Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Концептуальные подходы к совершенствованию стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта

На правах рукописи

Ревазова Залина Эльбрусовна

Концептуальные подходы к совершенствованию стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта

14.01.14 - стоматология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 ИЮЛ 2015

Москва-2015

005571048

005571048

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России) и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России) Научные консультанты:

Вагнер Владимир Давыдович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор

Янушевич Олег Олегович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

Аванесов Анатолий Михайлович - доктор медицинских наук профессор (Медицинский институт Российского университета дружбы народов, кафедра общей и клинической стоматологии, заведующий кафедрой) Хелминская Наталья Михайловна - доктор медицинских наук (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, профессор)

Подойникова Мария Николаевна - доктор медицинских наук (ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского", факультет усовершенствования врачей, кафедра стоматологии, профессор) Ведущее учреждение:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «21» октября 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

2015 г.

Дашкова Ольга Павловна

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ

Количество лиц с воспалительными болезнями пародонта составляет 80100%, регистрируются тяжелые формы поражения, которые, наряду с осложнениями кариеса, являются одной из основных причин потери зубов (Л.Ю. Орехова, 2004; Л.А. Дмитриева, 2006; О.О. Янушевич, Л.А. Дмитриева, 2012; F.A Garranza, 2002; J. Lindhe, 2008). Кроме того, пародонтит может являться причиной развития некоторых общесоматических заболеваний (V.E. Friedewald, К. S. Kornman, J. D. Beck et al., 2009; I. Tomas, P. Diz, A. Tobias, 2012; GJ. Linden, 2013; M.S. Tonetti, 2013; Т. Dietrich, P. Sharma, Walter et al., 2013).

Несмотря на большие достижения в данной области стоматологии, проблема профилактики, диагностики и лечения пациентов с болезнями пародонта остается актуальной (А.И. Грудянов, A.C. Григорьян, O.A. Фролова, 2004). Напрямую это связано с отсутствием четко организованной системы оказания им первичной медико-санитарной и специализированной помощи и пробелами в подготовке кадров, которые эту помощь оказывают (О.О. Янушевич, 2006; А.В.Алимский, 2010). Это обусловливает ситуацию, при которой невозможно оказание лечебной помощи всем нуждающимся.

В соответствии с имеющейся нормативной правовой базой манипуляции, связанные с диагностикой и лечением болезней пародонта, в том числе хирургические, могут выполнять врачи-стоматологи-терапевты. В должности «пародонтолога» работают врачи-стоматологи-терапевты и реже врачи-стоматологи-хирурги, обучившиеся на курсах повышения квалификации на цикле «Заболевания пародонта» продолжительностью 144 или 216 часов. В то время, как в большинстве развитых стран таким специалистом является сертифицированный пародонтолог, прошедший обучение в клинической ординатуре в течение 2-3 лет. Кроме того, в этих странах вопросами профилактики, ранней диагностики, базовой терапии владеют врачи-стоматологи общей практики (З.Э. Ревазова,

2013).

Сегодня отсутствуют нормативы в подходах к диагностике и лечению болезней пародонта и стандарты лечения больных (В.Д. Вагнер, 2007; В.Т.Шестаков, О.О. Янушевич, В.К. Леонтьев, 2008; С.Л. Блашкова, 2010). Вышеуказанные аспекты проблемы требуют разрешения.

Опираясь на опыт развитых стран мира, можно с уверенностью сказать, что улучшению сложившейся ситуации будет способствовать широкое внедрение в стоматологическую практику мероприятий по профилактике, ранней диагностике и лечению болезней пародонта, доступных как пациентам, так и врачам-стоматологам разных специальностей (А.Т. Боттичелли, 2006; С.Б.Улитовский, 2006; А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, 2007; А.В.Алимский, 2010).

Законодательством Российской Федерации предусмотрено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками ее оказания, а также на основе Стандартов, утверждаемых Минздравом России. Профессиональные общественные объединения разрабатывают и утверждают Клинические рекомендации (протоколы лечения), обеспечивающие алгоритм действий врача при оказании медицинской помощи. Однако, на сегодняшний день утверждено только девять стоматологических стандартов и всего десять Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

В силу сказанного, разработка концептуально новых подходов к оказанию стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта в нашей стране достаточно актуальна.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта путем разработки алгоритмов врачебных действий как основы Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить законодательную и нормативную правовую базу по оказанию пародонтологической помощи населению.

2. Определить путем анкетирования слушателей факультета последипломного образования объем и методы диагностических и лечебно-

профилактических мероприятий, проводимых врачами-стоматологами пациентам с болезнями пародонта.

3. Оценить путем экспертизы медицинских карт стоматологического больного качество их заполнения, объем и методы лечебно-профилактических мероприятий, проведенных врачами-стоматологами при болезнях пародонта.

4. Оценить эффективность использовавшихся ранее методов лечения пациентов с болезнями пародонта на основе данных анамнеза и объективного обследования.

5. Оценить эффективность нехирургических методов лечения болезней пародонта, включающих инструментальную обработку поверхности корня, и сравнить с хирургическими для санации пародонтального кармана.

6. Разработать алгоритмы врачебных манипуляций при болезнях пародонта и оценить эффективность в отдаленные сроки после лечения.

7. Разработать и представить на утверждение Стоматологической Ассоциации России Клинические рекомендации (протоколы лечения) для диагностики и лечения болезней пародонта.

8. Разработать шаблоны заполнения медицинской карты стоматологического больного при лечении пациентов с болезнями пародонта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен анализ отечественной нормативной правовой базы по оказанию пародонтологической помощи населению. Изучены подходы к профессиональной подготовке специалистов, оказывающих помощь пациентам с болезнями пародонта. Определен объем диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых врачами-стоматологами пациентам с болезнями пародонта, и выявлены ошибки на этапах диагностики и лечения. Доказана клиническая эффективность нехирургических методов лечения пародонтита и поддерживающей пародонтологической терапии. Разработаны алгоритмы диагностики и нехирургического метода лечения болезней пародонта.

Разработаны Клинические рекомендации (протоколы лечения) при болезнях пародонта.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В целях совершенствования организации и улучшения доступности и качества стоматологической помощи населению с болезнями пародонта необходима актуализация нормативной правовой базы по подготовке специалистов стоматологического профиля.

2. В медицинских картах стоматологического больного не отражены в полном объеме диагностические и лечебно-профилактические мероприятия пациентам с болезнями пародонта. Врачами-стоматологами применяются устаревшие методы диагностики и лечения.

3. Применение нехирургических методов лечения пациентов с болезнями пародонта обеспечивает достаточную клиническую и экономическую эффективность в сравнении с хирургическими методами.

4. Клинические рекомендации (протоколы лечения) способствуют соблюдению алгоритмов диагностики и лечения пациентов с болезнями пародонта и обеспечивают юридическую защиту врачей и пациентов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Совокупность результатов исследования и научных положений способствует повышению качества стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта. Внедрение методов профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения болезней пародонта на основе Клинических рекомендаций (протоколов лечения) позволяет предупредить тяжелые формы поражения тканей пародонта, снизить затраты, связанные с их лечением и реабилитацией. Подробное заполнение медицинских карт стоматологического больного в соответствии с предложенными шаблонами обеспечивает юридическую защиту врача и пациента.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре пародонтологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, в практическую деятельность отделения терапевтической стоматологии и пародонтологии Клиники ФДПО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ, используются в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, клиниках Стоматологического комплекса «Президент», на авторских курсах для врачей-стоматологов, легли в основу разработанных нами Клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Стоматологической Ассоциацией России.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы представлены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные аспекты терапевтической стоматологии» (Москва, 2009); Всероссийских научно-практических конференциях «Образование, наука, практика в стоматологии» (Москва, 2010, 2011, 2012); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2013, 2014); Конгрессе по пародонтологии «Новые направления научных и клинических исследований в области пародонтологии» (Москва, 2011); XIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2011», «Современные направления в клинической и экспериментальной пародонтологии» (Москва, 2011); Международном конгрессе «Europerio 7» (Vienna, Austria, 2012); Московской международной стоматологической выставке MosExpoDental (Москва, 2012); Научно-практической конференции «Хирургическая стоматология: от пародонтологии до имплантологии» (Московская область, г. Королев, 2012); XXXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2014); XXXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2014); XVI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2014» (Москва, 2014); Международном конгрессе «Europerio 8» (London, 2015).

