Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Координационно-навигационная система как метод оптимизации результатов операций АКШ и МКШ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Координационно-навигационная система как метод оптимизации результатов операций АКШ и МКШ
На правах рукописи
МАГОМЕДОВ АРСЛАН АЛИСОЛТАНОВИЧ
КООРДИНАЦИОННО-НАВИГАЦИОННАЯ СИСТЕМА КАК МЕТОД ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ АКШ И МКШ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 О ДЕК 2012
Москва-2012
005047515
Работа выполнена в ФГБУ Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук Научные руководители: Доктор медицинских наук,
Официальные оппоненты:
Абугов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии Российского научного Центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Мерзляков Вадим Юрьевич - доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии ФГБУ Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится «28» декабря 2012 года в «14:00» часов на заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при ФГБУ Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «28» ноября 2012 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук Д-Ш. Газизова
профессор, академик РАН и РАМН Кандидат медицинских наук
Бокерия Лео Антонович Чигогидзе Николай Автандилович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин смертности (36 % в структуре смертности) и инвалидизации населения. Основными принципами современного лечения больных ИБС является восстановление кровоснабжения по коронарным артериям и улучшение функции ишемизированного миокарда. Во всем мире ежегодно выполняется более 800 ООО операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и 850 ООО ангиопластик [Бокерия JI.A. с соавт.,2001].
Ближайшие результаты, качество жизни, выживаемость пациентов и отдаленный прогноз оперативного лечения ИБС во многом зависят от технической адекватности наложенных коронарных шунтов (КШ) [Бокерия JT.A. с соавт., 2010; Alexander J. et al, 2005]. С ростом числа процедур коронарного шунтирования, в том числе минимально инвазивных, становиться необходимым контроль и подтверждение функциональной состоятельности коронарных шунтов, как в интра-, так и в раннем послеоперационном периоде, т.к. окклюзия значительного числа коронарных шунтов, выявляющаяся при ангиографическом контроле, происходит уже в ближайшем послеоперационном периоде. Так, по данным Л. А. Бокерия и соавт. (2010) каждый третий пациент имеет проблемы связанные с наложением шунтов и среди встречающихся находок при интраоперационной ангиографии, требующих хирургической коррекции, большее место - 52% занимают стенозы на месте дистального анастомоза или в нативной артерии дистальнее него. При хирургической погрешности наложения дистального анастомоза шунта до или в место стеноза нативной артерии, возникает падение скорости кровотока через кондуит, что может привести к тромбозу венозного шунта в ранние
послеоперационные сроки [Жбанов И. В., 1999; Сандриков В. А. с соавт., 2010].
Так, по данным Л. А. Бокерия и соавт. (2003), уже на госпитальном этапе тромбируются коронарные шунты, при этом окклюзированны 13% аутовен и 1,5% аутоартерий, где ведущими факторами являются технические погрешности выполнения операции, что повышает частоту летальности и инфарктов миокарда (ИМ) с 0,9% до 13,9%.
Правильно наложенный анастомоз - одно из требований необходимое для нормального функционирования шунтов [Шабалкин Б.В. с соавт., 1999], погрешность выполнения которого встречается в большей степени всех ятрогенных ошибок.
На сегодняшний день в «арсенале» хирурга для выбора места наложения дистального анастомоза шунта имеется только коронарография, пальпаторные данные о нативной артерии, собственный опыт и интуиция. Некачественно выполненная коронарография, диффузный кальциноз, мультифокальное поражение и субэпикардиалыюе расположение коронарных артерий - все это создает технические сложности и может привести к погрешности адекватного наложения коронарных шунтов.
Существующие на сегодняшний день методы интраоперационной оценки коронарного русла - ультразвуковая допплерография, электромагнитная флоуметрия, ультразвуковая флоуметрия, внутрисосудистое ультразвуковое исследование являются слишком дорогостоящим и вызывают технические сложности интраоперационного выполнения.
Цель исследования
Разработка системы и методики интраоперациоиной объективной визуализации коронарного русла для точности выбора места наложения дисталыюго анастомоза коронарного шунта.
Задачи исследования
1. Анализ причин ошибочного наложения дистального анастомоза в пораженный участок коронарной артерии или до него.
2. В эксперименте разработать координационную систему для определения оптимального участка коронарной артерии и ее рентген-визуализации.
3. Разработка методики проецирования рентгенанатомии коронарных сосудов на обнаженную поверхность сердца доступной для хирургического вмешательства.
4. Интраоперационная оценка функций шунтов выполненных по критериям методики координационно-навигационной системы наложения дистального анастомоза с фармакологической пробой, учитывающей локальную функциональную реакцию сосуда.
5. Оценить безопасность координационно-навигационной системы и методики ее применения.
Научная новизна и практическая значимость
В представленной работе проведен анализ основных причин неработающих шунтов выявленных интраоперационно. Разработана координационно-навигационная система (КНС) и методика ее применения, которая позволяет интраоперационно точно выбрать место наложения дистального анастомоза коронарного шунта и тем самым снизить число основных ошибок (52%) - наложения дистального
анастомоза коронарного шунта в стенозированный участок коронарной артерии или до него. Проведен сравнительный анализ результатов применения методики с использованием КНС, который показал высокую точность наложения дистального анастомоза коронарного шунта, что позволяет на 17,2% снизить число осложнений, которые могут привести к раннему возврату стенокардии, окклюзии шунтов и увеличении процента смертности в раннем послеоперационном периоде. Информации и ссылок о подобных разработках и методах в литературе найдено не было. Координационно - навигационная система и методика ее применения является разработкой НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Реализация результатов работы
Разработанная система и методика рекомендованы для внедрения в практику лечебно-диагностической работы ФГБУ НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Причиной дисфункции коронарных шунтов более чем в 50% случаев является наложение дистального анастомоза в место стеноза нативной артерии или до него.
2. Координационно-навигационная система является высокоинформативной методикой позволяющей точно определить участок коронарной артерии для наложения дистального анастомоза шунта.
3. Координационно-навигационная система позволяет избежать ошибки наложения дистального анастомоза шунта до пораженного участка
коронарной артерии, что может привести к раннему возврату стенокардии и окклюзии шунтов в раннем послеоперационном периоде.
4. Выполняя операцию ЛКШ и МКШ пациентам с множественным поражением коронарного русла, координационно-навигационная система может стать вспомогательным интраоперационным методом для выбора места наложения дистального анастомоза шунта.
5. Методика использования координационно-навигационная системы не вызывает технических сложностей и может применяться на работающем сердце.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 60 Международном конгрессе Европейского Общества Сердечно-Сосудистых и Эндоваскулярных Хирургов (Москва - 2011), 17 Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва - 2011), научно-практической конференции отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной хирургии коронарных артерий и отделения рентгенхирургических, электрофизиологических методов исследования, лечения и апробации новейших технологий Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Публикации по теме исследования
Материалы и результаты работы представлены в 5 публикациях, 3 из них в издании центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, примеров клинических случаев, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 31 рисунком и 3 диаграммами. Библиографический указатель включает 181 источник: из них 54 работы отечественных авторов и 127 работ иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальная разработка
Изучению были подвергнуты 10 сердец свиней, на которых были разработаны и апробированы первые модели КНС. За основу КНС изначально было предложено использовать вязаную сетку размером 30x40см, которой «окутывалось» сердце. С целью рентген-визуализации необходимых ориентиров были самостоятельно разработаны метки-цифры с набором линейки от 1 до 5. Цифры подшивались к ячейкам сетки по ходу расположения артерии предполагаемые подвергнуть шунтированию.
Учитывая сократительную способность миокарда и изменение геометрии (размера) сердца при функционировании с целью избегания дислокации меток относительно коронарных артерий во время работы сердца в ходе эксперимента было предложено использовать трубчатый эластический бинт марки «Интекс» размером №5 и 6. Эластическая сетка надевалась на сердце в виде «чулка», к которой в том же порядке фиксировались метки-цифры и выполнена селективная коронарография.
Клиническое применение КНС
Относительно роста и массы тела пациента предварительно подбирался размер эластической сетки №6 или №7, к которой были зафиксированы метки цифры в проекции предполагаемых шунтированию артерий.
Серединная стернотомия, гемостаз, вскрытие перикарда - сердце обнажено. С целью предотвращения возможных желудочковых нарушений ритма и нестабильности гемодинамики было принято решение первоначально применить КНС в условиях параллельной перфузии. На сердце в виде чулка надевалась КНС с соблюдением расположения цифр над проекциями коронарных артерий и выполнялась селективная коронарография.
Подобно был так же применен один из разработанных вариантов КНС — стерильные металлические скобы, но на работающем сердце. На эпикардиальную паравазальную жировую ткань, в предполагаемую область наложения дистального анастомоза шунта, над нативной артерией, фиксировали скобы размером 6-8 мм.
