Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Иммуноморфологические признаки отторжения гуморального типа в разные периоды после аллотрансплантации сердца

На правах

Куприянова Анна Геннадьевна

Иммуноморфологическяе признаки отторжения гуморального типа в разные периоды после аллотрансплантации сердца

14.00.41- трансплантология и искусственные органы 14.00.36- аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор Белецкая Людмила

Вячеславовна

Доктор медицинских наук,

заслуженный врач РФ, профессор Хубутия Могели Шалвович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Дземешкевич Сергей Леонидович

Доктор биологических наук Данилова Татьяна Абрамовна

В 14 часов на заседании Диссертациош , , )55.01

при ГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ по адресу: 123182 Москва, ул. Щукинская, дом1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Автореферат разослан "__" 2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.055.01

Доктор мед. наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится "

2005 г.

TSooo

¿WtakUV

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Трансплантация сердца по-прежнему остается наиболее эффективным методом лечения больных в терминальной стадии сердечной недостаточности [Шумаков В.И. с соавт.,1995, Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Белецкая Л.В. 2003].

За период с октября 1986 года по ноябрь 2002 года, всего в России выполнено 128 ортотопических трансплантаций сердца, из них 100 - в НИИТ и ИО МЗ РФ [ШумаковВ.И.,2002]. Судьба трансплантата зависит от целого ряда факторов: возраст донора и реципиента, продолжительность основного заболевания, время ишемии пересаживаемого органа, вирусные и бактериальные осложнения, возникшие на фоне иммуносупрессивной терапии, реакция организма на введение антилимфоцитарных препаратов [Hillebrands Л., 2003; Shirwan Н., 1999]. Однако, одной из главных причин нарушения функции, и потери трансплантата, является процесс отторжения пересаженного органа. В зависимости от преобладания Т- или В- клеточного звена в развитии данного процесса, острое отторжение подразделяют на клеточное, гуморальное (сосудистое) и смешанное [Белецкая Л.В. с соает. 1991,1992,2003; Hammond E.H. et al. 1989-1993; Normann et al. 1992]. Наиболее изученным в плане диагностики и терапии является отторжение клеточного типа [Рябоштанова Е.И. 1992,1995; Ильинский И.М.1995; Могилевский Г.М. с соавт. 1991; Billingham М.Е. 1987-1990,2000]. За последние двадцать лет, после внедрения в клиническую практику циклоспорина, удалось достичь значительных успехов в предупреждении и ликвидации клеточных кризов отторжения. На этом фоне наиболее отчетливо выступает роль гуморального фактора [McCarthy 1999, Michaels 2003]. Постановка диагноза отторжения гуморального типа только на основании морфологических данных затруднительна [Белецкая Л.В., Баранова Ф.С. 1997]. В связи с этим, необходимо использовать иммуногистохимический метод оценки эндомиокардиальной биопсии [Халимова 3.A.1993; Hammond E.H., 1993]. Признаками отторжения гуморального типа являются фиксация на эндотелии капилляров миокарда иммуноглобулинов классов G и/или М одновременно с компонентами комплемента, а также выраженная экспрессия HLA-DR на эндотелии сосудов трансплантата. В ряде случаев обнаружить отложения компонентов комплемента не удается в связи с их относительно быстрой диссоциацией. В последние годы значительная диагностическая роль отводится C4d компоненту комплемента, как наиболее каталитически устойчивому. Ряд авторов предлагает рассматривать его как критерий наличия отторжения гуморального типа [Behr Т.М. et al. 1999, Baldwin W.M. et al. 1999, Platt J.L. 2002]. Поскольку острые гуморальные кризы могут возникать не только в первые недели после трансплантации, но и в более отдаленные сроки, это становится особенно актуальным при длительной функции аллотрансплантированного сердца, когда эндомиокардиальные биопсии выполняются один раз в шесть месяцев, а затем - один раз в год.

рос. -

F.».

• \

L.I.ci • j,-г

В поздние сроки после пересадки основным фактором, лимитирующим жизнь трансплантата, является процесс хронического отторжения, главным проявлением которого выступает болезнь сосудов трансплантата [Шумаков В.И.,2002, Белецкая Л.В.с соавт. 2003; Hosenpud J.D.1999]. Поскольку, в результате денервации пересаженного сердца, больные как правило не имеют характерных болей и часто наступает внезапная смерть в результате ишемии миокарда, особую актуальность приобретает выявление ранних признаков данного заболевания [Weis М., Scheidt W.1997], В настоящее время ведущим, но недостаточно чувствительным методом диагностики стенозирования сосудов, является коронароангиографическое исследование [Johnson et al 1991; Weis М.1997]. Несмотря на существование многочисленных факторов риска развития болезни сосудов трансплантата, многие авторы подчеркивают значение иммунной природы заболевания [Billingham М. 1992; Libby P.,Tanaka Н. 1994; Hosenpud J.D. et al. 1992]. При исследовании роли отторжения клеточного типа в развитии болезни сосудов трансплантата, не было обнаружено прямой связи между частотой и интенсивностью клеточного отторжения и возникновением хронического процесса в сосудах пересаженного органа [Gao Sh.-Z. et al. 1993, Stovin Р., 1993, Gaudin Р.В.,1994]. Таким образом, изучение роли гуморального компонента иммунного ответа в отдаленном посттрансплантационном периоде, а также его вклад в развитие хронического отторжения аллотрансплантированного сердца, является актуальной проблемой настоящего времени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является изучение состояния гуморального иммунного механизма у больных с пересаженным сердцем при длительной функции аллотрансплантата сердца, оценка возможности использования иммуногистохимического анализа в клинике для прогнозирования риска развития острого гуморального отторжения трансплантата, а также выяснение вклада гуморального звена иммунного ответа в развитие болезни сосудов трансплантата.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить возможность выявления с помощью иммуногистохимического анализа признаков гуморального отторжения в материале эндомиокардиальных биопсий в ранние и поздние сроки после трансплантации сердца.

2. Оценить связь иммуногистохимических признаков гуморального отторжения в тканях эндомиокардиальной биопсии с клиническими проявлениями отторжения и гемодинамическими нарушениями в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить структуру распределения различных типов отторжения трансплантата (клеточного, гуморального или смешанного) при длительном функционировании пересаженного сердца.

4. Проанализировать соотношения признаков отторжения клеточного и гуморального типов по степени выраженности в раннем и позднем послеоперационном периоде.

5. Выяснить возможность использования результатов иммуногистохимического анализа с целью прогнозирования риска развития хронического отторжения трансплантата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На значительном материале эндомиокардиальных биоптатов больных с пересаженным сердцем выявлены признаки отторжения гуморального типа не только в раннем, но и в позднем постгрансплантационном периоде. Предложен полуколичественный метод оценки степени гуморального отторжения с учетом процента капилляров с фиксированными в стенках иммуноглобулинами. Исследована возможность применения С4с1 компонента комплемента в качестве наиболее стабильного маркера отторжения гуморального типа.

Показана связь между выраженностью иммуноморфологических признаков гуморального отторжения и клиническими проявлениями дисфункции трансплантата, а также гемодинамическими изменениями.

Впервые с применением статистических методов исследования проведен анализ соотношения иммуноморфологических признаков отторжения трансплантата гуморального и клеточного типов в разные периоды после трансплантации сердца. Показано усиление роли гуморального компонента иммунного ответа по сравнению с клеточным компонентом в позднем постгрансплантационном периоде. Проведена оценка структуры распределения иммуноморфологических признаков отторжения гуморального и клеточного типов по степени выраженности при длительной функции аллотрансплантата сердца.

Вьивлена тенденция более раннего развития болезни сосудов трансплантата у больных, имевших отторжение гуморального типа в первые восемь недель после трансплантации по сравнению с теми, у кого признаки гуморального отторжения впервые выявлены в более поздние сроки. Показано, что в отношении частоты развития болезни сосудов трансплантата нет различий между больными, имевшими отторжение гуморального типа с клиническими проявлениями и теми, у которых неоднократно выявляли только иммуногистохимические признаки отторжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе показано значение иммуногистохимического метода исследования материала эндомиокардиальной биопсии, применение которого должно быть обязательным в комплексной оценке состояния больных с аллотрансплантатом сердца для выявления признаков отторжения

гуморального типа как в раннем послеоперационном периоде, так и при длительной функции аллотрансплантата.

Уточнены иммуногистохимические критерии оценки степени выраженности гуморальной иммунной реакции, показана их связь с клиническими проявлениями реакции отторжения и гемодинамическими нарушениями функции трансплантата сердца.

Выявлена связь гуморального компонента иммунного ответа с развитием болезни сосудов трансплантата при длительной функции пересаженного сердца.

Результаты исследований могут быть использованы при анализе материала эндомиокардиальной биопсии для оценки острого отторжения гуморального типа у больных с аллотрансплантатом сердца и прогнозирования развития болезни сосудов трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования нашли клиническое применение в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 17 печатных научных работ, из них 10 - в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на II Всероссийском съезде по трансплантологии и разработке искусственных органов (18 октября 2002 г., Москва).