Апробация диссертационной работы проведена 20 февраля 2015 года на совместном заседании сотрудников кафедр ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.

Евдокимова» Минздрава России: пародонтологии, клинической стоматологии №3, хирургии полости рта, гнатологии и функциональной диагностики и сотрудников отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 43 работы, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 5 монографий, 7 методических рекомендаций.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором осуществлялось планирование и проведение исследований по всем разделам диссертационной работы. Проведен анализ обзора отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель, задачи, этапы и методы исследования. Проведено изучение законодательных и нормативных правовых документов (законов, постановлений, приказов). Разработана Анкета научно-статистического исследования подготовки и деятельности врача-стоматолога, оказывающего пародонтологическую помощь и проведено анкетирование 220 врачей-стоматологов. Проведена экспертиза 389 медицинских карт стоматологического больного с помощью разработанного протокола. Изучены ошибки и осложнения на этапах диагностики и лечения болезней пародонта. Проведено клинико-рентгенологическое обследование и лечение 144 пациентов по модифицированной схеме и 145 пациентов по традиционной схеме. На основании полученных результатов разработаны алгоритмы врачебных действий при диагностике и лечении болезней пародонта. Разработаны и внедрены в практическую стоматологию Клинические рекомендации (протоколы лечения) в пародонтологии и шаблоны заполнения медицинских карт стоматологических больных при болезнях пародонта. Разработан вкладыш обследования больных с болезнями пародонта для медицинской карты стоматологического больного. Анализ результатов, включая статистическую обработку данных, проводился лично автором. Сформулированы научные положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 231 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 6 глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 234 источника, в том числе 123 отечественных авторов. Текст диссертации содержит 2 схемы, 87 таблиц, иллюстрирован 76 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на базе кафедры терапевтической стоматологии факультета последипломного образования (ФПДО) (с сентября 2013 года реорганизована в кафедру пародонтологии стоматологического факультета) ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России в период с 2004 по 2015 год.

В соответствии с целью и поставленными задачами выделены основные этапы исследования (Таблица 1).

С целью изучения законодательной и нормативной правовой базы, регламентирующей оказание медицинской, в том числе стоматологической помощи населению, проведен анализ двух основных законов N 323-ФЭ и N 326-ФЗ, а также более 20 приказов Министерства здравоохранения РФ.

На втором этапе проведена оценка подготовки и деятельности врача-стоматолога, оказывающего стоматологическую помощь пациентам с болезнями пародонта. Анкетирование проводили среди 220 врачей-стоматологов из различных по форме собственности стоматологических медицинских организаций и регионов страны, обучающихся на курсах общего усовершенствования, тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Группы опрашиваемых формировалась среди желающих участвовать в исследовании и проводящих диагностику и (или) лечение болезней пародонта. В 1 группу вошли врачи-стоматологи, занимающие должность «пародонтолога» и

совмещающие должность «пародонтолога» с другой должностью. Во 2 группу вошли врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи общей практики, врачи-стоматологи-ортопеды, врачи-стоматологи-хирурги или совмещающие эти должности.

Таблица 1

Сводная таблица основных этапов, материала и методов, использованных при

выполнении диссертационной работы.

№ Этапы исследования Методы исследования Объем материала

1 Изучение законодательной и нормативной правовой базы по оказанию пародонтологической помощи. Анализ нормативных правовых документов. Законы, постановления правительства РФ, приказы и распоряжения МЗ СССР и МЗ РФ.

2 Определение объема диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых врачами-стоматологами при болезнях пародонта ¡.Анкетирование слушателей ФПДО. 2.Статистический анализ полученных результатов. 220 врачей-стоматологов.

3 Определение полноты сбора информации при заполнении медицинских карт стоматологических больных. 1 .Ретроспективный анализ медицинских карт стоматологических больных. 2.Статистический анализ полученных результатов. 835 медицинских карт стоматологических больных, из них было выбрано и обработано 387 с указанием диагноза гингивит или пародонтит.

4 Оценка эффективности использовавшихся ранее методов лечения пациентов с болезнями пародонта на основе данных анамнеза и объективного обследования. 1. Клинические и рентгенологические методы обследования. 2. Изучение анамнеза заболевания. 3.Статистический анализ полученных результатов. 98 пациентов из 289 с подробным анамнезом пародонтита.

5 Определение клинической эффективности нехирургических методов лечения пародонтита. 1 .Клинические и рентгенологические методы обследования. 2.Статистический анализ полученных результатов. 289 пациентов женского и мужского пола от 18 до 76 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести.

6 Оценка эффективности поддерживающего пародонтологического лечения. 1 .Клинические и рентгенологические методы обследования. 2.Статистический анализ полученных результатов. 249 из 289 пациентов, принимавших участие в предыдущем этапе.

На третьем этапе оценивалась полнота сбора информации при заполнении медицинской карты стоматологического больного (МКСБ), а также объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с болезнями пародонта. Работа была проведена на базе стоматологической поликлиники факультета последипломного образования, клинико-диагностического центра МГМСУ, клиник стоматологического комплекса «Президент». Из 835 МКСБ было выбрано и обработано 387 карт, в т.ч. с гингивитом 9 и 378 с пародонтитом различной степени тяжести.

Критерии включения: МКСБ с указанным диагнозом гингивит или пародонтит.

Критерии исключения: отсутствие информации в графе «диагноз».

Оценке подлежали качество заполнения МКСБ, объем диагностических и лечебных мероприятий на основе сведений, отраженных в МКСБ. Для оценки объема диагностических мероприятий собирались сведения о жалобах пациентов, о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о развитии настоящего заболевания, данные клинических и дополнительных методов обследования.

На четвертом этапе исследования проводили обследование пациентов и изучали анамнез настоящего заболевания, на основании чего были определены результаты несвоевременной и неправильной диагностики болезней пародонта и проведена оценка эффективности использовавшихся ранее методов лечения. В исследованиии участвовали 98 пациентов, обратившихся на кафедру терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ с подтвержденным или впервые диагностированным гингивитом или пародонтитом.

Критерии включения: подробное описание анамнеза настоящего заболевания и данных объективного обследования в МКСБ.

Критерии исключения: отсутствие или неполное описание анамнеза настоящего заболевания и данных объективного обследования в МКСБ.

Всем пациентам после получения информированного добровольного согласия и сбора медицинского и стоматологического анамнеза проводили полное

стоматологическое обследование. При пародонтологическом обследовании определяли гигиеническое состояние рта на основе значения индекса Силнесс-Лоэ, степень воспаления десны определяли с помощью индекса Мюллемана в модификации Коуэлла. Глубину пародонтальных карманов измеряли пародонтологическим зондом в 6 точках каждого зуба. Результаты регистрировали в пародонтограмме. Величину рецессии десны определяли от эмалево-цементной границы до маргинального края десны. Сумма данных глубины пародонтального кармана и величины рецессии десны определялась как показатель потери пародонтального прикрепления. Подвижность зубов оценивали по трем степеням. Определяли глубину преддверия рта и уровень прикрепленной кератинизированной десны. Из дополнительных методов использовали внутриротовую рентгенографию вприкус и ортопантомографию.

