноз ИБС влияют и иные, дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска, которые требуют изучения (Engstrom G. et al., 2002; Iribarren С. et al., 2004).

Существует настоятельная необходимость ранней диагностики ИБС у больных БА и назначения безопасного эффективного лечения ИБС на фоне Б А в период обострения и вне обострения на фоне комбинированной многокомпонентной бронхолитической и противовоспалительной терапии. В настоящее время приоритетными препаратами в лечении ИБС на фоне бронхообструкции считаются антагонисты кальция, которые, к сожалению, не улучшают жизненный прогноз данной категории больных. Появление новых препаратов - блокаторов 1грецепторов синусового узла, открывает новые возможности лечения коронарной патологии на фоне бронхиальной астмы (Borer J.D. et al., 2003; Fox К. et al., 2008). Требует изучения вопрос об эффективности использования данной группы препаратов при БА в сравнении с антагонистами кальция не только для кор-

рекции коронарной недостаточности и тахиаритмий при сочетании ИБС и БА, но и для лечения тахиаритмий у больных БА без сопутствующей коронарной патологии.

Цель исследования

Изучить особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера и возможности ранней диагностики ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой на основе прогнозирования коронарного риска.

Задачи исследования

1. Определить коронарный риск у больных бронхиальной астмой, проживающих в условиях Севера, по шкале SCORE и оценить 3-летний риск коронарных событий (развития инфаркта миокарда, стенокардии) при низком, среднем, умеренном, высоком и очень высоком коронарном риске по данным ретроспективного анализа.

2. Оценить распределение традиционных факторов риска ИБС и определить дополнительные факторы риска ИБС у больных БА при различном уровне коронарного риска с учетом тендерных различий.

3. Изучить частоту развития и особенности клинического течения ИБС на фоне БА в сравнении с течением ИБС без сопутствующих заболеваний органов дыхания у больных, проживающих в условиях Севера, с учетом тендерных различий.

4. На основании прогнозирования коронарного риска определить возможности ранней диагностики ИБС у больных бронхиальной астмой при углубленном инструментальном обследовании в периоды обострения и ремиссии бронхиальной астмы.

5. Оценить возможности применения ивабрадина для купирования тахиаритмий у больных с сочетанием ИБС и БА и больных БА с высоким коронарным риском без сопутствующей ИБС.

Научная новизна

Впервые шкала SCORE использована для прогнозирования коронарного риска у больных БА: определены тендерные различия распределения традиционных факторов коронарного риска у больных БА.

Впервые выделены наиболее значимые дополнительные факторы коронарного риска у больных БА, проживающих в условиях Севера: снижение циркадного индекса сердечного ритма, снижение суточного индекса систолического артериального давления, снижение ОФВ|.

Получены новые данные по особенностям клинического течения ИБС на фоне БА в условиях Севера, выявлена более высокая частота без-

болевой ишемии миокарда по сравнению с клиническим течением ИБС у больных без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний.

Показана необходимость углубленного инструментального обследования больных БА с высоким и очень высоким коронарным риском с целью ранней диагностики ИБС. Обоснована необходимость проведения холтеровского мониторирования ЭКГ в период ремиссии у больных БА и регистрации ЭКГ в период обострения БА с целью доклинической диагностики ишемии миокарда.

Впервые установлена клиническая эффективность применения ингибитора 1грецепторов синусового узла ивабрадина на фоне комплексной бронхолптической и противовоспалительной терапии у больных с сочетанием ИБС и БА, а также у больных БА без сопутствующей коронарной патологии.

Практическая значимость работы

Предложена доклиническая диагностика ИБС у больных БА на основе прогнозирования высокого и очень высокого КР с помощью шкалы SCORE и дополнительных факторов коронарного риска.

Предложено двухэтапное электрокардиографическое обследование больных БА с целью ранней диагностики ИБС у больных БА: холтеров-ское мониторирование ЭКГ во время ремиссии БА (повышает выявляе-мость ИБС в 2,4 раза), регистрация ЭКГ во время обострения БА на фоне выраженной тахикардии (повышает выявляемость ИБС в 4,9 раза).

Разработаны рекомендации по применению ингибитора 1грецеп-торов синусового узла ивабрадина на фоне комплексной бронхолитиче-ской и противовоспалительной терапии у пациентов с сочетанием ИБС и БА и больных БА без сопутствующей коронарной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогнозирование коронарного риска у больных БА на основании шкалы SCORE и дополнительных факторов риска - снижения цир-кадного индекса сердечного ритма, уменьшения суточного индекса САД и ОФВ| повышает эффективность ранней диагностики ИБС.

2. Комплексное двухэтапное инструментальное обследование в период обострения и ремиссии БА увеличивает выявление ишемии миокарда у больных БА без клинических проявлений ИБС в 4,9 раза. В структуре ИБС на фоне БА безболевая форма ишемии миокарда регистрируется в 2 раза чаще, чем у больных ИБС без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний. В 80,3% случаев у больных БА регистрируются наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии.

3. Применение ингибитора 1грецепторов синусового узла ивабрадина на фоне комплексной бронхолптической и противоспалительной тера-

3

пии сопровождается исчезновением ишемии миокарда, восстановлением процессов ретюляризацни, достоверным уменьшением тахиа-ритмий и эктопических нарушений ритма как у пациентов с сочетанием ИБС и БА, так и больных БА без сопутствующей коронарной патологии.

Возможная область применения. Предложенные рекомендации могут быть использованы в системе здравоохранения в кардиологических, пульмонологических, общетерапевтических отделениях с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий у больных с сочетанием ИБС и БА. Полученные сведения о возможности прогнозирования и лечения ИБС на фоне БА используются в процессе последипломного образования врачей кардиологов, пульмонологов и терапевтов в Сургутском государственном университете и Ханты-Мансийском медицинском институте.

Внедрения. Материалы исследования внедрены в практику кардиологических, пульмонологических и общетерапевтических отделений лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006); Окружной кардиолопгче-ской конференции ХМАО (Сургут, 2006, 2007); IX Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2008); Х1УМеждународном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); научно-проблемном совете медицинского института Сургутского государственного университета ХМАО - Югры (22 мая 2009 года, протокол № 22); экспертном совете НИИ кардиологии СО РАМН 24 июня 2009 года (протокол № 268).

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 217 источников (из них 94 - отечественных и 113 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 4 рисунками и содержит 34 таблицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Сургутского государственного университета ХМАО - Югры на базе Сургутской окружной клинической больницы ХМАО - Югры Сургута в период 20062008 годов.

Дизайн исследования включал 3 этапа (рис. 1):

1-й этап исследования: оценка коронарного риска по шкале SCORE и частоты встречаемости ИБС у больных бронхиальной астмой (БА), проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе на севере Западной Сибири, на основании ретроспективного анализа 1395 историй болезни больных БА в возрасте от 42 до 81 года, госпитализированных в пульмонологическое отделение Сургутской окружной клинической больницы в период 2002-2005 годов.

Объект и дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Все госпитализированные за вышеуказанный период больные БА были разделены на две группы: группу больных БА без сопутствующей коронарной патологии (и= 1314) и группу пациентов с сочетанием Б А и ИБС, диагностированной на амбулаторном этапе (п = 81).

В подгруппе больных БА без сопутствующей ИБС (п= 1314) была проведена оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), рекомендованной Европейским обществом кардиологов (2003), в которой учитывается пол, возраст, уровень САД и общего холестерина, статус курения.

В диссертации использован термин коронарный риск (КР), во-первых, с учетом точного перевода названия шкалы SCORE; во-вторых, в связи с тем, что нами оценивалась частота именно коронарных событий и особенности течения коронарной патологии на фоне БА.

Коронарный риск (КР) оценивали с учетом половых и возрастных различий в группах женщин (п = 828), средний возраст которых составил 63,2 ± 15,0 лет, и мужчин (п = 486), средний возраст 60,6 ± 20,9 лет.

Проанализировали распределение факторов сердечно-сосудисто-го риска, которые учитывает шкала SCORE, у больных БА мужского и женского пола с различными уровнями КР.

По материалам амбулаторных карт в поликлинических учреждениях г. Сургута проанализировали частоту коронарных событий (развитие острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, стенокардии) у больных БА со средним, умеренным, высоким и очень высоким КР в течение трех лет после госпитализации, на момент которой был установлен определенный уровень коронарного риска.

Ретроспективный анализ клинического течения ИБС у больных БА был проведен в группе пациентов с сочетанием ИБС и БА (п = 81), у которых диагноз ИБС был выставлен до госпитализации. Средний возраст больных с сочетанием ИБС и БА - 60,2 ± 1,3 лет. Группу составили 40 мужчин (средний возраст 59,9 ± 1,7 лет) и 41 женщина (средний возраст 62,5 ± 1,4 года).

Больные БА

п = 1395

—Щ-

БА п = 1314 женщины, п = 828 мужчины, п = 486

ИБС + БА п = 81

женщины, п = 41 мужчины, п = 40

J

;женщиньг^тг=59 ; мужчины,- n; ä 32

группа сравнения

ИБС, п = 100 женщины,п = 33 мужчины, п = 67,

Коронарный риск по шкале SCORE Углубленное инструментальное обследование для выявления ишемии мнокарда, дополнительны* факторов коронарного риска Клиническое течение ИБС на фоне БА

• Оценка коронарного риска по шкале SCORE и частоты встречаемости ИБС у больных БА

• (ретроспективный анализ 1395 историй болезни больных БА)

• Оценка частоты коронарных событий за трехлетний период при среднем, умеренном, высоком, очень высоком коронарном риске

•Определение дополнительных факторов коронарного риска у больных БА на основании лабораторного и инструментального исследования :ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, спирография (п-71)

•Оценка структуры ИБС на фоне БА с учетом ретроспективного анализа и инструментального обследования (п=97); Группа сравнения: больные ИБС (п«100)

•Сравнительный анализ клинической эффективности ивабрадина (кораксан1) и верапамила (изоптин 51№) в комплексной терапии •пациентов с сочетанием ИБС и БА (кораксан", п=25, изоптинБйФ.п^гв) •больных БА с тзхиаритмиями (кораксанФ, п=18, нзоптинЯ? Ф,п=20) • (динамическое обследование, проспективное 6-месячное наблюдение)

Рис. 1. Объект и дизайн исследования

Группу сравнения составили 100 больных ИБС у больных без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний (средний возраст 58,9 ± 1,6 лет), наблюдающиеся в муниципальном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 3» г. Сургута, из них 67 мужчин (средний возраст 53,7 ± 1,9 лет) и 33 женщины (средний возраст 64,8 ± 1,0 лет).