Апробация работы состоялась 19 ноября 2004 года на объединенной научной конференции ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех основных глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 217 страницах машинописи, иллюстрирована 12 таблицами, 6 рисунками и 32 микрофотографиями. Указатель литературы включает работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлены результаты исследования 644 эндомиокардиальных биоптатов 55 пациентов, подвергшихся ортотопической аллотрансплантации сердца в ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ в период с 1988 по 2004гг. Наблюдение проводилось с

октября 1990г. по июль 2004г. В наблюдаемой когорте было семь женщин и сорок восемь мужчин (средний возраст 36,6 +-5,2 года). Часть группы изучена ретроспективно (20человек). Больные находились на обследовании и лечении в отделениях реанимации и коронарной хирургии и трансплантации сердца НИИТ и ИО МЗ РФ. После пересадки сердца реципиенты получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию (циклоспорин А, азатиоприн, метилпреднизолон; с 1998 г. - циклоспорин А, селлсепт, метилпреднизолон).

Анализ соотношения признаков отторжения гуморального и клеточного типов при длительной функции аллотрансплантата сердца, проводился на группе 50 пациентов, проживших после аллотрансплантации не менее одного года.

Трансвенозная эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) проводилась через правую яремную вену биоптомом KING под контролем комплекса ANGIOSCOP D-33, SIMENS на 1,2,3,4,6 неделе, затем в течение первого полугода - ежемесячно, до истечения первого года после пересадки - каждые два месяца. На 2 году - каждые 3 месяца, на 3-ем году - каждые 4 месяца, начиная с 4 года - каждые 6 месяцев. У больных, проживших 5 лет и более, ЭМБ выполнялась 1 раз в год.

Мониторинг отторжения клеточного типа выполняли в лаборатории клинической патологии. Оценку степени отторжения проводили согласно классификации, утвержденной Международным обществом по трансплантации сердца и легких. Оценку признаков отторжения гуморального типа проводили на криостатных срезах с помощью метода иммунофлюоресценции. Определяли фиксацию основных классов иммуноглобулинов (G,M,A), компонентов комплемента (СЗ и C4d), экспрессию HLA-I и HLA-DR антигенов, наличие фибрина в стенках сосудов миокарда и фибринового преципитата в микроциркуляции. Использовали моноспецифические сыворотки против СЗ компонента комплемента и фибрин-фибриногена (НИИЭМ им. Гамалеи), F(ab)'2 фрагменты кроличьих антител фирмы DAKO против иммуноглобулинов человека (G,M,A), меченные FITC. С целью выявления экспрессии антигенов HLA - I и HLA-DR, а также C4d компонента комплемента, применяли моноклональные антитела ИКО-53 и ИКО-1 (Медбиоспектр) и моноклональные антитела против C4d компонента комплемента фирмы QUIDEL, USA. В качестве вторых антител использовали меченные FITC антитела к мышиному иммуноглобулину (НИИЭМ им. Гамалеи). Оценка результатов проводилась согласно классификации Международного общества по трансплантации сердца и легких. Для выявления морфологических признаков отторжения гуморального типа использовали криостатные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином.

Препараты исследовали в световом поле и в ультрафиолетовом свете с помощью микроскопа Laborlux S (Leika) при увеличениях хЮО, х200, х400, хбЗО, хЮОО. С целью документации препараты фотографировали при помощи фотоаппарата Leika на черно - белую пленку RF-3.

Для оптимизации учета результатов иммуногистохимического исследования, был предложен полуколичественный метод оценки биоптатов. Подсчитывали процент капилляров с фиксированными в стенках иммуноглобулинами. Отмечали четыре степени гуморального отторжения: фиксация иммуноглобулина в стенках менее 5% капилляров - степень 0; фиксация в стенках 6-15% капилляров - легкое отторжение (степень 1); наличие иммуноглобулина в стенках 16-25% капилляров - умеренное отторжение (степень 2); фиксация иммуноглобулина в стенках >25% - тяжелое отторжение гуморального типа (степень 3). Положительным результатом реакции считалось только свечение ярко-зеленого цвета. Тускло-зеленое свечение не учитывалось.

Коронароангиографическое исследование выполнялось в отделении функциональной диагностики ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ.

Статистическую обработку материала проводили при помощи критерия «хи-квадрат». При р < 0,05 различия считали достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Признаки острого отторжения гуморального типа у больных с пересаженным сердцем в раннем посттрансплантационном периоде (первые восемь недель после операции).

Признаки острого гуморального отторжения в ранние сроки (8 недель) после трансплантации сердца (ТС) изучены на материале эндомиокардиальных биопсий (ЭМБ) 44 пациентов с помощью иммуногистохимического и морфологического методов. Исследован материал 218 ЭМБ. Изолированное клеточное отторжение отмечали в 44-х биоптатах (20% от общего числа), изолированное гуморальное отторжение было отмечено в 27 биоптатах (12%), смешанное отторжение - в 129 случаях (60%) и в 18 случаях (8%) признаки отторжения отсутствовали. У 11 пациентов из 44 (один больной продемонстрировал криз острого отторжения дважды) признаки отторжения гуморального типа были оценены как умеренные или выраженные (степень 2 или 3) и сохранялись не менее чем в двух, полученных последовательно, биоптатах (таб. 1,2). 14 человек имели признаки умеренного или выраженного гуморального отторжения в отдельных биоптатах. У 3 больных иммуноморфологические признаки гуморального отторжения степени 2 или 3 отмечали как в отдельных эпизодах, так и не менее чем в двух последовательно взятых биоптатах. У 19 больных признаки гуморального отторжения не превышали степень 1. Три пациента в течение изучаемого периода не имели признаков гуморального отторжения.

При морфологическом исследовании материала первой эндомиокардиальной биопсии, нередко отмечали отек миокарда, вакуолизацию и лизис части кардиомиоцитов. При отсутствии иммуногистохимических признаков гуморальной реакции и клеточной инфильтрации, набухание эндотелия отмечалось крайне редко и лишь в отдельных капиллярах. Как правило, к моменту исследования второй плановой эндомиокардиальной

биопсии отек исчезал, структура тканей миокарда восстанавливалась. Описанные изменения расценивали как последствие жестких условий забора и пересадки органа. Со временем они исчезали самостоятельно без усиления иммуносупрессии.

4 больных из 11, у которых признаки гуморального отторжения (степень 2 и 3) выявляли как минимум в двух биоптатах, имели гуморальную реакцию уже при исследовании первой ЭМБ. Данные изменения сохранялись и при исследовании второй по счету плановой биопсии. Это было расценено как развитие ускоренного гуморального отторжения (Таб.№1).

Таблица № 1

Ускоренное гуморальное отторжение (не менее 2-х последовательных ___эпизодов)._

Больной; Дата ТС ! Дата выполн ения ЭМБ Степень отторжения Клинические проявления; Гемодинамические нарушения

Гумор. типа Клет. типа

1.Б(№2), 21.12.90 27.12.90 3 1в На ЭКГ и по монитору в V2-V3-V4 рубцовые изменения QS-возможно формирование инфаркта миокарда

3.01.91 2 1в

2.М(№36), 26.11.99 1.12.99 2 0-1а ОСН с тенденцией к нарастанию; по ЭХОКГ-гипертрофия миокарда ЛЖ

3.12.99 3 1в ОСН

З.С(№40), 6.06.00 12.06.00 3 1в ОСН; снижение СН в ответ на физическую нагрузку

16.06.00 2 1в Экссудативный перикардит

4. Н(№53), 6.02.02 11.02.02 2 0

19.02.02 2

27.02.02 3 1а Экссудативный перикардит

12.03.02 2 0-1а 1

ТС - трансплантация сердца; ОСН-острая сердечная недостаточность ЭХОКГ-эхокоронарография; СН-сердечное наполнение

При морфологическом исследовании биоптатов этих больных, помимо интерстициального отека и лизиса кардиомиоцитов, отмечали резкое набухание эндотелия большинства капилляров. При иммуногистохимическом исследовании выявляли выраженную фиксацию иммуноглобулина в в зоне сарколеммы кардиомиоцитов и в стенках капилляров, а также фиксацию иммуноглобулина класса М на эндотелии значительного числа капилляров. Раннее появление иммуноглобулина й является дополнительным

свидетельством наличия «клеток памяти» в организме реципиента. У всех четверых обнаружена фиксация СЗ-компонента комплемента. Фибрин выявляли в стенках сосудов с выходом в интерстициальную ткань и в виде мелкогранулярного преципитата в просвете капилляров. Наблюдали выраженную экспрессию НЬА-1 и НТ-А-БИ антигенов на эндотелии капилляров и артериол. Гуморальная реакция в течение периода отторжения у всех четверых хотя бы один раз оценивалась как выраженная (степень 3). При этом все четверо имели клинические проявления отторжения.

