Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Коралловидный нефролитиаз гиперпаратиреоидной этиологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.62-003.7 :616.441-008.611-08

Б О Р И С И К ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ ГИПЕРПАРЛТИРЕОИДИОЙ ЭТИОЛОГИИ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.10 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в НИИ урология Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный руководитель доктор медипинскит наук

Э.К.Яненко.

Официальное оппоненты доктор медицинских наук,

профессор О.Л.Тиктянокий.

доктор медицинских наук, профессор А. II.Калинин.

Ведушее учреждение: Московский Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Зашита, состоится "/О" С&г/ЛиА 1990г. в_час.

на заседании Специализированного Ученого Совета Л 084.46.01

при ШИ урологии Минздрава РСФСР (Москва, 105483,3-я Парковая ул.,51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " (О " 1Р90 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Т. С.Перепанова

ГЧШ 1

ОТЕЬ-А

I.

Актуальность работы. Мочекаменная болезнь была и остается юй из самых распространенных хирургических заболеваний среди урологических больных.Поражая по возрасту в основном наиболее трудоспособное население,она остается социально значимой по настоящее время(0.Л.Тикт1тский,1980;Э.К.Яненко,1980;Т.Бекеряс,1987; Ь.ЧтпЬШ ,1985).

Формы мочекаменной болезни различны.Однако по прежнему приковывает к себе внимание коралловидный нефропитиаз,который выделен в самостоятельную нозологическую единицу.Коралловидный нефро-литиаз нередко поражает обе почки,часто рецидивирует,сопровождается хроническим пиелонефритом и ведет к прогрессивному снижению функции почек(Э.К.Яненко,1980; А.Ф.Возианов и соавт.,1984;Прг1,опе , лопз1оп ,1977).Тяжелое течение коралловидного нефролитиаза нередко осложняется уремией * в ряде случаев приводит к инвалидноо-ти больных(Г.И.Заборовский,1987).

Иолиэтиалогичность характерна для коралловидного нефролитиаза. Особое место среди причин камнеобразования занимает первичный гиперпаратиреоз,выявляемый среди этого контингента больных до 40% - 50%(0.Л.Тиктинский,1980; мёгу ,1974).Гиперфункция патологически измененной окалогаитовидной железы сопровощается повышенным выбросом паратиреовдного гормона в венозную кровь больного,который за счет своего прямого токсического воздействия на почки,ухудшая их функциональное состояние,нарушая метаболизм кальция и фосфора в организме,способствует упориощ и длительному течению заболевания.

Диагностика почечной формы гиперпаратиреоза сложна,многоэтапна и в основном базируется на биохимическом исследовании крови в мочи.Все биохимические показатели у больных коралловидным нефро-литиазом нередко бывают малоинформативннм* из-за сопутствующего, практически в 100% случаев,хронического пиелонефрита и присоеди-

нившейся почечной недостаточности(А.С.Павлов, 1984).Применяемые при этом специальные нагрузочные тесты,а также радиоиммунологический метод определения концентрации паратиреоидного гормона в периферической венозной крови,требуют предварительной оценки функционального состояния почек и при необходимости проведения корре-гируицей дезинтоксикационной терапии.Результаты полученные при этих исследованиях требуют сопоставления и критической оценки всех полученных показателей и осторожности в их трактовке. .

Наиболее информативным при диагностике первичного гиперпара-тиреоза у больных коралловидным нефролитиазсм является исследование проб крови,взятых при селективном зондировании вен щитовидной железы,для установления содержания концентрации парати-реовдного гормона в сочетании с определением кальцитонина в периферической крови .Полученные данные позволяют не только определить форму гиперпараифеоза.но и локализовать гиперфункционирую-щую околощитовидную железу(А.Ю.ПавловД984).Однако в силу своей инвазивности,сложности выполнения,этот метод остается малоприменимым в повседневной практике у широкого контингента урологических больных,даже в условиях стационара.

Сообщение Arimn et nl.,(1975) об использовании ультразвукового исследования для выявления опухолей околощитовнцных'желез дало возможность клиницистам применить этот простой .удобный для пациентов метод среди широкого контингента больных.Последующие сообщения подтвердили высокую информативность данного метода у больных гиперпаратиреозсм, которая достигает по своей диагностической ТОЧНОСТИ 80%( Clark et nl. ,1984; Mohr et al .,1?8!5);ис-следовагося проводились в основном у больных костной и смешанной формами гиперпаратиреоза,при которых измененные околоцщтовидные железы имеют значительные размеры.

