Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Концептуальная модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения

На правах рукописи

Ерофеев Юрий Владимирович

Концептуальная модель региональной системы

социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения

14.00.30 - эпидемиология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 2006

003068039

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Управлении Роспотребнадзора по Омской области.

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Онищенко Геннадий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брико Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор Огарков Павел Иванович доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » 2007 года в 7У-г?£*щсов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « •/ » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия интерес ученых к исследованию проблем здоровья населения существенно возрос как в России, так и за рубежом. Самая острая проблема современной России - демографическая, и важнейшее направление решения этой проблемы - снижение смертности населения (В.В. Путин, 2006). Положение в этой сфере расценивается как критическое. Неслучайно в «Плане мероприятий по реализации I этапа (2006-2010 гг.) Национальной программы демографического развития России» второе из четырех приоритетных направлений звучит как «Улучшение здоровья населения и снижение смертности».

Во многом демографические проблемы последних десятилетий были обусловлены социально-экономическими реформами и проявлениями синдрома «социального напряжения» (Б.Т. Величковский, 2001; В.А. Ширинский, 2003; Г.Г.Онищенко, 2004). Потери здоровья населения трудоспособного возраста сопровождаются социальным и экономическим ущербом для государства и общества, обуславливая снижение качества жизни как отдельного индивидуума, так и популяции в целом.

В разрабатываемых в настоящее время планах социально-экономического развития территорий, как правило, не в полном объеме учитывается региональный компонент формирования медико-демографических процессов, уровень урбанизации поселений, нет должной «адресности» планируемых к реализации мероприятий. В большей степени эти проблемы коснулись сельских жителей. Вместе с тем, сельское население испытывает на себе влияние совокупности специфических факторов риска. Для Российской Федерации, Сибирского федерального округа, где доля сельского населения достаточно велика, исследования, касающиеся здоровья и качества жизни сельских жителей носили фрагментарный характер.

Важнейшей задачей национального здравоохранения является выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания, разработка и реализация рациональных программ профилактики для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия (Г.Г. Онищенко, 2006). Это положение легло в основу «Стратегии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях социально-экономического развития России на период до 2010 г.» (2001). Однако отсутствие достаточной информации, характеризующей образ жизни, качество окружающей среды, показатели здоровья населения, связанные с ними, не позволяет организовать полноценное функционирование систем эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга, а следовательно, эффективное управление здоровьем населения (В.В, Далматов с соавт., 2003).

В 2004 г. создана новая структура федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор -Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, более широкие задачи которой и изменившиеся условия работы, требуют новых форм и методов решения (новых концепций). В частности,

увеличивается значимость организации работы на региональном уровне, требуется ориентация на интегративные показатели здоровья населения и среды обитания, улучшение взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями.

Для повышения эффективности конечного результата, определения адекватных путей выхода из сложившейся медико-демографической ситуации, оптимизации содержания планов социально-экономического развития регионов и отдельных муниципальных образований, необходима разработка и реализация концептуальной модели социально-гигиенического мониторинга.

Современные информационно-аналитические (диагностические) системы, в частности, эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг (СГМ), являются, по мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основой успешной профилактики и управления заболеваемостью населения и ее последствиями. Система СГМ находится в состоянии развития, и, несмотря на разнообразие и широкий спектр мониторирования факторов среды и показателей здоровья, недостаточно разработаны общие методологические принципы этой деятельности, общий системный анализ ее структуры, характеристика информационных потоков, алгоритм анализа информации, содержание и структура санитарно-эпидемиологического диагноза, составляющего основу для разработки программ адекватной профилактики. Особое внимание уделяется созданию и совершенствованию информационно-методической базы СГМ. Необходима интегративная оценка, определение индикаторных, информативных показателей для развивающихся систем эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга.

Актуальность и недостаточная проработанность проблемы сохранения и укрепления здоровья трудоспособного населения, проживающего в сельской местности, теоретическая и практическая значимость исследований в данном направлении определили выбор темы диссертационного исследования.

Цель работы: Разработка и апробация концептуальной модели социально-гигиенического мониторинга для эффективного управления здоровьем сельского населения на региональном уровне.

Основные задачи:

1. Определить концептуальную основу, методологические подходы и разработать информационно-аналитическую систему (систему СГМ) для управления здоровьем сельского населения.

2. Представить медико-социальную, демографическую и санитарно-эпидемиологическую характеристику сельских территорий крупного региона Западной Сибири.

3. В процессе реализации системы СГМ дать гигиеническую оценку ведущим патогенным факторам среды и определить их удельную значимость в формировании потерь здоровья сельского населения региона.

4. Изучить эпидемиологические проявления интегративных характеристик здоровья сельского населения (смертность и инвалидизация) для выявления ведущих проблем здравоохранения, территорий риска, групп риска, времени риска и приоритетных факторов социальной и природной среды, определяющих значительные потери здоровья (факторов риска).

5. Установить причинно-следственные зависимости между важнейшими патогенными факторами среды обитания и интегративными показателями здоровья сельского населения.

6. Разработать регионально ориентированную программу многоуровневой профилактики потерь здоровья сельского населения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Разработана новая модель информационно-аналитической системы (системы СГМ) для эффективного управления здоровьем сельского населения, базирующаяся на основополагающих концепциях таких междисциплинарных областей знания, как учение о системах, общая теория управления, а также комплексном эпидемиолого-гигиеническом подходе к изучению здоровья населения и первичной профилактике его потерь.

В процессе функционирования разработанной системы СГМ проведена углубленная комплексная оценка здоровья сельского населения крупного региона Западной Сибири, получены новые знания о факторах, формирующих основные потери здоровья жителей села, о величинах и динамике жизненных и социально-экономических потенциалов сельского населения региона, распространенности микроэлементозов, элиминационных резервах СШ1Ж, величинах экономического ущерба от смертности населения.

Сформулирован концептуальный подход к реализации профилактической деятельности на региональном уровне.

Обоснованы методологические принципы управления здоровьем сельского населения на региональном уровне, проведен системный анализ его структуры, дана характеристика информационных потоков, разработан их перечень и содержание, определены критерии отбора базовой информации, общий алгоритм ретроспективного и оперативного анализа информации, индикаторные группы населения, их перечень, состав и принципы отбора, перечень объектов анализа. Определены содержание и структура санитарно-эпидемиологического диагноза, составляющего основу для разработки программ адекватной профилактики.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения. Комплексное исследование закономерностей формирования здоровья сельского населения региона позволило определить актуальные проблемы здравоохранения, научно обосновать причинно-следственные связи приоритетных характеристик здоровья населения и факторов среды обитания.

Общие принципы построения и функционирования предложенной модели СГМ можно экстраполировать на другие территории и социальные группы населения, таким образом, можно говорить о сочетании принципов региональной ориентированности и универсальности модели.

Территориальные целевые программы профилактики потерь здоровья, разработанные в соответствии с санитарно-эпидемиологическим диагнозом, являющимся конечной целью функционирования системы СГМ, с высокой социально-экономической эффективностью позволяют определять рациональную политику государственной власти в области здравоохранения, организовать целенаправленную профилактическую деятельность, что имеет важное социально-культурное и хозяйственное значение. Внедрение обоснованных в работе

экономических и технологических решений позволит внести значительный вклад в решение демографических проблем региона.

Исследование касается разработки системы СГМ, адаптированной к изменившимся условиям функционирования Роспотребнадзора.

Результаты исследования использованы при подготовке следующих нормативно-распорядительных и методических документов:

• федеральных государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» за 2004 и 2005 гг.;

• федеральных методических рекомендаций «Социально-гигиенический мониторинг. Организация мониторинга «Условия воспитания и обучения -здоровье школьников». Сбор обработка и анализ показателей» (2006);

• проекта федерального «Перечня показателей для ведения социально-гигиенического мониторинга по разделу «Условия воспитания и обучения детей и подростков» (2006);

• 3 региональных целевых программ: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на территории Омской области на 20042008 гг.», «Социальная поддержка инвалидов в Омской области на 2004-2008 гг.», «Здоровье работающего населения Омской области на 2006-2015 гг.»;

• постановления Правительства Омской области №63-п от 06.06.2006 г. «О Концепции охраны атмосферного воздуха и развития мониторинговых исследований на территории Омской области до 2015 г.» (2006);

• совместного приказа Главного управления здравоохранения администрации Омской области, ЦГСЭН в Омской области и Управления ЗАГС Администрации Омской области «Об организации мониторинга смертности населения Омской области» № 131/86/1188 от 23.04.2001 г.;

• совместного приказа Главного управления здравоохранения администрации Омской области и ЦГСЭН в Омской области №264/280 от 10.10.2000 г. «О развитии системы социально-гигиенического мониторинга в Омской области»;

• приказа Министерства здравоохранения Омской области «О внедрении программы мониторинга смертности населения Омской области» (2006);

• приказа Руководителя управления Роспотребнадзора по Омской области «О системе СГМ на территории Омской области» (2006);

• региональных докладов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Омской области» в 2001-2005 гг.;

• региональных информационных бюллетеней «О деятельности учреждений санитарно-эпидемиологической службы Омской области» в 2001-2004 гг.;

• региональных докладов «О состоянии окружающей природной среды Омской области» в 2001 и 2003 гг.;

• соглашения о взаимодействии в рамках СГМ с медицинским информационно-аналитическим центром Минздрава Омской области (2005);

• информационно-аналитического письма в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Об изучении на основе социально-гигиенического мониторинга изменения структуры питания населения Омской области и пути ее оптимизации» (2005).

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в деятельности при обеспечении социально-гигиенического мониторинга в Правительстве Омской области, Минздраве Омской области, ФГУ «Главное бюро МСЭ по Омской области», Омской областной клинической больницы, в деятельности учреждений Роспот ребнадзора Омской, Новосибирской, Кемеровской, Тюменской, Курганской областей и Алтайского края.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на профильных кафедрах Омской государственной медицинской академии, Новосибирского. Алтайского и Северного государственных медицинских университетов.

На территории Омской области утверждены и введены в действие следующие методические рекомендации, подготовленные в рамках настоящего исследования:

• «Организация социально-гигиенического мониторинга преждевременной смертности населения для районного уровня реализации» (2001);

• МР 5.1/5.2.009-04 «Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга инвалидизации сельского населения»;

• МР 5.1/5.2.012-04 «Организация и методика проведения социологических исследований здоровья сельского населения для информационного обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга»;

• МР 2.4.2.005-05 «Методика медико-социальной и гигиенической оценки популяционного здоровья детского населения промышленного города»;

• МР 2.4.8.001-06 «Организация системного подхода в определении региональных закономерностей формирования здоровья школьников, оценке управляемости факторов риска и резервов сбережения здоровья детей и подростков»;

• МР 2.3.7.002-06 «Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга (раздел «здоровье населения - питание населения -качество и безопасность пищевых продуктов») на региональном и муниципальном уровнях»;

• МР 5.1/5.2.003-06 «Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга на территории Омской области».

Положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемая модель социально-гигиенического мониторинга обладает всеми признаками системы, включает ряд взаимосвязанных и взаимодействующих элементов (подсистем) и, в то же время, является подсистемой другой системы, более высокого уровня, - системы управления здоровьем населения, выполняя в ней диагностические функции.

В основу построения модели СГМ заложены основополагающие концепции, определяющие современные подходы к изучению явлений: учение о системах, системный анализ, общая теория управления, а также прогрессивные технологии изучения здоровья населения в связи с факторами среды обитания.

Функционирующая модель СГМ позволяет в перманентном варианте обеспечивать органы управления полноценной информацией для формирования адекватных регионально-ориентированных программ профилактики потерь здоровья сельского населения.

2. Реализация гигиенического подхода в системе СГМ позволила выявить ведущие патогенные факторы среды и определить их удельный вклад в формирование потерь здоровья сельского населения региона. К таким факторам отнесены, в частности, нерациональное питание (сила влияния на формирование различных групп патологии 13,0 - 58,0%), низкое качество питьевой воды (вклад как «фактора риска» в развитие патологии сельского населения Омской области составлял 19,0 - 64,5%), употребление алкоголя, табакокурение, низкий уровень доходов населения и целый ряд других социально-экономических и поведенческих факторов.

3. Эпидемиологический подход в системе СГМ дал возможность получить информацию о проявлениях заболеваемости и ее исходов (смертность, инвалидизация), выявить ведущие проблемы здравоохранения, территории, группы, время и факторы риска. Ведущей патологией, обусловившей потери здоровья сельского населения Омской области за период исследования, являлись болезни системы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования. Территориями риска являлись Усть-Ишимский, Любинский и Тарский районы. Установлена неблагоприятная динамика преждевременной смертности и инвалидизации в различных группах населения.

4. Сопоставление данных о важнейших патогенных факторах среды, определяющих ведущую патологию населения региона, полученных при использовании различных подходов (эпидемиологического и гигиенического), является важным критерием достоверности выявленных причинно-следственных связей в системе «среда обитания - здоровье населения».

5. Программа профилактики потерь здоровья сельского населения региона, разработанная на основе материалов санитарно-эпидемиологического диагноза, адекватна санитарно-эпидемиологической обстановке, нацелена на приоритетное решение ведущих проблем здравоохранения региона, по своему содержанию предполагает устранение (снижение силы воздействия на популяцию) действующих на территории патогенных факторов (факторов риска), имеет конкретное место (территории и группы риска) и время приложения. Система профилактики является гибкой и подвергается коррекции по результатам СГМ.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях: по социально-гигиеническому мониторингу (Омск, 2002 г.), «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2001, 2002, 2003 гг.); «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004 г.); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Л.М. Маслова (Омск, 2006 г.), межрегиональном информационном конгрессе МИК-2001 и МИК-2004 (Омск, 2001; 2004 гг.), научно-практической

конференции «Актуальные вопросы социально-гигиенического мониторинга в Сибирском федеральном округе» (Новосибирск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Основные проблемы охраны окружающей среды и благополучия населения в Сибирском федеральном округе, перспективы их решения» (Горно-Алтайск, 2006), Н-ой международной научно-практической конференции «О мерах по усилению и обеспечению взаимодействия контролирующих органов по санитарной охране территории и государственной границы (Астана, 2006), совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней.

Фрагменты данного исследования опубликованы в 81 печатной работе, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 25, монографий - 2, моноавторских статей - 4.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 430 страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 таблицами, 43 рисунками, 6 схемами.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Имеется 8 приложений. Библиографический указатель содержит 464 источника, в том числе 115 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778 и «Программой научных исследований по актуальным проблемам гигиены и эпидемиологии на 2003-2010 гг.», одобренной Научно-методическим советом Госсанэпидслужбы России 23.04.2003 г. (прот. №1-2003).

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования. Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, формализовал структуру и разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования качества жизни и здоровья населения, подготовил нормативно-методические материалы, разработал предложения в программу развития социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне, в планы и программы профилактических мероприятий.

Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу.

В сборе первичных материалов социологических исследований оказывали помощь работники лечебно-профилактических учреждений и учреждений Роспотребнадзора.

Ряд технической работы с программным обеспечением и операций с базами данных был проделан специалистами по социально-гигиеническому мониторингу. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 85-90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования. Объектом исследования было взрослое сельское население Сибирского федерального округа (Омской области (модельная территория) - 801 612 чел., в том числе в трудоспособном (1559 лет) возрасте - 520 941 чел., а также Новосибирской, Кемеровской, Томской областей - территории сравнения)

Комплексное эпидемиолого-гигиеническое исследование смертности сельского населения включало:

1. Эпидемиологический анализ показателей общей и преждевременной смертности сельского населения Омской области за период 1999-2005 гг. по данным собственной базы данных медицинских свидетельств о смерти и данным Территориального органа Росстата по Омской области (210 365 случаев; сплошное наблюдение);

2. Определение факторов риска преждевременной смертности сельского населения с использованием аналитических эпидемиологических, социологических (4165 респондентов - родственников умерших во всех районах области), гигиенических и статистических методов исследования;

3. Углубленный анализ показателей преждевременной смертности населения на модели одного из сельских районов Омской области (5619 случаев смерти, из них 1846 случаев в возрасте 15-59 лет (сплошное наблюдение)).

Комплексное эпидемиологическое и медико-социальное исследование инвалидизации населения включало:

1. Эпидемиологический анализ показателей первичной инвалидизации взрослого сельского населения Омской области за период 1999-2005 гг. по данным ФГУ «Главное бюро МСЭ по Омской области» (118 179 случаев; сплошное наблюдение);

2. Определение факторов риска инвалидизации сельского населения с использованием эпидемиологических, социологических (2041 респондент из числа лиц со стойкой утратой трудоспособности) и статистических методов исследования;

3. Углубленный анализ показателей инвалидизированности населения на модели одного из типичных сельских районов области (Любинский район). При этом объектом исследования являлось население района (45 тыс.чел.), единицей наблюдения - случай установления инвалидности (3342 случая за период наблюдения 1998-2002 гг.; сплошное исследование) (совместно с П.А. Усковым).

