Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Конвективные медицинские технологии в современном санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда

ииаоВ4352

На права^^укописи

Шва и ко Андрей Владимирович

Конвективные медицинские технологии в современном санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда.

Специальность 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкульгура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук.

Сочи-2007

0 2 АВГ 2007

003064352

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Скляренко Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Криничанский Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Хадарцев Александр Агубечирович

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И. Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится г в часов~~на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www. niz-kir com

Ученый секретарь диссертационного совет

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы, поднятой в настоящей научной работе, сопряжена с тем, что по мнению авторитетных отечественных и зарубежных исследователей (Ю Н Беленков и соавт, 2000, И В Мартынов, A JI Верткин, Е И Жаров, 2001, Р.С Карпов, В А Дудко, 2001,10 Б Белоусов, 2002, В И Волков, НИ Ермакович, В И Строна, 2002, С Б Лихачева, 2003, С Н Шуленин и соавт, 2005, L Н Opie, 1999, S О Gottlieb, 2000, JE Otterstd, 2001, М Paul, D Ganten, 2002, DEvequoz, P Erne, 2003, M Inarte, R Caso, N Mugra et al, 2005) около 34,5% больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом высказывают жалобы только на атипичные боли в грудной клетке или совсем не испытывают болевых ощущений в проекции сердца, что характерно для бессимптомной ишемии миокарда (I 25 6 по МКБ-Х) Более того, по свидетельству Е Д Докиной, О И Бойковой, В С Гасилина и др (2004), депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, развивающаяся у пациента во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является достоверным клиническим признаком вышеназванной нозологической формы скрытой коронарной патологии Одновременно В И Щукин, М Ф Баллюзек (2006) подчеркивают, что бессимптомная ишемия миокарда, как объективно выявляемое преходящее нарушение кровоснабжения в коронарной системе, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами, повышает риск развития инфаркта миокарда в 1,5 раза, аритмий - почти в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз В этой связи, по свидетельству С Гиляревского (2004), важны не только современные схемы медикаментозной профилактики и лечения (низкодозовые схемы нитратной терапии, различные комбинации внутривенных инфузий или подкожного введения гепарина, индивидуально дозированный прием аспирина, кардиопротекторов, ß-адреноблокато-ров, антагонистов кальция и т д), но и использование различных схем немедикаментозной терапии При этом известные отечественные курортологи, работающие в сфере профилактики и лечения на курортах сердечно-сосудистых заболеваний (Г Н По-номаренко, А Г Обрезан, ВП Тихонов, 2001, НИ Полушина, 2002, ВП Утехина, О Ш Куртаев, Л А Сарян, 2003, Э М Орехова, 2004, А С Калюжная, К А Георгиа-ди-Авдиенко, 2005, В А Авершин, 2005, Р С Мамишев, 2006, и др ), отмечают низкую востребованность прогрессивных форм талассопроцедур и бальнеолечения при санаторном лечении больных бессимптомной ишемией миокарда. Системность научного поиска публикаций по поднятой проблеме позволяет констатировать малочисленность тематических публикаций, отражающих достоверную динамику значимых клинико-функциональных характеристик, включая спектр липидных и антиоксидант-ных показателей больных бессимптомной ишемией миокарда в период их санаторно-курортного лечения Более того, анализ существующих научных воззрений на процесс совершенствования санаторного этапа медико-социальной реабилитации названных больных не позволил в рамках настоящего исследования получить достаточных подтверждений о наличии (за прошедший пятилетний период) программных научных работ по системному задействованию конвективной составляющей талассолечения, в т ч аэро- и гелио-процедур в восстановительном лечении этого контингента пациентов в здравницах Сочи По нашему мнению, указанный пробел в подобных науч-

ных обобщениях во многом связан с достаточно распространенной в медицинских кругах точкой зрения, что именно гелиопроцедуры являются противопоказанием для их приёма пациентами, страдающими различными нозологическими формами ише-мической болезни сердца. Доказательное теоретико-экспериментальное опровержение подобной ошибочной (на наш взгляд) точки зрения на методологию врачебных назначений конвективных талассопроцедур потребовало проведения собственных дополнительных научных исследований по избранной проблеме

Цель представленной работы заключается в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25 6 по МКБ-Х) в контексте моделирования авторских конвективных медицинских технологий санаторной реабилитации названного контингента больных При этом термин «конвективный теплообмен» рассматривался в рамках указанных технологий как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений (прежде всего гелиопроцедур, аэротерапии и морских купаний) дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и ее теплопроводностью Названная цель определила решение следующих задач

■ проанализировать трансформацию современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (1 25 6 по МКБ-Х), проведя обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме,

■ модифицировать существующие принципы формирования медико-профилактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакгоров, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России,

■ на статистически достоверном уровне наблюдений выделить постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, в т ч конвективную составляющую медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда,

■ обосновать авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования),

■ разработать и внедрить в здравницах - базах исследования систему собственной оценки авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда.

