Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка

Поляков, Роман Сергеевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поляков, Роман Сергеевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ Роман Сергеевич

КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ ИБС С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 год

Работа выполнена в лаборатории ангиографии и рентгенохирургии Российского Научного Центра Хирургии РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

И.В. Жбанов С.А. Абугов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Алшибая

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Самко

Ведущее учреждение: НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Защита состоится 04. о% . 2005г. на заседании Диссертационного Совета (К.001.027.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН по адресу: 119992 Москва, Абрикосовский пер., дом 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета член-корреспондент РАМН,

профессор, д.м.н. А.В.Гавриленко

2.006-4

гъъя

1ЩШ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), как один из параметров, характеризующих сердечную деятельность, является одним из основных предикторов выживаемости у больных ИБС. Согласно крупным рандомизированным исследованиям, смертность среди больных ИБС резко возрастает по мере снижения ФВ ЛЖ [Mock MB et al. 1982, Muhlbaier LH et al. 1982]

Современная медикаментозная терапия ИБС и сердечной недостаточности позволила несколько улучшить отдаленный прогноз у больных с систолической дисфункцией ЛЖ [DIG, CONSENSUS, SOLVD, MERIT-HF]. Однако, в целом летальность в этой группе больных ИБС в ближайшем и отдаленном периодах остается высокой.

Реваскуляризация миокарда в группе больных с умеренной и выраженной систолической дисфункцией миокарда на сегодняшний день является одним из наиболее перспективных и эффективных методов увеличения сегментарной и глобальной сократимости ЛЖ. Как было доказано в целом ряде исследований, увеличение ФВ у данных больных ассоциируется не только с уменьшением симптомов стенокардии и сердечной недостаточности (СН), но и с увеличением продолжительности жизни [Manley et al. 1976, Alderman et al. 1983] Более того, прямые сравнения хирургической и медикаментозной стратегий лечения в этой группе больных показали достоверное преимущество реваскуляризации миокарда [CASS 1982, Pigott JD et al. 1985, Bounous et al. 1988].

В настоящее время высоко эффективными и относительно безопасными являются два метода реваскуляризации миокарда: аортокоронарное коронарное шунтирование (АКШ) и коронарная ангиопластика (КА).

Сравнению данных методов посвящено довольно большое количество рандомизированных исследований [BARI, EAST, ERACI, CABRI, GABI]. Однако, в подавляющем их большинстве ФВ ЛЖ менее 35% являлась критерием исключения.

В настоящее время результаты проведенных ранее исследований по эффективности КА у больных с низкой ФВ ЛЖ [Stevens Т et al.1991, Serota H et al. 1991, Kohli RS et al. 1990] потеряли свою актуальность из-за стремительного технического прогресса в интервенционной кардиологии и бурного развития методов функциональной диагностики жизнеспособного миокарда. Широкое распространение последних в повседневной клинической практике позволяет проводить более корректное деление и

| . bt_. HAuhOll^loli,.

БИБЛИОТЕКА ; { С. Петербург /г в I

1 09 «Ц? жжРJ \

сопоставление групп больных ИБС с исходно низкой ФВ ЛЖ. Кроме того, благодаря методам функциональной диагностики появляется возможность изучить и сравнить различные стратегии реваскуляризации у пациентов с доказанным наличием/отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза.

Вышеперечисленные доводы и отсутствие к настоящему моменту результатов крупных рандомизированных исследований обуславливают необходимость дальнейшего изучения клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с исходно низкой ФВ ЛЖ и сравнение ее с аортокоронарным шунтированием.

Цель исследования.

Изучить клиническую эффективность коронарной ангиопластики в лечении ишемиче-ской болезни сердца у больных с исходной ФВ ЛЖ меньше 35%.

Задачи исследования.

1. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные клинические результаты полной и неполной, но функционально адекватной, реваскуляризации миокарда в группе больных с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (ПИКС).

2. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные клинические результаты полной и неполной реваскуляризации миокарда в группе больных с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупиоочагового ПИКС.

3. Сравнить непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарного стентирования у пациентов с доказанным отсутствием и наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС.

4. Сравнить непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарного стентирования (КС) и аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ < 35%.

Научная новизна исследования.

Подробно проанализирована зависимость непосредственных и отдаленных клинических результатов от наличия/отсутствия жизнеспособного миокарда в зонах крупноочагового постинфарктного кардиосклероза и степени достигнутой реваскуля-ризации.

Впервые проведено сравнение клинической эффективности коронарного стен-тирования и коронарного шунтирования у больных ИБС с фракцией выброса левого желудочка меньше 35%.

Впервые в нашей стране разработан и предложен алгоритм выбора тактики хирургического лечения ИБС у больных с выраженной систолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

Практическая ценность.

Предложенный алгоритм выбора тактики реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла и выраженной дисфункции левого желудочка позволит выбрать оптимальный объем и метод вмешательства.

Внедрение.

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца и лаборатории ангиографии и рентгенохирургии РНЦХ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждены на научной конференции отдела хирургии сердца Российского научного центра хирургии РАМН 26.11.04г., на IX Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А Н.Бакулева в 2003 году.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, включая 3 статьи в центральных научных журналах.

Структура работы.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, включая 26 таблиц и 18 рисунков. Состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Общее количество больных, включенных в исследование, составило 125 человек. Из них 74 (59,2%) больным была выполнена коронарная ангиопластика (КА) в сочетании с интракоронарным стентированием, 51 (40,8%) пациенту выполнили аортокоро-нарное шунтирование (АКШ).

Критериями включения в исследование являлись: 1. Исходная ФВ ЛЖ<35%; 2. Стенокардия напряжения III-IV ф.к. по классификации канадского общества кардиологов; 3. Наличие в анамнезе перенесенного переднебокового трансмурального ИМ.

Исходя из целей и задач настоящего исследования, были созданы три самостоятельные группы и проведены четыре исследования (рис.1).

Все пациенты с выполненной коронарной ангиопластикой были разделены на две группы. Критерием деления на группы послужили данные о наличии жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового ПИКС.

В группу «I» вошли 28 больных с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового ПИКС.

В группу «II» вошли 46 больных с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового ПИКС.

Первое исследование: изучение влияния степени достигнутой реваскуляриза-ции миокарда на непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС. Критерием деления группы «1» на подгруппы послужила степень достигаемой реваскуляризации миокарда.

В подгруппу «1-а» вошли 16 пациентов, у которых была достигнута полная анатомическая реваскуляризация миокарда.

В подгруппу «1-6» вошли 12 пациентов, у которых была выполнена неполная, но функционально адекватная реваскуляризация миокарда.

Второе исследование: изучение влияния степени достигнутой реваскуляризации миокарда на непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне передне-бокового крупноочагового ПИКС. Критерием деления группы «II» на подгруппы послужила степень достигаемой реваскуляризации миокарда.

В подгруппу «II-а» вошли 27 пациентов, у которых была достигнута полная реваскуляризация миокарда.

В подгруппу «И-б» вошли 19 пациентов, у которых была выполнена неполная реваскуляризация жизнеспособного миокарда.

Третье исследование. Для выявления зависимости непосредственных и отдаленных результатов коронарной ангиопластики от наличия/отсутствия жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) было проведено сравнение групп «I» и «II» в целом.

Четвертое исследование. Для сравнения эффективности различных методов ре-васкуляризации миокарда была создана группа «III». В данную группу были включены 94 больных ИБС с ФВ ЛЖ<35%, у которых была достигнута полная реваскуляризация миокарда. В зависимости от метода выполненной реваскуляризации миокарда (АКШ или КА) пациенты группы «III» были поделены на следующие подгруппы:

Подгруппа «Ш-а» - 43 пациента, которым была выполнена коронарная ангиопластика. В данную подгруппу вошли пациенты из «I-а» и «II-а» подгрупп.

Подгруппа «Ш-б» - 51 пациент, которым было выполнено коронарное шунтирование.

Все подгруппы внутри групп были сопоставимы по основным клиническим характеристикам (таб.1) и сопутствующей консервативной терапии.

Критерии опенки различных показателей.

Определение жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового ПИКС основывалось на анализе сегментарной сократимости левого желудочка (при левой вентрикулографии и ЭхоКГ) и степени коллатерализации бассейна ПНА (при коронарной ангиографии) [Fukai М et al. 2000, Bourdillon PD et al. 2003]. В сомнительных случаях пациентам выполнялись стресс-ЭхоКГ с добутамином или физической нагрузкой.

Под непосредственным клиническим успехом вмешательства подразумевали полное исчезновение стенокардии или увеличение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 Ф.К. по CCS в госпитальном периоде. Пациенты с отсутствием клинического успеха или развитием периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) после реваскуляризации из дальнейшего анализа исключались.

Рис 1 Дизайн исследования

Веет* пациентов

в-125

Коронарное стенторомкие,

п=74

Лортокоренарное шунтирование, и-Я

Жизнеспособного миокарда • зоне крупноочагоаого ПИКС

Группа 1 ( нежкзн. ы иокрд), п*28

Группа II, (жюн миокард) п-46

Степень реваскуляризации

1-.(ПР), п=16

1-6 (НР), п-12

Степень реваскуляризации

I О I

П-а (ПР), п-27

П-6 (НР), п=19

Груши III, п-94

Метод ревасш шримшш

III-» (КС). п=43

III-« (АКШ), и-51

ПР- полная реваскуляризация, НР-неполная реваскуляризация, КС-коронарное стентирова-ние, АКШ- аортокоронарное шунтирование

Под полной (анатомической) реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие гемодинамически значимых поражений (>50%) в эпикардиальных коронарных артериях диаметром более 1,5 мм.

Под неполной, но функционально адекватной реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие гемодинамически значимых поражений (>50%) в эпикардиальных коронарных артериях диаметром более 1,5 мм, кровоснабжающих жизнеспособный миокард.

Под неблагоприятным клиническим событием (НКС) подразумевали смерть пациента, развитие нефатального ОИМ или рецидив стенокардии.

Отдаленные результаты исследования оценивали при плановом и повторном обращении больных, а также по данным анкетирования и телефонного опроса.