У 8 пациентов из 11 признаки гуморального отторжения впервые были отмечены в период от двух до семи недель после пересадки и сохранялись не менее чем в двух последовательных биоптатах. Больной Б (№2) имел признаки гуморального отторжения при исследовании первых трех ЭМБ. Данная гуморальная реакция расценивалась как острое отторжение. Во всех случаях при морфологическом исследовании отмечали гипертрофию эндотелия с резким набуханием ядер, иногда- слущивание эндотелия. В большинстве биоптатов выявляли вакуолизацию кардиомиоцитов, иногда - отек интерстиция. В течение первых трех месяцев в препаратах ЭМБ артериолы и более крупные сосуды встречались крайне редко, что характерно для субэндокардиальной зоны миокарда. При иммуногистохимическом исследовании преобладала фиксация иммуноглобулина М. Иммуноглобулин в встречался в меньших количествах. На эндотелии капилляров обнаруживали также иммуноглобулин класса А, который по распространенности значительно уступал иммуноглобулинам М и в. СЗ компонент комплемента выявляли во всех случаях выраженного гуморального отторжения (степень 3) на эндотелии сосудов трансплантата. Однако по распространенности в тканях комплемент значительно уступал иммуноглобулинам. Фибрин выявляли в виде мелкогранулярного преципитата в просвете капилляров. Наличие фибрина в стенках сосудов миокарда совпадало с клиническими проявлениями отторжения. Во всех случаях выраженной гуморальной реакции на эндотелии капилляров и артериол отмечали значительную экспрессию антигенов НЬА-1 и НЬА-ВЯ.

Из 8 больных у 6-ти гуморальная реакция хотя бы один раз в течение периода отторжения оценивалась как степень 3. При этом у всех шести человек отмечали либо нарушения ритма сердечных сокращений, либо наличие жидкости в полости перикарда (таб.№2).

Таблица № 2

Острое отторжение гуморального типа (не менее 2-х _последовательных эпизодов).__

Больной; Дата ТС Дата выполне ния ЭМБ Степень отторжения Клинические проявления; Гемодннамическне нарушения

Гумор. Клет.

▼1.Б(2), 21.12.90 15.01.91 2 1а

5.02.91 2 За

19.02.91 3 1а 12.02.91 г-трепетание предсердий и желудочков; с 19.02.91г-мерцание предсердий;

▼2.С(№3), 18.01.91 13.03.91 2 1в

26.03.91 2 0

З.К(№16), 26.03.92 6.05.92 3 0 Суправентрикулярная тахикардия

19.05.92 3 2 Синдром слабости синусового узла

4.Д(№6), 2.12.91 14.01.92 3 1а-в Экссудативный перикардит (800мл)

12.02.92 2 1а Трепетание предсердий, экссудативный перикардит(500мл)

5.К(№14), 23.01.97 4.02.97 2 1а-в

11.02.97 2 0-1а Дисфункция синусового узла;

17.02.97 2 0-1а

26.02.97 3 1а-в Экссудативный перикардит (400мл)

▼6.К(№30), 2.10.99 21.01.99 3 1в Экссудативный перикардит (>1л)

28.01.99 3 1в

9.02.99 3 1в Желудочковые экстрасистолы

▼7.П(№31) 30.12.98 15.01.99 3 1в Предсердные и желудочковые экстрасистолы

20.01.99 3 0-1а

27.01.99 2 1а-в

10.02.99 2 0-1 а

8.Т(№37) 2.02.00 23.02.00 2 0

1.03.00 2 0 1

▼-смешанный тип реакции отторжения

Значительное количество жидкости в полости перикарда выявляли в 6-ти случаях из 12, когда у больных отмечали ускоренное острое либо острое

отторжение. При этом на эндотелии капилляров миокарда и в стенках лимфатических сосудов эндокарда выявляли фиксацию иммуноглобулинов и комплемента. На гистологическом препарате обнаруживали стаз мононуклеарой в растянутых лимфатических капиллярах миокарда. Очевидно, застой лимфы и приводит к нарушению резорбции жидкости из полости перикарда.

У двоих пациентов(С№3 и Т№37) гуморальная реакция не превышала степень 2, при этом клинических проявлений острого отторжения отмечено не было. Однако, когда в период отторжения четверым больным провели исследование гемодинамики, во всех случаях умеренной гуморальной реакции (степень2) наблюдали гемодинамические изменения: повышение центрального венозного давления, увеличение давления в легочной артерии, либо увеличение давления заклинивания легочных капилляров (таб. № 3).

Таблица № 3

Гемодинамические изменения у больных при развитии отторжения

гуморального типа в период до восьми недель после трансплантации.

1 Больной Дата ТС Дата исследов ания ДПП мм. рт.ст ДПЖ, мм.рт.ст. ДЛА, мм.рт. ст. ДЗЛК, мм.рт. ст. 1 Клет. отторже ние Гум. оттор жение

1.Б(№2) 21.12.90 27.12.90 10 37* 30\15 ср.20 15* 1В 3

3.01.91 12* 43* 40\12 ср.20 24* 1В 2

15.01.91 16* 32 28\13 ср.18 12,5* 1А 2

5.02.91 10 40* 38\23 ср.ЗЗ 20* ЗА 2

19.02.91 4 27 24\10 ср. 17 10 1А 3

2.Д (№6) 22.12.91 14.01.92 2 40* 30\7 ср. 13 6 1А-В 3

12.02.92 11* 40* 35\14 ср.23 14* 1А 2 1 !

З.С (№3) 18.01.91 13.03.91 6 41* 28\15 ср.22 8 1В 2

26.03.91 7 37* 33*\14 ср.22 13* 0 2

4.К(№16) 26.03.92 6.05.92 10 35 30\12 ср.22 12* 0-1А 3

19.05.92 6 25 20\11 ср. 16 11* 2 3

*- превышение значения показателя относительно нормы; ДПП- давление в правом предсердии; ДПЖ- давление в правом желудочке; ДЛА - давление в легочной артерии; ДЗЛК- давление заклинивания легочных капилляров;

14 человек имели единичные эпизоды с умеренными, а иногда и с выраженными иммуногистохимическими признаками гуморального отторжения (18 биоптатов с признаками гуморального отторжения не менее 2 степени). Двое больных - С(№3) и М(№36) - имели признаки острого отторжения гуморального типа, которые выявляли в двух и более последовательно взятых биоптатах. В течение описываемого периода, единичные разрозненные во времени эпизоды обнаружения иммуногистохимических признаков гуморального отторжения у двоих пациентов возникали дважды, у одного - трижды. При этом ни в одном случае не отмечали ни клинических проявлений отторжения, ни гемодинамических нарушений. Ни в одном из 18 биоптатов не было выявлено фиксации комплемента. Фибрин обнаруживали в виде мелкогранулярного преципитата в просвете капилляров. Очевидно, что такие единичные или разделенные во времени случаи обнаружения фиксированных иммуноглобулинов в тканях трансплантата, нельзя расценивать как факт развития криза острого отторжения гуморального типа. Однако эти наблюдения свидетельствуют о возможном постоянном присутствии в организме реципиента гуморальных факторов, являющихся участниками хронического вялотекущего процесса отторжения, поскольку именно фиксированные на поверхности эндотелиальных клеток антитела являются основными агентами, запускающими каскад системы комплемента.

2. Структура распределения гуморального и клеточного отторжения по степени выраженности у больных с пересаженным сердцем в позднем посттрансплантационном периоде (от 8 недель до 15 лет после операции).

Структуру распределения гуморального и клеточного отторжения по степени выраженности у больных в позднем посттрансплантационном периоде изучали на материале 417 биоптатов 50 больных. Из 50 обследованных больных у 4 (8%) признаки гуморального отторжения отсутствовали (степень 0); у 12 (24%) признаки были слабыми (степень 1) и 34 реципиента (68%) имели признаки гуморального отторжения степени 2 или 3. В отношении отторжения клеточного типа картина была почти зеркально противоположной: слабая степень отторжения (не выше 1а-1в) наблюдалась у 35 человек (70%), умеренная и выраженная степень (от ЗА до 4) была отмечена у 8 человек (16%). Семь человек на протяжении длительного посттрансплантационного периода продемонстрировали отторжение клеточного типа не выше степени 2 (14%). Эти больные нами были выделены в отдельную категорию, так как существуют данные, что эта степень отторжения никогда не переходит в более выраженную стадию (рис. 1а,б).

Рис.1 a,b. Распределение признаков гуморального и клеточного отторжения по степени выраженности у больных в сроки от 8 недель до 15 лет после пересадки сердца.

Рис.а, Структура распределения степени выраженности признаков отторжения гуморального типа

В степень 2-3 ■ степень! □ степень О

Рис. Ь, Структура расспределения степени выраженности признаков отторжения клеточного типа Истепень ЗА -4 Мстепень 1А-1В Я степень 2

Таким образом, в отдаленные сроки после трансплантации интенсивность гуморальной реакции преобладает над интенсивностью клеточной.

3. Анализ соотношения признаков отторжения гуморального и клеточного типов у больных с пересаженным сердцем в разные периоды после трансплантации.