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой, больных с сочетанием ИБС и бронхиальной астмы и контрольной группы больных ИБС без сопутствующих бронхообструктивных

Показатели БА ИБС+БА ИБС

п = 1314 п = 81 п= 100

мужчины/женщины 486 / 828 40/41 £7*** у 23***

средний возраст, лет 60,6 ± 1,1 60,2 ± 1,3 58,9 ± 1,6

стаж БА, лет 10,3 ± 1,1 9,9 ± 1,9 -

стаж ИБС, лет - 5,4 ± 0,6 7,8 ± 0,8АЛ

«северный» стаж, лет 24,5 ± 1,4 25,1 ± 1,7 24,8 ± 2,2

Примечание: ***р < 0,001 - достоверность различий между больными БА и больными ИБС по критерию %2; ЛЛ р < 0,01 - достоверность различий между пациентами с сочетанием ИБС и БА и больными ИБС.

На 2-м этапе исследования в селективной группе больных БА (п = 71) было проведено углубленное лабораторное и инструментальное обследование с целью выявления дополнительных факторов коронарного риска у данной категории больных, проживающих на Севере.

Группа наблюдения - 71 больной БА (средний возраст 60,6 ± 1,1 лет) с наличием факторов коронарного риска, из них 39 женщин (средний возраст 62,0 ± 1,4 года); 32 мужчины (средний возраст 58,9 ± 1,6 лет).

Критерии включения: наличие документированной БА без клинических признаков ИБС.

Критерии исключения: сопутствующие иные заболевания органов дыхания, онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность.

Проведен анализ связи «северного стажа», длительности БА, длительности артериальной гипертонии (АГ) с уровнями коронарного риска.

Оценены суточный профиль артериального давления (АД), вариабельность сердечного ритма, характер нарушений ритма, эхокардиогра-фические морфофункциональные показатели сердца, показатели функции внешнего дыхания при различных уровнях КР у больных БА с учетом половых различий.

При различных уровнях КР у больных БА определены показатели иммунологической активности - IgE, количество лейкоцитов в периферической крови, содержание эозинофилов, и гемореологические показатели - фибриноген, тромбоциты, уровень гемоглобина.

Кроме того, всем пациентам выделенной группы проводилось ЭКГ-исследование во время обострения БА на фоне тахикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС), не менее уровня субмаксимальной ЧСС, при которой во время стресс-тестов может быть выявлена ишемия миокарда. С нашей точки зрения, предшествующий бронхоспазм может рассматриваться как эквивалент физической нагрузки у данной категории больных, а период тахикардии с ЧСС, необходимой для выявления ишемии миокарда, после применения больших доз л/-холиноблокаторов, р2-агонистов и теофиллинов, применяемых для купирования бронхоспаз-ма, может быть использован для диагностики ИБС.

Через неделю после купирования обострения БА, этим же больным было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ на фоне нормокардии.

На 2-м этапе исследования с учетом результатов углубленного инструментального обследования и данных, полученных при ретроспективном анализе историй болезни больных БА, определена реальная структура ИБС у больных БА, проживающих на Севере.

Диагноз ишемической болезни сердца выставляли на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований по Международной классификации болезней X пересмотра.

Диагноз бронхиальной астмы выставляли по Международной классификации болезней X пересмотра с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007 года).

Диагноз артериальной гипертензии устанавливали после клинико-инструментального обследования, на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ и рекомендаций ВНОК (2008).

На 3-м этапе проведено проспективное 24-недельное исследование эффективности применения оригинального ингибитора 1грецепторов синусового узла ивабрадина (кораксан®, Сервье) с целью коррекции ишемии и нарушений ритма, обусловленных ишемией миокарда, у больных с сочетанием ИБС и БА (п = 25), а также коррекции тахиаритмий у больных БА без сопутствующей коронарной патологии (п = 18).

Эффективность применения ивабрадина оценивалась у данных категорий пациентов по отношению к использованию с этой же целью антагониста кальция верапамила с замедленным высвобождением (изопти-Ha®SR, Knoll).

В исследование были включены 92 пациента:

- 25 больных с сочетанием ИБС и БА с нормотензией или АГ не более 2-й степени, которым была произведена замена ранее назначенного

антагониста кальция верапамила ингибитором If-рецепторов ивабради-ном в дозе от 2,5 до 10 мг в сутки под контролем ЧСС (средняя доза 4,6 ± 1,1 мг);

- 29 больных с сочетанием ИБС и БА, которые в течение периода наблюдения продолжали принимать ранее назначенный изоптин SR в дозе от 120 до 240 мг (средняя доза 198,6 ± 24,4 мг);

- 18 больных БА без сопутствующей ИБС, которым в связи с ускоренным синусовым ритмом и нарушениями реполяризации, был назначен ивабрадин в дозе от 2,5 до 10 мг под контролем ЧСС (средняя доза 3,6 ± 0,5 мг);

- 20 больных БА с ускоренным синусовым ритмом и нарушениями реполяризации, которым был назначен верапамил SR в дозе от 120 до 240 мг (средняя доза 108,0 ± 9,2 мг).

Клиническая характеристика больных БА. которым в комплексном лечении применяли ивабрадин и верапамил SR представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой,

которым проводилось лечение нвабрадином и верапамилом

Показатели ИБС+БА БА

ивабрадин 2,5-10 мг п = 25 верапамил SR 120-240 мг п = 29 ивабрадин 2,5-5 мг п= 18 Верапамил SR 120-240 мг п = 20

мужчины/ женщины 12/13 13/16 9/9 9/11

Возраст, лет 63,7 ± 1,8 65,2 ± 1,5 62,2 ± 1,7 63,4 ± 1,4

Стенокардия 20 22 - -

ПИКС 8 6 - -

ЧСС, уд в мин 94,6 ± 4,25 92,7 ± 3,49 93,0 ±4,25 92,66 ± 3,49

САД, мм рт. ст. 149,5 ±2,6 151,2 ±2,2 144,6 ± 1,8 143,9 ± 1,6

ОФВ,,л 1,65 ±0,17 1,59 ±0,11 1,55 ±0,09 1,58 ±0,12

Примечание: различия между группами по полу, возрасту, уровню САД, ЧСС и ОФВ1 недостоверны. ПИКС - постинфарктный кардиосклероз.

Всем больным БА проводилась ингаляционная бронхолитическая и противовоспалительная терапия терапия .м-холиноблокаторами (атро-вент® с дозой нпратропиума бромида от 80 до 160 мкг в сутки или спи-рива® с дозой тиотропиума бромида 18 мкг в сутки) и комбинированным препаратом симбикортом® с суточной дозой кортикостероида будесони-да 320-640 мкг и формотерола 9-18 мкг. Коррекция АГ при необходимости проводилась тиазидными диуретиками - гидрохлортиазидом или ин-дапамидом.

До начала лечения, через 8 и 24 недели после начала лечения больным было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), спирография, эхокардпография, суточное мониторирование артериального давления (СМАД). ЭКГ-контроль проводился в течение первого месяца каждую неделю, затем в течение последующих пяти месяцев один раз в месяц. Больные вели дневник контроля пульса и артериального давления. Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась с помощью теста 6-минутной ходьбы.

Статистический анализ проведен с применением пакета программ «Statictica 6.0», «SPSS 13.0» с использованием критериев Крускала-Уол-лиса, Вилкоксона, у.2 и z-критериев, коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Коронарный риск у больных бронхиальной астмой на Севере

При ретроспективном анализе по сведениям, содержащимся в историях болезни, у 1314 больных БА среднетяжелого и тяжелого течения был оценен коронарный риск (КР) по шкале SCORE риска (табл. 3).

В общей группе больных БА преобладали пациенты с умеренным КР, доля которых была достоверно больше, чем пациентов со средним (р = 0,000), высоким (р = 0,000) и очень высоким КР (р = 0,000).

Низкий КР у больных БА не выявлен ни в одном случае, средний КР установлен у 19,6% пациентов, умеренный КР определен у 43,9% пациентов, высокий КР зарегистрирован у 31,8% больных, очень высокий КР отмечен в 4,7% случаев.

В шкале SCORE вклад традиционных факторов риска - возраста, содержание общего холестерина, уровень САД, фактора курения в степень сердечно-сосудистого риска дифференцированы для лиц мужского и женского пола. В связи с этим распределение больных БА по уровню коронарного риска определяли с учетом половых различий.

Среди больных БА мужского пола преобладали пациенты среднего возраста: 12,6% составили пациенты в возрасте от 40 до 49 лет, 52,9% - в возрасте от 50 до 59 лет, 15,8% - в возрасте от 60 до 69 лет и 18,7% в возрасте старше 70 лет.

Необходимо отметить, что по сравнению с мужчинами с БА, у женщин были достоверно меньше доли пациенток в возрасте от 40 до 49 лет -2,6% (р = 0,000) и от 50 до 59 лет - 38,5% (р = 0,000), и достоверно больше доля в возрастной группе от 60 до 69 лет - 38,2% (р = 0,000). Статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами в возрасте старше 70 лет не выявлено: доля женщин БА старше 70 лет составила 20,7%, мужчин-18,7%.