Таб.1 Клиническая характеристика больных

Группа I Группа II Группа III

«1-а», п-16 «1-6», п=12 «Н-а», п=27 «Н-б», п=19 «Ш-а», п=43 «III-б», п=51

Возраст 59±5 61±4 60±6 58±7 59±6 58+9

Мужской пол 16 (100%) 12(100%) 27(100%) 19 (100%) 43(100%) 51(100%)

Стенокардия* III ф к IV ф к 9(56,3%) 7(43,7%) 7 (58,3%) 5(41,7%) 16(59,3%) 11 (40,7%) 12(63,2%) 7 (36,8%) 26 (60,4%) 17(39,6%) 30 (58,8%) 21(41,2%)

в анамнезе ПБ ИМ 0-образующий не О-образующий других локализации 16(100%) 13(81,3%) 12(100%) 10(83,3%) 27(100%) 22 (81,4%) 19(100%) 16 (84,2%) 43(100%) 34 (79,1%) 51 (100%) 39 (76,5%)

синусовый ритм 12(75,0%) 10 (83,3%) 21 (77,8%) 15(78,8%) 35 (81,4%) 41 (80,4%)

жизнеспособный миокард в зоне постинфаркгного кардиосклероза Да Нет 0 (0%) 16(100%) 0(0%) 12(100%) 27(100%) 0(0%) 19(100%) 0(0%) 27 (62,8%) 16(37,2%) 29(56,9%) 22(43,1%)

ФВ ЛЖ, % 31,4±3,5 30,8±4,1 31,3±3,4 30,9±4,0 31,1±3,6 30,7±3,7

р>0,05 при сравнении подгрупп внутри одной группы ПБ ИМ - переднебоковой инфаркт миокарда * по классификации CCS (Канадское общество Кардиологов)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Непосредственные и отдаленные резулыагы коронарного стентирования у больных ИБС с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (группа «I»).

Проведенное исследование в группе больных с исходной ФВ ЛЖ <35% и доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) демонстрирует высокую непосредственную клиническую эффективность коронарного стентирования (КС) в лечении ИБС. В целом, госпитальная летальность в данной группе составила 3,6%, в то время как непосредственный клинический успех был достигнут у 26 (96,3%) из 27 оставшихся пациентов. При этом, непосредственная клиническая эффективность коронарного стентирования не зависела от степени достигнутой реваскуляризации в зоне крупноочагового ПИКС.

Госпитальная летальность в подгруппах с полной анатомической («I-a») и функционально адекватной («I-б») реваскуляризацией составила, соответственно, 6,3% и 0% (р>0,05), частота достижения непосредственного клинического успеха наблюдалась в 100% и 91,7% (р>0,05, таб. 2), а средний прирост ФВ ЛЖ после реваску-

ляризации составил

Таб.2. Частота достижения непосредственного клинического успеха в подгруппах

«I-a», п=15 «1-6», п=12 Р

Непосредственный клинический успех 15(100%) 11 (91,7%) >0,05

Отсутствие клинического успеха 0 1 (8,3%) >0,05

Таб.Э Сравнение ФВ ЛЖ в группах до и после реваскуляризации.

«1-а»,п=15 «I-б», п=11 Р

ФВ до реваскуляризации, % 31,6±3,4 30,9±3,9 >0,05

ФВ после реваскуляризации, % 33,1±4,6 32,9±4,8 >0,05

Прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации, % 1.5±2,7 2,0±2,1 >0,05

1,5±2,7% и 2,0±2,1% (р>0,05, таб. 3).

Результаты проведенного исследования опровергают существующую точку зрения о необходимости полной рева-скуляризации миокарда у всех больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ. Использование методов функцио-

нальной диагностики в клинической практике позволяет в настоящее время достаточно точно определять жизнеспособный миокард и прогнозировать эффективность рева-скуляризации. Однако, отсутствие в настоящее время абсолютно специфичного и чувствительного метода несколько ограничивает клиническую значимость функциональных методов в диагностике жизнеспособного миокарда [Afridi I et al. 1995]. К сожалению, пока окончательно не решена данная проблема, неоспоримым доводом остается то, что в сомнительных случаях окончательно судить о целесообразности реваскуля-ризации той или иной зоны можно лишь ретроспективно.

Тем не менее, в случае наличия очевидных доказательств отсутствия жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС (а- или дискинез сегментов ЛЖ в сочетании с окклюзией кровоснабжающей коронарной артерии и слабовыраженной ее коллатерализации, а также отрицательные данные стресс-тестов) от реваскуляризации данной зоны можно воздержаться.

Полученные непосредственные результаты в подгруппах с полной («I-a») и функционально адекватной («I-б») реваскуляризацией демонстрируют полную независимость частоты достижения непосредственного клинического успеха КС и клини-

ческого состояния пациентов (средний прирост ФВ JDK и наличие объективных признаков ишемии миокарда) от степени реваскуляризации нежизнеспособного миокарда.

При анализе отдаленных результатов, полученных в группе «I» в течение трехлетнего наблюдения, в первую очередь, необходимо отметить общую тенденцию к снижению показателя выживаемости при одновременном росте неблагоприятных клинических происшествий. В целом, отдаленная выживаемость к 36 месяцу наблюдения в изучаемой группе составила 46,2%. При этом общее количество неблагоприятных клинических событий (смерть, нефатальный ОИМ, рецидив стенокардии) достигло 57,7%.

Практически идентичная динамика по отдаленной выживаемости и количеству НКС наблюдалась и после разделения группы «I» на подгруппы в зависимости от степени достигнутой реваскуляризации нежизнеспособного миокарда. К 36 месяцу наблюдения подгруппы с полной и функционально адекватной реваскуляризацией достоверно не отличались по показателям выживаемости (46,7% и 45,5%, р>0,05, рис.2), количеству НКС (53,3% и 63,6%, р>0,05, рис. 3) и полной «свободе» от стенокардии и НКС (46,7% и 36,4%, р>0,05).

Однообразие полученных результатов в изучаемых подгруппах обусловлено рядом сопутствующих неблагоприятных факторов.

Первым неблагоприятным фактором является собственно низкая ФВ ЛЖ [CASS, BARI]. К сожалению, выполненная реваскуляризация миокарда не способствовала значительному увеличению ФВ ЛЖ у пациентов в изучаемых подгруппах, что в первую очередь свидетельствует о большом объеме погибшего миокарда у данных

Рис.2 Одоленная выживаемость в подгрртпах <4-а» и «MS* за 36 месяцев наблюдения

%а" (п—15)

100 ■».

во- ^V 66,;

7% (10)

60,0% (Э)

63,6% (7) рХ>.05

64,6% (6)

46,7% (7) 45,5% (5)

12 месяцы 24

Рис.3 Сравнение частоты НКС в подгрутпах <d-a» и «1-6» за 36 месяцев наблюдения

- - - -%б"(п-11)

р>0.05

100 80 60 40 20 0

45,5% (5) 40,0% (6)

54,5% 63,6% (7) ' " 63,3% (8) 46,7% (7)

12 24

месяцы

больных. И хотя устранение ишемического фактора благоприятно отразилось на клиническом состоянии большинства пациентов в изучаемых подгруппах, тем не менее, практически все они остались в группе «высокого риска» по величине ФВ ЛЖ

В свою очередь, низкая сократительная способность ЛЖ, определила более высокий риск развития летальных осложнений в случае развития повторных ИМ. Подобная связь между низкой ФВ ЛЖ и развитием фатального ИМ найдена в целом ряде исследований [De Rouen ТА et al. 1983, CaliffR.W. et al. 1989]. При этом было отмечено, что на фоне выраженной систолической дисфункции ЛЖ даже незначительный по площади ИМ может оказаться фатальным.

Надо отметить, что для всех пациентов группы «I» имелся определенный риск развития рестеноза в ранее стентированных артериях. Данное обстоятельство отразилось на количестве неблагоприятных клинических событий и отдаленной выживаемости в подгруппах. Ведущей причиной развития рестеноза в стентированном сегменте артерии является неконтролируемая неоинтимальная пролиферация гладкомышечных элементов. Согласно данным многоцентровых рандомизированных исследований, рестеноз возникает в 17-32% случаев в течение первых 6 месяцев после интракоро-нарного стентирования с вероятностью развития ОИМ около 4,2-5,8% [BENESTENT 1994, Fischman DL et al. 1994].

При детальном анализе отдаленных результатов исследования по контрольным точкам было выявлено, что более половины всех случаев ИКС в группе с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС приходилось именно на первые 6 месяцев после интракоронарного стентирования. В подгруппах с полной и функционально адекватной реваскуляризацией на данный промежуток времени пришлось соответственно 62,5% и 57,1% от всех случаев ИКС, задокументированных за трехлетний период наблюдения.

Немаловажной причиной преждевременной гибели оставшегося жизнеспособного миокарда и ухудшении клинического состояния у пациентов с низкой ФВ ЛЖ следует также отвести механизмам, задействованным в постинфарктном ремоделиро-вании ЛЖ. Считается, что данные процессы продолжаются как во время повреждающего действия ишемии, так и после ее прекращения. При этом, скорость и степень развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по всей видимости, связаны с объемом погибшего миокарда, локализацией ИМ, а также с выраженностью гипертрофии

кардиомиоцитов и интерстициальных фиброзных изменений [Pfeffer MA et al. 1990, Paolo G. Camici et al. 1997].

Однако, не только вышеперечисленные обстоятельства в изучаемых подгруппах могли являться причиной высокой летальности. Прогностически неблагоприятным фактором риска для пациентов обеих подгруппы могли являться желудочковые аритмии. Согласно данным Hernán С. et al. (1996), ежегодная летальность у больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ колеблется от 11% до 39% и зависит от градации желудочковой аритмии.

Таким образом, все вышеперечисленные неблагоприятные прогностические факторы и механизмы адаптации как по отдельности, так и в различных комбинациях, могли оказывать существенное влияния на отдаленные результаты в изучаемых подгруппах и в группе в целом. При этом реваскуляризация нежизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС не повлияла на отдаленный прогноз пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования у больных ИБС с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне постинфарктного кардиосклероза (группа «II»).

В отличие от группы с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС, исследование, проведенное в группе больных с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС, показало прямую зависимость непосредственных и отдаленных клинических результатов КС от степени достигнутой реваскуляризации. Наличие жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС и полная реваскуляризация оказались решающими факторами в полученных статистически значимых внутригрупповых различиях.

В подгруппе «П-а» (с полной реваскуляризация жизнеспособного миокарда) непосредственный клинических успех был достигнут в 96,3% случаев, в то время как в подгруппе «II-6» (с неполной реваскуляризацией) - в 63,2% (р<0,05), (таб.4).