Далее на работающем сердце был применен и следующий вариант КНС - неэластическая сетка, которой «окутывали» сердце и в предполагаемые места наложения дистального анастомоза фиксировались металлические клипсы
Соотнеся полученные коронарограммы с расположением меток над каждой из шунтируемых артерий, хирург на эпикарде или паравазалыюй жировой ткани отмечал наилучшие участки КА для наложения дистального анастомоза коронарного шунта - у метки расположенной за местом стеноза. КНС удаляли и бригада приступала к продолжению операционных этапов.
Методы исследования
Всем пациентам до операции в полном объеме проводилось комплексное неинвазивное обследование, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы исследования, ЭКГ, холтеровское мопиторирование (по показаниям), ЭхоКГ в покое и с нагрузкой. После выполнения комплекса неинвазивных диагностических процедур больным выполнялась коронарография.
Клиническая характеристика пациентов
В исследование входило 68 пациентов с ИБС, в возрасте от 41-65 лет (средний возраст 53,4±5,1 года).
Пациенты были разделены на две группы. В первую (рабочую) группу вошло 33 пациента, которым было наложено 94 коронарных шунта с применением методики одного из вариантов КНС. Во вторую (контрольную) группу было включено 35 пациентов, которым было наложено 98 коронарных шунтов по обычной методики без применения КНС.
Проверка статистических гипотез свидетельствует о высоком уровне однородности двух групп пациентов по клиническим характеристикам и представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Пациенты
Показатели группы с Пациенты контрольно
применение й группы р
м КНС (п=
(п=35)
33)
Возраст 41-65 42-64
Средний (лет) (53.3 ±5.3) (53.6 ±5.1) р=0.81
Функциональный класс по CCS:
III 23 24 р=0.87
IV 10 11
Распределение по числу
пораженных коронарных артерий
2 5 8 р=0.61
3 28 27
Сократительная функция миокарда
(фракция выброса) левого
желудочка. 40-56 41-55 р=0.81
Средняя (%) (48.4 + 3.5) (48.6 + 3.4)
n - количество пациентов
Подавляющее число пациентов до вмешательства имело клинику стенокардии соответствующую III и IV ФК, общее число пациентов со СН III ФК составило 47 (69%), со СН IV ФК - 21 (31%) ог общего числа пациентов включенных в исследование. По ФК стенокардии обе группы пациентов в высокой степени однородны, при статистической обработке достоверных различий выявлено не было (Р=0,87) Показатель ФВ ЛЖ колебался от 40 % до 55 % (в среднем 48,5±3,4 %), при статистической обработке достоверных различий выявлено не было (Р=0,81) По числу пораженных коронарных артерий пациенты распределились: 2-сосудистое поражение выявлено у 13 (19,2%) пациентов и 3-сосудистое у 55 (80,8%) пациентов, достоверных различий выявлено не было (р=0.61).
Наложенные шунты в двух группах в зависимости от вида кондуита распределились сравнимо и представлены в таблице 2.
Таблица 2.
j I Группа(%) II группа (%)
Кол-во шунтов: 94 (100) 98 (100)
Венозные 54 (57.4) 60 (61.2)
Аутоартериальные шунты с использованием внутренней грудной артерии в систему левой коронарной артерии (передней межжелудочковой ветви и диагональной ветви) 40 (42.6) 38 (38.8)
Аутовенозные шунты в систему левой коронарной артерии (огибающей ветви, ветви тупого края, заднебоковой ветви, Intermedia) 26 (48.1) 33 (55)
Аутовенозные шунты в систему правой коронарной артерии (задней межжелудочковой ветви, заднебоковой ветви) 28 (51.9) 27 (45)
Среднее количество шунтов на одного пациента 2.8 2.8
Результаты экспериментальной работы
Первоначальный дизайн КНС, за основу которого была использована вязаная сетка, потребовал излишних технических усилий моделирования самой сетки относительно сердца, изготовления цифр-меток и фиксации их в проекциях расположения коронарных артерий. Предложенная эластическая сетка позволила интраоперационно частично моделировать расположение ранее подшитых цифр-меток и показала удовлетворительный результат. При проведении эксперимента,
эластическая сетка не вызывала компрессию коронарных артерий, что подтверждалось на выполненных сериях коронарограмм. Полученные коронарограммы отчетливо отражали расположение ориентиров-цифр над исследуемыми артериями. При изменении угла наклона и ротации рентгеновской трубки (проекций) смещения меток относительно коронарных артерий не наблюдалось. Результаты экспериментальной разработки и успешное апробирование вариантов КНС дали возможность применить методику в клинической практике.
Результаты клинического применения
В ходе первого клинического применения варианта КНС с эластической сеткой, хирург столкнулся с трудностью «одевания» ее в виде «чулка» на работающее сердце-сетка постепенно сползала к верхушке и, соответственно, смещались метки-цифры. Таким образом, это вызывало удлинение проведения параллельной перфузии и погрешности полученных ангиографических результатов. Так же, не всегда метки цифры полностью соответствовали ходу коронарных артерий. В нескольких случаях сами метки заслоняли контрастированную артерию, что мешало визуализации и оценке отдельных пораженных сегментов коронарных артерий. Возникающие краткосрочные желудочковые нарушения ритма сердца нивелировались параллельной перфузией. Учитывая положительные и отрицательные стороны примененного варианта КНС, следующим этапом был применен вариант -стерильные скобы, без использования эластической сетки.
Применение стерильных скоб дало возможность: применять методику на работающем сердце без подключения аппарата ИК; избежать трудности с фиксацией на поверхности сокращающегося сердца; избежать «заслона» метками оцениваемую коронарную артерию. Данный
вариант позволил сократить время проведения процедуры, но может вызывать незначительное повреждение паравазальной клетчатки. При вывихе сердца для фиксации скоб на заднебоковые ветви артерий, возникали кратковременные нарушения гемодинамики, которые нивелировались возвращением сердца в нормальное положение.
Предложенный вариант КНС с применением неэластической тканевой сетки дал возможность: при легком оттягивании сердца фиксировать клипсы-метки на заднебоковые ветви артерий, не вызывая выраженных нарушений гемодинамики; применять КНС без искусственного кровообращения; не травмировать эпикардиальную поверхность. Но, сетка периодически затрудняла визуализацию нативной артерии для фиксации меток и так же может незначительно смещаться относительно коронарных артерий. Сравнительная характеристика клинического применения вариантов КНС представлена в таблице 3.
Таблица 3.
Показатели Эластичная сетка с цифрами Скобы Тканевая сетка с клипсами
Рентген-визуализация меток + + +
Смещение меток относительно КА + - +
Трудности фиксации КНС + -
Возникновение НРС + -
Применение без ИК ■ +
Затруднение визуализации КА ■ - +
Травматичность эпикарда - + _
Смещение меток относительно КА при смене проекции - - -
«-» - нет; «+» - да; «+» - незначительно
Сравнительная оценка результатов двух групп
В группе пациентов подвергнутых коронарному шунтированию с применением методики КНС в 17(18%) из 94 случаев предварительно наложенные метки над предполагаемым местом наложения дистального анастомоза шунта оперирующим хирургом было предопределенно в атеросклеротически пораженный участок КА или до него. Повторно переложены метки и выполненная интраоперационная коронарография позволили наложить дистальные анастомозы всех 94 шунтов за стенозированные участки, о чем свидетельствуют результаты контрольной интраоперационной шунтографии.
Из 35 пациентов 2-ой группы у 3 (8,6%) человек дистальный анастомоз был пришит до стенотически измененного участка коронарной артерии, у 3 (8,6%) в стенотически измененный участок и у 29 (82,8%) располагались верно - за местом стеноза (р=0.39) .
В результате, в группе пациентов с применением КНС повторных вмешательств не потребовалось. В контрольной группе 6 пациентам потребовалось дополнительное вмешательство для коррекции шунтов. У 2-х пациентов неправильно было наложено по 2 шунта, что в дальнейшем потребовало переложение анастомозов с повторным подключением аппарата искусственного кровообращения.
По шунтируемым артериям ошибочно наложенные анастомозы распределились следующим образом: 2 (5,2%) из 38 (38,8%) в систему
ПМЖВ. ДВ: 4 (12.1%) из 33 (33,7%) в систему OB. ВТК. а. intermedia; 2 (7,4%) из 27 (27.5%) в систему ПКА, ЗМЖВ, ЗБВ (рис. 1).
Количество ошибочно наложенных шунтов Количество наложенных шунтов
Рисунок 1. Распределение ошибочно наложенных анастомозов по шунтируемым артеринм
В 4-х случаях была дополнительно взята большая подкожная вена и переложен не функционирующий шунт. 4 пациентам для стабилизации состояния дополнительно было установлен внутриаортальный баллон контропульсации. Всем 6 пациентам для оценки проведенной коррекции шунтов была выполнена повторная интраоперационная шунтография.