Исследование проводили на материале 508-ми эндомиокардиальных биоптатов 50 больных, оперированных в НИИТ и ИО в период с 1988 по 2001гг. Поскольку у части пациентов болезнь коронарных артерий может развиться уже в течение первых 6-и месяцев, было решено проанализировать проявления гуморального и клеточного процессов именно в эти промежутки: до 6-и и после 6-и месяцев с момента трансплантации. I Признаки какого-либо отторжения разной степени выраженности были

отмечены в 457 биоптатах. Изолированное гуморальное отторжение обнаружено в материале 29 ЭМБ; изолированное клеточное отторжение - в 18 ( биоптатах; в 410 биоптатах (80,7%) выявлены признаки отторжения

смешанного типа и в 51 биоптате признаки отторжения отсутствовали. В 175 биоптатах признаки отторжения (гуморального или клеточного типов) были умеренными или выраженными - не менее 2 степени. Именно эта часть материала подверглась дальнейшему анализу.

Материал ЭМБ разделили на четыре группы. В первую вошли биоптаты с признаками выраженного отторжения клеточного типа - не менее степени ЗА; во вторую - все случаи с признаками умеренного отторжения клеточного типа -степень 2; в третью -материал биопсий с признаками тяжелых гуморальных кризов - степень 3 и в четвертую были включены биопсии с признаками умеренного гуморального отторжения - степень 2. Каждую группу разделили на две подгруппы: с ранними (до 6 месяцев после пересадки) и поздними (более 6 месяцев после операции) сроками обнаружения иммуноморфологических признаков отторжения. В первую группу (рис. 2 а,б) вошли 28 эпизодов с признаками выраженного клеточного отторжения, из которых 20 (рис. 2а) относятся к раннему периоду и 8 эпизодов (рис. 26) - к позднему периоду (от 6 месяцев до 11 лет после пересадки).

Из 20 случаев клеточного отторжения раннего периода в 7(35%), гуморальная реакция отсутствовала; 8 эпизодов, (40%), сопровождались легкой гуморальной реакцией (степень 1) и 5 (25%) сопровождались умеренной гуморальной реакцией (степень 2). В данной подгруппе (ранние сроки) было отмечено 3 криза тяжелого отторжения клеточного типа (4 степень). Все они сопровождались легкой гуморальной реакцией (степень 1).

Во второй подгруппе (поздние сроки) из 8 эпизодов с признаками выраженного клеточного отторжения (степень ЗА-4) в 2 случаях (25%) гуморальная реакция отсутствовала; 5 (62,5%) сопровождались легкой (степень 1) гуморальной реакцией, в 1 случае (12,5%) гуморальная реакция была умеренной (степень 2). Таким образом, кризы клеточного отторжения достаточно часто (в 65% в раннем периоде и в 75% случаев в позднем) сопровождаются признаками гуморального отторжения. При выраженных

признаках клеточного отторжения степень гуморальной реакции незначительна, а нередко и полностью отсутствует. В раннем периоде после трансплантации степень гуморального ответа была более высокой, чем в позднем (25% против 12,5%; р < 0,01)

Рис. 2 а, б. Соотношение степени клеточного и гуморального отторжения в случаях выраженных признаков (степень ЗА-4) отторжения

клеточного типа.

До 6-ти месяцев

■ клет.отт. □ гумор.отт.

х

а

I

л

X

£ 1

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Количество биопсий

После 6-ти месяцев ■ клет.отт.

□ гум. отт.

1 2 3 4 5 6 7 8

Количество биопсий

* каждое число на оси ОХ соответствует одной биопсии.

Во 2 группу вошел материал 25 эндомиокардиальных биопсий с признаками клеточного отторжения 2 степени. 20 относились к раннему периоду после трансплантации и 5 - к позднему. В данной группе степени проявления гуморальной и клеточной реакций также не совпадали: в первые 6 месяцев после пересадки умеренное отторжение клеточного типа (степень 2) в большинстве случаев сопровождалось лишь легкой гуморальной реакцией (степень 1). Достаточно часто встречалось изолированное клеточное отторжение (7 случаев из 20-ти). Признаки умеренного и тяжелого гуморального отторжения встречались всего в 15% и 10% соответственно. В позднем периоде после аллотрансплантации при умеренной клеточной реакции отмечалась тенденция возрастания интенсивности гуморального иммунного ответа: признаки умеренного и тяжелого гуморального отторжения встречались уже в 40% и 20% случаев против 15% и 10% в ранние сроки. Однако, малое число случаев (5) не дает возможность сделать окончательный вывод(р>0,05).

В третью группу (рис. За, б) вошли 32 эпизода с признаками тяжелого гуморального отторжения - степень 3, из которых 16 (рис. За) относились к раннему периоду и 16 (рис. 36) - к позднему. В первой подгруппе в 2 случаях (12,5%) клеточная реакция отсутствовала; 12 случаев(75%) сопровождались легким клеточным отторжением (степень 1А,В) и в 2 случаях (12,5%), была умеренная клеточная реакция, степень 2.

Во второй подгруппе клеточная реакция отсутствовала в 6 эпизодах (37,5%), в 9 эпизодах (56,25%) признаки тяжелого гуморального отторжения сопровождались легкой клеточной реакцией (степень 1) и в 1 случае (6,25%) клеточная реакция была оценена как степень 2.

Таким образом, случаи тяжелого гуморального отторжения (степень 3) встречаются с одинаковой частотой как в раннем, так и в позднем периодах после аллотрансплантации сердца. В поздние сроки изолированное гуморальное отторжение отмечается чаще (37,5% против 12,5%; р<0,05). Степени интенсивности реакции отторжения гуморального и клеточного типов в данной группе также не совпадают.

Рис. За, б Соотношение степени гуморального и клеточного отторжения в случаях выраженных признаков (степень 3) отторжения гуморального

типа.

До 6-ти месяцев

4 -

■ клет. отт. □ гум. отт.

а

о

л х в

I 1

О

I

1Ш1

2 3 4 5 в 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Количество биопсий

«¡3 х

I

51

5

I

После 6-ти месяцев

11

1

1

■ клет. отт. □ гум. отт.

I

I

1

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Количество биопсий

каждое число на оси ОХ соответствует одной биопсии.

В четвертую группу (90 эпизодов) вошли случаи умеренного (степень 2) гуморального отторжения. 47 эпизодов относились к раннему периоду и 43 эпизода - к позднему. Анализ данной группы показал, что гуморальное отторжение встречается практически с одинаковой частотой, как в раннем, так и в позднем периодах после пересадки сердца. Количество изолированных гуморальных эпизодов также практически одинаково в обеих подгруппах, однако, степень и частота выраженного клеточного отторжения (степень ЗА-4), сочетанного с гуморальной реакцией, при этом выше в первой подгруппе, т. е. в ранние сроки после аллотрансплантации сердца (10,6% против 2,3%; р = 0,05).

В результате анализа четырех групп выяснилось, что в подавляющем числе случаев преобладает реакция смешанного типа: из 508 исследованных ЭМБ в 410(80,7%) отмечены признаки отторжения смешанного типа.

Выраженность признаков отторжения клеточного и гуморального типов не совпадает: тяжелые и умеренные кризы отторжения клеточного типа (степень ЗА-4 и 2) сопровождаются слабой гуморальной реакцией (степень 1) и, наоборот, в случаях тяжелого и умеренного отторжения гуморального типа (степень 3 и 2) преобладает слабая клеточная реакция (степень 1);

В поздние сроки после трансплантации происходит усиление гуморального фактора по сравнению с клеточным: признаки гуморального отторжения встречаются значительно чаще, чем признаки клеточного.

4. Морфологические и иммуногистохимические признаки гуморального отторжения в тканях миокарда при длительном функционировании аллотрансплантата сердца.

Изучен материал 426 ЭМБ, выполненных в период от 8 недель до 15 лет после трансплантации. Морфологические и иммуногистохимические признаки гуморального отторжения при наличии признаков активизации процесса, были схожи с теми, что обнаруживались в первые восемь недель после пересадки сердца. Однако имелись особенности, отличающие миокард раннего послеоперационного периода от длительно функционирующего миокарда Характерной чертой позднего периода были гипертрофия и пролиферация эндотелия, а также усиленный ангиогенез. Часто отмечали явления эндотелиоза. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживали фиксированные в тканях иммуноглобулины одновременно с компонентами комплемента или без них. Основная роль принадлежала иммуноглобулину класса М, локализация которого чаще всего была в стенках капилляров. Иммуноглобулин класса G, с преимущественной локализацией в зоне сарколеммы кардиомиоцитов, обнаруживали в меньших, чем IgM количествах Нередко фиксацию IgG выявляли в эндокарде. Наличие иммуноглобулина А отмечали редко. При обострении цитомегаловирусной инфекции количество фиксированного в тканях IgA возрастало.

Экспрессия антигенов HLA I и II классов была изучена на материале 50 ЭМБ 21 больного. 10 биоптатов относились к раннему постгрансплантационному периоду. В поздние сроки после трансплантации

экспрессию антигенов НЬА-1 на эндотелии капилляров выявляли редко. При наличии выраженных признаков клеточного или гуморального отторжения экспрессия антигенов НЬА-1 усиливалась. При длительной функции трансплантата в период обострения гуморального процесса значительную экспрессию антигенов НЬА-ОЯ отмечали на эндотелии как капилляров, так и артериол.