При этом, степень достигаемой реваскуляризации жизнеспособного миокарда в изучаемых подгруппах оказала влияние не только на частоту достижения непосредственного клинического успеха, но и определила клиническое состояние пациентов (наличие/отсутствие стенокардии и ф.к. по CCS) после реваскуляризации. Среди пациен-

тов с достигнутым непосредственным клиническим успехом симптомы стенокардии и объективные признаки ишемии миокарда выявлялись достоверно чаще в подгруппе с неполной реваскуляризацией («11-6»), чем в подгруппе с полной реваскуляризацией («Н-а»), (соответственно 83,4% против 3,8%, р<0,05).

Однако, несмотря на всю очевидность полученной прямой зависимости клинического состояния пациентов от полноты достигаемой реваскуляри-зации жизнеспособного миокарда, в 12 (63,2%) наблюдениях неполная реваскуляриза-ция в подгруппе «11-6» сопровождалась клиническим успехом.

Объяснить полученные результаты в данной подгруппе, по всей видимости, можно следующим. Нельзя исключить, что у части пациентов подгруппы с неполной реваскуляризацией количество оставшегося жизнеспособного миокарда после перенесенного ИМ в бассейне кровоснабжения передней нисходящей артерии (ПНА) осталось незначительным. Поэтому выполненная у них реваскуляризация миокарда в других коронарных бассейнах по своему объему фактически была полной (функционально адекватной) и достаточной для нивелирования симптомов стенокардии и ишемии миокарда. Так у 2 (10,5%) из 19 пациентов подгруппы «II-6» после КС отмечалось полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда. При этом ФВ ЛЖ у этих пациентов достоверно не увеличилась.

Достигнутый непосредственный клинический успех у оставшихся пациентов данной подгруппы, вероятно, объясняется успешной дилатацией «симптом-связанной» артерии. По всей видимости, на данный период времени ответственными за клиническое течение ИБС у этих пациентов являлись поражения в бассейнах огибающей (ОА) и/или правой (ПКА) коронарных артерий, которые и были успешно устранены.

Кроме того, вероятным дополнительным фактором, способствующим достижению клинического успеха у пациентов подгруппы с неполной реваскуляризацией миокарда, могли являться выраженные внутри- и межсистемные коллатерали. Вполне вероятно, что при восстановлении адекватного кровотока в «артериях-донорах» (ПКА

Таб.4 Непосредственные клинические результаты КС в группах с полной и неполной функциональной реваскуляризацией

«И-а», п=27 «И-б», п=19 Р

Непосредственный клинический успех 26 (96,3%) 12 (63,2%) <0,05

Отсутствие клинического успеха 1 (3,7%) 7 (36,8%) <0,05

и ОА), было существенно улучшено коллатеральное кровоснабжение оставшегося нереваскуляризированного жизнеспособного миокарда в бассейне кровоснабжения ПНА.

Степень достигнутой реваскуляризации жизнеспособного миокарда оказала

Таб.5 Сравнение ФВ ЛЖ в группах до и после реваскуляризации. прямое влияние И на величину ФВ ЛЖ в изучаемых подгруппах. ФВ ЛЖ после коронарной ангиопластики в подгруппе с полной рева-скуляризацией составила 41,6±5,1%, в подгруппе с неполной реваскуляризацией -33,7±5,6%, (р<0,05). При этом средний прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации в изучаемых подгруппах составил 9,1 ±4,3% и 3,2±2,1%, соответственно (р<0,05), (таб. 5).

Мы намеренно не пытаемся дифференцировать, за счет какого именно жизнеспособного миокарда («оглушенного» или «спящего») происходило увеличение ФВ ЛЖ в подгруппе «Н-а», так как клинической необходимости в этом не было. Однако, достоверное увеличение иКСО и иУО у пациентов данной подгруппы указывают на то, что полученные изменения ФВ ЛЖ были связаны с восстановлением ранее функционально «выключенного» жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС. Более того, выполненная у части пациентов подгруппы «Н-а» ЭхоКГ с подробным сегментарным анализом подтвердила полное и/или частичное восстановление сократимости в ранее диссинергичных сегментах ЛЖ.

Полученные данные о характере и величине прироста ФВ ЛЖ в изучаемых подгруппах свидетельствуют о восстановлении разного количества функционально «выключенного» жизнеспособного миокарда. Однако, причина полученных различий по ФВ ЛЖ, прежде всего, обусловлена разной степенью достигнутой его реваскуляризации.

Таким образом, на основании результатов, полученных в госпитальном периоде, можно утверждать, что непосредственная клиническая эффективность и средний прирост ФВ ЛЖ после КС у больных с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС зависят от степени достигнутой реваскуляризации жизнеспособного миокарда.

«Н-а», п=26 «11-6», п=12 Р

ФВ до реваскуляризации, % 31,2±3,2 30,4±4,1 >0,05

ФВ после реваскуляризации, % 41,6±5,1 33,7±5,6 <0,05

Прирост ФВ ЛЖ после Реваскуляризации, % 9,1±4,3% 3,2*2,1% <0,05

течете 36 месяцев после КС 100-1

92,3% (24)

58,3% (7)

88,5% (23) 50,0%(6)

—"П-аГ, п-26 •"11-6", п-12

88,5% (23) р=0,008

41,7%(6)

Рис 5 Сравнение частоты неблагоприятных линических событий (НКС) в подгруппах «II-а» и «П-б» в течение 36 месяцев

При сравнении отдаленных результатов между изучаемыми подгруппами так же были обнаружены статистически значимые достоверные различия.

Трехлетняя выживаемость в подгруппе с полной реваскуляризацией («Н-а»)

была достоверно выше,

Рис 4Сравнен»выживаемости вподгрупп» с||-а» и «Н-б» в _____ „ „_„_-,_„,_ „ .„,„„„

" чем в подгруппе с непол-

ной реваскуляризацией («П-б»), и составила, соответственно, 88,5% против 41,7%, (р<0,05), (рис.4).

Причина столь высокой летальности в отдаленном периоде в подгруппе «П-б» объясняется сочетанием сразу нескольких неблагоприятных факторов. Первым неблагоприятным фактором следует считать наличие оставшегося нерева-

скуляризированного жизнеспособного миокарда в бассейне кровоснабжения ПНА. Данное обстоятельство определило более высокий риск развития ИКС. В течение всего срока наблюдения, НКС в подгруппе с неполной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда возникали в два раза чаще, чем в подгруппе с полной реваскуляризацией (66,7% против 30,8%, соответственно, р=0,084), (рис.5). И хотя полученные различия при межгрупповом сравнении не имели статистической достоверности, причина этого, скорее всего, связана с небольшим количеством наблюдений, нежели со случайным фактом.

Однако, нереваскуляризированный жизнеспособный миокард в бассейне ПНА и низкая ФВ ЛЖ у пациентов подгруппы «П-б» являлись не единственными причинами развития НКС и высокой летальности. Для всех пациентов группы «II» имелся определенный риск развития НКС в результате рестеноза в ранее стентированных

100 80 60 40 20 О

41,7%(5)

п=2£

- ■ "11-6", п*12 юз%(7) 66,7%(8) 50,0%(6)

- ' ' р=0,084

23,1% (6)

26,9% (7)

30,8% (8)

артериях. Механизмы развития и время возникновения данного феномена идентичны тем, что обсуждались выше для пациентов группы с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС («I»). В течение первых 6 месяцев после КС в подгруппах с полной «П-а» и неполной «Н-б» реваскуляризацией про, изошло соответственно 75,0% и 62,5% от всех случаев НКС, зарегистрированных в данных подгруппах за трехлетний период наблюдения.

Следующим неблагоприятным фактором, имевшим место у пациентов в подгруппе с неполной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда, являлась сохранившаяся после реваскуляризации низкая ФВ ЛЖ. Данное обстоятельство, в свою очередь, определило более высокую вероятность развития летальных осложнений у данных пациентов в случае развития НКС. Более того, процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ и развитие жизнеугрожающих желудочковых аритмий также могли иметь место у пациентов данной подгруппы и оказывать прямое влияние на отдаленную выживаемость.

Таким образом, опираясь на результаты, полученные в группе больных с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зонах крупноочагового ПИКС, можно сделать вывод, что непосредственная и отдаленная клиническая эффективность КС зависит от степени достигнутой реваскуляризации жизнеспособного миокарда.

Сравнение непосредственных и отдаленных клинических результатов коронарного стентирования в группах с доказанным отсутствием («I») и доказанным наличием («II») жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС.

Исследования, проведенные внутри групп с доказанным отсутствием («I») и наличием («II») жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС, а также их непосредственное сравнение, позволили выявить два фактора, оказавших прямое влияние на полученные результаты КС у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35%.

у Первым фактором является степень достигаемой реваскуляризации жизнеспо-

собного миокарда. Данный фактор определяет как непосредственную, так и отдаленную клиническую эффективность КС. Так по показателю частоты достижения непосредственного клинического успеха, группа с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда имела статистически недостоверное преимущество перед группой с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС (96,3% и 82,6%, соответственно, р>0,05), (таб.6).

Причиной этого является степень достигнутой реваскуляризации жизнеспособного миокарда в изучаемых группах. В группе с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда («I») выполненная реваскуляризация во всех случаях была полной или функционально адекватной по отношению к оставшемуся жизнеспособному миокарду. Напротив, в группе «II» полная реваскуляризация жизнеспособного миокарда была выполнена лишь пациентам подгруппы «И-а». У пациентов же подгруппы «И-б» реваскуляризация жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС не проводилась, что определило низкую непосредственную клиническую эффективность КС не только в данной подгруппе, но и отразилось на группе «II» в целом.

Вторым фактором, определяющим полученные результаты, является наличие жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС. Наличие функционально «выключенного» жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС у пациентов группы «II» в сочетании

Габ.7 Сравнение ФВ ЛЖ в группах до и после реваскуляризации.

с полной реваскуляризаци-ей (достигнутой в подгруппе «Н-а») определили достоверно лучший средний прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации при межгрупповом сравнении с группой «I» (7,9±3,4% и 1,8±2,4%, р<0,05), (таб.7). В свою очередь, отсутствие жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС у пациентов группы «I» даже при условии полной анатомической реваскуляризации не позволило получить сопоставимых с группой «И» результатов по ФВ ЛЖ (33,0±4,7% и 38,7±5,4%, соответственно, р<0,05).

