Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Концептуальные подходы к государственной системе контроля и надзора и ее роль в управлении качеством медицинской помощи

004605632 На правах рукописи

СЕРЁГИНА Ирина Фёдоровна

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ И НАДЗОРА И ЕЕ РОЛЬ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 - Общественное здоровье и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

110 и Юн 2010

Москва-2010

004605632

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный деятель науюи РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Доктор медицинских наук Авксентьева Мария Владимировна

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 24 » июня 2010 г. в II00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан «_»

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Охрана здоровья населения составляет одну из основ конституционного строя России. Совершенствование системы здравоохранения - коренное условие успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны, а улучшение состояния здоровья населения - важнейшая цель этого развития.

В условиях целенаправленного совершенствования отрасли должное внимание на федеральном уровне направлено на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения (Щепин О.П., 2007, 2008; Линденбратен А.Л., 2005, 2007, 2009; Стародубов В.И., 2005, 2009; Щепин В.О., 2005, 2008; Какорина Е.П., 2007, 2009; Лисицын Ю.П., 2007, 2008,2009; Максимова Т.М., 2006,2008).

Одной из стратегических задач Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и подведомственных ему служб и агентства является повышение качества и доступности оказываемой населению медицинской помощи.

Всемирная организация здравоохранения основной задачей одной из своих программ определила качество в здравоохранении, что подтверждает актуальность вопросов, касающихся оценки и обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях.

В то же время, обеспечение качества и доступности медицинской помощи относится к разряду не только наиболее важных, но и одной из сложно решаемых проблем.

Основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи (КМП) является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей жителей Российской Федерации в качественном медицинском обеспечении на всех его этапах, от амбулаторно-поликлинического звена до высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Что касается доступности медицинской помощи, то она законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993 г.).

Задачи удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности лечебно-профилактических учреждений, требуют создания действенных механизмов оценки качества и доступности медицинской помощи и внедрения их в практику здравоохранения. Создание таких механизмов во многом диктуется и тем, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит рост числа медицинских работников, насыщение больничными койками, медикаментами и др. ресурсами далеко не всегда приводит к соответствующему улучшению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью.

В Российской Федерации с середины 90-х годов до 2007 года функционировала достаточно устойчивая система контроля качества медицинской помощи, включающая внутриведомственный и вневедомственный контроль. В целом данная система показала свою эффективность. Однако, дальнейшее развитие отрасли, необходимость формирования конкурентоспособного рынка медицинских услуг требуют перехода к усовершенствованной модели контроля за качеством медицинской помощи и в дальнейшем к системе управления качеством.

Таким образом, проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией развития здравоохранения.

Анализ отечественных научных публикаций свидетельствует, что в последнее десятилетие большинство работ по проблеме качества медицинской помощи было направлено на разработку новых и совершенствование применяемых методик и технологий его оценки, формирование практических рекомендаций по последипломной подготовке отдельных категорий специа-

листов, проводящих экспертизу качества медицинской помощи (Вардосанид-зе С.Л., 2003; Чавпецов В.Ф.с соавт., 2003, 2007; Авксентьева М.В., 2005; Линденбратен А.Л. с соавт., 2006, 2007, 2008, Брескина Т.Н., 2009; Лукьянова Д.В., 2007 и др.).

Целый ряд научных исследований посвящен решению задач, связанных с совершенствованием сформированных контрольных систем на уровне отдельных медицинских организаций, субъектов Российской Федерации или федеральных округов, т.е. базировался на основе региональных особенностей отдельных территориальных единиц Российской Федерации, вследствие чего их результаты не могут в полной мере использоваться на федеральном уровне (Князюк Н.Ф., 2006; Чавпецов В.Д. с соавт., 2008; Еругина М.В., 2009 и ДР-)-

В то же время, учитывая длительный период отсутствия полномочий по контролю качества у органов государственной власти субъектов Российской Федерации, установленных методологических принципов и организационной структуры системы контроля качества медицинской помощи, для эффективного управления КМП необходимо наличие в стране единой государственной системы контроля и надзора, в которой могут принимать участие как государственные структуры (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, органы исполнительной власти и др.), так и организации, имеющие негосударственный статус, в том числе страховые медицинские организации.

Учитывая вышесказанное, на современном этапе развития отечественного здравоохранения научный и практический интерес представляют исследования, посвященные организации и разработке методического и нормативно-правового обеспечения функционирования государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи, что и определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель - разработать концептуальные подходы и модель государственной системы контроля и надзора, научно обосновать ее роль в управлении качеством медицинской помощи.

Задачи исследования:

- проанализировать состояние проблемы организации контроля качества медицинской помощи в России по данным научных публикаций и нормативных правовых актов;

- разработать программу и комплексную методику исследования;

- выявить особенности функционирования систем контроля качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации;

- провести социологическое исследование с целью изучения мнения населения о доступности медицинских услуг, удовлетворенности пациентов организацией и качеством оказываемой им медицинской помощи, их информированности об ее организации;

- разработать по результатам проведенного исследования концептуальные подходы и модель государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи;

- разработать методическое обеспечение государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи.

Объектом исследования являлась система контроля и надзора за качеством медицинской помощи в Российской Федерации.

Предметом исследования - эффективность построения, нормативно-правовое, организационное и информационное обеспечение ее функционирования.

В зависимости от решения конкретных задач единицей наблюдения являлись: эксперт (юрист, организатор здравоохранения); критерий оценки системы контроля КМП; дефект оказания медицинской помощи; жалоба на качество оказания медицинской помощи, поступившая в Росздравнадзор; нормативный правовой акт; пациент медицинской организации (вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности) и др.

В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистический и социологический (анкетирование), аналитический, метод экспертных оценок, моделирования и др.

Научная новизна исследования

В работе на основе комплексного подхода впервые:

- разработана программа и методика социально-гигиенического исследования по изучению действующих в субъектах Российской Федерации систем контроля качества медицинской помощи;

- проведен анализ нормативного правового обеспечения, организации и результатов функционирования систем контроля качества медицинской помощи всех субъектов Российской Федерации.

- выявлены факторы, влияющие на полноту и качество проводимого контроля качества медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

- классифицированы действующие системы контроля качества медицинской помощи по нормативному правовому и методическому обеспечению.

- проведено этапное комплексное социологическое исследование по изучению мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации.

На основе впервые проведенного на всей территории Российской Федерации комплексного социально-гигиенического анализа действующих в субъектах Российской Федерации систем контроля качества медицинской помощи научно обоснованы концептуальные подходы к государственной системе контроля и надзора, ее роль в управлении качеством медицинской помощи. Разработана организационно-функциональная модель системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи и ее методическое обеспечение, в том числе отраслевая система медико-социального мониторинга доступности и качества медицинской помощи, учебно-методическое обеспечение формирования кадрового потенциала, специалистов-экспертов, проводящих контроль качества медицинской помощи, информационное обеспечение управления качеством медицинской помощи.

Научно-практическая значимость исследования

Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановых НИР «Повышение эффективности управления ресурсами здравоохранения» и «Совершенствование управления качеством и эффективностью медицинской помощи на различных иерархических уровнях».

Материалы исследования предназначены для практического использования:

1. Руководством и должностными лицами федерального органа исполнительной власти, осуществляющими полномочия по контролю и надзору в сфере здравоохранения при:

- формировании проектов годовых планов выездных контрольно-надзорных мероприятий;

- осуществлении плановых и внеплановых выездных контрольно-надзорных мероприятий;

- проведении совместной работы с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации;

2. Руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных для исполнения переданных полномочий Российской Федерации по осуществлению контроля за соблюдением стандартов; в области охраны здоровья граждан при формировании и совершенствовании действующих систем контроля качества медицинской помощи.

3. Уполномоченными по качеству медицинской помощи при осуществлении:

- взаимодействия в пределах компетенции с органами здравоохранения субъекта Российской Федерации и местного самоуправления, главными специалистами территорий, руководителями учреждений здравоохранения, ведущими учеными - экспертами, лицензирующими органами, органами по сертификации, организациями, осуществляющими метрологический контроль, а также территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

- контроля за деятельностью территориальной системы контроля качества оказания медицинской помощи, учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь гражданам.

4. Образовательными учреждениями дополнительного профессионального образования (ДПО), осуществляющими обучение специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи, при формировании учебных программ и планов.