При длительной функции аллотрансплантата сердца фибрин выявляли как в тканевых структурах, так и в микроциркуляции. Фибриновый преципитат выявляли в просвете сосудов в подавляющем числе биоптатов. Распространенность бывала значительной - нередко охватывала все капилляры среза. Размеры гранул варьировали от мельчайших до крупных, перекрывающих просвет капилляра и формирующих микротромбы. В ряде случаев была отмечена фиксация фибрина в стенках сосудов. При этом во всех биоптатах выявляли иммуногистохимические признаки либо умеренного, либо выраженного гуморального отторжения.

Обнаружение СЗ компонента комплемента не всегда совпадало с выявлением в тканях иммуноглобулинов. Нередко, даже при наличии выраженной фиксации иммуноглобулинов, обнаружить комплемент не удавалось, что свидетельствует о необходимости поиска более стабильного маркера системы комплемента. Не было выявлено ни одного случая значительной фиксации СЗ компонента комплемента в отсутствие фиксированных иммуноглобулинов. СЗ компонент был выявлен в значительном количестве во всех случаях, когда имели место выраженные или умеренные иммуногистохимические признаки гуморального отторжения.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у большинства больных даже через несколько лет после трансплантации могут быть обнаружены иммуногистохимические признаки гуморального (сосудистого) отторжения. Такие признаки чаще всего не сопровождаются клиническими проявлениями отторжения, характерными для острого процесса, однако, являются доказательством активности гуморального звена иммунной системы больного, что может вести к хроническим изменениям сосудов трансплантата.

5. С4с!-компонент комплемента. Возможность использования в диагностике отторжения гуморального типа.

Выявление С4ё компонента комплемента в качестве маркера гуморального отторжения как наиболее каталитически стойкого агента, было изучено на материале 17 эндомиокардиальных биоптатов 15 реципиентов с аллотрансплантатом сердца. В 4 случаях отсутствие фиксации иммуноглобулинов и экспрессии НЬА антигенов в тканях трансплантата совпало с отсутствием фиксации С4с1 компонента комплемента.

У одного больного была выявлена фиксация данного компонента в зоне сарколеммы и вокруг артериол в отсутствие иммуноглобулинов. Этот факт можно расценивать как свидетельство гуморальной реакции, протекавшей в

миокарде до момента проведения биопсии, так как С4с1 компонент комплемента может длительное время сохраняться в плотных структурах, в том числе и в базальных мембранах. При этом отмечали экспрессию антигенов НЬА-ОЯ в области сарколеммы, в саркоплазме, а также в зоне ядер кардиомиоцитов. У больного на предыдущих биопсиях неоднократно отмечали выраженное либо умеренное распространение иммуноглобулинов.

В 3 случаях значительное распространение С4с1 компонента комплемента с локализацией в капиллярах миокарда совпало с распространением иммуноглобулинов и экспрессией НЬЛ-ОЯ антигенов (степень отторжения 2).

В 3 биоптатах незначительное количество комплемента соответствовало слабой (степень ^распространенности иммуноглобулинов.

В 3 биоптатах при незначительном количестве иммуноглобулинов (степень гуморальной реакции 1) обнаружили выраженную фиксацию С4с1 компонента комплемента на эндотелии капилляров. При этом в одном биоптате отмечали выраженную экспрессию НЬЛ-БЯ антигенов в той же локализации и в одном - значительное количество фибрина в просвете капилляров и артериол.

У больного Р(№57) в период развития острого гуморального отторжения с клиническими проявлениями в раннем посттрансплантационном периоде, фиксацию С4с1 компонента комплемента отмечали в стенках 30% капилляров и в интиме мелких артерий. СЗ компонента комплемента выявлено не было. Клеточная инфильтрация отсутствовала.

При исследовании биоптата миокарда К(№29), функционирующего в течение шести лет после трансплантации, фиксация С4с1 была выявлена только в интиме мелких артерий при отсутствии фиксации на эндотелии капилляров. При этом отмечали умеренное распространение фиксации иммуноглобулинов на эндотелии сосудов трансплантата (степень 2) и выраженную экспрессию антигенов НЬЛ-БЯ на эндотелии капилляров, артериол и мелких артерий. На момент исследования у больного признаки острой сердечной недостаточности отсутствовали, однако по данным ангиографического исследования была выявлена болезнь коронарных артерий трансплантата с поражением дистального русла. Поскольку активация системы комплемента и фиксация её компонентов в тканях происходит при ряде патологических ситуаций, то диагноз отторжения с уверенностью можно ставить на основе ряда клинических, морфологических и иммуногистохимических показателей, подтверждающих наличие в тканях трансплантата полных иммунных комплексов. Для окончательного решения вопроса о возможности использования С4й компонента комплемента как маркера отторжения гуморального типа, необходимы дополнительные исследования.

6. Сравнительная оценка результатов иммуногистохимического анализа и данных коронароангиографии.

Из 55 больных с трансплантатом сердца, коронароангиографические исследования были выполнены у 47 пациентов. Поражения коронарных

артерий какого-либо из типов, по данным ангиографии, были обнаружены у 24 человек. У 5 пациентов сосудистые изменения были выявлены на вскрытии. 4 из этих 5 имели на протяжении жизни значительное количество эпизодов выраженного гуморального отторжения. У 1-го гуморальная реакция не превышала степень 1.

У восьми пациентов из одиннадцати (73%больных), имевших кризы острого гуморального отторжения с клиническими проявлениями в течение первых восьми недель после трансплантации, при ангиографическом исследовании впоследствии была обнаружена болезнь коронарных артерий (таб.4).

Таблица №4

Развитие БКА у больных с аллотрансплантатом сердца, имевших острые кризы гуморального отторжения в раннем посттрансплантационном периоде (первые 8 недель).

Больной Сроки с момента пересадки до первого выявления БКА Сроки жизни Дата и причина смерти

1)Б(№2) 5 мес. 5 мес. 18.04.91г. острое отторжение

2) М(№36) - 2г. 10 мес. 29.09.02г. внезапная смерть

3) С(№40) 1год8 мес. 4года -

4) Н(№53) - 1год 3 мес. 26.05.03г. острое отторжение

5) С(№3) 11 мес. 1год 2 мес. 31.03.92г. внезапная смерть

6)К(№16) 5лет 7 мес. 8 лет 4.04.00 внезапная смерть

7)Д(№6) 2года 10 мес. 18.10.94г. внезапная смерть

8) К(№14) 1год 8 мес. 9.12.98

9) К(№30) 1год 7мес. -

10)П(№31) - 5 лет -

П)Т(№37) 1год 4года -

У данных пациентов БКА развилась в среднем в течение 2 лет. Малое количество случаев, однако, не позволяет сделать окончательные выводы. Четверо больных из 11-й умерли внезапно на дому, что, скорее всего, связано с резкой ишемией миокарда, развившейся в результате стеноза сосудов.

У 22 пациентов (76% больных) из 29, имевших болезнь сосудов трансплантата, выявляли умеренные или выраженные иммуногистохимические признаки гуморального отторжения (степень 2-3) еще до появления ангиографически видимых изменений (табл. № 5). У 7-ми пациентов выявляли более слабую гуморальную реакцию (степень 1). 16 человек с умеренными или выраженными иммуноморфологическими признаками гуморального

отторжения не имели гемодинамически значимых стенозов. У 2 не было выявлено ни признаков гуморального отторжения при исследовании эндомиокардиальных биоптатов, ни БКА при ангиографическом исследовании.

Таблица №5

Выраженные и умеренные признаки отторжения гуморального типа (степень2-3) у пациентов с болезнью сосудов трансплантата.

Больной Признаки гуморального Сроки с момента пересадки

отторжения (степень 2-3) до первого выявления БКА

Количество эпизодов

1.-М(1) 4 5лет 1мес.

2.-Б(2)* 5 5 мес.

З.С(З)* 5 1 год 2 мес.

4.-И(4)* 4 2 года 10 мес.

5.-Ж6)* 3 2 года 10 мес.

6.Г(7) 3 3 года

7.К(12) 2 1 год 9 мес.

8.К(14) 4 1 год 8 мес.

9.Н(15) 3 8 лет

10.-К(16) 7 5 лет 7 мес.

11.-Л08) 6 6 лет

12.»Б(19) 6 7 лет 6 мес.

13. К(29) 3 5 лет 9 мес.

14.-К(30) 10 1 год 7 мес.

15.Т(37) 2 1 год

16.С(40) 7 1 год 8 мес.

17.-Д(42) 1 4 года 3 мес.

18.-Б(43) 4 2 года 1мес.

19.-Л(48) 1 4 года 6 мес.

20.Ж(49) 2 2 года 10 мес.

21.-4(20) 3 7 лет 1 мес.

22. *М(10) 3 15 лет

* - БКА -обнаружена на вскрытии

•-больные, имевшие клеточное отторжение степени 2-4

Из 22 человек, имевших иммуногистохимические признаки гуморального отторжения степени 2-3, только у 13 на протяжении всего периода наблюдения выявляли признаки клеточного отторжения степени 2-4. Время ангиографического выявления болезни коронарных артерий у этих пациентов варьировало от 5 месяцев до 15 лет. Было решено выяснить, имеется ли связь между временем обнаружения стенозов и временем выявления иммуногистохимических признаков гуморального отторжения. Данные представлены в таблице № 6.