Отдаленная выживаемость в группе с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС была также достоверно выше, чем в группе с доказанным отсутствием (73,7% и 46,2% соответственно, р<0,05), (рис.6). Однако, внутригрупповое исследование среди пациентов с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне ПИКС показало, что достоверное увеличение ФВ ЛЖ воз-

Таб.6 Непосредственные клинические результаты КС в группах с

полной и неполной функциональной реваскуляризацией

«I», п=27 «II», п=46 Р

Непосредственный клинический успех 26 (96,3%) 38 (82,6%) >0,05

Отсутствие клинического успеха 1 (3,7%) 8(17,4%) >0,05

«I», п=26 «II», п=38 Р

ФВ до реваскуляризации, % 31,1±3,5 30,9±3,7 >0,05

ФВ после реваскуляризации, % 33,0±4,7 38,7±5,4 <0,05

Прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации, % 1,8±2,4 7,9±3,4% <0,05

можно лишь при условии полной реваскуляризации. Тогда как неполная реваскуляри-зация жизнеспособного миокарда у данных больных сопровождается большим количество НКС и высокой летальностью в отдаленном периоде. Данные обстоятельства обусловили статистически сопоставимые результаты при прямом сравнении групп больных с доказанным отсутствием («I») и наличием («II») жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС по количеству неблагоприятных клинических событий (57,7% и 42,1% соответственно, р>0,05), (рис.7).

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают данные, что ФВ ЛЖ является независимым предиктором выживаемости у больных ИБС в отдаленном периоде. В то же время, результаты нашего исследования свидетельствуют, что увеличение отдаленной выживаемости среди оперированных пациентов происходит лишь в тех случаях, когда реваскуляризация миокарда приводит к достоверному увеличению ФВ ЛЖ.

Непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования и коронарного шунтирования у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35%

(группа «III»).

Анализируя результаты проведенного исследования в группе «III», необходимо отметить высокую непосредственную клиническую эффективность обоих методов реваскуляризации миокарда в лечении ИБС у больных с исходной низкой ФВ ЛЖ.

Рис.6 Сравнение выживаемости в группах «I» и «JI» в течение 36 месяцев после КС. 1001

. 78'3%,29) 73>7%(28)

р<0,05

«М%(12)

12 месяцы 24

Рис.7 Сравнение частоты неблагоприятных клинических событий (НКС) в группах «4» и «II» в течение 36 месяцев

-грунта I р>0,05

- - - груша И

57,7% (15)

34,6% (9)

4*1%(16)

12 месяцы 24

Прямое сравнение подгрупп коронарного стентирования («1П-а») и коронарного шунтирования («Ш-б») показало, что, в случае достижения полной реваскуляриза-ции миокарда, оба метода по непосредственной клинической эффективности не отличаются друг от друга. Так частота достижения непосредственного клинического успеха в группах КС и АКШ составила 97,6% и 97,7%, соответственно, (р>0,05). При этом, прирост ФВ ЛЖ в подгруппах после КС и АКШ составил 8,1 ±4,3% и 10,3±4,6% (р>0,05), соответственно, а абсолютное значение ФВ ЛЖ - 39,3±5,1% и 40,1±5,4%, соответственно, (р>0,05).

Таб.8 Причины, приведшие к летальному исходу пациентов в госпитальном периоде в подгруппах КС и АКШ.

«Ш-а», «Ш-б»,

п=43 п=51 Р

Острая сердечная недостаточность

Инфаркт миокарда I (2,3%) 3 (5,9%) >0,05

Нарушения ритма 0 1 (1,9%) >0,05

Неопределенного генеза 0 3 (5,9%) >0,05

Общая госпитальная летальность 1 (2,3%) 7 (13,7%) <0,05

Однако, при

сравнении госпитальной летальности, в изучаемых подгруппах были получены достоверные различия. В группе АКШ госпитальная летальность была достоверно выше, чем в группе КС, и составила 13,7% против 2,3%, соответственно, (р<0.05), (таб.8). Анализируя высокую госпитальную летальность в подгруппе АКШ, приходится констатировать, что во всех случаях ее причиной явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН). Так у 3 (5,9%) пациентов ОССН была обусловлена периоперационным инфарктом миокарда, у 1 (1,9%) больного - внезапно возникшей желудочковой тахикардией, перешедшей в фибрилляцию желудочков, а в последних 3 (5,9%) случаях генез ОССН не был четко определен.

Необходимо отметить, что в настоящее время патогенез развития острой лево-желудочковой недостаточности при АКШ у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ изучен недостаточно. Одни исследователи связывают ее с функциональной недостаточностью «изношенного» миокарда и тяжелым многососудистым поражением коронарного русла, свойственным пациентам данной категории [Jones EL et al. 1978], другие - с неполной реваскуляризацией миокарда или его неадекватной периоперационной защитой (B.C. Работников и соавт., 1979). Тем не менее, многие кардиохирурги сходятся во мнении, что ФВ ЛЖ <20% является абсолютным противопоказанием к АКШ [Buda AJ et al. 1981, Hochberg MS et al. 1983, Campeau L et all984]. В нашем исследовании все погибшие пациенты в группе АКШ до реваскуляризации имели ФВ ЛЖ < 25%. При

этом, у подавляющего большинства по данным функциональных методов был выявлен большой объем нежизнеспособного миокарда.

Таким образом, опираясь на непосредственные результаты проведенного исследования, можно утверждать, что в случае достижения полной реваскуляризации

миокарда, непосредственный клинический успех у

Рис.8 Сравнение выживаемости в подгруппах idfl-a» и «Ш-б* в течение 36 месяцев после КС.

100 80 60

40 20 0

33,0% (40)

88^%(38) 86,0(37) 83,7% (зв) 79,1% (34)

82,9% (34)

78,04(32) "Ш-а", п=41

76,6% (31)

73,2% (30)

- •"Ш-б",п=43

р>0,05

Рис.9 Сравнение частоты неблагоприятных клинических событий (НКС) в подгруппах «Ш-а» и «Ж-б»

100 80

20 0

р<0,05

- - ■"т-б",п=43

26,8% (11) 31,7%^

36,7%(15)

7,0% у).

"Ц()%(6)_ _ 1_6,3%(Э

39,0% (16) 21,9% (9)

больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ <35% не зависит от метода выполненной реваскуляризации. Однако, госпитальная летальность в подгруппе АКШ достоверно выше, чем в подгруппе КС.

При анализе отдаленных результатов обе подгруппы достоверно различались по количеству неблагоприятных клинических событий и показателю «свободы» от стенокардии и НКС. По обоим показателям подгруппа КС уступала подгруппе АКШ. Частота развития НКС в отдаленном периоде в подгруппе КС составила 39,0% в то время, как

в подгруппе АКШ - 21,9% (р<0,05), а полная свобода от стенокардии и НКС наблюдалась в 60,9% и 79,1%, соответственно, (р<0,05), (рис.9 и 10). Однако, при сравнении трехлетней выживаемости статистически достоверной разницы между данными подгруппами выявлено не было (73,2% и 79,1%, соответственно, р>0,05), (рис.8).

Рис.10 «Свобода» от стенокардии и НКС в подгруппах «Ш-а» и «Ш-б»

79,1% (34)

■ "Ш-а" (п=41) □ "Ш-б" (п=43)

Главной причиной полученных достоверных различий в изучаемых подгруппах являлся один из основных недостатков интракоронарного стентирования - ресте-ноз, механизмы развития которого уже обсуждались выше. В нашем исследовании рестеноз в ранее стентированных коронарных артериях был причиной развития НКС у 11 (26,8%) пациентов после коронарной ангиопластики в течение первого полугода. При этом у 4 (9,8%) пациентов данный факт был задокументирован при повторной коронарной ангиографии.

Ухудшение клинического состояния пациентов в подгруппе АКШ в отдаленном периоде, хотя и в достоверно меньшем количестве, также имело место. Проходимость шунтов и состояние нативного русла, дистальнее места анастомоза, являются основным условием в сохранении первоначально достигнутого клинического успеха у пациентов после АКШ.

В настоящее время, достигаемый при коронарном шунтировании непосредственный клинический успех сохраняется достоверно дольше, чем при коронарной ангиопластике с использованием стентов без лекарственного покрытия. Данный факт подтвержден большим количеством рандомизированных исследований [BARI, EAST, ERACI, CABRI, GABI]. Единственной причиной, существенно ограничивающей отдаленную клиническую эффективность коронарного стентирования, является рестеноз в ранее стентированных сегментах коронарных артерий. Однако, возможность многократных повторных вмешательств несколько нивелирует данную проблему и переводит ее скорее в разряд экономических, нежели клинических. Более того, внедрение стентов с лекарственным покрытием, по всей видимости, позволит существенно улучшить отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики в ближайшем будущем [Jeffrey W. Moses et al. 2003].

ВЫВОДЫ.

1. Коронарное стентирование (КС) и аортокоронарное шунтирование (АКШ) являются эффективными методами лечения ишемической болезни сердца у больных с низкой ФВ ЛЖ.

2. Непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарного стентирования у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35% и доказанным отсутствуем жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (группа «I») не зависят от реваскуляризации нежизнеспособного миокарда.

- Частота достижения непосредственного клинического успеха в подгруппах с полной и функционально адекватной реваскуляризацией миокарда статистически сопоставима и составляет, соответственно, 100% и 91,7%, (р>0,05).

- Средний прирост ФВ ЛЖ после коронарной ангиопластики в подгруппах с полной и функционально адекватной реваскуляризацией статистически сопоставим и составляет, соответственно, 1,5±2,7% и 2,0±2,1%, (р>0,05).

- Трехлетняя выживаемость в подгруппах с полной и функционально адекватной реваскуляризацией статистически сопоставима и составляет, соответственно, 46,7% и 45,5%, (р>0,05)

- Частота развития неблагоприятных клинических событий в подгруппах с полной и функционально адекватной реваскуляризацией в отдаленном периоде статистически сопоставима и составляет, соответственно, 53,3% и 64,3%, (р>0,05).

3. Непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарного стентирования у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35% и доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне переднебокового крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (группа «II») зависят от степени достигнутой реваскуляризации жизнеспособного миокарда.