Продолжительность операции в первой группе составила от 195 до 307 мин., в среднем 262,6 + 22 мин, и во второй группе от 205 до 680 мин., в среднем 292,6 + 55 мин. (р=0.004) (рис. 2). В ранний послеоперационный период летальность контрольной группы составила -1 человек (2,8%).
При сравнении групп достоверно не отличающихся по клиническим показателям после статистической обработки результатов было установлено, что различия результатов в группах с применением КНС и без достоверны (р<0.05).
38
40 зо 20 10 о
33
■2 9
МКШкПМЖВ, ДВ
АКШ к OB,ВТК, a.interm
АКШ к ПКА
11000
ш
1 500
205
ш о
03
19 Ьш
ваишщ 307 ■ Вторая группа
0
Рисунок 2. Продолжительность операций в группах
Обсуждение результатов.
В приведенных данных было показано, что каждый третий пациент имеет проблемы связанные с наложением шунтов и среди встречающихся находок при интраоперационной ангиографии, требующих хирургической коррекции, большее место - 52% занимают стенозы на месте дистального анастомоза или в нативной артерии дистальнее него. Причиной ошибок являются технические сложности - некачественно выполненная коронарография, диффузный кальциноз, мультифокальное поражение, субэпикардиальное расположение коронарных артерий и др. При хирургической погрешности наложения дистального анастомоза шунта до или в место стеноза нативной артерии, возникает падение скорости кровотока через кондуит, что может привести к тромбозу шунта в ранние послеоперационные сроки.
На сегодняшний день в «арсенале» хирурга для выбора места наложения дистального анастомоза шунта имеется только коронарография, пальпаторные данные о нативной артерии, собственный опыт и интуиция.
Существующие методы интраоперационной оценки коронарного русла - ультразвуковая допплерография, электромагнитная флоуметрия, ультразвуковая флоуметрия, внутрисосудистое ультразвуковое исследование являются слишком дорогостоящим, вызывают технические сложности интраоперационного выполнения и требуют определенных навыков исследователя.
В ходе разработки были предложены различные варианты КНС и методики их применения. КНС показала точность определения измененной коронарной артерии и позволила перевести полученные данные на обнаженную поверхность сердца, доступной для хирургического вмешательства. Хирургу остается лишь отметить место для точного наложения дистального анастомоза. Безопасность методики была показана в процессе применения и не вызывала сомнений.
Полученные результаты применения КНС у 33 пациентов были сопоставлены с контрольной группой 35 пациентов. По клиническим данным группы достоверно не отличались ни по возрасту, ни по числу шунтируемых артерий, ни по исходной тяжести состояния. У пациентов 1-ой группы по результатам интраоперационной шунтографии все дистальные анастомозы 94 шунтов были наложены за местами стенозов, хотя в 17(18%) из 94 случаев предварительно наложенные метки над предполагаемым местом наложения дистального анастомоза шунта оперирующим хирургом было предопределенно в атеросклеротически пораженный участок коронарной артерии или до него.
Все возникшие ошибки, потребовавшие хирургической коррекции, у пациентов контрольной группы потребовали: повторного подключение аппарата искусственного кровообращения в 2 случаях; дополнительной кардиотонической поддержки в высоких дозах; установки ВАБК;
дополнительного забора кондуитов. Все перечисленное увеличило травматичность и время операции.
С учетом среднего времени наложения одного шунта от 20 до 40 мин, зависящего от разных факторов, для наложения 3 шунтов необходимо от 60 до 120 минут. Таким образом, от наложения шунта до выявленных интраоперационных проблем, с учетом времени необходимого для коррекции не функционирующего шунта, проходит не менее 100 мин. Теоретически этого времени достаточно для развития метаболических процессов и начала повреждения миокарда. И даже после успешного восстановления перфузии происходит только лишь уменьшение зоны иитраоперациониого инфаркта за счет
гибернированного миокарда. Из-за снижения сократительной способности миокарда, для стабилизации гемодинамики приходится прибегать к инфузии высоких доз кардиотоников, которые в свою очередь увеличивают потребность миокарда в кислороде и могут провоцировать нарушения ритма сердца. Увеличение времени искусственного кровообращения приводит к гипоксии головного мозга и внутренних органов, что проявляется в виде постгипоксической энцефалопатии, реактивного панкреатита, почечной недостаточности, нарушения гематологических показателей и т.д. Возникшие осложнения потребовали установки ВАБК для улучшения коронарного кровотока, который так же может вносить дополнительное повреждение компонентов крови - эритроцитов, тромбоцитов. Тяжелое состояние пациента потребовало его нахождения в отделении реанимации на длительной ИВЛ, что чревато высоким риском присоединения инфекции дыхательной системы.
Разработанная методика показала 100% точность определения места наложения дистального анастомоза, что позволило на 17.2% от общего числа осложнений снизить количество ятрогенных ошибок.
Точность наложения дистального анастомоза определяет в целом общий прогноз при выполнении операции АКШ, поэтому использование КНС, по-нашему мнению, позволит в значительной степени повысить качество выполняемых операций коронарного шунтирования (рис. 3).
Анализ пациентов после операции АКШ Общее количество операций АКШ 800000
□ Число пациентов не требующих коррекции
Ш Число пациентов с дисфункцией шунтов
Рисунок 3. Количество возможного снижения ятрогенных ошибок с применением координационно-навигационной системы
В заключении следует особо подчеркнуть, что данная методика объективной интраоперационной оценки коронарного русла при надлежащем методическом подходе не представляет сложностей и может быть проведена всем пациентам без существенного увеличения продолжительности, сложности и стоимости операции.
выводы
1. Дисфункция шунтов, 50% из которых занимают ошибочно наложенные дистальные анастомозы, связана с выбором оптимального участка коронарной артерии « вслепую».
2. Разработанная координационно-навигационная система позволяет переносить рентгенанатомию коронарных артерий на обнаженную поверхность сердца.
3. Применение вариантов методики координационно-навигационной системы позволяет получить достоверную информацию о состоянии коронарного русла и с большой точностью идентифицировать пораженные участки коронарных артерий.
4. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности метода, позволяющего значительно оптимизировать выбор места предполагаемого коронарного анастомоза и улучшить результаты операции коронарного шунтирования на 17,2%.
5. При выполнении интраоперационной коронарошунтографии необходимо проведение фармакологической пробы для дифференцировки локальной функциональной реакции сосуда от органического поражения.
6. Применение координационно-навигационной системы возможно на работающем сердце и не увеличивает время искусственного кровообращения.
7. Проведенная работа показала простоту и безопасность применения методики координационно-навигационной системы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам, подвергнутым коронарному шунтированию, у которых интраоперационно выявлены технические- трудности выбора места наложения дистального анастомоза коронарного шунта, целесообразно применить вспомогательную методику координационно-навигационной системы.
2. Разработанная методика координационно-навигационная система может применяться в условиях «off pump».
3. При высокой вероятности возникновения стойких нарушений ритма сердца и гемодинамики целесообразно использовать вариант КНС с применением металлических скоб и неэластической сетки.
4. Выполняя операцию коронарного шунтирования пациентам с множественным поражением коронарного русла, координационно-навигационная система может стать вспомогательным интраоперационным методом выбора места наложения дистального анастомоза.
5. Перед применением разработанной методики КНС необходимо оценить функциональное состояние почек и проходимость артерий планируемых для эндоваскулярного доступа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Бокерия, Л.А. Координационно-навигационная система как метод оптимизации результатов АКШ / Л.А. Бокерия, H.A. Чигогидзе, Д.Е. Мусин, A.A. Магомедов // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2012. -№1,- С. 54- 59.
2. Бокерия, Л.А. Сравнительная оценка результатов применения координационно-навигационной системы для определения качества коронарных анастомозов / Л.А. Бокерия, A.A. Магомедов, Д.Б. Мусин, А.Ю. Мусалов, Д.В. Титов, М.М. Алшибая, H.A. Чигогидзе, Ю.С.Терешина// Анн. Хир. 2012. - №1.- С. 29-34.
3. Магомедов, A.A. Исторические вехи развития и современные аспекты контроля эффективности аортокоронарного шунтирования (обзор литературы) / A.A. Магомедов // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т.12. - №6. - С. 11-18.
4. Бокерия, Л.А. Интраоперационная шунтография как метод контроля непосредственных результатов операций коронарного шунтирования / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, H.A. Чигогидзе, Н.В. Закарян, A.A. Магомедов, A.B. Стаферов, К.В. Петросян, A.B. Абросимов, П.Б. Писецкий, М.В. Мурадян, А.Ю. Мусалов, Д.В. Титов, A.M. Магомедов // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т.12. - №6. -С.164.
5. Bockeria, L.A. The meaning of the intraoperative angiography in the assessment of the coronary bypass grafting adequacy / L.A. Bockeria, N.A. Chigogidze, M.K. Musaev, A.A. Magomedov, P.B. Pysetckiy, T.M. Djincharadze, I.D. Skhirtladze, A.Y. Musalov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2011. - Vol.12 - S.34.