В качестве инструментария исследования применен специально разработанный нами «Протокол анализа истории развития настоящего заболевания», содержащий 7 разделов. Информация первого раздела позволила получить представление о возрасте обратившихся пациентов, второго - их тендерного состава, в третьем разделе указан диагноз пациента, в четвертом проанализированы жалобы пациентов с болезнями пародонта при обращении к врачу, вопросы пятого раздела отражали перенесенные и сопутствующие заболевания пациента, шестой раздел содержал информацию об истории развития настоящего заболевания, в седьмом разделе были описаны данные объективного обследования на момент обращения пациента.

На пятом этапе определяли клиническую эффективность малоинвазивных нехирургических (удаление над- и поддесневых зубных отложений с полированием корня - scaling, root planing - SRP) и хирургических (кюретаж закрытый и открытый, лоскутные операции) методов санации пародонтальных карманов при лечении пародонтита и провели сравнительный анализ традиционной и модифицированной схемы лечения у 289 пациентов.

План лечения пародонтита был комплексным и кроме базового и хирургического этапов включал в себя методы, направленные на увеличение

ширины прикрепленной десны, закрытие рецессии, устранение таких травмирующих факторов как короткие уздечки и т.д. В случае необходимости проводилось лечение зубов, ортодонтические и ортопедические вмешательства.

В 1 (исследуемую) группу вошло 144 пациента женского и мужского пола в возрасте от 18 до 76 лет с диагнозом пародонтит (К05.3 хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести - 27 пациентов, тяжелой степени - 117 пациентов), обратившихся на кафедру терапевтической стоматологии ФПДО. Около половины из них имели сопутствующую соматическую патологию (болезни системы кровообращения - 34 пациента, эндокринной системы - 18, органов пищеварения - 16, костно - мышечной системы - 4). Во 2 (контрольной) группе принимали участие 145 пациентов женского и мужского пола в возрасте от 24 до 65 лет без тяжелой соматической патологии с диагнозом пародонтит (К05.3).

Критерии включения: мотивированные пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом, соблюдающие рекомендации по индивидуальной гигиене и посещающие врача-стоматолога в соответствии с календарем назначений, количество зубов у пациента не менее 20, в исследовании рассматривались пародонтальные карманы с показателями глубины в сроки до лечения 4 мм. и более.

Критерии исключения: пациенты, не имеющие мотивации, с тяжелой сопутствующей соматической патологией, не соблюдающие рекомендации по индивидуальной гигиене и не посещающие врача-стоматолога в соответствии с календарем назначений; имеющие зубы, подлежащие удалению: при подвижности III степени при горизонтальной резорбции костной ткани на всю длину корня; при сочетанной эндо-пародонтальной патологии в случае отсутствия условий для решения эндодонтической проблемы; при поражении фуркации по 3 классу, подвижности зуба III степени и наличии эндодонтической патологии.

На шестом этапе оценивали клиническую эффективность лечения болезней пародонта и профилактических мероприятий через продолжительный период. Для достижения цели необходимо было сопоставить значения показателей,

характеризующих эффективность лечения на этапах: до лечения, через 1,5, 6, 12 и 18 месяцев после активной фазы лечения, а также в группах 1, 2а и 26 выявить статистически значимые различия с помощью проверки статистических гипотез. На данном этапе участвовали 114 человек из 1 группы и 135 человек из 2 группы, принимавших участие в предыдущем этапе. Количество пациентов уменьшилось по объективным причинам: часть пациентов уехали и не проходили дальнейшего обследования, а часть пациентов не соблюдали условия участия, а именно регулярность проведения под держивающей пародонтологической терапии.

Всем пациентам проводили стоматологическое обследование в сроки 12 и 18 месяцев по описанному выше алгоритму. Поддерживающая пародонтологическая терапия осуществлялась каждые 3 мес. и заключалась в контроле индивидуальной гигиены рта, удалении над- и поддесневых зубных отложений с полированием корня (SRP), устранении супраконтактов при их наличии.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 2010, пакетов статистических программ STATISTICA 10 и SPSS 19.

При заключительном этапе на основании полученных результатов исследования разработаны Клинические рекомендации (протоколы лечения), утвержденные Стоматологической Ассоциацией России 30 сентября 2014 года, и шаблоны заполнения медицинской карты стоматологического больного при болезнях пародонта, изданные в виде методических рекомендаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Стоматологическую помощь пациентам с болезнями пародонта в соответствии с нормативной правовой базой оказывают врачи-стоматологи-терапевты на своих рабочих местах или в специально выделенных пародонтологических кабинетах, отделениях. Они оказывают квалифицированную стоматологическую помощь, а именно все виды лечения, включая хирургическое. Минимальный же объем вмешательств предусматривает

профессиональную гигиеническую обработку, местную противовоспалительную терапию и избирательное пришлифовывание. Специализированная помощь оказывается в пародонтологических кабинетах, где, кроме минимального объема вмешательств, проводятся хирургические вмешательства врачом-стоматологом-хирургом или специально обученным пародонтологом. В медицинских организациях узкоспециализированной стоматологической помощи — в крупных районных, городских, областных и республиканских стоматологических поликлиниках организуют специализированные пародонтологические отделения или пародонтологические центры, где проводят все виды лечения болезней пародонта (А.И. Грудянов, 1992).

Создание при стоматологических поликлиниках пародонтологических кабинетов и отделений связано с введением в действие приказа МЗ СССР «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года» от 18.11.1988г. № 830.

В результате организации пародонтологического отделения или кабинета в структуре стоматологической поликлиники часть врачей-стоматологов, в большинстве своем врачи-стоматологи-терапевты, выполняли функции «пародонтологов». Так как это не являлось отдельной специальностью, не были разработаны квалификационные характеристики на данного специалиста. Врачи-стоматологи-терапевты, не состоящие в штате пародонтологического кабинета или отделения, не занимались в полном объеме лечением болезней пародонта, предпочитая направлять таких пациентов в профильные отделения к соответствующему специалисту. Такая ситуация сохраняется в настоящее время, что и было подтверждено результатами, полученными в ходе нашего исследования. В обязанности врача-стоматолога-терапевта входит весь объем диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с квалификационными характеристиками, которые не актуализировались с 1988 года (приказ МЗ СССР «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» от 21.07.1988г. № 579). На смену ему пришел приказ МЗСР РФ «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей,

специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23.07.2010г. № 541н, в котором не предусмотрены отдельные квалификационные характеристики на врачей стоматологического профиля. В отношении врача-стоматолога применяется квалификационная характеристика по должности «врач-специалист». Должностными обязанностями врача-специалиста предусмотрено, что он выполняет перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания в соответствии со стандартом медицинской помощи (В .Д. Вагнер, Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова, 2012).

В результате проведенных исследований был определен объем диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, оказываемых врачами-стоматологами, в том числе «пародонтологами», пациентам с болезнями пародонта. Анализ анкет 220 врачей-стоматологов из различных по форме собственности стоматологических медицинских организаций (в государственных медицинских организациях заняты 86,7%, в частных - 13,3%) и регионов страны (Москва - 67,7%, Московская область - 17,5%, другие регионы России - 14,7%), обучающихся на кафедре терапевтической стоматологии факультета последипломного образования МГМСУ с сентября 2008 года по июнь 2011 года показал, что врачами-стоматологами-терапевтами являются более 69% респондентов, всего 6,7% занимаются только пародонтологией, 6,5% совмещают должность пародонтолога с другой должностью, 17,6% находятся на должности врача-стоматолога общей практики, врача-стоматолога-ортопеда, врача-стоматолога-хирурга или совмещают эти должности. Следует отметить, что пародонтологический прием ведут не только «пародонтологи», или врачи, совмещающие эту деятельность с другой должностью, но и врачи, не являющиеся «пародонтологами», например 21,6% врачей-стоматологов-терапевтов, а также 23,1% врачей-стоматологов, занимающих другие должности. Курсы по пародонтологии прошли всего 43 врача (20,0%) из всех опрошенных, в том числе 21 из 148 врачей-стоматологов-терапевтов, 9 из 15 «пародонтологов», 9 из 13

совмещающих должность «пародонтолога» с другой должностью и 4 из 39, занимающих другие должности.