Таблица 3

Распределение уровня коронарного риска по шкале SCORE у больных _бронхиальной астмой, проживающих в условиях Севера_

Коронарный риск Больные БА п = 1314 Больные БА мужчины п = 486 Больные БА женщины п = 828 х2 Р

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Низкий 0(0) 0(0) 0(0)

Средний 257(19,6) 45 (9,4) 212(25,6) 35,5 0,000

Умеренный 577 (43,9) 152 (31,2) 425 (51,3) 19,08 0,000

Высокий 419(31,8) 228 (46,9) 191 (23,1) 39,12 0,000

Очень высокий 61 (4,7) 61 (12,5) 0(0) 0,000

Примечание: р - достоверность различий показателей между больными бронхиальной астмой (БА) мужского и женского пола по критерию у\

Распределение больных БА по уровню КР с учетом возраста представлено в таблице 4.

Таблица 4

Коронарный риск у больных бронхиальной астмой мужского

и женского пола в различных возрастных группах

Пол Низкий Средний Умеренный Высокий Очень высокий

возраст, лет л абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

мужчины 486 0(0) 45(9,4) 152(31,2) 228 (46,9) 61(12,5)

40-49 61 0(0) 31 (50,8) 15(24,6) 15(24,6) 0(0)

50-59 257 0(0) 15(5,8) 121 (47,1) 121 (47,1) 0(0)

60-69 77 0(0) 0(0) 15(19,4) 31 (40,3) 31 (40,3)

>70 91 0(0) 0(0) 0(0) 60 (65,9) 31 (34,1)

женщины 828 0(0) 212(25,6) 425 (53,3) ; 191 (23,1) 0(0)

40-49 22 0(0) 22(100)*** 0(0)* 0(0)* 0(0)

50-59 319 0(0) 191(59,9)*** 106 (33,2*) 22 (6,9)*** 0(0)

60-69 316 0(0) 42(13,3)** 126 (39,9)* 148(46,8) 0(0)

>70 171 0(0) 85 (49,7)*** 64 (37,4)*** 22(12,9)*** 0 (0)**

Примечание:* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 - достоверность различий КР между соответствующими возрастными группами мужчин и женщин с БА.

11

Средние показатели холестерина и тригпицеридов, согласно выявленным уровням коронарного риска представлены в таблице 5.

Наблюдалась закономерная тенденция повышения уровня общего холестерина и триглицеридов с увеличением КР. При среднем КР у больных БА мужского и женского пола показатели холестерина и триглицеридов не имели статистически значимых различий. Содержание холестерина у женщин с Б А превышало показатели мужчин с БА на 10,2 ± 1,1% в группе с умеренным КР (р = 0,042) и на 14,3 ± 1,2% в группе с высоким КР (р = 0,034).

При умеренном КР уровень триглицеридов у женщин на 31,2 ± 3,3% был выше, чем у мужчин, страдающих БА (р = 0,014), однако при высоком КР содержание триглицеридов на 7,8 ± 1,3% было выше в группе мужчин с БА, чем у женщин (р = 0,031). Достоверных различий содержания общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови при высоком и очень высоком КР у мужчин не было выявлено.

Таблица 5

Содержание общего холестерина и триглицеридов при различных

уровнях коронарного риска у больных бронхиальной астмой _мужского и женского пола (М ± ЭР)_

Коронарный риск пол холестерин мм оль/л триглицериды ммоль/л

Низкий п = 0 - -

Средний мужчины, п = 45 5,50 ±0,31 1,20 ±0,15

женщины, п = 212 5,43 ± 0,22 1,15 ±0,19

Умеренный мужчины, п= 152 5,24 ±0,29 1,09 ±0,08

женщины, п = 425 5,87 ±0,19* 1,43 ±0,13**

Высокий мужчины, п = 228 5,85 ± 0,27 1,80 ± 0,17

женщины, п = 191 6,72 ±0,21* 1,67 ±0,14*

Очень высокий мужчины, п = 61 6,50 ± 0,25 1,68 ±0,19

женщины, п = 0 - -

Примечание: *р<0,05, **р<0,01 достоверность различий показателей между больными БА мужского и женского пола в группах с различным уровнем коронарного риска.

При среднем КР у больных БА курение отмечено в 2,3% случаев: у 6,2 % мужчин и ни в одном случае у женщин (р = 0,000). При умеренном КР фактор курения выявлен в 4,6% случаев: 12,5% у мужчин и также ни в одном случае у женщин с БА (р = 0,000). При высоком КР курение зарегистрировано у 16,4% пациентов с БА: 31,3% мужчин и 12,8% женщин (р = 0,004). Очень высокий КР выявлен только у мужчин с БА, из которых 42,5% (п= 61) были курильщики.

Среди 1314 больных БА по результатам офисного измерения у 1091 пациента зарегистрировано повышение АД, соответствующее АГ, что составило 83,1%. Анализ полученных данных показал, что АГ у больных БА при высокой степени коронарного риска может отсутствовать, а при низком и среднем риске могут наблюдаться высокие уровни АГ (табл. 6).

Таблица 6

Частота нормального артериального давления и артериальной

гипертензии при различных уровнях коронарного риска _ у больных бронхиальной астмой_

Уровень АД Пол Коронарный риск

Средний Умеренный Высокий Очень высокий

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Нормальное АД п = 206 мужчины 11 = 121 30 (24,8) 46 (38,0) 30 (24,8) 15 (12,4)

женщины п= 85 544=** (75,3) 21* (24,7) (0) о** (0)

АГ 1-й степени п= 103 мужчины п = 61 15 (24,6) 31 (50,8) 0 (0) 15 (24,6)

женшины п = 42 42*** (100,0) 0*** (0) 0 (0) Д*** (0)

АГ 2-й степени п= 392 мужчины п= 137 0 (0) 46 (33,6) 76 (55,5) 15 (10,9)

женщины п = 255 42*** (16,5) 271*** (67,1) 42*** (16.5) (0)

АГ 3-й степени п = 613 мужчины п = 167 0 (0) 30 (18,0) 122 (73,1) 15 (8.9)

женщины п = 446 (14,3) 233*** (52,3) 149*** (33,4) д*** (0)

Примечание: *р<0,05, **р<0,01, **р< 0,001 достоверность различий показателей между больными БА мужского и женского пола.

Нами проанализирована длительность АГ, БА и «северный стаж» при различных уровнях КР у больных БА, проживающих на Севере (табл. 7).

При всех уровнях КР отмечен стаж проживания на Севере более 10 лет, за исключение пациентов с очень высоким КР, у которых средний срок проживания составил 2,5 ± 0,8 года. Начало заболевания БА отмечено у большинства больных через 10-12 лет от начала проживания на Севере. Статистически значимой зависимости уровня КР от продолжительности БА не прослеживалось.

Длительность артериальной гипертензии, бронхиальной астмы и проживания на Севере у больных бронхиальной астмой с различным _ уровнем коронарного риска (М ± БР) _

Коронарный риск Пол количество Длительность БА Длительность АГ «Северный стаж»

Низкий - - - -

Средний мужчины, п = 45 16.0 ±7,8 1,0 ±0,3 17,7 ±4,3

женщины, п = 212 9,9 ± 2,2*** 5 9 ± 2 4*** 25,3 ±5,1**

Умеренный мужчины, п = 152 7,2 ± 2,3 2,6 ± 1,1 28,2 ± 2,4

женщины, п = 425 11,4± 1,9*** 7,9 ± 1,5*** 26,7 ±3,1*

Высокий мужчины, п = 228 10,6 ±3,0 4,8 ± 1,4 24,8 ±2,1

женщины, п = 191 9,9 ± 3,6 5,0 ± 1,6 19,4 ±4,0**

Очень высокий мужчины, п = 61 8,3 ±4,3 15.0 ±7,6 2,5 ± 0,3

женщины, п = 0 - - -

Примечание: *р < 0,05, **р<0,01 достоверность различий показателей между больными БА мужского и женского пола в группах с различным уровнем коронарного риска.

Развитие АГ отмечалось практически во всех группах через 4-5 лет от начала БА. Исключение составили 5,6% больных с очень высоким КР, у которых АГ сформировалась за 7,2 ± 0,3 лет раньше БА, и не была связана с длительностью проживания на Севере: при очень высоком КР «северный стаж» был меньше, чем у больных БА со средним, умеренным и высоким КР, и составил в среднем 2,5 ± 0,2 лет.

Средние значения ИМТ в общей группе больных БА составили 29,8 ±0,44 кг/м2 и были достоверно выше у женщин с БА - 30,85 ± 1,05 кг/м2, чем у мужчин - 28,36 ±0,56 кг/м2 (р = 0,002). Достоверной связи уровня КР и ИМТ не выявлено (г = 0,297).

По результатам ХМ ЭКГ нарушения ритма сердца зарегистрированы у 57 из 71 включенных в исследование больных БА, что составило 80,3%, из них 24 из 32 (75,0%) мужчин и 33 из 39 (84,6%) женщин (р = 0,477). Показатели ХМ ЭКГ у больных БА с различным уровнем коронарного риска представлены в таблице 8.

Следует отметить, что у женщин с БА выявлена тенденция к более высокой ЧСС, чем у мужчин с БА в среднем на 5,3 ± 0,2%. Средняя ЧСС составила у мужчин с БА 80,6 ± 2,0 уд/мин, у женщин - 83,2 ± 2,2 уд/мин; максимальная ЧСС составила у мужчин с БА - 119,5 ± 3,4 уд/мин, у женщин - 124,5 ± 2,6 уд/мин (р = 0,039); минимальная ЧСС у мужчин с БА составила 56,1 ± 1,6 уд/мин, у женщин - 59,8 ± 2,8 уд/мин (р = 0,043).