- Частота достижения непосредственного клинического успеха достоверно чаще наблюдается у пациентов с полной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда (96,3% против 63,2% в подгруппе с неполной реваскуляризацией, р<0,05).

- Средний прирост ФВ ЛЖ после КС у пациентов с полной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда достоверно больше, чем у пациентов с неполной реваскуляризацией (9,1±4,3% против 3,2±2,1%, р<0,05).

- Трехлетняя выживаемость после коронарной ангиопластики у пациентов с полной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда, достоверно выше, чем у больных с неполной реваскуляризацией (88,5% против 41,7% соответственно, р<0,05).

4 Наличие жизнеспособного миокарда и степень его реваскуляризации влияют на величину и средний прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации. При этом, величина ФВ ЛЖ после реваскуляризации является независимым предиктором выживаемости в отдаленном периоде у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35%.

- Средний прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации в группе с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС достоверно больше, чем в группе с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС (соответственно, 7,9±3,4% против 1,8±2,4%, р<0,05)

- Трехлетняя выживаемость в группе с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС достоверно выше, чем в группе с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС (соответственно, 73,7% против 46,2%, р<0,05)

5. Непосредственная клиническая эффективность и трехлетняя выживаемость у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35% и достигнутой полной реваскуляризацией миокарда после КС или АКШ не зависят от метода выполненной операции.

6. Госпитальная летальность среди пациентов с исходной ФВ ЛЖ <35% достоверно выше при АКШ, чем при КС (13,7% против 2,3%, соответственно, р<0.05).

7. Частота развития неблагоприятных клинических событий в отдаленном периоде у больных ИБС с исходной низкой ФВ ЛЖ достоверно реже наблюдается после АКШ, чем после КС (21,9% и 39,0% соответственно, р<0,05).

8. «Качество» жизни («свобода» от стенокардии и неблагоприятных клинических событий) в течение 36 месяцев после реваскуляризации достоверно лучше после АКШ, чем после КС (79,1% против 60,9% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНТАЦИИ.

1. У пациентов с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС нет необходимости в реваскуляризации зоны нежизнеспособного миокарда. У данных пациентов достаточно ограничиться реваскуляризацией оставшегося жизнеспособного миокарда в других коронарных бассейнах (функциональная реваскуляризация).

2. При выборе метода реваскуляризации у пациентов с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС следует отдавать предпочтение коронарной ангиопластике как наиболее безопасному методу.

3. У пациентов с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС необходимо стремиться к достижению полной реваскуляризации миокарда.

4. При выборе метода реваскуляризации у пациентов с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС следует отдавать предпочтение коронарной ангиопластике при условии, что возможно достижение полной реваскури-зации миокарда. В случае отсутствия технических возможностей для достижения полной реваскуляризации миокарда при коронарной ангиопластике данным пациентам показано аортокоронарное шунтирование.

Алгоритм выбора метода и объема реваскуляризации у больных ИБС с исходной

ФВ ЛЖ<35%.

Больной ИБС с ФВ ЛЖ<35

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние полной функциональной реваскуляризации на непосредственные и отдаленные результаты многососудистой ангиопластики у больных ИБС с ФВ ЛЖ меньше 35% и доказанным наличием жизнеспособного миокарда. Соавторы: С.А. Абугов, Ю.М. Саакян, М.В. Пурецкий, О.В, Саньков, С.А. Давыдов. Седьмая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых.

2. Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка: насколько оправдана реваскуляризация нежизнеспособного миокарда? Соавторы: С.А. Абугов, Ю.М. Саакян, М.В. Пурецкий, О.В, Саньков, С.А. Давыдов, И.В. Жбанов // Международный журнал интервенционной кардиологии №1 2003,42-46.

3. Влияние разной степени реваскуляризации жизнеспособного миокарда на клиническую эффективность коронарного стентирования у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35%. Соавторы: С.А. Абугов, Ю.М. Саакян, М.В. Пурецкий, О.В, Саньков, С.А. Давыдов, И.В. Жбанов. Девятый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2003, том 4 №11 с.221.

4. Влияние степени реваскуляризации жизнеспособного миокарда на клиническую эффективность и отдаленный прогноз коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца с низкой сократимостью левого желудочка сердца. Соавторы: Ю.М. Саакян, С.А. Абугов // Патология кровообращения и кардиохирургия №1 2004, С.33-39.

5. Влияние степени реваскуляризации жизнеспособного миокарда на клиническую эффективность и отдаленный прогноз коронарного стентирования у больных ИБС с низкой сократимостью левого желудочка сердца. Соавторы: Ю.М. Саакян, С.А. Абугов // Патология кровообращения и кардиохирургия №2 2004, стр.36-42

' РНБ Русский фонд

1458 2006-4 2538

Оглавление диссертации Поляков, Роман Сергеевич :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Критерии деления на группы

Критерии оценки различных показателей

Основные методы исследования

Методы реваскуляризации миокарда

Статистический анализ

ГЛАВА 3. Результаты исследования

Непосредственные результаты

В группе «I»

В группе «II»

В группе «III»

Отдаленные результаты

В группе «I»

В группе «II»

В группе «III»

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Поляков, Роман Сергеевич, автореферат

Ишемическая болезнь сердца на протяжении многих десятилетий остается одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы [17,31,56,79]. Совершенствование методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца, несмотря на бурное развитие, не успевает за темпами распространения этого заболевания [29].

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), как один из параметров, характеризующих сердечную деятельность, является одним из основных предикторов смертности у больных ИБС. Согласно крупным рандомизированным исследованиям, смертность среди больных ИБС резко возрастает по мере снижения ФВ ЛЖ [60,137,138,143].

Современная медикаментозная терапия ИБС и сердечной недостаточности позволила несколько улучшить отдаленный прогноз у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Однако, в целом летальность в этой группе больных ИБС в ближайшем и отдаленном периодах остается высокой [5,41,60,164].

Реваскуляризация миокарда в группе больных с умеренной и выраженной систолической дисфункцией миокарда на сегодняшний день является одним из наиболее перспективных и эффективных методов увеличения сегментарной и глобальной сократимости ЛЖ. Как было доказано в целом ряде исследований, увеличение ФВ у данных больных ассоциируется не только с уменьшением симптомов стенокардии и сердечной недостаточности (СН), но и с увеличением продолжительности жизни [11,18,69,147,192]. Более того, прямые сравнения хирургической и медикаментозной стратегий лечения в этой группе больных показали достоверное преимущество реваскуляризации миокарда [35,153,164].

В настоящее время высоко эффективными и относительно безопасными являются два метода реваскуляризации миокарда: коронарное шунтирование и коронарная ангиопластика.

Сравнению данных методов посвящено довольно большое количество рандомизированных исследований [59,116,162,82,97]. Однако, в подавляющем их большинстве ФВ ЛЖ менее 35% являлась критерием исключения [29].

Благодаря высокой эффективности и минимальной травматичности, позволяющим реабилитировать пациентов в кратчайшие сроки после процедуры, коронарная ангиопластика получает все более широкое распространение в лечении ИБС [4,8,30]. Однако, как непосредственная, так и отдаленная клиническая эффективность ее в группе больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ до сих пор изучена недостаточно.

Проведенные ранее исследования [39,78,119,170] потеряли свою актуальность из-за стремительного технического прогресса в интервенционной кардиологии и бурного • развития методов функциональной диагностики жизнеспособного миокарда. Широкое распространение последних в повседневной клинической практике позволяет проводить более корректное деление и сопоставление групп больных ИБС с исходно низкой ФВ ЛЖ. Кроме того, благодаря методам функциональной диагностики появляется возможность изучить и сравнить различные стратегии реваскуляризации у пациентов с доказанным наличием/отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза.

Таким образом, все вышеперечисленные доводы и отсутствие к настоящему моменту результатов крупных рандомизированных исследований обуславливают необходимость дальнейшего изучения клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с исходно низкой ФВ ЛЖ и сравнение ее с аортокоронарным шунтированием.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является изучение эффективности коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца у больных с исходной фракцией выброса левого желудочка меньше 35%.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

Научная новизна исследования.

Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического материала изучены непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка сердца. В проведенной работе было показано, что коронарная ангиопластика является безопасным вмешательством с относительно высокой клинической эффективностью у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ меньше 35%.

Впервые подробно проанализирована зависимость непосредственных и отдаленных клинических результатов от наличия/отсутствия жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза и степени достигнутой реваскуляризации.

Впервые проведено сравнение клинической эффективности коронарного стентирования и коронарного шунтирования у больных ИБС с фракцией выброса левого желудочка меньше 35%.

Практическая ценность.

Проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования позволит в каждом конкретном клиническом случае прогнозировать результат реваскуляризации. Предложенный алгоритм выбора тактики реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла и выраженной дисфункции левого желудочка позволит выбрать оптимальный объем и метод вмешательства.

Внедрение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции отдела хирургии сердца Российского научного центра хирургии РАМН 26.11.04г., на IX Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева в 2003 году.

Заключение диссертационного исследования на тему "Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка"

ВЫВОДЫ.

1. Коронарное стентирование (КС) и аортокоронарнос шунтирование (АКШ) являются эффективными методами лечения ишемической болезни сердца у больных с низкой ФВ ЛЖ.

2. Непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарного стентирования у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35% и доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне иереднебокового крунноочагового постинфарктного кардиосклероза (группа «I») не зависят от реваскуляризации нежизнеспособного миокарда.

3. Непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарного стентирования у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35% и доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне иереднебокового крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (группа «II») зависят от степени достигнутой реваскуляризации жизнеспособного миокарда.

- Средний прирост ФВЛЖ после КС у пациентов с полной реваскуляризацией жизнеспособного миокарда достоверно больше, чем у пациентов с неполной реваскуляризацией (9,1 ±4,3% против 3,2±2,1%, р<0,05).

4. Наличие жизнеспособного миокарда и степень его реваскуляризации влияют на величину и средний прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации. При этом, величина ФВ ЛЖ после реваскуляризации является независимым предиктором выживаемости в отдаленном периоде у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35%.