Изучение питания, образа жизни, социально-экономических, поведенческих и других факторов риска здоровью сельского населения СибФО проводилось в течение 2002-2006 гг. (всего - 4868 респондентов). Участники исследования отбирались случайным образом из числа постоянных жителей территорий в возрасте 15-75 лет, давших согласие на участие в исследовании. Необходимое количество анкет было определено в ходе предварительного расчета, исходя из уровня статистической значимости исследования, которой необходимо было достичь.

Питание изучалось методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания, рекомендованным для этих целей НИИ питания Российской академии медицинских наук и утвержденным Главным государственным санитарным

врачом РФ (1996). Дополнительно использовалась специально разработанная анкета-опросник (п=326). Полученные величины потребления (более чем по 60 нутриентам) сравнивались с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (1991), рекомендуемыми величинами потребления (ориентировочными уровнями адекватного потребления) основных питательных веществ, витаминов и минеральных веществ, принятыми для населения РФ. Оценивался также режим и другие характеристики питания (совместно с М.С. Болдыревой).

Данные о распространенности микроэлементозов среди населения Омской области получены в 2006 году в рамках скринингового исследования (организовано совместно с Д.В. Турчаниновым, Е.А. Вильмс). Исследования содержания в волосах минеральных элементов проводились по возможно широкому спектру (40 макро- и микроэлементов) в аккредитованной лаборатории «Центра биотической медицины» (г. Москва) с использованием комплекса методов атомно-эмиссионной и масс-снектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой. Использованы квадрупольный масс-спектрометр Elan 9000 (Perkin Elmer, США) и атомно-эмиссионный спектрометр Optima 2000 DV (Perkin Elmer, США). Проведено 4000 элементо-анализов.

Оценка качества и безопасности пищевых продуктов осуществлена в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими нормативами по результатам 17059 исследований, проведенных в аккредитованных лабораториях центров Госсанэпиднадзора Омской области в 1996-2005 гг. Эти же материалы были использованы для оценки риска здоровью (Г.Г. Онищенко с соавт., 2002).

Для изучения качества водоснабжения (совместно с A.B. Брусенцовой) на территории сельских районов Омской области были выделены две группы сельских районов: с поверхностными (Называевский, Кормиловский и Таврический районы) и с подземными (Большеуковский, Русско-Полянский и Тюкалинский районы) источниками водоснабжения. Данные районы расположены в различных географических зонах области. Таким образом, представлена достаточно полная картина качества водоснабжения на территории Омской области. При определении вклада различных патогенов, загрязняющих воду, в формирование потерь здоровья населения, использовалась методика оценки риска развития патологических канцерогенных, неканцерогенных, рефлекторных реакций (A.B. Киселев, 2001).

В процессе исследования использовались официальные данные о численности и составе населения области (Территориальный орган Росстата по Омской области), данные о состоянии окружающей среды Омской области и ее влиянии на здоровье населения (Управление Роспотребнадзора по Омской области, отчетная форма №18 и др.). Анализ заболеваемости осуществлялся в разрезе районов и области в целом по данным статистических отчетных форм №12 «Сведения о числе заболеваний» и №16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» за 1999-2005 гг. (данные Министерства здравоохранения Омской области из регионального фонда СГМ).

Использовались специальные методы: стандартизация показателей смертности по полу и возрасту (прямой метод; A.M. Мерков, JI.E, Поляков, 1974),

дескриптивные и аналитические эпидемиологические методы, расчет «синтетических» характеристик смертности населения в рабочем возрасте (Ю.А. Корчак-Чепурковский, 1970), методы традиционной и потенциальной демографии (Э. Фильрозе, 1975), методы оценки экономического ущерба от смертности и социально-экономического потенциала населения (E.H. Репин, 1989; Новокузнецкий НИИ КПГиПЗ, 1996; Б.Б. Прохоров, Д.И. Шмаков, 2002), медико-экологическое районирование.

Для сбора информации о факторах риска преждевременной смертности населения разработана карта умершего (анкета), содержащая 235 реквизитов, включающая как биологические, так и социальные характеристики. При этом исследовались более 30 социальных, экономических и поведенческих факторов.

При определении факторов риска, формирующих инвалидизированность населения, в электронные базы данных введены материалы личных дел инвалидов, материалы отдела организации медико-социальной экспертизы Главного управления социальной защиты населения Омской области за тот же период, данные ЦРБ и данные персонифицированных информационных карт изучения причин инвалидности, включавших 95 параметров, объединенных в 3 раздела (паспортный, медицинский, социальный).

Применялись компьютерные программы «SPPG» (Алтайский ГМУ), «Оценка повозрастных рисков смертности населения» (ЦГСЭН в г.Владимир; Буренков В.Н., 2001), оригинальное программное средство «Мониторинг смертности населения», возможности пакета MS Office (Excel, Access).

При выявлении причинно-следственных связей на начальном этапе устанавливалось наличие статистических связей между исследуемыми факторами и показателями здоровья населения. В дальнейшем, при наличии статистически значимых связей, логически обосновывался причинно-следственный характер установленных зависимостей, в том числе с использованием литературных данных и в соответствии с принципами обоснования причинно-следственного характера связей, сформулированных А.Б. Хиллом и приведенных в ряде специальных руководств (Б.Л.Черкасский, 2002; В.В Власов, 2003; В.В. Далматов с соавт.,2004).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев, а также методик интегральной оценки совокупности показателей (В.Б. Колядо, 1998; В.А.Ширинский, 2002), кластерного анализа (по K-средним и методом полусигмальных отклонений, В.Б. Колядо, 1998). Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей MS Excel. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где М-среднее выборочное, SE— стандартная ошибка среднего

Для выявления статистических связей использовался метод множественного корреляционно-регрессионного анализа. Статистически значимыми считалась только те корреляционные зависимости между изучаемыми показателями, которые подтверждались статистически достоверными парциальными коэффициентами корреляции гху(г) при всех возможных в конкретном случае

сочетаниях. Показатели силы влияния наблюдаемых факторов среды на показатели здоровья населения (г|х2) рассчитывались методом дисперсионного анализа (H.A. Плохинский, 1970). Применялись метопы анализа таблиц сопряженности (21-статистика Кульбака). Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован метод углового преобразования Фишера (JI. Закс, 1976). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Методология построения модели СГМ для управления здоровьем сельского населения на региональном уровне.

Понятие «социально-гигиенический мониторинг» впервые приведено в «Положении о социально-гигиеническом мониторинге», утвержденном в 1994 г. Правительством РФ и определившем цели, задачи, структуру и функции СГМ. Это направление деятельности отражено и в Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения РФ» (1999 г.). За последнее десятилетие система СГМ развивалась и совершенствовалась как на федеральном, так и на региональном уровнях. Были предложены и внедрены отдельные мониторинговые системы во многих отраслях здравоохранения (сердечнососудистая патология, врожденные пороки развития, йоддефицитные состояния и др.). Существенный вклад в становление системы СГМ внесли видные отечественные ученые и деятели практического здравоохранения (E.H. Беляев, В.Д. Беляков, A.M. Большаков, Н.И. Брико, И.Н. Денисов, В.Б. Колядо, Б.И. Никонов, Г.Г. Онищенко, В.И. Покровский, А.И. Потапов, Г.И. Сидоренко, Б.Л.Черкасский и многие другие).

Таким образом, поиск оптимальных моделей СГМ в нашей стране носит довольно широкий характер и в их разработке принимают активное участие как научные коллективы, так и учреждения практического здравоохранения. Наши исследования в этой области вносят посильный вклад в развитие национальной системы СГМ. Разработанная нами модель СГМ рассмотрена с позиций общей теории управления и учения о системах.

Профилактическая медицина (ПМ) изучает сложную систему, которую можно определить как «среда обитания - здоровье населения». Целью функционирования ПМ является управление этой системой и приведение её в состояние «санитарно-эпидемиологического благополучия», т.е. такое состояние здоровья населения и среды обитания, когда патогенное воздействие её факторов сведено к минимальному. Здравоохранение, в целом, также относится к управленческим системам, и его функция состоит в управлении здоровьем населения в сторону его сохранения и улучшения. Управленческая деятельность, вообще, носит циклический характер, как система включает ряд взаимозависимых циклов (подсистем). В тоже время каждый отдельный цикл этой деятельности сохраняет признаки системы и её целевую установку. При этом, в управленческом цикле четко дифференцируются три взаимосвязанные подсистемы, определяющие алгоритм управленческой деятельности:

1. Информационная подсистема - сбор (снятие) информации с объекта управления;

2. Аналитическая подсистема - анализ собранной информации, заключение о

состоянии объекта управления;

3. Организационно-исполнительская подсистема - принятие решения и воздействие на объект управления для приведения его характеристик в нужное состояние.

В последующем цикле дается оценка эффективности воздействия на объект управления (Д. И. Дранкин с соавт., 1976).

Этот алгоритм составил основу для построения системы управления здоровьем сельского населения Омского региона, а также модели социально-гигиенического мониторинга, выполняющего в системе управления диагностические функции. При этом была определена внутренняя структура, содержание и функции каждого из компонентов системы (рис. 1).

Функция информационной подсистемы состоит в формировании достаточной базы данных, сборе, группировке и обработке диагностически ценной информации, характеризующей систему «среда обитания - здоровье населения». При этом выделяются пять отдельных информационных потоков. Разделение общего массива информации на отдельные потоки основано на современных диалектических представлениях о причинности в медицине и механизмах формирования патологии людей. Причина заболеваемости населения (и её последствий: смертности, инвалидизированности) состоит во взаимодействии различных по характеру и силе болезнетворных причинных факторов с гетерогенной по способноеги реагирования на них популяцией людей (В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев, 1989). Два первых потока информации характеризуют оба взаимодействующих компонента. В инфекционной патологии они составляют понятие «паразитарной системы».

Процесс взаимодействия патогенных факторов с восприимчивым к ним населением (популяцией) реализуется в определенных условиях социальной и природной среды, которые способствуют или препятствуют этому взаимодействию. Патогенные факторы и факторы хозяина вступают во взаимодействие, преломляясь через факторы среды (В. Ендриховский, 1980). Таким образом, третий информационный поток содержит информацию о факторах социальной и природной среды.

Качество оказания медицинской помощи, в том числе система профилактических мероприятий, оказывает заметное влияние на состояние здоровья населения и нуждается в отдельном анализе. Отсюда четвертый поток информации - о качестве и эффективности системы профилактики.

Следствием взаимодействия причинных (этиологических) факторов с восприимчивой к этим факторам популяцией людей, протекающего в определенных и достаточных условиях социальной и природной среды, является заболеваемость и её исходы (смертность, инвалидизированность и др.), которые служат основными характеристиками качества здоровья населения. Следовательно, пятый поток - это информация о заболеваемости населения и её исходах. Её основой является персонифицированная информация о каждом случае заболевания, инвалидности или смерти. При этом информация должна носить комплексный характер и представлять различные уровни организации патологии от молекулярного до популяционного (Б Л.Черкасский, 1988).

Рисунок 1.

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

I. Информационная подсистема

Информационные потоки л

о патогенных факторах (физич, химич., биологических, психогенных) о популяции людей (численность, структура, группы риска), факторах хозяина (восприимчивость, иммунитет и др ) о факторах природной и социальной среды о качестве и эффективности системы профилактических мероприятий о проявлениях заболеваемости, смертности, инвалидизации населения и других характеристиках здоровья

II. Аналитическая подсистема

Ретроспективный анализ

Оперативный анализ

-соединительным эпидемиолого-гигиенический подход к оценке санитарно-эпидемиологической обстановки;

-статистический и логический анализ для установления причинно-следственных связей в системе «среда обитания - здоровье населения»;

-последовательное использование описательно-оценочных (структура заболеваемости, её распределение по территории, группам населения и во времени), аналитических (выдвижение и логическое обоснование гипотез о факторах риска) и экспериментальных (получение достоверных знаний о факторах, формирующих заболеваемость населения и её исходы) эпидемиологических и гигиенических методов исследования. _ _

СШС

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ДИАГНОЗ.

1. Оценка санитарно-эпидемиологической обстановки- оценка качества здоровья населения, оценка качества среды обитания

2. Ведущие проблемы здравоохранения.

3. Территории риска, группы риска, время риска.

4. Факторы риска: причины и условия, формирующие патологию населения (заболеваемость, смертность, инвалидизированность, СППЖ, жизненные потенциалы и другие характеристики здоровья населения).

5. Оценка социальной и экономической эффективности системы профилактических мероприятий. Необходимость ее коррекции.

6. Краткосрочный и долговременный прогноз состояния здоровья населения и среды обитания_

I

III. Организационно-исполнительская подсистема

А

1. Разработка адекватной, регионально-ориентированной программы профилактики (программно-целевое планирование).

2. Финансовое, кадровое, материально-техническое обеспечение.

3 Реализация программы профилактики Контроль полноты и качества исполнения профилактических мероприятий.

ВХОЖДЕНИЕ В СЛЕДУЮЩИМ ЦИКЛ УПРАВЛЕНИЯ

Аналитическая подсистема призвана, прежде всего, выявить причины, условия и механизмы формирования заболеваемости и её исходов (смертности, инвалилизированности и др), а также ряд других проблем для формирования эффективных программ профилактики.

В интересах здравоохранения СГМ призван решать довольно широкий круг специфических медицинских проблем, связанных с установлением причинно-следственных отношений между разнообразными патогенными факторами среды и рядом показателей, характеризующих патологию и здоровье населения. Это обстоятельство формирует его внутреннюю структуру, включающую отдельные (целевые) мониторинговые подсистемы (системы). Эти мониторинговые диагностические системы могут иметь различный вектор исследования:

1) от причинного фактора - к следствию (заболеваемости, смертности и др.);

2) от следствия (заболеваемость, смертность и др.) — к причинным факторам среды.

Первый тип исследований характерен для реализации гигиенического, а второй - эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем.

На этом основании, внутри системы СГМ могут функционировать мониторинговые диагностические подсистемы двух типов: с вектором «от причины - к следствию» и «от следствия - к причине».

К первому типу следует отнести средовые (факторные) мониторинговые подсистемы (системы) типа:

- патогенные факторы воздушной среды —> патология населения, ассоциированная с этими факторами;

- качество питьевой воды —» патология населения, ассоциированная с водным фактором;

- качество пищевых продуктов и питания населения —> патология населения, ассоциированная с пищевым фактором;

- социально-экономические и другие показатели качества и образа жизни —> социально-обусловленная патология населения и т.д.

Ко второму типу мониторинговых подсистем следует отнести исследования интегративных и общих характеристик здоровья и патологии населения:

- эпидемиологическое изучение заболеваемости населения (общей, первичной, накопленной, по отдельным классам, группам, отдельным нозоформам) с выходом на факторы, определяющие эту патологию населения;

- эпидемиологическое изучение смертности населения (общей, младенческой, детской, преждевременной, старших возрастных групп, по отдельным классам, группам, нозоформам) с выходом на факторы, определяющие эту патологию населения;

- эпидемиологическое изучение инвалидизированности населения (общей, первичной) с выходом на факторы, определяющие эту патологию населения;

- эпидемиологическое изучение СППЖ, жизненных потенциалов, других интегративных характеристик здоровья населения с выходом на факторы, определяющие потери здоровья населения;

В нашем исследовании представлены модели всех перечисленных фрагментов (подсистем) СГМ.

Для успешного функционирования аналитической подсистемы предполагается комплексный, соединительный эпидемиолого-гигиенический (санитарно-эпидемиологический) подход к оценке системы «среда обитания -здоровье населения» (E.H. Беляев, В.Д. Беляков, 1996) и использование разнонаправленных векторов исследований: от причины - к следствию и наоборот.

Эпидемиологический подход к изучению заболеваемости и её исходов предполагает использование классического алгоритма эпидемиологического анализа с последовательным использованием описательно-оценочных, аналитических и экспериментальных методов.

Результатом, итогом функционирования аналитической подсистемы, является диагноз. Это аналитическое заключение должно содержать весь комплекс знаний о состоянии системы «среда обитания - здоровье населения», необходимых для построения эффективных программ профилактики. В этой связи его правильно назвать санитарно-эпидемиологическим диагнозом. Все основные его компоненты обозначены на рис 1.

Таким образом, две первые подсистемы в совокупности выполняют диагностические функции в системе управления здоровьем населения и составляют суть понятия «социально-гигиенический мониторинг».