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных автором в период 2002-2006 годов

1 Впервые на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений среди постоянных и переменных компонентов комплексного восстановительного лечения на ку-

рорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда выделена инновационная конвективная составляющая медицинских технологий коррекции в здравницах анги-оксидантного, липидного и психофизиологического статуса этих пациентов 2 Впервые представлена авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования)

Основной теоретической значимостью данной диссертационной работы представляются модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на представленной системе собственной оценки реализованных авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, что соответствует пункту 2 указанного паспорта специальности, а именно изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности

Личный вклад автора. Автором осуществлялись непосредственная разработка и контроль за реализацией (как начальником терапевтического отделения крупной здравницы на курорте Сочи) оригинальной медико-профилактической технологии кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов, активно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов санаториев, что диктовало обязательность личного участия в научном обосновании и формировании критериев эффективности предложенной авторской модификации различных схем восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов ис-

следования - 100% При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались на I, II и III ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003, 2004), на VI региональной научно-практической конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2005) и др

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п л ) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2006 годов включительно в федеральном государственном предприятии — санатории «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 99, акт внедрения №18 от 30 04 2007), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №33 от 23 04 2007), в Центральном военном санатории МО РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 94, акт внедрения №10 от 15 05 2007) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №322 от 21 05 2007), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №109 от 16 05 2007)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 60 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в тч 25 таблиц, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования представлена трансформация современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25 6 по МКБ-Х), т е дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В

третьей главе исследования подробно описаны постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда Четвертая глава диссертационной работы подробно представляет авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования) В пятой главе диссертации приводится система собственной оценки реализованных авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда. Представленное заключение содержит квинтэссенцию представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Критический анализ трансформации современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (125 6 по МКБ-Х)

2 Модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных социальных групп населения России

3. Постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда, включая конвективную составляющую медицинских технологий коррекции в здравницах антиокси-дантного, липидного и психофизиологического статуса названного контингента пациентов

4 Авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования)

5 Система собственной оценки реализованных авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда.

Материалы и методы исследования. В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы выступала совокупность современных научных представлений по совершенствованию санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда Объект исследования представлял непосредственную многоуровневую систему лечебно-профилактических мероприятий санаторно-курортной реабилитации на базах исследования названного контингента пациентов с учетом моделирования для каждого го них индивидуальной конвективной составляющей восстановительной курортной терапии В качестве баз исследования в рамках представленной научной работы были определены следующие санатории курорта Сочи (имеющие сходные экс-

плуатационные характеристики в период их круглогодичного функционирования, современную лечебно-диагностическую базу и высокую штатную укомплектованность квалифицированным медицинским персоналом) санаторий «Правда» Службы Внешней Разведки России, сочинский санаторий «Ставрополье», военный санаторий «Че-митоквадже» Характеристика единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлена в таблице 1,

Таблица 1. Характеристика единиц наблюдения, проходивших системное восстановительное лечение в здравницах — базах исследования._

Перечень четырехзначных рубрик IX класса болезней по МКБ-Х Кол-во Сроки наблюдения

Бессимптомная ишемия миокарда 125 6 по МКБ-Х 1 Основная группа наблюдения 2 Контрольная группа наблюдения 579 втч 300 279 Системный анализ результатов восстановительной терапии в период 2002-2006 годов в здравницах - базах исследования на курорте Сочи*'. Возраст больных 50-60 лет

*' Примечание: пациенты основной группы наблюдения проходили курс восстановительного лечения в санаториях (базах исследования) по авторским схемам конвективной курортной терапии, а пациенты контрольной группы лечились в этих же здравницах (в аналогичный период) по тривиальным (стандартным) методикам, традиционно использующимся на курорте Сочи со средины прошлого века

Обсуждая данные, изложенные в таблице 1, необходимо отметить, что одним из основных методов обследования наблюдаемых больных являлось УЗИ сердца, которое проводилось у 579 пациентов названных здравниц с бессимптомной ишемией миокарда (основная группа наблюдения п=300, контрольная группа п=279, р<0,01) на аппарате "Toshiba SSH-60A" (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н П Никитин и др , 1999) В М-режиме измерялись следующие параметры индекс конечного диастолического и систолического объема (КДО и КСО, мл/м2) левого желудочка, индекс массы миокарда (в г/м2), фракция выброса левого желудочка (в %), индекс относительной толщины стенки (2H/D) левого желудочка. В ходе исследования проводили суточное монито-рирование ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-400» («Инкарт», С -Петербург), с интерпретацией результатов по методике А Дабровски, 1998 Выделяли эпизоды появления безболевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили раздельно При этом в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии - порог ишемии и рассчитывали его вариабельность (d4CC) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента ST на ЭКГ Активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксиддисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б В Калининой и соавт, 2001) до назначения процедур санаторно-курортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения, включая конвективные составляющие курортной терапии Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике Н Ohkawa et al, 1999 Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из

локтевой вены натощак При этом определяли следующие фракции липидов общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфоли-пндов (ФЛ) лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ) При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к не-атерогенным проводили по методике А Н Климова и К Г Никульчевой Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные измене-ния(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии БТ более 2 мм косонисходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В В Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-ко-агуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II — масса тела (в кг)/рост Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых согласно рекомендации А А Александрова (1996) Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при 1 > или равном 2 Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97 Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии

Методы лечения.

Авторская схема реабилитации в здравницах основной группы больных бессимптомной ишемией миокарда предполагала эффективное задействование конвективной составляющей инновационных медицинских технологий для создания следующих условий (схема 1) доминирующего лечебного эффекта Указанный лечебный эффект путем управления схемами врачебных назначений талассопроцедур концентрировался в следующих направлениях а) нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ), б) гипотензивный, психорелаксирую-щий и психокорригирующий эффект конвективных процедур (воздушные и солнечные

Схема 1. Основные направления доминирующего лечебного эффекта при задействовании конвективной составляющей авторских схем реабилитации в здравницах Сочи больных

бессимптомной ишемией миокарда.