- Средний прирост ФВ ЛЖ после реваскуляризации в группе с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС достоверно больше, чем в группе с доказанным отсутствием жизнеспособного . миокарда в зоне крупноочагового ПИКС (соответственно, 7,9±3,4% против 1,8±2,4%, р<0,05)

Трехлетняя выживаемость в группе с доказанным наличием' жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС достоверно выше, чем в группе с доказанным отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне-, крупноочагового ПИКС (соответственно, 73,7% против 46,2%, р<0,05)

7. Частота развития неблагоприятных клинических событии в отдаленном периоде у больных ИБС с исходной низкой ФВ ЛЖ достоверно реже наблюдается после АКШ, чем после КС (21,9% и 39,0% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНТАЦИИ.

4. При выборе метода реваскуляризации у пациентов с доказанным наличием жизнеспособного миокарда в зоне крупноочагового ПИКС следует отдавать предпочтение коронарной ангиопластике при условии, что возможно достижение , полной реваскуляризации миокарда. В случае отсутствия технических возможностей для достижения полной реваскуляризации миокарда при коронарной ангиопластике данным пациентам показано аортокоронарное шунтирование.

Алгоритм выбора метода и объема реваскуляризации у больных ИБС с исходной ФВ ЛЖ<35% ю

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Поляков, Роман Сергеевич

1. Абугов С.А., Пурецкий М.В., Саакян 10.М. и др. Результаты стентирования коронарных артерий без выполнения предилатации. Ангиология и сосудистая хирургия 2001. 7. №4 с. 20-32

2. Абугов С.А., Сулимов В.А., Белов Ю.В., и др. Результаты эндоваскулярного стентирования бифуркационных стенозов у больных ИБС. Кардиология. 1998.38.№8.с.7-11.

3. Алекян Б.Г., Бузиашвили И.Ю., Янус В.М. и др. Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка // Тез.докл. и сообщ. Воронеж, 1999, с.60-61

4. Бабунашвили А. М., Иванов В. А., Бирюков С. А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца // изд. АСВ, 2000 г

5. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции. // Русский Мед.Жур. 2000, № 17, с.685-93

6. Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования. // Кардиология. 1999, №1, с.6-13

7. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению.// Изд. ДеНово 2002

8. Бокерия J1.A., Алекян Б.Г., Коломбо А. и др. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. // Изд. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2002

9. Бокерия JTA, Гудкова РГ Здоровье населения РФ и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году // Изд. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2000

10. Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. // Ишемическое ремоделирование левого желудочка // Изд. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2002

11. Бокерия J1.A., Работников B.C., Бузиашвили Ю.И. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (диагностика, тактика лечения). // Изд. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2001

12. Бокерия JIA. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия. // тез.докл. 5-го всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.,1999. - с.3-6

13. Болезни сердца и сосудов, под ред. Акад. Е.И.Чазова, том 1: М., "Медицина", 1992

14. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. // М. "Медицина", 1989. 751 с.

15. Бураковский ВИ, Работников ВС, Фитилева ММ и др. Хирургическое лечение тяжелых форм ишемической болезни сердца // Кардиология 1975, №7, с.25-31

16. Бураковский ВИ, Работников ВС. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития. // Грудная хир. 1985, №5, с.5-10

17. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. Под ред. Ю.М.Левина, В.Н.Орлова, Москва "Медицина" 1980.

18. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Аслибекян И.С., Каптюхин И.Н. Хирургическое лечение больных ИБС с низкой фракцией выброса и постинфарктным кардиосклерозом // Тез.докл. 4-го Всерос.съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М.,1998.-182

19. Рабкин И. X., Абугов С. А., Бабунашвили А. М. Саакян Ю. М. Двенадцатилетний опыт коронарной ангиопластики. Материалы четвертой сессии общего собрания Российской академии медицинских наук, Москва, 4—7 апреля 1995 г.

20. Работников В.С., Мовсесян Р.А., Алшибая М.М. и др. Ишемическая кардиопатия: аргументы в пользу реваскуляризации миокарда // Тез.докл. 5-го Всерос.съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М.,1999, с.58

21. Работников ВС, Керцман ВП, Колесник ТФ и др. Сердечная недостаточность после операции аортокоронарного шунтирования // Тез.докл. 3-го Всесоюзн. Съезда кардиологов, МЛ 979, с. 105-106 121

22. Работников ВС, Керцман ВП, Цховребов СО и др. Интенсивная терапия и реанимация при острой сердечной недостаточности после операции аортокоронарного шунтирования // Грудная хир. 1983, №1, с. 40-44

23. Савченко А. П., Абугов С. А., Саед И. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных пожилого возвраста. Визуализация в клинике. 1992 г. N 1, с.5-8.

24. Шабалкин Б. В., Жбанов И. В., Минкина С. М., Абугов С. А. «Болезнь» аутовенозных трансплантатов основная причина рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования // ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 1999, 5,20

25. Шабалкин Б.В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1987. - № 6. - С. 5-10.

26. Шабалкин БВ, Белов ЮВ. Внутриаортальная контрапульсация в лечении больных с послеоперационным синдромом низкой производительности сердца // кровообращение 1983, №3, с.34-36

27. Шумаков В.И. Остроумов Е.Н., Гуреев С.И. и др. Восстановление функции жизнеспособного миокарда в течение 1-го года после его реваскуляризации у больных с ишемической кардиомиопатией. // Кардиология, 1999, №2, с.21-26

28. АСС/АНА Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Journal of the American College of Cardiology Vol. 34, No. 4, 1999.

29. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines) //J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2239i-lxvi

30. Adams KF Jr, Dunlap SH, Sueta CA, Clarke SW, Patterson JH, Blauwet MB, Jensen LR, Tomasko L, Koch G. Relation between gender, etiology and survival in patients with symptomatic heart failure. //J Am Coll Cardiol 1996 Dec;28(7):1781-8

31. Afridi I, Grayburn PA, Panza J et al. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;32:921-6.

32. Afridi I, Kleiman N.S., Raizner A.E., Zoghbi W.A. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty // Circulation, 1995, vol.91,p.663-670

33. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS) II Circulation, 1983, vol.68, p.785-795

34. Alderman EL, Stadius M. The angiographic definitions of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation study (BARI). // Coron Artery Dis 1992;3:1189-1207.

35. Alderman JD, Qabliani GI, McCabe CH, et al. Incidence and management of limb ischemia with percutaneous wire-guided intraaortic balloon catheters // JACC 1987;9:524-530

36. Alhaddad IA, Kloner RA, Hakim I, Garno JL, Brown EJ. Benefits of late coronary reperfusion on infarct expansion progressively diminish over time: relation to viable islets of myocytes within the scar. Am Heart J. 1996;131:451-457

37. Allan JJ, O'Keefe, Vacek JL et al. Relative merits of coronary bypass surgery and coronary angioplasty in multivessel disease and impaired left ventricular function.// Circulation 1991;84:465A

38. Babic UU, Grujicic S, Djurisic et al. Percutaneous left arterial aortic bypass with a roller pump // Circulation 1989;80:272

39. Baker DW, Jones R, Hodges J et al. Management of heart failure. Ill The role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994;272:1528-34.

40. Barnes E, Hall RJC, Dutka DP et al. Absolute blood flow and oxygen consumption in stunned myocardium in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2002;39:420-7.

41. Baumgartner FJ, Omari BO, Goldberg S. et al. Coronary artery bypass grafting in patients with profound ventricular dysfuction // Tex.Heart Inst.J. 1998, vol.25, p.125-129

42. Bax JJ, Poldermans D, Elhendy A et al. Sensitivity, specificity and predictive accuracies of various non-invasive techniques for detecting hibernating myocardium. Curr Probl Cardiol 2001;26: 141-88.

43. Bisi G, Sciagra R, Santoro GM et al. Technetium-99m-sestamibi imaging with nitrate infusion to detect viable hibernating myocardium and predict postrevascularisation recovery. J Nucl Med 1995;36:1994-2000.

44. Blacky AR, King SB III Strategies for support during high risk angioplasty // Counterpulse 1991 ;2:7

45. Bolli R, Jeroudi MO, Patel BS, et al. Direct evidence that oxygen-derived free radicals contribute to postischemic myocardial dysfunction in the intact dog. Proc Natl Acad Sci USA. 1989;86:4695-4699.

46. Bolli R, Patel BS, Jeroudi MO, et al. Demonstration of free radical generation in "stunned" myocardium of intact dogs with the use of the spin trap alpha-phenyl N-tertiary butyl nitronq. J Clin Invest. 1988;82:476^485.

47. Bonow RO. Identification of viable myocardium. Circulation 1996; 94:2674-80.

48. Bonow RO. The hibernating myocardium: implications for management of congestive heart failure. Am J Cardiol. 1995;75:17A-25A 50,

49. Borgers M, Thone F, Wouters L et al. Structural correlates of regional myocardial dysfunction in patients with critical coronary stenosis: chronic hibernation? Cardiovasc Pathol 1993;2:237-45.

50. Bourassa MG. Fate of venous grafts: the past, the present and the future. J Am Coll Cardiol. 1991;5:1081-1083

51. Bourdillon PD, von der Lohe E, Lewis SJ et al. Comparison of left ventriculography and coronary arteriography with positron emission tomography in assessment of myocardial viability // Clin Cardiol. 2003 Feb;26(2):60-6

52. Brundage BH, Massie BM, Botvinick EH. Improved regional ventricular function after successful surgical revascularization. J Am Coll Cardiol. 1984;3:902-908

53. Buda AJ, Macdonald JL, Anderson MJ et al. Long-term results following coronary bypass operation: importance of preoperative factors and complete revascularization // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1981,vol.82, P.383-390

54. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-25.

55. Califf R.W., Harrell F.E., Lee K.L., et al. The evaluation of medical surgical therapy for coronary artery disease. A 15 year perspective. JAMA 1989;261:2077-2086

56. Califf RW, Harrel FE, Lee KL et al. The prognosis in the presence of coronary artery disease: congestive heart failure // Braunwald E, Mock MK (Ed.), 1982

57. Carrel T, Laske A, Bauer E, et al. Long term results of surgical coronary vessel intervention in patients with redused left ventricular function // Schweir.Med.Wachenzchr. 1990, vol. 120,p. 1175-1179

58. Chaudhry FA, Tauke JT, Alessandrini RS ct al. Prognostic implications of myocardial contractile reserve in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1999;34:730-8.

59. Chesebro JM, Fuster V. Platelet-inhibitor drugs before and after coronary artery bypass surgery and coronary angioplasty: the basis of their use, data from animal studies, clinical trial data, and current recommendations. Cardiology. 1986;73:292-305.