Следует отметить, что в здравоохранении уже в течение длительного времени функционируют аналогичные информационно-аналитические системы, в частности, система эпидемиологического надзора, являющаяся подсистемой системы управления инфекционной заболеваемостью (эпидемиологического контроля). Эпидемиологический надзор за инфекциями уже давно положительно зарекомендовал себя как диагностическая основа для эффективной профилактики инфекционных болезней. С этих позиций богатый опыт эпидемиологического надзора следует использовать в развивающейся системе социально-гигиенического мониторинга. Новые знания о состоянии системы «среда обитания - здоровье населения», полученные в процессе функционирования системы СГМ и сформулированные в рамках санитарно-эпидемиологического диагноза, являются основой для принятия управленческих решений и их реализации.

В данном-случае речь идет о третьей подсистеме процесса управления -организационно-исполнительской. Управленческие решения, основанные на материалах санитарно-эпидемиологического диагноза, формулируются в виде целевых программ профилактики потерь здоровья. Программы строятся с учетом сложившейся санитарно-эпидемиологической обстановки и нацелены на приоритетное решение ведущих проблем здравоохранения. Содержание этих программ определяется полученными знаниями о причинах, условиях и механизмах формирования заболеваемости и её исходов, т.е. суть профилактических мероприятий состоит в устранении или в снижении силы воздействия выявленных причинных факторов на население или защите населения от их патогенного воздействия. Кроме того, эти мероприятия имеют определенное место и время приложения (территории, группы и время риска) и учитывают прогноз состояния среды обитания и здоровья населения.

Важнейшей составляющей процесса управления является полноценная реализация управленческих решений, т.е. всего комплекса профилактических

мероприятий. В этой связи процесс реализации комплекса профилактических мероприятий сопровождается жестким контролем полноты и качества их выполнения.

Далее начинается новый цикл управленческой деятельности, в котором оценивается эффект от воздействия на систему комплекса профилактических мероприятий.

Региональная модель социально-гигиенического мониторинга отрабатывалась нами для управления здоровьем сельского населения Омской области. В этом отношении она ориентирована в социальном и территориальном смысле. В то же время, она легко может быть адаптирована для других территорий и других групп населения.

Система СГМ на территории Омской области функционирует в рамках федеральных нормативно-распорядительных документов, регламентирующих этот раздел деятельности учреждений Роспотребнадзора. С 2001 года нами проведена работа по построению отдельных мониторинговых систем в соответствии с изложенной выше концепцией и с применением указанных методологических подходов. На первом этапе такие исследования проводились на моделях отдельных сельских районов. В случае положительных результатов, проводилась коррекция предлагаемых моделей, и они внедрялись на региональном уровне. Так, в 2001 году внедрена система мониторинга смертности населения Омской области, в 2002-2004 гг. разработана система мониторинга инвалидизации сельского населения, функционирующая на территории Любинского района и показавшая высокую диагностическую эффективность. Предложения по внедрению этой системы на уровне региона находятся на рассмотрении в соответствующих ведомствах.

В 2005 году на территории области была внедрена «факторная» модель СГМ -мониторинг водоснабжения и потерь здоровья сельского населения, ассоциированных с водным фактором, разработанная в соответствии с изложенной концепцией и апробированная в 2003-2004 гт. на территории нескольких модельных сельских районов. В 2006 году разработаны и включены в систему СГМ на территории Омской области показатели, характеризующие питание населения. При включении показателей питания в системе СГМ организована на функциональной основе подсистема «питание населения -качество и безопасность пищевых продуктов - здоровье населения». Целесообразность внедрения этой факторной модели была подтверждена при ее реализации на территории Омского пригородного района в 2002-2005 гг.

В течение 2001-2003 гг. на территории нескольких сельских районов функционировала предложенная нами система социологического мониторинга в рамках СГМ. С 2004 года она внедрена на территории всех сельских районов области, что позволило получить уникальные данные для идентификации причинно-следственных связей в системе «среда обитания - здоровье населения».

С целью более эффективной реализации Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», в частности, системы СГМ, на территории Омской области в практику государственного санитарно-эпидемиологического надзора была внедрена методология оценки риска здоровью.

В 2006 г. Администрацией Омской области с использованием предложенной нами концепции разработано «Положение о региональном информационном фонде СГМ». В формировании РИФ СГМ, в соответствии с соглашениями о межведомственном информационном взаимодействии, принимали участие 16 ведомств - субъектов региональной системы СГМ.

В следующих разделах автореферата изложены результаты функционирования отдельных мониторинговых подсистем, составляющих систему СГМ на территории Омской области, разработанные на основе предложенной концепции и с использованием указанной выше методологии.

«Факторные» модели социально-гигиенического мониторинга (реализация гигиенического подхода в системе СГМ).

Мониторинг питьевого водоснабжения и патологии сельского населения, ассоциированной с водным фактором.

Информационная подсистема мониторинга водоснабжения и здоровья сельского населения включала сбор следующей информации: о качестве воды источников водоснабжения (объемы сбросов загрязняющих веществ в источники водоснабжения, концентрации веществ (элементов) в воде источников, организация зон санитарной охраны); о характеристиках систем водоподготовки; о состоянии водоразводящей сети; о качестве воды в распределительной сети (концентрации веществ (элементов) в питьевой воде на выходе в распределительную сеть, в распределительной сети, «в кране» у потребителя); материалы социологических опросов населения по оценке используемой питьевой воды; о здоровье населения изучаемых районов (смертность, инвалидизированность, заболеваемость населения).

Реализация указанной факторной модели позволила установить, что более 70% сельского населения Омской области используют в качестве источника централизованного водоснабжения поверхностные воды, характеризующиеся, в сравнении с подземными источниками, высокими показателями нестандартных проб по микробиологическим показателям (соответственно 17,2% и 10,0%; р<0,01) и более низким уровнем нестандартных проб по санитарно-химическим критериям (27,5% и 46,2%; р<0,001). Выявленные различия определяют необходимость дифференцированного подхода к организации водоподготовки с учетом вида источника водоснабжения.

Низкое качество питьевой воды, подаваемой сельскому населению (среднегодовой показатель нестандартных проб за 1999-2005 гг. по санитарно -химическим показателям - 36,4% и по микробиологическим показателям -18,6%), свидетельствовало о недостаточной эффективности систем водоподготовки и возможности загрязнения воды на этапах ее транспортировки потребителю.

К приоритетным загрязнителям поверхностных водоемов Омской области были отнесены: формальдегид, хром (VI), бензол, кадмий, свинец, фосфор, нитраты, аммиак, нитриты, железо, медь, никель и цинк. Основными источниками этих веществ были такие отрасли как машиностроение (кадмий, свинец - 100,0%) и жилищно-коммунальное хозяйство (формальдегид, хром (VI), бензол, фосфор, нитраты, аммиак, нитриты, железо, медь, никель и цинк - 95,0-100,0%). Стандартные методы водоподготовки не обеспечивали очистку воды от этих

соединений. Эти обстоятельства требуют повсеместного внедрения дополнительных методов водоподготовки и расширения номенклатуры исследований лабораторий области.

Более 60% сельского населения (по данным социологического исследования), не были удовлетворены качеством питьевой воды. Низкое качество питьевой воды побуждало население применять в домашних условиях дополнительные методы водоподготовки. При этом использовали воду для питьевых целей без применения таких методов 31,9% опрошенного населения.

При оценке риска здоровью, на этапе идентификации опасности для населения сельских районов Омской области в качестве приоритетных экотоксикантов определены: для питьевой воды - микробиологическое загрязнение, нефтепродукты, аммиак, железо, марганец, хлорорганические соединения; для воды поверхностных водоемов - марганец, нефтепродукты, железо, медь, цинк; для воды подземных водоисточников - алюминий, мышьяк, свинец, кадмий, нитриты, аммиак.

При оценке риска развития хронических патологических и рефлекторных реакций, связанных с водным фактором, у населения сельских районов за период 1999-2005 гг. установлено, что риск развития хронических патологических реакций как в районах с подземными, так и с поверхностными источниками водоснабжения, был в пределах приемлемого риска (до 50 случаев) и составил 29 и 40 случаев развития неканцерогенных патологических реакций на 100 человек соответственно. Это свидетельствовало об отсутствии неблагоприятных медико-экологических тенденций. Частота развития рефлекторных реакций была в пределах значений характеризующих удовлетворительный риск (20 - 160 случаев на 1000 населения) и составляла 157 и 125 случаев соответственно. При таком риске возможны частые случаи жалоб населения на различные дискомфортные состояния (неприятные запахи, рефлекторные реакции), что подтвердилось в ходе социологических исследований. Однако интенсивность воздействия фактора риска не оказывала выраженного действия на показатели заболеваемости.

На территории области в 2005 г. риск развития канцерогенных эффектов при употреблении питьевой воды увеличился по сравнению с 2004г. и составил 508 случаев на 1 млн. населения в течение всей жизни или 7 случаев на 1 млн. населения в течение одного года, такое значение величины канцерогенного риска рассматривается как высокое. Риск развития неканцерогенных эффектов в 2005г. составил 29 случаев на 1000 населения в год, что ниже аналогичного показателя 2004г. Снижение уровня риска в 2005г. произошло за счет уменьшения содержания в исследуемых пробах питьевой воды по сравнению с 2004г. таких элементов, как алюминий, марганец, фтор, железо, нитраты, нитриты. Среди показателей, используемых при расчете неканцерогенного риска, наибольший вклад внесли железо (48,6%) и аммиак (16,8%).

На протяжении 2003-2005 гг. риск развития рефлекторных (немедленных) реакций приближался к 1000 на 1000 населения, т.е. практически каждый человек хотя бы один раз в году отмечал неприятный цвет, запах, привкус питьевой воды.

При оценке влияния качества питьевой воды на здоровье населения были

применены методы факторного и множественного корреляционного анализа. Было установлено, что наиболее значимым по количеству заинтересованных нозологических групп являлось микробиологическое загрязнение питьевой воды. Данный фактор оказывал влияние на заболеваемость населения болезнями органов пищеварения (Я2=22,1%, р<0,001), мочеполовой системы (К.2=19,3%, р<0,001). Несколько меньшее влияние оказывал фактор «азотсодержащие соединения». Установлено его влияние на заболеваемость населения болезнями крови и кроветворных органов (К2=54,6%, р<0,001), органов пищеварения (112=18,9%, р<0,001), болезнями кожи и подкожной клетчатки (И2=16,1%, р<0,001), костно-мышечной системы и соединительной ткани (112=26,5%, р<0,001), болезнями мочеполовой системы (Ы2=31,3%, р<0,001). При оценке суммарного воздействия факторов риска на здоровье населения установлен их вклад в формирование заболеваемости новообразованиями (среди всех факторов окружающей среды вклад водного фактора составил 64,5%), болезнями крови и кроветворных органов (64,5%), болезнями системы кровообращения (32,8%), органов пищеварения (41,7%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (52,8%), мочеполовой системы (52,5%), патологии беременности, родов и послеродового периода (35,3%), врожденных аномалий (32,1%).

Информационное обеспечение существовавшей ранее системы мониторинга водоснабжения населения не позволяло получать полноценную информацию для принятия управленческих решений, направленных на повышение качества питьевой воды. Разработанная нами система управления качеством питьевой воды регионально ориентирована и позволяет обеспечить повышение качества водоснабжения населения, снизить уровень заболеваемости болезнями, ассоциированными с питьевой водой низкого качества.

Мониторинг питания, качества и безопасности пищевых продуктов и потерь здоровья населения, обусловленных алиментарным фактором,

С учетом предложенной концепции, в целях совершенствования государственного санитарно-эпидемиологического надзора разработана факторная модель С.ГМ здоровья населения в связи с характером питания, качеством и безопасностью пищевых продуктов. Определены основные информационные потоки в этой системе, содержание санитарно-эпидемиологического диагноза, являющегося основой для разработки системы профилактических мероприятий.

Информационная подсистема содержит потоки информации о качестве питания населения, обеспеченности отдельными нутриентами, режиме питания; безопасности пищевых продуктов; поведенческих факторах, образе жизни населения (табакокурение, употребление алкоголя, уровень физической активности, наличие социально-обусловленного стресса, уровень материального благосостояния); качестве и доступности медицинского и аптечного обслуживания населения; заболеваемости населения, ее структуре, динамике, распределении по территории, среди групп населения и во времени; о последствиях заболеваемости: заболеваемости с временной нетрудоспособностью, инвалидизированности, смертности.

Функционирование системы позволило провести анализ сбалансированности пищевого рациона с оценкой его количественных и качественных показателей.

Установлено, что группами риска с точки зрения обеспеченности макро- и микронутриентами являются женщины 40-59 лет и мужчины 30-39 лет. Обращал на себя внимание тот факт, что недостаточное потребление основных питательных веществ (белков, жиров, углеводов) и энергии имели мужчины и женщины в возрасте 18-29 лет. Женщины этого возраста недостаточно потребляли и эссенциальных липидов (фосфолипиды, жирные кислоты со-3 и со -6). Независимо от возраста все женщины составили группу риска по потреблению витаминов.

Анализ качественной стороны питания предусматривал оценку биологической ценности и биологической эффективности суточного рациона. Потребление белков животного происхождения отклонялось от рекомендуемых величин (55,0% от общего количества белка) у 70,6% мужчин и 76,0% женщин, причем у женщин статистически значимо чаще (р=0,04) встречалось пониженное потребление животного белка. В среднем, удельный вес белка животного происхождения составлял 49,2%. Удельный вес жиров растительного происхождения составил в суточном рационе наблюдаемого контингента 22,2% (при рекомендуемом - 30,0%); статистически значимых различий по полу нет (р>0,05). Недостаточное потребление ПНЖК выявлено у 33,6% населения (глубина недостатка составила в среднем 40,1%). Соотношение со-6/со-З составило 25:1 (рекомендуемое - 10:1), в основном - из-за недостатка линоленовой кислоты.

По нашим данным, 20,8% населения имели низкие уровни потребления энергии, 12,7% - могли иметь проявления белковой недостаточности. В перечень приоритетных для коррекции и контроля вошли витамины: фолиевая кислота (79,9% населения имели уровни потребления, приводящие к клинически выраженному дефициту), холин (56,7%), витамин С (54,9%), пантотеновая кислота (47,8%), витамин В2 (42,9% населения); минеральные вещества: фтор (82,1% населения имели потребление на 51,6% ниже минимума, за которым следуют клинические проявления), кальций (71,6% населения, глубина недостатка 41,4%), сера (57,8% и 36,8% соответственно), никель (57,8% - 47,1%), селен (50,4% -58,1%). Все вещества относятся к эссенциальным или условно эссенциальным.

Избыток потребления установлен для гораздо меньшего числа нутриентов. Это касалось, прежде всего, потребления поваренной соли (50,7% населения потребляло соли на 93,6% больше верхнего безопасного уровня), мужчины-чаще и больше, чем женщины (р<0,001), холестерина (43,3% населения со средней величиной избытка 91,6%), и также, чаще - мужчины (р<0,05). Рацион с большим избытком энергии (в среднем на 30,1% от верхних безопасных уровней) имели 31,7% населения (отличия по полу не установлены), избыточное потребление сахара отмечено у 23,0% сельских жителей.

По показателю кратности приемов пищи питание 93,2% населения соответствовало гигиеническим рекомендациям. Интервалы более 5 часов встречались у 67,5% населения. Не придерживались рекомендаций по распределению калорийности по приемам пищи 91,6% населения. У половины населения (50,8%) наблюдался «сдвиг» калорийности рациона в сторону вечера.

Таким образом, фактическое питание сельского населения Омской области трудоспособного возраста характеризовалось значительной несбалансированностью рациона в количественном и качественном отношении, а также

нерациональным режимом питания. Избыточное потребление жителями района холестерина, поваренной соли, сахара при существенном дефиците в рационе питания фолиевой и пантотеновой кислот, холина, витаминов С, Вг, фтора, кальция, никеля, селена и серы являются первоочередными в плане коррекции.

Оценка канцерогенного и хронического неканцерогенного риска при воздействии пищевого фактора проведена на основе собственной базы данных лабораторных исследований, проведенных в пригородном сельском районе г.Омска (1996-2004) и данных регионального фонда СГМ за 2002-2005 годы.

При идентификации опасности были выделены три канцерогена в продуктах питания: мышьяк, свинец и гексахлорбензол. В среднем, индивидуальный канцерогенный риск составил 5 случаев рака на 10 тысяч человек, дополнительных к фоновым. Этот уровень риска по классификации ВОЗ характеризуется как средний. Вклад мышьяка в формирование риска оказался равным 98,3%, хотя превышения ПДК отмечались в единичных случаях. Основная часть канцерогенов поступала в организм с хлебобулочными изделиями, мукой и продуктами переработки зерна. В динамике прослеживалась тенденция к снижению канцерогенного риска. Популяционный канцерогенный риск, обусловленный поступлением канцерогенов с продуктами питания, для сельского населения трудоспособного возраста составил в среднем 28 дополнительных к фоновым случаев рака на 10 тысяч человек.