Теплые- воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше) сред-нединамичные (при скорости ветра 1-4 м (сек) начинать с 15 мин, прибавляя ежедневно по 15 мин до суммарного достижений Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие) индифферентные воздушные ваяны (ЭЭТ=21-22°) в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек), начинать с 10 мин, прибавляя ежедневно по 10 мин, достигая суммарно до

2х часов в день

^

Гиполипидемическое и лимфодренирующее воздействие

tr

Авторские схемы использования энергозатратной ланд-шафтотерапип, включая дозированные маршруты терренкуров с индивидуально рассчитанными для каждого пациента радиусами пешеходной доступности конкретного^ маршрута, индекса комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т д ) пешеходной зоны, величиной уклона ландшафта местности, эквивалента энергозатрат ( в калориях на 1 километр пути) и т д

Стабилизация реологических констант

Л

«

Процесс управления

схемами врачебных назначений конвективной составляющей

санаторной реабилитации изучаемых больных (Г 25.6 поМКБ-Х).

Нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антнокендант-ной защиты (АОЗ)

Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие -и местные естественные солнечные ванны) в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная — 1,5, при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная -2,0, при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25) В прохладный период по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально, по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально-3,25 биодозы.

_. Гипотензивный,

\ пснхорелаксирукнций и пеихокорригируншщй эффект

Все морские процедуры начинают с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходят к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин ) при t° морской воды 20-22 ° 1-2-3 мин по ре-£-,жиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, те при t° 24° и выше) до 15-20 мин, умеренно-тёплые (те при t° 21-23°) - до 10-12 мин, прохладные (т е не ниже 17°) - 1-2 мин суммарно

ванны, теплые или индифферентные морские процедуры), в) стабилизация реологических констант крови, г) гиполипидемическое и лимфодренирующее воздействие конвективной составляющей ландшафтотерапии К последней справедливо относят адекватные энергопотери (измеряемые в калориях, затраченных пациентом на 1 км терренкура, т е лечебных прогулок у моря с дозированной физической нагрузкой), регулируемые радиусами пешеходной доступности маршрута, индексом комфортно-

Таблица 2. Исчисление продолжительности теплых воздушных ванн (в минутах при ЭЭТ от 23° и выше) __для больных бессимптомной ишемией миокарда (125 6 по МКБ-Х)._

Виды теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 23° и выше) Аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1 м/сек) Среднединамичиые (при скорости ветра 1-4 м/сек) Силымдинамнчыые (при скорости ветра выше 4 м/сек)

Сухие (при относительной влажности менее 55%) и умеренно сухие (при относ влажности 5670%) I режим, начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2-3 часов Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2 часов Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа

II режим: начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 3-4 часов Начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2 часов Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 1,5 часа.

III режим: начинать в 1 день с 30 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 5 часов Начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 3 часов Начинать в 1 день с 20минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 2 часов

Влажные (при относительной влажности воздуха 71-85%) I режим, в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 2 часов в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут до суммарного достижения 1 часа

II режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 3 часов в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 1,5 часов 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день-до 1,5 часов

III режим: в 1 день - 30 минут, прибавлять ежедневно по 30 минут до суммарного достижения 3 часов в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 2,5 часов 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день-до 2 часов

Сырые (при относительной влажности воздуха более 85%) I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день - 1 час в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 40 мин в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 30 мин

II режим; в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день -1,5 часа. в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 50 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 40 мин

III режим: в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 2 часа в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно вдень 1-1,5 часа в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 1 час

Таблица 3 Исчисление продолжительности индифферентпых воздушных ванн (в минутах при ЭЭТ= 21-22°) __для больных бессимптомной ишемией миокарда (125 6 по МКБ-Х).___

Виды индифферентных воздушных ванн (ЭЭТ = 21-22°) Аэростатические и слабодннамнчные (при скорости ветра до 1 м/сск) Среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/сек) Силыюдинамнчиые (при скорости ветра выше 4 м/сек)

Сухие (при относительной влажности менее 55%) и умеренно сухие (при относ влажности 56-70%) I режим: начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 10 минут, суммарно в день до 2 часов в 1 день начинать с 5 минут, прибавляя ежедневно по 10 минут, суммарно в день 1 час Начинать в 1 день с 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 40 мин

II режим- начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут, суммарно в день до 2,5 часов Начинать в 1 день с 10 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут, суммарно в день до 1,5 часа. Начинать в 1 день с 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 50 мин

III режим начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут суммарно в день 3 час в 1 день начинать с 15 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут, суммарно в день до 2 часов Начинать в 1 день с 10 минут, прибавлять ежедневно по 20 минут, суммарно в день 1 час

Влажные (при относительной влажности воздуха 71-85%) I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день 40 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 30 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день - 25-30 мин

II режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день 50 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 40 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 30 мин

III режим: в 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день 1 час в' 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут, суммарно в день - 50 мин 1 день - 15 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, суммарно в день - 40 мин

Сырые (при относительной влажности воздуха более 85%) I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день - 30 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут суммарно в день 25 мин в 1 день - 5 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 20 мин

II режим: в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут суммарно в день - 40 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут суммарно в день 30 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 30 мин