Установлено, что значимое статистическое влияние на объем диагностических мероприятий оказывает должность, занимаемая врачом-стоматологом. Врачи-стоматологи I группы никогда не ограничиваются только диагностикой болезней пародонта, проводят лечение, в том числе хирургическое, в отличие от врачей-стоматологов II группы, которые в 29,6% случаев ограничиваются диагностикой, а в 65,4% проводят и диагностику и лечение, в том числе хирургическое в 4,9% случаев.

Диагностику болезней пародонта 20,2% врачей-стоматологов проводят клинически, в том числе путем измерения пародонтальных карманов стоматологическим зондом в одной точке, 20,2% - рентгенологически. Большинство же врачей применяют в своей практике оба способа диагностики. Пародонтальный зонд для измерения пародонтального кармана и пародонтограмму для регистрации показателей его глубины не использовал ни один врач-стоматолог. Врачи-стоматологи I и II группы диагностируют болезни пародонта как клинически, так и рентгенологически, используя прицельную рентгенограмму и ортопантомограмму, рентгенограмму вприкус не использует никто (В.Д. Вагнер, З.Э. Ревазова, 2013).

Все врачи-стоматологи, за исключением 7,4%, проводят обучение гигиене рта, при этом 71,4% врачей-стоматологов I группы и 79,2% врачей-стоматологов II группы обучают своих пациентов гигиене рта в течение 15 минут. Статистически значимая взаимосвязь между должностью врача-стоматолога и рекомендуемой зубной щеткой не наблюдается, 67,9% врачей-стоматологов I группы и 74,7% врачей-стоматологов II группы рекомендуют своим пациентам зубные щетки средней жесткости и жесткие и только 26,1% рекомендуют мягкие зубные щетки. Дополнительные средства гигиены рта (межзубные ершики, флоссы и т.п.) назначают своим пациентам лишь 8,3% опрошенных врачей-стоматологов. Практически все врачи-стоматологи применяют в своей практике местную противовоспалительную и противомикробную терапию. Хлоргексидин

или листерии рекомендуют 24,9% опрошенных, 19,4% - настои коры дуба или ромашки, 55,7% и то и другое. Врачи-стоматологи, прошедшие подготовку на курсах повышения квалификации по пародонтологии, в основном, рекомендуют хлоргексидин или листерин, не прошедшие такую подготовку, отдают предпочтение коре дуба и ромашке. Применяют в своей практике аппликации и повязки на десну 72,1% опрошенных врачей-стоматологов, причем 59,1% накладывают их после удаления зубных отложений, а 13,0 % после хирургических вмешательств, 27,9% аппликации и повязки на десну не используют. Проведенный опрос показал, что почти 40% респондентов, а это врачи-стоматологи с большим стажем работы, при лечении болезней пародонта делают в десну инъекции антибиотиков, витаминов, раствора траумель (З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер, 2013; 2014).

Не удаляют мягкие и твердые зубные отложения 7,3% опрошенных врачей-стоматологов. Из тех, кто их удаляет 17,0% делают это ручным способом, 20,2% -ультразвуковым или звуковым способом, 39,0% - ультразвуковым и ручным способом и 16,5% - ультразвуковым или порошкоструйным способом (Air-flow). В частных стоматологических медицинских организациях предпочитают ультразвуковой метод в сочетании с Air-flow. Удаляют над- и поддесневые зубные отложения 80,6% врачей-стоматологов, только видимые зубные отложения удаляют 5,8% опрошенных, только наддесневые - 8,3%. Среди врачей-стоматологов, которые удаляют поддесневые зубные отложения, 35,0% делают это с помощью ультразвукового оборудования и 31,5% - с помощью ультразвукового оборудования и ручных инструментов, т.е. при проведении профессиональной гигиены, 16,8% - при кюретаже пародонтальных карманов, 3,6% - в ходе лоскутных операций. Ответили, что не проводят удаления поддесневых зубных отложений 49 врачей-стоматологов из 220. Среди причин, по которым врачи не делают этого, более половины опрошенных назвали отсутствие оборудования или инструментария, 18,4% - отсутствие времени или желания, 8,2% - отсутствие навыков, 22,4% - наличие других причин (З.Э. Ревазова, В.Д.Вагнер, 2013).

Установлено, что 85,5% врачей-стоматологов не владеют хирургическими методами лечения болезней пародонта. Большинство опрошенных (89,4%) считают, что комплексную пародонтологическую помощь должен оказывать квалифицированный специалист, компетентный в вопросах пародонтологии-«пародонтолог». Мнения о том, что такую помощь должен оказывать врач-стоматолог-терапевт, придерживаются всего 10,6% опрошенных (З.Э. Ревазова, В.Д.Вагнер, 2013).

При определении объема диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с болезнями пародонта, а также качества заполнения медицинской документации установлено, что наиболее полно (97,2%) в медицинских картах представлены результаты осмотра зубов и зубных рядов, в подавляющем большинстве карт приводится зубная формула и информация о прикусе, только в половине случаев фиксируется наличие мягких и твердых зубных отложений, и лишь в 'А карт присутствует определение индексов гигиены. Обследование пародонта присутствует в 66,1% МКСБ, состояние десны отражено лишь в половине случаев, исследование пародонтапьных карманов в 23,5%, определение пародонтапьных индексов в 15,5%, подвижность зубов в 7,7%, данные о прикрепленной десне в 2,3%.

Установлено, что среди дополнительных методов диагностики, в основном, используется рентгенологическое обследование, данные о котором встречаются в 66,1% МКСБ. Как правило, это ортопантомография, прицельная внутриротовая контактная рентгенография. Рентгенография вприкус не встретилась ни в одной МКСБ (З.Э.Ревазова, В.Д.Вагнер, Л.А.Дмитриева, 2013).

Использование методов нехирургического пародонтологического лечения отражено в 73,9% МКСБ. Наиболее применяемыми методами нехирургического пародонтологического лечения являются ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений (56,6%), обучение гигиене рта (40,6%), профессиональная гигиена рта и зубов (38,8%), удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ручных инструментов (36,9%). Значительно реже используются такие методы, как контролируемая чистка зубов (22,2%),

назначение лекарственной терапии при болезнях рта и зубов (21,2%), поддерживающая пародонтологическая терапия (12,0%).

Следует отметить низкую применяемость методов хирургического вмешательства на пародонте. Данные о проведении кюретажа при болезнях пародонта встретились лишь в 40 медицинских картах (10,3%), а информация о проведении лоскутных операций - в 31 (8,0)% (З.Э.Ревазова, В.Д.Вагнер, Л.А. Дмитриева и др., 2013).

Таким образом, анализ МКСБ показал, что самая полная информация отражена в зубной формуле о состоянии зубов и в графах, обязательных для заполнения. Наиболее полная информация о пародонтологическом статусе представлена в МКСБ с прикрепленным вкладышем «Пародонтограмма», специально разработанного для нашего исследования. В МКСБ имеются данные о повторном пародонтологическом обследовании, что позволяет проводить объективное наблюдение за динамикой процесса в ближайшие и отдаленные сроки и вносить коррективы в планирование лечения. Как и в предыдущем исследовании, связанном с анкетированием врачей-стоматологов, анализ МКСБ показал, что наиболее применяемыми при лечении болезней пародонта являются нехирургические пародонтологические методы лечения (73,9%), информация о проведении лоскутных операций представлена только в 8,0 % случаев (З.Э.Ревазова, В.Д.Вагнер, Л.А. Дмитриева и др., 2013).