При оценке хронического неканцерогенного риска на этапе идентификации опасности выделены 10 приоритетных химических веществ. Расчет риска велся по коэффициентам и индексам опасности. Индекс опасности в среднем составил 4 (при допустимом - не более 1). Из токсикантов критический уровень был превышен по мышьяку, а из групп продуктов - по хлебобулочным изделиями и продуктам переработки зерна. В динамике неканцерогенный риск был стабильным, с колебаниями в отдельные годы. Критическими органами и системами являлись: центральная и периферическая нервная система, сердечнососудистая система и кожа.

Показатель силы влияния фактора питания на заболеваемость и ее исходы по 1 группе болезней классификации ЕРБ ВОЗ составил 0,52, по 2 группе - лишь 0,15 (табл. 1). Эта классификация может быть применима для целей СГМ, т.к. отражает ситуацию на изучаемой территории с точки зрения влияния фактора питания на заболеваемость. Реализация влияния этого фактора в границах наблюдаемой популяции сельских жителей зависела от целого ряда сопутствующих факторов.

В ходе исследования определены территории риска, группы риска среди населения, приоритетные показатели качества питания и безопасности пищевых продуктов. Это позволило разработать на научной основе регионально-ориентированную целевую профилактическую программу «Здоровое питание населения региона», провести целенаправленные профилактические мероприятия.

Результаты исследования явились основанием для коррекции системы СГМ на территории Омской области (подготовлены и утверждены методические рекомендации), а также для дальнейшего углубленного изучения пищевого статуса населения региона, проведения донозологической диагностики и количественной оценки микронутриентного статуса населения, исследования

биосубстратов в индикаторных группах населения с целью уточнения и коррекции проявлений гиповитаминозов и микроэлементозов.

Такие исследования были организованы как скрининговые в рамках системы СГМ на территории области в 2006 году. Целью этого фрагмента работы стало получение данных о распространенности микроэлементозов среди различных групп сельского населения Омской области. Незначительные отклонения в минеральном обмене установлены у 3,0%, умеренные - у 23,0%, средней степени - у 28,0%, выраженные - у 46,0% населения. К числу приоритетных эссенциальных и условно-эссенциальных элементов по результатам исследований отнесены (по частоте дефицита): фосфор (у 72,0±1,83% обследованных), цинк (71,0±1,82%), йод (68,0± 1,90%), медь (48,0±2,04%). Распространенность железодефицитных и селенодефицитных состояний была не так велика и составила соответственно 24,0 и 15,0%. Серьезную озабоченность вызывает превышение нормальных концентраций в организме сельских жителей Омской области следующих токсичных и потенциально токсичных элементов (ванадий - у 45,1 ±2,03%, свинец - 40,3±2,0%, марганец-39,0± 1,99%, кадмий - 27,0± 1,81%).

Таким образом, впервые на территории Омской области проведены исследования биосубстратов на распространенность микроэлементозов. Разработаны мероприятия по коррекции выявленных нарушений минерального обмена, система их мониторинга. Необходимо дальнейшее проведение углубленных научно-практических эпидемиолого-гигиенических и клинико-функциональных исследований в этом направлении. Информация о микроэлементозах представляет пример комплексного характера изучения патологии на различных уровнях ее организации. На модели изучения микроэлементозов показана значимость информации с этого, базисного, уровня организации патологии.

Мониторинг социально-экономических факторов и социально-обусловленной патологии в системе СГМ.

Медицинское обслуживание входит в число факторов, оказывающих существенное влияние на формирование здоровья населения. Нами была проведена комплексная оценка совокупности показателей, характеризующих доступность и качество медицинской помощи (22 показателя) по районам Омской области в 1999-2005 гг. В общую оценку вошли следующие комплексные показатели (КП): КП деятельности учреждений здравоохранения; КП финансирования здравоохранения; КП обеспеченности стационарной помощью; КП обеспеченности медицинскими кадрами. Были определены «территории риска» и проблемные, внесшие наибольший вклад в формирование этой оценки, комплексные показатели (финансирование здравоохранения и обеспеченность стационарной помощью).

Характеристика системы медицинского обслуживания была бы неполной без учета мнения сельского населения. Данные социологического мониторинга свидетельствовали о том, что не обращались в течение последнего года за медицинской помощью 30,9% населения. В течение последних 3-5 лет всегда получали амбулаторную медицинскую помощь, когда в этом нуждались, 73,7% населения; 31,8% населения отметили, что, в случае необходимости, получить

консультацию узкопрофильных специалистов, было «очень сложно», отдаленность ЛПУ и отсутствие врачей были названы в качестве причин в 9,8% и 6,1% соответственно.

Ситуация со стационарной медицинской помощью была еще сложнее. В течение последних 3-5 лет всегда получали этот вид помощи, когда в этом нуждались, 64,4% населения. С равной частотой (16,1-16,5%) причиной неполучения стационарного лечения, при его необходимости называли материальный фактор («отсутствие денег на лечение в стационаре»), необходимость трудиться вследствие плохого материального положения и вариант ответа «не на кого оставить дом, близких». Также, в качестве причин были названы неудовлетворительные бытовые условия и плохое питание в стационаре, удаленность стационара от дома, отсутствие мест в стационаре (5,7-6,2%).

Показателями медицинской дисциплины населения являются отношение населения к медикаментам и выполнение врачебных предписаний. Всегда точно выполняли предписания врача 66,1% населения, причинами невыполнения (неточного выполнения) были названы отсутствие денег для приобретения лекарств (в 33,2% случаев), отсутствие необходимых лекарств в аптеке (6,5%) и др. причины (66,6%). Необходимо отметить, что 18,1% населения принимали лекарственные препараты без назначения врача. После назначенного и проведенного лечения состояние в большинстве случаев улучшалось у 75,0% населения, у 10,4% - не улучшалось, 14,5% респондентов затруднились с ответом. В качестве причин отсутствия эффекта лечения чаще других были названы варианты: «считаю, что врач назначил неадекватное лечение» (29,5%), «не выполнял назначенное лечение» (10,9%).

В целом, уровень медицинского обслуживания как «удовлетворительный» оценили 60,4% населения, а 23,9% респондентов назвали его «отличным» или «хорошим». Почти 13,0% охарактеризовали медицинское обслуживание как «неудовлетворительное».

Таким образом, система медицинского обслуживания сельского населения не обеспечивала адекватного уровня медицинской помощи. Ведущим фактором, обусловившим указанную ситуацию, по объективным данным и субъективным оценкам населения следует признать недостаточное финансирование сельского здравоохранения.

Стоимость реального суточного рациона сельского жителя (по данным изучения фактического питания) составила 65,68 руб., месячного рациона -1970,40 руб. (все цены - по состоянию на сентябрь 2005 г.), величина прожиточного минимума для трудоспособного населения - 2655 рублей. Таким образом, расходы на питание составляли 74,2% от величины прожиточного минимума. Следовательно, уровень доходов в существенной мере определял качество питания сельского населения. В 63,3% семей доходы на 1 работоспособного члена семьи были меньше величины установленного прожиточного минимума.

Имелась прямая сильная корреляционная зависимость между потреблением молочных продуктов, овощей и фруктов и наличием приусадебных участков и личных подсобных животноводческих хозяйств (ЛПЖХ; Гз=0,76; р=0,008). Лишь 66,7% (32,5% - в пригородном районе г.Омска; р<0,001) жителей имеют ЛПЖХ,

90,5% имеют приусадебные участки (67,3% - в пригородном районе; р<0,001).

Установлена значительная распространенность факторов риска массовых неинфекционных заболеваний в популяции сельского населения, что необходимо учитывать при оценке потерь здоровья. Так, 38,1% признали факт табакокурения (67,1% мужчин и 19,2% женщин; р<0,001), 58,7% из числа курящих оказались «злостными» курильщиками - их доза составила более 10 сигарет в день, а у 25,6% - более 20 штук в сутки.

На вопрос: «Употребляли ли Вы алкогольные напитки за последние 12 месяцев?» ответили утвердительно 79,0%, причем в равной мере мужчины и женщины. Среднее потребление спиртсодержащих напитков жителями сельских районов составило 109,4 г/сут. (в пересчете на 40% алкоголь) или 15,9 л. чистого алкоголя на душу населения трудоспособного возраста в год. В структуре потребляемого алкоголя наибольший удельный вес (42,4%) поступления этанола приходился на суррогаты алкоголя кустарного производства, 37,1% - на водку, 12,5% - на пиво.

Двигательная активность большинства жителей была низкой. Избыточную массу тела (по индексу массы тела) имели 53,8% населения, в т.ч. у 20,6% обнаружено ожирение 1-3 степеней. Нормальный вес имели только 37,7% респондентов, а у 6,0% населения имелись признаки хронической энергетической недостаточности. Показатель индекса Кетле находился в прямой сильной корреляционной зависимости от общей калорийности рациона по данным анализа фактического питания (г=+0,77; р<0,01). Социально-обусловленный стресс, в той или иной степени выраженности, в течение последнего месяца перед опросом испытывали 71,9±0,8% населения.

Показатели силы влияния изучаемых социально-экономических факторов на формирование патологии сельского населения приведены в табл, 1.

Таблица 1.

Показатели силы влияния изучаемых факторов на заболеваемость сельского _населения и ее исходы (г]х2; в долях единицы; * - р<0,05; ** - р< 0,01)

Классы болезней (по МКБ-Х): питание соц. стресс употреб алкоголя курение гиподинамия неорганиз. факторы

- эндокринной системы 0,15* 0,11 0,16* 0,08 0,16* 0,34

- крови и кроветворных органов 0,52** 0,08 0,10 0,03 0,07 0,20

- системы кровообращения 0,58** 0,08 0,12* 0,06 0,12* 0,04

- новообразования 0,34** 0,08 0,12* 0,10 0,03 0,33

ВСЕГО по болезням, в этиологии которых ведущую роль играет питание (1 группа) 0,52** 0,06 0,12* 0,04 0,08 0,18

- органов пищеварения 0,17* 0,11 0,16* 0,07 0,05 0,44

- органов дыхания 0,13* 0,05 0,22* 0,29* 0,08 0,23

- некоторые инфекционные болезни 0,22* 0,02 0,25* 0,12 0,02 0,37

ВСЕГО по заболеваниям, в этиологии которых питание имеет значение (2 группа) 0,15* 0,12* 0,21* 0,18* 0,04 0,30

Таким образом, реализация гигиенического подхода (с вектором исследования «от факторов среды - к показателям здоровья населения») позволила

(на примере факторных моделей мониторинга важнейших для сельских жителей факторов окружающей среды - питания, питьевого водоснабжения, социально-экономических показателей и факторов образа жизни) определить ведущие проблемы здравоохранения и точки приложения профилактических мероприятий.

Эпидемиологическая характеристика ктегративных характеристик здоровья сельского населения Омской области реализация эпидемиологическою подхода в системе С'ГМ),

Мониторинг нокаштелей смертности населения. Показатели смерти осп и населения являются важнейшими критериями общественного здоровья в силу их высокой информативности (М.С. Бедный. 1978). Можно считать эти показатели точным измерителем действительного состояния здоровья населения и его отдельных |руип, в частности, и трудоспособном возрасте. Для элиминирования различий возрастной структуры населения территорий области, проведена стандартизация показателей смертности прямым метолом. За стандарт была принята возрастная структура сельского населения области,

В структуре общей смертности до 89,0% составляли четыре класса причин: на первом месте - болезни системы кровообращения (55,5%), на втором - травмы и отравления (14,6%), на третьем — новообразования (12,6%), на четвертом -болезни органов дыхания (6,3%). В динамике уровень общей смертности сельского населения Омского региона имел умеренную тенденцию к росту (Т:!р.!Г+3,8%; р<0,001), сохранявшуюся при стандартизации показателей. На ближайшую перспективу прогноз неблагоприятен, можно ожидать дальнейшего повышения уровня общей смертности. За период исследования отмечен существенно более высокий ее уровень у мужчин, чем у женщин (1702,5 на 100 тысяч населения против 1327,6; р<0,001).

В возрастной структуре общей смертности у мужчин и женщин имелись существенные отличия: удельный все преждевременной смертности у мужчин достигая 41,8% от общего числа смертей, у женщин — 16,3% (р<0,001; рис. 2).

2.0

1.5

1,7

16.3

30,0

56.3

мужчины

яенщчны

оба поте

■ детская смертность $ преждевременная смертность □ смертность о старших возрастных группах

Рис. 2. Возрастная структура смертности сельского населения Омской области (по полу; 1999-2005 гг.; е %)

Таким образом, преждевременная смертность (ПС) сельского населения являлась одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения Омской области. Удельный вес ее составил 30,0% всех случаев смерти населения. Уровень преждевременной смертности сельского населения региона (в возрасте 15-59 лет) был достаточно стабилен (в среднем ча 1.999-2005 гг. составил 732,80/[Ю(Н.).}-

Структура причин преждевременной смертности (рис. 3) включала 4 основных класса заболеваний (но МКБ-Х), которые составили до 85,1% случаев преждевременной смертности и также значительно отличалась но полу.

МуЖЧ ИИЫ

14,2

37,9

С Ьолезни системы кровообращения 0 Травмы и отравления □ Новообразования О Болезни органов дыхания

■ Прочие причины

Рис. 3 Структура преждевременной смертности сельского населения Омской области по основным классам причин (1999-2005 гг.; %)

Основными причинами ПС населения являлись: травмы и отравления (277,8°/оооо), болезни системы кровообращения (206,2°/00оо), новообразования

(РЯ 0®/„„Л,Л тл Кштртои ппгянпо лчуятю (Л1 7°/...Л

ииии/ --------—^ 'ииииу

В ведущих классах патологии, были определены приоритетные номенклатурные рубрики. В структуре среднемноголетней преждевременной насильственной смертности (смертности от травм и отравлений) доминировали: преднамеренные самоповреждения (самоубийства; 25,7%-71,4°/00оо), случайные отравления (20,3%-56,4°/оооо), нападения (убийства; 13,0%-36,20/00оо). транспортные несчастные случаи (11,6%-32,30/оооо)- У мужчин несколько выше была доля умерших в результате суицидов (27,5%-126,1°/00оо), несколько ниже - по всем остальным ведущим причинам. Структура преждевременной насильственной смертности у женщин существенно отличалась - первое ранговое место занимали случайные отравления (23,4%-23,2°/оооо). За ними следовали убийства (17,9%-17,8°/оооо) и самоубийства (17,3%-17,10/00оо), транспортные несчастные случаи (12,5-12,4 /оооо)- В 1999-2005 гг. наблюдалась тенденция к росту удельного веса случайных отравлений, а также нападений (убийств) у мужчин и транспортных травм у женщин. В целом, уровень ПС от травм и отравлений у мужчин был в 4,6 раза выше (соответственно 458,0 и 99,3°/оооо)-

В структуре ПС от болезней органов кровообращения преобладали ишемическая болезнь сердца (57,0% общего числа смертей от болезней 9-го класса МКБ-Х), цереброваскулярные болезни (19,7%). У мужчин доля лиц, умерших от ИБС была несколько выше (61,2%), у женщин наблюдалась противоположная картина: более низкая доля ИБС (46,3%) и существенно более высокая значимость цереброваскулярных болезней (28,6%). Уровень ПС мужчин от болезней органов кровообращения в сельских районах Омской области за период 1999-2005 гг. был в 2,5 раза выше, чем у женщин (соответственно 299,4 и 114,0°/оооо), происходил быстрый рост показателей смертности населения от ИБС, цереброваскулярных болезней (в 2 раза у мужчин и на 25 % у женщин), артериальной гипертензии у мужчин (почти в 2 раза)

Показатели СППЖ мужчин и женщин, проживающих в сельской местности, имели умеренную тенденцию к снижению (рис. 4), составив за период наблюдения 59,0 и 71,7 лет соответственно (различия существенны, р<0,001).

80,0-----мужчины (Тсн.=-1,2%; р<0,001)

-ТУ а то-) -■—хенауны (Тсн=-1,1%; р<0,001)

750 ' 72,6 - ----- -

*—-ф—*—x—™

70,0- ^ ^ Т--

65,0

60,0

55,0 50,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис 4 Показатели СППЖ сегьского населения Омской области (1999-2005 гг: лет)

60,3

Существенно дополняют анализ преждевременной смертности разработанные Ю.А. Корчак-Чепурковским (1970) синтетические характеристики смертности населения рабочего возраста. Средний возраст умерших в рабочем возрасте мужчин от болезней системы кровообращения составлял в среднем 50,17 лет, женщин - 48,03 (р<0,01). Обращали на себя внимание значимые различия среднего возраста смерти в рабочем возрасте мужского и женского населения района от травм и отравлений (мужчины - 34,96; женщины - 38,24; р<0,001), при этом в динамике эта величина снижалась (р<0,05). Показатель среднего возраста смерти от новообразований был выше у мужчин (мужчины - 50,77; женщины -45,71) и в динамике он стабилен.

Элиминационный резерв СППЖ мужского населения при исключении болезней системы кровообращения, как причины преждевременной смертности, составлял в среднем за 1999-2005 г. 1,08 года, но особенно велик элиминационный резерв СППЖ мужского населения в связи с преждевременной смертностью от травм и отравлений - 3,36 года, в целом, при исключении преждевременной смертности мужчин от основных четырех классов причин СППЖ их могла бы быть продлена на 6,65 года. Несколько меньше элиминационный резерв СППЖ женского населения, он составляет 1,43 года при исключении преждевременной смертности от основных четырех классов причин.

Реализация эпидемиологического подхода при идентификации факторов риска позволила установить, что факторами риска преждевременной смертности от ИБС и цереброваскулярных болезней являлись (кроме биологических - пол, возраст): низкий уровень образования, невыполнение врачебных рекомендаций, недоступность медицинской помощи, злоупотребление алкоголем, особенно его суррогатами, табакокурение, нерациональное и недостаточное питание, низкий уровень доходов семьи.

Одиночество, низкий уровень образования, отсутствие рабочих мест, низкий уровень доходов семьи, злоупотребление алкоголем выступали как факторы риска преждевременной смертности от суицидов. К факторам риска преждевременной смертности от злокачественных новообразований относились: одиночество (вдовство, развод), физический немеханизированный труд в сельском хозяйстве, злоупотребление алкоголем, табакокурение, недостаточное потребление с пищей эссенциальных микронутриентов, употребление питьевой воды, не отвечающей санитарно-эпидемиологическим требованиям. Целый ряд перечисленных факторов относятся к категории корригируемых.

Потери здоровья населения (заболеваемость, инвалидизация, смертность) имеют и экономический аспект, связанный со снижением количества произведенной продукции, расходами на медицинское обслуживание заболевших, оплатой пенсий по инвалидности и в случаях потери кормильца, содержанием домов инвалидов и интернатов для детей-инвалидов. В случае ранней смерти человека не компенсируются затраты общества на его содержание и обучение Расчет социально-экономических потенциалов необходим для определения конечной результативности и экономической эффективности профилактических программ.

Величины социально-экономических потенциалов сельского населения

рассчитывались нами с использованием концепции человеческого капитала (В.П. Казначеев, 2001) на основе величин жизненных потенциалов (Э. Фильрозе, 1975) по методике E.H. Репина (1989) с помощью компьютерной программы «SPPG». Все расчеты приведены в рублях (по курсу 1999 г.).

Величины среднегодового абсолютного социально-экономического потенциала сельского населения области за период исследования имели умеренную, но в высшей степени статистически значимую тенденцию к снижению, более выраженную для мужчин, чем для женщин (соответственно Тсн.=-2,5% и Тсн.=-1,9%; р<0,001; рис. 5). При этом величины удельного потенциала (в расчете на 100 тыс. населения) были стабильны (Тсн.=-0,1-0,3%; р<0,05). Такая ситуация свидетельствовала о снижении численности сельского населения за счет высоких уровней смертности и миграции в городские поселения.

85,0 МТИ РУ<

мужнины женщины

Тсн =-1,9%, р<0,001

Тсн =-2,5%, р<0,001

2000 2001 2002 2003

2С05 2006 2007

Рис. 5 Среднегодовые показатели абсолютного социально-экономического потенциала сельского населения Омской области в динамике (1999-2005 гг.; млрд руб.)

Годовые приросты абсолютного потенциала за счет рождаемости (табл. 2) не компенсировали ежегодного его снижения за счет старения и, главным образом, смертности населения. Однако темпы снижения потенциала были наибольшими именно вследствие старения (Тсн.—28,0-30,0%), что характеризовало сельское население как стремительно стареющее.

Таблица 2.

Показатели годового изменения абсолютного социально-экономического потен-

Изменение потенциала Поп Годы

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Среднее

за счет рождаемости муж 404,24 422,37 406,80 438,98 481,23 469,53 450,23 439,05

жен 396,63 399,92 374,40 423,32 446,94 442,40 420,98 414,93

оба пола 800,87 822,29 781,20 862,29 928,17 911,88 871,20 853,98

за счет старения муж -26,73 -80,60 -125,55 -176,58 -246,83 -274,86 -301,86 -176,14

жен -171,81 -217,17 -260,42 -311,31 -384,35 -415,17 -440,33 -314,36

оба пола -198,54 -297,77 -385,97 -487,85 -631,17 -689,99 -742,19 -490,50

за счет смертности муж -682.97 -736,20 -744,35 -778,77 -772,92 -783,09 -821,25 -759,95

жен -376,74 -389,21 -382,86 -403,79 -412,52 -424,22 447,71 -405,28

оба пола -1059,7 -1125,4 -1127,3 -1182,6 -1185,4 -1207,4 -1268,9 -1165,23

Всего муж -305,46 -394,43 -463,10 -516,38 -538,52 -588,47 -672,89 -471,31

жен -151,92 -206,46 -268,92 -291,78 -349,92 -396,99 -467,06 -304,71

оба пола -457,38 -600,89 -731,97 -808,16 -888,44 -985,46 -1139,9 -801,75

Мониторинг показателей инвалидизированности населения.

Показатели первичной инвалидизации (ПИ) взрослого сельского населения Омской области за 1999-2005 гг. составили 94,50/000 (г.Омска - 11 Ч,1°/000; р<0,001), имели выраженную тенденцию к росту (Тпр.=+6,7%; р<0,001), достигнув максимальной величины (138,5°/00о) в 2005 году. Аналогичная динамика была установлена для ведущих классов причин инвалидизации населения, за исключением инвалидизации от внешних причин (травм и отравлений) (Тсн.=-0,2%; р<0,05), что свидетельствовало о том, что наблюдаемый рост показателей ПИ связан в большой степени с изменением системы регистрации и учета случаев первичной инвалидности. Инвалидизация от травм и отравления меньше зависит от регистрации и может рассматриваться как своеобразный индикатор «истинности» роста (снижения) показателей инвалидизации.

Уровни ПИ взрослого населения сельских районов области отличались от аналогичных показателей городских жителей, причем по 2 классам патологии (травмы и отравления, болезни костно-мышечной системы) они были существенно выше у сельчан, несмотря на то, что у сельских жителей имелись большие трудности для получения статуса инвалида (меньшая доступность медицинской помощи). Показатели соответственно составили: ПИ от травм и отравлений жителей села - 8,1°/00о, горожан - 7?4°/000 (р<0,01); от болезней костно-мышечной системы - 9,9°/ооо и 8,2°/0оо соответственно ¿><0,001).

Уровни первичной инвалидизации населения находились в прямой сильной корреляционной зависимости от территориальной близости бюро медико-социальной экспертизы (г=+0,77; р<0,05). В кластер высокого риска первичной инвалидизации населения (с учетом стандартизации районов по доступности бюро СМЭ) вошли ряд северных районов области (Тарский, Большереченский, Большеуковский, Колосовский, Муромцевский). Структура ПИ по группам инвалидности у жителей села отличалась от городского населения. Удельный вес первой группы инвалидности был одинаков (9,4 и 9,6% соответственно; р>0,05), а вторая группа имела существенно меньший удельный вес в структуре ПИ сельских жителей (56,1 и 62,6%; р<0,01).

Существующая региональная система мониторинга показателей инвалидизации населения позволяет собирать весьма ограниченный объем информации, недостаточный для определения причин и условий инвалидизированности сельского населения и разработки профилактических программ.

Предложенная нами модель была реализована на территории Любинского района Омской области (модельный район), что позволило получить данные о показателях инвалидизированности сельского населения, определить территории, группы и факторы риска инвалидизации сельского населения от наиболее актуальных причин.

Показатели инвалидизированности населения имеют более существенное значение, характеризуя распространенность этого явления в популяции, но являются значительно менее изученными. Уровень общей инвалидизированности сельского населения составлял в среднем 598,0 °/ооо, имел в динамике выраженную тенденцию к росту (Тпр.=+5,1%; р<0,001) и являлся объективным критерием

потерь общественного здоровья.

Структура ннвалидизированности населения отличалась от структуры причин первичной инвалидизации. Основными нозологическими причинами ннвалидизированности взрослого населения (модельного района) являлись: у мужчин - болезни системы кровообращения (309,1°/ооо), травмы и отравления (180,4°/ооо), психические расстройства (113,1°/ооо), болезни костно-мышечной системы (90,2°/ооо) и болезни нервной системы (79,4°/ооо); У женщин - болезни системы кровообращения (221,7°/о00), болезни костно-мышечной системы (77,5°/ооо), психические расстройства (70,30/ооо). болезни нервной системы (66,7°/ооо), травмы и отравления (39,3°/ооо)- Эти классы причин определяли до 77,5 % случаев инвалидности.

Уровень ннвалидизированности среди мужчин выше, чем у женщин в среднем в 1,54 раза. Особенно значительны различия показателей ннвалидизированности взрослого населения от травм и отравлений - в 4,6 раза, в том числе от бытовых травм (31,7 на 10 тыс. мужчин и 4,9 на 10 тыс. женщин; р<0,001), дорожных травм (соответственно 36,3 и 8,2; р<0,001), а также ишемической болезни сердца (соответственно 125,3 и 57,7; р<0,001).

Средний возраст наступления инвалидности не имел существенных отличий по полу (р>0,05) и составил: от психических расстройств - 22,8 года, от болезней нервной системы — 32,4 года, от травм и отравлений —39,4 года, от болезней костно-мышечной системы - 42,4 года, от болезней системы кровообращения -54,4 года.

Средняя длительность нахождения на инвалидности у мужчин была существенно выше, чем у женщин (соответственно 12,0 и 10,3 года, р<0,01), в том числе была достоверно выше у мужчин - инвалидов по травмам и отравлениям (19,8 лет), чем у женщин (12,8 лет). Длительность нахождения на инвалидности от болезней нервной системы была, напротив, больше у женщин (11,2 года против 7,9 лет у мужчин).

Из числа инвалидов от ИБС, ЦВБ, АГ в возрастной структуре преобладали лица старшего возраста, с увеличением возраста удельный вес их также увеличивается. Это характерно как для мужчин, так и для женщин. Структура инвалидизированности от травм и отравлений имела равномерное распределение, но наибольший удельный вес имели также лица более старшего возраста.

В структуре инвалидизированности по группам и причинам 91,5% инвалидов от ИБС имели 2 группу инвалидности, всего 1,4% - первую. При инвалидизации вследствие цереброваскулярных болезней (ЦВБ) соотношение иное: 33,8% инвалидов (в т.ч. 52,9% мужчин и 16,2% женщин) имели первую группу инвалидности, 60,6%-вторую. Инвалиды вследствие артериальной гипертонии в 90,0% случаев получали 2 группу инвалидности, вследствие травм- чаще 2 или 3 группу.

Расчет интенсивных показателей свидетельствовал о том, что к инвалидности 1 группы у мужчин наиболее часто приводили ЦВБ (11,9 0/ооо) и умственная отсталость (5,3 °/ооо), 3 группы — дорожные, бытовые травмы и умственная отсталость (соответственно 18,5, 13,2 и 11,9 °/ооо)- У женщин к инвалидности 1 группы приводили чаще всего ЦВБ (3,3 °/ооо), 3 группы - дорсопатии (9,9 °/ооо), дорожные травмы (4,9 0/ооо) и бронхиальная астма (4,4 °/ооо).

Реабилитационные мероприятия в отношении инвалидов в течение всего периода исследования проводились крайне неэффективно. Индивидуальные программы реабилитации (в 2002 г.) были составлены лишь для 12,5% лиц, признанных инвалидами. Социальная реабилитация сводилась лишь к минимальной материальной помощи и проведению культурно-массовых мероприятий. Материальная помощь была оказана 18,0% нуждающихся в ней инвалидов. Санаторно-курортное лечение получили менее 1,5% от общего числа инвалидов. Патронаж на дому осуществлялся в отношении 24% инвалидов. Психологическую помощь получали 9% инвалидов. По результатам анкетирования инвалидов, мероприятия по медицинской реабилитации проводились только в отношении 71,0% опрошенных. Стационарное лечение получали хотя бы один раз за время инвалидности 60,2% взрослых инвалидов, амбулаторное лечение - 63,3%. Субъективно ощущали улучшение после проведенного лечения 41,4% опрошенных взрослых инвалидов.

Установленные в исследовании факторы риска инвалидизации сельского населения расположены в порядке убывания силы влияния в табл. 3.

Таблица 3

Факторы риска инвалидизации сельского населения__

Новообразования Псих, расстройства Болезни системы кровообращения Болезни костно-мышечн. системы Травмы и отравления

-Ранний возраст -Невы- -Старший возраст -Физичес- -Физический

начала алкого- полнение -Избыток массы тела кий немеханизир.

лизации предписан -Нерациональное питание немехани- труд в сельском

-Несвоевремен- ий врача -Невыполнение предписаний зирован. хозяйстве

ное или некаче- -Молодой врача труд в -Употреблен.

ствен. лечение возраст -Самолечение и необра- сельском суррогатных и

заболевания -Одино- щение за мед помощью хозяйстве крепких спиртн.

-Дефицит чество -Одиночество -Низкий напитков

антиоксидан- -Низкий -Табакокурение уровень -Стаж алкоголи-

тных микро- уровень -Децентрализованное доходов зации

нутриентов в доходов водоснабжение -Огсутст- -Мужской пол

питании -Неудов- -Стаж алкоголизации вие необ- -Курение

-Недоступность летво- -Употребление суррогатных и ходимых сигарет без

медикаментов рительн. крепких спиртных напитков лекарств в фильтра и

-Невыполнение условия -Курение сигарет без фильтра аптеке низкого качества

предписаний жизни и низкого качества

врача

Таким образом, реализация эпидемиологического подхода (с вектором исследования «от интегративных характеристик здоровья - к факторам среды») в системе СГМ обеспечила определение первоочередных точек приложения профилактических программ: территорий риска, групп риска, времени риска, факторов риска. В процессе реализации эпидемиологического подхода было подтверждено влияние факторов питания и водоснабжения на показатели, характеризующие здоровье сельского населения, что позволяет сделать вывод о том, что сопоставление данных о важнейших патогенных факторах среды, определяющих ведущую патологию населения, полученных при использовании

различных подходов (эпидемиологического и гигиенического), является важным критерием достоверности выявленных причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье».

Целый ряд факторов среды (гигиенические характеристики питания, качество питьевой воды, употребление алкоголя, курение, факторы образа жизни) определяются в качестве причин и условий, формирующих совершенно различные группы и классы болезней, что свидетельствует об их полипатогенности.

Эффективность реализации концептуальной модели СГМ для управления здоровьем сельского населения на региональном уровне.

Внедрение предложенной концептуальной модели социально-г игиенического мониторинга позволило обеспечивать органы управления полноценной информацией для эффективного управления здоровьем сельского населения на региональном уровне, формирования адекватных регионально-ориентированных программ профилактики потерь здоровья сельского населения

Программы профилактических мероприятий, сформированные на основании санитарно-эпидемиологического диагноза, были нацелены на решение ведущих проблем здравоохранения региона, по своему содержанию предполагали устранение (снижение силы воздействия на популяцию) действующих на территории патогенных факторов (факторов риска), имели конкретное место (территории и группы риска) и время приложения. Кроме того, они подвергались коррекции по результатам СГМ.

Разработанные при реализации предложенной нами концепции мероприятия были заложены в действующих на территории региона целевых программах профилактики потерь здоровья сельского населения «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на территории Омской области на 20042008 гг.», «Социальная поддержка инвалидов в Омской области на 2004-2008 гг.», «Здоровье работающего населения Омской области на 2006-2015 гг.», в подготовленных с нашим участием проектах целевых программ «Здоровое питание населения Омской области на 2006-2010 гг.», «Организация социально-гигиенического мониторинга на территории Омской области на 2006-2010 гг.» и целом ряде управленческих решений (приказов, постановлений и др.) в сфере здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Модель социально-гигиенического мониторинга, разработанная на основе системного подхода и теории управления, с применением современных методологий профилактической деятельности, составила основу для построения системы управления здоровьем сельского населения Омского региона, в которой она выполняет информационно-аналитические (диагностические) функции. Модель включает информационную и аналитическую подсистемы, а ее внутреннюю структуру составляют мониторинговые диагностические подсистемы двух типов: функционирующие с вектором «от причины — к следствию» и «от следствия - к причине». Первый тип исследований, к которому относятся средовые (факторные) мониторинговые подсистемы, характерен для реализации гигиенического, а второй тип исследований (исследования интегративных и общих характеристик здоровья и патологии населения) - для реализации эпидемиологи-

ческого подхода к решению медицинских проблем. Результатом функционирования системы СГМ является санитарно-эпидемиологический диагноз - аналитическое заключение, содержащее весь комплекс знаний о состоянии системы «среда обитания - здоровье населения».

2. Питание сельского населения региона следует оценить как нерациональное и несбалансированное, не обеспечивающее потребностей большей части населения в макро- и микронутриентах, что приводит к формированию алиментарно-обусловленной патологии, имеющей значительный удельный вес в общей структуре потерь здоровья (55-60%), негативную динамику (Тпр.=+12,6%; р<0,001), поражающей население в трудоспособном возрасте. Нерациональное питание оказывает существенное влияние на уровни заболеваемости населения района болезнями системы кровообращения (г|х2=0,58; р<0,001), крови и кроветворных органов (т1х2=0,52; р<0,001), новообразованиями (г)х2—0,34; р<0,01), болезнями эндокринной системы (т|х2=0,15; р<0,05).

3. Питьевая вода, подаваемая сельскому населению региона имела низкое качество (среднегодовой удельный вес нестандартных проб по санитарно-химическим показателям - 40,0%, по микробиологическим показателям - 20,0%), что является фактором риска для здоровья сельских жителей. В зависимости от уровня загрязнения питьевой воды, ее вклад как фактора риска в развитие патологии у населения сельских районов Омской области составлял от 19,0% до 64,5%. Наибольший вклад в развитие патологии, ассоциированной с водным фактором, вносили микробиологическое загрязнение, азотсодержащие соединения и минеральный состав (соответственно 29,0%, 28,7% и 20,0%; р<0,05). Выявленные различия качества воды водоисточников определяют необходимость дифференцированного подхода к организации водоподготовки с учетом вида источника водоснабжения.

4. Внедрение системы социологического мониторинга позволило изучить и установить высокую распространенность среди сельского населения Омской области факторов риска инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (курения, употребления алкоголя, гиподинамии, избыточного веса, социально-обусловленного стресса, неадекватного уровня медицинской помощи). Наиболее выраженное влияние на формирование патологии сельского населения оказывали такие факторы, как чрезмерное употребление алкоголя, прежде всего суррогатного, курение, характер труда, уровень доходов (вклад каждого фактора от 12,3 до 36,7%).

5. Применение эпидемиологического метода при изучении смертности и инвалидизированности сельского населения позволило определить их уровень, структуру, ведущие патологии, многолетнюю и внутригодовую динамику, территории, группы, время риска для отдельных нозологических форм и классов патологии. С использованием комплексного, эпидемиолого-гигиенического подхода к оценке системы «среда обитания - здоровье населения», на моделях наиболее актуальных нозологических форм (ишемическая болезнь сердца, преднамеренное самоповреждение и др.) установлены факторы риска общей и преждевременной смертности, а также инвалидизации населения.

6. Преждевременная смертность сельского населения являлась одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения Омской области. Удельный вес ее составил 30,0% всех случаев смерти населения. Основными причинами преждевременной смертности населения региона являлись: травмы и отравления (277,8°/ооооХ болезни системы кровообращения (206,2°/оооо). злокачественные новообразования (98,0°/Оооо) и болезни органов дыхания (41,7°/00оо). Эти классы причин составляли до 85,1 % случаев преждевременной смертности.

Особую актуальность представляет преждевременная смертность мужской части сельского населения, существенно снижая среднюю продолжительность предстоящей жизни. Элиминационный резерв при исключении преждевременной смертности от основных четырех классов причин составляет у мужчин - 6,65 лет, у женщин 1,43 года. Наиболее существенно сокращается СППЖ мужского населения за счет преждевременной смертности от травм и отравлений - на 3,36 года.

7. Показатели первичной инвалидизации взрослого сельского населения Омской области за 1999-2005 гг. составили 94,5%0п, имели выраженную тенденцию к росту (Тпр.=+6,7%; р<0,001), достигнув максимальной величины (138,5°/00о) в 2005 году.

Основными нозологическими причинами общей инвалидизации взрослого населения района являлись: болезни системы кровообращения (мужчины-309,1°/ооо; женщины-221,7°/ооо), травмы и отравления (180,40/ооо и 39,3°/ооо)> психические расстройства (113,1/ооо и 70,3°/ооо), болезни костно-мышечной системы (90,2°/ооо и 77,5°/ооо) и болезни нервной системы (79,4°/00о и 66,7°/ооо соответственно). Уровень общей инвалидизации среди мужчин выше, чем у женщин в среднем в 1,54 раза. Особенно значительны различия показателей инвалидизации взрослого населения от травм и отравлений - в 4,6 раза, в том числе от бытовых травм (31,7 на 10 тыс. мужчин и 4,9 на 10 тыс. женщин), дорожных травм (соответственно 36,3 и 8,2), а также ишемической болезни сердца (соответственно 125,3 и 57,7).

8. Установлены факторы риска преждевременной смертности сельского населения от ведущих нозологических форм и классов патологии. Важнейшие из этих факторов относятся к корригируемым. Кроме биологических (пол, возраст) к ним относятся социальные: одиночество, низкий уровень образования, физический немеханизированный труд в сельском хозяйстве, невыполнение врачебных рекомендаций, недоступность медицинской помощи, злоупотребление алкоголем, особенно его суррогатами, табакокурение, нерациональное и недостаточное питание, низкий уровень доходов.

К факторам риска инвалидизации сельского населения отнесены социальные (уровень доходов, качество питания и водоснабжения, бытовые условия проживания), медицинские (доступность и качество медицинской и фармацевтической помощи сельскому населению), поведенческие факторы (образ жизни, вредные привычки, невыполнение врачебных предписаний).

9. Разработанная модель СГМ позволяет обеспечивать органы власти и управления здравоохранением полноценной информацией для формирования адекватных регионально-ориентированных программ профилактики потерь здоровья сельского населения с учетом социально-экономической ситуации и

медико-демографической обстановки. Программы профилактических мероприятий, сформированные на основании санитарно-эпидемиологического диагноза, нацелены на приоритетное решение ведущих проблем сохранения здоровья трудоспособного населения, проживающего в сельской местности, по своему содержанию предполагают снижение силы воздействия на популяцию действующих на территории патогенных факторов (факторов риска), имеют конкретное место (территории и группы риска) и время приложения, а также подвергаются коррекции по результатам СГМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практические рекомендации по итогам настоящего исследования были заложены в основу региональных целевых программ профилактических мероприятий в отношении сельского населения Омской области. Они включают следующие основные направления:

• комплекс мероприятий по устранению (снижению силы воздействия на популяцию) факторов риска преждевременной смертности сельского населения от травм, отравлений и сердечно-сосудистых заболеваний;

• информирование населения о принципах и преимуществах здорового питания, о факторах риска здоровью с целью снижения риска алиментарно-обусловленной заболеваемости;

• реализация системы мер по профилактике злоупотреблений алкоголем и курения;

• реализация системы мер по улучшению снабжения населения питьевой водой, соответствующей санитарно-эпидемиологическим требованиям.

2. При мониторинге показателей здоровья населения рекомендуется использовать в первую очередь интегративные характеристики, такие как преждевременная смертность и инвалидизация населения. Для организации эффективной профилактической работы необходимо внедрение биомониторинга и эпидемиолого-гигиенической (донозологической) диагностики.

3. Улучшение медицинского обслуживания населения, в первую очередь, - на территориях риска, доступности первичной медико-социальной помощи. Ориентация медицинских работников первого контакта на раннее выявление и лечение заболеваний, являющихся ведущими причинами инвалидизации и преждевременной смертности населения.

4. Оптимизация системы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов, в том числе:

обеспечение преемственности и комплексности в проведении реабилитационных мероприятий в учреждениях различных ведомств;

обеспечение полного учега и охвата мероприятиями медицинской реабилитации по месту жительства инвалидов;

организация системы динамического и поуровневого контроля эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

5. Улучшение качества жизни, развитие сельскохозяйственного производства, инфраструктуры сельских населенных пунктов, повышение уровня занятости и реальных доходов сельского населения

6. Информация, используемая для целей СГМ и составляющая его информационную подсистему, должна отвечать следующим требованиям:

актуальность для здравоохранения в государственном, либо в региональном масштабе (высокая медико-социальная значимость); высокая диагностическая ценность;

выявление всего спектра причинных факторов и отбор из них корригируемых факторов риска;

иметь четкие (стандартные) критерии (методы) определения (измерения) для обеспечения сопоставимости результатов на разных территориях;

иметь готовое методическое и программно-техническое сопровождение (исключать существенные трудозатраты для сбора);

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ерофеев, Ю.В. Анализ неинфекционной заболеваемости населения, проживающего по берегам реки Иртыш / Ю.В Ерофеев, В П. Родькин, А.В Сердюков, А И. Петухов. // Проблемы экологии и здоровья населения - Омск, 1998 - С. 19-20.

2. Ерофеев, Ю.В. Подходы к внедрению социально-гигиенического мониторинга за показателями смертности в сельском пригородном районе / Ю В Ерофеев. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия Омской области Материалы областной научно-практической конференции - Омск, 2000. - С. 36 - 38.

3. Ерофеев, Ю.В. Природно-климатическая характеристика территории, занимаемой Омским районом Омской области и ее гигиеническая оценка по пригодности проживания / Ю В. Ерофеев //Инфекционные болезни человека - Омск, 2001. - С.59-60.

4. Ерофеев, Ю.В. Организация социально-гигиенического мониторинга преждевременной смертности населения для районного уровня реализации / Ю В Ерофеев, Д В. Турчанинов, В И Ветков // Методические рекомендации. Под общей ред. В.В. Далматова. - Омск. 2001. - 48 с.

5. Ерофеев, Ю.В. Эпидемиологическое изучение демографических потерь здоровья населения / Ю.В. Ерофеев, Д.В. Турчанинов, В.И Ветков, В С. Яценко. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Материалы II региональной научно-практической конференции. - Омск: ФГУ ЦГСЭН в Омской области, 2001.-С. 306-309.

6. Ерофеев, Ю.В. Эпидемиологические и гигиенические аспекты смертности населения Омского района Омской области / Ю.В. Ерофеев Д.В. Турчанинов, В С. Яценко. // Информационный бюллетень. - Омск, 2001 - 44 с.

7. Ерофеев, Ю.В. Анализ преждевременной смертности как один из элементов социально-гигиенического мониторинга / Ю.В. Ерофеев, ДВ Турчанинов // «Роль субъектов РФ в формировании единого информационного пространства Сибири" Материалы межрегионального информационного конгресса. -4 2. Омск Адм Омской обл., 2002. - С. 35-36.

8. Ерофеев, Ю В. Эпидемиологический анализ преждевременной смертности населения как раздел социально-гигиенического мониторинга / Ю В. Ерофеев, Д В. Турчанинов, В.И Ветков // «Сибирь-Восток» - №2 (50). - 2002. - С. 4 - 11.

9. Ерофеев, Ю В. Эпидемиологическое изучение преждевременной смертности населения пригородного района крупного промышленного центра / Ю В. Ерофеев, Д.В Турчанинов. // В сборнике материалов VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (26 - 28 марта 2002 г ). Под ред. Г Г. Онищенко, Б.Ф Семенова и A.J1. Гинцбурга. - М : РОСИНЭКС, 2002. - Т. 1 - С. 38

10 Ерофеев, Ю.В. Изменение жизненного потенциала населения пригородного района Омской области / Ю.В. Ерофеев, В.И. Ветков, ДВ. Турчанинов. // Материалы научно-практической конференции «Общественное здоровье' стратегия развития в регионах Сибири» 30-31.10.2002 г. Подред член-корр. РАМН В Н. Денисова - Новосибирск, 2002. - С 91-92.

11 Ерофеев, Ю В Модель системы социально-гигиенического мониторинга преждевременной смертности / Ю.В. Ерофеев, Д.В. Турчанинов, В И Ветков // Материалы межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу 13-14 марта 2002 г, Омск, 2002 - С. 52 - 55.

12. Ерофеев, Ю.В. Показатели жизненного потенциала населения в системе социально-гигиенического мониторинга / Ю В. Ерофеев, В.И Ветков, Д В. Турчанинов // Материалы

Российской научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг». Под ред. академика РАМН Б Л. Черкасского ЦНИИЭ МЗ РФ, 2002 г. - С. 32.

13 Болдырева, и/» О. Место показателен безопасности пищевых продуктов в системе социально-гигиенического мониторинга / М.С Болдырева, Ю.В. Ерофеев. // Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг: Материалы Российской науч.-практ. конф - Москва, 2002. - С. 11 - 12.

14. Болдырева, МС. Эпидемиологические исследования для выявления факторов риска в системе социально-гигиенического мониторинга / М С. Болдырева, Ю.В. Ерофеев, Д.В. Турчанинов, В.И. Ветков. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Материалы III региональной научно-практической конференции, поев 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ. - Омск- ФГУ ЦГСЭН в Омской области, 2002. - С. 281-283

15. Ерофеев, Ю.В Преждевременная смертность от болезней органов дыхания / Ю.В. Ерофеев, Д.В. Турчанинов, В.И. Ветков // Сб. тезисов X Международного конгресса по болезням органов дыхания - Москва, 2002. - С. 325

16 Ерофеев, Ю.В Показатели смертности и экономические потери от смертности населения сельского района региона Западной Сибири / Ю.В. Ерофеев, В И. Ветков // Здоровье населения и среда обитания. - №11 (128). - 2003. - С. 17 - 23.

17 Ерофеев, Ю.В Использование показателей жизненного потенциала населения в системе социально-гигиенического мониторинга / Ю В Ерофеев, В И Ветков, Д.В Турчанинов. // Состояние окружающей природной среды Омской области в 2002 году, доклад. - Омск, 2003 -И. -С. 13-16.

18. Нескин, Т.А. Совместное влияние загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды на уровень смертности в Омском районе Омской области / ТА. Нескин, Ю.В. Ерофеев. // «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения». Материалы IV межрегиональной научно-практ. конференции с международным участием Омск, 13-14 ноября 2003 г., Т 2. - Омск, 2003. - С 60-64

19. Усков, П.А Эпидемиологические аспекты первичной и общей инвалидизации сельского населения / ПА. Усков, В.В. Далматов, ДВ Турчанинов, Ю.В.Ерофеев. // «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири' гигиенические и эпидемиологические аспекты». Материалы V межрегиональной научио-практ. конференции с международным участием. - Т. 2. -Омск, 2004 -С. 47-54

20 Нескин, Т.А Исследование влияния концентрации железа в питьевой воде на уровень заболеваемости населения Омского района Омской области / Т.А Нескин, Ю.В Ерофеев, В.С Яценко, Д.В. Турчанинов. // О состоянии и об охране окружающей среды в Омской области в 2003 году: доклад - Омск, 2004 - С. 113-120.

21. Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга инвалидизации сельского населения / П.А. Усков, Ю В. Ерофеев и др. // Метод, рекомендации МР 5.1/5.2.009-04 - Омск, 2004. - 52 с.

22. Организация и методика проведения социологических исследований здоровья сельского населения для информационного обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга /ЮВ Ерофеев, М.С Болдырева, Д В. Турчанинов и др //Метод рекомендации МР 5.1/5.2.01204. - Омск, 2004. - 52с.

23. Ерофеев, Ю В Преждевременная смертность сельского населения пригородного района крупного промышленного центра / Ю.В. Ерофеев, В В Далматов, Д В. Турчанинов. // Здоровье населения и среда обитания -№5 (134) -2004 - С. 29-35.

24 Ерофеев, Ю.В Количественная оценка факторов, влияющих на уровень травматизма в Омском районе Омской области в 1999-2003 гг. / Ю В Ерофеев, Т А Нескин, Д.В. Турчанинов. // Сибирь-Восток. - №7 (91) - 2005 - С 7-15.

25. Ерофеев, Ю В. О разработке системы социально-гигиенического мониторинга питания, качества пищевых продуктов и здоровья населения / Ю.В. Ерофеев, М.С. Болдырева, Д.В. Турчанинов // Сибирь-Восток. - №8 (92). - 2005. - С. И - 14.

26 Ерофеев, Ю.В. О системе социально-гигиенического мониторинга инвалидизации сельского населения / Ю.В. Ерофеев, П А Усков, Д.В Турчанинов. // Здоровье населения и среда обитания -№11 (152). - 2005 -С. 19-24.

27 Ерофеев, Ю.В ОсоОсннини формирования здоровья населения крупного промышленного центра Западной Сибири / Ю.В Ерофеев, В А Ляпин, Т А. Нескин. // Сибирь-Восток. - №9 (93) - 2005. - С 4 - 8.

28 Ерофеев, Ю В. Социально-гигиенический мониторинг интегральных показателей здоровья населения / Ю В Ерофеев, Д.В. Турчанинов // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы социально-гигиенического мониторинга в Сибирском федеральном округе». - Новосибирск, 2005. - С. 12-15

29. Сохошко, И.А Об изучении питания и здоровья сельского населения Западной Сибири / И А Сохошко, В А. Ширинский, М.С. Болдырева, Ю В. Ерофеев // Материалы XXXVIII научной конф. СПбМАПО «Хлопинские чтения» Подред АП Щербо СПб : МАЛО, 2005. - С. 173-177

30. Ерофеев, Ю.В. Особенности сезонных и недельных колебаний смертности от внешних причин в Омской области за 1999-2001 гг. / Ю.В. Ерофеев, Т.А. Нескин, В А. Ляпин, ДВ Турчанинов. // Омский научный вестник. - №5(32). - 2005 - С 110-114.

31. Методика медико-социальной и гигиенической оценки популяционного здоровья детского населения промышленного города / В.А. Ляпин, Г.А. Оглезнев, Ю.В Ерофеев и др // Метод, рекомендации МР 2.4 2.005-05. - Омск, 2005. - 34 с.

32. Ерофеев, Ю В. Эпидемиологический подход к оценке здоровья сельского населения / ЮВ. Ерофеев, А.И Новиков, ДВ Турчанинов, П.А. Усков. // Под общ ред. профессора В.В. Далматова - М . Медицинская книга, 2005 - 334 с

33. Ерофеев, Ю.В. Социально-экономические аспекты и факторы образа жизни сельского населения Омской области / Ю.В. Ерофеев, М С Болдырева, Д В. Турчанинов // Омский научный вестник -№1(35) -2006 - С 39-42.

34. Ерофеев, Ю.В Социологическая оценка качества водоснабжения сельским населением Омской области / Ю.В. Ерофеев, A.B. Брусенцова, ДВ. Турчанинов // Омский научный вестник -№1(35) - 2006. - С. 42-45.

35 Ерофеев, Ю.В. О показателях первичной инвалидизации сельского населения от алиментарно-обусловленных болезней / Ю В Ерофеев, П.А. Усков, М.С. Болдырева, Д.В. Турчанинов. // Омский научный вестник - №1(35) - 2006. - С. 48-50.

36. Болдырева, М С. Смертность сельского населения от болезней, связанных с питанием / М.С. Болдырева, Д.В Турчанинов, Ю.В. Ерофеев // Санитарный врач. - №4. - 2006. - С. 85 - 89.

37. Ерофеев, Ю.В. Гигиенические аспекты питания и здоровья сельского населения / Ю В Ерофеев, М.С. Болдырева, Д В. Турчанинов, Е.А. Вильмс. // Под общ. ред профессора И А Сохошко. - Омск ОмГМА, 2006 - 280 с.

38. Ерофеев, Ю.В. Эпидемиологические аспекты инвалидизации сельского населения / Ю.В. Ерофеев, П.А. Усков, В.В. Далматов, Д В Турчанинов. // Здоровье населения и среда обитания. -№2 (155).-2006.-С. 21-28.

39 Болдырева, М.С. Особенности химического состава и энергетической ценности питания сельского трудоспособного населения Западной Сибири // М.С. Болдырева, Ю В. Ерофеев. // Здоровье населения и среда обитания -№2(155) -2006.-С 28-32

40 Ерофеев, Ю.В. Результаты гигиенической оценки питания сельского населения Омской области / Ю.В. Ерофеев, Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс, М С Болдырева. // Материалы Н-ой международной науч.-практ конф «О мерах по усилению и обеспечению взаимодействия контролирующих органов по санитарной охране территории и государственной границы Республики Казахстан». - Астана, 2006. - 260 с. - С.142-147

41 Далматов В.В О современном международном понимании предметной области эпидемиологии и основных направлений научных исследований / В В Далматов, В Л Стасенко, Д В. Турчанинов Ю В Ерофеев // Материалы П-ой международной науч -практ конф. «О мерах по усилению и обеспечению взаимодействия контролирующих органов по санитарной охране территории и государственной границы Республики Казахстан» - Астана, 2006 - 260 с -

С .216-221.

42. Новикова, И.И. Организация системного подхода в определении региональных закономерностей формирования здоровья школьников, оценке управляемости факторов риска и резервов сбережения здоровья детей и подросший ! И.И. Нивикова, Г.А. Оглезнев, Ю.В. Ерофеев. // Метод, рекомендации МР 2.4 8.001-06. - Омск, 2006. - 25 с.

43. Ерофеев, Ю.В. Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга (раздел «здоровье населения - питание населения - качество и безопасность пищевых продуктов») на региональном и муниципальном уровнях / Ю.В. Ерофеев, М.С. Болдырева, Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс. // Метод, рекомендации МР 2.3.7.002-06. - Омск, 2006 - 34 с.

44. Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга на территории Омской области / Ю.В Ерофеев и др // Метод рекомендации МР 5 1/5.2.003-06 -Омск, 2006. - 28 с.

45. Болдырева, M С. Гигиеническая характеристика питания сельского населения пригородного района г.Омска / M С. Болдырева, Ю.В. Ерофеев, Д.В Турчанинов. // Здоровье населения и среда обитания. - №7 (160). - 2006. - С. 20 - 26

46. Ерофеев, Ю.В. Еще раз о проблеме алкоголизации населения / Ю.В Ерофеев, ДВ Турчанинов // Роспотребнадзор в Омской области - - №3 (4). - 2006. - С. 4 - 6.

47. Далматов, В.В. Формирование системного мышления у студентов в процессе преподавания эпидемиологии / В.В. Далматов, B.JI. Стасенко, Ю.В. Ерофеев, Д В. Турчанинов. // Омский научный вестник. - №3(37).- 2006. - С. 112-117.

48. Далматов, В.В. Паспорт научной специальности 14 00.30 - «Эпидемиология» как отражение современного международного понимания предметной области науки и основных направлений научных исследований / В.В.Далматов, В.Л. Стасенко, Д.В. Турчанинов, Ю.В. Ерофеев.//Омский научный вестник. - Х»3(37). Ч 3.-2006 - С. 212-214.

49. Ерофеев, Ю.В К вопросу об употреблении алкогольных напитков сельским населением региона Западной Сибири в трудоспособном возрасте / Ю.В. Ерофеев, Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс.//Омский научный вестник -№3(37) Ч 3.-2006.-С. 215-220.

50 Ерофеев, Ю.В. Разработка системы управления качеством водоснабжения сельского населения / Ю.В. Ерофеев, А В. Брусенцова, В В. Далматов, Д.В. Турчанинов // Омский научный вестник. - №3(37). - 2006. - С. 233-236

51. Ерофеев, Ю.В. О силе и направленности влияния пола и возраста на смертность в Омской области в 1999-2001 гг / Ю В. Ерофеев, В.А. Ляпин, Т. А Нескин И Сибирь-Восток. -№5 (101).-2006.-С. 10-13.

52. Ляпин, В.А. Гигиеническая оценка взаимосвязи загрязнения окружающей среды и заболеваемости детского населения крупного промышленного города / В.А. Ляпин, Ю.В Ерофеев, Н.В. Дедюлина, Т.А. Нескин. // Здоровье населения и среда обитания. - №1 (154). -2006.-С. 12-15.

53. Брусенцова, А.В Оценка риска здоровью населения сельских районов Омской области в результате использования питьевой воды / А В. Брусенцова, Ю.В. Ерофеев. // Омский научный вестник. -№1(35).-2006.-С. 17-18.

54. Ерофеев, Ю.В. Анализ показателей смертности сельского населения от болезней, связанных с питанием / Ю.В. Ерофеев. // Омский научный вестник. - №1(35). - 2006. - С. 34-37.

55. Ерофеев, Ю.В Оценка многолетнего влияния качества воды р.Иртыш на уровни онкологической заболеваемости населения г.Омска / Ю В. Ерофеев, Т.А. Нескин, Е.А. Гуляев. // Омский научный вестник. - №1(35). - 2006 - С 45-48.

56 Ерофеев, Ю.В. О разработке концептуальной модели региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения в меняющейся социально-экономической ситуации / Ю.В Ерофеев. // Омский научный вестник. - №1(35) -2006. - С. 37-39

57 Ерофеев, Ю.В Проблемы организации социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне / Ю.В Ерофеев, Е.Л. Овчинникова. // Здоровье населения и среда обитания. - №10 (163). - 2006 - С. 37 - 41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

БАД - биологически активные добавки

ГКСЭН - государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора

ЛПЖХ - личное подсобное животноводческое хозяйство

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МКБ-Х - международная классификация болезней десятого пересмотра

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НИИ КПГиПЗ научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены

и профессиональных заболеваний

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

РИФ - региональный информационный фонд

СГМ - социально-гигиенический мониторинг

СибФО - Сибирский федеральный округ

СППЖ - средняя продолжительность предстоящей жизни

Тсн(пР) - темп снижения (прироста), %

ЦГСЭН - центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ЦРБ - цешральная районная больница

т|х2 - показатель силы влияния (Н.А. Плохинский, 1970), доли един.

На правах рукописи

Ерофеев Юрий Владимирович

Концептуальная модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьем сельского населения

14.00.30 - эпидемиология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 2006

Подписано в печать 26.09.2006 г. Формат 60 х 84 / 16. Бумага - офсетная. П. л. - 2,0. Способ печати - оперативный Тираж 100 экз.

Типография ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области» 644099, г.0мск-099, ул. Гусарова, 27 тел: 25-35-51

Актуальность работы, За последние десятилетия интерес ученых к исследованию проблем здоровья населения существенно возрос как в России, так и за рубежом. Опубликован ряд интересны* работ, в которых отражены результаты исследований актуальных вопросов здоровья человека [6, 8, 27, 2Bt 29, 35, 36, 46, 47, 48, SO, 89, 94, 107, 119, 120. 134, 143, 150, 158, 163, 170, 178, 183, 185, 191, 201T 212,233,248, 25 7,260,261, 265,266, 297.299,3 71,392J.

Самая острая проблема современной России - демографическая, и важнейшее напраатенне решения этой проблемы - снижение смертности населения [220]. Положение в этой сфере расценивается как критическое. Неслучайно в «Плане мероприятий по реализации 1 этапа (2006-2010 гг.) Национальной программы демографического развития России» второе из четырех приоритетных направлений звучит как «Улучшение здоровья населения и снижение смертности».

Во многом демографические проблемы последних десятилетий были обусловлены социально-экономическими реформами и проявлениями синдрома «социального напряжения» [34, 195, 197, 198, 199, 328]. Потерн здоровья населения трудоспособного возраста сопровождаются социальным и экономическим ущербом для государства и общества, обусловливая снижение качества жизни, как отдельного индивидуума, так и популяции в целом.

В разрабатываемых в настоящее время планах социально-экономического развития территорий, как правило, не в полном объеме учитывается региональный компонент формирования медико-демографических процессов, уровень урбанизации поселений, нет должной «адресности» планируемых к реализации мероприятий. В большей степени эти проблемы коснулись сельских жителей. Вместе с тем, сельское население испытывает на себе влияние совокупности специфических факторов риска. Для Российской Федерации, Сибирского федеральною округа., где доля сельского населения достаточно велика, исследования, касшощнеся здоровья н качества жизни сельских жителей носили фрагментарный характер,

Важнейшей задачей национального здравоохранения является выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов срслы обитания, разработка и реализация рациональных программ профилактики для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия [194, 199]. Это положение заложено и в основе «Стратегии обеспечения сашггарно-эпндемиологическога благополучия населения в условиях социально-экономического развития России на период до 2010 г,# (273]. Однако отсутствие достаточной информации, характеризующей образ жизни, качество окружающей среды, показатели здоровья населения, связанные с ними, не позволяет организовать полноценное функционирование систем эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга, а следовательно, эффективное управление здоровьем населения [63].

В 2004 г. создана новая структура федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор - Федеральная служба гю надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). более широкие задачи которой и измен ниш неся условия работы, требуют новых форм и методов решения (новых концепций). В частности, увеличивается значимость организации работы на региональном уровне, требуется ориентация на ннтегративные показатели здоровья населения и среды обитания, улучшение взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями,

Для повышения эффективности конечного результата, определения адекватных путей выхода из сложившейся медико-демографической ситуации, оптимизации содержания планов социально-экономического развития регионов и отдельных муниципальных образований, необходима разработка и реализация концептуальной модели социально-гнгненичсского мониторинга.

Актуальность и недостаточная проработанность проблемы сохранения и укрепления здоровья трудоспособного населения, проживающего в сельской местности, теоретическая и практическая значимость исследований и данном направлении определили выбор темы диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработка и апробация концептуальной модели социально-гигиенического мониторинга для эффективного управления здоровьем сельского населения на региональном уровне,

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ г

I „ Определить концептуальную основу, методологические подходы и разработать информационно-аналитичсскую систему (систему СГМ) для управления здоровье.^ сельского населения региона,

2, Представить медико-социальную, демографическую и санитарно-эпидемиологическую характеристику сельских территорий крупного региона Западной Сибири.

3- В процессе реализации системы СГМ дать гигиеническую оценку ведущим патогенным факторам среды и определить их удельную значимость в формировании потерь здоровья сельского населения региона.

4. Изучить эпидемиологические проявления интегратниных характеристик здоровья сельского населения (смертность и ннвалндизаиия) для выявления ведущих проблем здравоохранения, территорий риска, групп риска, времени риска и приоритетных факторов социальной и природной среды, определяющих значительные потерн здоровья (факторов риска).

5. Установить причинно-следственные зависимости между важнейшими патогенными факторами среды обитания и ннтегратнвными показателями здоровья сельского населения.

6. Разработать регионально ориентированную программу многоуровневой профилактики потерь здоровья сельского населения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана новая модель информационно-аналитической системы (системы СГМ) для эффективного управления здоровом сельского населения, базирующаяся на основополагающих концепциях таких междисциплинарных областей знания, как учение о системах, общая теория управления, а также комплексном эпидемнологочигненическом подходе к изучению здоровья населения и первичной профилактике его потерь.

В процессе функционирования разработанной системы СГМ проведена углубленная комплексная оценка здоровья сельского населения крупного региона Западной Сибири, получены новые знания о факторах, формирующих основные потери здоровья жителей села, о величинах и динамике жизненных и социально-экономических потенциалов сельского населения региона, распространенности мнкроэлементозов, элнмннационных резервах СПЛЖ, величинах экономического ущерба от смертности населения.

Сформулирован концептуальный подход к реализации профилактической деятельности на региональном уровне.

Обоснованы общие методологические принципы управления здоровьем сельского населения на региональном уровне, проведен общий системный анализ его структуры, дана характеристика информационных потоков, разработан их перечень и содержание, определены критерии отбора базовой информации, общий алгоритм ретроспективного и оперативного анализа информации, индикаторные группы населения, их перечень, состав и принципы отбора, перечень объектов анализа. Определены содержание и структура санитярно-эпндемнолохического диагноза, составляющего основу для разработки программ адекватной профилактики. практическая ЗНАЧИМОСТЬ и внедрение результатов в практику здравоохранения

Комплексное исследование закономерностей формирования здоровья сельского населения региона позволило определить актуальные проблемы здравоохранения, научно обосновать причинно-следственные связи приоритетных характеристик здоровья населения и факторов среды обитания.

Общие принципы построения и функционирования предложенной модели СГМ можно экстраполировать на другие территории и социальные группы населения, таким образом, можно говорить о сочетании принципов региональной ориентированности и универсальности модели.

Территориальные целевые программы профилактики потерь здоровья, разработанные в соответствии с санитарно-эпидемиологическим диагнозом, являющимся конечной целью функционирования системы СГМ. с высокой социально-экономической ■эффективностью ПОЗВОЛЯЮТ определят!, рациональную политику государственной власти в области здравоохранения, организовать целенаправленную профилактическую деятельность, что имеет важное социально-культурное и хозяйственное значение. Внедрение обоснованных в работе экономических и технологических решений позволит внести значительный вклад в решение демографических проблем региона.

Исследование касается разработки системы СГМ, адаптированной к изменившимся условиям функционирования Роспотребнадзора.

Результаты исследования использованы при подготовке следующих нормативно-рзспорял»гтельных и методических документов: федеральных * государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» за 2004 и 2005 гг.;

• федеральных методических рекомендаций «Соцнально-пмисннчсский мониторинг Организация мониторинга «Условия воспитания и обучения здоровье школьников». Сбор обработка и анализ показателей» (2006);

• проекта федерального «Перечня показателей для ведения социально' гигиенического мониторинга по разделу «Условия воспитания и обучения детей и подростков»» (2006);

• 3 региональных целевых ггрограмм; «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на территории Омской области на 20042008 гг.», «Социальная поддержка инвалидов в Омской облает на 2004-2008 гг.», «Здоровье работающего населения Омской области на 2006-2015 гг.»;

• постановления Правительства Омской области №63-п от 06-06,2006 г. «О Концепции охраны атмосферного воздуха и развития мониторинговых исследований на территории Омской области до 2015 г.» (2006);

• совместного приказа Главного управления здравоохранения администрации Омской области. ЦГСЭН в Омской области и Управления ЗАГС Администрации Омской области «Об организации мониторинга смертности населения Омской области» 131/86/1188 от 23-04.2001 г.;

• совместного приказа Главного управления здравоохранения администрации Омской области и ЦГСЭН в Омской области №264/280 от 10.10.2000 г. «О развитии системы социально-гигиенического мониторинга в Омской области»;

• приказа Министерства здравоохранения Омской области «О внедрен ни программы мониторинга смертности населения Омской области» (2006);

• приказа Руководителя управления Роспотребнадзора по Омской области «О системе СГМ на территории Омской области» (2006);

• региональных докладов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Омской области» в 2001 -2005 гг.;

• региональных информационных бюллетеней «О деятельности учреждений санитарно-эпидемиологической службы Омской области» в 20012004 гг.;

• региональных докладов «О состоянии окружающей природной среды Омской области» в 2001 и 2003 гг.;

• соглашения о взаимодействии в рамках СГМ с медицинским информационно-аналитическим центром Минздрава Омской области (2005);

• информационно-аналитического письма и Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Об изучении на основе социально-гигиенического мониторинга изменения структуры питания населения Омской области и пути ее оптимизации» (2005).

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в деятельности при обеспечении социально-гигиенического мониторинга в Правительстве Омской области, Минздраве Омской области, ФГУ «Главное бюро МСЭ по Омской области». Омской областной клинической больницы, в деятельности учреждений Роспотрсбнадзора Омской, Новосибирской, Кемеровской, Тюменской. Курганской областей и Алтайского края.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на профильных кафедрах Омской государственной медицинской академии. Новосибирского, Алтайского и Северного государственных медицинских университетов.

На территории Омской области утверждены и введены в действие следующие методические рекомендации, подготовленные в рамках настоящего исследования:

• «Организация социально-гигиенического мониторинга преждевременной смертности населения для районного уровня реализации» (2001);

• MP 5.1/5.2.009-04 «Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга инвалидизацин сельского населения»;

• MP 5.1/5.2.012-04 ««Организация и методика проведения социологических исследований здоровья сельского населения для информационного обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга»;

• MP 2.4.2.005-05 «Методика медико-социальной и гигиенической оценки популяционного здоровья детского населения промышленного города»;

• MP 2.4.8-001-06 «Организация системного подхода в определении региональных закономерностей формирования здоровья школьников, оценке управляемости факторов риска и резервов сбережения здоровья детей и подростков»; *

• MP 2.3.7.002«Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга (раздел «здоровье населения — питание населения - качество и безопасность пищевых продуктов») на региональном и муниципальном уровнях»;

• MP 5.1/5.2.003-06 «Организация и методика проведения социально-гнгненического мониторинга на территории Омской области».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ;

К Предлагаемая модель социально-гигиенического мониторинга обладает всеми признаками системы, включает ряд взаимосвязанных и взаимодействующих элементов (подсистем) и, в то же время, является подсистемой другой системы, более высокого уровня, - системы управления здоровьем населения, выполняя в ней диагностические функции.

В оснону построения модели СГМ заложены основополагающие концепции, определяющие современные подходы к изучению явлений: учение о системах, системный анализ, общая теория управления, а также прогрессивные технологии изучения здоровья населения в связи с факторами среды обитания. *

Функционирующая модель СГМ позволяет в перманентном варианте обеспечивать органы управления полноценной информацией для формирования адекватных регионально-ориентированных программ профилактики потерь здоровья сельского населения.

2. Реализация гигиенического полхода в системе СГМ позволила выявить ведущие патогенные факторы среды и определить их удельный вклад в формирование потерь здоровья сельского населения региона. К таким факторам отнесены, в частности, нерациональное питание (сила влияния на формирование различных групп патологии 13,0 - 58,0%), низкое качество питьевой воды (вклад как «фактора риска» в развитие патологии сельского населения Омской области составлял 19,0 - 64,5%), употребление алкоголя, табакокурение, низкий уровень доходов населения и целый ряд других социатыю-экокомических н поведенческих факторов.

3. Эпидемиологический подход в системе СГМ дал возможность получить информацию о проявлениях заболеваемости и ее неходов (смертность, ни вал и дизайна), выявить ведущие проблемы здравоохранения, территории, группы, время и факторы риска- Ведущей патологией, обусловившей потерн здоровья сельского населения Омской области за период исследования, являлись болезни системы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования, Территориями риска являлись Усть-Ишимскнй, Любннскнй и Тарскнй районы. Установлена неблагоприятная динамика преждевременной смертности и ннвалнднзаини в различных группах населения,

4. Сопоставление данных о важнейших патогенных факторах среды, определяющих ведущую патологию населения региона, полученных при использовании различных подходов (эпидемиологического и гигиенического), является важным критерием достоверности выявленных причинно-следственных связей в системе «среда обитания - здоровье населения».

5. Программа профилактики потерь здоровья сельского населения региона, разработанная на основе материалов санитарно-эпидемиологического диагноза, адекватна санитарно-эпидемиологической обстановке, нацелена на приоритетное решение ведущих проблем здравоохранения региона, но своему содержанию предполагает устранение (снижение силы воздействия на популяцию) действующих на территории патогенных факторов (факторов риска), имеет конкретное место (территории и группы риска) и время приложения. Система профилактики является гибкой и подвергается коррекции по результатам СГМ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение», кафелр эпидемиологи и, гигиены, медицинской экологии, общественного здоровья и здравоохранения Омской 1 осу дарственной медицинской академии и слсииалнстов Управления Роспотребнадзора по Омской области.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях по социально-гигиеническому мониторингу (Омск, 2002 г.), «Актуальные проблемы обеспечения сан итарно-эп идем НОЯОГИЧССКОГО благополучия населения» (Омск, 2001, 2002, 2003 гг.); «Актуальные проблемы эдоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск. 2004 г.); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Л.М. Маслова (Омск, 2006 г.), межрегиональном информационном конгрессе МИК-2001 и МИ К-2004 (Омск, 2001; 2004 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы социально-! uj-исннческого мониторинга в Сибирском федеральном округе» (Новосибирск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Основные проблемы охраны окружающей среды и благополучия населения н Сибирском федеральном округе, перспективы их решения» (Горно-Алтайск, 2006), 11-ой международной научно-практической конференции «О мерах по усилению н обеспечению взаимодействия контролирующих органов но санитарной охране территории и государственной границы (Астана, 2006), совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней,

Фрагменты данного исследования опубликованы в 81 печатной работе, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 25 , монографий - 2, моноавторских статей - 4, методических рекомендаций - 7.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Актором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты н методы исследования, Автор организовал н лично принимал участие в сборе исходных данных, формализовал структуру и разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования качества жизни и здоровья населения, подготовил нормативно-методические материалы, разработал предложения в программу развития социально'гигиенического мониторинга на региональном уровне, в планы и программы профилактических мероприятий.

Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу.

В сборе первичных материалов социологических исследований оказывали помощь работники лечебно-профилактических учреждений и учреждений Роспотребнадзора. *

Ряд технической работы с программным обеспечением и операций с базами данных был проделан специалистами по социально-гигиеническому мониторингу. В целом, личный вклад и выполнение творческой части исследования - в пределах 85-90%.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 430 страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 таблицами» 43 рисунками. 6 схемами.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, четырех глав собственных

333 выводы

3, Модель социально-гигиенического мониторинга» разработанная на основе системного подхода и теории управления, с применением современных методологий профилактической деятельности, составила основу для построения системы управления здоровьем сельского населения Омского региона, в которой она выполняет информационно-аналитические (диагностические) функции. Модель включает информационную и аналитическую подсистемы, в ее внутреннюю структуру составляют мониторинговые диагностические подсистемы двух типов: функционирующие с вектором «от причины - к следствию») и «от следствия - к причине». Первый тип исследований, к которому относятся средовые (факторные) мониторинговые подсистемы, характерен для реализации гигиенического, а второй тип исследований (исследования интегративных и общих характеристик здоровья и патологии населения) - для реализации эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем. Результатом функционирования системы СГМ является санитарно-эпидемиологический диагноз - аналитическое заключение» содержащее весь комплекс знаний о состоянии системы «феда обитания - здоровье населения».

2, Питание сельского населения региона следует оценить как нерациональное и несбалансированное, не обеспечивающее потребностей большей части населения в макро- и микронутрнентах, что приводит к формированию алнментарно-обуслоаленной патологии, имеющей значительный удельный вес в общей структуре потерь здоровья (55-60%), негативную динамику (Тпр.=+12,6%; р<0,001), поражающей население в трудоспособном возрасте. Нерациональное питание оказывает существенное влияние на уровни заболеваемости населения района болезнями системы кровообращения (т),215 0,58; р<0,001), крови и кроветворных органов (туж1в0,,52; p<0,00i), новообразованиями (r(,J"0,34; p<0,0l)i болезнями эндокринной системы (п,1»0Л5; р<0,05).

3- Питьевая иода, подаваемая сельскому населению региона, имела низкое качество (ереднегодоЬой удельный вес нестандартных проб по саннтарно-хнмнческнм показателям - 40,0%, по микробиологическим показателям -20,0%), что является фактором риска для здоровья сельских жителей. В зависимости от уровня загрязнения питьевой йоды, ее вклад как фактора риска в развитие патологии у населения сельских районов Омской области составлял от 19,0% до 64,5%. Наибольший вклад в развитие патологии, ассоциированной с водным фактором, вносили микробиологическое загрязнение, азотсодержащие соединения и минеральный состав (соответственно 29,0%, 28,7% н 20,0%; р<0,05), Выявленные различия качества воды водоисточников определяют необходймость дифференцированного подхода к организации водоподготовкн с учетом вида источника водоснабжения.

4. Внедрение системы социологического мониторинга позволило изучить н установить высокую распространенность среди сельского населения Омской области факторов риска инфекционных и массовых неннфекцнонных заболеваний (курения, употребления алкоголя, гиподинамии, избыточного веса, социально-обусловленного стресса, неадекватного уровня медицинской помошн), Наиболее выраженное влияние на формирование патологии сельского населения оказывали такие факторы, как чрезмерное употребление алкоголя, в том числе суррогатного, курение, характер труда, уровень доходов (вклад каждого фактора от 12,3 до 36,7%).

5. Применение эпидемиологического метода при изучении смертности и ннвалндизированиостн сельского населения позволило определить их уровень, структуру, ведущие патологии, многолетнюю н внутригодовую динамику, территории, группы, время риска для отдельных нозологических форм и классов патологии. С использованием комплексного, эпидемнолого-гнгненического подхода к оценке системы «среда обитания - здоровье населения», на моделях наиболее актуальных нозологических форм (ишемичсская болезнь сердца, преднамеренное самоповреждсннс и др.) установлены факторы риска общей н преждевременной смертности, а также ннвалнднзацнн населения.

6, Преждевременная смертность сельского населения являлась одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения Омской области, Удельный вес ее составил 30,0% всех случаев смерти населения, Основными причинами преждевременной смертности населения региона являлись: травмы и отравления (277,8%ооо)» болезни системы кровообращения (ЗДбД^/моо), злокачественные новообразования (98,0\*») и болели и органов дыхания (4L,77«00). Эти классы причин составляли до 85,1 % случаев преждевременной смертности.

Особую актуальность представляет преждевременная смертность мужской части сельского населения, существенно снижая среднюю продолжительность предстоящей жизни. Элнмннацнонный резерв при исключении преждевременной смертности от основных четырех классов причин составляет у мужчин - 6,65 лет, у женщин 1,43 года. Наиболее существенно сокращается СППЖ мужского населения за счет преждевременной смертности от травм и отравлений - на 3,36 года,

7. Показатели первичной ннвалиднзанин взрослого сельского населения Омской области за 1999-2005 гг. составили 94,5%оо, имели выраженную тенденцию к росту (Тпр.=+б,7%; р<0,001), достигнув максимальной величины

138,5V.) в 2005 году.

Основными нозологическими причинами общей ннвалидизашж взрослого населения района являлись: болезни системы кровообращения (мужчины-309т 1женщи ны-221 ,7°/»»). травмы и отравления (180,4 /ссо и 39,3fl/ooo), психические расстройства (113,1°/«о и 70,3%оо)> болезни костно-мышечной системы (9О,2°/о0о и TJ,5°/om) и болезни нервной системы (79+4%ю и 66,7°/0w соответственно), Уровень общей инвалиднзацин среди мужчин выше, чем у женщин в среднем в 1,54 раза. Особенно значительны различия показателей инвалиднзацни взрослого населения от травм и отравлений - в 4,6 рай, в том числе от бытовых травм (31,7 на 10 тыс, мужчин н 4,9 на 10 тыс, женщин), дорожных травм (соответственно 36,3 и 8,2), а также ишемнчсской болезни сердца (соответственно 125,3 и 57,7).

8. Установлены факторы риска преждевременной смертности сельского населения от ведущих нозологических форм и классов патологии, Важнейшие из этих факторов относятся к корригируемым. Кроме биологических (пол, возраст) к ним относятся социальные: одиночество, низкий уровень образования, физический труд в сельском хозяйстве, невыполнение врачебных рекомендаций, недоступность медицинской помощи, злоупотребление алкоголем, особенно его суррогатами, табакокурение, нерациональное и недостаточное питание, низкий уровень доходов.

К факторам риска инвалиднзации сельского населения отнесены социальные (уровень.доходов, качество питания и водоснабжения, бытовые условия проживания), медицинские (доступность и качество медицинской и фармацевтической помощи сельскому населению), поведенческие факторы (образ жизни, вредные привычки, невыполнение врачебных предписаний).

9. Разработанная модель СГМ позволяет обеспечивать органы власти н управления здравоохранением полноценной информацией для формирования адекватных регионально-ориентированных программ профилактики потерь здоровья сельского населения с учетом социально-экономической ситуации и медико-демографической обстановки. Программы профилактических мероприятий, сформированные на основании санитарно-эпидемиологического диагноза, нацелены на приоритетное решение ведущих проблем сохранения здоровья трудоспособного населения, проживающего в сельской местности, по своему содержанию предполагают снижение силы воздействия на популяцию действующих на территории патогенных факторов (факторов риска), имеют конкретное место (территории и группы риска) и время приложения, а также подвергаются коррекции по результатам СГМ.

ПРАКТИЧЕСКИ К РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практические рекомендации по итогам настоящего исследования были заложены в основу региональных целевых программ профилактических мероприятий в отношении сельского населения Омской области. Они включают следующие основные направления:

• комплекс мероприятий по устранению (снижению силы воздействия на популяцию) факторов риска преждевременной смертности сельского населения от травм, отравлений н сердечно-сосудистых заболеваний;

• информирование населения о принципах и преимуществах здоровое питания, о факторах риска здоровью с целью снижения риска алиментарно-обусловленной заболеваемости;

•реализация системы мер по профилактике злоупотреблений алкоголем и курения;

•реализация системы мер по улучшению снабжения населения питьевой водой, соответствующей санитарно-эпидемиологическим требованиям.

2. При мониторинге показателей здоровья населения рекомендуется использовать в первую очередь ннтегративные характеристики» такие как преждевременная смертность и инвалиднзация населения. Для организации эффективной профилактической работы необходимо внедрение биомоннторинга и эпидемиолого-гнгнекнческой (донозологической) диагностики.

3. Улучшение медицинского обслуживания населения, в первую очередь. - на территориях риска, доступности первичной меднко-соцнальной помощи Ориентация медицинских работников первого контакта на раннее выявление и лечение заболеваний, являющихся ведущими причинами инвалилнзацни и преждевременной смертности населения,

4. Оптимизация системы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов, в том числе:

• обеспечение преемственности и комплексности в проведении реабилитационных мероприятий а учреждениях различных ведомств;

• обеспечение полного учета и охвата мероприятиями медицинской реабилитации по месту жительства инвалидов;

• организация системы динамического и поуровневого контроля эффективности проводимых реабилитационных мероприятии.

5, Улучшение » качества жизни, развитие сельскохозяйственного производства, инфраструктуры сельских населенных пунктов, повышение уровня занятости и реальных доходов сельского населения,

6. Информация, используемая ДЛЯ целей СГМ и составляющая его информационную подсистему, должна отвечать следующим требованиям:

• актуальность для здравоохранения в государственном, либо в региональном масштабе (высокая медико-социальная значимость);

• высокая диагностическая ценность;

• выявление всего спектра причинных факторов и отбор из них корригируемых фактфов рискам

• иметь четкие (стандартные) критерии (методы) определения (измерения) для обеспечения сопоставимости результатов на разных территориях;

• иметь готовое методическое и программно-техническое сопровождение (исключать существенные трудозатраты для сбора);