III режим: в 1 день - 10 минут,-прибавлять ежедневно по 5 минут суммарно в день -1 час в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 15 минут суммарно в день 40 мин в 1 день - 10 минут, прибавлять ежедневно по 5 минут, суммарно в день 35-40 мин

сти биоклиматических показателей пешеходной зоны (влажность воздуха, затененность приморских аллей, скорость ветра и др ), величиной уклона ландшафта местности, где проложен лечебный терренкур и т д Для больных, находящихся на щадящем режиме двигательной активности, рекомендовалась ландшафтотерапия (как конвективный ингреднент восстановительного лечения пациентов с бессимптомной ишемией миокарда) с эквивалентом энергозатрат до 50 кал/км при низком угле наклона пешеходных троп от 4 градусов и менее Для рекреантов, находившихся на щадяще-тренирующем режиме двигательной активности, рекомендовались пешеходные зоны, характеризующиеся эквивалентом энергозатрат не выше 300 кал/км, тогда как при выписке из здравниц (при переводе наблюдаемых пациентов на III, т е. тренирующий режим двигательной активности) уровень энергозатрат наблюдаемых пациентов в ходе дозированной ландшафтотерапии был значителен и составлял до 500 кал/км Другой значимой конвективной составляющей санаторной реабилитации изучаемых больных (I 25 6 по МКБ-Х) являлась аэротерапия, когда теплообмен регулировался авторской схемой назначения тёплых и индифферентных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых) в зависимости от их аэростатических характеристик, что представлено в таблицах 2 и 3

Таблица 4. Методология дозирования процедур гелиотерапии пациентам (единицам наблюдения) в базах исследования в теплые, жаркие и прохладные периоды 2002-2006 годов.___

Режимы Теплый и жаркий периоды года (май-октябрь) в биодозах Прохладный период года (ноябрь-февраль) в биодозах (в климатопалатах)

начальн доза максимальн доза начальн доза максимальн доза

№ 1 (слабого воздейст-

вия) V* 1,5 1,0 3,0

№ 2 (умерепно интенсив-

ного воздействия) '/2 2,5 1,25 4,5

№ 3 (интенсивного воз-

действия) 1А 3 1,75 5,25

Таблица 5. Часы приема процедур гелиотерапии (по различным режимам воздействия) пациентами с изучаемой патологией в здравницах - базах исследования в 2002-2006 годах_

Режимы Часы приема по месяцам в здравницах курорта Сочи

май-июнь июль-август сентябрь-октябрь

№ 1 9 00-11 00 8 00-10 00

16 00-18 00 16 00-18 00 10 00-12 00

№2 8 00-12 00 8 00-11 00

16 00-18 00 16 00-18 00 10 00-13 00

№3 8 00-13 00 8 00-12 00

16 00-18 00 1600-18 00 10 00-14 00

*) режимы выбраны в соответствии с конкретными климатическими условиями (температура, влажность воздуха, количество солнечных дней и т д) в 2002-2006 годах на курорте Сочи

Назначение солнечных ванн (таблица 4) изучаемому контингенту пациентов основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось для конкретного пациента схемой врачебных назначений длительности приема солнечных ванн в утренние и вечерние часы теплых и прохладных периодов (таблица 5) При этом как основной, так и контрольной группе назначались общие ванны Мацестин-ского месторождения (50-100-150 мг/л по возрастающей, 6-8-10-12-15 минут, 1°=36°С, 8-10 процедур ч/день на курс лечения) Однако пациентам контрольной группы наблюдения (в отличие от основной) согласно тривиальных методик, бытующих на курорте Сочи, все талассопроцедуры (солнечные и воздушные ванны, морские купания, ландшафтотерапия) назначались только по щадящему режиму.

Основные результаты исследования. Системное использование конвективной составляющей предложенных инновационных технологий медицинской реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда позволило провести достоверный (р<0,05) сравнительный анализ результатов коррекции липидного профиля у названного контингента пациентов, что представлено в таблице 6

Таблица 6. Сравнительный анализ антропометрических характеристик и липидного спектра крови при коррекции патологии, развившейся вследствие основного заболевания — бессимптомной ишемии миокарда (125 6 по МКБ-Х).

Перечень показателей Основная группа (п=300,р<0,05), лечившаяся по авторским методикам этапного восстановительного лечения Контрольная группа (п=279, р<0,05), лечившаяся по традиционным (сложившимся в 60-е годы прошлого столетия) методикам

до лечения после до лечения после

1 Масса тела (МТ), кг 129,6±1,5 104,2±1,3 128,4±6,9 119,2±8,3

2 Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 43,8±1,2 35,9±0,9 43,8±1,2 40,9±0,5

3 Объем талии (ОТ), см 123,8±2,1 100,8±1,6 127,9±2,1 121,0±0,6

4 Объем бедер (ОБ) см 120,1±1,5 99,8±1,8 120,4±1,6 118,2±1,7

5 ОТ/ОБ 1,04±0,02 1,01±0,02 1,06±0,01 1,02±0,01

6 ОХС, мг/дл 218,7±18,2 19б,5±8,5 219,0±9,2 209,8±0,2

7 ТГ, мг/дл 198,7±0,3 175,4±0,1 199,1±0,7 197,3±0,3

8 ХС ЛПВП, мг/дл 24,5±0,5 29,2±0,2 24,6±0,3 25,0±0,8

9 ХС ЛПНП, мг/дл 156,1±0,7 132,7±0,8 156,1±0,9 139,9±0,6

10 ЛФХ 6,57±0,03 3,75±0,18 6,49±0,02 5,68±0,04

11 СФМ 19,15±0,01 10,42±0,05 19,08±0,01 18,14±0,09

12 ФХ 68,22±0,02 65,07±0,01 68,19±0,06 67,82±0,02

13 ФЭА 15,87±0,01 9,95±0,07 15,92±0,12 15,01±0,10

Комментируя данные таблицы 6 следует подчеркнуть, что конвективная составляющая авторской методики этапного восстановительного лечения больных бессимптомной ишемией миокарда обеспечили за период их пребывания в здравницах - базах исследования достоверную оптимизацию не только таких значимых при изучаемой сер-