Подписано в печать: 16.11.2012
Заказ № 7891 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Магомедов, Арслан Алисолтанович :: 2012 :: Москва
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Краткая история развития коронарного шунтирования и ангиографии
1.2. Состояние проблемы коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца в наши дни
1.3. Коронарный кровоток
1.4. Методы оценки коронарного русла и состоятельности шунтов
1.4.1. Непрямые методы оценки коронарного кровоснабжения и проходимости шунтов
1.4.2. Прямые неинвазивные методы оценки коронарного русла и проходимости шунтов
1.4.3. Прямые неинвазивные интраоперационные методы качественной оценки коронарного русла и проходимости шунтов
1.4.4. Прямые инвазивные методы оценки коронарного русла и состоятельности коронарных шунтов
Глава И. Материалы и методы
2.1. Разработка и экспериментальные испытания
2.2. Клиническое применение КНС
2.3. Клиническая характеристика больных
2.4. Методы обследования
2.4.1. Электрокардиография
2.4.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ
2.4.3. Рентгенологическое исследование
2.4.4. Проба с физической нагрузкой (тредмил-тест)
2.4.5. Эхокардиография (ЭхоКГ)
2.4.6. Коронарография и интраоперационная коронаро шунтография
2 5. Статистическая обработка материалов и методов
Глава III. Результаты
3.1. Результаты экспериментальных разработок
3.2. Результаты клинического применения
3.3. Сравнительная оценка результатов 69 Примеры клинических случаев 75 Обсуждение 85 Выводы 95 Практические рекомендации 96 Список литературы
Список сокращений
АКШ аортокоронарное шунтирование
ВАБК внутриаортальный баллон контропульсации
ВГА внутренняя грудная артерия
ВСУЗИ внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ИБС ишемической болезни сердца
ИМ инфаркт миокарда
КЛ коронарная артерия
КК коронарный кровоток
КИС координационно-навигационная система
КТ компьютерная томография
КШ коронарный шунт
ЛА лучевая артерия
ЛЖ левый желудочек
ЛКА левая коронарная артерия мкш маммарокоронарное шунтирование
МРТ магнитно-резонансная томография
ОФЭКТ однофотонная эммиссионная компьютерная томография
ПКА правая коронарная артерия пмжв переднемежжелудочковая артерия
РФП радиофарм препарат
СДИ систоло-дисастолический индекс
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ ультразвуковое исследование ш г шунтография
ЭКГ электрокардиография
ЭМФ электромагнитная флоуметрия эхо-кг эхокардиография
ОРСАВ off-pump coronary artery bypass grafting
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Магомедов, Арслан Алисолтанович, автореферат
Актуальность проблемы
На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности (36 % в структуре общей смертности) населения. Основными современными принципами лечения больных ИБС является восстановление адекватной перфузии по коронарным артериям и улучшение функционального состояния ишемизированного миокарда [155]. Ежегодно во всем мире выполняется более 800 ООО операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и более 850 000 коронарных ангиопластик [6], причем число последних постоянно растет.
Основной результат - качество жизни, выживаемость пациентов и отдаленный прогноз оперативного лечения во многом зависит от технической адекватности наложенных коронарных шунтов (КШ) [10, 56]. С увеличением числа операций коронарного шунтирования, в том числе на работающем сердце, возникает необходимость контроля и подтверждения функциональной состоятельности шунтов в интра- и раннем послеоперационном периоде, т.к. дисфункция значительного числа коронарных шунтов, выявляющаяся при ангиографическом контроле, происходит уже в ближайшем послеоперационном периоде. Так, по представленным данным Л. А. Бокерия и соавт. [10] каждый третий пациент имеет проблемы связанные с наложением шунтов и среди встречающихся находок при интраоперационной ангиографии, требующих хирургической коррекции, большее место - 52% занимают стенозы на месте дистального анастомоза или в нативной артерии дистальнее него. При хирургической погрешности наложения дистального анастомоза шунта до или в место стеноза нативной артерии, возникает падение скорости кровотока через кондуит, что может привести к тромбозу шунта в ранние послеоперационные сроки [20, 41].
По данным Л. А. Бокерия и соавт. [11], уже на госпитальном этапе имеются проблемы с шунтами, при этом окклюзированны 1,5% аутоартерий и 13% аутовен, где основными факторами являются технические погрешности выполнения операции, что повышает частоту инфарктов миокарда (ИМ) и летальности с 0,9 до 13,9%.
Правильно наложенный анастомоз - одно из требовании необходимое для нормального функционирования шунтов [51], погрешность выполнения которого встречается в большей степени всех ятрогенных ошибок.
На сегодняшний день в «арсенале» хирурга для выбора места наложения дистального анастомоза шунта имеется только коронарография, пальпаторные данные о нативной артерии, собственный опыт и интуиция. Некачественно выполненная коронарография, диффузный кальциноз, мультифокальное поражение и субэпикардиальное расположение коронарных артерий - все это создает технические сложности и может привести к погрешности выполнения адекватного наложения КШ.
Существующие сегодня интраоперационные методы оценки коронарного русла и шунтов - ультразвуковая допплерография, электромагнитная флоуметрия, ультразвуковая флоуметрия, внутрисосудистое ультразвуковое исследование являются слишком дорогостоящим и вызывают технические сложности внутриоперационного выполнения.
Целью нашей работы являлась разработка системы и методики интраоперационной объективной визуализации коронарного русла для точности выбора места наложения дистального анастомоза коронарного шунта.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
• Анализ причин ошибочного наложения дистального анастомоза в пораженный участок коронарной артерии или до него.
• В эксперименте разработать координационную систему для определения оптимального участка коронарной артерии и ее рентген-визуализации.
• Разработка методики проецирования рентгенанатомии коронарных сосудов на обнаженную поверхность сердца доступной для хирургического вмешательства.
• Интраоперационная оценка функций шунтов выполненных по критериям методики координационно-навигационной системы наложения дистального анастомоза с фармакологической пробой, учитывающей локальную функциональную реакцию сосуда.
• Оценить безопасность координационно-навигационной системы и методики ее применения.
Научная новизна: информации и ссылок о подобных разработках и методах в литературе найдено не было. Координационно - навигационная система и методика ее применения является разработкой НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Положения выносимые на защиту.
• Причиной дисфункции коронарных шунтов более чем в 50% случаев является наложение дистального анастомоза в место стеноза нативной артерии или до него.
• Координационно-навигационная система является высокоинформативной методикой позволяющей точно определить участок коронарной артерии для наложения дистального анастомоза шунта.
• Координационно-навигационная система позволяет избежать ошибки наложения дистального анастомоза шунта до пораженного участка коронарной артерии, что может привести к раннему возврату стенокардии и окклюзии шунтов в раннем послеоперационном периоде.
• Выполняя операцию АКШ и МКШ пациентам с множественным поражением коронарного русла, координационно-навигационная система может стать вспомогательным интраоперационным методом для выбора места наложения дистального анастомоза шунта.
• Методика использования координационно-навигационная системы не вызывает технических сложностей и может применяться на работающем сердце.
Заключение диссертационного исследования на тему "Координационно-навигационная система как метод оптимизации результатов операций АКШ и МКШ"
4. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности метода, позволяющего значительно оптимизировать выбор места предполагаемого коронарного анастомоза и улучшить результаты операции коронарного шунтирования на 17,2%.
5. При выполнении интраоперационной коронарошунтографии необходимо проведение фармакологической пробы для дифференцировки локальной функциональной реакции сосуда от органического поражения.
6. Применение координационно-навигационной системы возможно на работающем сердце и не увеличивает время искусственного кровообращения.
7. Проведенная работа показала простоту и безопасность применения методики координационно-навигационной системы.
Практические рекомендации
1. Пациентам, подвергнутым коронарному шунтированию, у которых интраоперационно выявлены технические трудности, выбора места наложения дистального анастомоза коронарного шунта целесообразно применить вспомогательную методику координационно-навигационной системы.
2. Разработанная методика координационно-навигационная система может применяться в условиях «off pump».
3. При высокой вероятности возникновения стойких нарушений ритма сердца и гемодинамики целесообразно использовать вариант КНС с применением металлических скоб и неэластической сетки.
4. Выполняя операцию коронарного шунтирования пациентам с множественным поражением коронарного русла, координационно-навигационная система может стать вспомогательным интраоперационным методом выбора места наложения дистального анастомоза.
5. Перед применением разработанной методики КНС необходимо оценить функциональное состояние почек и проходимость артерий планируемых для эндоваскулярного доступа.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Магомедов, Арслан Алисолтанович
1. Азовцев P.A. Проходимость коронарных шунтов и сократительная функция миокарда после операции прямой реваскуляризации миокарда, денервации сердца и частичного илеошунтирования / P.A. Азовцев: дис. . к-та мед. наук. - М., 1988.-86с.