Общепринятым методом лечения гиперпаратиреоза является one-

ратквное - удаление гипер£ункционируютей околопитовидной железы, позволяющее у больных мочекаменной болезнью данной этиологии снизить риск репидива камнеобразования.скоррегировать метаболические нарушения ( О.Л .Тиктинский,1980; 31тп1поу11сЬ е!. гХ. ,1<'81; Оег-со11.7оп о1 п. ,1987).Однако информация по лечению больных коралловидным нефролитиазом гиперпаратиреоидной этиологии крайне недостаточна .В литературе не освешены данные о радикальности проводимого лечения - паратиреовдэктомии.у этих больных;о влиянии ее на функциональное состояние почек и обменные процессы в организме.Эти данные очень важны для оценки проводимого поэтапного хирургического лечения, корригирования и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Применяемые ранее и внедренные в настоящее время в клиническую практику современные методы лечения коралловидного нефролнтиаза (дистаиио1шая нефролитотрнпсия.перкутанная лнтотрипсия и литоэкст-ракция) позволяют удалить камень из почки,но не устраняют причин камнеобразоваюет.не избавляют больного от возможного риска его реци-дивирования.Опасность возникновения камней среди этой группы больных по прежнему остается высокой,достигая по данным различных авторов 60 - 70% (А.А.Бухман,И.М.&1уцкин,1977;А.С.Асимов и соавт. ,1979; А.Ф.Возиаиов и соавт.,1984; ЕпГсс^еГГ ,1972).

Все вышеперечисленное определило необходимость наших исследований. Работа выполнялась в соответствии с научно-исследовательскими работами Проблемной комиссии - 40.01. Научного Совета по "Уронефро-логии" АМН СССР,в соответствии с планом научных исследований НИИ урологии МЗ РСФСР,является фрагментом союзной проблемы - 40.00., > государственной регистрации 01870034878.

Цель работы. Выработать этиопатогенетнческие принципы диагносте- • кн к лечения бальных коралловидным нефролнтиазом гиперпаратиреоид-мой этиологии.

Задачи исследования;

1. Определить возможности ультразвукового метода исследования для локализации измененных околощитоввдных желез у больных коралловидным нефролитиазом.

2. Определить влияние парциальной паратиреоидэктомии на функциональное состояние почек у бальных коралловидным нефролитиазом гиперпаратиреоидной этиологии.

3. Исследовать функциональное состояние оставшихся околощитовидных желез после парциальной паратиреойдэктомии.

4. Изучить изменения метаболических нарушений у больных коралловидным нефролитиазом после хирургического лечения гиперпара-тиреоза.

Научная новизна. В результате проведенной работы определена возможность к эффективность ультразвукового метода для локализации измененных околощитовидных желез у больных коралловидным нефролитиазом.Изучено влияние парциальной паратиреоидэктомии на функциональное состояние почек и установлено улучшение их секреторной функции,что позволило определить наиболее оптимальные сроки оперативного удаления коралловидных камней.Исследовано функциональное состояние околощитовидных желез после их ревизии,а также метаболизм фосфорно-кальциевого обмена,что позволило выявить некоторые аспекты патогенеза возможного рецидива камнеобра-зования у больных коралловидным нефролитиазом гиперпаратиреовд-ной этиологаи.

Практическая ценность работы. Внедренный в клиническую практику ультразвуковой метод исследования области шеи расширил возможности локализации измененных околощитоввдных желез.Эти данные, в совокупности с традиционными биохимическими исследованиями,повысили эффективность диагностического комплекса обследования бальных коралловидным нефролитиазом гиперпаратиреовдной этиологии.

Установлено влияние парциальной паратиреоидэктомии на фос-форно-кальциевый обмен у (Зольных коралловидным нефролитиазом ги-перпаратиреоцдной этиологии,позволяющее,в ряде случаев,стабилизировать и нормализовать их экскрецию с мочой.Поэтапное оперативное лечение определило тактику ведения больных в послеоперационном периоде,требующая длительной коррегируюшей консервативной терапии.

Анализ результатов оперативного лечения первичного гиперпа-ратиреоза у больных коралловидным нефролитиазом показал необходимость контрольного исследования функционального состояния почек, с целью определения наиболее оптимальных сроков и этапности удаления коралловидных камней.

Основные положения,выносимые на защиту:

1. Ультразвуковой метод исследования может быть применен для локализации измененных околощитовидных желез у больных коралловидным нефролитиазом.Безопасный,нетравматичный и удобный для пациентов метод может быть использован на догоспитальном этапе обследования, как скрннннг^тест.Локализуя околощитовидные железы,он позволяет более эффективно проводить хирургическое лечение гипер-паратиреоза.

2. Повышенная концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови дает возможность диагносцжровать почечную форму первичного гиперпаратиреоза н определить показания к проведению эксшгоратяв-ной операции на окслопитовидных железах.В послеоперационном периоде определение его концентрации позволяв^ проконтролировать вф-фоктявность проведенного хирургического лечения гиперпаратиреоза.