14

Частота сердечных сокращений, желудочковой и наджелудочковой

экстраснстолии при различном уровне коронарного риска _ у больных бронхиальной астмой (1У1±5Р)_

Показатели Пол Коронарный риск

Средний Умеренный Высокий Очень высокий

ЧССср, уд/мин муж- 73,6 ±4,8 81,7 ±2,8 82,5 ± 3,0 76,7 ± 7,2

жен 85,12 ±3,72 81,63 ±2,59 84,6 ±6,3 -

ЧСС к-с» уд/мин муж 110,7 ± 14,1 127,7 ±4,6 122,3 ±4,8 101,0± 6,2

жен 128,5 ±5,2* 122,6 ±3,4 125,1 ±6,7 -

ЧСС уд/мин муж 54,0 ±2,8 57,7 ± 4,0 55,7 ± 1,8 56,5 ±2,0

жен 58,8 ±2,8 56,0 ± 2,2 68,5 ± 3,8* -

ЖЭС в сутки муж 49,9 ±4,1 144,7 ±27,9 339,0 ±9,6 3584,0 ±547,9

жен 256,1 ±66,4 295,2 ±55,2** 455,8 ± 35,9** -

ЖЭС/час муж 2,3 ±0,1 16,2 ±3,9 36,6 ± 1,4 204,4 ±40,8

жен 63,5 ±9,3*** 80,2 ± 2,6*** 96,6 ± 1,3*** -

НЖЭС в сутки муж 90,6 ±4,9 144,6 ±20,8 942,1 ±90,6 2641,7 ±448,6

жен • 24,2 ±8,3** 664,8 ±57,1*** 806,2 ±91,5* -

НЖЭС/ час муж 6,00 ±0,70 1.0,3 ±8,9 [03,7 ± 10,6 148,5 ± 16,3

жен 1,6 ±0,5** 45,0 ±4,8*** 40,6 ±4,7*** -

Примечание:* р<0,05, **р < 0,01, ***р< 0,001 достоверность различий показателей между больными БА мужского и женского пола.

Количество ЖЭС и НЖЭС было у мужчин с БА больше, чем у женщин. У мужчин с БА количество ЖЭС в сутки было больше на 46,6 ± 4,2%, чем у женщин, и составило 549,4 ± 86,9 в сутки, у женщин - 293,3 ± 56,7 в сутки (р = 0,000). Такая же тенденция отмечена и в отношении НЖЭС, среднее число которых у мужчин составило 895,9 ± 49,3 в сутки, у женщин - 550,7 ± 48,3 в сутки (р = 0,000). Общее количество НЖЭС у мужчин превышало их количество у женщин на 38,6 ± 5,1%.

Необходимо отметить, что у всех больных БА выявлено снижение циркадного индекса (ЦИ) ниже 1,2 усл.ед, так называемый «ригидный» ЦИ, свидетельствующий о вегетативных нарушениях. Циркадный индекс был достоверно ниже у женщин с БА, чем у мужчин. При среднем КР не выявлено достоверных различий ЦИ между мужчинами и женщинами с БА. При умеренном КР у женщин с БА ЦИ был достоверно выше, чем у мужчин (р = 0,032). При высоком КР отмечена такая же тенденция: ЦИ у

жешцин с БА статистически значимо превышал данный показатель у мужчин с БА (р = 0,024).

Эхокардиографическое обследование было проведено с целью выявления дополнительных критериев KP у больных БА. У больных обоего пола БА отмечалось достоверное увеличение КДРдж. КДОлж, КСОлж, СДЛА при повышении KP. У женщин с увеличением тяжести KP отмечено достоверное увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ, у мужчин не выявлено различий толщины МЖП и ЗСЛЖ при всех уровнях KP.

Результаты СМ АД показали, что средние значения САД за сутки, а также в дневные и ночные часы у женщин с БА достоверно превышали аналогичные показатели у мужчин с БА. Индекс времени САД (ИВсад) в дневные часы был достоверно выше у женщин, чем у мужчин с БА (р = 0,043), ИВсдд в ночные часы был достоверно выше у мужчин, чем у женщин с БА (р = 0,003). ИВддд в дневные часы между мужчинами и женщинами не различался, в ночные часы был достоверно выше у женщин, чем у мужчин (р = 0,049).

Необходимо отметить, что у 67 из 71 пациента с БА (94,4%) выявлено недостаточное снижение АД в ночные часы. У женщин были ниже, чем у мужчин, показатели СИСАд (р = 0,023) и СИддд (р = 0,038). Из 39 женщин с БА было 2 «dippers», 30 «nondippers» и 7 «night peakers»; из 32 мужчин с БА было 2 «dippers», 26 «nondippers» и 4 «night peakers». При корреляционном анализе выявлена достоверная отрицательная связь степени ночного снижения АД с уровнем коронарного риска (г = -0,701), у женщин эта связь была менее выражена (г = -0,613), чем у мужчин (г = -0,769).

При анализе спирограмм согласно тяжести риска выявлено более выраженное снижение основных показателей по сравнению с общим массивом больных при умеренном, высоком и очень высоком риске.

При среднем KP у больных БА показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ| были достоверно выше, чем при умеренном, высоком и очень высоком (у мужчин) KP. Показатели МОС 25. МОС 5о и МОС 75, были достоверно в большей степени нарушены при умеренном, высоком и очень высоком KP, чем при среднем KP у больных БА как мужского, так и женского пола.

Корреляция между содержанием фибриногена и уровнем сердечнососудистого риска у больных БА была слабой, как у мужчин (г = 0,318), так и у женщин (г = 0,274).

Выявлена достоверная положительная связь увеличения относительного содержания эозинофилов в периферической крови с уровнем коронарного риска как у мужчин с БА (г =0,672), так и женщин с БА (г =0,731).

Содержание общего IgE при KP было высоким у больных БА при всех уровнях коронарного риска.

Выявлена достоверная связь увеличения КР при повышении содержания тромбоцитов как у мужчин с БА (г = 0,613), так и у женщин с БА (г =0,680).

Достоверной связи содержания гемоглобина с уровнем КР не было выявлено ни у мужчин с БА (г = -0,288), ни у женщин с БА (г = -0,104).

При анализе первичных ЭКГ, снятых во время обострения выявлено повышение ЧСС практически у всех пациентов. Максимальная ЧСС у большинства пациентов, превышала индивидуальный уровень субмаксимальной ЧСС, и в некоторых случаях - уровень максимальной ЧСС. Средняя ЧСС у мужчин по данным ЭКГ, зарегистрированным в приемном отделении при поступлении в стационар у мужчин составила 128,8± 18,6 ударов в мин, у женщин была достоверно выше - 150,4 ±21,2 ударов в мин (р = 0,004).

ЭКГ-изменения, соответствующие ишемии миокарда, на фоне тахикардии зарегистрированы у 16 из 71 пациента с БА, что составило 22,5%, из них у 9 из 32 пациентов мужского пола (28,1%) и 7 из 39 - женского пола (17,9%). Различия между группами мужчин и женщин с БА по частоте регистрации ишемии миокарда статистически недостоверны.

При ЭКГ-обследовании больных во время обострения БА при среднем КР ишемия миокарда не была выявлена ни у мужчин, ни у женщин. Необходимо отметить, что при умеренном и высоком КР ишемия миокарда выявлялась с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин с БА.

В общей группе больных БА при умеренном КР ишемия миокарда выявлена у 7 из 28 больных, что составило 25,0%: у 3 из 14 мужчин с БА (21,4%) и 4 из 14 женщин с БА (28,6%).

При высоком КР ишемия миокарда выявлена у 6 из 22 больных БА (27,3%): у 3 из 10 мужчин (30,0%) и 3 из 12 женщин (25,0%); и была зарегистрирована у всех мужчин с очень высоким КР.

Всем этим больным через неделю после купирования обострения на фоне нормокардии и плановой бронхолитической терапии ингаляционными кортикостероидами, пролонгированными .м-холиноблокаторами и пролонгированными р2-агонистами было проведено холтеровское монитори-рование ЭКГ.

При ХМ ЭКГ ишемия миокарда регистрировалась у 6 из 71 больного БА, что составило 8,5% и было достоверно меньше, чем при регистрации ЭКГ на фоне тахикардии во время обострения БА, при котором ишемия миокарда выявлена в 22,5% случаев (р = 0,038). При умеренном КР ишемия миокарда при ХМ ЭКГ была зарегистрирована у 2 из 28 больных БА женского пола, у мужчин не определялась.

При ХМ ЭКГ частота выявляемости ишемии миокарда у больных БА при умеренном КР составила 7,1%, что было меньше чем при ЭКГ исследовании на фоне тахикардии во время обострения БА - 25,0%. При вы-

соком КР при ХМ ЭКГ ишемия миокарда выявлена у 3 го 22 больных БА (13,6%), в то время как во время обострения зарегистрирована в 27,3%. При очень высоком КР при ХМ ЭКГ ишемия миокарда выявлена у 1 из 3 пациентов с БА мужского пола, в то время как на фоне тахикардии во время обострения БА ишемия миокарда определялась у всех пациентов.

Частоту коронарных событий (развитие инфаркта миокарда, стенокардии, смерть от сердечно-сосудистых причин) оценивали в течение трех лет после госпитализации по медицинской документации пульмонологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений г. Сургута (табл. 9).

Таблица 9

Частота коронарных событий при различном уровне коронарного риска у больных бронхиальной астмой в теченне трехлетнего периода наблюдения

Коронарный риск Больные БА п= 1314 оке Инфаркт миокарда ХИБС Сердечнососудистая смертность Общая конечная точка

п абс. (%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

Низкий 0 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)

Средний 257 1 (0,38) 5 (1,94) 1 (0,38) 7 (2,72)

Умеренный 577 11(1,91) 32 (5,54) 2 (0,17) 45 (7,79)

Высокий 419 9(2,14) 27 (6,44) 2 (0,4) 38 (9,07)

Очень высокий 61 7(11,47) 14 (22,95) 2 (6,52) 21 (37,7)

Примечание: р - достоверность различий показателей между больными бронхиальной астмой (БА) мужского и женского пола по критерию у\

При анализе полученных данных отмечено, что частота коронарных событий в течение трех лет наблюдения была достоверно выше у больных БА с очень высоким КР, где составила 37,7%, по сравнению с больными с высоким - 9,07% (р = 0,000), умеренным - 7,79% (р = 0,000) и средним КР - 2,72% (р = 0,000).

При очень высоком КР суммарный показатель развития острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда в течение трехлетнего периода составил 11,47%, что достоверно превышало аналогичные показатели при высоком - 2,14% (р = 0,000), умеренном - 1,91% (р = 0,000) и среднем КР - 0,38% (р = 0,000).