2. Азовцев P.A. Сократительная функция миокарда у больных с ишемической болезнью сердца после маммаро-коронарного шунтирования/ P.A. Азовцев //Вестник хирургии. 1988. - № 12. - С.6-9.
3. Аронова Г.Н. Коронарное кровообращение и его регуляция/ Аронова Г.Н.-М.: Медицина, 1970. стр. 207.
4. Атьков О.Ю. Ультразвук и сосуды: диагностическая практика/ О.Ю. Атьков, Т.В. Балахонова, Н.Г. Смолянинова. М.: МНЦ КИТ,- ФЦП «Интеграция», 1999.-1 CD-диск.
5. Беленков Ю.Н. Кардиология/ Ю.Н. Беленков.- М.: Астре ль, 1996.- №14. -11с.
6. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / Л.А.Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев.- М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.- 9-17с.
7. Бокерия Л. А. Очерки истории коронарной хирургии / Л. А. Бокерия, В. С. Работников, С. П. Глянцев, М. М. Алшибая. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002. - 10-12с.
8. Бокерия Л. А. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии/ Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. Ю. Сигаев // Анналы хирургии. 1997. -№ 4. - С. 31-45.
9. Бокерия Л.А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития/ Л.А.Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия .- 1999 -Т-6. с. 102.
10. Бокерия Л. А. Интраоперационная шунтография как метод контроля непосредственных результатов операций коронарного шунтирования /
11. JI. Л. Бокерпя, Б. Г.Алекян, И. В. Закарян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. -№2. - С. 4-8.
12. Бокерия Л. А. Результаты госпитальной шунтографии у больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда / Л. А. Бокерия, И. Ю. Сигаев, Г. В. Кация // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - №2. - С. 32.
13. Бокерия Л. А. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов/ Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. - Т.- 3, - С. 25-45.
14. Бураковский В.И. Ишемическая болезнь сердца / В.И. Бураковский, B.C. Работников, Д.Г.Иоселиани // Сердечно сосудистая хирургия. -1996.-№5.-с.45
15. Волкаланов Я. В. Оценка проходимости аортокоронарных шунтов после реваскуляризации миокарда/ Я. В. Волкаланов, Р.Я. Лацис// Грудная хирургия.- 1987.-№ 1.-е. 15-19.
16. Гальперин М.Д. Ангиография и диагностика опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга/М.Д. Гальперин -М.: Медгиз. -1962. 192 с.
17. Галяутдинов М. Возможности ультразвуковой флоуметрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов/ М. Галяутдинов, A.M. Румхижа, A.A. Ширяев, P.C. Акчурин // Методология флоуметрии.- 1997. с. 15-22.
18. Дземешкевич С. 6-й всемирный конгресс международного общества кардиоторакальных хирургов и 9-е ежегодное собрание японской секцииобщества/ С. Дземешкевич, М. Перельмап, М. Семеновский. //Анналы хирургии. -1997.- № 4.- с. 16-19.
19. Евтеев Ю.В. Селективная ангиокардиография в диагностике врожденных пороков сердца / Ю.В. Евтеев: дис. . к-га мед.наук. М.,1969.-384с.
20. Жбанов, И. В. Повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования/ И. В. Жбанов : дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 218 с.
21. Каверина Н.В. Фармакология коронарного кровообращения./ Н.В. Каверина М.: Медицина., 1963. -283с.
22. Казаков Э. II. Аоргокоронарное шунтирование у больных с множественными поражениями венечных артерий / Э. II. Казаков // Грудная хирургия.- 1980.- № 1.- с. 7-11.
23. Кация Т.В. Сопоставление результатов ауговепозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на госпитальном этапе/ Т.В. Кация: Дис. . к-та мед. наук. М. 2000.- 85с.
24. Кнышов Г.В. Динамика состояния коронарного русла и функция аутовенозных шунтов у больных ИБС в отдаленные сроки после аортокоронарного шунтирования/ Г.В. Кнышов, В.И. Урсуленко, С.Д. Грачев// Кардиология.- 1988. -№ 6. -с. 36-39.
25. Козлова И.И. Влияние объема операции и проходимости шунта па динамику клинико-функциональных показателей у больных с прямой реваскуляризацией миокарда/ И.И. Козлова, И.В. Жбанов, М.П. Васильев // Грудная хирургия. -1987. N5.-c.15-19.
26. Колесов В.И. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца / В.И. Колесов JL: Медицина, 1966.
27. Крамер A.A. Радионуклеидные методы исследования миокарда / A.A. Крамер М.: ВНИИМИ,1983. -98с.
28. Палющинская Н. Динамика клинических и функциональных показателей у больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию/ 11. Палющинская, Д. Яблонскене, Г. Уждавинис // Кардиология.- 1989. -N 12. -с. 18-22.
29. Петровский Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца/ Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин- М.: Медицина. -1090. -160с.
30. Рабкин И. X. Компьютерная томография в оценке аортокоронарных шунтов/ И. X. Рабкин, В.И. Овчиников, A. JI. Юдин // Кардиология.- 1989. -N8. -с. 12-15.
31. Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии / И.Х. Рабкин- М.: Медицина., 1977
32. Рабкин И.Х. Компьютерная томография в оценке функции аортокоронарных шунтов/ И.Х. Рабкин, В.И. Овчиников, A. JI. Юрин // Кардиология. -1980. -№ 3.- с. 24-29.
33. Работников B.C. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца/ B.C. Работников //Кардиология. -1983. -№ 3.- с. 120-123.
34. Работников В. С. Основные причины тромбоза аутовенозных аортокоронарных шунтов/ В. С. Работников, Ю.С. Петросян, Г.П. Власов // Грудная хирургия. -1985.- №3. -с. 27-34.
35. Рахумаа Н.Э. Клинико- функциональное исследование сердечнососудистой системы больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда/ Н.Э. Рахумаа, IO. Я. Планке, К.К. Сакс, М.Я.
36. Сакс //Тезисы доклада IV республ. конф.кардиологов ЭССР. Таллин. -1983.-с. 158-159.
37. Рябцева E.H. Флоуметры фирмы «Transonic Systems Inc.» / E.H. Рябцева //Методология флоуметрии. 1998г. -с.7-18.
38. Самолйленко Л.Е. Изучение состояния перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца под влиянием некоторых антиангинальных препаратов/ Л.Е. Самолйленко: Автореферат к-та мед.паук. -М. -1981.
39. Сандриков В.А. Влияние величины и фазовой структуры объемного кровотока по аортокоронарным шунтам на их проходимость/ В.А. Сандриков, В.И. Садовников, Б.В. Шабалкин // Кардиология.- 1989.- № 2. -с. 98-99.
40. Сандриков, В. А. Регистрация и интерпретация коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда/ В. А. Сандриков, Ю. С. Липатова, И. В. Жбанов // Кардиология 2010. - № 3.
41. Снерлакиса Н. Фармакология и патофизиология сердца/ Н. Снерлакиса-М. : Медицина, 1988.
42. Соловьев Г.М. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца/ Г.М.Соловьев, О.Ю. Шаенко //Кардиология . -1997. -№ 4. -с. 76-79.
43. Теплов С.И. Нервная и гормональная регуляция коронарного кровообращения/ Теплов С.И. М.: Медицина, 1962. -с. 144.
44. Тепляков А.Т. Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда/ А.Т.Тепляков, С.Е. Мамчур, Ю.Ю. Вечерский. М.:Томск, 2003. - 234с.
45. Фанетков В.П. Биомеханика сердца в эксперименте и клинике/ В.П. Фанетков -М.: Медицина, 1990.
46. Хомазюк А.И. Патофизиология коронарного кровообращения/ А.И. Хомазюк. -К.: Здоровье, 1985. -280с.
47. Хоцапян Ч.В. Комплексная оценка функциональной состоятельности коронарных шунтов в интра и раннем послеоперационном периодах / Ч.В. Хоцанян: Дис. . к-та мед.наук. - М., 2005
48. Хундадзе М.Л. Изменение коронарного русла и сократительной способности миокарда ЛЖ после операции аоргокоронарного шунтирования/M.JI. Хундадзе: Дис. . к-та мед. наук.-М., 1989.
49. Шабалкип Б.В. Состояние аортокоронарных шупгов после хирургической реваскуляризации миокарда/ Б.В. Шабалкип, Ю.В.Белов, О.А. Гаджиев //Грудная хирургия. -1984. -№1 -с. 13-17
50. Шабалкин Б.В. «Болезнь» аутовенозных трансплантатов основная причина рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования/ Б.В.Шабалкин, И.В. Жбанов, С.М. Минкина, С.А. Абугов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1999. - № 5. - С.20.
51. Шхвацая И. К. Ишемическая болезнь сердца / И. К. Шхвацая- М. : Медицина. 1975г. -400с.
52. Эвеитов А.З. Сцинтиграфия миокарда с хлоридом / А.З. Эвентов JI.E. Самолйленко, М.В. Ерофеев / / Мед. радиология. -1980. -№ 7.- с. 11-15.
