Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии

003470050

На правах рукописи

ИОНОВА Татьяна Ивановна

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук ] £ 2ССЭ

003470050

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Новик Андрей Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Борис Владимирович доктор медицинских наук, профессор Климко Николай Николаевич член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ

Защита диссертации состоится « У » 2009 г. в н/0 » часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.074.01 ФГУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава»

по адресу: 193024, Санкт-Петербург, улица 2-я Советская, д. 16, РНИИГТ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава

Автореферат разослан «Уо» апреля 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук

Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в лечении ряда онкогематологических заболеваний. Усилия специалистов направлены не только на увеличение продолжительности жизни больного, но и на улучшение ее качества. Исследования качества жизни онкогематологических больных проводятся более тридцати лет. Результаты данных исследований позволили понять, что традиционные критерии оценки эффективности лечения, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, не дают полного представления об основных сферах жизнедеятельности пациента: физической, психологической, духовной и социальной. Оценка качества жизни, полученная с помощью пациента, является важным дополнительным показателем его общего состояния до начала противоопухолевой терапии, на различных этапах лечения, а также в раннем и отдаленном периоде после его завершения. Современная методология исследования качества жизни позволяет получить достоверные данные о параметрах качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований.

Необходимость исследования качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови закреплена в ряде документов, которыми руководствуется международное сообщество. Согласно рекомендациям Food and Drug Administration (FDA, США, 1985г.) оценку качества жизни больного следует включать в клинические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов в онкологии [Johnson J., Temple R., 1985]. В рамках совместной конференции Национального института рака США и Американского общества клинической онкологии (1996г.) постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости [ASCO. Outcomes of cancer treatment for technology assessment and cancer treatment guidelines, 1996]. В 2006 году опубликованы рекомендации FDA, посвященные методам оценки качества жизни при определении эффективности лекарственных препаратов в клинических исследованиях [Рекомендации FDA для фармацевтической индустрии, 2006].

Международный и отечественный опыт исследований качества жизни у онкогематологических больных свидетельствует о значительных перспективах метода. В настоящее время в онкогематологии оценка качества жизни проводится как в клинических исследованиях, так и в клинической практике [Chao N. et.al., 1992; Efficace F. et.al., 2007; Ng A., Henry-Amar M., 2004; Uel-de-Groot С. et.al. 1995; Van Tulder M., 1997; Webster K., Celia D., 1998]. Изучение качества жизни находит все более

широкое применение и онкогематологии в исследованиях, посвященных определению эффективности новых методов противоопухолевой терапии, экспертизе новых лекарственных препаратов, разработке прогностических моделей, а также в фармакоэкономических исследованиях.

Следует отмстить, что широкое внедрение метода исследования качества жизни п клиническую практику сопровождается трудностями, которые во многом связаны с отсутствием унифицированных подходов к оценке параметров качества жизни и сложностью интерпретации полученных данных. В этой связи разработка концептуальных и методологических подходов, учитывающих специфику такого сложного и многопланового раздела, как онкогематологии является актуальным и своевременным шагом, направленным на приведение обширной и достаточно разрозненной информации в логично структурированную систему, предназначенную для применения в научных и практических целях.

Качество жизни представляет собой тискальную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [Новик A.A. и др., 1999]. В каждом разделе медицины имеются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике [Новик A.A. и др., 2002; Bowling

A., 1996; Celia D., Tulsky D., 1990; Efficace F. ct.al., 2007; Fayers P., Machin D., 2007]. Как правило, в исследованиях и клинической практике используют iipi/i¡'ti.'iu!n>jw uijpvviiM..;;;, состсл;ц;;с нескольких шкал [Bowling А. 1996; Bullinger M. et.al., 1996; Fayers P., Hays. R„ 2005; Spilker

B., 1990; Staquet M. et.al., 1998J. Многомерность получаемых значений создает ряд трудностей при интерпретации полученных данных. Изменения каждой из шкал могут иметь различную величину, а порой и направленность. Дать точную и однозначную оценку изменений большого количества шкал с их логггчной клинической интерпретацией достаточно сложно. Для преодоления данной проблемы необходима разработка интегрального показателя, характеризующего качество жизни пациента. Разработка единого показателя качества жизни позволит преодолеть проблему многомерности при интерпретации результатов и измерить степень нарушения ключевых функций больного, отражающих его физическую, психическую и социальную адаптацию. Применение интегрального показателя (ИП) качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови, наряду с клиническими критериями, при определении эффективности противоопухолевой терапии открывает доступ к гговой важной информации о состоянии пациента.

Другой важный аспект, имеющий отношение к оценке эффективности лечения в онкогематологии, - феномен гетерогенности популяции больных с точки зрения показателей качества жизни. Ответ на

лечение в значительной степени связан с исходными показателями качества жизни и отличается в группах в зависимости от степени снижения ИП качества жизни до начала терапии. В этой связи актуальной представляется разработка модели стратификации популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови с помощью ИП качества жизни и ее обоснование. Информативность данной стратификации может быть продемонстрирована, в том числе, с помощью анализа спектра и выраженности симптомов у больных с различной градацией снижения ИП качества жизни. Полученные данные могут способствовать более глубокому пониманию влияния симптомов на качество жизни больных и оптимизации подходов к симптоматической терапии. Изучение распределения больных со злокачественными заболеваниями системы крови согласно градациям снижения ИП качества жизни - путь к получению ценной дополнительной информации, которая может быть использована при разработке программ риск-адаптированной терапии в онкогемато л о гни.

Еще одно актуальное направление исследований - разработка подхода к комплексной оценке эффективности лечения, в соответствии с которым, наряду с общепринятым клиническим ответом, изучают ответ на лечение, связанный с качеством жизни. Ответ, связанный с качеством жизни, определяется на основании изменения показателей качества жизни больного в процессе лечения и позволяет оценить, каким образом лечение повлияло на физическое, психологическое и социальное функционирование больного.

Таким образом, разработка и апробация новых концептуальных и методологических подходов к оценке качества жизни больных, страдающих злокачественными заболеваниями системы крови, является актуальной темой, открывающей новые возможности применения современных технологий в интересах клинической онкогематологии.

Цель исследования - разработка новых методологических подходов к оценке качества жизни онкогематологических больных с учетом особенностей биологии и способов лечения данной группы заболеваний, изучение модели стратификации популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни, определение места параметров качества жизни при оценке результатов лечения пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать структуру универсального алгоритма исследования качества жизни в онкогематологии.

2. Разработать метод определения интегрального показателя качества жизни и провести его изучение при исследовании выборки онкогематологических больных.

3. Провести сравнительный анализ параметров качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови с соответствующими показателями популяционной нормы.

4. Изучить модель стратификации популяции онкогематологических больных с помощью интегрального показателя качества жизни и охарактеризовать спектр, встречаемость и выраженность основных симптомов в группах больных, выделенных зависимости от значения интегрального показателя качества жизни.

5. Изучить распределение первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскимн лимфомами в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни и определить встречаемость и выраженность слабости в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни.

6. Определить место параметров качества жизни онкогематологических больных в комплексной оценке результатов терапии, разработать методологические подходы к изучению ответа на лечение, связанного с качеством жизни.

7. Изучить варианты ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в выборке больных афсссивными неходжкинскимн лимфомами и лимфомой Ходжкипа.

Научная новизна работы. В результате проведенного исследования разработаны и апробированы принципиально новые методологические подходы к оценке качества жизни онкогематологических больных, которые позволяют усовершенствовать методологию исследования качества жизни в опкогемаголоши и шире использовать данный метод в клинических исследованиях и клинической практике. Впервые разработан алгоритм изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, который позволяет стандартизировать проведение оценки качества жизни в онкогематологии и получать надежную информацию о качестве жизни больных в различные сроки лечения. Разработан оригинальный метод интегральных профилей, позволяющий рассчитывать значение ИП качества жизни и получать его визуальные эквиваленты в виде стандартного и модифицированного объемного профилей. Данный подход представляет собой принципиально новую методологическую концепцию изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Метод интегральных профилей позволяет решить проблемы, связанные с интерпретацией многопараметричсских разнонаправленных изменений показателей качества жизни, и предоставляет возможность проведения простым и информативным способом сравнительного анализа показателей качества жизни в различных группах пациентов. Апробация данного метода в выборке первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскимн лимфомами (НЛ) позволила выявить значительные

отличия в показателях качества жизни между группами больных с различными видами опухоли.

С помощью новых методологических подходов разработана и обоснована модель стратификации больных со злокачественными заболеваниями системы крови. При апробации данной модели продемонстрирована гетерогенность данной популяции больных. В результате стратификации с использованием ИП качества жизни выделено пять групп пациентов: с отсутствием снижения ИП качества жизни, незначительным снижением ИП качества жизни, умеренным снижением ИП качества жизни, значительным снижением ИП качества жизни и с критическим снижением ИП качества жизни. При апробации модели стратификации в выборке больных НЛ подтверждена ее гетерогенность, соответствующая общим закономерностям, установленным при изучении всей группы онкогематологических больных. В зависимости от значения ИП качества жизни выявлено пять групп как в выборке пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ. Продемонстрированы различия в распределении больных согласно степени снижения ИП качества жизни в группах больных с различными видами опухоли.

В результате данного исследования разработана модель определения эффективности лечения онкогематологических больных, которая включает наряду с традиционной оценкой клинического ответа, оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни больного. При оценке ответа, связанного с качеством жизни, выделены три градации: улучшение, стабилизация и ухудшение. При апробации данной модели в выборке больных НЛ и лимфомой Ходжкина (ЛХ) продемонстрировано, что показатели ответа на лечение, связанного с качеством жизни, и клинического ответа не дублируют, а взаимно дополняют друг друга.

Научно-практическая значимость работы. Разработанные в исследовании новые подходы исследования качества жизни больных позволяют использовать метод оценки качества жизни в онкогематологии для решения широкого круга задач. Апробация новых алгоритмов оценки качества жизни в различных группах больных со злокачественными заболеваниями системы крови продемонстрировала их информативность и целесообразность использования в клинических исследованиях и в клинической практике. Применение ИП качества жизни при злокачественных заболеваниях системы крови для мониторинга физического, психологического и социального функционирования пациентов в процессе лечения позволяет проводить однозначную интерпретацию данных о качестве жизни. Предложенный в работе подход к определению стандартного и модифицированного объемного профилей качества жизни обеспечивает быструю и точную визуальную оценку изменений параметров качества жизни больного, что представляется важным для клинической практики.

2

5

Показана возможность применения ИП качества жизни для стратификации пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови. Обнаруженный феномен гетерогенности популяции онкогематологических больных по ИП качества жизни расширяет представления о больном как на этапе диагностики при оценке влияния заболевания на параметры ст о психического, физического и социального функционирования, так и в процессе лечения при оценке эффективности противоопухолевой и симптоматической терапии. Данные о распределении больных согласно градациям снижения ИП качества жизни до начала противоопухолевой терапии могут быть использованы при разработке программ риск-адаптированпой терапии для улучшения результатов лечения онкогематологических больных.

Полученные данные о спектре и выраженности симптомов в группах, выделенных в результате стратификации, могут быть использованы в клинической практике для оптимизации программ симптоматической терапии у бальных со злокачественными заболеваниями системы крови.

Предложенная модель определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, может быть использована наряду с клиническим ответом для комплексной оценки эффективности противоопухолевой и симптоматической терапии в клинических исследованиях и клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм изучения качества жизни, разработанный в рамках выполненной работы, позволяет решать широкий спектр научных и практических задач по исследованию качества жизни пациентов с различными злокачественными заболеваниями системы крови.

2. Метод интегральных профилей, включающий определение интегрального показателя качества жизни и построение профиля качества жизни, дает возможность однозначно интерпретировать многопараметрические разнонаправленные изменения показателей качества жизни в процессе лечения и проводить их сравнительный анализ в различных 1руппах онкогематологических больных.

3. Показатели качества жизни в группах первичных больных агрессивными и индолентными НЛ, изученные с помощью метода интегральных профилей, существенно различаются. При агрессивных НЛ ИП качества жизни ниже, чем в популяционной норме; имеются изменения профиля качества жизни больных в виде его компрессии и деформации. При индолентных НЛ ИП качества жизни и профиль качества не отличаются от соответствующих характеристик популяционной нормы.

4. Модель стратификации больных со злокачественными заболеваниями системы крови позволяет выделить пять групп пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни: с отсутствием

снижения ИП качества жизни, незначительным снижением ИП качества жизни, умеренным снижением ИП качества жизни, значительным снижением ИП качества жизни и с критическим снижением ИП качества жизни. Существуют различия в спектре и выраженности симптомов в группах больных, выделенных согласно степени снижения ИП качества жизни.

5. Популяция первичных больных неходжкипскими лимфомами гетерогенна. В результате стратификации, выполненной с помощью ИП качества жизни, при агрессивных и индолентных НЛ выявляются пять групп: с отсутствием снижения ИП качества жизни, с незначительным, умеренным, значительным и критическим снижением ИП качества жизни.

6. Оценка ответа на лечение, связанного с качеством жизни, наряду с определением традиционного клинического ответа, позволяет получить важную дополнительную информацию о пациенте и более полно оценить результаты противоопухолевой и симптоматической терапии.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методологические подходы к исследованию качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови в настоящее время применяются в лечебной работе клиники гематологии и клеточной терапии им. A.A. Максимова Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова (Москва),. а также в программах научных исследований, проводимых в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова (Москва), Научно-методическом центре мониторинга качества жизни (Москва) и Межнациональном центре исследования качества жизни (Санкт-Петербург). Разработанные в диссертационном исследовании модели и алгоритмы используются в научных программах, координируемых Научной рабочей группой «Качество жизни и симптомы» Европейской гематологической ассоциации. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении семинаров на кафедре гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Апробации работы. Основные положения диссертационной работы доложены на 11-м, 12-м и 13-м конгрессах Европейской гематологической ассоциации (ЕНА) (Амстердам, июнь 2006; Вена, июнь 2007; Копенгаген, июнь 2008); 11-й, 12-й и 13-й ежегодных конференциях Международного общества исследования качества жизни (ISOQOL) (Гонконг, октябрь 2004; Сан-Франциско, октябрь 2005; Лиссабон, октябрь 2006). Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на 4-м Научном конгрессе Европейского общества паллиативной медицины (ЕАРС) (Венеция, май 2006); IX конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, апрель 2007); XIV и XV Российских

национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007; Москва, апрель 2008); Межрегиональной гематологической конференции (Иркутск, сентябрь 2007); Российско-американском симпозиуме «Оценка симптомов и качества жизни: клиническое применение» (Москва, февраль 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, октябрь 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, ноябрь 2008).

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 22 в зарубежных и 28 в российских изданиях,

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 230 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 24 рисунками. Библиография включает 325 источников литературы, из которых 53 работы отечественных и 262 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. Всего в исследование включено 569 больных со злокачественными заболеваниями системы крови, которые участвовали в следующих исследованиях: «Изучение симптомов у больных с распространенными солидными опухолями и гемобластозами», 2000-2004 г.г., «Эпидемиологическое исследование симптомов у больных с распространенными солидными опухолями и гемобластозами», 2005-2006 г.г., «Исследование спектра актуальных симптомов, их выраженности и влияния на показатели качества жизни у больных агрессивными неходжкинскими лимфомами», 2004-2007 г.г., «Исследование спектра актуальных симптомов, их выраженности и влияния на показатели качества жизни у больных индолентными неходжкинскими лимфомами», 2004-2007 г.г. и «Исследование спектра актуальных симптомов, их выраженности и влияния на показатели качества жизни у больных лимфомой Ходжкина», 2004-2007 г.г. В исследование вошли пациенты в возрасте от 18 до 93 лет (средний возраст 55 лет). Мужчины составили 54% (п=307); женщины -46% (п=262). Для решения задач исследования было выделено пять групп больных: 1-я группа - онкогематологические больные с распространенными формами заболевания, п=291; 2-я группа - больные агрессивными HJI до лечения, п=114; 3-я группа - больные индолентными НЛ до лечения, п=62; 4-я группа - первичные больные агрессивными НЛ, получающие стандартное противоопухолевое лечение, п=54; 5-ая группа -первичные больные ЛХ, получающие стандартное противоопухолевое лечение, п=48.