60. Cleland JGF, Freemantle N, Ball SG et al. The heart failure revascularization, trial (HEART): rationale design and methodology. Eur J Heart Fail 003;5:295-303.

61. Coles JG, Del Campo C, Ahmed SN et al. Improved longterm survival following myocardial revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1981,vol. 151, P.846-850

62. Cornel JH, Bax JJ, Elhendy A et al. Biphasic response to dobutamine predicts improvement of global left ventricular function after surgical revascularisation in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998;31:1002-10.

63. Cuocolo A, Petretta M, Nicolai E et al. Successful coronary revascularization improves prognosis in patients with previous myocardial infarction and evidence of viable myocardium at thallium-201 imaging. Eur J Nucl Med 1998;25:60-8.

64. Dayi Qin, Zhi-Hao Zhang, Edward B. Caref, Mohamed Boutjdir, Praveer Jain, Nabil El-Sherif. Cellular and Ionic Basis of Arrhythmias in Postinfarction Remodeled Ventricular Myocardium // Circulation Research. 1996;79:461 -473

65. De Rouen TA,Hammermeister KE, Zia M, et al. comparisons of survival between medically and surgically treated patients in nonrandomized study // Coronary bypass surgery. The late results. NY, 1983 P.229-246

66. De Zwaan C, Cheriex EC, Braat SH et al. Improvement of systolic and diastolic left ventricular wall motion by serial echocardiograms in selected patients treated for unstable angine. //Am.Heart J. 1990;vol.l21 ;P.780-797

67. Depre C, Vanoverschelde JL, Melin JA, et al. Structural and metabolic correlates of the reversibility of chronic left ventricular ischemic dysfunction in humans. Am J Physiol 1995;268:H1265-H1275.

68. Detre KM,Pedussi P, Hammermeistcr KE et al. Five-year cffect of medical and surgical therapy on resting left ventricular function in stable angina: veterans administration corrective study // Am. J.Cardiol. 1984 -Vol.53. - P.444-450 15

69. Diamond GA, Forrester JS, deLuz PL, et al. Post-extrasystolic potentiation of ischemic myocardium by atrial stimulation. Am Heart J 1978;95:204-209.

70. Elefteriades JA, Morales DL, Gradel C, et al. Results of coronary artery bypass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fraction 30% 11 Amer.J.Cardiol. 1997, vol.79, p. 1573-1578

71. Elefteriades JA, Tolis G, Levi E, et al. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state //JACC 1993, vol.22, p.1411-1417

72. Eltchaninoff H, Whilow PK et al. Early and late results of coronary angioplasty in patients with depressed left ventricular function. // Circulation 1991 ;84:2235A

73. Elveback LR, Connolly DC, Melton LJ III. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota 7. Incidence, 1950 through 1982. Mayo Clin Proc 1986;61:896-900.

74. Erlebacher JA, Weiss JL, Weisfeldt ML, et al. Early dilation of the infarcted segment in acute transmural myocardial infarction: role of infarct expansion in acute left ventricular enlargement. J Am Coll Cardiol. 1984;4:201-208.

75. Estafanous FG, Loop FD, Higgins TL et al. Increased risk and decreased morbidity of coronary artery bypass grafting between 1986-1994 // Ann.Thorac.Surg., 1998, vol.65,p.383-389.

76. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation): CABRI trial participants. Lancet 1995;346:1179-84.

77. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease: Stent Restenosis Study Investigators. //N Engl J Med 1994;331:496-501.

78. Fuchs RM, Brin KP, Brinker JA et al. Augmentation of regional coronary blood flow by intra-aortic balloon counterpulsation in patient with unstable angina // Ibid 1983;68:117-123

79. Fukai M, Ii M, Nakakoji T, Kawakatsu M et al. Angiographically demonstrated coronary collaterals predict residual viable myocardium in patients with chronic myocardial infarction: a regional metabolic study //J Cardiol. 2000 Feb;35(2):103-11.

80. Gao WD, Atar D, Liu Y, et al. Role of troponin I proteolysis in the pathogenesis of stunned myocardium. Circ Res. 1997;80:393-399.

81. Gervasio A. Lamas, MD; Greg C. Flaker, MD; Gary Mitchell, MD et al. Effect of Infarct Artery Patency on Prognosis After Acute Myocardial Infarction // Circulation. 1995;92:1101-1109

82. Geskin G, Kramer CM, Rogers WJ et al. Quantitative assessment of myocardial viability after infarction by dobutamine magnetic resonance tagging. Circulation 1998;98:217-23.

83. Gioia G, Milan E, Giubbini R et al. Prognostic value of tomographic rest-redistribution thallium-201 imaging in medically treated patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Nucl Cardiol 1996;3:150-6.

84. Gropler RJ, Geltman EM, Sampathkumaran K, et al. Functional recovery after coronary revascularization for chronic coronary artery disease is dependent on maintenance of oxidative metabolism. J Am Coll Cardiol 1992;20:569-577

85. Gross GJ, Farber NE, Hardman I IF, et al. Beneficial actions of superoxide dismutase and catalase in stunned myocardium of dogs. Am J Physiol. 1986;250:H372-H377.

86. Gruentzig A. Transluminal Dilatation of Coronary Artery Stenosis (letter) Lancet 1978;1:263

87. Guidelines for Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging // JACC 1995:521-47 Vol. 25, No. 2 February

88. Gunning MG, Anagnostopoulos C, Knight CJ et al. Comparison of TI-201, technetium-99m tetrofosmin and dobutamine magnetic resonance imaging in identifying hibernating myocardium. Circulation 1998;98:1869-74.

89. Hans Erik Botker, MD, PhD; Jens Flensted Lassen, MD, PhD; Flemming Hermansen, MD et al. Electromechanical Mapping for Detection of Myocardial Viability in Patients With Ischemic Cardiomyopathy // Circulation. 2001; 103:1631

90. He ZX, Darcourt J, Guignier A et al. Nitrates improve detection of ischaemic but viable myocardium by thallium-201 reinjection SPECT. JNucl Med 1993;34:1472-7.

91. Hernan C. Doval, MD; Daniel R. Nul, MD et al. Ventricular Tachycardia in Severe Heart Failure Independent Marker of Increased Mortality due to Sudden Death // Circulation. 1996;94:3198-3203 17

92. Heusch G. Hibernating myocardium. Physiol Rev 1998;78: 1055-10585.

93. Heyndrickx GR, Baig H, Nellens P, et al. Depression of regional blood flow and wall thickening aflcr brief coronary occlusions. Am J Physiol. 1978;234:H653-H659.

94. Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, ct al. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. J Clin Invest. 1975;56:978-985.

95. Higgins CB. Prediction of myocardial viability by MRI. Circulation 1999;99:727-9.

96. Hochberg MS, Parsonnet V et al. Coronary artery bypass grafting in patient with ejection fraction below forty percent. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:519-527 127

97. Holman ER, Buller VGM, de Roos A et al. Detection and quantification of dysfunctional myocardium by magnetic resonance imaging. A new three-dimensional method for quantitative wall-thickening analysis. Circulation 1997;95:924-31.

98. Hung J, Kelly DT, Baird DK et.al Aortocoronary bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1980,vol.79, p.718-723

99. Jeffrey W. Moses, M.D., Martin B. Leon, M.D., Jeffrey J. Popma, M.D., et.al Sirolimus-Eluting Stents versus Standard Stents in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery, for the SIRIUS Investigators. // N Engl J Med. 2003;349:1315-1323

100. Jeroudi MO, Triana FJ, Patel BS, et al. Effect of superoxide dismutase and catalase, given separately, on myocardial "stunning." J Physiol. 1990;259:H889-H901.

101. Jones EL, Craver JM, Kaplan JA et al. Criteria of operability and reduction of surgical mortality in patients with severe left ventricular ischemia and dysfunction // Amer.Thorac.Surg, 1978, vol.25, p.431-424 118

102. Jones RH, personal communication. Surgical treatment for ischemic heart failure (STICH). Available from: http://www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00023595.

103. Kahn JK, Rutherford BD, McConahay DR et al. Supported 'high risk' coronary angioplasty using intraaortic balloon pump counterpulsation // JAmCollCardiol 1990;15:1151-1155

104. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS, Cupples LA :Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. //Am Heart J 1987 Jun 113:6 1489-94

105. King SB, III. Ten-year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early Zurich experience. J Am Coll Cardiol 1993;22:353-60

106. King SBI, Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery: Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). N Engl J Med 1994;331: 1044-50.

107. Koch KC, Wenderdel S, Stellbrink C et al. Electromechanical assessment of-left ventricular function following successful percutaneous coronary revascularization. Cardiac Catheterization and Intervention 2001;54:466-72.

108. Kohli RS, DiSciascio G, Cowley MJ et al. Coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction. // JACC 1990;16:807-811

109. Lavee J, Rath S, Tran-Quang H, et al. Does complete revascualarization by conventional methods truly provide the best possible results? // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1986,vol.92, p.279-290

110. Lea RE., TectorAJ., Flemma RJ, et al. Prognostic significance of a reduced left ventricular ejection fraction in coronary surgery // Circulation.-1972 vol.45, p.49-52

111. Leonardo Bolognese, Aleksandar N. Neskovic, Guido Parodi, et al. Left Ventricular Remodeling After Primary Coronary Angioplasty. Patterns of Left Ventricular Dilation and Long-Term Prognostic Implications // Circulation. 2002;106:2351

112. Loop FD, Berrettoni J, Pichard A, et al. Selection of the candidate for myocardial revascularization A profile of high risk based on multivariate analysis // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1975,vol.69, p.40-48.

113. Luciani G.D., Faggian G., Razzolini R., et al. Severe ischemic left ventricular failure: coronary operation or heart transplantation? Ann Thorac Surg. 1993;55:719-723 13

114. Maddahi J, Schelbert H, Brunken R et al. Role of thallium-201 and PET imaging in evaluation of myocardial viability and management of patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Nucl Med 1994;35:707-15.

115. Margonato A, Ballarotto C, Bonetti F et al. Assessment of residual tissue viability by exercise testing in recent myocardial infarction: comparison of the electrocardiogram and myocardial perfusion scintigraphy. J Am Coll Cardiol 1992;19:948-52.

116. Marshall RC, Tillisch JH, Phelps ME et al. Identification and differentiation of resting myocardial ischemia and infarction in man with positron computed tomography, 18-F-labeled fluorodeoxyglucose andN-13 ammonia. Circulation 1983;67:766-88.