При изучении анамнеза настоящего заболевания 98 пациентов с болезнями пародонта у 72,4% из них наблюдался пародонтит тяжелой степени, у 21,4% -средней степени тяжести, у 6,1% - легкой степени тяжести. В большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десны (72,4%), подвижность зубов (54,1%), неприятный запах изо рта (24,5%), боль (15,3%), гиперемию (14,3%) и отек десны (13,3%). У 61,2% было отмечено неудовлетворительное состояние гигиены рта. У всех пациентов десна была гиперемирована, отечна, наблюдалась ее кровоточивость. У 67,3% пациентов имелись мягкие и твердые наддесневые зубные отложения, у 99,0% клинически и

рентгенологически определялись поддесневые твердые зубные отложения. Глубина пародонтальных карманов у 78,6% пациентов составляла 6 мм и более.

Жалобы и данные объективного обследования пациентов свидетельствуют о том, что на момент их обращения на кафедру пародонтит имел активное течение, несмотря на то, что 49% пациентов проходили ранее пародонтологическое лечение, причем 25,5% из них у врача-«пародонтолога», 23,5% у врача-стоматолога-терапевта. Наблюдались и лечились у врача-стоматолога-терапевта по поводу кариеса и других заболеваний, не связанных с пародонтитом, 21,4% пациентов, у гигиениста стоматологического удаляли зубные отложения 16,3% и только 13,3% пациентам стоматологическое лечение не проводилось.

Схема 1. Распределение пациентов по впервые диагностированному и ранее леченному пародонтиту и по степени тяжести пародонтита.

Таким образом, у 51,0% пациентов не был своевременно диагностирован пародонтит, из них 21,4% пациентов регулярно или нерегулярно посещали врача-стоматолога по поводу лечения кариеса и его осложнений (Схема 1). Кроме того,

62,2% пациентов сами обратили внимание на первые признаки заболевания. Это дает нам основание полагать, что врачи-стоматологи не проводят полное стоматологическое обследование, которое включает обследование пародонта, в связи с чем отсутствует ранняя диагностика данного заболевания (З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер, 2013).

Целью традиционного лечения при болезнях пародонта является устранение патогенных микроорганизмов со всех участков и поверхностей корня зуба, где они образуют биопленку. Все это возможно в рамках базовой и поддерживающей терапии.

В нашем исследовании путем применения модифицированной и традиционной схем лечения проведена оценка клинической эффективности нехирургических и хирургических методов лечения (Схема 2).

После стоматологического обследования и постановки диагноза было проведено лечение по разработанному нами алгоритму: обучение гигиене рта, контролируемая чистка, удаление над -и поддесневых зубных отложений с полированием поверхности корня, устранение супраконтактов, факторов ретенции налета (нависающие края пломб и коронок и т.д.). Через 6 недель проводилось повторное пародонтологическое обследование и, при необходимости, хирургическое лечение (З.Э. Ревазова, 2015).

Высокие клинические показатели были получены при использовании мягких зубных щеток, показатель индекса Силнесс-Лоэ в 1 группе оказался в 2,4 раза ниже (р<0,001), чем показатель во 2 группе, что свидетельствует о более высокой эффективности использования мягких зубных щеток и методики Басс при болезнях пародонта.

Данные клинического обследования через 1,5 и 6 месяцев демонстрируют одинаковые показатели в группе 1, где использовали нехирургическое лечение пародонтита - БЯР, и в группе 2(6), где применяли лоскутные операции для санации пародонтального кармана. Глубина пародонтальных карманов в группах 1 и 2(6) уменьшились до 3 мм. в обеих группах и оставались на этом же уровне через 6 месяцев.

ТРАДИЦИОННЫМ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИ ГА

Обследование пациента

Постановка диагноза

Базовое лечение

- обучение гигиене

- контролируемая чистка

- удаление над- и поддесневых зубных отложений, профессиональна»! гигиена

- местная

противовоспалительная терапия -избирательное прншлнфовыванне

Хирургическое лечение

- закрытый кюретаж

- открытый кюретаж

- лоскутная операция

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА

Обследование пациента

____________________ _______

Постановка диагноза

Базовое лечение

- обучение гигиене

I

- контролируемая чистка

- удаление над- и поддесневых зубных отложений, профессиональная гигиена

- кюретаж народонтальных карманов (удаление поддесневых отложений, полирование новехносги корня -scaling, root planing, кюретаж десны но требованию)

- местная противовоспалительная терапия

Dm сльн О £ нцншлифовы ванне

1 И 11>!

-шбира

Повторное обследование через 6-8 недель

Хирургическое лечение

- лоскутная операция

Поддерживающее пародонтологическое

лечение

Поддерживающее народонтологическое

лечение

Схема 2. Сравнение традиционного и модифицированного алгоритма лечения.

Рецессия десны через 1,5 месяца после лечения у пациентов группы 1 увеличилась на 0,6 мм, а у пациентов группы 2(6) - на 1,9 мм. Через 6 месяцев после лечения у пациентов группы 1 рецессия десны уменьшилась до 0,2 мм, а у пациентов группы 2(6) до 1,5 мм. Таким образом, рецессия десны значительно выражена при использовании хирургических методов.

Потеря пародонтального прикрепления через 1,5 месяца в группе 1 уменьшилась на 1,2 мм. и составила 3,8 мм, а в группе 2(6) уменьшение произошло на 1,5 мм. и составила 3,4 мм. Через 6 месяцев потеря пародонтального прикрепления уменьшилась на 0,2 мм. в обеих группах и составила 3,6 мм. в группе 1 и 3,2 мм. в группе 2(6).

Показатели индекса Силнесс-Лоэ были одинаковыми у пациентов группы 1 и 2(6) до лечения и на всех этапах лечения - через 1,5 и 6 месяцев. Связано это с использованием одной методики и одинаковых средств гигиены в обеих группах. Снижение показателей индекса Силнесс-Лоэ произошло с 2,7 (до лечения) до 0,5 в процессе лечения и сохранялось на этом уровне до полугода.

В результате лечения, а также на фоне снижения индекса Силнесс-Лоэ индекс Мюллемана уменьшился на 1,8 в обеих группах и составил 0,2 через 1,5 и 6 месяцев.

Среди 144 пациентов после нехирургического этапа лечения всего лишь 16 пациентам понадобилось хирургическое лечение в виде лоскутных операций ввиду сохранности глубоких (более 10 мм) пародонтальных карманов через 6 недель.

Это подтверждает высокую клиническую эффективность как хирургических, так и малоинвазивных нехирургических методов лечения пародонтита на фоне хорошей гигиены рта. Недостатком хирургических методов лечения, кроме послеоперационного течения и ухода, является выраженная послеоперационная рецессия десны, которая сохраняется в течение полугода.

При сравнении показателей эффективности лечения пациентов группы 2(6) с показателями группы 1 выявлено, что статистически значимые различия между ними в отдаленные сроки отсутствовали. Средняя глубина пародонтальных

карманов в группах 1 и 2(6) через 12 месяцев уменьшилась до 3,0 мм., через 18 месяцев они соответствовали 3,0 мм. в группе 1 и 2,7 мм. в группе 2(6). Рецессия десны до лечения отсутствовала у всех пациентов. Через 12 и 18 месяцев после лечения у пациентов группы 1 она соответствовала 0,3 мм. У пациентов группы 2(6) рецессия десны соответствовала 1,5 мм. через 12 месяцев и уменьшилась на 0,3 мм., к 18 месяцу она составляла 1,2 мм. Ее значения были выше в группе 2(6) на 0,9 мм. через 18 месяцев после лечения. Таким образом, рецессия десны сохранилась значительно выраженной в отдаленные сроки наблюдения при использовании хирургических методов лечения пародонтита.