Таблица № 6

Наличие эпизодов отторжения гуморального типа (степень 2-3) в раннем (до 8 недель) и в позднем (более 8 недель) периодах после трансплантации к моменту выявления ангиографических признаков БКА.

Больной Признаки гуморального отторжения (ст.2-3); количество эпизодов Сроки после трансплантации до первого обнаружения стеноза КА

Ранний период Поздний период

1.»М(1) - 4 5л. 1мес.

2. Б(2) 5 - 5мес.

3. С(3) 3 2 1г. 2мес.

4. И(4) 1 3 2г. Юмес.

5. Мб) 3 - 2г. Юмес.

6.-Ц7) - 3 Зг.

7.»М(10) - 3 15 лет

8.»К(12) - 2 1 г. 9мес.

9.К(14) 4 - 1г. 8мес.

Ю.«Н(15) - 3 8л.

11.К(16) 2 5 5л. 7мес.

12.Л(18) 2 4 6л

13.Б(19) 1 4 7л. бмес.

14.«К(29) - 3 5л. 9мес.

15.К(30) 4 6 1г. 7мес.

16.Т(37) 2 - 1г.

17.С(40) 2 5 1г. 8мес.

18.'Д(42) - 1 4г. Змее.

19.Б(43) 2 2 2г. 1мес.

20.»Л(48) - 1 4г. бмес.

21.*Ж(49) - 2 2г. Юмес.

22.4(20) 1 2 7л. Юмес.

•-признаки отторжения гуморального типа, впервые выявленные в позднем

посттрансплантационном периоде.

У 13 человек иммуноморфологические признаки гуморального отторжения появились уже в раннем посттрансплантационном периоде. Ангиографически видимый стеноз у таких больных развивался в среднем в течение 3 лет. У 9 человек из 22 признаки гуморального отторжения впервые стали отмечать только в позднем постгрансплантационном периоде. Ангиографические изменения у таких больных выявляли в среднем через 5,5 лет после пересадки сердца. Прослеживается тенденция более быстрого появления стенозов коронарных артерий трансплантата у пациентов с ранними проявлениями гуморальной реакции.

У 7-и пациентов из 29, имевших БКА, умеренных или выраженных признаков отторжения гуморального типа выявлено не было ни в раннем, ни в позднем посттрансплантационном периоде. Однако все они имели признаки слабого гуморального отторжения (степень 1), (таб. № 7).

Таблица № 7

Наличие слабой гуморальной реакции (степень 1) у больных с болезнью сосудов трансплантата.

Больной Признаки гуморального Сроки с момента пересадки

отторжения (степень1) до первого обнаружения

Количество эпизодов БКА

1.Щ13) 6 6л 8мес.

2.Х(17) 5 Зг 8мес.

3.C(23) 4 5 л 1мес.

4.Т(27) 1 4г 5мес.

5.А(32) 3 1г бмес.

(поражение дистальн.русла)

6.С(21) 2 1г 9мес.

7.Л(25)* 2 9мес.

БКА обнаружена на вскрытии

Из приведенных данных следует, что развитие болезни сосудов трансплантата сердца может также сочетаться с признаками гуморального отторжения слабой степени (степень 1).

У 18 пациентов признаков БКА, по данным ангиографического исследования, обнаружено не было. 2 из них на протяжении всего исследуемого периода времени не имели ни выраженных, ни умеренных признаков гуморального отторжения. У 16 иммуногистохимические признаки отторжения гуморального типа (степень 2-3) выявляли неоднократно (табл.№ 8). В представленной группе из 16 пациентов у 10-ти последнее ангиографическое исследование проводилось в период до пяти лет после трансплантации. Хотя известно, что БКА развивается у подавляющего числа пациентов с пересаженным сердцем, проживших более 5-ти лет после операции(Раи! J. Michaels, 2004). При этом двое (пациенты Б(№5) и М(№36)) умерли внезапно на дому без патологоанатомического вскрытия, что может быть следствием резкой ишемии пересаженного органа в результате стремительного развития стеноза сосудов трансплантата. У 6 человек гемодинамически значимый стеноз не был выявлен в сроки от 5,5 до 12 лет. Это, скорее всего, связано с индивидуальными особенностями организма данных больных, в частности со значительными возможностями физиологического обратного ремоделирования сосудов.

Таблица № 8

Признаки отторжения гуморального типа (степень 2-3) у больных без ангиографических признаков болезни сосудов трансплантата.

Больной Признаки гуморального отторжения (степень 2-3) Сроки жизни Дата смерти

До 8 недель Более 8 недель

Ш5) ......4.,., 2 2т 18.04.93г внезапная смерть

2.А(8) 6 7л.8мес. -

З.К(9) 1 4 8л -

4.Б(11) 4 12л 26.12.01г

5.Л(24) 3 12л 10.01.02г

6.П(26) 1 2 12л -

7.П«(34) - 4 1 5л -

«.КЧЗЗ-) • Г 4 4г7мес. -

9.КЧ35) - 3 4 4г2мес. -

10.М»(Зб) 3 3 2г10мес. 29.09.02 внезапная смерть

11,Г*(41) 1 3 Зг9мес. -

ИХ-фМ) 1 2г10мес. 18.12.91

13.Й«(46) 4 1 1 Зг2мее. 1.05.95

14.Л(47) 2 5л8мес. 3.03.95г

15Ш'»(50) 2 ' '4- Зг8мес -

16.НЧ53) 3 3 1тЗмес. 26.05.03г (остр.отг.)

• - проведение последнего ангиографического исследования в период

до 5 лет после ТС

ВЫВОДЫ

1. Морфологические и иммуногистохимические признаки гуморального отторжения трансплантата выявляются в тканях эндомиокардиальной биопсии при обострении иммунной реакции, как в раннем (до 8 недель), так и в позднем (от 8 недель до 15 лет) периодах после пересадки сердца.

2. Выявлено две формы отторжения гуморального типа: с выраженными клиническими проявлениями в виде нарушения функции пересаженного органа и субклиническая форма отторжения гуморального типа. Изменения в тканях при субклинической форме кумулируются и выливаются в терминальную стадию хронического отторжения - болезнь сосудов трансплантата.

3. Установлено, что во всех случаях, когда в раннем посттрансплантационном периоде не менее чем в двух, последовательно выполненных эндомиокардиальных биопсиях, были выявлены иммуногистохимические признаки гуморального отторжения степени 2-3, больные имели либо клинические признаки отторжения, либо гемодинамические нарушения. Наиболее яркие проявления дисфункции трансплантата встречались в период, когда выявляли выраженные иммуноморфологические признаки гуморального отторжения (степень 3).

4. Появление морфологических и иммуногистохимических признаков отторжения гуморального типа в первые 8 недель после пересадки сердца соответствует более раннему развитию болезни сосудов трансплантата (в среднем через 3 года). При первом появлении признаков гуморального отторжения позднее, чем через 8 недель после трансплантации, существует тенденция более медленного развития болезни сосудов трансплантата (в среднем через 5,5 лет).

5. При исследовании материала 508 эндомиокардиальных биопсий признаки отторжения смешанного типа отмечены в 80,8% случаев; признаки изолированного гуморального отторжения обнаружены в 5,7%; изолированного клеточного отторжения - в 3,5%. Отсутствие признаков отторжения в тканях трансплантата наблюдали в 10% случаев.

6. Степень выраженности признаков отторжения гуморального и клеточного типов при отторжении смешанного типа имеет значительные различия: выраженная лимфоцитарная инфильтрация интерстиция миокарда трансплантата (степень ЗА-4) сопровождается, как правило, лишь слабым распространением фиксированных в стенках капилляров иммуноглобулинов (степень 0-1), а интенсивная фиксация иммуноглобулинов (степень 2-3) сочетается со слабой клеточной реакцией (степень 1а-1в).

7. В позднем посггрансплантационном периоде роль гуморального фактора по сравнению с клеточным усиливается: в сроки после 6-ти месяцев с момента аллотрансплантации сердца, выраженные признаки гуморального отторжения отмечаются значительно чаще, чем выраженные признаки клеточного отторжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммуногистохимическое исследование материала эндомиокардиальных биопсий необходимо проводить в течение всего периода функционирования аллотрансплантата сердца.

2. При выявлении в раннем посттрансплантационном периоде в материале двух или более последовательно выполненных эндомиокардиальных биопсий признаков гуморального отторжения 2 или 3 степени, необходимо усиление иммуносупрессивной терапии.

3. Появление морфологических и иммуногистохимических признаков гуморального отторжения в течение первых восьми недель даже при

отсутствии клинических проявлений отторжения, является показанием для подбора более адекватной терапии и проведения впоследствии контрольного внутрисосудистого ультразвукового обследования таких больных.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клазмотоз как возможная защитная реакция эндотелия сосудов при аллотрансплантации сердца //1 Тбилисская международная конференция. Тезисы докладов // Экспериментальная и клиническая медицина -Тбилиси, 1999-№2- с.145 // Белецкая Л.В., Северин В.В., Баранова Ф.С., Ильинский И.М., Зайденов В.А., Куприянова А.Г. с соавт.