3. Хирургическое лечение гиперпаратиреоза у больных коралловидным нефролитиазом позволяет скоррегировать нарушения фосфорно-кальциевого обягена не у всех больных,в силу сопутствующего пиелонефрита и наступивших деструктивных изменений в почках;в основном

о

этж нарушения приобретают интермиттиругаций характер. 4. Парциальная паратиреоидэктомия приводит к улучшению секреторной функции почек,что наиболее эффективно прослеживается у больных с первичными коралловидными камнями почек и при одностороннем их поражении.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику урологических отделений Городской клинической урологической больницы № 47, Городской клинической больницы № I им.Н.И.Пирого-ва.Центрального госпиталя МВД (г.Москва).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. На совместном заседании общества урологов Рязанской области, НИИ урологии МЗ РСФСР, Й1зань( 15 марта 1986г.).

2. На научно-практической конференции урологической клиники Шарите университета им.Гумбольдта,Берлин(20 июня 1987г.).

3. На совместных научно-практических конференциях НИИ урологи« ИЗ РСФСР н Городской клинической урологической больницы № 47, Москва(1987,1988гг.).

4. На советско-болгарском симпозиуме "Современные ^етоды диагностики,лечения и профилактики мочекаменной болезни",Москва (28 июня 1989г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста,состоит из введения, 4 глав,заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,включающего 77 отечественных и 170 иностранных источников.Работа содержит 39 рисунков и 14 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 110 больными коралловидным нефролитиазом гиперпаратирео-идной этиологии,прооперированных на окодощитовидных железах

( 65 женщин и 45 мужчин).Возраст пациентов от 20 до 65 лет.По клиническому течению заболевания все больные были разделены на две группы: первая группа - больные с первичными коралловидными камнями почек,28 пациентов; вторая группа - 82 больных с рецидивным коралловидным нефролитиазом(таблица I.}.

Таблица I. Распределение больных в зависимости от клинического течения заболевания.

Характер заболевания Односторонние коралловидные камни почек Двусторонние коралловидные камни почек Итого абс.ч. %

Первичный нефролитиаз 13 15 28 (25,5)

Рецидивный нефролртиаз 22 60 82 (74,5)

Всего 35(31,да> 75(68,2%) ПО (100%)

Анализируя анамнез заболевания у этих больных,мы пришли к выводу, что клиническая симптоматика в целом характерна для мочекаменной болезни,а признаки гиперпаратиреоза у них крайне скудны и малочисленны.Отсутствие настороженности и диагностики направленной на своевременное выявление почечной формы первичного гиперпаратиреоза повышает риск рецидива камнеобразования н ведет к повторным оперативным вмешательствам на почках.Так среди наших больных основной контингент( 82 пациента ) составили больные с рецидивным нефролитиазом,перенесшие за время своей болезни одну, две и более операции (таблица 2.}.

Таблица 2. Распределение больных с рецидивным коралловидным нефролитиазом по количеству операций на почках до ревизии околошитовидных желез.

Количество операций I 2 3 4 5 е

Колич-во больных 23 35 18 5 - г

Все НО больных прошли комплексное клиническое обследование. Неоднократно определялись общие анализы мочи и крови,бактериологические исследования мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам .При биохимическом исследовании крови определялись показатели:мочевины, креатинина, калия .натрия, кальция, ионизированного капьция.фосфора,мочевой кислоты,общего белка,холестерина,билирубина, глюкозы, щелочной фосфатазы.Определялся клиренс креатинина, осмолярность мочи;экскреция калия,натрия,кальция,фосфора, мочевой кислоты.

Проведенное клиническое обследование позволило выявить у всех больных наличие хронического пиелонефрита.У 86 пациентов он был диагаосцирован в латентной стадии заболевания,у 6 - в стадии ремиссии ж у 18 больных в активной фазе,среди которых преобладали больные с рецидивным нефролитиазом.При посевах мочи на микрофлору выявлено преобладание вульгарного протея - в 60% случаев,кишечная палочка у 13,6% больных .В остальных случаях различные микробные ассоциации.

Длительные сроки заболевания в обеих группах,сопутствующий воспалительный процесс у всех больных,многократные оперативные вмешательства среди больных с рецидивным нефролитиазом,отрицательно сказались на функциональном состоянии почек.Так по данным изотопной ренографик суммарная секреторная функция почек была снижена более чей на 20% у 10 больных первой группы и 35 больных второй.Проведенное комплексное биохимическое обследование выявило наличие почечной недостаточности,в основном в латентной и компенсированных стадиях,у 13 больных первой группы и 40 больных второй,что составило 48,8% от общего количества больных.

Наличие у всех больных хронического пиелонефрита,почти в 50% случаев почечной недостаточности,затрудняло проведение дифференциальной диагностики почечной формы первичного гиперпарати-

о ~ •

реоза и требовало проведения предварительной коррегиругаюй противовоспалительной я дезинтоксикадионпой консервативной терапии.