В 1-ю группу вошли пациенты, имеющие следующие диагнозы: HJT -100 (34%), ЛХ - 60 (21%), множественная миелома (ММ) - 38 (13%), ХЛЛ

- 36 (12%), острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) -31(11%), хронический мислолейкоз (ХМЛ) - 23 (8%), другие - 3 (1%). Возраст больных этой группы колебался от 18 до 93 лет (средний возраст - 50, 2 года). Соотношение по полу было следующим: мужчины/женщины - 165/126. Больные с общссоматическим статусом ВОЗ 0-1 составили 48,5%. Большинство больных (90,4%) получали химиотерапию. Во 2-ю группу вошли больные агрессивными НЛ до лечения: средний возраст - 52, 3 года; мужчины/женщины - 58/56. I стадию заболевания имели 8 больных, II -17 больных, III - 22 больных и IV - 67 больных. У большинства больных (73%) отмечены B-симптомы. Распределение пациентов по общссоматическому статусу ВОЗ было следующим: 0 - 5%; 1 - 22%; 2 -30%; 3 - 39%; 4 - 4%. Большинство больных (60,4%) имели благоприятный прогноз по Международному прогностическому индексу. В 3-ю группу вошли больные индолентными НЛ до лечения: средний возраст

- 62 года; мужчины/женщины - 35/27. I стадия заболевания была диагностирована у 17 больных, II - у 10 больных, III - у 7 больных и IV -у 28 больных. Распределение пациентов по общесоматическому статусу ВОЗ было следующим: 0 - 16,1%; 1 - 32,3%; 2 - 48,4%; 3 - 3,2%. Большинство больных (61,3%) имели благоприятный прогноз по Международному прогностическому индексу. 4-ю группу составили первичные больные агрессивными HJI, получающие стандартную программную химиотерапию по схеме CHOP или СНОР-подобному режиму (средний возраст - 47,3 года; мужчины/женщины - 24/30). I стадия заболевания была диагностирована у 5 больных, II - у 10 больных, III - у 20 больных и IV - у 17 больных. В 52% случаев у больных отмечены В-симптомы. Распределение пациентов по общссоматическому статусу ВОЗ было следующим: 0 - 11%; 1 - 39%; 2 - 35%; 3 - 15% . 5-ю группу составили первичные больные ЛХ, получающие стандартную программную химиотерапию по схеме ABVD, COPP-ABV или ВЕАСОРР (средний возраст - 34,8 года; мужчины/женщины - 25/23). II стадия заболевания была диагностирована у 12 больных, III - у 14 больных и IV -у 22 больных (больные с I стадией отсутствовали). У 63% больных отмечены B-симптомы. Распределение пациентов по общесоматическому статусу ВОЗ было следующим: 1 - 4%; 2-21%; 3 - 13%; 4 - 42% (у 10 пациентов не указан).

Оценка качества жизни и симптомов. Оценку качества жизни больных проводили с использованием общего опросника оценки качества жизни SF-36. Опросник SF-36 является наиболее распространенным общим опросником качества жизни, который применяется у онкогсматологичсских больных. Опросник разработан корпорацией RAND как чаегь многолетнего крупномасштабного проекта «Оценка результатов лечения» (Medical

Outcomes Study) [Ware J., 1995]. Инструмент состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал. Результаты выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл но шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни. Опросник переведен на русский язык и прошел валидацшо в популяционпом исследовании качества жизни в России [Новик А.А. и др., 2001].

Для оценки спектра симптомов использовали Опросник оценки основных симптомов (МП Anderson Symptom Inventory, MDASI); для оценки слабости - Краткий опросник оценки слабости (Brief Fatigue Inventory, BFI). Оба опросника применяют для изучения симптомов у онкогематологическнх больных.

Опросник оценки симптомов MDASI разработан для оценки основных симптомов у онкологических больных (C.S. Cleeland и соавторы, Центр изучения рака им. М.Д. Андерсона, Хьюстон, Техас, США) [Cleeland С. et.al., 2000]. Опросник MDASI предназначен для оценки интенсивности 13 симптомов и их влияния на основные параметры качества жизни. При анализе выраженности симптомов была использована следующая градация степеней их тяжести: слабо выраженный симптом - 14 балла (по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов); умеренно выраженный симптом: 5-6 баллов; сильно выраженный симптом: 7-10 баллов.

Краткий опросник оценки слабости BFI предназначен для оценки выраженности слабости и степени ее влияния на основные стороны жизнедеятельности больного (C.S. Cleeland и соавторы, Центр изучения рака им. М.Д. Андерсона, Хьюстон, Техас, США) [Mendoza Т. et.al., 1999]. При анализе выраженности слабости были использованы следующие градации: незначительно выраженная слабость - от 1 до 3 баллов (по опроснику BFI); умеренно выраженная слабость - от 4 до 6 баллов; значительно выраженная слабость -- от 7 до 10 баллов.

Опросник оценки основных симптомов MDASI и Краткий опросник оценки слабости BFI переведены на русский язык в соответствии с международными требованиями; проведены их культурная и языковая адаптация; русские версии опросников обладают необходимыми психометрическими свойствами [Калядина С.А. и др., 2004].

Сбор клинических данных. Сбор клинических данных осуществлялся в те же сроки, в рамках которых проводили оценку качества жизни больных. Данные вносили в клиническую карту больного на основании информации из истории болезни и интервьюирования больного. Клиническая карта больного содержала социально-демографическую и клиническую информацию, необходимую для анализа данных. Для каждой группы больных разрабатывали отдельную клиническую карту. При исследовании качества жизни в процессе лечения разрабатывались следующие варианты клинических карт - карта больного до лечения, карта

динамического наблюдения, карта больного после окончания лечения. Заполнение соответствующей клинической карты больного осуществлялось в каждой точке обследования.

Принадлежность пациентов HJI к той или иной прогностической группе определяли согласно Международному прогностическому индексу (МПИ, International Prognostic Index, 1PI). МПИ включает в себя следующие факторы: возраст более > 60 лет; повышение уровня ЛДГ в два раза и более; общесоматический статус больного (ECOG, WHO) II-IV степени; III - IV стадия заболевания (по Ann Arbor); наличие более одного экстранодального очага поражения. Группа риска рассчитывалась на основании наличия соответствующего количества неблагоприятных факторов.

Дизайн исследования. Дизайн исследования разрабатывали в соответствии с поставленными задачами. Для изучения распределения онкогематологических больных согласно градациям снижения ИГ1 качества жизни использовали общий опросник оценки качества жизни SF-36 и Опросник оценки основных симптомов MDASI. Опросники заполнялись больными однократно на фоне противоопухолевого лечения или в ранние сроки после лечения. Одновременно врачом заполнялась соответствующая клиническая карта больного.

Для изучения распределения первичных больных лимфомами согласно градациям снижения ИП качества жизни использовали общий опросник оценки качества жизни SF-36 и Краткий опросник оценки слабости BFI. Опросники заполнялись больными однократно до начала противоопухолевого лечения. Врач заполнял соответствующую клиническую карту больного.

При оценке ответа на лечение, связанного с качеством жизни, больные агрессивными HJI и JIX заполняли два опросника (SF-36 и MDASI) в следующих точках исследования: Т0 - до начала лечения (после постановки диагноза); Ti - перед 4-м курсом химиотерапии (в день, предшествующий началу курса химиотерапии); Т2- через 10-14 дней после завершения химиотерапии; T2r. - через 10-14 дней после завершения лучевой терапии (если лучевая терапия проводилась); Т3 - через 3 мес. после завершения лечения; Т4 - через 6 мес. после завершения лечения. В точке Т0 врачом заполнялась карта больного до лечения; в точках Ti_2 -карта динамического наблюдения; в точках Т3.4 - карта больного после окончания лечения.

В качестве групп сравнения были использованы выборки из базы данных популяционного исследования качества жизни. Выборки получали методом случайного отбора, при котором каждому больному определенного пола и возраста случайным образом ставился в соответствие один респондент из базы данных популяционного исследования качества жизни, у которого пол и возрастная группа соответствовали таковым

больного. Для сравнения показателей качества жизни онкогематологических больных с соответствующими показателями популяционной нормы была сформирована выборка из 291 человека, соответствующая исследуемой группе по полу и возрасту (средний возраст - 49,5 года; мужчины/женщины - 165/126). Для больных агрессивными и индолентными НЛ группы сравнения состояли из 114 и 62 человек, соответственно (средний возраст - 50,9 года; мужчины/женщины - 59/55 для агрессивных лимфом и средний возраст - 61,8 года; мужчины/женщины - 34/28 для индолентных лимфом).

Статистическая обработка результатов проводилась при участии руководителя отдела биостатистики Межнационального центра исследования качества жизни A.B. Кишговича. Методы статистической обработки данных (описательная статистика, оценка статистической значимости различий, выяснение наличия корреляционной связи между показателями, выяснение наличия различий частот признака в группах) выполняли с использованием специализированных программных пакетов STATISTICS 6.0 for Windows, GraphPad Instat, SPSS 12.0 и STADIA. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для построения диаграмм и плоских графиков использовали встроенные функции MS Excel 2003. Программа, определяющая величину ИП качества жизни, составлена на командном высокоуровневом языке программирования статистического пакета SPSS 11.0 for Windows - SPSS Command Syntax.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Новые подходы к исследованию качества жизни в онкогематологии (методологические разработки)

Алгоритм оценки качества жизни у онкогематологических больных. Исследование качества жизни в онкогематологии следует проводить в соответствии с определенным алгоритмом. Структура универсального алгоритма исследования качества жизни у онкогематологических больных разработана с учетом особенностей биологии и способов лечения данной группы заболеваний. Алгоритм оценки качества жизни основан на соблюдении строгой последовательности этапов исследования. Исследование качества жизни у онкогематологических больных включает следующие этапы: разработку протокола исследования, обследование больных, сбор данных, создание и ведение базы данных, шкалирование данных опросника (ов), статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов.

Первым этапом исследования качества жизни является разработка протокола. Протокол создастся отдельно для каждого исследования качества жизни. Его содержание определяется целями и задачами

исследования. Основными разделами протокола являются: цели и задачи исследования, критерии включения/исключения больных, дизайн исследовании, клинические карты больного, инструменты исследования, обоснование объема выборки, требования к мониторингу, информированное согласие больного на участие в исследовании, таблицы учета данных, рекомендации по проведению исследования.

При определении целей и задач исследования качества жизни у больных тем или иным злокачественным заболеванием системы крови необходимо учитывать особенности биологии опухоли и способов лечения данного заболевания. Другими важными составляющими протокола, которые разрабатывают с учетом специфики заболевания и способов его лечения, являются дизайн исследования и клиническая карта больного. Выбор инструментов исследования осуществляется на этапе создания протокола и во многом определяется биологическими особенностями опухоли и программами противоопухолевой терапии.

Дизайн исследования является структурно-логической схемой действий, обеспечивающих выполнение целей и задач протокола. Разработка дизайна включает характеристику этапов исследования и описание форм, которые заполняют в каждой точке исследования. К основным формам в рамках протокола оценки качества жизни относятся клинические карты больного, которые заполняются врачом-исследователем, и опросники, которые заполняются больным. Важны временные рамки обследования больного. В структуре наиболее распространенного в онкогематологии лонгитюдного исследования качества жизни большую роль играют так называемые «точки» исследования. Их количество и интервалы между ними определяют в соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом особенностей течения заболевания и методов его лечения.

Выбор опросника исследования качества жизни у онкогематологических больных определяется целями и задачами исследования и зависит от биологических особенностей опухоли и вида лечения. Неточность в выборе инструмента может привести к получению ошибочных данных и выводов, не соответствующих цели и задачам исследования. В зависимости от целей и задач целесообразно использовать следующие инструменты исследования качества жизни:

- При оценке влияния заболевания на различные составляющие качества жизни и сравнении показателей качества жизни больных с популяционной нормой необходимо использовать общие опросники качества жизни. В ряде случаев наряду с общим опросником применяют специальные инструменты оценки симптомов.

- При оценке эффективности программ противоопухолевого лечения с использованием метода оценки качества жизни наиболее полная информация будет получена при комбинации общего опросника качества

/мини и опросника спектра актуальных симптомов. В ряде случаев в соответствии с задачами исследования ценная дополнительная информация может быть получена с помощью специального опросника качества жизни.

- При оценке влияния токсичности противоопухолевого лечения на различные составляющие качества жизни больных предпочтение отдается специальным опросникам качества жизни и опросникам спектра актуальных симптомов.

При оценке эффективности лекарственного препарата, используемого для противоопухолевого или симптоматического лечения, необходимо применять комбинацию общего опросника качества жизни и опросника спектра актуальных симптомов. В зависимости от назначения лекарственного препарата могут быть использованы специальные опросники оценки боли, слабости или других одиночных симптомов. В ряде случаен целесообразно применение специальных опросников качества жизни.

- При изучении качества жизни онкогематологических больных в ремиссии и при оценке отдаленных результатов лечения целесообразно использовать общий опросник качества жизни в сочетании с инструментами оценки симптомов.

- Оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в онкогемагологии необходимо проводить с помощью общего опросника качества жизни.

Карта больного создается отдельно для каждого протокола исследования качества жизни. Структура карты и количество позиций, входящих в ее состав, определяются на основании целей и задач исследования. Специфика содержания и структуры карты больного в значительно степени определяется биологическими характеристиками опухоли и программой лечения.

Метод интегральных профилен в онкогематолопш. Метод интегральных профилей (МИП) разработан для решения различных задач, связанных с необходимостью получения единого показателя на основании нескольких шкал опросника оценки качества жизни. Он предназначен для характеристики параметров качества жизни и включает в себя следующие составляющие: графическое представление профиля качества жизни по шкалам опросника; расчет интегрального показателя качества жизни на основании шкал опросника. ИП качества жизни вычисляется по площади фигуры, построенной на основании значений всех шкал опросника, формирующей профиль качества жизни. Он интегрирует в себя показатели качества жизни по всем шкалам опросника и имеет размерность от 0 до 1. Чем выше значение ИП, тем лучше качество жизни больного.

В связи с тем, что опросник 8Р-36 часто используется для оценки качества жизни онкогематологических больных, МИП для данной популяции больных разработан на основании опросника ЯР-Зб. Для лучшей

визуализации результатов исследования качества жизни МИГ! был усовершенствован: модификация метода состояла в определении ИГ1 качества жизни и построении объемного профиля качества жизни на основании 3-х мерной фигуры, построенной по шкалам опросника 5Р-36. При использовании модифицированного МИП (мМИП) получали модифицированный ИП (мИП) качества жизни, который определяли, как и оригинальный ИП качества жизни, на основании шкал опросника БР-Зб с размерностью от 0 до 1.

Применение понуляционных норм качества жизни в онкогематологии. Популяционные нормы качества жизни - это значения показателей качества жизни населения той или иной страны, того или иного региона, города, полученные с помощью определенного набора стандартизированных методов исследования. Данные о нормативных показателях качества жизни могут быть использованы в онкогематологии для решения следующих задач: оценки влияния заболевания на различные аспекты функционирования больных; мониторинга показателей качества жизни в процессе противоопухолевого и симптоматического лечения; комплексной оценки эффективности лечения с определением ответа на лечение, связанного с качеством жизни; стратификации больных согласно градациям снижения качества жизни; оценки эффективности реабилитационных программ; оценки состояния больных в длительной ремиссии.

На основании данных популяционного исследования качества жизни, выполненного в Санкт-Петербурге, с помощью МИП определены значения ИП качества жизни в различных возрастных группах мужчин и женщин. Для этого из выборки популяционного исследования, состоящей их 2114 жителей Санкт-Петербурга в возрасте от 15 до 85 лет и являющейся репрезентативной по полу и возрасту, было выделено 12 возрастных групп с 5-летним шагом. В результате были получены значения ИП качества жизни для мужчин и женщин в 12 возрастных группах, которые были в дальнейшем использованы для стратификации популяции онкогематологических больных.

С гратификация популяции онкогематологических больных с помощью интегрального показателя качества жизни. Разработка программ риск-адаптированной терапии основана на принципе выбора метода лечения с учетом факторов риска, которые могут оказывать влияние на исход лечения. Определение прогноза на основании анализа факторов риска является эффективным подходом к индивидуализации программы лечения больного со злокачественным заболеванием системы крови. Показатели качества жизни больного могут рассматриваться как возможные дополнительные факторы, влияющие на прогноз заболевания. Для того чтобы использовать данные о показателях качества жизни в программах риск-адаптированной терапии, необходимо иметь систему

стратификации больных по параметрам качества жизни. Для решения этой задачи была разработана и изучена модель стратификации популяции онкогематологических больных в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни. Стратификация больных выполнялась в зависимости от изменения значения ИП качества жизни больного по сравнению с соответствующим показателем популяционной нормы.

В результате сравнения интегрального показателя качества жизни больных с величиной ИП популяционной нормы (нИП) установлены следующие градации значений ИП качества жизни: отсутствие снижения ИП качества жизни; незначительное снижение ИП качества жизни; умеренное снижение ИП качества жизни; значительное снижение ИП качества жизни; критическое снижение ИП качества жизни. Отсутствие снижения ИП качества жизни означает отсутствие различий в значении ИП больного и ИП популяционной нормы. Незначительное снижение ИП качества жизни соответствует снижению ИП качества жизни больного менее чем на 25% от нИП. Умеренное снижение ИП качества жизни определяют как снижение ИП качества жизни больного в диапазоне от 25 до 50% от нИП. Значительное снижение ИП качества жизни означает снижение ИП качества жизни больного в диапазоне от 51 до 75% от нИП. Критическое снижение ИП качества жизни соответствует снижению ИП качества жизни больного более чем на 75% от нИП.

Оценка отпета на лечение, связанного с качеством жизни, у онкогематологических больных. Модель системного мониторинга состояния онкогематологических больных предусматривает независимую оценку двух типов ответа на лечение: объективного и субъективного. Данная модель включает оценку клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни. Клинический ответ - стандартная общепринятая категория, основанная на объективных показателях (физикальных, лабораторных и инструментальных данных), включающая известные градации (полная, частичная ремиссия, стабилизация, прогрессирование). Ответ, связанный с качеством жизни, базируется на субъективных данных, включающих оценку состояния функций больного, сделанную им самим. Ответ, связанный с качеством жизни, определяется на основании изменения величины ИП качества жизни, измеренного до и после лечения. Для определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, проводится оценка качества жизни больного до начала лечения и после его завершения или на этапе, когда ожидают клинический эффект лечения. Для онкогематологических заболеваний выделены следующие градации ответа на лечение, связанного с качеством жизни: улучшение; стабилизация; ухудшение. Улучшением является увеличение значения ИП качества жизни в данной точке исследования по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения. Стабилизация - отсутствие изменения величины ИП качества жизни в данной точке исследования по сравнению с

соответствующим показателем до начала лечения. Ухудшение - снижение величины ИП качества жизни в данной точке исследования по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения. Модель ответа на лечение, связанного с качеством жизни, изучена на выборке больных агрессивными НЛ и ЛХ.

Характеристика распределения онкогематологических больных в группах, выделенных в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни

Общая характеристика качества жизни и спектра симптомов у онкогематологических больных. Средние значения показателей качества жизни у онкогематологических больных по большинству параметров ниже, чем у респондентов, представляющих популяционную норму. По шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования (р<0,001), общего здоровья (р<0,01), жизнеспособности (р<0,001), социального и ролевого эмоционального функционирования (р<0,001) различия были статистически значимы. В наибольшей степени снижены показатели шкалы ролевого физического функционирования, что свидетельствует о наличии выраженных ограничений в данной сфере жизнедеятельности пациентов.

Наиболее наглядно различия показателей качества жизни у онкогематологических больных и респондентов, соответствующих популяционной норме, видны при представлении профилей качества жизни и величин ИП качества жизни с использованием МИП (рис. 1). Профиль качества жизни больных характеризуется наличием деформации и сжатием в сравнении с профилем, соответствующим нормативным показателям. Величина ИП качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови существенно ниже, чем у респондентов популяционной нормы, соответствующих группе пациентов по полу и возрасту. Среднее значение ИП качества жизни больных равно 0,26 (ст. откл. 0,23). При сравнении этого показателя с величиной ИП качества жизни популяционной нормы (ср. арифм. 0,41; ст. откл. 0,23) получены статистически значимые отличия при р=0,001.

Применение ИП качества жизни также информативно при сравнении показателей качества жизни пациентов с различными заболеваниями системы крови. В табл. 1 представлены средние значения ИП качества жизни в группах с различными онкогематологическими заболеваниями. Из данных таблицы видно, что значения ИП качества жизни в группах отличаются. При проведении сравнительного анализа получены статистически значимые различия ИП качества жизни между следующими нозологическими формами: ХМЛ и ХЛЛ (р=0,007); ХЛЛ и ОМЛ (р=0,03); НЛ и ММ (р=0,04); ММ и ЛХ (р=0,0013); ЛХ и НЛ (р=0,04).

5

17

фф

РЭФ I-1

-Популяционная норма

- Онкогематологические больные

Ж

Рис. 1. Профили качества жизни больных и респондентов, представляющих популяционную норму

Таблица 1

Значения интегрального показателя качества жизни при различных злокачесгпенных заболеваниях системы крови

Заболевание Количество больных Значение ИП качества жизни, Ср. арифм. (ст. откл.)

Хронический миелолепкоз 23 0,17(0,17)

Хронический лимфолейкоз 31 0,21 (0,19)

Острый миелобластный лейкоз 31 0,33 (0,23)

Неходжкинские лимфомы 100 0,27 (0,24)

Множественная миелома 38 0,18(0,22)

Лимфома Ходжкина 60 0,34 (0,24)

Таким образом, определение ИП качества жизни является принципиально новым методологическим подходом, позволяющим рассчитывать и анализировать данные о качестве жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Преимуществом ИП качества жизни, открывающим широкие возможности его применения в клинических исследованиях, является его способность выявлять различия в параметрах качества жизни между различными группами

онкогематологических пациентов на уровне результирующего значения многопараметрических моделей.

Характеристики встречаемости симптомов у онкогематологических больных представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, доминирующим симптомом в данной популяции больных являлась слабость: ее испытывали 89% больных. К частым относились симптомы, связанные с

Таблица 2

Показатели встречаемости симптомов у онкогематологических

больных

Название симптома Больные (%) Больные (а бе. число)

Слабость 89 258

Печаль 70 204

Подавленность 69 202

Нарушение сна 68 197

Сонливость 61 177

Нарушение аппетита 60 176

Одышка 58 170

Нарушение памяти 54 156

Сухость во рту 53 155

Боль 52 152

Онемение/покалывание 50 146

Тошнота 30 86

Рвота 14 41

психологическим дистрессом (подавленность и печаль), и нарушение сна. Данные симптомы испытывали более двух третей больных. Промежуточное положение занимали следующие симптомы: сонливость (61%), нарушение аппетита (60%), одышка (58%), нарушение памяти (54%), сухость во рту (53%), боль (52%), онемение и покалывание (50%). Реже встречались тошнота и рвота: данные симптомы отмечены у 30% и 14% больных, соответственно.

Профиль симптомов у онкогематологических больных, характеризующий их спектр и выраженность, представлен на рис. 2. Наиболее выраженными симптомами являлись слабость (4,48 балла), нарушение сна (2,58 балла), подавленность (2,52 балла), боль (2,42 балла), печаль (2,39 балла). Наименее выраженным симптомом являлась рвота (0,33 балла). Промежуточное положение занимали показатели выраженности следующих симптомов: одышка (2,1 балла), нарушения аппетита и сонливость (по 2,03 балла), нарушение памяти (1,75 баллов), сухость во рту (1,74 балла), ощущение онемения или покалывания (1,71 балла) и тошнота (0,9 балла).

Современная технология анализа спектра и выраженности симптомов предполагает, с одной стороны, применение стандартизированных опросников, с другой, стратификацию симптомов в зависимости от степени их тяжести. В нашем исследовании были выделены следующие группы больных: пациенты, имеющие слабо выраженные симптомы;

пациенты, имеющие умеренно выраженные симптомы; пациенты, имеющие сильно выраженные симптомы.

Рис. 2. Профиль симптомов у опкогематологических больных

Диализ проводили отдельно для каждого из 13 симптомов (Рис. 3). Из всех пациентов, испытывавших слабость, более чем у половины больных (54%) этот симптом был умеренно или сильно выражен (5 баллов и выше). Чуть меньше половины больных (41%), страдавших нарушениями сна, также отмечали умеренно или сильно выраженный симптом. Умеренно и сильно выраженные симптомы психологического дистресса отмечали 33% и 31% больных, соответственно. Следует особо отметить, что среди больных, испытывавших боль, этот показатель составил 44%. Другие симптомы в основном были выражены слабо.

■ Сильно выраженный Е Умеренно выраженный ОСлабо выраженный □ Отсутствует

Рис. 3. Распределение больных в зависимости от степени выраженности симптомов

Таким образом, в обследованной группе больных актуальные симптомы встречались более чем у 50% пациентов. Исключение составили такие симптомы, как тошнота и рвота. Наиболее часто встречающимся симптомом была слабость, которую испытывало большинство больных. При этом более половины больных отмечали умеренную или выраженную слабость (5 баллов и выше). Частыми были симптомы психологического дистресса, а также нарушения сна. Эти симптомы испытывали более двух третей пациентов, при этом более 30% больных отмечали умеренно или сильно выраженные симптомы.

С точки зрения влияния симптомов на функционирование больного имеет значение не только выраженность, но и количество одновременно испытываемых симптомов. В связи с этим проводили анализ встречаемости основных симптомов в зависимости от их количества и степени выраженности. Установлено, что 283 (97%) из 291 больного испытывали, по крайней мере, один симптом. 30% больных (п=86) испытывали слабо выраженные симптомы интенсивностью от 1 до 4 баллов. Из них 70% (п=60) имели от 1 до 6 симптомов. Семь и более слабо выраженных симптомов отмечено у 30% больных (п=26). Показано также, что 67% больных (п=197) испытывали умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше). Из них 85% больных (п=168) имели от 1 до 6 симптомов. Семь и более умеренно и сильно выраженных симптомов обнаружено у 15% больных (п=29). При этом значительная часть больных в данной группе (86%) имела более 10 симптомов одновременно.

Таким образом, установлено, что подавляющее большинство больных со злокачественными заболеваниями системы крови испытывают симптомы, связанные с заболеванием и/или побочными эффектами лечения. Около двух третей больных имеют умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше). Из них у 15% больных отмечено >7 умеренно и сильно выраженных симптомов одновременно.

Распределение онкогематологических больных в зависимости ог значения интегрального показателя качества жизни. Стратификацию пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни проводили на основании определения ИП качества жизни. Выделено пять групп больных, имеющих различную степень снижения ИП качества жизни (табл. 3). У 71 пациента (24%) отсутствовало ухудшение качества жизни, т.е. значение ИП качества жизни больных этой группы не отличалось от соответствующего показателя популяционной нормы. У 36 и 35 больных наблюдалось незначительное и умеренное снижение ИП качества жизни, соответственно. У этих больных имело место снижение ИП качества жизни не более чем на 25% по сравнению с таковым в популяционной норме в первом случае и от 25 до 50% во втором. Следует отметить, что около половины пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови

6

21

имели значительное или критическое снижение ИП качества жизни (22% и 29% больных, соответственно).

Значения ИП качества жизни существенно различались в анализируемых группах (табл. 3). Так, среднее значение ИП качества жизни в группе с отсутствием снижения качества жизни (ИП=0,58), т.е. соответствующей популяпионной норме, было в 1,6; 2,4 и 3,9 раза выше, чем в группах с незначительным снижением (ИП=0,35), умеренным снижением (ИП~0,24) и значительным снижением качества жизни (ИП~0,15), соответственно. Средние значения ИП качества жизни между группами имели статистически значимые различия (р<0,01 ).

Таблица 3

Распределение больных но группам в зависимости от значении ИП качества жизни

Название группы Количество больных, (%) Значение ИП качества жизни, Ср. арифм. (ст. откл.)

Отсутствие снижения ИПКЖ 71 (24) 0,58(0,18)

Незначительное снижение ИПКЖ 36(13) 0,35(0,11)

Умеренное снижение ИПКЖ 35(12) 0,24 (0,09)

Значительное снижение ИПКЖ 65 (22) 0,15(0,05)

Критическое снижение ИПКЖ 84 (29) 0,05 (0,03)

Таким образом, выявлен феномен гетерогенности популяции онкогематологическнх больных, определяемый значением ИП качества жизни. Проведена стратификация пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови, в результате которой выделено пять групп больных: с отсутствием снижения ИП качества жизни; с незначительным снижением ИП качества жизни; с умеренным снижением ИП качества жизни; со значительным снижением ИП качества жизни; с критическим снижением ИП качества жизни.

Для обоснования целесообразности и информативности стратификации с помощью ИП качества жизни была разработана и изучена статистическая модель. В рамках данной модели подтверждено наличие следующих различий между группами больных с различной градацией снижения ИП качества жизни: показатели шкал опросника БР-Зб в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни отличаются; распределение больных согласно степени снижения ИП качества жизни различно при разных нозологических формах; спектр симптомов и их выраженность в группах, выделенных в зависимости от значения ИП качества жизни, различаются; общее количество симптомов в группах, выделенных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни,

различается; количество выраженных симптомов в группах, выделенных в зависимости от значения ИП качества жизни, различается.

При анализе значений шкал опросника SF-36 в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни выявлены существенные отличия между группами. Чем более выражено снижение ИП качества жизни, гем ниже значения показателей по шкалам опросника SF-36. По большинству шкал обнаружены статистически значимые различия между средними арифметическими значениями показателей шкал в группах при р<0,05. По данным дисперсионного анализа наличие статистической значимости различий обнаружено в 91,25% попарных сравнений (post hoc критерий Dunnett).

Характеристика групп онкогематологических больных с различной градацией снижения интегрального показателя качества жизни. Характеристика групп с различной степенью снижения качества жизни по нозологическим формам дана в табл. 4. В каждой группе больных представлены все нозологические формы, включенные в исследование. Иными словами каждая нозологическая форма при стратификации распределяется на пять групп, различающихся по степени снижения ИП качества жизни. Причем распределение в группах по заболеваниям неоднородно. Этот факт может свидетельствовать о том, что для каждого заболевания имеются свои особенности распределения больных по степени снижения ИП качества жизни. Изученные

Таблица 4

Распределение онкогематологических больных в группах

с различными градациями изменения ИП качества жизни

Нозологическая форма Количество больных (%)

Отсутствие снижения ИПКЖ Незначительное нижение ИПКЖ Умеренное снижение ИПКЖ Значительное снижение ИПКЖ Критическое снижение ИПКЖ

Хронический мислолейкоз (п=23) 3(13) 3(13) 1 (4) 7(30) 9(40)

Хронический лимфолейкоз (п=31) 7(23) 5(16) 5(16) 4(13) 10 (32)

Острый мислобластный лейкоз ((п=31) 9(29) 3(10) 6(19) 9(29) 4(13)

Неходжкииские лифмомы (п=100) 30 (30) 12(12) 7(7) 18(18) 33 (33)

Множественная миелома (п=38) 9(24) 1(3) 5(13) 6(15) 17 (45)

Лимфома Ходжкина (п=60) 12 (20) 10(17) 11(18) 18(30) 9(15)

нозологические формы существенно отличаются по количеству больных, имеющих значительное и критическое снижение ИП качества жизни. Статистически значимые различия между частотами, характеризующими распределение больных по группам согласно градациям снижения ИП качества жизни, получены между следующими группами: НЛ и ЛХ; ММ и ЛХ (критерий у2 Пирсона, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о гетерогенности популяции опкогематологических больных. Стратификация выборки обеспечивается с помощью расчета ИП качества жизни. При стратификации на основании ИП качества жизни выделяется пять групп больных независимо от нозологии, что свидетельствует об универсальности данного подхода. При этом каждое заболевание характеризуется особенностями распределения больных в зависимости от градации снижения качества жизни.

Профили качества жизни опкогематологических больных в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни. Различия в показателях качества жизни наглядно продемонстрированы с помощью объемных профилей, построенных с помощью программы мМИП. Модифицированные объемные профили (МОП) качества жизни в группах больных сравнивали с профилем, соответствующим популяционной норме (рис. 4). МОП качества жизни в группе с незначительным снижением ИП качества жизни слабо деформирован и сжат по сравнению с соответствующим профилем популяционной нормы. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни деформация и сжатие профиля более выражены. Группа больных со значительным снижением ИП качества жизни характеризуется усилением деформации и компрессии профиля качества жизни. Наиболее значительная деформация и компрессия модифицированного объемного профиля качества жизни по сравнению с соответствующим профилем популяционной нормы отмечена у больных с критическим снижением ИП качества жизни.

Таким образом, профили качества жизни опкогематологических больных в группах, выделенных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни, существенно отличаются по степени деформации и выраженности компрессии.

Встречаемость и выраженность симптомов у онкогематологических больных в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни. В связи с тем, что нарушения качества жизни во многом обусловлены симптомами, связанными с заболеванием и противоопухолевой терапией, для характеристики групп онкогематологических больных, имеющих различную градацию снижения ИП качества жизни, проводили анализ распространенности симптомов, их спектра и выраженности. Спектр симптомов и их выраженность отличались в группах с различной

Рис. 4. Модифицированные объемные профили качества жизни больных в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни в сравнении с популяционной нормой: а - незначительное снижение ИП качества жизни; 6 - умеренное снижение ИП качества жизни; в -значительное снижение ИП качества жизни; г - критическое снижение ИП качества жизни

градацией снижения ИП качества жизни. На рис. 5 представлены средние значения выраженности боли, слабости, нарушений сна и симптомов психологического дистресса в группах с различной степенью снижения ИП качества жизни. Статистически значимые различия при р<0,05 обнаружены для 75% попарных сравнений.

Как отмечалось выше, имеет значение не только выраженность, но и количество одновременно испытываемых больным симптомов. В связи с этим проводился анализ встречаемости основных симптомов в зависимости от их общего количества и выраженности в группах с различной степенью снижения ИГ1 качества жизни. Установлено, что из 71 пациента в группе с отсутствием снижения ИГ1 качества жизни 93% больных (п~66) испытывали, по крайней мерс, один симптом. 61% больных (п=43) имел только слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Из них у большинства больных наблюдалось от 1 до 6 симптомов (п=36). 32% больных (п=23) испытывали умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше).

В группе больных с незначительным снижением ИП качества жизни (п=36) только у 2 пациентов (6%) отсутствовали симптомы. У 12 пациентов (33%) имелись только слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Из них большинство больных (83%) испытывали от 1 до 6 симптомов (п=10).

□ Отсутствие снижения ИПКЖ ¡3 Незначительное снижение ИПКЖ йУмеренное снижение ИПКЖ ВЭЗначи1ельное снижение ИПКЖ Ш Критическое снижение ИПКЖ

Боль Слабость Нарушение сна Подавленность Печаль

Рис. 5. Средние значения выраженности боли, слабости, нарушений сна, подавленности и печали в г руппах с различной градацией снижения ИП качества жизни

Умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше) в данной группе имели 22 пациента (61%). Причем у всех больных количество умеренно и сильно выраженных симптомов варьировало от 1 до 6. Что касается группы больных с умеренным снижением ИП качества жизни (п=35), симптомы отсутствовали только у 1 пациента. У 11 пациентов (31%) имелись только слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше) в данной группе испытывали 23 пациента (66%). 22 больных (96%) имели от 1 до 6 умеренно и сильно выраженных симптомов; 1 больной - 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов. В группе больных со значительным снижением ИП качества жизни все больные (п=65) испытывали, по крайней мере, один симптом. 26% больных (п=17) имели слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Из них у 47% больных (п=8) выявлено от 1 до 6 симптомов; у 15% больных (п=9) — 7 и более слабо выраженных симптомов. Умеренно и сильно выраженные симптомы присутствовали у 74% больных (п=48). Из них 85% больных (п=41) имели от 1 до 6 симптомов. В группе больных с критическим снижением ИП качества жизни, которая является самой многочисленной, все больные (п-84) испытывали, по крайней мере, один симптом. Большинство больных (п=81) имели умеренно и сильно выраженные симптомы. Из них 74% больных (п=60) испытывали от 1 до 6 симптомов; 26% больных (п=21) - 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов.

Представленное на рис. 6 распределение больных согласно наличию симптомов различной степени выраженности в группах в зависимости от градации снижения ИП качества жизни наиболее наглядно

26

Отсутствие Незначительное Умеренное Значительное Критическое снижения снижение снижение снижение снижение

ИПКЖ ИПКЖ ИПКЖ ИПКЖ ИПКЖ

□ Отсутствует ЕЭ Слабо выраженный В Умеренно и сильно выраженный

Рис. 6. Распределение симптомов в зависимости от их количества и степени выраженности в группах больных с различной градацией снижения ИП качества жизни

показывает различия между группами. Продемонстрированные отличия по количеству умеренно и сильно выраженных симптомов в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни были подтверждены методом Е-аппроксимации для критерия равенства частот. Статистически значимые различия при р<0,05 получены для 70% парных сравнений.

Более детальный анализ встречаемости симптомов и частоты симптомов различной выраженности в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни проводился для каждого симптома отдельно. В ходе данного анализа также выявлены значительные различия между группами. Особого внимания заслуживают группы со значительным и критическим снижением ИП качества жизни. Распространенность симптомов и количество больных, испытывающих значительно выраженные симптомы, в данных группах были существенно выше, чем в рассмотренных ранее группах. Так, у больных со значительным снижением ИП качества жизни большинство симптомов (за исключением тошноты и рвоты) встречались более чем у 50% больных. Обращает па себя внимание тот факт, что в данной группе имелось достаточно большое количество больных, испытывающих умеренно и сильно выраженные симптомы. Так, 95% больных этой группы имели слабость. Из них у 52% пациентов она была выражена в значительной степени (5 баллов и выше); причем у 24% ее степень выраженности характеризовалась как сильная (7 баллов и выше). Две трети больных (67%) испытывали боль. При этом среди больных, имеющих этот симптом, у 30% пациентов он был выражен в значительной степени. Также следует отметить, что у 40% больных были значительно выражены симптомы психологического дистресса. При

характеристике больных с критическим снижением ИП качества жизни следует отметить, что подавляющее большинство в этой группе испытывали слабость, боль, нарушение сна и аппетита, а также симптомы психологического дистресса. При этом распространенность умеренно и сильно выраженных симптомов была существенно выше по сравнению с группой больных, имеющих значительное снижение ИП качества жизни.

Таким образом, новый методологический подход, основанный на оценке ИП качества жизни, позволил провести стратификацию популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови, выявив ее гетерогенность в зависимости от снижения ИП качества жизни. Выделено пять групп пациентов с различной степенью снижения ИП качества жизни. Установлено, что значения шкал опросника ЭР-Зб в группах онкогематологических больных с различной градацией снижения ИП качества жизни отличаются. Показано, что распределение больных по группам и зависимости от градации снижения ИП качества жизни различно для разных нозологических форм. Выявлены отличия между группами с различной градацией снижения ИП качества жизни по спектру и выраженности имеющихся у больных симптомов.

Характеристика распределения первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лнмфомами согласно градациям снижения качества жизни

Характеристика показателей качества жизни первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лнмфомами. Показатели качества жизни больных агрессивными НЛ по всем шкалам опросника 5Р-36 существенно ниже, чем у здоровых. Причем различия во всех случаях статистически значимы. Значительные различия между больными агрессивными НЛ и здоровыми респондентами также выявлены методом интегральных профилей. Профиль качества жизни у больных агрессивными НЛ существенно сжат и деформирован по сравнению с профилем, соответствующим нормативным показателям качества жизни (Рис. 7).

Среднее значение ИП качества жизни у больных агрессивными НЛ составило 0,21 (ст. откл. 0,20), что в 2 раза ниже, чем соответствующее значение в группе здоровых респондентов - 0,42 (ст. откл. 0,21). Различия были статистически значимы при р <0,001.

Параметры качества жизни первичных больных индолентными НЛ не отличались от соответствующих показателей популяционной нормы. Статистически значимые отличия не выявлены ни по одной из шкал опросника БР-36. Профили качества жизни больных индолентными НЛ и здоровых были сходными (Рис. 8). Средние значения ИП качества жизни у

больных и здоровых также не отличались: 0,39 (ст. откл. 0,27) и 0,38 (ст. откл. 0,20), соответственно.

Рис. 7. Профиль качества жизни больных агрессивными неходжкинскими лимфомами в сравнении с популяционной нормой

Рис. 8. Профиль качества жизни больных индолентпыми неходжкинскими лимфомами в сравнении с популяционной нормой

Распределение первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами в зависимости от градации снижения интегрального показателя качества жизни.

Стратификацию больных согласно градациям снижения ИП качества жизни проводили отдельно в группах агрессивных НЛ и индолентных ПЛ. Как для агрессивных, так и для индолентных НЛ выделено пять групп больных в зависимости от степени снижения ИП качества жизни. Распределение первичных больных агрессивными и индолентными НЛ по группам, отличающимся по степени снижения ИГ1 качества жизни, представлено в табл. 5 и 6. Как видно из таблиц, распределение больных согласно градациям снижения ИП качества жизни существенно отличалось у пациентов с различными видами лимфом. У больных с агрессивными НЛ половина больных имела либо критическое (39%), либо значительное (13%) снижение ИП качества жизни. У 17% больных наблюдалось умеренное снижение ИП качества жизни; у 12% - незначительное

снижение ИП качества жизни; у 20% - отсутствие снижения ИП качества жизни.

Напротив, в группе индолентных НЛ большинство больных (69%) не имели снижения ИП качества жизни. Значительное и критическое снижение ИП качества жизни было зарегистрировано у небольшого количества больных: 5% и 7% пациентов, соответственно.

Таблица 5

Распределение больных агрессивными неходжкинскими лимфомами по группам согласно градациям снижения ИП качества

жизни

Название группы Количество больных (%) Значение ИП качества жизни, Ср. арифм. (ст.откл.)

Отсутствие снижения ИПКЖ 22 (20) 0,52 (0,17)

Незначительное снижение ИПКЖ 13(12) 0,34(0,11)

Умеренное снижение ИПКЖ 18(17) 0,21 (0,07)

Значительное снижение ИПКЖ 15(13) 0,15 (0,06)

Критическое снижение ИПКЖ 44 (39) 0,03 (0,03)

Таблица 6 Распределение больных индолентными неходжкинскими лимфомами по группам согласно градациям снижения ИП качества жизни

Название группы Количество больных (%) Значение ИП качества жизни, Ср. арифм. (ст. откл.)

Отсутствие снижения ИПКЖ 43(69) 0,57 (0,17)

Незначительное снижение ИПКЖ 6(10) 0,30(0,11)

Умеренное снижение ИПКЖ 5(8) 0,19(0,07)

Значительное снижение ИПКЖ 3(5) 0,07 (0,06)

Критическое снижение ИПКЖ 4(7) 0,04 (0,03)

Средние значения ИГ1 качества жизни существенно отличались в группах с различной степенью снижения ИП качества жизни. Особого внимания заслуживают чрезвычайно низкие значения ИП качества жизни в группе с критическим снижением ИП качества жизни как у больных агрессивными НЛ, так и индолентными ИЛ. Среднее значение ИП качества

жизни в этой группе практически в 10 раз ниже, чем в группе с незначительным снижением ИП качества жизни (0,03 в сравнении с 0,34 для агрессивных НЛ и 0,04 в сравнении с 0,30 для индолентных НЛ) и в несколько раз ниже, чем в группе с умеренным снижением ИП качества жизни (0,03 в сравнении с 0,21 доя агрессивных НЛ и 0,04 в сравнении с 0,19 для индолентных НЛ).

Полученные данные свидетельствуют о наличии феномена гетерогенности популяции больных НЛ в зависимости от значения ИП качества жизни. Важным представляется факт устойчивого распределения как выборки пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ на пять групп в зависимости от градации снижения ИП качества жизни. При этом тип распределение больных согласно степени снижения ИП качества жизни существенно отличается в группах индолентных и агрессивных лимфом.

В группе индолентных НЛ большинство пациентов не имели снижения ИП качества жизни, критическое или значительное снижение качества жизни характерно для небольшого количества больных. В группе агрессивных лимфом только у 20% больных отсутствовало снижение ИП качества жизни, более половины пациентов имели либо значительное, либо критическое снижение ИП качества жизни. Выявленные различия в распределении больных индолентными и агрессивными лимфомами в группах в зависимости от снижения ИП качества жизни логично отражают биологические особенности сравниваемых видов лимфоидных опухолей. Применение нового подхода, основанного на расчете ИП качества жизни, позволяет стратифицировать популяцию больных НЛ и выявить особенности распределения больных согласно градациям снижения качества жизни при различном течении заболевания.

Профили качества жизни первичпых больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни. Анализ различий в показателях качества жизни у больных НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни был выполнен с помощью построения профилей качества жизни. Профиль у больных в группе с отсутствием снижения ИП качества жизни практически не отличался от профиля качества жизни популяциопной нормы. Профиль качества жизни больных с незначительным снижением ИП качества жизни характеризовался наличием слабо выраженной деформации и компрессии. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни отмечались отчетливое ухудшение ролевого физического и социального функционирования, а также жизнеспособности но Сравнению с группой незначительного снижения качества жизни. Наиболее выраженные изменения в виде компрессии и деформации профиля показаны в группах больных с критическим и значительным снижением ИП качества жизни.

Максимальное снижение параметров качества жизни обнаружено в этих группах по шкалам ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования.

У больных индолснтными НЛ установлена закономерность изменений в виде деформации и компрессии профиля качества жизни, аналогичная таковой для агрессивных лимфом: чем более выражено снижение ИП качества жизни, тем сильнее деформация и сжатие профиля качества жизни.

Сопоставление значений ИП качества жизни и МПИ у первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами. Для характеристики групп больных агрессивными и индолентными НЛ с различной градацией снижения ИП качества жизни проводили анализ принадлежности больных к группам риска по МПИ. Больные, имеющие МПИ-1 или МПИ-2, рассматривались как пациенты с благоприятным прогнозом; больные с МПИ-3 или МПИ-4 - как пациенты с неблагоприятным прогнозом. В табл. 7 представлено распределение больных агрессивными НЛ согласно принадлежности к группам риска по МПИ у больных с различной градацией снижения ИП качества жизни.

Большинство больных (68%) с отсутствием снижения ИП качества жизни относились к пациентам с благоприятным прогнозом, МПИ-1 и МПИ-2. В группе с незначительным снижением ИП качества жизни распределение больных по группам МПИ было примерно равным: 46% пациентов относилось к группе благоприятного прогноза, МПИ-1 и МПИ-2; 54% - к группе неблагоприятного прогноза, МПИ-3 и МПИ-4. В группах с умеренным, значительным и критическим снижением ИП качества жизни преобладали больные (более 80%) с МПИ-3 и МПИ-4.

Таблица 7

Распределение больных агрессивными неходжкинскими лимфомами в группах риска но МПИ в зависимости от градации снижения ИП качества жизни

Название группы МПИ-1 и МПИ-2 Количество больных (%) МПИ-3 и МПИ-4 Количество больных (%)

Отсутствие снижения ИПКЖ 15(68) 7(32)

Незначительное снижение ИПКЖ 6(46) 7(54)

Умеренное снижение ИПКЖ 2(11) 16 (89)

Значительное снижение ИПКЖ 3(19) 13 (81)

Критическое снижение ИПКЖ 8(18) 36 (82)

Для больных индолентными НЛ распределение пациентов согласно принадлежности к группам риска по МПИ у больных с различной градацией снижения ИП качества жизни представлено в табл. 8, Из таблицы видно, что большинство больных (81%) в группе с отсутствием снижения ИП качества жизни имели МПИ-1 или МПИ-2. Эти данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев данная группа характеризуется благоприятным прогнозом по МПИ. В группе с незначительным снижением ИП качества жизни 40% больных относились к пациентам с благоприятным прогнозом и 60% - к пациентам с ' неблагоприятным прогнозом. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни преобладали больные (83%) с МПИ-3 и МПИ-4, т.е. с неблагоприятным прогнозом. Все пациенты в группах со значительным и критическим снижением ИП качества жизни имели МПИ-3 или МГШ-4.

Проведенный анализ статистической значимости различий между группами больных НЛ с различной градацией снижения ИП качества жизни по встречаемости пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом по МПИ показал наличие статистической значимости между следующими группами: группа с отсутствием снижения ИП качества жизни и группа с умеренным снижением ИП качества жизни; группа с отсутствием снижения ИП качества жизни и группа со значительным снижением ИП качества жизни; группа с отсутствием снижения ИП качества жизни и группа с критическим снижением ИП качества жизни; группа с незначительным снижением ИП качества жизни и группа с умеренным снижением ИП качества жизни.

Таблица 8

Распределение больных индолентными неходжкинскимн лимфомами в группах риска по МПИ в зависимости от градации снижения ИП качества жизни

Название группы МПИ-1 и МГ1И-2 Количество больных (%) МПИ-3 и МПИ-4 Количество больных (%)

Отсутствие снижения ИПКЖ 35(81) 8(19)

Незначительное снижение ИПКЖ 2(40) 3 (60)

Умеренное снижение ИПКЖ 1(17) 5(83)

Значительное снижение ИПКЖ - 3 (100)

Критическое снижение ИПКЖ - 4 (100)

4 33

Таким образом, больные агрессивными и индолентными НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни отличались по их принадлежности к группам риска по МПИ: чем более выражено снижение ИП качества жизни больных, тем больше пациентов имеют неблагоприятный прогноз по МПИ. Использование ИП качества жизни для стратификации больных ПЛ согласно градации снижения качества жизни может быть информативно для разработки новых прогностических моделей для НЛ.

Показатели пстрсчаемости и выраженности слабости у первичных больных агрессивными и индолентными нсходжкинскими лимфомамн п группах с различной степенью снижения интегрального показатели качссгиа жизни. В связи с тем, что слабость является наиболее распространенным и выраженным симптомом у олкогсматологичссклх больных, для характеристики групп больных НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни изучали встречаемость и выраженность слабости в каждой группе. Слабость испытывало подавляющее большинство (90%) первичных больных агрессивными НЛ. Из больных, имеющих слабость (п=103), у 54 человек (52%) она была значительно выраженной, у 35 человек (35%) - умерено выраженной и только у 14 (13%) - незначительно выраженной. В табл. 9 представлена частота слабости различной степени выраженности в группах, выделенных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни. В группе пациентов с отсутствием снижения ИП качества жизни (п=22) слабость присутствовала у 15 человек (68%). Из них у 40% слабость была незначительно выраженной; у 53% - умеренной и у 7% - значительно выраженной. В 1рупие с незначительным снижением ИП качества жизни (п=13) слабость испытывали 11 человек (85%). У большинства их них (64%) она была умеренно или значительно выраженной. У больных, имеющих умеренное снижение ИП качества жизни (п=18), все больные, за исключением одного пациента, имели слабость; причем у всех слабость была умеренно или значительно выраженной. В группе со значительным снижением ИП качества жизни (п=15) также все больные, за исключением одного, испытывали слабость. Подавляющее большинство больных этой группы имели либо умеренную, либо значительно выраженную слабость. И, наконец, в группе больных (п=44) с критическим снижением ИП качества жизни все пациенты испытывали слабость; у подавляющего большинства (93%) она была умеренной или значительной.

Анализ встречаемости слабости у пациентов с индолентными НЛ показал, что слабость присутствовала у 63% больных, из них у 44% больных она была незначительной, у 36% - умеренной и у 15% -значительно выраженной. При характеристике групп больных индолентными НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни по выраженности слабости продемонстрированы существенные различия

Таблица 9

Частота слабости при агрессивных неходжкинских лимфомах в зависимости от градации снижения интегрального показателя качества жизни

Название группы Характеристика слабости Количество больных (%)

Отсутствие снижения ИПКЖ (п=22) Отсутствует 7(32)

Незначительная 6(27)

Умеренная 8(36)

Значительная 1 (5)

Незначительное снижение ИПКЖ (п=13) Отсутствует 2(15)

Незначительная 4(31)

Умеренная 4(31)

Значительная 3 (23)

Умеренное снижение ИПКЖ (п=18) Отсутствует 1(6)

Незначительная 0

Умеренная 6(33)

Значительная И(61)

Значительное снижение ИПКЖ (п= 15) Отсутствует 1(7)

Незначительная 1 (7)

Умеренная 2(13)

Значительная 11 (73)

Критическое снижение ИПКЖ (п=44) Отсутствует 0

Незначительная 3(7)

Умеренная 14(32)

Значительная 27 (61)

между группами. В доминирующей группе, без снижения качества жизни, более чем у половины пациентов слабость отсутствовала. Значительно выраженная слабость наблюдалась только у одного больного. В группе с незначительным снижением ИП качества жизни слабость отсутствовала в 33% случаев. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни слабость отсутствовала у одного пациента, у остальных она была умеренно или значительно выраженной. Все больные со значительным и критическим снижением ИП качества жизни имели слабость; причем, она была или умеренно или значительно выражена.

При определении статистической значимости различий между группами больных НЛ с различной градацией снижения ИП качества жизни по встречаемости слабости использовали метод г-аппроксимации для критерия равенства частот. Статистические значимые различия (р<0,05) у больных агрессивными НЛ получены для следующих групп: группа с критическим снижением ИП качества жизни и группа с отсутствием снижения ИП качества жизни; группа с критическим

снижением ИГ1 качества жизни и группа с незначительным снижением ИП качества жизни. Также был проведен анализ статистической значимости различий между группами больных агрессивными НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни по встречаемости умеренно и значительно выраженной слабости. Статистически значимые различия обнаружены для большинства проведенных сравнений (5 сравнений из 9). Сходные результаты получены для больных нпдолентными НЛ.

Таким образом, группы первичных больных НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни отличаются по встречаемости слабости и ее выраженности. Данные различия показаны для больных с агрессивными и нпдолентными лнмфомами. Слабость - сложный мультифакториальпый симптом, с одной стороны, во многом определяемый биологическими особенностями опухолевой прогрессии, с другой, оказывающий существенное влияние на такой показатель, как качество жпзнп больного. Различия по частоте и выраженности слабости, выявленные в группах больных, выделенных в зависимости от степени ухудшения качества жизни, и связанные с видом лимфомы, представляются закономерными и важными с точки зрения интерпретации механизмов снижения ИП качества жизни.

Практические подходы к определению ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у больных агрессивными неходжкинскими лнмфомами и лимфомой Ходжкина

Харакгернс гика показателей качества жизни первичных больных агрессивными неходжкинскими лнмфомами до начала лечения. Практические аспекты нового подхода к оценке результатов лечения у онкогематологических больных с учетом данных о качестве жизни пациентов были апробированы в выборке больных НЛ и ЛХ. В соответствии с принципами определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, изучали параметры качества жизни больных до начала терапии и сопоставляли их с показателями, полученными в разные сроки после завершения противоопухолевой терапии. Параметры качества жизни первичных больных агрессивными НЛ были значительно ниже, чем соответствующие показатели популяционной нормы. Модифицированный объемный профиль качества жизни первичных больных был существенно изменен, сжат и деформирован по сравнению с профилем качества жизни, соответствующим популяционной норме. Значение ИП качества жизни для больных составило 0,13, что в 3 раза ниже значения ИП качества жизни, соответствующего популяционной норме (0,41).

Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, определяется на основании изменения значения ИП качества жизни после лечения в сравнении с соответствующим значением до лечения. Прй анализе

распределения больных агрессивными НЛ до лечения согласно градациям снижения ИП качества жизни выявлено пять групп пациентов: у 15 пациентов (28%) отсутствовало снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,51); у 7 пациентов (13%) зарегистрировано незначительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,36); у 8 (15%) - умеренное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,23); у 6 (11%) - значительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,15); у 18 (33%) - критическое снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,04).

Клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни, у больных агрессивными неходжкинскими лимфомами на фоне стандартной противоопухолевой терапии. Оценка результатов лечения в онкогематологии предполагает изучение клинического ответа. Это стандартная процедура, имеющая хорошо разработанные критерии и градации. Важная дополнительная информация о больном может быть получена с помощью оценки ответа на лечение, связанного с качеством жизни. Ответ, связанный с качеством жизни, существенно расширяет наши представления о функциональном состоянии больного.

Оценку клинического ответа и ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у первичных больных агрессивными НЛ проводили в 2-х точках исследования: 1-й точке - через 10-14 дней и 2-й точке - через 3 месяца после окончания противоопухолевой терапии. В 1-й точке ответ на лечение оценивали у 27 пациентов; во 2-й - у 16 пациентов.

В 1-й точке зарегистрировано следующее распределение больных согласно клиническому ответу: у 14 больных (52 %) отмечена полная ремиссия, у 1 (4 %) - полная неопределенная ремиссия, у 5 (18%) -частичная ремиссия, у 3 (11%) - стабилизация и у 4 (15%) -прогрессировать заболевания. Таким образом, в 1 -й точке у большинства первичных больных агрессивными НЛ (85%) зарегистрирован клинический ответ в виде ремиссии или стабилизации.

Для характеристики ответа на лечение, связанного с качеством жизни, изучали распределение больных согласно градациям снижения ИП качества жизни до лечения и через 10-14 дней после завершения противоопухолевой терапии. При анализе динамики распределения больных по группам показано, что в 1-й точке увеличилось количество больных, у которых отсутствовало снижение ИП качества жизни, и уменьшилось количество больных с критическим снижением ИП качества жизни. После лечения у 13 больных (48%) отсутствовало снижение ИП качества жизни по сравнению с 9 пациентами (33%) до лечения; после лечения только у 3 больных (11%) зарегистрировано критическое снижение ИП качества жизни по сравнению с 8 больными (30%) до лечения. Через 10-14 дней после завершения противоопухолевой терапии практически у

половины больных (48%) наблюдалось улучшение, еще у 30% больных -стабилизация и у 22% больных - ухудшение качества жизни. Отметим особо группу больных, у которых зарегистрирована стабилизация качества жизни. У 6 пациентов дайной группы до лечения не было снижения ИП качества жизни. После завершения лечения у этих больных также отсутствовало снижение ИП качества жизни, что согласно разработанному подходу определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, классифицируется как стабилизация качества жизни. Таким образом, через 10-14 дней после окончания лечения у первичных больных агрессивными НЛ ответ на лечение, связанный с качеством жизни, наблюдался у большинства пациентов (78%) в виде улучшения или стабилизации.

Результаты лечения оценивал» также через 3 месяца после окончания противоопухолевой терапии. Из 16 пациентов, включенных в анализ во 2-й точке исследования, у 10 больных (62%) зарегистрирована полная ремиссия, у 1 больного (6%) - частичная ремиссия; у 2 больных (13 %) -стабилизация и у 3 больных (19%) - прогрсссирование заболевания.

При анализе распределения больных согласно градациям снижения ИП качества жизни до лечения и через 3 месяца после завершения противоопухолевой терапии показана существенная положительная динамика: увеличилось количество больных, у которых отсутствовало снижение ИП качества жизни, и существенно уменьшилось количество больных, у которых зарегистрировано значительное или критическое снижение ИП качество жизни. После лечения у 10 больных (63%) отсутствовало снижение ИП качества жизни по сравнению с 8 больными (50%) до лечения. Из 6 больных (37%), имеющих до начала терапии значительное или критическое снижение ИП качества жизни до начала терагши (1 больной со значительным снижением ИП качества жизни; 5 больных с критическим снижением ИП качества жизни) критическое снижение ИП качества жизни сохранялось только у 1 больного (6%). Через 3 месяца после окончания терапии у 14 больных (88%) через 3 месяца после завершения противоопухолевого лечения отмечались либо улучшение, либо стабилизация качества жизни.

Таким образом, после завершения стандартной противоопухолевой терапии у большинства больных агрессивными НЛ зарегистрирован клинический ответ на лечение в виде ремиссии или стабилизации заболевания и ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации качества жизни. Детальный анализ двух типов ответа на лечение у больных агрессивными НЛ на индивидуальном уровне показал, что клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни, совпадали не во всех случаях.

Характеристика качества жизни первичных больных лимфомой Ходжкина до начала лечения. Для характеристики качества жизни первичных больных ЛХ до начала лечения проводили сравнительный

анализ модифицированного объемного профиля качества жизни больных с профилем качества жизни респондентов, соответствующих популяционной норме, и выявляли распределение больных согласно градациям снижения ИП качества жизни. Анализ модифицированных объемных профилей качества жизни первичных больных JTX до лечения и респондентов, соответствующих популяционной норме, продемонстрировал отчетливые изменения в виде компрессии профиля качества жизни больных по сравнению с профилем качества жизни популяционной нормы. Среднее значение ИП качества жизни, рассчитанное в соответствии с параметрами модифицированного объемного профиля качества жизни, у больных было в 2 раза ниже, чем у здоровых (0,21 в сравнении с 0,40). При изучении распределения больных ЛХ до начала лечения выявлено пять групп больных, имеющих различную степень снижения ИП качества жизни: с отсутствием снижения ИП качества жизни; незначительным снижением ИП качества жизни; умеренным снижением ИП качества жизни; значительным снижением ИП качества жизни, и с критическим снижением ИП качества жизни. До лечения у 13 пациентов ЛХ (27%) отсутствовало снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,66); у 8 пациентов (17%) имелось незначительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,40); у 6 (12%) - умеренное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,33); у 13 (27%) - значительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,18); у 8 (17%) - критическое снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,06).

Клинический ответ на лечение и ответ, связанный с качеством жизни, у больных лимфомой Ходжкина на фоне стандартной противоопухолевой терапии. Оценку клинического ответа и ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у первичных больных ЛХ так же, как и у больных агрессивными НЛ проводили в 2-х точках исследования: 1-я точка - через 10-14 дней и 2-я точка - через 3 месяца после завершения противоопухолевой терапии. В 1-й точке проанализированы результаты лечения 26 пациентов; во 2-й - 15 пациентов.

В 1-й точке получено следующее распределение больных согласно клиническому ответу на лечение: у 19 больных (73%) отмечена полная ремиссия, у 2 (8%) - полная неопределенная ремиссия, у 4 (16%) -частичная ремиссия и у одного больного (3%) - менее чем частичная ремиссия. Таким образом, у всех больных ЛХ через 10-14 дней после завершения программы противоопухолевой терапии достигнута ремиссия заболевания. Иная картина наблюдалась при определении ответа па лечение, связанного с качеством жизни. При анализе распределения больных ЛХ согласно градациям снижения ИП качества жизни в 1-й точке в сравнении с аналогичными показателями до лечения установлено, что терапия сопровождается улучшением качества жизни больных. Важным

обстоятельством является то, что после завершения лечения ни у одного больного не отмечено критического снижения ИП качества жизни (до лечения состояние 3-х человек соответствовало критическому снижению ИП качества жизни). Также следует отметить, что после завершения лечения увеличилось количество больных, у которых отсутствовало снижение ИП качества жизни: 12 человек после завершения противоопухолевой терапии не имели снижения ИП качества жизни в сравнении с 7 больными до начала лечения.

Распределение больных согласно ответу на лечение, связанному с качеством жизни, через 10-14 дней после окончания лечения было следующим: у 16 больных (62%) наблюдалось улучшение, у 4 больных (15%) - стабилизация и у 6 больных (23%) - ухудшение качества жизни. В группе больных, у которых произошла стабилизация качества жизни, у 3 человек отсутствовало снижение ИП качества жизни до лечения; после лечения у них также не было зарегистрировано снижения ИП качества жизни. Особого внимание заслуживает группа больных, у которых ответ на лечение, связанный с качеством жизни, классифицирован как ухудшение качества жизни. Из 6 больных этой группы у 4 человек до лечения отсутствовало снижение ИП качества жизни; у двоих было умеренное снижение ИП качества жизни. Через 10-14 дней после завершения противоопухолевого лечения у всех больных этой группы зарегистрировано снижение качества жизни: после лечения у 2 больных, не имеющих исходного снижения ИП качества жизни, данный показатель незначительно снизился; у двух других больных - снизился значительно. У 2 больных ИП качества жизни снизился с умеренной до значительной степени. Обратим внимание на то, что эти данные были зарегистрированы у больных с полной (3 пациента) и частичной ремиссией (3 больных).

Таким образом, через 10-14 дней после окончания лечения у всех первичных больных ЛХ отмечен клинический ответ в виде ремиссии заболевания. Что касается ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у большинства пациентов (77%) зарегистрировано либо улучшение, либо стабилизация качества жизни. Однако почти у четверти больных ответ на лечение, связанный с качеством жизни, классифицирован как ухудшение.

На следующем этапе проводили анализ ответа на лечение у больных ЛХ через 3 месяца после окончания противоопухолевой терапии. Клинический ответ.' в виде ремиссии отмечен у всех больных, включенных в анализ, на данной точке исследования. Из 15 больных у 14 зарегистрирована полная ремиссия и у 1 больного - полная неопределенная ремиссия. Распределение больных согласно ответу на лечение, связанному с качеством жизни, через 3 месяца после окончания лечения было следующим: у подавляющего большинства больных через 3 месяца после завершения противоопухолевого лечения отмечено либо

улучшение (67%), либо стабилизация (27%) качества жизни. Только у одного больного было зарегистрировано ухудшение качества жизни. Таким образом, через 3 месяца после окончания лечения у всех больных ЛХ наблюдалась ремиссия, однако не у всех больных ремиссия сопровождалась улучшением качества жизни.

При анализе соотношения клинического ответа и ответа на лечение, связанного с качеством жизни, показано наличие статистически значимой (р=0,04) зависимости средней силы (коэффициент гамма 0,46) между распределением пациентов согласно градациям клинического отпет а и градациям ответа на лечение, связанного с качеством жизни. Эти результаты свидетельствуют о том, что показатель ответа на лечение, связанный с качеством жизни, не дублирует клинический ответ, а дополняет его важной информацией, существенно расширяя наши представления о больном.

В заключение следует отметить, что разработанные и апробированные в диссертационном исследовании концептуальные и методологические подходы к исследованию качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови открывают новые возможности получения ценной дополнительной информации о пациенте, его физическом, психологическом и социальном функционировании. Использование данных о качестве жизни больного представляется важным при проведении клинических исследований, посвященных оценке новых методов лечения и новых лекарственных препаратов в онкогематологии. Представленные в рамках данной работы технологии ориентированы не только на научные исследования, но и на решение практических задач, с которыми сталкивается врач на этапах диагностики, терапии и оценки результатов лечения. Полученные результаты демонстрируют информативность и обоснованность стратификации популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови с использованием интегрального показателя качества жизни. Разработанная модель определения эффективности лечения онкогематологичсских больных, включающая, наряду с традиционной оценкой клинического ответа, оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни больного, позволяет комплексно оценить результаты противоопухолевой терапии.

Данные, которые получены в рамках выполненной работы, посвященной разработке концептуальных и методологических основ изучения качества жизни в онкогематологии, показывают, что это исключительно важное и перспективное направление, которое позволяет вернуться на новом витке эволюции к одному из важнейших принципов отечественной научной клинической школы «лечить не болезнь, а больного».

выводы

1. Разработан оригинальный алгоритм изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, учитывающий особенности биологии и способы лечения онкогематологнческих заболеваний. Данный алгоритм позволяет решать широкий спектр научных и практических задач по исследованию качества жизни пациентов с различными злокачественными заболеваниями системы крови.

2. Метод интегральных профилей, включающий определение интегрального показателя качества жизни и построение профиля качества жизни, позволяет однозначно интерпретировать многопарамегричсскис разнонаправленные изменения показателей качества жизни онкогематологичсских больных в процессе лечения и проводить их сравнительный анализ в различных группах пациентов.

3. Установлены значительные отличия в показателях качества жизни между группами первичных больных агрессивными и индолентными ПЛ. При агрессивных НЛ среднее значение ИП качества жизни в 2 раза ниже, чем в популяционной норме, профиль качества жизни характеризуется выраженной компрессией и деформацией. При индолентных НЛ среднее значение ИП качества жизни и профиль качества не отличаются от соответствующих показателей популяционной нормы.

4. В результате стратификации популяции онкогематологнческих больных выделено пять групп пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни: с отсутствием снижения, незначительным, умеренным, значительным и критическим снижением ИП качества жизни. У половины пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови выявлено значительное или критическое снижение ИП качества жизни (22% и 29% больных, соответственно). Установлены различия в спектре и выраженности симптомов в группах больных с различной степенью снижения ИП качества жизни.

5. Модель стратификации больных по ИП качества жизни апробирована в выборке больных неходжкинскими лимфомами. В зависимости от значения ИП качества жизни выявлено пять групп как в выборке пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ. Распределение больных согласно степени снижения ИП качества жизни отличалось в группах больных индолентными и агрессивными НЛ, отражая связь данного показателя с биологическими и клиническими особенностями опухолевой прогрессии.

6. При определении эффективности лечения, наряду с традиционной .оценкой клинического ответа, изучен ответ на лечение, связанный с качеством жизни больных. Выделены три градации ответа,

связанного с качеством жизни: улучшение, стабилизация и ухудшение. При агрессивных HJI и ЛХ через 2 недели и через 3 месяца после завершения стандартной противоопухолевой терапии зарегистрированы все виды ответа на лечение, связанного с качеством жизни: улучшение, стабилизация и ухудшение. Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, не дублирует клинический ответ, а дополняет его важной информацией о динамике параметров физического, психологического и социального функционирования больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови следует проводить в соответствии с алгоритмом изучения качества жизни, используя стандартизированные общие и специальные опросники.

2. Интегральный показатель качества жизни необходимо использовать в клинической практике при мониторинге параметров физического, психологического и социального функционирования больного в процессе лечения и после его завершения, а также на различных этапах реабилитации, наряду с традиционными клинико-лабораторными и инструментальными данными.

3. При выполнении научных исследований, посвященных разработке или усовершенствованию комплексных прогностических моделей для онкогемагологических заболеваний, целесообразно проведение стратификации популяции больных с помощью ИП качества жизни.

4. При определении эффективности лечения в онкогематологии, наряду с традиционной оценкой клинического ответа, необходимо проводить оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни больного.

5. При проведении симптоматической терапии больным со злокачественными заболеваниями системы крови постоянный мониторинг симптомов должен осуществляться с использованием стандартизированных опросников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иопова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных. Вопросы онкологии. 1998; 44, № 6: 749-752.

2. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб. ЭЛБИ, 1999.

3. Новик A.A., Абдулкадыров K.M., Янов Ю.К., Ионова Т.И. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии. Гроблемы гематологии и переливания крови. 1999; 2: 45-51.

4. Новик A.A., Матвеев С.А., Иоиова Т.Н. и др. Оценка качества жизни больного в медицине. Клиническая медицина. 2000; 2: 10-13.

5. Иоиова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля. Онкология. 2000; 2, № 1-2: 25-28.

6. Новик A.A., Абдулкадыров K.M., Ионова Т.И. и др. Качество жизни больных после трансплантации костного мозга. Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Матер, научно-практической конф. Института гематологии и трансфузиологии МЗ РФ. СПб, 2000: 128.

7. Новик A.A., Ионова Т.И., Гандек Б., Сухонос Ю.А., Кшнтович A.B., Цепкова A.A. Показатели качества жизни населения Санкт- Петербурга. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001; 4: 22-31.

8. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А. Валидация опросника для оценки боли у онкологических больных - Brief Pain Inventory. Паллиативная медицина и реабилитация, 2001; 1 (4): 19.

9. Новик A.A., Ионова Т.И. Качество жизни - квинтэссенция парадигмы паллиативной помощи в онкологии. Паллиативная медицина и реабилитация. 2002, 1: 9-15.

10. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: ИД «Пева»; М.: Олма-Пресс Звездный мир, 2002.

11. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учеб. пособие / Под ред. ЮЛ. Шевченко. М. ГЕОТАР-МЕД, 2004.

12. Успенская О.С., Фсдоренко Д.А., Киштович A.B., Ионова Т.И., Новик A.A. Влияние слабости на параметры качества жизни у больных гемобластозами. Вести, Межнационального центра исследования качества жизни. 2005; 5-6: 47-57.

13. Осипова Н.Э., Фсдоренко Д.А., Киштович A.B., Ионова Т.И., Новик A.A. Показатели качества жизни, боль и слабость у больных неходжмшекими лнмфомамп: взаимосвязь с международным прогностическим индексом. Вести. Межнационального центра исследования качества жизни. 2005; 5-6: 58-76.

14. Калядина С.А., Киштович A.B., Иоиова Т.И., Новик A.A. Боль и ее влияние на качество жизни онкогематологических больных: применение краткого опросника боли BPI и общего опросника качества жизни SF-36. Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. 2005; 5-6: 77-87.

15. Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B., Новик A.A. Профили симптомов у больных с диссеминированными солидными опухолями и гемобластозам. Всстн. Межнационального центра исследования качества жизни. 2006; 7-8: 37-45.

16. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B., Барчук A.C., Важенин A.B., Ежов А.Б., Копп М.В., Матросов В.М., Муфазамов Ф.Ф., Мясников A.A., Чагорова Т.В., Шомова М.В., Арсеньев А.И., Афанасьев М.И., Банникова А.Е., Беклемишева Е.С., Бломквист Н.В., Лебедева Ю.К.,

Малахова Н.В., Панкова A.B., Рыков И.В., Чернова В.В., Шишщин Е.А., Вонг III., Югаланд Ч. Боль и ее лечение у больных с диссеминированными солидными опухолями и гемобластозами: данные эпидемиологического исследования. Вести. Межнационального центра исследования качества жизни. 2006; 7-8: 80-91.

17. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни у больных лимфомами. Вести. Межнационального центра исследования качества жизни. 2006; 7-8: 121-137.

18. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в клинической медицине. Вести. НМХЦ. 2006; 1 (1): 91-99.

19. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А., Мельниченко В.Я., Киштович A.B., Фсдорснко Д.А., Рыков И.В. Характеристика боли и ее влияния на качество жизни больных гемобластозами. Вести. НМХЦ. 2007; 2 (1): 32-37.

20. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / Под ред. акад. РАМН ЮЛ. Шевченко. М. ОЛМА Медиа Групп, 2007.

21. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B., Барчук А.С, Важенин A.C., Ежов А.Б., Копп М.В., Матросов В.М., Муфазамов М.М., Мясников A.A., Чагорова Т.В., Шомова М.В., Арсеньев А.И., Афанасьев М.И., Банникова А.Е., Беклемишева Е.С., Бломквист Н.В., Лебедева Ю.К., Малахова Н.В., Панкова Н.В., Рыков И.В., Чернова В.В., Шипицин Е.А., Вонг Ш., Клиланд Ч. Качество жизни и симптомы у больных с распространенными солидными опухолями и гемобластозами: результаты эпидемиологического исследования. Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. 2007; 9-10: 42-52.

22. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B. Концептуальная и статистическая модель стратификации популяции больных в зависимости от степени ухудшения качества жизни. Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. 2007; 9-10: 8898.

23. Ионова Т.И., Рыков И.В., Калядина С.А., Киштович A.B., Новик A.A. Популяция больных гемобластозами гетерогенна по интегральному показателю качества жизни. Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. 2007; 9-10: 99-108.

24. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в онкогематологии. Клиническая онкогематология. 2008; 1 (2): 168-173.

25. Новик A.A., Ионова Т.И. Современные стандарты исследования качества жизни в онкогематологии. Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. 2008; 11-12: 15-18.

26. Новик A.A., Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B. Симптомы и их влияние на качество жизни больных неходжкшюкими лимфомами, получающих стандартное лечение. Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. 2008; 11-12: 144-145.

27. Новик A.A., Ионова Т.Н., Каляднна С.А., Киштович A.B. Оценка симптомов у больных со злокачественными заболеваниями системы крови: расхождения в оценке выраженности симптомов и эффективности их лечения между врачом и пациентом. Клиническая онкогематология. 2008; 1 (3): 238-245.

28. Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович A.B., Рыков И.В., Новик A.A. Характеристика качества жизни и симптомов у больных с распространенными солидными опухолями и гемобластозами. Вестн. НМХЦ. 2009; 4 (в печати).

29. Novik A.A., Maximov A.G., Kovalenko A.N., Ionova T.I. Factors influencing quality of life of Non-Hodgkin's lymphoma patients after conventional chemotherapy. Ann. Oncol. 1999; vol. 10 (Suppl.3.): 181.

30. Novik A.A., Ionova T.I., Maximov A.G. ct al. Comparison of quality of life of non-llodgkin's lymphoma and Ilodgkin's disease patients. Blood. 1999; Suppl.: 220.

31. Novik A.A., Abdulkadyrov K.M., Zapreeva I.S., Ionova T.I., Sukhonos Y.A., Denisov P.I., Melnichenko V.Y., Voloshin S.V. Quality of Life of Oncohcmatological Patients After Bone Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2000; 25 (Suppl. 1): 213.

32. Novik A.A., Ionova T.I., Povzun A.S., Kishtovich A.V. Prognostic significance of general quality of life in malignant lymphoma patients. Blood. 2000; 96 (11) (Part I): 239.

33. Novik A.A., Ionova T.I. Conventional Chemotherapy Improves Quality of life Parameters in Malignant Lymphoma Patients. Blood. 2001; 98 (11): 414b.

34. Novik A.A., Ionova T.I., Povzun A.S., Nikitina T.P. Quality of life dynamics of Hodgkin's disease patients during conventional treatment and at short term follow up. Leuk. Lymphoma. 2001; 42 (Suppl. 2): 100.

35. Novik A.A., Ionova T.I., Povzun A.S., Kishtovich A.V., Sukhonos Y.A., Nikitina T.P. Quality of life in patients with different types of leukemia. Qual. Life Res. 2001; 9 (3): 294.

36. Novik A.A., Ionova Т.1., Kishtovich A.V., Pavlov V.V., Shakhtarina S.V., Tikhonova V.V. Is quality of life assessment of value in malignant lymphoma patients? Ann Oncol. 2002; 13 (Suppl.2): 172.

37. Ionova T.I., Novik A.A., Manikhas G.V., Wang X.S., Mendoza T.R., Kalyadina S.A., Ivanova M.O., Uspcnskaya O.S., Kishtovich A.V., Cleeland C.S. Validation of Russian versions of Brief Pain Inventory (BPI-R), Brief Fatigue Inventory (BF1-R) and M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI-R) to assess symptoms in cancer patients. Qual. Life Res. 2003; 12 (7): 798.

38. Novik A., Ionova Т., Kishtovich A. Heterogeneity of new lymphoma patients in terms of quality of life parameters. Blood. 2003; 22: 302.

39. Shevchenko J., Novik A., Lyadov K., Ionova T. Quality of life is a key point of decision making paradigm in hematooncology. Haematologica. 2004; 5 (Suppl. 2): 261.

40. Novik A., Ionova T., Kishtovich A., Uspenskaya O., Osipova N., Fedorenko D. Heterogeneity of New Hodgkin's disease Patients in Terms of their Quality of Life. Blood. 2004; 104 (11) (Part 1): 854.

41. Ionova T., Kishtovich A., Fedorenko D., Osipova N., Novik A. Fatigue interference with quality of life (QoL) in advanced Non-Hodgkin's lymphoma (NHL). Ann. Oncol. 2005; 16 (Suppl. 5): 214.

42. Ivanova M., Ionova T., Kalyadina S., Uspenskaya O., Kishtovich A., Hong G., Mendoza T., Novik A., Cleeland C., Wang S. Cancer-related symptom assessment in Russia: Validation and utility of the Russian M. D. Anderson Symptom Inventory. J Pain Symptom Manage. 2005; 30 (5): 443-^453.

43. Novik A., Ionova T., Kishtovich A., Kaliadina S., Fedorenko D., Rykov I. Symptom interference with quality of life (QoL) in advanced solid tumors and hematological malignancies. J Clin Oncol. 2005; 23 (16) (Suppl.): 779.

44. Novik A., Ionova T., Kishtovich A., Myasnikov A., Chagorova T., Kopp M., Osipova N., Lebedeva J., Malakchova N., Pankova A., Fedorenko D., Gorodokin G. Quality of life (QOL) Impairment and International Prognostic Index (IPI) in new aggressive non-Hodgkin's lymphoma' (ANHL). Blood. 2005; 106 (11) (Part 2): 242b.

45. Novik A., Kalyadina S., Ionova T., Kishtovich A., Fedorenko D., Chagorova T., Kopp M., Lebedeva J., Myasnikov A., Malakchova N., Osipova N., Pankova A.( Gorodokin G. Fatigue in new non-Hodgkin's Lymphoma patients, stratified according to the International Prognostic Index. Haematologica. 2006; 91 (Suppl.): 462-463.

46. Novik A., Ionova T., Kishtovich A., Myasnikov A., Chagorova T., Kopp M. Quality of Life (QoL) in new non-Hodgkin's Lymphoma Patients: impairment and correlation with International prognostic Index (IPI). 17lh ICACT Abstract Book. 2006: 314.

47. Novik A., Kalyadina S., Ionova T., Kishtovich A., Fedorenko D., Chagorova T., Kopp M., Myasnikov A., Lebedeva J. Fatigue in new non-Hodgkins' lymphoma patients, stratified according to the International Prognostic Index. Haematologica. 2006; 91 (Suppl.I): 462-463.

48. Ionova T., Kalyadina S., Kishtovich A., Fedorenko D., Novik A., Wang S., Cleeland C. National multi-center study epidemiological study on prevalence and treatment of cancer-related symptoms. J Clin Oncol. 2007; 25 (18): 676.

49. Novik A., Ionova T., Kalyadina S., Kishtovich A., Fedorenko D. Symptoms and their association with quality of life impairment in advanced hematological malignancies. Haematologica. 2008; 93 (Suppl. 1): 316.

50. Kalyadina S., Ionova T., Ivanova M., Uspenskaya O., Kishtovich A., Mendoza T., Guo II., Novik A., Cleeland C., Wang S. Russian Brief Pain Inventory: Validation and Application in Cancer Pain. J Pain Symptom Manage. 2008; 35 (1): 95-102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - боль

Ж - жизнеспособность

ИП - интегральный показатель

ИПКЖ - интегральный показатель качества жизни

JTX - лимфома Ходжкина

мИП - модифицированный интегральный показатель (качества

жизни)

ММ - множественная миелома

МИП - метод интегральных профилей

МОП - модифицированный объемный профиль

МПИ - Международный прогностический индекс

НЛ - псходжкннские лимфомы

пИП - интегральный показатель популяционной нормы

ОДГ1 - оценки, данные пациентом

03 - общее здоровье

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ПЗ - психическое здоровье

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

С'Ф - социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

ХЛЛ - хронический лимфолейкоз

ABVD -- программа полпхимнотсрашш, включающая

доксорубпцип, блеомицнн, впнбластнн, дакарбазин BEACOI'P - программа полихимиотерапнп, включающая блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфан, винкристин, прокарбазип (иатулан), предннзолон BF1 - Краткий опросник оценки слабости (Brief Fatigue

Inventory)

BPI - Краткий опросник оценки боли (Brief Pain Inventory)

CHOP - программа полихимиотерапии, включающая

пнклофосфампд, доксорубинин, винкристин, преднизон СОРР- - программа полихимиотсрашш, включающая циклофосфан, ABV винкристин, натулап, предннзолон, доксорубицин,

блеомицин, впнбластин FDA - агентство по лекарственным препаратам США

EORTC - Европейская организация исследования и лечения рака MDASI - Опросник оценки основных симптомов SF-36 - общий опросник оценки качества жизни - краткая форма

Актуальность проблемы

В последние десятилетия наблюдается значительный прогресс в лечении ряда онкогематологических заболеваний. Усилия .специалистов направлены не. только на увеличение продолжительности жизни больного;. но и на улучшение ее качества. В этой связи в клинической онкогематологии особое значение приобретает оценка качества жизни больного. Понятие «качество жизни» появилось- в Index medicus в- 1977 году и в настоящее время; широко используется в различных областях клинической; медицины. Оно« положено в основу, новой парадигмы понимания болезни и больного и определения: эффективности методов лечения.

Исследования?качества-жизни онкогематологическихбольных;проводятся• более; тридцати лет: Результаты данных: исследований позволили понять, что традиционные критерии оценки- эффективности': лечения; опирающиеся на широкий: спектр лабораторных и инструментальных показателей, не дают полного- представления об основных сферах • жизнедеятельности пациента: физической, психологической; духовноши социальной. Оценка качества жизни; полученная с помощью пациента, является важным дополнительным показателем его общего состояния до начала противоопухолевой терапии, на различных этапах лечения, а также в раннем и отдаленном периоде после его завершения. Современная методология исследования качества жизни позволяет получить достоверные данные о параметрах качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований.

Необходимость исследования качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови закреплена в ряде документов;. которыми руководствуется« международное: сообщество: Согласно рекомендациям Food and Drug Administration (FDA, США, 1985г.) оценку качества жизни больного следует включать в . клинические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов в онкологии; [203]. В рамках совместной конференции Национального института рака: США и Американского общества клинической онкологии (1996г.) постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости [69]. В последние годы в международном медицинском сообществе получил распространение термин: «оценки,.данные пациентом» (ОДП, в англоязычной литературе patient-reported outcomes, PRO) [140-- 150, 166, 170; 284, 308]. Этот термин? подразумевает любую информацию, полученную от пациента. К ОДП относят качество жизни, субъективные симптомы и иные мнения больного. В* 2006тоду опубликованы рекомендации; FDA, посвященные: методам; оценки качества жизни при определении эффективности лекарственных препаратов; в клинических исследованиях [42]. : . • :

Международный; и отечественный опыт исследований качества жизни. у онкогематологических больных свидетельствует о значительных перспективах метода: В настоящее: время» в онкогематологии оценкам качества:, жизни проводится как в клинических исследованиях, так и в клинической практике: [25, 35, 101, 142, 247, 280; 291, 293, 310, 322]: Изучение качества жизни находит все болееь широкое применение в онкогематологии в исследованиях, посвященных определению: эффективности новых методов^ противоопухолевой терапии, экспертизе: новых лекарственных препаратов, разработке прогностических моделей, а также в фармакоэкономических исследованиях.

Следует отметить, что широкое внедрение метода исследования качества жизни в клиническую практику сопровождается трудностями, которые во многом связаны: с отсутствием унифицированных подходов к оценке параметров качества жизни, и; сложностью интерпретации полученных данных. В: этой связи- разработка концептуальных и методологических . подходов, учитывающих специфику такого сложного и многопланового раздела: как онкогематология, является актуальным и своевременным шагом, направленным на приведение обширной и достаточно разрозненной информации в логично структурированную систему, предназначенную для применения в научных и практических целях.

Качество жизни представляет собой интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [12, 17, 21]. Инструментами исследования качества жизни являются опросники, которые заполняются больным и позволяют получить информацию о 3 ключевых аспектах функционирования — физическом, психологическом и социальном. В каждом разделе медицины имеются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике [14, 30, 80, 95, 142, 153]. В онкогематологии используют как общие, так и специальные стандартизированные опросники. Как правило, в, клинических исследованиях и клинической практике используют профильные опросники, состоящие из нескольких шкал [80, 88, 154, 272, 273]. Количество шкал варьирует в зависимости от инструмента исследования. Так, опросник ЭР-36, который является наиболее распространенным общим инструментом для оценки качества жизни онкогематологических больных, описывает качество жизни индивидуума с помощью 8 шкал [304, 305]; опросник ЕСЖТС С*ЬС)-С30, относящийся к специальным инструментам и часто используемый у больных со злокачественными заболеваниями системы крови, позволяет получить значения 5 функциональных шкал, 3 шкал симптомов, 6 одиночных пунктов и шкалы общего качества жизни [56]. Многомерность получаемых значений создает ряд трудностей при интерпретации полученных данных. Изменения каждой из шкал могут иметь различную величину, а порой и направленность. Дать точную и однозначную оценку изменений большого количества шкал с их логичной клинической интерпретацией достаточно сложно. Для преодоления данной проблемы необходима разработка интегрального показателя, однозначно характеризующего качество жизни пациента. Разработка единого показателя качества жизни позволит преодолеть проблему многомерности при интерпретации результатов и измерить степень нарушениям ключевых функций больного^ отражающих его физическую, психическую и социальную адаптацию: Применение интегрального показателя (ИП) качества жизни у больных: со злокачественными; заболеваниями системы крови наряду с клиническими критериями; при определении эффективности противоопухолевой терапии открывает доступ к новой важной информации о состоянии пациента.

Другой важный аспект, имеющий отношение к оценке эффективности лечения в онкогематологии, — феномен гетерогенности популяции больных с точки зрения; показателей качества5 жизни: Ответ, на лечение в значительной степени связан с исходными показателями качества жизни и отличается, в группах в зависимости от степени? снижениям ИП качествам жизни? до- начала, терапии: В этой связи актуальной представляется разработка модели стратификации- популяции, больных , со злокачественными заболеваниями; системы, крови с помощью ИП качества жизни ш ее;: обоснование; Информативность, данной; стратификации может. бьггь: продемонстрирована,, в том «числе, с помощью анализа.спектра? и,выраженности? симптомов;-у, больных.с различной градацией снижения . ИП качества1 жизни: Полученные данные могут способствовать более глубокому пониманию влияния симптомов на качество жизни больных и оптимизации подходов к симптоматической терапии. Изучение распределения больных со злокачественными) заболеваниями системы крови- согласно градациям снижения ИП качества жизни — путь к получению ценной, дополнительной информации, которая может быть использована при разработке программ риск-адаптированной терапии в онкогематологии.

Еще г одно актуальное направление исследований — разработка подхода, к комплексной^оценке эффективности лечения; в соответствии с которым, .наряду с общепринятым' клиническим ответом; изучают ответ на лечение, связанный с качеством жизни. Ответ, связанный? с качеством: жизни, определяется; на основании изменения показателей качества жизни больного в процессе лечения и позволяет оценить, каким образом лечение повлияло на физическое, психологическое и социальное функционирование больного.

Таким образом, разработка и апробация новых концептуальных и методологических подходов к оценке качества жизни больных, страдающих злокачественными заболеваниями системы крови, является актуальной темой, открывающей новые возможности применения современных технологий в интересах клинической онкогематологии.

Целью настоящей работы явилась разработка новых методологических подходов к оценке качества жизни онкогематологических больных с учетом особенностей биологии и способов лечения данной группы заболеваний, изучение концептуальной модели стратификации популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни, определение места параметров качества жизни при оценке результатов лечения пациентов. .

Задачи исследования

1. Разработать структуру универсального алгоритма исследования качества жизни в онкогематологии.

2. Разработать метод определения интегрального показателя качества жизни и провести его изучение при исследовании выборки онкогематологических больных.

3. Провести сравнительный анализ параметров качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови с соответствующими показателями популяционной нормы.

4. Изучить концептуальную модель стратификации популяции онкогематологических больных с помощью интегрального показателя качества жизни и охарактеризовать спектр, встречаемость и выраженность основных симптомов в группах больных, выделенных зависимости от значения интегрального показателя качества жизни.

5. Изучить распределение первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами в зависимости от значения интегрального показателя' качества жизни и определить встречаемость и выраженность слабости в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни.

6. Определить место параметров качества жизни онкогематологических больных в комплексной оценке результатов терапии, разработать методологические подходы к изучению ответа на лечение, связанного с качеством жизни.

7. Изучить модель ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в выборке больных агрессивными неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина.

Научная новизна работы

В результате проведенного исследования разработаны и апробированы принципиально новые методологические подходы к оценке качества жизни онкогематологических больных, которые позволяют усовершенствовать методологию исследования качества жизни в онкогематологии и шире использовать данный метод в клинических исследованиях и клинической практике. Впервые разработан алгоритм изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, который позволяет стандартизировать проведение оценки качества жизни в онкогематологии и получать надежную информацию о качестве жизни больных в различные сроки лечения. Разработан оригинальный метод интегральных профилей, позволяющий рассчитывать значение ИП качества жизни и получать его1 визуальные эквиваленты в виде стандартного и модифицированного объемного профилей. Данный подход представляет собой принципиально новую методологическую концепцию изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Метод интегральных профилей позволяет решить проблемы, связанные с. интерпретацией многопараметрических разнонаправленных изменений: показателей, качества жизни, и предоставляет возможность проведения- простым? и информативным способом сравнительного анализа показателей качества жизни в различных группах пациентов.

При апробации метода, интегральных профилей установлены значительные отличия параметров; качества: жизни; онкогематологических больных от популяционной нормы как по среднему значению ИП качества жизни, так и по характеристикам профиля качества жизни. При? апробации данного метода в популяции •.: первичных . больных агрессивными и индолентными; неходжкиснкими лимфомами (HJ1) установлены, значительные отличия в показателях качества жизни между группами, больных с различными-видами опухоли:. • •. . С помощью новых методологических подходов разработана и обоснована концептуальная модель стратификации^ больных со злокачественными заболеваниями системы крови. При апробации данной модели* продемонстрирована гетерогенность данной популяции больных. В5результате стратификации с использованием ИП качества: жизни независимо от нозологии выделено пять групп пациентов: с отсутствием снижения ИП качества жизни, незначительным, снижением ИП качества жизни, умеренным снижением ИП качества жизни, значительным снижением ИП качества жизни и с критическим снижением ИП качества жизни. Установлено, что; каждое заболевание характеризуется особенностями распределения больных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни.При изучении пяти групп больных со злокачественными; заболеваниями; системы- крови, выделенных в: результате стратификации,, показаны различия в спектре и выраженности имеющихся у больных симптомов; При аиробации модели стратификации- в- выборке больных НЛ подтверждена ее гетерогенность, соответствующая; общим -• ' 17 . ■• . ' ■ ■".•■ / ." закономерностям, установленным при изучении всей группы онкогематологических больных. В; зависимости от значения ИП качества жизни выявлено пять групп как в выборке пациентов с агрессивными НЛ- так и с индолентными НЛ. Продемонстрированы различия в распределении? больных по стратам согласно степени снижения ИП качества жизни в группах больных с различными видами опухоли:

В • результате данного' исследования, разработана дихотомическая модель определения эффективности лечения; онкогематологических больных, которая включает наряду с традиционной оценкой-клинического ответа, оценку ответа на лечение, связанного- с качеством жизни больного. При оценке ответа, связанного с качеством жизни, выделены три градации:: улучшение; стабилизация^ и ухудшение. При апробации нового подхода к . оценке, результатов; лечения в выборке больных НЛ и лимфомой Ходжкина (ЛХ) продемонстрировано; что; показатели,ответа:на лечение, связанно го,с: качеством жизни; и клинического, ответа- не дублируют, а взаимно дополняют друг друга, подтверждая, состоятельность и применимость для? клинической ;практики дихотомической моделшс оценкой двух типовютвета на лечение: : ; . 4 \

Научно-практическая значимость работы V'

Разработанные в исследовании концептуальные и методологические подходы, а также практические технологии исследования качества жизни* больных позволяют использовать метод оценки качества жизни в онкогематологии для решения широкого круга задач. Апробация новых алгоритмов оценки качества жизни в различных группах больных со злокачественными заболеваниями' системы крови: продемонстрировала; их информативность, и целесообразность использования в клинических исследованиях и в клинической практике. Применение ИП качества жизни у больных со злокачественными^ заболеваниями системы крови для мониторинга физического, психологического и социального функционирования пациентов в процессе лечения позволяет проводить , однозначную и информативную интерпретацию данных качества жизни;. Предложенный в работе, подход к определению стандартного и модифицированного- объемного; профилей . качества жизни позволяет врачу дать быструю и точную визуальную оценку изменении параметров качества жизни: больного, что представляется важным для клинической практики.

Показана возможность применения ИП качества жизни для-стратификации пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови. Обнаруженный^ феномен гетерогенности популяции онкогематологических больных; по ИП? качества жизни расширяет представления о больном как на этапе диагностики при оценке влияния заболевания на: параметры, его психического, физического и социального функционирования, так и в процессе лечения при оценке эффективности! противоопухолевой и симптоматической терапии.- Данные: о распределении больных: согласно} градациям? снижения ИП качества жизни до начала? противоопухолевой! , терапии -могут , быть использованы- при разработке программ риск-адаптированной терапию для' улучшения результатов лечения онкогематологических больных. у.

Полученные данные о спектре: и выраженности симптомов в группах, выделенных, в результате стратификации, могут: быть использованы в клинической практике для оптимизации программ симптоматической терапии у больных со злокачественными заболеваниями системы крови.

Предложенная модель определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, может быть использована наряду с клиническим ответом для комплексной оценки эффективности противоопухолевой и симптоматической терапии в клинических исследованиях и клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм изучения качества жизни в онкогематологии позволяет эффективно использовать большой методологический арсенал для решения научных и практических задач по исследованию качества жизни пациентов с различными злокачественными заболеваниями системы крови.

2. Метод интегральных профилей, включающий определение интегрального показателя качества жизни и построение стандартного и модифицированного объемного профилей качества жизни, создает принципиально новую технологическую платформу для изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови.

3. Существуют значительные отличия в ряде параметров качества жизни онкогематологических больных от популяционной нормы, выявление которых возможно с помощью новых методологических подходов.

4. Метод интегральных профилей позволяет выявить существенные различия в показателях качества жизни между группами первичных больных агрессивными и индолентными НЛ. При индолентных НЛ среднее значение ИП качества жизни и профиль качества не отличаются от соответствующих характеристик популяционной нормы. В группе агрессивных НЛ среднее значение ИП качества жизни ниже, чем в популяционной норме; имеются изменения профиля качества жизни больных в виде его компрессии и деформации.

5. Концептуальная модель стратификации открывает новые возможности для анализа феномена гетерогенности популяции онкогематологических больных. В результате стратификации в зависимости от значения ИП качества жизни выделено 5 групп пациентов: с отсутствием снижения ИП качества жизни, незначительным снижением ИП качества жизни, умеренным снижением ИП качества жизни, значительным снижением ИП качества жизни и с критическим снижением ИП качества жизни. Результаты апробации концептуальной модели стратификации больных со злокачественными заболеваниями системы крови с помощью ИП качества жизни демонстрируют ее информативность и обоснованность.

6. В группах больных со злокачественными заболеваниями системы крови, выделенных в результате стратификации, существуют различия в спектре и выраженности симптомов, а также особенности распределения симптомов значительной степени выраженности в каждой из групп.

7. Стратификация первичных больных НЛ с помощью ИП качества жизни позволяет выявить пять групп как в выборке пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ. При этом распределение больных по стратам согласно степени снижения ИП качества жизни отличается в группах в зависимости от вида опухоли.

8. Дихотомическая модель определения эффективности лечения онкогематологических больных включает наряду с традиционной оценкой клинического ответа, оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни больного, и позволяет комплексно оценить результаты противоопухолевой и симптоматической терапии.

9. Применение подхода, включающего оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в группе первичных больных агрессивными НЛ и ЛХ демонстрирует наличие всех видов ответа на лечение, связанного с качеством жизни: улучшение, стабилизацию и ухудшение. Показатели- клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни; совпадают не во всех случаях. Показатели ответа на лечение, связанного с качеством жизни, не дублируют клинический ответ, а дополняют его важной информацией о состоянии физических, психологических и социальных функций пациента.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методологические подходы; исследования - качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови в настоящее время? применяются в лечебной работе клиники гематологии и клеточной терапии;- им. A.A. Максимоваi Национального-, медико-хирургического центра им. Н:И:Пирогова (Москва), а также в программах научных исследований, проводимых в Национальном медико-хирургическом: центре им; НИШироговш (Москва); Научно-методическомщентре мониторинга: качестважизни; (Москва)? и: Межнациональном центре исследования качества; жизни (Санкт-Петербург). . Разработанные в диссертационном исследовании»- подходы исследования качества; жизни используются в, научных программах, координируемых Научной рабочей группой? «Качество жизни и симптомы» Европейской гематологической;; ассоциации; Материалы диссертации используются, при чтении лекций и на семинарских занятиях на кафедре гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н;И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 11-м, 12-м и 13-м конгрессах Европейской* гематологической ассоциации (ЕНА) (Амстердам; июнь 2006; Вена; июнь 2007; Копенгаген, июнь 2008); 11-й, 12-й и 13-й* ежегодных конференциях Международного общества исследования 22 ■ : ' 1' •■'' ■ ■ . качества жизни (ISOQOL) (Гонконг, октябрь 2004; Сан-Франциско, октябрь 2005; Лиссабон, октябрь 2006). Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на 4-м Научном конгрессе Европейского общества паллиативной медицины (ЕАРС) (Венеция, май 2006); IX конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, апрель 2007); XTV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007; Москва, апрель 2008); Межрегиональной гематологической конференции (Иркутск, сентябрь 2007); Российско-американском симпозиуме «Оценка симптомов и качества жизни: клиническое применение» (Москва, февраль 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, октябрь 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, ноябрь 2008).

По теме диссертации; опубликовано 57 печатных работ, из них 32 в российских и 25 в зарубежных изданиях. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 230 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; списка литературы и 3 приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 24 рисунками. Библиография включает 325 источников литературы, из которых 53 работы отечественных и 262 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и апробирован оригинальный алгоритм изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, учитывающий особенности биологии и способы лечения онкогематологических заболеваний. Данный алгоритм позволяет эффективно использовать большой методологический арсенал для решения научных и практических задач по исследованию качества жизни пациентов с различными злокачественными заболеваниями системы крови.

2. Разработан и апробирован метод интегральных профилей, включающий определение интегрального показателя качества жизни и построение профиля качества жизни, который представляет собой принципиально новую методологическую платформу для изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Данный метод позволяет решить проблемы, связанные с интерпретацией многопараметрических разнонаправленных изменений показателей качества жизни при использовании общих и специальных опросников, и предоставляет возможность выполнения сравнительного анализа показателей качества жизни в различных группах пациентов простым и информативным способом.

3. С помощью разработанных методологических подходов установлено, что параметры качества жизни онкогематологических больных значительно отличаются от популяционной нормы: среднее значение ИП качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови существенно ниже, чем у респондентов популяционной нормы (0,26 и 0,41, соответственно). Профиль качества жизни больных характеризуется значительными изменениями в виде деформации и компрессии в сравнении с профилем, соответствующим нормативным показателям.

4. Апробация метода интегральных профилей в популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови, схожих с точки зрения происхождения опухоли, показала, что данный подход позволяет выявить различия, касающиеся параметров качества жизни пациентов. Так, установлены значительные отличия в показателях качества жизни между группами первичных больных агрессивными и индолентными НЛ. При индолентных НЛ среднее значение ИП качества жизни и профиль качества не отличались от соответствующих характеристик популяционной нормы. В группе агрессивных НЛ среднее значение ИП качества жизни было в 2 раза ниже, чем в популяционной норме. Также были зарегистрированы существенные изменения профиля качества жизни в виде его компрессии и деформации.

5. С помощью новых методологических подходов, основанных на использовании ИП качества жизни, разработана и обоснована концептуальная модель стратификации больных со злокачественными заболеваниями системы крови, позволившая описать феномен гетерогенности данной популяции больных. В результате стратификации выделено 5 групп пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни: с отсутствием снижения ИП качества жизни, незначительным снижением ИП качества жизни, умеренным снижением ИП качества жизни, значительным снижением ИП качества жизни и с критическим снижением ИП качества жизни. У половины пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови выявлено значительное или критическое снижение ИП качества жизни (22% и 29% больных, соответственно).

6. Изучение пяти групп больных со злокачественными заболеваниями системы крови, выделенных в результате стратификации, позволило установить следующие различия в спектре и выраженности имеющихся у больных симптомов, а также их количестве и количестве симптомов значительной степени выраженности:

- В группе с отсутствием снижения ИП качества жизни встречаемость симптомов была меньше 50% (за исключением слабости и сонливости), причем имеющиеся симптомы в большинстве случаев были слабо выражены. Более половины больных (61%) имели только слабо выраженные симптомы (1-4 балла).

- В группе с незначительным снижением ИП качества жизни большинство больных испытывали, по крайней' мере, один симптом. Наиболее распространенные симптомы, слабость, сонливость и нарушение памяти, встречались у 86%, 64% и 61% пациентов, соответственно. У5 трети пациентов имелись только слабо выраженные симптомы.

- В группе с умеренным'снижением ИП качества жизни более чем у половины больных зарегистрированы большинство симптомов, причем у больных, этой; группы встречались практически все симптомы. Наиболее распространенные симптомы, слабость, боль, нарушения- сна, нарушение аппетита и сонливость, были значительной степени выраженности (5 -10 баллов) у 49%, 36%, 34%, 30% и 28% больных, соответственно.

- В группе со значительным снижением ИП качества жизни у 74% больных имелись значительно выраженные симптомы; из них 85% больных имели от 1 до 6 симптомов; 15% больных — 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов.

- В группе с критическим снижением ИП качества жизни практически все больные (96%) испытывали значительно выраженные симптомы. Из них 74% больных имели от 1 до 6 симптомов; 26% больных - 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов.

7. Концептуальная модель стратификации больных по ИП качества жизни апробирована в выборке больных неходжкинскими лимфомами. В результате анализа выявлена гетерогенность популяции больных НЛ, соответствующая общим закономерностям, установленным, при изучении всей группы онкогематологических больных. В зависимости от значения-ИП качества жизни выявлено пять групп как» в выборке пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ. При этом распределение больных по стратам согласно степени снижения ИП качества жизни отличалось в группах больных индолентными и агрессивными НЛ, отражая связь степени ухудшения качества жизни пациентов с биологическими и клиническими особенностями опухолевой прогрессии:

8. Разработана дихотомическая; модель определения; эффективности лечения: онкогематологических. больных,, которая; включает наряду с традиционной? оценкой клинического ответа, оценку ответа : на; лечение, связанного с качеством жизни; больного: Выделены три? градации! ответа;, связанного с качеством жизни: улучшение, стабилизация и ухудшение:

9. Апробация: подхода; включающего оценку ответа, .связанного с качеством- жизни, при; изучении результатов, лечения первичных, больных агрессивными- НЛ и ЛХ показала,, что: на фоне стандартной противоопухолевой терапии через 2 недели и: через, 3 месяца после завершения лечения у больных регистрируются все виды, ответа на лечение, связанного с качеством жизни: улучшение, стабилизация и ухудшение. Примечательно, что показатели клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни, совпадали не во всех случаях. У большинства больных агрессивными НЛ через 3 месяца после окончания терапии зарегистрирован клинический ответ на лечение в виде ремиссии или стабилизации заболевания (81 %) и ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения, или стабилизации (88%), однако показатели s клинического ответа? и ответа; связанного, с качеством жизни, не совпадали в 18,5% случаев. У всех больных ЛХ после окончания лечения наблюдали клинический ответ в виде ремиссии заболевания, однако не во всех случаях ремиссия заболевания сопровождалась улучшением качества жизни (77%). Показатели ответа на лечение, связанного с качеством жизни, не дублируют клинический ответ, а дополняют его важной информацией о состоянии физических, психологических и социальных функций пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови следует проводить в соответствии с алгоритмом изучения качества жизни, используя стандартные общие и специальные опросники, имеющие приемлемые психометрические характеристики для применения в соответствующей этнолингвистической популяции.

2. Интегральный показатель качества жизни может быть использован, наряду с традиционными клинико-лабораторными и инструментальными данными, в клинических исследованиях для определения эффективности противоопухолевой и симптоматической терапии.

3. Интегральный показатель качества жизни может быть использован в клинической* практике при мониторинге параметров физического, психологического и социального функционирования больного в процессе и после завершения лечения, а также на различных этапах реабилитации.

4. При выполнении научных исследований, посвященных разработке или усовершенствованию комплексных прогностических моделей для онкогематологических заболеваний, целесообразно проведение стратификации популяции больных с помощью ИП качества жизни.

5. При определении эффективности лечения в онкогематологии целесообразно, наряду с традиционной оценкой клинического ответа, проводить оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни больного.

6. Программы симптоматической терапии нобходимо проводить, осуществляя постоянный мониторинг симптомов, используя для определения их спектра и выраженности стандартизированные опросники.

7. При оценке состояния показателей качества жизни первичного больного и организации динамического наблюдения в клинической практике может быть рекомендован стандартный или модифицированный объемный профиль качества жизни, позволяющий представить сложную многопараметрическую информацию о качестве жизни пациента простым, информативным и наглядным способом.

192