Также при очень высоком КР в течение анализируемого периода отмечена более высокая частота диагностики хронических форм ИБС стено-

кардии и безболевой ишемии миокарда - 22,95%, чем при высоком - 6,44% (р = 0,000), умеренном - 5,54% (р = 0,000) и среднем КР- 1,94% (р = 0,000).

Сердечно-сосудистая смертность у больных БА за трехлетний период зарегистрирована в 6.52% при очень высоком КР, в 0,4% - при высоком КР (р = 0,000), в 0,17% - при умеренном КР (р = 0,000) и 0,38% -при среднем КР (р = 0,004). По показателю сердечно-сосудистой смертности не было отмечено достоверных различий между больными БА с высоким, умеренным и средним КР.

Необходимо отметить, что по частоте острых коронарных событий не выявлено достоверных различий между больными БА с высоким и умеренным КР, которые при высоком КР в течение анализируемого периода составили 2,14%, при умеренном КР - 1,91 %.

Также не отмечено статистически значимых различий у больных БА с умеренным и высоким КР по частоте регистрации хронических форм ИБС - 5,54% и 6,44%, сердечно-сосудистой смертности - 0,17 и 0,40% и общему числу сердечно-сосудистых событий - 7,79 и 9,07%.

Была отмечена достоверно более низкая частота сердечно-сосудистых событий у больных БА со средним КР - 2,72% по сравнению с умеренным КР - 7,79% (р = 0,008) и высоким КР - 9,07% (р = 0,002).

Статистические значимые различия выявлены как по частоте регистрации хронических форм ИБС при среднем - 1,94% и умеренном КР - 5,54% (р = 0,032), при среднем и высоком КР - 6,44% (р = 0,013).

Отсутствие статистически значимых различий в частоте сердечно сосудистых событий у больных с умеренным и высоким КР, послужило основанием для поиска и выделения у больных БА дополнительных факторов коронарного риска. С этой целью был проведен сравнительный анализ показателей, не входящих в шкалу SCORE, которые коррелировали с уровнем коронарного риска у больных БА.

В подгруппах больных БА с выявленной ишемией миокарда (п= 16) и больных БА, у которых регистрировались неспецифические нарушения реполяризации (п = 55) проанализированы уровень тромбоцитов, содержание эозинофилов, циркадный индекс, частоту ЖЭС, размеры левого предсердия и левого желудочка (табл. 10).

Прогностически значимыми в отношении развития ИБС у больных БА оказались частота ЖЭС, уровень циркадного индекса, СИСАД, размеры левого предсердия, КДРлж, СИддд, градиент давления на легочной артерии, уровень ОФВ|. Наиболее прогностически значимыми в отношении риска развития ишемии миокарда при БА являются снижение циркадного индекса ниже 1,12 усл.ед; снижение СИСад ниже 2,5%, ЖЭС более 800 в сутки, линейный размер ЛП больше 38 мм, ОФВ] ниже 1,3 л.

Таблица 10

Дополнительные факторы коронарного риска у больных бронхнальной астмой, проживающих на Севере (Ме[25;75])_

Показатели Больные БА с выявленной ишемией миокарда при ХМ ЭКГ или ЭКГ на фоне тахикардии Больные БА с иеспецнфическими нарушениями реполяризации

п= 16 п= 51

Тромбоциты, хЮ9 254 [152,350] 249 [149,339]

Эозинофилы,% 4,4 [3,8;5,7] 3,0 [2,4;3,2]*

ЖЭС/сут 980 [1043; 811] 300 [167,389]***

ЦИ, усл.ед. 1,10 [0,9;1,12] 1,19 [1,16;1,20]**

ЛП, мм 39,3 [38,1;41,8] 32,2 [28,4;34,1]**

КДРлЖ, мм 47,5 [46,8;53,2] 43,1 [40,2;45,0]*

РЛА.ММ рт.ст. 4,4 [4,0; 4,9] 2,1 [1,1;3,1]**

СИ САД,% 2,3 [1,1;2,5] 4,1 [3,6;5,1]**

СИдлд,% 4,8 [3,4;5,0] 5,8 [4,8;5,6]*

ОФВ), л 1,2 [0,8; 1,3] 2,1 [1,9;2,4]**

Примечание: *р<0,05, **р < 0,01, ***р< 0,001 - достоверность различий между группой больных БА с выявленной ишемией миокарда и больных БА с неспецифическими нарушениями реполяризации.

Клиническое течение ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы на Севере

Проведен сравнительный анализ клинического течения ИБС на фоне Б А (п = 81) и у больных ИБС без сопутствующих бронхообструктив-ных заболеваний (п = 100). Соотношение мужчин (п = 40) и женщин (п = 41) при сочетании ИБС и Б А составило 1 : 1, в группе сравнения у больных ИБС - 2 : 1 (67 мужчин и 33 женщины).

Средний возраст больных в группе больных с сочетанием ИБС и БА составил - 60,2 ± 1,3 года, у больных ИБС - 58,9 ± 1,6 лет (р = 0,542). Средний возраст мужчин при сочетании ИБС и БА составил 59,9 ± 1,7 лет, у мужчин с ИБС в группе сравнения - 53,7 ± 1,9 лет (р = 0,026). Средний возраст женщин при сочетании ИБС и БА составил 62,5 ± 1,4 лет, у женщин с ИБС в фуппе сравнения - 64,8 ± 1,0 лет (р = 0,206).

Длительность ИБС у мужчин без сопутствующих заболеваний составила 5,5 ± 0,7 лет, у мужчин с сочетанием ИБС и БА была достоверно меньше - 3,5 ± 0,4 лет (р = 0,039). Длительность ИБС у женщин в группе сравнения была 9,7 ± 0,8 лет, при сочетании ИБС и БА так же, как и у мужчин, была достоверно меньше и составила 5,3 ± 1,0 лет (р = 0,001).

20

У подавляющего большинства больных с сочетанием ИБС и БА (п = 79), ИБС диагностировали после начала БА.

Длительность БА у больных с сочетанием ИБС и БА была достоверно больше, чем длительность ИБС, как у мужчин - 9,3 ±2,1 лет (р = 0,008), так н у женщин -11,2 ± 1,6 лет (р = 0,002). Статистически значимых различий между «стажем» БА у мужчин и женщин с сочетанием ИБС и БА не было установлено (р = 0,472).

Избыточная масса тела и ожирение, чаще регистрировались у женщин, чем у мужчин как при сочетании ИБС и БА, так и в группах сравнения - у больных ИБС без сопутствующей бронхообструктивной патологии. Средний ИМТ составил 28,6 ± 0,7 кг/м2 у мужчин с сочетанием ИБС и БА и 29,8 ± 1,0 кг/м2у мужчин с ИБС в группе сравнения (р = 0,395). Средний ИМТ у женщин с сочетанием ИБС и БА составил 30,9 ± 1,2 кг/м2 и 33,4 ± 1,8 кг/м2у женщин с ИБС без сопутствующей бронхообструктивной патологии (р = 0,237).

Артериальная гипертензия была выявлена у мужчин с сочетанием ИБС и БА в 92,5% случаев, у мужчин с ИБС в группе сравнения достоверно реже - 69,7% случаев (р = 0,012); у женщин с сочетанием ИБС и БА в 90,2%, у женщин с ИБС в группе сравнения - 87,9% (р = 0,952). Длительность АГ у мужчин с сочетанием ИБС и БА составила 5,3 ± 1,3 года, у мужчин с ИБС в группе сравнения - 9,8 ± 1,1 лет (р = 0,011). Длительность АГ у женщин с сочетанием ИБС и БА составила 7,5 ± 1,2 года, у женщин с ИБС - 15,8 ± 2,7 лет (р = 0,004).

Сахарный диабет 2-го типа зарегистрирован в 7,5% у мужчин с сочетанием ИБС и БА и в 3,0% случаев у мужчин с ИБС группы сравнения (р = 0,557); в 7,3 % случаев у женщин с сочетанием ИБС и БА и в 12,1% у женщин с ИБС в группе сравнения (р = 0,741).

Хроническая сердечная недостаточность I ФК выявлена в 16,7% случаев только у мужчин с ИБС без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний. ХСН ФК II у мужчин с сочетанием ИБС и БА зарегистрирована в 73,1 %, у мужчин с ИБС - в 72,7% (р = 0,858); ХСН ФК II у женщин с сочетанием ИБС и БА отмечена в 53,6% случаев, у женщин с ИБС в 81,2% (р = 0,025). ХСН ФК III у мужчин с сочетанием ИБС и БА выявлена в 26,9%, у мужчин с ИБС - в 10,6% (р = 0,044); ХСН ФК III у женщин с сочетанием ИБС и БА отмечена в 29,3% случаев, у женщин с ИБС в 9,1 % (р = 0,049).

Как показало наше исследование, при проведении ХМ ЭКГ диагностика ИБС улучшается, при ХМ ЭКГ у 8,5% больных БА без клинических признаков ИБС выявляется ишемия миокарда, таким образом, доля больных с сочетанием ИБС и БА в общей популяции больных БА увеличивается до 13,3% (р = 0,000). При регистрации ЭКГ на фоне обострения БА непосредственно после купирования бронхоспазма ишемия миокарда регистрировалась у 22,5% больных БА и, соответственно, доля больных с сочета-

пнем ИБС и БА, в обшей структуре больных БА увеличивалась до 28,3%, что достоверно превышало показатель выявления ишемии миокарда при традиционном обследовании (р = 0,000) , так и при проведении ХМ ЭКГ (р = 0,000). На наш взгляд, именно этот показатель (28,3%) является реальным отражением частоты встречаемости ИБС у больных БА, проживающих на Севере.

С учетом полученных данных о выявлении безболевой ишемии миокарда в 28,1 % случаев у мужчин с БА с неустановленным ранее диагнозом ИБС, реальная структура ИБС у мужчин с сочетанием ИБС и БА выглядит следующим образом: доля стабильной стенокардии составляет 29,0%, доля больных с постинфарктным кардиосклерозом - 37,0%, доля безболевой ишемии миокарда - 34,0%.