2. Аллотрансплантация сердца в клинике и сравнение типов отторжения на фоне современной иммуносупрессии // Экспериментальная и клиническая медицина, Тбилиси, 2001- 3(6)- №2- стр. 15-20 // Куприянова А.Г., Белецкая Л.В., Баранова Ф.С., Хубутия А.Ш. с соавт.

3. Иммуногистохимическое исследование миокарда аллотрансплантата сердца в клинике (1991-1998 гг.) // Russian J Immunol.- М., 2000(5) -№1-с.33-38 // Белецкая Л.В., Баранова Ф.С., Халимова З.А., Хубутия А.Ш., Куприянова А.Г. с соавт.

4. Клазмотоз как возможная защитная реакция эндотелия сосудов при аллотрансплантации сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов - М., 2000г.-№2 - с.36-40 // Белецкая Л.В., Северин В.В., Баранова Ф.С., Ильинский И.М., Зайденов В.А., Куприянова А.Г. с соавт.

5. Анализ соотношения признаков отторжения гуморального и клеточного типов при длительной функции аллотрансплантата сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов - М., 2002г.-№1 - с 28-32 // Куприянова А.Г., Белецкая Л.В., Баранова Ф.С., Хубутия А.Ш. с соавт.

6. Соотношение признаков отторжения гуморального и клеточного типов при длительной функции аллотрансплантата сердца // II Всероссийский съезд по трансплантологии и разработке искусственных органов. Тезисы докладов. //Вестник трансплантологии и искусственных органов - М., 2002г.-№3 - с.ЗО // Куприянова А.Г., Белецкая Л.В., Баранова Ф.С., Рябоштанова Е.И. с соавт.

7. Прогностическое значение региональной асинхронии пересаженного сердца // II Всероссийский съезд по трансплантологии и разработке искусственных органов. Тезисы докладов. //Вестник трансплантологии и искусственных органов - М., 2002г.-№3 - с.29 // Остроумов E.H., Сонин С.А., Рябоштанова Е.И., Куприянова А.Г. с соавт.

8. Уровень неоптерина коррелирует с иммуногистохимическими признаками гуморального отторжения пересаженного сердца // II Всероссийский съезд по трансплантологии и разработке искусственных органов. Тезисы докладов. //Вестник трансплантологии и искусственных

органов - М., 2002г.-№3 - с.32 // Шевченко О.П., Орлова О.В., Куприянова А.Г. с соавт.

9. Связь механического поведения миокарда левого желудочка трансплантированного сердца с особенностями течения болезни коронарных артерий // Вестник трансплантологии и искусственных органов - М., 2001г.-№1 - с.11-19 // Шумаков В.И., Найдич A.M., Белецкая J1.B., Куприянова А.Г. с соавт.

Ю.Гуморальное отторжение пересаженного сердца: корреляция уровня неоптерина с результатами иммуногистохимических исследований// Вестник трансплантологии и искусственных органов - М., 2003г.-№1 -с.3-9 //Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., Орлова О.В., Олеференко Г. А., Куприянова А.Г. с соавт.

11 .С4с1-компонент комплемента как один из маркеров отторжения гуморального типа // Вестник трансплантологии и искусственных органов

- М., 2003г.-№4 - с.72-77 // Белецкая JI.B., Баранова Ф.С., Куприянова А.Г. с соавт.

12.The effect of humoral endothelium activity on the heart transplant myocardium mechanics // International Symposium. Biological Motility. Pushchino: Institute of Theoretical and Experimental Biophysics, 2004,- P.225-227 // Naidich A.M., Babushkina N.A., Kupriyanova A.G. et al.

13. Влияние иммунопатологических процессов в трансплантированном сердце на его механическую функцию // Тезисы доклада. Первая конференция иммунологов Урала - Екатеринбург - 2001. - с. 8 // Найдич А.М., Белецкая JI.B., Куприянова А.Г. с соавт.

Н.Влияние иммунопатологических процессов в трансплантированном сердце на его механическую функцию // Иммунология Урала - 2002. - №2

- с. 5-8 // Найдич A.M., Белецкая Л.В., Куприянова А.Г. с соавт.

15.Heart transplant mechanics in respons to humoral rejection crises // 12th International conference on mechanics in medicine and biology - Lemons, Greece - 2002. - P. 109-110. Тезисы доклада. // Shumacov V.I., Beletskaya L.V., Naidich A.M., Kupriyanova A.G. et al.

16.Heart transplant mechanics in respons to humoral rejection crises // International Journal of mechanics in medicine and biology // Принято в печать // Shumacov V.I., Beletskaya L.V., Naidich A.M., Kupriyanova A.G. et al.

17.Нарушения в лимфатической системе аллотрансплантата сердца // Вестник трансплантологии и искусств, органов - 2004. - №2. - С. 3- 5. // Белецкая Л.В., Куприянова А.Г., Шумаков В.И.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra

í

»

I

t

i i

i

«

i

i

!

I

*

РНБ Русский фонд

2005-4 48000

\ * *.

ч„*

- -ч .

, . J

1422

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения современной медицины в кардиологии, трансплантация сердца по-прежнему остается наиболее эффективным методом лечения больных в терминальной стадии сердечной недостаточности [Шумаков В.И. с соавт.,1995, Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Белецкая JI.B. 2003]. Первая успешная трансплантация сердца в России выполнена В.И. Шумаковым в марте 1987 г. Больная с пересаженным сердцем прожила более 8 лет [Шумаков В.И. 1988, 1990, 1993гг.].

За период с октября 1986 года по ноябрь 2002 года, всего в России выполнено 128 ортотопических трансплантаций сердца и накоплен практический опыт наблюдений за больными и оказания им необходимой помощи [Шумаков В.И., 2002г.]. Трансплантации сердца, помимо НИИ трансплантологии и искусственных органов, выполнялись также в Научном центре хирургии РАМН и в Военно-Медицинской Академии им. С. М. Кирова [Вишневский А.А. с соавт. 1968]. По данным Регистра Международного общества по трансплантации сердца и легких на 2000г. в мире выполнено 55.395 ТС, основное количество этих операций проделано после 1985 г. Выживаемость пациентов, подвергшихся ТС, более 1 года составляет 81%, максимальная продолжительность жизни половины из них - 12,1 года [Hosenpud JD et а1.,2000]. В настоящее время пересадки сердца выполняют в 232 трансплантологических центрах, 148 из которых расположены в США, 61 — в Европе и 23 — в других странах [Hosenpud JD et а1.,2000]. Несмотря на то, что судьба трансплантата зависит от целого ряда факторов (возраст донора и реципиента, продолжительность основного заболевания, время ишемии пересаживаемого органа, вирусные и бактериальные осложнения, возникшие на фоне иммуносупрессивной терапии, реакция организма на введение антилимфоцитарных препаратов), главной причиной нарушения функции, а в некоторых случаях и потери трансплантата, является процесс отторжения пересаженного органа. В зависимости от преобладания Т- или В-клеточного звена в развитии данного процесса, острое отторжение подразделяют на клеточное, гуморальное (сосудистое) и смешанное [Белецкая с соавт. 1991,1992,2003; Hammond Е.Н. et al. 1989-1993; Normann S.J. et al. 1991]. Наиболее изученным в плане диагностики и терапии является отторжение клеточного типа [Рябоштанова Е.И. 1992,1995; Халимова З.А. 1993; Могилевский Г.М. с соавт. 1991; Billingham М.Е. 1987-1990]. За последние двадцать лет, после внедрения в клиническую практику циклоспорина, удалось достичь значительных успехов в предупреждении и ликвидации клеточных кризов отторжения. На этом фоне наиболее отчетливо выступает роль гуморального фактора [McCarthy J.F. 1999, Michaels P.J. 2003, Fishbein M.C. 2004]. Постановка диагноза отторжения гуморального типа только на основании морфологических данных затруднительна, так как в препарате не всегда удается обнаружить наличие васкулита, а периваскулярная инфильтрация лимфоцитами может быть вторична, что вводит исследователей в заблуждение [Белецкая Л.В., Баранова Ф.С. 1997]. В связи с этим необходимо использовать иммуногистохимический метод оценки эндомиокардиальной биопсии [Халимова З.А. 1993; Hammond Е.Н. 1993]. Иммуногистохимические критерии постановки диагноза гуморального отторжения постоянно дополняются и уточняются. Большинство авторов считает, что признаками отторжения гуморального типа являются фиксация на эндотелии капилляров миокарда иммуноглобулинов классов G и/или М одновременно с компонентами комплемента Clq или СЗ, а так же выраженная экспрессия HLA-DR на эндотелии сосудов трансплантата. Однако в ряде случаев обнаружить отложения компонентов комплемента не удается в связи с их относительно быстрой диссоциацией. В последние годы появились работы, в которых значительная диагностическая роль отводится C4d компоненту комплемента, как наиболее каталитически устойчивому фрагменту. Ряд авторов [Behr Т.М. et al. 1999, Baldwin W.M. et al. 1999, Piatt J.L. 2002] предлагает рассматривать его как критерий наличия отторжения гуморального типа. Поскольку показано, что острые гуморальные кризы могут возникать не только в первые шесть-восемь недель после трансплантации, как считалось раньше, но и в более отдаленные сроки [Malafa М. et al. 1992, Hiemann N.E. et al, 2004], это становится особенно актуальным при длительной функции аллотрансплантированного сердца, когда эндомиокардиальные биопсии выполняются один раз в шесть месяцев, а затем - один раз в год.