Результаты настоящего исследования использованы при разработке нормативных правовых актов:

1. На федеральном уровне:

- Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ (ред. от 27.12.2009) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (принят ГД ФС РФ 06.12.2006);

- Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 №30 (ред. от

07.04.2008) «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»;

- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 № 905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи» (зарег. в Минюсте РФ 12.03.2007 № 9079);

- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.08.2008 № 418н (ред. от

11.09.2009) «Об утверждении Порядка организации работы по контролю и надзору за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в сфере здравоохранения» (зарег. в Минюсте РФ 31.10.2008 №12564);

- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 № 513н (ред. от 22.05.2009) «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарег. в Минюсте РФ 25.12.2008 № 12993);

- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 18.09.2006 № 2070-Пр/06 (ред. от 24.10.2008) «О создании Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе - Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ.

2. На региональном уровне:

- в Волгоградской и Нижегородской областях, Республиках Хакасия и Чувашия.

3. При подготовке научно-практических конференций, совещаний, заседаний коллегий.

4. В учебно-педагогическом процессе.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа нормативно-правовой базы по контролю качества медицинской помощи в Российской Федерации выявили недостаточное урегулирование рассматриваемых вопросов на федеральном уровне, тем самым предопределив формирование различных контрольных систем в отдельных субъектах Российской Федерации, не объединённых в единую государственную систему контроля и надзора;

- проведенное Всероссийское социологическое исследование по изучению мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, информированности граждан позволило получить дополнительную информацию о недостатках в организации и оказании медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации;

- детальный анализ действующих систем контроля качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации выявил существенные различия в их организации, что осложняет разработку и внедрение единых подходов к оценке проводимой работы и, в конечном итоге, к оценке качества медицинской помощи по единым показателям на территории всей страны;

- проведение данного исследования позволило научно обосновать и разработать концептуальные подходы и модель государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи, её методическое обеспечение и определить роль этой системы в управлении качеством медицинской помощи.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- II съезде врачей общей практики, Чебоксары, октябрь 2004 г.;

- Международном форуме "Здоровье нации - основа процветания России", Москва, май 2005 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2005", Москва, декабрь 2005 г.;

- Рабочем совещании во исполнение решения Президиума Государственного Совета Российской Федерации по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи, г. Санкт-Петербург, декабрь 2005 г.;

- заседании Президиума Государственного Совета Российской Федерации по вопросам доступности и качества медицинской помощи, Санкт-Петербург, декабрь 2005 г.;

- научно-практической конференции "Управление качеством в стоматологии - медицинские, юридические и экономические проблемы", Москва, май 2006 г.;

- конференции Межрегиональной диагностической медицинской ассоциации "Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях", Москва, октябрь 2006 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2006", Москва, декабрь 2006 г.;

- Коллегии Росздравнадзора "Вопросы организации контроля качества медицинской помощи", Москва, октябрь 2007 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2007", Москва, декабрь 2007 г.;

- школе-семинаре по вопросу охраны здоровья детей, Москва, июнь 2008 г.;

- Московской областной конференции "Опыт Московской области в системе добровольной сертификации", Москва, октябрь 2008 г.;

- Всероссийском Дне Качества, Волгоград, ноябрь 2008 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2008", Москва, декабрь 2008 г.;

- заседании "круглого стола" Комитета Государственной Думы по охране здоровья, Москва, февраль 2009 г.;

- Общественном совете по защите прав пациентов при Росздравнадзо-ре, Москва, март 2009 г.;

- Коллегии Росздравнадзора "Итоги работы Росздравнадзора в 2008 году по контролю за предоставлением платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Задачи на 2009 год", Москва, апрель 2009 г.;

-1 Российском конгрессе "Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников", Москва, июнь 2009 г.;

- Межрегиональном конгрессе "Актуальные вопросы контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения и социального развития", Сочи, июнь 2009 г.;

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения и социального развития", «Организация контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора в сфере здравоохранения и социального развития», Уфа, июль, 2009 г.;

- Коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, сентябрь 2009 г.

- Научно-практической конференции «Организация контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора в сфере здравоохранения и социального развития», Тюмень, декабрь 2009 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и ка-чество-2009» «О положении дел в управлении качеством в здравоохранении», Москва, декабрь 2009 г;

- Третий международный медицинский форум «Индустрия здоровья», Москва, март 2010.

По материалам исследования опубликовано 47 работ, в том числе-7 в журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

и

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 292 стр. машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 340 отечественных и 28 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, обоснована научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных проблеме и методологии исследований по обеспечению качества медицинской помощи в их динамическом развитии.

В значительной части изученных работ подчеркивается, что проблема качества медицинской помощи на протяжении десятков лет оставалась наиболее значимой как для системы российского здравоохранения в целом, так и для каждого лечебного учреждения.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что существенным сдерживающим фактором в развитии методологии и расширении практики внедрения организационных и информационных технологий контроля (экспертизы), управления и планирования качества медицинской помощи является отсутствие единого универсального определения понятия качества медицинской помощи и общепризнанных его критериев; отсутствие общепринятой, информационно, юридически и нормативно подкреплённой системы оценки и контроля медицинской помощи; отсутствие сформированной государственной системы контроля и четкого обоснования его роли в управлении качеством медицинской помощи, что, в свою очередь, во многом определено несовершенством нормативной правовой базы по вопросам управления качеством медицинской помощи, в том числе, отсутствием конкретных целей, задач, эффективных технологий контроля, механизмов улучшения КМП, мониторируемых показателей и др.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, примененные в исследовании, представлен понятийный аппарат и характеристика базы исследования.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике в несколько этапов и охватывало период с 2003 г. по 2009 г.

На первом этапе по данньм доступных отечественных и зарубежных научных публикаций было изучено состояние проблемы, в частности, обобщен существующий опыт по обеспечению качества медицинской помощи и выявлены имеющие место проблемы в этой области; изучены и проанализированы законодательные и нормативные правовые документы, регламентирующие организацию контроля качества медицинской помощи в России и деятельность осуществляющих его структур.

Изложена проблемная ситуация, цели и задачи работы, определен объект и предмет исследования; разработан специальный статистический инструментарий, определены необходимые объемы выборки и др.; произведен сбор материала на основании разработанного статистического инструментария.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами экспертной оценки приоритетности и степени реализации нормативных актов по вопросам качества медицинской помощи в Российской Федерации, анкетами для проведения опроса населения РФ и экспертов в области качества медицинской помощи и др.

В настоящем исследовании в качестве экспертов выступили специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие сертификат специалиста по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» и опыт работы в сфере организации здравоохранения не менее 5 лет (62,8% от общего числа респондентов), а также специалисты с высшим юридическим образованием, имеющие опыт работы в сфере организации здравоохранения от 5 лет (37,2%).

Объем наблюдений

- карты экспертной оценки по изучению нормативной базы по вопросам КМП - 296 шт.;

- годовые отчеты Росздравнадзора за 2004 -2008 гг.;

- информационный материал субъектов РФ

- 76 шт.;

- анкеты населения - 39141 шт.;

- карты контроля знаний слушателей - 597 шт.

Научно-практический выход

Методы исследования:

изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистический и социологический (анкетирование), аналитический (сравнительный анализ), метод экспертных оценок, моделирования и др.

Источники получения информации:

- нормативно-правовая документация федерального и регионального уровня;

- отчетная документация Росздравнадзора;

- анкеты для изучения мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, карты экспертной оценки;

- карты контроля знаний слушателей сертификационных циклов по повышению квалификации;

- отчеты уполномоченного органа исполнительной власти субъекта РФ, сформулированные на основании разработанных анкет

Рис. 1. Программа исследования

Изучалось мнение экспертов о приоритетных направлениях развития нормативного правового обеспечения по вопросам качества медицинской помощи с 1991 по 2009 годы. Также им было предложено определить основные этапы его развития на федеральном уровне и степень реализации каждого нормативного акта по пятибалльной шкале оценок (от 1 - очень низкая до 5 - очень высокая).

Предлагаемый для экспертной оценки перечень нормативных актов формировался с использованием системы КОНСУЛЬТАНТ^ и составил 24 документа, в том числе федеральные законы, постановления Правительства Российской Федерации, приказы Минздравмедпрома, Минздрава и Мин-здравсоцразвития России, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (далее Росздравнадзор).