В группе сравнения у мужчин с ИБС без сопутствующих бронхооб-структивных заболеваний (п = 67) доля стабильной стенокардии составила 39,3%, постинфарктный кардиосклероз - 52,2%, безболевая ишемия миокарда - 13,5%. У больных ИБС в группе сравнения не выявлено статистически значимых различий в частоте стенокардии (р = 0,245) и инфаркта миокарда (р = 0,074) и достоверно реже отмечена безболевая ишемия миокарда (р = 0,005), чем у мужчин с сочетанием ИБС и БА.

По данным ЭКГ-исследования, проведенного во время обострения БА на фоне тахикардии, у женщин с БА без клинических признаков ИБС ишемия миокарда зарегистрирована в 17,9% и с учетом этих данных реальная структура ИБС у женщин с сочетанием ИБС и БА представлена следующим образом: стабильная стенокардия составляет 44,0%, постинфарктный кардиосклероз - 30,0%, безболевая ишемия миокарда - 26,0%.

В группе сравнения у женщин с ИБС без сопутствующих бронхооб-структивных заболеваний (п= 33) доля стабильной стенокардии составила 63,6%, постинфарктный кардиосклероз - 12,1%, безболевая ишемия миокарда - 24,2%.

Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с сочетанием ИБС и бронхиальной астмы и больных бронхиальной астмой с высоким коронарным риском

Проведено изучение сравнительной эффективности применения ивабрадина и верапамилом БЯ у больных с сочетанием ИБС и БА: 25 больных с сочетанием ИБС и БА средней тяжести с момента поступления на фоне броихолитической и противовоспалительной терапии получали иваб-радин в дозе от 2,5 до 10 мг; 29 больных с сочетанием ИБС и БА - получали верапамил БИ. 240 в дозе от 120 до 240 мг. Средняя доза ивабрадина составила 4,6 ± 1,1 мг, средняя доза верапамила БЛ - 198,6 ± 24,4 мг.

Следует отметить, что начало лечения осуществлялось на фоне АГ, как правило, сопровождающей обострение БА. По мере купирования обо-

стрения БА артериальное давление снижалось до уровня высокого нормального и оптимального АД. При недостаточном контроле АД из гипотензивных препаратов назначали гидрохлортиазид в дозе от 6,25 до 25 мг.

Ивабрадин имел перед верапамилом SR преимущество по снижению устранению эпизодов ишемии миокарда и был сопоставим с верапамилом SR по эффекту снижения ЧСС, НЖЭС и ЖЭС у больных с сочетанием ИБС и БА. Отмечено снижение ЧСС при использовании ивабрадина на 10,9 ± 0,3%, при применении верапамила SR - на 4,2 ± 0,2% (р = 0,675). Через 8 недель применения препаратов ишемия миокарда не определялась у 24 из 25 больных, принимавших ивабрадин, и 10 из 29 больных, принимавших верапамил SR (р = 0,044), через 24 недели лечения ишемия не определялась у всех пациентов. Необходимо отметить, что до назначения препаратов пациенты получали короткодействующий верапамил. Снижение числа экстрасистол при лечении ивабрадином, очевидно, обусловлено устранением ишемии миокарда. Число ЖЭС через 8 недель лечения уменьшилось при лечении ивабрадином на 15,9 ±0,4%, верапамилом SR - на 10,9% ±0,3% (р= 0,890), число НЖЭС на 8,5 ± 0,2% и 15,4 ±0,4% соответственно (р = 0,722), через 24 недели лечения по результатам ХМ ЭКГ определялись единичные ЖЭС и НЖЭС.

В период выраженной тахикардии во время обострения БА 18 пациентам без сопутствующей ИБС назначили ивабрадин в дозе от 2,5 до 10 мг, 20 пациентам - верапамил SR дозе от 120 до 240 мг с целью урежения сердечного ритма на основании известных фактов о неблагоприятном влиянии тахикардии на сердечно-сосудистый прогноз. Контроль ЧСС и АД проводили ежедневно, добиваясь титрованием дозы вышеуказанных препаратов целевого уровня ЧСС в пределах 56-60 в минуту, что объективно было возможным после устранения бронхоспазма максимальными дозами ингаляционных .w-холиноблокаторов и симбикорта.

Достижение целевой ЧСС при использовании ивабрадина отмечалось на 3-4-е сутки, в среднем на 3,16 ± 0,11 сутки, средняя доза составила 3,6 ± 0,5 мг. Достижение целевой ЧСС при использовании верапамила SR отмечено на 4-5-е сутки, в среднем на 4,05 ± 0,09 сутки, средняя доза верапамила SR составила 108,0 ± 9,2 мг.

Необходимо отметить, что средние дозы как ивабрадина, так и верапамила SR, необходимые для достижения целевой ЧСС у больных БА без ИБС были достоверно меньше, чем у пациентов с сочетанием ИБС и БА. Отмечено снижение средней ЧСС на 15,8 ±0,7% на фоне приема ивабрадина и на 12,9 ± 0,5% на фоне приема верапамила SR. Верапамил SR был более эффективен в отношении снижения НЖЭС (р = 0,002). По количеству ЖЭС через 8 недель применения ивабрадина и верапамила SR не выявлено существенных различий. Через 8 недель применения ивабрадина на фоне ингаляционной бронхолитической и противовоспалитель-

ной терапии у 16 из 18 больных БА отмечено восстановление процессов реполяризации, у 12 больных - полное исчезновение НЖЭС и ЖЭС. Восстановление процессов реполяризации при использовании верапамила SR зарегистрировано у 12 из 20 больных БА, полное исчезновение экстрасистол - у 14 пациентов. Следует отметить, что применение ивабрадина и верапамила SR сопровождалось повышением функции левого желудочка, и повышением толерантности к физической нагрузке у больных БА без сопутствующей ИБС. Очевидно, это обусловлено устранением нарушений ритма, восстановлением процессов реполяризации, улучшением функции внешнего дыхания.

Через 8 недель комбинированной бронхолитической терапии достигнуто достоверное повышение ОФВ] на 22,8 ± 1,1% в группе больных БА, принимавших ивабрадин (W= 106, р = 0,022), и на 21,9 ±1,0% в фуппе пациентов, которые получали верапамил SR (IV = 118, р = 0,028).

Зарегистрировано увеличение ФВЛЖ при приеме ивабрадина с 62,2 ± 0,3% до 67,3 ± 0,2% (W= 99, р = 0,028), при приеме верапамила SR с 61,5 ± 0,4% до 64,6 ± 0,5 (W= 116, р = 0,032), повышение толерантности к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы как у больных с сочетанием ИБС и БА, так и у больных БА без ИБС.

ВЫВОДЫ

1. В условиях Севера у больных бронхиальной астмой по шкале SCORE средний КР определяется в 19,6% случаев, умеренный - в 43,9%, высокий - в 31,8%, очень высокий - в 4,7% случаев, низкий не встречается. Частота коронарных событий в течение трехлетнего периода наблюдения составляет при среднем КР - 2,7%, при умеренном -7,8%, при высоком - 9,1%, очень высоком - 37,7%.

2. Средний КР регистрируется у больных БА мужского пола в 9,4%, у женщин - в 25,6%, умеренный соответственно в 32,2 и 51,3%, высокий - в 46,9 и 23,1%, очень высокий КР - в 12,5% у мужчин и не встречается у женщин. Высокий КР регистрируется у мужчин всех возрастных групп, у женщин преимущественно после 60 лет.

3. Среди факторов шкалы SCORE тяжесть КР у мужчин с БА преимущественно определяют статус курения и АГ, у женщин - возраст, АГ и высокая гиперхолестеринемия. Дополнительными факторами КР у больных БА, не зависящими от пола, являются: снижение циркадного индекса сердечного ритма ниже 1,12 усл.ед., уменьшение суточного индекса САД ниже 2,5%, ОФВ| ниже 1,3 л, ЖЭС более 800 в сутки.

4. При диспансерном наблюдении ИБС у больных БА, проживающих на Севере, выявляется в 5,8% случаев. Холтеровское мониторирование

ЭКГ в период ремиссии БА повышает частоту выявляемое™ ИБС до 13,3%. Регистрация ЭКГ во время обострения БА на фоне выраженной тахикардии повышает частоту выявляемое™ ИБС до 28,3%. При умеренном КР ишемия миокарда во время обострения БА выявляется в 25,0%, во время ремиссии БА при холтеровском мониторировании ЭКГ - в 14,3%; при высоком КР во время обострения БА - в 27,3%, в период ремиссии БА - в 13,6%, при очень высоком КР во время обострения БА ишемия миокарда выявляется у всех пациентов, при среднем КР не выявляется как при ХМ ЭКГ, так и во время обострения БА на фоне выраженной тахикардии.

5. У больных с сочетанием ИБС и БА безболевая ишемия миокарда встречается достоверно чаще, чем у больных ИБС без сопутствующих заболеваний органов дыхания. В структуре ИБС на фоне БА стабильная стенокардия составляет 36%, постинфарктный кардиосклероз -31%, безболевая ишемия миокарда - 33%. В структуре ИБС у больных без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний стабильная стенокардия составляет 45%, постинфарктный кардиосклероз - 39%, безболевая ишемия миокарда - 16%. Соотношение мужчин и женщин при сочетании ИБС и БА составляет 1:1, при ИБС без сопутствующей патологии-2 : 1.

6. Нарушения ритма у больных БА регистрируются в 80,3% и представлены преимущественно наджелудочковой и желудочковой экстрасисто-лией; у 15,5% пациентов во время ремиссии наблюдается ускоренный синусовый ритм. Применение ингибитора 1грецепторов синусового узла ивабрадина повышает эффективность лечения больных БА, устраняет ишемию миокарда у больных с сочетанием ИБС и БА, достоверно уменьшает тахиаритмии и экстрасистолию уже через 8 недель применения как у больных с сочетанием ИБС и БА, так и у больных БА без сопутствующей ИБС. 24-недельное применение ивабрадина у больных с сочетанием ИБС и БА на фоне комплексной бронхолитиче-ской и противовоспалительной терапии полностью устраняет нарушения реполяризации и эктопические нарушения ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование шкалы SCORE у больных БА позволяет выделить группу пациентов с высоким и очень высоким коронарным риском, которой необходимо проведение углубленного инструментального обследования с целью ранней диагностики ИБС. Умеренный КР у больных БА при определении сердечно-сосудистого прогноза и объема обследования должен рассматриваться как высокий КР. При про-

гнозировании ИБС у больных БА необходимо учитывать дополнительные факторы KP, наиболее значимыми из которых являются: снижение циркадного индекса ниже 1,12 усл.ед., снижение СИсад ниже 2,5%, ЖЭС более 800 в сутки, ОФВ, ниже 1,3 л.