В комплексе обследования на гиперпаратиреоз ессм больннм были проведены нагрузочные тесты с глюконатом кальция и паратиреоидй-ном.как до операции на околощитовидных железах так и после.Проводились рациоищуналогическне исследования содержания паратгормо-га и кальцитонина не только в сыворотке периферической крови,но и пробах крови полученных при селективной и суперселективной катетеризации вен шеи(64 больных).Забор крови из вен шеи проводился по ранее отработанной в нашей клинике методике(А.Ю.Павлов,1984). Использовались стандартные радиоимцунологические КИТ наборы фирмы "Byk-Mp-iiinckrodt" (ФРГ).За нормальный уровень содержания паратгормона в сыворотке крови принималась его концентрация от 0,3 до 0,6 ng/ml .калъиитонина - 150 pg/ml .

Определенные трудности представляли повторные заборы крови, после ранее выполненной ревизии околощтовидных желез.Для определения уровня возможного лигирования венозных коллекторов щитовидной железы проводилась катетеризация v.thyroideae imma и выполнялась венография с использованием 10-15 мл. 7б£ верографина. Полученная венограмма.в большинстве случаев,позволяла произвести суперселективную катетеризацию вен щитовидной железн.В случае невозможности иг катетеризации производился забор крови из венW.jugulnris int.с обеих сторон на уровне впадения в hex вен w.thyroidei suprr. et medie. .Исследования проводились под контролем ЭОП на рентгеновском аппарате фирмы "Siemens" (ФРГ).

•А

С целью локализации околощитоввдных желез паяя приценялось ультразвуковое сканирование области шеи.Работа проводилась на аппарате "LSC 7000" фирмы "Picker" (США) с использованием линейного датчика с частотой излучаемого ультразвука 7,5 МГц я секторного датчика с частотой 5,0 с компьютерным анализом плот-

гости изображения .Для отработки оптимальных условий,на первом этапе,обследование проводилось как через водную среду.так и путем непосредственного контакта датчика с кожными покровами шеи пациента .Премуществ при использовании водной среды мы не получила,в связи с чем при дальнейшей работе использовали только контактный способ.Сравнение характеристик получаемых сонограмм с различными датчиками пока зало,что секторный датчик 5,0 МГц является более удобным в работе - в силу более высокой разрешающей способности,меньшей зернистости изображения и большей обзорности.Применение его при контактном способе исследования дало возможность получить надежное секторальное изображение сонограм-ыы,как при продольном так и при поперечном сканнировании.что позволяло выявить основные анатомические ориентиры этой зоны.

Ультразвуковое обследование почек проводилось всем больным, как в предоперационном периоде,так и после оперативного вмешательства на почках.

Рентгенологическое обследование больных включало в себя обязательное проведение экскреторной урографии в предоперационном периоде,обзорную урографию после ревизии околошитовидных желез с целы) исключения возможной миграции мелких камней.При необходимости проводились антеградные и ретроградные уретеропиелографии, ангиографии.

Всем больным,с целью определения функционального состояния почек, проводились радиоизотопные исследования - ренография или динамическая нефросцинтиграфия с ^ 1-гиппураном.Изотогтные исследования выполнялись на радиоциркулографе "Гамма"(ВНРУ и гамма--камере"ДДС" фирмы "ПскеИСША).Расчет ренограмм осуществлялся по оригинальной методике разработанной в нашей клинике(Б.С.Гусев, ВЛ.Кузнецов,1981).

Статистическая обработка результатов исследований выполнена

на персональной ЭВМ "ОпопСХ-1,с помощью пакета статистических программ разработанного в НИИ урологии МЗ РСФСР.

После установлении диагноза почечной формы первичного гиперпаратиреоза всем больным была выполнена операция на околошитоввд-ных железах.У трех больных операции были повторными.В момент операции старались визуализировать все околоиитовкцные железы.При поиске .желез использовались данные селективного зондирования вен шеи и ультразвукового оканнирования.

Морфологическое исследование удаленной ткани проводилось как в момент операции,так и при последующей морфологической верификации с использованием светооптических и электронно-микроскопических методов исследования.

Результаты морфологического исследования показали преобладание светлоклеточной гиперплазии среди удаленных околошитовидннх желез - у 50 больных(45,5$),аденома была диагносцярована у 24 больных и у 16 - "истощение". У 12 больных околощитовидные железы не были обнаружены и операция была закончена перевязкой нижней щитовидной артерии по Лярншу.В двух случаях были удалены неизмененные железы и в 5 случаях - добавочные доли щитовидной железы, лимфоузлы.

Для оценки эффективности проводимого этиопатогенетического лечения крайне важна правильная трактовка морфологических данных. Удаление околощитовидной железы в стадии "истощения'' ставило перед наш вопрос о наличии оставленной у больного гиперфункци-онирующей железы,о сохраняющемся гиперпаратиреозе.