дечно-сосудисгой патологии антропометрических показателей, как индекс массы тела (ИМТ), соотношение объема талии к о&ьему бедер, но и магистральных физиологических характеристик липидного спектра крови, когда изначально деформированные лабораторные параметры свободного холестерина, сфингомиелина, фосфатидилхоли-на, липопротеидов низкой и высокой плотности, фосфатидилэтаноламина у 89,4% пациентов основной группы наблюдения при выписке из сочинских санаториев, практически, приходили к норме или имели устойчивую позитивную тенденцию На этом фоне следует констатировать, что аналогичный терапевтический эффект был зарегистрирован (р<0,05) лишь у 28,7% пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших в этих же санаториях реабилитацию по традиционным методикам Таблица 7. Изменение показателей антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных бессимптомной ишемией миокарда при действии комплексной авторской схемы восстановительной терапии в здравницах-базах исследования.

Показатель АОС Контрольная группа Основная группа

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

ГБН, мкмоль/г НЬ (N=2,6) 1,62±0,11 * 1,98±0,02** 1,59±0,12* 2,56±0,02**

ГПО, мкмоль/мин гНЪ (N=25,4) 12,7±1,02" 16,4±0,55* 12,6±1,04* 25,33±0,03*

ГР, мкмоль/мин гНЬ (N=2,42) 1,62±0,15" 2,08±0,17* 1,59±0,12* 2,41±0,01**

Си,гп-СОД,Ед/гНЬ (N=245) 197±1,1 *** 209±2,5*** 196±1,6*** 239±0,6***

Каталаза,ммоль/мин гНЬ (N=17,4) 12,4±1,25" 15,9±0,02** 12,8±2,22* 17,3±0,05**

МДА, нмоль/г НЬ (N=3,1) 6,2±0,22" * * 4,9±0,15** 5,7±0,18** 3,1±0,03*

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями больных до лечения * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями нормы

Как свидетельствуют данные таблицы 7, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на конвективную составляющую предложенных технологий) профилактировать снижение уровня активности антиоксидант-ных ферментов. Си, гп-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания ГЭН и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления ГЯН из его окисленной формы ГБВГ, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза. В то же время введение авторских схем гелиотерапии (как основного конвективного элемента комплексного восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик санаторного лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО Одновременно индуцирующее действие предложенной автором схемы восстановительного лечения в здравницах на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного бессимптомной ишемией миокарда в санаторий, но и преодолеть супрессию фермен-

та, развивающуюся при действии устаревших традиционных форм лечения, в т ч тривиальной медикаментозной терапии Следует отметить, что предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с бессимптомной ишемией миокарда. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05) По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС) Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05. Это свидетельствует (по нашему мнению, за счет правильно спланированного курса конвективной составляющей санаторной реабилитации) о снижении централизации и симпатической активности в регуляции сердечного ритма, повышении влияния адаптивных механизмов функционального состояния центральной нервной системы у основной группы наблюдения больных бессимптомной ишемией миокарда В контрольной группе изменения показателей психовегетосоматического состояния имели лишь незначительную тенденцию к улучшению (таблица 8)

Таблица 8. Динамика показателей психосоматического состояния больных бессимптомной ишемией миокарда до и после курса восстановительного лечения на базах ис-следования(М±т).__

Показатель Основная гр> ™па (п=300) Контрольная группа (п=279)

до лечения после лечения до лечения после лечения

С 49,45±1,68* 57,88±0,92** 49,6±1,18* 50Д2±0,23*

А 49,31±1,19" 56,41±1,17*** 50,3±0,52* 50,44±0,62**

Н 40,25±1,02* 55,51±1,01* 49,20±1,03* 49,98±1,01**

СС 38,72±1,14* 26,13±1,01** 38,64±1,07** 34,10±0,82**

Р 39,04±1,04* 49,05±1,08** 39,02±1,03 40,96±1,08**

ИН 449,47± 10,21* 395,42±5,41* 449,72± 10,35* 431,12±3,84***

ИЦ 4,83±0,15* 4,№0,16* 4,85±0,13 4,70±0,10**

Примечание Звездочки - достоверность различий показателей в основной и контрольной группах после курсов указанных восстановительных процедур одна - р<0,05, две - р<0,01, три р<0,001 Таблица 9 Изменение реологических свойств крови и плазменно-коагуляционной фазы

гомеостазау больных бессимптомной ишемией миокарда при реализации им авторских схем восстановительного лечения.