2. Расширение диагностического стандарта обследования проведением ХМ ЭКГ в период ремиссии БА по сравнению с рутинным выполнением ЭКГ достоверно повышает диагностику безболевой формы ИБС у больных БА в 2,4 раза и способствует раннему назначению соответствующей терапии. Проведение ЭКГ-обследования в период обострения БА на фоне ЧСС, соответствующей субмаксимальной ЧСС, повышает частоту выявления ИБС у больных БА в 4,9 раза.

3. Применение ивабрадина в дозе от 2,5 до 10 мг у больных с сочетанием ИБС и БА на фоне комбинированной бронхолитической и противовоспалительной терапии полностью устраняет ишемию миокарда, тахиаритмии, эктопические нарушения ритма. При этом через 8 и 24 недели применения улучшаются функциональные показатели левого желудочка.

4. Применение ивабрадина у больных БА без сопутствующей коронарной патологии может быть рекомендовано в период обострения и ремиссии для длительной терапии в дозе от 2,5 до 5 мг в сутки на фоне ингаляционных .w-холиноблокаторов и кортикостероидов с целью устранения нарушений реполяризации, тахиаритмий, экстрасистолии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендуемых ВАК РФ:

1. Сердечно-сосудистый риск у больных бронхиальной астмой // Вестник СПб. медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1 (31). - С. 81-84 (Соавт. Попова М.А.).

2. Коронарный риск и клинические формы ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология. — 2009. - Т. 10, № 1. - С. 35-36 (Соавт. Попова М.А., Гречишнико-ва О.В., Клочкова Г.В. и др.).

3. Эффективность применения ивабрадина в лечении тахиаритмий при обострении иммуновоспалительных заболеваний // Вестник СПб. Медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1 (31). -С. 286 (Соавт. Попова М.А., Клочкова Г.В., Вологжанина H.A. и др.).

4. Вегетативная регуляция сердечного ритма в различные возрастные периоды у практически здоровых жителей высоких широт // Вестник СПб. медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1 (31). - С. 286287 (Соавт. Попова М.А., Щербакова А.Э., Вологжатгна H.A. и др.).

В других изданиях:

5. Артериальная гипертензия при бронхиальной астме на Севере // Тезисы докладов науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы кардиологи»». -Тюмень, 2006. - С. 113-114 (Соавт. Попова М.А., Гречишникова О.В.).

6. Клиническая эффективность ивабрадина при лечении ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы // Сборник материалов XV Российский конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. - С. 273 (Соавт. Попова М.А., Гречишникова О.В., Онищенко Е.С.и др.).

7. Эффективность применения кандесартана при лечении артериальной гипертензии на фоне бронхиальной астмы // Сборник материалов XV Российского конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. - С. 272 (Соавт. Попова М.А., Гречишникова О.В., Онищенко Е.С., Парсада-нян С.А.).

8. Особенности течения сердечно-сосудистой патологии на фоне бронхиальной астмы ну лиц пожилого и старческого возраста в условиях Севера // Тезисы докладов Международного конгресса по гериартри-ческой кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. - Тюмень, 2009. - С. 194-196 (Соавт. Попова М.А.).

9. Особенности клинического течения бронхиальной астмы и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у лиц пожилого и старческого возраста на Севере // Тезисы докладов Международного конгресса по' гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца. - Тюмень, 2009. - С. 267-269 (Соавт. Попова М.А.).

10. Вазореактивность при сочетании коронарной патологии и хронической обструктивной болезни легких // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». - М., 2009. -С. 214-215 (Соавт. Попова М.А., Терентьева Н.Н., Афонькин А.Н.).

11. Оценка коронарного риска у больных бронхиальной астмой Н Материалы IX Окружной конф. молодых ученых ХМАО - Югры «Наука и инновации XXI века». - Сургут, Изд-во СурГУ, 2009. - С. 186-187.

12. Особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера // Материалы IX Окружной конф. молодых ученых ХМАО - Югры «Наука и инновации XXI века». -Сургут, Изд-во СурГУ, 2009. - С. 185-186.

13. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы // Методические рекомендации. - Сургут, Изд-во СурГУ, 2009. - 12 с. (Соавт. Попова М.А.).

14. Постинфарктное ремоделирование сердца на фоне бронхиальной астмы // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 190-192 (Соавт. Попова М.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

лг

АД

БЛ

ДАД

ИБС

ЖЕЛ

ИМТ

ЖЭС

ЗСЛЖ

КДОдж

КДРлж

КСОлж

КСРлж

КР

лп мжп

МОД

МОС25,50.75

НЖЭС

ОФВ,

пп

ПЖ

САД

СМАД

СИдд

СДЛА

ФВЛЖ

ФК

ХМАО

хсн

ХМ ЭКГ

ци чсс

ЭКГ Эхо КГ IgE

SCORE

H

г

h W

- артериальная гипертензия

- артериальное давление

- бронхиальная астма

- диастолическое артериальное давление

- ишемическая болезнь сердца

- жизненная емкость легких

- индекс массы тела

- желудочковая экетрасистолия

- задняя сгенка левого желудочка

- конечный диастолический объем левого желудочка

- конечный диастолический размер левого желудочка

- конечный систолический объем левого желудочка

- конечный систолический размер левого желудочка

- коронарный риск

- левое предсердие -межжелудочковая перегородка

- минутный объем дыхания

- максимальная объемная скорость на уровне 25, 50, 75% от уровня форсированной ЖЕЛ

- наджелудочковая экетрасистолия

- объем форсированного выдоха в 1 -ю секунду

- правое предсердие

- правый желудочек

- систолическое артериальное давление

- суточное мониторирование артериального давления

- суточный индекс артериального давления

- среднее давление в легочной артерии

- фракция выброса левого желудочка

- функциональный класс

- Ханты-Мансийский автономный округ

- хроническая сердечная недостаточность

- холтеровское мониторирование ЭКГ

- циркадный индекс

- частота сердечных сокращений

- электрокардиография

- эхокардиография

- иммуноглобулин Е

- Systematic Coronary Risk Evaluation

- критерий Крускала-Уоллиса

- коэффициент корреляции Пирсона

- коэффициент корреляции Спирмена

- критерий Уилкоксона -критерий хи-квадрат

- критерий z

Фроленкова Людмила Анатольевна

КОРОНАРНЫЙ РИСК И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА ФОНЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.11.09. Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 1,86. Уч.-изд. л. 1,6. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № П-114.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.

14.00.06 - кардиология

Актуальность темы

В климатических условиях Севера у больных бронхиальной астмой (БА) ишемическая болезнь сердца (ИБС) манифестирует развитием инфаркта миокарда с высокой частотой тяжелых форм острой сердечной недостаточности и тромбоэмболий [68].

Больные БА умирают, как правило, от сердечной недостаточности и нарушений ритма, обусловленных гипоксией, действием бронходила-таторов, применяемых во время обострения в неконтролируемых кар-диотоксических дозах [99, 112, 156].

Сочетание ИБС и БА все чаще встречается в повседневной практике, что обусловлено как увеличением заболеваемости БА и ИБС, так и увеличением гериатрической популяции больных [103, 121]. При этом своевременная диагностика ИБС остается неудовлетворительной в силу смазанности клинической картины из-за более ярких проявлений брон-хообструктивного синдрома [64, 89].

Для северных регионов характерно агрессивное течение БА, высокая частота сочетания БА с артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом, нарушениями липидного обмена [10, 25].

Современные методы прогнозирования отдаленных исходов у хронических больных стали объективной реальностью [6, 56]. Представляет несомненный практический интерес прогнозирование развития ИБС у больных БА на основе современных критериев сердечно-сосудистого риска, в частности шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), учитывающей пол, возраст, статус курения, уровень систолического артериального давления (САД) и холестерина.

При сопутствующих заболеваниях на прогноз ИБС влияют и иные, дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска, которые требуют изучения [123, 142].

Существует настоятельная необходимость ранней диагностики ИБС у больных бронхиальной астмой и назначения безопасного эффективного лечения ИБС на фоне БА в период обострения и вне обострения на фоне комбинированной многокомпонентной бронхолитической и противовоспалительной терапии. В лечении этой/ сложной категории больных необходим тщательный подбор лекарственных средств, не оказывающих отягощающего действия на течение сопутствующей патологии.

В настоящее время приоритетными препаратами в лечении ИБС на фоне бронхообструкции считаются антагонисты кальция, которые, к сожалению, не улучшают жизненный прогноз данной* категории больных.

Появление новых препаратов — блокаторов If-каналов синусового узла, открывает новые возможности лечения коронарной патологии на фоне бронхиальной астмы [108, 130].

Требует изучения* вопрос об. эффективности использования» данной группы препаратов1 в сравнении с, антагонистами кальция^не только^для коррекции коронарной недостаточности и тахиаритмий при сочетании; ИБС и БА, но и для- лечения, тахиаритмий у больных БА- без сопутствующей коронарной патологии.

Цель исследования

Изучить особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера и возможности ранней диагностики ишемической болезни сердца у больных бронхиальной астмой на основе прогнозирования коронарного риска.

Задачи исследования

1. Определить коронарный риск у больных бронхиальной астмой, проживающих в условиях Севера, по шкале SCORE и оценить 3-летний риск коронарных событий (развитие инфаркта миокарда, стенокардии) при низком, среднем, умеренном, высоком и очень высоком коронарном риске по данным ретроспективного анализа.