Потеря пародонтального прикрепления через 12 месяцев после лечения в группе 1 уменьшилась на 1,5 мм. и составила 3,7 мм, а в группе 2(6) уменьшение произошло на 1,7 мм. и составила 3,2 мм. Эти данные сохранились через 18 месяцев после лечения.

Снижение показателей индекса Силнесс-Лоэ произошло с 2,7 (до лечения) до 0,5 в процессе лечения и сохранялось на этом уровне в сроки 18 месяцев.

В результате лечения, а также на фоне снижения индекса Силнесс-Лоэ индекс Мюллемана уменьшился на 1,8 в обеих группах и составил 0,2 через 6 недель и через 6, 12, 18 месяцев после лечения.

Данные клинического обследования через 12 и 18 месяцев демонстрируют одинаковые показатели в отдаленные сроки как в группе 1, где использовали нехирургическое лечение пародонтита - БЯР, так и в группе 2(6), где применяли лоскутные операции. Это подтверждает высокую эффективность поддерживающего пародонтологического лечения после любых вмешательств на пародонте как нехирургических, так и хирургических.

Таким образом, эффективность малоинвазивных нехирургических методов не уступает по клиническим параметрам хирургическим методам лечения пародонтита. 8 ЯР можно рекомендовать на базовом этапе лечения, не рассматривая его как кюретаж пародонтальных карманов, т.к. последний является хирургическим вмешательством. Хирургические вмешательства с целью санации пародонтальных карманов следует проводить после повторного

пародонтологического обследования через 6 недель после 8ЯР в случае сохранности пародонтальных карманов. Это позволит снизить частоту использования хирургических вмешательств со 100% до 10%, тем самым повысить доступность пародонтологической помощи для пациентов и врачей-стоматологов, не имеющих специализированной пародонтологической подготовки.

Поскольку основная масса пациентов обращается к врачу-стоматологу-терапевту, а нехирургическое лечение не имеет противопоказаний и показано практически каждому пациенту с болезнями пародонта, можно предположить, что при правильной и своевременной их диагностике и лечении можно повысить объем и качество пародонтологичесих манипуляций при существующей сегодня модели организации им стоматологической помощи.

Подводя итог рассмотренным методам лечения болезней пародонта, следует подчеркнуть, что с помощью консервативного ведения и применения описанных технологий и методов, а также соблюдения пациентом рекомендаций по гигиене, можно добиться положительных клинических результатов.

По отдаленным результатам, полученным в ходе исследования, можно сделать вывод, что правильная и своевременная диагностика и лечение болезней пародонта, а также поддерживающая пародонтологическая терапия, осуществляемая каждые 3-6 месяцев в зависимости от клинического состояния, способствуют длительной и стойкой ремиссии заболевания. Нет необходимости планировать только хирургическое вмешательство и рассчитывать на него, как на единственный метод излечения пациента. С помощью консервативного ведения и применения описанных технологий и методов, а также соблюдения пациентом рекомендаций по гигиене, можно добиться стабильных положительных клинических результатов и длительной ремиссии заболевания.

Новым этапом в пародонтологии, как в медицине в целом, является разработка Клинических рекомендаций (протоколов лечения) больных. Согласно статьи 76 закона Российской Федерации "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21. 11. 2011 г. N 323-ФЭ этим занимаются

медицинские профессиональные некоммерческие организации. Согласно статье 37 данного закона медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом МЗСР РФ "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" от 27.12.2011г. № 1664н.

Согласно приказу МЗиСР РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях" от 07.12.2011г. № 1496н профилактические медицинские осмотры рекомендуется проводить 1 раз в год. В соответствии с разработанным и апробированным нами алгоритмом поддерживающего пародонтологического лечения профилактические мероприятия при болезнях пародонта должны проводиться каждые 3 месяца, только тогда можно добиться длительной ремиссии заболевания.

В этом же приказе для обеспечения функций стоматологической поликлиники в ее структуре предусмотрено отделение (кабинет) терапевтической стоматологии с кабинетами пародонтологии, а также кабинет гигиены, где может быть осуществлена профилактика и лечение болезней пародонта, а также приведены штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологической поликлиники, где на 10 ООО человек взрослого населения рекомендовано 5 врачей-стоматологов, 5 врачей-стоматологов-терапевтов, гигиенистов стоматологических - 1 на 6 должностей врача стоматологического профиля (В.Д. Вагнер, Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова, 2012).

В «Стандарте оснащения стоматологической поликлиники» приведен перечень необходимого оборудования и инструментария при болезнях пародонта: аппарат воздушно-абразивный для снятия зубных отложений, аппарат для снятия зубных отложений ультразвуковой (скейлер), набор инструментов в ассортименте для снятия зубных отложений: экскаваторы и крючки для снятия зубного камня.

Последние следовало бы заменить на инструменты, зарекомендовавшие себя на протяжении многих десятилетий в мировой пародонтологической практике и получившие подтверждение этому в нашем исследовании - универсальные и зоноспецифические кюреты для проведения SRP. Также следует отметить, что в базовом наборе инструментов для осмотра рта отсутствует пародонтальный зонд, необходимый для определения пародонтологического статуса и диагностики болезней пародонта.

Остается много и других нерешенных вопросов. Необходимо пересмотреть перечень пародонтологических манипуляций в Номенклатуре работ и услуг, которые дублируются, ввести современную терминологию (например, патологические зубодесневые карманы заменить на пародонтальные карманы). Ввести термин root planning или сглаживание поверхности корня, т.к. это можно проводить независимо от кюретажа и в то же время данная процедура не является процедурой снятия зубных отложений. В противном случае root planing проводится при юоретаже пародонтальных карманов по разработанному нами алгоритму при глубине карманов более 4 мм. А сам кюретаж, в таком случае, рекомендовано рассматривать как нехирургическое вмешательство, тем самым расширив его показания.

Медицинская карта стоматологического больного формы № 043/у, утвержденная приказом Минздрава СССР «Об утверждении форм первичной документации учреждений здравоохранения» от 04.10.80 г. № 1030, нуждается в модернизации, так как в данном формате невозможно полноценно отразить пародонтологический статус пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совершенствование стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта возможно путем внедрения в практическое здравоохранение Клинических рекомендаций (протоколов лечения). Клинические рекомендации (протоколы лечения), разработанные нами на основе отечественной нормативной правовой базы, а также алгоритмы врачебных действий, подготовленные по результатам собственных исследований, соответствуют международным

стандартам и протоколам лечения Американской Академии пародонтологии, Европейской Федерации пародонтологов и имеют высокую практическую ценность. Выполнение их требований, а также использование критериев контроля качества специалистами любых стоматологических специальностей, позволит преодолеть трудности в соблюдении единых подходов к профилактике, диагностике и лечению болезней пародонта и повысить уровень пародонтологической помощи при существующей модели организации стоматологической помощи пациентам, постепенно переходя от уровня третичной профилактики до уровня первичной.

ВЫВОДЫ

1. Законодательная основа и существующая правовая база обеспечивают своевременность оказания и качество медицинской помощи при болезнях пародонта. Однако, в настоящее время она только в 30 % случаев оказывается врачами-стоматологами, занятыми на пародонтологическом приеме, в 21,6% — врачами-стоматологами-терапевтами и в 23,1%— врачами-стоматологами других специальностей.

2. Диагностические и лечебные мероприятия при болезнях пародонта проводятся врачами-стоматологами не в полном объеме, 85,5 % врачей-стоматологов не владеют хирургическими методами лечения болезней пародонта, противовоспалительную и противомикробную терапию проводят только 55,7 %, а удаляют над- и поддесневые зубные отложения 80,6 % врачей-стоматологов.

3. В медицинских картах стоматологических больных наиболее полно представлены только результаты осмотра зубов и зубных рядов (90,7 %). Подробная информация о пародонтологическом статусе представлена лишь в 23,5 % карт с вкладышем «Пародонтограмма». Наиболее применяемыми методами лечении болезней пародонта являются консервативные (73,9 %), информация о проведении лоскутных операций представлена в 8,0 % случаев.