53. Яблонскене Д.Л. Отдаленные результаты операции аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца в зависимости от характера поражения коронарных артерий/ Д.Л. Яблонскене: Дис. . к-та мед.наук .-Вильнюс., 1987.
54. Alexander J. H. Early patency of coronary grafts performed on the beating heart. Prevent IV trial / J. H. Alexander et al. // JAMA. 2005. - Vol. 294, № 19,- P. 2446-2454.
55. Antonio M. Minimally invasive mammary artery Doppler How velocity evaluation in minimally invasive coronary operations / M. Antonio Caiafiore, G. Sabina // Ann. Thorac. Surg.- 1998,- Vol. 66. -P. 1236-1241.
56. Arnaudov D. Effect of systemic vasodilators on internal mammary artery flow during coronary bypass grafting / D. Arnaudov, A.J. Cohen, D. Zabeeda et.al. //Ann. Thorac. Surg. 1996.- Vol. 62, №6. - P. 1816-1819.
57. Arom K.V. Cost-Effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery / K.V. Arom, R.W. Emery, T.F. Flavin, R.J. Petersen // Ann. Thorac. Surg. 1999.-Vol. 68.-P. 1562-1566.
58. Aurigemma G.P., Reichek N., Axel L.et.al. Noninvasive determination of coronary artery bypass graft patency by cine magnetic resonance imaging.//Circulation. 1989. V 80 № 6. P 1595-1602.
59. Balderman S.C. Predictors of late aortocoronary graft patency. Intraoperative phasic flow versus angiography / S.C. Balderman, J.M. Moran, P.J. Scanlon, R. Pifarre // Journal of Thorac. Cardiovasc. Surg. -1980. Vol. 79.-P. 724-728.
60. Barnea O. Intraoperative monitoring of IMA flow: what does it mean? / O. Barnea, W.P. Santamore //Ann. Thorac. Surg. 1997.-Vol. 63. - P. 12-17.
61. Barstad R.M. Intraoperative angiography in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting / R.M. Barstad, E. Fosse, K. Vatne et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997,-Vol. 64. - P. 1835-1839.
62. Beldi G. Transit time flow measurement: experimental validation and comparison of three different systems / G. Beldi, A. Bosshard, O.M. Hess, U. Althaus, B.H. Walpoth // Ann. Thorac. Surg.- 2000.- Vol. 70.- P. 212-239.
63. Berne R. Cardiovascular physiology / R. Berne, M. Levy : Saint Louis Mosby. 1972.-P. 265.
64. Biork V.O. Early and late patency of aortocoronary vein grafts / V.O. Biork, S. Ekestrom, A. Henze et.al. // Journal Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981.-Vol. 15-P.l 1-21.
65. Bleichrôder F. Jntraarterielle Therapie / F. Bleichrôder. Berlin Klin. 1912. P. 1503 - 1505.
66. Block T. Chandes in excisc performance following unsuccessful coronary artery bypass grafting / T. Block, M. Englich, J.A. Murray //Amer. Joum.Cardiol.-1976.-Vol.37.- P. 122-128.
67. Block T.A. Improvement execise performance after nsuccessful myocardial revascularization / T.A. Block, J.A Murra, M.T. Englich //Amer. Journ.Cardiol.-1977.-V.40.-N 2,- P.673-680.
68. Bonatti J. Improving the quality of coronary bypass surgery witch intraoperative angiography / J. Bonatti, M. Danzmayr, T. Schachner at al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999.-Vol. 46.-P. 1521-1525.
69. Brown B.C. Response of normal and diseased epicardial coronary arteries to vasoactive drugs: guantitave artériographie studies / B.C. Brown //American Journal of Cardiology.- 1985. -Vol. 9,- P. 23E-29E.
70. Busch U. Serial graded exercise testing in follow-up of coronary artery bypass: a preliminary report / U. Busch, E. Garsia, R.I. Hall et.al // Cardiovasc. Dis. Bull. Texas Heart Inst.-1977.-V.4.-P. 146-161.
71. Calafiori A.M., Di Giammarco G., Teodori G.et.al. Midterm result after minimally invasive coronary surgery / A.M. Calafiori, Di Giammarco G., G. Teodori et.al. //Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 1998.- V. 115. -P 763-771.
72. Campeau L. Aortocoronary saphenous vein bypass graft changes 5-7 years after surgery / L. Campeau, J. Lesperance, F. Corbara // Circulation.- 1978.-Vol. 59.-P. 111-117.
73. Campeau L. Recurance of angina after coronary bypass surgery / L. Campeau, L.M. Phillippe, I. Hermann et.al. // Journ. Cardiovasc. Med.-1981.-Vol.6, №1.- P. 1-4.
74. Caputo M. Coronary artery spasm after coronary artery bypass grafting / M. Caputo, F. Nicolini, G. Franciozi, R. Calloti // European Journ. of Cardio-Thoracic Surgery.- 1999.- Vol.15.-P. 545-548.
75. Cracovcki J.L. Effect of low- dose positive inotropic drugs on human internal mammary artery flow / J.L. Cracovcki, O. Chavanon, M. Durand et. al. //Ann. Thorac. Surg. 1997.- Vol.64. - P. 1742-1746.
76. Cremer J. Early postoperative flow rates after internal thoracic artery grafting for the left coronary system / J. Cremer, W. Harringer, G. Herman et. al. // European Journ. of Cardio-Thoracic Surgery.- 1996.- Vol.13.- P. 958-964.
77. Cunningham J.M. Considerations in the skeletization technique of internal thoracic artery dissection / J.M. Cunningham, M. A. Gharavi, R. Fardin, R.A. Meek //Ann. Thorac. Surg.- 1992. Vol.54. - P. 947-951.
78. D'Ancona G. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting / G. D'Ancona, H.L. Karamanoukian, M. Ricci, S. Schmid, J. Bergsland, T.A. Salerno //Euro Journ. Cardio-Thorac. Surg. -2000,- Vol.17.-P.28-93.
79. D'Ancona G. Graft revision after transit time How measurement in off-pump coronary artery bypass grafting / G. D'Ancona, H.L. Karamanoukian, M. Ricci, S. Schmid, J. Bergsland, T.A. Salerno //Euro Journ. Cardio-Thorac. Surg. -2000.- Vol.17. -P.98-111.
80. D'Ancona G. Intraoperative craft patency verification: Should you trust your fingertips? / G. D'Ancona, H.L. Karamanoukian, M. Ricci, S. Schmid // The Heart Surgery Forum.-2000.- Vol.3. P. 99-102.
81. De Nardo D. Effect of uncomplicated coronary artery bypass graft surgery on global and regional left ventricular function at rest / D. De Nardo, Q. Caretta, C. Mercanti et.al. //Cardiology. -1988,-Vol. 4,- P.285-292.
82. De Rijbel R.J. The use of electromagnetic flow measurements for detection of early stenosis in aortocoronary bypass grafts / R.J. De Rijbel, J.J. Schipperheyn//Ann. Thorac. Surg.-1981.- Vol.31.-P. 30-35.
83. De Rijbel R.J. The use of electromagnetic flow measurements for detection of early stenoses in aorto-coronary bypass grafts / R.J. De Rijbel, J.J. Schipperheyn //Ann. Thorac. Surg 1981. V 31 .P 37-43.
84. De Simone L. Noninvasive assessment of left and right internal mammary artery graft high frequency transthoracic echocardiography / L. De Simone, P. Caso, S. Severino et.al. //Journ. of American Society of Echocardiography.-1999,- Vol. 12,-P. 841-848.
85. Dotter C. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: Descripiton of new technique and a preliminary report of its application / C. Dotter, M. Judkins //Circulation. 1964.-Vol. 30.-P. 861-862.
86. Elbeery J.R. Intraoperative M1DCAB arteriography via the left radial artery: a comparison with Doppler ultrasound for assessment of graft patency / J.R. Elbeery, P.M. Brown, W.R. Chitwood //Ann. Thorac. Surg.- 1998. -Vol. 66. -P. 51-55.
87. Falk V. Thermal coronary angiography for intraoperative patency control of arterial and saphenous vein coronary artery bypass grafts: results in 370 patients
88. V. Falk, T. Walther, A. Philippi et ai. //Journ.Card. Surg.-1995. Vol.10. -P. 147-160.
89. Falk V. Transabdominal endoscopic computer-enhanced coronary artery bypass grafting / V. Falk, F.I. Moll, D.J. Rosa et.al. // Ann. Thorac. Surg.- 1999. -Vol.68. P. 55-57.
90. Falk V. Thermal coronary angiography for intraoperative patency control of arterial and saphenous vein coronary artery bypass grafts: results in 370 patients / V. Falk, T. Walther, A. Philippi et al. // Journ. Card. Surg. 1995. - Vol. 10. -P. 188-190.