2. Оценить распределение традиционных факторов риска ИБС и определить дополнительные факторы риска ИБС у больных БА при различном уровне коронарного риска с учетом тендерных различий. .

3. Изучить частоту развития и особенности клинического течения ИБС на фоне БА в сравнении с течением ИБС без сопутствующих заболеваний органов дыхания у больных, проживающих в условиях Севера, с учетом тендерных различий.

4. На основании прогнозирования коронарного риска определить возможности ранней диагностики ИБС у больных бронхиальной астмой при углубленном инструментальном обследовании, в периоды обострения-и ремиссии бронхиальной астмы.

5. Оценить возможности применения ивабрадина для* купирования' та-хиаритмийу больных с сочетанием ИБС и. Б А и больных БА с высоким коронарным риском без сопутствующей ИБС.

Научная новизна

Впервые шкала SCORE использована для прогнозирования коронарного риска у больных БА: определены тендерные различия распределения традиционных факторов коронарного риска.

Впервые выделены наиболее значимые дополнительные факторы коронарного риска у больных БА, проживающих в условиях Севера:

- снижение циркадного индекса сердечного ритма;

- снижение суточного индекса систолического артериального давления;

- снижение ОФВь

Получены новые данные об особенностях клинического течения ИБС на фоне БА в условиях Севера, выявлена более высокая частота безболевой ишемии миокарда по сравнению с клиническим течением ИБС у больных без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний.

Показана необходимость углубленного инструментального обследования больных БА с высоким и очень высоким коронарным риском с целью ранней диагностики ИБС. Обоснована* необходимость проведения холтеровского мониторирования ЭКГ в период ремиссии у больных БА и регистрации ЭКГ в период обострения ,БА с целью доклинической диагностики ишемии миокарда.

Впервые установлена клиническая эффективность применения! ингибитора 1грецепторов синусового узла ивабрадина на фоне комплексной бронхолитическоши противовоспалительной терапии* у больных с сочетанием ИБС и БА, а также у больных БА без сопутствующей коронарной патологии.

Практическая значимость работы

Предложена доклиническая диагностика ИБС у больных БА на- основе прогнозирования высокого и очень высокого КР с помощью- шкалы SCORE и дополнительных факторов коронарного риска.

Предложено двухэтапное электрокардиографическое обследование больных БА с целью ранней диагностики ИБС:

1) холтеровское мониторирование ЭКГ во время ремиссии БА (повышает выявляемость ИБС в 2,4 раза);

2) регистрация ЭКГ во время обострения БА на фоне выраженной тахикардии (повышает выявляемость ИБС в 4,9 раза).

Разработаны рекомендации по применению ингибитора If-рецепто-ров синусового узла ивабрадина на фоне комплексной бронхолитической и противовоспалительной терапии у пациентов с сочетанием ИБС и БА и больных БА без сопутствующей коронарной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогнозирование коронарного риска у больных Б А на основании шкалы SCORE и дополнительных факторов риска — снижения циркадного индекса сердечного ритма, уменьшения ОФВ! и суточного индекса САД -повышает эффективность ранней диагностики ИБС.

2. Комплексное двухэтапное инструментальное обследование в период обострения и ремиссии БА увеличивает выявление ишемии миокарда у больных БА без клинических проявлений ИБС в 4,9 раза. В структуре ИБС на фоне БА безболевая форма ишемии миокарда регистрируется в 2 раза чаще, чем у больных ИБС без сопутствующих бронхооб-структивных заболеваний. В 80,3% случаев у больных Б А регистрируются» наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии.

3. Применение ингибитора 1грецепторов ивабрадина на фоне комплексной бронхолитической и противовоспалительной терапии сопровождается^ исчезновением ишемии миокарда, восстановлением-процессов реполяризации, достоверным уменьшением тахиаритмий и эктопических нарушений'ритма как у пациентов с сочетанием ИБС и БА, так и у больных БА без сопутствующей коронарной патологии.

Возможная область применения

Предложенные рекомендации могут быть использованы в системе здравоохранения в кардиологических, пульмонологических, общетерапевтических отделениях с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий у больных с сочетанием ИБС и Б А.

Полученные сведения о возможности прогнозирования и лечения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы используются в процессе последипломного образования врачей кардиологов, пульмонологов и терапевтов в Сургутском государственном университете и Ханты-Мансийском медицинском институте.

Внедрения

Материалы исследования внедрены в практику кардиологических, пульмонологических и общетерапевтических отделений лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006); Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2006, 2007); IX Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2008); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации (Дубай, 2009); научно-проблемном совете медицинского института Сургутского государственного университета (22 мая 2009 года, протокол № 22); экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 24 июня 2009 года-(протокол № 268).

Публикации по теме диссертации

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 217 источников (из них 94 — отечественных и 113 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 рисунками и содержит 32 таблицы.

ВЫВОДЫ

В условиях Севера у больных бронхиальной астмой по шкале SCORE средний КР определяется в 19,6% случаев, умеренный - в 43,9%, высокий - в 31,8%, очень высокий - в 4,7% случаев, низкий не встречается. Частота коронарных событий в течение трехлетнего периода наблюдения составляет при среднем КР — 2,7%, при умеренном — 7,8%, при высоком - 9,1%, очень высоком - 37,7%.

Средний КР регистрируется у больных БА мужского пола в 9,4%, у женщин — в 25,6%, умеренный соответственно в 32,2 и 51,3%, высокий -в 46,9 и 23,1%, очень высокий КР - в 12,5% у мужчин и не встречается у женщин. Высокий КР регистрируется у мужчин всех возрастных групп, у женщин преимущественно после 60 лет.

Среди факторов шкалы SCORE тяжесть КР у мужчин с БА преимущественно определяют статус курения и АГ, у женщин — возраст, АГ и высокая гиперхолестеринемия. Дополнительными факторами КР у больных БА, не зависящими от пола, являются: снижение циркадного индекса сердечного ритма ниже 1,12 усл.ед., уменьшение суточного индекса САД ниже 2,5%, ОФВ! ниже 1,3 л, ЖЭС более 800 в сутки. При диспансерном наблюдении ИБС у больных БА, проживающих на Севере, выявляется в 5,8% случаев. Холтеровское мониторирование ЭКГ в период ремиссии БА повышает частоту выявляемости ИБС до 13,3%. Регистрация ЭКГ во время обострения БА на фоне выраженной тахикардии повышает частоту выявляемости ИБС до 28,3%. При умеренном КР ишемия»миокарда во время обострения БА выявляется в 25;0%, во время ремиссии БА при холтеровском мониторировании ЭКГ — в 14,3%; при-высоком КР во время обострения Б А — в 27,3%, в период ремиссии Б А -в 13,6%, при очень высоком КР во время обострения БА ишемия миокарда выявляется у всех пациентов, при среднем КР не выявляется как при ХМ ЭКГ, так и во время обострения БА на фоне выраженной тахикардии.

5. У больных с сочетанием ИБС и БА безболевая ишемия миокарда встречается достоверно чаще, чем у больных ИБС без сопутствующих заболеваний органов дыхания. В структуре ИБС на фоне БА стабильная стенокардия составляет 36%, постинфарктный кардиосклероз — 31%, безболевая ишемия миокарда - 33%. В структуре ИБС у больных без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний стабильная стенокардия составляет 45%, постинфарктный кардиосклероз - 39%, безболевая ишемия миокарда — 16%. Соотношение мужчин и женщин при сочетании ИБС и Б А составляет 1:1, при ИБС без сопутствующей патологии — 2:1.

6. Нарушения ритма у больных БА регистрируются в 80,3% и представлены преимущественно наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией; у 15,5% пациентов во время ремиссии наблюдается ускоренный синусовый ритм. Применение ингибитора If-рецепторов синусового узла ивабрадина повышает эффективность лечения* больных БА, устраняет ишемию миокарда у больных с сочетанием ИБС и БА, достоверно уменьшает тахиаритмии и экстрасистолию уже через 8 недель применения как у больных с сочетанием ИБС и БА, так и у больных БА без сопутствующей ИБС. 24-недельное применение ивабрадина у больных с сочетанием ИБС и БА на фоне комплексной бронхолитической и противовоспалительной терапии полностью устраняет нарушения реполяризации и эктопические нарушения ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование шкалы SCORE у больных БА позволяет выделить группу пациентов с высоким и очень высоким коронарным риском, которой необходимо проведение углубленного инструментального обследования с целью ранней; диагностики. ИБС. Умеренный КР у больных БА при определении сердечно-сосудистого прогноза и объема обследования должен рассматриваться как высокий КР. При прогнозировании ИБС у больных Б А необходимо учитывать дополнительные факторы КР, наиболее значимыми из которых являются: снижение циркадного индекса ниже 1,12 усл.ед., снижение СИслд ниже 2,5%, ЖЭС более 800 в сутки, OOBi ниже 1,3 л.

2. Расширение диагностического стандарта обследования проведением ХМ ЭКГ в период ремиссии БА по сравнению с рутинным выполнением ЭКГ достоверно повышает диагностику безболевой* формы ИБС у больных БА в 2,4 раза и способствует раннему назначению соответствующей терапии. Проведение ЭКГ-обследования в период обострения БА на фоне ЧСС, соответствующей субмаксимальной ЧСС, повышает частоту выявления ИБС у больных БА в 4,9 раза.

3. Применение ивабрадина в дозе от 2,5; до 10 мг у больных с сочетанием ИБС и БА на фоне комбинированной бронхолитической и противовоспалительной; терапии полностью устраняет ишемию миокарда, тахиаритмии, эктопические нарушения ритма. При этом через 8 и 24 недели применения улучшаются функциональные показатели левого желудочка.

4. Применение ивабрадина у больных Б А без сопутствующей; коронарной; патологии может быть рекомендовано в период обострения; и ремиссии для длительной терапии в дозе от 2,5 до-5 мг в сутки на фоне ингаляционных л*-холиноблокаторов и кортикостероидов с целью устранения нарушений реполяризации, тахиаритмий, экстрасистолии.