Перечень показателей Основная группа (р<0,01) Контрольная группа (Р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Время рекальцификации плазмы (N=60-120 сек) 43,6±3 сек. 64,5±2 сек 43,7±1 сек. 49,1±1 сек

2 Толерантность крови к гепарину (N=40-50 сек) 72,1±0,8 сек. 48,7±1 сек. 70,5±0,6 сек. 61,6±1 сек

3 Активированное парциальное тром-бопласгиновое время (N=38-55 сек) 34,2±1 сек 52,7±1 сек 34,1±1 сек 36,2±1 сек.

4 Фибринолитическая активность плазмипа (N=8-15 мм2) 6,3±0,3 8,9±0,1 6,4±0,2 6,6±0,3

5 Относительная вязкость крови (N=10-12 сП) 14,5±0,2 11,2±0,1 14,4±0,2 13,8±0,1

6 Индекс деформированное™ эритроцитов (N=1,5-2,1 уел ед) 0,9±0,05 1,55±0,04 0,8±0,06 1,2±0,01

Как свидетельствуют данные таблицы 9, после реализации на базах исследования основной группе наблюдения конвективной составляющей авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, время рекальцификации плазмы увеличилось на 20,9±2 сек (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,4±1 сек Одновременно у этой же рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 18,5±1 сек (р<0,01), а фибринолитическая активность плазмина на 2,6±0,1 мм2 Относительная вязкость крови у этих больных бессимптомной ишемией миокарда за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,2±0,1 сП), а индекс деформированности эритроцитов возрос с 0,9±0,05 уел ед (исходно) до 1,55±0,04усл ед при р<0,01 и N = 1,5-2,1 уел ед Вместе с тем традиционные методы реабилитации больных с аналогичной сердечно-сосудистой патологией дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать

Таблица 10, Результаты ВЭМ-пробу больных бессимптомной ишемией миокарда

до и после их восстановительного лечения в здравницах —базах исследования.

Юшнико-физиологический показатель при ВЭМ-пробах основная группа (п=300, р<0,05) КОНТрОЛЬН (п=279, ая группа р<0,05)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Количество больных, достигших намеченной ЧСС 52,1% 93,5% 52,7% 64,2%

2 Продолжительность проб, мин 4,15±0,12 9,37±0,17 4,18±0,11 6,02±0,13

3 Объем выполненной работы, кгм/мин 2997±192,0 6318± 179,0 2995±192,0 4312±175,0

4 Характер ВЭМ-проб 4 1 «отрицательные» 4 2 «положительные» 4 3 «неполные» 31,4% 54,5% 14,1% 78,5% 19,6% 1,9% 35,2% 53,9% 10,9% 41,8% 51,5% 6,7%

5 Структура «ишемических» ВЭМ-проб 5 1 Ангинозные боли 5 2 Ангинозные боли в сочетании с изменениями сегмента 5Т 5 3 Безболевая ишемия миокарда 5 4 Нарушения сердечного ритма 12,6% 8,4% 56,3% 22,7% 6,2% 3,7% 80,2% 9,9% 12,8% 7,9% 53,7% 25,6% 11,3% 7,6% 61,6% 19,5%

Комментируя данные таблицы 10 следует указать, что после использования авторских схем восстановительного лечения количество «отрицательных» ВЭМ-проб выросло по сравнению с исходными у больных основной группы наблюдения с 31,4% до 78,5%, а количество «положительных» ВЭМ-проб в этой же группе сократилось с 54,5% (при поступлении в санаторий) до 19,6% (при выписке) Рассматривая структуру «ишемических» проб при ВЭМ-обеледовании необходимо подчеркнуть снижение у больных с диагнозом бессимптомной ишемии миокарда (среди больных основной

группы наблюдения) как ангинозных болей при ВЭМ-нагрузке в сочетании с изменениями сегмента БТ, так и количества пациентов с нарушениями сердечного ритма (по завершению полного курса предложенной автором схемы восстановительных процедур, включая системную талассотерапию), тогда как использование традиционных методик санаторно-курортной реабилитации аналогичных больных (контрольная группа наблюдения) подобной позитивной динамики названных клинико-функциональных характеристик не давало Под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах (в том числе, и вышеназванной их конвективной составляющей) удалось добиться значительной позитивной коррекции(таблица 11) у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=300, р<0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 92,34±1,06 мл/м2 (при поступлении) до 71,75±1,28 мл/м2 при выписке пациентов из названных баз исследования Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, т е практически при отсутствии конвективных аэро-, гелио-процедур, а также энергозатратных процедур ландшафтотерапии, обозначенных ранее на схеме 1, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (92,28±1,15 мл/м до лечения и 87,12±1,14 мл/м2 после лечения)

Таблица 11 Динамика магистральных показателей ультразвукового исследования сердца у больных с бессимптомной ишемией миокарда до и после реализации им _ конвективных и некопвективных схем восстановительного лечения._

Изучаемые параметры ультразвукового исследования сердца основная группа (р<0,01) контрольная группа (р<0,01)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Индекс конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка мл/м2 92,34±1,06 71,75±1,28 92,28± 1,15 87,12±1,14

2 Индекс конечного систолического объема (КСО) ЛЖ мл/м2 41,28±1,26 29,09±1,22 40,36±1,24 38,09±1,09

3 Фракция выброса ЛЖ, % 41,84±1,17 53,42±1,13 41,82±1,19 44,97±1,1

4 Индекс массы миокарда г/м^ 101,78±1,61 90,26±0,93 101,99±1,18 100,01±1,07

5 Индекс относительной толщины стенки (2НЮ) ЛЖ 0,28±0,01 0,30±0,01 0,28±0,02 0,29±0,01

Анализируя данные таблицы 12 следует подчеркнуть, что разработанные в рамках настоящего научного исследования критерии оценки объективного состояния здоровья изучаемых пациентов позволили унифицировать аналитический процесс подсчета результатов использования конвективной составляющей авторских схем восстановительной терапии на санаторном этапе реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда Среди пациентов основной группы наблюдения, лечившихся по инновационным схемам врачебных назначений конвективных процедур, были выписаны со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 12,87%, а 86,8% были выписаны с улучшением этих же показателей, тогда как в контрольной группе наблюдения, где лечение на базах исследования осуществлялось по тривиальным (устаревшим) методикам, аналогичные показатели составили 1% и 68,2% выписанных больных Одновременно без улучшения объективных показателей здоровья

были выписаны 30,8% больных из контрольной группы наблюдения и лишь 0,33% пациентов из основной группы наблюдения

Таблица 12. Система собственной оценки реализации авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных _бессимптомной ишемией миокарда._

Критерии выписки из здравшщ со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья Критерии выписки из здравшщ с улучшением объективных показателей состояния здоровья

Нормализация показателей суточного мони-торировшшя ЭКГ (при испотьзовании диагностической поливалентной системы «Кар-диотехшпса-400» производства российского НПО «Инкарт», Санкт-Петербург) с интерпретацией результатов по методике А Даб-ровски (при выделении и раздельном анализе эпизодов появления безболевой ишемии миокарда с учетом частоты сердечных сокращений в момент появления пороговых признаков ишемии миокарда с расчетом их вариабельности как разницы максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента БТ на ЭКГ) Нормализация показателей концентрации малонового ди-альдегида и иных индексов ПОЛ, а также ответных реакций в системе антиоксидангной защиты Нормализация показателей психоэмоционального статуса, определяемого по методике САН и тесту Люшера Существенное позитивное изменение реологических свойств крови и плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза (время рекальцнфикащш плазмы, фибринолитическая активность плазмина, толерантность крови к гепарину), нормализация ведущих характеристик ли-пидного спектра крови (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ЛФХ, СФМ, ФЭА и др) Устойчивая тенденция увеличения количества «отрицательных» ВЭМ-проб и процента больных, достигших намеченной ЧСС при ВЭМ-пробах после завершения авторского курса конвективных восстановительных процедур Статистически достоверная оптимизация индекса массы тела, а также лабораторных параметров свободного холестерина, сфингомиелина, фосфатдилхотина, липопро-теидов низкой и высокой плотности, фосфа-тидилэтаноламина и др магистральных характеристик липидного спектра крови Позитивная тенденция при выписке из санаториев значимых показателей антиоксидантного статуса (каталазы, антиоксидантных ферментов Си, ¿п-супероксиддисмутазы, глугатион-пероксидазы, а также содержания Г5Н, гемоглобина, глутадионредуктазы в эритроцитах по методике Б В Калининой и соавт, 2001) Стойкая позитивная тенденция показателей УЗИ-обследования при наличии электронных датчиков частотой не менее 2,5 и 3,75 МГц, позволяющих в М-режиме достоверно определять динамику индексов конечного диа-столического и систолического объема левого желудочка, индекс массы миокарда, фракцию выброса ЛЖ в %, индекс относительной толщины стенки ЛЖ и т д

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНВЕКТИВНОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ АВТОРСКИХ СХЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БЕССИМПТОМНОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА В ЗДРАВНИЦАХ СОЧИ

Основная группа наблюдения (п=300, р<0,05) Контрольная группа наблюдения (п=279, р<0,05)

Выписаны со значительным улучшением 12,87% наблюдаемых пациентов, 86,8% выписаны с улучшением объективных показателей состояния здоровья, а 0,33% пациентов - без улучшен™ вышепоименованных кли-нико-функциональных характеристик Выписан со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья 1% пациентов, 68,2% выписаны с улучшением, а 30,8% больных выписаны без улучшения вышеназванных клннико-функциональ-ных характеристик

Выводы.

1 Критическое обсуждение трансформации современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25 6 по МКБ-Х) позволяет констатировать недостаточную востребованность высокого реабилитационного потенциала конвективной составляющей тапассолечения

2 В рамках исследования было предложено авторское толкование термина «конвективный теплообмен», который рассматривался как процесс управления авторскими схемами врачебных назначений (прежде всего гелиопроцедур, аэротерапии и морских купаний) дозированной передачи энергии (при талассолечении) посредством теплоты солнечных лучей, а также неравномерно нагретой толщи морской воды или колебаниями прибрежных воздушных масс, что было обусловлено конвективным движением естественной среды и ее теплопроводностью.