117. Martin T Rothman, Colombo A, De Scheerder I et al. Restenosis: multiple strategies for stent drug delivery // ReMEDICA Publishing, The restenosis matrix 2001 , vol.1 .

118. Maurea S, Cuocolo A, Soricelli A et al. Enhanced detection of viable myocardium by technetium-99m-MIBI imaging after nitrate administration in chronic coronary artery disease. J Nucl Med 1995;36: 1945-52.

119. McDonough JL, Arrell DK, VanEyk JE. Troponin I degradation and covalent complex formation accompanies myocardial ischemia/ reperfusion injury. Circ Res. 1999;84:9-20

120. Meluzin J, Cerny J, Frelich M et al. Prognostic value of the amount of dysfunctional but viable myocardium in revascularized patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;32:912-20.

121. Meluzin J, Cerny J, Spinarova L. Prognosis of patients with chronic coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction. The importance of myocardial viability. //Eur J Heart Fail. 2003 Jan;5(l):85-93.

122. Mickleborough LL, Maruyama H, Takagi Y, et. al Results of revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction // Circulation, 1995, vol.92, p. 11731179

123. Miura T, Goto M, Urabe K, et al. Does myocardial stunning contribute to infarct size limitation by ischemic preconditioning? Circulation. 1991; 84:2504-2512.

124. Mock, M.B., Ringvist, I., Fisher, L.D., et al.: Survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. // Circulation 662. 1982,

125. Muhlbaier LH, Pryor DB, Rankin JS et al. Observational comparison of event-free survival with medical and surgical therapy in patients with coronary artery disease: 20 years of follow-up. // Circulation 1992;86 Suppl 11:198-204

126. Murry CE, Richard VJ, Jennings RB, et al. Myocardial protection is lost before contractile function recovers from ischemic preconditioning. Am J Physiol. 1991 ;260:H796-11804.

127. Myers ML, Bolli R, Lekich RF, et al. Enhancement of recovery of myocardial function by oxygen free-radical scavengers after reversible regional ischemia. Circulation. 1985;72:915-921.

128. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of highdose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 1999;99:763-70.

129. Nakano A, Lee JD, Shimizu H et al. Reciprocal ST-segment depression associated with exercise-induced ST-segment elevation indicates residual viability after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;33:620-6.

130. Oberman A, Kouchokos K. Perioperative myocardial infarction after coronary bypass surgery // Clevel.Clin.Quarr. 1978, vol.45, p.171-174

131. Oldham HM, Kong I, Bartel AG et al. risk factors in coronary artery bypass surgery // Arch.Surg.-l972, vol.86, p.525

132. Osaka S., Barrat-Boyes B.G., Brandt P.W. Early and late results of reoperation for coronary artery disease: a 13-year experience // Aus. N.Z. J. Surg. -1988.-V.58.-P. 537-541.

133. Packer M. Sudden unexpected death in patient with congestive heart failure // Circulation. 1985. vol. 72. - P.681-685 16

134. Pagley PR, Beller GA, Watson DD et al. Improved outcome after coronary bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial viability. Circulation 1997;96:793-800.

135. Paolo G. Camici, MD; William Wijns, MD; Marcel Borgers, PhD. Pathophysiological Mechanisms of Chronic Reversible Left Ventricular Dysfunction due to Coronary Artery Disease (Hibernating Myocardium) //Circulation. 1997;96:3205-3214

136. Pasquet A, Robert A, D'Hondt A-M et al. Prognostic value of myocardial ischemia and viability in patients with chronic left ventricular ischemic dysfunction. Circulation 1999;100:141-8.

137. Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications. Circulation. 1990;81:1161-1172

138. Pierpont GL, Krise M, Evvald S, et al. Pracrical problems in assessing risk for coronary artery bypass grafting // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1985,vol.89, p.673-682

139. Pigott JD, Kouchoukos NT, Oberman A, et al. Late results of surgical and medical therapy for patients with CAD and depressed left ventricular function // JACC, 1985, vol.5, p. 1036-1040

140. Previtali M, Poli A, Lanzarini L ct al. Dobutamine stress echocardiography for assessment of myocardial viability and ischaemia in acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am J Cardiol 1993;72:124G-30G.

141. Przyklenk K, Kloner RA. Superoxide dismutase plus catalase improve contractile function in the canine model of the "stunned myocardium." Circ Res. 1986;58:148— 156.

142. Rahimtoola SH. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina. Circulation 1985;:V-123.

143. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989; 117:211-221.

144. Rankin SJ, Newman GE, Muhlbaer L, et al. The effects of coronary revascularization on LV function in ischemic heart disease // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1985,vol. 09, p.818-832

145. Reimer KA, Jennings RB. Is stunned myocardium a protective mechanism? In: Kloner RA, Przyklenk K, eds. Stunned Myocardium:Properties, Mechanisms and Clinical Manifestations. New York, NY:Marcel Dekker; 1993:135-152.

146. Rocco T.P., Dilsizian V., McKusick K.A. et.al Comparison of tallium redistribution with rest reinjection imaging for detection of viable myocardiym // Am.J.Cardiol. 1990 vol 66 p.158-163

147. Rozanski A, Bernard D, Gray R, et al. Preoperative prediction of reversible myocardial asynergy by postexercise radionuclide ventriculography. N Engl J Med. 1982;307:212-213 48

148. S.Richard Underwood*, Jeroen J. Bax, Jurgen vom Dahl et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation Report of a Study Group of the European Society of Cardiology // European Heart Journal (2004) 25, 815-836

149. Schneider CA, Voth E, Baer FM et al. QT dispersion is determined by the extent of viable myocardium in patients with chronic Q-wave myocardial infarction. Circulation 1997;96:3913-20.

150. Schwarz ER, Schaper J, vom Dahl J et al. Myocyte degeneration and cell death in hibernating myocardium. J Am Coll Cardiol 1996;27:1577-85.

151. Semelka RC, Tomei E, Wagner S et al. Interstudy reproducibility of dimensional and functional measurements between cine magnetic resonance studies in the morphologically abnormal left ventricle. Am Heart J 1990; 119:1367-73.

152. Senior R, Kaul S, Lahiri A. Myocardial viability on echocardiography predicts long-term survival after revascularisation in patients with ischaemic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33: 1848-54.

153. Serota H, Deligonul U, Lee WH et al. Predictors of cardiac survival after PTCA in patients with severe left ventricular dysfunction // Am J Cardiol 1991;67:367-372

154. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease: Benestent Study Group. // N Engl J Med 1994;331:489 -95.

155. Shapiro EP, Rogers WJ, Beyar R et al. Determination of left ventricular mass by magnetic resonance imaging in hearts deformed by acute infarction. Circulation 1989;79:706-11.

156. Shearn DL, Breant BN. Coronary artery bypass surgery in patient with left ventricular dysfunction//Amer.J.Mcd. 1986, vol.80, p.405-411

157. Shen Y-T, Vatner SF. Mechanism of impaired myocardial function during progressive coronary stenosis in conscious pigs: hibernation versus stunning. Circ Res 1995;76:479-488. 47

158. Shivalkar B., Maes A., Burgers M. et.al Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary revascularization // Circulation 1996 vol.94 p. 308315

159. Smart SC, Sawada S, Ryan T et al. Low-dose dobutamine echocardiography detects reversible dysfunction after thrombotic therapy of acute myocardial infarction. Circulation 1993;88:405-15.

160. Spenser FS. The significance of myocardial preservation and subclinical myocardial infarction following coronary bypass // Ann.Thorac.Surg., 1978, vol.26, p.197-198

161. Steven D.Almany Interventional in patient with LV dysfunction. // Manual of interventional radiology by Mark Freed. Physicians T.Press 1997

162. Sutton M. G. St. J. and N. Sharpe Left Ventricular Remodeling After Myocardial Infarction : Pathophysiology and Therapy // Circulation, June 27, 2000; 101(25): 2981 2988.

163. The Veterans administration coronary artery bypass surgery cooperative study group. Eleven years survival in the veterans administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. N Engl J Med 1984;311:133-9139

164. Tillisch J, Brunken R, Marshall R et al. Reversibility of cardiac walliriotion abnormalities predicted by positron emission tomography. N Engl J Med 1986;314:884-8.

165. Toda K, Mackenzie K, Mehra MR et al. Revascularization in severe ventricular dysfunction (15%<OR=LVEF<OR=30%): a comparison of bypass grafting and percutaneous intervention.// Ann.Thorac.Surg. 2002 Dec;74(6):2082-7.

166. Tyras B, Kaiser GC, Barner HB, et al. Global left ventricular impairment and myocardial revascularization: determinant of survival // Amer.Thorac.Surg, 1984, vol.37, p.47-51

167. Vanoverschelde JL, Wijns W, Depre C, et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans: new insights from the Study of Noninfarcted Collateral-Dependent Myocardium. Circulation 1993;87:1513-1523. 45

168. Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S et al. Ultrasound induced microbubble destruction during venous infusion: a novel method in the quantification of myocardial blood flow with echocardiography. Circulation 1998;97:473-83.

169. White HD, Norris RM, Brown MA, et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation. 1987;76:44-51.

170. Wijns W, Vatner SF, Cnmici PG. Hibernating myocardium. N Engl J Med 1998;339:173-81.

171. William Wijns, M.D., Stephen F. Vatner, M.D., and Paolo G. Camici, M.D. Hibernating Myocardium //N Engl J Med 1998;339:173-181

172. Williams MJ, Odabashian J, Laurer MS et al. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996;27:132-9.

173. Zafrir N, Leppo JA, Reinhardt CP et al. Thallium reinjection versus standard stress/delay redistribution imaging for prediction of cardiac events. J Am Coll Cardiol 1998;31:1280-5. 90

174. Zubiate P, Kay JN, Dune EF. Myocardial revascularization for patients with ejection fraction of 0,2 or less, 12-vears results//West J.Med. 1984, vol.140, p.745-749 122

175. Zubiate P, Kay JN, Mendc/ AM, Myocardial revascularization for the patient drastic impairment of function of the left ventricle // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1977, vol.73, p.84-86

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка

Автореферат диссертации по медицине на тему Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка

Оглавление диссертации Поляков, Роман Сергеевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Поляков, Роман Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Поляков, Роман Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций