Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Качество жизни больных лимфомами и острыми лейкозами

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ГРИЦАИ ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМАМИ И ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ

14 00 29. - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЭисиоо^

V шоп ¿ии/

Новосибирск - 2007

003070582

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Поспелова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шпагина Любовь Анатольевна Солдатова Галина Сергеевна

Ведущая организация: НИИ гематологии и переливания крови, г Киров

Защита диссертации состоится 2007г в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 062 04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат диссертации разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Зубахин А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия в онкогематологии достигнуты значительные успехи принципиально изменились подходы в лечении, улучшился прогноз дня больных гемобластозами, увеличились число и продолжительность ремиссий, доказана возможность излечения от опухолевых заболеваний крови [Ковалева JI Г , 1990, Поддубная И В , 2005, Савченко В Г, 2006, Румянцев А Г, 2006] Основные достижения в этой области связаны с использованием интенсивной химиотерапии, направленной на полную эрадикацию опухолевого клона Однако применение цитостатиче-ских препаратов в терапии гемобластозов приводит к глубоким сдвигам функции печени [Самочатова Е В , 2006], гипоплазии кроветворения, усугубляет иммунодепрессию и обуславливает развитие тяжелых инфекционных осложнений [Воробьев А И , 2002, Волкова М А , 2007], а в отдаленный период способствует углублению метаболических и структурных нарушений в органах и определяет длительно сохраняющиеся и имеющие тенденцию к прогрессированию органные и системные изменения, что значительно снижает качество жизни больных как на этапах проведения терапии, так и в отдаленном периоде лечения [Лосева М И, Поспелова Т И , 2005, Новик А А , 2006]

В современной медицинской практике для оценки эффективности противоопухолевой терапии, толерантности больного к лечению и выживаемости огромное прогностическое значение имеет исследование качества жизни [Русакова JI Т , 2006, Hash R А, 2001, Glia А ,2004] Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [Новик А А , Ионова Т И, 2002, Earlam S et al 2005] По данным Национального Института Рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO), качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ [Glimelius В et al, 2000]

В нашей стране только в последние годы появились публикации, посвященные исследованию качества жизни больных гемобластозами [Новик А А, Ионова Т И, 1999, 2006, Повзун А С, Киштович А В , 2002, Сухонос Ю А, 2002, Рукавицын О Й, 2006], в которых проводится изучение качества жизни больных на одном из этапов исследования - до или после лечения, оценивается влияние определенного курса полихимиотерапии на показатели качества жизни В то же время не представлено качество жизни в целом в группе больных гемобластозами, в отдельных нозологиях, не рассматриваются показатели КЖ в зависимости от факторов риска, не исследуется КЖ больных гемобластозами в динамике лечения и в период полной клинико-гематологической ремиссии Изучение этих параметров может дать исключительно ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую полихимиотерапию Оценка качества жизни расширяет возможности для решения многих проблем, с которыми сталкивается клиницист обеспечение наблюдения за больным до лечения, в динамике терапии, определение эффек-

тивности проводимого лечения и прогноза заболевания, оценка необходимости коррекции терапевтической программы

Учитывая вышеизложенное, представляется важным и перспективным исследование качества жизни больных гемобластозами с целью установления закономерностей изменения показателей качества жизни в зависимости от возраста, пола, морфологического варианта опухоли, стадии заболевания, наличия симптомов интоксикации, поражения экстранодальных органов

Цель работы: дать оценку качества жизни больных гемобластозами на различных этапах опухолевого процесса и выявить связь показателей качества жизни с клиническими особенностями течения заболевания Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи Задачи исследования:

1 Исследовать качество жизни в группе больных гемобластозами в момент диагностики заболевания, на этапе проведения курсовой полихимиотерапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии

2 Изучить показатели качества жизни у больных лимфомой Ходжкина в различные периоды заболевания и выявить влияние на качество жизни основных факторов риска - стадии заболевания, наличия Б-симптомов, экстранодальных поражений

3 Оценить качество жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами и определить зависимость показателей качества жизни от прогностически неблагоприятных факторов - стадии заболевания, степени злокачественности, наличия Б-симптомов, экстранодальных поражений, прогностического индекс DPI

4 Изучить качество жизни больных острыми лейкозами в динамике заболевания и оценить изменения показателей качества жизни в зависимости от возраста, иммуноцитохимического варианта лейкоза, длительности мие-лотоксического агранулоцитоза

Научная новизна. Впервые изучено качество жизни больных гемобластозами (неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина, острыми лейкозами) на всех этапах заболевания в момент диагностики опухолевого процесса, в период программной полихимиотерапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии Выявлено снижение показателей качества жизни пациентов с гемобластозами по сравнению со здоровыми лицами

Показано, что у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами на всех этапах заболевания качество жизни снижено в физической, эмоциональной, социальной и психической сферах жизнедеятельности Обнаружена зависимость показателей качества жизни больных от стадии заболевания - снижение качества жизни при генерализованных стадиях по шкалам физического и социального функционирования, а также от гистологического варианта опухоли - при агрессивных вариантах лимфом показатели качества жизни ниже, чем при индолентных

Установлено, что у больных лимфомой Ходжкина показатели качества жизни снижены только по шкалам, отражающим физический компонент физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности Отмечено, что у больных, в клиниче-

ской картине которых регистрируются симптомы интоксикации и экстрано-дальные поражения, а также при НЫУ стадии заболевания, показатели качества жизни значительно снижены в сравнении с локальными стадиями и отсутствием признаков опухолевой интоксикации

Отмечено, что самые низкие значения показателей качества жизни имеют пациенты с острым лейкозом Впервые изучены показатели качества жизни больных острыми лейкозами на всех этапах заболевания (в момент диагностики опухолевого процесса, на этапе проведения программной полихимиотерапии и в период ремиссии), а также определена зависимость показателей качества жизни от длительности миелотоксического агранулоцитоза у пациентов с миелотоксическим агранулоцитозом более 14 суток показатели КЖ снижены по всем шкалам, при этом наиболее выраженные изменения регистрируются по шкалам общего здоровья и социального функционирования

Практическая значимость. Информация о качестве жизни больных ге-мобластозами позволяет получить представление об общих закономерностях реакции больного на патологический процесс

Исследование качества жизни у онкогематологических больных необходимо использовать, наряду с оценкой опухолевого ответа и выживаемостью, для выявления индивидуальных особенностей пациента, оценки эффективности проводимого лечения и коррекции терапевтической программы в динамике заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1 У больных гемобластозами качество жизни в дебюте заболевания значительно снижено по всем исследуемым шкалам В динамике полихимиотерапии и при достижении клинико-гематологической ремиссии наблюдается улучшение показателей качества жизни, однако они не достигают уровня контроля

2 Качество жизни пациентов с лимфомой Ходжкина в момент диагностики заболевания снижено по шкалам, отражающим физический компонент здоровья в сравнении с группой контроля Показатели качества жизни зависят от стадии заболевания, Б-симптомов, поражения экстранодальных органов

3 У больных неходжкинскими злокачественными лимфомами наиболее низкие показатели качества жизни регистрируются у больных при генерализованных стадиях процесса, агрессивных вариантах лимфом, промежуточной/высокой и высокой группах риска, анемическом синдроме, наличии симптомов интоксикации, вовлечении в патологический процесс экстралимфатических органов

4. Пациенты с острыми лейкозами имеют самые низкие показатели качества жизни по всем исследуемым шкалам как до лечения, так и в динамике терапии На показатели КЖ оказывает влияние возраст больных, иммуноци-тохимический вариант опухоли и длительность миелотоксического агранулоцитоза

Практические рекомендации:

1 Комплексное обследование и терапия больных гемобластозами требует индивидуального подхода и должна строиться с учетом данных качества

жизни, отражающих физическое, психологическое, социальное и эмоциональное функционирование

2 Контроль показателей качества жизни в различные периоды заболевания позволяет оптимизировать тактику ведения больных гемобластозами Учитывая снижение качества жизни у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина и острыми лейкозами, целесообразно проведение индивидуальных программ реабилитации на всех этапах лечения и наблюдения больного, которые должны охватывать все аспекты жизнедеятельности пациента социальный, психологический и медицинский

Апробация материалов диссертации.

Материалы исследования были представлены на конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2003, 2007), на городских научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию гематологической службы г Новосибирска «Фундаментальные и прикладные проблемы онкогема-тологии» (Новосибирск, 2004), на заседании гематологического общества (Новосибирск, 2005), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2006), на X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006), городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2007) Внедрение результатов исследования.

Полученные в работе результаты внедрены в практику работы Городского гематологического центра и Городского гематологического кабинета на базе МУЗ ГКБ № 2 г Новосибирска Материалы диссертации получили отражение в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии лечебного факультета НГМУ

Работа выполнена на кафедре гематологии и трансфузиологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (зав кафедрой - проф Т И Поспелова), на базе городского гематологического центра МУЗ ГКБ № 2 (главный врач - проф Л А Шпагина, зав отделением - к м н И Н Нечунаева), отдельные фрагменты работы выполнялись на базе городского гематологического кабинета (зав - Л М Маслова)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 - в центральной печати

Объем и структура диссертации.