3 Модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакторов, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда у различных групп населения России, позволили выделить следующие основные направления доминирующего лечебного эффекта при задействовании конвективной составляющей обновленных технологий санаторно-курортной реабилитации а) нормализация показателей ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ), б) гипотензивный, пси-хорелаксирующий и психокорригирующий эффект конвективных процедур (воздушные и солнечные ванны, теплые или индифферентные морские процедуры), в) стабилизация реологических констант крови, г) гиполипидемическое и лимфодренирую-щее воздействие конвективной составляющей ландшафтотерапин

4, Одним из ведущих ингредиентов предложенных инновационных схем восстановительного лечения в здравницах Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда являлась ландшафтотерапин, позволяющая адекватно дозировать энергопотери (измеряемые в калориях, затраченных пациентом на 1 км терренкура, т е лечебных прогулок у моря с дозированной физической нагрузкой), регулируемые, радиусами пешеходной доступности маршрута, индексом комфортности биоклиматических показателей пешеходной зоны (влажность воздуха, затененность приморских аллей, скорость ветра и др), величиной уклона ландшафта лечебной местности

5 Системным звеном представленных конвективных технологий являлась гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие и местные естественные солнечные ванны) в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная — 1,5, при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная - 2,0, при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25) В прохладный период по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально, по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально — 3,25 биодозы

6 В виде магистральной конвективной составляющей авторских схем реабилитации в здравницах Сочи использовались теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше) среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м (сек) начинать с 15 мин, прибавляя ежедневно по 15 мин до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие) индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22°) в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек), начинать с 10 мин, прибавляя ежедневно по 10 мин, достигая суммарно до 2х часов в день

7 Задействование вышеуказанной конвективной составляющей авторских систем-

ных восстановительных мероприятий позволило профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза. Введение гелиотерапии (как основного конвективного элемента восстановительного лечения) вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах наблюдаемых больных при поступлении в здравницу в отличие от незначительного терапевтического эффекта старых методик лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО 8 Под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах (в том числе, и вышеназванной их конвективной составляющей) удалось добиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=300, р<0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 92,34±1,06 мл/м2 (при поступлении) до 71,75±1,28 мл/м2 при выписке пациентов из баз исследования У пациентов контрольной группы наблюдения динамика аналогичного показателя была слабой (92,28±1,15 мл/м2 до и 87,12±1,14 мл/м2 после лечения) 9. При выписке из здравниц - баз исследования 89,4% пациентов основной группы наблюдения имели устойчивую позитивную тенденцию к нормализации таких значимых показателей липидного спектра крови, как свободный холестерин, сфингомие-лин, фосфатидилхолин, липопротеиды низкой и высокой плотности, фосфатидилэта-ноламин и др На этом фоне аналогичный терапевтический эффект был достоверно (р<0,05) зарегистрирован лишь у 28,7% пациентов контрольной группы

10 Конвективная составляющая представленных авторских технологий обеспечила оптимизацию реологических свойств крови и основных характеристик плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, кода у пациентов основной группы наблюдения время рекальцификации плазмы увеличилось на 20,9±2 сек (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,4±1 сек .активированное парциальное тромбо-пластиновое время увеличилось на 18,5±1 сек (р<0,01), а фибринолитическая активность плазмина на 2,6±0,1 мм2 Традиционные методы реабилитации больных контрольной группы наблюдения дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать

11 При сравнительном анализе (до и после восстановительного лечения) показателей психосоматического состояния больных бессимптомной ишемией миокарда у 87,8% пациентов основной группы наблюдения (при тестировании по методике САН) отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05), а по тесту Люшера у 92,4% повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС) В контрольной группе наблюдения подобной положительной динамики удалось добиться менее, чем у 48% больных

Рекомендации.

Методическим обоснованием рекомендаций повсеместного внедрения предложенной конвективной составляющей восстановительного лечения больных бессимптомной

ишемией миокарда в российских здравницах является высокая лечебно-профилактическая эффективность авторских инновационных схем санаторно-курортной реабилитации, что подтверждается достигнутыми в период 2002-2006 годов результатами внедрения этих технологий, когда 12,87% пациентов основной группы наблюдения (лечившихся в здравницах — базах исследования по этим новым технологиям) выписались со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья, а 86,8% - с улучшением этих показателей При этом 1/3 больных контрольной группы наблюдения, лечившихся по тривиальным (устаревшим) методикам в этих же здравницах, была вынуждена покинуть базы исследования без улучшения показателей ан-тиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Швайко А В Модифицированные принципы формирования оригинальной медико-профилактической системы кластерификации и ранжирования экзо- и эндофакто-ров, определяющих условия развития бессимптомной ишемии миокарда.[Текст] /А В Швайко// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ. Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научный центр РАМН» -Сочи, 2002 -С 102-103

2 Швайко А В Трансформация современных мировых и российских научных воззрений на совершенствование санаторного этапа медицинской и социальной реабилитации больных бессимптомной ишемией миокарда [Текст] /А В Швайко// Новое в восстановительном лечении Материалы II ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН -Сочи,2003 -С 115-116

3 Швайко А В Авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных бессимптомной ишемией миокарда (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования) [Текст] /А В Швайко// Актуальные проблемы талассотерапии Материалы III ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «КНЦ РАМН и Адм Краснодарск края» -Сочи, 2004 -С 84-85

4 Швайко А В Система собственной оценки реализованных авторских конвективных медицинских технологий современной санаторной реабилитации на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда [Текст] /А В Швайко// Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения Материалы VI регион научн-практ конф-Геленджик, 2005-С 70-71

5 Швайко А В Конвективная составляющая медицинских технологий коррекции в здравницах антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда [Текст] /А В Швайко// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн , выпускаемых в РФ -2007 -№1 -С 143-144

6 Швайко А В Постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных бессимптомной ишемией миокарда -Сочи Изд-во Соч государств университета, 2007 -104 с (моно)

Швайко Андрей Владимирович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 15 Об 2007 г Формат 60 х 84/16 Уел печ.л - 1,0. Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (заказ № 222-А) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110