4. Эффективность используемых методов лечения пациентов с болезнями пародонта недостаточная, у 72,4 % выявлен пародонтит тяжелой степени, у 51 % патология пародонта выявлена впервые, при том, что 21,4 % из них ранее

посещали врача-стоматолога по поводу лечения кариеса и других стоматологических заболеваний, 16,3 % была проведена профессиональная гигиена гигиенистами стоматологическими, 13,3 % не получали стоматологического лечения.

5. Нехирургическое лечение пародонтита, заключающееся в инструментальной обработке корня зуба, имеет высокую эффективность по клиническим показателям. Средняя глубина пародонтальных карманов после нехирургического лечения через 1,5 и 6 месяцев составила 3,0 мм против 5,2 мм до лечения (р=0,383, р=0,409), потеря пародонтального прикрепления через 1,5 месяца уменьшилась на 1,2 мм, а через 6 месяцев на 0,2 мм. Индекс Мюллемана уменьшился на 1,8 и составил 0,2 через 1,5 и 6 месяцев (р=0,411, р=0,512).

6. Поддерживающая пародонтологическая терапия, осуществляемая каждые 3 месяца, способствует длительной и стойкой ремиссии заболевания, как после нехирургического лечения, так и после открытого юоретажа и лоскутных операций. Средняя глубина пародонтальных карманов через 12 и 18 месяцев составляла 3,0 мм в обеих группах (р=0,273, р=0,292), потеря пародонтального прикрепления уменьшилась на 1,5 и 1,7 мм соответственно (р=0,231, 0,223). Снижение показателей индекса Силнесс-Лоэ произошло с 2,7 (до лечения) до 0,5 в процессе лечения и сохранялось на этом уровне в сроки до 18 месяцев (р=0,870).

7. Разработанные алгоритмы врачебных манипуляций диагностики и лечения болезней пародонта и критерии контроля качества их проведения позволяют снизить использование хирургических вмешательств для санации пародонтальных карманов до 10 %, тем самым повысить доступность пародонтологической помощи для пациентов путем курации врачами-стоматологами, не имеющими специализированной пародонтологической подготовки.

8. Разработанные нами и утвержденные Стоматологической Ассоциацией России Клинические рекомендации (протоколы лечения) по оказанию стоматологической помощи при болезнях пародонта («Гингивит», «Острый некротический язвенный гингивит Венсана», «Острый и хронический

пародонтит») способствуют систематизации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, алгоритмов действий врача-стоматолога и обеспечивают высокое качество медицинской помощи, в том числе в рамках бюджетно-страхового финансирования.

9. Разработанные нами и изданные в виде методических рекомендаций шаблоны заполнения медицинской карты стоматологического больного при болезнях пародонта обеспечивают преемственность при стоматологическом лечении и способствуют юридической защите врача и пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях обеспечения доступности и своевременности оказания стоматологической помощи пациентам с болезнями пародонта и ее эффективности необходимо:

1. Совершенствовать нормативную правовую базу, а именно:

— разработать и утвердить квалификационные характеристики врачей-стоматологов всех специальностей в соответствии с приказом МЗ и СР РФ «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23.07.2010 г. № 541н, в котором в настоящее время не предусмотрены отдельные квалификационные характеристики на врачей стоматологического профиля;

— внести дополнения и изменения в «Стандарт оснащения стоматологической поликлиники» (приказ МЗиСР РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 07.12.2011 г. № 1496н) с целью укомплектования базового смотрового стоматологического набора зондом пародонтологическим и замены набора инструментов в ассортименте для снятия зубных отложений: экскаваторы и крючки для снятия зубного камня на кюреты универсальные и зоноспецифические для проведения инструментальной обработки поверхности корня, в том числе снятия зубных отложений и полирования поверхности корня;

— актуализировать Номенклатуру работ и услуг, исключив устаревшую терминологию и повторяющиеся услуги и дополнив современными технологиями;

— совершенствовать действующую медицинскую карту стоматологического больного формы № 043/у, дополнив ее разделом для оценки пародонтологического статуса.

2. Образовательным учреждениям до- и последипломного обучения:

— использовать полученные результаты в учебном процессе как основу для модернизации программ обучения по дисциплине «Пародонтология»;

— обращать особое внимание на освоение студентами и слушателями малоинвазивных методов лечения пациентов с болезнями пародонта с использованием современных технологий.

3. Руководителям стоматологических медицинских организаций следует:

— при разработке и утверждении должностных инструкций обязать врачебный и средний медицинский персонал обеспечить профилактику, диагностику и лечение болезней пародонта в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях;

— обеспечить рабочее место врача-стоматолога необходимыми инструментами и оборудованием в соответствии с утвержденным Стандартом для проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при болезнях пародонта.

4. Врачам-стоматологам:

— оказывать помощь пациентам с болезнями пародонта, следуя алгоритмам профилактических, диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколами лечения);

— применять юоретаж пародонтальных карманов при любой степени тяжести пародонтита с соблюдением при его выполнении разработанного нами алгоритма удаления наддесневых и подцесневых зубных отложений, рассматривая его как нехирургическую манипуляцию;

— заполнение медицинской карты стоматологического больного проводить в соответствии с разработанными нами методическими рекомендациями. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка П., МКСБ № 1632-013, 1958 г. р. Диагноз: пародонтит К 05.3. Проведено комплексное стоматологическое лечение.

Рисунок 1а, б. До лечения десна гиперемирована. гипертрофирована, зуб 31 выдвинут вестибулярно гипертофированной десной, определяются пародонтальиые карманы до 10 мм., подвижность зубов 1-11 степени._

Рисунок 2. Через 6 недель после проведения значительное уменьшение гиперемии и гипертрофии десны, глуби на пародонтальных карманов 3-5мм.

I 1

Рисунок 3. Через 8 недель после проведения 5ЯР, гипертрофия десны отсутствует, - установлены временные конструкции.

Рисунок 4а.б. Через 6 месяцев после комплексного стоматологического лечения. Пародонтологическое лечение проведено без хирургических вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизаторы репаративного остеогенеза на этапах реконструктивных вмешательств на пародонте / Дмитриева Л.А., Труханова Ю.Р., Ревазова З.Э. и др. // Пародонтология. - 2005. - № 2. - С. 56-59.

2. Ревазова, З.Э. Удаление налета курильщика: современные аспекты профессиональной гигиены полости рта / З.Э. Ревазова, Т.В. Зюзина, Н.Г. Дмитриева, Ю.Р. Труханова // Пародонтология. - 2005. - №3(36). - С.67-69.

3. Дмитриева, Л.А. Клиническое обследование и индексная оценка больных с патологией пародонта. Методическое пособие / Л.А. Дмитриева, З.Э. Ревазова, Т.А. Яковлева. - Москва, 2006. - 32 с.

4. Клинический опыт использования остеопластического материала «Остеопласт-К» при хирургических вмешательствах на пародонте / Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э., Яковлева Т.А. и др. // Пародонтология. - 2006. - № 2.- С. 38-42.

5. Ревазова, З.Э. Морфологическое изучение качества затачивания пародонто-логического инструментария / З.Э. Ревазова, В.И. Баишева, Т.В. Зюзина // Пародонтология. - 2006. - № 2. - С. 22-24.

6. Пародонтит / под ред. Л.А.Дмитриевой. - М.: Медпресс-информ, 2007. - 504 с.

7. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 912 с,-(Серия «Национальные руководства»).

8. Вагнер, В.Д. Место пародонтологии в номенклатуре стоматологических специальностей / В.Д. Вагнер, З.Э. Ревазова, Л.А. Дмитриева // Институт стоматологии. - 2012. - № 56. - С. 8-11.