Материал диссертации изложен на 263 страницах машинописного текста и содержит разделы введение, обзор литературы, главу «Характеристика больных Материалы и методы», 4 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована 50 таблицами, 46 рисунками Указатель литературы состоит из 283 источников, из них 113 отечественных и 170 зарубежных авторов

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика групп обследованных больных Обследовано 170 пациентов с гемобластозами, из них 89 женщин (52,3 %) и 81 мужчина (47,7 %) Средний возраст обследованных составил 44,5±3,75 года По нозологическим группам больные распределились следующим образом с неходжкинской злокачественной лимфомой (НХЗЛ) -77 пациентов (45,3 %), лимфомой Ходжкина (ЛХ) - 57 (33,6 %), острыми лейкозоми (ОЛ) - 36 человек (21,1 %)

Больные ЛХ и НХЗЛ были распределены по гистологическим вариантам гемобластозов, стадии болезни, а также по наличию Б-симптомов, к которым относятся немотивированная лихорадка выше 38°С в течение 3-х суток, проливные ночные поты и снижение массы тела на 10 % и более за последние 6 месяцев

В группе больных НХЗЛ наибольшее число пациентов - 61 человек (79,2%) имели III-IV стадию заболевания, симптомы интоксикации (Б-симптомы) регистрировались у 51 пациента (67 %)

Согласно ВОЗ классификации, агрессивные лимфомы (высокой степени злокачественности), к которым относились - лимфобластная, фолликулярная (III тип), иммунобластная, центробластная, были диагностированы у 32 пациентов (41,5 %), индолентные (низкой степени злокачественности), к которым относились - пролимфоцитарная, центроцитарная, лимфоплазмо-цитарная, MALT-лимфома, грибовидный микоз, лимфома маргинальной зоны и анапластическая — у 45 человек (58,5 %)

У всех больных НХЗЛ была произведена оценка международного прогностического индекса (EPI), который определялся по наличию неблагоприятных факторов риска, включающих 1) возраст больного более 60 лет, 2) увеличение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови в 2 и более раз, 3) общее состояние больного, соответствующее 2—4 степени по шкале ECOG, 4) III-IV стадию заболевания, 5) наличие более одного экстранодаль-ного поражения По совокупности неблагоприятных факторов риска выделяли низкую (0 или 1 фактор), промежуточную/низкую (2 фактора), промежуточную/высокую (3 фактора) и высокую (более 3 факторов) группы риска У больных индолентными лимфомами в 79,6 % случаев определялась низкая и низкая/промежуточная степень риска, у 15,9 % - промежуточная/высокая и в 4,5 % случаях высокая В группе с агрессивными лимфомами наибольшее число пациентов было отнесено к группе низкого/промежуточного риска -39,4 %, низкая степень риска регистрировалась у 27,3 % обследуемых, промежуточная/высокая в 21,2 % случаях и высокая группа риска была выявлена у 12,1 % больных

В группе больных лимфомой Ходжкина 25 человек (44 %) имели II стадию заболевания, у 23 больных (40,3 %) определялась III стадия заболевания, у 9 человек (15,7 %) диагностирована IV стадия заболевания, Симптомы интоксикации отмечены у 38 больных (66,6 %)

В соответствии с классификацией REAL (1994 г ), утвержденной ВОЗ в 2001г, у больных лимфомой Ходжкина варианты нодулярный склероз и смешанно-клеточный были диагностированы у 54 человек (94,7 %), лимфо-

идное истощение - у 2 (3,5 %), лимфоидное преобладание у одного пациента (1,75 %), вариант «богатая лимфоцитами классическая болезнь Ходжкина» в данном исследовании не встречена ни у одного больного

В группе больных острыми лейкозами (OJI) миелоидный вариант заболевания диагностирован у 22 человек (61 %), лимфобластный - у 14 пациентов (39 %)

Больные были обследованы до лечения, в ходе терапии и в период ремиссии Всем больным HX3JI, JIX и OJI, включенным в исследование проводилась программная полихимиотерапия, включающая кардиотоксичные, гепа-тотоксичные, нефротоксичные, нейротоксичные и миелотоксичные препараты В терапии использовались стандартные и высокодозные протоколы I-II линии при агрессивных лимфомах (ВСЗ) - CHOP, CHOEP, R-CHOP, DHAP, при индолентных (НСЗ) - СОР, R-COP При лимфоме Ходжкина использовались протоколы СОРР, ABVD и ВЕАСОРР Больные острыми миелоид-ными лейкозами получали терапию по программе «7+3» и малые дозы цито-зара (21 день) Пациенты с лимфобластными вариантами OJI находились на лечении по протоколу Хельцера

Контрольную группу составили 170 человек, представляющие «здоровую» популяцию Средний возраст опрошенных был равен 46+4,6 лет, распределение по полу 93 женщины (54,7 %) и 77 мужчин (45,3 %)

Общеклинические методы исследования

Обязательный комплекс обследования больных включал сбор жалоб, анамнеза, лабораторные методы общий анализ крови и мочи, биохимические тесты (общий белок, билирубин, ACT, AJIT, щелочная фосфатаза, К, Na, протромбиновый индекс, альбумин), уровень ЛДГ и фибриногена для определения биохимической активности опухолевого процесса Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показаниям компьютерная томография (KT) или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости, исследование костно-мозгового пунктата, трепанобиоптата Всем пациентам с лимфо-мой Ходжкина и НХЗЛ диагноз устанавливался на основании гистологического исследования биоптатов лимфоузлов, подсчета миелограммы с иммуногистохимической верификацией опухоли с использованием 37 моноклональных антител к кластерам дифференцировки гемопоэтиче-ских клеток

Специальные методы исследования

Оценка качества жизни проводилась с помощью стандартных инструментов при изучении показателей качества жизни В работе использовался общий опросник MOS SF-36 (The MOS 36-iten Short-From Health Survey), содержащий 8 концепций здоровья ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б — телесная боль, 03 - общее здоровье, Ж - витальность, СФ - социальное функционирование, РЭФ -ролевое эмоциональное функционирование и ПЗ - психическое здоровье (табл 1)

Таблица 1

Шкалы опросника 8Р-36

фф физическое функционирование: отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (ходьба, подъем по лестнице, самообслуживание и т д ) Физическое здоровье

РФФ ролевое физическое функционирование: отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование, т е на выполнение будничной деятельности

Б телесная боль: отражает выраженность болевого синдрома - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома

03 общее здоровье: оценка больным состояния здоровья в настоящий момент и оценка перспектив лечения

В витальность: энергичность, подразумевает ощущение себя полными сил и энергии или, напротив, обессиленным Психическое здоровье

СФ социальное функционирование: определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность

РЭФ ролевое эмоциональное функционирование: предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т п)

пз психическое здоровье: характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель эмоций)

Опросник вИ-Зб предназначен для исследования в клинической практике и научных исследований, для оценки общего здоровья населения и тактики здравоохранения и рассчитан на пациентов в возрасте от 14 лет и старше Анкетирование проводилось в момент диагностики заболевания, при проведении курсов индукции-консолидации ремиссии и в период полной клинико-гематологической ремиссии Согласно требованиям Международного Общества Исследования качества жизни и Межнационального Центра Исследования качества жизни, всем больным было предложено заполнить информированное согласие на участие в исследовании

Для обработки полученных результатов использовался альтернативный анализ, метод вариационной статистики вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (т), метод оценки достоверности различий показателей между группами по критерию Стьюдента (0 с определением показателя статистической достоверности (р<0,05) Наряду с этим, использовался метод корреляционных плеяд Метод корреляционных плеяд - это системный анализ первично-следственных закономерностей изучаемых явлений, основанный на измерении дискоординации внутри одной функциональной системы

Метод корреляционных плеяд является эффективным инструментом по изучению состояния здоровья и установления причинно-следственных закономерностей между социальными, психо-физиологическими и медико-биологическими характеристиками жизнедеятельности человека

Обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ Microsoft Excel ХР, Microsoft Access ХР, математической - статистической «STATISTICA 6 0 for Windows» и «SPSS 13 0 for Windows»

Работа проводилась при консультировании Межнационального центра исследования качества жизни (г Санкт-Петербург)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Качество жизни больных гемобластозами

Гемобластозы (ГБ) представляют собой гетерогенную группу опухолей, происходящих из кроветворной ткани, с различными морфологическими, молекулярно-генетическими, биологическими и клиническими особенностями (Волкова M А , 2001)

Использование интенсивной полихимиотерапии у больных ГБ (неход-жкинские злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина, острые лейкозы) позволяет значительно улучшить прогноз заболевания, вместе с тем, попытки повышения эффективности лечения за счет его интенсификации усиливают токсичность терапии и приводят к развитию множественных осложнений, что существенно оказывает влияние на качество жизни пациентов [Солдатова Г С, 2001, 2004, Воробьев А И, 2002, Савченко В Г, 2002, Лосева M И, Поспелова Т И, 2005, Румянцев А Г, 2006]

У больных гемобластозами до начала лечения выявлено достоверное снижение показателей качества жизни по всем исследуемым шкалам в сравнении с группой контроля Наиболее выраженные изменения показателей КЖ регистрировались по шкалам ролевого физического функционирования (РФФ), витальности (В) и общего здоровья (03) РФФ - 32,6 + 3,02 балла в группе больных ГБ по сравнению с 59,5 ± 2,82 баллами в группе контроля, р<0,0001, В - 37,1 + 1,77 балла у больных ГБ и 58,4 + 1,54 балла в контроле, р<0,0001, 03 - 39 + 1,68 балла в группе пациентов с ГБ и 56,5 + 1,35 балла в группе контроля, pcO.OOOl (рис 1)

По данным сравнительных исследований КЖ у мужчин и женщин, проведенных в различных странах мира (США, Бельгии, России), показатели КЖ определяются зачастую ниже среди женщин, чем среди мужчин [Ионова Т И , 2000, Lavretsky H, 2000, Sullivan К H, 2004] В настоящем исследовании статистически достоверных различий в показателях качества жизни у больных в зависимости от половой принадлежности в момент диагностики гемобластоза выявлено не было,

В период проведения курсов индукции-консолидации ремиссии анализ показателей качества жизни больных ГБ выявил достоверное их повышение в сравнении с группой пациентов до начала терапии только по шкалам боли (снижение интенсивности болевого синдрома) на 19,5 %, общего здоровья и витальности на 13 %, однако уровня контроля показатели не достигали

Бпллы

............................................................III калы 81-36

' * вольные ГЬ А КОНТрОЛЬ

Рис. I. Качеству жизни больных гемобластозами до лечения Примечание: * - р<0,03, - р<0,(Ю01 гго сравнению с контролем В период полной клин и ко-гематологической ремиссии (ПКГР) определялось дальнейшее достоверное повышение показателей качества жизни по шкалам ФФ, НФФ, Б, В, СФ как в сравнении с аналогичными показателями до лечения, так и динамике терапии. В то же время, в сравнении с группой контроля по большинству исследуемых шкал показатели КЖ больных ГБ оставались достоверно более низкими (рис. 2).

Баллы 100 п

фф рфф в оч в сф рэф га

111 капы ЯГ-.16

1—1 Больные ГБ до лечения Г—1 Больные ГБ в период Г1ХТ

| С=1 Больные в период ПКГР Контроль

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни больных гемобластозами в различные периоды заболевания

Примечание: * - р<0.05 но сравнению с группой контроля, л - р<0.05 по сравнению с группой больных ГБ до лечения, # - р<0*,001 по сравнению с группой больных в период ПХТ

Таким образом, у больных гемобластозами качество жизни в дебюте заболевания снижено на 40-90 % по всем исследуемым шкалам В динамике полихимиотерапии достоверно улучшаются показатели качества жизни по шкалам боли, общего здоровья и витальности При достижении клинико-гематологической ремиссии наблюдается улучшение показателей качества жизни по большинству исследуемых шкал, однако шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности и психического здоровья уровня контроля не достигают

2. Качество жизни больных лимфомой Ходжкина

В настоящее время более 90 % больных в ранней стадии заболевания ЛХ излечиваются, значительное число пациентов в генерализованной стадии также имеют шанс на достижение длительной ремиссии Комбинированная химиолучевая терапия является эффективной программой лечения лимфогранулематоза, однако такая терапия сопровождается рядом ранних и поздних осложнений, которые могут существенно ухудшить качество жизни больных ЛХ [Демина Е А, 2006]

При исследовании показателей качества жизни больных лимфомой Ходжкина в момент диагностики заболевания, они были достоверно снижены по сравнению с группой контроля только по шкалам, отражающим физический компонент по шкале ролевого физического функционирования на 29,3 %, витальности на 18,3 %, общего здоровья на 13,4 % и физического функционирования на 11,2 %, а значения шкал социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья, характеризующего настроение, не отличались от таковых в контроле Полученные данные, по-видимому, связаны с развитием синдрома опухолевой интоксикации, который имел место у большинства больных и проявлялся наличием Б-симптомов у 66,6 % обследуемых, ограничением физической активности, развитием болевого синдрома у 47,3 % пациентов (рис 3)

При анализе показателей качества жизни больных ЛХ в период проведения курсовой противоопухолевой терапии регистрировалось достоверное улучшение показателя качества жизни только по шкале боли (в 1,3 раза), что связано с уменьшением объема опухолевой массы под действием противоопухолевой терапии, купированием болевого синдрома В то же время, такой показатель КЖ, как физическое функционирование, в период проведения ПХТ имел тенденцию к снижению, что являлось следствием проводимого лечения использование цитостатических препаратов приводило к развитию таких нежелательных явлений, как тошнота и рвота, которые регистрировались у 92,5 % больных, в результате чего пациенты были вынуждены уменьшать физические нагрузки

В период полной клинико-гематологической ремиссии отмечено улучшение показателей качества жизни по шкалам ролевого физического функционирования, боли, социального функционирования, которые достигали уровня контроля, в то же время достоверно низкими по сравнению с контролем сохранялись показатели КЖ по шкалам физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности ФФ - 80 + 2,07 балла в группе боль-

ных ЛХ в период ремиссии и 87,7 + 1,% балла в группе контроля, р<0,05; 03 - 49,8 + 2,71 балла у пациентов с ЛХ и 57,1 + 2,32 балла в контроле, р<0,05; В - 48,4 + 3,33 балла но сравнению с 58,4 + 2,62 баллами соответственно, р<0,01 (рис 4),

ф<1) гфф г> ш в сф р)ф из

Ш КШ1Ы 81-36

['' ' ПоЛЬНЫЕ .'IX —*— К'оп ТрОД1. |

Рис..?. Показатели качества жизни больных лимфомой Ходжкина до лечения

! 1римечание: * - р<0,03, ** - р<0,01 по сравнению и контролем

ФФ ГФФ Ь ОЗ В СФ Р>Ф из

III калы КК-36

1 1 Больные до леченая ¡1—-I Больпмс в период пропеления ПХТ ■■ Больные I) период 111СГР —Контроль

Рис. 4. Дин шика показателей качества жизни больных лимфомой Ходжкина

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0.01 по ершшеншо с группой контроля, ## -р<0,01, ### - р<0.001, по сравнению с труппой больных ЛХ до начала терапии. л - р<0,05 по сравнению с группой больных ЛХ в период проведения ПХТ

Согласно Международной клинической классификации, лимфома Ход-жкина делится на четыре стадии I-II стадии заболевания считаются локальными, a III-IV - генерализованными [Демина Е А, 2006]

В результате распределения больных по стадиям установлено, что для пациентов с генерализованными стадиями лимфомы Ходжкина (III-IV), которые регистрировались в 56 % случаев, характерно достоверное снижение показателей качества жизни по сравнению с пациентами, у которых диагностирована II стадия заболевания по шкалам ФФ - 73,1 + 4,62 балла у пациентов с III-IV стадией по сравнению с 83,8 + 2,98 баллами у пациентов со II стадией, р<0,05, ролевого физического функционирования - 45,3 + 4,87 балла в группе пациентов с генерализованными стадиями и 56,9 + 4,77 балла у пациентов с локальными стадиями процесса, р<0,05, СФ - 63,5 + 4,64 балла у пациентов с III-IV стадией по сравнению с 78,3 + 2,56 баллами у пациентов со II стадией, р<0,05 и ролевого эмоционального функционирования - 57,3 + 7, 1 и 80,2 + 6,49 баллов соответственно, р<0,01

Снижение показателей качества жизни, вероятно, обусловлено увеличением опухолевого субстрата (bulky disease), который регистрировался в 34,6 % случаев, симптомов интоксикации (Б-симптомов), которые были выявлены в момент диагностики заболевания при III-IV стадиях у 66,6 % обследуемых, изменением внешнего вида молодых пациентов, что приводит к ограничениям в физической, эмоциональной и социальной сферах По шкалам боли, общего здоровья и психического здоровья не было выявлено различий в группах пациентов с локальными и генерализованными стадиями заболевания, что, возможно, объясняется компенсированностью состояния большинства пациентов, так как для опухолевого субстрата при ЛХ не характерна быстрая пролиферация опухолевого клона, крайне редко встречается синдром недостаточности кроветворения, который приводит к значительному снижению качества жизни больных

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с Б-симптомами свидетельствовал о достоверном снижении КЖ по большинству исследуемых шкал по сравнению с пациентами, у которых Б-симптомы отсутствовали и контролем (табл 2)

Диссеминация опухолевого процесса при ЛХ и проникновение опухолевых клеток в экстралимфатические органы также приводила к статистически значимому снижению качества жизни у больных ЛХ по шкалам физического функционирования (ФФ) на 23,6 %, ролевого физического функционирования (РФФ) на 29,3 %, боли (Б) на 25,2 %, социального функционирования (СФ) на 22,7 % и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) на 74,6 % Выявленные изменения КЖ у пациентов с экстранодальными поражениями объясняются невозможностью выполнять в полном объеме бытовые нагрузки, ограничением двигательной и социальной активности, изменениями эмоционального фона, что, вероятно, обусловлено интенсивной болью, так как в данной группе пациентов наиболее часто регистрировалось вовлечение в патологический процесс легких (у 21 % больных), плевры и костей (5,3 %)

Таблица 2

Показатели качества жизни больных лимфомой Ходжкина в зависимости от наличия Б-симптомов

Шкапы Контроль п=57 Б-симптомов нет п=19 Б-симптомы есть п=38

1 2 3

Физическое функционирование 87,7 ±1,91 81+5,29 Р,.2<0,01 67,8+4,49 Р,.3<0,001 Р2.3<0,05

Ролевое физическое функционирование 59,6 ±4,91 67,1+8,56 40,1 + 6,63 Р].3<0,01 Р2.3<0,001

Боль 65,9 ±3,43 62,2 ±5,61 55,2+4,69

Общее здоровье 57 ±2,32 57,6 ±3,62 47,6 + 3,48 Р,.з<0,01 Р2.э<0,001

Витальность 58,4 ±2,62 53,9 ±4,07 45,2 + 3,56 РьзсО.ОЗ Р2.з<0,03

Социальное функционирование 68,8 ±3,44 76,4 + 4,76 Р].2<0,05 55,3+4,61 РЬз<0,05 Рг-з<0,01

Ролевое эмоциональное функционирование 75,5 ±5,37 70,8 + 5,85 Р1.2<0,05 42,1 + 7,3 Р,.з<0,01 Р2.з<0,05

Психическое здоровье 59,7 ±2,49 61,2 + 4,13 58,5 ±2,91

Примечание п - число больных в группе

Таким образом, у больных лимфомой Ходжкина в момент диагностики заболевания выявлено снижение показателей качества жизни по шкалам, отражающим физический компонент здоровья в сравнении с группой контроля Наиболее низкие показатели качества жизни регистрируются у пациентов с ЛХ, имеющих генерализованные стадии заболевания по шкалам ФФ на 13 %, РФФ на 20 %, СФ на 19 % и РЭФ на 28 % Показатели КЖ ниже в группе больных с Б-симптомами и экстранодальными поражениями На этапе проведения полихимиотерапии показатели качества жизни больных ЛХ улучшаются, за исключением шкалы физического функционирования, а в период ремиссии достигают уровня контроля, за исключением шкал физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности

3. Качество жизни больных неходжкннскими злокачественными лимфомами

В отличие от группы больных ЛХ, у пациентов с НХЗЛ до начала терапии регистрировались достоверно более низкие показатели КЖ по всем исследуемым шкалам в сравнении с контрольной группой Наиболее низкие

показатели качества жизни у больных лимфомами получены по шкалам жизнеспособности (В) (31,4 ± 2,29 балла в группе больных HX3JI до лечения и 58,4 + 2,92 балла в группе контроля, р<0,01), общего здоровья (03) (32,7 + 2,21 балла у больных HX3J1 в момент постановки диагноза и 55,9 + 1,97 балла в контроле, р<0,01) и ролевого физического функционирования (РФФ) (33,4 + 4,63 балла по сравнению с 57,1 + 4,18 баллами соответственно, р<0,01) Низкие показатели КЖ у пациентов с HX3JI до начала терапии, по-видимому, обусловлены наличием таких клинических проявлений в момент диагностики заболевания, как синдром опухолевой интоксикации у 71,4 % обследуемых, лимфопролиферативный - у 70,1 %, бронхолегочный (у 16,8 %), гастралгический (у 16,8 %), неврологический (у 12,9 %)

В период проведения индукционных курсов полихимиотерапии у больных HX3JI выявлено достоверное повышение показателей качества жизни по сравнению с таковыми в группе больных до лечения по шкалам физического функционирования на 16,5 %, боли на 13,8 %, общего здоровья на 21 %, витальности на 20 % и психического здоровья на 14 %, а в период полной кли-нико-гематологической ремиссии улучшение показателей КЖ по сравнению с группой больных до лечения и в период проведения курсовой полихимиотерапии регистрировалось по шкалам физического функционирования, боли, общего здоровья, витальности, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования, однако уровня контроля показатели КЖ не достигали (табл 3)

При сравнительном анализе показателей качества жизни больных HX3JI до начала терапии в зависимости от возраста достоверных различий между группой пациентов старше 60 лет и моложе 60 лет выявлено не было

Учитывая гетерогенность неходжкинских лимфом, проанализированы показатели качества жизни больных лимфомами в зависимости от степени злокачественности

Наиболее выраженные изменения показателей качества жизни в момент диагностики заболевания отмечены у пациентов с агрессивными лимфомами (быстропрогрессирующими) по сравнению с индолентными (медленнопрог-рессирующими) показатель ФФ был снижен на 35,4 %, РФФ - на 45,6 %, Б -на 63,7 %, 03 - на 37,7 %, В - на 33,7 %, СФ - на 50,2 % и РЭФ - на 61,6 %, что, вероятно, обусловлено высоким пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, быстрыми темпами опухолевой прогрессии с накоплением большого объема опухолевой массы при агрессивных лимфомах (рис 5) Подтверждением этому является тот факт, что в момент диагностики заболевания у 27,3 % обследуемых с агрессивными вариантами лимфом был диагностирован синдром сдавления, а у 37,6 % наблюдались массивные увеличенные лимфатические узлы («bulky disease»)

В динамике полихимиотерапии у больных агрессивными вариантами лимфом показатели КЖ достоверно улучшались, тогда как в группе пациентов с индолентными вариантами не изменялись Регистрируемые изменения у пациентов с агрессивными вариантами HX3JI, вероятнее всего, связаны с быстрым терапевтическим эффектом в виде уменьшения объема опухолевых масс, выраженности синдрома эндотоксикоза, уменьшением выраженности стресса, вызванного заболеванием и лечением у данной категории пациен-

тов В группе же больных с индолентными лимфомами, поражающими людей более старшего возраста (средний возраст 63 + 4,67 года), снижение показателей качества жизни, возможно, связано с наличием многочисленной сопутствующей патологии (гастроинтестинального тракта у 49,6 % больных, артериальной гипертензии у 25,7 % пациентов, сердечно-сосудистой и эндокринной систем - у 15,4 % и 10,2 % соответственно, печени и желчевыво-дящих путей в 49,6 % случаев) и развитием осложнений со стороны органов и систем в результате токсического действия цитостатических препаратов

Таблица 3

Динамика показателей качества жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами

Больные HX3JI

Показатели Контроль п=77 До лечения п=77 В период ПХТ n=76 В период ремиссии п=63

1 2 3 4

Физическое функционирование 86,2 ±1,66 54,2 + 3,62 Pl-2<0,01 64,9 + 2,11 РЬз<0,001 p2-3<0,01 76,5 +1,86 Ры<0,0001 р24<0,0001 P3J(<0,0001

Ролевое физическое функционирование 57,1 ±4,18 33,4+4,63 Pi-2<0,01 34,1 + 3,02 Pi.3<0,01 39,6 + 4,51 Ры<0,01

Боль 66,4 ±2,88 54,1 + 3,64 Pi.2<0,01 62,8 + 2,66 Р2_з<0,01 66,6 + 3,05 р24<0,0001 Рз-4<0,001

Общее здоровье 55,9 ± 1,97 32,7 + 2,21 Pl-2<0,01 41,4 +1,82 Р,.з<0,01 Р2.з<0,05 44,4 + 2,68 Рм<0,0001 Р2ч<0,01

Витальность 58,4 ±1,92 31,4 + 2,05 Pl-2<0,01 39,4 + 5,34 Рьз<0,01 Р2.з<0,05 49,9 + 2,38 Р1ч<0,01 Р2^<0,0001 Р^4<0,01

Социальное функционирование 68,4 ±3,02 46,7 + 3,34 P,.2<0,001 52,6 + 3,28 Pi.3<0,05 57,6 + 2,39 Р2-4<0,001 Рз^<0,03

Ролевое эмоциональное функционирование 55,4 ±4,07 43,7+4,72 Pi.2<0,05 48,3+4,77 Pi-3<0,05 56,7+4,81 р2-4<0,001 Рзч<0,01

Психическое здоровье 59,6 ±2, И 45 +1,88 Pi.2<0,001 52,4+4,17 Р,.з<0,05 Р2з<0,01 50+1,61 Р].4<0,001

Примечание п - число пациентов в группе

Баллы ЯО

60 40

20 -О

—

**

-л

V

Л

фф

1'фф

ОЗ

СФ

□ Пндолентные □ Агрессивные

РЭФ ш

Шкалы ЯК-Зй

Рис. 5. Качество жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами до лечения в зависимости от степени злокачественности Примечание: * - р<0,05, ** - р<0.01, **'* - р<0,001, по сравненгао с группой больных индолентными лимфомами

Также как и в группе больных лимфомой Ходжкииа, пациенты с генерализованными стадиями (Ш-1У) опухолевого процесса имели достоверно более низкие значения КЖ но сравнению с больными, у которых диагностированы локальные стадии (II) но шкалам физического и социального функционирования; ФФ -51,2 + 4,18 балла в группе больных с Ш-1У стадиями и 64,1 ± 3,65 балла в группе больных с 1-11 стадиями, р<0,03; СФ - 45,5 + 3,84 балла по сравнению с 57,1 + 3,54 баллами соответственно, р<0,03.

Указанные изменения связаны с наличием у больных с генерализованными стадиями, характеризующимися большим объемом опухолевых масс, а при IV стадии нередко и поражением костного мозга, синдромов опухолевой интоксикации (в 100% случаев), анемического и неврологического (у 17% обследуемых), бронхолегочяого и гастралгического (в 22 % случаев), которые существенно влияли на физическую и социальную сферы жизнедеятельности пациентов.

Наряду со стадией, степенью злокачественности, характером течения заболевания, лечебную тактику и прогноз определяют с учетом клинических прогностических факторов. Так, появление в клинической картине у больных НХЗЛ симптомов интоксикации (Б-симптомов) сопровождалось статистически значимым снижением у них показателей КЖ по шкалам ролевого физического функционирования (на 80,6 %), боли (на 50 %), витальности (на 35 %), социального функционирования (на 42,7 %\ ролевого эмоционального функционирования (на 48 %) и психического здоровья (на 17 %).

Одним из факторов, определяющих течение НХЗЛ и эффективность терапии, является прогностический индекс 1Р1. У больных, индекс 1Р1 которых соответствовал группе промежуточного/высокого и высокого риска и характеризовался плохим прогнозом, показатели качества жизни больных НХЗЛ по всем исследуемым шкалам были достоверно ниже по сравнению с группой больных, относящихся к группе низкого и промежуточного/низкого риска, имевших в дальнейшем хороший прогноз (рис. 6).

ФФ РФФ l> Ol В СФ РЭФ Ш

Iii каты SF-36

Рис. 6. Камсстпо жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами в зависимости tri прогностического индекса IPI

Примечание: * - р<0,0001, ** - р<0,03, *** - р<0,(Ю1 но сравнению с группой контроля, # - р<0.01, ## - р<0,0001, ### - р<0,03 по сравнению с группой больных низкого и промежуточного/низкого риска

На генерализацию процесса и массу опухоли у больных НХЗЛ указывает и наличие экстр анодальных поражений, которые были зарегистрированы у 37 больных (48%): специфическое поражение легких у 10,4 % больных, плевры у 2,6 7с, желудка в 9,1 % случаев, костей и мягких тканей у 3,8 % пациентов, миндалин, кожи, орбиты, тонкого кишечника, щитовидной железы, яичников и поджелудочной железы в 2,6 % случаев каждый.

Выявлено достоверное снижение показателей качества жизни пациентов, имеющих эксяранодальные поражения по сравнению с пациентами без вовлечения в процесс нелимфоидных органов по шкалам физического функционирования - на 36,8 %, ролевого физического функционирования - на 62,8 %, шкале боли - в 2 раза, социального функционирования на 40 %, ролевого эмоционального функционирования - на 80 %.

Вовлечение в патологический процесс костного мозга (лейкемическая трансформация) при НХЗЛ, которая составляет в среднем 20 %, сопровождается вытеснением основных ростков кроветворения и, в первую очередь, эритрона, что в клинической картине проявляется развитием анемического синдрома. В грулие пациентов с HX3JI, в клинической картине которых анемический синдром регистрировался у 10 (12,9 %) больных с уровнем гемоглобина 79-116 г/л, показатели качества жизни имели достоверно более низкие значения по сравнению с группой больных, не имеющих анемического синдрома по шкалам физического функционирования на 90 %, ролевого физического функционирования на 95 %, общего здоровья на 65 %, социального функционирования на 77 % и ролевого эмоционального функционирования на 80 % (рис. 7).

' 1 Группа ниткою и нромсжуточного/иизкого риск» I I Группа промежуточного/высокою и высокого риска —*— Контроль

Баллы 80

фф рфф

—-

*

——

*

Б

ОЗ

В

— *

•Я Й

Я] £

СФ

□ Больные НХЗЛ без анемического синдрома 0 Больные НХЗЛ с анемическим синдромом

РЭФ ГВ

Опрос Ш1 к ЙГ-Зб

Рис. 7. Качество жизни больных неходжхинскими злокачественньЕми лимфомами п плкнсимоети от наличия анемического синдрома

Примечание; # - р<(),03 но сравнению с группой пациенток без анемического синдрома

Таким образом, у больных неходжкинскими лимфомами в момент постановки диагноза выявлено снижение показателей качества жизни по всем функциональным шкалам в сравнении с группой контроля. Наиболее выраженные изменения качества жизни наблюдаются у пациентов с НХЗЛ, относящихся к группе промежуточного/высокого риска в соответствии с индексом 1Р1, с ОМУ стадиями заболевания, Б-симптомам и, ;жстранодальными поражениями. В динамике - на фоне проведения терапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии — отмечается тенденция к росту большинства показателей качества жизни, в большей степени у больных лимфомами высокой степени злокачественности, однако, в сравнении с группой контроля, показатели качества жизни остаются низкими.

4. Качество жизни больных острыми лейкозами

Острый лейкоз - заболевание, для которого еше 20-30 лет назад не существовало эффективной специфической терапии и которое приводило к летальному исходу в ближайшие месяцы [Румянцев А. Г., 2006]. Использование современных интенсивных курсов противоопухолевой терапии привело к тому, что ОЛ стали потенциально излечимыми, увеличились число и продолжительность ремиссий [Савченко В. Г., Паровичникова Е. Н., Исаев В. Г. 2001, 2006|. Вместе с тем, использование новых цитостатических препаратов в лечении ОЛ приводит к развитию осложнений, что значительно снижает качество жизни больных и нередко является причиной смертельных исходов [Воробьев А, И„ 2002; Рукавицы» О. Н„ 2006].

В отличие от больных лимфомами, в группе пациентов с ОЛ до начала лечения выявлены самые низкие значения всех показателей качества жизни в сравнении с группой контроля. Крайне низкие показатели КЖ регистрировались по шкалам ролевого физического (РФФ) и эмоционального функцио-

нирования (РЭФ) РФФ - 14,5 + 4,71 балла в группе больных ОЛ и 64,5 + 6,25 балла в группе контроля, р<0,0001, РЭФ - 21,2 + 5,96 балла у больных ОЛ и 53,7 + 7,17 балла в контроле, р<0,001 Данные шкалы отражают влияние физического и эмоционального функционирования на ролевое функционирование, т е на выполнение обычной будничной деятельности (включая большие затраты времени на выполнение разного вида работ, уменьшение объема работ, снижение ее качества) (рис 8)

Баллы

ФФ РФФ Б ОЗ В СФ РЭФ ИЗ

Шкалы БМв

I_I Больные ОЛ —•—Контроль

Рис 8 Качество жизни больных острыми лейкозами до начала лечения

Примечание *** - р<0,01, ** - р<0,001, * - р<0,0001 по сравнению с группой контроля

Выявленные изменения связаны с особенностями клинических проявлений в данной группе больных синдром опухолевой интоксикации встречался у 36 пациентов (100 %), в 91,6 % случаев регистрировался анемический синдром, геморрагический синдром был выявлен у 58,3 % обследуемых, также в клинике отмечались лимфопролиферативный (52,7 %), неврологический (33,3 %) и бронхолегочный синдромы (19,4 %)

Положение о прогностических факторах при острых лейкозах было разработано сравнительно недавно - с момента появления адекватной химиотерапии Возраст больного является вторым универсальным фактором риска при острых лейкозах - чем меньше возраст, тем лучше прогноз у пациентов, возраст которых не превышает 60 лет, полные ремиссии достигаются в 78 % случаев, тогда как у больных ОЛ старше 60 лет - только в 52 % К фактору неблагоприятного прогноза относят пациентов с острым лейкозом в возрасте 60 и более лет [Савченко В Г , Паровичникова Е Н, 2001]

В группе обследованных пациентов с ОЛ в возрасте старше 60 лет показатели КЖ по шкалам физического функционирования, боли, социального функционирования и психического здоровья имели достоверно более низкие значения по сравнению с показателями КЖ у больных моложе 60 лет ФФ на 27,6 %, Б на 21,7 %, СФ на 27,3 % и ПЗ на 19 %

Анализ показателей качества жизни больных острыми лейкозами в момент постановки диагноза в зависимости от иммуноцитохимического варианта показал, что КЖ у пациентов с нелимфобластными вариантами лейкозов было достоверно ниже по шкалам физического функционирования (на 25,1 %), боли (на 40,8 %), общего здоровья (на 28,5 %), жизнеспособности (на 31 %), социального функционирования (на 25,2 %) и психического здоровья (на 24,5 %) (табл 4), что, вероятно, было связано с многообразной клинической картиной в дебюте заболевания и различной степенью выраженности клинических синдромов - наличием анемического синдрома (у 59,4 % больных с острыми нелимфобластными лейкозами (ОНЛЛ) и только у 32,1 % больных с острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ), геморрагического синдрома (у 50,5 % обследуемых с ОНЛЛ и 25,2 % обследуемых с ОЛЛ), оссалгического синдрома (у 19,4 % пациентов с ОНЛЛ и у 8,2 % пациентов с ОЛЛ), выраженного синдрома опухолевой интоксикации у 100 % больных

Таблица 4

Качество жизни больных острыми лейкозами в зависимости от имуноцитохи-мического варианта заболевания до начала лечения

Показатели Контроль п=36 Больные ОЛ (п=36)

ОЛЛ (п=16) ОНЛЛ (п=20)

1 2 3

Физическое функционирование 88,6 ±6,11 43,8 + 6,02 Р,.2<0,001 32,8 + 7,27 Р1-з<0,0001 Р2-З<0,05

Ролевое физическое функционирование 64,5 ±6,25 17,2 + 6,65 Р,.2<0,0001 14,2 + 6,79 РЬз<0,0001

Боль 67,8 ±4,41 57,8 + 6,48 р1-2<0,01 34,2 + 8,47 Р].з<0,05 Р2.3<0,001

Общее здоровье 56,7 ±3,11 43,8 + 6,42 Р,.2<0,01 31,3 + 5,21 Р,.з<0,001 Р2_з<0,05

Витальность 58,4 ±3,83 34,1 + 5,64 Р,.2<0,001 23,5 + 6,16 Р,.3<0,0001 Рг.з<0,03

Социальное функционирование 71,8 + 4,53 34,9 + 6,52 Р1.2<0,001 26,1 + 5,49 Р,.3<0,0001 Р2.3<0,05

Ролевое эмоциональное функционирование 53,7 ±7,17 28,5 + 9,09 Р! 2<0,01 18,1 + 6,83 Р,.3<0,001 Р2_3<0,01

Психическое здоровье 59,5 ± 3,41 46,1 + 3,64 Р,.2<0,01 34,8 + 4,78 Р,.з<0,001 Р2.з<0,01

Примечание п - число пациентов в группе

В период проведения программной полихимиотерапии (ПХТ), в отличие от показателей качества жизни больных лимфомами, у которых оно на фоне проведения ПХТ по большинству шкал улучшалось, у пациентов с острыми лейкозами показатели КЖ фактически не изменялись и сохранялись значительно более низкими по сравнению с группой контроля. Это обусловлено, с одной стороны, развитием цитостатической депрессии кроветворения у 100 % больных, усугублением эндогенной интоксикации и иммунодепрессии у 100 % обследуемых, присоединением бактериальных инфекций у 82,9 % больных, вирусных инфекций у 60,1 7с пациентов, грибковых осложнений у 72,8 %, развитием геморрагического синдрома, а также угрожающих жизни осложнений, таких как бактериально-септический шок у 23,5 % и энтеропа-тия у 34,9 % больных; с другой стороны, длительная изоляция больных, ограничения в общении, безусловно, оказывало влияние на физическую, эмоциональную, психическую и социальную сферы жизнедеятельности пациентов с ОЛ (рис. 9).

Баллы 100

80 60 40 20 О

■ V

■

ФФ

РФФ

оз

к

(ф

* гт

1--1 Больные ОЛ до лечении

I—I Вольные ОЛ п период ПХТ -* Контроль

рэф т

Шкалы 8Р-36

Рис. 9. Динамика показателей качества жизни больных острыми лейкозами

Примечание; *** - р<0,01, ** - р<(),001, * - р<0,0001 по сравнению с группой ко ¡про л я

Использование интенсивных программ противоопухолевой терапии у пациентов с ОЛ направлено на полную эрадикацию опухолевого клона, что закономерно приводит к развитию цитотоксической депрессии кроветворения. Длительность миелотоксического агранулоцитоза (МТА) является определяющим фактором в развитии осложнений у больных острыми лейкозами [Савченко В. Г., 2002, 2006].

В настоящем исследовании пациенты, у которых в период проведения индукции-консолидации ремиссии длительность миелотоксического агранулоцитоза превышала 14 суток, имели достоверно более низкие показатели

КЖ в сравнении с группой больных, у которых МТА не превышал 14 суток по шкалам боли, общего здоровья, социального функционирования и психического здоровья: Б - 32,9 + 9,18 балла в группе больных с МТА длительностью более 14 суток и 50,1 + 6,76 балла в группе больных с МТА длительностью менее 14 суток, р<0,001; ОЗ - 22,4 + 6,65 балла но сравнению с 40,7 + 5,29 баллами соответственно, р<0,03; СФ - 18,2 + 8,83 балла у пациентов в МТА длительностью более 14 суток и 48,3 + 10,3 балла у пациентов в МТА длительностью менее 14 суток, р<0,05; ПЗ - 38,9 + 3,45 балла по сравнению с 54,2 + 5,51 баллами соответственно, р<0,03 (рис. 10).

фф 1'фф б оз в сф рэф т

Шкалы ВГ-36

I—1 Больные (МТА<14 суток-) I I Больные (МТЛ>14 суток) —*— К опт рил ■>

Рис. !0. Качество жизни больных острыми лейкозами в период индукции-консолидации ремиссии в зависимости от длительности МТА

Примечание: * - р<0,03, ** - р<0,01, *** - р<0,001, **** - р<0,0001 по сравнению с группой контроля. # - рсО.ОЗ, ## - р<0.0.1, ### - р<0,001 но сравнению с группой больных с длительностью МТА менее 14 суток

Выявленные изменения, по-видимому, связаны с развитием большего числа осложнений (в 100 % случаях у пациентов с длительностью МТА более 14 суток регистрировались бактериальные инфекции, а в группе больных с длительностью МТА менее 14 суток у 74,5 %, грибковые инфекции отмечались у 91,3 % и у 54,3 % обследуемых соответственно, вирусные инфекции в 82,4 % и 37,8 % случаев, бактериально-септический шок регистрировался у 35,6 % и 11,4 % больных, энтеропатия у 25,6 % и 9,2 % обследуемых), достаточно длительными были ограничения социальной активности (в период МТА больные находились в боксированных палатах, большую часть времени проводили в одиночестве, были значительно ограничены в общении с близкими, друзьями, коллегами), тревожных состояний у большинства пациентов.

В период полной клинико-гематоло гической ремиссии у больных ОЛ регистрировалось достоверное повышение показателей КЖ по всем исследуемым шкалам в сравнении с группой больных до лечения и в период проведения ПХТ, однако показатели КЖ по шкалам физического функционирования (ФФ), общего здоровья (03) и социального функционирования (СФ) сохранялись достоверно более низкими в сравнении с данными контрольной группы: ФФ - 69,4 ± 4,62 балла у больных ОЛ в период ПКГР и 88,6 + 6,11 балла в контроле, 1x0,001; 03 - 44,6 + 4,21 балла в группе больных в период ремиссии и 56,7 + 3,11 балла в группе контроля, ¡х0,03, СФ - 56 + 6,09 балла по сравнению с 71,8 + 4,53 баллами соответственно, р<0,03 (рис. 11).

ФФ 1*ФФ Б ОЗ В СФ Г>Ф 113

Шкалы

I_I Больные до лечения 1 ' Больные и период ПХТ

ВЕЯ Больные п период ПКГР —Контроль

Рис. П. Динамика показателей качества жизни больных острыми лейкозами

Примечание: * - р<0,ГЮ [. ** — р<0.01. *** - р<0,03 по сравнению с группой контроля, # - р<0,001, ## - р<0,01 по сравнению с группой больных ОЛ до лечения. л -р<0,001 по сравнению с группой больных ОЛ я период ПХТ

Улучшение качества жизни больных ОЛ в период ПКГР, вероятнее всего, связано с уменьшением количества госпитализаций, выраженности стресса, вызванного заболеванием и лечением, верой пациентов в успешность проводимого лечения.

Решме: Анализ профиля качества жизни больных ГБ показал, что в момент диагностики заболевания наиболее выраженные изменения по всем шкалам регистрировались у больных острыми лейкозами, у больных лимфо-мами показатели КЖ также были снижены по всем функциональным шкалам в сравнении с группой контроля, а в группе больных ЛХ снижение показателей качества жизни было выявлено только по шкалам, отражающим физический компонент здоровья (рис. 12).

Рис.12, Профиль качества жизни больных гемобластозами до начала терапии

В период проведения ПХТ в группе больных лимфомами показатели качества жизни улучшались, у больных ЛХ они достигали уровня контроля но большинству исследуемых шкал, тогда как у больных ОЛ положительная динамика не прослеживалась (рис. ¡3).

ЛХ ¡»=56

НХЗЛ и=71

- -А- - ОЛ п=24

—X - Контроль и=77

Рис. 13. Профиль качества жизни больных гемобластозами в период проведения полихимиотсрапия

В период ремиссии профиль качества жизни у больных ГБ улучшается, в большей степени у пациентов с ЛХ - показатели КЖ не отличаются от контрольных, однако у больных с неходжкинскими лимфомами и острыми лейкозами показатели качества жизни сохраняются достоверно низкими в сравнении с контролем но шкалам РФФ, ОЗ, В, СФ и РЭФ (рис. 14).

Ц)ф

10« т

РЭФ

РФФ

*—I Б

—■—НИЛ 11=63 - -А - ОЛ п=2б —X - Контроль п=77

♦— ЛХ п=45

В

Рис. 14. Профили качества жизни больных гемобластозами в период полной клинихо-гематологической ремиссии

Таким образом, исследование качества жизни у больных гемобластозами (неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина, острыми лейкозами) на различных этапах заболевания свидетельствует о значительных изменениях в физической, психологической, социальной сферах жизнедеятельности, что требует разработки и внедрения индивидуальных программ реабилитации, которые должны охватывать все аспекты жизнедеятельности больного - а именно: социальный, психологический и медицинский.

1. Качество жизни больных гемобластозами на этапе диагностики опухолевого процесса снижено по всем исследуемым шкалам в 1,4 - 1,9 раза но сравнению с контролем. На этапе проведения программной иолихимиотера-пии и в период ремиссии регистрируется улучшение показателей качества жизни, однако шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, витальности и психического здоровья не достигают уровня контроля.

2. У пациентов с лимфомой Ходжкина в момент диагностики заболевания регистрируется снижение показателей качества жизни только по шкалам, отражающим физический компонент здоровья в сравнении с группой контроля: по шкале физического функционирования — на 12,7%, ролевого физического функционирования на 41,5 %, витальности на 22,4 %, общего здоровья на 15,5 %, тогда как значения шкал, отражающих психологический компонент не отличаются от контрольных. Использование полихимиотерапии и лучевой терапии приводит к нормализации показателей качества жиз-

выводы

ни в период полной клинико-гематологической ремиссии по всем исследуемым шкалам за исключением шкал общего здоровья и жизнеспособности

3 Пациенты с агрессивными вариантами неходжкинских лимфом имеют достоверно более низкие показатели КЖ по сравнению с индолентными по шкалам ФФ - на 35,4 %, РФФ - на 45,6 %, Б - на 63,7 %, ОЗ - на 37,7 %, В -на 33,7 %, СФ - на 50,2 % и РЭФ - на 61,6 %

4 У больных HX3JI, относящихся к промежуточной/высокой и высокой группам риска, согласно Международному прогностическому индексу EPI, показатели качества жизни по всем исследуемым шкалам достоверно ниже по сравнению с пациентами промежуточной/низкой и низкой групп риска

5 Анемический синдром ухудшает качество жизни больных неходжкин-скими злокачественными лимфомами по шкалам ФФ на 90 %, РФФ на 95 %, 03 на 65 %, СФ на 77 % и РЭФ на 80 %

6 У пациентов с лимфомами (JIX и HX3JI) III-IV стадии, Б-симптомами и экстранодальными поражениями показатели качества жизни на 25 - 60 % ниже, чем у пациентов с локальными стадиями и без признаков опухолевой интоксикации

7 Пациенты с острыми лейкозами в дебюте заболевания имеют самые низкие значения показателей качества жизни как в сравнении с контролем, так и в сравнении с группой больных лимфомами, при этом показатели качества жизни ниже в группе больных старше 60 лет и при миелобластном варианте заболевания В динамике полихимиотерапии показатели качества жизни пациентов с острыми лейкозами не изменяются

8 Показатели качества жизни ниже в группе больных острыми лейкозами с длительностью миелотоксического агранулоцитоза свыше 14 дней по шкале боли - в 1,5 раза, общего здоровья - в 1,8 раза, социального функционирования - в 2,7 раза и психического здоровья - в 1,4 раза При достижении клинико-гематологической ремиссии показатели качества жизни больных OJI улучшаются, но уровня контроля не достигают

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное обследование и терапия больных гемобластозами требует индивидуального подхода и должна строиться с учетом данных качества жизни, отражающих физическое, психологическое, социальное и эмоциональное функционирование

2 Контроль показателей качества жизни в различные периоды заболевания позволяет оптимизировать тактику ведения больных гемобластозами Учитывая снижение качества жизни у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина, острыми лейкозами целесообразно проведение индивидуальных программ реабилитации на всех этапах лечения и наблюдения больного, которые должны охватывать все аспекты жизнедеятельности пациента социальный, психологический и медицинский

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Грицай Л Н , Поспелова Т И, Лосева М И Качество жизни студентов и медицинских работников стационарного и амбулаторного звена // Журнал клинической и экспериментальной медицины - № 1-2 - 2004г - С 182-186

2 Грицай Л Н, Поспелова Т И, Лосева М И , Нечунаева И Н, Шамае-ва Г В , Мишенин А В, Маслова JI М Качество жизни больных острыми лейкозами до лечения и на этапах индукции-консолидации ремиссии // Тезисы докладов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2005 - С 259-260

3 Грицай Л Н, Поспелова Т И, Лосева М И , Рожкова Л Е Качество жизни больных острыми лейкозами в динамике полихимиотерапии // X Российский онкологический конгресс Материалы конференции - Москва, 2006г - С 155-156

4 Грицай Л Н, Поспелова Т И, Маслова Л М, Мишенин А В Динамика показателей качества жизни больных острыми лейкозами в период проведения терапии // Сборник материалов первой городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» - Новосибирск, 2007 -С 182-185

5 Грицай Л Н, Обгольц Ю Н, Ковальчук С Ю Динамика показателей качества жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами в период проведения полихимиотерапии // Тезисы докладов ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» - Новосибирск, 2007 -С 49-50

6 Макарец А А, Грицай Л Н Новые возможности иммуноморфологи-ческой диагностики острых лейкозов // Тезисы докладов ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2003» - Новосибирск, 2003 -С 38-39

7 Маслова Л М , Поспелова Т И, Лосева М И, Грицай Л Н Качество жизни больных железодефицитными анемиями // Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск, 2004 - Глава VI Терапия Гематология - С 84-85

8 Поспелова Т И, Грицай Л Н, Лосева М И, Мишенин А. В , Ушакова Г Ю, Шамаева Г В Применение препарата «Эссливер-форте» в терапии сопровождения у больных гемобластозами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 22 Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» - Москва, 2004 -Том 14 -№ 1 -С 99

9 Поспелова Т И , Грицай Л Н, Лосева М И, Мишенин А В , Ушакова Г Ю , Шамаева Г В Использование препарата «Эссливер-форте» в терапии сопровождения у больных гемобластозами // Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2004 - Глава VI Терапия Гематология - С 87

10 Поспелова Т И, Грицай Л Н, Лосева М И Качество жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами // Сборник тезисов и докла-

дов «Первый съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока» - Новосибирск, 2006 - С 583-584

11 Поспелова Т И, Грицай Л. Н, Маслова Л М , Мишенин А В Динамика показателей качества жизни больных лимфомой Ходжкина в период проведения терапии // Сборник материалов первой городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» - Новосибирск, 2007 - С 204-207

12 Рожкова Л Е , Поспелова Т И, Грицай Л Н Показатели системы гемостаза у подростков с острыми лейкозами в динамике полихимиотерапии // Материалы I Национального конгресса терапевтов - Москва, 2006 - С 184185

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1Р1 - международный прогностический индекс Б - боль

В - витальность (жизнеспособность)

ГБ - гемобластоз

КЖ - качество жизни

ЛХ - лимфома Ходжкина

МТА - миелотоксический агранулоцитоз

НХЗЛ - неходжкинские злокачественные лимфомы

03 - общее здоровье

ОЛ - острый лейкоз

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ОНЛЛ - острый нелимфобластный лейкоз

ПЗ - психическое здоровье

ПКГР - полная клинико-гематологическая ремиссия ПХТ - полихимиотерапия

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование РФФ - ролевое физическое функционирование СФ - социальное функционирование ФФ - физическое функционирование

Соискатель

Грицай Л Н

Подписано в печать 26 04 07 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Изд № 34п/07 Заказ № 153п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 Е-тай 51Ьтгс115с1а1@гатЬ1ег ги

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29

Актуальность темы

В последние десятилетия в онкогематологии достигнуты значительные успехи: принципиально изменились подходы в лечении, улучшился прогноз для больных гемобластозами, увеличились число и продолжительность ремиссий, доказана возможность излечения от опухолевых заболеваний крови [Ковалева Л. Г., 1990; Поддубная И. В., 2005; Савченко В. Г., 2006, Румянцев А. Т., 2006]. Основные достижения в этой области связаны с использованием интенсивной химиотерапии, направленной на полную эрадикацию опухолевого клона. Однако применение цитостатических препаратов в терапии гемобластозов приводит к глубоким сдвигам функции печени [Самочатова Е. В., 2006], гипоплазии кроветворения, усугубляет иммунодепрессию и обуславливает развитие тяжелых инфекционных осложнений [Воробьев А. И., 2002; Волкова М. А., 2007], а в отдаленный период способствует углублению метаболических и структурных нарушений в органах и определяет длительно сохраняющиеся и имеющие тенденцию к прогрессированию органные и системные изменения, что значительно снижает качество жизни больных как на этапах проведения терапии, так и в отдаленном периоде лечения [Лосева М. И., Поспелова Т. И., 2005; Новик.А. А., 2006].

В современной медицинской практике для оценки эффективности противоопухолевой терапии, толерантности больного к лечению и выживаемости огромное прогностическое значение имеет исследование качества жизни [Русакова Л. Т., 2006; Hash R. А., 2001; Glia А.,2004]. Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [Новик А. А., Ионова Т. И., 2002; Earlam S. et al. 2005]. По данным Национального Института Рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO), качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ [Glimelius В: et al., 2000].

В нашей стране только в последние годы появились публикации, посвященные исследованию качества жизни больных гемобластозами [Новик А. А., Ионова Т. И., 1999,-2006; Повзун А. С., Киштович А. В., 2002; Сухонос Ю. А., 2002, Рукавицын О. А., 2006], в которых проводится изучение качества жизни больных на одном из этапов исследования - до или после лечения, оценивается влияние определенного курса полихимиотерапии на показатели качества жизни. В то же время не представлено качество жизни в целом в группе больных гемобластозами, ы отдельных нозологиях, не рассматриваются показатели КЖ в зависимости от факторов риска, не исследуется КЖ больных гемобластозами, в динамике лечения и в период полной клинико-гематологической ремиссии; Изучение этих параметров может дать исключительно ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь: и проводимую полихимиотерапию. Оценка; качества; жизни расширяет возможности для решения многих проблем,, с которыми сталкивается клиницист: обеспечение наблюдения за, больным до .лечения, в. динамике терапии, определение эффективности проводимого лечения и прогноза заболевания, оценка необходимости коррекции терапевтической программы.

Учитывая вышеизложенное- представляется важным и перспективным исследование качества жизни больных гемобластозами с целью установления закономерностей изменения показателей качества жизни: в зависимости от возраста, пола, морфологического варианта опухоли, стадии заболевания; наличия симптомов интоксикации, поражения экстранодальных органов.

Цель работы: дать оценку качества жизни больных гемобластозами на различных этапах опухолевого процесса и выявить связь показателей качества жизни с клиническими особенностями течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Исследовать качество жизни в группе больных гемобластозами в момент диагностики заболевания, на этапе проведения курсовой полихимиотерапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии.

2. Изучить показатели качества жизни у больных лимфомой Ходжкина в различные периоды заболевания и выявить влияние на качество жизни основных факторов риска - стадии заболевания, наличия Б-симптомов, экстранодальных поражений.

3. Оценить качество жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами и определить зависимость показателей качества жизни от прогностически неблагоприятных факторов - стадии заболевания, степени злокачественности, наличия Б-симптомов, экстранодальных поражений, прогностического индекс IPI.

4. . Изучить качество жизни больных острыми лейкозами в динамике заболевания и оценить изменения показателей качества жизни в зависимости от возраста, иммуноцитохимического варианта лейкоза, длительности миелотоксического агранулоцитоза.

Научная новизна. Впервые изучено качество жизни больных гемобластозами (неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина, острыми лейкозами) на всех этапах заболевания: в момент диагностики опухолевого процесса, в период программной полихимиотерапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии. Выявлено снижение показателей качества жизни пациентов с гемобластозами по сравнению со здоровыми лицами.

Показано, что у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами на всех этапах заболевания качество жизни снижено в

1 U и U 1 физическои, эмоциональной, социальной и психическои сферах жизнедеятельности. Обнаружена зависимость показателей качества жизни больных от стадии заболевания - снижение качества жизни при генерализованных стадиях по шкалам физического и социального функционирования, а также от гистологического варианта опухоли - при агрессивных вариантах лимфом показатели качества жизни ниже, чем при индолентных.

Установлено, что у больных лимфомой Ходжкина показатели качества жизни снижены только по шкалам, отражающим физический компонент: физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности. Отмечено, что у больных, в клинической картине которых регистрируются симптомы интоксикации и экстранодальные поражения, а также при III-IV стадии заболевания, показатели качества жизни значительно снижены в сравнении с локальными стадиями и отсутствием признаков опухолевой интоксикации.

Отмечено, что самые низкие значения показателей качества жизни имеют пациенты с острым лейкозом. Впервые изучены показатели качества жизни больных острыми лейкозами на всех этапах заболевания (в момент диагностики опухолевого процесса, на этапе проведения программной полихимиотерапии и в период ремиссии), а также определена зависимость показателей качества жизни от длительности миелотоксического агранулоцитоза: у пациентов с миелотоксическим агранулоцитозом более 14 суток показатели КЖ снижены по всем шкалам, при этом наиболее выраженные изменения регистрируются по шкалам общего здоровья и социального функционирования.

Практическая значимость. Информация о качестве жизни больных гемобластозами позволяет получить представление об общих закономерностях реакции больного на патологический процесс.

Исследование качества жизни у онкогематологических больных необходимо использовать, наряду с оценкой опухолевого ответа и выживаемостью, для выявления индивидуальных особенностей пациента, оценки эффективности проводимого лечения и коррекции терапевтической программы в динамике заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных гемобластозами качество жизни в дебюте заболевания значительно снижено по всем исследуемым шкалам. В; динамике полихимиотерапии и при достижении клинико-гематологической ремиссии наблюдается улучшение показателей качества жизни, однако они не достигают уровня контроля.

2. Качество жизни пациентов с лимфомой Ходжкина в момент, диагностики заболевания снижено по шкалам, отражающим физический компонент здоровья В; сравнении с группой контроля. Показатели качества жизни зависят от стадии заболевания; Б-симптомов, поражения экстранодальных органов.

3. У больных неходжкинскими злокачественными лимфомами* наиболее низкие показатели; качества жизни регистрируются у больных при генерализованных стадиях процесса, агрессивных вариантах лимфом, промежуточной/высокой и высокой группах риска, анемическом синдроме, наличии симптомов интоксикации, вовлечении в патологический: процесс экстралимфатических органов.

4. Пациенты с острыми лейкозами имеют самые низкие показатели качества; жизни по всем исследуемым шкалам как до лечения, так и в динамике терапии. На показатели КЖ оказывает влияние возраст больных, иммуноцитохимический вариант опухоли и длительность миелотоксического агранулоцитоза.

выводы

1. Качество жизни больных гемобластозами на этапе диагностики опухолевого процесса снижено по всем исследуемым шкалам в 1,4 — 1,9 раза по сравнению с контролем. На этапе проведения программной полихимиотерапии, и в период ремиссии регистрируется улучшение показателей качества жизни, однако шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, витальности и психического здоровья не достигают уровня контроля.

2. У пациентов с лимфомой Ходжкина в- момент диагностики заболевания регистрируется снижение показателей качества жизни только по шкалам, отражающим физический компонент здоровья в сравнении с группой контроля: по шкале физического функционирования - на: 12,7 %, ролевого физического функционирования на 41,5 %, витальности на 22,4 %, общего здоровья на 15,5 %, тогда как значения шкал, отражающих психологический компонент не отличаются: от контрольных. Использование полихимиотерапии и лучевой терапии приводит к;нормализации показателей качества жизни в период полной клинико-гематологической- ремиссии повеем исследуемым шкалам за исключением шкал общего, здоровья и. жизнеспособности.

3. Пациенты с агрессивными вариантами неходжкинских лимфом имеют достоверно более низкие показатели КЖ по сравнению с индолентными: по шкалам ФФ - на 35,4 %, РФФ - на 45,6 %, Б - на 63,7 %, 03 - на 37,7 %, В -на 33,7 %, СФ - на 50,2 % и РЭФ - на 61,6 %.

4. У больных НХЗЛ, относящихся к промежуточной/высокой и высокой группам риска, согласно Международному прогностическому индексу IPI, показатели качества жизни по всем исследуемым шкалам достоверно ниже по сравнению с пациентами промежуточной/низкой и низкой групп риска.

5. Анемический синдром ухудшает качество жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами: по шкалам ФФ на 90 %, РФФ на 95 %, 03 на 65 %, СФ на 77 % и РЭФ на 80 %.

6. У пациентов с лимфомами (J1X и НХЗЛ) III-IV стадии, Б-симптомами и экстранодальными поражениями показатели качества жизни на 25 - 60 % ниже, чем у пациентов с локальными стадиями и без признаков опухолевой интоксикации.

7. Пациенты с острыми лейкозами в дебюте заболевания имеют самые низкие значения показателей качества жизни как в сравнении с контролем, так и в сравнении с группой больных лимфомами, при этом показатели качества жизни ниже в группе больных старше 60 лет и при миелобластном варианте заболевания. В динамике полихимиотерапии показатели качества жизни пациентов с острыми лейкозами не изменяются.

8. Показатели качества жизни ниже в группе больных острыми лейкозами с длительностью миелотоксического агранулоцитоза свыше 14 дней: по шкале боли - в 1,5 раза, общего здоровья - в/ 1,8 раза, социального функционирования - в 2,7 раза и психического здоровья — в 1,4 раза. При достижении клинико-гематологической ремиссии показатели качества жизни больных ОЛ улучшаются, но уровня контроля не достигают.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование и терапия больных гемобластозами требует индивидуального подхода и должна строиться с учетом данных качества жизни, отражающих физическое, психологическое, социальное и эмоциональное функционирование.

2. Контроль показателей качества жизни в различные периоды заболевания позволяет оптимизировать тактику ведения больных гемобластозами. Учитывая снижение качества жизни у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина, острыми лейкозами рекомендовано проведение индивидуальных программ реабилитации на всех этапах лечения и наблюдения больного, которые должны охватывать все аспекты жизнедеятельности пациента: социальный, психологический и медицинский.