Диагноз "истощения" околощитовидной железы ставили на основании следующих морфологических признаков:по данным светооптичес-кого исследования ткань железы представлена мелкими островками состоящими из светлых клеток окруженных широкими прослойками жировой ткани.В цитоплазме светлых клеток единичные мелкие ПМК-по-

ложштельные гранулы.При электронной микроскопии определяются группы клеток плотно прилегающие друг к другу, цитоплазм? которых обеднена ортанеллами.Количество митохондрий небольшое и они смещены к одному из полюсов клетки.Матрикс митохондрий просветленный .крипты частично разрушены.Определяются крупные образования содержащие лигадаше гранулы различной величины .Ядра округлой формы с равномерно распределенным интерфазным хроматином.В некоторых ядрах видны ядрыгаки.Эндокринные гранулы отсутствуют.

Сопоставление данных ультразвукового исследования околошито-ввдных желез с результатами операций было проведено у 42 больных обеих групп.У 16 больных (38,09%) околошитовидные железы бнли визуализированы.

Дет интерпретации необходимо четко представлять анатомические особенности шеи в зоне исследования в их взаимосвязь с ультразвуковым изображением.Околошитовидные железы располагаются по задней поверхности боковых долей щитовидной железы,между нервнососудистнм пучком ( общая сонная артерия,внутренняя яремная вена,блуждающий верв )' .трахейно-пищеводным углублением и длинной шейной мышцей ( ш stprnocleidomгst,hoideuп ).Прн продольном исследовании крайне важно помнить о наличии малого нервноеосудистого пучка(нижняя щитовидная артерия я возвратный нерв) в зоне локализации нижних околощитовидннх желез,который может давать "ложную" эхо-генную зону диаметром до 5 мм. Верхние железы более надежны по расположению.В случае отклонения от нормы железы обычно располагаются между трахеей и щитовидной железой и глубоко до пишеаода ( ср.шр1е et ,1978)'. Для нижних желез характерно бблее частое атипичное расположение: в области нижней части шеи,позади пищевода,в средостении и др.Возможяость локализации желез'в тка-кх щитовидной железы требует проведения тщательного ее сканниро-ваяия.

Увеличенные околощитовидные железы определялись на эхограм-мах.как овальные образования пониженной эхогенности с четкими,ровными контурами,размером от 0,6 до 1,5см. в длину и от 0,4-0,5 до 0,8см. в толщину.

Сопоставление данных ультразвукового исследования с результатами операций показало,что из 16 болывд:,у которых железы были локализованы перед операцией»у 15 (35,71%) результаты оказались положительными.Только у одного больного железа не была обнаружена в зоне эхолокации,что было расценено наш как ложно-положительный результат предоперационного ультразвукового сканнирования, обусловленного изображением малого нервнососудистого пучка. В остальных (15)' случаях предоперационная локализация околощитовидных' желез была потверждена операционными находками и размеры удаленных желез соответствовали1 показателям ультразвукового сканга*-рования. Контрольное обследование после операции показало отсутствие гипоэхогенных зон в области предоперационной их локализации.

Анализируя результаты оперативного лечения больных,у которых' ультразвуковое исследование не визуализировало околощитовиднне железы (26 больных),мы выявили,что размеры удаленных желез были в пределах 0,5 х 0,6 х 0,7см. В ряде случаев околощитовиднне железы располагались атипично.

Анализ сонограмм.в зависимости от результатов морфологического исследования,не выявил характерных отличий между аденсматоэ-ными и гипергшазированннми железами.В тоже время он позволил определить признаки,указывавшие на возможно© злокачественное поражение околощитовидной железы: повышенная гипоэхогенность,неоднородность, неровность контуров.

С целью определения эффективности хирургического лечения ги-перпаратиреоза у больных коралловидным нефролитиазом мы обе основные группы больных дополнительно разделили на две подгруппы,в за-

вжстостж от результатов проведенного хирургического лечения и данных морфологического исследования удаленных околошитовидннх желез(таб.3).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от характера и результатов ревизии окодошитовидных желеп.

Результат ревизии окодощитоввдных желез Характер заболевания Группа "а" удалена гипер-функционируюшая околощитов.желе за Группа "б" выполнена пал- ИТОГО лиятивная операция

Первичный коралловидный нефролитиаз 19 9 28

Рецидивный коралловидный нефролитиаз 56 26 82

ВСЕГО 75 35 НО

Примечание:

под паллиативной операцией мы понимаем такую операцию.которая не закончилась удалением гиперпродуцирующей околощитовидной железы (удаление железы в стадии"истощенжя;операция Ляриша).

Контроль за биохимическими показателями функционального состояния почек проводился у всех больных,как в ближайшем послеоперационном периоде,так и в процессе динамического наблюдения.Исследование секреторной функции почек проведено у 15 больных первой группы и 37 - второй»

Сопоставление результатов обследования выявило,что средние показатели креатинина,мочевины,клиренса креатинкна,как до операции, так ж после в обеих группах находились в пределах границ нормы(таблица 4).Проведенная операция не внесла существенных изменений в эти показатели.Расхождения их средних в обеих группах не существенны ж статистически не значимыС Р^ 0,05). Средние показатели ос-молярности мочж были исходно меньше нижней границы нормы в обеих группах.В послеоперационном периоде отмечена нормализация средних показателей в группе 1а ж снижение в группе 16, однако расхождение

Таблица 4. Результаты биохимического исследования фикции почек и фосфорно-кальвдевого обмена у больных коралловидным нефролитиазом до к после операции на околощитовидных железах.