В поздние сроки после пересадки сердца основным фактором, лимитирующим жизнь трансплантата, является процесс хронического отторжения, главным проявлением которого выступает болезнь сосудов трансплантата [Белецкая JI.B. с соавт. 2003; Hosenpud JD 1999, Weis М. et al 1997, Michaels P.J. 2003]. Поскольку ангиопластика играет ограниченную роль в лечении артериосклеротических повреждений, а выживаемость после ретрансплантации значительно хуже, чем после первичной пересадки, особую актуальность в поздний посттрансплантационный период приобретает раннее выявление первых признаков данного заболевания с целью привлечения адекватных способов торможения развития данного процесса [Weis М., Scheidt W. 1997; Weis М., Cooke J.P., 2003]. В настоящее время ведущим, но недостаточно чувствительным методом диагностики стенозирования сосудов, является коронароангиографическое исследование [Johnson et al 1991; Weis 1997]. Несмотря на существование многочисленных факторов риска развития болезни сосудов трансплантата, большинство авторов подчеркивают иммунную природу заболевания [Billingham М.Е. 1992; Libby P.,Tanaka Н. 1994; Hosenpud JD et al. 1992]. При исследовании роли отторжения клеточного типа в развитии болезни сосудов трансплантата, не было обнаружено прямой связи между частотой и интенсивностью клеточного отторжения и возникновением хронического процесса в сосудах пересаженного органа [Gao Sh.-Z. et al. 1993, Stovin P.G. et al., 1993; Gaudin P.B. et al., 1994]. Таким образом, изучение гуморального компонента иммунного ответа в отдаленный посттрансплантационный период, а также его вклад в развитие хронического отторжения аллотрансплантированного сердца, является актуальной проблемой настоящего времени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является изучение состояния гуморального иммунного механизма у больных с пересаженным сердцем при длительной функции аллотрансплантата сердца, оценка возможности использования иммуногистохимического анализа в клинике для прогнозирования риска развития острого гуморального отторжения трансплантата, а также выяснение вклада гуморального звена иммунного ответа в развитие болезни сосудов трансплантата.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить возможность выявления с помощью иммуногистохимического анализа признаков гуморального отторжения в материале эндомиокардиальных биопсий в ранние и поздние сроки после трансплантации сердца.

2. Оценить связь иммуногистохимических признаков гуморального отторжения в тканях эндомиокардиальной биопсии с клиническими проявлениями отторжения и гемодинамическими нарушениями в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить структуру распределения различных типов отторжения трансплантата (клеточного, гуморального или смешанного) при длительной функции пересаженного сердца.

4. Проанализировать соотношения признаков отторжения клеточного и гуморального типов по степени выраженности в раннем и позднем послеоперационном периодах.

5. Выяснить возможность использования результатов иммуногистохимического анализа с целью прогнозирования риска развития хронического отторжения трансплантата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На значительном материале эндомиокардиальных биоптатов выявлены признаки отторжения гуморального типа как в раннем, так и в позднем посттрансплантационном периодах. На основании полученных данных предложен полуколичественный метод оценки степени гуморального отторжения с учетом процента капилляров с фиксированными в стенках иммуноглобулинами. Исследована возможность применения C4d компонента комплемента в качестве наиболее стабильного маркера отторжения гуморального типа.

Показана связь между характером иммуноморфологических признаков гуморального отторжения, клиническими проявлениями процесса и гемодинамическими нарушениями функции трансплантата.

Впервые с применением статистических методов исследования проведен анализ соотношения иммуноморфологических признаков отторжения трансплантата гуморального и клеточного типов в разные периоды после трансплантации сердца. Показано усиление роли гуморального компонента иммунного ответа по сравнению с клеточным в позднем посттрансплантационном периоде. Проведена оценка структуры распределения иммуноморфологических признаков отторжения гуморального и клеточного типов по степени выраженности при длительной функции аллотрансплантата сердца.

Выявлена тенденция более раннего развития болезни сосудов трансплантата у больных, имевших отторжение гуморального типа в первые восемь недель после трансплантации по сравнению с теми, у кого признаки гуморального отторжения впервые выявляли в более поздние сроки. Показано, что в отношении развития болезни сосудов трансплантата нет различия между больными, имевшими отторжение гуморального типа с клиническими проявлениями и теми, у которых неоднократно выявляли только иммуногистохимические признаки отторжения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В работе показано значение иммуногистохимического метода исследования материала эндомиокардиальной биопсии пациентов, применение которого должно быть обязательным в комплексной оценке состояния больных с аллотрансплантатом сердца как в раннем послеоперационном периоде, так и при длительной функции аллотрансплантата.

Уточнены иммуногистохимические критерии оценки степени выраженности гуморальной иммунной реакции, показана их связь с клиническими проявлениями отторжения и гемодинамическими нарушениями функции трансплантата сердца.

Выявлена связь гуморального компонента иммунного ответа с развитием болезни сосудов трансплантата при длительной функции аллотрансплантата сердца.

Результаты исследований могут быть использованы при анализе материала эндомиокардиальной биопсии для оценки острого отторжения гуморального типа у больных с аллотрансплантатом сердца, а также с целью прогнозирования развития у пациентов болезни сосудов трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования нашли клиническое применение в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 17 печатных научных работ, из них 10 - в центральной печати, в том числе 3 - в зарубежной.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на II Всероссийском съезде по трансплантологии и разработке искусственных органов (18 октября 2002 г.)

Апробация работы состоялась 19 ноября 2004 года на объединенной научной конференции ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

выводы

1. Морфологические и иммуногистохимические признаки гуморального (сосудистого) отторжения трансплантата выявляются в тканях эндомиокардиальной биопсии при обострении иммунной реакции как в раннем (до 8 недель), так и в позднем (от 8 недель до 15 лет) периодах после пересадки сердца.

2. Выявлено две формы отторжения гуморального типа: с выраженными клиническими проявлениями в виде нарушения функции пересаженного органа и субклиническая форма отторжения гуморального типа. Изменения в тканях при субклинической форме кумулируются и выливаются в терминальную стадию хронического отторжения - болезнь сосудов трансплантата.

3. Установлено, что во всех случаях, когда в раннем посттрансплантационном периоде не менее чем в двух, последовательно выполненных, эндомиокардиальных биопсиях были выявлены иммуногистохимические признаки гуморального отторжения степени 2-3, больные имели либо клинические признаки отторжения, либо гемодинамические нарушения. Наиболее яркие проявления дисфункции трансплантата встречались в период, когда выявляли выраженные иммуноморфологические признаки гуморального отторжения (степень 3).

4. Появление морфологических и иммуногистохимических признаков отторжения гуморального типа в первые 8 недель после пересадки сердца соответствует более раннему развитию болезни сосудов трансплантата (в среднем через 3 года). При первом появлении признаков гуморального отторжения позднее, чем через 8 недель после трансплантации, существует тенденция более позднего развития болезни сосудов трансплантата (в среднем через 5,5 лет).

5. При исследовании материала 508 эндомиокардиальных биопсий признаки отторжения смешанного типа отмечены в 80,8% случаев; признаки изолированного гуморального отторжения обнаружены в 5,7%; изолированного клеточного отторжения — в 3,5%. Отсутствие признаков отторжения в тканях трансплантата наблюдали в 10% случаев.

6. Степень выраженности признаков отторжения гуморального и клеточного типов в при отторжении смешанного типа имеет значительные различия: выраженная лимфоцитарная инфильтрация интерстиция миокарда трансплантата (степень ЗА-4) сопровождается, как правило, лишь слабым распространением фиксированных в стенках капилляров иммуноглобулинов (степень 0-1), а интенсивная фиксация иммуноглобулинов (степень 2-3) сочетается со слабой клеточной реакцией (степень 1а-1в).

7. В позднем посттрансплантационном периоде роль гуморального фактора по сравнению с клеточным усиливается: в сроки после 6-ти месяцев с момента аллотраисплантации сердца, выраженные признаки гуморального отторжения отмечаются значительно чаще, чем выраженные признаки клеточного отторжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммуногистохимическое исследование материала эндомиокардиальных биопсий необходимо проводить в течение всего периода функции аллотрансплантата сердца.

2. При выявлении в раннем посттрансплантационном периоде в материале двух или более, последовательно выполненных, эндомиокардиальных биопсий признаков гуморального отторжения 2 или 3 степени, необходимо усиление иммуносупрессивной терапии.

3. Появление морфологических и иммуногистохимических признаков гуморального отторжения в течение первых восьми недель даже при отсутствии клинических проявлений отторжения, является показанием для подбора более адекватной терапии и проведения впоследствии внутрисосудистого ультразвукового обследования таких больных.