Для изучения состояния отечественной системы контроля качества медицинской помощи и определения приоритетных направлений данной работы, как в отдельных субъектах Российской Федерации, так и в целом по России, а также для научного обоснования стратегических направлений деятельности Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в целях обеспечения качества медицинской помощи в ходе данного исследования изучался современный уровень организации и проведения контроля КМП в разрезе всех субъектов РФ.

В целях определения особенностей функционирования действующих систем контроля качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации изучалась организация и результативность функционирования данных систем на основе разработанных критериев в динамике за 5 лет (20042008 гг.).

Для выявления основных приоритетов в работе по обеспечению качества медицинской помощи органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации представили информацию о существующей в субъекте РФ системе контроля КМП по ряду основных позиций: структурные подразделения, выполняющие функции организации контроля КМП и надзора за деятельностью учреждений здравоохранения; разработка и реализация системы контроля КМП в субъекте Российской Федерации; результаты изучения

мнения пациентов о качестве оказания медицинской помощи (по результатам анкетирования) и данным анализа жалоб населения на доступность и КМП в учреждениях здравоохранения; реализация совместного приказа Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Фе-дерации»;применяемые в здравоохранении субъекта РФ меры по экономической мотивации повышения качества труда медицинских работников и др. При обработке полученной информации использовался метод контент-анализа с разработкой ряда соответствующих понятийно-тематических единиц.

После систематизации всех полученных данных проведено сопоставление понятийно-тематических единиц наблюдения с основными элементами управленческого цикла, в результате которого выделены функции управления, являющиеся в настоящее время приоритетными для организаторов здравоохранения, курирующих вопросы обеспечения населения РФ медицинской помощью надлежащего качества.

Для изучения мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи в Российской Федерации было проведено Всероссийское социологическое исследование в 7 федеральных округах, в 81 субъекте Российской Федерации. В анкетировании участвовало 39141 гражданин России.

Социологический опрос населения был направлен на изучение мнения пациентов медицинских организаций различных форм собственности и ведомственной принадлежности по ряду направлений, в т.ч. доступности, удовлетворенности качеством, информированности.

Для определения рейтинга мнения населения в различных субъектах РФ по вышеназванным направлениям была разработана система бальных оценок, в соответствии с которой самая высокая положительная оценка предусматривала максимально возможное количество баллов -135, минимально возможное количество баллов - 0 - соответствовало абсолютной неудовлетворенности, а также наличию неопределенности в ответах. Таким образом, каждый раздел анкеты, исходя из включаемых 9 вопросов, имел максималь-

ное возможное количество баллов - 45, а минимально возможное количество баллов - 0.

В ходе исследования при обработке материала использовались методы параметрической и непараметрической статистики (определение средних величин, их ошибок, критериев достоверности и др.). Математическая обработка материалов осуществлялась с помощь пакета компьютерной программы «Microsoft Access» и «Microsoft Excel».

На заключительном этапе по результатам комплексного многопланового исследования были выделены приоритетные направления улучшения организации контроля качества медицинской помощи, что позволило разработать и научно обосновать концептуальные подходы и организационные основы совершенствования функционирования государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи.

В рамках реализации последних было разработано методическое обеспечение данной системы, в том числе система медико-социального мониторинга доступности и качества медицинской помощи, учебно-методическое обеспечение формирования кадрового потенциала, специалистов-экспертов, проводящих контроль качества медицинской помощи, информационное обеспечение управления качеством медицинской помощи.

Комплекс разработанных методических подходов позволил решить все поставленные в исследовании задачи.

В ходе проведения исследования в рамках решения отдельных его задач базами являлись: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, её территориальные органы в субъектах РФ, органы и учреждения здравоохранения субъектов РФ.

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти» Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Содержанием контрольной функции Росздравнадзора является получе-

ние необходимой информации о состоянии КМП, сравнение его реального уровня со стандартным (с учетом возможностей конкретных территорий, медицинских учреждений), а также анализ динамики показателей качества.

Суть надзорной функции Службы заключается в получении информации о принятии управленческих решений, в определении адекватности этих решений и разработанных на их основе мероприятий по непрерывному улучшению качества медицинской помощи современному уровню развития медицинской науки и практики, принципам управления, а также в оценке полноты и эффективности их реализации.

В третьей главе представлен анализ нормативных правовых актов по проблемам организации контроля качества медицинской помощи в России.

В главе рассматриваются различные аспекты правового обеспечения вопросов контроля качества медицинской помощи на федеральном уровне, а также организационные, кадровые и информационные проблемы функционирования действующих в субъектах Российской Федерации и медицинских организациях систем контроля качества медицинской помощи. Результаты проведенного анализа позволили выделить пять основных этапов формирования нормативной правовой базы деятельности по контролю качества медицинской помощи (рис. 2):

I этап - формирование законодательных основ (1991-1995 годы);

II этап - создание двухсистемного контроля КМП и предпосылок для стандартизации в здравоохранении (1996-1999 годы);

III этап - формирование системы стандартизации в здравоохранении и методологического инструментария для проведения контроля КМП (20002002 годы);

IV этап - формирование системы управления КМП (2003-2007 годы);

V этап - повышение ответственности субъектов Российской Федерации за КМП (с 2008 года).

Анализ результатов экспертных оценок степени реализации нормативных правовых актов по вопросам качества медицинской помощи, утвержденных на федеральном уровне, позволил выделить три группы документов: с низкой, средней и высокой степенью реализации.

i этап (1991-1995) Формирование

законодательных

основ

осуществления

контроля кмп

закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»

Закон РФ «О защите

прав потребителей»

конституция

Российской Федерации

Основы законодательства

РФ об охране здоровья граждан

Приказ

минздравмедпрома россии №5 (ЭВН)

Концепция развития

здравоохранения и медицинской науки в Российской федерации

приказ минздрава россии и ФОМС №12/2 (группы 11 и 13 документов по стандартизации)

Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие положения»

Приказ Минздрава России и ФОМС

№363/77 (контроль КМП)

II этап (1996-1999) создание двухсистемного контроля КМП

III этап (2000-2002) Формирование системы стандартизации в здравоохранении

Приказ Минздрава России №23/3 «О мерах по реализации программы работ по созданию и

развитию системы

стандартизации в здравоохранении» и

принятый в соответствии с ним

ряд нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении

Федеральный Закон №184-ФЗ«0

техническом регулировании»

IV этап (2003-2007) формирование системы управления КМП

Программа

«управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы»

постановление правительства рф

№155 (росздравнадзор)

административный регламент росз драв надзора

Приказ МЗи сррф №170 (врачебная комиссия)

изменения в ФЗ №184-ФЗ и отмена приказа №363/77

V этап (с 2008) повышение ответственности субъектов российской федерации за КМП

федеральный закон №258-фз (статья 6) (передача полномочий)

Основы законодательства об охране здоровья граждан (изменения в статью 5, 6 и введение доп. статьи 5.1.)

методические рекомендации ФОМС (контроль КМП со стороны СМО)

методические указания для органов государственной власти

субъектов РФ (по осуществлению контроля а соблюдением стандартов медпомощи)

Рис. 2. Этапы формирования нормативной правовой базы по вопросам качества медицинской помощи на федеральном уровне

В целом в субъектах Российской Федерации отмечена высокая степень внедрения и реализации положений нормативных правовых актов, отражающих вопросы контроля и надзора в сфере обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью на федеральном уровне, а также касающихся системы обязательного медицинского страхования и основанных на отмененном приказе №363/77 (средний балл составил 4,3 балла по пятибалльной шкале оценок).

Вместе с тем, нормативные акты по вопросам развития стандартизации в здравоохранении, осуществления переданных полномочий Российской Федерации в сфере здравоохранения имели низкую степень реализации по России (1,5 балла по пятибалльной шкале оценок экспертов).

Полнота отражения вопросов контроля качества медицинской помощи в нормативных правовых документах, определяющих организацию и проведение контроля КМП в системе здравоохранения субъектов РФ, оценивалась по следующим направлениям: приоритетные направления развития контроля КМП; организация и порядок контроля КМП; методика контроля КМП; технология проведения экспертизы КМП; перечень дефектов оказания медицинской помощи; коллегиальное решение вопросов совершенствования качества и др.

Результаты проведенного анализа позволили разделить субъекты Российской Федерации на четыре группы (рис. 3).

П первая группа ЕЭ вторая группа

® третья группа 1® четвертая группа

Рис. 3. Структура полноты отражения вопросов контроля КМП

в системе здравоохранения в нормативных актах по группам субъектов РФ (число субъектов РФ в % к итогу)

1. Первая группа (полная правовая обеспеченность) - наличие основных нормативных правовых документов, регламентирующих вопросы совершенствования качества медицинской помощи по 7-10 направлениям;

2. Вторая группа (средняя правовая обеспеченность) - наличие утвержденных нормативных актов по выбранным 5-6 направлениям;

3. Третья группа (низкая правовая обеспеченность) - наличие утвержденных нормативных актов по выбранным 3-4 направлениям;

4. Четвертая группа (отсутствие правовой обеспеченности) - менее 2 основных нормативных правовых документов, регламентирующих вопросы совершенствования качества медицинской помощи.

При изучении частоты выявляемых дефектов оказания медицинской помощи по результатам контроля за ее соответствием утвержденным стандартам была установлена следующая зависимость: чем более полно отражены в принятых на уровне субъекта Российской Федерации нормативных актах приоритетные направления улучшения качества медицинской помощи, вопросы методологии, методики и технологии проведения контроля за КМП, а также разграничения полномочий и установленной ответственности для различных субъектов системы контроля КМП, тем выше уровень соответствия оказываемой медицинской помощи утвержденным стандартам медицинской помощи, то есть тем ниже частота выявляемых дефектов.

Выявлено, что средняя частота обращений граждан в Росздравнадзор по вопросам качества медицинской помощи меньше в тех в субъектах Российской Федерации, в которых вопросы контроля качества медицинской помощи отражены наиболее полно. Так, в субъектах с высоким уровнем правовой обеспеченности частота обращений в 2,5 раза меньше в сравнении с субъектами с низкой правовой обеспеченностью.

В целом результаты проведенного анализа нормативных правовых актов показали, что в настоящее время вопросам улучшения качества медицинской помощи уделяется большое внимание, но, в то же время, полученные данные свидетельствуют о наличии целого ряда недостатков и противоречий:

• отсутствует официально утверждённый понятийный аппарат в области контроля и надзора за качеством медицинской помощи;

• отсутствуют единые специфичные принципы организации и осуществления контроля качества медицинской помощи;

• недостаточно отражены вопросы организации и осуществления управления ресурсами системы контроля качества медицинской помощи (кадровыми, материально-техническими, информационными и финансовыми);

• отсутствует четкое разделение полномочий участников контроля качества медицинской помощи и др.

Б четвертой главе на основании информации, предоставленной органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, проведен детальный анализ организации и проведения контроля качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

При разработке и планировании мероприятий по внедрению в практическое здравоохранение государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи необходимо, прежде всего, учитывать опыт, имеющийся в этой сфере на местах.

Проведенный контент-анализ позволил выделить четыре группы различных понятийно-тематических единиц по частоте их встречаемости в изученном информационном материале с конкретной территории: 1 гр. - единицы, представленные большинством субъектов РФ (показатель частоты встречаемости составил 8,4±0,5 на 10 субъектов РФ); 2 гр. - единицы, представленные половиной субъектов РФ (5,2+0,5); 3 гр. - единицы, представленные четвертью субъектов РФ (2,3+0,5); 4 гр. - единично представленные в информационном массиве (0,7±0,3).

В первую группу вошли следующие понятийно-тематические единицы: организация (9,8±0,1) и нормативно-методическое обеспечение деятельности по контролю КМП (9,5±0,2), установление на региональном уровне обратной связи с потребителями медицинских услуг (8,9±0,3), предваритель-

ный контроль кадровых ресурсов (8,4±0,4), текущий контроль (7,7±0,4), анализ деятельности ио обеспечению качества медицинской помощи (8,6±0,4) и др.

Таким образом, в субъектах Российской Федерации особое внимание уделяется организационному и нормативно-методическому обеспечению деятельности в сфере контроля качества медицинской помощи (табл. 1). При этом приоритетными направлениями в работе субъектов РФ являются разработка и введение в действие положений, отраженных в совместном приказе Минздрава России и Федерального фонда ОМС №363/77 (регламентация общих положений организации и порядка проведения контроля КМП как в целом, так и раздельно для ведомственного и вневедомственного).

Частота второй группы понятийно-тематических единиц была в 1,6 раза меньше в сравнении с аналогичным показателем первой группы единиц (р<0,05). Эту группу составили такие направления работы, как планирование деятельности по обеспечению населения качественной медицинской помощью, взаимодействие субъектов системы контроля КМП и проведение предупредительных мероприятий.

Таким образом, лишь в половине субъектов РФ деятельность по обеспечению населения качественной медицинской помощью осуществляется в соответствии с утвержденными краткосрочными и долгосрочными планами мероприятий. Только на каждой второй территории осознается значимость направления деятельности, связанного с взаимодействием субъектов системы контроля КМП. При этом акценты расставлены на коллегиальном рассмотрении спорных и (или) сложных случаев лечения, диагностики, экспертизы качества медицинской помощи, временной нетрудоспособности, жалоб пациентов на качество оказываемой им медицинской помощи.

Третью группу понятийно-тематических единиц, редко встречающихся в исследуемом информационном массиве (менее трети субъектов РФ), составили позиции, определяющие методические и методологические подходы к организации деятельности по обеспечению и контролю КМП, контролю и

надзору за материальными и финансовыми ресурсами системы управления КМП, а также работу по ее совершенствованию.

Таблица 1

Частота встречаемости единиц наблюдения в информационном материале, представленном территориальными органами управления здравоохранением (на 10 субъектов Российской Федерации)

Наименование единицы наблюдения Частота встречаемости единицы (Р±т)

Организация 9,8±0,1

Нормативная база 9,5+0,2

Обратная связь на региональном уровне 8,9±0,3

Текущий контроль 7,7+0,4

Необходимость внедрения мотивационных механизмов по улучшению КМП 7,3±0,4

Разработка управленческих решений 6,9±0,5

Планирование 5,2+0,5

Взаимодействие 5,2±0,5

Предупредительные мероприятия 5,2±0,5

Научный подход 3,2+0,6

Новации 2,9±0,5

Оценка адекватности управленческих решений и полноты качества их реализации 2,6+0,5

Стандартизация в здравоохранении 2,2±0,5

Самоконтроль в ЛПУ 1,9±0,5

Применение механизмов защиты прав пациентов 1,9±0,5

Наличие действующих мотивационных механизмов по улучшению КМП 1,5±0,5

Применение финансовых санкций 1,5±0,5

Обратная связь на локальном уровне (ЛПУ) 0,7±0,3

Заключительный контроль 0,7±0,3

В эту группу вошли следующие понятийно-тематические единицы: взаимодействие субъектов системы контроля КМП с медицинскими образовательными учреждениями; научный подход при принятии управленческих решений; внедрение в практическое здравоохранение различных инновационных технологий; проведение предварительного контроля материальных и

финансовых ресурсов; оценка адекватности принятых управленческих решений, полноты и качества их реализации.

Выявлено, что на научном подходе основана деятельность по контролю КМП только трети субъектов РФ (3,2±0,6 на 10 субъектов РФ).

Проведение предварительного контроля материальных ресурсов было отмечено в части экспертизы материально-технического оснащения медицинского учреждения при его лицензировании (2,9±0,5 на 10 субъектов РФ), а предварительного контроля финансовых ресурсов — предусматривалось только в рамках реализации региональных отраслевых программ по улучшению качества в здравоохранении на 2003-2007 годы в целях планирования финансовых затрат при их реализации (2,6±0,5).

Отмечено недостаточное внимание к вопросам оценки результатов реализации корректирующих управленческих решений, получения информации об их принятии и эффективности реализации в медицинских учреждениях. Четверть субъектов РФ не выделили среди направлений деятельности по обеспечению пациентов качественной медицинской помощью такие позиции как принятие корректирующих управленческих решений и последующую разработку мероприятий для совершенствования этой работы (2,6±0,5).

Кроме того, в эту группу понятийно-тематических единиц вошли положения о необходимости разработки стандартов медицинской помощи по профилям оказания и видам медицинской помощи (2,2±0,5).

В единичных случаях (четвертая группа единиц) отмечены следующие понятийно-тематические единицы: самоконтроль в медицинских учреждениях КМП, защита прав пациентов (1,9±0,5); внедрение экономических мотивационных механизмов улучшения КМП и применение финансовых санкций к ЛПУ за некачественное оказание медицинской помощи (1,5±0,5); проведение социологического опроса пациентов по изучению их удовлетворенности медицинским обслуживанием (0,7±0,3) и проведение заключительного контроля реализации принятых управленческих решений (0,7±0,3).

Несмотря на то, что около 70% исследуемых территорий выделили среди задач по обеспечению КМП необходимость применения различных мотивационных механизмов улучшения качества труда медицинского персо-

нала, только шестая часть субъектов РФ отметили наличие действующих механизмов такой мотивации. При этом анализ отраженных в информационных письмах способов и методов оплаты медицинских услуг выявил лишь единичные упоминания о подушевом финансировании, оплате за законченный случай медицинской помощи (за пролеченного больного), а также о применении таких методик оценки качества лечебно-диагностического процесса как «Модели конченых результатов» (МКР) и «Уровень качества лечения» (УКЛ) (0,9+0,4).

Сопоставление понятийно-тематических единиц, отраженных в информационных письмах территориальных органов управления здравоохранением, с основными элементами управленческого цикла показывает, что наиболее освещенными оказались следующие функции управления; планирование, исполнение и контроль, то есть первая половина управленческого цикла.

В то же время элементам второй его половины (анализ, управленческое решение, корректировка) уделено значительно меньшее внимание.

Таким образом, в большинстве субъектов РФ анализ результатов контроля КМП не является целостным, носит несистематический и фрагментарный характер. В основном, отмечается поверхностное обобщение полученной в ходе проведенных проверок и работы с обращениями граждан информации, вызванное необходимостью ее представления в отчете или на конференции. При этом отмечается отсутствие методической документации по порядку, организации и технологии осуществления данного анализа. На основе результатов анализа, не предусматривающего изучение факторов, влияющих на деятельность производителей медицинских услуг и непосредственно на качество медицинской помощи, в субъектах Российской Федерации принимаются управленческие решения и разрабатываются мероприятия по совершенствованию КМП.

В целом, проведенный анализ информации, представленной органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации о контроле качества медицинской помощи, свидетельствует, что основными и наиболее развитыми направлениями работы по обеспечению населения качественной медицинской помощью на территориальном уровне являются: формирование

соответствующей нормативно-методической базы, организационное обеспечение деятельности по улучшению КМП и проведение непосредственно контроля КМП. Осознается необходимость разработки и внедрения мотивацион-ных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников. Однако, названные механизмы в настоящее время не используются.

Наименьшее внимание на территориальном уровне уделяется вопросам предварительного контроля финансовых ресурсов (финансовому планированию), а также оценке управленческих решений и заключительному контролю, при котором необходимо проводить сравнение фактически достигнутого уровня КМП с установленным (стандартным) с учетом факторов, влияющих на деятельность по его улучшению.

На территориальном уровне работа по совершенствованию КМП и разработка управленческих решений, в основном, осуществляется без использования научного подхода. Также ограничено внедрение различных новаций, эффективность которых подтверждена организационными экспериментами, что отрицательно сказывается на эффективности работы по непрерывному улучшению качества медицинской помощи.

Выявленные недостатки организации и проведения контроля и надзора за качеством оказываемой населению медицинской помощи свидетельствуют о недостаточном развитии управленческих технологий в субъектах РФ.

В пятой главе представлены результаты Всероссийского социологического исследования по оценке доступности и качества медицинской помощи, которые позволили выявить «слабые точки» в организации медицинской помощи на территории Российской Федерации.

В частности выявлено, что высокая стоимость лекарственных средств, недостаточная оснащенность медицинских организаций и увеличение объема платной медицинской помощи являются, по мнению опрошенных, основными негативными явлениями в медицинском обслуживании населения, что определяет приоритетность решения проблем, связанных с финансовым обеспечением территориальных Программ государственных гарантий оказа-

ния гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в регионах.

При этом восприятие увеличения объема платной помощи как негативной тенденции со стороны респондентов обусловлено, прежде всего, их предпочтением лечиться бесплатно, то есть в рамках гарантированных государством объемов медицинской помощи.

Данные, полученные в результате разработанной системы балльных оценок по всем субъектам РФ и в среднем по округам и РФ являются выражением мнения населения о доступности, удовлетворенности и информированности граждан в сфере потребления медицинской помощи и свидетельствуют, что в настоящее время во всех субъектах Российской Федерации наиболее низкими являются показатели, характеризующие уровень информированности населения (28,89 балла в среднем по России против 32,82 - уровень доступности и 32,03 - уровень удовлетворенности) по различным вопросам организации, доступности и качества медицинской помощи (рис. 4).

целевое значение доступность удовлетворенность информированность

Рис. 4. Уровни доступности медицинской помощи, удовлетворенности населения ее качеством и информированности пациентов об условиях медицинского обслуживания и своих правах (РФ, в баллах)

Основными недостатками в работе органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления округа, медицинских организаций и участников системы обязательного медицинского страхования по информированию пациентов являются следующие: отсутствие нормативно-правового документа, регулирующего основные вопросы организации (предоставления) медицинской помощи гражданам субъекта Российской Федерации, недоведение в полном объеме информации о медицинском страховании (как обязательном, так и добровольном), перечне бесплатной медицинской помощи, недостаточная работа с обращениями граждан непосредственно в медицинской организации.

Это еще раз подтверждает актуальность более детального изучения данной проблемы и разработки целенаправленных управленческих решений, в т.ч. на уровне руководителей органов исполнительной власти, направленных на повышение информированности населения в конкретном субъекте РФ.

Реализация комплекса мероприятий, направленных на повышение информированности пациентов об условиях оказания медицинской помощи, необходима со стороны руководителей органов исполнительной власти следующих субъектов Российской Федерации^ республик Дагестан и Тыва; Камчатского и Приморского краёв; Калининградской, Ленинградской, Магаданской, Московской, Псковской и Сахалинской областей, а также городов Москва и Санкт-Петербург, Чукотского автономного округа и Еврейской автономной области.

Выявлено, что меры по повышению доступности и удовлетворенности населения качеством медицинской помощи необходимо принимать, прежде всего, в Республике Дагестан, Московской, Рязанской и Тверской областях, а также в городах Москва и Санкт-Петербург. В указанных субъектах Российской Федерации уровень доступности медицинской помощи составил в среднем 28,9 балла, что на 12% ниже среднего российского уровня. Среди основных организационных мероприятий по повышению доступности медицинской помощи следует предусмотреть устранение дефицита врачей узких спе-

циальностей, в особенности стоматологов, неврологов и отоларингологов, сокращение времени ожидания пациентами приема врача, приезда бригады скорой медицинской помощи и др.

В целом, полученные результаты позволили сформировать достаточно четкую картину по восприятию населением функционирования системы оказания медицинской помощи в стране, а также выявить особенности относительно доступности и качества медицинских услуг, присущие конкретным территориям, определить существующие проблемные зоны, что, в свою очередь должно учитываться при разработке целенаправленных управленческих решений на различных иерархических уровнях в целях нивелирования выявленных проблем и послужить основой для проведения мониторинговых исследований по данным вопросам в рамках информационного обеспечения управления качеством медицинской помощи.

Шестая глава посвящена разработке концептуальных подходов и системных основ повышения эффективности контроля и надзора за качеством медицинской помощи.

Результаты проведенного комплексного многопланового исследования свидетельствуют о необходимости создания единой государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению Российской Федерации, что в частности будет способствовать координации деятельности и взаимодействию всех участников процесса контроля и надзора за КМП, их участию в эффективном управлении процессом по непрерывному его улучшению.

Для этого в ходе исследования была разработана Концепция государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению в Российской Федерации, целью которой является определение основных организационных и методологических подходов к функционированию Системы государственного контроля и надзора за КМП населению в Российской Федерации (Система), направленной на обеспечение конституционных прав граждан Российской Федерации на получение ими равнодоступной и качественной медицинской помощи.

Для достижения названной цели необходимо решение следующих задач:

1. Формирование принципов функционирования и механизма реализации Системы.

2. Определение приоритетных возможностей и ограничений функционирования и развития Системы с учетом имеющегося теоретического и практического опыта в России и за рубежом.

3. Формирование плана мероприятий по реализации настоящей Концепции, предусматривающего разработку и утверждение необходимых для функционирования Системы нормативных правовых документов.

4. Определение полномочий и ответственности для всех субъектов Системы на различных уровнях контроля КМП; координация их деятельности и обеспечение эффективного взаимодействия.

5. Контроль и надзор за реализацией Концепции и принятых в целях функционирования Системы нормативных правовых актов.

Основными принципами предложенной Системы являются:

• Ориентация на потребителя - основа деятельности Системы.

• Использование имеющихся отечественных и международных стандартов в области КМП.

• Единство терминологии и методов оценки качества медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

• Участие каждого субъекта Системы в пределах своей компетенции в межведомственной работе, направленной на непрерывное улучшение КМП.

• Доступность информации о результатах деятельности Системы для всех её участников и потребителей медицинских услуг.

• Приоритетность внутриучрежденческого контроля (самоконтроля) качества оказываемой населению медицинской помощи. Подключение механизма внешнего контроля при негативной динамике показателей КМП (баланс самоконтроля и контроля извне).

• Организация обратной связи от лечебно-профилактических учреждений о принятых управленческих решениях по устранению ненадлежащего

качества медицинской помощи и надзора за их адекватностью и исполнением.

• Открытость Системы для последующего развития и способность её к совершенствованию и расширению.

• Наличие специальных знаний и опыта у медицинского персонала и формирование его мотивации на непрерывное улучшение КМП.

• Доступность для медицинских работников материалов Национальной медицинской электронной библиотеки и электронных информационных баз данных.

• Соблюдение и защита конфиденциальности информации персональных данных о состоянии здоровья пациента.

• Защита общественных интересов на доступную и качественную медицинскую помощь.

• Система является составной частью (подсистемой) системы управления качеством медицинской помощи как одного из элементов системы управления здравоохранением.

Основными управляющими субъектами Системы являются Росздрав-надзор и его территориальные органы в субъектах Российской Федерации. Сутью функций контроля и надзора для этих субъектов является получение необходимой информации о состоянии качества оказываемой населению медицинской помощи; оценка ее адекватности современному уровню развития медицинской науки и практики, полноты реализации и эффективности управленческих решений по непрерывному улучшению КМП с последующей разработкой предупреждающих или корректирующих мероприятий, а также мониторинг качества и доступности медицинской помощи на территориальном и федеральном уровнях; выделение «критических точек» функционирования Системы, влияние её на качество оказания медицинской помощи и совершенствование деятельности медицинских организаций.

Росздравнадзор и его территориальные органы осуществляют свои функции в основном с помощью оценки уровня и изучения динамики показателей качества медицинской помощи (соответственно федеральных и терри-

ториальных), результатов социологических исследований (анкетирование пациентов) и работы с материалами обращений граждан по вопросам КМП, с учётом мнений руководителей здравоохранения территорий, а также анализа материалов плановых и специальных проверок деятельности отдельных территорий, проводимых в соответствии с установленными регламентами.

В качестве управляющих субъектов Системы в пределах компетенции, установленной соответствующими нормативно-правовыми актами, также выступают: врачебные комиссии органов и учреждений здравоохранения, ак-кредитационные и сертификационные органы, субъекты страховой деятельности, профессиональные медицинские ассоциации и общества защиты прав потребителей.

Деятельность, полномочия и ответственность каждого субъекта Системы строго регламентируется соответствующими нормативными правовыми документами, утверждёнными в установленном порядке.

Взаимодействие субъектов Системы координируется: на федеральном уровне - Экспертным советом по контролю и надзору за КМП при Росздрав-надзоре, на уровне субъектов Российской Федерации - Межведомственными медицинскими экспертными комиссиями субъектов Российской Федерации, работающими в рамках соглашения о совместной деятельности по непрерывному улучшению качества медицинской помощи. Деятельность Межведомственных медицинских экспертных комиссий субъектов Российской Федерации основана, в том числе на принципах независимой экспертизы качества медицинской помощи.

Инструментами (методами) контроля КМП в зависимости от его целей должны являться: экспертиза КМП (плановая, внеплановая), мониторинг КМП (федеральный и субъекта Российской Федерации), оценка (представление) межведомственной медицинской экспертной комиссии по результатам деятельности учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации (квартал, полугодие, год), результаты социологических опросов (анкетирование) потребителей медицинских услуг и др.

К приоритетным мероприятиям организационного, управленческого и образовательного характера, которые не требуют существенных финансовых вложений при возможности достичь в сжатые сроки существенных положительных изменений показателей доступности и качества медицинской помощи относятся:

- подготовка Концепции управления качеством медицинской помощи в РФ и методологии контроля (оценки) КМП на всех уровнях управления здравоохранением, охватывающих государственный, муниципальный и частный секторы с указанием мер по разработке единых стандартов медицинской помощи и индикаторов (показателей) в целях контроля и мониторирования;

- закрепление положений об обязательном наличии системы управления КМП в каждой медицинской организации и об их ежегодной отчётности по показателям доступности и качества медицинской помощи, в т.ч. по программе госгарантий;

- включение информации о состоянии качества оказываемой населению медицинской помощи в ежегодный доклад о результатах деятельности Минздравсоцразвития России, как субъекта бюджетного планирования;

- проведение актуализации нормативной правовой базы, включая обеспечение защиты прав пациентов;

- обучение экспертов КМП современным методам управления качеством и правовым аспектам;

- обеспечение условий в медицинских организациях для повышения КМП, включая создание механизмов повышения мотивации медицинского персонала к достижению надлежащих показателей качества медицинской помощи;

- проведение мониторинга доступности и качества медицинской помощи, включая регулярные социологические опросы пациентов по удовлетворённости оказанной медицинской помощью;

- обеспечение доступа медицинских работников к материалам национальной медицинской электронной библиотеки и электронным информационным базам данных.

Представляется целесообразной следующая последовательность реализации Системы:

I этап - Формирование нормативно-правовой основы деятельности субъектов Системы.

II этап - Создание условий для непрерывного улучшения качества медицинской помощи в медицинских учреждениях и проведение мониторинга деятельности субъектов Системы.

III этап - Совершенствование действующей Системы.

Государственная система контроля и надзора, разработанная с учетом

вышеуказанных концептуальных подходов, должна являться неотъемлемой составной частью системы управления качеством медицинской помощи.

Ключевое значение в организационно-функциональной модели управления качеством медицинской помощи отводится оптимальному использованию научных (интеллектуальных), кадровых, финансовых, материально-технических, технологических, структурных и информационных ресурсов. Управление качеством прямо связано с функциональными подсистемами планирования и контроля.

Контроль качества основывается на таких методах оценки как экспертный, социологический и др. Оценке подлежат следующие характеристики качества медицинской помощи: безопасность, своевременность, эффективность, непрерывность, адекватность состоянию пациента, уровень, соответствующий современному развитию медицинской науки.

Результаты, полученные при осуществлении контроля КМП, являются информационной основой для принятия управленческих решений.

Управление качеством медицинской помощи это часть процесса управления здравоохранением в целом, включающее подсистемы контроля и планирования качества. В наибольшей степени отвечают требованиям реализации системы управления качеством медицинской помощи такие информационные средства и технологии, как медицинские автоматизированные информационные системы и базы данных, система мониторинга доступности и качества медицинской помощи и др.

В представленной организационно-функциональной модели управления качеством медицинской помощи наравне с Контролем особо выделена функция Надзора.

Управление качеством в обязательном порядке включает управление мотивацией к улучшению результатов, в том числе установление зависимости уровня оплаты труда медицинского персонала от достижения определённых показателей качества, публикации рейтингов медицинских организаций, отчётов о жалобах пациентов и др.

Подсистема планирования качества в основе базового методического аппарата использует методы организационно-функционального и экономико-математического моделирования и прогнозирования, программно-целевого планирования.

В целом внедрение модели государственной системы контроля и надзора будет способствовать повышению эффективности управления качеством медицинской помощи, развитию принципиально новой системы организации медицинской помощи населению страны на среднесрочную и долгосрочную перспективу.

В седьмой главе представлено методическое обеспечение системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи.

Одним из приоритетных направлений по реализации указанной системы является создание условий для непрерывного улучшения качества медицинской помощи в медицинских учреждениях и проведение мониторинга деятельности субъектов Системы.

Разработанная система мониторинга доступности и качества медицинской помощи (рис. 5) представляет собой отраслевую систему контроля, анализа, оценки и прогноза состояния доступности и КМП, оказываемой гражданам, надзора за эффективностью принимаемых управленческих решений по устранению выявленных негативных изменений доступности, полноты и уровня медицинской помощи.

4

Обратная связь: обращения, опросы

Российской Федерации

Мониторинг проводится в соответствии с нормативными правовыми актами и методическими документами, издаваемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

К основным задачам Мониторинга относятся: оценка состояния и изменений показателей доступности и качества медицинской помощи; анализ и прогнозирование тенденций показателей (индикаторов качества); анализ эффективности принимаемых управленческих решений по повышению доступности и качества медицинской помощи; оценка и анализ эффективности медицинских и социально-экономических последствий от реализации системы Мониторинга; управление функционированием системы Мониторинга путём усиления взаимодействия регионального и федерального уровней в сфере контроля и надзора за доступностью и качеством медицинской помощи.

Информационная база Мониторинга включает в себя данные: обращений граждан по вопросам доступности и качества медицинской помощи; проверок деятельности медицинских организаций по медицинской экспертизе; проверок врачебных комиссий ЛПУ; статистических отчётов ЛПУ; социологических опросов населения. На основе данных Мониторинга Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития формирует федеральный информационный фонд данных о состоянии доступности и качества медицинской помощи.

Для обеспечения взаимодействия всех субъектов Мониторинга и граждан Российской Федерации при Росздравнадзоре создаётся Информационно-аналитический центр.

Для обеспечения высококвалифицированной деятельности субъектов системы по непрерывному улучшению КМП разработано учебно-методическое обеспечение формирования кадрового потенциала врачей-экспертов качества медицинской помощи, в т.ч.:

1. Материалы учебных пособий для организаторов здравоохранения в системе последипломного образования:

1.1. по управлению качеством кадрового потенциала учреждений здравоохранения;

1.2. по информационному обеспечению управления качеством медицинской помощи и лицензированию медицинской деятельности:

• проведение комплексной информатизации и автоматизация рабочих мест персонала ЛПУ;

• внедрение медицинских экспертных систем и телемедицинских технологий поддержки профессиональной работы врача;

• формирование корпоративных компьютерных баз медицинских, фармацевтических и экономических данных ЛПУ, их территориальной сети;

• внедрение электронных версий основных первичных медицинских документов в систему документооборота медицинских учреждений и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

• создание системы управленческого учёта ЛПУ для мониторинга эффективности использования ресурсного обеспечения медицинской помощи и её финансирования в составе комплексной автоматизированной информационной системы медицинского учреждения;

• внедрение типовых информационных технологий бухгалтерского учёта и анализа финансово-экономической деятельности медицинских учреждений;

• автоматизация процессов экспертизы и контроля качества медицинской помощи;

• создание и развитие автоматизированных информационных технологий и программных средств поддержки социологических исследований по оценке удовлетворённости пациентов оказанной медицинской помощью;

• совершенствование информационной системы управления качеством медицинской помощи путём формирования каналов прямой (управленческой), аналитической и обратной связи для принятия эффективных управленческих решений;

• организация единого территориального медицинского информационного пространства.

2. Разработаны и внедрены программа и учебно-тематический план последипломного образования специалистов здравоохранения по разделу «Экспертная деятельность в сфере непрерывного улучшения качества медицинской помощи».

В целом следует подчеркнуть, что разработанное методическое обеспечение позволит в запланированные сроки реализовать внедрение государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению Российской Федерации.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. В Российской Федерации не сформирована единая государственная система контроля и управления качеством медицинской помощи, отсутствует четкое разделение полномочий участников контроля качества медицинской помощи и методология его непрерывного улучшения, что свидетельствует об актуальности разработки концептуальных подходов и системных основ повышения эффективности контроля и надзора за доступностью и качеством медицинской помощи населению Российской Федерации.

2. Контент-анализ нормативного правового, методического и ресурсного обеспечения действующих в субъектах Российской Федерации систем контроля и надзора за КМП позволил выявить: недостаточное отражение в нормативных правовых документах субъектов Российской Федерации принципов управления качеством и функций управленческого цикла; несоответствие учебных программ подготовки кадров их профессиональной деятельности; отсутствие обратной связи с потребителями медицинских услуг и др.

3. Результаты анализа степени реализации в субъектах Российской Федерации действующих нормативных правовых актов по вопросам качества медицинской помощи, принятых на федеральном уровне, а также отражения их положений в действующих нормативных правовых актах субъектов Рос-

сийской Федерации позволили выделить позиции, имеющее значение для функционирования методического обеспечения региональных систем контроля КМП: приоритетные направления развития контроля; организация и порядок контроля; методика контроля; технология проведения экспертизы; перечень дефектов оказания медицинской помощи; коллегиальное решение вопросов улучшения качества; порядок организации и проведения мониторинга работы по контролю качества медицинской помощи; создание регистра экспертов КМП.

4. Результаты анализа мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи и их информированности по вопросам реализации прав на охрану здоровья свидетельствуют, что на всех территориях РФ наиболее низкими являются показатели, характеризующие уровень информированности населения (28,89 балла в среднем по России из условно возможных 45,0), при уровне доступности, равном 32,82 балла, и уровне удовлетворенности -32,03 балла. Основными недостатками в работе органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, медицинских организаций и участников системы обязательного медицинского страхования по информированию пациентов являются недоведение в полном объеме информации о перечне бесплатной медицинской помощи и информации об условиях медицинского страхования (как обязательном, так и добровольном), а также недостаточная работа с обращениями граждан непосредственно в медицинской организации.

5. Эффективные подходы к созданию государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению Российской Федерации должны строиться на основе современных концепций управления, включая стандартизацию, стратегическое планирование и проектный подход. Элементами современной организационно-функциональной модели указанной системы должны быть: Росздравнадзор и его территориальные органы, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, субъекты страховой деятельности, профессиональные медицинские ассоциа-

ции, общества защиты прав потребителей и др.. Современная организационно-функциональная модель системы контроля и надзора за КМП населению РФ должна на местах проектироваться и функционировать с учетом комплекса следующих основных форм взаимодействия в управленческой деятельности: экономических, организационных, информационно-технологических, социально-психологических и правовых.

6. Государственная система контроля и надзора КМП является составляющей системы управления качества, направленной на обеспечение Конституционного права граждан на охрану и сохранение здоровья. Ее кадровые, финансовые, материально-технические, технологические и информационные ресурсы следует учитывать и использовать при программно-целевом решении задач по непрерывному улучшению качества медицинской помощи в Российской Федерации.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

На основе результатов проведенного исследования разработаны следующие предложения:

1. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации включить в раздел 4.2 «Гарантированное обеспечение населения Российской Федерации качественной медицинской помощью» проекта Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. задачу поэтапного внедрения системы управления качеством медицинской помощи в период с 2010 года по 2015 год.

2. Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития:

2.1. регулярно рассматривать вопросы нормативного правового, ресурсного и информационного обеспечения систем контроля (управления) качеством медицинской помощи на региональном уровне; направлять органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации информационные письма с рекомендациями по его совершенствованию;

2.2. утвердить методику мониторинга субъектов Российской Федерации в области улучшения качества оказываемой гражданам Российской Федерации медицинской помощи (в соответствии с исполнением государственной функции по контролю и надзору за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации деятельности в области охраны здоровья граждан);

2.3. регулярно проводить социологические исследования по оценке доступности и качества медицинской помощи, информированности населения об ее организации, переводя их в разряд мониторинговых;

2.4. ввести механизмы мотивирования руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации к достижению наилучших результатов работы по улучшению качества медицинской помощи.

3. Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

3.1. принять региональные нормативные правовые акты, регулирующие основные вопросы организации (предоставления) медицинской помощи гражданам субъекта Российской Федерации, а также приоритетные направления улучшения КМП на средне- и долгосрочную перспективы, с отражением вопросов функционирования региональных систем государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи, организации и методики осуществления контроля и мониторинга КМП;

3.2. ввести механизмы мотивирования руководителей лечебно-профилактических учреждений к достижению наилучших результатов работы по улучшению качества медицинской помощи в медицинских организациях, включая повышение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием;

3.3. учитывать результаты мониторинга доступности и качества медицинской помощи в субъекте Российской Федерации при:

- формировании проектов годовых планов контрольно-надзорных мероприятий и проведения совещаний с руководителями лечебно-профилактических учреждений;

- распределении средств бюджетных ассигнований по лечебно-профилактическим учреждениям.

4. Уполномоченным по качеству медицинской помощи учитывать результаты мониторинга доступности и качества медицинской помощи в субъекте Российской Федерации при осуществлении контроля за деятельностью территориальной системы контроля качества оказания медицинской помощи, учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь гражданам, осуществлять периодический анализ и разработку предложений по улучшению качества медицинской помощи для руководства субъекта Российской Федерации.

5. Образовательным учреждениям дополнительного профессионального образования осуществлять обучение специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи, по Типовой учебной программе «Экспертная деятельность в сфере непрерывного улучшения качества медицинской помощи» для общего усовершенствования врачей лечебного профиля, разработанной на основе результатов настоящего научного исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Серёгина И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи -суть реформы здравоохранения //Здравоохранение. - 2004. - № 12. - С. 15-20.

2. Серёгина И.Ф. Управление качеством кадрового потенциала учреждений здравоохранения: пособие для организаторов здравоохранения. -ФФОМС.-2004 г.-58 с.

3. Серёгина И.Ф. Ресурсная база повышения качества медицинской помощи: Материалы конгресса Всероссийского форума «Здоровье нации -основа процветания России». - М., 2005. - С. 53-54.

4. Кучеренко В.З., Серёгина И.Ф., Мартыненко В.Ф. Информационные ресурсы управления качеством медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 6 (25). - С. 5-10.

5. Хабриев Р.У., Серёгина И.Ф. Роль и место Росздравнадзора в системе управления качеством в здравоохранении: Материалы к заседанию Президиума Государственного Совета Российской Федерации по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи. - Пенза, 2005. - С. 21-26.

6. Серёгина И.Ф. Об экспертизе в медицинской деятельности // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2006. - № 10. - С. 4-7.

7. Серёгина И.Ф. Повышение эффективности системы управления качеством медицинской помощи как одна из главных целей модернизации отечественного здравоохранения // Научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией». - Красногорск, 2006. - С. 17-19.

8. Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А., Беляев E.H., Гройсман В.А., Серёгина И.Ф. Информационные технологии в системе управления здравоохранением Российской Федерации. - М.: Гэотар-Медиа, 2006. - 128 с.

9. Мартыненко В.Ф., Мустафин А.Х., Серёгина И.Ф., Хуторской М.А. Использование информационных технологий в управлении качеством медицинской помощи: методические рекомендации // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - М., 2006. - № 8. - С. 53-68.

10. Хабриев Р.У., Серёгина И.Ф. Контроль и надзор - неотъемлемые элементы доступности и качества медицинской помощи // Здравоохранение. - 2006.-№ 1,-С. 14-18.

11. Хабриев Р.У., Серёгина И.Ф. Методические основы социологического исследования доступности и качества медицинской помощи // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2006. - № 11. - С. 4-14.

12. Хабриев Р.У., Серёгина И.Ф. Методические основы социологического исследования доступности и качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 12. - С. 5-7.

13. Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А., Беляев E.H., Гройсман В.А., Серёгина И.Ф. Информационные технологии в управлении качеством медицинской помощи и лицензировании медицинской деятельности // Главврач. - 2007. - № 7. - С. 99-109.

14. Серёгина И.Ф. Информационные методы и средства повышения доступности и качества медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 6. - С. 65-69.

15. Серёгина И.Ф. Анализ поступивших в Росздравнадзор письменных жалоб за период январь-сентябрь 2006 года // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2007. - № 1. - С. 38-53.

16. Серёгина И.Ф. Концепция государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению Российской Федерации (проект) // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2007. - № 3. - С. 55-59.

17. Серёгина И.Ф. О качестве медицинской помощи // Monolit digest. -М.,2007.-С. 32-33.

18. Серёгина И.Ф., Хабриев Р.У. К результатам социологического исследования по оценке доступности и качества медицинской помощи населению // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2007. - № 1. -С. 4-20.

19. Серёгина И.Ф., Чайка И.И. О техническом регулировании в здравоохранении // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. -2007. - № 4. - С. 4-5.

20. Хабриев Р.У., Серёгина И.Ф. К результатам социологического исследования по оценке доступности и качества медицинской помощи населению // Здравоохранение. - 2007. - С. 3-5.

21. Серёгина И.Ф., Веселова H.A. О результатах проверок соблюдения учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению // Вестник Росздравнадзора. - 2008. - № 6. - С. 12-19.

22. Серёгина И.Ф., Книга В.В. О работе Росздравнадзора по передаче части полномочий на уровень субъектов Российской Федерации // Вестник Росздравнадзора. - 2008. - № 3. - С. 14-18.

23. Серёгина И.Ф. О качестве медицинской помощи // Вестник Росздравнадзора, - 2008. - № 1. - С. 24-26.

24. Серёгина И.Ф. Качество здравоохранения: кто может оценить сегодня качество медицинской помощи в России?/ Стандарты и качество. -2008. - № 5. - С. 6-9.

25. Серёгина И.Ф. О доступности медицинской помощи в России // Здоровье и здоровый образ жизни. - 2009. - № 2. - С. 7.

26. Серёгина И.Ф. Основные направления здравоохранения и социальной политики // Здоровье и здоровый образ жизни. - 2009. - № 1. - С. 6.

27. Серёгина И.Ф. Платные медицинские услуги // Здоровье и здоровый образ жизни. - 2009. - № 3. - С. 7.

28. Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А., Беляев E.H., Гройсман В.А., Серёгина И.Ф. Информационные технологии управлении здравоохранением Российской Федерации / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. - 2-е изд., дополн. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.239 с.

29. Серёгина И.Ф., Линденбратен А.Л., Гришина Н.К. Результаты социологического исследования мнения населения РФ о качестве и доступности медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 5. - С. 3-7.

30. Серёгина И.Ф. Опыт Всероссийского изучения мнения населения об организации медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 6. - С. 9-12.

31. Серёгина И.Ф. Доступность и качество медицинской помощи: будет ли преодолена полоса препятствий? // Вестник Росздравнадзора. - 2009. '-№ 5. - С.40-45.

32. Серёгина И.Ф. Итоги работы Росздравнадзора в 2008 году по контролю за предоставлением платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Задачи на 2009 год // Вестник Росздравнадзора. - 2009. - № 3. - С. 34-40.

33. Серёгина И.Ф. Деятельность Росздравнадзора по контролю за предоставлением платных медицинских услуг населению // Здравоохранение. -2009.-№7.-С. 15-28.

34. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А., Серегина И.Ф. Управление и экономика здравоохранения: учебное пособие. - 3-е изд., доп. / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 664 с.

35. Серёгина И.Ф., Линденбратен А.Л., Гришина Н.К. Информированность населения о правах в области охраны здоровья // Здравоохранение. -2009.-№ 11.-С. 15-21.

36. Использование информационных технологий в управлении качеством медицинской помощи // Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.07.2005 г.

37. Серёгина И.Ф. Проверка оказания платных услуг.// Охрана труда. Практикум. - 2009, - № 6. - С. 27-32.

38. Серёгина И.Ф. Проверка оказания платных услуг.// Охрана труда. Практикум. - 2009, - № 8. - С. 28-30.

39. Серёгина И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи в Уральском федеральном округе // Уральский медицинский журнал. -2009.-№9(63).-С. 5-11.

40. Серёгина И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи в Дальневосточном федеральном округе// Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С.110-113.

41. Серёгина И.Ф. Особенности правового обеспечения и контроля качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 1. -С. 134-136.

42. Серёгина И.Ф. Мартыненко В.Ф. Информационные технологии в повышении качества медицинской помощи // Врач и информационные технологии. - 2009. - № 6. - С. 18-24.

43. Серёгина И.Ф. Стандарты медицинской помощи: история вопроса и положение дел // Менеджмент качества. - 2009. - № 6. - С.4-9.

44. Серёгина И.Ф., Мартыненко В.Ф. Концептуальные положения и технические условия создания информационно-коммуникационной системы мониторинга и доступности качества медицинской помощи // Менеджмент качества. - 2009. - № 6. - С. 97-100.

45. Серёгина И.Ф. Разрешительные процедуры как основа качества медицинской помощи // Современные медицинские технологии. - 2009. - № 3. -С. 15-16.

46. Серёгина И.Ф. Контроль качества медицинской помощи на уровне субъекта РФ // Мед. проф-ка. Организ. технологии: Мат. науч.-практ. конф. 21-22 апр. 2009 в ММА им. И.М.Сеченова. - М. - 2009. - № 5. - С. 22-27.

47. Серёгина И.Ф., Ливень Д.В., Кицул И.С. Саморегулирование в здравоохранении: возможности развития и новые задачи государственного контроля // Вестник Росздравнадзора. - 2010. - № 1. - С. 30-34.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Заказ №