91. Fernando M. Electron team coronary angiography to assess patency in the off-pump coronary bypass graft / M. Fernando Jara, MD, Jean Kalush /Ann. Thorac. Surg.- 2002,-Vol. 74. -P. 1395-1397.
92. Fieschi D. Criteri anatomo-fisiologici per intervento chirurgico lieve maladi di infarto and cuore e di angina / D. Fieschi //Arch. Ital.Chir.- 1942.- Vol.63 P.305-310.
93. Format F. Hybrid cardiac revascularization using a totally closed-chest robotic technology and a percutaneous transluminal coronary dilatation / F. Format, F. Depuydt, F. Van Praet et.al. // The Heart Surgery Forum.- 2000.- Vol.3.- P. 119122.
94. Forssman W. Die Sondierung des rechten Hersens. / W. Forssman // Klin. Wschr. 1929. - V.45. N.8- S.2085-2089.
95. Fovaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion. Operative technique / R.G. Fovaloro //Ann. Thorac. Surg.- 1968.-Vol.5.-P.334-339.
96. Gaudino M. Effect of skeletonization of the internal thoracic artery on vessel wall integrity / M. Gaudino, A. Toesca, S.L. Nory et.al. // Joum. Ann. Thorac. Surg.- 1999.-Vol.68.-P. 1623-1627.
97. Goldstein J.A. Intraoperative angiography to assess graft patency after minimally invasive coronary bypass / J. A. Goldstein, R.D. Safian, D. Aliabadi //Journ. Ann. Thorac. Surg.- 1998,-Vol. 66.- P. 1978-1982.
98. Grondin C.M. Blood How through aorta-to- coronary artery bypass grafts and early postoperative patency / C.M. Grondin, C. Meere, Y.R. Castonquay // Journ. Ann. Thorac. Surg.- 1971.-Vol. 12.- P. 574-583.
99. Guthaner D.F. Digital subtraction angiography of coronary grafts: optimization of technique / D.F. Guthaner, L. Wexlex, B. Bradley //American Journal Radiology.-1985,-Vol. 145,- P. 1185-1190.
100. Hanet C. Angiographic evaluation of vasomotor properties of internal mammary arteries before and after coronary artery bypass grafting in men / C. Hanet, W. Wijns, P. Decoster // American Journal of Cardiology.-1990. -Vol. 65, № 13,-P 918-921.
101. Hodgson J.M. Clinical percutaneous imaging of coronary anatomy using an over-the-wire ultrasound catheter system / J.M. Hodgson, S.P. Graham, A.D. Savakus //Int. J. Card. Imaging. -1989. -Vol. 4. -P. 187-193.
102. Hoffman J.I. Determinants and prediction of transmural myocardial perfusion/J.I. Hoffman//Circulation.- 1980. Vol. 62.-P. 187-198.
103. Izzat M. B. Effect of systemic vasodilators on internal mammary artery flow. Implication for postoperative treatment after myocardial revascularization / M.
104. B. Izzat, R.R. West, C. Ragoonan, G.D. Angelini //J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery.- 1994.- Vol. 108.- P. 82-85.
105. J. Alan Wolfe, MD. The Coronary artery bypass conduit. Assessment of the quality of the distal anastomosis / Alan J. Wolfe // J.Ann. Thorac. Surg.- 2001.-Vol. 72.-P.2253-2259.
106. Jaber S.F. Role of graft flow measurement technique in anastomotic quality assessment in minimally invasive CABG / SF Jaber, SC Koerig, B. Bhasker Rao // Ann. Thorac. Surg.- 1998.-Vol. 66.-P. 1087-1092.
107. Jackson J.L. Complications from cardiac catheterization: analysis of a military database / J.L. Jackson, G.S. Meyer, T. Pettit //J. Mil. Med.- 2000.-Vol.165.-P. 298-301.
108. Janet F.B. VAST for complete dissection of LIMA in minimally invasive coronary artery bypass grafting / F.B. Janet, P. M. Pego-Fernandes, A. L. Hayata //J. Ann. Thorac. Surg.- 1997.-Vol. 63.- P. 110-113.
109. Jatene F.B. Angiographic evolution of graft patency in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting / F.B. Jatene, P.M. Pego-Fernandes, A.C. Hueb //J. Ann. Thorac. Surg. -2000.- Vol. 70. -P. 1068.
110. Khabbaz K.R. Intraoperative metabolic monitoring of the heart. On-line measurement of myocardial tissue pH / K.R. Khabbaz, F. Zankoul, K.G. Warner // J. Ann. Thorac. Surg.- 2001.- P.227-234.
111. Khuri S.F. First report of intramyocardial pH in man. Assessment of adequacy of myocardial preservation / S.F. Khuri, M. Josa, W. Marston //J. Thora.c Cardiovasc. Surg.- 1983.- Vol. 86.-P.667-678.
112. Khuri S.F. Intraoperative assessment of the physiologic significance of coronary stenosis in humans / S.F. Khuri, K.G. Warner, W. Marston //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1986.-Vol.92.-P. 79-87.
113. Kong B. Angiographic demonstration of spasm in left internal mammary artery used as a bypass to the LDCA / B. Kong, H. Koelman, B.L. Segal, A.S. Iskaudrian //American Journal of Cardiology. -1988.- Vol. 61, №15.- P. 1363.
114. L'Abbate Methodology of coronary blood How measurement in humans: present status and future advancement.// J. of Cardiovascular Pharmacology. -1987.-V.10.-P. 120-122.
115. Lee R.T. High stress regions in saphenous vein bypass graft atherosclerotic lesions / R.T. Lee, H. M. Loree, M. C. Fishbein //J. Amer. Coll. Card.- 1994 .Vol.24. -P. 1639-1644.
116. Loop F.D. You are in charge of cost / F.D. Loop // J. Ann. Thorac. Surg.-1995,-Vol. 60,-P. 1509-1512.
117. Louagie Y.G. Intraoperative electromagnetic flowmetr measurements in coronary artery bypass grafts / Y.G. Louagie, P. Haxhe, M. Buche, J.C. Schoevaerdts //J. Ann. Thorac. Surg.- 1994,- Vol. 57. -P. 357-364.
118. Louagie Y.G. Intraoperative assessment of coronary artery bypass grafts using a pulsed Doppler flowmetr / Y.G. Louagie, J.P. Haxhe, J. Jamart, M. Buche, J.C. Schoevaerdts //J.Ann. Thorac. Surg. -1994.- Vol. 58. -P. 742-749.
119. Louagie Y.G. Pulsed Doppler intraoperative flow assessment and midterm coronary graft ptency / Y.G. Louagie, C.E. Brockman, J. Janast //J. Ann. Thorac. Surg.- 1998,- Vol. 66.-P. 1282-1288.
120. Lundell A. Volume blood flow measurements with a transit time flowmeter: an in vivo and in vitro variability and validation study / A. Lundell, D. Bergqvist, E. Mattsson, B. Nilsson //Clinic Physiol.- 1993.-Vol.l3.-P.547-557.
121. Mailis A. Chest wall pain after aortocoronary bypass surgery using internal mammary artery graft: anew pain syndrome / A. Mailis, J. Chan, A. Basinski // J. Heart Lung. -1989.-Vol. 18.-P. 553-558.
122. Mohr F.W. Intraoperative assessment of internal mammary artery bypass graft patency by thermal coronary angiography / F.W. Mohr, V. Falk, A. Philippi // J. Cardiovascular Sur.- 1994.-Vol.2.-P. 703-710.
123. Mohr F.W. Thermal coronary angiography: a metod for assessing graft patency and coronary anatomy in coronary bypass surgery/ F.W. Mohr, J. Matloff, W. Grundfest//J. Ann. Thorac. Surg. -1989.- Vol.47.-P. 44-49.
124. Mohr F.W. IMA-graft patency control by thermal coronary angiography during coronary bypass surgery / F.W. Mohr, V. Falk, H. Krieger // European Journal of Cardiothoracic Surgery.- 1991.- Vol.5.- P. 534-541.
125. Moran J.M. Coronaiy hemodynamics following aorto-coronary bypass grafts / J.M. Moran, P.Y. Chen, H.F. Reinlander //Arch. Surg.- 1971. -Vol. 103.- P. 539-49.
126. Nissen S.E. Application of a new phasesed-array ultrasound imaging catheter in the assessment of vascular dimension: in vivo comparison to cineangiography / S. E. Nissen, C. L. Grines, J. C. Gurley // Circulation. -1990.-Vol. 81.- P. 660-666.
127. Oda K. Assessment of internal thoracic artery graft with intraoperative color Doppler ultrasonography / K. Oda, K. Hirose, I. I. Nishimori, K. Sato, T. Yamashiro, S. Ogoshi // J.Ann. Thorac. Surg.- 1998.- Vol. 66.- P.79-81.
128. Odayan M.K. Miocardial revascularization with the left internal thoracic artery Y craft configuration / M.K. Odayan, M.S. Paterson // J. Ann. Thorac. Surg.- 1999.-Vol. 67.- P. 1359-1361.