Группа Первич.коралловидный нефролитиаз Рецддив,коралловидный нефролитиаз

Биохимические показатели до операции 1а 16 до операции 2а 26

Мочевина сыворотки. крови(ммоль/л) 6,57 ±0,33 6,18 ±0,36 6,56 ±1,01 6,63 ±0,23 6,59 ±0,32 7,02 ±0,63

Креатинин сыворотки крови(ммоль/л> 0,12 ±0,008 0,11 0,13 ±0,004 ±0,019 0,13 ±0,004 0,13 0,11 ±0,007 ±0,008

Клиренс креатшина (мл/мин) 95,12 ±3,72 99,87 ±3,08 86,51 ±7,21 90,72 ±2,55 95,12 ±3,04 93,75 ±3,96

Осмолярность мочи(мосм/л)' 550,4 ±24,3 588,6 ±24,3 485,6 ±29,4 483,7 ±17,0 628,4 -21,8 494,9 ±25,2

Кальций сыворотки крови(ммоль/л> 2,39 ±0,02 2,38 ±0,02 2,35 ±0,02 2,38 &.01 2,4 ±0,01 2,34 ±0,02

Фосфор сыворотки крови(ммоль/л) 1,45 ±0,49 1,14 ±0,03 1,1 ±0,05 1,17 ±0,02 1,19 ±0,03 1,21 ±0,01

Са^ ' ' сыворотки крови (ммоль/л)' 1,4 ±0,08 1,06 ±0,04 0,99 ±0,18 1,29 ±0,01 1,09 ±0,03 1,0 ±0,07

Кальций мочи 6,52 5,2 5,84 6,29 5,31 5,91 (кмоль/сут.) ¿0,48 ±0,3 ±0,79 ±0,29 ±0,31 ±0,88

Фосфор мочи 26,73 24,72 25,38 26,93 24,37 26,24 (июль/сут.) ±1,23 ±1,06 ±1,54 ±0,81 ±1,05 ±1,03

16.

с Мсходными данными не существенны и статистически не достоверны.

Оценивая результаты секреторной функции почек,по данным изотопной ренографии.мы всех обследуемых больных (52 пациента) разделили на три группы, с учетом изменения суммарного клиренса гиппурана(его дефицита);прк этом руководствовались возможной расчетной ошибкой в пределах 10%(таблица 5).

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от изменения секреторной функции почек, по данным изотопной ре-нографии,перенесших ревизию околощитовидных желез.

Группа

Сужвр.

клиренс

ППурана

Первичный • коралловидный . нефролитиаэ

ИТОГО

Рецидивный коралловидный нефролитиаэ

ИЮГО : ВСЕГО

1а

16

2а

26

Снижение < 10% I I 2 (13,Э%> 2 I 3 5 ( 8,1% ) (9,6*)

Остался прежним 6 1 (4бУ?%) Т8 7 •25 22 (67,5%)

Увеличение < 10% 4 2 6 (40,0%) 7 2 9 ■ 15 (24,4%) (28,9%

ВСЕГО II 4 15 ( 100% ) 27 10 37 •. 52 (100%) (100%)

Среди бальных обеих групп,у которых, суммарная функция почек осталась на прежнем уровне,преобладали больные с билатеральными коралловидными камнями почек(25 из 32 больных),с длительными сроками заболевания (более 5 лет).Ухудшение функционального состояния почек выявлено в 5 случаях, при этом у всех больных в послеоперационном периоде отмечалось обострение хронического пиелонефрита,потребовавшее применение антибактериальной терапии.

Контрольное радиоизотопное обследование после операции на око-лощитовицных железах позволяет соориентироваться в сроках оперативного вмешательства на почках.Ухудшение секреторной функции почек является показанием к продлению предоперационного консерватив-

ного лечения,включающего в себя при необходимости эфферентные методы .Неоправданным является отсрочка операции на почке в случае нормализации ее функционального состояния,так как сохраняется опасность Нарушения оттока мочи в результате окклюзии камнем или его фрагментом,развития атаки пиелонефрита.

Нарушения метаболизма Са и Р в организме у больных с почечной формой гиперпаратиреоза является одним из ведущих моментов в механизме камнеобразования.В обеих группах наших больных средние показатели Са и Р сыворотки крови до и после операции находились в пределах границ нормы(таблица 4).Повышенное содержание ионизированного кальция было выявлено у 12 бальных первой групш(80,3%) к у 25 больных второй (62,5%),с соответствующими средними показателями 1,43 £ 0,07 ммоль/л и 1,34 ^ 0,01 ммоль/л.В послеоперационном периоде отменена нормализация показателя ионизированного кальция у всех больных обеих групп,различия во всех группах статистически достоверны(Р< 0,05).Показатели Са"4" перекликаются с результатами операций, когда были удалены гиперфункционирующие околощитовидные железы;В то же время нормальные его показатели при первоначальной диагностике не являются критерием исключающим наличие гиперпаратиреоза у этих больных.Так у 12 больных с нормальными показателями Са последующая диагностика с применением нагрузочных тестов, определения паратгормона и к ал ьцитонина,позволила диагнооцвровать почечную форму первичного гиперпаратиреоза и выполнить операцию на окалощитовидных железах.