9. Ревазова, З.Э. Анализ нормативной правовой базы по оказанию пародонтологической помощи / З.Э. Ревазова // Российская стоматология. -2012. - № 4. - С. 33-37.

10. Ревазова, З.Э. Перспективы совершенствования оказания помощи пациентам с заболеваниями пародонта / Ревазова З.Э., Дмитриева Л.А //

Сборник трудов 9 Всеросийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - Москва, 2012. - С. 78-79.

11. Терапевтическая стоматология: современные аспекты: практическое руководство / под ред. JI.A. Дмитриевой.- Москва: РИО-МГМСУ, 2012. - 417 с.

12. Янушевич, О.О. Пародонтит XXI век / О.О. Янушевич, JI.A. Дмитриева, З.Э. Ревазова. - М.: МГМСУ, 2012. - 366 с.

13. The interferon status in cases with severe forms of Periodontitis / L.M. Tebloeva, Z. Revazova, L.A. Dmitrieva et all. // Journal of Clinical Periodontology. Abstracts of Europerio 7, Vienna, Austria 6-9 June. - 2012. - P. 79-80.

14. Вагнер, В.Д. Использование врачами-стоматологами методов диагностики заболеваний пародонта / В.Д. Вагнер, З.Э. Ревазова // Cathedra. -2013. - №46. - С. 60-63.

15. Объем лечебно-профилактических мероприятий, проводимых врачами-стоматологами при пародонтите / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер, JI.A. Дмитриева и др. // Стоматология для всех. - 2013. - № 4. - С. 48-50.

16. Пародонтология: национальное руководство / Под ред. JI.A. Дмитриевой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - 712 с.

17. Ревазова, З.Э. Использование врачами-стоматологами различных методов лечения заболеваний пародонта / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер // Институт стоматологии. - 2013. - №4 (61). - С. 14-19.

18. Ревазова, З.Э. Использование врачами-стоматологами хирургических методов лечения заболеваний пародонта / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер // Российский стоматологический журнал. - 2013. - № 4. - С. 50-52.

19. Ревазова, З.Э. История отечественной пародонтологии (обзор литературы) / З.Э. Ревазова, JI.E. Смирнова, В.Д. Вагнер // Дентал Юг. - 2013.-№6.-С. 16-19.

20. Ревазова, З.Э. История пародонтологии (обзор литературы) / З.Э. Ревазова, JI.E. Смирнова // Дентал Юг. - 2013.- №5. - С. 14-17.

21. Ревазова, З.Э. Отношение врачей-стоматологов к удалению зубных отложений при лечении заболеваний пародонта / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер // Российская стоматология. - 2013.- № 3. - С. 23-27.

22. Ревазова, З.Э. Ошибки и осложнения в результате несвоевременной или неправильной диагностики и лечения больных с заболеваниями пародонта / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер // Пародонтология. - 2013. - № 3 (68). - С. 23-29.

23. Ревазова, З.Э. Ошибки лечения пациентов с заболеваниями пародонта / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер, JI.A. Дмитриева // Dental forum. - 2013. - № 5 (51). - С. 48-49.

24. Ревазова, З.Э. Подходы к профессиональной подготовке специалиста, оказывающего помощь пациентам с заболеваниями пародонта / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер, Л.А. Дмитриева // Стоматология для всех. - 2013. - № 1. - С. 5660.

25. Ревазова, З.Э. Полнота обследования стоматологических больных при пародонтите / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер, Л.А. Дмитриева // Институт стоматологии. - 2013. - № 2 (59) - С. 12-15.

26. Ревазова, З.Э. Точность и простота: традиции и инновации в нехирургической пародонтологии / З.Э. Ревазова, Н.Г. Дмитриева, Е.А. Аксенова // Дентал тайме,- 2013.- май.- С. 9-10.

27. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе гингивит / О.О. Янушевич, Э.М. Кузьмина, Ю.М. Максимовский и др. -Москва, 2014. - 72 стр. [Электронный ресурс] Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России. - Режим доступа: http://www.e-stomatology.ru/director/protocols_30-09-2014/5_gingivit.doc

28. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе острый некротический язвенный гингивит Венсана / О.О. Янушевич, Э.М. Кузьмина, Ю.М. Максимовский и др. - Москва, 2014. - 44 стр. [Электронный ресурс] Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России. - Режим доступа: http://www.e-stomatology.ru/director/protocols_30-09-2014/3_yazven_gingivit.doc

29. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит / О.О. Янушевич, Э.М. Кузьмина, Ю.М. Максимовский и др. — Москва, 2014. - 124 стр. [Электронный ресурс] Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России. — Режим доступа: http://www.e-stomatology.ru/director/protocols_30-09-2014/8_parodontit.doc

30. Оформление медицинской карты стоматологического больного при лечении болезней пародонта / З.Э. Ревазова, Л.А. Дмитриева, В.Д. Вагнер и др. // Клиническая стоматология. - 2014. - №4 (72). - С.38-39.

31. Ревазова, З.Э. Проведение врачами-стоматологами профилактических мероприятий при лечении заболеваний пародонта / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер // Dental forum. - 2014. - № 1. - С. 32-36.

32. Ревазова, З.Э. Эффективность нехирургических методов лечения заболеваний пародонта / З.Э. Ревазова // XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. — 2014. — М,-С. 93.

33. Differences in Immune Response to Porphyromonas gingivalis / Tebloeva L., Revazova Z., Fabrikant К, Dmitrieva L., Gurevich K. // The Journal of Contemporary Dental Practice. - 2014. - №15(5). - P. 573-575.

34. Заполнение медицинской карты стоматологического больного при лечении пациентов с болезнями пародонта. Методические рекомендации / В.Д. Вагнер, О.О. Янушевич, З.Э. Ревазова и др. - Москва, 2015. - 35с.

35. Заполнение медицинской карты стоматологического больного при лечении пациентов с болезнями пародонта: методические рекомендации / В.Д. Вагнер, О.О. Янушевич, 3. Э. Ревазова и др. - Москва, 2015. - 30с.

36. Заполнение медицинской карты стоматологического больного при ортопедическом лечении: методические рекомендации / В.Д. Вагнер, 3. Э. Ревазова, А.Н. Ряховский и др. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва, 2015. - 26с.

37. Обследование пациентов с болезнями пародонта. Учебно-методическое пособие для студентов / О.О. Янушевич, Л.А. Дмитриева, З.Э.Ревазова и др. — Москва, 2015. - 87 с.

38. Оформление медицинской карты стоматологического больного при комплексном лечении пациентов с болезнями пародонта: методические рекомендации / В.Д. Вагнер, О.О. Янушевич, 3. Э. Ревазова и др. - Москва, 2015.-38с.

39. Оформление медицинской карты стоматологического больного при лечении хронического пародонтита / З.Э. Ревазова, JI.A. Дмитриева, В.Д. Вагнер и др. // Клиническая стоматология. - 2015. - №2 (74). - С.39-41.

40. Ревазова, З.Э. Сравнительная оценка эффективности нехирургических и хирургических методов лечения пародонтита / З.Э. Ревазова // Институт стоматологии. - 2015. - № 2. - С. 11-13.

41. Терапевтическая стоматология : национальное руководство / под ред. JI.A. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2015. - 888 с. - (Серия «Национальные руководства»).

42. Revazova, Z. Comparative evaluation of the clinical efficacy of nonsurgical and surgical treatment of periodontal disease / Z. Revazova, L. Tebloeva, I. Bobr // Europerio 8, London. - 2015. - P 103.

43. Terms of Class V carious lesions treatment in patients with inflammatory periodontal diseases / I. Bobr, A. Zinovyeva, Z. Revazova et all. // Europerio 8, London.-2015,-P 103.

Заказ №7 01. Подписано в печать 17.06.2015. Тираж 100 Отпечатано в РИО МГМСУ Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1