129. Palatianos G. Sequential internal mammary artery grafts for coronary artery bypass / G. Palatianos, H. Boloopki, M.D. Horowitz //J. An.n Thorac. Surg.-1993,-Vol. 56.- P. 1136-1140.
130. Perrano A. Transthoracic 2D echo color Doppler assessment of internal mammary artery to left anterior descending coronary artery graft / A. Perrano, G. Gali, A. Milazzo // International J. of Cardiologie Imaging.- 1995.- Vol.1 .P. 177-184.
131. Pezzano A. Assessment of left; internal mammary artery graft using dipyridamole Doppler echocardiography / A. Pezzano, R. Fusco, M. Child // American J. of Cardiology. -1997,- Vol.80.- P. 1603-1606.
132. Plass K.G. A new ultrasonic flowmetr for intravascular application // J. Trans Bio-Med Eng.- 1964.- Vol.11.- P. 154-156.
133. Powell J.R. Carotid sinus reflex coronary vasoconstriction during controlled myocardial oxygen metabolism in the dog / J.R. Powell, E.O. Feigl // Circulât. Res. -1978.-Vol. 44.- P. 44-51.
134. Pucci J.J. Reoperation for failed aortocoronary bypass grafts / J.J. Pucci, R.K. Walesby, E.E. Smith //J. Cardiovasc.Surg.- 1982.-Vol. 23.-P.453- 457.
135. Pujadas G. Coronary angiography: -Mc Graw-Hill Book Company, 1980.- P.533
136. Rahimtoola S.H. Coronary bypass surgery for chronic angina. A pers pective // Circulation. -1982.-Vol. 62,№ 2.-P.225-241.
137. Rombaut E. Noninvasive functional assessment of left internal mammary artery grafts by transcutaneous Doppler, echocardiography / E. Rombaut, P. Vantrimpont, O. Gurne // J. of American Society of Echocardiography. -1998. -Vol. 11.-P. 403-408.
138. Royse A.G. Blood flow in composite arterial grafts and effect of native coronary flow / A.G. Royse, C.F. Royse, K.L. Groves // J. Ann. Thorac. Surg.-1999,- Vol. 68.- P. 1619-1622.
139. Rubinstein R.I. Magnetic resonance imaging to evaluate patency of aortocoronary bypass grafts / R. I. Rubinstein, A.D. Askenase, D. Thickman //Circulation.- 1987. -Vol. 76, №4. p. 768-791.
140. Rubio R. Regulation of coronary blood flow / R. Rubio, R.M. Berne // Progress in Cardiovascular Diseases. V.181.- P. 105-122.
141. Rumberger J.A. Determination of changer in coronary bypass graft flow rate using cine-CT/J.A. Rumberger, A.J. Feiring, L.F. Miratzka//JACC.-1987.- Vol. 9. -P. 59-69.
142. Schaff H.V. Minimal thoracotomy for coronary artery bypass: value of immediate post procedure graft angiography / H.V. Schaff, D.G. Cable, C.S. Rihal, R.C. Daly, T.A. Orszulak//Circulation- 1996,- Vol. 94,- P 1-51.
143. Schulz W. Response of coronary arteries to nitrates, the EDRF donor SIN-1, and calcium antagonists / W. Schulz, G. Kober // Basic Research in Cardiology. -1991,- Vol. 2.-P. 233-241.
144. Sergeant P.T. Does arterial revascularization decrease the risk of infarction after coronary artery bypass grafting / P.T. Sergeant, E.H. Blackstone, B.P. Meyns // J. Ann. Thorac. Surg.- 1998.-Vol. 66.- P. 1-11.
145. Sheldon W.C. Surgical treatment of coronary artery disease. Pure graft operations with a study of 741 patients followed 3-7 years / W.C. Sheldon, G. Rincon, A.D. Pichard // Progr. Cardiovasc. Dis. -1975.- Vol. 18.-P.237-253.
146. Siegal W. The spectrum of exercise test and angiographic corrlations in myocardial revascularisation surgery / W.Siegal, J.S. Lim, W.L. Proudfit //Circulation. -1975. -Vol.51.-P. 156-162.
147. Simon R. Blood velocity flow and dimension of aortocoronary venous bypass grafts in the postoperative state/ R. Simon, J. Amende, II. Oelert //Circulation. -1982. -Vol. 66.-P. 1-34.
148. Simpson Y.A. Assessment of coronary artery bypass flow by intraoperative Doppler ultrasound technique/ Y.A. Simpson, D. G. Wheatley, S.M. Cobbe //Cardiovascular Res. -1988. -Vol.22 (7). -P. 484-488.
149. Sinitsyn V.E. Electron Beam Computed Tomography / V.E Sinitsyn, S. Achenbach. Berlin: Springer, 2004.In: M.Oudkerk . -Coronary Radiology
150. Si ma S. J. Intraoperative high-frequency echo comparison of IMA vs SV to native coronary anastomosis/ S. J. Sirna, D.D. Mc Pherson, R. Meng //Circulation. -1988.-Vol. 78(4). -P. 411-419.
151. Sones F. M. Cine coronary arteriography/ F. M. Sones, E.Shirey //Modern concepts in cardiovascular diseases. -1962. -Vol. 31. -P. 735-738.
152. Sones F.M. Cine coronary arteriography / F.M. Sones, E.K. Jr.Shirey, W.L. Proudfit, R.N. Wescott // Circulation. 1959. - Vol. 20. - P. 773.
153. Spencer F.C. The long-term influence of coronary bypass grafts on myocardial infarction and survival/ F.C. Spencer, O.W. Isom, E. Glassmann //Ann.Surg.-1974.-Vol 180.-P.439-442.
154. Spezial G. Flow measurement in composite V arterial graft/ G. Spezial, G. Ruvolo, R. Coppola, B. Marino //European J. of Cardio-Thoracic Surgery. -2000. Vol. 17. -P. 505-508.
155. Standford W. Sensitivity and specificity of assessing bypass graft patency with ultrafast computed tomography: results of a multicenter study / W. Standford, B. H. Brundage, R. Mc Millan //Circulation. -1986. Vol. 74.-P. 152162.
156. Stephenson Jr. E. Computer-assisted endoscopic coronary artery bypass anastomoses: A. chronic animal study/ Jr. E. Stephenson , C.T. Ducko, S. Sankholkar// Ann Thorac Surg.- 1999,- Vol. 68.- P.838-843.
157. Subramanian V.A. Less invasive arterial CABG on a beating heart/ VA. Subramanian//Ann Thorac Surg.- 1997.- Vol. 63.-P. 568-571.
158. Suma I.I. Intraoperative coronary artery imaging with infrared camera in offpump CABG/ II.Suma, T.Isomura, T.Horii, Sato. //Ann. Thorac. Surg.- 2000. -Vol.-70. -P. 1741-1742.
159. The society of thoracic surgeons. Date analyses of the society of thoracic surgeons national cardiac surgery database, the seventh year January. 1998.
160. Trink W. Modifiable risk factors associated with deep sternal site infection ofter coronary artery bypass grafting/ W. Trink, W. E. Scheckler, J.I. Tokars, //J. olThoracic and Cardiovascular Surgery. -2000. Vol. 19.- P. 108-1 14.
161. Van Dijk D. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery Results from a randomized study/ Van Dijk D, A.P. Nierich, EWL Jansen// Circulation. -2001.- Vol. 104,- P. 1761.
162. Verdiere C. Effects de la trinitrine sur les stenoses coronaries athermateus/ C.Verdiere, G.Drobinski, Ph. Lechat// Archives des Maladies du Coeur. -1985. -Vol. 78-6. -P. 853-860.
163. Vlassov G.P. To tally endoscopic myocardial revascularization: An experimental study/ G.P.Vlassov, N.O.Travine, K.S.Deyneka //Ann. Thorac. Surg. -1999.- Vol. 68. -P. 1552-1554.
164. Vrachliotis T.G. Contrast-enhanced breath-hold MR angiography for evaluating patency of coronary artery bypass grafts/ T.G. Vrachliotis, K.G. Bis //Am. J. Roentgenol. -1997. Vol. 168.-P. 1073-1080.
165. Walker J.A. Determinants of angiographic patency of aortocoronary vein bypass grafts/ J.A. Walker, Dil Freidberg, R.G. Flemma //Circulation -1972. -Vol. 45 . -P. 86-95.
166. Walpoth B.H. Transit-time flow measurement for detection of early graft failure during myocardial revascularization/ B.H. Walpoth, A .Bosshard, I. Genyk //Ann. Thorac. Surg. -1998. Vol.66.-P. 1097-1100.
167. Yock P.G. Intravascular ultrasound: development and clinical potential / P.G. Yock, E. L. Johnson, D. T. Linker //Am. J. Card. Imaging.- 1988.- Vol. 2,-P. 185-93.