Анализ средних показателей экскреции кальция и фосфора о мочой выявил уменьшение калышурии в обеих группах,более внражвиное в подгруппах 1а и 2а,где различия с исходными данными были наиболее значительными и статистически достовернами(Р<0,05>.Снижение каль-циурии более,чем на 1,0 ммоль/сут. отмечено у 38,8% от общего контингента больных.Нормокальциурил диагностирована у трех больных

1Й.

первой группы(12,и у 13 больных второй (19,6%)'.Среди других больных она носила интермитируюший характер,с тенденцией приближений К Исходным цифрам,различия были статистически не Достоверными«

Количество больных с гиперфосфатурией практически оставалось на одном уровне,что объясняем наличием хронического пиелонефрита, когда фосфатурия носит вторичный характер за счет уреазного воздействия микробной флора, ощелачивания мота.

б целью определения эффективности паллиативных оператшй,функционального состояния оставшихся околощитоввдных желез,нами было обследовано 16 больных подгруппы "а" и 15 больных подгруппы "б" в обеих группах.Из подгруппы "а" были взяты больные у которых удалены Две и более пшерфункционирующие околощитовидные железы,что не позволяло категорично исключить наличие аналогичных изменений в оставшихся железах.Обследование включало в себя повторение всего Предоперационного диагностического комплекса.

Ни в одной из групп не было выявлено гшеркальциемии.гипофосфа-теиии.Ионизированный кальций сыворотки крови был в пределах нормальных цифр в обеих группах, средний показатель составил соответственно 1,0 - 0,07 иноль/л и 0,98 - 0,18 ммоль/л.

Пшеркалтиурия была дингносцирована у 9 больных групйы "а" (56,25%) и у 14 больных группы "б" (98,33%)).

Нагрузочная проба с глюконатсм кальция была выполнена всем больным .Проба была положительной у 7 больных группы "а" (43,7%) и у 10 бальных группы "б" Г66,66%).Высокий процент положительного теста Говарда в сочетании с выраженной гшеркальциурией не позволял нам исключить диагноз сохраняющегося гиперпаратиреоза и требовал проведения радиоиммунологического определения содержания паратгормона и кал ыдитонина.Среди больных группы "а" не було получено повышенных их показателей ни в одном случае.Анализ дайных радиоиммунологического исследования среди больных группы "б" вы-

явил в двух случаях положительный результат (14,28%),свидетельствующий о наличии сохраняющихся явлений первичного гиперпарати-реоза.В остальных случаях показатели паратгормона и калыштонина были в'пределах нормы,что свидетельствовало о положительном результате предпринятой ранее операции на околощитовидных железах, который был достигнут даже в том случае,когда удалялась не гипер-продуцирующая окалошитовидная железа.Положительный результат в данном случае мы объясняем интраоперационной травмой,развитием постоперационного рубцового процесса в зоне ревизии,нарушением кровоснабжения гиперфункционируюшей околощитовидной железы в результате- датирования сосудов.

Опасность,сохраняющегося гшерпаратщреоза у больных перенесших паллиативную операцию на околощитовидннт железах,требует ди-намическог<|> наблюдения за ними и повторного комплексного обследования .При йотверждении диагноза гиперпаратиреоза больным показано выполнение повторной операции на околощитовщных железах.

Результативность поэтапного оперативного лечения была оценена при' сопосталении трех групп больных коралловидным нефролитиа-зсм гидерпаратяреоидной этиологии: I группа - 52 больных перенесших удаление гиперфункционирующих околощитовидных желез, 2 группа - 25 бальных после паллиативных операций и третья - 25 больных, которым операция на околощитоввдных железах по каким-либо причинам не проводилась.Все больные оперированы по поводу коралловидного нефролитиаза с шщентичной травматичностью хирургического вмешательства на почках.

Послеоперационный период у больных первой группы протекал более благоприятно,что выражалось не только в общем соматическом состоянии больных,а также в менее выраженном обострении почечной недостаточности и хронического пиелонефрита,что мн объясняем стабилизацией обменных процессов в организме,улучшением почечной функции на фоне снятия интоксикации паратгормоном.

Дальнейшее динамическое наблюдение за больными,с учетом данных контрольного послеоперационного обследования,позволило выявить возникновение истинных рецидивов камнеобразованйя у.7,больных первой группы(13,46%)|,у 7 - второй(28.0%) и у 9 - третьей (36,0%);.

Детальная оценка рецидива в каждом отдельном случае показала, что характерной причиной рецидива для больных первой и второй групп является нарушение уродинамики на фоне послеоперационных стриктур,а также прогрессирующего пиелонефрита .сопровождающегося выраженной атонией верхних мочевых путей,вторичной фосфатурией.

В то же время для больных второй и третьей групп сохраняется опасность рецидива камнеобразованйя гиперпаратиреовдной этиологии. В третьей группе этот процент соответственно возрастает .тем самым обрекая зачастую на неудачу проведение всего комплекса противоре-адцивного консервативного лечения после операции на почке;

ВЫВОДЫ

1.Почечная форма первичного гиперпаратиреоза,явившаяся'причиной возникновения коралловидного нефролитиаза,требует целенаправленного, настойчивого обследования всех больных данной нозологии, независимо от характера заболевания.

2.Ультразвуковое сканирование области шеи позволяет локализовать измененные околощитоввдные железы в 35,7% случаев.Этот метод может быть использован на догоспитальном этапе,как скрининг-тест.

3.Повышенный показатель ионизированной фракции кальция сыворотки крови,в общем комплексе биохимического обследования больных коралловидным нефролитиазом при подозрении на гиперпаратире-оидную этиологаю.является показанием к выполнению эксплоративной ревизии околощитовидных желез.В послеоперационном периоде пока-звгель ионизированного кальция позволяет оценить эффективность хирургического лечения.

4.Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза у больных коралловидным нефролитиазом позволяет скорригировать нарушения фосфорно-кальциевого обмена только в 38,8% случаев в силу сопутствующего пиелонефрита и изменения функции почек.

5.Парциальная паратиреовдэктомии позволяет стабилизировать функцию -оставшихся околощитовидных желез.При выполнении паллиативной операции сохраняется возможность рецидивирования гиперпаратиреоза в 14,2% случаев,что требует повторного оперативного вмешательства на околощитовидных железах.

6.Выполнение первым этапом оперативного лечения гиперпаратиреоза, явившегося причиной коралловидного нефролитиаза,позволяет улучшить секреторную функцию почек у 28,9% бальных.

7.Соблвдение этапности при лечении больных коралловидным нефролитиазом гиперпаратиреовдной этиологии позволяет снизить риск рецидива камнеобразования до 13,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплекс обследования бальных коралловидным нефролитиазом обязан включать в себя исследования,направленные на диагностику почечной формы первичного гиперпаратиреоза,которые целесообразно начинать с ультразвукового сканирования околощитовидных желез, как наименее травштичного и легко выполнимого исследования.

Биохимическое обследование больных,включающее определение в сыворотке крови общего калыщя,ионизированной его фракции,фосфора, определение суточной экскреции Са и Р а мочой,нагрузочные биохимические тесты,позволяет отобрать больных для выполнения эксплоративной ревизии околощитовидных желез.

Отрицательный результат ультразвукового сканирования околощитовидных желез,а также разноречивые данные биохимического обследования .являются показанием для проведения селективного взятия- крови из вен шеи на содержание паратиреовдного гормона,а тан-

же показанием для определения калыштонина в сыворотке 'периферической крови.

Ревизия околощитоввдных желез,по-возможности,должна быть выполнена первым этапом хирургического лечения больных коралловидным нефролитиазом гиперпаратире оидной этиологии.Подобная тактика ведения бальных позволяет не только снизить риск рецидива камнеобразования,но и значительно улучшить общее состояние больных,функциональное состояние почек,что дает возможность более эффективно проводить последуетее лечение.

После парциальной паратиреовдэкгомии.с целью определения оптимальных сроков оперативного лечения на почках и выбора .стороны первоначального хирургического вмешательства при билатеральном нефролитиазе целесообразно проведение контрольного биохимического ж радиоизтопного исследования.

Больные .которым выполнена паллиативная операция,нуждаются в динамическом наблюдении и периодическом контроле биохимических показателей .При подозрении на сохраняющийся гиперпаратиреоз рекомендуется повторное взятие проб крови из вен шеи на сывороточную концентрацию паратиреоидного гормона.Полученные положительные результаты являются показанием к выполнению повторной ревизии околощитовидных желез,так как риск решшгеа камнеобразованин и прогрессивного ухудшения функции почек,в противном случае, остаются высокими.

СПИСОК РАБОТ, ОПУШИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.К вопросу применения паратиреовдсэктсмии в комплексном лечении больных коралловидным нефролитиазом гиперпаратиреоидной .этиологии// 4-я конференция урологов Литовской ССР,Каунас,1987,С.19-20 Ссоавт.Э.К Лненко, Р.И. Сафаров):.

¿.Ультразвуковое исследование паращитовидных желез у больных мочекаменной болезнью // 8-й Всероссийский съезд урологов, ' Свердловск,1988,С.206(соавт.А.И.Демин).